Infeção não-primária por citomegalovírus e surdez de início tardio: um caso clínico

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA – TRABALHO FINAL JOANA SIMÕES FRIAS DA SILVA Infeção não-primária por citomegalovírus e surdez de início tardio: um caso clínico CASO CLÍNICO ÁREA CIENTÍFICA DE OTORRINOLARINGOLOGIA Trabalho realizado sob a orientação de: PROFESSORA DOUTORA SOFIA MARGARIDA MARQUES DE PAIVA DOUTOR JOÃO ELÓI GONÇALVES PEREIRA DE MOURA FEVEREIRO/2022 2 3 ÍNDICE Resumo ........................................................................................................................ 4 Abstract ........................................................................................................................ 5 Introdução ..................................................................................................................... 6 Caso Clínico ................................................................................................................. 8 Discussão ................................................................................................................... 12 Conclusão ................................................................................................................... 20 Referências bibliográficas ........................................................................................... 21 Anexos........................................................................................................................ 23 4 RESUMO Introdução: A infeção congénita por citomegalovírus (CMV) é a infeção viral intrauterina mais frequente no mundo e constitui a causa de surdez neurossensorial não hereditária mais comum em crianças, nos países desenvolvidos. Apesar de poder ser sintomática ao nascimento, na maioria das vezes trata-se de uma infeção assintomática, não rastreada no nosso país e que pode conduzir a sequelas importantes a longo prazo, como a surdez neurossensorial. Além disso, a infeção congénita por CMV tanto pode ocorrer em filhos de mulheres infetadas por CMV durante a gravidez, sem imunidade serológica prévia (infeção primária), como em filhos de mulheres com imunidade serológica documentada previamente à gravidez (infeção não-primária). No caso clínico em apreço, estamos perante uma infeção não-primária com uma apresentação atípica: quadro de surdez súbita, bilateral e de início tardio. Caso Clínico: Descrevemos o caso de uma doente do sexo feminino de 2 anos de idade que iniciou um quadro de surdez súbita bilateral neurossensorial, sem mais alterações. Sabe-se que tinha passado no rastreio auditivo neonatal. Realizou-se um estudo genético, na tentativa de encontrar possível causa genética de surdez, mas sem sucesso. De seguida, procedeu-se à pesquisa de DNA de CMV no sangue seco do cartão de diagnóstico precoce, o que confirmou a ocorrência de infeção congénita por CMV. Conclusão: Tendo em consideração a prevalência da infeção congénita por CMV nos países desenvolvidos, é paradoxal o facto de esta infeção não ser universalmente rastreada. O seu diagnóstico permitiria um acompanhamento regular das crianças, reconhecendo-se precocemente sequelas como a surdez, o envolvimento do sistema nervoso central e do oftalmológico e também o tratamento precoce de crianças sintomáticas. Assim, na ausência de um rastreio, a grande maioria das infeções não é detetada em tempo útil, período em que se poderia, de facto, prevenir algumas destas consequências e melhorar a qualidade de vida destas crianças. Palavras-chave: Citomegalovírus, Infeção congénita, Surdez 5 ABSTRACT Introduction: Congenital cytomegalovirus infection is the leading cause of intrauterine viral infection worldwide and the most common cause of nonhereditary sensorineural hearing loss in children, on developed countries. Despite the possibility of being symptomatic at birth, most of the times it is an asymptomatic infection that is not screened in our country and that can develop significant long-term sequelae such as sensorineural hearing loss. Furthermore, congenital CMV infection can either occur in children of women infected with CMV during pregnancy, without evidence of prior serological immunity (primary infection) or in children of women with documented serological immunity before pregnancy (non-primary infection). In this case report, we deal with a non-primary infection with an atypical presentation: delayed-onset