Cross-cultural adaptation and validation for European Portuguese of the Clance Impostor Phenomenon Scale

MASTER´S DEGREE IN MEDICINE – MASTER´S THESIS MICAELA SEABRA RUIVO Cross-cultural adaptation and validation for European Portuguese of the Clance Impostor Phenomenon Scale ORIGINAL SCIENTIFIC ARTICLE SCIENTIFIC AREA OF GENERAL PRACTICE/FAMILY MEDICINE Master`s Thesis supervised by: LUIZ MIGUEL SANTIAGO, MD, PhD NOVEMBER/2021 Cross-cultural adaptation and validation for European Portuguese of the Clance Impostor Phenomenon Scale Micaela Seabra Ruivo 6th year student of the master’s degree in Medicine at the Faculty of Medicine of the University of Coimbra Advisor Luiz Miguel Santiago Associate Professor with Aggregation at the Faculty of Medicine of the University of Coimbra; General Practice/Family Practice Clinic of the Faculty of Medicine of University of Coimbra; Consultant, Senior Assistant in General Practice. ORCID: 0000-0002-93432827 Faculty of Medicine, University of Coimbra, Portugal Azinhaga de Santa Comba, Celas 3000-548 Coimbra Page 2 of 56 INDEX LIST OF ABBREVIATIONS AND ACRONYMS ........................................................... 4 ABSTRACT .................................................................................................................. 5 RESUMO ...................................................................................................................... 7 BACKGROUND ........................................................................................................... 9 METHODS .................................................................................................................. 11 1st Phase: cross-cultural adaptation to Portuguese European spoken of the Clance Impostor Phenomenon Scale (CIPS) ....................................................................... 11 2nd Phase: Validation of the CIPS and determination of Impostor Phenomenon´s prevalence .............................................................................................................. 12 Study design and sample ..................................................................................... 12 Data collection and statistical analysis ................................................................. 12 Tools .................................................................................................................... 13 RESULTS ................................................................................................................... 15 1st Phase ................................................................................................................. 15 2nd Phase ................................................................................................................ 20 Sample´s characteristics ...................................................................................... 20 Validation of the CIPS .......................................................................................... 21 PHQ-4 scale and CIPS descriptive statistics based on gender. ........................... 24 PHQ-4 scale and CIPS descriptive statistics based on year of medical school attendance. .......................................................................................................... 26 PHQ-4 scale and CIPS descriptive statistics based on satisfaction with the curriculum average numerical grade. ................................................................... 29 Correlation between the CIPS and PHQ-4 ........................................................... 31 Correlation between the PHQ-4 and each of the 4 factors: Discount, Luck, Fake and Fear. .................................................................................................................... 32 Correlation between the CIPS and each of the 4 factors: Discount, Luck, Fake and Fear. .................................................................................................................... 33 DISCUSSION ............................................................................................................. 34 1st Phase ................................................................................................................. 34 Page 3 of 56 2nd Phase ................................................................................................................ 34 Sample´s characteristics and size ........................................................................ 34 Validation of the CIPS .......................................................................................... 35 IP´s prevalence as a function of gender, year of medical school attendance and satisfaction with the curriculum average .............................................................. 36 Study ´s limitations .................................................................................................. 37 Impostor Phenomenon and the future ..................................................................... 37 CONCLUSIONS ......................................................................................................... 39 ACKNOWLEDGEMENTS........................................................................................... 40 REFERENCES ........................................................................................................... 41 ANNEXES .................................................................................................................. 