Implementación de la clasificación de Robson: hacia la adecuación de la tasa de cesárea

TESIS DOCTORAL Programa de Doctorado de Biología Molecular, Biomedicina e Investigación clínica. IMPLEMENTACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE ROBSON: HACIA LA ADECUACIÓN DE LA TASA DE CESÁREA. TESIS PROPUESTA PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA Autor: Isabel Adela Castillo Cantero Directores: Prof. Dr. D. Ángel Vilches Arenas Prof. Dr. D. Lutgardo García Díaz Tutor: Prof. Dr. D. Guillermo Antiñolo Gil III Dr. D. Ángel Vilches Arenas, Profesor Titular de Universidad del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Sevilla. CERTIFICO Que el trabajo de investigación que presenta Dña. ISABEL ADELA CASTILLO CANTERO titulado “IMPLEMENTACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE ROBSON: HACIA LA ADECUACIÓN DE LA TASA DE CESÁREA”, ha sido realizado bajo su dirección y considera que reúne el contenido y rigor científico necesario para ser leído y defendido como Tesis para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. Y para que así conste, expido y firmo la presente certificación en Sevilla, 2023 Fdo. Prof. Dr. D. Ángel Vilches Arenas V Dr. D. Lutgardo García Díaz, Profesor Asociado adscrito al Departamento de Cirugía de la Universidad de Sevilla y Facultativo Especialista de Área en la Unidad de Medicina Materno-Fetal, Genética y Reproducción del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. CERTIFICO Que el trabajo de investigación que presenta Dña. ISABEL ADELA CASTILLO CANTERO titulado “IMPLEMENTACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE ROBSON: HACIA LA ADECUACIÓN DE LA TASA DE CESÁREA”, ha sido realizado bajo su dirección y considera que reúne el contenido y rigor científico necesario para ser leído y defendido como Tesis para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. Y para que así conste, expido y firmo la presente certificación en Sevilla, 2023 Fdo. Prof. Dr. D. Lutgardo García Díaz A mis padres, Luis y Ada, a los que adoro. IX AGRADECIMIENTOS: Al Dr. Ángel Vilches, sin él nunca me habría embarcado en este proyecto. Por ser un guía paciente y constante, y por amenizar todas las horas que hemos trabajado juntos. Con todo mi cariño. Al Dr. Lutgardo García, por su confianza y su participación en mi desarrollo como profesional. Siempre le estaré agradecida. A mis compañeros y amigos del Hospital Universitario Virgen del Rocío, por ayudarme a crecer, por impulsarme, por educarme… solo tengo palabras de agradecimiento y cariño a todos ellos. A mis residentes pequeñas, Sara, Carmen V., Carmen P, e Irene, por su colaboración y su entusiasmo. Siempre tendrán en mi una amiga. A mi familia, por las horas robadas trabajando, que no siempre son fáciles de entender, pero que siempre han apoyado y por no dejarme sola ni un momento. A Ordoño, por animarme siempre a continuar, por participar y apoyarme en todo, por su generosidad, paciencia y por su compañía, por sumar siempre y por entenderlo todo. No podría tener un mejor compañero. RESUMEN XIX RESUMEN: Introducción: La atención al parto es una de las causas de ingreso hospitalario más frecuente, y la cesárea, por lo tanto, una de las intervenciones quirúrgicas más realizadas en nuestro medio. El aumento en la tasa de cesáreas observado en las últimas décadas se ha convertido en una preocupación a nivel mundial. En 2014 la OMS propuso el sistema de clasificación Robson como un estándar global para evaluar, monitorizar y comparar las tasas de cesáreas. Objetivos: El objetivo final de este trabajo es adecuar la tasa de cesáreas en el hospital universitario Virgen del Rocío, mediante el análisis e identificación de factores y grupos de riesgo, implementando la clasificación de Robson; así como la elaboración de un modelo predictivo para el parto por cesárea en nuestro medio. Material y métodos: Se trata de un estudio observacional descriptivo de carácter retrospectivo que incluye los nacimientos acontecidos entre el 1 de enero de 2019 y el 31 de diciembre de 2019 en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. Resultados: La tasa de cesáreas en el Hospital Universitario Virgen del Rocío ha aumentado un 3,51% desde el año 2010. La edad media de nuestras pacientes se situó en 31,6 años, siendo la obesidad la comorbilidad más frecuente [15,6% IC 95% (14,7;16,6)]. El 58% [IC 95% (56,7;59,4)] de nuestras pacientes eran nulíparas, y un 11,2% [IC 95% (10,4;12,1)] contaban con el antecedente de una cesárea anterior. El 34,2% [IC 95% (33,0;35,6)] de los partos se iniciaron mediante inducción. Las indicaciones de inducción más frecuentes fueron la RPM 32,8% [IC 95% (30,6;35,0)] y EPRO [IC 95% (22,8;26,9)]. El 74,6% [IC 95% (72,2;76,9)] de las cesáreas que se realizaron fueron urgentes. Las indicaciones más frecuentes fueron el riesgo de pérdida de bienestar fetal 25,6% [IC 95% (23,2;28,0)], seguido de la cicatriz uterina 20,0% [IC 95% (17,9;22,2)] y de la falta de progresión (19,5%) [IC 95% (17,4;21,7)]. XX Los grupos de Robson más prevalentes fueron el 3 con un 24,2% [IC 95% (23,0;25,4)], seguido del 1, 22,9% [IC 95% (21,7;24,0)] y el grupo 2a, 18,3% [IC 95% (17,3;19,4)]. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la distribución de los grupos de Robson entre partos y cesáreas (p=0,00005). Los grupos de Robson que más contribuyeron al porcentaje de cesáreas fueron el 2a con un 26,6% [IC 95% (24,3;29,0)], y el 5.1 con un 21,7% [IC 95% [IC 95% (19,6;24,0)]. Se identificaron como hipotéticos factores de riesgo para el parto por cesárea la edad OR 1,043 [IC 95% (1,032;1,054)], la inducción del parto OR 1,193 [IC 95%(1,047;1,360)], la cesárea anterior OR 6,831 [IC 95%(5,678;8,220)], la gestación múltiple OR 7,887 [IC 95%(5,362;11,600)], la diabetes OR 2,019 [IC 95%(1,593;2,559)], la HTA OR 3,491 [IC 95% (2,763;4,411)], el aumento IMC, el CIR OR 1,211 [IC 95%(2,663;4,809)], y el GEG OR 2,647 [IC 95%(2,017;3,474)]. Se realizaron dos modelos predictivos para el parto por cesárea, uno para partos de inicio espontáneo y otro para inducciones, con unas capacidades de predicción con áreas bajo la curva 81,4% [IC 95% (0,800%;0,827%)] y de 77,3% [IC 95% (0,748%;0,797%) respectivamente. Conclusiones: La clasificación de Robson se ha mostrado como una herramienta útil y sencilla para analizar la tasa de cesárea y realizar comparaciones entre diferentes poblaciones. El análisis de factores de riesgo y la elaboración de modelos predictivos puede ser una herramienta valiosa en la consecución de la adecuación de la tasa de cesárea en nuestro centro. INTRODUCCIÓN 1 I. INTRODUCCIÓN I.1. La cesárea en la historia. La cesárea es una intervención quirúrgica para la extracción fetal a través de una incisión abdominal, concebida como alternativa a la vía natural del parto, y frente a procedimientos como la craneotomía, la sinfisiotomía o la aplicación de fórceps altos, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad perinatal y materna (1). Históricamente, ya hacia 1500 A.C., se describen en egipcios y judíos las primeras intervenciones obstétricas como cesáreas postmortem y versiones externas (2). Sin embargo, se ha asociado la denominación de la cesárea frecuentemente al nacimiento de Cayo Julio César (101 A.C.), quien según Gaius Plinius Secondus vino al mundo a través de este procedimiento; sin embargo, el hecho de que las referencias históricas de la época sitúen la muerte de la madre muchos años después, hace poco probable que el nacimiento de este fuese por cesárea y lo relacionan probablemente con la mitificación del nacimiento puro e inmaculado del César, un nacimiento propio de dioses de la mitología griega como Esculapio y Baco (2,3). Otro posible origen del nombre de la cesárea se ha asociado a la “Ley Regia o Ley César” (715 a 773 A.C.), que recogía la obligación de la extracción fetal postmorten (3,4). En cuanto al procedimiento quirúrgico, tampoco está claro quién fue su verdadero creador. El primer tratado en el que se apoya la realización de una cesárea a mujeres vivas se le conoce a Rousset en 1582, existiendo coetáneos escritos de múltiples detractores de esta práctica como fueron Paré o Guillemeau (3). Es a partir del siglo XVII, cuando se recogen los primeros tratados que postulan la cesárea como alternativa al parto vaginal cuando este no era posible, y que describen resultados afortunados (Teófilo Raynayd en su obra “De ortu infantium contra naturam persectionem Caesarean”, 1637). En esa época no existía la anestesia, y la incisión se realizaba fuera de la musculatura recta abdominal, de manera longitudinal, en el costado de la madre, con el fin de evitar la vejiga, dejándose el útero abierto, utilizándose a veces una vía de drenaje de los loquios hacia la vagina, para intentar evitar la sepsis (3,5). 2 Durante el siglo XVIII, la práctica de la cesárea continuó siendo, cuanto menos, controvertida, evolucionando la técnica e iniciándose la incisión transversal del útero y la sutura uterina posterior (Jean Le Bas de Moulleron 1717-1797), aún describiéndose una mortalidad cercana al 100%, siendo la supervivencia tanto fetal como materna anecdótica. A finales de este siglo, se habían desarrollado otras técnicas, muchas de ellas no menos complejas ni con mejores resultados, como fueron la sinfisiotomía, para extracciones fetales dificultosas, técnicas fetotómicas, y el uso de fórceps, permaneciendo el uso de la cesárea como una práctica polémica y en ocasiones proscrita. Sin embargo, en 1794, el obstetra norteamericno Jesse Bennet, describe la primera cesárea realizada en una mujer viva en Estados Unidos, siendo esta su propia mujer; a lo largo de los años posteriores, aumenta el número de relatos sobre cesáreas realizadas, desarrollándose la técnica en búsqueda de una vía de acceso de menor riesgo para la mujer, tanto hemorrágico como infeccioso (6). El desarrollo de la anestesia durante el siglo XIX y el uso del cloroformo en lugar del éter fue fundamental para continuar desarrollando la técnica. Otro hito para el desarrollo de la cesárea, fue la declaración en 1847 ante la sociedad médica de Viena, del húngaro Ignac Fülop Semmelweis (1818-1865), que afirmó que la fiebre puerperal se transmitía por la falta de limpieza de las manos del personal que asistía el parto, describiendo el origen de la principal causa de mortalidad puerperal. Su libro “Die aetiologie, der begriff und die prophylaxis des kindbettfiebers” publicado en 1861, causó tanto rechazo por la sociedad médica, que se suicidó el 13 de agosto de 1865. Sin embargo, 20 años después, y junto con los trabajos en la materia de Rober Koch (1843-1910) y Joseph Lister, la asepsia del campo quirúrgico fue reconocida como fundamental para el desarrollo de la cirugía (7). La técnica quirúrgica también ha sido objeto de múltiples controversias a lo largo de la historia, durante el siglo XIX, la sutura uterina fue rechazada debido al uso de materiales no reabsorbibles que favorecían la necrosis e infección del tejido suturado, por este motivo, el desarrollo de la cesárea seguida de histerectomía cobró relevancia para el control de la hemorragia; fue el italiano 3 Edoardo Porro, quien documentó una exitosa cesárea seguida de histerectomía subtotal y anexectomía izquierda, utilizando un dispositivo en forma de lazo denominado constrictor de Cintrat, controlando el sangrado, adhiriendo el muñón cervical a la pared abdominal anterior, sobreviviendo la paciente (8). En el año 1882, son los ginecólogos alemanes F. A. Kehrer (1837-1914) y Max Sänger (1853-1903), quienes introducen con éxito la sutura de plata y seda para cerrar el útero sin necesidad de mutilarlo. La técnica de Sänger revolucionó la cirugía obstétrica, y consistió en una incisión longitudinal en el cuerpo uterino, que fue adoptada por las escuelas obstétricas del momento, sin embargo, fue Kehrer, quien practicó por primera vez con éxito la incisión transversal en el segmento uterino y su posterior sutura. Con estas técnicas, de considerable menor envergadura, la mortalidad materna comenzó a descender (6). En los años posteriores, el acceso extraperitoneal de la intervención, para evitar la infección de la cavidad abdominal fue ampliamente explorado. En el siglo XX, la cesárea extraperitoneal tuvo dos tipos de abordajes, el paravesical, y el supravesical, que diferían en el método para esquivar la vejiga y abordar el segmento uterino, reportando ambas técnicas resultados en mortalidad materna excelentes comparados con los obtenidos previamente. A mitad de este siglo, y con el desarrollo de la antibioterapia, estas técnicas quirúrgicas complejas, cuya finalidad principal era disminuir el riesgo de infección, fueron cayendo en desuso (9). Ya en el año 1912, el alemán Bernhard Krönig (1863-1918) se posicionó a favor de la incisión vertical en el segmento uterino, accediendo vía transperitoneal, reforzando la histerotomía con la vejiga, con cierre extraperitoenal de la incisión uterina, siendo esta intervención el origen de la que realizamos en la actualidad. Si a esta técnica le sumamos la aportación en 1921 del ginecólogo inglés J. Munro-Kerr, realizando la incisión transversal en el segmento inferior del útero en lugar de la incisión vertical media, nos encontramos en gran medida ante una versión muy similar a la cesárea que se practica a día de hoy, con otras diversas aportaciones como la sección 10 España en el que concluía que los motivos que inducen a una gestante a solicitar una cesárea pueden ser: miedo al dolor, al parto, a las complicaciones que puedan surgir, por temor al parto instrumental, por el antecedente de una mala experiencia obstétrica, comodidad y conveniencia socio-familiar (11,37). Otra posible causa sería la creencia de las pacientes de que la cesárea ofrece protección frente a la disfunción postparto del suelo pélvico, incluida la incontinencia anal, sin embargo, las evidencias científicas no reportan diferencias significativas ni un beneficio demostrable para el suelo pélvico, por lo que la indicación primaria de una cesárea por este único motivo no está justificada, tal y como reportan Nelson et al., o la revisión realizada por la Cochrane en 2010 (38,39). En nuestro centro, objetivamos una disminución de la natalidad entre los años 2010 y 2019, con un aumento progresivo de la tasa de cesáreas en estos años, desde un 21,95% en 2010 al 25,46% en 2019, con un incremento del 3,51%. Figura 4. Evolución de los partos y cesáreas entre los años 2010 y 2019 en el Hospital U. Virgen del Rocío. 