Papel del Farmacéutico Comunitario ante la pandemia de COVID-19

Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia PAPEL DEL FARMACÉUTICO COMUNITARIO ANTE LA PANDEMIA DE COVID-19 CLARA LIGERO GARCÍA Trabajo Fin de Grado Grado en Farmacia Revisión bibliográfica Papel del Farmacéutico Comunitario ante la pandemia de COVID-19. Clara Ligero García Tutora: Mª del Mar Orta Cuevas Área de Prácticas Tuteladas Facultad de Farmacia Universidad de Sevilla Curso 2020-2021 Sevilla, Julio de 2021 RESUMEN A finales del año 2019 aparece en China la presencia de un virus de origen desconocido causante de algunos casos de neumonía atípica que rápidamente se diseminó por todo el mundo dando lugar a la pandemia de la COVID-19. Se identificó como un virus de ARN denominado SARS-CoV2, cuya transmisión era principalmente a través de aerosoles o mediante contacto directo. La sintomatología de este virus no es para nada característica del mismo, sino que tiene una sintomatología tan común que podría deberse a cualquier tipo de enfermedad respiratoria, lo que hace muy difícil su detección a partir de los síntomas; siendo, por tanto, necesarias las pruebas de diagnóstico específicas del virus para determinarlo. Este virus, en la mayoría de los casos cursa con una sintomatología leve que desaparece en unos días; sin embargo, hay personas que desarrollan síntomas graves, con reacciones hiperinflamatorias, colapso circulatorio y fallo multiorgánico que pueden llegar a acabar con la vida del paciente. La incertidumbre, la desinformación y el bombardeo mediático especulando acerca del nuevo coronavirus llevó a cabo una alerta social que, junto con el colapso sanitario y la falta de médicos, hizo que la única fuente de información tanto acerca de aspectos relacionados con la pandemia como aspectos médicos de cualquier tipo fueran resueltos por el sanitario más cercano y accesible en esos momentos: el farmacéutico comunitario. Este Trabajo Fin de Grado ha tratado de dar visibilidad a esas acciones que el farmacéutico comunitario ha llevado durante la pandemia con el fin de ayudar en todo lo posible desde su perspectiva como sanitario, y cuya labor se ha visto tan poco reconocida. El papel del farmacéutico ha sido esencial durante esta pandemia ya no solo en el aspecto informativo, sino también como detectores precoces ante la presencia de cierta sintomatología, como ayuda al control de enfermedades crónicas o de sintomatología leve ante la falta de asistencia médica, como descongestionante de la atención primaria; o, por último, como ayuda durante el malestar ocasionado en el paciente por los meses de confinamiento domiciliario. Palabras clave: Farmacéutico comunitario, COVID-19, pandemia COVID-19, sintomatología COVID-19, confinamiento. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 1 1.1. CRONOLOGÍA. .................................................................................................................... 1 1. 2. ORIGEN Y BIOLOGÍA DEL VIRUS. ...................................................................................... 2 1.3. TRANSMISIÓN. ................................................................................................................... 3 1.4. SÍNTOMAS.......................................................................................................................... 4 1.4.1. SÍNTOMAS INICIALES. ................................................................................................. 4 1.4.2. SÍNTOMAS HABITUALES. ............................................................................................ 4 1.4.3. SÍNTOMAS GRAVES. ................................................................................................... 5 1.4.4. TORMENTA DE CITOQUINAS. ..................................................................................... 7 1.4.5. OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS. ................................................................................. 9 1.5. TRATAMIENTO. ................................................................................................................ 10 1.6. DIAGNÓSTICO. ................................................................................................................. 12 1.7. PAPEL DEL FARMACÉUTICO. ........................................................................................... 13 2. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 14 3. METODOLOGÍA ................................................................................................................... 14 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. ................................................................................................ 15 4.1. PAPEL DEL FARMACÉUTICO COMUNITARIO ANTE SÍNTOMAS DE COVID-19................ 15 4.2. PAPEL DEL FARMACÉUTICO COMUNITARIO COMO SANITARIO DE PRIMERA LÍNEA. .. 18 4.3. PAPEL DEL FARMACÉUTICO COMUNITARIO COMO DESCONGESTIONANTE DE LA ATENCIÓN PRIMARIA. ............................................................................................................ 