44 Page 4 of 56 LIST OF ABBREVIATIONS AND ACRONYMS Abbreviation Explanation CIPS Clance Impostor Phenomenon Scale FMUC Faculty of Medicine of the University of Coimbra GAD-2 Generalized Anxiety Disorder-2 IP Impostor Phenomenon KMO Kaiser-Meyer-Olkin test PCA Principal components analysis PHQ-2 Patient Health Questionnaire-2 PHQ-4 Patient Health Questionnaire for Depression and Anxiety SPSS Statistical Package for the Social Sciences Page 5 of 56 ABSTRACT Background: The Impostor Phenomenon (IP) occurs in individuals who, despite concrete evidence of their academic and/or professional success, are unable to internalize it. IP has harmful consequences for mental health and is more prevalent in women, medical students, and health professionals. Aim: Determine the prevalence of the IP in Portuguese Medical Students of the Faculty of Medicine of the University of Coimbra (FMUC), from the 1st to the 6th year, in the academic year 2020/2021. It was intended to verify if its prevalence was different due to gender and the year of medical school attendance as well as whether there was a relationship between distress in students and the IP and between this and satisfaction with the curriculum average. Methods: Cross-cultural adaptation to European Portuguese of the Clance IP Scale (CIPS) by translation, linguistic verification, and back translation. Its internal consistency and reliability were evaluated. The IP´s prevalence was determined through the CIPS, and its results were correlated with the Patient Health Questionnaire for Depression and Anxiety (PHQ-4) scale. The data collection instrument was sent/replied through each year’s social network. Descriptive and inferential statistical analysis of the data was performed. Results: CIPS demonstrated good internal consistency with a Cronbach´s Alfa of 0.755. When applying Mann-Whitney U test, no significant differences were found between the two response times and between genders. From the 277 participants enrolled in the validation phase, 11.6% experienced few, 29.6% moderate, 42.2% frequent and 16.6% intense impostor feelings. Women had the highest prevalence of the IP (p=0.030) and no significant differences were found between the several years of attendance (p=0.362). CIPS showed a moderate and significant correlation with the PHQ-4 scale (ρ=0.565; p<0.01). Impostor feelings were related to a lower satisfaction with the curriculum average (p<0.001). Discussion: Recognize and manage IP is fundamental. Further researches are needed to evaluate its impact in mental health, especially regarding Burnout. It will also be worth expanding the CIPS´s application to other Portuguese university students as well as to health professionals. Conclusion: The CIPS was successfully cross-culturally adapted and validated to the European Portuguese. A prevalence of 83,4% for more than moderate Impostor feelings, Page 6 of 56 higher in women but not different throughout the clinical years was found. IP showed to be related to a lower satisfaction with the average curriculum mark, as well as with a greater distress. Keywords: Impostor Phenomenon; CIPS; Medical Students; Distress; PHQ-4; Mental Health Page 7 of 56 RESUMO Introdução: O Fenómeno do Impostor (FI) ocorre em indivíduos que, apesar das evidências concretas do seu sucesso académico e/ou profissional, são incapazes de o interiorizar. Tem consequências nefastas para a saúde mental, sendo mais prevalente em mulheres, estudantes de medicina e profissionais de saúde. Objetivos: Determinar a prevalência do FI em Estudantes de Medicina Portugueses da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC), do 1º ao 6º ano, no ano letivo 2020/2021. Em particular, pretendeu-se perceber se essa prevalência era diferente em função do sexo e dos anos de frequência bem como se havia relação entre o distress nos alunos e o FI e entre este e a satisfação com a média curricular. Métodos: Adaptação cultural da Clance IP scale (CIPS) realizando a tradução, verificação linguística e retrotradução da escala para Português Europeu. Consistência interna e confiabilidade foram avaliadas. Determinou-se a prevalência do FI, através da CIPS e os resultados foram correlacionados com a escala Patient Health Questionnaire for Depression and Anxiety (PHQ-4). O instrumento de colheita de dados foi enviado/respondido através da rede social de cada ano. Foi realizada estatística descritiva e inferencial dos dados. Resultados: A CIPS apresentou um Cronbach´s Alfa de 0.755, demonstrando boa consistência interna. Quando aplicado o teste U de Mann-Whitney, não foram encontradas diferenças significativas entre os dois tempos de resposta e entre os sexos. Dos 277 participantes envolvidos na fase de validação, 11.6% experienciaram poucos, 29.6% moderados, 42.2% frequentes e 16.6% intensos sentimentos de impostor. As mulheres tiveram a maior prevalência de FI (p=0.030) e não foram encontradas diferenças significativas entre os vários anos de frequência (p=0.362). A CIPS e a escala PHQ-4 apresentaram uma correlação moderada e significativa (ρ=0.565; p<0.01). Sentimentos de impostor foram relacionados com uma menor satisfação com a média curricular (p<0.001). Discussão: É fundamental reconhecer e controlar o FI. Mais estudos serão necessários para avaliar o seu impacto na saúde mental, especialmente relativamente ao Burnout. Deverá expandir-se a aplicação da CIPS a outros estudantes universitários bem como a profissionais de saúde. Conclusões: Foi realizada a adaptação cultural para Português Europeu da CIPS bem como a sua validação. Verificou-se uma prevalência de sentimentos de impostor Page 8 of 56 moderados a intensos de 83,4%, sendo esta maior em mulheres, mas não diferindo ao longo dos anos clínicos. O FI mostrou estar relacionado com uma menor satisfação com a média curricular, bem como com um maior distress psicológico. Palavras-Chave: Fenómeno do Impostor; CIPS; Estudantes de Medicina; Distress psicológico; PHQ-4; Saúde Mental Page 15 of 56 RESULTS 1st Phase After the primary process, the final translated version of the “Clance Impostor Phenomenon Scale” (CIPS), consisting of 20 items, was obtained (Annex IV). A sample of 24 medical students of the Faculty of Medicine of the University of Coimbra was obtained. This set of students consisted of 3 female and 1 male students from each of the six years of medical school attendance. The 1st application of the CIPS led to a Cronbach's alpha of 0.755. The Cronbach's alpha in case each item of the scale is excluded ranged from 0.738 (item 15) to 0.751 (item 1 and item 8). The F-test has showed a significance (p value) < 0.001 meaning that the Cronbach's alpha is an exact value. These data are detailed in Table I. Table 1 Assessment of the value of each CIPS item if the item is excluded1st time Average Scale variance Corrected Item-Total Correlation Cronbach’s alpha 1st Time CIPS Items 0.755 1. Muitas vezes, tive sucesso num teste ou tarefa apesar de ter medo de não ser capaz de o(a) fazer bem antes da sua realização. 