Consensus document on chronic coronary syndrome assessment and risk stratification in Portugal: A position paper statement from the [Portuguese Society of Cardiology's] Working Groups on Nuclear Cardiology, Magnetic Resonance and Cardiac Computed Tomography, Echocardiography, and Exercise Physiology and Cardiac Rehabilitation

Revista Portuguesa de Cardiologia 41 (2022) 241---251 www.revportcardiol.org Revista Portuguesa de Cardiologia Portuguese Journal of Cardiology GUIDELINES Documento de Consenso sobre Estratificac¸ão de Risco Cardiovascular e estudo da doenc¸a coronária em Portugal: a posic¸ão dos Grupos de Estudo de Cardiologia Nuclear, Ressonância Magnética e Tomografia Computorizada Cardíaca, de Ecocardiografia e de Fisiopatologia do Esforc¸o e Reabilitac¸ão Cardíaca Nuno Bettencourta,∗, Lígia Mendesb, José Paulo Fontesc, Pedro Matosd, Catarina Ferreirae, Ana Botelhof, Sofia Carvalhoc, Anaí Durazzog, Ana Faustinoh, Ricardo Ladeiras Lopesi,j, Mariana Vasconcelosj,k, Catarina Vieiral, Miguel Correiam, António M. Ferreiran,o, Nuno Ferreirap, Gustavo Pires-Moraisp, Ana G. Almeidaq, Maria João Vidigal Ferreirar, Madalena Teixeirap, em nome do GECNRMTC, do GEE e do GEFERC da SPC aFaculdade de Medicina do Porto, Porto, Portugal bHospital da Luz, Setúbal, Portugal cCentro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, Portugal dHospital CUF Tejo, Lisboa, Portugal eCentro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, Vila Real, Portugal fCentro Hospitalar Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal gCentro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal hCentro Hospitalar do Baixo Vouga, Aveiro, Portugal iCentro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal jFaculdade de Medicina do Porto, Porto, Portugal kCentro Hospitalar Universitário São João, Porto, Portugal lHospital de Braga, Braga, Portugal mCentro Hospitalar Tondela/Viseu e Hospital CUF-Viseu, Viseu, Portugal nCentro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal oHospital da Luz, Lisboa, Portugal pCentro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal ∗Autor para correspondência. Correio eletrónico: [email protected] (N. Bettencourt). https://doi.org/10.1016/j.repc.2020.10.009 0870-2551/© 2020 Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. em nome de Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Este ´ e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). N. Bettencourt et al. qCentro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria e Faculdade de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal rCentro Hospitalar Universitário de Coimbra e Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal Recebido a 4 de outubro de 2020; aceite a 29 de outubro de 2020 Disponível na Internet a 18 de dezembro de 2020 PALAVRAS-CHAVE Doenc¸a coronária; Estratificac¸ão de risco; Cuidados de saúde primários; Técnicas de diagnóstico cardiovascular; Técnicas de imagiologia cardíaca; Prova de esforc¸o; Tomografia computorizada; Ressonância magnética; Ecocardiografia; Cintigrafia de perfusão miocárdica; Tomografia de emissão de positrões; Recomendac¸ões Resumo Apesar dos avanc¸os da medicina, há já várias décadas que os exames comparticipados pelo Servic¸o Nacional de Saúde (SNS) para o estudo e estratificac¸ão de risco da doenc¸a coronária se mantêm inalterados em cuidados de saúde primários. Apesar do desajuste à prática clínica contemporânea ser há muito evidente, a recente publicac¸ão das Recomendac¸ões Europeias para o diagnóstico e tratamento da síndrome coronária crónica veio realc¸ar ainda mais este desfasamento e evidenciar a necessidade imperiosa de mudanc¸a na forma como são estudados estes pacientes em Portugal. No seguimento desta publicac¸ão, o Grupo de Estudo de Cardiologia Nuclear, Ressonância Magnética (RM) e Tomografia Computorizada (TC) Cardíaca, o Grupo de Estudo de Ecocardiografia e o Grupo de Estudos de Patofisiologia do Esforc¸o e Reabilitac¸ão Cardíaca da Sociedade Portuguesa de Cardiologia iniciaram um processo de reflexão conjunta sobre as limitac¸ões atuais e a forma como poderiam ser aplicadas as recomendac¸ões internacionais no nosso país. Para tal, os autores sugerem que os novos métodos de imagem (ecocardiograma de esforc¸o ou de sobrecarga, TC e RM cardíaca) se associem à prova de esforc¸o e cintigrafia de perfusão do miocárdio no portfólio de exames oferecidos pelo SNS. Esta alterac¸ão permitiria uma plena adoc¸ão das recomendac¸ões europeias e uma melhor utilizac¸ão dos meios, de acordo com o contexto clínico, a disponibilidade e as particularidades locais. A adoc¸ão de ‘‘normas de orientac¸ão clínica’’ baseadas nestes pressupostos