Relatório de Estágio na Farmácia da Mata Real

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia da Mata Real Janeiro de 2015 a Julho de 2015 Ana Filipa Nunes Bessa de Sousa (201003481) Orientador : Dr.(a) Inês da Costa e Silva Loureiro ________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor (a) Beatriz Quinaz ________________________________________ II Julho de 2015 Declaração de Integridade Eu, Ana Filipa Nunes Bessa de Sousa abaixo assinado, nº 201003481, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de julho de 2015 Assinatura: ______________________________________ III Agradecimentos Terminados seis meses de estágio repletos de aprendizagem resta-me agradecer a todos aqueles que contribuíram para que possa ser, no futuro, uma melhor profissional. Assim, agradeço à Doutora Inês da Costa e Silva Loureiro por me ter recebido e transmitido os seus conhecimentos e a toda equipa da Farmácia da Mata Real: doutor Adalberto Carneiro, doutor André Fernandes, doutora Ana Luís Ribeiro, Armandina Loureiro, João Branco e Paulo Nunes por tudo que me transmitiram com base na sua experiência e pela boa disposição e bom ambiente de trabalho que me proporcionaram. Agradeço também à Professora Doutora Beatriz Quinaz por todo o apoio e orientação dados de forma que pudesse elaborar o melhor trabalho possível. Agradeço, por fim, à minha família e amigos que me acompanharam não só durante esta última etapa da minha formação, mas também ao longo de todo o percurso académico. A todos, muito obrigada. IV Resumo Após cinco anos de percurso académico, surge o Estágio Curricular, uma etapa fundamental para fazer dos futuros farmacêuticos profissionais competentes e responsáveis. Ainda que todo o conhecimento adquirido ao longo do curso seja de extrema importância, é no contacto com o público que se adquirem competências essenciais para o exercício da profissão farmacêutica. Além disso, o Estágio permitenos compreender todas as atividades que se desempenham no âmbito da farmácia comunitária e que vão muito além da dispensa de medicamentos. Nesse sentido, numa primeira parte deste relatório irei abordar todas as atividades realizadas por mim durante o Estágio Curricular, bem como, outros aspetos relativos ao funcionamento de uma farmácia de oficina. Neste relatório irei, igualmente, abordar o tema da Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção, bem como, o consumo de metilfenidato para o tratamento desta doença em crianças. Por fim, tendo em conta a recente introdução da Prevenar 13® no Plano Nacional de Vacinação, assim como, a sua relevância no âmbito da saúde pública, procedi à realização de folhetos informativos e, neste relatório abordo de forma sucinta aspetos que considero relevantes, relativos a esta vacina. V Índice PARTE I - DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO …. 1 1. Organização do espaço físico e funcional da farmácia …………………………... 2 1.1. Localização e horário de funcionamento ……………………………………. 2 1.2. Espaço físico e funcional ……………………………………………………… 2 1.2.1. Sala de atendimento ao público ……………………………………….. 2 1.2.2. Área de receção de encomendas e armazenamento ……………….. 3 1.2.3. Gabinete de atendimento personalizado ……………………………... 3 1.2.4. Laboratório ……………………………………………………………….. 4 2. Recursos humanos …………………………………………………………………… 4 3. Gestão e administração da farmácia ……………………………………………….. 4 3.1. Sistema informático ……………………………………………………………. 4 3.2. Aprovisionamento e armazenamento ……………………………………….. 4 3.2.1. Gestão de stocks ………………………………………………………... 4 3.2.2. Encomendas …………………………………………………………….. 5 a) Realização de encomendas ..………………………………………….. 5 b) Receção de encomendas ………………………………………………. 5 c) Armazenamento …………………………………………………………. 6 3.3. Prazos de validade …………………………………………………………….. 6 4. Classificação dos produtos existentes na farmácia ………………………………. 6 5. Dispensa de medicamentos …………………………………………………………. 7 5.1. Prescrição médica e validação ………………………………………………. 8 5.2. Transmissão de informação ao doente ……………………………………… 9 5.3. Regimes de comparticipação ………………………………………………… 10 6. Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes ……………………………………... 11 6.1. Regimes de aquisição e dispensa …………………………………………… 11 6.2. Controlo …………………………………………………………………………. 11 7. Medicamentos e produtos manipulados …………………………………………… 12 8. Automedicação e indicação farmacêutica …………………………………………. 12 9. Conferência de receituário e faturação …………………………………………….. 14 10. Serviços prestados na farmácia ………………………………………………. 14 a) Medição da pressão arterial ……………………………………………. 14 b) Determinação de parâmetros bioquímicos …………………………… 15 c) Consultas de nutrição …………………………………………………… 16 d) Valormed …………………………………………………………………. 16 VI e) Administração de vacinas e injetáveis ………………………………… 16 11. Formação continuada ………………………………………………………………. 17 12. Cronograma das atividades desenvolvidas ……………………………………… 17 PARTE II - TEMAS DESENVOLVIDOS DURANTE O ESTÁGIO …………………. Perturbação de hiperatividade e défice de atenção ……………………………… 18 19 1. PHDA – Contextualização …………………………………………………………... 19 2. Perturbação de hiperatividade e défice de atenção ………………………………. 19 3. Prevalência ……………………………………………………………………………. 20 4. Causas ………………………………………………………………………………… 21 5. Fisiopatologia …………………………………………………………………………. 23 6. Sinais e sintomas …………………………………………………………………….. 23 7. Diagnóstico ……………………………………………………………………………. 24 8. Tratamento …………………………………………………………………………… 25 Terapia comportamental …………………………………………………………….. 26 Terapia farmacológica ………………………………………………………………. 26 Medicamentos não estimulantes ……………………………………………………. 26 Medicamentos estimulantes ………………………………………………………… 27 Metilfenidato …………………………………………………………………………... 27 Mecanismo de ação ………………………………………………………………. 29 Interações ………………………………………………………………………….. 29 Contra-indicações …………………………………………………………………. 29 Efeitos adversos …………………………………………………………………... 29 9. Dados relativos ao consumo de metilfenidato …………………………………….. 31 10. Casos clínicos ………………………………………………………………………… 34 11. Discussão ……………………………………………………………………………… 37 12. Impacto da atividade …………………………………………………………………. Vacina Prevenar 13® - Importância da vacinação em crianças e adultos ……. 38 39 1. Prevenar 13® - Contextualização ………………………………………………….. 39 2. Introdução…………………………………………………………………………..…. 39 3. Prevenar 13® ………………………………………………………………………… 40 Composição …………………………………………………………………………… 40 Esquema de imunização …………………………………………………………….. 40 Reações adversas ……………………………………………………………………. 40 Interações e contra-indicações ……………………………………………………… 41 VII Avaliação de eficácia ………………………………………………………………… 41 4. Impacto da atividade ……………………………………………………………. 42 VIII Abreviaturas AIM – Autorização e introdução no mercado DCI – Designação Comum Internacional DT – Diretor Técnico FMR – Farmácia da Mata Real MNSRM – Medicamentos não sujeitos a receita médica MSRM – Medicamentos sujeitos a receita médica PCHP - Produtos cosméticos e de higiene pessoal PV – Prazo de validade PVP – Preço de venda ao público PHDA – Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção PPVS23 - Vacina polissacárida 23-valente PVN13 – Prevenar 13® SNS – Serviço Nacional de Saúde IX Índice de tabelas Tabela 1 – Ações formativas decorridas ao longo do estágio curricular…………… 17 Tabela 2 – Cronograma das atividades desenvolvidas ao longo do estágio curricular…………………………..……………………………………………………….. 17 Tabela 3 - Formas de apresentação de metilfenidato em Portugal......................... 28 Tabela 4 – Características farmacocinéticas do metilfenidato ……………………… 28 Tabela 5 – Esquemas de imunização relativos à vacina Prevenar 13® de acordo com a faixa etária ………………………………………………………………………... 40 6 c) Armazenamento Uma vez conferida a encomenda, os produtos são armazenados nos locais descritos anteriormente no ponto 1.2.2. e tendo em conta as normas FEFO/FIFO garantindo, assim, que os produtos com PV inferior são escoados em primeiro lugar. O armazenamento deve igualmente garantir que são cumpridas as condições de conservação obrigatórias no que diz respeito à luz, temperatura e humidade, pelo que se procede à sua verificação e registo periodicamente.[2] Ao longo de todo o estágio tive oportunidade de realizar todas as tarefas relacionadas com a receção e armazenamento de encomendas o que me permitiu não só conhecer os produtos, mas também perceber o funcionamento de uma farmácia no que se refere à gestão de stocks. 