20 4.4. AYUDA DURANTE EL CONFINAMIENTO DOMICILIARIO. ................................................ 23 5. CONCLUSIONES. .................................................................................................................. 26 6. BIBLIOGRAFÍA. .................................................................................................................... 27 7. ANEXOS. .............................................................................................................................. 34 7.1. ANEXO I: Infografías sobre síntomas e infección por COVID-19. ................................... 34 7.2. ANEXO II: Infografías sobre protección frente a COVID-19. .......................................... 36 7.3. ANEXO III: Otras infografías útiles en la farmacia. ......................................................... 39 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1. CRONOLOGÍA. Actualmente, existe un problema de talla mundial ocasionado por la pandemia de un virus que lleva ya más de un año entre la sociedad. El 31 de diciembre de 2019 se informó en Wuhan de la aparición de un brote con algunos casos de neumonía atípica ocasionada por un virus hasta el momento desconocido (Wang et al., 2020). Aislaron a los diferentes pacientes, y no fue hasta el 7 de enero de 2020 cuando los científicos de la zona consiguieron aislar como agente causante de la enfermedad el SARS-COV-2, perteneciente a la familia de Coronaviridae (Mera-Gallego et al., 2020). A partir de este momento, el virus comienza a expandirse por la zona, por otros países asiáticos y, más tarde, se propagó por el resto de continentes. El 11 de Marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el estado de pandemia por la propagación del COVID-19 (OMS, 2020). El 31 de enero de 2020 se confirma el primer paciente infectado por SARS-COV-2 en España, concretamente un paciente alemán en las Islas Canarias (Plaza et al., 2020). No fue hasta el 24 de febrero de 2020 cuanto el virus llegó a la península, en comunidades como Madrid, Cataluña y Valencia. Una vez confirmados los primeros casos en España, los contagios aumentaron progresivamente y el virus no tardó en descontrolarse por el resto del país. El 14 de Marzo de 2020 se declaró el Estado de Alarma en el territorio Español con el fin de intentar controlar el paso de la pandemia lo antes posible y evitar así daños mayores. Este Estado de Alarma dio paso a un confinamiento domiciliario que duró desde el mes de marzo hasta mayo y que resultaba obligatorio; parando así toda la actividad no esencial y la vida cotidiana tal y como la conocíamos, hecho que tuvo una gran repercusión tanto económica como psicológica en los ciudadanos. Este Estado de Alarma continuó hasta Mayo de 2021, teniendo una duración de 14 meses consecutivos en los que, poco a poco se ha ido intentando controlar la curva de contagios con ayuda de distintas medidas sanitarias que se han ido tomando en función de la evolución del virus. Actualmente, con fecha de 27 de Junio de 2021, se han contabilizado un total 3.782.463 contagios, 367.645 ingresos y 80.779 muertes solo en el territorio español (Ministerio de Sanidad, 2020). 2 1. 2. ORIGEN Y BIOLOGÍA DEL VIRUS. La COVID-19 es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-COV-2, perteneciente a la familia de los coronavirus. Es un virus de origen animal y, aunque en la actualidad no se ha llegado a la conclusión de qué animal fue el que la transmitió a los humanos, algunos científicos consideran con bastantes evidencias que pudo ser a partir del murciélago, reservorio también de otros coronavirus relacionados con el actual (Trilla, 2020). Esta nueva variedad es un beta-coronavirus de ARN de polaridad positiva envuelto con una nucleocápside helicoidal, algo especialmente llamativo ya que, generalmente, los virus con cápside helicoidal suelen tener polaridad negativa. Es un virus encapsulado en cuya envoltura se encuentran incrustadas espículas glicoproteicas y distintos tipos de proteínas (Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos Biólogos México A.C., 2020) (Figura 1). La replicación del virus comienza mediante la unión de la proteína de la espícula o proteína Spike al receptor ACE-2 de la célula, permitiendo así la penetración del virus en el interior de la misma y comenzando la infección. El virus se une principalmente a células del aparato respiratorio debido a que son las que mayor proporción de receptores ACE-2 tienen, aunque también se ha demostrado que pueden encontrarse en otros tejidos como en el cerebro, siendo por tanto blanco fácil para una infección por SARS-COV-2 en esa zona. Figura 1. Imagen real de SARS-CoV-2 observada al microscopio (izquierda) y esquema del mismo con sus estructuras más características (derecha) (Adaptado de Fernandez-Rodríguez, 2020). 