bilateral sudden hearing loss. Case Report: We describe the case of a 2-year-old female patient who presented sudden sensorineural bilateral hearing loss, with no other symptoms. The patient had passed her newborn hearing screening. A genetic study was performed in an attempt to find a possible genetic cause of hearing loss, but without success. A CMV DNA search was then performed on dried blood spot samples, which confirmed the occurrence of congenital CMV infection. Conclusion: Given the prevalence of congenital CMV infection in developed countries, it appears as a paradox that this infection is not universally screened. Its diagnosis would allow regular follow-up of children, early recognition of sequelae such as hearing loss, central nervous system and ophthalmologic involvement and also allow early treatment of symptomatic children. Thus, in the absence of a screening program, most infections are not detected in a timely manner in which some of these consequences could in fact be prevented and the quality of life of these children improved. Keywords: Cytomegalovirus, Congenital infection, Hearing loss 6 INTRODUÇÃO O citomegalovírus, também denominado vírus herpes humano do tipo 5, é um vírus muito comum na população, tendo uma natureza ubíqua. Sendo um vírus que pertence à família Herpesviridae, tem capacidade de ficar latente indefinidamente, podendo ser reativado face a vários estímulos.1,2 Por esta razão, a maior parte da população adulta é seropositiva para CMV: em Portugal, estima-se que essa percentagem populacional corresponda a 70%. 3 A sua transmissão ocorre por diversas vias: por via vertical, por transplantação, por transfusão, por via sexual, por amamentação e, mais frequentemente, por contacto com saliva e urina de crianças até cerca dos 3 anos. Consequentemente, existem 3 cenários possíveis: a infeção de um indivíduo imunocompetente, a de um indivíduo imunocomprometido e a infeção congénita.3 De facto, o estudo da infeção congénita por CMV assume especial relevância, na medida em que se trata da infeção viral intrauterina mais comum no mundo e representa a causa de surdez neurossensorial não hereditária mais comum em crianças, nos países desenvolvidos.1,2,4 Em Portugal, tem uma prevalência de aproximadamente 0,67%.5 Esta infeção pode ser classificada de várias formas. Em relação à sintomatologia ao nascimento, 85%-90%6 dos casos correspondem a infeções assintomáticas, ou seja, sem sintomas aparentes de infeção congénita ao nascimento. No entanto, mesmo neste tipo de infeção, podem desenvolver-se sequelas a longo prazo tais como surdez neurossensorial (7%-21%),7 défices motores e cognitivos e alterações visuais. Por sua vez, as infeções sintomáticas representam 10%-15%6 dos casos e as suas manifestações clínicas são variáveis num espectro que vai desde achados inespecíficos até ao envolvimento multissistémico severo e morte. Por definição, a infeção sintomática pressupõe a presença ao nascimento de pelo menos uma das seguintes características clínicas: petéquias ou púrpura, hepatoesplenomegalia, icterícia, microcefalia, letargia, hipotonia, coriorretinite, convulsões ou surdez.6 Importa também distinguir infeção primária por CMV de não-primária já que a transmissão intrauterina do vírus pode ocorrer em ambos os casos. A infeção materna é classificada como primária se o CMV é adquirido durante a gravidez, na ausência de imunidade serológica prévia. Contudo, a infeção não-primária é a mais comum, correspondendo a quase dois terços dos casos.4 Trata-se da infeção da grávida que apresentava imunidade serológica para CMV, previamente à gestação. Este fenómeno pode acontecer por reativação da infeção materna prévia ou por reinfeção, devido a aquisição de uma estirpe viral geneticamente diferente.4,6 7 A surdez neurossensorial é uma das sequelas permanentes mais comuns e importantes da infeção congénita por CMV.1,2,6-8 Ela pode estar presente ao nascimento ou, por outro lado, surgir mais tardiamente: a surdez de início tardio. No presente trabalho, apresentamos o caso de uma doente que iniciou um quadro de surdez súbita bilateral aos 2 anos de idade, em que se confirmou, posteriormente, o diagnóstico de infeção congénita por CMV devido a uma infeção materna não-primária. Tendo em conta que esta não é a apresentação típica desta infeção— não só por se tratar de uma surdez súbita bilateral, ao invés de uma surdez progressiva, mas também pelo facto de a mãe apresentar previamente à gestação serologias mostrando imunidade para CMV— a apresentação deste caso clínico é relevante. Assim, propomo-nos a apresentar este caso e fazer uma breve revisão da literatura atual sobre a infeção congénita por CMV, a sua fisiopatologia, rastreio, tratamentos disponíveis e perspetivas futuras. 