Anticonceptivos hormonales: una visión fisiológica

Natalia De La Fuente León ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: UNA VISIÓN FISIOLÓGICA Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia Diciembre, 2019 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA GRADO EN FARMACIA ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: UNA VISIÓN FISIOLÓGICA TRABAJO FIN DE GRADO AUTORA: Natalia De La Fuente León Lugar de presentación: Facultad de Farmacia, Sevilla Fecha de presentación: Diciembre 2019 DEPARTAMENTO DE FISIOLOGÍA TUTORA: María Luisa Ojeda Murillo TIPOLOGÍA DEL PROYECTO: Revisión bibliográfica 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 1 1.1. REGULACIÓN NEUROENDOCRINA ............................................................................................ 1 1.2. CICLO SEXUAL FEMENINO O MENSTRUAL .................................................................................. 2 1.2.1. Fases del ciclo sexual femenino o menstrual ............................................................ 2 1.2.2. Patrón de secreción de las hormonas sexuales durante el ciclo menstrual.............. 5 1.3. ACCIONES FISIOLÓGICAS DE LAS HORMONAS OVÁRICAS ............................................................... 8 1.3.1. Acciones fisiológicas de los estrógenos .................................................................... 8 1.3.1.1. Sobre el Sistema Reproductor ......................................................................................... 8 1.3.1.2. Sobre el Sistema Nervioso Central .................................................................................. 8 1.3.1.3. Efectos metabólicos ........................................................................................................ 9 1.3.1.4. Efectos cardiovasculares ................................................................................................. 9 1.3.2. Acciones fisiológicas de los progestágenos ............................................................ 10 1.3.2.1. Sobre el Sistema Reproductor ....................................................................................... 10 1.3.2.2. Sobre el Sistema Nervioso Central ................................................................................ 10 1.3.2.3. Efectos metabólicos ...................................................................................................... 11 1.3.2.4. Efectos cardiovasculares ............................................................................................... 11 1.3.2.5. Efectos antitumorales ................................................................................................... 11 2. OBJETIVOS ...................................................................................................................... 12 3. METODOLOGÍA ............................................................................................................... 12 3.1. DISEÑO ........................................................................................................................... 12 3.2. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ................................................................................................. 12 3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN .................................................................................................... 12 3.4. EXTRACCIÓN DE DATOS ...................................................................................................... 13 3.5. ANÁLISIS DE DATOS ........................................................................................................... 13 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN.............................................................................................. 13 4.1. MECANISMO DE ACCIÓN GENERAL DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES....................................... 13 4.2. CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ....................................................... 15 4.2.1. Estrógenos sintéticos .............................................................................................. 15 4.2.1.1. Características farmacocinéticas ................................................................................... 16 4.2.1.2. Aplicaciones Terapéuticas ............................................................................................. 16 4.2.1.3. Efectos adversos de los estrógenos .............................................................................. 16 4.2.2. Progestágenos sintéticos ........................................................................................ 17 4.2.2.1. Características farmacocinéticas ................................................................................... 18 4.2.2.2. Aplicaciones Terapéuticas ............................................................................................. 18 4.2.2.3. Efectos adversos de los progestágenos ......................................................................... 20 4.3. TIPOS DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: CLASIFICACIÓN GENERAL ......................................... 23 4.3.1. Anticonceptivos hormonales combinados (AHC) .................................................... 24 4.3.1.1. Anticonceptivos Combinados Orales (ACO) .................................................................. 24 4.3.1.2. Forma de absorción intramuscular ............................................................................... 26 4.3.1.3. Forma de absorción vaginal .......................................................................................... 26 4.3.1.4. Forma de absorción transdérmica ................................................................................ 27 4.4. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES SOLO PROGESTÁGENOS ....................................... 27 4.4.1. Vía oral (minipíldora) ............................................................................................. 28 4.4.2. Forma de absorción intramuscular ........................................................................ 28 4.4.3. Implantes subdérmicos........................................................................................... 29 4.4.4. Dispositivos intrauterinos con progesterona .......................................................... 29 4.5. TRATAMIENTO POSTCOITAL ................................................................................................. 30 4.6. OTRAS SUSTANCIAS ........................................................................................................... 31 5. PROBLEMAS Y PREGUNTAS FRECUENTES DE LAS MUJERES ............................................. 32 6. CONCLUSIONES ............................................................................................................... 34 7. