Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar

IMPORTANCIA DE LA RELACIÓN ACOMODACIÓN-CONVERGENCIA PARA EL RENDIMIENTO ESCOLAR Laura Bermúdez Ureba Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 1 Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia Trabajo Fin de Grado Grado en Óptica y Optometría “Importancia de la relación acomodaciónconvergencia para el rendimiento escolar” Revisión bibliográfica En Sevilla, a 5 de Julio del 2016 Área: Óptica Alumna: Laura Bermúdez Ureba Tutor: José Antonio Fuentes Najas Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 2 Agradecimientos: Mis más sinceros agradecimientos a mis padres y hermanas, sin olvidar a Juan Diego por haberme apoyado y animado a seguir en todo momento en estos cuatro intensos años. Sin ustedes no lo hubiese logrado. A mi tutor D. José Antonio Fuentes Najas, por haber compartido sus extensos conocimientos y su reducido tiempo conmigo siempre con el mejor de los agrados, no solo en lo que a éste TFG respecta sino durante todos estos años, gracias de corazón. Y en general a todo el profesorado del Grado de Óptica y Optometría por su paciencia y por ayudarme a madurar como persona y conseguir despertar en mí la magia de esta profesión. “Escoge un trabajo que te guste, y nunca tendrás que trabajar ni un solo día de tu vida”. (Confucio). Resumen Hoy en día hay numerosos estudios sobre la relación de problemas visuales con el aprendizaje, en especial con la miopía, hipermetropía y astigmatismo. Sin embargo, no sucede lo mismo con anomalías tan frecuentes como las de acomodación-convergencia. La propia sociedad apenas tiene conciencia de su existencia y repercusión. En el siguiente trabajo se elabora una revisión bibliográfica enfocada a la comparación de artículos sobre las alteraciones de la visión binocular no estrábica, cuyo objetivo principal es demostrar su afectación en el rendimiento escolar (sobre todo a nivel lecto-escritor), centrándose especialmente en edades comprendidas entre 6 y 19 años. Se expondrán los tipos de alteraciones de la visión binocular no estrábica, además de otras habilidades visuales que también repercuten en el ámbito académico. Para ello se describirán los síntomas más comunes incluyendo cuestionarios para facilitar el diagnóstico. Además se lleva a cabo un análisis crítico de la edad, metodología, pruebas visuales y criterios de exclusión empleados en dichas investigaciones, proponiendo mejoras para futuras publicaciones en referencia al tema objeto de estudio. Se presentaron los aspectos más destacados de los datos obtenidos de los diferentes estudios, comparando los mismos mediante tablas. De este modo, se llegó a la conclusión que estas anomalías son un factor de riesgo para un aprendizaje correcto. Destaca por su frecuencia y repercusión alteraciones como la insuficiencia de convergencia y la insuficiencia de acomodación, ambas producen los síntomas más preocupantes en la lectura y escritura. Por último, se incluye la figura del óptico optometrista como pilar básico de su diagnóstico y tratamiento, explicando la importancia de la terapia ortóptica y comportamental. Palabras claves: aprendizaje, visión binocular, acomodación, convergencia, escolar. Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 3 ÍNDICE INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 4  Un problema con solución ............................................................................................ 4  Habilidades lecto-escritoras .......................................................................................... 4  El proceso de acomodación .......................................................................................... 5  Psicomotricidad: lateralidad ......................................................................................... 6  Movimientos binoculares .............................................................................................. 7  Tipos alteraciones ......................................................................................................... 8 OBJETIVOS ................................................................................................................................. 9 METODOLOGÍA........................................................................................................................ 10  Bases de datos empleadas .......................................................................................... 10  Palabras claves ............................................................................................................ 10  Criterios selección bibliografía .................................................................................... 10  Criterios de inclusión y exclusión ................................................................................ 11 RESULTADOS Y DISCUSIÓN ...................................................................................................... 12  Edad ............................................................................................................................. 12  Criterios de exclusión .................................................................................................. 12  Pruebas visuales .......................................................................................................... 14  Comparación de datos ................................................................................................ 18 CONCLUSIÓN ........................................................................................................................... 