Relatórios de Estágio realizado na Farmácia de Gondarém e no Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica Del Lavoro e Della Riabilitazione, Italy

i Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | Farmácia de Gondarém Rute Filipa Crespo Gonçalves Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia de Gondarém 11 de maio de 2015 a 11 de setembro de 2015 Rute Filipa Crespo Gonçalves Orientadora: Dr.ª Sofia Vasconcelos Teixeira _____________________________________ Tutora FFUP: Prof.ª Doutora Irene Jesus Rebelo _____________________________________ Setembro de 2015 Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | iii Declaração de Integridade Eu, Rute Filipa Crespo Gonçalves, abaixo assinado, n.º 100601195, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | iv Agradecimentos Em primeiro lugar, não posso deixar de agradecer à Dr.ª Sofia Vasconcelos Teixeira pela oportunidade e por todo o carinho e acompanhamento dedicado ao longo de todo o meu estágio. Um agradecimento a toda à equipa da Farmácia de Gondarém que se mostrou sempre disponível e disposta a ajudar-me em tudo. Agradeço à Dr.ª Sílvia pela boa disposição e descontração contagiantes; à Dr.ª Mariana, pela disponibilidade incondicional e pelo apoio constante; ao Dr. João, pelo “thinking outside the box”; ao Dr. Bezerra, pela paciência e apoio constantes e à Dr.ª Joana, pela simpatia, pela companhia, pelo apoio e confiança. Não posso também deixar de agradecer à D. Branca pelo carinho e palavra amiga e ao Sr. Vítor, pela sua simpatia. A um passo de me tornar Mestre em Ciências Farmacêuticas e terminar esta jornada de 5 anos, deixo também o meu agradecimento à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por me fornecer as ferramentas necessárias para a jornada que se aproxima. Agradeço também à minha tutora de estágio, a Prof.ª Doutora Irene Rebelo, pela disponibilidade e apoio constantes, durante o meu estágio, como também ao longo dos 4 anos de trabalho conjunto. Não só por esta etapa, mas por terem estado presentes em todas as etapas da minha vida, aos meus pais, Isabel e Vítor, e às minhas avós, Lurdes e Augusta, um sincero obrigada, por me terem dado sempre a possibilidade de escolha, pelo incentivo e pela palavra assertiva nas horas menos boas. Um especial agradecimento ao Diogo Vilar pela disponibilidade e auxílio prestado. Por fim, mas não menos importantes, agradeço aos meus amigos que, sem dúvida, contribuíram para que esta viagem e muitas outras se tornassem inesquecíveis. Obrigada à minha amiga de infância Berta, pela confiança depositada e apoio dado. Aos meus amigos Ricardo, Regina, Diogo, Marinho, Torcato, Rita e Gonçalo, pela capacidade de me fazerem rir nas horas mais difíceis, pela amizade e todos os bons momentos que contribuíram para a minha definição, enquanto pessoa. Aos meus amigos de curso, em especial à Sofia e à Fátima, pela amizade ao longo destes 5 anos, pelo apoio, pelo carinho e por todos os momentos bons e maus que passamos juntas. Ao meu amigo José Raposo, que, apesar de longe, esteve sempre perto; agradeço a boa disposição, disponibilidade e paciência constantes. A todos, o meu sincero obrigada. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | v Resumo Desde o século XIII, altura em que apareceram os primeiros boticários em Portugal, muita coisa evoluiu e muito foi conquistado pelo setor farmacêutico. Hoje, admitese que o farmacêutico é o único profissional de saúde que participa ativamente em todas as fases do ciclo do medicamento, desde a produção à dispensa. Cabe ao farmacêutico comunitário a parte final deste ciclo. Este exerce uma ação com grande impacto na sociedade, uma vez que é o único profissional de saúde, no setor farmacêutico, que tem o último contacto com o doente. Para além disso, a farmácia comunitária é o porto seguro de muitos utentes que procuram o farmacêutico, antes de procurar o médico. Cabe ao farmacêutico realizar a avaliação cuidada do utente, que tem diante de si, podendo decidir entre intervir ou encaminhar para o médico. O estágio curricular aparece como complemento essencial à formação fornecida ao longo de cinco anos, da qual saímos como diamantes em bruto. O estágio permite contactar com a realidade da maior parte dos profissionais do setor, ao mesmo tempo que auxilia a aprofundar e consolidar conhecimentos científicos. Para além disso, considero uma fase importante de crescimento pessoal e de desenvolvimento de capacidades, como organização, paciência e autonomia. Durante os 4 meses, fui várias vezes colocada à prova, o que me permitiu desenvolver capacidade de resposta rápida e confiança em todos os conhecimentos técnicos e científicos adquiridos. Mais do que uma experiência obrigatória, foi uma experiência daquelas que poucas acontecem na vida. Surpreendeu-me muito pela positiva, não só porque realmente senti o peso da responsabilidade e do conhecimento, assim como vivenciei o dinamismo especial da profissão. Mais do que estar na farmácia, um farmacêutico comunitário faz parte da comunidade, e, neste sentido, é de extrema importância o desenvolvimento de ações para a mesma. Deste modo, optei por ações que tivessem impacto, em pequenas populações, como o risco cardiovascular, proteção solar e combate à pediculose. Neste relatório, registo todas as ações desenvolvidas, na Farmácia de Gondarém, assim como os conhecimentos adquiridos das mesmas. Mais do que redigir tarefas, menciono o que extraí de cada situação e a minha opinião acerca de vários assuntos. Citando a célebre frase de Baden-Powell: “Se tiver o hábito de fazer as coisas com alegria, raramente encontrará situações difíceis”. Neste sentido, eu considero que muitas vezes encontrei situações difíceis, consequentemente, foi minha opção ultrapassá-las com um sorriso no rosto, em vez de desistir ou desanimar. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | vi Índice Parte I: A Farmácia de Gondarém .................................................................................. 1 Cronograma do estágio na Farmácia de Gondarém ......................................................... 2 1. A Farmácia de Gondarém ...................................................................................... 3 1.1. Localização, Horário de Funcionamento e População-alvo .................................... 3 1.2. Recursos Humanos ................................................................................................ 3 1.3. Infraestruturas ........................................................................................................ 4 1.3.1. Espaço Exterior ............................................................................................... 4 1.3.2. Espaço Interior ................................................................................................ 4 1.4. Organização e Gestão do Armazém ...................................................................... 5 1.4.1. Gestão de stocks ............................................................................................ 5 1.4.2. Encomendas e Aprovisionamento ................................................................... 6  Fornecedores e realização de encomendas ....................................................... 6  Receção e conferência de encomendas ............................................................. 6  Gestão de devoluções ........................................................................................ 7 1.4.3. Armazenamento .............................................................................................. 8 1.4.4. Reservas ......................................................................................................... 8 1.4.5. Controlo de prazos de validade e verificação física de existências .................. 9 2. Marketing na Farmácia Comunitária ....................................................................... 9 3. Laboratório e Medicamentos Manipulados (MM) ...................................................10 4. Atendimento ao Público ........................................................................................11 4.1. Medicamento Sujeitos a Receita Médica (MSRM) .................................................11 4.1.1. Prescrição médica ..........................................................................................11 4.1.2. Validação da prescrição médica .....................................................................12 4.1.3. Dispensação Clínica de Medicamentos ..........................................................13 4.1.4. Informação ao utente .....................................................................................14 4.1.5. Sistema de comparticipação de medicamentos..............................................15 4.1.6. Medicamentos sujeitos a legislação especial .................................................15 4.2. Medicamento Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) .......................................16 Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | vii 4.2.1. Indicação Farmacêutica .................................................................................16 4.2.2. Automedicação ..............................................................................................17 4.3. Outros produtos ....................................................................................................17 4.3.1. Produtos Cosméticos e Produtos de Higiene (PCPH) ....................................17 4.3.2. Produtos Homeopáticos .................................................................................18 4.3.3. Produtos Fitoterapêuticos ..............................................................................18 4.3.4. Dispositivos Médicos ......................................................................................18 4.3.5. Produtos Dietéticos para alimentação especial e Suplementos Alimentares ..19 4.3.6. Medicamentos e Produtos de uso veterinário .................................................19 5. Faturação e Receituário ........................................................................................20 6. Cuidados e Serviços Farmacêuticos .....................................................................21 6.1. Parâmetros fisiológicos e bioquímicos ..................................................................21 6.2. Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação.. ......................................................................................................................22 6.3. Outros serviços .....................................................................................................22 6.4. Recolha de radiografias ........................................................................................22 6.5. Sociedade Gestora de Resíduos de Embalagens e Medicamentos (VALORMED)…. ..............................................................................................................22 7. Parte II: Ações do Farmacêutico Comunitário ..................................................24 7.1. Doença Cardiovascular: Fatores de Risco ............................................................24  Dislipidemias .........................................................................................................25 7.1.1. Estudo dos níveis de CT (mg/dL) do mês de maio dos utentes da FG ...........26 7.2. Ação do Dia Mundial da Criança ...........................................................................30 7.3. A Pele ...................................................................................................................30  Estrutura e Organização ....................................................................................30  Envelhecimento Cutâneo ...................................................................................32  Biometria Cutânea .............................................................................................34  Cuidados Diários com a Pele .............................................................................35  Exposição e Proteção Solares ...........................................................................36 Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | viii  Marcas e respetivas gamas anti envelhecimento ...............................................38 o IMEDEEN® .......................................................................................................38 o Caudalie® ...........................................................................................................39 o Filorga® ..............................................................................................................40 o Lierac® ...............................................................................................................41 7.3.1. Ação Proteção Solar: “Para não apanhares um escaldão, tem o protetor sempre à mão!”… .....................................................................................................................42 7.3.2. Abertura de um novo serviço na FG: Aconselhamento Dermocosmético .......43 7.4. Pediculose: Pediculus capitis ................................................................................45 7.4.1. Ação Pediculose: “Quando o piolho agarrar, do teu cabelo tens que tratar!” ..46 8. Referências ...........................................................................................................47 8.1. Imagens ................................................................................................................56 9. Anexos ..................................................................................................................60 Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | ix Índice de Figuras Figura 1: Exterior da Farmácia de Gondarém. 3 Figura 2: Interior da Farmácia de Gondarém. 3 Figura 3: Imagem de marca da FG. 10 Figura 4: Campanha de sensibilização da OF e da Apifarma sobre o uso racional do medicamento e de MNSRM, respetivamente. 17 Figura 5: Valores de CT (mg/dL) tendo em conta o limite de 190 mg/dL. 27 Figura 6: Média dos valores de CT (mg/dL) em indivíduos medicados e não medicamos com CT <190 mg/dL e CT≥190 mg/dL. 28 Figura 7: Média dos valores de CT (mg/dL) em indivíduos medicados e não medicamos dependendo do sexo. 28 Figura 8: Tipo de medicação em ambos os sexos. 29 Figura 9: Mecanismo de melanogénese nos melanossomas 31 Figura 10: Comparação histológica e esquemática da densidade de colagénio e rugas assim como densidade e estrutura do AH, tendo em conta diferentes tipos de envelhecimento cutâneo. 33 Figura 11: Passos a ter diariamente para garantir um bom cuidado da pele. 35 Figura 12: Metabolismo da vitamina D no organismo. 37 Figura 13: Time Perfection® e Man.age.ment®. 38 Figura 14: Sérum anti manchas da gama Vinoperfect. 39 Figura 15: Creme de noite Skin-Absolute Night. 40 Figura 16: Creme dia e noite MAGNIFICENCE 41 Figura 17: Creme dia e noite PREMIUM. 42 Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 4 Parte I – A Farmácia de Gondarém A equipa é complementada pela nutricionista, Dr.ª Diana Costa, pela fisioterapeuta, Dr.ª Irene Pinto, pelo podologista, Dr. Rodrigo Silva, e ainda pelo Sr. Lima, responsável pela contabilidade. Trata-se de uma equipa bastante inovadora, comunicativa e unida, a qual zela sempre pela total satisfação do utente. Apesar de todos trabalharem para um bem comum, individualmente considerados, têm as suas responsabilidades que permitem o crescimento e organização da farmácia. 