11 Figura 5. Evolución de la tasa de cesáreas entre los años 2010 y 2019 en el Hospital U. Virgen del Rocío. En definitiva, no existe una causa concreta para la gran variabilidad observada en la tasa de cesárea según el área geográfica estudiada. En países subdesarrollados la baja tasa de cesáreas se relaciona con un uso subóptimo de ésta, relacionado con la falta de recursos, y consecuentemente con unos peores resultados perinatales materno-fetales y un aumento de la mortalidad(13,25); mientras que en países desarrollados, preocupa que el incremento de esta vía del parto conlleve un aumento evitable de morbimortalidad materno-fetal y complicaciones a largo plazo en futuras gestaciones, condicionando la vida reproductiva de las mujeres (40) y el incremento de los costes sanitarios. I.3 Complicaciones de la cesárea. Aunque la cesárea es un procedimiento seguro y una de las intervenciones quirúrgicas más realizadas en el mundo, puede acarrear complicaciones a corto y largo plazo, tanto maternas, como fetales y además condiciona el futuro reproductivo de la mujer, favoreciendo la aparición de complicaciones en gestaciones subsecuentes (11,21,22). 12 I.3.1 Morbi-mortalidad materna. I.3.1.1 Mortalidad materna. La estimación del riesgo absoluto de mortalidad materna asociada al parto por cesárea es difícil de establecer. En el trabajo de Caughey et al. se asoció el parto por cesárea con un aumento de la mortalidad materna de 13,3:100.000 frente a un 3,6:100.000 en parto vaginal (35). Otros trabajos, relacionan un aumento de la mortalidad materna en países con niveles socioeconómicos altos, con la realización de cesáreas electivas en cesáreas previas (41). En otra revisión sistemática realizada sobre la asociación de mortalidad materna y el parto por cesárea en latino américa se hallaron unas OR ajustadas desde 1,6 al 7,08 (42). Con respecto al tipo de cesárea, la programada presenta una menor mortalidad comparada con la cesárea urgente, presentando esta última hasta 4 veces más riesgo de mortalidad la madre que en el parto vaginal (22). Además, el riesgo de muerte materna durante el parto, es mayor en embarazos de mujeres con antecedente de cesáreas previas, debido a un aumento del riesgo de rotura uterina, o hemorragia debido al aumento de placentaciones anómalas (22,43–45). I.3.1.2 Complicaciones maternas tempranas graves. Las complicaciones agudas severas nos sirven para valorar la seguridad de una intervención y se relacionan ampliamente con la mortalidad del procedimiento. En este punto se incluyen complicaciones como la hemorragia severa que requiere histerectomía o transfusión sanguínea, la rotura uterina, las complicaciones anestésicas, el shock hipovolémico, el fallo renal agudo, tromboembolismo venoso, infección puerperal grave, y hematomas (22,43,45). Existen varios estudios que muestran un riesgo mayor de presentar estas complicaciones tras un parto por cesárea con respecto al parto vaginal (27,46– 48). En 2007, un trabajo realizado por Liu et al. sobre mujeres canadienses, refirió que un 2,7% de las pacientes a las que se les realizó una cesárea programada presentó este tipo de complicaciones, frente a un 0,9% de las pacientes que tuvieron un parto vaginal (48). En otro estudio holandés se reportó 13 cinco veces más riesgo (IC 95% 4,8 - 5,6) de complicaciones agudas severas en las pacientes en las que se realizó una cesárea urgente o programada (49). Tabla 2: Morbilidad materna, odd ratios ajustadas y diferencia de riesgos absolutos entre cesáreas programadas de bajo riesgo comparadas con partos vaginales programados entre mujeres sanas en Canadá entre 1991-2005 (48). Complicación Cesáreas (%) Parto vaginal (%) OR (IC 95%) Diferencia de riesgo por cada 1000 nacimientos (IC 95%) Hemorragia que requiere histerectomía 0,3 0,1 2,1 (1,2;3,8) 0,1 (0,02;0,03) Hemorragia que requiere transfusión 0,2 0,7 0,4 (0,2;0,8) -0,4 (-0,5;-0,1) Histerectomía 0,6 0,2 3,2 (2,2;4,8) 0,4 (0,2;0,6) Rotura uterina 0,2 0,3 0,5 (0,2;1,0) -0,2 (-0,2;0,0) Complicaciones anestésicas 5,3 2,1 2,3 (2,0;2,6) 2,7 (2,2;3,4) Shock obstétrico 0,1 0,2 0,4 (0,1;1,1) -0,1 (-0,2;0,02) Fallo cardíaco 1,9 0,4 5,1 (4,1;6,3) 1,6 (1,2;2,1) Fallo renal agudo 0,04 0,02 2,2 (0,5;9,0) 0,02 (-0,01;0,2) Intubación 0,1 0,05 2,0 (0,9;4,5) 0,1 (0,0;0,2) Tromboembolis mo venoso puerperal 0,6 0,3 2,2 (1,5;3,2) 0,3 (0,1;0,6) Fiebre puerperal grave 6,0 2,1 3,0 (2,7;3,4) 4,3 (3,6;5,1) Dehiscencia de herida 0,9 0,5 1,9 (1,4;2,5) 0,4 (0,2;0,8) Hematoma de herida 13,0 2,7 5,1 (4,6;5,5) 11,1 (10,0;12,3) Mortalidad 0,0 0,02 Morbilidad severa general 27,3 9,0 3,1 (3,0;3,3) 19,3 (17,7;21,0) 5 Fuente: Liu S, Liston R, Joseph K, Heaman M, Sauve R KM. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. 5 Liu S, Liston R, Joseph K, Heaman M, Sauve R KM. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. 14 Además, el antecedente de cesárea anterior aumentó el riesgo de complicaciones 3 veces (IC 95% 2,7 – 3,3) (50), incrementándose a mayor número de cesáreas previas (51–53). En 2014, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), comparaba las complicaciones maternas inmediatas según el tipo de parto (vaginal vs. cesáreas) (35): Tabla 3: Complicaciones maternas según el tipo de parto (ACOG). Complicaciones maternas Parto vaginal Parto por cesárea Morbilidad severa 8,6 % 9,2% Mortalidad 3,6:100.000 13,3:100.000 Embolia de líquido amniótico 3,3-7,7:100.000 15,8:100.000 Desgarro de 3º y 4º grado 1,0-3,0% No consta Anomalías placentarias Riesgo aumentado en parto por cesárea, el riesgo continúa aumentando con el subsecuente número de cesáreas. Incontinencia urinaria No se observaron diferencias significativas a los 2 años entre los dos grupos Depresión postparto No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos 6 Fuente: Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Estos riesgos de complicaciones son aún mayores para países con recursos medios o bajos, alcanzando una mortalidad materna en relación con la cesárea hasta 100 veces superiores a la de países de primer mundo como Reino Unido (40). I.3.1.3 Complicaciones maternas a largo plazo. Aunque la seguridad de la cesárea se centra fundamentalmente en la escasa frecuencia de las complicaciones inmediatas, la cesárea tiene además 6 Fuente: Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Safe prevention of the primary cesarean delivery. 15 múltiples implicaciones a largo plazo en la salud de la mujer y en su fertilidad y gestaciones futuras. I.3.1.3.1 Placentaciones anómalas. El acretismo placentario se refiere a la adherencia anormal del trofoblasto placentario a la pared uterina, con posible invasión de otros tejidos a través de ella. Su frecuencia ha seguido una tendencia ascendente, coincidiendo con el aumento de la tasa de cesáreas (45). Además, varios estudios han relacionado un aumento de la incidencia de acretismo placentario con la realización de cesáreas subsecuentes (54). En Estados Unidos, el acretismo placentario se ha relacionado con un 1,7% de la mortalidad materna, en relación con un aumento del riesgo de hemorragia severa, rotura uterina, histerectomía postparto, o lesión de otros órganos (55). I.3.1.3.2 Rotura uterina. La rotura uterina es una complicación rara pero potencialmente muy grave, asociándose con hemorragia severa, necesidad de histerectomía postparto, y una alta morbimortalidad en el recién nacido (22,45). Se relaciona con el antecedente de cesáreas previas, estimándose entre el 0,5-1%, estando inversamente relacionado con el periodo intergenésico desde la cesárea previa y puede ocurrir tanto durante el trabajo de parto como fuera de este (22,56,57). I.3.1.3.3 Otras complicaciones a largo plazo. El dolor pélvico crónico, adherencias abdominales, los sangrados menstruales irregulares, la endometriosis, y la infertilidad o subfertilidad son condiciones médicas que se han descrito como complicaciones a largo plazo de esta intervención (22,38,39,45,58–60). En pacientes con el antecedente de cesárea anterior se ha descrito además un riesgo mayor de aborto con una OR 1.17 (IC 95% 1.03-1.32), embarazo ectópico con una OR de 1.21 (IC 95% 1.04 – 1.40) y muerte fetal intrauterina con una OR de 1.27 (IC 95% 1.15 – 1.4) (21). Otros trabajos describen además un riesgo mayor en gestaciones subsecuentes de parto pretérmino con una OR de 1.13 (IC 95% 1.11 – 1.15) en 16 pacientes con una cesárea anterior, ajustando el resto de los demás factores en el análisis (61,62). I.3.2 Morbilidad en los recién nacidos por cesárea. En los recién nacidos existe también un incremento de la morbilidad relacionado con la cesárea, observándose un aumento del riesgo de laceraciones por bisturí en el momento de la histerotomía, un incremento en la incidencia de distrés respiratorio, mayor necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatales y prolongación de la estancia hospitalaria (47,63,64). Tabla 4: Complicaciones neonatales según el tipo de parto (ACOG). Complicaciones neonatales Parto vaginal Parto por cesárea Laceraciones No consta 1-2% Morbilidad respiratoria <1% 1-4% Distocia de hombros 1-2% 0% 7 Fuente: Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Además, existen varios trabajos que relacionan cierto tipo de morbilidad infantil con la vía del parto, como son las alteraciones del desarrollo inmunológico, en relación con la microbiota intestinal reducida o la obesidad en niños nacidos por cesárea, y asma (21,22,45,61,62,64,65). I.4 Costes económicos y socio-sanitarios asociados a la cesárea. Existen múltiples estudios que muestran un incremento del coste económico del parto cuando la cesárea se indica siendo innecesaria (66)(67). En 2008 Gibbons et al. realizó un estudio sobre las cesáreas realizadas en 137 países, estimando los costes del procedimiento, y concluyendo que en los países con una tasa de cesárea inferior al 10%, sería necesario la realización de 3.2 millones de cesáreas más, encontrándose el grueso de estos países en África 7 Fuente: Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Safe prevention of the primary cesarean delivery. 17 (68,5%) y Asia (29,6%). Por otro lado, se encontró que 6.2 millones de cesáreas son realizadas “en exceso”, poniendo el punto de corte en una tasa de cesárea del 15% del total de nacimientos de cada país. Este sobrecoste, fue estimado en, aproximadamente, 2.32 billones de dólares, mientras que el presupuesto estimado necesario para alcanzar el 10% de la tasa de cesárea en los países menos desarrollados se estimó en 432 millones de dólares (67). I.5 Adecuación de la tasa de cesáreas. La determinación de una tasa de cesáreas óptima es un problema global y debe adecuarse a las circunstancias sociales y geográficas de cada lugar, por lo que, cualquier método que se utilice para identificar una tasa mínima y racional debe ser estudiado cuidadosamente, con el fin de no empobrecer los resultados perinatales para alcanzar ese objetivo (26,27). Esta tasa adecuada sería aquella con la que se obtuviesen los mejores resultados maternos y perinatales, con el menor intervencionismo posible, relacionando esto con los recursos socio-sanitarios del país y con las características de su población (14,15,16,27). A este respecto se han pronunciado varias sociedades científicas, así como múltiples autores. En 2015 la OMS, tras haber realizado una revisión sistemática de los trabajos disponibles en los que se pretendía determinar la tasa de cesárea a nivel de diferentes países y un análisis global con los datos más recientes. Determinó una tasa óptima de cesáreas del 15%, por encima de la cual el aumento de la tasa de cesáreas no estaría justificado en mejoras de morbimortalidad materna o fetal (20), publicando un documento que concluye lo siguiente (Tabla 5): 18 Tabla 5: Conclusiones OMS 2015. 8 Fuente: Organización Mundial de la Salud. Declaración de la OMS sobre tasas de cesárea. Human reproduction programme. 2015. En 2018, Keag et al. publicó una revisión sistemática y meta-análisis comparando riesgos y beneficios asociados con el parto por cesárea para la madre, la descendencia durante la infancia y las gestaciones posteriores, con las siguientes conclusiones (21): Tabla 6: Conclusiones en el estudio de Keag et al. Resultados maternos: La cesárea se asoció a una reducción del riesgo de incontinencia urinaria, así como de disfunción del suelo pélvico y prolapsos. Se encontró asociación entre la cesárea y un riesgo aumentado de presentar subfertilidad posterior, comparado con el parto vaginal. No se encontró asociación ni diferencias entre el parto por vía vaginal o cesárea y el dolor pélvico posterior, dispaurenia, o sangrados menstruales abundantes. 8 Fuente: Organización Mundial de la Salud. Declaración de la OMS sobre tasas de cesárea. Human reproduction programme. 2015. Conclusiones 1. Las cesáreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente cuando son necesarias por motivos médicos. 2. A nivel de población, las tasas de cesárea superiores al 10% no están asociadas con una reducción en las tasas de mortalidad materna y neonatal. 3. Las cesáreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas, a veces permanentes o incluso la muerte, especialmente en los lugares que carecen de instalaciones o de capacidad para realizar cirugías de forma segura y para tratar las complicaciones quirúrgicas. Idealmente, las cesáreas deben realizarse solo cuando son necesarias por razones médicas. 4. Debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada. 5. No están claros los efectos que tienen las tasas de cesárea sobre otros resultados como la mortinatalidad, la morbilidad materna y perinatal, los resultados pediátricos y el bienestar psicológico o social. Se necesitan investigaciones adicionales para comprender los efectos sanitarios de las cesáreas sobre algunos resultados inmediatos y futuros. 19 Resultados en la descendencia: El análisis de los diferentes estudios mostró una asociación significativa entre la cesárea y padecer asma en la infancia. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el modo de parto y la presencia de hipersensibilidad, alergias, atopia, o dermatitis. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre la cesárea y la posterior obesidad en la descendencia en diferentes franjas etarias (de 0 a 28 años). Resultados en gestaciones posteriores: No se encontró asociación entre el modo de parto en gestaciones previas y la posterior muerte perinatal. Se encontró un incremento del riesgo significativo de padecer placenta previa en mujeres con antecedente de cesárea. Comparado con el antecedente de parto vaginal, las mujeres con cesáreas previas presentaron un incremento del riesgo significativo de desprendimiento de placenta en gestaciones posteriores y de rotura uterina. Las mujeres con el antecedente de cesárea tenían más riesgo de aborto, embarazo ectópico, y muerte fetal intraútero. Se observó un incremento del riesgo significativo de histerectomía, y hemorragia anteparto, en mujeres con cesárea previa con respecto a mujeres con antecedente de parto vaginal. Sin embargo, se asoció el antecedente de cesárea con una reducción del riesgo de presentar una hemorragia postparto. No se encontraron diferencias significativas entre el antecedente de parto vaginal o cesárea y el parto pretérmino posterior, los retrasos del crecimiento. 9 Fuente: Keag OE, Norman JE, Stock SJ. Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: Systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2018;15(1):1–22. En 2019, la ACOG, recoge en su documento de consenso sobre la cesárea electiva a petición materna, que “en ausencia de indicaciones maternas o fetales, el parto vaginal es seguro y adecuado y debería ser recomendado; se deberá discutir con las pacientes las razones que les llevan a solicitar una cesárea electiva, y explicar los riesgos y beneficios” (63). En 2018, Balizán et al. publicó un estudio con el objetivo de identificar una tasa de cesáreas mínima y racional en países de recursos medios-bajos, 9 Fuente: Keag OE, Norman JE, Stock SJ. Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: Systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2018;15(1):1–22. 26 Figura 6: Algoritmo de decisión según resultados de pH fetal. Guía práctica clínica sobre atención al parto normal. Ministerio de Sanidad y Política Social (81). 14 Guía práctica clínica sobre atención al parto normal. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010 (81). I.5.1.2 Fracaso de inducción. La inducción al parto es una de las causas más frecuentes de ingreso en obstetricia. Encontramos que en Estados Unidos las estadísticas más recientes sitúan la tasa de inducción en torno al 24,5% (90,91) y hasta un 33% en determinadas regiones de Europa (92). 14 Guía práctica clínica sobre atención al parto normal. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010 (81). 27 El fracaso de inducción se establece cuando, tras doce horas de dinámica uterina y con la condición de rotura de membranas, no se alcanza la fase activa de parto (> 4 cm). Para la guía NICE el fallo de inducción se define como “cuando no se alcanzan las condiciones para establecer el parto tras un ciclo de tratamiento que consiste en la inserción de 2 comprimidos de prostaglandinas vaginales (3 mg) o aplicación de gel (1-2 mg) a intervalos de 6 horas, o un dispositivo de liberación prolongada (10 mg) durante 24 horas” (37); otros autores definen el fracaso de un inducción como una fase latente (<4 cm) que dura más de 15 horas con dinámica uterina regular (93). La Sociedad Americana de Obstetricia y Ginecología recoge en su consenso sobre la prevención segura de la cesárea primaria que, si el estado materno y fetal lo permite, para evitar el parto por cesárea deben plantearse tiempos de inducción del parto en fase latente superiores a 24 horas, con administración de oxitocina durante al menos 12-18 horas tras la rotura de membranas (94). La ausencia de consenso hace difícil la estandarización de esta indicación de cesárea, y evidentemente, afecta a la tasa de cesáreas de cada centro en función de la definición de fracaso de inducción a la que se acojan. En cuanto a las indicaciones para la inducción del parto, existe también dificultad para el consenso, existiendo algunas más universalizadas y otras más en debate (95–99). Conocer los factores asociados con el éxito de la inducción del parto, entendida como la consecución de un parto vaginal, es fundamental de cara a disminuir el porcentaje de la tasa de cesárea asociada a este procedimiento (100–102). Uno de estos factores sería la evaluación del cérvix, siendo el test de Bishop la escala más empleada para evaluar el grado de maduración cervical (tabla 11), una puntuación por debajo de 6 indica un cérvix desfavorable y por lo tanto un mayor riesgo de fracaso de inducción (103). Otros factores que se han asociado con el éxito de la inducción serían la paridad, la edad gestacional, el peso fetal, el índice de masa corporal materno, edad materna y la presencia de comorbilidades (104–106). 28 Tabla 11: test de Bishop (103). Test de Bishop (puntuación) 0 1 2 3 Dilatación 0 1-2 cm 3-4 cm >5 cm Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% 80-100% Consistencia Duro Media Blando Posición Posterior Semicentrado Centrado Altura de la presentación Sobre estrecho I plano de Hodge II plano de Hodge III plano de Hodge 15 Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964. Otra cuestión a abordar sería el método de inducción empleado y su efectividad e indicación. Encontramos los métodos farmacológicos, que serían la oxitocina y las prostaglandinas PGE1: misoprostol y PGE2: dinoprostona, esta última está disponible en varios formatos (comprimidos, de liberación vaginal prolongada o en gel). Ambos, producen modificaciones cervicales a través de contracciones uterinas. En general, el empleo de prostaglandinas es de elección cuando se parte un cérvix poco favorable, siendo precisa una maduración cervical. Otra alternativa serían los métodos mecánicos de inducción, destacando dos: el balón de Cook® (figura 7), y la sonda de Foley®, teniendo en común ambos que son dispositivos que, insertados vía vaginal, el primero a través de compresión mediante dos balones a nivel de endo y exocérvix y el segundo a través de presión en el canal endocervical, producen modificaciones a nivel del cérvix de manera mecánica. La elección del método dependerá tanto de la indicación de la inducción como de los antecedentes de la paciente, y a menudo, de las políticas y protocolos del centro en cuestión. Lo que parece unánime es que el misoprostol como método de inducción debería ser evitado en paciente con antecedente de una cesárea anterior, y que en sospecha de compromiso fetal el empleo de métodos mecánicos podría suponer un beneficio (91,107). 15 Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964. 29 Figura 7: Balón de Cook®. 16 Fuente: https://www.cookmedical.com/products/wh_crbs_webds/ 16 Fuente: https://www.cookmedical.com/products/wh_crbs_webds/ 30 I.5.1.3 Falta de progresión del parto. Se considera que un parto está estacionado cuando, habiéndose establecido las condiciones de trabajo de parto activo, transcurran más de 4 horas sin producirse cambios en la dilatación, a pesar de existir dinámica uterina regular y con bolsa amniótica rota. Esta indicación de cesárea se relaciona ampliamente con la distocia de parto, que hace referencia a la falta de progresión en la dilatación, progreso inadecuado o no descenso de la presentación fetal en el parto, en relación habitualmente a anomalías de la cavidad uterina, anomalías en el canal del parto, y/o anomalías en la estática fetal. Es una de las indicaciones más frecuentes en gestantes en periodo de latencia o trabajo de parto, por lo que es importante establecer protocolos con criterios claros para evitar el exceso de cesáreas por esta causa (108). Por consenso, y siguiendo las curvas de Friedman, el parto quedaría dividido en tres fases: fase de latencia, fase activa de parto y fase de expulsivo (figura 8). La fase latente del parto se considera una fase de “preparación” del cérvix, en la cual, la dinámica puede ser menos frecuente e intensa, e incluso estar ausente (80). Friedman definió la fase latente prolongada, como aquella de una duración superior a 20 horas en nulíparas y de 14 horas en multíparas, sin embargo, el comienzo de esta fase es en general difícil de establecer, por lo que también lo es su duración exacta. Una prolongación de esta fase puede suponer un aumento del riesgo de corioamnionitis, de pérdida de bienestar fetal e indicador de una desproporción cefalo-pélvica (109). Además, determinó las velocidades de dilatación en nulíparas y multíparas, estableciendo una velocidad mínima de progresión en nulíparas de 1,2 cm por hora y de 1,5 cm en multíparas (figura 9). 31 Figura 8: Curva de Friedman (curva de evolución del parto). 17 Friedman EA. Labor: clinical evaluation and management. Figura 9: Dilatación cervical vs. tiempo transcurrido. 18 Cohen WR, Friedman EA. Clinical evaluation of labor: An evidenceAnd experience-based approach. 2021. Sin embargo, trabajos posteriores al de Friedman, difieren de sus resultados, encontrando Zhang et al. en 2010 unas curvas de parto más largas 17 Friedman EA. Labor: clinical evaluation and management. 18 Cohen WR, Friedman EA. Clinical evaluation of labor: An evidenceAnd experience-based approach. J Perinat Med. 2021 32 en nulíparas, con una velocidad de dilatación más rápida (1,2 cm/h) durante los tres a cuatro centímetros y más lenta (0,4 cm/h) de los siete a ocho centímetros, no iniciándose la fase activa del parto hasta los cinco centímetros (110). El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, en otra revisión realizada en 2014, recomienda no considerar la fase activa del parto hasta los seis centímetros, encontrando unas curvas más lentas que las descritas por Friedman hasta alcanzar esta dilatación (35). En la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal, publicada por el ministerio de Sanidad en 2010, se recomienda no considerar el inicio de la fase activa hasta alcanzados los 4 cm de dilatación y valorar una serie de actuaciones antes del diagnóstico de falta de progresión del parto en la primera etapa de parto o periodo de dilatación (Figura 10) (81). El período de expulsivo estaría comprendido entre la dilatación completa y el nacimiento del feto, dividiéndose a su vez en dos partes, una denominada temprana o pasiva y otra activa, que se inicia una vez que la gestante comienza los pujos. En primíparas se considera que la fase pasiva del expulsivo puede durar hasta dos horas con o sin analgesia epidural y la fase activa dos horas con analgesia epidural y una sin ella. En multíparas, los tiempos serían de una hora la fase pasiva sin analgesia epidural o dos con ella, y la fase activa una hora con o sin epidural (Figura 11). Este período de expulsivo también puede prolongarse o detenerse, existiendo varias causas posibles, desde distocias de rotación en la presentación fetal o una desproporción feto-pélvica, siendo importante la formación de los profesionales en este diagnóstico diferencial, para evitar un exceso en el número de cesáreas por esta indicación. La desproporción feto-pélvica precisaría una finalización mediante cesárea, mientras que otro tipo de partos distócicos, podrían beneficiarse de un parto instrumental, cuando la presentación alcanza el III plano. Las sociedades científicas abogan por un entrenamiento en esta cuestión, con el fin de precisar la causa de la distocia de expulsivo y la instrumentación del parto con medios rotadores o bien para ayudar en el descenso de la presentación, con el fin de reducir la tasa de cesárea en este período (35,81). 33 Figura 10: Algoritmo de actuación en la prolongación de la primera etapa de parto (81). 19 Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Ministerio de Sanidad. 2010. 19 Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Ministerio de Sanidad. 2010. 34 Figura 11: Período de expulsivo (81). 20 Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Ministerio de Sanidad. 2010. I.5.1.4 Cesárea anterior. Antes de los años 70, el paradigma de “una vez realizada una cesárea, siempre cesárea” (111) condujo a una escalada importante en el número de las mismas. A partir de los 70 sin embargo, esta tendencia cambió, y las sociedades comenzaron a recomendar el intento de parto vaginal tras cesárea, observándose en Estados Unidos un aumento de este de un 5% en 1985 a un 28,3% en 1996, con una disminución de la tasa de cesáreas en este grupo de pacientes de un 22,8% en 1989 a un 20% en 1996 (112,113). Esto trajo consigo también un aumento en las complicaciones relacionadas con la cesárea previa, como la rotura uterina (114), que, junto a la presión por la responsabilidad profesional, hizo de nuevo descender la tasa de parto vaginal tras cesárea a un 8,5% en 2006, aumentando la tasa de cesárea (113), llegando incluso a no 20 Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Ministerio de Sanidad. 2010. 35 ofrecerse durante años el intento de parto vaginal a pacientes que ya contaban con el antecedente de cesárea. Es en el año 2010, cuando el NICE, tras haber examinado la seguridad y los resultados del intento de parto vaginal en pacientes con cesárea anterior, concluye que este es una opción razonable para muchas mujeres, y recomienda a las organizaciones facilitarlo a las pacientes (113), teniendo en cuenta que el parto vaginal tras cesárea comparado con la cesárea electiva mostraba una mejora de resultados maternos y nenonatales (115), encontrando en un metaanálisis realizado en 2010 el intento de parto vaginal una mortalidad materna del 1.9 por 100.000, mientras que la cesárea iterativa mostró un 9.6 por 100.000 y un riesgo de rotura uterina del 0.47% vs 0.026% (p <0.001), menor en las pacientes a las que se les realizó la cesárea de manera electiva, pero sin dejar de ser un riesgo potencial muy bajo (116). Ante esta evidencia, la mayoría de las sociedades volvieron a recomendar ofrecer el parto vaginal tras cesárea a todas las pacientes que no presente contraindicaciones para ello, considerando como contraindicación para el intento del parto vaginal la incisión uterina clásica previa o en T, la cirugía previa uterina con acceso a la cavidad, el antecedente de tres cesáreas previas o más, el antecedente de rotura uterina, o las complicaciones médicas u obstétricas que contraindiquen el parto (37). No deberían ser motivo de exclusión para el intento de parto vaginal la inducción del parto, la macrosomía, la gestación gemelar, la presentación podálica, la versión cefálica externa, la prematuridad o la diabetes (37,113). I.5.1.5 Presentación podálica. La presentación pelviana es una de las indicaciones de cesárea más frecuentes. Hasta el año 2000, el parto vaginal de nalgas se realizaba en la mayoría de centros hospitalarios de tercer nivel. Sin embargo, tras un estudio publicado por Hannah et al. (117), se estableció una política de cesáreas electivas ante el diagnóstico de esta presentación fetal. Posteriormente, los resultados de este trabajo fueron rebatidos, realizándose en 2006 el estudio PREMODA en Francia y Bélgica, encontrándose un 69% de cesáreas programadas y 31% de intento de parto vía vaginal en presentación JUSTIFICACIÓN DEL TEMA 45 II. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA La vía del parto se ha convertido en un motivo de debate, no solo dentro de la profesión médica, si no también dentro de nuestra sociedad. La cesárea es un procedimiento que ha permitido reducir la morbi-mortalidad materno fetal durante el último siglo, sin embargo, no debemos obviar que se trata de una intervención quirúrgica que puede condicionar la vida reproductiva posterior de la mujer, y, por lo tanto, su indicación debería basarse desde el punto de vista médico en la valoración del potencial riesgo-beneficio para cada caso. El 50,7% de la población española son mujeres. En el año 2022 tuvieron lugar 329.892 nacimientos. En una cuestión tan prevalente, y sujeta a controversia por parte de la opinión pública, encontrar herramientas que nos ayuden a analizar nuestra práctica clínica diaria, a identificar grupos de riesgo y proponer potenciales actuaciones de mejora en la adecuación de las tasas de cesárea es fundamental para los profesionales. Estas herramientas deben ser de fácil aplicabilidad con el fin de estandarizar su uso y adecuar el ejercicio médico en la obstetricia a la mejor evidencia científica disponible, siendo esto demandado por las propias pacientes. Con este trabajo, proponemos evaluar nuestra práctica clínica, y en base a la aplicación de la clasificación de Robson y del análisis de nuestra población de referencia, identificar posibles grupos y factores de riesgo con el objetivo de conseguir una mayor adecuación de la tasa de cesárea en nuestro ámbito hospitalario. OBJETIVOS 49 III. OBJETIVOS III.1 Objetivo general Analizar nuestra práctica clínica y propuesta de medidas para la adecuación de la tasa de cesáreas en nuestro centro. III.2 Objetivos específicos - Comparar a las gestantes que dieron a luz en el área hospitalaria del Hospital Virgen del Rocío mediante parto vaginal o cesárea en el año 2019, según sus características antropométricas y comorbilidades. - Comparar las características de las gestaciones estudiadas y la patología obstétrica asociada, entre el grupo de gestantes que tuvieron un parto vaginal vs. cesárea. - Caracterizar las cesáreas, identificando el tipo y su indicación. - Comparar los resultados perinatales maternofetales entre partos vaginales y cesáreas en nuestro centro durante el período de estudio. - Aplicar la clasificación de Robson al total de las gestantes cuyo parto se produjo en el H. Virgen del Rocío en el año 2019 e identificar hipotéticos grupos de riesgo. - Identificar hipotéticos factores de riesgo de finalización del parto mediante cesárea en base a las características sociodemográficas, comorbilidades maternas y fetales y factores relacionados con el trabajo de parto. - Elaborar un modelo predictivo de riesgo de parto por cesárea general, aplicable al total de las pacientes, en base a características, antecedentes y comorbilidades maternas, los antecedentes obstétricos, y la patología asociada de la gestación en curso, incluyendo el tipo de inicio de parto. - Elaborar un modelo predictivo de riesgo de parto por cesárea específico para las pacientes cuyo parto fue iniciado mediante inducción del mismo, en base a características, antecedentes y comorbilidades maternas, los antecedentes obstétricos, y la patología asociada de la gestación en curso, así como las variables relacionadas con la propia inducción del parto. 50 IV. MATERIAL Y MÉTODOS IV.1 Diseño del estudio Estudio observacional, descriptivo, transversal, en un único centro. IV.2 Período de estudio El periodo de estudio abarca desde el 1 de enero de 2019 hasta el 31 de diciembre de 2019. IV.3 Ámbito de estudio El ámbito de estudio abarca a las pacientes cuyos partos tuvieron lugar en el Hospital Universitario de la Mujer Virgen del Rocío en el periodo de estudio establecido. IV.4 Población y muestra de estudio La población se compone de aquellas pacientes cuyo parto tuvo lugar en el Hospital Universitario de la Mujer Virgen del Rocío y que cumplieron los siguientes criterios: IV.4.1 Criterios de inclusión ● Partos ocurridos en nuestro centro en el periodo de estudio descrito con edades gestacionales mayores o iguales a 23 semanas. ● Con recién nacidos de más de 500 gramos de peso. IV.4.2 Criterios de exclusión ● Partos que no hayan sido atendidos en nuestro centro. ● Pacientes cuyos datos de interés no sean accesibles a través de la historia clínica digital o no se encuentren recogidos. IV.5 Fuentes de información - Historia única de salud de Andalucía (Diraya) - Hojas obstétricas digitales. - Partogramas. - Programa de atención del embarazo, parto y puerperio (PACAC). - Conjunto mínimo de datos del paciente. 51 IV.6 Aspectos éticos y legales Este estudio de investigación se ha realizado conforme a los principios éticos para las investigaciones médicas con seres humanos, recogidos en la Declaración de Helsinki de la Asamblea Médica Mundial (AMM) actualizada en 2013, la Ley 14/2007, de Investigación Biomédica (128). Durante la recogida de datos se ha respetado la confidencialidad y el anonimato, cumpliendo con la normativa estatal de Protección de Datos de carácter personal, Real Decreto 1720/2007 (129) y la normativa europea Reglamento (UE) 206/679 del Parlamento Europeo y del Consejo (130). Los datos personales han sido tratados conforme al Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo del 27 de abril de 2016 (130), relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y al uso de estos, por lo que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento general de protección de datos), a la Ley Orgánica 3/2018, del 5 de diciembre, de Protección de Datos de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (131). Además, se han tomado las medidas precisas para garantizar la seguridad de los datos personales utilizados. Se ha recibido la autorización del comité de ética del área Hospitalaria Virgen Macarena – Virgen del Rocío de la Junta de Andalucía para la realización de este trabajo (Anexo 1). Se aporta también el compromiso de idoneidad de las instalaciones (Anexo 2). IV.7 Variables del estudio - Características antropométricas y sociodemográficas maternas como: edad, peso, talla. - Historia obstétrica previa: número de gestaciones previas, cesáreas anteriores, paridad. - Comorbilidades maternas: se recoge la existencia previa o durante la gestación de enfermedades prevalentes como la hipertensión arterial, diabetes tipo I y II; así como otras enfermedades que puedan afectar al curso de la gestación y la elección de la vía del parto (cardiopatías, LES, miopía magna, fracturas pélvicas, etc.). 58 Tabla 16. Antecedentes personales. N (%) IC 95% Obesidad No 4296 (84,4) (83,4;85,3) Si 796 (15,6) (14,7;16,6) Edad avanzada No 4693 (91,5) (90,7;92,3) Si 435 (8,5) (7,7;9,3) HTA No 5062 (98,7) (98,4;99,0) Si 66 (1,3) (1,0;1,6) Enfermedad autoinmune No 5080 (99,1) (98,8;99,3) Si 48 (0,9) (0,7;1,2) Cardiopatía No 5088 (99,2) (99,0;99,4) Si 40 (0,8) (0,6;1,0) Diabetes No 5092 (99,3) (99,0;99,5) Si 36 (0,7) (0,5;1,0) En la tabla 17 se recogen los antecedentes obstétricos de las pacientes. En la muestra, un 58% [IC 95% (56,7;59,4)] de las gestantes analizadas eran nulíparas y no presentaban partos ni cesáreas previas. Un 11,2% [IC 95% (10,4;12,1)] contaba con el antecedente de un parto por cesárea previo. Otros antecedentes obstétricos a reseñar fueron el antecedente de parto prematuro en una gestación previa en el 1,6% [IC 95% (1,3;2,0)] de las pacientes; el antecedente de preeclampsia en el 1,0% [IC 95% (0,8;1,4)] de las gestantes; el antecedente de restricciones fetales del crecimiento previas en el 1,3% [IC 95% (1,0;1,6)] y de muerte fetal intrauterina en gestaciones anteriores en el 0,5% [IC 95% (0,3;07)] de las pacientes. 59 Tabla 17. Antecedentes obstétricos. N (%) IC 95% Paridad Nulípara 2976 (58,0) (56,7;59,4) Multípara 2152 (42,0) (40,6;43,3) Cesárea anterior No 4554 (88,8) (87,9;89,6) Si 574 (11,2) (10,4;12,1) MAOS No 4768 (97,8) (97,3;98,2) Si 108 (2,2) (1,8;2,7) Antecedente de prematuridad No 4754 (98,4) (98,0;98,7) Si 77 (1,6) (1,3;2,0) Antecedente de CIR No 4665 (98,7) (98,4;99,0) Si 62 (1,3) (1,0;1,6) Antecedente de preeclampsia No 4817 (99,0) (98,6;99,2) Si 51 (1,0) (0,8;1,4) Antecedente de MFIU No 4805 (99,5) (99,3;99,7) Si 23 (0,5) (0,3-0,7) V.1.2 Caracterización de la gestación a estudio. La edad gestacional media en el momento de la finalización del embarazo de la muestra analizada fue de 38,6 (2,1) semanas [IC 95% (38,6;38,7)], con una edad gestacional mínima descrita de 23,0 semanas y una máxima de 42,0 semanas (tabla 18). Tabla 18. Edad gestacional. N Min. Max. ! (DE) IC 95% ! Me ("#$; "&$) IC95% Me Edad gestacional 5128 23,0 42,0 38,6 (2,1) (38,6;38,7) 39,0 (38,0;40,0) (39,0;40,0) En la tabla 19 se presentan las características de la gestación en cuanto a presentación fetal, si se trataba de un embarazo único o múltiple y la corionicidad de este, encontrando que en un 95,2% [IC 95% (94,6;95,8)], de los embarazos en el momento del parto la presentación era cefálica y en un 4,4% [IC 95% 60 (3,9;5,0)] pelviana, incluyéndose la presentación del primer feto en embarazos múltiples. De todas las gestaciones, el 2,6% [IC 95% (2,1;3,0)] fueron múltiples, de las cuales el 76,2% [IC 95% (68,3;82,9)] fueron bicoriales frente al 23,8% [IC 95% (17,1;31,7)] monocoriales. Tabla 19. Características de la gestación a estudio. N (%) IC 95% Presentación Cefálica 4884 (95,2) (94,6;95,8) Pelviana 226 (4,4) (3,9;5,0) Transversa 18 (0,4) (0,2;0,5) Embarazo múltiple No 4995 (97,5) (97,0;97,9) Si 131 (2,6) (2,1;3,0) Corionicidad Bicorial 99 (76,2) (68,3;82,9) Monocorial 32 (23,8) (17,1;31,7) En la tabla 20 se recogen las principales patologías y complicaciones obstétricas en la muestra durante la gestación de estudio. Cabe destacar que el 5,3% [IC 95% (4,7;6,0)] de las gestantes fueron diagnosticada de diabetes gestacional, el 1,5% [IC 95% (1,2;2,8)] de HTA gestacional, y el 3,1% [IC 95% (2,6;3,6)] desarrolló una preeclampsia durante la gestación. Un 0,3% [IC 95% (0,2;0,4)] de los embarazos presentaron una placenta previa. Otros eventos que complicaron las gestaciones fueron la rotura prematura de membranas pretérmino en un 5,2% [IC 95% (4,6;5,8)], el desprendimiento de placenta en un 0,5% [IC 95% (0,4;0,8)] y la corioamnionitis en un 0,5% [IC 95% (0,4;0,7)]. En cuanto a defectos del crecimiento fetal, encontramos que en la muestra un 3,2% [IC 95% (2,7;3,7)] de los fetos fueron diagnosticados de bajo de peso para la edad gestacional (peso inferior al percentil 10 para la edad gestacional, pero superior o igual al percentil 3 con estudio doppler normal), mientras que un 61 3,6% [IC 95% (3,1;4,2)] cumplió criterios para el diagnóstico de crecimiento intrauterino restringido (percentil <3, o menor del percentil 10 y alteración del estudio doppler. Por el contrario, un 4,3% [IC 95% (3,8;4,9)] fueron catalogados como grandes para la edad gestacional (percentil del peso fetal estimado superior al 97). Tabla 20. Patología obstétrica y complicaciones obstétricas. N (%) IC 95% Diabetes gestacional No 4855 (94,7) (94,0;95,3) Si 273 (5,3) (4,7;6,0) HTA gestacional No 4888 (95,3) (94,7;95,9) HTA gestacional 76 (1,5) (1,2;1,8) Preeclampsia 157 (3,1) (2,6;3,6) S. de Hellp 4 (0,1) (0,0;0,2) Eclampsia 3 (0,1) (0,0;0,2) RPM pretérmino No 4862 (94,8) (94,2;95,4) Si 266 (5,2) (4,6;5,8) GEG No 4906 (95,7) (95,1;96,2) Si 222 (4,3) (3,8;4,9) CIR No 4942 (96,4) (95,8;96,9) Si 186 (3,6) (3,1;4,2) BPEG No 5012 (97,7) (97,3;98,1) Si 116 (3,2) (2,7;3,7) Corioamnionitis No 5102 (99,5) (99,3;99,7) Si 26 (0,5) (0,3;0,7) Desprendimiento de placenta No 5100 (99,5) (99,2;99,6) Si 28 (0,5) (0,4;0,8) Placenta previa No 5114 (99,7) (99,6;99,8) Si 14 (0,3) (0,2;0,4) Malformación fetal No 5060 (99,8) (99,7;99,9) Si 8 (0,2) (0,1;0,3) 62 V.1.3 Caracterización del parto. En la tabla 21 se recogen las características principales del inicio del parto. Nos encontramos con que el 56,2% de todos los partos [IC 95% (54,8;57,7)] se iniciaron de manera espontánea, mientras que un 9,6% [IC 95% (8,8;10,4)] fueron cesáreas electivas sin trabajo de parto previo y un 34,2% [IC 95% (33,0;35,6)] fueron inducciones del parto. En esta tabla se recogen también las indicaciones de las inducciones del parto, destacando la rotura prematura de membranas (RPM) correspondiéndose con el 32,8% [IC 95% (30,6;35,0)] del total de las inducciones; el embarazo prolongado (EPRO) con el 24,8% [IC 95% (22,8;26,9)] de las mismas; las restricciones del crecimiento fetal con un 7,9% [IC 95% (6,7;9,2)]; los trastornos hipertensivos (HTA) siendo la indicación del 7,8% [IC 95% (6,6;9,1)] de las inducciones; la diabetes fue la indicación recogida para el 5,9% [IC 95% (4,9;7,1)]; de las inducciones del parto; las indicaciones relacionadas con el líquido amniótico correspondieron al 5,1% [IC 95% (4,1;6,2)]; el 3,8% [IC 95% (3,0;4,8)]; de las inducciones se indicaron bajo la sospecha de fetos grandes para la edad gestacional (GEG); el 2,9% [IC 95% (2,2;3,7)]; de las inducciones se realizaron por indicación fetal como sospechas de riesgo de pérdida de bienestar fetal o indicación de finalización programada por patología fetal conocida, malformaciones, etc.; la heparinización materna fue la indicación de la finalización del embarazo del 2,3% [IC 95% (1,7;3,1)]; de las inducciones. En cuanto al método utilizado para la inducción del parto, nos encontramos con que en el 90,6% [IC 95% (89,1;91,9)]; de las inducciones fue las prostaglandinas; un 5,2% [IC 95% (4,2;6,3)] de las inducciones fueron mecánicas, empleándose el balón de Cook®; y en un 4,2% [IC 95% (3,3;5;2)] se empleó la oxitocina. 