8 CASO CLÍNICO Doente do sexo feminino, de 2 anos de idade e raça caucasiana, previamente saudável, dirigiu-se ao serviço de urgência por hipoacusia. A hipoacusia era profunda, bilateral e teve um início súbito, ao longo de 48 horas. A criança não apresentava história de infeções recentes, nem história de trauma (físico ou acústico) ou de toma de fármacos ototóxicos. Tratou-se de uma Gesta II Para II. A gravidez decorreu sem intercorrências, à exceção de um episódio de descolamento da placenta que motivou repouso absoluto da mãe. O parto foi induzido às 41 semanas, o seu Índice de Apgar foi de 9/10/10, o peso ao nascimento foi 3605g (percentil 78), o comprimento 51,3 cm (percentil 84) e o perímetro cefálico de 34 cm (percentil 54). A recém-nascida passou no rastreio auditivo neonatal universal (RANU) por otoemissões acústicas (OEA), bilateralmente. Teve um crescimento estato-ponderal normal, com perímetro cefálico no P50 a evoluir paralelo à curva de percentis e desenvolvimento dentro do normal: sentou-se aos 6 meses, iniciou a marcha aos 16 meses, disse as primeiras palavras aos 9 meses e as primeiras frases antes dos dois anos. No entanto, segundo os pais, tinha ainda quedas frequentes. Como antecedentes pessoais patológicos apenas se destacou um internamento por bronquiolite no 1º mês de vida. Em relação aos antecedentes familiares, estes eram irrelevantes, particularmente no que respeita a história familiar de surdez. No serviço de urgência, à otoscopia era evidente a presença de cerúmen, tendo-se procedido inicialmente à remoção deste. De seguida, fez-se timpanometria, que revelou um timpanograma tipo B de Jerger (Fig.1), compatível com otite serosa. Fez também OEA: sem respostas do ouvido direito e apenas uma resposta do ouvido esquerdo aos 4KHz (Fig.2). Posteriormente, realizou um audiograma tonal em campo livre com resposta apenas a 85dB a 250Hz (Fig.3). Assim, optou-se por iniciar corticoterapia oral, em doses adequadas, mas não houve melhoria em termos auditivos. 9 Figura 1: Timpanograma tipo B de Jerger, típico de otite serosa. Figura 2: Otoemissões acústicas - sem otoemissões, à exceção do ouvido esquerdo (seta verde). 16 5. Desregulação das vias Wnt e Notch durante o desenvolvimento do ouvido O desenvolvimento do ouvido interno é regulado por algumas vias de sinalização importantes, entre elas destacam-se a via Wnt e a via Notch. A via Wnt é essencial em vários eventos moleculares durante o desenvolvimento embrionário, tais como as decisões de destino celular, migração celular e padronização de tecido. Por outro lado, a via Notch é fundamental para o desenvolvimento da maioria dos sistemas e tem múltiplas funções durante o desenvolvimento do ouvido interno, desde a origem do placóide ótico ao longo da região central do rombencéfalo embrionário, até à formação do padrão celular em mosaico das células ciliadas e das células de suporte, através de inibição lateral.12 A infeção por CMV perturba estas vias, desregulando-as, o que pode contribuir para a surdez associada a esta infeção. Apesar da prevalência da infeção por CMV e do benefício que poderia decorrer da sua deteção e intervenção precoces, ainda não é preconizado o seu rastreio, nem na grávida nem no recém-nascido. As razões que refutam o rastreio universal pré-natal são várias. De entre elas destaca-se o facto de o rastreio serológico apenas ser eficaz na deteção de infeções primárias que, como referido anteriormente, são a minoria. Uma vez que ainda não foram identificados marcadores virológicos ou imunológicos eficazes para a deteção de infeções não-primárias, estas permaneceriam não identificadas. Adicionalmente, mesmo que se detete uma infeção primária, atualmente não existe consenso sobre intervenções específicas e eficazes para prevenir a transmissão intrauterina do vírus. Existem alguns estudos relativamente à administração de imunoglobulina hiperimune anti-CMV (HIG) na tentativa de prevenção da transmissão da infeção, mas permanece um assunto controverso.20 Finalmente, é difícil prever sequelas e um aconselhamento incorreto pode levar a ansiedade na