Implicaciones nutricionales del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO)

UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Farmacia TRABAJO FIN DE GRADO IMPLICACIONES NUTRICIONALES DEL SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO EN EL INTESTINO DELGADO (SIBO) Cristina Merelo Fernández UNIVERSIDAD DE SEVILLA - FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO FIN DE GRADO - GRADO EN FARMACIA IMPLICACIONES NUTRICIONALES DEL SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO EN EL INTESTINO DELGADO (SIBO) TRABAJO DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Sevilla, 23 de octubre de 2023 Alumna: Cristina Merelo Fernández Tutores: Francisco José Heredia Mira Paula Mapelli Brahm Departamento de Nutrición y Bromatología, Toxicología y Medicina Legal 1 RESUMEN Los problemas intestinales son uno de los principales motivos de visita de la población a la atención primaria de salud. De hecho, cada día son más los medios de comunicación donde se expresa esta mayor incidencia de forma preocupante, pues en muchos de estos trastornos digestivos parece existir cierto desconocimiento sobre la raíz exacta del problema que los pudiera estar ocasionando. Un ejemplo de ello es el llamado “SIBO’’, siglas en inglés que hacen referencia a una condición de “sobrecrecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado’’. Este sobrecrecimiento es un desequilibrio de la flora intestinal que puede ocasionar múltiples consecuencias a quien lo padece (hinchazón, gases, dolor abdominal…) que acaba afectando a la calidad de vida del paciente, tanto a nivel físico como psicológico. Actualmente, el término es uno de los más nombrados en consultas del aparato digestivo, de nutrición e incluso en las farmacias. A lo largo de esta revisión, se muestra la existencia de diversas enfermedades relacionadas con SIBO, entre las que destaca la obesidad. Además, también existen múltiples factores de riesgo asociados como la hipoclorhidria, un mal uso de ciertos fármacos, infecciones previas, etc. Curiosamente, la mayor parte de ellos tienen en común el seguimiento de una dieta inadecuada o una mala alimentación. Este hecho, ha dado pie en los últimos años a un mayor auge en la investigación sobre la relación entre la dieta y el SIBO. Diversos estudios apuntan a que una correcta dieta podría disminuir el riesgo de padecer SIBO y ayudar en el tratamiento de esta enfermedad. Palabras claves: microbiota intestinal, disbiosis, SIBO post-infeccioso, obesidad, FODMAP. 2 ABSTRACT Intestinal problems are one of the most frequent medical conditions for primary health care consultations. In fact, the media is increasingly expressing a greater incidence of concern since there seems to be some ignorance about the exact root of the problem that may be causing them. An example of one of these digestive disorders is the so-called ‘SIBO’, which stands for “Small Intestine Bacterial Overgrowth”. The bacterial overgrowth is caused by an imbalance of the intestinal flora. This leads to multiple consequences (e.g. swelling, gas, abdominal pain etc.) that affects the quality of life of the sufferer, both physically and psychologically. Currently, SIBO is one of the most used terms in digestive system and nutrition consultations and even in pharmacies. Throughout this review, various diseases related to SIBO are described, among which obesity stands out. In addition, multiple risk factors associated with SIBO will be highlighted such as hypochloride, misuse of certain drugs, previous infections, etc. Interestingly, most of them have in common the monitoring of an inadequate diet or poor diet. This fact has given rise in recent years to a greater boom in research on the relationship between diet and SIBO. Several studies suggest that a correct diet could reduce the risk of SIBO and help in the treatment of this disease. Keywords: gut microbiota, dysbiosis, post-infectious SIBO, obesity, FODMAP. 3 ÍNDICE 1. Introducción _________________________________________________________ 4 2. Objetivos ____________________________________________________________ 7 3. Metodología __________________________________________________________ 8 4. Resultados y discusión ________________________________________________ 9 4.1 ¿Qué es el sobrecrecimiento bacteriano (SIBO)? _______________________________ 9 4.2 Tipos de sobrecrecimientos en el TGI _______________________________________ 10 4.2.1 El sobrecrecimiento bacteriano (SIBO) _________________________________ 10 4.2.1.1 SIBO de hidrógeno __________________________________________ 10 4.2.1.2 SIBO de metano ____________________________________________ 10 4.2.1.3 SIBO mixto ________________________________________________ 11 4.2.1.4 SIBO de sulfuro de hidrógeno __________________________________ 12 4.2.2 Otros tipos de sobrecrecimientos ______________________________________ 12 4.3 Diagnóstico ___________________________________________________________ 13 4.3.1 Sintomatología ____________________________________________________ 13 4.3.2 Pruebas de diagnóstico ______________________________________________ 14 4.3.2.1 Cultivo de aspirado intestinal __________________________________ 14 4.3.2.2 Pruebas de aliento ___________________________________________ 14 4.4 Mecanismos de protección frente a SIBO y factores de riesgo principales __________ 15 4.4.1 Mecanismos de defensa antimicrobianos gastrointestinales _________________ 15 4.4.2 Motilidad gastrointestinal ___________________________________________ 17 4.4.3 Anatomía del tracto gastrointestinal ____________________________________ 17 4.5 El papel de los alimentos en el SIBO _______________________________________ 18 4.5.1 SIBO post-infeccioso _______________________________________________ 18 4.5.2 SIBO y obesidad __________________________________________________ 18 4.5.3 Los tipos de dietas y la presencia de aditivos alimentarios __________________ 19 4.6 Tratamiento del SIBO mediante abordaje nutricional __________________________ 21 4.6.1 Dieta baja en FODMAP _____________________________________________ 