3.3. Prazos de validade e devolução de produtos Paralelamente a uma boa gestão de stocks é fundamental que as farmácias tenham um controlo eficaz no que diz respeito aos PV dos produtos, de forma a minimizar as perdas e garantir que estes chegam aos utentes em boas condições de conservação. Para tal, todos os meses, o sistema informático gera uma lista na qual constam todos os produtos cujo PV expira nos três meses seguintes, sendo esta informação confirmada manualmente. Estes produtos são separados e colocados num local de destaque de modo a terem prioridade na dispensa ao utente em tempo útil. Por fim, os produtos cuja validade expira no mês decorrente são devolvidos, sempre que possível, aos laboratórios de origem. Contudo, a devolução de produtos poderá dever-se a outros motivos além do final do PV. Ao longo do meu estágio procedeu-se à devolução de medicamentos devido ao facto de estes chegarem à farmácia em mau estado de conservação ou mau estado da embalagem (exemplo: ampolas de ceftriaxona partidas). Por outro lado, durante este período o INFARMED emitiu diversas ordens de recolha. (ANEXO 2) 4. Classificação dos produtos existentes na farmácia De acordo com o Artigo 33º do Decreto-Lei 307/2007, de 31 de agosto as farmácias estão autorizadas fornecer ao público: medicamentos, substâncias medicamentosas, medicamentos e produtos veterinários e homeopáticos, produtos naturais, dispositivos médicos, suplementos alimentares e produtos de alimentação especial, produtos fitofarmacêuticos, produtos cosméticos e de higiene pessoal (PCHP), artigos de puericultura e produtos de conforto.[1] 7 A dispensa de medicamentos e substâncias medicamentosas representa o último contacto dos utentes com um profissional de saúde. Como tal, o farmacêutico desempenha aqui um papel fulcral devendo assegurar que dispensa os medicamentos corretos e adequados à condição do utente transmitindo todas as informações necessárias à sua correta utilização, sejam estes medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) ou MNSRM. Também na venda de PCHC e dermocosméticos o aconselhamento farmacêutico é fundamental pelo que requer por parte dos profissionais uma formação contínua de modo a responder às exigências dos utentes cada vez mais informados. Durante o estágio pude constatar que os utentes recorrem cada vez mais à farmácia para este tipo de aconselhamento, sobretudo no que se refere a transtornos menores da pele como dermatites, parasitoses, acne entre outros. Como tal, a FMR possui uma basta gama deste tipo de produtos de modo a satisfazer a procura dos utentes. O mesmo se verifica em relação aos artigos de puericultura. No que se refere aos suplementos alimentares os produtos mais vendidos são os multivitamínicos, suplementos para auxílio da função cerebral e fadiga. Quanto aos produtos de alimentação especial, para além de suplementos que ajudam na recuperação de indivíduos com baixa ingestão proteica/calórica, a FMR fornece suplementes específicos a um utente com homocisteinúria. Os produtos fitoterapêuticos mais vendidos incluem os calmantes naturais, os laxantes e diferentes tipos de infusões. Ao longo do meu estágio tive igualmente a oportunidade de adquirir um maior conhecimento acerca de medicamentos e produtos veterinários, também estes muito procurados pelos utentes dado o aumento do número de animais domésticos e a proximidade de uma Clínica Veterinária. Na FMR os medicamentos de uso veterinário mais vendidos são os antiparasitários de uso interno e externo, antibióticos e anticoncecionais. 5. Dispensa de medicamentos A dispensa de medicamentos representa uma das atividades primordiais executadas pelo farmacêutico na farmácia de oficina. Mais do que o ato de dispensa, cabe ao farmacêutico assegurar que o utente tem acesso ao medicamento adequado à sua condição acompanhado da informação necessária para o seu uso correto, nomeadamente, a sua indicação terapêutica, posologia, possíveis interações ou efeitos adversos, devendo em cada caso prestar um aconselhamento personalizado. 8 5.1. Prescrição médica e validação Tal como definido pela Portaria nº 137 – A/2012, de 11 de Maio, a prescrição de medicamentos é feita por DCI de modo a centrar a prescrição na escolha farmacológica e promover a utilização racional de medicamentos. O utente tem desta forma o direito de optar por qualquer medicamento com a mesma DCI, forma farmacêutica, dosagem e tamanho de embalagem similares ao prescrito. A prescrição por nome comercial do medicamento ou do titular de AIM (autorização de introdução no mercado) está prevista apenas nos casos de medicamentos de marca sem similares, medicamentos que não disponham de medicamentos genéricos similares comparticipados ou mediante justificação técnica do médico prescritor nas situações seguintes: medicamentos com margem ou índice terapêutico estreitos, constantes na lista definida pelo INFARMED (Exceção a)); suspeita fundada, previamente reportada ao INFARMED, de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa mas identificado por outra denominação comercial (Exceção b)); ou medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias (Exceção c)). A validação da receita médica requer que esta apresente os seguintes elementos: a) Número de receita b) Identificação do local de prescrição c) Identificação do médico prescritor d) Identificação do utente (nome e número de utente ou de beneficiário de subsistema) e) Entidade financeira responsável f) Regime especial de comparticipação (se aplicável) g) Identificação do medicamento i. DCI/ Nome comercial do medicamento ou do respetivo titular de AIM ii. Dosagem iii. Forma farmacêutica iv. Dimensão da embalagem v. Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM)/Código do medicamento vi. Posologia vii. Número de embalagens h) Justificação técnica (se aplicável) i) Data da prescrição j) Assinatura do médico prescritor [3,4] 9 No Despacho nº 8990-C/2013, de 1 de julho estão definidos os modelos e tipos de receita médica dos quais constam: receita de medicamentos (RN), receita especial (psicotrópicos e estupefacientes) (RE), receita de medicamentos manipulados (MM), receita de produtos dietéticos (MD), receita de produtos para autocontrolo da diabetes mellitus (MDB) e receita de outros produtos, como cosméticos, fraldas ou sacos de ostomia (OUT).[5] Durante o estágio curricular tive oportunidade de contactar com todos os tipos de receitas acima referidos quer em formato eletrónico quer em formato manual. Durante o atendimento procedi à validação das mesmas tendo detetado, por vezes, algumas irregularidades como a falta de assinatura do médico prescritor, ausência de identificação do utente, prazo de validade expirado, entre outras. Tive também oportunidade de participar na conferência de receituário realizada diariamente. Durante o estágio na FMR, mais precisamente no mês de maio, foram introduzidas as novas receitas eletrónicas, em tudo muito semelhantes às receitas em vigor até à data, com a exceção de requerem um “Código Acesso” e um “Código Direito de Opção”. Este modelo de receitas mostrou ser mais prático e fácil de executar, não só durante o processo de atendimento, mas também no que se refere à conferência de receituário. Tal acontece devido ao facto de neste tipo de receitas aspetos como o organismo de comparticipação, despachos ou exceções serem introduzidos automaticamente pelo sistema informático, oferecendo ao farmacêutico maior disponibilidade para se dedicar a questões relacionadas com o medicamento. Por outro lado, a possibilidade de verificação dos produtos dispensados permite garantir que não houve qualquer erro durante a dispensa dos medicamentos. 5.2. Transmissão de informação ao doente A transmissão de informação ao doente representa, a meu ver, a principal função desempenhada pelo farmacêutico no ato de atendimento. Uma vez que este é um profissional de saúde que, em grande parte dos casos, acompanha de perto os utentes e a evolução do seu estado clínico, o farmacêutico pode assim assegurar que, não só, é dispensado o medicamento correto como também é transmitida toda informação necessária para que se atinja uma maior eficácia terapêutica. Por outro lado, esta relação de maior proximidade com o utente permite que estes se sintam, frequentemente, mais à-vontade para colocar qualquer questão relacionada com a terapêutica, tal como pude verificar ao longo do estágio. Em inúmeras ocasiões deparei com casos em que os utentes apresentavam dúvidas relativamente à indicação terapêutica e posologia dos medicamentos prescritos pelo médico, situações nas quais procurei prestar o melhor aconselhamento. São também 10 frequentes casos em que os utentes surgem polimedicados, cabendo ao farmacêutico intervir e evitar este tipo de situações. Durante o atendimento verifiquei, igualmente, que grande parte dos utentes apresentava dúvidas relativamente ao uso de inaladores e nebulizadores pelo que procurava exemplificar a forma correta de uso, assim como, dava ao utente a possibilidade de demonstrar que tinha assimilado a informação transmitida. No caso de medicamentos que requerem uma forma específica de administração, como acontece com os bifosfonatos, informava os utentes da necessidade de tomar o medicamento em jejum ingerindo bastante água e mantendo a posição ortostática pelo menos durante trinta minutos, de modo a permitir uma melhor absorção. Dado que grande parte dos utentes da farmácia são idosos é importante que o farmacêutico consiga adequar o discurso ao utente que tem perante si, procurando usar uma linguagem simples e clara. Em grande parte dos casos, reforçava a informação transmitida oralmente, por escrito, de forma a garantir que em caso de dúvida o utente poderia recorrer a este apoio. No caso da dispensa de medicamentos a utentes não habituais da FMR, procurava saber se se destinavam ou não ao utente e através de perguntas simples aferia acerca de possíveis reações adversas e outros problemas relacionados com a medicação. 