Prevalencia, factores relacionados y complejidad farmacoterapéutica de la polifarmacia en pacientes VIH+ mayores de 50 años

FACULTAD DE FARMACIA Programa de Doctorado en Farmacia TESIS DOCTORAL PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS RAMON ALEJANDRO MORILLO VERDUGO SEVILLA 2020 PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 2 DÑA. MARIA ALVAREZ DE SOTOMAYOR, PROFESORA TITULAR DE FARMACOLOGÍA DEL DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA CERTIFICA: Que la Tesis Doctoral que lleva por título: “Prevalencia, factores relacionados y complejidad farmacoterapéutica de la polifarmacia en pacientes VIH+ mayores de 50 años”, presentada por Dr. Ramón Alejandro Morillo Verdugo para optar al grado de Doctor, ha sido realizada en el Departamento de Farmacología de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Sevilla. Revisado el texto, doy mi conformidad para su presentación y defensa para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. Fdo. Prof. María Álvarez de Sotomayor Paz Directora de la Tesis Septiembre de 2020 PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 4 DÑA. LAILA ABDEL-KADER MARTIN, DOCTORA EN FARMACIA, FACULTATIVA ESPECIALISTA DE LA UGC DE FARMACIA HOSPITALARIA DE LOS HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO DE SEVILLA CERTIFICA: Que la Tesis Doctoral que lleva por título: “Prevalencia, factores relacionados y complejidad farmacoterapéutica de la polifarmacia en pacientes VIH+ mayores de 50 años”, presentada por Dr. Ramón Alejandro Morillo Verdugo para optar al grado de Doctor, ha sido realizada en el Departamento de Farmacología de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Sevilla. Revisado el texto, doy mi conformidad para su presentación y defensa para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. Fdo. Dra. Laila Abdel-kader Martin Co-Directora de la Tesis Septiembre de 2020 PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 6 A mis padres y mis hermanos. A Carmen, Ramón y Marta. Las miradas que iluminan mis días. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 8 AGRADECIMIENTOS Cuando, tiempo atrás, he pensado (y lo he hecho varias veces) en el apartado de agradecimientos de mi proyecto de Tesis Doctoral, siempre consideré que lo escribiría prácticamente de una vez y de forma muy fluida y rápida. ¡Qué equivocado estaba! No tenía ni idea de la dificultad que tendría escribir este apartado. Cuántas personas, cuántos momentos y qué dificultades y retos hemos tenido que pasar hasta llegar hasta aquí. No quiero dejarme a nadie en el tintero, todos habéis aportado vuestro granito de arena, todos sois importantes para mi. En primer lugar, quiero expresar un profundo agradecimiento a la directora y la tutora de la Tesis Doctoral. A la Dra. Álvarez de Sotomayor, muchas gracias por la dedicación y el apoyo que me has prestado durante estos años, que han sido muchos, gracias por la orientación y el acompañamiento permanente. A la Dra. Abdel-Kader Martin, a quien considero casi como una hermana. Porque los hermanos siempre están ahí, en los buenos y malos momentos, para decirte siempre la verdad y no lo que quieres escuchar. Gracias por tu rigurosidad y, sobretodo, tu generosidad. Siempre he dicho que lo mejor de mi profesión ha sido las personas a la que he conocido, tú estás entre las mejores. A todos y cada uno de los compañeros del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario de Valme, a donde llegué siendo residente y donde he podido formarme, a todos los niveles, hasta poder llegar a presentar esta Tesis Doctoral. Una mención especial para los residentes, de los que tanto aprendo. Espero que este trabajo os sirva de inspiración para poder superar todos vuestros limites y llegar a ser la mejor versión de vosotros mismos. Una mención especial para mi compañera de investigación, Aguas Robustillo, “Awi” (también conocida como “la máquina Robustillo”), el verdadero Ferrari que nos va a dejar a todos atrás y con quien me siento muy orgulloso y agradecido de haber trabajado a lo largo de estos años. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 16 PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 17 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Mecanismos de acción de los fármacos antirretrovirales. Figura 2. Descripción del proceso de fragilidad en el paciente VIH. Pág. 32 64 Figura 3. Priorización de los pacientes VIH según el modelo de Selección y Estratificación de la Atención Farmacéutica al paciente VIH de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. 74 Figura 4. Patrón de multimorbilidad en los pacientes del estudio Figura 5. Porcentajes de tipo de TAR prescrito según familias de fármacos Figura 6. Distribución porcentual del tipo de terapia TAR prescrita. Figura 7. Distribución del índice de complejidad farmacoterapéutica en el total de la medicación, en el TAR y en la medicación concomitante. Figura 8. Distribución del índice de complejidad en ausencia de polifarmacia. Figura 9. Distribución del índice de complejidad en presencia de polifarmacia. Figura 10. Frecuencia de distribución de los diferentes patrones de polifarmacia. Figura 11. Distribución de los valores de índice de complejidad del TAR, concomitante y total según el patrón de polifarmacia. Figura 12. Asociación entre el valor del índice de complejidad del TAR y sus diferentes apartados que lo componen. 103 104 105 107 108 109 110 111 113 PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 18 Figura 13. Asociación entre el valor del índice de complejidad de la medicación concomitante y sus diferentes apartados que lo componen. Figura 14. Asociación entre el valor del índice de complejidad total y sus diferentes apartados que lo componen. Figura 15. Prueba no paramétrica de Kruskal-wallis de independencia entre la puntuación del índice de complejidad de la medicación concomitante y los diferentes patrones de polifarmacia. Figura 16. Prueba no paramétrica de Kruskal-wallis de independencia entre la puntuación del índice de complejidad total y los diferentes patrones de polifarmacia. Figura 17. Curva ROC para determinar el punto de corte que relaciona polifarmacia y complejidad farmacoterapéutica. 115 117 118 118 125 PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 19 PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 20 ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1. Modelo de Selección y Atención Farmacéutica al Pacientes VIH y/o VHC. Anexo 2. Interfaz de la Herramienta Web del cálculo de la complejidad farmacoterapéutica según Medication Regimen Complexity Index. Anexo 3. Certificado aprobación del Comité de ética de la investigación. Pág. 169 178 189 Anexo 4. Conclusiones de los artículos publicados sobre la temática en investigación de la presente Tesis Doctoral en pacientes VIH+. 191 PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 21 PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 22 LISTADO DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS DE FARMACOS. 3TC: Lamivudina. ABC: Abacavir. ATV: Atazanavir. AZT: Zidovudina. BIC: Bictegravir. COBI: Cobicistat. d4T: Estavudina. ddI: Didanosina. DOR: Doravirina DRV: Darunavir. DTG: Dolutegravir. EFV: Efavirenz. ETV: Etravirina. EVG: Elvitegravir. FPV: Fosamprenavir. FTC: Emtricitabina. INTI: Inhibidores de la integrasa. IP: Inhibidores de la proteasa. ITIAN: Inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos. ITINN: Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos. LPV: Lopinavir. MVC: Maraviroc. NVP: Nevirapina. RTV: Ritonavir. RAL: Raltegravir. RPV: Rilpivirina. SQV: Saquinavir. T-20: Enfuvirtida. TAF: Tenofovir alafenamida. TDF: Tenofovir disoproxilo PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 23 LISTADO DE OTRAS ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS. ADN: Ácido desoxirribonucleico. AF: Atención farmacéutica. ARCI: Antiretroviral Regimen Complexity Index ARN: Ácido ribonucleico. ASHP: American Society Health-System Pharmacist (Sociedad Americana de farmacéuticos de hospital). BID: Bis in die. (Dos veces al día). CCR5: Co-Receptor de citoquinas R5. CVP: Carga viral plasmática. CYP3A4: Citocromo 3A4 EMA: European Medicines Agency (Agencia europea del medicamento). HSH: Hombres que tienen sexo con hombres. ICMC: Índice de complejidad de la medicación concomitante ICT: Índice de complejidad total. ICTAR: Índice de complejidad del tratamiento antirretroviral ISMP: Instituto para el uso seguro de los medicamentos. LDL: Lipoproteínas de alta densidad. MAPEX: Mapa estratégico de atención farmacéutica al paciente externo. MMAS: Morisky medication adherence scale. (Escala de adherencia a medicamentos de Morisky). MRCI: Medication Regimen Complexity Index (Índice de complejidad de medicación). OTC: Over the counter (medicación de venta libre, sin receta) PID: Personas que se inyectan drogas. PRM: Problemas relacionados con la medicación. QD: Quaque die (Una vez al día). RIQ: Rango intercuartílico. SMAQ: Simplified Medication Adherence Questionnaire (Cuestionario simplificado de adherencia a la medicación). SNC: Sistema nervioso central. SIDA: Síndrome inmunodeficiencia adquirida. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 24 SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria STR: Single-Tablet Régimen (régimen de múltiples fármacos en comprimido único) TACs: Tecnología del aprendizaje y conocimiento. TAR: Tratamiento antirretroviral. TARGA: Terapia antirretroviral de gran actividad. TI: Transcriptasa inversa. TICs: Tecnologías de la información y la comunicación. UGC: Unidad de gestión clínica. UGT1A1: Uridinadifosfato glucuroniltransferasa 1A1 VIH: Virus inmonodeficiencia humana. VLA: Virus de la linfoadenopatía. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 25 RESUMEN En la actualidad, la infección por VIH es considerada ya como una enfermedad crónica. A este hecho ha contribuido, sustancialmente, la mayor potencia y mejor perfil de seguridad de los fármacos antirretrovirales disponibles en los últimos años, lo que ha traído aparejado un importante descenso de la mortalidad relacionada con esta patología y al fenómeno emergente del envejecimiento. En paralelo a esta cronificación se ha incrementado la presencia de comorbilidades en este tipo de pacientes, del mismo tipo, pero con mayor precocidad de aparición que en la población general. Desde hace una década, diferentes autores han puesto sobre la mesa la trascendencia del problema de la polimedicación en la población con infección por VIH, especialmente los mayores de 50 años, considerados de edad avanzada. Por otra parte, se ha hecho necesario pasar de una visión numérica cuantitativa del abordaje de la polifarmacia y la carga posológica en los pacientes, a una más cualitativa que tenga en consideración las características propias de cada tipo de medicamento ha sido un abordaje diferencial a la hora de interpretar la relación de un paciente con su farmacoterapia. Así, se ha desarrollado el índice de complejidad de la farmacoterapia (Medication Régimen Complexity Index). La atención farmacéutica al paciente VIH también ha ido evolucionando en los últimos años, desarrollándose un modelo asistencial basado en las necesidades de los pacientes, el trabajo por objetivos en relación con la farmacoterapia y el seguimiento longitudinal basado en las nuevas tecnologías. Sobre ese modelo es necesario incorporar herramientas para perfilar las actividades necesarias para cada tipo de paciente atendido. Por todo ello, el objetivo de este trabajo es identificar la prevalencia de polifarmacia en pacientes VIH+, mayores de 50 años, en tratamiento PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 32 mayores retos y obstáculos para conseguir derrotar al virus y conseguir la erradicación de la pandemia, a nivel mundial, y la curación, a nivel individual. A día de hoy el objetivo máximo alcanzable es, por tanto, frenar completamente la replicación viral de forma mantenida en el tiempo, gracias a la terapia farmacológica existente (7)(8). Figura 1. Mecanismos de acción de los fármacos antirretrovirales. Tomada de aidsinfo.nih.gov (9). La importante tasa de fallos o errores cometidas por la enzima trasnscriptasa inversa durante el proceso de retrotranscripción durante el ciclo replicativo de los lentivirus, particularmente el VIH, condiciona enormemente su supervivencia y abordaje farmacológico, fundamentalmente el preventivo en la estrategia de búsqueda de vacunas, ya que genera proteínas estructurales con PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 33 una marcada variabilidad. Es sin duda, gracias a esta característica, tan peculiar, como eluden el control de la inmunidad específica del huésped (10). Partiendo de la idea de que se ha cuantificado en hasta mil las partículas diarias que produce un individuo con infección por VIH existe, por tanto, una elevada probabilidad de que ocurran cambios en posiciones determinadas. Si, desde el punto de vista inmunológico, esta diferenciación le permite al virus obtener una ventaja obviando, por ejemplo, la acción de los fármacos se produce lo que se denomina “resistencia” a los antirretrovirales. Un efecto que perdura permanentemente en el virus, condicionando el diseño de estrategias terapéuticas efectivas (9). 