121.5417 783.389 0.413 0.751 2. Consigo dar a impressão de que sou mais competente do que realmente sou. 122.3333 776.145 0.446 0.749 3. Evito avaliações se possível e tenho medo de ser avaliado por outros. 122.2917 759.868 0.489 0.744 Page 16 of 56 4. Quando alguém me elogia pelos meus sucessos, fico com medo de não conseguir atingir as expectativas que terão de mim no futuro. 121.8750 758.201 0.723 0.742 5. Às vezes, penso que só consegui atingir a minha posição ou os meus sucessos atuais porque tive a sorte de estar no lugar certo no tempo certo ou porque conheci as pessoas certas. 122.2917 761.955 0.574 0.744 6. Tenho medo de que as pessoas que me são chegadas possam descobrir que não sou tão capaz como pensam que sou. 122.3750 751.375 0.769 0.740 7. Tenho tendência a lembrar-me mais dos momentos em que não fiz o meu melhor mais do que dos momentos em que o fiz. 121.9583 763.259 0.617 0.744 8. Eu raramente faço um projeto ou tarefa tão bem como gostaria. 122.0833 779.819 0.334 0.751 9. Às vezes, sinto ou acredito que o sucesso na minha vida ou trabalho é o resultado de algum tipo de erro. 123.4583 766.433 0.627 0.745 10. É-me difícil aceitar louvores ou elogios sobre a minha inteligência ou sucessos. 122.5000 766.261 0.549 0.746 11. Por vezes sinto que o meu sucesso se deve a sorte. 122.3333 764.841 0.733 0.744 12. Por vezes, sinto-me desiludido com os meus sucessos atuais e penso que devia ter conseguido mais. 121.8333 766.145 0.537 0.746 Page 17 of 56 13. Por vezes, tenho medo de que outros descubram quantos conhecimentos ou habilidades me faltam na realidade. 122.1667 747.710 0.741 0.739 14. Muitas vezes, tenho medo de poder falhar numa tarefa ou projeto novo apesar do facto de que geralmente as coisas que faço me correm bem. 121.5417 765.042 0.799 0.744 15. Quando tenho sucesso em algo e sou reconhecido por aquilo que consegui, fico na dúvida sobre se consigo continuar a obter o mesmo sucesso. 121.8750 746.288 0.838 0.738 16. Se receber muitos elogios e louvores por algum sucesso, tenho a tendência a negligenciar a importância daquilo que fiz. 122.1667 763.188 0.632 0.744 17. Muitas vezes, comparo as minhas habilidades com a habilidade das pessoas à minha volta e fico a pensar que eles são mais inteligentes do que eu. 121.5000 748.522 0.790 0.739 18. Muitas vezes, preocupo-me por não ter sucesso nalgum projeto ou avaliação, apesar das pessoas à minha volta terem muita confiança em que vou conseguir. 121.7083 756.216 0.753 0.741 19. Se vou receber uma promoção ou reconhecimento de algum tipo, hesito 121.8333 752.058 0.677 0.740 Page 18 of 56 em dizer a outras pessoas, até ter a certeza do facto. 20. Sinto me muito mal e desanimado se não sentir que sou “o melhor” ou pelo menos “muito especial” em situações que envolvem sucesso. 122.7083 772.911 0.427 0.748 Using the Mann-Whitney U test to compare the answers between the two timepoints, first one written and the second one oral, for all items individually and for the overall response to CIPS, a significance level greater than 0.05 was obtained, as shown in Table 2. Table 2 Mann-Whitney U test used to compare the answers between the two timepoints. P value P value Item oral versus Item written Item oral versus Item written Item 1 oralItem 1 written 1.000 Item 11 oralItem 11 written 0.632 Item 2 oralItem 2 written 0.657 Item 12 oralItem 12 written 1.000 Item 3 oralItem 3 written 0.975 Item 13 oralItem 13 written 0.848 Item 4 oral-Item 4 written 0.611 Item 14 oral-Item 14 written 0.902 Item 5 oralItem 5 written 0.838 Item 15 oralItem 15 written 0.693 Item 6 oralItem 6 written 0.788 Item 16 oralItem 16 written 0.594 Item 7 oralItem 7 written 0.661 Item 17 oralItem 17 written 0.797 Item 8 oralItem 8 written 0.724 Item 18 oralItem 18 written 0.923 Page 19 of 56 Item 9 oral-Item 9 written 0.201 Item 19 oral-Item 19 written 0.916 Item 10 oral-Item 10 written 0.346 Item 20 oral-Item 20 written 0.466 CIPS total oral-CIPS total written 0.877 To understand if there were different responses between genders, the KolmogorovSmirnov test with Lilliefors significance correction was first applied to know if the numerical variable had a normal distribution. With a Kolmogorov-Smirnov test value of 0.106 and a bilateral simptotic significance with Lilliefors test value of 0.200, it was concluded that the distribution was not normal. Nonparametric tests as Mann-Whitney U test showed that there are no differences in responses between genders. These data are detailed in Table 3. Table 3 Mann-Whitney U test used to compare the answers between genders. P value P value Item women versus Item men Item women versus Item men Item 1 womenItem 1 men 0.743 Item 11 womenItem 11 men 0.229 Item 2 womenItem 2 men 0.034 Item 12 womenItem 12 men 0.677 Item 3 womenItem 3 men 0.585 Item 13 womenItem 13 men 0.560 Item 4 women-Item 4 men 0.861 Item 14 women-Item 14 men 0.485 Item 5 womenItem 5 men 0.357 Item 15 womenItem 15 men 0.490 Item 6 womenItem 6 men 0.653 Item 16 womenItem 16 men 0.776 Item 7 womenItem 7 men 0.112 Item 17 womenItem 17 men 0.532 Page 20 of 56 Item 8 womenItem 8 men 0.581 Item 18 womenItem 18 men 0.604 Item 9 women-Item 9 men 0.169 Item 19 women-Item 19 men 0.945 Item 10 women-Item 10 men 0.972 Item 20 women-Item 20 men 0.102 CIPS total women-CIPS total men 0.815 2nd Phase Sample´s characteristics A convenience size representative sample of 277 medical students was enrolled to be studied. The sample’s size calculation was of n=242 minimum size. From the population, 22.7% (n=63) were male, 17.7% (n=49) were in the 1st year, 12.3% (n=34) in the 2nd, 13.7% (n=38) in the 3rd, 17.3% (n=48) in the 4th, 21.3% (n=59) in the 5th and 17.7% (n=49) in the 6th year. In this sample, 43% (n=119) were satisfied with the curriculum average numerical grade and the majority of these were women (n=90; 32.5%). Of the 158 medical students who were not satisfied with the curriculum average, 124 (44.8%) were women. There were no statistical differences for gender in relation to the year of medical school attendance (p=0.501) or for satisfaction with the curriculum average numerical grade (p=0.338), as shown in Table 4. Table 4 Characterisation of the sample Gender, n (%) Sample Total n (%) n=277 (100.0) P value Characteristics Male n=63 (22.7) Female n=214 (77.3) Year of medical school attendance, n (%) (*) 0.501 Page 21 of 56 1st 10 (3.6) 39 (14.1) 49 (17.7) 2nd 6 (2.2) 28 (10.1) 34 (12.3) 3rd 8 (2.9) 30 (10.8) 38 (13.7) 4th 10 (3.6) 38 (13.7) 48 (17.3) 5th 21 (7.6) 38 (13.7) 59 (21.3) 6th 8 (2.9) 41 (14.8) 49 (17.7) Satisfaction with the curriculum average numerical grade, n (%) (**) 0.338 Yes 29 (10.5) 90 (32.5) 119 (43.0) No 34 (12.2) 124 (44.8) 158 (57.0) (*) Mann-Whitney U; (**) χ2 Validation of the CIPS The tool´s factor structure was examined based on principal components analysis (PCA). The Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) test and Bartlett´s test of sphericity were used to guarantee that the sample size and the data were sufficient for performing factor analysis. The KMO index of sampling adequacy in the present sample was 0.951 and the Bartlett´s test for sphericity was significant, χ2 (190) =3508.583, p<0.001. These results revealed that the data were robust enough to be studied. A principal components extraction method with varimax factor rotation with Kaiser normalization was employed. It yielded four factors for the 20-items of CIPS, accounting for 66.61% of the model’s variance, meaning 2 3 ⁄ of information`s variance. Factor 1 (Discount) accounted for 50,64%, Factor 2 (Luck) for 6,35%, Factor 3 (Fake) for 4,92% and Factor 4 (Fear) for 4,71% of the Information. Items loading on each factor exceed the 0.4 threshold criterion,15 as shown in Table 5, with Portuguese translation. Page 22 of 56 Table 5 Factor loadings with varimax rotation with Kaiser normalization for CIPS items (N=277) CIPS items Factor 1 (Discount) Factor 2 (Luck) Factor 3 (Fake) Factor 4 (Fear) 10. É-me difícil aceitar louvores ou elogios sobre a minha inteligência ou sucessos. 0.723 19. Se vou receber uma promoção ou reconhecimento de algum tipo, hesito em dizer a outras pessoas, até ter a certeza do facto. 0.699 4. Quando alguém me elogia pelos meus sucessos, fico com medo de não conseguir atingir as expectativas que terão de mim no futuro. 0.689 16. Se receber muitos elogios e louvores por algum sucesso, tenho a tendência a negligenciar a importância daquilo que fiz. 0.659 15. Quando tenho sucesso em algo e sou reconhecido por aquilo que consegui, fico na dúvida sobre se consigo continuar a obter o mesmo sucesso. 0.644 7. Tenho tendência a lembrar-me mais dos momentos em que não fiz o meu melhor mais do que dos momentos em que o fiz. 0.534 12. Por vezes, sinto-me desiludido com os meus sucessos atuais e penso que devia ter conseguido mais. 0.521 8. Eu raramente faço um projeto ou tarefa tão bem como gostaria. 0.486 5. Às vezes, penso que só consegui atingir a minha posição ou os meus sucessos atuais porque tive a sorte de estar no lugar certo no tempo certo ou porque conheci as pessoas certas. 0.831 11. Por vezes sinto que o meu sucesso se deve a sorte. 0.804 Page 23 of 56 9. Às vezes, sinto ou acredito que o sucesso na minha vida ou trabalho é o resultado de algum tipo de erro. 0.743 2. Consigo dar a impressão de que sou mais competente do que realmente sou. 0.739 13. Por vezes, tenho medo de que outros descubram quantos conhecimentos ou habilidades me faltam na realidade. 0.595 20. Sinto me muito mal e desanimado se não sentir que sou “o melhor” ou pelo menos “muito especial” em situações que envolvem sucesso. 0.561 6. Tenho medo de que as pessoas que me são chegadas possam descobrir que não sou tão capaz como pensam que sou. 0.507 3. Evito avaliações se possível e tenho medo de ser avaliado por outros. 0.470 1. Muitas vezes, tive sucesso num teste ou tarefa apesar de ter medo de não ser capaz de o(a) fazer bem antes da sua realização. 0.856 18. Muitas vezes, preocupo-me por não ter sucesso nalgum projeto ou avaliação, apesar das pessoas à minha volta terem muita confiança em que vou conseguir. 0.582 14. Muitas vezes, tenho medo de poder falhar numa tarefa ou projeto novo apesar do facto de que geralmente as coisas que faço me correm bem. 0.564 17. Muitas vezes, comparo as minhas habilidades com a habilidade das pessoas à minha volta e fico a pensar que eles são mais inteligentes do que eu. 0.434 Page 24 of 56 PHQ-4 scale and CIPS descriptive statistics based on gender. According to Table 6: Based on the responses to the PHQ-4 scale, 60.6% (n=168) of medical students were not affected by anxiety. Of the 109 medical students who had a positive screening for anxiety (39.4%), n=89; 7.2% were women. For depression, 33.6% (n=93) of respondents had a positive screening, not statistically significant for gender (p=0.160 and p=0.797, respectively). For distress, 31.8% (n=88) of participants were not affected. For 31% (n=86) mild distress was revealed the majority being women (n=72; 26.0%). For 22.7% (n=63) and for 14.4% (n=40) of respondents moderate and severe distress, was found. These results revealed significant gender differences (p=0.015), meaning that females were more affected by this problem than males. From the application of the CIPS, n=117; 42.2%, had Frequent Impostor Feelings while 29.6% (n=82), 16.6% (n=46) and 11.6% (n=32) revealed Moderate, Intense and Few Impostor Characteristics, respectively. In all categories women were the ones who had the highest prevalence of the IP characteristics. Significant differences (p=0.030) were found for genders, according to Table 6. Table 6 PHQ-4 scale and CIPS descriptive statistics based on gender. Gender, n (%) Sample Total, n (%) n=277 (100.0) P value Criterion Male n=63 (22.7) Female n=214 (77.3) PHQ-4 Scale Anxiety (*) Sum of items 1 and 2 scores 0.160 No 0 to 2 points 43 (15.5) 125 (45.1) 168 (60.6) Yes ≥3 points 20 (32.1) 89 (7.2) 109 (39.4) Page 31 of 56 (*) χ2; (**) Mann-Whitney U Considering the 4 factors, an analysis was performed for Discount, Luck, Fake and Fear. The t-two-tailed test shown that the students who revealed a lower satisfaction with the curriculum average were those who had a major inability to recognize a good performance (Discount), those who thought they were lucky instead of able (Luck), those who had more concerns about their own intelligence (Fake) and greater Fear of failure. For all the factors, the p-value was < 0.001. Correlation between the CIPS and PHQ-4 The Spearman correlation between the CIPS and the Distress classes and the Pearson’s one for CIPS and PHQ-4 scores was determined. According to Table 9, both correlations were moderate and significant (p<0.01). Table 9 Spearman correlation of CIPS and distress classes and Pearson’s correlation for total CIPS and PHQ-4 scores. The graphs below (graph 1 and 2) show a correlation between the total scores obtained by PHQ-4 scale and CIPS and a correlation between the Distress classes and CIPS classes, respectively. As Distress increases by both, class and numerical value, the experience of the Impostor Phenomenon also increases either by class or numerical value and is more often significant in women, as shown in Table 6. Tool n Distress classes Total Score PHQ-4/Distress CIPS classes 277 ρ =0.514; p<0.01 ------- Total Score CIPS 277 -------- ρ =0.565; p<0.01 Page 32 of 56 Correlation between the PHQ-4 and each of the 4 factors: Discount, Luck, Fake and Fear. Graph 1. Correlation between the total PHQ-4 and CIPS scores. Graph 2. Correlation between the Distress Classes and CIPS Classes. Page 33 of 56 The Pearson correlation between the Total PHQ-4 scores/Distress and each of the four factors was determined. All the correlations were moderate ρ [0.40 and 0.69] and significant (p<0.001). The results are the following: ρ =0.526 for Factor 1 (Discount); ρ =0.441 for Factor 2 (Luck); ρ =0.493 for Factor 3 (Fake) and ρ =0.449 for Factor 4 (Fear). As Distress increases, the inability of recognize a good performance (Discount), the idea of Luck instead of ability, self-doubts about one´s intelligence (Fake) and the Fear of failure also increases. Correlation between the CIPS and each of the 4 factors: Discount, Luck, Fake and Fear. The Pearson correlation was also performed between the total CIPS scores and each of the four factors. All the correlations were significant (p<0.001) and strong (0.70>ρ<0.89) except two that were very strong (0.90>ρ<1.00). These are the results: ρ =0.950 for Factor 1 (Discount); ρ =0.787 for Factor 2 (Luck); ρ =0.903 for Factor 3 (Fake) and ρ =0.864 for Factor 4 (Fear). Through these results it was perceived that as the experience of the Impostor Phenomenon increases, the idea of Luck and error instead of ability, concerns about one´s ability (Fake), Fear of failure and the inability of recognize a good performance (Discount) also increases. Page 34 of 56 DISCUSSION This study’s purpose was to determine the prevalence of the IP in Portuguese Medical Students. It was intended to verify if its prevalence was different due to gender and the year of medical school attendance as well as whether there was a relationship between distress in students and the IP and between this and satisfaction with the curriculum average. 1st Phase At this stage of the study, the goal was to cross-culturally adapt and then validate the CIPS´s to European spoken Portuguese language verifying its internal consistency. To this end, the calculation of the Cronbach’s Alfa was performed, and it was satisfactory, α=0.755. However, it was lower than that reported in the previous research (α=0.96).3 The determination of Cronbach's alpha in case each item of the scale is excluded confirmed the internal consistency. The Mann-Whitney U test showed no significant differences between the two timepoints’ answers for all items individually and for the overall response to CIPS, proving its reliability. It also revealed no significant differences in responses between genders. 2nd Phase Sample´s characteristics and size Although the study was conducted with Portuguese medical students, from the 1st to 6th year, enrolled in a single Portuguese medical school, in this case, the FMUC, its characteristics do not seem to differ regarding gender´s proportion from medical students from other colleges in the country.16 Thus, the results obtained can reflect the Portuguese population of medical students and not only in FMUC’s ones. Regarding the sample size, a total of 277 participants was studied, a number higher than the required minimum mathematically calculated (n=242). Page 35 of 56 Validation of the CIPS This study´s results are consistent with those of three-factor5 and four-factor7 models previously described. In this analysis, although, a four-factor solution appeared to be more favourable than the three-factor model which is the CIPS most common factorial model.5 Comparing the three first consecutive factors identified in the present study with those found in the three-factor solution, they are different somewhat in size, order and variance explained by the factor.5 A decision to name them Discount, Luck and Fake, respectively, according to their original definition was made. Therefore, the first factor, Discount, related to the inability to recognize a good performance accounted for 50.64% of the variance explained by the model. The second factor, Luck, associated to thoughts of chance, error and luck instead of ability to achieve success accounted for 6.35% of the explained variance. Fake, the third factor, was related to items of self-doubt and concerns about one´s intelligence and ability and accounted for 4.92% of the variance. A more detailed analysis, perceived that the three first consecutive factor´s order in the current model (Discount, Luck, Fake) was precisely the inverse of the one described in the standardized three-factor solution (Fake, Luck, Discount). Regarding the fourth factor, it is consistent with the previously one identified in the fourfactor model most recently described in the literature.7 In fact, the 4 items of both factors are the same (items 1, 14 and 18), except for one item that differs (item 18 in this study and item 12 in the other). Consequently, it was labelled with the same name: Fear. Its items are also associated with fear of failure, and it accounts for 4.71% of the explained variance. Once again, making a more detailed