5.3. Regimes de comparticipação A legislação atual prevê a possibilidade de comparticipação de medicamentos através de um regime geral ou especial tal como estabelecido pelo Decreto-Lei n.º 103/2013, de 26 de Junho que procede da alteração ao Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de Maio. [6,7] No que diz respeito ao regime geral de comparticipação de medicamentos, o Estado paga uma percentagem do PVP dos medicamentos dependendo do escalão em que se inserem (Escalão A – 90%, Escalão B – 69%, Escalão C – 37% e Escalão D – 15%) e que varia de acordo com as indicações terapêuticas do medicamento, a sua utilização, as entidades que o prescrevem entre outros aspetos. O Decreto-Lei nº106-A/2010, de 1 de outubro define os regimes de comparticipação para situações específicas, nomeadamente, o tratamento de determinadas patologias ou grupos de doentes.[8] Na FMR grande parte dos medicamentos dispensados são comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS). Contudo, pude ter contacto com receituário que apresentava outros organismos de comparticipação como: SAMS, Caixa Geral de 11 Depósitos, IASFA, CTT e seguros particulares de saúde os quais exigiam um tratamento especial do receituário. 6. Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes Os psicotrópicos e estupefacientes representam uma classe de medicamentos sujeita a um controlo especial uma vez que, por atuarem ao nível do sistema nervoso central, são suscitáveis de causar tolerância e dependência. Por este motivo e de forma a evitar a sua contrafação e venda ilegal, é fundamental que sejam utilizadas apenas por indicação médica. 6.1. Regimes de aquisição e dispensa As regras de aquisição e dispensa de psicotrópicos e estupefacientes seguem o disposto do Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro, exigindo um procedimento distinto do aplicado aos restantes produtos dispensados na farmácia comunitária.[9] Estes medicamentos requerem assim que a sua prescrição seja feita isoladamente e em receitas com validade de 30 dias. Já no que se refere à sua dispensa, o farmacêutico deve validar a receita bem como confirmar a identidade do adquirente e do utente a que se destina. Por fim, será impresso um “Documento de Psicotrópicos” em duplicado, que será posteriormente anexado à receita e à respetiva cópia. Aquando da aquisição destes produtos aos fornecedores, estes são entregues na farmácia acondicionados separadamente dos restantes e acompanhados do documento de requisição especial de psicotrópicos e estupefacientes. Este documento é preenchido pelo DT e enviado ao fornecedor, permanecendo o duplicado na farmácia por um período de 3 anos. O seu acondicionamento é feito em local especifico e reservado a psicotrópicos e estupefacientes. 6.2. Controlo O INFARMED, juntamente com a Direção-Geral de Saúde, procede ao controlo e fiscalização do movimento de estupefacientes e psicotrópicos. Trimestralmente são enviados os registos de entrada destas substâncias para o INFARMED. Mensalmente procede-se ao envio do registo de saídas destes medicamentos e anualmente é enviado o mapa de balanço para a mesma entidade reguladora. 12 7. Medicamentos e produtos manipulados De acordo com o definido pela Portaria 594/2004, de 2 de junho, entende-se por medicamento manipulado “qualquer forma magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”, assumindo estes um papel fundamental no setor farmacêutico apesar dos progressos constantes. Tal justifica-se pela necessidade de adaptação da terapêutica às necessidades e particularidades do utente. [10] Na FMR são produzidos manipulados simples como o xarope de trimetropim, diluições de soluções nasais de uso pediátrico, misturas de pomadas propriamente ditas, entre outros. Durante o estágio tive oportunidade de auxiliar e realizar a preparação destes manipulados e respetiva rotulagem e acondicionamento colocando, assim, em prática muitos dos conhecimentos adquiridos ao longo do meu percurso académico. Aquando da sua preparação procedi, igualmente, ao preenchimento das fichas de preparação e ao estabelecimento do PVP segundo as normas estabelecidas. (ANEXO 3) Quando os manipulados requisitados são mais complexos a FMR solicita a sua elaboração à Farmácia do Clérigos, no Porto. Tal aconteceu frequentemente ao longo do meu estágio tendo tido oportunidade de requisitar, por exemplo, a preparação de uma pomada contendo betametasona, clotrimazol e gentamicina (Quadriderme®), entre outros manipulados. 8. Automedicação e indicação farmacêutica De acordo com o definido pelo Despacho nº 17690/2007, de 23 de julho, entende-se por automedicação “a utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras, sem gravidade, com assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde”. No mesmo Despacho encontra-se disponível uma lista com situações passiveis de automedicação. Atualmente, os utentes dirigem-se com frequência às farmácias em busca de medicamentos específicos destinados a automedicação. Tal deve-se, em parte, ao aumento da publicidade a MNSRM nos meios de comunicação, mas também por recomendação de conhecidos ou mesmo devido ao facto de terem usado determinado medicamento numa circunstância anterior. Assim, é importante que o farmacêutico procure perceber se o produto requisitado se adequa ao fim pretendido e se não existe nenhuma contraindicação ao seu uso. Durante o estágio estive perante várias situações de automedicação, sobretudo, para tratamento de gripes, constipações, distúrbios do sistema digestivo (azia, diarreia, 13 obstipação, etc.), transtornos menores da pele (acne, dermatites, herpes, micoses, etc.), dores musculares, inflamações ligeiras, entre outras. Um aspeto que posso realçar relativamente a erros na automedicação relaciona-se com a procura de codeína + feniltoloxamina, Codipront® (Laboratórios Ferraz Lynce) sem receita médica. Esta é uma situação frequente na qual é fundamental o papel do farmacêutico, de maneira a transmitir ao utente que este medicamento requer receita médica e que se destina apenas ao tratamento da tosse seca e persistente. Em diversas ocasiões, os utentes procuraram este medicamento na FMR, inclusive para o tratamento de tosse com expetoração, pelo que procurei esclarecer os utentes e informar que o uso deste medicamento estava contraindicado, bem como, indiquei o medicamento adequado à condição dos utentes. Contudo, surgiram também situações que requeriam maior atenção da minha parte, é o caso de doentes que faziam profilaxia do tromboembolismo arterial com Tromalyt® (Neo Farmacêutica) (ácido acetilsalicílico) e que por conselho de outras pessoas ou por iniciativa própria pediam Aspirina GR 100® (Bayer), havendo desta forma uma sobredosagem de ácido acetilsalicílico e um aumento do risco de hemorragia. Por seu lado, os utentes procuram cada vez mais a farmácia à procura de indicação farmacêutica, em parte grande devido ao aumento da confiança no farmacêutico como profissional de saúde. Deste modo, o farmacêutico faz a seleção responsável e racional dos MNSRM e/ou medidas não farmacológicas que visam resolver ou aliviar a situação apresentada pelo utente. São diversas as circunstâncias em que os utentes procuram indicação farmacêutica sendo sempre fundamental que o farmacêutico procure perceber de forma aprofundada quais os sintomas/sinais apresentados, qual a sua duração, se o utente faz alguma medicação ou se tem outros problemas de saúde. Após a obtenção destas informações cabe ao farmacêutico tomar a decisão de intervir ou encaminhar o utente para o médico. Ao longo do meu estágio deparei-me frequentemente com situações de indicação farmacêutica, principalmente, para o tratamento de gripe e constipações, problemas digestivos e dermatológicos. Sempre que possível dispensei aos utentes os produtos necessários para o tratamento/alívio da sua condição, salvaguardando a necessidade de procurar o médico caso não se verificasse uma melhoria no seu estado. Em casos mais complexos (mordedura de animais, entorses, problemas oculares complexos, infeções dermatológicas aparentes, etc.) aconselhei a procura imediata de um especialista. 