traduzir-se-ia numa melhoria qualitativa na abordagem e otimizac¸ão terapêutica destes pacientes, ao mesmo tempo em que potenciaria uma gestão eficaz dos recursos disponíveis, com potenciais ganhos de saúde e financeiros. © 2020 Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. em nome de Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Este ´ e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Coronary Heart Disease; Risk assessment; Primary Health Care; Cardiovascular diagnostic techniques; Cardiac Imaging Techniques; Treadmill Test; Computed Tomography; Magnetic Resonance; Echocardiography; Myocardial scintigraphy; Positron Emission Tomography; Guidelines Consensus document on chronic coronary syndrome assessment and risk stratification in Portugal: A position paper statement from the [Portuguese Society of Cardiology’s] Working Groups on Nuclear Cardiology, Magnetic Resonance and Cardiac Computed Tomography, Echocardiography, and Exercise Physiology and Cardiac Rehabilitation Abstract Despite constant medical evolution, the reimbursement policy of Portuguese National Health Service (NHS) for the study and risk stratification of coronary heart disease has remained unchanged for several decades. Lack of adjustment to contemporary clinical practice has long been evident. However, the recent publication of the European Guidelines for diagnosis and treatment of chronic coronary syndromes further highlighted this gap and the urgent need for a change. Prompted by these Guidelines, the Working Group on Nuclear Cardiology, Cardiac Magnetic Resonance and Cardiac CT, the Working Group on Echocardiography and the Working Group on Stress Pathophysiology and Cardiac Rehabilitation of the Portuguese Society of Cardiology, began a process of joint reflection on the current limitations and how these recommendations could be applied in Portugal. To this end, the authors suggest that the new imaging methods (stress echocardiogram, cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance), should be added to exercise treadmill stress test and myocardial perfusion scintigraphy in the available exam portfolio within the Portuguese NHS. This change would allow full adoption of European guidelines and a better use of tests, according to clinical context, availability and local specificities. The adoption of clinical guidance standards, based on these assumptions, would translate into a qualitative improvement in the management of these patients and would promote an effective use of the available resources, with potential health and financial gains. © 2020 Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. on behalf of Sociedade Portuguesa de Cardiologia. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). 242 Revista Portuguesa de Cardiologia 41 (2022) 241---251 Introduc¸ão As doenc¸as cardiovasculares (CV) são a principal causa de mortalidade e morbilidade em Portugal. Entre estas, a doenc¸a coronária, pela morte prematura ou perda de anos de vida ativa (laboral e social) que condiciona e pelos custos médicos associados (intervenc¸ão, farmacoterapia, internamentos por síndromes coronárias agudas ou insuficiência cardíaca), assume particular relevância no panorama nacional1,2. Em cerca de metade dos casos, a primeira manifestac¸ão da doenc¸a coronária é o enfarte agudo do miocárdio ou a morte súbita3, o que a torna uma doenc¸a particularmente temível, realc¸ando a necessidade de se investir principalmente na prevenc¸ão. Nas últimas décadas a evoluc¸ão no tratamento desta patologia traduziu-se numa lenta, mas progressiva, diminuic¸ão da mortalidade em termos nacionais e internacionais. Ainda assim, uma grande proporc¸ão de casos com danos irreversíveis poderia ser evitada através de uma detec¸ão precoce e correc¸ão atempada dos fatores que promovem a progressão da doenc¸a. Sendo uma doenc¸a de evoluc¸ão lenta, mantém-se subclínica durante grande parte da vida de um indivíduo. Esta característica permite que a sua evoluc¸ão natural seja modificada, se detetada precocemente. Uma vez que 90% da evoluc¸ão da doenc¸a podem ser justificados por fatores de risco cardiovascular modificáveis4, existe um enorme potencial de intervenc¸ão e modificac¸ão da sua história natural, evitando danos irreversíveis, como o enfarte ou a morte súbita. O objetivo primordial do nosso sistema nacional de saúde deverá ser, por isso, o fomento da saúde cardiovascular, através da promoc¸ão de estilos de vida saudáveis e a identificac¸ão dos indivíduos em risco ou com doenc¸a cardiovascular já estabelecida que necessitam de terapêuticas específicas com vista à modificac¸ão prognóstica e à melhoria da qualidade de vida da populac¸ão. O