25 ANEXOS ................................................................................................................................... 28 TABLAS .................................................................................................................................... 32 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 36 Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 4 INTRODUCCIÓN Un problema con solución En España alrededor de 1.200.000 jóvenes sufren de fracaso escolar por bajo rendimiento. Este es un tema noticioso y motivo de debate y controversia en nuestra sociedad. Andalucía es una de las regiones más afectadas por esta preocupante situación con un 4,1% más de abandono que la media de España 1 . (Ver figura 1). “Las personas que no consiguen graduarse en ESO encuentran dificultades para su inserción laboral, ocupan puestos menos estables y con menores niveles retributivos, de manera que al perder su empleo, tardan más tiempo en encontrar otro, en comparación con los trabajadores cualificados” (Cobo, 2010). No hay datos exactos pero entre un 15-25% de niños tienen algún tipo de alteración visual que perjudica en su aprendizaje, siendo además la causa principal de consulta en los niños de 6 años. A partir de los 12 años los problemas que prevalecen son los binoculares.(Alemany, 2005). Habilidades lecto-escritoras El lenguaje y destrezas perceptuales como la madurez visual son un punto importante para el aprendizaje lecto-escritor. (Cóppola, 2004). Para un buen aprendizaje la visión es un punto fundamental. A los niños de por ejemplo 6 años, ya se le exige que realicen adecuadamente un alto número de tareas de lecto-escritura, quedando aún por madurar algunas habilidades visuomotoras y funciones visuales importantes como es el caso de la acomodación, la visión del contraste o el color, procesos que suelen culminar su desarrollado algo más tarde, siendo unas habilidades sin las cuales el niño será incapaz de llegar al nivel de rendimiento esperado. (Najas, 2011)(Cóppola, 2004)(Alemany, 2005). Antes de la edad escolar es fundamental realizar un análisis visual completo sin olvidar la parte comportamental para descartar distorsiones posturales que generen anomalías en las funciones oculares que también puedan entorpecer el proceso de aprendizaje. (Najas, 2011)(Alemany, 2005). Entre los síntomas más frecuentes a esta edad encontramos: problemas en la lectura fluida con pérdidas, omisiones, saltos, lectura lenta así como somnolencia y abandono de esta tarea. 1 INE (Instituto Nacional de Estadísticas). Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 5 También pueden aparecer problemas de astenopia, borrosidad y diplopía entre muchos otros. Los signos de las disfunciones binoculares no estrábicas tanto acomodativas como vergenciales se pueden ver resumidos en las tablas descritas más adelante. (Alemany, 2005)(Páez y Perea, 2007)(Shin y cols., 2009). El proceso de acomodación Tiene lugar gracias a la contracción del músculo ciliar con la consiguiente relajación de las fibras zonulares, aumentando así su curvatura y poder dióptrico, este cambio se produce para mantener la imagen nítida en la retina, por efecto de la vergencia acomodativa, o por el estímulo de un objeto próximo, pero además también encontramos cierta acomodación tónica de reposo. (Herranz y Antolínez, 2010). Importante destacar la sincinesis acomodación-convergencia, proceso parasimpático que ocurre debido a las múltiples inervaciones del III par (esfínter del iris, rectos internos y músculo ciliar), esto se pondría en marcha al enfocar un objeto próximo que provoca acomodación, convergencia, miosis y cambios en la relación acomodación-convergencia. Realmente ambas actúan de forma independiente aunque podamos encontrar una interacción con cierta sintonía entre ellas, por un lado tenemos la acomodación-convergencia (AC) donde cambios en la acomodación los dará también en la convergencia, y a la inversa, encontramos la convergencia-acomodación (CA) por el cual los cambios en la convergencia provocarán a su vez cambios en la acomodación. (Herranz y Antolínez, 2010) (Poltavski y cols 2012). Puede haber disociación entre ambos procesos, permitiendo un grado de binocularidad sin percepción de diplopía, a esto lo llamamos visión binocular única. Dentro de ese estrés hay otra zona en el que se experimenta mayor comodidad conocida como área de confort de Percival. Una persona tendrá en mayor o menor medida problemas astenópicos, dependiendo de si su relación AC se encuentra dentro de este rango o no. (Poltavski y cols., 2012). Cada vez son más los recursos tecnológicos visuales que se utilizan en la escuela para enseñar a los niños, como pizarras interactivas (para ver vídeos, imágenes…) en tal caso la entrada de información es prácticamente 100% visual por lo que, para su memorización es necesario disponer de una buena eficacia y un buen rendimiento de este sentido. (Álvarez y cols., 2004). Esto significa que no solo ha de haber una buena agudeza visual, sino que habríamos de tener en cuenta todas las habilidades que el sistema visual desarrolla y que pueden afectar entonces al aprendizaje. Entre ellas encontramos los movimientos oculares, la percepción, lateralidad, atención, memoria, discriminación y coordinación ojo-mano entre muchas otras. Todas estas Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 6 capacidades pueden repercutir en la lectura y escritura por estar relacionada directamente con estos procesos. (Álvarez y cols., 2004). ANOMALÍAS ACOMODATIVAS SÍNTOMAS SIGNOS Fatiga de acomodación Borrosidad, astenopia. Dificultad mantenimiento de