14 9. Conferência de receituário e faturação Durante o atendimento, é atribuído a cada receita um número, um lote e uma série consoante o regime de comparticipação referido. Posteriormente, o receituário é dividido de acordo com os respetivos organismos e assim que cada lote, constituído por trinta receitas é completo, procede-se à sua conferência. Este processo é realizado no mínimo por dois farmacêuticos ou técnicos de modo a minimizar possíveis falhas. Uma vez conferidos os lotes é impresso e envolto o respetivo “Verbete de identificação” no qual devem constar os seguintes elementos: nome e código da farmácia, mês/ano a que respeita, código-tipo e número sequencial do lote, quantidade de receitas e etiquetas, a importância total do lote correspondente aos PVP e a importância total do lote a pagar pelo utente e pelo SNS. No final de cada mês realiza-se o preenchimento da “Fatura de Medicamentos” na qual, para além de outras informações deve constar o número total de lotes, o total dos PVP, o total ao encardo dos utentes e ao encargo do SNS. O envio do receituário é feito pela FMR até ao dia 10 do mês seguinte acompanhado dos verbetes de identificação, relação resumo de lotes e da fatura global em quatro exemplares. Posteriormente, o Centro de Conferência de Faturas envia à farmácia um comprovativo da receção do receituário bem como as notas de devolução de receituário no qual foram encontradas irregularidades. As receitas devolvidas são, por fim, corrigidas e introduzidas na faturação do mês seguinte. [11] 10. Serviços adicionais prestados pela FMR Cada vez mais, a farmácia comunitária é vista como um espaço de saúde e não só como um local para a dispensa de medicamentos. Nesse sentido, a FMR tem ao serviço dos seus utentes um conjunto de serviços adicionais que permitem oferecer um melhor acompanhamento daqueles que a procuram. a) Medição da pressão arterial Diariamente, vários utentes procuram este serviço na FMR, nomeadamente, hipertensos que pretendem controlar os níveis de pressão arterial e avaliar a eficácia da terapêutica, grávidas, utentes cujo médico de família aconselhou a medição deste parâmetro durante um determinado período de tempo, de modo, a estabelecer um diagnóstico, ou mesmo utentes que por sentirem alguma indisposição procuram este serviço na farmácia. Durante o estágio pude acompanhar todo este tipo de situações. Com cada utente, procurava inicialmente perceber em que situação se encontravam, se faziam algum 15 tipo de medicação ou possíveis sintomas que pudessem apresentar, procedendo de seguida à medição da pressão arterial. De acordo com o valor apresentado e com as características do utente procurei, sempre que necessário, prestar o melhor aconselhamento. Caso clínico 1 A senhora MR, de 68 anos, dirigiu-se à FMR para medir a pressão arterial por se sentir indisposta, com cefaleias e tonturas. Uma vez que se trata de uma utente frequente, tinha conhecimento de que esta se encontrava medicada de forma a controlar a hipertensão. Por outro lado, tinha a informação de que esta havia sofrido um AVC recentemente. O valor de pressão arterial determinado foi 201/105 mm Hg, pelo que aconselhei a senhora MR a procurar imediatamente o médico. Apesar da resistência da utente, consegui intervir junto da sua acompanhante mostrando-lhe a importância de uma avaliação imediata por parte do médico tendo esta seguido as orientações dadas. Caso clínico 2 Por indicação médica, o senhor MF, de 73 anos, descolocou-se semanalmente à FMR para determinar os valores de pressão arterial, de modo a avaliar a necessidade de introdução de uma terapêutica anti-hipertensora. Durante este período de tempo pude acompanhar o utente tendo verificado que este apresentava continuamente valores de pressão arterial superiores a 160/90 mm Hg. Como tal, após a avaliação médica dos valores obtidos, o senhor MF iniciou a terapêutica enalapril (20 mg) + lercanidipina (10 mg). b) Determinação de parâmetros bioquímicos Na FMR realiza-se também a determinação de diversos parâmetros bioquímicos sobretudo: colesterol total, triglicerídeos, glicemia recorrendo ao equipamento Callegari CR 3000®. Este é um serviço muito útil e muito requisitado pelos utentes sobretudo no que diz respeito à medição dos níveis de colesterol, triglicerídeos e glicemia. Tal como se verifica no caso da medição da pressão arterial, grande parte dos utentes recorre à determinação destes parâmetros bioquímicos de forma a controlar e avaliar a eficácia da terapêutica, cabendo ao farmacêutico prestar o aconselhamento necessário em cada circunstância. Frequentemente surgem utentes que realizam estas determinações de forma esporádica podendo nestes casos ser necessário a 22 adolescentes. A hereditariedade estimada em adultos é inferior (~30%), possivelmente devido ao aumento da influência de fatores ambientais na idade adulta.[21] Contudo, os genes ou cromossomas envolvidos não estão até agora completamente definidos. Ainda assim, devido ao facto de a maioria dos fármacos usados no tratamento desta patologia conduzirem ao aumento de catecolaminas disponíveis na fenda sináptica, estudos de genética molecular sugerem que genes que codificam para recetores da dopamina ou da serotonina, incluindo, o DRD4, DRD5, DAT, DBH, 5-HTT e 5-HTR1B poderão estar associados ao desenvolvimento de PHDA.[21, 22] Pesquisas realizadas pelo National Institute of Mental Health (NIMH) demonstraram que variantes do gene que codifica para a catecol-O-metiltransferase (COMT), enzima que metaboliza a dopamina, estão associadas a diferentes níveis de atividade préfrontal deste neurotransmissor. Desta forma, indivíduos com a variante val/val metabolizam rapidamente a dopamina, diminuindo a quantidade de substrato biologicamente disponível o que prejudica o processamento de informação ao nível pré-frontal.[23] Ambiente Vários fatores ambientais têm sido apontados como possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de PHDA. De acordo com alguns estudos, eventos in útero como o stresse materno durante a gravidez, a exposição pré-natal a tabaco, álcool, chumbo e pesticidas organofosforados, complicações durante a gravidez/parto, atraso no desenvolvimento intrauterino, prematuridade ou baixo peso à nascença poderão estar na sua origem. Lesões cerebrais, anoxia, convulsões ou a exposição pós-natal a compostos tóxicos (ex.: chumbo) poderão igualmente estar relacionadas com o desenvolvimento desta patologia ou com os sintomas centrais da mesma.[16,21] Descobertas recentes relacionaram o desenvolvimento de PHDA com um ambiente psicossocial adverso, conflitos familiares e instabilidade parental.[21] Alimentação A ideia de que o consumo de açúcar provoca ou agrava os sintomas da PHDA é muito popular, contudo, a maioria dos estudos não comprova esta teoria, tendo sido demonstrado que este não provoca alterações no comportamento ou nas capacidades de aprendizagem. Já no que se refere ao consumo de aditivos alimentares como corantes e conservantes, estudos indicaram uma possível relação com o desenvolvimento de hiperatividade. Ainda assim, tem-se procurado aprofundar e confirmar esta teoria.[16] 23 5. Fisiopatologia A fisiopatologia da PHDA ainda não é completamente conhecida, porém, dados obtidos por neuroimagem revelam que um conjunto de regiões do cérebro incluindo o córtex frontal e parietal, os gânglios basais, o cerebelo, o hipocampo e o corpo caloso poderão estar envolvidas. Segundo alguns estudos a disfunção observada ao nível pré-frontal, responsável pelas funções executivas cerebrais, está na origem do défice de atenção e incapacidade de inibição de estímulos das crianças com PHDA.[21,23] Estudos demonstraram igualmente deformações ao nível dos núcleos dos gânglios basais nestas crianças, estando estas relacionadas com a severidade dos sintomas. Um estudo realizado pelo NIMH mostrou que o cérebro de crianças/adolescentes com PHDA era 3-4% inferior ao das crianças sem a doença, sendo a severidade dos sintomas tanto maior quando menor o tamanho dos lóbulos frontais, da matéria cinzenta temporal, do núcleo caudado e do cerebelo.[22] Foi também demonstrado que, comparativamente com as crianças sem a doença, as crianças com PHDA apresentam uma menor velocidade de maturação cortical o que sugere uma relação entre a maturação cortical e a capacidade de atenção.[21,22] 6. Sinais e sintomas Os sinais e sintomas da PHDA podem ser frequentemente confundidos com as características próprias da infância. De facto, é comum que todas as crianças sejam por vezes hiperativas, impulsivas ou que tenham dificuldades em se manterem atentas, contudo, nas crianças com PHDA estes comportamentos são mais severos e acontecem com maior frequência. Para que se possa estabelecer o diagnóstico é necessário que a criança apresente os sintomas durante 6 ou mais meses e que a severidade dos mesmos seja superior à de outras crianças com a mesma idade. Tendo em conta as três formas de apresentação da doença as crianças poderão apresentar diferentes sintomas. Assim, crianças cuja forma predominante é a hiperativa/impulsiva poderão:  Falar, correr e saltar constantemente  Tocar e brincar com qualquer coisa  Ter dificuldades em permanecer sentado durante as refeições ou na escola  Estar em constante movimento  Ter dificuldades em realizar tarefas que exijam maior tranquilidade  Mudar frequentemente de uma atividade para outra  Ser muito impacientes  Ter dificuldade em aguardar pelas coisas que querem 24  Interromper as conversas e atividades dos outros  Responder a questões antes que estas tenham sido terminadas  Ter dificuldades em aguardar pela sua vez em filas, jogos ou atividades de grupo Já as crianças com sintomas de inatenção poderão:  Ter dificuldades em organizar tarefas e atividades  Ser facilmente distraídas por estímulos externos  Esquecer atividades diárias  Esquecer materiais necessários para a realização de tarefas e atividades (ex.: materiais escolares)  Evitar tarefas que exijam maior concentração (ex.: realização de trabalhos de casa)  Prestar menos atenção aos detalhes podendo cometer falhas na realização de trabalhos escolares ou outras tarefas  Não prestar atenção ao que lhes é dito  Ter dificuldade em focar-se numa só coisa e em seguir instruções  Ficar aborrecidas com uma atividade ao fim de pouco tempo  Ter dificuldade em processar a informação rapidamente[16,23] Estes sintomas são normalmente notados, em primeiro lugar, pelos pais, que podem perceber que as crianças perdem facilmente o interesse pelas coisas ou que apresentam dificuldades de autocontrolo. Na deteção de sintomas, os professores assumem também um importante papel ao notar que as crianças têm dificuldades em seguir regras, cumprir tarefas entre outros aspetos. 