3 1.3. TRANSMISIÓN. La principal vía de transmisión es por contacto directo y aerosoles en distancias cortas o mediante fómites contaminados. Algunos estudios demuestran cierto grado de transmisión vía aérea (Secretaría General de Sanidad y Consumo, 2020). Es por ello que el contacto prolongado con infectados supone un riesgo de transmisión (Figura 2). El virus se puede transmitir a partir de personas sintomáticas en mayor proporción, aunque también lo hacen personas portadoras del virus de manera asintomática o durante el período de incubación (Trilla, 2020). El período de incubación generalmente dura 5 días, aunque puede llegar a durar hasta 24 días (Velavan y Meyer, 2020). Esto supone un difícil control de la enfermedad ya que resulta complicado conocer qué personas son capaces de transmitir el virus, por lo que la principal forma de control sería mediante el aislamiento de los contagiados (ANEXO I). El uso de mascarillas durante esta pandemia ha sido fundamental ya que de esta manera se evita en cierto grado la propagación de aerosoles y, con ellos, del virus, al que se le llama de manera coloquial COVID-19. También ha sido fundamental una adecuada higiene tanto de manos como de las superficies que pudieran estar infectadas, ya que la limpieza destruye la envoltura del virus, provocando su eliminación y con ello evitando su propagación (ANEXO II). Figura 2. Infografía sobre las formas de transmisión del COVID19 emitida por el Ministerio de Sanidad. 4 1.4. SÍNTOMAS. 1.4.1. SÍNTOMAS INICIALES. Los síntomas iniciales comienzan durante la primera semana de la enfermedad, generalmente unos 5 días tras la exposición. Estos síntomas iniciales pueden ser de carácter respiratorio, consistiendo en tos, congestión nasal, anosmia, presión en el pecho y otros síntomas relacionados con el tracto respiratorio. Otros pacientes han presentado también síntomas gastrointestinales como vómitos y diarrea, acompañados en ocasiones de anorexia, náuseas y pérdida del gusto. Es frecuente la presencia de pacientes cuyos primeros síntomas comienzan con malestar general acompañado en algunos casos de fiebre, fatiga y dolor muscular. En la población pediátrica, destaca que la mayoría de niños permanecen asintomáticos frente a la infección por COVID-19, o bien inician con síntomas de manera menos brusca y menos grave que en adultos (Montaño-luna et al., 2020). 1.4.2. SÍNTOMAS HABITUALES. En cuanto a síntomas habituales de la enfermedad, los pacientes presentan principalmente fiebre, tos seca, dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales como diarrea. La enfermedad puede dividirse en función de la sintomatología en: • Leve-moderada: neumonía no grave o no complicada (80% de los casos). • Severa: Neumonía grave (15% de los casos). • Crítica: SARS, sepsis y shock (5% de los casos) (Deng y Peng, 2020). Otros síntomas habituales que también se presentan en este tipo de pacientes son astenia, dolor de cabeza, mareos, mialgia y fatiga (Casas-Rojo et al., 2020; Cheng et al., 2020; Zhai et al., 2020). En cuanto a síntomas respiratorios, además de la tos seca ya mencionada y la dificultad respiratoria, se han visto casos de expectoración, producción de esputos y hemoptisis en algunas ocasiones. El aparato digestivo también se ve afectado en pacientes que padecen la enfermedad de forma leve, presentando síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea; además de odinofagia, faringalgia y dolor abdominal (Cheng et al., 2020; OMS, 2020). En las pruebas realizadas a pacientes con la enfermedad, habitualmente se encuentra leucopenia y linfopenia. También se ha encontrado a un gran número de pacientes que 5 presentan polipnea con estertores húmedos crepitantes, lo que indica una forma de neumonía leve (Perez et al., 2020). Las pruebas radiológicas realizadas a este tipo de pacientes han encontrado infiltrados reticulares periféricos bilaterales que pueden evolucionar a retículoalveolares multilobares (Huang et al., 2020). El pronóstico es favorable en la mayoría de los casos, sin embargo, pacientes mayores de 65 años y/o que presenten algún factor de riesgo pueden ser susceptibles de sufrir más complicaciones. Estos factores de riesgo que hacen más vulnerables a la enfermedad por COVID19 son: enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, diabetes; y enfermedad pulmonar, hepática o renal crónica (Huang et al., 2020). En ancianos e inmunodeprimidos pueden darse signos atípicos además de los ya mencionados debido a que la enfermedad puede atacar al sistema inmunitario de una manera diferente debido a que se encuentra debilitado en ambos casos (Perez et al., 2020). En la población pediátrica, la enfermedad cursa de manera más benigna, presentando principalmente fiebre, tos leve, rinorrea, náuseas, dolor abdominal, cefalea y astenia. En los estudios realizados a niños que presentan la enfermedad se encontraron variaciones en algunos parámetros como leucoitosis, linfopenia, neutropenia y proteína C reactiva elevada (Perez et al., 2020). Tras la primera semana de evolución, la enfermedad sucede con disnea, cianosis, hiporexia, hipoactividad, rechazo al alimento y diarrea acompañada de otros síntomas gastrointestinales (Montaño-luna et al., 2020). Como se puede observar, la sintomatología habitual ocasionada por este virus no es para nada específica y podría confundirse con cualquier otra infección similar de carácter respiratorio o digestivo; es por ello por lo que a veces su diagnóstico puede complicarse ya que el propio paciente no es consciente de que padece la enfermedad hasta que esta es confirmada con una prueba diagnóstica eficiente. 