1.2 Infección por el VIH. En la actualidad, se diferencian dos etapas dentro del ciclo viral del VIH: la fase inicial o temprana y la fase final o tardía. En la primera, el objetivo fundamental es la integración del acido desoxirribonucleico (ADN) del virus en el interior del material genético celular para, posteriormente, culminar el procesamiento de proteínas, el posterior ensamblaje y la generación de nuevos viriones infecciosos. La fase de entrada se produce a través de la interacción entre las diferentes estructuras con distinto grado de afinidad (destacando lectinas y gangliosidos y glucosaminoglucanos). La infección del linfocito se produce por la integración con dos receptores. El que es específico y común en ambos tipos de VIH, es el CD4, que se encuentra en linfocitos T y células mononuclearesfagociticas. Y, por otra parte, los receptores de quimiocinas, de los cuales destacan, mayormente, CCR5 Y CXCR4. En la membrana del virus, la glicoproteinas GP120 y GP41 son claves para esta interacción y la fase de acoplamiento viral. El contacto entre la GP120 y el receptor CD4 del linfocito va a desencadenar una sucesión de cambios en la conformación de la célula, que PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 34 acabará con la integración de los correceptores de quimiocina. Esto va a provocar alteraciones estructurales y conformacionales en la GP41, que dejan expuestos la zona de fusión del péptido. Este, al poseer como característica una alta hidrofobicidad, se une a la membrana plasmática y genera un estado de transición, en el que unidos por la GP41, va a permitir la fusión entre la membrana celular y la envoltura del virus, a través de los dominios heptaméricos de la glicoproteína (11)(12). A continuación, se produce la decapsidación del genoma vírico y el posterior internamiento de la nucleocapsida del virus. Posteriormente, tendrá lugar la retrotranscripción y la integración del genoma en el hospedador celular, generándose el precursor del VIH. En esas circunstancias, la situación es muy particular, ya que, aunque la gran mayoría del ADN viral que existe en el interior del linfocito, no está integrado, este se utiliza como marcador de replicación. Es en este momento del ciclo de replicación donde el VIH puede pasar a fase latente, con una replicación controlada, o produciendo un daño letal sobre la célula, debida a su replicación de forma intensiva. En el caso de pasar a la fase de activación, se da la elongación y síntesis de ARN y proteínas virales. Es entonces cuando se expresa la proteína del virus Tat que genera un aumento en la tasa de transcripción del genoma. De esa manera, se consigue una elongación del ARN en su totalidad. En la fase posterior se procesan las últimas proteínas y partículas elementales, ensamblándose, finalmente, previo al cierre definitivo del ciclo (12). Al ser un virus linfotropo, el VIH va a generar una intensa inmunodepresión en el hospedador humano. Ello es debido, por una parte, a la total destrucción de la línea linfocitaria y, por otra, a la influencia que posee sobre la activación del sistema inmune. La consecuencia final será la aparición de síntomas y síndromes clínicos compatibles con la infección por microorganismos oportunistas y, en algunos casos, la aparición de neoplasias aparejadas comúnmente con este síndrome (8). Una vez infectado el huésped, las fases de la infección se subdividen en (7): PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 35 -Primoinfección: Dura, generalmente, entre 4-12 semanas. En este espacio temporal ocurre el llamado “periodo ventana”, donde no se detecta la presencia del virus, a pesar de que los valores virémicos puedan ser altos. Es justo tras este periodo cuando se empiezan a desarrollar la respuesta inmune y a detectar los anticuerpos específicos, algunos de vital importancia, como los T-CD8. -Fase crónica: Puede durar varios años, gracias a la aparición y mantenimiento funcional del sistema inmune celular y humoral. Se conoce como, de manera progresiva, el sistema inmunitario se va a hacer cada vez menos competente para controlar la replicación viral. Dependiendo del individuo, este periodo puede incluir alrededor de una década tras la primoinfección y depende de diferentes factores tanto virales como del propio organismo. Esto ha generado una clasificación de individuos denominados progresores: rápidos, si se da la evolución a SIDA en menos de 5 años; típicos, si se da entre 5 y 10 años y no progresores o progresores lentos, que son apenas un 2% de individuos, que pueden estar asintomáticos o con replicación muy baja, sin progresión celular. -Fase avanzada (estadio SIDA): Es el momento de aparición de las infecciones oportunistas, debido a la disminución de los CD4 a cifras inferiores a 200 cel/mcL acompañada de una alta población viral. Se presentan también con un descenso importante de los anticuerpos frente al virus, debido a la aparición de los denominados mutantes de escape, por la alta replicación viral. 1.3 Epidemiología. A nivel mundial ONUSIDA es la institución encargada de velar por el análisis y cumplimiento de la información sobre la epidemiología de la infección por VIH y SIDA. Esta entidad tiene entre sus principales funciones, la de vigilancia y propuesta de estrategias conjuntas para la prevención y la mejora de la atención a pacientes con diagnóstico de infección, a través del Programa Conjunto de las Naciones Unidas (13). PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 36 Según sus datos publicados a mitad del año 2019, los últimos actualmente disponibles, en el año 2018, 37,9 millones (32,7–44,0) de personas tenían la infección por VIH en el mundo. De ellos, 36,2 millones (31,3–42,0) eran adultos y 1,7 millones (1,3–2,2) tenían una edad inferior a 15 años. El 79% (67–92%) de todos los individuos conocía su estado serológico. No obstante, aproximadamente 8 millones de pacientes eran portadores y lo desconocían (14). Al cierre de junio de 2019, 24,5 millones (21,6-25,5) de personas tenían acceso al tratamiento antirretroviral (TAR). En 2018, 23,3 millones (20,5-24,3) de pacientes con infección por VIH estaban siendo tratados con antirretrovirales, en comparación con los 7,7 millones (6,8-8,0) de 2010. En 2018, en el caso de mujeres en estado de gestación y portadoras del VIH, el 82% (62%–95%) estaba en tratamiento con medicamento, evitando así el objetivo de no transmitir el VIH a su descendencia. Respecto a los denominados “Objetivos 90-90-90” (90% de la población diagnosticada, 90% tratada y 90% con carga viral indetectable) en 2018, de todos los individuos con infección por VIH, el 79% (67–92%) conocían su estado, el 62% (47–74%) tenían acceso al tratamiento y el 53% (43–63%) tenían una CVP indetectable (13). En España, el encargado de realizar la vigilancia epidemiológica es el Instituto Carlos III de salud (14). Según los últimos datos disponibles, a junio de 2019, en el año 2018 se notificaron más de 3.000 nuevos casos de infección por VIH, alcanzando una tasa de 6,94/100.000 habitantes sin corregir por retraso en la notificación. Una vez incorporado estos datos demorados, se prevé que la tasa para ese año ronde el 8,65. Se trata de 85,3% de hombres con una mediana de edad de 36 años (IQR 29-45). El caso de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) es la causa más frecuente de transmisión, 56,4%, seguida de la heterosexual, 26,7% y, por último, los usuarios de drogas por vía parenteral (PID), 3,2%. Destaca, que más de un tercio de los casos de nuevo diagnóstico (37,6%) se produjo en individuos procedentes del extranjero. De manera muy PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 37 preocupante, casi la mitad de los pacientes diagnosticados (47,6%) se incluyeron entre los casos de diagnóstico tardío. Estos datos confirman que España, en la actualidad, se encuentra en una tasa global de nuevos diagnósticos de infección por VIH, similar a la de los pacientes de la OMS dentro de la Unión Europea. No obstante, aunque se ha avanzado al respecto, en comparación con los datos de décadas anteriores, la tasa sigue siendo superior a la de la Unión Europea y países del ámbito de la Europa Occidental. En paralelo al fenómeno de la inmigración en España, se confirmó que, en 2018, prácticamente uno de cada tres casos de nuevo diagnóstico se hizo en un paciente procedente de otros países del mundo. Aunque en términos numéricos se observa un descenso, el porcentaje crece desde el año 2015. Este dato ha hecho llamar la atención, a las autoridades competentes, para individualizar y adaptar la política de prevención a las necesidades sociales y culturales de esta población, particularmente aquella en situación de mayor vulnerabilidad. El diagnóstico tardío ha disminuido, de forma global, ligeramente, entre los años 2009 al 2016 para estabilizarse posteriormente. No se han identificado cambios significativos en el modo de transmisión de la enfermedad en ese periodo. En esta línea, los datos en HSH son inferiores a heterosexuales y PID en todo el periodo. Entre los años 2009-2018 se observa una tasa de nuevos diagnósticos con una ligera tendencia a la baja, variando según el análisis en el modo de transmisión. En el caso de PID y heterosexuales se identifica una tendencia a la baja. La tasa en individuos HSH españoles es descendente en el periodo 20152018, mientras que en los HSH nacidos en otros países no se observa ninguna tendencia significativa en el periodo. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 38 En el ámbito de los pacientes con evolución a SIDA, los datos confirman que, gracias al TAR, la incidencia de nuevos casos ha disminuido enormemente en las dos últimas décadas. Sin embargo, la tendencia es hacia una mayor ralentización en la caída de casos en los últimos años. En el ámbito regional, para Andalucía, en 2018, fue la segunda comunidad autónoma en número de nuevos diagnósticos, ascendiendo a 513, solo por detrás de Cataluña. La principal vía de contagio de la infección fue en los HSH en un 55,2%, seguido de la heterosexual 27,5% y PID un 1,8% (14). En el año 2020, ONUSIDA en su informe para el control y monitorización del VIH a nivel mundial ha propuesto varios compromisos (15). PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 39 Tabla 1. Compromisos ONUSIDA 2020 (14). Compromisos ONUSIDA 2020 Descripción 1 Garantizar que los 30 millones de diagnosticados de VIH tengan acceso al TAR mediante el cumplimiento de los objetivos 90-90-90. 2 Eliminar los nuevos diagnósticos de infección por VIH en niños antes de 2020 y garantizar que 1,6 millones de niños tengan acceso al tratamiento. 3 Garantizar el acceso a los programas combinados de prevención, incluyendo la profilaxis pre-exposición, la circuncisión médica masculina voluntaria, la reducción de daños y los preservativos a, al menos, el 90 % de la población, especialmente las mujeres jóvenes y las adolescentes en países de alta prevalencia y las poblaciones clave. 4 Eliminar las desigualdades de género y la violencia y discriminación contra mujeres y niñas. 5 Garantizar que el 90% de jóvenes tiene las habilidades, los conocimientos y la capacidad de protegerse del VIH y puede acceder a los sistemas de salud sexual y reproductiva, con el objetivo de disminuir el número de nuevos casos en adolescentes y mujeres jóvenes a menos de 100 000 al año. 6 Garantizar que el 75 % de las personas que viven con, en riesgo de o se ven afectadas por el VIH reciben protección social relacionada con el VIH. 7 Garantizar que la comunidad presta al menos el 30 % de los servicios. 8 Garantizar que las inversiones en VIH para 2020 aumentan a 26 000 millones de dólares estadounidenses, incluido un cuarto para la prevención del VIH y un 6 % para promoción social. 9 Capacitar a las personas que viven con, en riesgo de o se ven afectadas por el VIH para que conozcan sus derechos y puedan acceder a servicios legales a fin de evitar y hacer frente a violaciones de derechos humanos. 10 Comprometerse a evitar que el SIDA permanezca en la sombra mediante la introducción de sistemas centrados en las personas para mejorar la cobertura sanitaria universal, incluido el tratamiento para la tuberculosis, el cáncer cervical y las hepatitis B y C. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 40 1.4 Tratamiento de la infección por VIH. 1.4.1 Generalidades. Tras muchos años de vaivenes y movimientos pendulares en la elección del momento óptimo para iniciar un tratamiento, en la actualidad, no existe ya ninguna razón objetiva para que un paciente con infección por VIH no inicie, precozmente, el TAR. Entre los principales argumentos que justifican esta decisión se han identificado, a través de los resultados de las investigaciones con mayor calidad científica en cada uno de los aspectos clínicos: reducción de morbimortalidad, recuperación y preservación de la función inmunológica, retrasar o impedir la influencia de la replicación del VIH sobre el organismo y las repercusiones sobre otras comorbilidades existentes o potencialmente emergentes y, por supuesto, tanto desde el punto de vista individual como de salud pública la prevención de la transmisión del virus. Durante muchos años, el valor en las cifras de linfocitos T-CD4 ha sido el principal indicador, incluso el umbral decisor, sobre la situación inmunológica de un paciente con infección por VIH. Se ha utilizado, entre otros aspectos, a fin de conocer el estadio o clasificación evolutiva de la infección, establecer medidas profilácticas de otras infecciones oportunistas o el riesgo de aparición de otras comorbilidades o, incluso, la mortalidad. Se conoce que, una vez iniciado el TAR, en las primeras semanas o meses los linfocitos T-CD4 aumentan rápidamente, para, posteriormente, iniciar una recuperación más paulatina y lenta hasta normalizarse. Actualmente, aunque sigue siendo fundamental conocer ese valor, se ha complementado con otro, el cociente CD4/CD8, cuyo valor nos indica el grado de envejecimiento acelerado que, teóricamente, muestra un individuo. Valores por debajo de 0.4 se han relacionado con mayor envejecimiento y aparición de comorbilidades (16). Todo ello, por el estado de sobreactivación del sistema inmunitario que mantiene un organismo infectado por VIH. Uno de los problemas que, actualmente, se identifica en el manejo general de este tipo de pacientes es el retraso en el diagnóstico de la infección. Esta PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 41 circunstancia, se ha comprobado, tiene una importante repercusión negativa sobre la recuperación inmunológica del individuo, así como en su morbimortalidad. Ni que decir tiene que el posible riesgo de transmisión es más elevado cuanto más tiempo el individuo desconoce su estado viroinmunológico y no se adoptan las debidas medidas de salud sexual adecuadas para esta circunstancia. Si bien es negativo para cualquier individuo, este escenario es particularmente relevante en poblaciones de mayor edad, donde se une la despreocupación o una menor percepción del riesgo a una menor concienciación de los profesionales de salud sobre la posibilidad de que esto ocurra. Urge pues, un reenfoque y un rediseño de estrategias sanitarias para sacar a flote a esta población y que disminuya el número de pacientes que alcanzan esta situación (17)(18)(19). A menudo, tras un inicio de TAR, se observa un descenso de la carga viral plasmática (CVP) de una manera relativamente rápida. A este respecto, según las guías de GESIDA, se define la respuesta virológica al tratamiento como la reducción de la CVP en más de 1 log a las cuatro semanas del inicio del TAR, alcanzado la indetectabilidad (<50 copias/mL) tras un periodo de 16-24 semanas de tratamiento, aunque en pacientes con CVP muy elevadas (superiores a 100.000 copias/mL) este hecho puede alcanzar en periodos de tiempo superiores a 24 semanas. Alcanzar el objetivo de indetectabilidad lleva asociado, indudablemente, una mayor recuperación inmunológica, aspecto muy relacionado, desde el punto de vista del virus, con la no aparición de mutaciones de