7. Diagnóstico Estabelecer o diagnóstico clinico de PHDA é um processo complexo. Se por um lado cada criança tem a sua própria personalidade, energia e nível de desenvolvimento, muitos outros problemas como ansiedade, depressão ou dificuldades de aprendizagem poderão apresentar sintomas semelhantes aos observados na PHDA. Para além disso, acresce o facto de os sintomas poderem variar significativamente de pessoa para pessoa. Como tal, para que se estabeleça o diagnóstico é fundamental a realização de diversos testes por profissionais especializados (pediatra/ pedopsiquiatra) que, numa primeira fase, irão despistar outras situações ou doenças como: mudanças repentinas (ex.: morte de um familiar, divórcio dos pais, etc.), infeções no ouvido médio que possam causar problemas auditivos, problemas visuais, dificuldades de aprendizagem, ansiedade, depressão ou outros problemas psiquiátricos. O médico deverá também 25 procurar perceber junto daqueles que passam mais tempo com as crianças quais os sintomas que estas apresentam, há quanto tempo se manifestam e em que circunstâncias e de que forma o seu comportamento difere do das outras crianças. De modo a garantir um correto diagnóstico e tratamento, os profissionais especializados de saúde deverão seguir o estabelecido pelo Diagnostic and Statistical Manual (DSM-5) da American Psychiatric Association.[16] DSM-5 - Critérios de diagnóstico 1. Hiperatividade/impulsividade: seis ou mais sintomas de hiperatividade/impulsividade persistentes pelo período mínimo de 6 meses e inconsistentes com o nível de desenvolvimento 2. Desatenção: seis ou mais sintomas característicos de falta de atenção, persistentes por um período mínimo de 6 meses e inconsistentes com o nível de desenvolvimento Além disso, o médico deverá avaliar se:  os sintomas de hiperatividade/impulsividade surgiram antes dos 12 anos de idade  os sintomas estão presentes em diferentes circunstâncias (ex.: em casa e na escola, com a família e amigos)  os sintomas interferem significativamente com a qualidade de vida das crianças  os sintomas não resultam de outras perturbações psiquiátricas (ex.: esquizofrenia, perturbação de humor) Existem também características associadas à PHDA que apoiam o seu diagnóstico como é o caso de atrasos na linguagem ou atrasos no desenvolvimento social, dificuldades em lidar com frustrações e irritabilidade. Estas características, apesar de não serem específicas desta doença, podem ocorrer concomitantemente. A falta de atenção verificada nestas crianças conduz frequentemente a problemas cognitivos demonstrados em testes de atenção e memória, bem como, nas funções cerebrais executivas. Contudo, estes testes não são suficientemente sensíveis e específicos para servir como indicadores de diagnóstico.[24] 8. Tratamento Ainda que não se conheça, até à data, cura para a PHDA, existe um conjunto de tratamentos que permitem reduzir os sintomas e melhorar a qualidade de vida destas crianças. Estes tratamentos incluem diversos tipos de psicoterapia, terapia 26 comportamental e farmacológica e requerem o envolvimento, não só das crianças, mas também dos pais, professores, terapeutas e familiares.[16] Estudos realizados por especialistas entre 2009-2010, tendo por base uma amostra de crianças dos Estados Unidos da América entre os 4 e os 17 anos de idade, demonstraram que, à exceção das crianças em idade pré-escolar, a maioria das crianças com PHDA estava a receber maioritariamente terapia farmacológica. Foi demonstrado também que uma percentagem significativa das crianças recebia simultaneamente terapia comportamental e farmacológica.[15] (ANEXO 5) Terapia comportamental A terapia comportamental é essencial no controlo da PHDA e deve ser iniciada a partir do momento em que o diagnóstico é estabelecido. Este tipo de terapia procura ajudar as crianças a criar rotinas, evitar distrações, limitar escolhas e estimulações excessivas e a adquirir uma melhor capacidade de socialização. Por outro lado, procura envolver familiares e educadores auxiliando-os a estabelecer objetivos, regras e recompensas, a interagir com as crianças e a implementar disciplina.[15,16] De acordo com as guidlines da American Academy of Pediatrics, a terapia comportamental deve ser usada como primeira linha de tratamento em crianças em idade pré-escolar (4-5 anos). Por outro lado, estudos demonstraram, igualmente, a importância da psicoterapia e da terapia comportamental dirigida aos pais, de modo a fornecer-lhes as ferramentas necessárias para lidar com esta doença.[15] Terapia farmacológica A intervenção farmacológica está normalmente indicada em casos de défice de atenção acentuado e em crianças com mais de 6 anos, embora, seja possível a sua indicação em idades inferiores caso a resposta à terapia comportamental não seja satisfatória.[25] Da terapia farmacológica fazem parte os medicamentos estimulantes, usados na maioria dos casos com elevada percentagem de sucesso, e medicamentos não estimulantes dos quais fazem parte os agonistas α-2-adrenérgicos, os inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina e outros antidepressivos.[22] Medicamentos não estimulantes a. Agonistas α-2-adrenérgicos: tratamento da hiperatividade ou da dificuldade em adormecer (ex.: guanfancina, clonidina) b. Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina: usados como adjuvantes da terapêutica com estimulantes uma vez que parecem conduzir 27 indiretamente ao aumento da atividade dopaminérgica e noradrenérgica nos lóbulos frontais (ex.: atomoxetina (Strattera®)) c. Antidepressivos: usados em combinação com estimulantes por conduzirem ao aumento de dopamina e serotonina na fenda sináptica com elevado perfil de segurança e eficácia (ex.: imipramida (Tofranil®), bupropion (Wellbutrin®, Elontril®))[22] Medicamentos estimulantes Os psicoestimulantes são usados para o tratamento de doenças comportamentais em crianças, desde 1950. Em 1970, estudos revelaram a eficácia destes fármacos em crianças com PHDA, contudo, verificou-se igualmente uma melhoria ao nível da concentração e atenção em crianças sem a doença. Apesar da sua vasta utilização ao longo das últimas décadas, o mecanismo de ação destes fármacos e a forma como contribuem para a melhoria do comportamento impulsivo e desatento não estão completamente compreendidos. Sabe-se, todavia, que estes atuam em áreas do cérebro associadas ao controlo de impulsos e à atenção, como o córtex pré-frontal. A ação dos psicoestimulantes está também associada aos níveis de dopamina e noradrenalina no córtex cerebral, responsáveis pelos défices cognitivos na PHDA.[14] Vários estudos demonstraram que a eficácia destes fármacos resulta do bloqueio de transportadores da dopamina e da noradrenalina, da inibição da monoamina oxidase e do aumento da libertação de catecolaminas. Os estimulantes atuam, sobretudo, nos recetores DA D1 no córtex pré-frontal e nos recetores D2 do corpo estriado.[21] Os psicoestimulantes, atualmente aprovados pela FDA para o tratamento da PHDA são a dexanfetamina e o metilfenidato. Em Portugal, apenas o metilfenidato é atualmente utilizado na terapêutica. Metilfenidato O metilfenidato (Figura 1) é um derivado anfetamínico (Figura 2) que tem sido usado como primeira linha de tratamento da PHDA desde a década de 50 com elevada eficácia.[26] De facto, o metilfenidato reduz os sintomas de hiperatividade, impulsividade e inatenção em cerca de 60-90% das crianças com PHDA, melhorando a sua performance escolar, as suas capacidades de socialização e a qualidade de vida em geral.[27] (Tabela 3 e Tabela 4) 28 Tabela 3 – Formas de apresentação de metilfenidato em Portugal. [25,30] Forma de apresentação Duração terapêutica Nome comercial Libertação imediata ~4 horas Rubifen® Libertação prolongada 8-12 horas Ritalina LA® Concerta® Crianças < 6 anos: Duas tomas diárias Dose inicial: 2,5 - 5 mg Dose máxima: 45 mg/dia (se peso < 25 kg) 60 mg/dia (se peso > 25 kg) Crianças > 6 anos: Duas tomas diárias Dose inicial: 5-10 mg Dose máxima: 60 mg/dia Tabela 4 – Características farmacocinéticas do metilfenidato. [22] Absorção Distribuição Metabolismo Eliminação Biodisponibilidade: ~30% Pico plasmático: 6-8h Início de ação Libertação imediata: ~2h Libertação prolongada: 1-2h Ligação a proteínas: 10-33% Metabolizado maioritariamente a PPAA Excreção: urina (90%) Figura 2 – Estrutura química geral das anfetaminas.