VALIDAÇÃO DE UM SCORE DE MORTALIDADE AOS 30 DIAS EM DOENTES COM GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA – TRABALHO FINAL MARIANA SOFIA GOMES PEREIRA “VALIDAÇÃO DE UM SCORE DE MORTALIDADE AOS 30 DIAS EM DOENTES COM GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA” ARTIGO CIENTÍFICO ORIGINAL ÁREA CIENTÍFICA DE GASTROENTEROLOGIA Trabalho realizado sob a orientação de: NUNO MIGUEL PERES ALMEIDA ANDREA EMÍLIA PEREIRA DA SILVA Abril de 2022 2 VALIDAÇÃO DE UM SCORE DE MORTALIDADE AOS 30 DIAS EM DOENTES COM GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA TRABALHO FINAL COM VISTA A APROVAÇÃO DO GRAU DE MESTRE NO ÂMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA Autores e Afiliações: Mariana Sofia Gomes Pereira1 Andrea Emília Pereira da Silva2 Nuno Miguel Peres Almeida1,2 1. Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Portugal 2. Serviço de Gastroenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal Morada Institucional: Serviço de Gastroenterologia, CHUC. Praceta Professor Mota Pinto, 3004561 Coimbra Email da Autora Correspondente: [email protected] 3 ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS ................................................................................................................................ 4 RESUMO ........................................................................................................................................................ 5 ABSTRACT ...................................................................................................................................................... 6 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................................. 7 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................................................................. 9 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................................................................... 10 RESULTADOS ................................................................................................................................................ 11 DISCUSSÃO ................................................................................................................................................... 15 CONCLUSÃO ................................................................................................................................................. 18 REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................ 19 4 LISTA DE ABREVIATURAS AUROC – Área sob a curva Receiver Operator Characteristic AVC – Acidente Vascular Cerebral CHUC – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra PEG – Gastrostomia Endoscópica Percutânea ROC – Curva Receiver Operator Characteristic SGS – Score de Gastrostomia de Sheffield TCE – Traumatismo Crânio-Encefálico 5 RESUMO INTRODUÇÃO: O Score de Gastrostomia de Sheffield (SGS) foi desenhado com o objetivo de estratificar os doentes pelo seu risco de mortalidade aos 30 dias após a colocação de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG). O objetivo deste estudo é validar externamente o SGS, numa população selecionada de doentes do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). MATERIAIS E MÉTODOS: Foram recolhidos os dados de todos os doentes submetidos à colocação de PEG no CHUC entre agosto de 2017 e novembro de 2021, nomeadamente a idade, o sexo, a indicação para a PEG, as comorbilidades e os valores de albumina sérica. A análise proporcional comparativa com a coorte original, foi feita através do teste do quiquadrado de Pearson e foi também traçada a curva Receiver Operator Characteristic (ROC) e calculada a área sob a curva (AUROC), de forma a averiguar a validade da relação estudada. RESULTADOS: Dos doentes propostos para o estudo, 134 cumpriam os requisitos para a aplicação do SGS e desses 45 (33,6%) eram mulheres. A doença neurológica foi a principal indicação para a colocação da PEG. A taxa de mortalidade aos 30 dias foi de 16,4%. Verificouse uma tendência crescente de mortalidade com o aumento do score, à exceção do grupo 3, no qual não se verificou nenhum óbito. Apenas no grupo 1, a taxa de mortalidade observada foi estatisticamente semelhante à esperada. A área sob a curva calculada foi