AA. Insuficiencia acomodativa* Relacionado con visión de cerca, problemas de atención y concentración en lectura. AA baja, ARP baja, FA falla negativos, lag alto. Exceso acomodativo** Relacionado con visión de cerca y lejos (borrosidad, diplopía, astenopia). AA alta, lag bajo, FA falla positivos, ARN reducida, PPC corto. Inflexibilidad acomodativa Problemas al lejos y al cerca, de atención y concentración al leer. FA falla con positivos y negativos, ARN y ARP bajos, MEM bajo. *Dentro de ella encontramos acomodación mal sostenida, parálisis acomodación y acomodación desigual. **Dentro encontramos el espasmo acomodativo. Fuente: elaboración propia a partir de (Bonete, 2014)(Alemany, 2005)(Páez y Perea, 2007)(Shin y cols., 2009). Psicomotricidad: lateralidad Habilidad integrada a los 7 años. Siempre hay predominio de uno de los hemisferios para realizar una determinada tarea. (Cóppola, 2004)(Alemany, 2005). “Muchas de las dificultades lectoras que presentan los estudiantes con necesidades educativas especiales se deben a las dificultades en los procesos de orientación espacial, como resultado de un fallo al establecerse la dominancia lateral, lo cual hace que el lector perciba visualmente de forma desordenada y confunda perceptualmente algunos fonemas-grafemas; estas dificultades también se asocian a disfunciones de la memoria visual y la orientación espacial”. (Cóppola, 2004). En cuanto a la lateralidad visual la norma más común es leer y escribir de izquierda a derecha, lo cual puede ser un problema para el aprendizaje y la comprensión lectora en estudiantes zurdos. (España, 2000). Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 7 Junto con la lateralidad encontramos conceptos como la propiocepción (consciencia corporal), direccionalidad, organización espacial y temporalidad, todas ellas ya desarrolladas a la edad de 12 años, pudiendo su mal desarrollo ocasionar lectura lenta o inversiones de letras y números. (Álvarez y cols., 2004). Relación de etapas prelaterales con la visión: (Caño y cols., 2003). Monolateralización Monocularidad Duoteralización Biocularidad Contralateralización Binocularidad Unilateralización Estereopsis Movimientos binoculares Dentro de ellos se pueden destacar los seguimientos, sacádicos, fijaciones y vergencias. Estos movimientos binoculares permiten la relación con nuestro medio, pasar la atención de un objeto a otro así como mantener la atención en un punto en concreto. Las vergencias se pueden dividir en convergencia (movimientos oculares hacia nasal) y divergencia (movimientos de ambos ojos hacia el lado temporal). Además se puede observar en el seguimiento de un objeto: una fase rápida (sacádico de localización) y otra lenta (seguimiento). La finalidad es siempre la de mantener la imagen en la fóvea, punto de máxima visión. (Álvarez y cols., 2004)(Alemany, 2005)(Herranz y Antolínez, 2010). Importante sería destacar el problema que también ocasionaría en los deportes una alteración en los seguimientos. (Álvarez y cols., 2004). Según el Manual de Optometría de Martín y Vecilla los movimientos suaves de seguimiento se originan en áreas visuales temporales medias y se generan en el córtex parieto occipital donde el córtex derecho controla los movimientos hacia la derecha y el córtex izquierdo los movimientos hacia la izquierda. Los movimientos sacádicos se generan en los lóbulos frontales. (Herranz y Antolínez, 2010). Estos movimientos que nos hacen movernos por un texto y no perdernos ni saltarnos ninguna palabra van combinados con las fijaciones durante las cuales entra la información que va a ser memorizada, donde la visión binocular tendrá que tener un buen control para no desgastar al sistema visual y que debido a este sobreesfuerzo, el estudiante abandone la tarea. Además pueden provocar una penalización de la coordinación ojo-mano con la consecuente pérdida de reglón en la lectura, por ejemplo. (Ver figura 2). (Herranz y Antolínez, 2010)(Páez y Perea, 2007)(Pérez y Castro, 1996). Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 8 Tipos alteraciones Cuadro resumen de los diferentes tipos de alteraciones binoculares no estrábicas. DISFUNCIONES HORIZONTALES AC/A BAJO SÍNTOMAS SIGNOS Insuficiencia de convergencia (IC) Asintomático o relacionado con visión de cerca*. Problemas lectura y comprensión**. PPC alto, ARP bajo, mala FA con lentes positivas, lag bajo, VFP baja en lejos. Pseudo-insuficiencia de convergencia Mismos síntomas IC y problemas en cambios de enfoque. PPC alto, ARP bajo y ARN alto, FA falla con positivos y negativos, AA baja. Insuficiencia de divergencia Relacionado con visión de lejos. VFN baja en lejos y FV reducida. AC/A ALTO SÍNTOMAS SIGNOS Exceso de convergencia Relacionado visión de cerca*. PPC BAJO, VFN bajo en cerca, ARP bajo, AA bajo, lag alto. Exceso de divergencia Diplopía, desviación. VFN alto en lejos, VFP baja en lejos, lag alto, supresión lejos. AC/A NORMAL SÍNTOMAS SIGNOS Inestabilidad visión binocular Relacionado visión de cerca*. VFN/VFP reducidas, FA lenta, posible reducción de estereopsis. Exoforia básica Borrosidad y astenopia en lejos y cerca, problemas de concentración. PPC alto, VFP reducida, ARN bajo, FA falla positivos, MEM bajo. Endoforia básica Borrosidad y astenopia en lejos y cerca. VFN reducida, ARP bajo, FA falla negativos, MEM alto. Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 15 Desde mi perspectiva esta prueba debería realizarse con estímulo acomodativo para extraer información sobre la implicación acomodativa ya que con punto luminoso se disocian ambas funciones.  