[29] Figura 1 – Estrutura química do metilfenidato. [28] 29 Mecanismo de ação Os efeitos benéficos do metilfenidato na PHDA resultam do bloqueio dos transportadores da dopamina (NET e DAT), impedindo, sobretudo, a recaptação deste neurotransmissor pelo neurónio pré-sináptico (Figura 4), do aumento da libertação de catecolaminas das vesículas de armazenamento citoplasmáticas présinápticas, da inibição da MAO e do bloqueio da captação de dopamina para as vesiculas de armazenamento citoplasmáticas neuronais, tornando a dopamina mais disponível na fenda sináptica.[21,31] Interações Durante o tratamento com metilfenidato é importante ter em conta possíveis interações com outros estimulantes do sistema nervoso central e IMAO, com álcool e cafeína. O metilfenidato pode também aumentar o efeito dos antidepressores tricíclicos e dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Por seu lado, a carbamazepina reduz as concentrações de metilfenidato. [25,30] Contra-indicações Esta terapêutica está contra-indicada em casos em que as crianças apresentem tiques, glaucoma, epilepsia ou doenças cardiacas. [25,30] Efeitos adversos Os efeitos adversos mais reportados são a diminuição do apetite, problemas de sono, ansiedade e irritabilidade, dores de estômago e de cabeça sendo que a maioria dos sintomas poderá diminuir ou desaparecer ao longo do tempo ou com doses mais baixas de metilfenidato. Contudo, é fundamental que os pais e cuidadores prestem atenção a alguns aspetos e os reportem ao médico. No que se refere à perda de apetite, os pais deverão assegurar que as crianças se alimentam corretamente de modo a poderem garantir que estas mantêm o peso e o crescimento adequado durante a toma da medicação. Quanto aos problemas de sono poderá ser necessário diminuir as doses ou ajustar os horários das tomas de metilfenidato. Em casos mais Figura 3 – Mecanismo de ação do menilfenidato.[12] 30 graves, o médico poderá prescrever antidepressivos de forma a melhorar este efeito adverso. Efeitos adversos menos comuns do tratamento com metilfenidato incluem o desenvolvimento de movimentos súbitos e repetitivos (tiques) e alterações da personalidade, podendo as crianças parecer apáticas e sem emoções.[16,25] Ao longo dos últimos anos a preocupação acerca da segurança do metilfenidato tem aumentado, principalmente, no que diz respeito à possibilidade de desenvolvimento de doenças cardio e cerebrovasculares. Consequentemente, a Comissão Europeia requisitou à CHMP (The Committee for Medicinal Products for Human Use) um estudo aprofundado da relação risco-beneficio do metilfenidato. O Comité concluiu que os benefícios do uso de medicamentos contendo metilfenidato superam os riscos e que o seu uso está aprovado para o tratamento da PHDA em crianças com idade superior a seis anos. Todavia, é importante que sejam feitos exames antes do início do tratamento e monitorizações regulares dos parâmetros cardiovasculares durante o mesmo.[32] Existe também uma grande preocupação no que se refere aos efeitos adversos dos estimulantes a longo prazo. Vários estudos têm sido realizados ao longo das últimas décadas, contudo, estes estão sujeitos a grandes limitações como o baixa duração de exposição ao fármaco e o facto de a maioria assumir que uma dose de metilfenidato é equivalente a metade de igual dose de anfetaminas.[33] Estudos realizados em animais expostos de forma crónica a anfetaminas demonstraram que estes exibiam tolerância ou sensibilização durante a administração destes fármacos. Para além das adaptações neurobiológicas, tem-se procurado perceber se a exposição prolongada a anfetaminas poderá conduzir ao desenvolvimento de danos no sistema nervoso central. Embora este aspeto esteja em estudo, as conclusões tiradas ainda não são claras, todavia, evidências mostram que a neurotoxicidade será resultado do aumento dos níveis de dopamina devido ao rompimento das vesiculas de armazenamento provocado pelas anfetaminas, o que conduz à acumulação de espécies reativas de oxigénio e, consequentemente, ao dano dos terminais nervosos. No entanto, o mesmo não se verifica no caso do metilfenidato. Tal, dever-se-á ao mecanismo de ação deste fármaco, maioritariamente relacionado com o bloqueio da recaptação de dopamina pelo DAT. O efeito do metilfenidato no crescimento é outro dos aspetos que tem sido alvo de estudo ao longo dos últimos anos. De acordo com um estudo prospetivo longitudinal foi demonstrado que, de facto, poderão ser esperadas alterações ao nível do 31 crescimento após vários anos de exposição e que estas alterações serão tanto maiores quanto mais elevadas as doses de metilfenidato. Por seu lado, ficou demonstrado que alterações significativas no peso requerem a toma diária de doses de metilfenidato superiores a 1,5 mg kg dia-1. Um estudo da NIMH verificou ainda que depois de uma exposição de 12 meses ao metilfenidato os efeitos no crescimento eram superiores em crianças entre os 3 e os 5 anos de idade. Porém, estudos deste efeito adverso estão sujeitos a diversas limitações como questões éticas, a necessidade de longos períodos de seguimento e a grande variabilidade nos efeitos, pelo que os resultados são controversos. A associação entre o consumo de metilfenidato durante a infância e o aumento do risco de consumo de substâncias de abuso tem sido descrita embora, frequentemente, se defenda que tal reflete as características típicas da doença (atitude desafiante, conflituosa, antissocial) e não seja consequência do seu tratamento. Assim sendo, recentemente tem-se procurado estudar se a medicação estimulante assume alguma importância no que se refere ao aumento do risco de abuso de substâncias para além do risco associado à PHDA isoladamente. Um estudo de meta-análise concluiu que o tratamento com estimulantes não tem qualquer efeito no risco subsequente de abuso de substâncias podendo mesmo diminuir este risco em 50%. Outros estudos corroboraram esta hipótese tendo-se verificado não só que o tratamento da PHDA com estimulantes pode proteger contra abuso de substâncias ilícitas, mas também, que esta proteção é máxima quando o tratamento com estimulantes se inicia antes do ensino secundário. Porém, verificou-se que quando a terapêutica com estimulantes é iniciada em fases mais tardias do desenvolvimento poderá funcionar como desencadeador do consumo destas substâncias, pelo que se conclui que os benefícios/risco dos estimulantes dependem da etapa do desenvolvimento em que as crianças com PHDA se encontram. [33] Tendo em conta todos estes aspetos, pode concluir-se que embora o tratamento da PHDA com psicoestimulantes seja eficaz e bem tolerado pela maioria dos pacientes há, ainda, um longo trabalho a ser feito por parte dos investigadores no que se refere aos efeitos destes fármacos a longo prazo, nomeadamente, através da identificação de fatores de risco individuais, bem como, marcadores genéticos e biológicos associados ao risco de efeitos adversos. 9. Dados relativos ao consumo de metilfenidato Nos últimos anos tem aumentado a preocupação no que se refere ao aumento do consumo de metilfenidato em crianças com PHDA. Em 2005, foi publicado um estudo 38 processo de acompanhamento da criança por técnicos especializados e com base em relatos daqueles que com ela convivem. Por outro lado, é essencial que se procure entender de forma concreta qual a etiologia da doença e quais as causas genéticas e socias que estão na sua origem. Havendo um conhecimento claro da doença bem como métodos de diagnóstico concretos será, igualmente, possível optar pelo tratamento adequado da PHDA e fazer um uso correto do medicamento, evitando que crianças estejam sujeitas a terapêuticas estimulantes sem que tal seja indispensável. Para além da problemática relativa à validade do diagnóstico da doença, questões éticas têm sido levantadas relativamente ao uso de fármacos estimulantes em crianças. Até à data, fármacos como o metilfenidato têm-se revelado seguros e eficazes, contudo, ainda surgem dúvidas relativamente aos seus efeitos neurológicos a longo prazo. Tal acontece, sobretudo, devido ao facto de a maioria destes fármacos terem sido testados exclusivamente em adultos e não em crianças.[14] Por fim, outra problemática tem surgido recentemente e diz respeito ao consumo ilícito destes medicamentos por estudantes que visam, desta forma, melhorar a sua performance escolar. Ainda que não existam dados concretos, é frequentemente noticiado que o consumo de metilfenidato de forma ilícita é cada vez mais comum entre os estudantes, principalmente, no ensino secundário e universitário. Assim, pode-se concluir que este é um tema de enorme relevância no âmbito da saúde pública e que exige, a curto prazo, a intervenção de pais, educadores e, acima de tudo, de profissionais de saúde de entre os quais, o farmacêutico que pelo seu conhecimento e pela sua proximidade dos utentes desempenha aqui um papel fundamental. 