Servic¸o Nacional de Saúde (SNS), mais propriamente no nível dos cuidados de saúde primários, assume um papel primordial na promoc¸ão da saúde cardiovascular, rastreio dos fatores de risco cardiovascular, detec¸ão de doenc¸a em fase assintomática e decisão terapêutica. Conscientes da importância dos cuidados de saúde primários na detec¸ão e atuac¸ão precoce na doenc¸a cardiovascular, espera-se que um especialista em medicina geral e familiar (MGF) seja capaz de rastrear os seus utentes e identificar aqueles que, pelo seu risco cardiovascular aumentado ou pela presenc¸a de doenc¸a subclínica, necessitam de orientac¸ão terapêutica subsequente. Para tal, é fundamental um uso apropriado dos meios auxiliares de diagnóstico disponíveis, visando a uma elevada eficácia diagnóstica e terapêutica, aprimorando os recursos existentes. A situac¸ão atual Atualmente, para o estudo da doenc¸a coronária estável ou para a estratificac¸ão de risco cardiovascular em cuidados de saúde primários, o médico de MGF tem ao seu dispor, no SNS, o eletrocardiograma simples, a prova de esforc¸o e a cintigrafia de perfusão miocárdica (CPM). Através de uma requisic¸ão (P1), o médico pode referenciar o paciente a um centro convencionado com o Estado para a sua realizac¸ão. Exames auxiliares de diagnóstico (EAD) com elevado desempenho como a tomografia computorizada (TC) cardíaca, a ecocardiografia de sobrecarga (farmacológica e de esforc¸o) ou a ressonância magnética cardíaca (RMC) de sobrecarga estão excluídos do leque de opc¸ões; o Servic¸o Nacional de Saúde não tem acordos de convenc¸ão para estas técnicas, nem autoriza que o médico de MGF requisite diretamente estes exames ao hospital de referência. Dentro do SNS, estes EAD apenas podem ser requisitados no nível hospitalar contribuindo para a sobrecarga da consulta de cardiologia com pacientes referenciados para exames de confirmac¸ão/exclusão de doenc¸a coronária. Numa especialidade em que, pela sua natureza, as listas de espera têm de ser mantidas curtas --- sob o risco de não serem fornecidos cuidados médicos atempados a situac¸ões potencialmente fatais em curto prazo --- o impacto negativo destas referenciac¸ões não deve ser negligenciado. Por que razão está assim o sistema ordenado? Numa abordagem superficial pode pensar-se sobretudo em questões de sustentabilidade financeira. De facto, o eletrocardiograma e a prova de esforc¸o são exames com um custo inicial relativamente baixo5. Porém, o mesmo não se passa com a CPM, cujo custo é da mesma ordem de grandeza de uma RMC de sobrecarga e muito superior ao de um ecocardiograma de sobrecarga, segundo as tabelas de prec¸os do SNS publicadas em diário da república5. Além disso, a disponibilidade da CPM como único exame de imagem faz com que esta seja usada na estratificac¸ão de risco ou na exclusão de doenc¸a coronária em pacientes com uma probabilidade pré-teste intermédia/baixa ou mesmo baixa. Neste contexto, a TC cardíaca tem um custo francamente inferior, quer em termos de estratificac¸ão de risco através da quantificac¸ão de cálcio coronário (score de cálcio)6--- com um custo próximo a uma prova de esforc¸o --- quer na exclusão de doenc¸a coronária, através de coronariografia não invasiva (angioTC coronária) --- com um custo inferior em cerca de 30% ao da CPM5. Por outro lado, a abordagem inicial de um paciente com suspeita de doenc¸a coronária através da realizac¸ão de uma prova de esforc¸o, apesar de ter um custo inicial relativamente baixo, pode traduzir-se em custos acrescidos justificados pela sua baixa especificidade/valor preditivo positivo7e na cascata de exames subsequente a que frequentemente conduz. Este facto, bem documentado em estudos de custo-efectividade8---10, é o principal motivo pelo qual as ‘‘normas de orientac¸ão clínica’’ do Reino Unido, desde 2014 e, mais recentemente, as guidelines europeias11, deixaram de recomendar esta abordagem, estimulando, pelo contrário, uma referenciac¸ão inicial mais custo-eficaz, baseada em estudos de imagem (particularmente TC cardíaca)12. Na realidade, o único motivo que justifica a atual situac¸ão é puramente histórico: estas eram as modalidades disponíveis nos anos 70 e 80 do século XX, altura em que o SNS foi estabelecido. Felizmente, nestes 40 anos a medicina evoluiu muito e várias foram as inovac¸ões introduzidas no ambiente hospitalar, que contribuíram para a melhoria da sobrevida e qualidade de vida dos pacientes com doenc¸a coronária. Porém, nos cuidados de saúde primários, onde reside a maioria dos pacientes com risco CV e onde se deveriam centralizar os esforc¸os de combate ao desenvolvimento e progressão da doenc¸a coronária, as ferramentas mantêm- -se