de 0,728, valor próximo do ideal para validar este score, 0,8. CONCLUSÃO: O SGS demonstrou ter boa capacidade preditiva para scores próximos de 1, embora a AUROC e as relações estatísticas encontradas não nos permitam validá-lo enquanto ferramenta auxiliar de decisão na prática clínica, na população estudada. A validação do SGS beneficiaria de um modelo prospetivo de estudo com uma amostra alargada, de forma a identificar outras variáveis com impacto prognóstico que complementem o score. PALAVRAS-CHAVE: gastrostomia endoscópica percutânea; albumina sérica; idade; mortalidade 6 ABSTRACT BACKGROUD: The Sheffield Gastrostomy Score (SGS) was created to stratify patients by their risk of mortality at 30 days after percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) placement. The aim of this study is to validate externally the SGS, in a selected population of patients from the Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). MATERIAL AND METHODS: Data such as namely age, sex, PEG indication, comorbidities, and serum albumin values, was collected from all patients undergoing PEG placement at CHUC between August 2017 and November 2021. The comparative proportional analysis with the original cohort was performed using Pearson's chi-square test. In addition, the Receiver Operator Characteristic (ROC) curve was drawn and the area under the curve (AUROC) calculated, to assess the validity of the statistical relationship. RESULTS: Out of the initial group of patients, 134 met the requirements for the calculation of the SGS and 45 of these were women (33,6%). The most frequent indication was neurologic damage. The 30-day mortality rate was 16,4%. There was an increasing trend in mortality along with the increasing values of the score, except for group 3 in which there were no deaths. Moreover, only in group 1 the observed relationship was statistically significative, and the mortality rate was close to what was expected. The AUROC was 0,728, a value close 0,8 needed to validate the SGS. CONCLUSION: The SGS showed a good predictive capacity for scores close to 1, although the AUROC and the statistical relationships found do not allow us to validate it externally as a decision-making tool in routine clinical practice. The validation of the SGS would highly benefit from a prospective study with a larger sample, to identify other variables with prognostic impact that might complement the score. KEYWORDS: percutaneous endoscopic gastrostomy; serum albumin; age; mortality 7 INTRODUÇÃO A gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) é uma técnica que permite o estabelecimento de um canal de comunicação entre a parede abdominal e a cavidade gástrica, garantindo a passagem direta de alimentos para o trato digestivo.1 Descrita pela primeira vez em 1980,2 a PEG tem vindo a ganhar cada vez mais relevo na nutrição entérica prolongada de doentes que têm a sua capacidade de deglutição comprometida por diversas patologias. De acordo com as normas da Sociedade Europeia de Endoscopia Digestiva,3 as indicações para a sua colocação dividem-se em obstrução do trato digestivo superior, causas neurológicas, patologias com estado catabólico associado, necessidade de gastrostomia para descompressão do trato gastrointestinal e patologias sem doença orgânica, mas com alimentação oral reduzida, como é o caso da anorexia nervosa. Apesar de não ter sido demonstrado menor risco de pneumonia de aspiração ou de aumento de mortalidade relativamente à sonda nasogástrica, a colocação de PEG revela-se um método de nutrição entérica prolongada mais eficiente e com menor risco de falha terapêutica.4 Associadamente, a realização desta técnica por via endoscópica relaciona-se com menores complicações, nomeadamente menor probabilidade de dor após o procedimento, quando comparado com a via assistida radiologicamente.5 Embora atualmente seja um método minimamente invasivo, a PEG associa-se a considerável morbilidade e mortalidade. As complicações tais como hemorragia, pneumoperitoneu, infeção do estoma, entre outras, podem ocorrer em 13% a 43% dos doentes e a mortalidade a curto prazo pode ultrapassar os 20%.6,7,18 Sugere-se que a seleção mais adequada dos doentes possa ter impacto positivo na mortalidade associada à PEG.8 Desta