22 4.6.1.1 Aplicación de la dieta en el paciente ______________________________ 26 4.7 Otros tipos de tratamientos complementarios _________________________________ 31 4.7.1 Antibióticos ______________________________________________________ 31 4.7.2 Uso de probióticos _________________________________________________ 32 5. Conclusiones __________________________________________________________ 34 6. Bibliografía ___________________________________________________________ 35 4 1. INTRODUCCIÓN El interés por la salud digestiva ha crecido enormemente en los últimos años debido a su papel en el bienestar integral del ser humano, tanto a nivel físico como emocional. Este hecho tan estudiado en la actualidad tiene realmente sus inicios hace más de 2000 años, cuando uno de los padres de la medicina moderna, Hipócrates, declaraba que “toda enfermedad comienza en el intestino’’. Ya en esa época se afirmaba que, un buen funcionamiento del aparato digestivo influía directamente en la prevención de enfermedades. Esta revisión se centra en el intestino delgado y, más concretamente, en la microbiota intestinal o flora intestinal, definida como “la población de microorganismos que habitan mayoritariamente en el tracto gastrointestinal (TGI)’’. El desarrollo de sofisticados estudios metagenómicos ha permitido observar que, tanto el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de una microbiota estable a lo largo de la vida, son necesarios para mantener la salud del hombre (Agustín Layunta, 2017). Entre los microorganismos que componen esta microbiota intestinal, encontramos: bacterias, arqueas, virus, hongos y protozoos. De todos ellos, en el ser humano destacan principalmente las bacterias, con un promedio de 100 billones de bacterias de unas 500 a 10000 especies distintas en el intestino. Estas diversas especies de bacterias intestinales se agrupan en diferentes filos, siendo Bacteroidetes y Firmicutes los más abundantes. El resto, en torno al 10%, pertenecen a los filos Proteobacterias, Actinobacterias, Fusobacterias y Verrucomicrobia. De estos filos, los géneros que mayormente se encuentran en el TGI los podemos ver a continuación en la Figura 1, donde se observa cómo el número de bacterias aumenta al descender en el tubo digestivo, de forma que, en el intestino delgado (ID), existe una menor concentración debido al ambiente ácido y al rápido tránsito de los alimentos. En cambio, el intestino grueso es la zona de residencia de más del 70% de la población existente en el tracto digestivo, donde se estima entre 109 y 1012 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) (Agustín Layunta, 2017; Shah et al., 2022a). 5 Figura 1. Distribución de las distintas especies microbiológicas a lo largo del tracto gastrointestinal. Abreviatura: UFC, unidades formadoras de colonias. Adaptada de (Mowat et al., 2014) Estructuralmente, el ID está tapizado por la mucosa intestinal, la cual presenta función barrera frente a sustancias externas y posee las enzimas necesarias para la absorción y digestión de nutrientes en su epitelio superficial. Algunos microrganismos especializados han desarrollado mecanismos para romper esta función barrera produciendo en el organismo lo que se conoce como disbiosis intestinal, definido como una “alteración en la diversidad, densidad o función metabólica de los microbios intestinales que conforman la microbiota’’ (Shah et al., 2022). Desde hace unos años, la disbiosis del ID más estudiada debido a su gran impacto en la sociedad es el “sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado” (SIBO, por sus siglas correspondientes a la expresión en inglés, Small Intestine Bacterial Overgrowth). En este caso, existe una proliferación de microorganismos en el tracto gastrointestinal (TGI) (Banaszak et al., 2023). El SIBO comienza a ser un punto clave de investigación ya desde finales de 1990, cuando la microbiota intestinal comienza a estudiarse más a fondo (Pimentel et al., 2020). Sin embargo, fue descrito por primera vez en 1897 por Faber, quien lo describe en un paciente con estenosis intestinales subyacentes bajo el nombre inicial de ‘’síndrome de asa ciega’’ (SkrzydłoRadomańska et al., 2022). Actualmente es difícil conocer la prevalencia exacta de SIBO, pues hasta hace pocos años era algo casi desconocido. Según estudios, SIBO está presente en el 33,8% de pacientes que son 6 sometidos a una prueba de aliento debido a la presencia de síntomas gastrointestinales (Efremova et al., 2023). En este punto, cabe resaltar que, una disbiosis intestinal no siempre es debida a un sobrecrecimiento de microorganismos. Existen otras alteraciones como la pérdida de microorganismos beneficiosos o la pérdida de la diversidad microbiana que también pueden llevar a esta alteración de la microbiota. Por ello es importante recalcar que, ante una disbiosis, no se debe considerar únicamente la existencia de SIBO (Banaszak et al., 2023). Entre las posibles causas atribuidas a este desequilibrio de la flora intestinal, se encontró en múltiples estudios que, la edad avanzada, el uso de antibióticos e inhibidores de la bomba de protones (IBP) e incluso antecedentes de cirugía gastrointestinal, estaban significativamente asociados a un mayor riesgo de disbiosis intestinal (Krajicek et al., 2016). Sin embargo, lo que más se ha estudiado ha sido el efecto de la dieta, pues los alimentos que consumimos nutren directamente al hospedador y a su microbiota intestinal. 7 2. OBJETIVOS El objetivo general de esta revisión bibliográfica es conocer la influencia que tiene la dieta en el desarrollo del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO), así como su importancia a la hora de pautar un correcto tratamiento. Para ello, se lleva a cabo una recopilación de información relevante basada en los siguientes objetivos específicos: - Definir los diferentes tipos de sobrecrecimientos que existen en el TGI y su sintomatología. - Describir las pruebas de diagnóstico realizadas en clínica. - Conocer los distintos mecanismos de protección del organismo frente a SIBO. - Comprender la influencia de los alimentos y el tipo de dieta en el desarrollo de SIBO. - Revisar el abordaje terapéutico del SIBO, principalmente a nivel nutricional. 