Avaliação andrológica em doentes submetidos a prostatectomia radical

Mestrado Integrado em Medicina - Ano Letivo 2014/2015 Artigo de Investigação Médica AVALIAÇÃO ANDROLÓGICA EM DOENTES SUBMETIDOS A PROSTATECTOMIA RADICAL Nuno Miguel Rodrigues Santos Orientador: Dr. José Manuel Queimada da Silva Soares Co-Orientador: Professor Doutor José Maria Ferreira La Fuente de Carvalho Porto 2015 2 Mestrado Integrado em Medicina Ano Letivo 2014/2015 AVALIAÇÃO ANDROLÓGICA EM DOENTES SUBMETIDOS A PROSTATECTOMIA RADICAL Nuno Miguel Rodrigues Santos Aluno do Mestrado Integrado em Medicina/ 6.º Ano Profissionalizante Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar | Universidade do Porto Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº 228, 4050-313 Porto, Portugal Dr. José Manuel Queimada da Silva Soares Assistente Hospitalar Graduado de Urologia Centro Hospitalar do Porto / Hospital Santo António Largo Prof. Abel Salazar 4099-001 PORTO, Portugal Professor Doutor José Maria Ferreira La Fuente de Carvalho Professor Catedrático Convidado ICBAS com Agregação Centro Hospitalar do Porto / Hospital Santo António Largo Prof. Abel Salazar 4099-001 PORTO, Portugal 3 Resumo Introdução: O carcinoma da próstata é na atualidade um dos principais problemas de saúde do homem. Planos de rastreio com base na medição dos valores total de antigénio prostático específico e a realização de toque retal contribuíram para a maior deteção de neoplasias numa fase precoce, em que a prostatectomia radical constitui o tratamento “goldstandard”. Embora realizada com intuito curativo, complicações podem advir do ato cirúrgico como a disfunção erétil. Objetivos: Criação de base de dados e estudo estatístico das variáveis andrológicas prédefinidas. Estabelecimento do grau de concordância entre o score combinado de Gleason da biópsia transretal e a peça cirúrgica. A concordância entre ressonância magnética multiparamétrica da próstata e a análise histológica da peça cirúrgica quanto ao parâmetro “doença extra-prostática”. Análise do grau de disfunção erétil nos doentes incluídos na amostra para os quais existem dados em processo clínico eletrónico. Material e Métodos: Criação de base de dados referente a doentes consultados entre Janeiro de 2013 e Janeiro de 2015. Trabalho estatístico descritivo, com elaboração de gráficos de barras e circulares referentes às variáveis andrológicas pré-definidas. Resultados: A concordância entre score combinado de Gleason da biópsia e peça cirúrgica foi de 56,6%. Foi estabelecida a concordância entre a ressonância magnética multiparamétrica e a histologia da peça cirúrgica quanto ao parâmetro “doença extra prostática” que se revelou de 68,9%. A análise dos doentes em processo clinico eletrónico, revelou a existência de disfunção erétil em diferentes graus em 82,6%. Conclusões: A biópsia transretal da próstata não permite uma avaliação correta da extensão e diferenciação da neoplasia da próstata. A ressonância magnética paramétrica constitui um método de estadiamento clínico com um grau de concordância moderado com a histologia da peça cirúrgica. Palavras-Chave: Neoplasia, Próstata, Prostatectomia, Biópsia, Score de Gleason, Ressonância Magnética Multiparamétrica, Disfunção Erétil. 4 Abstract: Introduction: Prostate cancer is nowadays one of the major health problems in males. Screening plans based upon the use of total prostate-specific antigen values and digital rectal examination have achieved a higher degree of early prostate cancer detection in which radical prostatectomy plays a major role as the “gold-standard” treatment. Even though it is used with curative intent, there are complications that may be related to the surgical act such as erectile disfunction. Aim: Creation of a database and statistical study of the predefined andrological variables. Establishing the combined Gleason score degree of concordance between transrectal biopsy and surgical sample. It will also be established the degree of concordance