forma, vários são os estudos que têm tentado identificar fatores preditivos de prognóstico para que a seleção dos doentes possa ser realizada de forma mais criteriosa e eficiente, tendo-se verificado consistentemente a associação da idade avançada e de valores séricos de albumina baixos a maior mortalidade.6,7,9-11 O Score de Gastrostomia de Sheffield (SGS), proposto por Leeds e os seus colaboradores (Tabela 1), surgiu na tentativa de desenvolver a primeira ferramenta auxiliar de decisão terapêutica, no que diz respeito à seleção de doentes para colocação de PEG. Embora o seu objetivo não seja selecionar de forma definitiva os doentes que irão realizar o procedimento, o score pretende prever o risco de mortalidade nos primeiros trinta dias, auxiliando os clínicos na avaliação dos doentes candidatos e do risco-benefício inerente à colocação da PEG em cada situação.11 O SGS varia entre 0 e 3 e combina os valores séricos de albumina com a idade, categorizando os doentes em < 60 anos ou ≧ 60 anos e classificando a concentração de albumina sérica em normal (>34 g/L), baixa (25-34 g/L) e muito baixa (>25 g/L). Níveis diminuídos de albumina 8 e idades mais avançadas estão associados a maior risco de mortalidade aos 30 dias após colocação da PEG.11 Critérios Score 0 1 2 Idade (anos) <60 ≧ 60 - Albumina (g/L) >34 25-34 <25 Tabela 1 – O score de gastrostomia de Sheffield, preditor da mortalidade aos 30 dias após a PEG. Varia entre 0 e 3, de acordo com a soma dos critérios da idade e da concentração sérica de albumina. O score foi validado com sucesso internamente, externamente e comparado com uma rede neuronal artificial, tendo-se verificado alta concordância entre a mortalidade prevista e a mortalidade encontrada nos doentes com gastrostomia endoscópica percutânea. Apesar disto, a amostra de doentes era inferior a 500 e a área sob a curva (AUROC) foi de 0,75 ou seja, menos de 0,80, facto que não permitiu validar o score enquanto ferramenta de decisão terapêutica na prática clínica.11 Concluiu-se que a base de dados poderia não ter sido suficiente para identificar todos os fatores preditivos de mortalidade aos 30 dias.11 Este estudo tem como principal objetivo a validação do Score de Gastrostomia de Sheffield numa amostra de doentes que tenham sido submetidos à colocação de PEG no serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). 9 MATERIAIS E MÉTODOS O CHUC atua simultaneamente como centro de proximidade para a população do distrito de Coimbra e como unidade terciária de referência da Região Centro, que compreende uma área geográfica com cerca de dois milhões de habitantes.12 Ocupando lugar de topo na estrutura hospitalar portuguesa, o CHUC atualmente realiza a colocação de PEG de forma rotineira na prática clínica. Foram analisados retrospetivamente dados de todos os doentes submetidos à colocação de PEG no Serviço de Gastrenterologia do CHUC, entre agosto de 2017 e novembro de 2021. Figura 1 – Diagrama de fluxo para a inclusão de doentes De acordo com a população em estudo, as indicações para a colocação de PEG foram divididas em patologia neurológica, da qual se destacam a doença do neurónio motor, o acidente vascular cerebral (AVC), a demência, a doença de Parkinson e o traumatismo crânioencefálico (TCE), em patologia obstrutiva maligna e em outras indicações. Os dados recolhidos incluíram a data de colocação da PEG, a idade, o sexo, a indicação para colocação de PEG, as comorbilidades e a mortalidade após o procedimento. A nível analítico, foi obtido o valor de albumina sérica, num período igual ou inferior a um mês antes do procedimento. Doentes submetidos à colocação de PEG entre agosto de 2017 e novembro de 2021 N = 171 Doentes selecionados para a população em estudo N = 134 Procedimentos não conseguidos N = 2 Doentes excluídos por dados insuficientes N = 35 16 ou se são apenas um marcador clínico.13 Outras variáveis têm vindo a ser investigadas, como a proteína-C-reativa, que já foi relacionada de forma estatisticamente significativa com maior mortalidade nestes doentes, a contagem de linfócitos e o índice de massa corporal, embora nestes dois últimos não se tenha estabelecido uma relação válida.7,13,16 No futuro, outras varáveis podem vir a ser incorporadas no score, podendo contribuir para