1.4.3. SÍNTOMAS GRAVES. Si el sistema inmunitario no es capaz de controlar la diseminación del virus, la infección por COVID-19 puede evolucionar a una sintomatología más grave capaz de acarrear mayores complicaciones. El virus puede penetrar en los alveolos pulmonares, que pasarán a ser disfuncionales, de manera que no podrán realizar el intercambio gaseoso correctamente, pudiendo ocasionar anoxia en el paciente por falta de oxígeno. Además, se desarrolla una respuesta inflamatoria en los pulmones 12 1.6. DIAGNÓSTICO. La detección de infectados por COVID-19 es fundamental para aislar a los pacientes y poder detener así la pandemia, ya que como se ha visto, la sintomatología no es determinante para diagnosticarla correctamente. Se disponen de diferentes métodos diagnósticos para esta infección: • PCR de una muestra respiratoria de exudado nasofaríngeo. Esta prueba consiste en una amplificación del material genético del virus, facilitando así su detección. Es la prueba más fiable de todas las que se mostrarán en este apartado (Plaza et al., 2020). • Test rápidos. Se realiza la detección de antígenos a partir de una muestra de exudado nasofaríngeo. Estas pruebas son menos sensibles, pero se ha demostrado que son fiables frente a personas con síntomas de COVID-19 durante la primera semana de la enfermedad (Merino-Amador et al., 2020). • Pruebas serológicas. Son pruebas que detectan anticuerpos en una muestra de sangre. Son poco útiles para el diagnóstico ya que los anticuerpos tardan en aparecer, pero sí lo son para estudios de seroprevalencia (Sethuraman et al., 2020). Estas pruebas pueden ser pruebas rápidas, que dan resultados en pocos minutos, pero son menos fiables y asiduas a dar falsos negativos o positivos; o test ELISA, pruebas de alta sensibilidad usadas de manera eficaz en este tipo de infecciones ya que detectan anticuerpos de distintos tipos de forma automatizada en función del momento de la infección en que se encuentre el paciente. • Detección de patógenos en infecciones secundarias, ya que los pacientes con COVID-19 son más propensos a infecciones. Se realizan unas pruebas basadas en condiciones específicas de manera que la aparición de ciertos parámetros que demuestren estas infecciones secundarias puedan ser usados como métodos de diagnóstico de la enfermedad de COVID19 (Cheng y Zhang, 2020). • Pruebas bioquímicas. La infección por COVID-19 da lugar a alteraciones en ciertos parámetros bioquímicos que pueden ser usados para el diagnóstico, pero sobre todo se usan como indicadores de advertencia clínica. • Imágenes del pulmón. Este método se usa principalmente para descartar unan infección por COVID-19 que, para realizar un diagnóstico en sí, siempre teniendo en cuenta que puede variar en función del paciente. Estas imágenes suelen consistir en radiografías o exámenes de tomografía computarizada del pulmón para realizar cribados (Islam et al., 2021). En pacientes infectados con COVID-19 de manera grave, se suelen observar opacidades pulmonares múltiples, periféricas, con frecuente afectación bilateral y distribuidas en áreas basales y posteriores (Calvo et al., 2020). 13 • Ecografía de pulmón y corazón, así como de otros órganos importantes que puedan verse dañados por la infección como riñón, hígado y lesiones vasculares. Con esta prueba se diagnostica la neumonía causada por el virus, y cuantifica y localiza el derrame pleural, útil para identificar pacientes que necesiten drenaje. También pone de manifiesto daños cardiovasculares ocasionados por la infección por COVID-19 o cambios en la presión de las arterias pulmonares; así como pacientes con riesgo de trombosis y evaluación del volumen sanguíneo de los mismos (Cheng y Zhang, 2020). • Detección primaria de coagulación intravascular diseminada. Los síntomas producidos por la infección por COVID-19 pueden causar hemorragia e insuficiencia microcirculatoria, dando lugar a activación de la coagulación, trombosis microvascular e hiperfibrinólisis secundaria; hecho que también puede ser usado como diagnóstico de la misma (Cheng y Zhang, 2020). • Análisis de gases en sangre. Ayuda al diagnóstico de la infección y da un juicio rápido sobre la presencia de disfunción respiratoria y ácido (Cheng y Zhang, 2020). • Secuenciación metagenómica. Es muy útil en el diagnóstico de neumonía por COVID-19 (Cheng y Zhang, 2020). 