resistencia (20). PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 48 virales (entre las que podemos encontrar a la transcriptasa inversa o la integrasa). Todas, en conjunto, son pilares esenciales en el ensamblaje y puesta en marcha de los nuevos viriones, con capacidad infectiva para nuevas células tras la salida del linfocito. De la potencia antiviral de estos fármacos habla, por sí solo, el que hayan sido, hasta ahora, la única familia de fármacos con la que se haya planteado una monoterapia de tratamiento en determinados perfiles de pacientes. De ello, LPV/r primero y DRV/r posteriormente, pueden dar buena cuenta. En la actualidad, existe un importante debate sobre la utilidad o no de la monoterapia (por la aparición de blips y el potencial dañino de cara a futuro en los pacientes), debate que en los últimos tiempos parece jugar en favor de las biterapias, incluso las basadas en integrasas como DTG, ya incluidas en las guías de tratamiento (20). Es conocido ya como, a nivel metabólico, se ven influidos por el citocromo P450, motivo por el cual se asocian a múltiples interacciones con otros fármacos, especialmente debido a la inhibición del citocromo CYP3A4. Prácticamente, desde principios de siglo se han utilizado potenciados bien con ritonavir (RTV), precisamente un fármaco de la familia que se empezó utilizando por su actividad antiviral y, en los últimos años, con cobicistat (COBI), éste sin actividad antiviral (26)(40). Desde su comercialización, en la década de los 90, hasta la actualidad han sido varios los fármacos disponibles, todos ellos, en su momento, de referencian en el manejo de los pacientes, tanto de inicio como de rescate: amprenavir (AMV), atazanavir (ATV), darunavir (DRV), fosamprenavir (FPV), indinavir (IND), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV), saquinavir (SQV) y tipranavir (TPV), éste último el único comercializado y luego suspendido por la aparición de hemorragias craneales en algunos pacientes (41)(42)(43)(26)(44)(45). En la actualidad, ya solo DAR mantiene un papel relevante según las guías de tratamiento (20). PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 49 Desde siempre, los IP han sido reconocidos, en líneas generales, como fármacos de alta barrera genética, o lo que es lo mismo, con gran dificultad para la selección de mutaciones de resistencia en pacientes con adherencia inadecuada. Por desgracia, el gran talón de Aquiles, al margen de su complejidad en el número de tomas y formas farmacéuticas a administrar, sobre todo en los fármacos de primera generación, ha estado, desde siempre, en el perfil de efectos adversos que han presentado. Especialmente conocidos por sus trastornos gastrointestinales y su mal perfil metabólico (incluyendo dislipemias, resistencia insulínica y lipodistrofia)(41). Han sido innumerables los ensayos clínicos y estudios comparativos entre los fármacos de esta misma familia y de esta frente a otros, especialmente por la lucha por ser el “tercer fármaco” de referencia. Especialmente trascendente es el que comparó a DRV/r con LPV/r, que demuestra la superioridad del primero, tanto en número de pacientes que alcanzaron indetectabilidad como, sobre todo, en el perfil de efectos adversos (disminuyendo las diarreas, en frecuencia e intensidad, así como la mejoría en el perfil lipídico basado en la disminución de colesterol y triglicéridos. Es, por tanto, el momento en que DRV/r se convirtió en el referente dentro de la familia (46). No solo se ha comparado DRV/r frente a otros IP, como ATV/r sino que también se ha comparado con RAL (asociados a FTC/TDF) (47). Más próximo en el tiempo, el estudio comparativo frente a DTG en pacientes naive, se determina que los inhibidores de la integrasa son mejores, especialmente por el menor número de discontinuaciones y efectos adversos (48). También se ha investigado en lo referido a la mejora, sobre todo en el perfil de efectos secundarios, de la potenciación con COBI frente a RTV (49). El estudio demostró la no inferioridad de COBI. Por ello, y por la posibilidad de coformularse, sobre todo, con DRV, en la actualidad es el potenciador de referencia para la familia (también para los inhbidores de la integrasas con EVG) (50). PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 50 1.4.2.4 Inhibidores de la integrasa. La última gran diana terapéutica sobre la que se han desarrollado numerosos fármacos a lo largo de los últimos años ha sido, sin duda, la integrasa viral. Esta enzima, codificada por el propio virus, es fundamental para la replicación, ya que consigue la integración del genoma viral en el material genético celular. Al verse inhibida, farmacológicamente, este material no es proliferativo y, por tanto, no se puede iniciar y dirigir la producción de nuevas partículas virales con potencial infectivo. Desde el primero de sus representantes, raltegravir (RAL), al último, bictegravir (BIC), hemos conocido a elvitegravir (EVG), potenciado con COBI y el dolutegravir (DTG). Todos, a día de hoy, tienen un papel protagonista y principal en el diseño de estrategias de tratamiento de primer nivel, tanto en inicios como en rescates (51)(52)(53)(26)(54). En la actualidad RAL, está disponible comercialmente como fármaco único, DOL, como único y combinado con ABC/3TC en un comprimido STR, y EVG/COBI y BIC coformulados en STR con TAF/FTC. Los INTIs se han caracterizado, desde siempre, por tener un buen perfil de efectos adversos y escasas interacciones farmacológicas con otros medicamentos, aunque sí con oligoelementos que disminuyen su absorción y su área bajo la curva. Desde el punto de vista de la barrera genética frente a mutaciones del VIH, se ha conocido que RAL y EVG son muy sensibles y afectados por su especial baja barrera y la posibilidad de resistencias cruzadas. Sin embargo, tanto DTG como BIC han supuesto una mejora a este respecto y se ven menos afectados por peores perfiles de adherencia en pacientes tratados. El primer INTI en comercializarse fue RAL. En la actualidad sigue vigente su uso y se puede pautar como de administración tanto BID, en su presentación más clásica, como QD (2 comprimidos de 600 mg) (55). Los diferentes estudios pivotales en los que se ha apoyado la demostración de su utilidad, en PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 51 combinación generalmente con FTC/TDF han incluido como resultados la demostración de no inferioridad frente a EFV y la superioridad a IP, entre ellos DRV/r y ATV/r (56)(57) (36). EVG es, hasta ahora, el único representante de la familia que por sus características farmacocinéticas necesita de su potenciación con COBI. No está comercializado de manera única, sino siempre asociado a FTC/TDF o, más recientemente a FTC/TAF en un único comprimido STR. Ha demostrado la noinferioridad frente a EFV (58) y frente a ATV/r + FTC/TDF (35). La presentación coformulada basada en TDF está contraindicada en pacientes con un filtrado glomerular alterado o afectado frente a los valores normales de referencia. El cambio de sal de tenofovir en las coformulaciones basadas en EVG no afectaron a su eficacia ni efectividad. Sí que se mejoró el perfil de efectos adversos, fundamentalmente renales y óseos (38). Más recientemente se ha comercializado BIC, también coformulado con FTC/TAF, con mejores resultados en eficacia y seguridad y, sobre todo, de interacciones, al eliminarse el COBI, lo que lo ha situado como fármaco preferencial en las diferentes guías de tratamiento a nivel mundial, incluyendo las de GESIDA 2020(20)(26). Otro de los fármacos más robustos de la familia es DTG, individual o coformulado con ABC/3TC. Tiene una alta barrera genética. Se han publicado estudios que hablan de un perfil de efectos adversos basados en el SNC, aunque alejados de la intensidad y frecuencia de los anteriormente descritos con, por ejemplo EFV (59). Más recientemente se ha visto que DTG, coformulado únicamente con 3TC es una estrategia robusta para ser utilizada en estrategias de TAR en pacientes naive, como recogen las guías de GESIDA 2020. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 52 1.4.2.5 Inhibidores de la fusión. Impedir no solo la replicación intracelular sino, incluso, que el virus entrara en el interior de la célula fue, en su momento, una novedosa estrategia para afrontar con mayores garantías el alcance de la indetectabilidad en los pacientes con VIH. Fruto de ello se desarrolló y comercializó la enfuvirtida (T-20), único representante de esta familia hasta la presente (60). Su principal característica es, sin embargo, su principal condicionante para el uso mayoritario de este fármaco. Al poseer características oligopeptídicas, inhibe la reordenación estructural de la envoltura glicoproteica del virus, en concreto de la gp41. Al unirse de forma competitiva y específica, gracias a su polarización, bloquea la fusión entre la membrana viral y la de la célula diana, impidiendo, por tanto, la entrada del virus en el interior celular. Como se adelantaba anteriormente, su estructura peptídica impide el desarrollo de una formulación oral, ya que se ve afectada por la acidez gástrica. Por ello, se ha desarrollado como formulación de administración subcutánea, en concreto BID. A pesar de poseer escaso perfil tóxico a nivel sistémico, sí que son numerosos los efectos adversos a nivel local (pápulas, hematomas etc). Aunque fue utilizado como fármaco de rescate en pacientes multitratados y con limitadas opciones terapéuticas, se vio relegado por la llegada de la segunda ola de IP, los primeros INTI o los fármacos frente a los correceptores CCR5. En la actualidad, no se usa salvo para excepciones y, siempre, con algún otro fármaco disponible, nunca en monoterapia (20). 1.4.2.6 Inhibidores de los correceptores. El conocimiento en detalle del ciclo viral condujo a identificar como dos correceptores de citoquinas, la R5 (CCR5) y la R4 (CXCR4), eran elementos fundamentales para la incorporación del virus en el linfocito T. Más concretamente, a través de un cambio conformacional celular. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 53 Ello condujo al desarrollo de nuevos fármacos que impiden la interacción virus-célula en este punto concreto. Llegándose a comercializar, cómo único representante de la familia, el maraviroc (MVC). Se sabe que el virus puede acceder a la célula, a través de dos puertas de entrada, el receptor R5 o el X4 o, incluso, por ambos. MVC solo inhibe al correceptor CCR5, por lo que en aquellos pacientes en cuyas poblaciones linfocitarias no tuvieran expresado este correceptor este fármaco no es útil. Por ello, es necesario previa a su utilización un test de tropismo que confirme o no, la presencia de esos correceptores y, por tanto, el potencial de prescripción del fármaco dentro de un TAR plenamente activo. MVC se desarrolla con unas características en la que no se ve ni inhibido ni inducido por el citocromo P450, aunque sí que es sustrato de esta enzima. Por tanto, sí que su dosis (de 150 a 600 mg) podría verse afectado por los fármacos concomitantemente prescritos. No destaca por tener un perfil de efectos adversos muy llamativos, pero, como los inhibidores de la fusión también han quedado muy relegados en cuanto a su uso, a ello, ha contribuido el que no se haya comercializado coformulado con otros agentes antivirales en formatos STR o de mayor facilidad de administración (20)(61)(62). 1.4.3 Evolución de la terapia antirretroviral. La creciente disponibilidad de medicamentos y de algunas coformulaciones, el conocimiento de las dianas terapéuticas, el propio perfil de los pacientes, sus circunstancias sociales y las comorbilidades más comúnmente asociadas a la infección por VIH (desde infecciones oportunistas más graves, hasta aquellas condiciones comunes más descritas en el envejecimiento, pasando por la coinfección por el virus C) han marcado el devenir de las diferentes etapas en las que podemos clasificar el manejo del arsenal terapéutico del que se ha dispuesto a lo largo de estos últimos 30 años y, por supuesto, de la atención farmacéutica (AF) realizada sobre estos pacientes. Muchos autores PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 54 coinciden, aunque con diferentes nombres, sobre las primeras 3 etapas (efectividad, tolerabilidad y cronicidad). Sin embargo, además de las conocidas, nos encontramos, en la actualidad, a las puertas de una nueva etapa, la de la optimización de la farmacoterapia. 1.4.3.1 Etapa I: Búsqueda de la efectividad. Los primeros años tras la publicación del primer caso de SIDA propició un conocido stress social y, por supuesto, científico, para intentar conocer la fisiopatología, ciclo replicativo y mecanismos de transmisión del virus, con el fin de poder encontrar un tratamiento efectivo que impidiera la epidemia en ciernes que se ceñía sobre la población mundial, a nivel colectivo y el devastador devenir para los pacientes, a nivel individual. El final de los años 80 y principios de los 90, trajo la comercialización de los primeros fármacos antirretrovirales, siendo AZT el primero. Aunque rápidamente se observó cómo era totalmente insuficiente tanto en la mono como en la consiguiente biterapia no funcional intentada junto con otros análogos. Ese periodo se caracterizó por la escasa llegada de nuevas moléculas, el planteamiento de los primeros ensayos clínicos y el empleo de estrategias subóptimas de tratamiento, que no aportaron nada, desde la perspectiva en la mejora de la supervivencia de los individuos. Es, a partir de entonces, cuando, a raíz de la normativa nacional llamada PROSEREME-V (programa de selección y revisión de medicamentos) se establece obligatoriamente la atención a los pacientes VIH en los Servicios de Farmacia de los hospitales (63), realizándose las primeras dispensaciones de antirretrovirales. Aún sin consultas específicas y a través, en la mayoría de los casos, de ventanillas o mostradores, se comienza a desarrollar la AF a estos pacientes. En estos años, se centró particularmente en la disponibilidad de fármacos y adecuación de las prescripciones y en mejorar, al máximo posible, los datos de eficacia observados en los estudios clínicos en la práctica real. Para ello se potenció el trabajo sobre la adherencia, PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 55 pese a las dificultades posológicas o, incluso, organolépticas de las presentaciones disponibles de fármacos. Hasta la llegada de los primeros IP, a mediados de los años 90, que es cuando se acuña el termino TARGA (“terapia antirretroviral de gran actividad”), esta etapa se caracteriza por el objetivo fundamental de la búsqueda de la efectividad, en unas circunstancias de altísima dificultad y complejidad asistencial. 