1.3. Infraestruturas 1.3.1. Espaço Exterior No espaço exterior, a FG é facilmente identificada pela “cruz verde” e ainda por uma segunda cruz indicativa da adesão ao programa “Farmácias Portuguesas”, assim como pela inscrição “Farmácia” na parede do edifício, como previsto pelo DL n.º 307/2007, de 31 de agosto2. Em concordância com o artigo 28º do normativo citado, encontram-se disponíveis as informações relativas à direção técnica, horário de funcionamento e informação das farmácias de serviço da semana decorrente. Apresenta duas montras de exposição, onde são divulgados Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal (PCHC), novos produtos e Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM), de acordo com as necessidades dos utentes e sazonalidade dos produtos. Possui também uma rampa amovível e uma porta de abertura automática, de modo a permitir o acesso facilitado de pessoas portadoras de deficiência motora e idosos. 1.3.2. Espaço Interior Em relação ao espaço interior, como indica a Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de novembro3, a FG cumpre os requisitos de dimensões e áreas mínimas. Em concordância com o DL n.º 307/2007, de 31 de agosto2, a FG possui um espaço de atendimento ao público, constituído por 4 balcões, dois armazéns, um laboratório (com temperatura e humidade controladas) e duas instalações sanitárias (anexo II). Adicionalmente, possui também duas salas para atendimento personalizado, onde são prestados os diversos serviços da farmácia. Na sala, que fica localizada perto do atendimento, no piso zero, é onde se realizam as medições dos parâmetros bioquímicos, pressão arterial, administração de injetáveis e furação de orelhas. A outra, no piso um, destina-se aos serviços de nutrição, fisioterapia, podologia e dermocosmética da FG. De modo a aumentar a produtividade de trabalho, a FG possui, ainda no piso um, um escritório, no qual é possível organizar a faturação mas, essencialmente, reunir com os delegados ou com os colaboradores. Nessa zona, há também um local de receção de encomendas, com robot, com a capacidade de armazenar mais de 15000 embalagens. No espaço interior, na zona do atendimento (piso Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 5 Parte I – A Farmácia de Gondarém zero), os produtos estão distribuídos em vários expositores e lineares, organizados de forma lógica, segundo promoções ou marcas, de modo a facilitar a escolha e procura do desejado pelo utente. No armazém, que suporta a zona do atendimento, de modo a otimizar o espaço e facilitar a procura, a FG possui dois sistemas de armazenamento: Kardex Pharmatriever, onde é possível encontrar os xaropes (por ordem alfabética), ampolas bebíveis, produtos homeopáticos, dispositivos médicos, suplementos alimentares, produtos dermocosméticos, entre outros. O outro armazém ocupa-se com produtos de grande volume, tais como as fraldas e produtos não adequados à época, como é o caso dos protetores solares, no inverno. Neste espaço, existem também os excessos de stock, como é o caso dos produtos de puericultura. 1.4. Organização e Gestão do Armazém 1.4.1. Gestão de stocks A FG utiliza, como Sistema Informático (SI), o Sifarma® 2000 que permite, entre outras funções, que são apresentadas ao longo do relatório, estabelecer o stock mínimo e máximo de cada produto da farmácia. Esta função é de extrema importância, para que, segundo as Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária, se satisfaçam as necessidades dos doentes. O estabelecimento automático de uma quantidade mínima de produtos, que são procurados pelos utentes, é imprescindível, para evitar a rutura de stocks. Por consequência, a não rutura de stocks fideliza utentes na farmácia. A situação contrária faz com que o utente vá procurar o produto em falta em outro local. Além disso, a criação de um patamar máximo de stock de cada produto é necessário, para uma boa gestão do armazém, de modo a evitar imobilização de capital, assim como evitar que sejam ultrapassadas as datas de validade, por falta de vazamento do stock. Esta definição deve ser dinâmica, devido à sazonalidade dos produtos, por exemplo, produtos antigripais necessitarão de maior stock, no inverno, e produtos de proteção solar deverão estar em maior quantidade, no verão. Por outro lado, há produtos em que as vendas resultam, enquanto está a ser feita grande publicidade, na comunicação social, finda a qual, as vendas descem, pelo que, é necessário adotar a melhor estratégia e estar sempre atento ao estabelecimento dos stocks mínimos e máximos. Ao longo do estágio, foi-me possível participar nesta dinâmica em produtos, essencialmente, onde a procura estava a ser maior do que o stock existente, de modo que, obrigatoriamente, se aumentou o stock mínimo. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 6 Parte I – A Farmácia de Gondarém 1.4.2. Encomendas e Aprovisionamento  Fornecedores e realização de encomendas A FG colabora com dois fornecedores grossistas do mercado: Alliance Healthcare e Cooperativa dos Proprietários da Farmácia (COOPROFAR), sendo realizadas duas encomendas diárias, uma para cada fornecedor. A encomenda é auto-proposta pelo SI, de acordo com as necessidades de stock, isto é, tendo em conta os stocks mínimos e máximos definidos, para cada produto. Contudo, aquela pode e deve ser ajustada, manualmente, de acordo com as necessidades momentâneas da farmácia. Por exemplo, a encomenda de um produto com stock mínimo definido de uma embalagem pode não ser feita, caso seja mais vantajoso realizar uma encomenda em grande quantidade, dirigida diretamente ao próprio laboratório. As encomendas instantâneas são as realizadas, aquando da dispensa, pelo SI na ficha do produto, sendo possível verificar a sua disponibilidade e a que horas será feita a sua entrega. Trata-se de produtos que, momentaneamente, não estão disponíveis na farmácia ou de produtos que são requisitados, esporadicamente, pelo que não são frequentes no stock da mesma. Uma vez que a Alliance Healthcare realiza três distribuições diárias, é o fornecedor principal deste tipo de encomendas, sendo possível, na maioria das vezes, a aquisição do produto no próprio dia da encomenda, para entregar ao utente. Existem ainda as encomendas manuais que são todas as que são realizadas por telefone, sendo requeridas diretamente ao fornecedor, delegado de informação médica ou laboratório, devido às condições especiais (descontos ou bónus). Contudo, quando se trata de produtos rateados, também é possível contactar diretamente o laboratório, de modo a garantir o produto ou fornecer informações realistas aos utentes.  Receção e conferência de encomendas A receção das encomendas realiza-se, sempre que possível, no robot, excetuando quando se trata de produtos que não se armazenam neste ou encomendas instantâneas (muito provavelmente serão produtos reservados e, por essa razão, necessitam de ser postos de parte, quando chegam à farmácia). Quanto à encomenda diária, a receção é realizada todos os dias de manhã, por uma gestão de tempo. De modo a não quebrar a cadeia de frio, quando se detetam valsas deste tipo de produtos, estes são imediatamente armazenados no frigorífico da farmácia, numa gaveta das encomendas, independentemente de fazerem parte da encomenda diária ou de uma instantânea. Cada encomenda vem acompanhada de uma fatura (original e duplicado) ou guia de remessa. Cada fatura contém o nome do fornecedor e destinatário, assim como todos Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 7 Parte I – A Farmácia de Gondarém os dados relativos aos mesmos, o número da fatura, os produtos encomendados e o respetivo Código Nacional Português, o Preço de Venda à Farmácia (PVF), o Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA) e o Preço de Venda ao Público (PVP). A receção é concretizada através do SI, onde se indica, primeiramente, o código da encomenda a rececionar. No caso de ter sido realizada por telefone, a encomenda tem de ser previamente criada. Posteriormente, é indicado o número da fatura e escolhe-se o tipo de receção. Realiza-se receção automática, quando a encomenda foi anteriormente efetuada, manualmente, sendo que todos os produtos já foram previamente verificados, ao nível da integridade e quantidade. Aquando da encomenda diária, a receção é através do robot, o qual obriga a colocação cuidada das variadas embalagens no tapete, assim como a indicação da data de validade de cada produto. Finalizado este processo, são verificados conjuntamente com a fatura, os PVF, datas de validade de produtos, onde o stock é zero, e é realizado o cálculo dos PVPs (tendo em conta a margem de lucro da farmácia) de produtos desprovidos de preço ético. Para concluir o processo, o valor total da encomenda do SI deve ser coincidente com o da fatura. Os produtos não enviados por um fornecedor são transferidos para a encomenda do outro. São também impressas etiquetas, para os produtos sem preço ético, assim como, talões das reservas, e enviadas, posteriormente, as informações à Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (Infarmed). Na presença de alguma inconformidade, por exemplo, de um produto não faturado, ou vinda de um produto não pedido, deve proceder-se à realização de uma reclamação, junto do fornecedor, anotando o número da reclamação e o nome da pessoa contactada. Ao longo do estágio, contactei diariamente, desde o primeiro dia, com a receção de encomendas, de modo a familiarizar-me com as embalagens de acondicionamento secundário dos produtos, assim como associar as marcas ao princípio ativo, tendo-se tornado mais fácil o atendimento ao público.  Gestão de devoluções Procede-se à devolução de um produto em inúmeros casos, tais como: aproximação do fim do prazo de validade, embalagem danificada, produto fraturado, produto enviado por engano ou que sofra recolha a pedido do Infarmed. O prazo limite, para devoluções, é de 72 horas, após a chegada da encomenda à farmácia, excetuando, se o motivo for aproximação do fim do prazo de validade. Nesse caso, é possível a devolução de produtos até ao término do prazo de validade. No caso dos medicamentos, a farmácia tem direito a nota de crédito ou produto, no entanto, no caso de produtos com IVA a 23%, a farmácia perde uma percentagem pela devolução. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 8 Parte I – A Farmácia de Gondarém Para efetivar uma devolução, procede-se à realização de uma nota de devolução, através das funcionalidades do SI, que é impressa em triplicado e com as seguintes informações: nome e dados do fornecedor; produto e razão da devolução (uma das que surgem como opção no SI). No local de origem, é usual colocar o número da fatura, na qual o produto está debitado. As três folhas são carimbadas e assinadas por ambas as partes, destinando-se o duplicado e o triplicado, assim como o produto, para o fornecedor. O original fica para a farmácia, sendo arquivado numa capa destinada a “Devoluções”. No caso de esta ser aceite, o fornecedor emite uma nota de crédito à farmácia. Caso contrário, o fornecedor justifica a recusa e remete o produto, novamente à farmácia. 1.4.3. Armazenamento O armazenamento deve ser realizado de modo a respeitar as normas de conservação de cada produto. A maioria dos produtos deve ser acondicionada à temperatura ambiente e condições de humidade relativa, por volta dos 60%, de forma a garantir a qualidade, a segurança e a eficácia. Alguns produtos requerem menores temperaturas, sendo, por isso mesmo, acondicionados no frigorífico da farmácia, a temperatura controlada entre 2 e 8 ºC. A organização dos produtos, no robot, é realizada de modo a que a dispensa dos produtos se realize segundo a máxima First Expire First Out, isto é, no momento da dispensa, o robot fornece o produto, com o prazo de validade mais curto que possui naquele momento, no seu interior. Este processo automatizado diminui os erros humanos e, por outro lado, aumenta a eficácia do curto tempo de duração do atendimento, disponibilizando mais tempo para o aconselhamento ao utente. O conhecimento do local de armazenamento de determinado produto é facilitado por uma das funcionalidades do SI. Assim, existe a possibilidade de ter prateleira “ROB”, isto é, o produto encontra-se armazenado no robot, ou, por exemplo, “K13”, Kardex 1 na prateleira 13. Os MNSRM e os PCHC são armazenados em locais privilegiados e estratégicos, na zona de atendimento ao público, pelo que, por vezes, não têm prateleira definida, indicando “QQQ”. 1.4.4. Reservas A FG realiza o sistema de reservas através das potencialidades do SI, o que tem as suas vantagens. O facto de ser um processo digital evita a perda de informação, cenário mais provável, caso se tratasse de um sistema em papel. Deste modo, evita-se a venda de um produto, que está reservado a outro utente e, por consequência, perda de fidelização deste, assim como erros de stock. As reservas são revistas por um farmacêutico responsável, de quinze em quinze dias, de modo a evitar imobilização de stock. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 9 Parte I – A Farmácia de Gondarém A reserva de um produto pode ser aceite a utentes conhecidos, via telefone, ou então, durante o atendimento. Neste caso, o utente pode optar por realizar o pagamento antes ou após o produto chegar à farmácia. O utente leva sempre um talão, com um código de barras, para proceder ao levantamento do produto reservado, e com a informação da hora a que chegará o produto. As reservas podem vir associadas à encomenda diária, pelo que é muito importante a verificação da existência das mesmas, aquando da receção da encomenda diária. Ao rececionar as encomendas de produtos reservados, estes não são contabilizados para o stock da farmácia e o SI informa que se encontram em “outras localizações”. Para finalizar a entrada, muda-se o estado da reserva de “aprovada” para “recebida”, imprimese o talão e junta-se ao produto. Por questões de organização, as reservas pagas são colocadas junto da área de atendimento, e as não pagas, num local do armazém que suporta o atendimento. 1.4.5. Controlo de prazos de validade e verificação física de existências O controlo dos prazos de validade dos produtos existentes na FG é realizado por um farmacêutico responsável, sendo um processo extremamente importante, pois garante a qualidade no fornecimento dos produtos aos utentes, assim como uma boa gestão económica. O processo de verificação é realizado, diariamente, aquando da receção de encomendas, como já foi referido, assim como mensalmente, em que, neste último caso, é impressa uma folha de todos os produtos, cujo prazo de validade termina dentro dos três meses seguintes. Simultaneamente, são conferidos os respetivos stocks, retirados os produtos em questão e corrigidos prazos de validade, se necessário. As contagens físicas fazem-se sempre que se observe um erro de stock, após se perceber a origem do erro, como seja, a venda de um produto noutro código, ou na realização de reservas. 