1.7. PAPEL DEL FARMACÉUTICO. Dada la situación de emergencia sanitaria que acabó abarcando a todo el planeta, la mayoría de países decidió paralizar la actividad no esencial para intentar controlar la evolución del virus, entre ellos España. Es en este momento cuando el farmacéutico toma un papel fundamental en la sociedad. Las farmacias se consideran servicios esenciales, por lo que durante el confinamiento no detienen su actividad; y con los centros sanitarios colapsados, las personas recurren como primera opción al farmacéutico ante la presencia de algún tipo de síntoma. Esta situación ha causado un grave impacto psicológico en los ciudadanos debido al miedo a un virus desconocido, el confinamiento domiciliario y el agotamiento del personal sanitario; lo que puede hacer pensar en cómo el farmacéutico, como personal sanitario de primera línea fuera de los centros sanitarios, puede ayudar a controlar esta situación (Casas-Rojo et al., 2020; PiñaFerrer, 2020). Hay estudios que consideran que basarse en otras pandemias pasadas, como la peste negra, la viruela o la gripe española; podría ayudar a obtener perfiles de comportamiento de las 14 pandemias útiles en la sociedad. De esta forma, se podría predecir la evolución de la pandemia y se sabría cómo actuar a tiempo antes de que llegara a datos como los que estamos sufriendo actualmente. De hecho, estos estudios han demostrado que las consecuencias del COVID-19 habrían disminuido un 50% si se hubiera actuado 10 días antes (Ramos et al., 2020). 2. OBJETIVOS El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es dar a conocer el papel del farmacéutico ante la pandemia ocasionada por el COVID-19. Para ello se estudiará: • El papel del farmacéutico ante síntomas asociados a la infección por COVID-19. • El papel del farmacéutico en el asesoramiento al paciente como único sanitario físico durante la pandemia. • El papel del farmacéutico como descongestionante de la atención primaria. • El papel de la telefarmacia. • El papel del farmacéutico como ayuda fundamental durante el confinamiento domiciliario. 3. METODOLOGÍA Este Trabajo Fin de Grado consiste en una revisión bibliográfica de los estudios obtenidos hasta el momento acerca del tema que se aborda; basando la búsqueda en artículos encontrados en bases de datos como PubMed o Science Direct, o mediante el motor de búsqueda de Google Scholar. Para ello se han usado palabras clave como “COVID-19”, “síntomas”, “farmacéutico”, “pandemia”, “farmacia”, “infección COVID-19” o “papel del farmacéutico”; solas o en combinación. Este estudio se ha acotado a artículos en inglés y en español; por lo que las palabras claves anteriormente citadas también se han usado en inglés de la misma manera que en español. Además, se han utilizado artículos sacados de revistas científicas que mostraban relación con el tema en cuestión o publicaciones de los diferentes colegios farmacéuticos y el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (PortalFarma). También se ha sacado información de páginas webs oficiales de diferentes instituciones como el Instituto de Salud Carlos III, la Organización Mundial de la Salud o la Agencia Española del Medicamento. 15 Los criterios de inclusión de los diferentes artículos han sido: - Artículos en inglés o en español. - Publicaciones de los años 2020-2021. - Estudios que tienen relación con la pandemia COVID-19. - Estudios que nombran la función del farmacéutico de cara a la pandemia. Siguiendo estos criterios y basándonos además en la bibliografía mencionada en los diferentes artículos encontrados, se han recopilado 58 documentos que han servido de base para realizar el estudio que se presenta a continuación. Para la elaboración de la bibliografía se ha utilizado el gestor de referencias Mendeley. De esta manera, se han enumerado las distintas fuentes bibliográficas utilizadas siguiendo un orden alfabético y redactadas siguiendo las especificaciones de la normativa Vancouver. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. El papel del farmacéutico comunitario ha sido esencial en esta crisis sanitaria por la que está pasando el país, aunque, eso sí, su trabajo no ha sido correctamente reconocido. Como se ha comentado reiteradas veces a lo largo de este estudio, la pandemia ha ocasionado el colapso de la sanidad, dejando por tanto a los pacientes sin el asesoramiento médico que necesitaban en algunos casos. 4.1. PAPEL DEL FARMACÉUTICO COMUNITARIO ANTE SÍNTOMAS DE COVID-19. La infección por COVID-19 presenta una sintomatología poco específica, lo que hace difícil su detección a menos que sea con la prueba diagnóstica correcta. En este caso, el papel del farmacéutico debe consistir fundamentalmente en dar información al paciente acerca de la posible sintomatología que puede ocasionar la enfermedad. Para ello se han elaborado protocolos e infografías que pueden servir de ayuda a la hora de la explicación y comprensión de estos síntomas (ANEXO I). Puede ocurrir que un paciente presente una sintomatología característica de la infección por COVID-19 y, ante su desconocimiento, piense que es algo sin importancia. En este caso, el farmacéutico puede explicar al paciente los síntomas característicos de la enfermedad y animarlo a acudir al centro de salud y realizarse una prueba diagnóstica, lo que permitiría aumentar las detecciones de casos positivos y controlar de mejor forma la enfermedad. Las 16 sociedades científicas en colaboración