63 Tabla 21. Características del inicio del parto. N (%) IC 95% Tipo de inicio de parto Espontáneo 2880 (56,2) (54,8;57,7) Inducción 1757 (34,2) (33,0;35,6) Cesárea electiva 491 (9,6) (8,8;10,4) Indicación de la inducción RPM 574 (32,8) (30,6;35,0) EPRO 434 (24,8) (22,8;26,9) Restricción del crecimiento fetal 138 (7,9) (6,7;9,2) HTA 136 (7,8) (6,6;9,1) Diabetes 104 (5,9) (4,9;7,1) Líquido amniótico 89 (5,1) (4,1;6,2) GEG 67 (3,8) (3,0;4,8) Indicación fetal 50 (2,9) (2,2;3,7) Heparinización 41 (2,3) (1,7;3,1) Indicación materna 30 (1,7) (1,2;2,4) VCE/presentación inestable 26 (1,5) (1,0;2,1) Gemelar 20 (1,1) (0,7;1,7) MAOS 16 (0,9) (0,5;1,4) MFIU 14 (0,8) (0,5;1,3) Corioamnionitis 11 (0,6) (0,3;1,1) Método de inducción Prostaglandinas 1569 (90,6) (89,1;91,9) Mecánica 90 (5,2) (4,2;6,3) Oxitocina 73 (4,2) (3,3;5,2) 64 En la tabla 22 se han clasificado los partos según el tipo y se recogen las características de los mismos. Los partos se clasificaron en partos vaginales espontáneos, es decir, no instrumentados, correspondiéndose con el 60,5% [IC 95% (59,1;61,8)] del total de los mismos; partos vaginales instrumentados, constituyendo el 13,9% [IC 95% (13,0;14,9)] del total de la muestra; y partos por cesárea, que representaron el 25,6% [IC 95% (24,4;26,8)] de los partos del año 2019. A su vez, las cesáreas se subclasificaron en función de si la indicación y la cesárea se realizó de manera urgente o programada, obteniendo que el 25,4% [IC 95% (23,1;27,8)] de las mismas se realizó de manera programada; y el 74,6% [IC 95% (72,2;76,9)] de manera urgente. Se muestran también las indicaciones de las cesárea recogidas en la historia de la paciente, obteniendo que un 25,6% [IC 95% (23,2;28,0)] de las cesáreas fue indicada por una sospecha de riesgo de pérdida de bienestar fetal; un 20,0% [IC 95% (17,9;22,2)] por el antecedente materno de cicatriz uterina (una o más cesáreas anteriores, o cirugía uterina con entrada a cavidad) contemplándose en el año 2019 la elección de esta vía del parto para paciente con una cesárea anterior por parte de la gestante; un 19,5% [IC 95% (17,4;21,7)] fueron indicadas por una falta de progresión del parto / sospecha de desproporción clínica; un 16,3% [IC 95% (14,4;18,4)] se debió a una malposición fetal, incluyéndose presentaciones transversas, pelvianas, presentaciones de frente o de cara con mala progresión; el 8,3% [IC 95% (6,9;9,9)] de las cesáreas se indicó por un fallo de inducción del parto; un 2,9% [IC 95% (2,1;3,9)] por indicación materna (parto vaginal contraindicado, inestabilidad materna que no permite el trabajo de parto, etc.); un 2,3% [IC 95% (1,6;3,2)] se indicó bajo la sospecha de un desprendimiento de placenta normoinserta; y un 1,4% [IC 95% (0,8;2,1)] por una contraindicación del parto vaginal por diagnóstico de placenta previa; un 3,8% [IC 95% (2,9;4,9)] de las cesáreas se indicaron por otros motivos no recogidos en los previamente descritos. 65 En cuanto a los partos instrumentados, se clasificaron según el método de instrumentación, observándose que el 66,2% [IC 95% (62,7;69,6)] fue instrumentado mediante ventosa, el 24,9 % [IC 95% (21,9;28,2)] mediante espátulas y en el 8,9% [IC 95% (6,9;11,1)] se empleó el fórceps. Sobre la indicación de la instrumentación, obtuvimos que en el 43,2% [IC 95% (39,6;46,9)] de los partos instrumentados fue la segunda fase prolongada o expulsivo prolongado; el 42,3% [IC 95% (38,7;45,9)] se indicó por un riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF); en el 8,9% la indicación fue por causa materna (agotamiento, indicación de evitar expulsivo prolongados o pujos maternos, etc.); y en el 5,6% [IC 95% (4,1;7,5)] la indicación fue una distocia de rotación. La analgesia utilizada en el parto también se recoge en la tabla 22, encontrando que en el 94,9% [IC 95% (94,3;95,5)] de las pacientes se empleó una anestesia loco-regional; en el 0,1% [IC 95% (0,0;0,2)] se utilizó anestesia general; y en el 5,0% [IC 95% (4,4;5,6)] no se hizo uso de anestesia. 66 Tabla 22: Caracterización del parto. N (%) IC 95% Tipo de parto Vaginal espontáneo 3102 (60,5) (59,1;61,8) Cesárea 1312 (25,6) (24,4;26,8) Instrumentado 714 (13,9) (13,0;14,9) Tipo de cesárea Urgente 980 (74,6) (72,2;76,9) Programada 334 (25,4) (23,1;27,8) Indicación de la cesárea RPBF 336 (25,6) (23,2;28,0) Cicatriz uterina 263 (20,0) (17,9;22,2) Falta de progresión / desproporción 256 (19,5) (17,4;21,7) Malposición fetal 215 (16,3) (14,4;18,4) Fallo de inducción 109 (8,3) (6,9;9,9) Otros 50 (3,8) (2,9;4,9) Indicación materna 38 (2,9) (2,1;3,9) DPPNI 30 (2,3) (1,6;3,2) Placenta previa 18 (1,4) (0,8;2,1) Instrumentación del parto Ventosa 470 (66,2) (62,7;69,6) Espátulas 177 (24,9) (21,9;28,2) Fórceps 63 (8,9) (6,9;11,1) Indicación de instrumentación RPBF 300 (42,3) (38,7;45,9) 2ª fase prolongada 307 (43,2) (39,6;46,9) Indicación materna 63 (8,9) (6,9;11,1) Distocia rotación 40 (5,6) (4,1;7,5) Analgesia intraparto Loco-regional 4869 (94,9) (94,3;95,5) No 254 (5,0) (4,4;5,6) General 5 (0,1) (0,0;0,2) 67 En la tabla 23 se recoge la distribución cronológica de los partos, en función del mes, día de la semana y franja horaria en la que se produjo el nacimiento. Encontramos que la distribución de los nacimientos fue similar a lo largo de los meses, destacando en cuanto a mayor número de partos enero, con un 9,5% [IC 95% (8,8;10,4)] del total de los nacimientos del año y octubre con un 9,1% [IC 95% (8,3;9,9)] de los mismos. Por el contrario, junio fue el mes con el menor número de nacimientos, suponiendo el 6,5% [IC 95% (5,8;7,2)] del total. La distribución de los partos por día de la semana en que se produjeron también fue similar, destacando que un 15,5% [IC 95% (14,5;15,4)] de los partos del año 2019 se produjeron en viernes, siendo el día que acumula más nacimientos. Los domingos con un 12,9% [IC 95% (12,0;13,8)] y los lunes 13,0% [IC 95% (12,1;14,0)] fueron los días con menos nacimientos. Por franja horaria, la mayor proporción de nacimientos se produjo de 15:00 horas a 19:59 horas, con un 18,2% [IC 95% (17,2;19,3)] de los nacimientos en esta franja y de 20:00 horas a 23:59 horas con un 18,1 % [IC 95% (17,1;19,2)], teniendo lugar la mayoría de los partos durante la tarde o en la primera mitad de la noche. Por el contrario, un menor número de partos, el 14,2% [IC 95% (13,3;15,2)] se produjeron en el intervalo de tiempo de 4:00 horas a 7:59 horas. 74 V.2 Caracterización de la muestra según el tipo de parto. V.2.1 Características maternas según el tipo de parto. En la tabla 29 se presentan las características antropométricas de la población de estudio, agrupados según el tipo de parto (vaginal vs. cesárea). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,00005) en la distribución de la edad entre ambos grupos, destacando una mediana de edad de 32,0 años [IC 95% (32,0;33,0)] en el grupo de partos vaginales frente a 34,0 años [IC 95% (34,0;35,0)] en el grupo de cesáreas. También se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas muestras para la talla, el peso y el IMC al inicio del embarazo (p=0,00005). 75 Tabla 29: Características antropométricas maternas según el tipo de parto. Partos vaginales (n=3816) Cesáreas (n=1312) n Min. Max. ! (DE) IC 95% ! Me ( "#$; "&$) IC 95% Me n Min. Max. ! (DE) IC 95% ! Me ( "#$; "&$) IC 95% Me Sig (p) Edad 3816 14,0 49,0 31,2 (6,2) (31,0;31,4) 32 (27,0;36,0) (32,0;33,0) 1312 15,0 51,0 32,7 (6.2) (32,4;33,1) 34 (29,0;37,0) (34,0;35,0) 0,00005 Talla 3626 1,39 2,04 1,63 (0,06) (1,62;1,63) 1,63 (1,58;1,67) (1,63;1,64) 1262 1,44 1,80 1,61 (0,06) (1,61;1,62) 1,61 (1,57;1,65) (1,61;1,62) 0,00005 Peso inicio 3586 33,5 150,0 67,1 (14,8) (66,6;67,6) 64,5 (57,0;74,0) (64,0;65,0) 1255 35,0 150,0 70,8 (17,0) (69,8;71,7) 66,6 (59,0;79,0) (66,0;67,9) 0,00005 IMC previo 3560 14,61 56,46 25,36 (5,35) (25,18;25,53) 24,22 (21,64;27, 68) 24,03;24,4 0) 1248 15,04 55,18 27,16 (6,31) (26,81;27, 51) 25,83 (22,66;30,28) (25,51;26,14) 0,00005 76 En la tabla 30 se representan los antecedentes personales maternos en función del tipo de parto. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el antecedente de diabetes (p=0,00005); el 1,4% [IC 95% (0,9;2,2)] de las mujeres que parieron mediante cesárea eran diabéticas pregestacionales frente al 0,4% [IC 95% (0,3;0,7)] de las que tuvieron un parto vaginal. También se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el antecedente de hipertensión arterial (p=0,00005), siendo más prevalente en el grupo de cesárea (2,5% [IC 95% (1,8;3,5)]) frente al de parto vaginal (0,9% [IC 95% (0,6;1,2)]); así como para la obesidad (p=0,00005), más presente en el grupo de cesárea, un 20,6% [IC 95% (18,5;22,8)] de las gestantes de este grupo eran obesas, frente a un 13,9% [IC 95% (12,8;15,00)] en el grupo de parto vaginal. La existencia de una cardiopatía materna fue sin embargo más frecuente en el grupo de parto vaginal (1,0%) frente al de cesárea (0,2%), siendo la diferencia entre ambos grupos estadísticamente significativa (p=0,003). Tabla 30. Antecedentes personales maternos según el tipo de parto. Partos vaginales (n=3816) Cesáreas (n=1312) N (%) IC 95% N (%) IC 95% p Obesidad No 3254 (86,1) (85,0;87,2) 1042 (79,4) (77,2;81,5) 0,00005 Si 526 (13,9) (12,8;15,0) 270 (20,6) (18,5;22,8) Edad avanzada No 3539 (92,7) (91,9;93,5) 1154 (88,0) (86,1;89,6) 0,00005 Si 277 (7,3) (6,5;8,1) 158 (12,0) (10,4;13,9) HTA No 3783 (99,1) (98,8;99,4) 1279 (97,5) (96,5;98,2) 0,00005 Si 33 (0,9) (0,6;1,2) 33 (2,5) (1,8;3,5) Diabetes No 3799 (99,5) (99,3;99,7) 1293 (98,6) (97,8;99,1) 0,00005 Si 17 (0,4) (0,3;0,7) 19 (1,4) (0,9;2,2) Enfermedad autoinmune No 3779 (99,0) (98,7;99,3) 1310 (99,8) (99,5;100) 0,670 Si 37 (1,0) (0,7;1,3) 11 (0,8) (0,4;1,4) Cardiopatía No 3778 (99,0) (98,7;99,3) 1310 (99,8) (99,5;100,0) 0,003 Si 38 (1,0) (0,7;1,3) 2 (0,2) (0,0;0,5) 77 En la tabla 31 se recogen los antecedentes obstétricos de las pacientes, agrupados según el tipo de parto. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos para la paridad (p=0,00005), con una proporción de multíparas de un 50,9% [IC 95% (49,3;52,5)] en el grupo de pacientes que tuvieron un parto vaginal, frente a un 16% [IC 95% (14,1;18,1)] en el de las que tuvieron un parto por cesárea. También se encontraron diferencias entre ambos grupos en el antecedente de cesárea anterior (p=0,00005), representando únicamente al 5,4% [IC 95% (4,7;6,1)] de las pacientes en el grupo que tuvieron un parto vaginal frente al 28,0% [IC 95% (25,7;30,5)] en el de cesárea. Tabla 31. Antecedentes obstétricos según el tipo de parto. Partos vaginales (n=3816) Cesáreas (n=1312) N (%) IC 95% N (%) IC 95% p Paridad Nulíp 1874 (49,1) (47,5;50,7) 1102 (84,0) (81,9;85,9) 0,00005 Multí 1942 (50,9) (49,3;52,5) 210 (16,0) (14,1;18,1) Cesárea anterior No 3610 (94,6) (93,9;95,3) 944 (72,0) (69,5;74,3) 0,00005 Si 206 (5,4) (4,7;6,1) 368 (28,0) (25,7;30,5) MAOS No 3738 (98,1) (97,6;98,5) 1030 (96,8) (95,6;97,7) 0,014 Si 74 (1,9) (1,5;2,4) 34 (3,2) (2,3;4,4) Antecedente preeclampsia No 3775 (99,0) (98,7;99,3) 1042 (98,7) (97,8;99,2) 0,316 Si 37 (1,0) (0,7;1,3) 14 (1,3) (0,8;2,2) Antecedente prematuridad No 3755 (98,5) (98,1;98,9) 999 (98,0) (97,0;98,8) 0,290 Si 57 (1,5) (1,1;1,9) 20 (2,0%) (1,2;3,0) Antecedente CIR No 3766 (98,8) (98,4;99,1) 999 (98,4) (97,5;99,1) 0,353 Si 46 (1,2) (0,9;1,6) 16 (1,6) (0,9;2,5) Antecedente de MFIU No 3797 (99,7) (99,4;99,8) 1008 (99,0) (98,3;995) 0’017 Si 13 (0,3) (0,2;0,6) 10 (1,0%) (0,5;0,7) 78 V.2.2 Caracterización de la gestación a estudio según el tipo de parto. En la tabla 32 se encuentran características de las gestaciones a estudio como la presentación fetal, si el embarazo fue múltiple, y la corionicidad de estos últimos, según el tipo de parto. Se objetivaron diferencias significativas para todas ellas (p=0,00005). Tabla 32. Caracterización de la gestación a estudio según el tipo de parto. Partos vaginales (n=3816) Cesáreas (n=1312) N (%) IC 95% N (%) IC 95% p Presentación Cefálica 3804 (99,7) (99,5;99,8) 1080 (82,3) (80,2;84,3) 0,00005 Pelviana 12 (0,3) (0,2;0,5) 214 (16,3) (14,4;18,4) Transversa 0 (0,0) 18 (1,4) (0,8;2,1) Embarazo múltiple No 3778 (99,0) (98,7;99,3) 1217 (92,8) (91,3;94,1) 0,00005 Si 37 (1,0) (0,7;1,3) 94 (7,2) (5,9;8,7) Corionicidad Bicorial 32 (0,8) (0,6;1,2) 67 (5,1) (4,0;6,4) 0,00005 Monocorial 7 (0,2) (0,1;0,4) 24 (1,8) (1,2;2,7) En la tabla 33 se recogen las semanas de gestación de la población de estudio, agrupados según el tipo de parto (vaginal vs. cesárea). 79 Tabla 33. Edad gestacional según el tipo de parto. Partos vaginales (n=3816) Cesáreas (n=1312) N Min. Max. ! (DE) IC 95% ! Me ("#$; "&$) IC 95% Me N Min . Max . ! (DE) IC 95% ! Me ("#$; "&$) IC 95% Me p Edad gesta cional 3816 23,0 42,0 38,8 (1,8) (38,8;38,9) 39,0 (38,0;40,0) (39,0;4 0,0) 1312 24, 0 41,0 38,1 (2,7) (38,0; 38,3) 39,0 (37,0;40,0) (39,0; 40,0) 0,00005 80 En la tabla 34 se recogen las principales comorbilidades y complicaciones obstétricas en la muestra durante la gestación de estudio en función del tipo de parto (vaginal vs. cesárea). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la existencia de una HTA durante el embarazo (p=0,00005), siendo más frecuente la existencia de este diagnóstico en el grupo de cesáreas con un 12,2% [IC 95% (10,5;14,0)] de las gestaciones, frente al 3,8% [IC 95% (3,3;4,5)] de los partos vaginales. También se encontraron diferencias entre ambos grupos en la incidencia de diabetes gestacional (p=0,00005), presentando un 4,4% [IC 95% (3,8;5,1)] de las madres una diabetes gestacional en el grupo de partos vaginales frente a un 7.9% [IC 95% (6,6;9,5)] en el grupo de cesárea. También se encontraron diferencias en la existencia de un crecimiento intrauterino restringido durante la gestación (p=0,00005), teniendo lugar en el 2,3% [IC 95% (1,8;2,8)] del grupo de parto vaginal frente a un 7,6% [IC 95% (6,3;9,2)] en el de cesárea; así como en el diagnóstico de feto grande para la edad gestacional (p=0,00005), que se estableció en el 3,1% [IC 95% (2,6;3,7)] de las gestaciones que finalizaron en un parto vaginal frente al 7,9% [IC 95% (6,5;9,4)] de las cesáreas. Complicaciones como el desprendimiento de placenta (p=0,00005) y el diagnóstico de una corioamnionitis (p=0,050) también mostraron diferencias entre ambos grupos. No se encontraron diferencias significativas en la existencia de una rotura prematura de membranas (p=0,382) ni en el diagnóstico de feto con bajo peso para edad gestacional (p=0,352). 