14 4.3.2 Pruebas de diagnóstico Atendiendo a la definición de SIBO, esta implicaba la existencia de una carga bacteriana excesiva y mensurable dentro del ID. Para llevar a cabo una medición objetiva de la cantidad de bacterias presentes, la forma más exacta es realizar un cultivo de aspirado del ID. Sin embargo, otra alternativa menos invasiva, y por tanto de mayor uso actualmente, son las pruebas de aliento. 4.3.2.1 Cultivo de aspirado intestinal Es la prueba estándar principal y más fiable para el diagnóstico del sobrecrecimiento bacteriano, sin embargo, es muy invasiva. Mediante succión con un endoscopio se consigue el aspirado duodenal/yeyunal que, posteriormente, se cultiva en el laboratorio. El más frecuente es el aspirado del duodeno, pues es un ambiente más ácido y el recuento de microorganismos en condiciones normales debe ser muy bajo. El Consenso Norteamericano más reciente establece un recuento de colonias bacterianas igual o superior a 103 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) como diagnóstico de SIBO cuando ese aspirado es duodenal. En el caso del aspirado yeyunal, algunos investigadores han sugerido un umbral superior, considerándose SIBO a partir de 105 UFC/ml o más, según los estándares microbiológicos tradicionales (Pimentel et al., 2020; Rao et al., 2019). Uno de los inconvenientes del aspirado es que este solo permite cultivar una pequeña proporción de los microorganismos que están colonizando el ID, por lo que es incapaz de detectar al completo todas las cepas bacterianas y microorganismos presentes. Además, presenta otras limitaciones como su gran coste y la posibilidad de contaminación cruzada de la muestra recogida (Rao et al., 2019). 4.3.2.2 Pruebas de aliento Son hoy en día las más utilizadas en el ámbito clínico, pues proporcionan un diagnóstico seguro y no invasivo. Se basan en el hecho de que las células humanas son incapaces de producir gases hidrógeno y metano, por lo que la única fuente de producción serían nuestros microbios intestinales. Para la realización de la prueba, se le proporciona al paciente un sustrato de carbohidratos para su ingestión. Este sustrato, normalmente glucosa o lactulosa, se metaboliza en el TGI por estos microbios y da como resultado la producción de estos gases (hidrógeno y metano) (Pimentel et al., 2020; Sahakian et al., 2010). Teniendo en cuenta las directrices estadounidenses, la prueba de aliento se considera positiva para una o ambas situaciones indicadas a continuación en la Tabla 1 (Skrzydło-Radomańska et al., 2022). 15 Tabla 1. Resultados positivos de SIBO de la prueba de aliento. Fuente: Elaboración propia. Viendo el tipo de gas en exceso que presenta el paciente, actualmente es posible identificar 3 de los 4 tipos de SIBO que existen: SIBO de hidrógeno, SIBO de metano o SIBO mixto. 4.4 Mecanismos de protección frente a SIBO y factores de riesgo principales Desde que nacemos, el organismo comienza a desarrollar una serie de mecanismos madurativos y adaptativos que llevan a cabo el desarrollo y mantenimiento de una barrera mucosa intestinal íntegra y activa, capaz de defender al huésped de agentes externos mediante la incorporación de una población bacteriana normal y estable (Ramiro-Puig et al., 2008). Desde hace varios años, se está estudiando el efecto de múltiples factores de riesgo que afectan a estos mecanismos de protección rompiendo la función de la barrera intestinal. Cuando esto ocurre, se hace posible la formación de un entorno favorecedor para el desarrollo de microorganismos, pudiendo generar alguno de los distintos tipos de sobrecrecimientos (de bacterias, arqueas u hongos) vistos anteriormente. Por este motivo y centrándonos en SIBO, no solo debe prestarse atención a la sintomatología producida por ese exceso de bacterias. Como objetivos a la hora de pautar un tratamiento, resulta también esencial valorar el funcionamiento de los distintos mecanismos de protección en el paciente, además de observar cualquier factor de riesgo relacionado. Todo esto debería ser prioritario, pues evita muchas de las frecuentes recidivas dadas en clínica hoy en día. En el ser humano encontramos tres mecanismos de protección principales frente al SIBO: mecanismos de defensa antimicrobianos gastrointestinales, mantenimiento de la correcta motilidad gastrointestinal y la propia anatomía del TGI, que se verán en detalle a continuación. Todos ellos determinan el número y tipo de bacterias que se encuentran en el ID garantizando la homeostasis de la microbiota intestinal (Skrzydło-Radomańska et al., 2022). 4.4.1 Mecanismos de defensa antimicrobianos gastrointestinales El sistema inmunitario intestinal representa el 80% de nuestras defensas. Es el encargado de mantener la homeostasis intestinal gracias a la formación de una barrera inmunológica compuesta por numerosos elementos de distinta naturaleza y localización, que actúa de forma coordinada Gas medido Tiempo transcurrido Cantidad de gas exhalado Hidrógeno Entre 0 y 90 minutos ≥ 20 ppm Metano Entre 0 y 120 minutos ≥ 10 ppm 16 impidiendo el acceso de agentes externos o sustancias nocivas al organismo como antígenos, toxinas y productos microbianos (Ramiro-Puig et al., 2008). En la primera línea de defensa participa el propio pH y las secreciones gástricas, pancreáticas y biliares. Además, existe una serie de elementos como enzimas digestivas (proteasas, lipasas, amilasas y nucleasas), encargadas de eliminar muchos de los microorganismos procedentes de la dieta; el epitelio intestinal, constituido principalmente por moco y ácido clorhídrico que impiden la adhesión de las bacterias al epitelio intestinal; y la propia microbiota intestinal (Ramiro-Puig et al., 2008; Skrzydło-Radomańska et al., 2022). Como se vio anteriormente, la microbiota intestinal está formada por numerosos microorganismos, entre ellos las bacterias. Estas bacterias comensales, son capaces de modificar el pH y producir sustancias