imutáveis há 40 anos. 243 N. Bettencourt et al. É nosso entender que a atual forma de acesso aos EAD nos cuidados primários do SNS não é eficaz, é dispendiosa e não se adequa às menores probabilidades pré-teste observadas em estudos mais recentes/contemporâneos de grandes populac¸ões13. Contribui também para uma elevada taxa de referenciac¸ão inapropriada a consultas hospitalares na área da cardiologia, com potencial impacto negativo na lista de espera para primeiras consultas. Parece-nos, por isso, essencial que se repense toda a estratégia de diagnóstico e orientac¸ão da doenc¸a cardiovascular no contexto da MGF, tirando partido da eficácia e custo-efetividade de todas as técnicas de diagnóstico atualmente disponíveis14. Evoluc¸ão internacional Vários sistemas nacionais de saúde europeus abandonaram a utilizac¸ão primordial da prova de esforc¸o como primeira linha neste contexto, promovendo uma utilizac¸ão racional dos EAD baseados em imagem e reservando a prova de esforc¸o para situac¸ões em que é necessária informac¸ão adicional específica. As Guidelines Europeias de Síndromes Coronárias Crónicas, endossadas pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia, e que são as recomendac¸ões de referência para Portugal, seguem a mesma via de raciocínio e recomendam que a prova de esforc¸o não seja primariamente usada no diagnóstico de doenc¸a coronária, uma vez que o seu baixo desempenho na confirmac¸ão/exclusão de doenc¸a coronária obrigará frequentemente a testes adicionais, atrasando o diagnóstico atempado, aumentando custos e gerando ansiedade desnecessária aos indivíduos com provas falsamente positivas ou, talvez ainda mais importante, criando uma falsa sensac¸ão de seguranc¸a aos pacientes com provas falsamente negativas15. Esta publicac¸ão, de setembro de 2019, veio realc¸ar o desfasamento da realidade portuguesa em relac¸ão às boas práticas médicas internacionais no diagnóstico de doenc¸a coronária e serviu de mote à publicac¸ão desta posic¸ão de consenso dos nossos grupos de estudo. Nas atuais condic¸ões do SNS, um médico de MGF não pode exercer uma medicina baseada na evidência sem sobrecarregar as consultas hospitalares de cardiologia ou, em alternativa, referenciar todos os seus pacientes com suspeita de doenc¸a coronária para CPM --- o que pode não ser o mais indicado na situac¸ão específica16. Potencial desigualdade de género Esta situac¸ão é especialmente discriminatória para as mulheres, uma vez que as técnicas atualmente acessíveis em cuidados de saúde primários têm pior desempenho em termos de sensibilidade e especificidade no sexo feminino. Vários estudos demonstram, de forma consistente, que a prova de esforc¸o, maioritariamente validada para populac¸ões do sexo masculino, tem um desempenho insuficiente no sexo feminino, com sensibilidades e especificidades pouco acima dos 50%17---19. Por outro lado, a CPM expõe as pacientes a radiac¸ão ionizante (especialmente relevante em mulheres em idade fértil) e pode ter pior desempenho no sexo feminino devido à menor resoluc¸ão espacial e a artefactos decorrentes da atenuac¸ão mamária16,20---22. Redefinic¸ão do papel da prova de esforc¸o Recomendac¸ões para um uso racional, à luz da evidência científica atual Após a publicac¸ão das recomendac¸ões para o diagnóstico e abordagem das síndromes coronárias crónicas, torna-se premente uma redefinic¸ão do papel da prova de esforc¸o na realidade portuguesa. Assim, a abordagem e os algoritmos propostos neste documento não pressupõem o seu uso indiscriminado para estudo da doenc¸a coronária e estratificac¸ão de risco cardiovascular, mas também não pretendem excluir a sua utilizac¸ão em contexto clínico adequado. Pelo contrário, a prova de esforc¸o apresenta características únicas que a tornam uma importante pec¸a do armamentário dos EAD em doenc¸a coronária. Neste contexto, o seu papel não se limita à detec¸ão de doenc¸a coronária quando os testes de imagem não estão disponíveis (classe IIb, nível de evidência B) ou como modificador da probabilidade clínica, como é sugerido pelas guidelines11. O seu valor diagnóstico, prognóstico e impacto na decisão clínica está bem estabelecido em diferentes áreas da cardiologia, que transcendem o propósito deste documento, nomeadamente na avaliac¸ão de atletas, avaliac¸ão e seguimento de doentes em programa de reabilitac¸ão cardíaca, avaliac¸ão de doentes com sintomas compatíveis com arritmias induzidas pelo exercício, avaliac¸ão da capacidade funcional e desenvolvimento de sintomas, quer no doente coronário, quer no doente com patologia valvular ou congénita23. Processo recomendado Os nossos grupos de estudo basearam-se nas mais recentes recomendac¸ões