12. Impacto do trabalho desenvolvido Durante o desenvolvimento deste tema ao longo do estágio pude contar com a colaboração de todos os membros da FMR, não só no que se refere à recolha de informação e dados estatísticos, mas também, na discussão de aspetos que considerávamos pertinentes. Assim, e porque desde o início todos me incentivaram e acharam que este seria um tema de extrema importância, após a conclusão do tema procedi à elaboração de um folheto informativo destacando aspetos, maioritariamente, relativos ao tratamento farmacológico da PHDA, de forma a auxiliar a equipa na transmissão de informação aos utentes. Este folheto ficará exposto na FMR para que possa ser consultado pela equipa sempre que necessário. (ANEXO 8) 39 VACINA PREVENAR 13® - Importância da vacinação em crianças e adultos 1. Contextualização A pneumonia é uma das principais causas de morte em crianças, pelo que ao longo das últimas décadas tem-se procurado reunir esforços de forma a diminuir as taxas de mortalidade. Estima-se que cerca de 2 milhões de crianças, abaixo dos cinco anos de idade, morrem anualmente devido a esta doença e que mais de 800 000 destas mortes se devem a infeções por Streptococcus pneumonia.[37] Só em 2011, os casos de doença pneumocócica foram cerca de três vezes superiores à combinação de outras doenças graves comuns na infância (sarampo, papeira, hepatipe A).[38] A introdução de vacinas como a Prevenar 13® (Pfizer) (PVN13), não só em países desenvolvidos, mas também, em países em desenvolvimento terá um grande impacto na redução da mortalidade infantil, esperando-se que cerca de 700 000 vidas sejam poupadas só em 2015 e cerca de 7 milhões em 2030. [37] Por outro lado, sabe-se que o risco de desenvolvimento de pneumonia adquirida na comunidade e de doença invasiva pneumocócica aumenta com a idade pelo que a introdução desta vacina será extremamente útil em idosos. Só nos EUA, anualmente surgem cerca de 400 000 casos desta doença em adultos com idade superior a 50 anos.[39] Estudos indicam que a PVN13 poderá reduzir a incidência de pneumonia causada por Streptococcus pneumonia, em idosos, em cerca de 50%.[40] Por tudo isto, a introdução desta vacina é de extrema importância no âmbito da saúde pública. Contudo, por se tratar de uma vacina recentemente recomendada, ainda surgem várias questões por parte dos utentes quanto à sua utilização, tal como pude constatar durante o atendimento na FMR. Se por um lado os pais apresentam algumas dúvidas relativamente à administração da vacina às suas crianças, por outro, desconhecem que a vacina poderá ser, igualmente, administrada em adultos. Nesse sentido e por sugestão da equipa da FMR, resolvi elaborar folhetos informativos cujos alvos seriam preferencialmente os pais das crianças que se dirigem à FMR para adquirir a vacina, mas também, utentes idosos que, na maioria dos casos, desconhecem a sua importância. 2. Introdução A bactéria Streptococcus pneumonia é responsável pelo desenvolvimento de pneumonia, meningite, septicemia, sinusite e otite média em crianças e adultos de todo o mundo, sendo transmitida de pessoa para pessoa através de secreções 40 respiratórias. Ainda que existam cerca de 90 serotipos da bactéria, sabe-se que apenas alguns serão responsáveis pelo desenvolvimento da doença.[41] 3. Prevenar 13® Composição Em 2010 a FDA aprovou a vacina pneumocócica polissacárida conjugada 13-valente (Prevenar 13®) para a prevenção da doença pneumocócica invasiva. A PVN13 contém os mesmos serotipos da vacina pneumocócica polissacárida conjugada 7valente (Prevenar®) (serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F do Streptococcus pneumoniae) anteriormente aprovada, e seis novos serotipos (1, 3, 5, 6A, 7F e 19A) conjugados com a proteína transportadora CRM197 (mutante não tóxico da proteína diftérica).[42] Pensa-se que a nível europeu estes serão os serotipos responsáveis pelo desenvolvimento de doença invasiva em crianças em cerca de 70 a 100% dos casos, e por 50 a 76% dos casos em adultos.[40] Esquemas de imunização A vacina PVN13 está indicada para todos os lactentes e crianças entre as 6 semanas e os 17 anos de idade e grupos de risco (ANEXO 9) podendo ser também administrada em adultos com idade igual ou superior a 18 anos e idosos. [40,41] De acordo com o grupo em que se enquadram poderão ser estabelecidos diferentes esquemas de imunização, tal como exemplificado na tabela 5. Tabela 5 – Esquemas de imunização relativos à vacina Prevenar 13® de acordo com a faixa etária. [40,41] Idade Esquema de imunização Lactentes entre as 6 semanas-6 meses 3 doses: 2, 4 e 12-15 meses *integrado no Plano Nacional de Vacinação Lactentes entre os 7-11 meses 2 doses com pelo menos um mês de intervalo entre doses *recomendada uma terceira dose no segundo ano de vida Crianças entre 12-23 meses 2 doses com pelo menos dois meses de intervalo entre doses Crianças e adolescentes entre 2-17 anos Dose única ≥ 18 anos e idosos Dose única * a necessidade de revacinação com uma dose adicional de Prevenar 13 não foi estabelecida Reações adversas A segurança da PVN13 foi testada em crianças saudáveis entre as 6 semanas e os 15 meses de idade às quais estavam a ser administradas outras vacinas concomitantemente. De acordo com os ensaios realizados as reações adversas mais 41 frequentemente verificadas (em mais de 20% das crianças) foram: reações no local de administração (sensibilidade, tumefação, dor), febre, diminuição do apetite, distúrbios gastrointestinais (vómitos/diarreia), irritabilidade e distúrbios de sono, sendo que na maioria dos casos as reações foram moderadas e transitórias.[40,42] Os ensaios clínicos realizados em adultos e idosos demonstraram uma menor frequência de reações adversas em idades mais avançadas e uma maior frequência destas em adultos mais jovens. As reações manifestadas são semelhantes às que ocorrem em crianças, contudo, poderão manifestar também fadiga, dores musculares, dores nas articulações e cefaleias.[39] Interações/ Contraindicações Esta vacina tem sido administrada em simultâneo com outras vacinas que constam no plano de vacinas pediátricas (difteria, tétano, Haemophilus influenzae tipo b, poliomielite inativada, rotavírus, hepatite B, rubéola, varicela, tosse convulsa acelular ou celular, sarampo, papeira e meningocócica do serogrupo C) sem que se tenham verificado efeitos adversos na segurança ou na imunogenicidade.[42] Em adultos, a resposta imune parece ser diminuída quando esta vacina é administrada juntamente com a vacina da gripe sazonal.[39] A PVN13 não deve ser administrada em indivíduos com história de reações alérgicas severas a algum dos componentes presentes na vacina, bem como, durante a gravidez e a amamentação, uma vez que não existem estudos suficientes que comprovem a sua segurança.[39,40] Avaliação de eficácia Lactentes e crianças A eficácia da vacina PVN13 foi avaliada por comparação com a vacina anteriormente aprovada, Prevenar®, tendo em conta diferentes esquemas de imunização. Nos diferentes estudos as respostas imunitárias foram avaliadas através da percentagem de indivíduos com IgG séricas específicas antipolissacáridos dos serotipos ≥0,35 µg/ml medidas um mês após a terceira dose e por comparação das concentrações médias geométricas de IgG determinadas por ELISA um mês após a quarta dose. Comparamse também os títulos de anticorpos funcionais (OPA) entre os indivíduos vacinados com PVN13 e Prevenar. Estes estudos visavam comprovar a não inferioridade da nova vacina face à anterior. No que se refere à percentagem de indivíduos com IgG séricas ≥0,35 µg/ml verificouse a não inferioridade para 10 dos 13 serotipos. As exceções foram os serotipos 6B, 9V e 3, ainda que, as diferenças não tenham sido significativas. Verificou-se também 42 que esta vacina induziu anticorpos funcionais para os 13 serotipos da vacina. Quanto às concentrações médias geométricas de IgG, o critério de não inferioridade da PVN13 foi encontrado para 12 dos 13 serotipos (exceção para o serotipo 3). [40,43] Adultos e idosos Os estudos realizados em adultos foram estabelecidos por comparação com uma vacina contra a doença invasiva contendo polissacáridos de 23 tipos diferentes de Streptococcus pneumonia (vacina polissacárida 23-valente) (PPVS23), 12 dos quais comuns à PVN13. A resposta ao serotipo 6A, presente apenas na PVN13 foi avaliada pela demonstração de um aumento do título específico OPA, 4 vezes superior aos níveis anteriores à imunização. Para a avaliação da eficácia contra a doença invasiva pneumocócica e pneumonia procedeu-se ao cálculo dos títulos médios geométricos dos anticorpos funcionais OPA um mês após cada vacinação. Os ensaios demonstraram a segurança e eficácia da PVN13 em adultos, incluindo aqueles anteriormente vacinados com a vacina 