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 35 RESUMEN El 80% de las mujeres españolas en edad fértil utiliza métodos anticonceptivos hormonales. La anticoncepción hormonal es un método basado en el fenómeno de retroalimentación entre hipófisis y ovarios, de tal manera que se administran, por distintas vías, hormonas producidas habitualmente por los ovarios (estrógenos y progestágenos) y que inhiben la producción de gonadotropinas por la hipófisis. De esta forma, se anula la comunicación y regulación fisiológica endocrina hipotálamo-adenohipófisis, ovario-útero y una de las principales funciones reproductoras de la mujer: la ovulación. Sin ovulación no hay fecundación. En el momento actual disponemos de dos tipos de anticonceptivos hormonales: a) Combinados: que están compuestos por estrógenos y progestágenos; b) Métodos con solo progestágenos. La anticoncepción combinada actúa por varios mecanismos, inhibiendo la ovulación, espesando el moco cervical y produciendo una atrofia endometrial y una alteración del transporte tubárico. La anticoncepción con solo progestágenos actúa inhibiendo la ovulación, espesando el moco cervical y suprimiendo la maduración cíclica del endometrio. Las dosis hormonales utilizadas son claramente suprafisiológicas y producen numerosas modificaciones metabólicas, que, en algunos casos, son graves. La mayoría de ellas están relacionadas con los estrógenos, por lo que se ha puesto especial interés en: a) reducir al mínimo la dosis de estrógeno; b) analizar las condiciones fisiopatológicas en las que el estrógeno presenta mayor riesgo de originar efectos adversos; c) utilizar cada vez más los progestágenos sin actividad androgénica; d) buscar diferentes vías de administración con una acción más localizada; y e) incrementar la utilización de otros métodos anticonceptivos. Con todo ello parece que ha disminuido la incidencia de complicaciones graves. Actualmente de entre toda la oferta anticonceptiva hormonal existente, los anticonceptivos combinados orales son los que obtienen mayor grado de satisfacción entre las usuarias, siendo el segundo método utilizado después del preservativo. Palabras Claves: Anticonceptivo hormonal, Estrógenos, Progestágenos, Efectos secundarios, Efectos cardiovasculares. Anticonceptivos hormonales: una visión fisiológica 1 1. INTRODUCCIÓN Se estima que en España cerca del 35% de los embarazos ocurren sin un deseo o una planificación previa, y que la mitad de estos finalizan en una interrupción voluntaria de embarazo (IVE). Datos recientes muestran que, en nuestro país, el 35% de las mujeres que ha realizado un aborto no había usado ningún método anticonceptivo, mientras que el 38% había tenido incidencias o había hecho un uso inadecuado de métodos barrera (24,8%) u hormonales (13,6%). Según una encuesta reciente llevada a cabo por la Sociedad Española de Contracepción (SEC), el 16,4% de las mujeres fértiles sexualmente activas no usa ningún método anticonceptivo, siendo los métodos anticonceptivos más usados el preservativo masculino (28,4%) seguido de la píldora hormonal (21,7%), método, este último, en el que la eficacia disminuye por la elevada dependencia que tiene de la usuaria para un uso correcto (Costillas-Caño et al., 2018). Los primeros anticonceptivos hormonales en forma oral comenzaron a usarse en la década de los 50, cuando se descubrió la influencia de ciertas hormonas sobre el ciclo menstrual. En 1961 salió a la venta el primer anticonceptivo hormonal oral, tratándose de una asociación de estrógenos y progestágenos. Hoy en día, se utilizan sustancias más potentes a dosis más bajas, lo que ha hecho posible que haya disminuido la incidencia de efectos secundarios (Alasua, 2011). El sistema reproductor femenino, está sometido a un control endocrino muy fuerte y complejo, en el que intervienen estructuras del sistema nervioso central como el hipotálamo y la adenohipófisis. Por ello, para comprender el mecanismo de acción por el que la administración de los estrógenos y progestágenos evitan la concepción, hay que recordar su regulación neuroendocrina, cómo funciona el eje hipotalámico-hipofisario-gonadal, y cómo están interrelacionadas todas estas hormonas en la regulación del ciclo ovárico necesario para que exista ovulación y posterior fecundación. 1.1. Regulación neuroendocrina El eje hipotalámico-hipofisario-ovárico es un sistema hormonal que está integrado por la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) sintetizada en el hipotálamo, las gonadotropinas adenohipofisarias: hormona folículoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), ambas secretadas en respuesta a la hormona liberadora GnRH hipotalámica y las Natalia De La Fuente León 8 1.3. Acciones fisiológicas de las hormonas ováricas 1.3.1. Acciones fisiológicas de los estrógenos 1.3.1.1. Sobre el Sistema Reproductor Cuando se produce la activación de los receptores específicos situados en los correspondientes órganos, los estrógenos estimulan el desarrollo de las características sexuales secundarias en la mujer y controlan su ciclo reproductivo. En la pubertad promueven el crecimiento y el desarrollo de útero, vagina, vulva y trompas de Falopio y favorecen el desarrollo mamario al provocar el crecimiento de los conductos, del estroma y la deposición de grasa. Favorecen el crecimiento óseo y la especial configuración y moldeado del cuerpo femenino, si bien facilitan el cierre de las epífisis. A lo largo del ciclo fértil femenino, las variaciones cíclicas de estrógenos ocasionan los cambios característicos en los órganos genitales: la proliferación de la mucosa uterina y vaginal, el aumento de la secreción del cuello y la turgencia de las mamas; la caída en la concentración de estrógenos provoca la atrofia y la necrosis de la mucosa uterina, que se desprende. Todos estos efectos serán completados por los propios de la progesterona. 1.3.1.2. Sobre el Sistema Nervioso Central Los estrógenos actúan sobre el SNC, donde se ha demostrado la existencia de receptores estrogénicos que se distribuyen por núcleos especiales. La región basal medial hipotalámica es un sitio particularmente rico en receptores estrogénicos, donde los estrógenos actúan modificando la frecuencia pulsátil de la GnRH. La disminución de estrógenos, por ejemplo por ovariectomía, incrementa la secreción pulsátil de GnRH, de FSH y LH, pero el aumento de estrógenos produce acciones más complejas ya que éstos influyen también directamente sobre las células gonadotropas de la hipófisis, que también poseen receptores estrogénicos. El estradiol inhibe, por una parte, la secreción de FSH, al igual que lo hace la proteína inhibina, de origen ovárico y testicular; también inhibe la secreción de LH (feed-back negativo), pero, por otra parte, el aumento progresivo de estradiol durante la fase folicular termina facilitando la secreción de GnRH hipotalámica, necesaria para provocar la secreción de LH, o es posible que se limite a sensibilizar las células hipofisarias para que respondan mejor a la GnRH y segreguen abundante LH (feed-back positivo). Esta acción, sin embargo, solo se aprecia con concentraciones fisiológicas; dosis elevadas y mantenidas de estrógenos consiguen inhibir no sólo la secreción de FSH sino también la de LH, impidiendo la ovulación. Anticonceptivos hormonales: una visión fisiológica 9 Los estrógenos, además, estimulan la síntesis de receptores de progesterona en el hipotálamo, al que preparan para la acción siguiente de la progesterona. La acción de los estrógenos en el SNC no se limita a regular la secreción de GnRH (Amado y Flórez, 2014). 