europeias (síndromes coronárias crónicas, dislipidemia e estratificac¸ão de risco CV) para elaborar normas de referenciac¸ão a EAD que se possam adaptar à realidade nacional. Foi nomeada uma comissão de redatores iniciais (AF e RLL para a estratificac¸ão de risco cardiovascular em pacientes assintomáticos e AB, CF e MV para a suspeita de doenc¸a coronária) que apresentaram as suas propostas aos restantes autores destas recomendac¸ões. Com base neste trabalho inicial, foram criados os cenários de referenciac¸ão adequada a EAD e qual a orientac¸ão posterior recomendada, de acordo com os resultados dos testes. Estratificac¸ão de risco CV em pacientes assintomáticos No contexto dos cuidados de saúde primários, a estratificac¸ão de risco CV em pacientes assintomáticos assume particular relevância. Os pacientes de maior risco vascular devem ser identificados, de forma a iniciar estratégias de prevenc¸ão adequadas, ao mesmo tempo em que se evita o sobretratamento em pacientes de menor risco cardiovascular --- que não beneficiam de estratégias terapêuticas mais intensivas e que podem sofrer com os seus efeitos adversos. Pacientes com mais de 40 anos devem ser estratificados de acordo com o score de risco europeu6,24. Em indivíduos com risco CV moderado e em casos selecionados de baixo risco segundo esta avaliac¸ão inicial, 244 Revista Portuguesa de Cardiologia 41 (2022) 241---251 Figura 1 Recomendac¸ões para a estratificac¸ão de risco CV em assintomáticos (1) A avaliac¸ão sistemática do score de risco cardiovascular em idades < 40 anos e na ausência de fatores de risco conhecidos não está recomendada, salvo em alguns grupos particulares nos quais a avaliac¸ão desse risco poderá ser equacionada (por exemplo: pilotos de aviac¸ão, condutores de pesados). (2) Avaliac¸ão de risco repetida a cada cinco anos (período indicativo, podendo variar). (3) Considerar estudo funcional não invasivo se sintomas sugestivos de doenc¸a coronária. ScCa --- Score de cálcio. o resultado de um ‘‘score de cálcio coronário’’ poderá ajudar a reestratificar o risco em elevado ou reduzido, servindo como um precioso auxiliar à decisão terapêutica. Com efeito, o ‘‘score de cálcio coronário’’ é um marcador da carga aterosclerótica coronária individual resultante da interac¸ão dos diferentes fatores de risco cardiovascular e demonstrou ser custo-efectivo na orientac¸ão da terapêutica com estatinas25. Neste sentido, parece ser particularmente relevante na decisão de iniciar estatinas26 e na definic¸ão do alvo terapêutico de reduc¸ão do colesterol LDL, de acordo com as mais recentes recomendac¸ões da Sociedade Europeia de Cardiologia27. A Figura 1 representa o fluxograma de decisão e orientac¸ão no contexto da estratificac¸ão de risco cardiovascular em indivíduos assintomáticos. Após o cálculo do score de risco europeu, uma estratificac¸ão adicional de risco através do score de cálcio poderá estar indicado em pacientes com risco CV moderado (score ≥ 1% e < 5%), em pacientes com indicac¸ão para fazer estatina e relutantes em iniciar terapêutica e em pacientes com risco CV baixo (score < 1%) na presenc¸a de outros FRV não contemplados no score europeu (diabetes mellitus [DM] em jovem {DM1 < 35 anos, DM2 < 50 anos}, doenc¸a coronária precoce em parente de 1.◦grau [♂ < 55 anos; ♀ < 60 anos], doenc¸a inflamatória sistémica [artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistémico, vírus da imunodeficiência humana], menopausa precoce [< 40 anos], quimioterapia ou radioterapia do tórax prévia, doenc¸a psiquiátrica e apneia obstrutiva do sono). Por outro lado, não faz sentido uma estratificac¸ão adicional de risco em pacientes assintomáticos com doenc¸a CV já documentada e pacientes com risco CV muito baixo (score < 1% sem outros FRV e sem indicac¸ão para terapêutica farmacológica hipolipemiante) ou elevado (score ≥ 5%, DM ≥ 10 anos ou com outro FRV associado ou com lesão de órgão-alvo, hipercolesterolemia familiar e doenc¸a renal crónica) --- uma vez que para estes pacientes a estratégia não se alterará significativamente, independentemente do resultado do teste. Um score de cálcio «zero» identifica pacientes com risco muito baixo de eventos coronários em médio prazo e confirma ou reestratifica no grupo de baixo risco em que se recomenda apenas manter ou promover estilo de vida saudável. Um score de cálcio 1-99 identifica pacientes com risco intermédio de eventos coronários em médio prazo, sendo recomendável modificac¸ão do estilo de vida e ponderar estatina se percentil 50-74 (colesterol LDL alvo < 100 mg/dL). Um score de cálcio ≥ 100 ou percentil ≥ 75 para a idade e sexo está associado a um risco aumentado de eventos coronários em