con el Ministerio de Sanidad podrían elaborar protocolos de detección de casos sospechosos de infectados por coronavirus, de manera que, ante la presencia de un caso de este tipo, se pudiera derivar al centro sanitario correspondiente aplicando este protocolo y permitiendo así una mejor actuación (SEFAC, 2020). Actualmente, llevamos más de un año de pandemia, lo que hace que la mayoría de pacientes ya conozcan la sintomatología habitual que presentan los infectados de SARS-COV-2. No por ello, el papel del farmacéutico en este punto se ha hecho menos importante. Ahora que los pacientes se han informado de los síntomas habituales de la enfermedad hay que pasar a la segunda fase del proceso informativo: otros síntomas asociados a la infección por COVID-19. Tras un año de crisis sanitaria, los investigadores han ido poniendo de manifiesto otros síntomas que, pese a no ser habituales en la enfermedad, podrían ser indicativos de la presencia de la misma bajo ciertas circunstancias. En el caso de afecciones dermatológicas, el farmacéutico comunitario no solo juega un papel fundamental de carácter informativo, sino que también de carácter diagnóstico; ya que se puede ver en la situación de que un paciente llegue con alguna lesión dermatológica que considera sin importancia y que pudiera ser consecuencia de la enfermedad de COVID-19. De esta manera, podríamos encontrarnos ante diferentes manifestaciones cutáneas que podrían ser útiles en el diagnóstico: • Pseudosabañones o lesiones acroisquémicas. Comunes cuando existen bajas temperaturas, pero la aparición de estas lesiones de manera repentina sin que se dé ninguna circunstancia específica puede ser indicativo de la presencia de partículas virales en el endotelio vascular y glándulas sudoríparas. Estas lesiones se encuentran principalmente en adultos-jóvenes sin síntomas, en pies principalmente y de manera asimétrica y pruriginosa. • Lesiones livedoides en pacientes ancianos que presentan patología respiratoria, es un signo característico de la infección por COVID-19. Puede ocasionar una oclusión vascular y desarrollar en el paciente una necrosis que lo derive a UCI. • Lesiones vesiculares similares a la varicela que aparecen en la zona del tronco y cursan con prurito, dolor y quemazón también pueden indicar infección por este virus. • Erupción urticarial que aparece en la zona del tronco, manos y pies de forma simétrica. Cursa con prurito intenso y puede aparecer de forma precoz o tardía, precediendo a la clínica respiratoria o sistémica del COVID-19. 17 • Exantema maculopapular en tronco, rostro y extremidades. Son manchas que pican y suelen acompañar a la clínica respiratoria en adultos. • Lengua COVID. Es un síntoma más característico de la capa británica. Se produce un agrandamiento de la lengua con incisiones en el contorno y parches producidos por la pérdida de papilas gustativas. • En personas con trastornos mentales o enfermedades neurodegenerativas, un empeoramiento de las mismas podría ser causa de la infección del virus en el cerebro. Aunque el farmacéutico en sí no puede apreciar fácilmente estos cambios, comunicárselo a algún familiar del paciente o incluso en una entrevista personal podría ayudar al diagnóstico en este tipo de personas y evitar así un deterioro mayor. Algunas de estas lesiones se ven reflejadas en el proyecto realizado por J. Roca et al. (2020); donde se realiza un estudio en pacientes ingresados en el Hospital de la Fe de Valencia y se observa la presencia de lesiones acroisquémicas sin ningún tipo de causa que las justifique en algunos de los infectados por COVID-19. Una revisión realizada por C. García, muestra también una recopilación de diferentes artículos donde se menciona la aparición de este tipo de lesiones en pacientes infectados por COVID-19, lo que corroboraría la relación de estas lesiones con el virus; siendo por tanto importantes para su diagnóstico y detección de la infección (García, 2020). En la tabla 1 se muestra también un recopilatorio de las lesiones dermatológicas más representativas asociadas a pacientes infectados por COVID-19, así como su localización, el tipo de paciente y los síntomas más comunes que manifiestan. Tabla 1. Clasificación de los patrones de lesiones dermatológicas asociadas a COVID-19 (Gisondi et al., 2020). Patrón Subtipo Localización Aparición Edad Síntomas Exantema Papulovesicular similar a la varicela Tronco ± extremidades Temprana Mayoritariamente adultos Prurito Erupción morbiliforme Tronco ± extremidades Temprana Adulto Prurito Vascular Lesiones similares a sabañones Dedos Tardía Mayoritariamente niños Prurito Lesiones purpúricas/petequiales Tronco, glúteos, extremidades Tardía Adulto Quemazón Lesiones livedoides Extremidades Tardía Adulto Ninguna 18 Urticarial Pápulas eritematosas Cara, parte superior del cuerpo Temprana Adulto Prurito, fiebre Acropapular Pápulas eritematosas Extremidades Tardía Adulto Prurito 4.2. PAPEL DEL FARMACÉUTICO COMUNITARIO COMO SANITARIO DE PRIMERA LÍNEA. El colapso de los centros sanitarios ha causado el empeoramiento de ciertos