1.4.3.2. Etapa II: Tolerabilidad. El año 1996 fue un año clave en el desarrollo asistencial de la infección por VIH. La llegada de los IP, una nueva familia y los primeros fármacos con ese mismo mecanismo de acción (SQV el primero y poco después RTV e IND), supuso, por fin, la posibilidad de diseñar esquemas terapéuticos que verdaderamente consiguieran la indetectabilidad en los pacientes. A la lógica satisfacción inicial entre el colectivo sanitario y entre los propios pacientes por este hecho le siguió una nueva preocupación. El nuevo perfil de efectos adversos, tanto a corto como a largo plazo, y su frecuente presentación en los pacientes. Desde el punto de vista de la AF, ésta se centró en la dificultad por conseguir que los pacientes fueran adherentes a los tratamientos, debido a estas circunstancias y a la importante dificultad que el número de tomas, número de formas farmacéuticas y requerimientos higienicodietéticos que requerían la mayoría de los mismos. Se hacía enormemente difícil alcanzar el objetivo terapéutico deseado. Es, en esas circunstancias, donde aparecen, consecuentemente, las mutaciones de resistencia al virus y los fracasos virológicos más destacados. Entre los primeros ITIAN disponibles sorprendió, de manera muy llamativa, la presentación como efecto adverso de daños a nivel de la mitocondria. Éste se manifestaba de forma diferente según el órgano afectado. No obstante, dado que en algunos pacientes la presentación era incluso mortal, toxicidades como la acidosis láctica, las pancreatitis o las miopatías fueron muy vigiladas y se PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 56 consideraron señal de alarma para monitorizar intensamente a los pacientes o realizar, siempre que fuera posible, un cambio en la estrategia terapéutica. Los IP, por otra parte, eran fármacos con una actividad intrínseca muy elevada y alta potencia, influyendo directamente sobre el ciclo replicativo pero tenían como una de sus mayores limitaciones también los efectos adversos gastrointestinales, náuseas, vómitos y diarreas, además de lo comentado respecto a sus características farmacológicas Además, a estos efectos adversos, que podríamos llamar a corto plazo, se unieron otros meno esperados a más largo plazo como alteraciones metabólicas, redistribución de grasa corporal, se empieza a hablar de lipodistrofia, lipoatrofia, además de alteraciones renales y aumento del riesgo cardiovascular (64)(65)(66)(67). En esta segunda etapa, pues, una vez alcanzada el reto de encontrar combinaciones efectivas, todo lo relativo a la seguridad cobra máxima importancia. De ahí que las guías y consensos sobre inicios de tratamiento recomendaran incluso posponer el comienzo del TAR hasta alcanzar determinados niveles en las cifras de linfocitos T-CD4, como alternativa en el manejo de los pacientes. Las primeras publicaciones realizadas, desde la perspectiva de la AF, hablan de como los diferentes efectos adversos del TAR condicionaban peores datos de adherencia terapéutica y eran, lógicamente, la principal causa de discontinuación de los antirretrovirales (68). En España, a principios de los 2000 se publica el primer modelo de AF dirigido expresamente al paciente con infección por VIH. En el mismo se detalla que su objetivo último era el “lograr un adecuado control clínico de los pacientes a través del uso adecuado de los medicamentos prescritos” (69). Se abren las primeras consultas propiamente dichas de AF y se refuerza la importancia de integrarse en los equipos asistenciales y trabajar por “la identificación, prevención y manejo de los problemas relacionados con los medicamentos” (69). Esta nueva situación obligaba a todos los sanitarios a estar muy atentos a los efectos adversos. Por supuesto, también, a que el paciente PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 57 los conociera y comunicará precozmente con objetivo de adquirir mayor implicación para manejar el tratamiento o plantear los cambios necesarios. Todo ello para evitar llegar al escenario del fracaso terapéutico, incluso virológico, por aparición de mutaciones de resistencia. La llegada también de los fármacos no análogos de nucleósidos abre las puertas a un mayor número de combinaciones posibles, aunque también de efectos adversos no conocidos. Incluso con uno de ellos, NVP, se declara la primera restricción mediada por la presencia de CD4 y sexo, para evitar la aparición de hipersensibilidad (24). Una vez superada la etapa previa en la que la infección por VIH era casi una sentencia de muerte, empieza a emerger la coinfección por virus C, como un importante aspecto a considerar y a tratar en esta población. La utilización de fármacos históricos como interferón (con y sin pegilar) y la ribavirina, tendrán, también su importancia marcada en el manejo de estos individuos, tanto por los efectos adversos como por la sinergia en la toxicidad e interacciones. 1.4.3.3. Etapa III: Conveniencia. Surgen en esta época, las primeras combinaciones de fármacos en una misma forma farmacéutica, (Combivir©, Trizivir©)(70), y, por tanto, mayor facilidad de toma y mejora de la adherencia. Su principal inconveniente era que todos los principios activos combinados eran de la misma familia, INTI, lo que limitaba su utilidad. Las primeras actividades incorporadas en el entorno farmacéutico hospitalario para asegurar la comprensión y refuerzo de la adherencia terapéutica y el mayor conocimiento del TAR prescrito incluían, entre otras, la entrega de trípticos informativos, pastilleros y plannings de administración. Su valoración se realizaba con distintos métodos, principalmente registros y cuestionarios. Todo ello fue, en muchos casos, insuficiente para asegurar el éxito terapéutico en los pacientes. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 64 Figura 2. Descripción del proceso de fragilidad en el paciente VIH. Tomada de (18). En un entorno en el que, cada vez más, la población está envejeciendo y los fármacos antirretrovirales alcanzan una alta efectividad y seguridad, parece cada vez más claro, que los objetivos del abordaje del paciente VIH van más allá de alcanzar la CVP indetectable de forma mantenida (82). Se conoce ya que la tasa de compresión de la fragilidad, la que compara la prevalencia de individuos VIH frágiles a la edad de 50 y la de 75 años, se está comprimiendo en su valor y se espera que siga así en la década de los 20, disminuyendo el valor para los pacientes de 50 (del 26% al 7%) y aumentando los de 75 (del 43% al 52%) (83). Por tanto, controlar la infección por VIH, no va a eliminar necesariamente otros enormes retos dentro del abordaje de esta enfermedad. Los problemas sobre el SNC, cardiovasculares, cognitivos, socioeconómicos, de movilidad, miedo al PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 65 contagio, la incertidumbre por afrontar problemas familiares y la propia discriminación o estigma, siguen estando presentes en esta población y de manera más relevante, en los de edad avanzada. Dentro de los objetivos de la OMS: 90-90-90 se abre, pues, una cuarta línea de trabajo, que incluye la calidad de vida, en el que es necesario tener en cuenta el desarrollo e implicación que tiene la fragilidad en el envejecimiento. 1.4.5 Polifarmacia y nuevos conceptos asociados. La mayoría de las publicaciones sobre la polifarmacia coinciden en definirla como el uso concomitante de numerosos fármacos de manera simultánea. No obstante, desde el punto de vista numérico, algunos autores han utilizado el umbral de cinco fármacos para considerar a un paciente como polimedicado. Otras definiciones, más exhaustivas, incorporan otros elementos al concepto, como el uso de la denominada medicación potencialmente inadecuada (MPI) o la duplicidad terapéutica (80)(84). Desde el año 2015 en que se publicó el documento de consenso sobre “VIH y edad avanzada” del Plan Nacional de VIH-SIDA y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, en España, se ha consensuado que un paciente está polimedicado si tiene prescrito 6 o más principios activos de forma simultánea. Es por tanto, la definición a utilizar en los estudios con el objetivo de homogeneizar y obtener correlaciones y comparaciones más fiables (18). Desde principios de la década del 2010, diferentes autores han puesto sobre la mesa la trascendencia del problema de la polimedicación. El estudio de Guaraldi et al. fue el primero en identificar que el número de pacientes VIH+ mayores de 50 años, con más de dos comorbilidades crónicas, era superior al de los sujetos de la misma edad no infectados por el VIH (85). A éste le siguieron, posteriormente, otros estudios en la misma línea (86). Particular trascendencia tuvo el modelo de proyección publicado por Smit et al. Donde hipotetiza que, PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 66 para el año 2030, el 84% de los pacientes VIH tendrán dos o más comorbilidades (87). En este sentido, ya de manera definitiva, queda definido el umbral de los 50 años, como el punto de inflexión para encontrar diferencias entre población general y población VIH+, a partir del estudio de Marzolini et al. (88). Es a partir de esa franja de edad donde comienza a observar, de forma significativa la mayor prescripción de fármacos concomitante (88). La cohorte americana HOPS publicó que un 95% de sus pacientes, mayores de 60 años, tenían ya polifarmacia, siendo el 73% debido a medicación concomitante (89). En los últimos años, también se ha ido introduciendo otro concepto, análogo al de la polifarmacia, denominado “carga posológica”. En el mismo no solo se incluye el número de medicamentos prescritos sino que también se le añade el número de tomas por día. Los primeros datos aportados para pacientes con infección por VIH+ fueron publicados por Zhou et al. (90). No obstante, este enfoque se sigue considerando insuficiente y es necesario dar un paso más, para valorar realmente la importancia e implicaciones de la polifarmacia. De esa manera, se aboga por pasar del enfoque cuantitativo a uno más cualitativo y que, además, se relacione directamente con resultados en salud. En el año 2011, la Sociedad Americana de Farmacéuticos de Hospital (ASHP) publica su documento denominado “Practice Model Summit” en el que, por primera vez, se habla de llevar a cabo un seguimiento farmacoterapéutico a los pacientes en base a lo que denominaban un “Índice de complejidad (IC) de la farmacoterapia” (91). Aparece, también, el concepto de “prescripción inadecuada de fármacos” (PIF) (92), cuya definición incluye el disbalance entre una mayor aparición o riesgo de sufrir efectos adversos frente al posible beneficio clínico. En la misma definición se valora la posibilidad de utilizar otras opciones terapéuticas, por tanto, más seguras y/o eficaces. No obstante, es un concepto más global, donde se incluye la duración inadecuada de la prescripción, el uso de principios activos con mayor posibilidad de interacciones o la duplicidad terapéutica entre PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 67 fármacos. Por último, también considera la selección inadecuada entre las opciones terapéuticas disponibles, dosis incorrectas o inutilización de fármacos con mayor beneficio en situaciones clínicas concretas. En los últimos años han emergido un importante arsenal de herramientas cuya finalidad es la de ayudar en la mejora de la adecuación de los tratamientos farmacológicos en los pacientes de edad avanzada, fruto del interés cada vez más intenso de la comunidad científica en este tema. De entre todos ellos, destacan los criterios de Beers y los conocidos como STOPP-START (92)(93) por su amplia y extensa utilización en población general. Entre la población VIH, el estudio de McNicholl et al. ha sido el más destacado, hasta ahora, por la utilización de estos criterios. En el mismo se identificó que más de la mitad de las prescripciones eran potencialmente inadecuadas, utilizando ambos criterios (94)(95). El estudio de Greene et al. aunque más modesto en cuanto a tamaño muestral, también dejó entrever, la relevancia de la MPI en estos pacientes (95). En el mismo, se valoró, también, el denominado riesgo colinérgico, a través de la escala validada ARS. En la misma se otorgaba una asignación de puntos de 0-3, donde tres indicaba alto riesgo y cero el nulo. El valor más alto se correlacionaba con mayor probabilidad de caídas y desórdenes mentales. Finalmente, se identificó un 52% de MPI y hasta un 17% de individuos clasificados como de riesgo colinérgico alto. Todos estos resultados han tenido como consecuencia la propuesta realizada por algunos autores de extender un concepto ya conocido en población no VIH envejecida, la desprescripción (96)(97)(98)(99)(100). Según la definición de Scott et al., en población crónica frágil, se trata de un proceso sistemático de identificación y discontinuación de fármacos en aquellos casos en los que los daños existentes o potenciales exceden los beneficios existentes o potenciales en un contexto de atención individualizada que tiene en cuenta su funcionalismo, su esperanza de vida, y sus valores y preferencias (100). Los beneficios de esta actividad para el paciente serían la posibilidad de seguir recibiendo la terapia más apropiada, de acuerdo a sus condiciones PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 68 clínicas, retirando aquellos fármacos cuyo balance beneficio-riesgo no sea del todo positivo (101). Aunque el concepto es sencillo, en la práctica real se identifican múltiples dificultades para su implantación, tanto desde la perspectiva clínica como del propio paciente (102). Toda esta tendencia y aplicación de nuevas herramientas de adecuación de la prescripción se aglutinan en torno al concepto de la optimización de la farmacoterapia. Entre los consensos aprobados en las guías y recomendaciones clínicas al respecto se encuentra, por ejemplo, la necesidad de llevar a cabo la revisión de toda la medicación prescrita, al menos cada seis meses en individuos que tengan prescrito ≥6 medicamentos y, al menos, una vez al año para el resto (18). Se ha identificado como prioritario identificar y establecer estrategias para reducir la complejidad farmacoterapéutica en pacientes VIH+ de edad avanzada, evitando la polifarmacia, siempre que sea posible. Se aboga por desarrollar la revisión de la farmacoterapia prescrita de forma metódica, sistematizada, secuencial y estructurada (103)(18). 