gravidez, exames complementares de diagnóstico desnecessários e, em último caso, ao aborto.21 Quanto ao rastreio pré-natal da infeção primária, este baseia-se, numa primeira fase, na serologia. Uma infeção é considerada primária quando se identifica seroconversão materna das IgG específicas de CMV durante a gravidez ou quando os resultados serológicos são altamente sugestivos de infeção primária: primeiro trimestre com IgM específicas elevadas e IgG específicas baixas, seguido de um aumento das IgG e diminuição das IgM.2 Outra característica serológica importante é a avidez dos anticorpos IgG. No início da infeção primária por CMV os anticorpos IgG apresentam baixa avidez pelo antigénio. Essa avidez aumenta progressivamente em semanas sendo que, em infeções antigas e reinfeções, deparamo-nos com alta avidez.22 Assim, 17 essa determinação é útil para diferenciarmos doentes que apresentaram infeções primárias por CMV nos últimos 3 meses, de infeções prévias e reinfeções, sendo particularmente importante em grávidas com IgM e IgG específicos positivos. O segundo passo seria identificar a infeção fetal através de testes pré-natais não invasivos, como a ecografia, e testes invasivos, como a amniocentese. A ecografia tem a vantagem de ser não invasiva, mas tem uma baixa sensibilidade, permitindo apenas a identificação de fetos gravemente afetados. Os achados ecográficos mais frequentemente relatados incluem: atraso do crescimento intrauterino, ascite, calcificações intracranianas, ventriculomegalia, microcefalia, alterações do volume do líquido amniótico (oligohidrâmnios, mais frequentemente), hidrópsia fetal, intestino hiperecogénico, entre outros. É a amniocentese que permite o diagnóstico definitivo da infeção fetal por CMV. Idealmente, deve ser realizada a partir das 21 semanas de gestação e pelo menos 7 semanas depois do período presumido em que ocorreu a infeção materna. A amniocentese permite a identificação do vírus através de uma técnica de polymerase chain reaction (PCR) e tem altas taxas de sensibilidade (90%-98%) e especificidade (92%-98%). 23 Já em relação ao rastreio pós-natal, sabe-se que, atualmente, existem algumas indicações para a sua realização24: 1) Recém-nascidos com sinais e/ou sintomas consistentes com infeção congénita por CMV, incluindo os que apresentaram alterações imagiológicas pré-natais sugestivas; 2) Recém-nascidos de mães com suspeita ou confirmação de infeção primária por CMV durante a gravidez; 3) Crianças com surdez neurossensorial confirmada. É possível fazer uma pesquisa do DNA do vírus nas amostras biológicas dos recém-nascidos por PCR nas primeiras 2 semanas de vida, sendo a urina a amostra de eleição.24 Alternativamente, a pesquisa também pode ser feita na saliva e, se for essa a escolha, é necessário proceder à confirmação com amostra de urina após um resultado positivo. Como o período de incubação do vírus é de pelo menos 2 semanas, ao se proceder à sua pesquisa nas primeiras 2 semanas de vida, assegura-se que a aquisição da infeção foi prévia ao nascimento e, por conseguinte, que se trata de uma infeção congénita. A partir dessa data o diagnóstico através deste método não é fiável. De facto, o caso clínico em apreço é exemplo disso, uma vez que a pesquisa do vírus nas amostras biológicas de uma criança com 2 anos de idade não permitiria distinguir uma infeção congénita de uma pós-natal. Assim sendo, nestes casos, recorre-se à pesquisa do DNA do vírus no sangue seco do cartão de diagnóstico precoce, ou cartão de Guthrie, colhido nos primeiros dias de vida, sendo este um método com alta sensibilidade e especificidade.1 18 Atualmente, o tratamento desta infeção constitui um assunto controverso e ainda não existem fármacos antivirais aprovados. Há evidência de que o tratamento apenas está indicado para crianças com infeção congénita por CMV sintomática e consideram-se duas possibilidades: ganciclovir endovenoso ou valganciclovir oral, sendo este último o tratamento de eleição, atualmente.24 O tratamento endovenoso com ganciclovir está reservado para recém-nascidos com intolerância da via oral, com absorção gastrointestinal limitada ou para recém-nascidos gravemente doentes com doença ameaçadora de vida.24 Ao se optar por valganciclovir oral, está provado que o tratamento durante 6 meses em crianças sintomáticas tem benefícios a nível da audição e do neurodesenvolvimento a longo prazo. Contudo, é importante ter em conta