23-valente. No que se refere à demonstração da não inferioridade da PVN13, em adultos não vacinados anteriormente com a vacina PPVS23 verificou-se a não inferioridade da PVN13 face à PPSV23 para os 12 serotipos comuns. Verificou-se, ainda, uma superioridade estatisticamente significativa para 9 serotipos em adultos vacinados com PVN13. Resultados semelhantes foram verificados em adultos previamente vacinados com PPVS23, sendo que neste caso a superioridade da PVN13 foi verificada para 10 dos 12 serotipos em comum. [40,43] 4. Impacto da atividade De forma a transmitir estas informações relativas à PVN13 procedi à elaboração de um folheto através do qual procurei sensibilizar os utentes da FMR para a importância desta vacina no âmbito da saúde pública. (ANEXO10). Este folheto informativo foi entregue aos pais que se dirigiram à farmácia para adquirir a vacina para os seus filhos e a utentes idosos. Foram também colocados folhetos na área de espera da FMR para que todos os utentes pudessem ter acesso à informação. Tanto os pais como os utentes idosos aos quais se entregou o folheto mostraram-se muito recetivos e satisfeitos com a informação obtida. Grande parte dos utentes referiu que desconhecia que esta vacina poderia ser administrada em adultos. Durante todo o tempo estive disponível para responder às questões colocadas pelos utentes que na maioria dos casos perguntavam como poderiam ter acesso à vacina ou se poderiam pedir ao seu médico de família que a prescrevesse. 43 Referências bibliográficas [1] Ministério da Saúde, Regime Jurídico das farmácias de Oficina, Decreto-Lei nº307/2007, de 31 de agosto, Diário da República, 1ª série, nº168. [2] Ordem dos Farmacêuticos (2009) Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária, 3ª Edição. [3] Ministério da Saúde, Regime jurídico de regras de prescrição de medicamentos, Portaria nº 137-A/2012 de 11 de maio, Diário da República – I Série nº92. [4] Ministério da Saúde, Normas relativas à prescrição de medicamentos. [5] Ministério da Saúde, Modelos de Receita Médica, Despacho nº8990-C/2013, de 1 de julho, Diário da República – 2ª Série, 2º Suplemento, nº 13, de 9 de julho de 2013. [6] Ministério da Saúde, Revisão do preço de referência para cada grupo homogéneo, Decreto-Lei nº 103/2013, de 26 de junho, Diário da República, 1ª Série, nº143, 26 de junho de 2013. [7] Ministério da Saúde, Regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos, Decreto-Lei nº48-A/2010, de 1 de outubro, Diário da República – I Série, nº 93, 2010. [8] Ministério da Saúde, Racionalização da política do medicamento no âmbito do SNS, Decreto Regulamentar n.º 106-A/2010, de 1 de outubro, Diário da República - I Série, nº 192. [9] Ministério da Saúde, Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos, Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, Diário da República [10] Ministério da Saúde, Boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar, Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho, Diário da República, I Série nº129, 2004. [11] Ministério da Saúde, Normas relativas à prescrição de medicamentos e aos locais de prescrição, farmácias e administrações regionais de saúde, Rev. 1, junho de 2013 [12] Bush, G.(2010). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Attention Networks. Nature; 35:278-300 44 [13] Portal da hiperatividade com défice de atenção: PHDA o que é?. Acessível em: http://hiperatividade.com.pt/. [acedido em 6 de abril de 2015] [14] Singh, I. (2008). Beyond polemics: science and ethics of ADHD. Nature Reviews Neuroscience; 9:957-964 [15] Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD). Acessível em: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/index.html. [acedido em 6 de abril de 2015] [16] National Institute of Mental Health (NIMH): Attention Deficit Huperactivity Disorder (ADHD). Acessível em: http://www.nimh.nih.gov/health/topics/attention-deficithyperactivity-disorder-adhd/index.shtml#part_145444. [acedido em 6 de abril de 2015] [17] Polanczyk, G.V. et al (2014). ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. International Journal of Epidemiology; 0:1-9 [18] Visser, S.N. et al (2014). Trends in the Parent-Report of Health Care ProviderDiagnosed and Medicated Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: United States, 2003–2011. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry; 53:34-46 [19] Pastor, P.N. et al (2015). Association Between Diagnosed ADHD and Selected Characteristics Among Children Aged 4–17 Years: United States, 2011–2013. NCHS Data Brief; 201: 1-7 [20] Jornal Público: Especialistas condenam prescrição de psicofármaco Ritalina a menores de cinco anos. Acessível em: http://www.publico.pt/sociedade/noticia/especialistas-condenam-prescricao-depsicofarmaco-ritalina-a-menores-de-cinco-anos-1343843 [acedido em 20 de maio de 2015] [21] Purper-Ouakil, D. et al (2011). Neurobiology of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatric Research; 69:69-76 [22] Medscape: Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Acessível em: http://emedicine.medscape.com/article/289350-overview. [acedido em 10 de abril de 2015] 45 [23] Medscape: Pediatric Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Acessível em: http://emedicine.medscape.com/article/912633-overview. [acedido em 10 de abril de 2015] [24] American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Edition, New School Library, Washington, 59-61 [25] Afonso, S. (2010). Perturbação da hiperatividade e défice de atenção. Cadernos de otorrinolaringologia [26] An, L. (2013). Methylphenidate normalizes resting-state brain dysfunction in boys with attention deficit hyperactivity disorder. Neuropsychopharmacology; 38: 1287-1295 [27] Sunohara, G.A. (1999). Effect of methylphenidate on attention in children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): ERP evidence. Neuropsychopharmacology; 21: 218-228 [28] PharmaWiki: Methylphenidat. Acessível em: http://www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=Methylphenidat [acedido em 27 de julho de 2015] [29] Neurotransmissores: Anfetaminas. Acessível em: http://neuromed88.blogspot.pt/2008/10/anfetaminas.html. [acedido em 27 de julho de 2015] [30] Prontuário Terapêutico: Estimulantes inespecíficos do Sistema Nervoso Central – Metilfenidato. Acessível em: http://www.infarmed.pt/prontuario/framepesactivos.php? palavra=ritalina&x=0&y=0&rb1=0 [acedido em 18 de abril de 2015] [31] Williams, F.M. et al (2007). Farmacologia Adrenérgica. Golan, D.E. et al, eds. Princípios de Farmacologia – A base fisiopatológica da farmacoterapia. 2ª Edição, Guanabara Koogan, 186-202 [32] European Medicines Agency (EMA): Methyphenidate. Acessível em: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Meth ylphenidate/human_referral_000100.jsp. [acedido em 19 de abril de 2015] [33] Berman, SM et al (2009). Potential adverse effects of amphetamine treatment on brain and behavior: a review. Molecular Pshchiatry; 14: 123-142 [34] Educare.pt: Geração ritalina. Acessível em: http://www.educare.pt/opiniao /artigo/ver/?id=12163&langid=1. [acedido em 28 de maio de 2015] 46 [35] Jornal Público: Venda de fármacos para crianças hiperativas continua a aumentar. Acessível em: http://www.publico.pt/sociedade/noticia/venda-de-farmacos-paracriancas-hiperactivas-continua-a-aumentar-1450476?page=2. [acedido em 28 de maio de 2015] [36] RTP: Linha da frente – Cérebro meu. Acessível em: http://www.rtp.pt/play/ p1764/e197515/linha-da-frente. [acedido em 28 de maio de 2015] [37] Fighting child mortality. Nature Reviews Microbiology; 9:146 (March 2011) [38] Pfizer: Prevenar 13. Acessível em: http://www.prevnar13vax.com/. [acedido em 3 de junho de 2015] [39] Pfizer: Prevenar 13 - Adults. Acessível em: http://www.adult.prevnar13.com/. [acedido em 3 de junho de 2015] [40] Prevenar 13. European Medicines Agency (EMA) (2015) [41] Prevenar 13 - Vacina pneumocócica polissacárida conjugada (13-valente, adsorvida). Anexo I - Resumo das características do medicamento. European Medicines Agency (EMA) [42] Nuorti, J. P. et al (2010). Prevention of Pneumococcal Disease Among Infants and Children — Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recommendations and Reports; 59:1-18 [43] Pfizer: Medical information –Prevenar 13. Acessível em: https://www.pfizermedicalinformation.com/en-us/PREVNAR-13#ClinicalPharmacology. [acedido em 7 de junho de 2015] Anexos ANEXO 3 – Manipulados preparados durante o estágio curricular. ANEXO 4 – Crianças entre 4-17 anos de idade diagnosticadas com PHDA, por idade e sexo, nos EUA entre 2003-2011. [19] ANEXO 5 – Frequência dos tratamentos aplicados em crianças com PHDA, por faixa etária, entre 2009-2010 nos EUA .[15] ANEXO 6 – Consumo mundial de metilfenidato entre 1999-2003.[14] ANEXO 7 – Questionário entregue à professora VA no âmbito do tema desenvolvido acerca PHDA. ANEXO 8 – Folheto informativo – Perturbação de hiperatividade e défice de atenção. ANEXO 9 – Grupos de risco abrangidos pela vacinação gratuita contra a doença invasiva pneumocócica.