1.4.6. Complejidad farmacoterapéutica. Pasar de una visión numérica cuantitativa del abordaje de la carga posológica en los pacientes, a una más cualitativa que tenga en consideración las características propias de cada tipo de medicamento ha sido un abordaje diferencial a la hora de interpretar la relación de un paciente con su farmacoterapia. Así desde hace más de una década, diferentes autores han debatido sobre la utilidad de crear un indicador que cuantificara ese aspecto y de los posibles elementos a ponderar, ya que, por ejemplo, dos pacientes con igual número de medicamentos prescritos pueden diferir radicalmente en su manejo si uno de ellos tiene toda la medicación prescrita en forma de comprimidos de administración única y otro, por el contrario, tiene posologías más complejas (bid, q8h), formas farmacéuticas o dispositivos de difícil administración (inhaladores, dispositivos subcutáneos) y requisitos o criterios PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 69 previos a la toma del medicamento (preparación extemporánea, ayunas, bipedestación etc). Entre los requisitos que los primeros investigadores en la materia reclamaron estuvieron la presencia, en el mismo, de factores como la gravedad de la situación clínica del pacientes, el número de principios activos prescritos y la presencia de otras comorbilidades (104). Hasta el año 2007 el único IC publicado fue precisamente uno desarrollado y validado por Martin et al., que valoraba exclusivamente el TAR vigente en esos años (105). El índice consistía en la valoración de una serie de variables agrupadas en bloques: esquema terapéutico, administración, instrucciones y preparación. Posteriormente han aparecido el Patient-level Medication Regimen Complexity Index (pMRCI) y el Antiretroviral Medication Regimen Complexity Index (ARCI), en la misma línea que el original. Ambos son herramientas con puntuaciones que oscilan desde el 0,75 hasta el infinito en función del número y características específicas de los fármacos prescritos. Desde entonces, la Universidad de Colorado (EEUU) ha desarrollado una herramienta para ayudar a su cálculo y extrapolarlo a cualquier patología. Con diversas adaptaciones a diferentes lenguas, entre ellas el castellano (104)(106)(105). Desde el punto de vista de la relación del IC con resultados en salud, diversos autores han realizado diferentes estudios específicamente realizados sobre población VIH. Entre los más destacados, se ha identificado cómo un IC superior a cinco se relaciona con mayor probabilidad de discontinuación del TAR. Analizando el impacto sobre las comorbilidades, Jimenez-Galan et al. determinaron cómo los pacientes con IC más altos alcanzan con mayor dificultad los objetivos terapéuticos establecidos para la dislipemia, a pesar de conseguir un buen control viroinmulógico de su infección por VIH (107). Con respecto a la coinfección por VHC, también se ha identificado como la adición del tratamiento frente a este virus y, por tanto, la complejidad farmacoterapeutica en este tipo de pacientes, se asoció también con mayor probabilidad de aparición de blips, debida a una peor adherencia al TAR (108). PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 70 En este sentido, el del empeoramiento de la adherencia terapéutica y la posible influencia del incremento de la complejidad farmacoterapéutica, algunos estudios han puesto de manifiesto ya la relación directa de ambos aspectos en pacientes VIH+ (109). Recientemente, en una revisión sistemática elaborada expresamente para analizar la falta de adherencia, esta se relacionó directamente con la presencia de polifarmacia (110)(111). No obstante, algunos estudios abogan por reforzar la idea de que pacientes VIH con mayor edad tienden a tener mejores tasas de adherencia comparado con sujetos más jóvenes, esta relación tiene también muchos detractores. Entre los argumentos en contra se encuentran, por ejemplo, la presencia del deterioro cognitivo o la fatiga terapéutica (112). En un estudio realizado, específicamente sobre una cohorte de pacientes VIH en práctica clínica real, Cantudo-Cuenca et al., demostraron cómo el uso de fármacos concomitantes influía directamente sobre una peor adherencia al TAR (113). 1.5. La Atención Farmacéutica al paciente VIH. La AF al paciente VIH se ha caracterizado siempre, por ser pionera en el abordaje general de la relación entre farmacéuticos y pacientes, particularmente con el farmacéutico de hospital. Desde hace más de dos décadas el aprendizaje y los resultados del desarrollo de la AF a este tipo de pacientes han servido de referencia al resto de profesionales que realizan AF con otro tipo de pacientes para asimilar el modelo de trabajo a otras poblaciones (pacientes reumatológicos, neurológicos, oncohematológico etc). El primer modelo de práctica farmacéutica publicado en España por la SEFH, se realizó a principios de los 2000 y sentó las bases para desarrollar, por primera vez, un trabajo directo con pacientes, con el objetivo de “lograr un adecuado control clínico a través del uso adecuado de los medicamentos prescritos” (69). A pesar de su indudable aportación a la práctica profesional, en un momento histórico, en el que no existían referencias al respecto, el cambio en el arsenal terapéutico, en el sistema sanitario y en el propio perfil de los PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 71 sujetos, tanto cuali como cuantitativamente, desencadenó un escenario en el que se identificaron numerosas situaciones de mejora del desarrollo del modelo preexistente y se hacían coincidir con los siguientes bloques de ideas: -Control económico (C). El importante incremento en el gasto en antirretrovirales, derivó, en algunas ocasiones, hacia una mayor preocupación y necesidad de influencia sobre los parámetros de control económicos y las restricciones en la prescripción que sobre la propia actividad farmacéutica y su influencia sobre el paciente directamente. -Medicamento (M). El eje principal de la actuación profesional se priorizó en el medicamento, particularmente, en el TAR. El crecimiento paulatino en el número de pacientes a atender derivó en la utilización del criterio de priorización conocido como “inicio y cambios de TAR”, como el elemento determinante para la actuación sobre los pacientes. -Organización (O). La disponibilidad comercial de envases con múltiplos de tratamiento mensuales, junto con el control del gasto indicado en el punto anterior, derivó, según los datos disponibles del estudio Origen (114), en la realización de dispensaciones de tratamientos con una periodicidad acorde con la disponibilidad de las presentaciones comerciales de los medicamentos antirretrovirales (fundamentalmente mensual). Este hecho marcaba una importante distancia con las necesidades que los pacientes demandaban. La potenciación del acto único asistencial y la coordinación en la planificación y agenda de citas es muy escasa en la mayoría de los hospitales. La necesidad de incrementar la calidad de la AF prestada en las unidades de pacientes externos de los Servicios de Farmacia y de disminuir la variabilidad asistencial motivo, en el año 2014, el arranque del denominado proyecto MAPEX (Mapa Estratégico de Atención Farmacéutica al Paciente Externo) (115)(116). Entre sus grandes objetivos, se encuentran, el de llevar a cabo una transformación del modelo de AF y un reenfoque asistencial, potenciando, entre otras actividades, la integración en los equipos multidisciplinares. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 72 Este proyecto, aún hoy vigente, tuvo entre sus primeras aportaciones la de acuñar una visión del colectivo que pasaba a ser “el puente que une al paciente con sus resultados en salud y al sistema sanitario con la máxima eficiencia”. El trabajo desarrollado en los últimos años con el proyecto MAPEX, tuvo, entre sus grandes aportaciones, el planteamiento de un nuevo modelo de AF que, continuando con las siglas de los tres principales puntos identificados en el modelo más clásico, se ha venido a denominar el nuevo “modelo CMO” (117). En esta ocasión, las 3 grandes ideas o pilares que aporta el nuevo modelo y que fueron definidas y refrendadas en el denominado “Documento de Barbate” (118) son: -Capacidad (C): Atender a los pacientes siempre según sus necesidades, proveyendo una AF dinámica y continuada e intensificando la labor sobre aquellos que más lo necesitan y potenciando el autocuidado en los pacientes menos complejos. En este punto la aplicación de modelos de estratíficación, resulta fundamental. Siendo el modelo desarrollado para pacientes VIH+ uno de los primeros en publicarse. -Motivación (M): La capacidad de alinear objetivos a corto plazo con objetivos a largo plazo, en relación con la farmacoterapia. Aquí la entrevista motivacional supone la herramienta fundamental para potenciar la interacción y aportación de valor sobre los pacientes. -Oportunidad (O): Llevar a cabo AF más allá de la presencia física de los pacientes en las consultas externas de los hospitales. O, dicho de otra manera, poder tomar decisiones en tiempo real o en tiempo útil que permitan a los pacientes cumplir con sus objetivos farmacoterapéuticos. Es aquí donde las nuevas herramientas tecnológicas juegan un papel fundamental para mantener un contacto continuado en el tiempo. El modelo pues, plantea algunas ideas disruptivas respecto al enfoque anterior. Entre las principales se encuentran dejar de trabajar desde el punto de vista transversal y pasar a una relación longitudinal con los pacientes (evitar el PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 73 concepto primera visita y cambios de tratamiento). Evitar el enfoque sobre los denominados “problemas relacionados con la medicación” para pasar a centrarse en los “objetivos en relación con la farmacoterapia” o incorporar la AF no presencial a través de la utilización de las TIC´s y las TAC´s. Recientemente se ha publicado el denominado “Documento de Barbate” donde se incluye la nueva definición de AF en base a este modelo, siendo la misma: "La actividad profesional por la cual el farmacéutico se vincula con el paciente (y/o cuidador) y el resto de profesionales sanitarios para atender a este en función de sus necesidades, planteando las estrategias para alinear y alcanzar los objetivos a corto y medio/largo plazo en relación a la farmacoterapia e incorporando las nuevas tecnologías y medios disponibles para llevar a cabo una interacción continuada con el mismo, con el fin último de mejorar los resultados en salud”. A continuación, se detallan, también, los tres elementos clave del modelo. 1.5.1 Capacidad. El conocido como pilar de Capacidad, tiene su sinónimo en el uso de herramientas de estratificación de la AF para desarrollar una actividad individualizada y acorde a las necesidades de cada individuo. En el caso de los pacientes VIH+, precisamente el modelo de estratificación fue de los primeros en publicarse, solo por detrás del de pacientes crónicos, dentro del seno de la SEFH. El mismo se desarrolló a través de una metodología de consenso, previa búsqueda de variables que pueden afectar a la consecución de objetivos farmacoterapéuticos en estos pacientes. El modelo contiene, por un lado, los bloques de variables fundamentales: demográficos, estado cognitivo y funcional, utilización de recursos sanitarios y, por supuesto, farmacoterapéuticos, agrupando no solo el TAR sino otros elementos de importancia. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 80 y encorsetada históricamente a la presencia del paciente en el entorno asistencial físicamente. De acuerdo con los nuevos tiempos, el nuevo perfil del paciente y las demandas de la sociedad y el propio sistema sanitario, este pilar parte de la base de que la clásica relación entre el paciente y el profesional sanitario ya ha dejado de ser paternalista y que el presente para pasa ya por una relación en el que el paciente quiere tomar parte y ser protagonista de sus decisiones en salud. Han aparecido ya las figuras del paciente empoderado o experto y, consecuencia del acceso masivo a la información, cada vez con mayor frecuencia se están creando comunidades basadas en compartir experiencias, testimonios y opiniones sobre diferentes patologías (70). Con semejante escenario, desde la perspectiva de la AF, hay que replantearse las actividades llevadas a cabo. Rápidamente, salta a la luz que la clásica aportación de información oral y escrita que adornaba los PNT sobre AF en consultas externas se queda ya desfasado para la mayoría de los pacientes. Hay que, por tanto, dar un paso más y apostar por la información visual y/o emocional, también en consultas de AF como un escalón superior del enfoque más tradicional. Para todo este enfoque, la telefarmacia, es el elemento fundamental. Recientemente la SEFH ha elaborado un posicionamiento al respecto y un marco estratégico dentro del proyecto MAPEX(120)(121). Llegados a este punto se observa el punto de inflexión histórico que está desarrollándose dentro de la AF. La nueva definición, la nueva visión y los pilares de actuación en los que se basa este nuevo modelo permitirá su aplicación en cualquier ámbito asistencial de una forma rápida, al no depender de elementos externos a la profesión, ni normativos, ni estructurales. Los beneficios de su aplicación serán, evidentemente, para los propios pacientes, que obtendrán un mayor valor de su interacción con el profesional farmacéutico. Pero también, para los propios profesionales, ya que permitirá al PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 81 colectivo ser considerado el referente de la optimización de la farmacoterapia dentro del ámbito sanitario. Y en este sentido, una vez más, la AF al paciente VIH está siendo pionera en la implantación de este modelo, con resultados publicados que hablan del beneficio de su aplicación a esta población. Tabla 6. Elementos clave para el desarrollo de la Atención Farmacéutica según el pilar de Oportunidad del documento de Barbate (119). -A todos los pacientes deberá proporcionárseles las herramientas tecnológicas acordes a su nivel de competencias digitales, tanto de la información y la comunicación, como del aprendizaje y el conocimiento, para mantener un contacto en tiempo real o tiempo útil con su farmacéutico. -Los farmacéuticos que atiendan a pacientes donde se requiera una Atención Farmacéutica entre niveles asistenciales velarán porque esta se lleve a cabo de forma coordinada y conjunta -Los farmacéuticos velarán por la potenciación de la educación sanitaria y el fomento del empoderamiento de los pacientes -La Atención Farmacéutica realizada deberá asegurar siempre la mejora en la experiencia del paciente en relación con el sistema sanitario. -La Atención Farmacéutica se realizará siempre en un entorno de estrategia de incorporación, diseño y potenciación de la humanización asistencial -Los farmacéuticos velarán por su actualización permanente y la incorporación a su práctica de Atención Farmacéutica de los avances e innovaciones contrastados según la evidencia científica para la mejora de su actividad. -La Atención Farmacéutica y sus avances metodológicos deberán ser divulgados tanto en el ámbito de las enseñanzas básicas como en el postgrado y ámbitos ligados a la especialización. -Los farmacéuticos se comprometen a investigar permanentemente y, siempre que sea posible, de forma conjunta, multicéntrica, multinivel y multidisiciplinar, con el fin de generar los resultados necesarios para demostrar los beneficios individuales y colectivos de la Atención Farmacéutica. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 82 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 83 2. JUSTIFICACION Y OBJETIVOS 2.1. Justificación. En la actualidad, la infección por VIH es considerada ya como una enfermedad crónica. A este hecho ha contribuido, sustancialmente, la mayor potencia y mejor perfil de seguridad de los fármacos antirretrovirales disponibles en los últimos años, lo que ha traído aparejado un importante descenso de la mortalidad relacionada con esta patología y al fenómeno emergente del envejecimiento (87). En paralelo a esta cronificación se ha incrementado la presencia de comorbilidades en estos pacientes, del mismo tipo, pero con mayor precocidad de aparición que en la población general. Preocupando, por su mayor prevalencia, fundamentalmente, la afectación cardiovascular. Pero sin dejar atrás otras comorbilidades como las renales, óseas y neuronales, que se presentan cada vez más frecuentemente (122)(123)(124)(125)(126)(127). Como es lógico, la aparición de patologías concomitantes incrementa la prescripción de medicamentos. Cada vez son más los estudios que hablan de cómo, a partir de los 50 años el número de medicamentos concomitantes se dispara(128)(129)(130)(131)(122) El aumento de la medicación concomitante podría incluso afectar a la adherencia al TAR, aspecto clave en el manejo de la patología (132). Diferentes estudios muestran como el envejecimiento puede alterar prácticamente todos los procesos farmacocinéticos del organismo, incluyendo la absorción, metabolismo de primer paso, biodisponibilidad, distribución, unión a proteínas y eliminación hepática y renal. Todas estas alteraciones contribuyen a aumentar el riesgo de no alcanzar los objetivos terapéuticos definidos para cada paciente (133). PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 84 Por otra parte, cada vez más autores, ponen encima de la mesa la relación directa existente entre la presencia de polifarmacia y los peores resultados en salud en esta población, incluyendo mayor presencia de efectos adversos, prevalencia de interacción, MPI, y otros aspectos como deterioro cognitivo e, incluso, hospitalizaciones (134)(18). Existe cada vez mayor evidencia sobre la prevalencia y factores asociados a la polifarmacia en población general. Sin embargo, no existe, en nuestro entorno, datos que aborden este problema en el entorno del paciente VIH y lo relacionen con la complejidad farmacoterapéutica. Con objeto de identificar los pacientes que más se beneficiarían de un estrecho seguimiento farmacoterapéutico es necesario establecer un indicador que nos marque la existencia de polifarmacia. Lo que nos permitiría realizar una AF individualizada, optimizar su farmacoterapia y mejorar sus resultados en salud. Es necesario, también, conocer cuáles son los factores que se relacionan con la presencia de polifarmacia. Así como, conocer las características de la complejidad farmacoterapéutica con objeto de poder reducirla. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 85 2.2. Objetivos. 2.2.1. Objetivo principal: Identificar la prevalencia de polifarmacia en pacientes VIH+, mayores de 50 años, en tratamiento antirretroviral activo, en una cohorte de pacientes de un hospital general de especialidades. 2.2.2. Objetivos específicos: 1. Describir los patrones de polifarmacia y multimorbilidad más frecuentemente identificados. 2. Identificar los factores relacionados con la polifarmacia. 3. Analizar la complejidad farmacoterapéutica asociada a la polifarmacia. 4. Conocer la adherencia a la medicación prescrita (TAR y concomitante) de esta población 5. Definir el umbral del índice de complejidad de la farmacoterapia, medido por el Medication Regimen Complexity Index, como indicador cuantitativo de la presencia de polifarmacia. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 86 METODOLOGÍA PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 87 3. METODOLOGÍA 3.1 Ámbito y población de estudio. El estudio se desarrolló en el Hospital Universitario de Valme, dentro del Área Gestión Sanitaria (AGS) Sur de Sevilla. Un centro sanitario general de especialidades, considerado de tercer nivel que incluye unas 550 camas aproximadamente. En el mismo se centraliza la dispensación de todo el TAR para los pacientes del área sanitaria, que cuenta con alrededor de 400.000 habitantes aproximadamente. La población de estudio fueron todos los pacientes con infección VIH con TAR activo del área sanitaria, en seguimiento por las consultas de Enfermedades Infecciosas y Farmacia Hospitalaria. 3.2. Criterios de inclusión y exclusión. Se incluyeron todos los sujetos mayores de 50 años, con diagnóstico de infección por VIH y en seguimiento rutinario por la consulta monográfica de AF de patologías víricas del Servicio de Farmacia del AGS Sur de Sevilla, Hospital Universitario de Valme, durante el año 2014. Quedaron excluidos los pacientes que participaron en ensayos clínicos durante el periodo de seguimiento y aquellos que rechazaron firmar el correspondiente consentimiento informado elaborado para el estudio. 3.3. Tipo de estudio. Estudio descriptivo, transversal, que abarca los pacientes VIH, mayores de 50 años, del AGS Sevilla-Sur, en seguimiento en la consulta de AF de patologías víricas del Servicio de Farmacia. Se seleccionaron los pacientes en tratamiento activo y seguimiento por consulta de AF desde el 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 88 3.4. Fuente de información. Las fuentes de información utilizadas para recoger las variables seleccionadas para el desarrollo y análisis del estudio fueron: • Historia clínica electrónica de Salud única de Andalucia (Diraya). • Programa de dispensación de tratamientos a pacientes externos (Farmatools-Dominionâ). • Programa Receta XXI del Servicio Andaluz de Salud. 3.5 Definición de variables demográficas y clínicas. Las variables seleccionadas y, posteriormente, recogidas para poder realizar el estudio se dividen en: demográficas; clínicas: comorbilidades y estilos de vida; farmacoterapéuticas: relacionadas con el TAR y con la medicación concomitante y, por último, relacionadas con la polifarmacia. 3.5.1. Variables demográficas • Edad (>50 años) • Sexo (Hombre, Mujer). • Vía de adquisición de la enfermedad: Se recogió la vía de contagio de la infección, clasificándolas en: contacto sexual (heterosexual/homosexual), usuario de drogas de administración parenteral, u otros (materno-filial o desconocido). Todas fueron recogidas de la historia clínica electrónica. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 89 3.5.2. Variables clínicas: • Número de linfocitos CD4 (células/µl). Se estableció como umbral para considerar un nivel adecuado el valor de 200 células/µl. • CVP (nº copias/mL) basal: carga viral plasmática en el momento basal del estudio. • Carga viral detectable/indetectable: (< 50 copias/ mL). • Control viro-inmunológico: niveles de CD4 > 200 células/ µl y carga viral indetectable, conjuntamente. Estas variables se extrajeron del programa de laboratorio dentro de la historia clínica electrónica. 3.5.3. Variables relacionadas con las comorbilidades y estilos de vida del paciente: • Comorbilidades presentes en el paciente durante el estudio. Se incluyó la presencia o no de las siguientes: hepatopatía crónica por virus C o virus B, dislipemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, patología del SNC u otras patologías crónicas. • Número de comorbilidades. • Índice de Charlson • Presencia de pluripatología (Si/No) • Patrón de multimorbilidad (según estudio de Prado Torres et al). Se clasificó en: cardiometabólico (Si/No), depresivo-geriatrico (Si/No), mecánico-tiroideo (Si/No), Mixto (Si/No). • Índice de masa corporal (kg/m2) • Fumador (Si/No). • Control Tensión arterial (Si/No). Se consideró que un paciente tenía un mal control de la tensión arterial si teniendo diagnóstico de PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 96 cuantitativas discretas y las variables cualitativas se expresaron como porcentajes (%). • Análisis univariante. Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaron mediante la aplicación del test de Chi-cuadrado y Chi-cuadrado de tendencia lineal. Para la comparación de variables cuantitativas, con test previo de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, se aplicó la tStudent y la prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney en casos de distribución no normal. La dirección y fuerza de asociación lineal entre dos variables cuantitativas se evaluó mediante el coeficiente de correlación “r” de Pearson (prueba paramétrica) o el coeficiente de Spearman (prueba no paramétrica), en base a la distribución de los datos. Con objeto de comparar el grado de complejidad farmacoterapéutica (Índices ICT, ICTAR, ICMC) y los diferentes patrones de polifarmacia, se llevó a cabo la prueba de Kruskal-Wallis para muestras independientes. Para identificar los factores independientes asociados a la presencia de polifarmacia, se realizó una regresión logística univariante. • Analisis multivariante mediante regresión logística binaria, para identificar las variables explicativas relacionadas con la presencia de polifarmacia. Fueron candidatas a formar parte del modelo de regresión logística aquellas variables independientes con un valor de p< 0.25. La validez del modelo se evaluó mediante la prueba de Hosmer y Lemeshow. • Para determinar el mejor valor de corte para identificar la presencia de polifarmacia se realizó un análisis de la curva de características operativas del receptor (ROC) para calcular el área bajo la curva (AUC) para los valores de MRCI (ICT). El AUC se utilizó para describir el rendimiento general de la prueba. El valor de AUC de 1 indicó discriminación perfecta, mientras que un PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 97 AUC de 0.5 mostró que la discriminación no era mejor que la casualidad. Se calculó la sensibilidad y especificidad. El punto de corte óptimo se obtuvo utilizando el índice de Youden (sensibilidad þ especificidad-1), sin ajustar las covariables. El índice de Youden, se consideró por ser una medida resumida de la curva ROC que representa la efectividad potencial máxima de un marcador (145). Los resultados de los análisis univariante y multivariante se expresaron mediante Odds Ratios con intervalos de confianza del 95% y representación gráfica de forest-plot. En todas las comparaciones del análisis se consideraron diferencias significativas las estimaciones con p<0.05 de dos colas para hipótesis bilaterales y de una cola para hipótesis unilaterales. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 98 3.8. Consideraciones éticas y legales. Se declara que en esta investigación no se han llevado a cabo experimentos con humanos ni con animales ya que se trata de un estudio observacional, como hace constar la clasificación de la Agencia Española de Medicamento y Producto Sanitario, la cual lo clasificó como “Estudio Postautorización con otro diseño diferente al de prospectivo”. El Comité de Ética de Investigación Clínica Sevilla Sur emitió el correspondiente dictamen favorable al estudio: “Prevalencia, factores relacionados y complejidad farmacoterapéutica de la polifarmacia en pacientes VIH+ mayores de 50 años”, confirmando que el mismo sigue los Principios Éticos para las investigaciones médicas en seres humanos recogidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (AMM)(146) (anexo 2). Como actividad obligatoria, se solicitó el correspondiente consentimiento informado a cada uno de los pacientes incluidos. Ello se hizo atendiendo a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos (L.O.P.D.), vigente en el momento del estudio. En este sentido, con el fin de proteger los datos de carácter confidencial de los pacientes, se identificó a éstos con un código alfanumérico correlativo (147). Declaro la ausencia de conflicto de intereses en la realización de este estudio. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 99 PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 100 RESULTADOS PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 101 4. RESULTADOS 4.1 Análisis descriptivo. 4.1.1 Características demográficas y basales de la población. En el periodo de estudio, un total de 226 pacientes VIH, mayores de 50 años, en tratamiento con TAR, cumplieron los criterios de inclusión. La mediana de edad fue de 53 (IQR:52-57) años. El 8,9% de los sujetos tenía una edad igual o superior a 65 años. En la serie se observó un predominio del sexo masculino (86,8%). La mayoría de los individuos (54,3%) presentaron como vía de adquisición de la enfermedad la parenteral. En el 30,5% de los casos la vía de contagio fue la sexual y en el 12,5% se desconocía. Las características clínicas y de estilo de vida en el momento basal relacionadas con el VIH se muestran en la Tabla 7. Llamó la atención el importante porcentaje de pacientes con mal control de la tensión arterial (88,7%). Por otra parte, el bajo porcentaje de pacientes consumidores habituales de alcohol (28,2%) y el alto número de fumadores (44,3%). En todos los casos, solo se incluyó en los registros del estudio aquellas características verdaderamente confirmadas en las historias clínicas durante su seguimiento habitual. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 102 Tabla 7. Características clínicas y de estilos de vida basales. Pacientes incluidos (n=226 pacientes) Parámetros clínicos Carga viral Indetectable (<50 cop/mL) n (%) 187 (82,7) Niveles de CD4 n (%) <200 cels/µL 25 (11,1) ≥200 cels/µL 201 (88,9) Estilos de vida IMC (Kg/m2) (mediana+IQR) 24,6 (22,2-27,6) Fumadores (n= 149) n (%) 68 (44,3) Consumidores de Alcohol (n=156) n (%) 44 (28,2) Usuarios activos de drogas (n= 153) n (%) 10 (6,5) Pacientes con mal control Tensión Arterial (n=53) n (%) 47(88,7) Antecedentes de Enfermedad Cardiovascular, Hipertensión o Diabetes Mellitus (n=188) n (%) Sí 15 (8,1) No 87 (46,2) Desconocido 86 (45,7) Pacientes que realizan actividad física (n=31) n (%) 13 (41,9) IMC: Índice de Masa Corporal. 