médio prazo, sendo de considerar início de estatina (com o objetivo de uma reduc¸ão do colesterol LDL ≥ 50% e alvo < 70 mg/dL); embora menos bem estabelecido, será também de ponderar o início de ácido acetilsalicílico se percentil ≥ 75. Um score de cálcio superior a 400 identifica pacientes com risco muito aumentado de eventos coronários a médio prazo para os quais será de considerar início de estatina e ácido acetilsalicílico: neste grupo é particularmente importante confirmar a ausência de sintomas [em caso de sintomatologia sugestiva de isquemia, ponderar referenciac¸ão a estudos funcionais]. O score de cálcio coronário está particularmente indicado na reestratificac¸ão de risco de indivíduos assintomáticos, pelo que não deve ser usado isoladamente em pacientes sintomáticos com suspeita de síndrome coronária crónica. Porém, assim como a prova de esforc¸o, poderá ser usado como reestratificador da probabilidade clínica neste contexto (ver fluxograma de decisão na suspeita de doenc¸a coronária, Figura 2). 245 N. Bettencourt et al. Figura 2 Algoritmo decisão de acordo com a PPT e probabilidade clínica (passos 2 A e 2 B) CPM --- cintigrafia de perfusão miocárdica; DC --- doenc¸a coronária; FEVE --- frac¸ão de ejec¸ão do ventrículo esquerdo; FRCV --- fatores de risco cardiovascular; PE --- prova de esforc¸o;PET --- tomografia de emissão de positrões; PPT --- probabilidade pre-teste; RMC --- ressonânica magnética cardíaca; ScCa --- score de cálcio; VE --- ventrículo esquerdo. Tabela 1 Valorizac¸ão de sintomas e cálculo da probabilidade pré-teste (passo 1) Que sintomas valorizar? Os sintomas têm características suspeitas /anginosas? Angina típica Cumpre as três características: 1 - Desconforto opressivo/constritivo na face anterior do tórax ou no pescoc¸o, mandíbula, ombro ou brac¸o; 2 - Desencadeada pelo exercício físico; 3 - Aliviada pelo repouso ou nitratos em 5 minutos Angina atípica Cumpre duas das características anteriores Dor torácica não anginosa Cumpre apenas um ou nenhuma das características anteriores Qual a probabilidade do paciente com estes sintomas ter doenc¸a coronária? Angina típica Angina atípica Dor torácica não anginosa Dispneia Idade Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher 30-39 3% 5% 4% 3% 1% 1% 0% 3% 40-49 22% 10% 10% 6% 3% 2% 12% 3% 50-59 32% 13% 17% 6% 11% 3% 20% 9% 60-69 44% 16% 26% 11% 22% 6% 27% 14% >70 52% 27% 34% 19% 24% 10% 32% 12% Probabilidade pré-teste de doenc¸a coronária de acordo com a idade, género e sintomas Classificac¸ão clínica tradicional da suspeita de sintomas anginosos Estratificac¸ão de risco CV em pacientes sintomáticos Em pacientes sintomáticos poderá estar indicada a realizac¸ão de EAD que permitam confirmar ou excluir a presenc¸a de doenc¸a coronária e/ou isquemia miocárdica, com o objetivo de iniciar terapêutica adequada. Na avaliac¸ão inicial destes pacientes deve ser determinada a probabilidade pré-teste de doenc¸a coronária baseada na idade, no sexo e na sintomatologia (Tabela 1). Deve também bem ser efetuado um estudo analítico com hemograma, creatinina, perfil lipídico, glicose em jejum e hemoglobina glicada (HgA1c), assim como um eletrocardiograma e um ecocardiograma transtorácico. Desde logo, a detec¸ão de uma frac¸ão de ejec¸ão ventricular esquerda (FEVE) inferior a 50%, especialmente se associada a alterac¸ões da motilidade segmentar, determina uma probabilidade muito elevada de doenc¸a coronária e justifica uma referenciac¸ão direta à consulta de cardiologia. A realizac¸ão de EAD adicionais, nomeadamente prova de esforc¸o e/ou «score de cálcio coronário», deve ser ponderada individualmente. Embora não sejam exames obrigatórios, as guidelines europeias recomendam a sua integrac¸ão no algoritmo de decisão, particularmente como modificadores de probabilidade clínica em pacientes com probabilidades pre-teste intermédias (baseadas na idade, sexo e sintomatologia) (Figura 2A). A telerradiografia torácica pode também ser um EAD importante em casos de dor torácica atípica ou dispneia --- para despiste de patologia pulmonar. A integrac¸ão da probabilidade pré-teste de doenc¸a coronária com o resultado dos EAD acima descritos (eletrocardiograma, ecocardiograma, estudo analítico e,eventualmente, 246 Revista Portuguesa de Cardiologia 41 (2022) 241---251 Tabela 2 Orientac¸ão de acordo com os resultados do AngioTC (CAD-RADS) CAD-RADS Estenose máxima Interpretac¸ão Avaliac¸ão adicional? Orientac¸ão proposta 0 0 (ausência de placas) Ausência de DC Nenhuma Tranquilizac¸ão. Considerar causas não ateroscleróticas para a sintomatologia 1 < 25% [sem estenose/ estenose mínima] DC mínima, não obstrutiva Nenhuma Considerar causas não ateroscleróticas