analysis, it is perceived that these items belonged to the first factor, “Fake” factor, in the standardized three-factor model.7 The current four-factor model with all CIPS´s items, 20 items in total, differs from the standard three-factor model, a parsimonious one, with only 18 items. For factors ‘size, it ranges from 3 to 8 items, while in the three-factor model, it ranges from 3 to 11 items. Concerning the variance explained by the factors, in the four-factor model here described, it ranges from 4.71% to 50.64%, in contrast to the three-factor model, that ranges from 6.1% to 45.2%. Furthermore, the CIPS showed a moderate and significant correlation with the PHQ-4 scale (ρ=0.565; p<0.01), proving to be a valid scale. CIPS classes and Distress classes revealed a moderate and significant correlation (ρ=0.514; p<0.01). These correlations occur in the expected direction: as Distress in Portuguese medical students increases by Page 36 of 56 class and numerical value, the experience of the IP also increases either by class or numerical value. These outcomes support the successful validation of the CIPS. IP´s prevalence as a function of gender, year of medical school attendance and satisfaction with the curriculum average From the 277 participants, 11.6% experienced few, 29.6% moderate, 42.2% frequent and 16.6% intense impostor feelings, which indicates a high prevalence of IP. 88.4% of respondents had moderate to intense impostor experiences, with more than 50% of the sample, experiencing frequent or intense IP. The majority of students have frequent impostor feelings, differing from other studies´ participants who mostly had moderate impostor feelings.11,17 This reveal a greater severity of IP in Portuguese medical students. In all categories, women had the highest prevalence of the IP (p=0.030), which is in line with published literature.2,9 In addition, these results indicate that women have a greater inability to recognize a good performance (Discount) and more fear of failure than men, which may explain the higher prevalence of IP, possibly representing a stressful item. The year of medical school attendance least affected by IP is the 1st, once most medical students have few Impostor characteristics, while the most seriously affected one is the 4th with a high prevalence of intense IP experiences. The 6th and the 5th years demonstrate a higher prevalence of moderate IP experiences and frequent Impostor feelings, respectively. The prevalence of IP is higher in students attending the clinical years and, particularly in the 4th year, as described in previous studies.2,9 Contrary to what is described,2,9 this work´s results showed no statistically significant differences for the Year of medical school attendance in relation to CIPS classes (p=0.362). Impostor feelings were related to a lower satisfaction with the curriculum average (p<0.001), the expected supposition. In fact, students with frequent and intense IP experiences (higher total CIPS scores) were more dissatisfied with their curriculum average than participants who had few and moderate IP experiences (lower total CIPS scores). This can be explained by the fact that respondents who had a lower satisfaction with the curriculum average had the following traits: inability to recognize a good performance (Discount), fear of failure, concerns about one´s intelligence (Fake) and the attribution of achievements to luck instead of ability (Luck). Page 37 of 56 Study ´s limitations The results obtained and its wide acceptability, should be carefully read for in spite of no differences between gender´s proportion of medical students from other colleges in the country, it´s not known if the same is true for social, cultural, and psychological individual characteristics. Impostor Phenomenon and the future Impostor Phenomenon affects seriously medical students‘ wellbeing once it correlates with Distress, limiting them from achieving their maximum potential. Thus, three fundamental actions must be done: recognize, increase awareness, and manage IP. Firstly, directors and professors of Portuguese Faculties of Medicine, especially from FMUC, should notice their students even the most high-achieving ones, are struggling with impostor feelings despite concrete evidence of their abilities. Secondly, educational programs, online training modules and group setting that help undergraduates to identify IP, its consequences, and how to handle with it, must be created. These strategies aid them to realize they are not alone and let them to express feelings of liberation and empowerment which are strongly needed.18 Recent studies reported that an online module about IP helped students to cope with stress and feelings of inadequacy as well as to decrease the intense impostor experiences.19 Moreover, it is imperative to modify teaching styles. A supportive and encouraging learning environment disinhibits students with impostor feelings and assists them to shift from a fixed mindset to a growth one.2 Setbacks and struggle should be presented as an opportunity to stimulate intellectual capacities and not as a reason for shame and embarrassment. This could optimize students ‘academic performance and have a positive impact on their well-being. Regarding mindset interventions, coaching proved to be effective as it reduces IP scores, the tendency to cover up errors and the fear of negative evaluation.20 Replacing negative thoughts with positive ones and not waiting until an idea is perfect before presenting it are useful methods not only to generate a more uncritical view of one´s ability but also to push one outside its comfort zone, stimulating growth.2 Psychotherapy3 and homework assignments like keeping a record of positive feedback about one´s competence1 and Page 38 of 56 listing one´s achievements and the skills used to concretize them can contribute to focus shift from weakness to strengths.2 Further researches are needed to assess the impact of these interventions on reducing the impostor feelings. Additionally, other studies are essential to understand the reason why IP is more severe in Portuguese medical students and to evaluate its impact in their mental