Vergencias fusionales positivas y negativas (VFP/VFN): a edades tempranas no se suelen usar los prismas de Risley (a excepción de los artículos (Álvarez y Puell, 2010) y (Shin y cols., 2009) donde sí lo utilizan). De los 10 estudios revisados tan solo 6 tienen información de estas medidas. Se emplea prismas horizontales de base interna y externa en lejos y cerca solo en el estudio de Páez y Perea, 2007, el mismo pero solo de cerca en el de Grisham y cols., 2007 y Muzaliha y cols., 2012; por último de lejos y cerca pero solo con BE en el de Álvarez y Puell, 2010. (Ver figura 4). Ver tabla 2. La norma sería BE cerca 9/18/10; BE lejos 17/21/11; BI cerca x/7/4; BI lejos 13/21/13. (Alemany, 2005). Algunos datos de nuestros artículos se encuentran fuera de ésta norma, esto combinado con el resto de test nos puede dar una idea más precisa del problema binocular del que se está tratando. Por ejemplo en el artículo 20 hay niños que tienen problemas para divergir en cerca, esto combinado con un PPC bajo podría indicar exceso de convergencia. A mi entender la elección entre usar la barra de prismas o el diasporámetro para esta prueba, estarían en función del nivel de desarrollo cognitivo del niño. Habría que tener en cuenta que, si con la barra de prismas la percepción periférica es mayor, el método del diasporámetro con foróptero ofrece una medida más secuenciada, ya que no se producen saltos.  Relación AC/A: “representa el cambio en la convergencia por unidad de acomodación, su valor se utiliza para clasificación y diferenciación de problemas binoculares así como para elegir el tratamiento” (Herranz y Antolínez, 2010). Medida muy importante si queremos saber el funcionamiento de la actividad binocular, tanto la estrábica como la no estrábica. Sin embargo solo 2 de los 10 artículos la miden por el método del gradiente en el cual se relaja o estimula la acomodación para ver los cambios que producen en la foria (Herranz y Antolínez, 2010). Sería interesante tener información de ésta relación en futuras líneas de investigación ya que se trata de uno de los datos a tener en cuenta para clasificar el tipo de alteración de la acomodación-convergencia. Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 16  Amplitud de acomodación (AA): se define como la cantidad total de acomodación que el sistema visual es capaz de poner en juego (Herranz y Antolínez, 2010). Cuatro de nuestros estudios la miden por el método de Donders o de acercamiento y uno de ellos elige el método de Sheard que añade lentes negativas. Ver tabla 3. Los valores normales pueden ser calculados por la fórmula de Hofstetter (AA=18.5-1/3 edad) o por la tabla de Donders. Tanto Grisham y cols., 2007, como Muzaliha y cols., 2012, llegaron a observaciones similares. En ambos había un porcentaje mayor al 20% de niños con pobres AA. Las demandas escolares exigen buenas amplitudes de acomodación para las tareas por lo que es importante que el paciente tenga esta capacidad en los límites normales. Según he podido ver los valores son sobreestimados por el método de Donders puesto que se agranda el tamaño del estímulo al acercarlo, contrariamente a lo que ocurre cuando se incrementa el poder dióptrico por el método de Sheard.  Flexibilidad acomodativa (FA): su objetivo principal es evaluar la capacidad del sistema acomodativo para relajar y acomodar sucesivamente durante un cierto tiempo (Herranz y Antolínez, 2010). Cuatro de nuestros artículos realizan esta prueba con lentes flippers de +/- 2.00 D alternándolo de forma binocular durante un minuto de tiempo. Mientras el paciente mira el test de visión próxima a 40 cm con su corrección de lejos, se mide el número de ciclos por minuto. Ver tabla 4. Valores esperados en niños entre 5 y 9 ciclos por minuto (cpm). (Herranz y Antolínez, 2010). Se encontró inflexibilidad acomodativa en alrededor a 10% de la población de estudio en el artículo de Shin y cols., 2009, en un 8% en el de Grisham y cols., 2007, además de alteraciones en 109 de los 461 sujetos a estudio y por último en más del 20% en Muzaliha y cols., 2012. Se encuentran diferencias significativas entre buenos y malos lectores en el estudio de Dusek y cols., 2010. El inconveniente principal de esta prueba radica en el hecho de realizarla solo binocularmente porque podemos encontrar supresiones que nos dan resultados poco fiables, por lo que se recomienda usar filtro rojo-verde como sistema anti supresor. (Herranz y Antolínez, 2010). Bajo mi punto de vista la subjetividad de este método hace que tenga una fiabilidad relativa en niños pequeños, un punto fundamental sería el sostenimiento de la distancia. Además haría una recomendación: realizarla primero de manera binocular y Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 17 luego de forma monocular ya que con los dos ojos hay fusión y por tanto interacción del sistema vergencial sobre el acomodativo, cosa que no ocurre al ocluir un ojo. Si falla en el test de forma monocular se sabe que es problema acomodativo pero si por el contrario no tuviese problemas podríamos estar ante un problema vergencial.  Test DEM: (Developmental Eye Movement) se comienza a usar a partir de los 5 años para la evaluación de los movimientos sacádicos, parte esencial en esta revisión como se comentó en la introducción. Se divide en tres partes: pretest, lectura vertical y lectura horizontal, además tiene en cuenta el tiempo de ejecución y los fallos que se cometen, tales como omisiones y adiciones. (Herranz y Antolínez, 2010)(Alemany, 2005). Cinco de los estudios investigados lo usan, ya que de manera rápida nos da información de habilidades visuo-verbales como la atención visual, el tiempo de integración visuo-verbal, el tiempo de vacilación (pausa), o el tiempo de vocalización entre otros. (Morad y cols., 2002). Ver tabla 5. Aunque en todos los estudios encontramos sujetos fuera de los valores normales, destaca el artículo de Muzaliha y cols., 2012, donde el tiempo horizontal y el ratio son más prolongados de lo estándar. (Figura 5 y 6). En mi opinión resulta ser un test útil aunque con un alto rango de subjetividad.  