antimicrobianas. Además, mediante el proceso de fermentación bacteriana, descomponen los carbohidratos no digeribles de los alimentos (celulosa, hemicelulosa, almidón resistente, pectina, oligosacáridos y lignina) y los utilizan como fuente de energía, produciendo así metabolitos esenciales como la biotina, los ácidos grasos de cadena corta (AGCC) y la vitamina K, entre otros (Mowat et al., 2014). Otra línea de defensa principal es la formada por el tejido linfoide asociado al intestino (GALT, por sus siglas correspondientes a la expresión en inglés, Gut-Associated Lymphoid Tissue). Los antígenos procedentes de la dieta activan la respuesta inmune intestinal, activando los linfocitos T presentes en el GALT y produciendo la síntesis de anticuerpos como la Inmunoglobulina A (IgA). La IgA es la inmunoglobulina más abundante en la mucosa del intestino y se sintetiza en respuesta a toxinas y a patógenos, por lo que favorece tanto el mantenimiento de bacterias comensales como la protección frente a esos patógenos invasivos (Ramiro-Puig et al., 2008). Como factor de riesgo principal asociado a una pérdida de este mecanismo de protección se encuentra la hipoclorhidria, definida como una “disminución de la secreción gástrica de ácido clorhídrico’’, pues toda producción de jugos intestinales depende de la producción de ácido, debiendo ser el pH correcto entre 3 y 5. Además, esta falta de ácido es una de las causas funcionales más habituales de muchos otros problemas digestivos. En clínica, para el tratamiento y prevención de úlceras y del reflujo gastroesofágico y para la erradicación de Helicobacter pylori, suelen emplearse los inhibidores de la bomba de protones (IBP) comúnmente conocidos como “protectores gástricos’’, cuyo efecto principal es un aumento del pH gástrico. Este grupo de fármacos se sitúa como una de las principales causas de la hipoclorhidria. Además, el uso de esta terapia IBP a largo plazo se ha relacionado con una alteración importante de la flora intestinal e incluso colonización de bacterias patógenas. Esto ha llevado al estudio de 17 la hipoclorhidria derivada de los IBP como factor de riesgo para SIBO. Actualmente, son varios los estudios que confirman este riesgo (Brophy et al., 2013; Rezaie et al., 2016). Otro factor de riesgo es la deficiencia de IgA (un ejemplo sería el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA), sin embargo, su relación con el SIBO no se ha estudiado a día de hoy (Skrzydło-Radomańska et al., 2022). 4.4.2 Motilidad gastrointestinal La motilidad hace referencia a un conjunto de movimientos que permite que los alimentos se desplacen a lo largo de todo el tubo digestivo hasta llegar al ano. En este proceso juega un papel esencial el llamado complejo migratorio motor (CMC). Este CMC es un patrón cíclico de actividad motora que tiene lugar entre las comidas, durante los períodos de ayuno. La duración total es de unos 130 minutos y se activa una vez llega el bolo alimenticio al esófago. El CMC es el encargado de enviar una serie de ondas peristálticas o contracciones musculares a través del músculo liso del estómago y del intestino haciendo que los alimentos no digeridos y el exceso de bacterias recorran el tubo digestivo y lleguen finalmente al intestino grueso (colon). Se trata, por tanto, de un proceso de limpieza gastrointestinal (Gil Hernández, 2019). Por el contrario, la inhibición del CMC va a permitir que los restos de alimentos se acumulen en el ID y los microorganismos presentes sobrecrezcan, pues se reducen los movimientos de propulsión. El estrés, una alta frecuencia de comidas y medicamentos como opioides, anticolinérgicos o antidiarreicos, se han identificado como principales inhibidores del CMC (Pimentel et al., 2020). También, en pacientes con obesidad o sobrepeso se ha observado esta reducción de actividad del CMC que aumenta considerablemente el riesgo de SIBO (Yao et al., 2023). Además, otro factor que puede producir daños en el CMC es la gastroenteritis produciendo el llamado SIBO post infección o SIBO post-infeccioso que se verá posteriormente (Brophy et al., 2013). 4.4.3 Anatomía del tracto gastrointestinal Es la propia anatomía del sistema digestivo la que hace posible la digestión de los alimentos. De esta forma, cualquier anomalía en la anatomía del sistema digestivo, en especial aquellas que promueven una mayor detención del alimento o una mayor exposición al contenido del colon, van a aumentar el riesgo de SIBO, pues el alimento permanece en él durante mayor tiempo y, como consecuencia, los microorganismos presentes sobrecrecen. 18 Entre estas anomalías, destacan las congénitas (estenosis, fístulas, divertículos en el intestino delgado) y las secundarias a fármacos (radioterapia), enfermedades (enfermedad de Crohn) y cirugía gastrointestinal (Rezaie et al., 2016). 4.5 El papel de los alimentos en el SIBO 4.5.1 SIBO post-infeccioso El género Campylobacter se encuentra entre los principales causantes de la gastroenteritis infecciosa en los Estados Unidos, siendo Campylobacter jejuni la especie más prevalente en la población (Takakura et al., 2022). Esta es una bacteria que se adquiere mayoritariamente mediante intoxicación alimentaria, encontrándose en alimentos cárnicos poco cocinados, bebidas como la leche y el agua contaminada e incluso en el hielo. Se caracteriza principalmente por producir un cuadro diarreico severo en el huésped. Su patogenicidad está relacionada por la presencia de un componente activo de una toxina común llamada toxina distendente citoletal B (CdtB, por sus siglas correspondientes a la expresión en inglés, Cytolethal Distending Toxin B). La presencia de la toxina CdtB en el organismo, da lugar a antígenos CdtB que reaccionan con la vinculina, “proteína que participa en la motilidad intestinal llevada a cabo por el CMC”, debido a la homología entre ambas. En un estudio realizado con ratas a las que se les inyectó directamente la toxina CdtB, se observó una reducción significativa en los niveles normales de vinculina y un recuento de eubacterias mucho más alto en el duodeno e íleon que las