pacientes con enfermedades crónicas e incluso la complicación de enfermedades que, a priori, podrían considerarse leves. El farmacéutico comunitario ha sido durante esta pandemia uno de los pocos sanitarios que se han podido visitar físicamente. Esto supone una ayuda fundamental al paciente ya que, ante la ausencia del médico, ha tenido a su farmacéutico de confianza para controlar su enfermedad. En este punto, el papel del farmacéutico vuelve a tener carácter informativo, pero también de asesoramiento e indicación. El farmacéutico comunitario debe encargarse de desmentir los numerosos bulos que circulan entre la población, tranquilizando y educando de esta forma a los pacientes que, ante lo desconocido de la pandemia, no saben qué creer ni tienen fuentes fiables de información. De este modo, el farmacéutico comunitario debe ganarse la confianza de los pacientes ya que es la mejor fuente de información fiable frente al virus que pueden encontrarse. Esta labor se pone de manifiesto en el artículo escrito por Luis Salar, donde destaca el papel de los farmacéuticos comunitarios durante la pandemia, mencionando la importancia de desmentir los diferentes bulos que desde el inicio de la pandemia han estado circulando entre la población (Salar, 2020). En pacientes con enfermedades crónicas, que necesitan llevar un control sobre la evolución de las mismas, el farmacéutico comunitario puede tener un importante papel ya que podría, mediante pruebas sencillas y atención personalizada con el paciente, controlar la enfermedad y su correcta evolución, así como detectar problemas en el tratamiento. Esto sería extremadamente fácil en pacientes diabéticos, hipertensos o con problemas de colesterol; pero incluso podría extrapolarse a otro tipo de enfermedades que no necesitaran grandes instrumentos para su control y que pudieran considerarse un avance en la farmacia y en la relación médico-farmacéutico. Si bien es cierto que el farmacéutico no podría modificar el tratamiento del paciente, el seguimiento farmacoterapéutico podría poner de manifiesto algún problema en el tratamiento que podría ser revisado por el médico a tiempo y de esta forma evitar que el paciente empeore. 19 Además, el Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos ha desarrollado mediante la herramienta Axonfarma una modalidad de dispensación excepcional ante la finalización del tratamiento de un paciente, con el objetivo de facilitar un envase al paciente con tratamiento crónico de manera que no tenga que desplazarse con urgencia al centro de salud, pero con la condición de ponerse en contacto con el médico lo antes posible para que este le renueve el tratamiento, cosa que podría hacerse fácilmente vía telefónica garantizando así la salud del paciente y evitando riesgos de contagio por COVID-19 (Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2020). En el artículo de Farmacéuticos Comunitarios, Eduardo Satué recalca como una necesidad para el paciente el hecho de poder beneficiarse de la dispensación excepcional, y menciona la importancia de la prescripción complementaria, de manera que se pueda adecuar la medicación prescrita del médico a cada paciente de manera individualizada, lo que permitiría además mejorar la colaboración médico-farmacéutico (Satué, 2021). Zheng ha publicado una guía de recomendaciones y orientaciones para la prestación de servicios de atención farmacéutica durante la pandemia. En ella, se destaca este papel esencial en el control de pacientes con enfermedades crónicas, la educación al paciente acerca de su enfermedad, el tratamiento al que se ve sometido y el cuidado en el hogar (Zheng et al., 2021). Por otro lado, ante la presencia de síntomas leves de cualquier enfermedad, sería muy útil concienciar a la población de solicitar indicación en la farmacia antes de acudir al médico. Para esto sería importante que el farmacéutico tuviera acceso a la historia clínica del paciente, de manera que pueda hacer una indicación correcta para la sintomatología que presenta teniendo en cuenta el historial clínico del paciente. Para realizar estas indicaciones correctamente se han desarrollado protocolos de actuación para diferentes patologías como por ejemplo la que se muestra en relación a indicaciones para gripe y resfriados durante la pandemia de COVID-19, ya que, pese a que la sintomatología es similar, las enfermedades son diferentes y, por consiguiente, el tratamiento también (Osorio y Brizuela, 2021). Actualmente se disponen de más de 30 protocolos de actuación realizados conjuntamente entre asociaciones de farmacéuticos y médicos que incluyen los diferentes síntomas que se pueden encontrar, los criterios de derivación y los tratamientos disponibles para ello. Se ha realizado un proyecto piloto en Granada que demuestra que, gracias a estos protocolos, ha sido posible actuar indicando ciertos tratamientos ante síntomas menores que no han necesitado derivación al médico (SEFAC, 2020). 