que estes fármacos não evitam por completo as sequelas desta infeção e que estão descritos alguns efeitos adversos associadas à sua toma, nomeadamente, anemia, neutropenia, trombocitopenia e disfunção hepática.7 Como já referido, não existe um programa de rastreio universal neonatal para esta infeção, o que se repercute num elevado número de casos não detetados de infeção congénita por CMV. Uma das limitações à implementação deste rastreio é o custo económico associado à realização de um teste de diagnóstico para cada recém-nascido.5 J. Silva, et al.25 apresentaram uma forma de contornar este problema sem afetar a sensibilidade da deteção desta infeção, que consiste em agrupar várias amostras e analisá-las em conjunto. Fernandes, et al.5 aplicaram esse princípio num estudo, através da utilização de pools de 10 amostras de saliva e da realização de uma único teste PCR, retirando assim conclusões sem tanto impacto económico. Se todas as amostras fossem negativas para CMV, o resultado do teste PCR era negativo. Contudo, sempre que alguma das amostras fosse positiva, o resultado do teste era positivo, uma vez que, mesmo diluídas, as cargas virais eram suficientes para tal. Neste caso, era necessário testar individualmente cada amostra e, posteriormente, confirmar com uma amostra de urina. Esta metodologia permitiu uma redução dos custos associados ao rastreio de aproximadamente 85% e 89%, respetivamente para as abordagens com 10 e 20 amostras, quando comparado com o teste individual de cada amostra.25 No entanto, serão necessários estudos mais abrangentes antes de adotar esta metodologia por rotina. Finalmente, também a ausência de uma vacina contra CMV contribui para o facto de esta ser a infeção congénita mais frequente a nível mundial; porém, o desenvolvimento 19 de uma vacina eficaz continua ainda a ser um grande desafio. Foram várias as propostas, ao longo dos anos, mas é a expressão de vários antigénios dentro de uma mesma vacina que parece ser o caminho mais promissor. Vacinas vetoriais e vacinas de mRNA, capazes de estimular mais áreas do sistema imunológico, poderiam garantir essa expressão. De facto, o sucesso atual das vacinas para combater a pandemia de SARS-CoV2 pode vir a ser um importante impulsionador para o desenvolvimento de uma vacina contra CMV.21 20 CONCLUSÃO A infeção congénita por CMV constitui um problema de saúde pública com alta morbilidade associada; no entanto, o seu rastreio universal ainda não vigora, atualmente. O benefício que poderia advir da sua implementação, principalmente a nível neonatal, seria notável, uma vez que se garantiria o acompanhamento regular de todas as crianças e o consequente reconhecimento precoce de possíveis sequelas. Como mencionado, a surdez neurossensorial é uma sequela frequente, manifestando-se de diversas formas e tendo consequências significativas em variadas vertentes do desenvolvimento da criança, nomeadamente nas suas capacidades cognitivas, sociais e emocionais. Além disso, a infeção congénita por CMV também pode comprometer outros sistemas, como o sistema nervoso central e o oftalmológico, com graves, mas evitáveis consequências. Ainda assim, têm surgido algumas perspetivas encorajadoras em relação ao futuro que poderão, eventualmente, melhorar o quadro com que nos deparamos presentemente. A combinação da sensibilização da população para esta infeção, da evolução dos programas que tentam contornar a questão económica associada ao seu rastreio e do desenvolvimento de vacinas cada vez mais eficazes contribuirá para o que se afigura ser um horizonte mais favorável em relação à abordagem desta infeção tão comum, mas frequentemente subdiagnosticada e deveras incapacitante para as crianças. 21 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Prosser JD, Holmes TW, Seyyedi M, Choo DI. Congenital cytomegalovirus (CMV) for the pediatric otolaryngologist. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2021;148:110809. 2. Foulon I, De Brucker Y, Buyl R, Lichtert E, Verbruggen K, Piérard D, et al. Hearing Loss With Congenital Cytomegalovirus Infection. Pediatrics. 2019;144(2). 3. Paixão P. Citomegalovírus: um Importante Agente Etiológico de Surdez Infantil. In: Monteiro L, Subtil J, editors. Otorrinolaringologia pediátrica. Lisboa: Círculo Médico; 2016. p. 95-7. 4. Marsico C, Kimberlin DW. Congenital Cytomegalovirus infection: advances and challenges in diagnosis, prevention and treatment. Ital J Pediatr. 