ratas control. Estos niveles bajos de vinculina conducen al desarrollo de autoinmunidad en el organismo produciendo anticuerpos anti-vinculina, los cuales tienen efecto sobre la motilidad intestinal dañando el CMC y favoreciendo el desarrollo de disbiosis intestinal (Takakura et al., 2022). De esta evidencia, se pudo deducir que una gastroenteritis previa debida a una ingesta de alimentos contaminados puede aumentar el riesgo de producir un SIBO post-infeccioso, pues se produce meses después de pasar la gastroenteritis. Por ello, a la hora de establecer un diagnóstico sería interesante revisar la historia clínica del paciente y ver si, efectivamente, ha sufrido una gastroenteritis recientemente que pueda haber conducido a un SIBO. 4.5.2 SIBO y obesidad La obesidad se considera un problema de salud pública mundial. Tanto la obesidad como el sobrepeso afectan negativamente a la salud humana, sin embargo, su prevalencia sigue aumentando por año. 19 Los pacientes obesos suelen presentar una alteración de la motilidad gastrointestinal. En un estudio realizado en pacientes obesos y no obesos, se observó que la frecuencia de la actividad del CMC gástrica de fase III era menor en los pacientes obesos que en los no obesos (Yao et al., 2023). Por otro lado, en ese mismo estudio también se indicó un aumento de las contracciones intestinales agrupadas, lo cual impide el correcto movimiento de propulsión intestinal y aumenta el riesgo de SIBO, pues no tiene lugar la eliminación de bacterias del ID y estas se acumulan (Yao et al., 2023). Como principal impulsor de obesidad se encuentra la dieta. En un estudio realizado en ratones a los que se les alimentaron con una dieta alta en grasas, se observó una alteración en la estructura y función de la microbiota intestinal generándose disbiosis. Concretamente, este consumo excesivo de grasas en la dieta podría favorecer la proliferación de Escherichia coli, bacteria que produce N-óxido de trimetilamina (TMAO) como metabolito. TMAO se ha relacionado con un aumento del riesgo de obesidad (Yao et al., 2023). Por este motivo, seguir una dieta adecuada podría revertir la obesidad y, además, prevenir un estado de disbiosis evitando así el desarrollo de SIBO. 4.5.3 Los tipos de dietas y la presencia de aditivos alimentarios Como se ha podido ver a lo largo de esta revisión, la comunidad microbiana que alberga en el interior de cada individuo es un sistema complejo y dinámico, ya que va variando a lo largo de los años. Además, es representativo de cada persona, pues se forma según el estilo de vida de la persona, la dieta, el ambiente en el que se encuentra, etc. En la actualidad, existen muchos tipos diferentes de dietas en la población. Tal y como se indicó en el apartado anterior, una dieta rica en grasas, característica de una dieta occidental, se relacionaba con un mayor riesgo de disbiosis intestinal y obesidad (Yao et al., 2023). Este hecho lo confirma otro estudio realizado con ratones transgénicos donde se les alimentó con una dieta rica en grasas y sacarosas. En dicho estudio, se observó también una alteración de la composición de la microbiota de los ratones junto a un aumento de la permeabilidad intestinal y la presencia de mediadores proinflamatorios del colon, lo cual respalda aún más el efecto inflamatorio que tienen la grasa y la sacarosa sobre el organismo, concretamente sobre la microbiota intestinal, cuando se consumen en exceso (Statovci et al., 2017). Otra revisión también mostró que aquellos pacientes con disbiosis generada por dietas altas en grasas, especialmente por el consumo en exceso de grasa láctea, presentaban una mayor cantidad de bacterias sulfato reductoras, concretamente de la especie Bilophila wadsworthia, y esta se relacionaba con el desarrollo de una capa mucosa defectuosa y un aumento de la inflamación a nivel intestinal en dichos pacientes (Rinninella et al., 2019). 20 En otro estudio, se realizó un análisis comparativo de personas que seguían inicialmente dietas veganas, vegetarianas y omnívoras. Para ello, se modificó la alimentación de todas estas personas a una dieta de origen animal. En tan solo 24 horas, en todas ellas se observaron cambios significativos en su microbiota, lo cual sugiere que, cambios en la dieta conducen a una competencia donde solo las bacterias más adaptables a estos patrones dietéticos van a poder sobrevivir y replicarse (Statovci et al., 2017). Otro tipo de dieta, seguida mayoritariamente por deportistas, es la dieta alta en proteínas. El consumo en exceso de proteínas de origen animal (carnes rojas, productos lácteos) puede producir un exceso de bacterias anaeróbicas. Esta alteración de la microbiota, puede dar lugar también a una mayor producción del metabolito TMAO, al igual que se vio anteriormente en dietas altas en grasas. El TMAO, que está relacionado con un aumento del riesgo de la obesidad, se ha asociado también con un mayor riesgo de ateroesclerosis (efecto proaterogénico) y, por tanto, de enfermedades cardiovasculares (Rinninella et al., 2019). Así mismo, este aumento de proteínas animales en la dieta también se ha asociado con una mayor proliferación de bacterias sulfato reductoras, concretamente Desulfovibrio spp., debido al alto contenido de aminoácidos azufrados (metionina, cisteína, taurina) en estos alimentos de origen animal (Rinninella et al., 2019). Estos resultados donde se muestran una mayor proliferación de bacterias sulfato reductoras con dietas altas en grasas y en proteínas, pueden ser bastante interesantes de cara al futuro, pues podrían estar detrás del SIBO de sulfuro, recientemente identificado y del cual no se tiene demasiada información a día de hoy como para establecer un abordaje terapéutico más preciso, quizás relacionado con la presencia de este azufre en los alimentos. Además, en los últimos años se ha observado un mayor consumo de alimentos procesados y ultraprocesados en la población (Rinninella et al., 2019). Estos destacan principalmente por la presencia en ellos de aditivos alimentarios. En un análisis sobre la existencia de estos aditivos en el