1.3.1.3. Efectos metabólicos Los estrógenos presentan cierta actividad anabólica que se traduce en retención de nitrógeno, sal y agua, con tendencia a la formación de edemas. Bloquean la actividad de las citocinas implicadas en la resorción ósea, así en la etapa premenopáusica, cuando empiezan a disminuir los niveles de estrógenos, se produce pérdida de masa ósea. Los estrógenos también controlan el desarrollo ponderal y el cierre de la epífisis, por lo que regulan el crecimiento. La utilización de estrógenos en la mujer posmenopáusica se asocia con una mejora de la sensibilidad a la insulina. Inducen la síntesis de algunas proteínas de origen hepático, como las proteínas transportadoras de progesterona, cortisol, de hierro y de cobre. Reducen la capacidad secretora del hígado para ciertos iones orgánicos y pueden incrementar la síntesis de enzimas y favorecer la retención de bilirrubina. Se modifica la composición de la bilis, lo que puede originar colelitiasis. Incrementan la síntesis de renina y angiotensina, y favorecen la secreción de aldosterona. A dosis estrictamente sustitutivas, los estrógenos elevan el HDL-colesterol y los triglicéridos, pero bajan el colesterol total, con mayor reducción de las LDL, y disminución simultánea en las concentraciones de apo-B100. La disminución del colesterol total y de las LDL se debe a una mayor excreción del colesterol en bilis. Sin embargo, a dosis suprafisiológicas, como las que se usan en los preparados anticonceptivos, reducen la tolerancia a la glucosa, sobre todo si el páncreas tiene menor capacidad de segregar insulina. Aumentan los triglicéridos del plasma, en especial de las VLDL, y pueden reducir los niveles de colesterol en las LDL (Amado y Flórez, 2014). 1.3.1.4. Efectos cardiovasculares Los estrógenos pueden proteger el sistema vascular a través de varias acciones: modificando el perfil lipídico y/o alterando la producción de factores derivados del endotelio. Estos efectos producen una disminución de la agregación plaquetaria, vasodilatación y disminución de la proliferación de células musculares lisas en respuesta a las alteraciones del endotelio. Natalia De La Fuente León 10 A dosis estrictamente sustitutivas, como las que se usan en el tratamiento del hipogonadismo o en la menopausia, los estrógenos tienen un efecto beneficioso sobre el aparato cardiovascular. Aumentan la producción de prostaciclina y óxido nítrico en el endotelio vascular, mientras que reducen la producción de tromboxano A2 en las plaquetas y de endotelina. Además, la administración de estrógenos en mujeres posmenopáusicas previenen la elevación del fibrinógeno y del factor inhibidor de la activación de la plasmina, pero también bajan la antitrombina III y elevan los factores VII y X, lo que los hace neutros desde el punto de vista de la coagulación (Amado y Flórez, 2014). 1.3.2. Acciones fisiológicas de los progestágenos 1.3.2.1. Sobre el Sistema Reproductor Sus acciones sobre el útero consisten en engrosamiento del endometrio y producción de secreción viscosa que impide o dificulta la penetración de los espermatozoides; en las trompas facilita el paso del óvulo. La menstruación se produce por disminución de progesterona, al involucionar el cuerpo lúteo. En el tejido mamario, la progesterona sinérgicamente con el estrógeno, facilita el desarrollo de los acinos glandulares; al término del embarazo, la lactación sobreviene bajo la acción de la prolactina, después que descienden los niveles de estrógenos y progestágenos (Lorenzo Fernández et al., 2008). 1.3.2.2. Sobre el Sistema Nervioso Central Modulan la liberación de gonadotropinas hipofisarias, disminuyendo la frecuencia y aumentando la amplitud de los pulsos de liberación de LH. En concentraciones elevadas, suprimen la liberación de LH y, en consecuencia, la ovulación. Este efecto es potenciado por los estrógrenos, lo que explica su asociación en los preparados anticonceptivos. Tienen una débil acción aldosterónica que contribuye al aumento de peso, por retención hidrosalina. La progesterona modifica la termorregulación, provocando un aumento de la temperatura corporal de alrededor de 0,5 °C en la segunda parte del ciclo femenino. Estimula también la respiración, observándose un descenso de la PCO2 arterial y alveolar durante el embarazo (Amado y Flórez, 2014). Anticonceptivos hormonales: una visión fisiológica 11 1.3.2.3. Efectos metabólicos Los progestágenos con propiedades androgénicas parecen ejercer un mayor efecto sobre el metabolismo de la glucosa, aumentando los niveles de glucosa y de insulina en dosis adecuadas. La utilización de altas dosis de progestágenos con débil acción glucocorticoidea puede disminuir la sensibilidad a la insulina, así como alterar la función hipófisis-suprarenal. También pueden disminuir la síntesis de triglicéridos y reducir las HDL2 por estímulo de la lipoproteinlipasa hepática, aunque la intensidad de este efecto varía según el compuesto (Lorenzo Fernández et al., 2008). 1.3.2.4. Efectos cardiovasculares Los progestágenos tienen un efecto constrictor directo sobre la pared arterial y aumentan la distensibilidad y capacitancia venosa, pudiendo antagonizar la acción dilatadora de los estrógenos y aumentar el riesgo de vasoespasmo en el lugar de la lesión endotelial. También pueden alterar la hemostasia. Así, la progesterona, el etonogestrel, el gestodeno y el acetato de medroxiprogesterona, por su débil acción glucocorticoide, pueden aumentar la expresión de receptores de la trombina, potenciando el efecto proanticoagulante de ésta; el levonorgestrel aumenta la agregación plaquetaria y la disposición del sistema intrínseco de la coagulación, pero también la actividad fibrinolítica (Lorenzo Fernández et al., 2008). 1.3.2.5. Efectos antitumorales La acción antitumoral de los progestágenos puede ser debido a los efectos antiestrogénicos producidos por la estimulación de la actividad de la 17βhidroxiesteroidedeshidrogenasa, que convierte el estradiol en estrona y a una acción directa sobre las células cancerosas (Lorenzo Fernández et al., 2008). Natalia De La Fuente León 12 2. OBJETIVOS Actualmente existe gran cantidad de información relacionada con los anticonceptivos, incluidos los hormonales. Si bien es cierto, que, la mayoría de ella recoge información relacionada con la eficacia y el modo de uso de estos anticonceptivos desde un punto de vista estrictamente práctico. Así, la finalidad de este trabajo es analizar los diferentes anticonceptivos hormonales disponibles en el mercado, haciendo énfasis en su mecanismo fisiológico de acción, para poder entender cuál es el más adecuado para cada mujer y sus posibles efectos adversos desde un punto de vista fisiológico. 