4.1.2. Características clínicas y comorbilidades de la población. La mayor parte de los pacientes presentaron CPV indetectable (82,7%). Respecto al estado inmunológico, el 88,9% de los pacientes presentaban niveles de CD4 superiores a 200 células/µl. Respecto a las comorbilidades, el 82% presentó, al menos, una patología (n=183). La mediana de comorbilidades de los sujetos del estudio fue de 1 (RIQ: 1-2). De los 126 pacientes a los que se les pudo calcular el patrón de multi-morbilidad, el 77% fue cardiometabólico, seguido por el depresivo-geriátrico, el mixto y el mecánico-tiroideo (Figura 4). PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 103 Figura 4. Patrón de multimorbilidad en los pacientes del estudio. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 104 4.1.3. Tipo de tratamiento antirretroviral. La distribución porcentual del TAR prescrito para los pacientes incluidos en el estudio se describe en la Figura 5. Predominaron los regímenes clásicos de triple terapia, basados en un esqueleto terapéutico (backbone) de dos INTI y un no nucleósido (32,7%), por encima del resto de familias. No obstante, el porcentaje mayoritario, más de un tercio (35,9%) se incluyeron en regímenes no agrupados en familias, sino que se prescribieron de manera individualizada. ITIAN=Inhbidores de la trasncriptasa inversa análogos de nucleósidos. ITINN=Inhibidores de la trasncriptasa inversa no análogos de nucleosidos. IP=Inhibidores de la proteasa. INTI=Inhibidores de la integrasa. Figura 5. Porcentajes de tipo de TAR prescrito según familias de fármacos. La mayoría de los pacientes (51,7%) iniciaron el TAR con anterioridad al año 2002 y el 15% habían recibido 3 o más regímenes de antirretrovirales. En cuanto a las características propias del TAR, la mayoría de los sujetos estuvieron en tratamiento con un régimen de triple terapia, manteniéndose con estrategias de más de un fármaco y/o más de una toma diaria (MDR) 78,5%, 32,7% 18,8% 12,6% 35,9% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 TIPO DE TAR PRESCRITO % PORCENTAJE DE TIPOS DE TAR PRESCRITOS SEGÚN FAMILIAS DE FÁRMACOS 2 ITIAN + 1 ITINN 2 ITIAN + 1 IP 2 ITIAN + 1 INTI OTROS PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 105 mientras que el resto (21,5%) se mantuvo con estrategias de varios fármacos en un comprimido único (STR). Respecto a la situación del TAR, el grupo mayoritario de pacientes fueron clasificados como multifracaso (56,5%), pacientes en rescate (26%) y, finalmente, pacientes naïves (17,5%) En la figura 6 se recogen los distintos tipos de terapia de TAR. Monoterapia= régimen de TAR a base de un solo fármaco. Biterapia= régimen de TAR a base de dos fármacos. Triple terapia= régimen antirretroviral a base de tres fármacos Figura 6. Distribución porcentual del tipo de terapia TAR prescrito. En la misma se observa que solo un 13% del total de pacientes tratados lo hicieron con esquemas de tratamiento que utilizaron menos de 3 fármacos para diseñar su régimen TAR, todos ellos basados en inhibidores de la proteasa (DRV o LPV/rit). 9% 4% 87% Tipo de Terapia del TAR prescrito Monoterapia Biterapia Triple terapia PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 112 y = -0,0026x + 1,0311 R² = 0,0009 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 0246810 12 14 ICTAR FORMA FARMACEUTICA ICTAR-Forma Farmacéutica y = 0,5968x -0,5629 R² = 0,8637 P<0,001 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 4 6 8 10 12 14 ICTAR Posología ICTAR-Posología PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 113 Figura 12. Asociación entre el valor del índice de complejidad del TAR y sus diferentes apartados que lo componen. Al analizar la relación entre el ICTAR con sus componentes (forma farmacéutica, posología e instrucciones) se observó una tendencia lineal positiva. Dicha relación resulto ser estadísticamente significativa para la posología e instrucciones (p<0,05) pero no para la forma farmacéutica. Este hecho se debe a que todas las formas farmacéuticas disponibles en el momento del estudio eran comprimidos. y = 0,4012x -0,4224 R² = 0,731 P<0,001 0 1 2 3 4 5 6 0246810 12 14 ICTAR Instrucciones ICTAR-Instrucciones PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 114 y = 0,2255x + 0,1306 R² = 0,6323 P<0,001 0 2 4 6 8 10 12 0 5 10 15 20 25 30 35 40 ICMC Forma Farmacéutica ICMC-Forma Farmacéutica y = 0,6326x -0,3681 R² = 0,9349 P<0,001 -5 0 5 10 15 20 25 30 0 5 10 15 20 25 30 35 40 ICMC Posología ICMC-Posología PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 115 Figura 13. Asociación entre el valor del índice de complejidad de la medicación concomitante y sus diferentes apartados. En el caso del ICMC, al analizar la relación entre este índice y sus diferentes componentes (forma farmacéutica, posología e instrucciones) también se observó una tendencia lineal positiva. Dicha relación resulto ser estadísticamente significativa para los 3 ámbitos de análisis (p<0,001). y = 0,1373x + 0,3053 R² = 0,5464 P<0,001 0 1 2 3 4 5 6 7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 ICMC Instrucciones ICMC-Instrucciones PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 116 y = 0,194x + 0,3802 R² = 0,556 p<0,001 0 2 4 6 8 10 12 14 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ICT Forma Farmacéutica ICT-Forma Farmacéutica y = 0,6298x -1,0822 R² = 0,9306 p<0,001 0 5 10 15 20 25 30 35 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ICT Posología ICT-Posología PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 117 Figura 14. Asociación entre el valor del índice de complejidad total y los diferentes apartados que lo componen. Por último, en el caso del ICT, al analizar la relación entre este índice y sus diferentes componentes (forma farmacéutica, posología e instrucciones) también se observó una tendencia lineal positiva. Dicha relación resulto ser estadísticamente significativa para los 3 ámbitos de análisis (p<0,001). Considerando la influencia del patrón de polifarmacia en la complejidad farmacoterapéutica, el valor de ICT y el de ICMC, fue diferente en pacientes con patrón cardiometabólico respecto a COPD y mixto (p<0,05). Una situación que se repitió en el caso del patrón de depresión-ansiedad. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre el patrón cardiometabólico y el de depresión-ansiedad. y = 0,17x + 0,8345 R² = 0,5431 p<0,001 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ICT Instrucciones ICT-Instrucciones PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 118 En lo relativo a la posible relación entre el IC y los diferentes patrones de polifarmacia, se analizó este punto mediante la prueba no paramétrica de Kruskall-Wallis que permite comparar una variable cuantitativa para 3 o más categorías independientes entre sí. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los tres patrones de polifarmacia considerados (cardiovascular, depresivo/ansiedad, otro) para el ICMC (p=0.008) así como para el ICT (p=0.026). En ambos casos, el grupo con mayor complejidad registrada fue el patrón de polifarmacia clasificado como ‘otro’ [19.5 (15,25-25) y 24 (20,2531) puntos respectivamente]. Figura 15. Prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis de independencia entre la puntuación del índice de complejidad de la medicación concomitante y los diferentes patrones de polifarmacia. Figura 16. Prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis de independencia entre la puntuación del índice de complejidad total y los diferentes patrones de polifarmacia. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 119 La relación entre la adherencia al TAR y a la medicación concomitante y las puntuaciones obtenidas sobre la media de la complejidad farmacoterapéutica, según el patrón de multimorbilidad, se observan en las tablas 9 y 10. Tabla 9. Relación entre la adherencia al TAR y las puntuaciones obtenidas en el Índice de Complejidad Total, según el patrón de multimorbilidad de los pacientes. Patrón cardiometabolico ICT <11 n (%) >11 n (%) P ADHERENCIA TAR SI 38 (92,6) 40 (76,9) <0,05 NO 3 (7,3) 12 (23,1) ICT=Índice de complejidad Total Patrón Depresivo-geriátrico ICT <11 n (%) >11 n (%) P ADHERENCIA TAR SI 5 (100) 8 (80) ns NO 0 (0) 2 (20) ICT=Índice de complejidad Total Patrón Otros ICT <11 n (%) >11 n (%) P ADHERENCIA TAR SI 5 (83,3) 10 (83,3) ns NO 1 (16,6) 2 (16,6) ICT=Índice de complejidad Total PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 120 En el análisis de la adherencia al TAR, en el caso del patrón de multimorbilidad cardiometabólico, los pacientes con mayores puntuaciones de ICT eran menos adherentes (p<0,05). Este hecho no se confirmó en el resto de patrones de multimorbilidad. Tabla 10. Relación entre la adherencia a la medicación concomitante y las puntuaciones obtenidas en el Índice de Complejidad Total, según el patrón de multimorbilidad de los pacientes. Patrón cardiometabolico ICT <11 n (%) >11 n (%) P ADHERENCIA CONCOMITANTE SI 16 (58,9) 21 (40,4) ns NO 23 (41,0) 31 (59,6) ICT=Índice de complejidad Total Patrón Depresivo-geriátrico ICT <11 n (%) >11 n (%) P ADHERENCIA CONCOMITANTE SI 3 (75) 3 (30) 0,05 NO 1 (25) 7 (70) ICT=Índice de complejidad Total Patrón Otros ICT <11 n (%) >11 n (%) P ADHERENCIA CONCOMITANTE SI 1 (14,3) 2 (18,2) ns NO 6 (85,7) 9 (81,8) ICT=Índice de complejidad Total PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 121 En el análisis de la adherencia a la medicación concomitante, sólo en el caso del patrón de multimorbilidad depresivo-geriátrico, los pacientes con mayores puntuaciones de ICT eran menos adherentes (p<0,05). Este hecho no se confirmó en el resto de los patrones de multimorbilidad. Por último, en el análisis univariante, se relacionaron con la presencia de polifarmacia, en la población de estudio, las siguientes variables: edad, sexo femenino, número de comorbilidades, la presencia de comorbilidad cardiovascular, el número de TAR previos superior a 3, la prescripción de antiulcerosos, hipolipemiantes, fármacos del SNC, antihipertensivos, antidiabéticos y los valores del ICT, ICMC ICTAR (P<0,001) (Tabla 11). 4.3 Análisis multivariante. Respecto a las variables relacionadas con la presencia de polifarmacia, finalmente, en el análisis de OR ajustado, se identificaron al sexo femenino, la prescripción de fármacos antiulcerosos, antihipertensivo y el valor del ICT (Tabla 11). Tabla 11 (a y b). Análisis bi y multivariante de los factores relacionados con la polifarmacia. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 128 DISCUSIÓN PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 129 5. DISCUSIÓN 5.1 Principales aportaciones. Los resultados de este estudio muestran una elevada prevalencia de polifarmacia (56,2%) entre los pacientes VIH, mayores de 50 años, atendidos en las consultas de AF del Servicio de Farmacia del Hospital de Valme, AGS SevillaSur. Los principales patrones de polifarmacia y multimorbilidad identificados fueron el cardiometabólico y el depresivo-geriátrico. Asimismo, entre los factores relacionados con la polifarmacia en el análisis multivariante se han identificado al sexo femenino, la prescripción de antiulcerosos, antihipertensivos y el incremento del ICT. La elevada complejidad farmacoterapéutica observada se explicó, fundamentalmente, por la complejidad de la medicación concomitante. La adherencia al TAR de los pacientes del estudio fue elevada (83,6%). En cambio, la adherencia a la medicación concomitante fue baja (38%). Sólo el 25% de los pacientes mostraron adherencia a toda la farmacoterapia prescrita. Un valor de ICT > 11,25 se relacionó con la presencia de polifarmacia. 5.2 Prevalencia de polifarmacia. La prevalencia de polifarmacia observada (56,2%), se encuentra en el límite superior de lo publicado en otros estudios análogos en población VIH a nivel mundial, tanto en América (148)(149)(150)(151), África (152), Asia (153)(154), Oceanía (155), Europa (84)(130)(156), e incluso, en estudios publicados en cohortes nacionales (122)(157)(158). Para poder contextualizar correctamente los datos de este estudio con el de otras poblaciones analizadas hay que tener en cuenta dos factores fundamentales. En primer lugar, en nuestro estudio, se consideró como polifarmacia un número de fármacos > 6 (incluyendo el TAR), tal y como indican PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 130 las guías (18). Si bien, es un valor superior a lo que habitualmente otros autores consideran (5 fármacos). No existe consenso en este sentido, aunque diversos protocolos metodológicos recomiendan definir polifarmacia cuando el número de fármacos es similar al de nuestro estudio (159)(80), tanto en población VIH, como en población general. Por otra parte, no todos los estudios publicados se realizan, exclusivamente, en población de edad avanzada (definida como superior a 50 años). En nuestro país, el estudio publicado por Gimeno-Gracia et al. (160), realizado en un población de edad similar encontró una prevalencia de polifarmacia menor (40,0%), considerando polifarmacia > 5 fármacos. Todo lo anterior subraya que la prevalencia de polifarmacia, en pacientes VIH, mayores de 50 años, en nuestro entorno, es especialmente elevada. 