mercado francés, se observó que estaban presentes en más del 50% de los productos alimenticios y, además, más del 10% de estos productos presentaban 5 o más aditivos (Rinninella et al., 2020). Un ejemplo de estos aditivos son los polioles, usados en la industria alimentaria como edulcorantes. Como se verá posteriormente en el abordaje nutricional del SIBO, la dieta baja en FODMAP excluye estos polioles debido a su capacidad de generar diarrea e hinchazón abdominal en quienes lo consumen. Esto es debido a su efecto osmótico y su lenta absorción en el TGI, lo cual favorece también un estado de disbiosis y desregulación de la homeostasis intestinal que acaba alterando la barrera intestinal (Rinninella et al., 2020). Teniendo en cuenta todo lo anterior, los distintos tipos de dietas unido al mayor procesamiento de los alimentos por parte de la industria mediante la adicción de estos aditivos, podrían quizás estar 21 detrás de la creciente incidencia de enfermedades digestivas en la población, como: SIBO, SII e incluso enfermedades inflamatorias como la colitis ulcerosa (Rinninella et al., 2020). También se ha asociado la presencia de estos aditivos alimentarios con un agravamiento del asma debido a su efecto inflamatorio, pero se necesitan aún más estudios (Statovci et al., 2017). Todo ello evidencia aún más el hecho de que la composición de la microbiota es modificable y, además, es capaz de responder muy rápido (24 horas) frente a cambios en los patrones dietéticos. De esta forma, se llegó a la conclusión de que, mediante manipulaciones adecuadas en la dieta del paciente, se podría favorecer su bienestar físico y cognitivo a través de su propia microbiota intestinal (Gubert et al., 2020). 4.6 Tratamiento del SIBO mediante abordaje nutricional El manejo óptimo del SIBO y el reconocimiento temprano de la enfermedad resultan esenciales. No tratar de forma adecuada el SIBO puede traer consecuencias en el metabolismo de los nutrientes (carbohidratos, proteínas, grasas y vitaminas) e incluso alterar la cantidad de enzimas digestivas producidas (Wielgosz-Grochowska et al., 2022). Todo ello, puede derivar en intolerancias alimentarias y déficit de nutrientes, generando incluso una desnutrición grave del paciente y el posible desarrollo de otras enfermedades. Ya se explicó anteriormente que las bacterias intestinales obtenían su energía mediante la fermentación bacteriana. Esta fermentación, consistía en la descomposición del azúcar simple presente en los carbohidratos que provienen de la dieta. Teniendo en cuenta esta evidencia y sabiendo ya que en SIBO existe un sobrecrecimiento de estas bacterias, expertos comenzaron a estudiar la importancia de la dieta a la hora de plantear un tratamiento para SIBO. Comúnmente, el tratamiento de primera línea para la erradicación del SIBO había sido el uso de antibióticos. Sin embargo, a lo largo de toda esta revisión se ha visto la importancia que tiene el estilo de vida junto a la dieta para mantener un buen equilibrio intestinal. Por este motivo, sería ilógico un tratamiento de SIBO basado únicamente en la terapia farmacológica (que se comentará posteriormente), pues además de aumentar el riesgo de recidivas en el paciente al no estar tratando la causa, un uso indebido y frecuente de estos fármacos se ha visto que podrían incluso ocasionar en el paciente una disfunción de su microbiota intestinal (Wielgosz-Grochowska et al., 2022). De hecho, según un estudio realizado a 80 pacientes que realizaron únicamente un ciclo de terapia con antibióticos, la frecuencia de recidivas de SIBO aumentaba progresivamente con los meses: 12,6% a los 3 meses, 27,5% a los 6 meses y 43,7% a los 9 meses (Pimentel et al., 2020). 22 4.6.1 Dieta baja en FODMAP En el año 2008 expertos de la Universidad de Monash (Australia) encontraron que un grupo concreto de carbohidratos denominados ‘’carbohidratos de cadena corta’’, presentes en numerosos alimentos, pueden producir una mala absorción intestinal. Para englobar a todos estos carbohidratos en un mismo grupo, sugieren el término FODMAP (Zugasti Murillo et al., 2016). FODMAP, por tanto, es una abreviatura que incluye oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables. El fundamento de la dieta baja en FODMAP consiste en la eliminación de aquellos alimentos ricos en FODMAP, es decir, aquellos que presenten un alto nivel de hidratos de carbono de cadena corta fermentables (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles) (Figura 4). Figura 4. Significado de las siglas FODMAP y su clasificación. (Elaboración propia) Como se observa a continuación en la Figura 5, los mecanismos de acción de estos carbohidratos se basan principalmente en su actividad osmótica, provocando un mayor ingreso de agua al TGI. Además, estos carbohidratos son fácilmente digeribles por las bacterias presentes en la microbiota intestinal, produciéndose su fermentación que da como resultado la producción de gases que conllevan principalmente a una distensión o hinchazón abdominal (Zugasti Murillo et al., 2016). 23 Figura 5. Mecanismo de acción de los FODMAP en el intestino. Adaptada de (Team, F., 2023). La dieta baja en FODMAP fue creada para el tratamiento de la sintomatología del SII: distensión abdominal, gases, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento. Sin embargo, teniendo en cuenta la evidencia de una mejora de la sintomatología en aquellos pacientes con SII que la siguieron, desde hace unos años se ha implantado como parte esencial en el tratamiento del SIBO, pues ambas enfermedades comparten síntomas y, además, en varios estudios se asocia un incremento de SIBO positivo en pacientes que presentaban SII (Losurdo et al., 2020). En una revisión bibliográfica realizada en distintas bases de datos (PubMed, ScienceDirect y Google Scholar), se buscó determinar si las recomendaciones nutricionales del SII, concretamente la dieta baja en FODMAP, era adecuada para pacientes con SIBO. Pese a que los resultados mostraron cierta incertidumbre, sí se observó que la dieta mejoraba el bienestar de los pacientes que presentaban