3. METODOLOGÍA 3.1. Diseño Se procedió a una búsqueda bibliográfica para recabar información acerca de los diferentes tipos de anticonceptivos hormonales disponibles en el mercado actual y sus posibles efectos adversos desde un punto de vista fisiológico. 3.2. Estrategia de búsqueda Para obtener dicha información se buscó en diferentes bases de datos científicas como Pubmed, Scopus, Sciencedirect, Google académico, utilizando como palabras claves hormonal contraceptive, strogens, progestagens, side effects, cardiovascular effects, oral contraceptive, entre otras. También se ha recurrido al servicio “Fama” que ofrece la Universidad de Sevilla para obtener libros especializados en el tema, destacando libros de Fisiología Humana y Farmacología Médica. 3.3. Criterios de inclusión Los criterios de inclusión de los artículos y ensayos revisados han sido la procedencia de fuentes de información actualizadas y reconocidas por la comunidad científica, que los estudios se realizaran en países desarrollados y que fueran publicados entre los años 1994 y 2018 en inglés y español. Anticonceptivos hormonales: una visión fisiológica 13 3.4. Extracción de datos El período de búsqueda de información ha sido de junio a octubre de 2019. Los artículos fueron leídos de forma detallada y se clasificaron según su diseño: estudios científicos observacionales y experimentales y series de casos documentados. De ellos se extrajeron de forma crítica los datos y resultados de mayor relevancia científica. 3.5. Análisis de datos Los artículos encontrados fueron divididos en bloques según los objetivos marcados en este trabajo. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1. Mecanismo de acción general de anticonceptivos hormonales La acción fundamental de los anticonceptivos hormonales es impedir la ovulación. La eficacia anticonceptiva de estos fármacos es debida a su acción conjunta sobre la función: hipotálamo-hipofisaria, la ovárica y la tubo-endometrio-vaginal (García Delgado et al., 2007). Desde el punto de vista anticonceptivo, los métodos anticonceptivos hormonales al aumentar los niveles de estrógenos y progestágenos provocan una retroalimentación negativa, y bloquean la producción hipotalámica de la GnRH, que evita la señal de liberación de hormonas por la hipófisis, lo que produce: • Una disminución de las hormonas hipofisarias (FSH y LH). Al no producirse sobre todo el pico de LH necesario para que exista ovulación, ésta no se produce. Y si no hay óvulo que fecundar, no se produce fecundación ni embarazo. • La disminución de hormonas hipofisarias hace que los ovarios no secreten de manera adecuada estrógenos y progesterona, por tanto la acción de estas hormonas sobre el útero se ve afectada. El cuello del útero se hace impenetrable al paso de los espermatozoides, porque el moco se hace más espeso. Los anticonceptivos, gracias a los progestágenos, hacen que se altere la cantidad y calidad de los diferentes tipos de moco cervical, tanto gestagénico como estrogénico, volviéndolo más espeso y viscoso y de esta manera, impenetrable por los espermatozoides. • Alteración de la mucosa del endometrio, que evitaría la implantación en el caso de una posible fecundación, pues al no recibir la información endocrina generada tras la ovulación, no Natalia De La Fuente León 14 aparece la fase secretora endometrial, haciéndose imposible la nidación (Alasua, 2011; Lugones Botell et al., 1997; Rivera et al., 1999; Torres Falguera, 2016). En general, el bloqueo ejercido por las hormonas anticonceptivas sobre la producción hipotalámica de la GnRH, suele ser transitorio y revierte al suspender el tratamiento, aunque en un 10 % de las pacientes esto puede persistir más tiempo (amenorrea postpíldora) y requerir tratamiento específico. Actualmente existen dos formas de administrar las hormonas sexuales femeninas como anticonceptivos, de forma combinada (estrógeno y progesterona) o solo progestágenos. Aunque el efecto final de anticoncepción se consigue con ambas, el mecanismo de acción difiere. Con el uso de anticonceptivos combinados, dosis exógenas de estrógenos al inicio del ciclo menstrual provocan una fuerte inhibición en la producción de FSH, impidiendo la diferenciación y maduración del folículo dominante. Además, la administración de estrógenos y progestágenos a dosis constante evita que exista retroalimentación positiva por altos niveles de estrógeno, por lo que el estímulo necesario para que ocurra el pico de LH que desencadena la ovulación desaparece (en sangre los niveles de estrógenos sintéticos están por debajo de las concentraciones necesarias para producir este efecto). Al impedir la ovulación, no se produce tampoco el cuerpo lúteo ni se segrega progesterona en la segunda mitad del ciclo. Por consiguiente, la administración de anticonceptivos combinados inhibe el desarrollo folicular, la ovulación y la formación del cuerpo lúteo. De forma paralela, el desequilibrio hormonal provocado por el anticonceptivo origina alteraciones en la estructura endometrial. En la fase proliferativa el endometrio crece menos al acortarse esta fase por la menor concentración de estrógenos y el efecto prematuro de los progestágenos. Por otra parte, los progestágenos determinan una transformación prematura e incompleta del endometrio, produciendo una rápida transformación secretora del mismo y originando cambios regresivos a partir del 14º día, adelgazando el endometrio que en conclusión impiden la anidación del blastocisto. (Implantación). El tratamiento con anticonceptivos orales combinados también impide la penetración de los espermatozoides por alteraciones en el cérvix. El orificio uterino externo y el conducto cervical se estrechan como consecuencia del efecto gestagénico. El moco cervical se mantiene viscoso, perturbando así la penetrabilidad y motilidad de los espermatozoides formándose un tapón sólido de moco espeso dentro del conducto cervical. Anticonceptivos hormonales: una visión fisiológica 15 Por último, provoca la modificación de la contractilidad uterina y de la motilidad y secreción de las trompas, que disminuye la posibilidad de fecundación (García Delgado et al., 2007). Respecto a los anticonceptivos con progestágenos solos, presentan un mecanismo de acción más complejo y no siempre previsible, ejerciendo una combinación de acciones a múltiples niveles: hipotálamo-hipofisario, ovárico, uterocervical. A su vez, las dosis y las vías de administración añaden nuevas variables. En general, predomina la profunda modificación que ejercen tanto sobre el endometrio, al que atrofian, impidiendo la anidación del óvulo si es fecundado, como sobre la secreción del moco cervical. Dosis pequeñas, como las que se emplean en la llamada «minipíldora», inciden principalmente sobre el endometrio y las trompas, sin inhibir la ovulación, por lo que son menos eficaces. En cambio, dosis altas, como las que se utilizan con el acetato de medroxiprogesterona depot (inyectables de progestágenos), reducen los niveles de gonadotropinas y evitan sus picos a mitad del ciclo; no afectan, en cambio, los niveles endógenos de estradiol, que permanecen al nivel propio de la fase folicular; el ovario, pues, no está inactivo del todo, si bien no se aprecian folículos maduros ni cuerpos lúteos (García Delgado et al., 2007). 