81 Tabla 34. Patología y complicaciones obstétricas según el tipo de parto. Partos vaginales (n=3816) Cesáreas (n=1312) N (%) IC 95% N (%) IC 95% p Diabetes gestacional No 3647 (95,6) (94,9;96,2) 1208 (92,1) (90,5;93,4) 0,00005 Si 169 (4,4) (3,8;5,1) 104 (7,9) (6,6;9,5) HTA No 3670 (96,2) (95,5;96,7) 1152 (87,8) (86,0;89,5) 0,00005 Si 146 (3,8) (3,3;4,5) 160 (12,2) (10,5;14,0) RPM pretérmino No 3612 (94,7) (93,9;95,3) 1250 (95,3) (94,0;96,3) 0,382 Si 204 (5,3) (4,7;6,1) 62 (4,7) (3,7;6,0) GEG No 3697 (96,9) (96,3;97,4) 1209 (92,1) (90,6;93,5) 0,00005 Si 119 (3,1) (2,6;3,7) 103 (7,9) (6,5;9,4) CIR No 3730 (97,7) (97,2;98,2) 1212 (92,4) (90,8;93,7) 0,00005 Si 86 (2,3) (1,8;2,8) 100 (7,6) (6,3;9,2) BPEG No 3734 (97,9) (97,4;98,3) 1278 (97,4) (96,4;98,2) 0,352 Si 82 (2,1) (1,7;2,6) 34 (2,6) (1,8;3,6) Corioamnionitis No 3801 (99,6) (99,4;99,8) 1301 (99,2) (98,6;99,6) 0,050 Si 14 (0,4) (0,2;0,6) 11 (0,8) (0,4;1,4) Desprendimiento de placenta No 3814 (99,9) (99,8;100,0) 1286 (98,0) (97,2;98,7) 0,00005 Si 2 (0,1) (0,0;0,2) 26 (2,0) (1,3;2,8) Placenta previa No 3816 (100,0) 1298 (98,9) (98,3;99,4) 0,00005 Si 0 (0,0) 14 (1,1) (0,6;1,7) Malformación fetal No 3776 (99,9) (99,7;99,9) 1284 (99,8) (99,4;99,9) Si 5 (0,1) (0,1;0,3) 3 (0,2) (0,1;0,6) 82 V.2.3 Caracterización del parto según el tipo. En la tabla 35 se recogen las características del inicio de parto de cada grupo (partos vaginales vs. cesáreas). Se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en si el inicio fue espontáneo o una inducción (p=0,008), siento el 33,1% [IC 95% (31,6;34,6)] de los partos vaginales inducidos frente al 37,1% [IC 95% (34,5;39,8)] de las cesáreas. También se encontraron diferencias significativas en el motivo de inducción (p=0,028) y en método utilizado para la misma (p=0,001). Tabla 35. Caracterización del inicio del parto según el tipo. Partos vaginales (n=3816) Cesáreas (n=1312) N (%) IC 95% N (%) IC 95% p Inducción No 2553 (66,9) (65,4;68,4) 825 (62,9) (60,2;65,5) 0,008 Si 1263 (33,1) (31,6;34,6) 487 (37,1) (34,5;39,8) Indicación de la inducción Indicación obstétrica: - CIR - EPRO - GEG - Gemelar - Presentación inestable - RPM - Líquido amniótico - Indicación fetal - MFIU -Corioamnionitis - MAOS 1041 (27,3) (25,9;28,7) 398 (30,3) (27,9;32,9) 0,028 Indicación materna: - Indicación materna - Heparinización - Diabetes - HTA 222 (5,8) (5,1;6,6) 89 (6,8) (5,5;8,2) Método de inducción Prostaglandinas 1140 (90,5) (88,8;92,1) 429 (90,7) (87,8;93,1) 0,001 Oxitocina 64 (5,1) (4,0;6,4) 9 (1,9) (0,9;3,4) Mecánica 55 (4,4) (3,3;5,6) 35 (7,4) (5,3;10,0) 83 La analgesia loco-regional (tabla 36) se empleó en la totalidad de los partos mediante cesárea, frente al 93,2% [IC 95% (92,4;94,0)] de los partos vaginales, existiendo diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,00005). Tabla 36. Analgesia empleada en el parto según el tipo de parto. Partos vaginales (n=3816) Cesáreas (n=1312) N (%) IC 95% N (%) IC 95% p Analgesia intraparto No 258 (6,8) (6,0;7,6) 0 (0,0) 0,00005 Locoregional 3558 (93,2) (92,4;94,0) 1312 (100,0) Se han estudiado también las diferencias entre la distribución cronológica de los partos según si nos encontramos ante un parto vaginal o una cesárea, en función del mes, día de la semana y franja horaria en la que se produjo el nacimiento (tabla 37). No encontramos diferencias significativas (p=0,059) a lo largo del año entre la distribución de partos vaginales vs. cesáreas. Sí se encontraron diferencias entre ambos grupos en el día de la semana (p=0,00005) y la franja horaria (p=0,00005) en la que se produjo en nacimiento, objetivándose un mayor porcentaje de cesáreas los días en los que existe programación de quirófano (de lunes a viernes) y en horario de mañana, coincidiendo con la realización de cesáreas electivas. 90 Tabla 41. Resultados neonatales según el tipo de parto. Partos vaginales (n=3816) Cesáreas (n=1312) N Min. Max. ! (DE) IC 95% ! Me ("#$; "&$) IC 95% Me N Min. Max. ! (DE) IC 95% ! Me ("#$; "&$) IC 95% Me p Peso del primer recién nacido 3816 500, 0 4780 ,0 3214,9 (497,3) (3199,2; 3230,7) 3240,0 (2950,0; 3525,0) (3220,0 ; 3260,0) 1312 599,0 4980 ,0 3081,5 (723,3 ) (3042,4; 3120,7) 3189,5 (2730,0; 3540,0) (3140,0; 3220,0) 0,00005 Peso del segundo recién nacido (N= 41 500, 0 3140 ,0 2214,8 (553,9) (2040,0; 2389,7) 2330,0 (1960,0; 2540,0) (2180,0 ; 2500,0) 86 675,0 3650 ,0 2189,4 (672,9 ) (2045,1; 2333,7) 2315,0 (1635,0; 2670,0) (2120,0; 2460,0) 0,033 PH arterial cordón del primer RN 602 6,92 7,66 7,29 (0,10) (7,28; 7,30) 7,30 (7,25; 7,35) (7,30; 7,31) 910 6,76 7,65 7,30 (0,09) (7,29; 7,30) 7,31 (7,25; 7,35) (7,31; 7,32) 0,268 PH arterial cordón del segundo RN (N= 34 7,13 7,49 7,32 (0,08) (7,29; 7,34) 7,32 (7,25; 7,37) (7,31; 7,37) 62 6,95 7,52 7,31 (0,09) (7,29; 7,33) 7,33 (7,27; 7,36) (7,32; 7,35) 0,899 Apgar al primer minuto del primer RN 3816 0,0 10,0 9,4 (1,2) (9,4; 9,5) 10,0 (9,0;10,0) (10,0; 10,0) 1312 0,0 10,0 9,1 (1,6) (9,1; 9,2) 10,0 (9,0; 10,0) (10,0; 10,0) 0,00005 Apgar al quinto minuto del primer RN 3816 0,0 10,0 9,8 (0,8) (9,8;9,9) 10,0 (10,0; 10,0) (10,0; 10,0) 1311 0,0 10,0 9,7 (1,4) (9,8;9,9) 10,0 (10,0; 10,0) (10,0; 10,0) 0,00005 Apgar al décimo minuto del primer RN 3816 0,0 10,0 9,9 (0,9) (9,9;9,9) 10,0 (10,0; 10,0) (10,0; 10,0) 1311 0,0 10,0 9,7 (1,4) (9,9;9,9) 10,0 (10,0; 10,0) (10,0; 10,0) 0,00005 91 Apgar al primer minuto del segundo RN 41 0,0 10,0 9,1 (2,2) (8,3;9,8) 10,0 (9,0; 10,0) (10,0; 10,0) 86 0,0 10,0 9,3 (1,7) (8,4;9,8) 9,0 (10,0; 10,0) (10,0; 10,0) 0,491 Apgar al quinto minuto del segundo RN 41 0,0 10,0 9,1 (2,3) (8,4;9,8) 10,0 (9,0; 10,0) (10,0; 10,0) 85 0,0 10,0 9,3 (1,7) (8,4;9,8) 9,0 (10,0; 10,0) (10,0; 10,0) 0,782 Apgar al décimo minuto del segundo RN 41 0,0 10,0 9,4 (2,2) (8,8;10, 1) 10,0 (10,0; 10,0) (10,0; 10,0) 85 0,0 10,0 9,5 (1,9) (8,8;10,0) 10,0 (10,0; 10,0) (10,0; 10,0) 0,544 92 V.2.7 Complicaciones del parto y puerperales según el tipo de parto. En la tabla 42 analizamos las diferencias en cuanto a complicaciones durante el parto y puerperio. Se observaron diferencias significativas entre el grupo de cesárea y parto en cuanto a la presentación de fiebre en las primeras 48 horas postparto (p=0,00005), objetivándose en el 8,2% [IC 95% (7,4;9,1)] de los partos vaginales frente al 4,7% [IC 95% (3,7;6,0)] de las pacientes que dieron a luz mediante cesárea. Sin embargo, cuando el debut de la fiebre tuvo lugar durante el puerperio a partir de las 48 horas postparto, encontramos que este fue más frecuente en pacientes tras una cesárea (p=0,002). En cuanto a las complicaciones hemorrágicas del parto, el 9,8% [IC 95% (8,8;10,7)] de los partos vaginales la presentaron, frente al 4,0% [IC 95% (2,9;5,3)] de las cesáreas (p=0,00005), sin embargo esta fue hemodinámicamente más relevante para las paciente que se habían sometido a una cesárea, precisando la transfusión de hemoconcentrados el 2,4% [IC 95% (1,6;3,4)] de las cesáreas, frente al 1,0% de los partos vaginales [IC 95% (0,7;1,3)] (p=0,00005). Tabla 42. Complicaciones del parto y puerperales según el tipo de parto. Partos vaginales (n=3816) Cesáreas (n=1312) N (%) IC 95% N (%) IC 95% p Hemorragia periparto No 3440 (90,2) (89,3;91,2) 1015 (96,0) (94,7;97,1) 0,00005 Si 372 (9,8) (8,8;10,7) 42 (4,0) (2,9;5,3) Fiebre intraparto No 3502 (91,8) (90,9;92,6) 1250 (95,3) (94,0;96,3) 0,00005 Si 313 (8,2) (7,4;9,1) 62 (4,7) (3,7;6,0) Fiebre puerperal No 3744 (98,2) (97,7;98,6) 1146 (96,6) (95,5;97,5) 0,002 Si 70 (1,8) (1,4;2,3) 40 (3,4) (2,5;4,5) Transfusión No 3775 (99,0) (98,7;99,3) 1032 (97,6) (96,6;98,4) 0,00005 Si 37 (1,0) (0,7;1,3) 25 (2,4) (1,6;3,4) Distocia de hombros No 3773 (98,9) (98,5;99,2) Si 43 (1,1) (0,8;1,5) 93 V.3 Identificación de hipotéticos factores predictores de cesárea. V.3.1 Identificación de hipotéticos factores predictores de cesárea. En la tabla 43 se recogen los hipotéticos factores predictores de cesárea. Encontramos que las pacientes a las que se les indujo el parto tenían 1,193 [IC 95% (1,032;1,054)] veces más riesgo de acabar en cesárea (p=0,008). Las pacientes con una cesárea previa presentaron 6,831 [IC 95% (5,678;8,220)] veces más riesgo de acabar en cesárea (p=0,00005). Las gestaciones múltiples supusieron 7,887 [IC 95% (5,362;11,600)] veces más posibilidades de finalizar en cesárea (p=0,00005). De las comorbilidades maternas, destacó que las pacientes con diabetes e HTA presentaron 2,019 [IC 95% ((1,593;2,559)] y 3,491 [IC 95% (2,763;4,411)] veces más riesgo de ser sometidas a una cesárea (p=0,00005). El riesgo para la finalización del parto por cesárea también fue aumentando con el IMC de la paciente, presentando las pacientes con obesidad mórbida (IMC superior a 40 kg/m2) 2,847 [IC 95% (1,989;4,077)] veces más riesgo de cesárea que las pacientes con normo o bajo peso (IMC inferior a 25 kg/m2). La edad materna también supuso un factor de riesgo para la cesárea, presentando las pacientes mayores de 40 años 1,749 [IC 95% (1,423;2,150)] veces más riesgo (p=0,00005). Las gestaciones diagnosticadas de crecimiento fetal restringido (CIR) presentaron un aumento del riesgo de 3,579 [IC 95% (2,663;4,809)] (p=0,00005). En los fetos grandes para la edad gestacional (GEG) también se observó 2,647 [IC 95% (2,017;3,474)] más veces de probabilidad de acabar en cesárea (p=0,00005). 94 Tabla 43: Hipotéticos factores predictores de parto por cesárea. OR IC 95% OR p Edad 1,043 (1,032;1,054) 0,00005 Talla 0,036 (0,012;0,102) 0,00005 Semanas de gestación 0,865 (0,841;0,890) 0,00005 Multípara: - No - Si 1 0,184 (0,157;0,216) 0,00005 Inducción del parto: - No - Si 1 1,193 (1,047;1,360) 0,008 Cesárea anterior: - No - Si 1 6,831 (5,678;8,220) 0,00005 Gestación múltiple: - No - Si 1 7,887 (5,362;11,600) 0,00005 Diabetes: - No - Si 1 2,019 (1,593;2,559) 0,00005 HTA: - No - Si 1 3,491 (2,763;4,411) 0,00005 Cardiopatía materna: - No - Si 1 0,152 (0,037;0,630) 0,009 Edad materna > 40 años: - No - Si 1 1,749 (1,423;2,150) 0,00005 IMC al inicio del embarazo: - Bajo o normopeso - Sobrepeso - Obesidad tipo I - Obesidad tipo II - Obesidad mórbida 1 1,393 1,734 2,502 2,847 (1,197;1,622) (1,414;2,125) (1,893;3,307) (1,989;4,077) 0,00005 0,00005 0,00005 0,00005 Corioamnionitis: - No - Si 1 2,143 (0,982;4,676) 0,056 BPEG: - No - Si 1 1,211 (0,808;1,816) 0,353 CIR: - No - Si 1 3,579 (2,663;4,809) 0,00005 GEG: - No - Si 1 2,647 (2,017;3,474) 0,00005 95 V.3.1.1 Árbol de clasificación para el parto por cesárea. El algoritmo del árbol de clasificación estableció como primer nodo el antecedente de cesárea anterior, objetivándose una mayor tasa de cesáreas en el grupo que contaban con este (64,1% vs 20,7 %, p=0,00005) (figura 13). En un segundo nivel se seleccionó la inducción del parto como punto determinante para la clasificación, observándose que, en las pacientes con una cesárea anterior, el subgrupo a las que se les indujo el parto, presentó una mayor tasa de parto vaginal (el porcentaje de cesáreas en el subgrupo con inducción del parto fue del 48,1% vs el 68,8% en las que no se realizó una inducción). Sin embargo, en el grupo de pacientes que no contaban con el antecedente de cesárea anterior, la inducción del parto si determinó una mayor tasa de cesárea (26,2% vs 17,7%). Se encontró significativa la edad para pacientes sin una cesárea anterior y a las que no se les indujo el parto, estableciendo tres puntos de corte (≤ 30 años, entre 30 y 35 años, y ≥ 35 años), reflejándose un incremento de cesáreas en proporción ascendente con estos grupos (13,2%, 17,4% y 25,3% respectivamente). 96 Figura 13. Árbol de clasificación para el parto por cesárea. 97 V.3.1.2 Modelo de predicción del parto por cesárea. En la tabla 44 se recoge el modelo de predicción elaborado. Se observó que, ajustado por el resto e variables quedaron como hipotéticos factores de riesgo la edad con una OR 1,055 [IC 95% (1,042;1,069); p=0,00005]; el antecedente de cesárea anterior OR 5,234 [IC 95% (4,213;6,503); p=0,00005]; la gestación múltiple OR 7,071 [IC 95% (4,367;11,450); p=0,00005]; la hipertensión arterial OR 1,828 [IC 95% (1,364;2,448); p=0,00005]; los diagnósticos de feto grande para la edad gestacional (GEG) con una OR 2,837 [IC 95% (2,006;4,011); p=0,00005]; los crecimientos fetales intrauterinos restringidos (CIR) OR 3,121 [IC 95% (2,150;4,530); p=0,00005]; el sobrepeso materno OR 1,388 [IC 95% (1,165;1,659); p=0,00005]; la obesidad tipo I OR 1,898 [IC 95% (1,479;2,436); p=0,00005]; la obesidad tipo II OR 2,189 [IC 95% (1,549;3,092); p=0,00005]; y la obesidad mórbida OR 3,051 [IC 95% (1,973;4,719); p=0,00005]. Quedaron en el modelo como factores protectores del parto por cesárea la paridad con una OR 0,149 [IC 95% (1,973;4,719); p=0,00005], la edad gestacional (a mayor edad gestacional menor riesgo) con una OR 0,898 [IC 95% (0,864;0,934); p=0,00005], y la cardiopatía materna con una OR 0,097 [IC 95% (0,022;0,433); p=0,00005]. No quedaron en el modelo como factores predictores la inducción del parto, la diabetes ni la corioamnionitis. La bondad del ajuste del modelo fue valorada mediante el test de Hosmer Lemeshow, obteniéndose un valor de 6,207 con un nivel de significación p = 0,624 (tabla 45). 98 Tabla 44. Modelo final para la predicción del parto por cesárea. OR IC 95% OR Sig (p) Edad 1,055 (1,042;1,069) 0,00005 Semas de gestación 0,898 (0,864;0,934) 0,00005 Paridad 0,149 (0,124;0,180) 0,00005 Cesárea anterior 5,234 (4,213;6,503) 0,00005 Gestación múltiple 7,071 (4,367;11,450) 0,00005 HTA 1,828 (1,364;2,448) 0,00005 Cardiopatía materna 0,097 (0,022;0,433) 0,002 GEG 2,837 (2,006;4,011) 0,00005 CIR 3,121 (2,150;4,530) 0,00005 IMC al inicio del embarazo: - Bajo o normopeso - Sobrepeso - Obesidad tipo I - Obesidad tipo II - Obesidad mórbida 1 1,388 1,898 2,189 3,051 (1,165;1,659) (1,479;2,436) (1,549;3,092) (1,973;4,719) 0,00005 0,00005 0,00005 0,00005 Tabla 45. Test de Hosmer y Lemeshow para el modelo de predicción de parto por cesárea. Chi cuadrado p Test de Hosmer y Lemeshow 6,207 0,624 99 V.3.1.3 Curva ROC para el modelo predictivo del parto por cesárea La curva ROC obtenida para nuestro modelo predictivo del parto por cesárea presentó un área bajo la curva de 81,4% [IC 95% (0,800%;0,827%)]; p=0,0005]. Figura 14. Curva ROC del modelo elaborado para la predicción del parto por cesárea. 