síntomas gastrointestinales. Por otro lado, otra conclusión de esa revisión fue la importancia del tiempo de uso de la dieta, pues se observó que su uso a largo plazo podía producir una mayor alteración de la microbiota (Biesiekierski et al., 2022). En otro metaanálisis, se observó también que una dieta baja en FODMAP sería recomendable en pacientes con una alta producción de metano a nivel del colon y de AGCC (De Palma et al., 2023). Como se indicó anteriormente, la mayor producción de metano en el organismo se relacionaba con un SIBO de metano. Además, estos AGCC son metabolitos que las bacterias producen tras el proceso de fermentación de los carbohidratos no digeribles, por lo que, si están en exceso, puede ser también indicativo de la existencia de una mayor cantidad de bacterias. Todo esto demuestra que, aunque no existe consenso científico respecto al efecto de una dieta baja en FODMAP sobre el SIBO, es probable que este tipo de dieta sea una pieza clave en el tratamiento del SIBO, ya que puede mejorar mucho la calidad de vida del paciente, siempre y cuando se cumplan las distintas fases que esta dieta posee y no se exceda su tiempo de uso. 30 CONDIMENTOS * Aderezo de mirin (42g) Alcaparras (8g) Curry en polvo (2g) Esencia de vainilla (20g) Jalea de menta (20g) Salsa mostaza (11g) Salsa agridulce ** (44g) Salsa barbacoa ** (46g) Salsa soja ** (42g) Salsa menta (20g) Salsa tamari (42g) Vinagre (42g): blanco, malta, vino de arroz, vino tinto. Zumo limón (125g) Semillas: cilantro, hinojo, mostaza (2g) Especias: (2g) Anís estrellado, azafrán, canela, chile, clavo, comino, cúrcuma, eneldo, nuez moscada, pimentón, pimienta negra. Hierbas: Provenzales, albahaca, cilantro, eneldo, hojas de laurel, hojas de lima, menta, orégano, perejil, romero, salvia, tomillo. Pimiento de Cayena Pasta tahini Mantequilla almendras Mantequilla cacahuete Salsa ostra Salsa tomate ** Vinagre balsámico Escabeche Ajo en polvo Dulce de membrillo Mermelada Compota manzana Wasabi *Es importante revisar la presencia de azúcares añadidos en lácteos y sustitutos y en los condimentos. Esto podría modificar la tolerancia. **El alcohol irrita el intestino. Pese a ser raciones bajas en FODMAP, se recomienda limitar su ingesta y consumirlos únicamente con alimentos. Fuente: Adaptada de (Team, F., 2023). 2) FASE DE REINTRODUCCIÓN (6-8 semanas) Esta fase es igual de importante que la anterior, pues el seguimiento únicamente de una dieta baja en FODMAP de forma prolongada (fase de eliminación), además de aumentar el riesgo de disbiosis intestinal como se explicó anteriormente, es capaz de generar una insuficiencia nutricional importante (Tuck et al., 2017). El proceso debe durar de 6 a 8 semanas. En este tiempo se realiza una reintroducción progresiva y por grupo de FODMAP de los alimentos eliminados en la primera fase, tal y como se muestra en la Tabla 3. Esto quiere decir que, por ejemplo, cada semana se introducirá un único grupo de FODMAP concreto (Figura 6). La reintroducción no puede realizarse de forma sumatoria, pues el fin es observar a qué tipo de FODMAP se muestra intolerancia y en qué alimentos están presentes (Zagasti Murillo et al., 2016). 31 Tabla 3. Ejemplo de clasificación de los alimentos atendiendo al tipo de FODMAP que predomina. Grupo FODMAP Alimentos en los que se encuentran FRUCTANOS Cereales, verduras (alcachofas, espárragos, remolacha, col de Bruselas, col, brócoli, repollo, hinojo, puerro, guisantes), frutas (caqui, sandía), frutos secos (nueces, avellanas, pistachos), inulina (bebidas vegetales) GALACTANOS Legumbres (alubias, garbanzos, lentejas, soja) LACTOSA Leche (vaca, cabra, oveja) y derivados (natillas, quesos) FRUCTOSA Frutas en grandes porciones (manzana, pera, melón, melocotón, mango, uva, cereza, sandía, fruta enlatada), frutas secas, verduras (espárragos, alcachofas, guisantes), vinos dulces, edulcorantes (miel, fructosa, jarabe de maíz de alta fructosa, productos light). POLIOLES Frutas (aguacate, albaricoque, caqui, cereza, ciruela, chirimoya, pera, manzana, moras, nectarina, sandía, melocotón, pasas, sandía), verduras (coliflor, champiñones, guisantes, pimiento verde), edulcorantes (productos light, refrescos). Fuente: Adaptada de (Zagasti Murillo et al., 2016). 3) FASE DE MANTENIMIENTO O DE PERSONALIZACIÓN. Dieta adaptada. En esta última etapa, se deben restringir únicamente aquellos alimentos o FODMAP concreto que provoque síntomas en el paciente con el fin de personalizar la dieta. Además, se debe repetir la exposición a estos alimentos mal tolerados para averiguar el límite de tolerancia. Esto permite que, a largo plazo, el paciente sea capaz de controlar sus síntomas mediante la alimentación, disminuyendo así el uso de fármacos (Zagasti Murillo et al., 2016). 4.7 Otros tipos de tratamientos complementarios El objetivo principal del tratamiento del SIBO es conseguir la erradicación de ese crecimiento excesivo de bacterias para la eliminación de la sintomatología y una mejora en la calidad de vida del huésped. Anteriormente ya se explicó que, solo a través de la dieta baja en FODMAP, el paciente sería capaz de reducir eficazmente sus síntomas e incluso llegar a controlarlos. Sin embargo, para la eliminación completa de este sobrecrecimiento se necesitaba también de la terapia farmacológica (Rezaie et al., 2016). 