20 Cabe destacar en este punto el desarrollo de la aplicación AP-Farma (Figura 4), creada por el Real e Ilustre Colegio de Farmacéuticos de Sevilla, que facilita la comunicación médicofarmacéutico, pudiendo el primero autorizar en ciertas circunstancias y con la información proporcionada por el farmacéutico, modificar el tratamiento al paciente para que sea dispensado por el mismo sin necesidad de asistir al centro de salud. Esta aplicación permite fácilmente la comunicación entre Centros de Salud y Oficinas de Farmacia respecto a los problemas de medicamentos para de esta manera mejorar la calidad de vida de los pacientes (Diariofarma, 2021). El papel de la telefarmacia y la telemedicina es, por tanto, una gran ventaja en esta pandemia ya que ha permitido llevar un control de las enfermedades sin necesidad de que el paciente salga de casa y se ponga en riesgo. Así lo demuestra un proyecto piloto realizado en Yucatán, que concluye que la telefarmacia es una herramienta viable para los servicios farmacéuticos, sobre todo durante la pandemia y que favorece el trabajo multidisciplinar, lo que en definitiva es beneficioso para el paciente (Ramírez-camacho et al., 2020). 4.3. PAPEL DEL FARMACÉUTICO COMUNITARIO COMO DESCONGESTIONANTE DE LA ATENCIÓN PRIMARIA. Se ha mencionado previamente que la farmacia comunitaria podría haberse utilizado durante la pandemia como método de descongestión de los centros sanitarios, los cuales se han visto saturados y desbordados por los casos de COVID-19, quedando la atención del resto de patologías en segundo plano. Por ejemplo, sería una buena opción considerar la dispensación de medicamentos hospitalarios de manejo ambulatorio en la farmacia comunitaria. De esta forma, se evitaría el traslado del paciente hasta el centro sanitario, lo que conlleva además una reducción del riesgo de infección. Esto se ha realizado en algunas comunidades autónomas y ha funcionado bien, como así lo indica Salar (Salar, 2020) en su artículo donde recopila las acciones fundamentales que ha Figura 4. Logotipo de la aplicación AP-Farma desarrollada por RICOFSE. 21 realizado el farmacéutico durante esta pandemia. Además, si la farmacia tiene servicio de dispensación a domicilio, el paciente podría recibir el medicamento hospitalario sin necesidad de salir de casa. Es importante tener en cuenta que la dispensación de medicamentos entre los que se incluyen los medicamentos hospitalarios, debe realizarse por un farmacéutico, ya sea en la oficina de farmacia como en el domicilio. Ha de ser así porque la adquisición del medicamento hospitalario debe llevar además unas indicaciones proporcionadas por el personal sanitario, de manera que la entrega debe realizarse por una persona correctamente cualificada; como también destaca Salar en este mismo artículo (Salar, 2020). La sociedad española de farmacia clínica, familiar y comunitaria también emite una nota de prensa mencionando ciertas actividades de los farmacéuticos comunitarios que han aflorado aún más a raíz de la pandemia, recalcando precisamente que la dispensación de medicamentos de diagnóstico hospitalario de manejo ambulatorio que puedan dispensarse en la farmacia comunitaria, deberían hacerse por este canal ya que es mucho más accesible para la población; que generalmente tiene una farmacia cercana (SEFAC, 2020). Otro ejemplo de adaptación a la situación provocada por la pandemia y que ha resultado efectivo, ha sido la implantación de la receta electrónica privada, de manera que el paciente no necesita acudir a la consulta para recoger su medicación habitual (Erazo-Presser, 2020). Para facilitar esta nueva forma de dispensación, el consejo general de colegios oficiales de farmacéuticos ha desarrollado infografías y vídeos con el fin de explicar a las diferentes farmacias cómo llevar a cabo el protocolo de dispensación de receta electrónica privada (Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2020). Otra buena actuación que permitiría la descongestión de la atención primaria con ayuda del farmacéutico comunitario sería que se permitiera que las farmacias hicieran el seguimiento de los pacientes con COVID ya fuera con síntomas leves o síntomas graves. Con una simple llamada de teléfono, el farmacéutico comunitario podría ponerse en contacto con el paciente que se encuentra guardando cuarentena en su domicilio, consiguiendo de esta forma dos cosas importantes: asegurarse de que el paciente cumple la cuarentena impuesta; e informarse sobre su estado de salud, la evolución de los síntomas y el asesoramiento acerca del tratamiento. Esto permitiría quitar un poco de carga a los médicos, pero controlar que los pacientes, pese a estar en casa, se encuentren bien atendidos por un sanitario. El artículo publicado por E. García (García-Zaragozá et al., 2020) confirma que el farmacéutico, dada la confianza que tiene con el paciente, es la persona idónea para llevar a cabo esta función de manera que verifique la adherencia del tratamiento así como el estado de salud del paciente. 28 Callejas Rubio JL, Aomar Millán I, Moreno Higueras M, Muñoz Medina L, López López M, Ceballos Torres Á. 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