106 La bondad del ajuste del modelo fue nuevamente valorada mediante el test de Hosmer Lemeshow, obteniéndose un valor de 3,812 con un nivel de significación p = 0,801 (tabla 48). Tabla 47. Modelo final para la predicción del parto por cesárea en pacientes con inducción del parto. OR IC 95% OR Sig (p) Paridad 0,102 (0,071;0,145) 0,00005 Gestación múltiple 4,642 (1,965;10,969) 0,00005 Cesárea anterior 2,249 (1,478;3,424) 0,00005 HTA 1,553 (1,071;2,252) 0,020 GEG 2,453 (1,544;3,899) 0,00005 IMC al inicio del embarazo: - Bajo o normopeso - Sobrepeso - Obesidad tipo I - Obesidad tipo II - Obesidad mórbida 1 1,338 1,624 2,657 3,435 (1,003;1,786) (1,099;2,400) (1,605;4,400) (1,850;6,378) 0,048 0,015 0,00005 0,00005 Método inducción: - Prostaglandinas - Mecánica - Oxitocina 1 1,640 0,469 (1,008;2,668) (0,218;1,008) 0,046 0,053 Tabla 48. Test de Hosmer y Lemeshow para el modelo de predicción de parto por cesárea en pacientes con inducción del parto. Chi cuadrado p Test de Hosmer y Lemeshow 3,812 0,801 107 V.3.2.3 Curva ROC para el modelo predictivo parto por cesárea en pacientes con inducción del parto. La curva ROC obtenida para nuestro modelo predictivo del parto por cesárea presentó un área bajo la curva de 77,3% [IC 95% (0,748%;0,797%);p=0,00005] (figura 16). Figura 16. Curva ROC del modelo elaborado para la predicción del parto por cesárea en pacientes con inducción del parto. DISCUSIÓN 111 VI. DISCUSIÓN: VI.1 Limitaciones y fortalezas del estudio. Entre las fortalezas de este trabajo destacan la gran cantidad de datos y variables recogidas, incluyéndose todas las pacientes que ingresaron en nuestro centro por motivo de parto durante el año de estudio, dando lugar, por tanto, a una muestra muy representativa de nuestra población de referencia. Una de las mayores dificultades encontradas, ha sido la no existencia de una base de datos unificada y formulada con fines dirigidos a la investigación. Los datos de este trabajo han sido recogidos manualmente e individualmente a través de diferentes plataformas clínicas (historias clínicas digital, Diraya, historia de salud única, PACAC, digitalización de partogramas, etc.). Estos datos han sido registrados por los diferentes profesionales que han intervenido en el seguimiento del embarazo de las pacientes, con interés clínico principalmente, prolongando la recogida de datos mucho más tiempo del estimado a priori. En un primer momento se trató de acceder a parte de la información necesaria para este trabajo a través del servicio de informática hospitalario, recurriendo al conjunto mínimo básico de datos, base de datos de carácter clínico-administrativa de obligado cumplimiento para los hospitales del sistema nacional de salud, generada a partir de los informes de alta de cada proceso hospitalario, con interés fundamental desde el punto de vista de la investigación clínica en centros públicos. Sin embargo, tras comenzar a trabajar con ella, se encontraron frecuentemente errores en la codificación relacionados con el diagnóstico (CIE 10) y a su vez, información insuficiente o deficiente sobre el proceso asistencial a analizar. Este hecho nos ha llevado a valorar las dificultades técnicas con las que se encuentran la mayoría de los trabajos de investigación clínica en el ámbito hospitalario a la hora de elaborar las bases de datos, y la gran pérdida de recursos que supone el no poder acceder a esa información de una manera sencilla y unificada. Sería de suma importancia simplificar los sistemas de codificación tanto desde el punto de vista clínico como administrativo, 112 fundamental para la gestión, además de para establecer y evaluar la implementación de nuevos protocolos clínicos de manera continua y sencilla. Este trabajo es además un estudio observacional retrospectivo unicéntrico, y cuenta con los sesgos propios de este tipo de estudios, pese a disponer de un tamaño muestral mucho mayor al de otros trabajos, dado que nos encontramos en un hospital de tercer nivel, y de referencia de carácter autonómico. Otra limitación de este trabajo es la ausencia de estandarización de criterios clínicos por los que debe indicarse una cesárea, y la gran variabilidad de protocolos de actuación clínica. Esta falta de unificación de criterios ha sido reportada por múltiples autores (12,13,29,35,81,83) y se trata en realidad de una de las mayores dificultades a la hora de realizar este tipo de estudios y establecer sus conclusiones. Nos encontramos con que, a la hora de sintetizar y clasificar las indicaciones de las cesáreas en nuestro trabajo, ya no solo la manera de codificar o registrar la indicación fue muy variable en las historias clínicas de las pacientes, sino que, además, existían grandes diferencias en la práctica clínica diaria en cuanto a estas indicaciones. Además, es importante tener en cuenta la diferencia de recursos hospitalarios disponibles en cada centro, incluso dentro del mismo sistema nacional de salud, nos encontramos profesionales entrenados en unas determinadas prácticas, mientras que en otros centros ciertas prácticas como serían la versión cefálica externa o los partos en podálica no se encuentran disponibles, dando lugar a que ciertas situaciones clínicas sean criterios estrictos para la indicación de cesárea en algunos lugares, mientras que en otros no. Teniendo en cuenta todo esto, la recomendación de una tasa de cesárea unánime y global se ve muy dificultada, y la comparación de trabajos de diferentes centros, aunque muy interesante a nivel clínico, es desde el punto de vista científico, muy compleja. 113 VI.2 Principales hallazgos y comparación con la literatura. VI.2.1 Evolución de la tasa de cesáreas en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. Los datos de este trabajo son una clara representación de una tendencia global que nos lleva a una disminución de la natalidad y un incremento en el porcentaje de nacimientos a través de cesárea. En tan solo 10 años, el número de partos atendidos en nuestro centro ha disminuido de 8309 en 2010 a 5196 en 2019, con una tasa de cesárea que iba del 21,95% de los partos al 25,46% respectivamente. Estos datos son concordantes con los presentados anualmente por el INE y por otros trabajos (14–16), siendo nuestra tasa de cesáreas ligeramente superior a la reportada en España en el año 2019, que fue del 24,99%. En este periodo de tiempo, es llamativo el progresivo y continuo aumento en la proporción de cesáreas observada en nuestro ámbito hospitalario, que ha aumentado un 3,51%. Aunque conocemos la tendencia global al aumento en la tasa de cesáreas, otros informes como el presentado por el Ministerio de Sanidad español en el año de 2021, no muestran cambios tan acusados en el mismo periodo de tiempo que el abordado en nuestro trabajo, y en condiciones similares (31). Esta tendencia al alza en nuestro centro, es la que nuestro trabajo pretende analizar mediante la valoración objetiva de nuestro propio medio y un análisis pormenorizado de las características de nuestra población y modo de trabajo, con la finalidad de estudiar estos cambios en la evolución de la tasa de cesárea acontecidos, así como establecer los puntos susceptibles de mejora en el camino hacia la adecuación de la tasa de cesárea. Aunque los cambios sociodemográficos de la población de referencia de cada centro, así como la prevalencia de determinadas comorbilidades y complejidad de casos según el centro, pueden justificar pequeñas variaciones en la tasa de cesárea óptima para un determinado centro u otro, tal y como señala Betrán et al. parece poco probable que estas diferencias 114 sean las únicas responsables (12), siendo importante dirigir el foco de atención también hacia nuestra práctica clínica en la actualidad. VI.2.2 Caracterización de las gestantes. VI.2.2.1 Edad materna. En nuestro trabajo, encontramos diferencias estadísticamente significativas con respecto a la edad media entre el grupo de mujeres a las que se les realizó una cesárea, frente al parto vaginal (32,7 años vs 31,2 respectivamente con una p=0,00005). Estas edades son similares a las reportadas en el conjunto de partos del año 2019 en España. Figura 17: Edad materna en España según el tipo de parto en el año 2019. 25 INEbase. INE. Partos por edad de la madre, tipo de parto y maturidad. Año 2019. En nuestro trabajo también encontramos diferencias estadísticamente significativas en la proporción de mujeres con edad por encima de 40 años, representando un 7,3% de las mujeres que tuvieron un parto vaginal frente al 12,0% del total de las cesáreas (p=0,00005). Existen múltiples referencias en la bibliografía a una relación entre la edad materna y un aumento riesgo de cesárea. - En 2021, Attali E. et al. publicaron un estudio de cohortes que incluyó 55089 pacientes, objetivando una asociación entre la tasa de cesáreas y la 115 edad materna, especialmente en pacientes nulíparas y mayores de 40 años (132). - Una observación similar realizó el grupo de trabajo de Bayrampour et al. tras realizar una revisión sistemática de 21 estudios, estableciendo como punto de corte la edad de 35 años tanto para nulíparas como multíparas (133). - Marconi et al. en su trabajo publicado en 2020 sobre los partos acontecidos en el Hospital de Milán entre 1996 y 2019 encontró un aumento del riesgo de cesárea con la edad en pacientes nulíparas, mientras que en multíparas este el aumento del riesgo se observó para mujeres por encima de los 40 años, con respecto al grupo de edad de 25 a 29 años (134). Otros autores destacan también la importancia de la relación entre la edad materna y otros factores, que pueden actuar como factores de confusión, como es el aumento de la incidencia de trastornos hipertensivos, y el subsiguiente aumento de la comorbilidad materno-fetal (135–137). Además, como señala Bell et al., la percepción de estas gestaciones como gestaciones de riesgo tanto por parte de la paciente como por parte de los profesionales, puede ayudar también a una mayor tendencia al parto por cesárea con o sin intento de parto vaginal previo (135). VI.2.2.2 Obesidad. El aumento del IMC a nivel poblacional es uno de los cambios de las características antropométricas basales de las mujeres en edad fértil más llamativos de los últimos años. En España la prevalencia de obesidad se estima en torno al 14,5% de la población adulta (138). En nuestro trabajo, el IMC registrado al inicio del embarazo registrado por la matrona en la plataforma PACAC fue de media de 25,36 kg/m2 para las gestantes con parto vaginal y de 27,16 kg/m2 para las gestantes con cesárea. !"#$%&'"(&)*+"#,&#-.&/+,",#0123#4#56#789:2) fue también distinta entre ambos grupos, encontrándose diferencias estadísticamente significativas 122 Tabla 49: indicaciones de inducción del parto según las diferentes sociedades científicas. NICE (2008) (99) ACOG (2009) (98) OMS (2011) (97) SOGC (2013) (96) SEGO (2013) (95) Gestación en vías de prolongación En gestaciones no complicadas, debería ofrecerse la inducción entre la 41+0 y 42+0 para evitar los riesgos de un embarazo prolongado. La inducción se recomienda entre la semana 42 + 0/7 (recomendación grado A). La inducción entre la semana 41 y 42 puede contemplarse (B). La inducción se recomienda en mujeres que han alcanzado la semana 41. La inducción debería ofertarse entre la semana 41+0 y 42+0, dado que podría reducir la mortalidad perinatal y el riesgo de aspiración meconial sin aumentar la tasa de cesáreas. Indicación consensuada entre la semana 41 y 42 de embarazo. Diabetes gestacional Fuera de guía. Sí. Si la única indicación es la diabetes gestacional, la inducción antes de la semana 41 no se recomienda. Incluida en “otras indicaciones”. Indicación de inducción a término. Macrosomía fetal En ausencia de otras indicaciones, no se recomienda. No se recoge como indicación. La inducción a término por este motivo no se recomienda. En ausencia de otras indicaciones, no se recomienda. No se recomienda. Rotura prematura de membranas a término (> 37 semanas) Se debe ofrecer inducción con PGE2 vaginales o manejo expectante. La inducción es apropiada aproximadamente 24 horas tras la rotura. Sí. Sí. Incluida en “otras indicaciones”. Se recomienda inducción en las primeras 24 horas. 123 Embarazo gemelar Fuera de guía. No recogida en la guía. No hay evidencia suficiente para recomendar la inducción. Incluida en “otras indicaciones” cuando la gestación supera las 38 semanas. Indicación de inducción a término. Rotura prematura de membranas pretérmino No debe realizarse antes de las 34 semanas a menos que existan otras indicaciones obstétricas. Se recomienda la inducción a partir de las 34 semanas. Se recoge como indicación, cerca de las 37 semanas si el estreptococo es negativo. Se recomienda inducción a lo largo de la semana 34, demorándola para administrar maduración pulmonar. Cesárea anterior Si la finalización está indicada, a las mujeres con cesárea anterior se le puede ofrecer inducción, o cesárea teniendo en cuenta las circunstancias y deseos de la mujer. La inducción es razonable si está indicada por causa materna o fetal. Existe un riesgo mayor de rotura uterina. Evitar el uso de misoprostol. No se recomienda el uso de misoprostol. No se menciona. No se contraindica si existe una causa justificada. Mayor riesgo de rotura uterina. Contraindicación de misoprostol. Antecedente de parto precipitado No debería recomendarse de manera rutinaria. Incluida en razones logísticas por las que el parto podría ser inducido. No se menciona. Incluida en otras indicaciones. No se recomienda de rutina. Individualizar. 124 Petición materna No debería ofrecerse de manera rutinaria. Sin embargo, en circunstancias especiales puede considerarse a partir de la semana 40. No se menciona. No se menciona. Indicación inaceptable. No se recoge. Presentación de nalgas No se recomienda. No se menciona. No se menciona. Contraindicación. Puede ser consideradas si las condiciones individuales son favorables. Crecimiento fetal restringido Si existe compromiso fetal la inducción no se recomienda. Posible indicación. No se menciona específicamente. Si se sospecha de compromiso fetal es una indicación de alta prioridad. No supone una contraindicación. Se valorará en función del caso. Muerte fetal intraútero Si la paciente está estable, las membranas íntegras y no hay signos de infección o sangrado puede ofrecerse inducción vs manejo expectante. La inducción es apropiada. En el tercer trimestre, se recomienda inducción con misoprostol oral o vaginal Incluida en otras indicaciones. Se recomienda la finalización por vía vaginal por lo que podría precisar inducción. Se recomienda el uso de misoprostol. 