para a sintomatologia. Considerar terapia preventiva e modificac¸ão de FRV 2 25-49% (estenose ligeira) DC ligeira, não obstrutiva Nenhuma Considerar causas não ateroscleróticas para a sintomatologia. Considerar terapia preventiva e modificac¸ão de FRV 3 50-69% Estenose moderada Considerar avaliac¸ão funcional (RMC, ecocardiograma de sobrecarga ou cintigrafia) Considerar terapêutica anti-isquémica guiada por sintomas, terapêutica preventiva e modificac¸ão de FRV 4 A - 70-99% B - TC > 50% ou 3 vasos ≥ 70% Estenose severa A - Considerar avaliac¸ão funcional ou referenciac¸ão hospitalar à cardiologia B - Referenciar a cardiologia Terapêutica anti-isquémica guiada por sintomas, Terapêutica preventiva e modificac¸ão de FRV. Considerar referenciac¸ão hospitalar à cardiologia 5 100% (oclusão total) Oclusão coronária Referenciar à cardiologia Terapêutica anti-isquémica guiada por sintomas. Terapêutica preventiva e modificac¸ão de FRV. Referenciar a cardiologia N Não diagnóstico Não se pode excluir DC obstrutiva Avaliac¸ão adicional/alternativa pode ser necessária Modificadores CAD-RADS: S = stent; G = bypass Ao-coronário; V = placa com características de vulnerabilidade. D C --- doenc¸a coronária; FRV --- fatores de risco vasculares; RMC --- ressonância magnética cardíaca. prova de esforc¸o e score de cálcio) determina a probabilidade clínica de doenc¸a coronária (Figura 2). Se a probabilidade clínica for baixa (≤ 15%) não existe indicac¸ão para investigac¸ão adicional. Se a probabilidade clínica for intermédia ou elevada (> 15%), estão indicados testes de imagem para a exclusão ou confirmac¸ão do diagnóstico e para a estratificac¸ão de risco de eventos coronários. Estes testes devem ser selecionados de acordo com as suas vantagens e limitac¸ões, características dos pacientes e disponibilidade local.7(Tabela A --- material suplementar). Duas estratégias são possíveis: 1) uma avaliac¸ão anatómica, através da realizac¸ão de uma angioTC coronária; ou 2) uma avaliac¸ão funcional, através de testes capazes de detetar isquemia miocárdica. Enquanto a primeira fornece informac¸ões acerca do processo aterosclerótico e é particularmente eficaz na exclusão de doenc¸a, em pacientes com probabilidades mais baixas, a segunda, fornece informac¸ões acerca do impacto da doenc¸a na distribuic¸ão 247 N. Bettencourt et al. Figura 3 Proposta de algoritmo de orientac¸ão de acordo com o resultado dos testes de imagem funcionais para estudo de isquemia (1) para tratamento farmacológico da sintomatologia de angor/dispneia confrontar com as recomendac¸ões relativas a esta temática (páginas 432-433, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chroniccoronary syndromes. European Heart Journal (2020) 41, 407-477). (2) como para qualquer teste, há resultados que podem corresponder a um falso positivo ou a um falso negativo. Se o resultado for negativo e se excluídas outras potenciais causas para a sintomatologia do doente, poderá ser equacionada a realizac¸ão de outro teste, considerando a probabilidade pré-teste do doente como guia de apoio a esta decisão. Poderá ser considerada a realizac¸ão de um exame diferente do inicial. (para escolha de exame mais adequado, consultar a tabela A do material suplementar «Características dos principais testes de imagem para avaliac¸ão de doenc¸a coronária»). do sangue ao miocárdio e é particularmente útil na decisão de revascularizac¸ão em pacientes com probabilidade mais elevadas ou com doenc¸a coronária já conhecida. Ambas provaram utilidade clínica e ser capazes de influenciar favoravelmente o prognóstico destes pacientes.28,29 Uma correta utilizac¸ão destes testes e uma orientac¸ão subsequente de acordo com os seus resultados (ver Tabela 2 para a orientac¸ão de acordo com o resultado da angioTC e Figura 3 para a orientac¸ão de acordo com os resultados dos testes de isquemia) assegurará uma elevada acuidade diagnóstica, aprimoramento da terapêutica individualizada e uma baixa taxa de referenciac¸ões inapropriadas a consultas hospitalares de cardiologia. A Figura 4 sumariza a abordagem que propomos para o estudo de pacientes sintomáticos com suspeita de que doenc¸a coronária no contexto dos cuidados de saúde primários. Em nosso entender, este modelo, que segue as recomendac¸ões europeias atuais, seria facilmente aplicável no nosso país e tem um grande potencial de aprimorar recursos de forma custo-eficaz. Perspetivas Julgamos que esta estratégia pode ser implantada com grande sucesso no nosso país através de Normas de Orientac¸ão Clínica nacionais, baseadas em evidência científica e numa gestão aprimorada dos recursos existentes. Esperamos que este documento de consenso, elaborado