Estereopsis: “la cuantificación de la estereoagudeza proporciona una medida de la fusión sensorial en sujetos con ejes visuales paralelos o con desviaciones muy pequeñas”. Suelen tener una disminución de esta capacidad aquellos niños que sufren ambliopía y estrabismo. (Herranz y Antolínez, 2010). Cinco de nuestros estudios la analizan: tres lo hacen con el test de la mosca, uno con test estereoscópico de Randot y el último con el test TNO. En los tres test es necesario el uso de gafas ya sean polarizadas (los dos primeros) o gafas rojo-verdes como en el caso del TNO. Ver tabla 6. Se observan que la mayoría de la población estudiada está dentro de los valores considerados normales (alrededor de 70” de arco). Este dato suele estar más alterado en estrabismos y ambliopías, estas dos anomalías eran motivo de exclusión en los artículos por lo que es lógico no encontrar demasiados casos con problemas de este tipo. Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 18 Bajo mi criterio el test TNO sería uno de los más útiles y fiables, es más disociador que el polarizado, pero permite extraer la información independientemente de la posición de la cabeza del niño, no presentando pistas monoculares. La mayoría de los estudios que se analizaron realizan cover test de cerca y lejos, es lógico teniendo en cuenta que uno de los principales motivos de exclusión de los estudios eran los estrabismos. Hay artículos como ya se mencionó que se centran más en la parte de medida de la convergencia por lo que en ellos se realiza la prueba de facilidad de vergencia ya sea con prismas de 3ABI/12ABE (Dusek y cols., 2010) o de 8ABI/8ABE (Shin y cols., 2009). También se suele realizar el 3-D test (convergence on a near computer stereogram): el niño sentado en frente del ordenador a unos 33cm con gafas rojo-verde, el ordenador genera estereogramas que cuando se fusionan se ven en tres dimensiones. El paciente debe indicar la localización de la figura que sobresale de la pantalla, si la respuesta es correcta hace que se genere otra imagen que aumenta la demanda de convergencia, por el contrario si es incorrecta las imágenes se acercan. El resultado final se valora en dioptrías prismáticas. (Morad y cols., 2002)(Cohen y cols., 2010). En mi opinión con la multitud de test y avances tecnológicos que hay en la actualidad, no nos debemos conformar con elegir uno al azar sino en la medida de lo posible hagamos combinaciones de ellos para tener más datos y comparaciones que nos lleven a un resultado más fiable. Comparación de datos “Realizar tareas con estrés ya sea prismas base interna o lentes de -2.00 D, hace que la respuesta acomodación-convergencia no se encuentre en la zona de confort de Percival y dé problemas en la lectura como ya fue demostrado anteriormente.” (Poltavski y cols., 2012). Es frecuente el uso de CPT (Continuous Performance Test), se trata de una tarea de atención sostenida que dura unos 14 minutos y en ella el sujeto tiene que pulsar la barra de espacio lo más rápido posible cuando vea el estímulo de una letra a excepción de la letra X. Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 19 Cuando esta prueba se encuentra alterada podemos estar ante sujetos con errores de refracción, anomalías binoculares así como de la acomodación e incluso rupturas de la sincronía de la acomodación-convergencia (ej.: insuficiencia acomodativa, espasmos acomodativos). (Poltavski y cols., 2012)(Herranz y Antolínez, 2010). Esta prueba fue realizada por Poltavski y cols., 2012, con la particularidad de realizarla en condiciones de estrés y no estrés. Cuando se realizaba con las lentes de -2.00 D (estrés) se encontraba un mayor lag acomodativo, una atención deteriorada con mas perseveraciones, variabilidad de las respuestas y mayor tiempo de reacción. Usando una muestra de 27 adolescentes de 18 a 26 años se obtenía un lag acomodativo en condiciones de no estrés de M=1.02D, en cambio en condiciones de estrés era de M=4.24D. Bajo mi punto de vista aunque este test sea comúnmente usado para diagnosticar ADHD (trastorno de déficit de atención con hiperactividad) puede darnos resultados útiles y fiables para trasladarlo a la población con problemas de visión. Según mis referencias, el lag acomodativo encontrado bajo retinoscopía dinámica debe ser de entre +0.50 y +0.75 D, estando esos +4.24D muy por encima del valor considerado como normal. Si a un sujeto emétrope se le coloca lentes de -2.00D se genera una falsa hipermetropía que ha de compensarla con su sistema de acomodación. Esto sería lo que le ocurriría a un sujeto con insuficiencia de acomodación (IA), valores altos de lag también provocan endoforia, además ya se conoce que las insuficiencias de acomodación pueden indicar una insuficiencia de convergencia secundaria. En todos los casos citados anteriormente encontramos signos y síntomas principales como: problemas de rendimiento visual en trabajo cercano y tras un periodo de tiempo prolongado tanto en la calidad de lectura como en la comprensión, con: omisiones, pérdidas, saltos, somnolencia, lentitud, releer frases o palabras, evitación de la lectura, entre otros. Éstos serían los más preocupantes para ésta revisión. (Alemany, 2005)(Páez y Perea, 2007)(Shin y cols., 