2. Marketing na Farmácia Comunitária Apesar de não ser a prioridade essencial de uma farmácia comunitária, as técnicas de marketing são bastante importantes, para aproximar a farmácia do utente. A FG possui uma imagem definida (Figura 3), chegando ao utente como identidade. Deste modo, possui também sacos, cartões para registo dos valores bioquímicos, peso e pressão arterial e até cartão de fidelidade personalizados (anexo III). Este último, para além de ser uma forma de fidelizar utentes, uma vez que fornece pontos convertíveis em dinheiro, os Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 10 Parte I – A Farmácia de Gondarém quais podem ser descontados em produtos com IVA a 23%, também fornece informações valiosas acerca das compras dos utentes. Neste sentido, aquando de uma ação promocional de uma marca de produtos de dermocosmética, contactam-se os utentes utilizadores da mesma, de forma a premiá-los. A FG colabora com uma gráfica profissional, a qual se responsabiliza por criar cartazes, panfletos, faixas e outros materiais promocionais, com uma linha simples, eficaz e apelativa (anexo III). Tendo sempre em conta a imagem clássica da FG, aqueles visam transmitir eventuais promoções ou outras informações relevantes. A gráfica tem também como responsabilidade a manutenção e atualização da página da web. De modo a interagir com a população-alvo, a FG possui uma página de facebook onde, diariamente, coloca novidades, promoções ou apenas aconselhamentos. Todas as publicações têm como objetivo principal a participação ativa dos utentes e seguidores da página da farmácia, como foi o caso do concurso “A Nossa Foz” e o “Passatempo de Verão” (anexo III). Durante o estágio, participei em várias publicações, como, por exemplo, na promoção das consultas de podologia e divulgação da promoção dos protetores solares, entre muitas outras. Na medida em que os utentes estão cada vez mais informados, tornando-se, por isso, mais exigentes, o marketing torna-se cada vez mais uma ferramenta fundamental, para criar uma ligação com o utente, para que tanto este como o farmacêutico participem ativamente na escolha do produto certo. Esta vasta rede de divulgação, por diversos meios, da FG permite que a informação chegue a toda a comunidade, pelo meio mais adequado, embora o modo de comunicação mais importante, para o utente, seja ainda o aconselhamento personalizado, durante o atendimento. 3. Laboratório e Medicamentos Manipulados (MM) A realização de MM tem como objetivo principal suprir as necessidades dos utentes. Apesar de todos os avanços da indústria farmacêutica, ainda é necessário ajustar doses, formulações e vias de administração, de modo a tornar a medicação mais personalizada e adequada a cada utente. Segundo o Estatuto do Medicamento (DL n.º 176/2006, de 30 de agosto), um medicamento manipulado corresponde a “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal, preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”4. Dadas as características peculiares dos MM, estes são regidos por um estatuto próprio sendo a sua preparação e prescrição regulada pelo DL n.º 95/2004, de 22 de abril5. Segundo este DL, o farmacêutico deve assegurar-se da qualidade da preparação, Figura 3 – Imagem de marca da FGb. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 11 Parte I – A Farmácia de Gondarém observando para o efeito as boas práticas na preparação de MM (Boas Práticas a Observar na Preparação de Medicamento Manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar), estando estas aprovadas pela Portaria n.º 594/2004, de 2 de julho6, assim como também as Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária7. Após a preparação do manipulado, é feita a respetiva etiqueta, que tem as seguintes informações: nome da farmácia, nome do fármaco, quantidade de princípio ativo, data de preparação, validade, advertências e modo de administração. De seguida, é calculado o preço, segundo o valor dos honorários da manipulação, o custo das matériasprimas e da embalagem, obedecendo à Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho8. Por outro lado, o Despacho n.º 18694/2010, de 18 de novembro9, aprova a lista de medicamentos manipulados, objeto de comparticipação pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS), em 30%. 4. Atendimento ao Público O contacto com o público é das ações mais importantes do farmacêutico comunitário, uma vez que são dos profissionais de saúde em quem a população mais confia. É durante o curto espaço de tempo do atendimento que o farmacêutico avalia o estado de saúde dos utentes e tem a oportunidade de detetar Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM). Deste modo, evita reações negativas aos medicamentos e promove a saúde e o uso racional do medicamento. São inúmeros os casos em que os utentes procuram ajuda, para transtornos menores, e em que procuram o farmacêutico, antes do médico. Neste sentido, o atendimento ao público torna-se o maior desafio e, ao mesmo tempo, o maior propósito do farmacêutico comunitário. Após quatro meses de estágio, considero que cada atendimento tem a sua história e que aprendi sempre algo mais, que me ajudou no atendimento seguinte. Foi, sem dúvida, o meu maior desafio, porque, mais do que ter conhecimento sobre medicamentos, temos que criar uma ligação com uma pessoa desconhecida e transmitir-lhe toda a informação, como se a conhecêssemos da forma mais profissional e aprazível possível. 4.1. Medicamento Sujeitos a Receita Médica (MSRM) Segundo o DL n.º 176/2006 de 30 de agosto4, os MSRM são todos os medicamentos que possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, que sejam dotados de substâncias cuja atividade ou reações adversas são indispensáveis aprofundar e/ou se destine a administração parentérica. 