4.2. Características de los anticonceptivos hormonales La modificación de la estructura de las hormonas sexuales endógenas consigue obtener hormonas sexuales sintéticas con una duración e intensidad de los efectos que permiten su utilización como anticonceptivos hormonales. La mayor potencia de los preparados sintéticos en comparación con las hormonas sexuales endógenas facilita una anticoncepción con dosis relativamente bajas. 4.2.1. Estrógenos sintéticos Los anticonceptivos hormonales actualmente comercializados contienen estrógenos en forma de etinilestradiol (EE). También se utiliza el mestranol. Ambos derivan del estradiol. La introducción del grupo etinilo en la posición C-17 (etinilestradiol) retrasa la degradación del compuesto en el organismo y retrasa la semivida biológica al ralentizar el primer paso hepático. El mestranol contiene un grupo metiléter (-O-CH3) en lugar del grupo OH en la posición C-3 y se transforma en EE. Los estrógenos sintéticos presentan un espectro de acción similar al de los estrógenos endógenos, modificando el eje hipotálamo-hipofisario y actuando sobre los órganos genitales. Natalia De La Fuente León 16 4.2.1.1. Características farmacocinéticas Los estrógenos se absorben bien por cualquier vía, incluidas la piel y la vagina, pero los estrógenos naturales por vía oral sufren rápida inactivación intestinal y hepática por la acción de la 17b-hidroxiesteroidedeshidrogenasa, produciendo un elevado índice estrona/estradiol; por ello, su biodisponibilidad oral es muy baja y no resulta eficaz esta vía. En cambio, por vía transcutánea o vaginal alcanzan niveles de estradiol en el intervalo de la fase folicular normal, con menor elevación de la estrona. Los estrógenos sintéticos, tanto esteroides como no esteroides, se metabolizan lentamente y por ello se emplean por vía oral. Determinados ésteres arilo y alquilo retrasan extraordinariamente la absorción parenteral; su acción se inicia lentamente, pero llega a durar varias semanas (valerato y cipionato de estradiol). Los estrógenos naturales se fijan en el plasma a la albúmina y a la globulina fijadora de hormonas sexuales (Amado y Flórez, 2014). 4.2.1.2. Aplicaciones Terapéuticas  Insuficiencia ovárica que cursa con deficiencia estrogénica. Puede deberse a trastornos hipotálamo-hipofisarios u ováricos.  Hemorragia funcional uterina. Es preciso determinar en primer lugar si se debe a una preponderancia estrogénica o gestágena; en el primer caso, se requerirán gestágenos y, en el segundo, estrógenos, para restaurar el buen funcionamiento del endometrio, aunque lo más práctico es combinar el estrógeno con el progestágeno, tal y como se encuentran en las fórmulas anticonceptivas.  Dismenorrea. Si no se alivia sintomáticamente con analgésicos, puede ser preciso controlar la ovulación, lo que se consigue con estrógenos, y mejor si se asocian progestágenos.  Cáncer de próstata andrógeno-dependiente.  Cáncer de mama. 4.2.1.3. Efectos adversos de los estrógenos  Aparato cardiovascular: los efectos adversos más graves son los que afectan al aparato cardiovascular, como hipertensión arterial (HTA), y tromboembolismo venoso (TEV). Esto último se debe a que modifican la capa íntima de las arterias, disminuyen la actividad de antitrombina III y el flujo venoso, produciendo cambios en la actividad plaquetaria y aumentando la coagulabilidad con el consiguiente riesgo de tromboembolismo. Este efecto, entre otros factores, es dependiente de la edad. Anticonceptivos hormonales: una visión fisiológica 17  Sistema Nervioso Central: pueden producir cefaleas, trastornos psíquicos como depresión (5%), y epileptogenicidad.  Sistema endocrino-metabólico: intolerancia a la glucosa, aumento de triglicéridos (TG) plasmáticos y prolactina (PRL) y aumento de peso.  Aparato genital: turgencia (senos pesados, venas más acentuadas) y malestar mamario, sangrado intermenstrual, amenorrea y galactorrea postretirada.  Otros: Pigmentación de la cara, incremento del colesterol en bilis.  Tumores: Pueden producir tumores malignos (cáncer de cuello uterino, mama, ovario), pero también benignos como los hepáticos, originando fuertes hemorragias. El papel de los estrógenos en el cáncer ha sido debatido durante años. Se han hecho, y se siguen haciendo, amplios estudios epidemiológicos que comprueban la incidencia y mortalidad producida por el uso de hormonas. Los resultados son dispares, en algunos casos contradictorios (Alasua, 2011). Puesto que hay tumores hormono-dependientes, estos fármacos están contraindicados en los casos en que aparecen o existen sospechas pendientes de confirmación. En cuanto a la posibilidad de que ellos mismos promuevan su aparición, no existen conclusiones definitivas. Cuando se administran en asociación al parecer no aumentan el riesgo de aparición de cáncer de mama, endometrio y ovario; por el contrario, muchos informes muestran una reducción del riesgo (Amado y Flórez, 2014). 4.2.2. Progestágenos sintéticos La progesterona contiene un esqueleto de 21 átomos de carbono con la misma base estructural de cuatro anillos que los restantes esteroides. El efecto progestacional depende del grupo cetona en posición C3 y una doble unión entre C4 y C5 de la molécula esteroidea. Debido a la complejidad de las estructuras químicas de los progestágenos, hemos optado por una clasificación más bien funcional. Así es posible hablar de:  Derivados de la 17-hidroxiprogesterona. Medroxiprogesterona y acetato de ciproterona (con acción antiandrógena). Este último es el único de este grupo autorizado en el mercado con la indicación de anticonceptivo oral en asociación a estrógenos.  Derivados de la 19-nortestosterona. Son los más empleados y podemos clasificarlos como primera, segunda y tercera generación en función de su aparición en el mercado americano, intentando cada generación mejorar su perfil de seguridad, bien disminuyendo la dosis de hormona o variando el compuesto. Natalia De La Fuente León 24 el mínimo efecto conocido sobre el metabolismo de los lípidos y los hidratos de carbono y los parámetros hemostáticos (Lorenzo Fernández et al., 2008; Torres Falguera, 2016). Figura 3. Clasificación general de los anticonceptivos hormonales. 