health, especially regarding Burnout.21 It will also be worth expanding the CIPS´s application to other Portuguese university students as well as to health professionals to determine the IP´s prevalence. Page 39 of 56 CONCLUSIONS The Clance Impostor Phenomenon Scale was successfully cross-culturally adapted and validated to European Portuguese. A prevalence of 83,4% greater than moderate Impostor Phenomenon feelings in this Portuguese medical students’ sample, higher in women but not different throughout the academic years of college attendance was found. The impostor feelings were related to a lower satisfaction with the average curriculum mark, as well as with greater psychological distress. Page 40 of 56 ACKNOWLEDGEMENTS I thank to all those who collaborated with me during the construction of this work without who this would not be possible. Particularly, I thank to Dr. Pauline Rose Clance for allowing me to use her scale, Clance Impostor Phenomenon Scale (CIPS), for this study. I also thank to Sean Michael Leung Siytangco-Johnson and Sabrina Nicole Pereira Marques for the precious help they have given for the translation of CIPS into European Portuguese. Page 47 of 56 ANNEX III – Clance Impostor Phenomenon Scale (CIPS) in English (original version) Page 48 of 56 Page 49 of 56 Page 50 of 56 ANNEX IV – 1st Phase Questionnaire including the European Portuguese version of CIPS Adaptação cultural e Validação da escala CIPS para Português Europeu e Prevalência do Fenómeno do Impostor em Estudantes de Medicina Portugueses Caro (a) colega e aluno: Pretende-se, com este questionário, verificar a consistência interna da CIPS (Clance Impostor Phenomenon Scale). A CIPS foi desenvolvida para ajudar indivíduos a determinar se têm características de “Fenómeno do Impostor” e, se sim, até que ponto eles estão a sofrer. O Fenómeno do Impostor ocorre em indivíduos que, apesar das evidências concretas do seu sucesso académico e/ou profissional, são incapazes de o interiorizar, atribuindo-o à sorte, ao trabalho árduo e sacrifício pessoal e não à sua capacidade intelectual. Este fenómeno tem consequências nefastas para a saúde mental, visto que gera distress, ansiedade e depressão, falta de autoconfiança, frustração e, pode, no limite, conduzir ao burnout. Este questionário destina-se à realização de um estudo no âmbito da Tese de Mestrado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e os participantes irão despender, em média, 10 minutos no seu preenchimento. Solicito a sua colaboração, garantindo uma participação anónima, confidencial e sigilosa, pelo que pode interromper a realização do inquérito a qualquer momento, sem que com isso saia prejudicado(a). Os dados servirão exclusivamente para fins de investigação científica. Ao submeter a sua resposta está a autorizar a recolha e tratamento de dados para os fins visados por esta investigação. Caso surja alguma questão no preenchimento do questionário ou necessite de esclarecimentos adicionais, não hesite em contactar [email protected] . Agradeço desde já a sua colaboração, Micaela Ruivo. Consentimento informado: Concordo com a afirmação: li e aceito participar de forma voluntária, tendo sido informado(a) acerca dos objetivos e pressupostos do estudo, permitindo o uso das minhas respostas para os fins referidos. Sim • Não • CIPS (Escala IP de Clance) Para cada alínea, por favor meta um círculo à volta do número que melhor indica quanto é que a frase se aplica a si. É melhor colocar a primeira escolha que lhe vem à cabeça em vez de ficar concentrado numa só alínea. 1-Não se aplica de todo 2Raramente 3Às vezes 4Frequentemente 5Aplicase quase sempre Page 51 of 56 1. Muitas vezes, tive sucesso num teste ou tarefa apesar de ter medo de não ser capaz de o(a) fazer bem antes da sua realização. 2. Consigo dar a impressão de que sou mais competente do que realmente sou. 3. Evito avaliações se possível e tenho medo de ser avaliado por outros. 4. Quando alguém me elogia pelos meus sucessos, fico com medo de não conseguir atingir as expectativas que terão de mim no futuro. 5. Às vezes, penso que só consegui atingir a minha posição ou os meus sucessos atuais porque tive a sorte de estar no lugar certo no tempo certo ou porque conheci as pessoas certas. 6. Tenho medo de que as pessoas que me são chegadas possam descobrir que não sou tão capaz como pensam que sou. 7. Tenho tendência a lembrar-me mais dos momentos em que não fiz o meu melhor mais do que dos momentos em que o fiz. 8. Eu raramente faço um projeto ou tarefa tão bem como gostaria. 9. Às vezes, sinto ou acredito que o sucesso na minha vida ou trabalho é o resultado de algum tipo de erro. 10. É-me difícil aceitar louvores ou elogios sobre a minha inteligência ou sucessos. 11. Por vezes sinto que o meu sucesso se deve a sorte. 12. Por vezes, sinto-me desiludido com os meus sucessos atuais e penso que devia ter conseguido mais. 13. Por vezes, tenho medo de que outros descubram quantos conhecimentos ou habilidades me faltam na realidade. 14. Muitas vezes, tenho medo de poder falhar numa tarefa ou projeto novo apesar do facto Page 52 of 56 de que geralmente as coisas que faço me correm bem. 15. Quando tenho sucesso em algo e sou reconhecido por aquilo que consegui, fico na dúvida sobre se consigo continuar a obter o mesmo sucesso. 16. Se receber muitos elogios e louvores por algum sucesso, tenho a tendência a negligenciar a importância daquilo que fiz. 17. Muitas vezes, comparo as minhas habilidades com a habilidade das pessoas à minha volta e fico a pensar que eles são mais inteligentes do que eu. 18. Muitas vezes, preocupo-me por não ter sucesso nalgum projeto ou avaliação, apesar das pessoas à minha volta terem muita confiança em que vou conseguir. 19. Se vou receber uma promoção ou reconhecimento de algum tipo, hesito em dizer a outras pessoas, até ter a certeza do facto. 