125 VI.2.4 Tipo de cesáreas e indicación. En nuestro trabajo, el 74,6% del total de las cesáreas que se realizaron con carácter urgente. Con respecto al trabajo de Boyle et al. destacamos una menor tasa de cesáreas electivas en nuestro centro (25,4% vs 26.9%). Las indicaciones de cesárea más frecuentes fueron el riesgo de pérdida de bienestar fetal (25,6%), la cicatriz uterina (20,0%), la falta de progresión del parto (19,5%) y la malposición fetal (16,3%). - Boyle et al. encuentra como indicaciones más frecuentes la falta de progresión (35,4%), el RPBF (27,3%) y la malposición fetal (18,5%) (83). - En el trabajo de Barber et al. ponen el foco sobre las cesáreas primarias (sin antecedentes de cesárea previa), destacando como las indicaciones más frecuentes en este subgrupo el RPBF, la falta de progresión del parto, la preeclampsia, la sospecha de macrosomía fetal y la solicitud materna (145). - Jarber et al. destacan en su estudio de cohortes que incluye 24.637 pacientes, que pese a las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología en 2014 (35), la tasa de cesáreas sigue en aumento, y que las indicaciones de cesárea más frecuentes (falta de progresión del parto, cesárea anterior, malposición fetal) se mantienen invariables (156). - En Suecia, el estudio de da Silva Charvalho et al. destaca en cesáreas electivas las indicaciones de solicitud materna y la cesárea anterior. En cesáreas urgentes las indicaciones más frecuentes en su medio fueron la falta de progresión del parto, y el RPBF (146). Son múltiples los trabajos que destacan la importancia sobre la revisión de las indicaciones de las cesáreas para conseguir una adecuación de la tasa de las mismas (18,20,29,35,67,70,72,73,76,159,164,165). Para conseguir optimizar esta tasa en nuestro medio, el análisis pormenorizado de las indicaciones más frecuentes es fundamental. El RPBF como indicación, presenta mucha controversia, dado que se establece en base a la valoración in situ y más o menos subjetiva del RCTG 126 de los profesionales en el momento de la indicación. Por esto mismo, muchos trabajos destacan la importancia del entrenamiento de los profesionales en el análisis de los mismos (85,159,160). La guía NICE y la guía de práctica clínica sobre atención al parto normal del Ministerio de Sanidad y Política Social (81,86), con el fin de facilitar la toma de decisiones de la manera más objetiva posible y reducir la tasa de cesáreas en RCTG dudosos, proponen el uso del pH fetal, sin haber demostrado una clara evidencia en la reducción de esta ni en los resultados perinatales (87–89). La cicatriz uterina parece evidente que se trata de una indicación que repercute en la tasa de cesáreas de manera circular, pues cuanto más alta sea la tasa de cesáreas del centro en cuestión, mayor será el porcentaje de cesáreas en relación con esta indicación en el futuro, contribuyendo al aumento progresivo de la tasa de cesárea. De cara a abordar a largo plazo esta indicación, es fundamental acotar el resto de indicaciones al mínimo necesario para obtener los mejores resultados obstétricos, con el fin de limitar las cesáreas primarias en el momento actual y secundarias en el futuro. En cuanto al antecedente de una única cesárea anterior, no es una indicación por sí misma para el parto por cesárea y la mayoría de sociedades propone recomendar el parto vaginal a estas pacientes (37,113). En nuestro centro, la cesárea anterior durante el periodo de estudio no fue una indicación de cesárea electiva, salvo que la madre lo solicitara, y firmase la revocación del consentimiento de parto vaginal tras cesárea. En cuanto a la falta de progresión del parto parece una de las indicaciones más frecuentes reportadas por todos los grupos de trabajo, y todos coinciden nuevamente en la importancia del entrenamiento de los profesionales tanto en el correcto diagnóstico, como en el empleo de instrumentos cuando puedan estar indicados. La disminución en el número de partos, y el aumento de cesáreas, como hemos venido observando en nuestro trabajo, pueden afectar a la disminución de la experiencia de los profesionales en la instrumentación del parto, y favorecer así el aumento de la tasa de cesárea por falta de progresión. 127 En cuanto a la presentación pelviana, parece inevitable que el parto vaginal en pelviana, con tendencia al desuso incluso en hospitales de tercer nivel, y la consiguiente pérdida de entrenamiento en los profesionales, se plantee cada vez menos como una opción para reducir la tasa de cesáreas por este motivo. En nuestro centro, sí que encontramos como práctica clínica habitual la realización de versiones cefálicas externas, siguiendo las recomendaciones de la SEGO y ACOG (35,119), siendo importante el entrenamiento de las nuevas generaciones de obstetras en esta práctica. VI.2.5 Resultados perinatales para ambos tipos de parto y complicaciones puerperales. Con respecto al recién nacido, en nuestro trabajo encontramos diferencias estadísticamente significativas para el peso del primer recién nacido, siendo la media para el grupo de parto vaginal de 3214,9 gramos frente al grupo de cesárea con una media de peso del recién nacido inferior de 3081,5 gramos (p=0,00005). A nuestro parecer, esta observación puede relacionarse con el hecho de una mayor presencia de prematuridad y CIR en el grupo de cesárea. No encontramos, sin embargo, diferencias estadísticamente significativas en el pH arterial de cordón umbilical entre ambos grupos. Y aunque el test de Apgar al primer, quinto y décimo minuto si que mostraron diferencias, estas no fueron clínicamente relevantes (proporción de Apgar <7). Por lo tanto, podemos resumir que ninguno de los dos grupos presentó una mejora o empeoramiento de los resultados perinatales en nuestro trabajo. Sandall et al. en su trabajo publicado en la revista Lancet en 2018 señala como consecuencia del aumento de cesáreas un incremento de alteraciones hormonales, de microbiota, y aumento de procedimiento médicos sobre los niños nacidos por cesárea (22). Si nos dirigimos a las complicaciones maternas, en nuestro estudio observamos, una mayor incidencia de fiebre intraparto en el grupo de partos vaginales (8,2% vs 4,7%, p=0,00005). Sin embargo, fue el grupo de cesáreas 128 el que presentó una mayor incidencia de fiebre puerperal (3,4% en el grupo de cesáreas vs 1,8% en el grupo de parto vaginal, con una p=0,002). También encontramos diferencias significativas en la cuantía de sangre perdida durante el parto, y la incidencia de hemorragia postparto, observándose un mayor riesgo de precisar transfusión sanguínea en el grupo de cesáreas (2,4% vs 1,0%, p=0,00005). Son muchos los autores que señalan un aumento en las complicaciones maternas en cesáreas en relación al parto vaginal: - El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología en 2014 llama la atención sobre el aumento de mortalidad materna de la cesárea frente al parto vaginal (2.7% en cesáreas frente al 0.9% en partos vaginales). Destaca también que no se observaron diferencias significativas en cuanto a la incontinencia urinaria, y la depresión postparto y que objetivaron un aumento del riesgo de placentaciones anómalas en gestaciones subsiguientes en pacientes con cesárea anterior (35). - En 2019 el grupo de Sobhy et al. publica una revisión sistemática y metaanálisis en el Lancet sobre los resultados perinatales y las complicaciones y mortalidad materna asociada a cesáreas en países con recursos bajos. Este trabajo observó un aumento de mortalidad neonatal y materna en relación con la cesárea, especialmente si esta era realizada de urgencia. Como conclusión, recomienda un acceso seguro a la cesárea y un uso apropiado de la misma, únicamente cuando sea necesaria (40). - Souza et al. en 2010, publicó un estudio de cohortes multicéntrico que incluía datos de varios países, encontrando relación entre el aumento de riesgo para resultados adversos maternos (muerte, ingreso en UCI, transfusión, histerectomía) con las cesáreas sin indicación médica. Concluye que las cesáreas deberían ser realizadas únicamente cuando exista un claro beneficio con respecto al parto vaginal, que compense los riesgos asociados a la cirugía (19). - El grupo de Villar et al., en un estudio de cohortes prospectivo, encuentra resultados similares a estos autores y a los objetivados en nuestro trabajo, asociando aumento de la morbi-mortalidad materna al parto por cesáreas, tras haber ajustado los resultados por características clínicas y demográficas 129 maternas, patología obstétrica y características del centro donde se realiza la cesárea (161). Además, existen otra serie de implicaciones de la cesárea desde el punto de vista ginecológico que no se han analizado en este trabajo, pero que pueden tener serias implicaciones en el futuro de la especialidad. Aunque el descenso de la natalidad y la disminución de la fertilidad en la población puede estar influido por otros muchos factores, son varios los autores que han señalado la relación entre el parto por cesárea y una menor tasa de embarazos futuros y de esterilidad secundaria (162–164). Otro aspecto importante a tener en cuenta como consecuencia del aumento de la tasa de cesáreas sería la implicación económica, y aunque existen pocos trabajos de coste-efectividad sobre el procedimiento (66,67,122), sería lógico plantear cuánto supone para el sistema sanitario el aumento de esta tasa, especialmente en lo dependiente a cesáreas realizadas “en exceso” o sin indicación, como señala Entringer et al., que lo estimó en 2,32 billones de dólares en Estados Unidos (66). A destacar entre los hallazgos de nuestro trabajo, observamos un aumento de la estancia hospitalaria en el grupo de cesárea (5,0 días de media) con respecto al parto vaginal (3,1 días), con una p=0,00005. El cálculo del sobrecoste de estos ingresos es complejo, pues dependerá de la complejidad asociada la utilización de recursos. VI.2.6 Aplicación de la clasificación de Robson para la identificación de grupos de riesgo para el parto por cesárea. El uso del modelo de clasificación de Robson fue propuesto por la OMS para comparar y analizar las tasas de cesáreas de diferentes centros y/o países y puede ser aplicado de manera retrospectiva o prospectiva en la población de referencia de cada centro. Esto permite tanto identificar poblaciones, como proponer estrategias para reducir la tasa de cesáreas, no solo a nivel hospitalario si no también desde el punto de vista de los sistemas sanitarios. 130 En nuestro centro, el uso de la clasificación de Robson comenzó a implementarse en el año 2019, y se pudo aplicar al total de los partos de ese año de manera retrospectiva, a partir de la revisión de las historias clínicas. En nuestro trabajo, observamos que, la mayor parte de las gestantes que ingresan en nuestro centro pertenecen a los grupos 3, multíparas en trabajo de parto (24,2%), 1, nulíparas en trabajo de parto (22,9%) y 2a, nulíparas con inducción del parto (18,3%), seguidas por los grupos de Robson 4a multípara con inducción al parto (10,9%) y 5.1 gestantes con una cesárea anterior (9,3%). Comparando entre gestantes que finalizaron en parto vaginal o cesárea, observamos una presencia significativamente mayor en el grupo de cesáreas de los grupos 2a (26,6% frente al 15,5% en partos vaginales), y 5.1 (21,7%, frente a 5,0%), constituyendo estos dos grupos el grueso mayor de la tasa de cesáreas en nuestro centro, seguidos muy de lejos por la prematuridad (grupo 10) con un 9,3%, el grupo de nulíparas que iniciaron trabajo de parto espontáneo (grupo 1) con un 9,6%, las presentaciones no cefálicas (grupos 6 y 7) con un 7,2% y 3,0% respectivamente y las gestaciones múltiples (grupo 8) con un 7,1%. El inicio de trabajo espontáneo, incluso en nulíparas (grupo 1), se encontró llamativamente más presente en el grupo de parto vaginal frente al de cesárea, representando el 9,6% de las cesáreas frente al 27,4% del total de partos vaginales. Estos datos llaman la atención sobre la implicación de las inducciones del parto y el antecedente de cesárea anterior sobre el incremento de la tasa de cesárea en nuestro centro, y focalizan nuestra atención en cuanto a las propuestas a realizar para adecuar esta tasa en nuestro medio. Aunque existe en nuestro centro una elevada presencia de prematuridad y gestaciones múltiples, al tratarse de un centro de referencia para este tipo de gestaciones, no parece que estos grupos sean los responsables de la elevada tasa de cesáreas en nuestro medio en comparación con otros. Comparando los resultados de nuestro centro con los obtenidos por otros autores, encontramos: 131 - En Canadá, el grupo de Gu et al. en un estudio multicéntrico que recoge todos los partos de 2016-2017, encuentra que el grupo de Robson que más contribuye a la tasa de cesárea del país es el grupo 5, representando el 36,6% de todas las cesáreas. El siguiente grupo, sería el 2a, representando el 15,7%, inferior al presentado en nuestro trabajo. Seguido por el grupo 1 que en el caso de Canadá representó el 14,1% del total de las cesáreas. Este trabajo concluye que deben abordarse estrategias teniendo en cuenta estos datos para reducir la tasa de cesáreas en el país (165). - En Estados Unidos, Hehir et al., encontraron en un estudio poblacional de los nacimientos acontecidos entre 2005 y 2014, con una tasa de cesáreas del 31,6%, que el grupo que más contribuyó a esta fue el grupo 5. Este trabajo destaca también la presencia de los grupos 2b y 4b (gestantes nulíparas y multíparas con indicación de cesárea sin inicio de trabajo de parto); en nuestro trabajo estos grupos apenas suponen el 3,1% y el 1,4% del total de las cesáreas respectivamente. Esto se debe posiblemente a una mayor tendencia a la aceptación de la cesárea a demanda en Estados Unidos, y una mayor tendencia a realizar cesáreas sin indicación médica estricta (166). - Vogel et al. publica en 2015 un estudio a nivel mundial que incluyó 21 países. Destacó el incremento de los grupos 2a, 4a, 2b y 4b en el global de cesáreas y sobre todos ellos, el constante incremento del grupo 5, acusándolo de ser el responsable del continuo e incesante incremento de la tasa de cesáreas, debido al aumento de cesáreas primarias que luego pasan a engrosar este grupo en gestaciones ulteriores (157). - En España, contamos con el trabajo presentado por Melchor Corcóstegui et al. en el año 2019 para el Hospital Universitario Cruces (Vizcaya). Este centro, de tercer nivel, presentó una tasa de cesárea muy inferior a la nuestra, del 12,8%. En este caso, los dos grupos que más contribuyeron a la tasa de cesárea fueron el grupo 2 (30,64%), y el grupo 1 (19,22%). El grupo 5, tuvo una menor presencia dentro del grueso de las cesáreas, suponiendo el 15,4%. Estos resultados, nos llevan a hacer varias comparaciones con los nuestros, que fundamentalmente se resumen en que en hospitales de alta complejidad y con infraestructuras y medios similares a los nuestro, una optimización de la tasa de cesáreas es posible y debe ser