4.3.1. Anticonceptivos hormonales combinados (AHC) 4.3.1.1. Anticonceptivos Combinados Orales (ACO) Los anticonceptivos hormonales más utilizados actualmente son los anticonceptivos orales compuestos por estrógenos y progestágenos, en su forma combinada, ya sean preparados monofásicos (dosis constante) o bi y trifásicos (variando las dosis). El progestágeno en dichos anticonceptivos, es el principal causante del efecto anovulatorio, el estrógeno actúa de forma sinérgica, potenciando la acción progestagénica. El componente de estrógeno en ACO, permite una dosis de progestágeno menor, para lograr la acción anovulatoria, y participa de forma decisiva en el control del ciclo menstrual (Beltrán Vaquero, 2009). En un intento de “imitar” el patrón de ascensos y descensos de estrógenos y progesterona durante el ciclo menstrual normal, se diseñaron píldoras con diferentes dosis de estrógenos y progestágenos. De este modo, aparecieron en el mercado las llamadas píldoras bifásicas y trifásicas. Sin embargo, hasta el momento, la evidencia no ha mostrado que tengan ventajas sobre las monofásicas (Torres Falguera, 2016). Anticonceptivos monofásicos: Estos tienen la misma cantidad de estrógeno y progestágeno, por lo que la dosis de dichas hormonas se mantiene constante a lo largo de los 20 o 21 días de ingesta de píldoras activas. Anticonceptivos hormonales: una visión fisiológica 25 Anticonceptivos bifásicos: La mayoría de ellos contienen 21 grageas, de las cuales las 11 primeras incluyen una pequeña cantidad de progestágeno. La dosis de progestágeno aumenta en la segunda mitad del ciclo del tratamiento (10 grageas). La dosis de estrógeno se mantiene constante a lo largo de todo el ciclo del tratamiento. Anticonceptivos trifásicos: Se pueden administrar con combinaciones diferentes. Por ejemplo, de las 21 grageas las 6 primeras contienen una pequeña dosis del progestágeno y del estrógeno. Las 5 grageas siguientes contienen una mayor cantidad, tanto del progestágeno como del estrógeno, sin embargo, las 10 últimas grageas contienen una dosis aún mayor del progestágeno, pero la dosis del estrógeno se mantiene igual que en las primeras grageas. Todos ellos contienen dosis bajas de estrógenos y un progestágeno de segunda o tercera generación (Thomas Carazo y Nadal Blanco, 1998; Torres Falguera, 2016). No todos los preparados tienen la misma eficacia. La eficacia anticonceptiva se mide en ensayos clínicos y se expresa con el Índice de Pearl (IP), este dato nos indica el número de embarazos por cada 100 mujeres usuarias del anticonceptivo en un año (García Delgado et al., 2007). Según su pauta de administración los ACO pueden encontrarse en formato:  Píldora: Es el anticonceptivo por excelencia con un IP muy bajo entre 0.12-0.34. El estrógeno es siempre EE y el progestágeno puede variar de un preparado a otro. La elección puede parecer complicada por la cantidad de preparados comercializados; sin embargo, todos son excelentes y cualquiera que se utilice va a ser efectivo. Hay que escoger siempre preparados que contengan < 50 μg de EE. En los progestágenos las dosis no pueden compararse, al tratarse de compuestos diferentes. De todos los progestágenos disponibles, el LNG es el que cuenta con más información sobre seguridad. Se aconseja iniciar el tratamiento dentro de los 5 días posteriores al inicio del sangrado menstrual. La píldora es efectiva desde la primera toma. También se puede iniciar cualquier día del ciclo y, en este caso, se necesitan 7 días de protección con un método barrera por ejemplo (Morales Martínez et al., 2009). Como se ha mencionado anteriormente, es el método anticonceptivo por excelencia ya que se está produciendo un incremento paulatino en su prescripción. En varias revisiones, destacando la realizada por la sociedad española de médicos de atención primaria en Vitoria, queda patente como las usuarias pretenden aprovecharse también de sus efectos beneficiosos no anticonceptivos. Según esta revisión, dos terceras partes de las mujeres utilizan la píldora con una finalidad únicamente anticonceptiva, mientras que el tercio restante lo hace motivada, además, por sus posibles efectos beneficiosos confiando en que la píldora pueda Natalia De La Fuente León 26 resolver, además de su deseo anticonceptivo, algunos problemas de salud asociados, habitualmente, a las hormonas esteroideas (Dragoman, 2014; Lete et al., 2009) (Tabla 3).  Pastilla trimestral: No está comercializado en España. Se basa en la administración vía oral de EE y LNG de forma continua durante 84 días y 7 días libres de toma. De esta manera se reducen el número de hemorragias menstruales a 4 por año (García Delgado et al., 2007). Tabla 3. Efectos beneficiosos reconocidos al ACO en forma de píldora Efectos beneficiosos relacionados con la menstruación - Mejoría de la dismenorrea - Disminución del sangrado menstrual - Mejoría del síndrome premenstrual Efectos beneficiosos relacionados con la fertilidad -Protección frente a la enfermedad inflamatoria pélvica -Protección frente al embarazo ectópico Efectos beneficiosos sobre la piel y el hueso - Tratamiento del acné - Reducción de la pérdida de densidad mineral ósea Efectos beneficiosos sobre las neoplasias - Patología tumoral del ovario - Patología tumoral del útero - Cáncer de colon Extraída de Lete et al., 2009 4.3.1.2. Forma de absorción intramuscular Inyección intramuscular profunda, mensual, de un preparado depot con estrógeno y progestágeno el día 7-10 del ciclo. Actúan por inhibición de la ovulación igual que los ACO. Actualmente su uso se centra casi exclusivamente en mujeres con enfermedades psiquiátricas o con déficit mental, que no pueden hacerse cargo correctamente de su natalidad, o en mujeres que viajan mucho y tienen grandes cambios de horarios (García Delgado et al., 2007). 4.3.1.3. Forma de absorción vaginal Anillo compuesto por dosis bajas de estrógenos y un progestágeno de 3ª generación (etonorgestrel) que se implanta durante tres semanas consecutivas en la vagina seguidas de una semana sin anillo, proporcionando el efecto anticonceptivo durante un ciclo menstrual de forma continua. Su IP= 0.65. Anticonceptivos hormonales: una visión fisiológica 27 Los anillos vaginales anticonceptivos han demostrado una eficacia y un rendimiento clínico comparables a los ACO de baja dosis, con la ventaja de no requerir una dosis diaria. Entre otras ventajas podemos destacar su alta efectividad, buen control del ciclo y el hecho de que son métodos de acción prolongada controlados por la usuaria que proporcionan una liberación constante de dosis bajas de hormonas anticonceptivas (Brache y Faundes, 2010; García Delgado et al., 2007; Saldanha, 2018). 