between multiparametric magnetic ressonance and surgical sample in identifying extra-prostatic disease. Study of the erectile disfunction levels in patients included in the present sample, for those who had data in their clinical processes. Methods: Creation of a database concerning patients who undergone consultations between January 2013 through January 2015. Descriptive and graphical statistical workup of the predefined andrological variables. Results: The concordance of the combined Gleason score between biopsy and surgical sample was 56,6%. The degree of multiparametric magnetic ressonance concordance with the surgical sample, related to the topic “extra-prostatic disease” was 68,9%. Sexual health status was analyzed in these patients and it revealed the existence of different degrees of erectile dysfunction in 82,6%. Conclusions: Transretal prostatic biopsy doesn´t allow a correct evaluation of the extension and differentiation of prostate malignant disease. Parametric magnetic nuclear resonance is a method to be used in clinical staging phases with a moderate degree of concordance between the imagiological findings and surgical sample histology. Keywords: Neoplasm, Prostate, Prostatectomy, Biopsy, Gleason Score, Multiparametric Magnetic Ressonance, Erectile Dysfunction. 5 Introdução O carcinoma da próstata representa um dos mais preocupantes problemas de saúde nacional e mundial. Constituí a 2ª causa de morte por cancro nos Homens, apenas ultrapassado pelo cancro do pulmão, com uma incidência de 82 casos por 100 000 habitantes e uma mortalidade de 33 por 100 000 habitantes. Representa, por conseguinte, 3,5% de todas as mortes que ocorrem no contexto nacional 1,2. Na etiologia do carcinoma da próstata coexistem múltiplos fatores de risco, como os dietéticos (dietas ricas em gorduras saturadas e elevado conteúdo proteico), fatores hormonais, a idade avançada e a história familiar3. Estudos internacionais revelam que 90% das neoplasias são diagnosticas num estadio precoce o que possibilita taxas de sobrevivência aos 5, 10 e 15 anos de 99%, 95% e 82% respetivamente4,5. Assim, recomenda-se avaliação anual a partir dos 50 anos (dos 45 anos, em caso de história familiar do 1.º grau e diagnosticado antes dos 60 anos), o toque rectal (TR) e doseamento total de Antigénio Específico da Próstata (PSA)5,6. A prostatectomia radical (PR) é o tratamento “gold-standard” para a abordagem terapêutica da neoplasia da próstata no estádio inicial. Todavia é fundamental realçar que a abordagem a doentes com cancro da próstata não é igual para todos os doentes, sendo necessário ponderar as diferentes opções terapêuticas consoante o perfil individual de cada doente,7,8,9. Uma complicação da PR muito prevalente é a disfunção erétil ou decréscimo de função erétil evidenciada previamente ao momento cirúrgico, com grande impacto psicológico.10,11 Para avaliação da disfunção erétil (DE), impõe-se a existência de um registo prévio ao ato cirúrgico e realce do grau de disfunção erétil pré-existente para possibilitar uma melhor abordagem da sua disfunção no momento pós-cirúrgico.10,11 Pretende-se, por conseguinte, a realização de um trabalho estatístico e a breve caracterização do estado pré-PR nos doentes para quais existem dados disponíveis resultantes do preenchimento do Índice Internacional de Função Erétil (IIEF), uma escala subjetiva utilizada para a descrição dos doentes quanto a este parâmetro. A elaboração do presente trabalho, pretende realizar a avaliação andrológica das diferentes variáveis consideradas, prévias ao momento cirúrgico, como a idade, PSA total prévio ao resultado da biópsia, valor de testosterona total, prolactina, LH, estradiol e leptina. Score combinados de Gleason na biópsia, Score de Gleason na peça cirúrgica, a comparação entre os dois scores, lateralidade, grau de suspeita aquando da realização do toque retal serão também abordados. 