20. Sinto me muito mal e desanimado se não sentir que sou “o melhor” ou pelo menos “muito especial” em situações que envolvem sucesso. Nota: Retirado de The Impostor Phenomenon: When Sucess Makes You Feel Like A Fake (pp 20-22), de P.R. CLANCE, 1985, Toronto: Bantam Books. Copyright 1985 de Pauline Rose Clance. Ph. D., ABPP. Reimpresso sob permissão. Não reproduzir sem a permissão de Pauline Rose Clance, [email protected], www.paulineroseclance.com. Page 53 of 56 ANNEX V – 2nd Phase Questionnaire Adaptação cultural e Validação da escala CIPS para Português Europeu e Prevalência do Fenómeno do Impostor em Estudantes de Medicina Portugueses Caro (a) colega e aluno: Pretende-se, com este questionário, determinar a prevalência do Fenómeno do Impostor em estudantes de Medicina Portugueses da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, do 1º ao 6º ano, no ano letivo 2020/2021. Em particular, pretende-se perceber se essa prevalência é diferente em função do sexo e dos anos de frequência bem como se há relação entre o distress nos alunos e o Fenómeno do Impostor e entre este e a satisfação com a média curricular. O Fenómeno do Impostor ocorre em indivíduos que, apesar das evidências concretas do seu sucesso académico e/ou profissional, são incapazes de o interiorizar, atribuindo-o à sorte, ao trabalho árduo e sacrifício pessoal e não à sua capacidade intelectual. Este fenómeno tem consequências nefastas para a saúde mental, visto que gera distress, ansiedade e depressão, falta de autoconfiança, frustração e, pode, no limite, conduzir ao burnout. Este questionário destina-se à realização de um estudo no âmbito da Tese de Mestrado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e os participantes irão despender, em média, 10 minutos no seu preenchimento. Solicitamos a sua colaboração, garantindo uma participação anónima, confidencial e sigilosa, pelo que pode interromper a realização do inquérito a qualquer momento, sem que com isso saia prejudicado(a). Os dados obtidos serão objeto de uma análise estatística conjunta, após terem sido colocados em base de dados, sem que haja conhecimento de quem respondeu ou de como respondeu pelo que também lhe solicitamos tal autorização. Os dados servirão exclusivamente para fins de investigação científica. Ao submeter a sua resposta está a autorizar a recolha e tratamento de dados para os fins visados por esta investigação. Caso surja alguma questão no preenchimento do questionário ou necessite de esclarecimentos adicionais, não hesite em contactar [email protected]. Agradecemos a sua participação, Micaela Seabra Ruivo (Investigadora) Luiz Miguel Santiago (Investigador e orientador) Consentimento informado: Concordo com a afirmação: li e aceito participar de forma voluntária, tendo sido informado(a) acerca dos objetivos e pressupostos do estudo, permitindo o uso das minhas respostas para os fins referidos. Sim • Não • Dados Biográficos Sexo: Feminino • Masculino • Ano de frequência: 1º ano • 2º ano • 3º ano • 4º ano • 5º ano • 6º ano • Está satisfeito com a sua média curricular? Sim • Não • Insira os 3 últimos dígitos do número de telemóvel____ Page 54 of 56 PHQ-4 Durante as duas últimas semanas, com que frequência tem sentido os seguintes problemas? Assinale a sua resposta com um X. 0Não, de todo 1Vários dias 2Mais de metade dos dias 3Quase todos os dias Estar nervoso/a, ansioso/a ou "no limite" Não ser capaz de parar ou controlar a preocupação Ter pouco interesse ou prazer em fazer coisas Estar em baixo, deprimido/a, ou sem esperança CIPS (Escala IP de Clance) Para cada alínea, por favor meta um círculo à volta do número que melhor indica quanto é que a frase se aplica a si. É melhor colocar a primeira escolha que lhe vem à cabeça em vez de ficar concentrado numa só alínea. 1-Não se aplica de todo 2Raramente 3Às vezes 4Frequentemente 5Aplicase quase sempre 1. Muitas vezes, tive sucesso num teste ou tarefa apesar de ter medo de não ser capaz de o(a) fazer bem antes da sua realização. 2. Consigo dar a impressão de que sou mais competente do que realmente sou. 3. Evito avaliações se possível e tenho medo de ser avaliado por outros. 4. Quando alguém me elogia pelos meus sucessos, fico com medo de não conseguir atingir as expectativas que terão de mim no futuro. 5. Às vezes, penso que só consegui atingir a minha posição ou os meus sucessos atuais porque tive a sorte de estar no lugar certo no tempo certo ou porque conheci as pessoas certas. 6. Tenho medo de que as pessoas que me são chegadas possam descobrir que não sou tão capaz como pensam que sou. Page 55 of 56 7. Tenho tendência a lembrar-me mais dos momentos em que não fiz o meu melhor mais do que dos momentos em que o fiz. 8. Eu raramente faço um projeto ou tarefa tão bem como gostaria. 9. Às vezes, sinto ou acredito que o sucesso na minha vida ou trabalho é o resultado de algum tipo de erro. 10. É-me difícil aceitar louvores ou elogios sobre a minha inteligência ou sucessos. 11. Por vezes sinto que o meu sucesso se deve a sorte. 12. Por vezes, sinto-me desiludido com os meus sucessos atuais e penso que devia ter conseguido mais. 13. Por vezes, tenho medo de que outros descubram quantos conhecimentos ou habilidades me faltam na realidade. 14. Muitas vezes, tenho medo de poder falhar numa tarefa ou projeto novo apesar do facto de que geralmente as coisas que faço me correm bem. 15. Quando tenho sucesso em algo e sou reconhecido por aquilo que consegui, fico na dúvida sobre se consigo continuar a obter o mesmo sucesso. 16. Se receber muitos elogios e louvores por algum sucesso, tenho a tendência a negligenciar a importância daquilo que fiz. 17. Muitas vezes, comparo as minhas habilidades com a habilidade das pessoas à minha volta e fico a pensar que eles são mais inteligentes do que eu. 18. Muitas vezes, preocupo-me por não ter sucesso nalgum projeto ou avaliação, apesar das pessoas à minha volta terem muita confiança em que vou conseguir. Page 56 of 56 19. Se vou receber uma promoção ou reconhecimento de algum tipo, hesito em dizer a outras pessoas, até ter a certeza do facto. 20. Sinto me muito mal e desanimado se não sentir que sou “o melhor” ou pelo menos “muito especial” em situações que envolvem sucesso. Nota: Retirado de The Impostor Phenomenon: When Sucess Makes You Feel Like A Fake (pp 20-22), de P.R. CLANCE, 1985, Toronto: Bantam Books. Copyright 1985 de Pauline Rose Clance. Ph. D., ABPP. Reimpresso sob permissão. Não reproduzir sem a permissão de Pauline Rose Clance, [email protected], www.paulineroseclance.com.