4.3.1.4. Forma de absorción transdérmica Parches compuestos por dosis bajas estrógenos y un progestágeno de 3ª generación (norelgestromina). El parche se aplica una vez a la semana durante tres semanas consecutivas seguidas de una semana libre de parche, manteniendo niveles sostenidos en sangre durante el ciclo menstrual. Las concentraciones plasmáticas hormonales son más estables en la vía transdérmica evitándose las fluctuaciones de la vía oral. La eficacia del parche anticonceptivo es alta y similar a la de anticonceptivos orales combinados (IP = 013-0.34) aunque las mujeres de más de 90 kg presentan mayor tasa de fallo ya que a mayor peso, el parche presenta menor eficacia anticonceptiva. La pauta de una vez a la semana del método transdérmico es más sencilla y menos propensa a retrasos y olvidos que la diaria. El cumplimiento terapéutico es mejor en las usuarias de parche que en las de ACO, con una tasa de cumplimiento correcto en el 89 % de los ciclos con el método transdérmico frente un 79 % con ACO. Aparte de un mejor cumplimiento, otra ventaja teórica del parche sería que, al evitar el primer paso hepático se pueden reducir las interacciones con otros fármacos. En cuanto a efectos secundarios con el parche puede producirse reacción cutánea local, y son más frecuentes efectos relacionados con los estrógenos, como mastalgia, dismenorrea, nauseas y vómitos, que con anticonceptivos orales combinados, lo que se traduce en una tasa mayor de interrupción anticipada y de abandono debido a efectos adversos. Aunque los datos aun no son concluyentes, existe la posibilidad de un mayor riesgo de TEV en usuarias de parche respecto a ACO (Dragoman et al., 2017; García Delgado et al., 2007; De la Cuesta et al., 2011; Swica, 2007). 4.4. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES SOLO PROGESTÁGENOS El principal objetivo de los contraceptivos con progestágeno solamente es evitar los efectos secundarios metabólicos y clínicos de los estrógenos. Son una opción en mujeres con alguna contraindicación para la toma de estrógenos, que presentan efectos secundarios debido al componente estrogénico de los ACO, lactantes, fumadoras e hipertensas o que Natalia De La Fuente León 28 optan por la comodidad de un método de liberación a largo plazo. Actúan inhibiendo la ovulación por supresión del pico de LH, espesando el moco cervical y suprimiendo la maduración cíclica del endometrio. Debido a que no se produce deprivación hormonal, el patrón de sangrado puede ser irregular sin ciclo identificable o amenorrea, constituyendo uno de los motivos más frecuente de rechazo o abandono del método hormonal con progestágeno solo. Si la mujer está bien informada, se suelen tolerar bien (Martínez et al., 2009 ; De la Cuesta et al., 2011; CanalCalderón et al., 2011). Según su pauta de administración los anticonceptivos hormonales solo progestágeno pueden encontrarse en formato: 4.4.1. Vía oral (minipíldora) Administración oral de bajas dosis de progestágenos, durante todo el ciclo. Poco usado por su menor eficacia (IP = 2) y peor regularización del ciclo. Es el anticonceptivo ideal en el período de lactancia, ya que no interfiere en la producción de leche. Se puede iniciar la toma a partir de las 6 semanas posparto. Se presenta en envase con 28 comprimidos que se toman diariamente de forma continuada, sin periodo de descanso, la pauta debe ser estricta en la hora de la toma, un intervalo mayor de 36 h entre tomas implica disminución en la eficacia y obliga a utilizar un método contraceptivo de barrera durante 7 días. Su principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación, produce también espesamiento del moco cervical y adelgazamiento endometrial. El efecto de la minipíldora es mínimo sobre los factores de la coagulación, la tensión arterial, los niveles de lípidos y el metabolismo de hidratos de carbono (García Delgado et al., 2007; De la Cuesta et al., 2011; Morales Martínez et al., 2009). 4.4.2. Forma de absorción intramuscular Inyección intramuscular de un progestágeno de depósito que asegura la eficacia anticonceptiva durante tres meses. IP=0.3. Tiene una eficacia menor que los ACO y produce más alteraciones del ciclo aunque la incidencia de sangrado frecuente va disminuyendo cuanto mayor es la duración del tratamiento. Las concentraciones séricas de progestágenos son relativamente más altas que con otras vías de administración, por lo que en algunas circunstancias presentan una contraindicación relativa. Esta vía de administración se caracteriza porque un mayor porcentaje de mujeres presenta amenorrea y se puede tardar en Anticonceptivos hormonales: una visión fisiológica 29 recuperar la fertilidad tras la supresión (García Delgado et al., 2007; Lobo y Stanczyk, 1994; Morales Martínez et al., 2009). 4.4.3. Implantes subdérmicos Liberación sostenida de un gestágeno de 2ª generación (LNG) o de 3ª generación (etonorgestrel) que ofrecen protección anticonceptiva durante 5 ó 3 años respectivamente. Es un método de alta eficacia y seguridad (IP = 0.05), de larga duración y recuperación inmediata de la fertilidad tras su retirada por lo que presenta una tasa de continuidad muy elevada en las usuarias. Los efectos secundarios son los comunes a todos los métodos de progestágenos: cambios de peso corporal, acné, cefalea, náuseas, quistes ováricos, etc. Suelen mejorar con el uso prolongado (García Delgado et al., 2007; Jacobstein y Polis, 2014; Morales Martínez et al., 2009). En un estudio comparativo realizado en México para ver la eficacia frente a los efectos adversos sobre los anticonceptivos hormonales, inyectables e implante subdérmico, se vió que la eficacia en los tres contraceptivos era apropiada. Se mostró para el implante un IP de 0, para hormonales orales de 0.13 e inyectables de 0, siendo los efectos adversos mucho más elevado en las usuarias de implante subdérmico en comparación a los otros dos (Carbajal-Ugarte et al., 2008). 4.4.4. Dispositivos intrauterinos con progesterona Contiene un reservorio de progestágenos de 2ª generación (LNG), que libera 14mcg/día de manera continuada. Su mecanismo de acción es fundamentalmente local, y produce atrofia endometrial. Ofrece protección anticonceptiva durante 5 años, con un IP= 0.2. En los 3 primeros meses tras la colocación suele ser frecuente el sangrado irregular. Durante los meses de uso, el sangrado menstrual se va reduciendo y disminuye un 90% en el primer año. A los 2 años de uso casi el 50% de las usuarias presenta amenorrea, por lo que también se utiliza como tratamiento de la hipermenorrea. Tras su retirada, el retorno a la fertilidad es inmediato. Los efectos secundarios hormonales (acné, cefalea, ganancia de peso) son raros, dado que se alcanzan bajos valores plasmáticos de LNG (García Delgado et al., 2007; Morales Martínez et al., 2009). Natalia De La Fuente León 30 4.5. Tratamiento postcoital Existe un preparado hormonal con indicación autorizada como contracepción de emergencia, es la llamada y comúnmente conocida como “Píldora del Día Después” (PDD), Píldora Postcoital (PP) o Pastilla Anticonceptiva de emergencia (PAE), y su objetivo es la prevención del embarazo después de un coito desprotegido. En 1998 la OMS publicó los resultados de un estudio que consistía en la administración de dos comprimidos de 750 µg de LNG con un intervalo de separación en la toma de 12 horas. Debía administrarse en las primeras 72 horas después del coito no protegido y presentaba un IP= 1.8. El tratamiento era más eficaz cuanto más cercana era su administración al coito de riesgo. La pauta actual es la administración de 1,5 mg de LNG en dosis única y lo más rápidamente posible tras el coito de riesgo, ya que la eficacia disminuye proporcionalmente al número de horas transcurridas tras éste. Su eficacia es de un 95% si se