6 Para a análise estatística dos dados previamente enunciados foram incluídos os doentes, que no decorrer do estadiamento clínico realizaram ressonância magnética (RM) multiparamétrica e/ou cintigrafia, bem como o número de cirurgias realizadas de forma aberta/laparoscópica com ou sem técnica de “nerve-sparing”. Materiais e Métodos População A informação utilizada na presente análise advém de um processo de recolha de dados presentes em processo clínico eletrónico e registados pelos médicos assistentes no âmbito das consultas realizadas ao longo do período de Janeiro de 2013 a Janeiro de 2015 no Centro Hospitalar do Porto / Hospital Santo António. O presente estudo foi avaliado e aprovado com parecer positivo pela Comissão de Ética do CHP-HSA (Refª 2015.019(019-DEFI/006-CES) garantindo-se total salvaguarda de anonimato e randomização dos dados em análise. Foram considerados elegíveis como membros integrantes da amostra em estudo os doentes que no período entre Janeiro de 2013 e Janeiro de 2015 recorreram a consulta onde se terá optado pela realização de biópsia transretal perante suspeita de neoplasia da próstata. Desta forma, a amostra principal, será constituída por doentes que apresentaram resultado de biópsia positiva para carcinoma da próstata e foram submetidos a prostatectomia radical no mesmo período de tempo, para posterior análise das diferentes variáveis andrológicas mais relevantes. A caracterização da função sexual, foi avaliada em todos os doentes que realizaram biópsia consultados entre Janeiro de 2013 e Janeiro de 2015 no âmbito da consulta realizada perante suspeita clínica de neoplasia da próstata. Existem dados disponíveis no processo clínico eletrónico acerca da resposta ao questionário da escala subjetiva do IIEF-5 que permitiram a realização do estudo estatístico. Instrumentos de Avaliação A escala do IIEF-5 (adaptada do “Sexual Health Inventory for Men” (SHIM) é um elemento de avaliação subjetiva do estado de função sexual de um individuo validado em mais de 10 línguas que procura através das respostas dadas a um total de 5 questões para as quais existem 5 possibilidades de resposta, adquirir informação acerca do estado da função sexual dos doentes para posterior divisão dos mesmos por categorias de disfunção. Desta forma, figuram nos questionários preenchidos pelos doentes em contexto da consulta, as seguintes 5 questões:  Como classifica o seu grau de confiança para manter a ereção? 7  Quando teve ereções por estimulação sexual, quantas vezes essa ereção foi suficientemente firme para a penetração?  Durante as relações sexuais, quantas vezes é que conseguiu manter a ereção após a penetração?  Durante as relações sexuais foi difícil manter a ereção até ao final?  Quando tentou ter relações sexuais, quantas vezes teve satisfação? A possibilidade de resposta varia entre 0 a 5 pontos para cada questão e consoante os níveis de dificuldade evidenciados pelo doente, sendo o score máximo possível de 25 pontos. O grau de DE é representado segundo esta escala de forma decrescente, ou seja, scores superiores representam ausência ou menor grau de disfunção do que scores inferiores que são representativos de maior disfunção. Análise Estatística A análise estatística foi realizada com recurso ao programa Excel versão 15.0.45. Foi utilizada a abordagem baseada na utilização de métodos estatísticos descritivos para a caracterização da amostra, quanto às diferentes variáveis pré-estabelecidas como objeto de estudo, tendo-se procedido a uma análise univariada com obtenção da média e mediana dos valores e cálculo de desvio-padrão. A representação destes mesmos resultados, e numa perspetiva de apresentação para melhor sistematização, foi realizada sobre a forma de gráficos de barras e circulares. A caracterização dos doentes quanto ao estado de função sexual pré-cirúrgico, mediante avaliação pela escala subjetiva do IIEF-5, foi realizada com uma divisão dos mesmos por categorias: sem DE; com DE ligeira; com DE ligeira a moderada; com DE moderada e com DE severa. Com base nesta