o seu aperfeiçoamento, complementando-o. Sabemos que a PEG é um procedimento com risco potencial de complicações. Pelas características demográficas e morbilidade associada à população atual, a utilização da PEG tem sido uma técnica cada vez mais solicitada em doentes com prognóstico mais reservado e com elevadas taxas de mortalidade associadas. Assim sendo, o seu uso excessivo e inadequado aumenta a probabilidade de o risco dos doentes superar o benefício que pode advir da PEG.17A importância da investigação e da validação de ferramentas como o SGS assenta na necessidade urgente de otimização dos doentes selecionados, para que futuramente se consiga reduzir a morbilidade e mortalidade associadas à PEG, com benefício para os profissionais de saúde envolvidos na tomada de decisão e, principalmente, para os doentes. Constata-se que existe ainda pouca pesquisa neste âmbito, como previamente realçado noutros artigos dedicados a esta área.7,10,11,13,17-19 É impreterível que os investigadores e profissionais de saúde com poder de decisão dediquem os seus esforços ao estudo e criação de normas que guiem os profissionais, no que diz respeito ao uso apropriado da PEG. Existe ainda um longo caminho a percorrer e uma grande margem de melhoria e otimização. Este estudo permite validar o SGS enquanto método auxiliar de decisão, embora a AUROC não atinja os 0,8, valor desejável para a sua aplicação à prática clínica. Considerase assim que esta ferramenta foi validada satisfatoriamente no que diz respeito aos doentes submetidos à colocação da PEG no CHUC entre 2017 e 2021. Podem ser identificadas algumas limitações a este estudo. Em primeiro lugar, por se tratar de um estudo observacional retrospetivo, alguns valores laboratoriais não estavam à nossa disposição, levando à exclusão de um número considerável de doentes. A PEG é um procedimento cada vez mais realizado na área da Gastrenterologia, mas o elevado número de doentes excluídos por falta de dados, culminou numa amostra mais reduzida que o desejável. Adicionalmente, pelo facto de a recolha de dados ter sido realizada até um mês antes da colocação da PEG, estes podem não ser uma reflexão fidedigna dos valores analíticos dos doentes no momento do procedimento. Neste estudo, o score foi parcialmente capaz de antecipar o risco de mortalidade aos 30 dias após colocação de PEG. Conclui-se que por ser uma ferramenta recente e ainda se encontrar nas etapas iniciais do seu desenvolvimento, são necessários mais estudos com o objetivo de 17 validar o SGS, com especial importância em populações diferentes daquela que lhe deu origem (Sheffield, Reino Unido).11 18 CONCLUSÃO Pela considerável morbilidade e mortalidade ainda associadas à PEG, estudos que se proponham a identificar fatores com implicações prognósticas revelam-se imprescindíveis. As limitações associadas ao estudo retrospetivo bem como os resultados encontrados, não permitem validar com segurança o SGS enquanto ferramenta de decisão terapêutica na prática clínica diária. Realça-se, contudo, a boa capacidade preditiva encontrada neste estudo, nomeadamente para valores próximos de 1, reafirmando o seu valor potencial como auxiliar de decisão para colocação de PEG. Acredita-se que a validação do SGS beneficiaria de um modelo prospetivo de estudo com uma amostra alargada. Desta forma, poderão vir a ser identificadas outras variáveis com impacto prognóstico que complementem o score. Propõe-se assim, a realização de um estudo prospetivo multicêntrico com a colaboração de outras unidades hospitalares para que a população em estudo seja alargada e o score validado. 19 REFERÊNCIAS 1. Lucendo AJ, Friginal-Ruiz AB. Percutaneous endoscopic gastrostomy: An update on its indications, management, complications, and care. Rev Esp Enferm Dig. 2014 ;106(8):529–39. 2. Ponsky JL. The Development of PEG: How it was. J Interv Gastroenterol. 2011;1(2):88–9. 3. Arvanitakis M, Gkolfakis P, Despott EJ, Ballarin A, Beyna T, Boeykens K, et al. Endoscopic management of enteral tubes in adult patients - Part 1: Definitions and indications. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 ;53(1):81–92. 4. Gomes CAR Jr, Andriolo RB, Bennett C, Lustosa SAS, Matos D, Waisberg DR, et al. 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