2009). En un estudio de Abdi y cols., 2007, se trató la IA mediante la adición en cerca de +1.00, consiguiendo la mejoría del PPC de todos los niños de estudio, así como la mejora también en el rendimiento lector de 7 de los 12 pacientes. Por otra parte, el estudio de Shin y cols., 2009, usó el cuestionario de síntomas visuales COVDQOL (ver figura 7) para dividir a los estudiantes en grupo control y grupo de estudio (puntuación mayor a 20 en el cuestionario), este grupo de estudio después de los criterios de Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 20 exclusión se quedó en 114 alumnos de los cuales 82 tenían disfunciones binoculares ( 29 con disfunciones acomodativas, 28 con disfunciones vergenciales y 25 con disfunciones tanto acomodativas como vergenciales), de ellos se supo basándose en los logros académicos que, las disfunciones acomodativas y de acomodación-vergencia eran las más relacionadas con un rendimiento bajo (peores en matemáticas, lengua y ciencias sociales). Este artículo es más completo que otros porque tiene en cuentas más mediciones y relaciones por lo que prueba de forma más fiable las conclusiones de otras investigaciones. Estas alteraciones en la visión también repercuten en el deporte por lo que es importante para no catalogar a los niños de disléxicos, por ejemplo. La insuficiencia de acomodación parecía ser la causa principal para el mal rendimiento. “El sistema de enfoque de los ojos contribuye al proceso de aprendizaje” (Shin y cols., 2009), entonces es lógico pensar que problemas de la acomodación dará problemas en trabajo de visión próxima. Además, dos pruebas de acomodación relativa (o cantidad de acomodación que un sujeto es capaz de poner en juego sin necesidad de variar su convergencia) son fundamentales para el diagnóstico correcto de muchas de las anomalías binoculares no estrábicas. Se trata de la acomodación relativa positiva (ARP) y la acomodación relativa negativa (ARN), la primera es la cantidad de acomodación que se puede poner en juego añadiendo rítmicamente lentes negativas y la segunda sería la cantidad de potencia esférica positiva que el sujeto es capaz de compensar relajando su acomodación. (Herranz y Antolínez, 2010). Pocos estudios del ámbito que aquí se trata tienen en cuenta estas dos habilidades oculares. (Shin y cols., 2009). Si echamos un vistazo a las tablas de la introducción de tipo de alteraciones podemos ver que en la mayoría de las anomalías que se describen encontramos datos de estas pruebas a tener en cuenta para el diagnóstico, éste test junto con la flexibilidad acomodativa creo que daría una idea importante de cómo pone el sujeto en juego su sistema de acomodación. Son muchas las anomalías binoculares no estrábicas que se pueden producir en los escolares, en un estudio de López, 2014, se determina que de los 72 adolescentes escogidos con mal rendimiento escolar, 26% de ellos tenían alguna anomalía binocular (1 de cada 4) y también se supo que la más frecuente era la insuficiencia de convergencia, estos pacientes no tenían síntomas ya que trabajaban poco en tareas de cerca. (Alemany, 2005)(Páez y Perea, 2007)(Bonete, 2014). Habría que comprobar si tras un esfuerzo prolongado usando la visión binocular a una distancia próxima el sujeto refiere astenopia o problemas de comprensión Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 21 típicos de esta disfunción como son: la pérdida de concentración, somnolencia al leer, lectura lenta, omisión de palabras… Por la información que he podido encontrar, no habría que conformarse para su diagnóstico con la obtención de un PPC mayor a la norma, sino que habría que hacer pruebas de relación AC/A, retinoscopía dinámica con por ejemplo MEM, ver el tipo de foria que presenta, etc. Lo dicho anteriormente ya había sido confirmado años antes en una investigación a mayor escala, la de Dusek y cols., 2010. Con una muestra de 1153 sujetos (825 con dificultades en la lectura y escritura y 328 como grupo control) en ella se encontró también que la insuficiencia de convergencia era una de las anomalías binoculares más comunes junto con el exceso de convergencia, viendo que había diferencias significativas entre el grupo referido y el control. De los 328 alumnos del grupo control más del 60% eran exofóricos de cerca y de los 825 con dificultades más del 50% también eran exofóricos de cerca, mientras que cuando la prueba se realizaba de lejos en ambos grupos más del 80% eran ortofóricos, ésta singularidad es muy común que se dé en las insuficiencias de convergencias. Lo importante es abordar su tratamiento en función de los síntomas que se comentaron en la introducción, actualmente la terapia ortóptica y la comportamental están en auge consiguiendo estupendos resultados en pocos meses e incluso semanas, famoso es ya el Convergence Insufficiency Treatment Trial del 2008 un ensayo aleatorio que se llevó a cabo para conseguir una unificación de criterio en el tratamiento de ésta anomalía binocular y así lo demostraron también Scheiman y cols., 2011, en el que usaban terapia en consulta de acomodación-convergencia con refuerzo en casa con ejercicios múltiples como son: el cordón de Brock, flippers tanto de +/- 1.5 como de +/-2.00 , las cartas de Hart, círculos excéntricos, tarjetas salvavidas… (Molina y Forero, 2010) (Scheiman y cols, 2011)(Scheiman, 2008). Sería interesante por su novedad comparar las investigaciones de terapia comportamental con los resultados que ofrece la terapia ortóptica, incluso el uso de ambas conjuntamente. Además se puede mejorar la estructura de éstos estudios normalizando los tiempos de visita y ejecución (así se evitan los sesgos inducidos por esas dos variables). Se pueden encontrar métodos más especiales para analizar la convergencia como es el 3D test del que se habló anteriormente en la parte de pruebas visuales. Esta prueba sumada al PPC y a la amplitud de convergencia nos dará gran información para detectar las insuficiencias de convergencias. (Morad y cols, 2002)(Cohen y cols, 2010). Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 22 Desde mi punto de vista, el mejor método para diagnóstico y tratamiento de éstas alteraciones sería realizar todas las pruebas pertinentes para poder saber de qué anomalía se trata. Luego en función del problema que estemos tratando hacer un plan semanal con los diferentes test que se vayan a realizar así como el tiempo de cada prueba, e ir repitiéndolas cada semana para saber el progreso que está llevando el paciente en cuestión. Hay cuestionario de síntomas usados en artículos como en el caso de Cohen y cols, 2010. En este estudio se relacionan los síntomas astenópicos mediante preguntas con la insuficiencia de convergencia y a la vez con pruebas lectoras como SHEMA y test DEM. Bajo mi punto de vista el cuestionario de síntomas CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) por Borsting y cols., 2011, para niños de entre 9 y 18 años (Molina y Forero, 2010)(Rouse y cols., 2009), resultaría un test rápido y fácil de realizar en los pacientes además de estar difundido entre los ópticos-optometristas. (Ver figura 8). Hay muchas formas de medir el punto próximo de convergencia pero en la investigación de Cohen y cols., 2010, se usó objeto próximo porque influyen así los cuatro componentes de la acomodación (tónica, proximal, fusional y acomodativa). (Cohen y cols., 2010). El PPC, la amplitud de convergencia usando luz a distancia y el test 3D se encontró que estaban relacionado con los síntomas astenópicos, sin embargo no se encontró correlación entre los síntomas y el rendimiento lector por la prueba de SHEMA aunque se cree que esto solo sería uno de los muchos factores para tener un mal rendimiento lector. A mayor astenopia, mayor era el tiempo de finalización de la prueba. (Cohen y cols., 2010). Sí se estableció una correlación entre los fallos con el test DEM y los síntomas astenópicos, además existen varios estudios que prueban que el prisma base interna mejora la lectura y los síntomas dando mayor precisión, velocidad y fluidez. (Cohen y cols., 2010). Pienso que las pruebas nos dan una orientación del estado visual del niño pero en un tiempo limitado, no sería lo mismo mantener al niño realizando un test 5 minutos que 20 minutos ya que hay muchas alteraciones que aparecen con el cansancio y la fatiga visual. A diferencia de otros estudios, 23 niños diagnosticados con insuficiencia de convergencia se encontró que no tenían relación significativa con un bajo rendimiento con respecto al grupo control (Morad y cols., 2002). Se tiene en cuenta que las disfunciones de vergencia pueden ser un factor añadido para dificultar las tareas a los escolares pero no sería el factor principal. Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 23 Morad y cols., 2002, usaron la Prueba 3D para conocer el punto de rotura y recobro en dioptrías de los participantes, así como la prueba SHEMA (se trata de lectura de párrafos contestando a ciertas preguntas en el menor tiempo posible) y DEM, todo ello también para encontrar una relación de convergencia, capacidad lectora y movimientos sacádicos. No encontrando relaciones significativas entre ellas. Se tiene a las alteraciones de convergencias como factores de riesgo que influyen en los logros académicos. Otro artículo que corrobora la importancia de la insuficiencia de convergencia: de 461 estudiantes con pobre rendimiento en lectura, el 15,4 % fue diagnosticado con IC por PPC mayor a 9 cm y además el 11,4% de los que tenían PPC normal reportaron fatiga durante la prueba, por lo que es muy probable que no mantengan esa visión única en el tiempo. (Grisham y cols., 2007). Como ya se hizo constar anteriormente, es muy probable que el tiempo de realización de las pruebas sea el punto de mayor importancia para poder saber si de verdad esos niños tienen problemas. Este mismo estudio de Grisham y cols., 2007, estudió tres áreas involucradas en la visión: fusión, acomodación y convergencia y solo el 20% de los estudiantes entraban dentro de los valores normales en todas las partes, es decir, adecuadas habilidades visuales, mientras que el 80% de todos ellos tenían una AV mayor o igual a 20/40. Desde mi punto de vista resultaría un porcentaje alto que podría estar influenciado por el criterio de norma utilizado. Por ejemplo Shin y cols., 2009, utilizaron la conocida norma de Scheiman y Wick del 2002 pero esta puede diferir de otros criterios. Generalmente cuanto más acotas tienes más sesgos, esto es lo que le puede pasar a los autores de las investigaciones, los cuales al elegir un criterio en especial , ya están influenciando de una forma considerable sus medidas y por tanto sus resultados. Interesante es el artículo austriaco de Dusek y cols, 2010, es de los más completos encontrados ya que tiene en cuenta muchas más pruebas y relaciones entre ellas. Establece una relación entre la ralentización de la lectura y un mayor número de errores, en los sujetos con más dificultades escolares, con una menor amplitud de acomodación, con menor flexibilidad y menor respuesta acomodativa. (Dusek y cols., 2010). “Las anomalías de la visión binocular, incluyendo heteroforias, trastornos de la convergencia y acomodación, si no se trata, puede conducir a dificultades en la lectura y la escritura que Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 24 aumentarán con cada año en la escuela a medida que aumentan las demandas educativas”. (Dusek y cols., 2010). Hay estudios que dividen la enseñanza en tres etapas según la edad:  TRES ETAPAS:  5-8 años: descodificación.  