5.3 Patrón de polifarmacia y multimorbilidad El patrón de polifarmacia más frecuente fue el cardiometabólico, seguido del de depresión-ansiedad. Lo que es consistente con una mayor frecuencia del patrón de multimorbilidad cardiometabólico, seguido del depresivo-geriátrico. Los hallazgos encontrados en nuestro estudio sugieren que la polifarmacia, en esta población, podría ser consecuencia del envejecimiento acelerado, éste es el caso de la prescripción de los fármacos antihipertensivos. Pero, también, consecuencia de la propia enfermedad y de su tratamiento. Lo que ocurre con los fármacos hipolipemiantes, para tratar el impacto negativo de ciertos fármacos del TAR (161), particularmente los de generaciones previas. O, en la misma línea, el importante uso de fármacos psicótropos, debido a la alta prevalencia de patología psiquiátrica o relacionada con adicciones. Lo que es también muy frecuente en la gran mayoría de pacientes de esta edad, considerados, en muchos casos, supervivientes de la primera época del TAR(162). El importante porcentaje de pacientes con prescripciones de PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 131 fármacos antiulcerosos, especialmente inhibidores de la bomba de protones, como ocurre en nuestro estudio, ha sido previamente publicado por otros autores. Este hecho no parece tener relación directa con la infección por VIH o su tratamiento. Tampoco se ha observado que sea significativamente mayor que en la población VIH con el mismo número de fármacos prescritos de forma simultanea (149)(154). Maggi et al. (163) describe las comorbilidades más frecuentes en la población VIH de todas las edades y como se relacionan entre sí, a modo de clusters. Los patrones más prevalentes fueron el de dislipemia-hipertensióneventos cardiovasculares-neoplasias no definitorias de SIDA, dislipemiahipertensión-EPOC-infección por VHB e hipertensión-infección por VHBpatología psiquiátrica-EPOC. Estos patrones son similares a los observados en nuestro estudio. Todos estos resultados demuestran la necesidad de un reenfoque en el abordaje de las comorbilidades del paciente VIH. Es preciso pasar de un abordaje unilateral a uno más integral, que aborde este problemática en su conjunto (164)(165)(166)(167). Del mismo modo, sería deseable comenzar a incorporar estrategias de evaluación de la fragilidad. Incluso de la denominada capacidad intrínseca. Ésta implica una valoración más exhaustiva y comprensiva de los pacientes y su entorno. Se facilita, así, la implementación de medidas individualizadas (168)(169). Este estudio, por su diseño y por la dinámica de trabajo y abordaje de los pacientes en el momento en que se realizó, tampoco pudo llevar a cabo un análisis ni de la fragilidad ni de la capacidad intrínseca de los sujetos incluidos. Uno de los riesgos de la polifarmacia es el incremento de las interacciones farmacológicas (88)(170)(171)(172). Bien a través del citocromo P450 (por ejemplo, con el uso de benzodiacepinas, antidepresivos o estatinas) u otros mecanismos, como la absorción reducida de ciertos medicamentos antirretrovirales que requieren acidez gástrica para una absorción optima, o, la PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 132 menos conocida, de algunos oligoelementos con los INTI (52)(51). Considerar las interacciones farmacológicas, es fundamental en el abordaje de la optimización de la farmacoterapia de estos pacientes de edad avanzada (128) (173). Algunos autores (157) señalan la elevada prevalencia de interacciones farmacológicas en éste tipo de pacientes. Lo que hace necesario redefinir el modelo de trabajo, fomentando la colaboración y comunicación entre atención especializada y primaria. 5.4 Factores relacionados con la polifarmacia. Las variables que, en nuestro estudio, se han relacionado con la presencia de polifarmacia en población VIH mayor de 50 años han sido el sexo femenino, la prescripción simultanea de antiulcerosos, antihipertensivo y el incremento de la complejidad farmacoterapéutica. En relación a la influencia del género en la polifarmacia, existen datos contradictorios en la literatura (174). Si bien, existe evidencia sobre la relevancia de la menopausia en el incremento de la polifarmacia (175). Por lo que sería deseable que se analizara esta relación en futuros estudios, para determinar en qué medida puede afectar el sexo a la caracterización de la polifarmacia. Al igual que en otros estudios la medicación concomitante prescrita con mayor frecuencia en los pacientes VIH, de esta edad, es la cardiovascular (estatinas, beta-bloqueantes e IECAS) y los fármacos para alteraciones del SNC (antidepresivos, benzodiacepinas, analgésicos y terapias sustitutivas de opioides) (130)(156)(149)(155)(154)(176). En términos generales, la prevalencia de comorbilidades y de prescripción de fármacos, es particularmente mayor y se da con mayor precocidad, en población VIH respecto a la no infectada (130)(177)(129). PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 133 5.5 Análisis de la complejidad farmacoterapéutica. Nuestros resultados muestran como la complejidad farmacoterapéutica es elevada y se debe fundamentalmente al peso de la medicación concomitante, más que al propio TAR. Se ha observado ya, un descenso progresivo en la complejidad del TAR, en los últimos años. Existen nuevas estrategias de simplificación STR. Particularmente aquellas que incluyen fármacos INTI, con un demostrado mejor perfil de interacciones (26)(178) (179). Queda, sin embargo, todavía por determinar la influencia en la complejidad farmacoterapéutica de las liberaciones “long-acting” de administración intramuscular, si finalmente se comercializan (180). Este tipo de formas farmacéuticas son particularmente interesantes, ya que en nuestro estudio se demuestra la relación de la complejidad del TAR y dos de los componentes del IC la posología y las instrucciones de administración. No ocurrió así con la forma farmacéutica, por cuanto, todos los fármacos y combinaciones disponibles son en forma de comprimidos. Nuestros datos están en la línea de lo publicado por Metz et al. (106), que observó también la medicación concomitante como la principal contribuyente a ICT. Pocos autores, analizan la complejidad farmacoterapéutica asociada al tratamiento en el paciente VIH. Zhou et al. (90) observan una mediana de 8 medicamentos prescritos (IQR: 6–11), 8 formas farmacéuticas (IQR: 5–15), 3 (IQR: 2–5) de antirretrovirales y 5 (IQR: 3–12,5) de medicación concomitante. La duración del tiempo en tratamiento con antirretrovirales (por cada dos años en tratamiento) y poseer tres o más comorbilidades se asociaban significativamente a una mayor carga posológica (más de 10 formas farmacéuticas al día). En esta línea, Cuzin et al., observó un 71% de medicación concomitante en población VIH de edad avanzada (133). Krentz et al. (181) mostró como las pautas posológicas del TAR con el tiempo, se han simplificado, pasando a ser la medicación concomitante la PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 134 causante de la complejidad farmacoterapéutica. En esta línea, las estrategias de TAR también se han visto afectadas por la aparición de la polifarmacia. El estudio de Guaraldi et al. demostró como las estrategias STR son menos prescritas en aquellos pacientes con prescripción simultanea de varios fármacos concomitantes, debido, entre otros factores, a la posibilidad de interacciones (84). La cohorte GEPPO, en Italia, también ha comunicado como el TAR en pacientes VIH de edad mayor edad se ven determinados por la presencia o no, en los sujetos, de polifarmacia (79). La dificultad técnica del cálculo no automatizado del valor de ICT, como actualmente se realiza y se elaboró para este estudio, una vez superada, podría ayudar a implantar de una manera más extensiva el cálculo de la complejidad farmacoterapéutica en la práctica habitual. 5.6 Análisis de la adherencia. En nuestro estudio observamos que la adherencia al TAR fue elevada. Sin embargo, fue especialmente baja para la medicación concomitante. De hecho, solo un 25% de los pacientes fue adherente a toda la farmacoterapia prescrita. Esto podría manifestar una priorización en la toma de fármacos por los propios sujetos, siendo más adherentes a aquellos que consideran de mayor importancia o que suponen un mayor riesgo vital a corto plazo (113). Por otra parte, la relación entre la adherencia y la complejidad del tratamiento también puede verse afectado por otros factores, como la presencia de depresión o el deterioro cognitivo (182)(183)(184), muy presentes tanto en nuestros patrones de polifarmacia como de morbilidad. No obstante, hay que tener en cuenta, que, en nuestro estudio, los criterios de adherencia incluyen dos métodos de medida (registros y cuestionario específico), tal y como recomiendan las guías (63)(138). Por tanto, para ser considerado adherente a toda la farmacoterapia se necesita cumplir correctamente, con los 4 métodos de medición simultáneamente. PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 135 Sin duda alguna, resulta fundamental encontrar nuevos escenarios de mejora de la medición y caracterización de la adherencia en un escenario de individuos VIH+ envejecidos y con comorbilidades y prescripciones concomitantes al TAR, ya que las herramientas disponibles no están diseñadas ni validadas para este tipo de población (185). Igualmente, es necesario desarrollar nuevas herramientas de valoración integral de la adherencia, ya que, en la actualidad, las que se disponen (SMAQ, MMAS, registros) están diseñadas y validadas en entornos de prescripción diferentes al actual, más cercanos al inicio de siglo. Por todo ello, es fundamental implementar estrategias de mejora de la adherencia a la medicación concomitante, basadas en una visión integral de la farmacoterapia y de los objetivos a conseguir, en cada momento, con cada paciente. 5.7 Polifarmacia y complejidad farmacoterapéutica: implicaciones para el abordaje del paciente VIH mayor de 50 años. Nuestro estudio demuestra la estrecha relación entre la polifarmacia y la complejidad farmacoterapéutica. Además, proporciona un valor umbral para el índice de complejidad (>11.25), a partir del cual detectar la presencia de polifarmacia. Otros autores demuestran la influencia de la polifarmacia y la complejidad farmacoterapéutica, sobre los efectos adversos, empeoramiento de las condiciones clínicas y hospitalizaciones (186)(187) (188). En esta línea Justice et al. (149), en un estudio desarrollado tanto en sujetos VIH como en individuos no infectados, con características demográficas similares, mostró que la polifarmacia se relacionaba con un aumento del riesgo de ingreso hospitalario del 47%, existiendo una asociación entre el número de fármacos prescritos y la PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 136 hospitalización, de manera que, por cada nueva prescripción, el riesgo se incrementaba en un 8%. La “carga colinérgica” es otro de los problemas que puede ocasionar la polifarmacia. Es producida por la utilización de un determinado grupo de fármacos, de diferentes familias y para distintas indicaciones clínicas. Se define como el efecto acumulativo de tomar uno o más medicamentos con capacidad para desarrollar efectos adversos anticolinérgicos, generalmente relacionados con el deterioro cognitivo y funcional (189). Esta elevada carga colinérgica incrementa el declive funcional especialmente en personas mayores (190) (184). En población VIH, la carga colinérgica es signficativamente mayor a la población no-VIH. Los antidepresivos, antipsicóticos y benzodiacepinas son las familias de fármacos mayormente implicados (191)(192)(193). Por otra parte, el envejecimiento acelerado en el paciente VIH, que tiene como consecuencia la aparición de comorbilidades y la consiguiente polifarmacia y las posibles interacciones, junto con, por otro lado, el deterioro fisiológico natural que se produce en un paciente de edad avanzada, con los consiguientes cambios en la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos, puede derivar en la aparición de la denominada MIP. Esto tiene, como consecuencia, el aumento del riesgo de efectos adversos, deterioro cognitivo, caídas, morbilidad y hospitalizaciones. Toda esta situación en conjunto, ha sido denominada como la “triada iatrogénica” por algunos autores (194)(195)(196). Sin embargo, para que ello ocurra es fundamental tener en cuenta el elemento fundamental de la adherencia a la farmacoterapia, en su totalidad. Dada la relación expresada entre complejidad y adherencia, es necesario disponer de elementos que valoren no solo la complejidad calculada, sino también la percibida por los pacientes, ya que se ha visto que existen diferencias entre ambos elementos y esto puede tener una relación determinante con la adherencia a la farmacoterapia (197). PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 137 Reducir la polifarmacia y la complejidad farmacoterapéutica, ajustar dosis, detectar interacciones, van a ser actividades prioritarias para el cuidado del individuo con infección por VIH de edad avanzada en el presente y futuro próximo (133)(134). Algunos autores incluso, van más allá, planteando que, dado el creciente y preocupante problema de la polifarmacia en el paciente VIH y la incorporación a la práctica rutinaria de nuevos conceptos asociados, es necesario desarrollar e implementar nuevos sistemas de ayuda a la prescripción informatizada, análisis matemáticos y estadísticos, incluso inteligencia artificial para conocer con mayor profundidad esta problemática y realizar un nuevo abordaje de la misma, más predictivo y menos reactivo (198). Mientras llega este enfoque que, aun considerándolo oportuno, tardará en estar disponible de forma masiva en los entornos especializados de atención al paciente VIH, es posible llevar a cabo una estrategia igualmente útil y más accesible, a corto plazo, y de forma generalizada. Esta no es otra que el abordaje de la desprescripción (199) (200)(201). Una intervención multidisciplinar que ya se ha llevado con éxito en población no VIH, pero que en este tipo de individuos aún no hay mucha evidencia disponible (202). Gracias a la experiencia acumulada en población general, se ha acumulado una gran cantidad de datos y experiencias para asesorar a los equipos de trabajo multidisciplinares sobre la prescripción y el inicio de fármacos en población de edad avanzada. Pero sigue existiendo un importante desconocimiento sobre la disminución y/o cancelación de la denominada PIM, manteniendo, en todo momento, la seguridad y la efectividad terapéutica (203). Por todo ello, la decisión de realizar un proceso de desprescripción suele verse obstaculizada por la escasez de metodologías y algoritmos que den seguridad al proceso (204). Se asume que estamos ante un procedimiento complejo, en el que hay que tener en cuenta, además, efectos negativos derivados de la retirada de los fármacos, como la abstinencia, rebrote de síntomas ya controlados y cambio en el perfil de interacciones (205). A todo esto, habría que añadir, además, la perspectiva del paciente y su relación con los profesionales sanitarios que le cuidan, ya que este abordaje no es el que habitualmente está acostumbrado (96). Sin embargo, existen experiencias que PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 144 BIBLIOGRAFÍA PREVALENCIA, FACTORES RELACIONADOS Y COMPLEJIDAD FARMACOTERAPÉUTICA DE LA POLIFARMACIA EN PACIENTES VIH+ MAYORES DE 50 AÑOS __________________________________________________________________________________ 145 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM, Weisman JD, Fan PT, Wolf RA, et al. Pneumocystis carinii Pneumonia and Mucosal Candidiasis in Previously Healthy Homosexual Men: Evidence of a New Acquired Cellular Immunodeficiency. N Engl J Med [Internet]. 1981 Dec 10 [cited 2020 Mar 26];305(24):1425–31. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6272109 2. Wong-Staal F, Gallo RC. Human T-lymphotropic retroviruses. Nature [Internet]. 1985 [cited 2020 Mar 26];317(6036):395–403. 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