2017;43(1):38. 5. Fernandes C, Marques A, de Jesus Chasqueira M, Braz MC, Ferreira AR, Neto AS, et al. Saliva pools for screening of human cytomegalovirus using real-time PCR. Eur J Pediatr. 2021;180(4):1067-72. 6. Britt W. CHAPTER 23 - Cytomegalovirus. In: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Nizet V, Maldonado YA, editors. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn (Seventh Edition). Philadelphia: W.B. Saunders; 2011. p. 706-55. 7. Fletcher KT, Horrell EMW, Ayugi J, Irungu C, Muthoka M, Creel LM, et al. The Natural History and Rehabilitative Outcomes of Hearing Loss in Congenital Cytomegalovirus: A Systematic Review. Otol Neurotol. 2018;39(7):854-64. 8. Fowler KB. Congenital Cytomegalovirus Infection: Audiologic Outcome. Clinical Infectious Diseases. 2013;57(suppl_4):S182-S4. 9. Goderis J, De Leenheer E, Smets K, Van Hoecke H, Keymeulen A, Dhooge I. Hearing loss and congenital CMV infection: a systematic review. Pediatrics. 2014;134(5):972-82. 10. Carré F, Blanchard M, Achard S, Parodi M, Denoyelle F, Loundon N. Pediatric sudden sensorineural hearing loss: Experience in a pediatric ENT emergency care center. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020;135:110067. 11. Nickel R, Forge A. Gap junctions and connexins in the inner ear: their roles in homeostasis and deafness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;16(5):452-7. 12. Huang SN, Zhou YP, Jiang X, Yang B, Cheng H, Luo MH. Hearing Loss Caused by HCMV Infection through Regulating the Wnt and Notch Signaling Pathways. Viruses. 2021;13(4). 13. Xia W, Yan H, Zhang Y, Wang C, Gao W, Lv C, et al. Congenital Human Cytomegalovirus Infection Inducing Sensorineural Hearing Loss. Front Microbiol. 2021;12:649690. 22 14. Sung CYW, Seleme MC, Payne S, Jonjic S, Hirose K, Britt W. Virus-induced cochlear inflammation in newborn mice alters auditory function. JCI Insight. 2019;4(17). 15. Zhuang W, Wang C, Shi X, Qiu S, Zhang S, Xu B, et al. MCMV triggers ROS/NLRP3-associated inflammasome activation in the inner ear of mice and cultured spiral ganglion neurons, contributing to sensorineural hearing loss. Int J Mol Med. 2018;41(6):3448-56. 16. Li X, Shi X, Wang C, Niu H, Zeng L, Qiao Y. Cochlear Spiral Ganglion Neuron Apoptosis in Neonatal Mice with Murine Cytomegalovirus-Induced Sensorineural Hearing Loss. J Am Acad Audiol. 2016;27(4):345-53. 17. Locher H, de Groot JC, van Iperen L, Huisman MA, Frijns JH, Chuva de Sousa Lopes SM. Development of the stria vascularis and potassium regulation in the human fetal cochlea: Insights into hereditary sensorineural hearing loss. Dev Neurobiol. 2015;75(11):1219-40. 18. Carraro M, Almishaal A, Hillas E, Firpo M, Park A, Harrison RV. Cytomegalovirus (CMV) Infection Causes Degeneration of Cochlear Vasculature and Hearing Loss in a Mouse Model. J Assoc Res Otolaryngol. 2017;18(2):263-73. 19. Li X, Shi X, Qiao Y, Xu K, Zeng L, Wang C, et al. Observation of permeability of blood-labyrinth barrier during cytomegalovirus-induced hearing loss. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014;78(7):995-9. 20. Seidel V, Hackelöer M, Rancourt RC, Henrich W, Siedentopf JP. Fetal and maternal outcome after hyperimmunoglobulin administration for prevention of maternalfetal transmission of cytomegalovirus during pregnancy: retrospective cohort analysis. Arch Gynecol Obstet. 2020;302(6):1353-9. 21. Scarpini S, Morigi F, Betti L, Dondi A, Biagi C, Lanari M. Development of a Vaccine against Human Cytomegalovirus: Advances, Barriers, and Implications for the Clinical Practice. Vaccines (Basel). 2021;9(6). 22. Ferreira J, Fonseca JL, Vieira MJ. Preconceptional immunity and congenital cytomegalovirus infection – a serologic pitfall. Nascer e CrescerBirth and Growth Medical Journal. 2021;30(1):56-60. 23. Bonalumi S, Trapanese A, Santamaria A, D'Emidio L, Mobili L. Cytomegalovirus infection in pregnancy: review of the literature. J Prenat Med. 2011;5(1):1-8. 24. Luck SE, Wieringa JW, Blázquez-Gamero D, Henneke P, Schuster K, Butler K, et al. Congenital Cytomegalovirus: A European Expert Consensus Statement on Diagnosis and Management. Pediatr Infect Dis J. 2017;36(12):1205-13. 25. Silva J, Fernandes C, Marques A, Maria AT, Correia C, Tuna ML, et al. Evaluation of saliva pools method for detection of congenital human cytomegalovirus infection. J Virol Methods. 2020;275:113759. 23 ANEXOS Anexo I: Formulário de Consentimento Informado 24