por peritos da área, possa servir de catalisador a uma discussão há muito necessária no nosso país e fomentar o repensar da estratégia dos cuidados de saúde primários na área cardiovascular, particularmente no diagnóstico e orientac¸ão da doenc¸a coronária. Passos para a mudanc¸a O grau de desajuste da nossa realidade com as recomendac¸ões internacionais é agora tão evidente que parece inevitável a tomada de decisões de mudanc¸a relativamente a esta área. Várias estratégias poderão ser estudadas com vista a colmatar esse desajuste. O processo aqui recomendado é apenas uma das soluc¸ões possíveis, mantendo a lógica de funcionamento atual dos cuidados de saúde primários no SNS. Porém, outras estratégias poderão ser viáveis, nomeadamente a referenciac¸ão dos pacientes diretamente a EAD realizados em meio hospitalar, a pedido do seu médico de MGF, ou a centralizac¸ão de todo o processo nos hospitais do SNS. Apesar de toda a evidência de custo-eficácia proveniente de outras realidades, parece-nos obrigatória uma análise de custos baseada em dados nacionais. Esta análise deverá ser promovida pela tutela, permitindo que as decisões que venham a ser tomadas tenham por base não só a evidência científica como também a exequibilidade local. Em alguns 248 Revista Portuguesa de Cardiologia 41 (2022) 241---251 Figura 4 Algoritmo resumo decisão na suspeita de doenc¸a coronária 1) Modificadores da PPT: diminuem a probabilidade clínica de doenc¸a coronária: 1. PE normal; 2. Ausência de cálcio coronário (Agatston Calcium Score = 0). Aumentam a probabilidade clínica de doenc¸a coronária: 1. Presenc¸a de FRV; 2. Ondas Q ou alterac¸ões do segmento ST-T no ECG em repouso; 3. Disfunc¸ão ventricular esquerda e/ou alterac¸ões da contractilidade segmentar em ecocardiograma; 4. Prova de esforc¸o anormal; 5. Calcificac¸ão coronária (especialmente se ScCa acima do previsto para a idade (> percentil 50% para a idade e sexo). ScCa --- Score de cálcio; PPT --- Probabilidade pré-teste; Med --- Médica. Quadro-resumo do algoritmo de decisão clínica em pacientes sintomáticos, com suspeita de doenc¸a coronária. países, a mudanc¸a de paradigma foi acompanhada de um compromisso de não aumento de custos no diagnóstico de doenc¸a coronária. Poderemos seguir esses bons exemplos e estudar a melhor estratégia para conseguirmos os mesmos objetivos, com melhorias nos cuidados de saúde prestados à populac¸ão, sem que isso signifique um encargo adicional para o SNS. Esta abordagem sai, obviamente, do âmbito deste documento e das capacidades deste grupo de peritos. Ainda assim, os GECNRMTC, GEE e GEFERC da SPC manifestam a sua total disponibilidade para participar na discussão do processo de mudanc¸a que se avizinha, assim desejem as autoridades competentes. Obstáculos e resistências Para além de uma pequena resistência à mudanc¸a inicial, baseada sobretudo na menor familiaridade das indicac¸ões, contraindicac¸ões, vantagens e desvantagens das ‘‘novas’’ técnicas de diagnóstico da doenc¸a coronária, é de prever uma grande aceitac¸ão e rápida adoc¸ão das novas recomendac¸ões por parte dos médicos de família do SNS. Muitos deles utilizam já as estratégias recomendadas internacionalmente, nomeadamente nas guidelines europeias, em pacientes que têm subsistemas de saúde, nomeadamente ADSE, uma vez que para estes utentes é desde há muito possível cumprir estas recomendac¸ões (uma vez que testes como a ecocardiografia de sobrecarga, a angioTC cardíaca ou a RMC são comparticipados nestes subsistemas). Maior resistência será de prever por parte dos centros com convenc¸ões com o SNS para a realizac¸ão de exames de prova de esforc¸o e de cintigrafia. Os primeiros, porque, em longo prazo, a prova de esforc¸o, apesar de manter o seu papel em grupos e contextos clínicos específicos, perderá parte da sua importância na abordagem inicial do estudo da doenc¸a coronária. Os segundos porque, apesar de manterem a sua indicac¸ão, deixarão de ter a exclusividade dos testes de imagem no SNS. Ainda assim, é de prever uma adaptac¸ão gradual à nova realidade, com os primeiros a expandirem a sua convenc¸ão à ecocardiografia de esforc¸o ou de sobrecarga farmacológica e os segundos a incorporarem os exames de TC e de RMC na sua oferta diagnóstica. Discussão/Conclusão A prática clínica imposta pela atual organizac¸ão do SNS, nomeadamente em termos de acesso aos EAD da área cardiovascular em cuidados de saúde primários, está francamente desatualizada e potencia ineficiências que se transmitem ao longo de toda a cadeia de cuidados, com sobrecarga do sistema hospitalar. Urge mudar o paradigma da estratificac¸ão de risco CV e avaliac¸ão de pacientes com suspeita de doenc¸a 249