divisão procedeu-se à realização do somatório dos doentes em cada grupo e distribuição pelas diferentes categorias para a representação gráfica e discussão. Para comparação dos Scores de Gleason entre biópsia e peça cirúrgica, com o intuito de averiguar o grau de eficácia na gradação das amostras, procedeu-se à obtenção do número e percentagem de coincidência entre os scores. Para o estabelecimento do grau de concordância da RM multiparamétrica em prever a existência de doença extra-prostática na peça cirúrgica foi aplicada a fórmula (VN+VP)/N, onde “VN” se refere a resultados verdadeiros negativos, “VP” a verdadeiros positivos e “N” ao número total de doentes amostrados para avaliação. 8 Resultados Uma amostra principal constituída por 177 doentes com biópsia positiva foi utilizada para a elaboração de grande parte da presente análise. Numa fase inicial, após seleção dos doentes com biópsias positivas e que realizaram prostatectomia radical, entre Janeiro de 2013 a Janeiro de 2015, obteve-se um total de 182 doentes. Foram eliminados 5 doentes por não apresentarem os dados registados em processo clinico eletrónico/manual. A idade média da amostra (N=177) foi de 64 (DP=7) anos. Num total de 173 doentes, com os dados registados em processo clínico referente ao valor de PSA total, o valor médio foi de 8,4 (DP=5,9). No estudo do grau de concordância entre os Scores de Gleason da biópsia e na peça cirúrgica, procedeu-se à elaboração da mediana dos valores obtidos em cada subgrupo e verificou-se uma mediana dos scores de 7 em ambos. O Score de Gleason Combinado da biópsia para um total de 177 doentes foi igual a 6 em 78 doentes; igual a 7 para 81 doentes; igual a 8 em 13 doentes; igual a 9 para 3 doentes Gráfico 1 – Score de Gleason Combinado da biópsia O Score de Gleason Combinado referente à peça cirúrgica para um total de 177 doentes foi igual a 6 para um total de 23 doentes, igual a 7 em 135 doentes, igual a 8 para 8 doentes e igual a 9 em 7 doentes. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Score Gleason Combinado = 6 Score Gleason Combinado = 7 Score Gleason Combinado = 8 Score Gleason Combinado = 9 Score de Gleason Combinado - Biópsia 9 Gráfico 2 – Score de Gleason Combinado da Peça Cirúrgica A percentagem de concordância foi estabelecida através da constatação estatística do número de casos em que o score de Gleason combinado da biópsia se apresentava igual ao score de Gleason Combinado da peça cirúrgica, ou seja, através da soma dos resultados e sua divisão pelo N total de casos, tendo-se obtido uma percentagem de concordância de 56,6% e não concordância de 43,4% Gráfico 3 - Concordância entre Scores de Gleason Combinados da Biópsia e Peça Cirúrgica. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Score Gleason Combinado = 6 Score Gleason Combinado = 7 Score Gleason Combinado = 8 Score Gleason Combinado = 9 Score de Gleason Combinado - Peça Cirurgica 43,4% 56,6% Percentagem de Concordância Biópsia/Peça Cirúrgica Não concordante Concordante 16 10Walsh Pc, Donker Pj; Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention; J Urol; 1982; Sep; 128(3):492 11Eisemann N, Nolte S, Schnoor M, Katalinic A, Rohde V, Waldmann A, The ProCaSP study: quality of life outcomes of prostate cancer patients after radiotherapy or radicalprostatectomy in a cohort study; BMC Urol. 2015 Apr 10;15(1):28. doi: 10.1186/s12894015-0025 12Jan-Erik Johansson, MD, PhD; Ove Andrén, MD; Swen-Olof Andersson, MD, PhD; Paul W. Dickman, PhD; Lars Holmberg, MD, PhD; Anders Magnuson, BSc; Hans-Olov Adami, MD, PhD, Natural History of Early, Localized Prostate Cancer; JAMA. 2004;291(22):27132719. doi:10.1001/jama.291.22.2713 13M. T. Rosenberg, M. Froehner, D. Albala; M. M. Miner, Biology and natural history of prostate cancer and the role of chemoprevention; 12 NOV 2010DOI: 10.1111/j.17421241.2010.02541 14Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE, Ramos C, Catalona WJ, Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate specific antigen levels of 4 ng./ml. or less; J Urol. 1999 Mar;161(3):835-9 15Spigelman S.S., Mcneal J.E., Freiha F.S., Stamey T.A.; Rectal examination in volume determination of carcinoma of the prostate: clinical and anatomical correlations; J Urol 1986 Dec; 136(6):1228–1230 16-Narayan P, Gajendran V, Taylor S.P., et al, The role of transrectal ultrasound-guided biopsybased staging, preoperative serum prostate-specific antigen, and biopsy Gleason score in prediction of final pathological diagnosis in prostate cancer, Urology, 1995 Aug; 46(2):205-12 17Tareen B, Godoy G, Taneja S.S.; Focal therapy: a new paradigm for the treatment of prostate cancer; Rev Urol. 2009 Fall; 11(4):203-12 18Adolfsson J; Watchful waiting and active surveillance: the current position. BJU Int; 2008 Jul; 102(1):10-4. 19Helpap B, Egevad L, Modified Gleason grading. An updated review; Histopathol. 2009 May;24(5):661-6 17 20Ricardo Patrao, Pedro Nunes, Carlos Bastos, Antonio Roseiro, Alfredo Mota, Maria Fernanda Xavier da Cunha,, Undergrading of localized prostate cancer: limitations of prostate biopsy; Subgradação do carcinoma da próstata localizado: limitações da biópsia prostática. "Acta Urológica". 27:3 (2010) 33-38 21Manyak MJ, Javitt MC, The role of computerized tomography, magnetic resonance imaging, bone scan, and monoclonal antibody nuclear scan for prognosis prediction in prostate cancer. Semin Urol Oncol 1998;16:145-52 22Seo Yong Park, Jung Jun Kim, Tae Heon Kim, Soo Hyun Lim, Deok Hyun Han, Byung Kwan Park, Chan Kyo Kim , Ghee Young Kwon, Han Yong Choi, Hyun Moo Lee, The Role of Endorectal Magnetic Resonance Imaging in Predicting Extraprostatic Extension and Seminal Vesicle Invasion in Clinically Localized Prostate Cancer; Korean Journal of Urology (Kju) DOI:10.4111/kju.2010.51.5.308 23Tempany CM, Zhou X, Zerhouni EA, Rifkin MD, Quint LE, Piccoli CW, et al.,Staging of prostate cancer: results of Radiology Diagnostic Oncology Group project comparison of three MR imaging techniques. Radiology 1994;192:47-54 24Rifkin MD, Zerhouni EA, Gatsonis CA, Quint LE, Paushter DM, Epstein JI, et al. Comparison of magnetic resonance imaging and ultrasonography in staging early prostate cancer. Results of a multi-institutional cooperative trial. N Engl J Med 1990;323:621-6 25-Nishimoto K, Nakashima J, Hashiguchi A, Kikuchi E, Miyajima A, Nakagawa K, et al. Prediction of extraprostatic extension by prostate specific antigen velocity, endorectal MRI, and biopsy Gleason score in clinically localized prostate cancer. Int J Urol 2008;15:520-3 26Rorvik J, Halvorsen OJ, Albrektsen G, Ersland L, Daehlin L, Haukaas S. MRI with an endorectal coil for staging of clinically localised prostate cancer prior to radical prostatectomy. Eur Radiol 1999;9:29-34 27Ellis JH, Tempany C, Sarin MS, Gatsonis C, Rifkin MD, McNeil BJ. MR imaging and sonography of early prostatic cancer: pathologic and imaging features that influence identification and diagnosis. AJR Am J Roentgenol 1994;162:865-72 18 28E L Rhoden, C Telöken, P R Sogari and C A Vargas Souto, The use of the simplified International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool to study the prevalence of erectile dysfunction; International Journal of Impotence Research (2002) 14, 245-250. doi:10.1038/sj.ijir.3900859 29 - Abdelrahman Elnashar, Amr M. Gadallah, Alaa A. Abdelaal, Islam F. Soliman, Mohamed A.F.M. Youssef, Can the International Index of Erectile Function (IIEF-5) be used as a diagnostic tool to the severity of vasculogenic erectile dysfunction?; Middle East Fertility Society Journal; doi:10.1016/j.mefs.2011.09.004 Agradecimentos Agradeço encarecidamente aos meus orientadores Dr. José Queimada Soares e Professor Doutor La Fuente de Carvalho por todo o apoio e disponibilidade demonstrada durante a elaboração do presente estudo de investigação médica. Um forte agradecimento, também, aos meus pais e irmão, por todo o apoio dado nas diferentes fases do meu processo contínuo de formação.