administra en las primeras 24 h, a las 24-48 h siguientes disminuye al 85%, y a las 48-72 h al 58%. Su uso continuado disminuye su eficacia pudiendo dar lugar a embarazos no deseados. Su utilización debe ser sólo y exclusivamente cuando se ha utilizado incorrectamente el anticonceptivo habitual, o para situaciones de excepción ya que no ofrece protección frente a las infecciones de transmisión sexual, incluyendo el sida. Esto sería lo correcto pero actualmente se accede a ella sin receta ni vigilancia médica lo que origina una problemática derivada de su mal uso. Desde 2009 las farmacias españolas pueden vender la pastilla sin receta y, dependiendo de cada autonomía, se puede adquirir gratuitamente también en centros de salud, centros de planificación familiar y algunas urgencias. El papel del profesional farmacéutico durante la dispensación es proporcionar al paciente, además del medicamento y/o producto sanitario, los servicios clínicos que acompañan a la entrega del mismo, con el objetivo de mejorar su proceso de uso y proteger al paciente de posibles resultados negativos asociados a la medicación (RNM), causados por problemas relacionados con medicamentos (PRM). En este sentido, con la entrega del medicamento, lo fundamental es garantizar que éste va a ser utilizado correctamente por el paciente y que hay ausencia de posibles causas prevenibles de RNM. Otra de las críticas es su carácter ‘abortivo’, claramente desmontada por diversas sociedades médicas, como la SEC y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Los especialistas explican que en ningún caso se trata de un método abortivo, puesto que Anticonceptivos hormonales: una visión fisiológica 31 actúa antes de la implantación. Es más, si ésta ya se ha producido, el embarazo no se puede evitar aunque se tome la pastilla. No obstante, algunos profesionales aducen objeción de conciencia a su prescripción. “La anticoncepción oral de emergencia o postcoital nunca debe sustituir a un método anticonceptivo convencional” (Viamonte Ezcurdia y Godino Prieto, 2007). Actualmente existe también una píldora de acción antiprogestacional, la RU 486, (Mifepristona) no comercializada en España, de efecto abortivo si se utiliza en los 10 primeros días de amenorrea (Bailón Muñoz y Arribas Mir, 2002; García Delgado et al., 2007; Matyanga y Dzingirai, 2018; Morales Martínez et al., 2009). 4.6. Otras sustancias Existen otras sustancias menos utilizadas como anticonceptivos como análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), sustancias luteolíticas, píldoras precoitales, métodos inmunológicos, etc (García Delgado et al., 2007; Morales Martínez et al., 2009). En la elección del método son tan importantes los criterios médicos como las preferencias de las usuarias. El consejo médico anticonceptivo siempre dependerá de las características personales de la mujer (edad, actividad sexual, plan reproductivo, hábitos y antecedentes patológicos tales como tabaquismo, diabetes, hipertensión...etc), de las peculiaridades del método y sobre todo, la información y la actitud de la usuaria hacia los anticonceptivos (adherencia al tratamiento anticonceptivo, aceptación de cambios menstruales, etcétera) (López de Castro y Lombardía Prieto, 2005). Como se puede apreciar en la tabla 4, cada forma anticonceptiva puede tener diferentes mecanismos de acción, actuando con mayor, menor o ninguna intensidad sobre la inhibición de la ovulación, inhibición del factor cervical, efecto sobre transporte del huevo, influencia sobre el endometrio e inhibición de la formación de progestágenos. El grado en que cada una de estas funciones resulta alterada varía con cada preparado o forma de administración, de manera que un preparado determinado puede modificar, sobre todo, una de ellas y solo secundariamente las demás. Natalia De La Fuente León 32 Tabla 4. Mecanismos de acción de las principales formas de anticoncepción hormonal. Inhibición de la ovulación Inhibición del factor cervical Efectos sobre transporte del huevo Influencia sobre el endometrio Inhibición de la formación de gestágenos Forma combinada monofásica ++ + + + + Forma combinada unimensual ++ + + + + Forma combinada bifásica ++ – + + + Gestágeno «minipíldora» (±) (±) + + (±) Gestágeno depot plurimensual + ++ + ++ + Forma poscoito – – + (±) – Extraída de Amado & Flórez, 2014 5. PROBLEMAS Y PREGUNTAS FRECUENTES DE LAS MUJERES A continuación, se presentan algunas de las preguntas más frecuentes que surgen en la mujer durante la toma de anticonceptivos hormonales. ¿Es normal no tener la menstruación durante el tratamiento anticonceptivo? Sí. Ya que el contenido estrogénico de las píldoras anticonceptivas de dosis bajas no es suficiente para estimular el crecimiento del endometrio (capa interna de la matriz que se desprende mes a mes con la menstruación). El efecto progestacional de las pastillas anticonceptivas predomina en tal grado que se produce un endometrio atrófico, carente de tejido necesario para que se produzca una hemorragia mensual de privación (Viamonte Ezcurdia y Godino Prieto, 2007). ¿Qué hacer ante el olvido de una de las tomas diarias? La protección anticonceptiva no disminuye si la toma de un comprimido se retrasa menos de 12h. En tal caso, debe tomar el comprimido en cuanto se acuerde de ello y seguir tomando los siguientes comprimidos a la hora habitual (aunque esto signifique tomar dos comprimidos al día). En este caso no es necesario que tome ninguna medida anticonceptiva adicional. Si usted se retrasa en la toma más de 12h, la protección anticonceptiva puede verse disminuida. La pauta a seguir en caso de olvido se rige por dos normas básicas: - Nunca se debe suspender la toma de comprimidos más de 7 días. - Es necesario tomar los comprimidos de forma ininterrumpida durante 7 días para conseguir una supresión adecuada del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. En la primera semana se debe tomar una medida anticonceptiva adicional (Viamonte Ezcurdia y Godino Prieto, 2007). Anticonceptivos hormonales: una visión fisiológica 33 ¿Los anticonceptivos pueden disminuir la fertilidad? Los anticonceptivos hormonales no tienen efectos sobre la fertilidad siempre y cuando se haga un uso adecuado de ellos. Si bien es cierto, que los circuitos hormonales pueden tardar un tiempo en restablecerse pero el 80% de las mujeres recuperan la función ovárica normal a los 3 meses del abandono de los ACO y el 50% de las usuarias que buscan el embarazo lo consiguen en ese plazo (Viamonte Ezcurdia y Godino Prieto, 2007). ¿Producen los ACO aumento de peso? A las dosis hormonales contenidas en las presentaciones actuales, la ganancia de peso es casi nula. Cuando los ACO sean realmente los responsables del aumento de peso (menos del 5% de los casos), puede resultar adecuado el cambio a productos de menor contenido estrogénico y/o potencia androgénica, recomendando así mismo a la usuaria una reducción de la ingesta calórica y la práctica habitual de ejercicio físico (Viamonte Ezcurdia y Godino Prieto, 2007).