8-13 años: comprensión.  13-22 años: fluidez. En el primer rango de edad se usa para el aprendizaje letras grandes y el sistema visual cobra gran importancia, por eso hay habilidades que se deberían comprobar que funcionan correctamente como son las de análisis visual (discriminación visual, relación visual-espacial, memoria visual, constancia visual, figura-fondo, cierre visual y memoria visual secuencial), se demostró en el artículo de Chen y cols,2011, que en los niños con bajo rendimiento hay mayor tasa de fracaso en esas áreas (a excepción de la memoria visual). Aunque la revisión no englobe ésta área, es conveniente mencionar que el hecho de saber cómo son éstas habilidades puede ayudar a entender algunos problemas escolares como las inversiones de letras, problemas para memorizar cosas nuevas, faltas de ortografía, problemas para distinguir palabras parecidas, problemas para encontrar una palabra en un texto, etc. Las habilidades de percepción visual se pueden valorar con el Test of Visual-Perceptual Skills (TVPS-III), el cual evalúa la solidez o la debilidad de la percepción visual, usando un formato de respuesta adecuado para todos los niños, incluidos aquellos con discapacidades. (Visto el día 28/05/2016 en https://www.mhs.com/product.aspx?gr=edu&prod=tvps&id=overview). Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 31 Figura 7: Fuente: (Scheiman y cols., 2005). Figura 8: Fuente:(Farhana y cols., 2012). Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 32 TABLAS Estas tablas son de elaboración propia a partir de los datos de los artículos mencionados en ellas. TABLA 1 AUTOR N EDAD MÉTODO VALOR PPC (cm) ROTURA/RECOBRO López, 2014 12 12-16 Estímulo acomodativo 4.4/5.8 Dusek y cols., 2010 324 buenos 801 malos 6-14 Linterna 3.4±4.6 4.7±5.5 Páez y Perea, 2007 7 buenos 29 malos 7-9 Linterna ≈3.0 ≈15.0 Cohen y cols., 2010 61 8-10 Estímulo acomodativo 5.9±5.7/6.2±6.6 Álvarez y Puell, 2010 32 buenos 87 malos 8-13 Linterna 4.3±2.3/7.9±3.2 3.7±3.2/9.1±5.2 Shin y cols., 2009 761 buenos 258 malos 9-13 Estímulo acomodativo No datos Morad y cols., 2002 66 8-10 Estímulo acomodativo 5.9±5.7/6.2±6.6 Grisham y cols., 2007 * 390 71 14-19 Estímulo acomodativo ≤8.0 ≥9.0 Muzaliha y cols., 2012 869 141 8-12 Estímulo acomodativo >8.0 <9.0 *N=54 se quejaron de fatiga Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 33 TABLA 2 AUTOR N EDAD MÉTODO VF (Dioptrías prismáticas) Páez y Perea, 2007 6.84 buenos 29.16 malos 7-9 VFP EN VP 30.5 22.9 Cohen y cols., 2010 61 8-10 VFP PPC>7 3D test Luz distancia Luz cerca PPC<7 3D test Luz distancia Luz cerca 24.8±6.2 25.5±2.4 28.2/22.7* 17.9±7.5 29.0±4.4 28.2/22.7* Álvarez y Puell, 2010 32 buenos 87 malos 8-13 Prismas de Risley (Lejos) Buenos BI 11.1±3.4/3.0±3.6* BE 17.8±6.1/7.9±1.5* Malos BI 9.1±3.0/3.6±1.9* BE 19.0±8.3/6.0±6.1* Shin y cols., 2009 761 buenos 258 malos 9-13 Prismas Risley No datos Grisham y cols., 2007 461 14-19 Barra prisma horizontal a 40cm VFP 38% rotura < 18 9.5% recobro <7 VFN 82% rotura < 20 60% recobro < 11 Muzaliha y cols., 2012 1010 8-12 Barra prisma horizontal a 40cm VFP** -pobre rotura 12.18% -pobre recobro 45.7% VFN** -pobre rotura 37.4% -pobre recobro 66.3% Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 34 *valor rotura/valor recobro**se consideró en cuanto a convergencia: pobre rotura tener ˂18 y recobro˂7// Se consideró en cuanto a divergencia: buena rotura de 10-20 y recobro de 7-13 TABLA 3 AUTOR N EDAD MÉTODO AA (D) Dusek y cols., 2010 308 buenas 810 malos 6-14 Método Donders 13.3±2.0 12.5±2.6 Páez y Perea, 2007 7 buenos 29 malos 7-9 Método Sheard (lentes negativas) 10.9/11.2* 8.2/8.0 * Shin y cols., 2009 761 buenos 258 malos 9-13 Método Donders No datos Grisham y cols., 2007 461 114 53 14-19 Método Donders ≥ 9.0 = 10.0 Muzaliha y cols., 2012 1010 286 8-12 Método Donders ≥12 *Amplitud de acomodación OD/OI **Solo hay información de una parte de la población total. TABLA 4 AUTOR N EDAD MÉTODO FLEX. ACOMODATIVA (ciclos por minuto) Dusek y cols., 2010 275 buenos 783 malos 6-14 Flippers +/- 2.00 9.0±3.5 6.5±3.8 Shin y cols., 2009 114 9-13 Flippers +/- 2.00 11 inflexibilidad acomodativa Grisham y cols., 2007 461 109 37 14-19 Flippers +/- 2.00 ≤ 9.0 ≤ 1.0 Muzaliha y cols., 2012 1010 8-12 Flippers +/- 2.00 263 inflexibilidad acomodativa Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 35 TABLA 5 AUTOR N EDAD MÉTODO MOVIMIENTOS OCULARES (segundos y minutos) Cohen y cols., 2010 61 8-10 DEM (ratio) 1.4±0.3 Álvarez y Puell, 2010 32 buenos 87 malos 8-13 DEM No datos Morad y cols., 2002 66 8-10 DEM Horizontal Vertical Ratio 59.4±10.2 44.0±9.2 1.2±0.5 Grisham y cols., 2007 461 14-19 DEM No datos Muzaliha y cols., 2012 1010 8-12 DEM Horizontal Vertical Ratio 72.7 36.9 1.76 TABLA 6 AUTOR N EDAD MÉTODO ESTEREOPSIS (segundos de arco) López, 2014 33 23 9 12-16 TNO con gafas R-V ≥480 ˃60 y ˂120 ≤60 Cohen y cols., 2010 61 8-10 Titmus Stereo Fly Test No datos Álvarez y Puell, 2010 32 buenos 87 malos 8-13 Randot con gafas polarizafas 25.2±11.3 23.8±8.6 Shin y cols., 2009 761 buenos 258 malos 9-13 Titmus stereo Fly Test No datos Morad y cols., 2002 59 7 8-10 Titmus Stereo Fly Test ˂50 ˃50 Importancia de la relación acomodación-convergencia para el rendimiento escolar 36 BIBLIOGRAFÍA Abdi S, Brautaset R, Rydberg A, Pansell T. 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