4.7.1 Antibióticos En 2020, expertos del Consenso Norteamericano destacaron la importancia de los antibióticos orales en la erradicación del SIBO. De todos los antibióticos estudiados (amoxicilina-clavulánico, 32 ciprofloxacino, norfloxacino, doxiciclina, metronidazol, neomicina, tetraciclina, clortetracicilina, cotrimoxazol, trimetoprima-sulfametoxazol y rifaximina), el más utilizado hoy en día debido a su buen perfil de seguridad y su éxito es la rifaximina (Pimentel et al., 2020). La rifaximina no se absorbe en el TGI y presenta efectos antibacterianos de amplio espectro que incluyen tanto bacterias aerobias y anaeróbicas gram positivas y gram negativas. Sin embargo, ésta destaca del resto por su efecto eubiótico, lo que significa que promueve un estado de eubiosis intestinal (hace referencia a una microbiota normal o en equilibrio, siendo lo contrario a una disbiosis intestinal). Ofrece protección de la microbiota aumentando los dos géneros principales de bacterias beneficiosas en el organismo: Lactobacillus y Bifidobacterium (SkrzydłoRadomańska et al., 2022). Además, uno de los principales riesgos en la población hoy en día es la resistencia a antibióticos debido a un consumo excesivo e inadecuado de ellos. En el caso de la rifaximina, otra de sus destacables características es que no produce esta resistencia bacteriana, haciéndola ideal en el tratamiento del SIBO donde las recidivas son muy frecuentes (Skrzydło-Radomańska et al., 2022). La rifaximina en monoterapia durante 10 días mostró resultados eficaces en SIBO de hidrógeno y SIBO de sulfuro de azufre, pues actúa disminuyendo el hidrógeno disponible para las bacterias. Sin embargo, para SIBO de metano (IMO) o mixto con elevación del metano, la rifaximina sola demostró una menor eficacia. Por ello, se evaluó también la administración de neomicina (Rezaie et al., 2016). En un estudio realizado a 74 pacientes durante 10 días, éstos se dividieron en grupos recibiendo neomicina sola (500 mg/2 veces día), rifaximina sola (400 mg/3 veces día) o ambos a la vez. Tras realizar el tratamiento, fueron sometidos a una prueba de aliento para evaluar la reducción del metano. Se observó que el metano, se redujo en un 28% con rifaximina sola, en un 33% con neomicina sola y en un 87% con ambos antibióticos. Por ello, actualmente se establece la doble terapia, rifaximina y neomicina cuando los niveles de metano están aumentados (Pimentel et al., 2020). ´ 4.7.2 Uso de probióticos Según la Organización Mundial de la Salud, los probióticos son “microorganismos vivos, que cuando se administran en cantidad adecuada, confiere beneficio para la salud al huésped” (Agustín Layunta, 2017). Estos microorganismos son principalmente bacterias y levaduras beneficiosos para la microbiota intestinal. Por este motivo, cabría esperar que tuvieran eficacia en el tratamiento del SIBO. Sin 33 embargo, actualmente existe mucha controversia y los estudios realizados hasta ahora carecen de consistencia, por lo que no se utilizan en la práctica clínica. De hecho, un estudio realizado en 2018 a pacientes con SIBO mostró un agravamiento de los síntomas (hinchazón exacerbada, flatulencia, acidosis láctica) con la administración de probióticos que disminuyeron tras su supresión y posterior terapia antibiótica (Pimentel et al., 2020; Skrzydło-Radomańska et al., 2022). 34 5. CONCLUSIONES 1. Pese a estar bien definido el concepto de SIBO y la sintomatología que produce, existe aún bastante desinformación en la población de los factores de riesgo que pueden llegar a producirlo. El estrés, un estilo de vida no saludable y la ingesta de alimentos procesados y ultraprocesados se consideran factores que pueden predisponer a desarrollar SIBO. Todos ellos, están también ligados a otras enfermedades como la obesidad, donde se ha visto recientemente un incremento del riesgo de SIBO. En el caso de los alimentos, tras esta revisión se podría afirmar el papel importante que presentan los distintos patrones dietéticos en el desarrollo de la microbiota. Un buen ejemplo de ello es el seguimiento en la población de una dieta alta en grasas y proteínas, la cual se ha relacionado recientemente con una mayor proliferación de bacterias sulfato reductoras. Esta evidencia podría estar detrás de futuras investigaciones sobre SIBO, más concretamente de SIBO de sulfuro del cual, además, a día de hoy no existe aún demasiada información. 2. El desarrollo de pruebas de aliento y su comercialización, permite actualmente el diagnóstico rápido de 3 de los 4 tipos de SIBO que existen. Sin embargo, resulta necesario también el desarrollo de una prueba que permita la detección del otro tipo restante, el SIBO de sulfuro de hidrógeno. Además de ayudar enormemente en la investigación, un buen diagnóstico de SIBO permitirá optimizar los tratamientos de los pacientes. 3. A la hora de evaluar a un paciente con síntomas indicativos de un posible SIBO, sería interesante revisar previamente su historia clínica: infecciones previas como gastroenteritis, medicación actual y pasada, otras enfermedades que presente, intolerancias, etc. En el caso de la medicación, se ha visto cómo el uso frecuente de inhibidores de la bomba de protones (IBP) se relaciona con SIBO. Los IBP se encuentran entre la medicación de gran parte de la población, por lo que quizás se necesite ofrecer una mayor información a los individuos que lo consumen, siempre por parte de sanitarios, donde se indiquen estos posibles riesgos. 4. Según diversos estudios, el uso combinado de antibióticos y de una dieta baja en FODMAP podrían resultar eficaz para el tratamiento del SIBO, sobre todo a nivel de los síntomas. Sin embargo, estos estudios presentan niveles de evidencia bajos, por lo que se necesitan muchos más estudios donde se evalúe aún más la eficacia de esta doble terapia. El uso de probióticos tampoco queda claro que sea adecuado en el abordaje terapéutico, pues los estudios recientes se contradicen. Se necesita también más investigación en este campo. 35 6. BIBLIOGRAFÍA Agustín Layunta F. Probióticos, prebióticos y simbióticos: aplicaciones clínicas : microbiota humana. García Abad MJ, Morales Marina ML, editors. Madrid: Ediciones I; 2017. Banaszak M, Górna I, Woźniak D, Przysławski J, Drzymała-Czyż S. Association between Gut Dysbiosis and the Occurrence of SIBO, LIBO, SIFO and IMO. Microorganisms. 2023 Feb 24;11(3). Barrett JS. How to institute the low-FODMAP diet. J Gastroenterol Hepatol. 2017 Mar;32 Suppl 1:8–10. Biesiekierski JR, Tuck CJ. Low FODMAP diet beyond IBS: Evidence for use in other conditions. Curr Opin Pharmacol. 2022 Jun;64:102208. Brophy S, Jones KH, Rahman MA, Zhou SM, John A, Atkinson MD, et al. Incidence of Campylobacter and Salmonella infections following first prescription for PPI: a cohort study using routine data. 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