4.1.1. Prescrição médica A receita médica (RM) é o documento oficial da dispensação de medicamentos, pelo qual, o médico, o utente e o farmacêutico comunicam. Atualmente, a receita deve ser Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 12 Parte I – A Farmácia de Gondarém efetuada de forma eletrónica, visando uma maior segurança, tanto a nível da prescrição, como da Dispensação Clínica de Medicamentos (DCM). O processo de transição para a RM eletrónica está legislado pela Portaria n.º 198/2011 de 18 de maio10. Em alguns casos excecionais (prescrição até 40 receitas mensais, falência informática, prescrição no domicílio e inadaptação do prescritor), é ainda possível a utilização da RM manual, contudo, esta só permanecerá até à desmaterialização da mesma. No ano atual, este processo deu alguns passos, uma vez que as farmácias ficaram equipadas para a leitura do Cartão de Cidadão, que irá substituir o formato papel da RM. Apesar das vantagens evidentes desta mudança, o processo ainda apresenta algumas lacunas, que necessitam de ser melhoradas. As receitas podem ser renováveis, possuindo até três vias, com a respetiva designação (1ª via, 2ª via e 3ª via), e cada uma tem um prazo de validade de seis meses. Apenas podem ser prescritos, em receita renovável, os medicamentos de tratamento prolongado, descritos na tabela 2 da Portaria n.º 1471/2004, de 21 de dezembro11, e medicamentos para o autocontrolo de Diabetes Mellitus (DM). Existem também as receitas não renováveis, com um prazo de trinta dias, após a sua emissão. Em cada receita, podem ser prescritos até quatro medicamentos distintos, até ao total de quatro embalagens por receita. No máximo, podem ser prescritas até duas embalagens de cada medicamento, excetuando quando se encontram sob forma unitária, podendo ser até quatro embalagens iguais. Através da publicação da Lei n.º 11/2012, de 8 de março12, define-se um novo contexto, para a utilização de medicamentos, sustentando uma reforma substancial da prescrição médica: a prescrição por Denominação Comum Internacional (DCI). Na RM é dada a indicação da DCI, seguida da dosagem (Dos), Forma Farmacêutica (FF), apresentação e tamanho da embalagem (Dim). Esta mudança permitiu, desde então, ao utente, escolher por medicamentos bioequivalentes. Apenas em duas situações, a prescrição pode ser efetivada por nome comercial ou titular: quando se trata de um medicamento de marca, sem similiar, ou quando há uma justificação, por parte do prescritor. As exceções podem acontecer no caso de medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito (a), reação alérgica prévia (b) ou medicamentos destinados a assegurar a continuidade de um tratamento, com duração estimada, superior a 28 dias (c). O Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro13, descreve o modelo atual da redação de uma RM. 4.1.2. Validação da prescrição médica A validação da RM propriamente dita, é da responsabilidade dos serviços de Saúde que têm de assegurar o correto preenchimento da mesma. Contudo, antes de Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 13 Parte I – A Farmácia de Gondarém dispensar os medicamentos, cabe ao farmacêutico averiguar vários pontos. No caso de a RM ser eletrónica é verificada a existência dos seguintes elementos: número da receita (constituída por 19 dígitos), identificação dos dados do médico prescritor, identificação dos dados do utente, isto é, nome, número de utente do SNS, número de beneficiário da entidade financeira responsável, se aplicável, regime especial de comparticipação de medicamentos, representado pelas letras “R” e “O”, se aplicável. Também é necessária a identificação do medicamento (DCI, Dos, FF e Dim) e do Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos representado em dígitos e código de barras. No caso de a legislação permitir a prescrição por nome comercial do medicamento ou do titular, deve identificar-se também o nome comercial do medicamento ou do respetivo titular de Autorização de Introdução no Mercado e o número do registo do medicamento representado em dígitos e código de barras. Por fim, verificam-se a posologia e duração do tratamento, comparticipações especiais, número de embalagens, data da prescrição e assinatura do médico prescritor (anexo IV). No caso de se tratar de uma receita manual, é necessário maior atenção por parte do farmacêutico, de modo a dispensar corretamente os medicamentos. Neste caso, para além daqueles que são necessários para a RM eletrónica, é também necessário verificar o local de prescrição (dependendo dos casos, vinheta ou carimbo) aquando dos dados do médico prescritor. Uma questão completamente distinta das RM eletrónicas, é a verificação das exceções já acima referidas, que salvaguardam a prescrição por RM manual. Por fim, esta não pode conter rasuras, caligrafias diferentes ou ser escrita a canetas diferentes ou a lápis; todos estes motivos são razões para que não seja feita a comparticipação. 4.1.3. Dispensação Clínica de Medicamentos Como referido no ponto anterior, é necessário previamente a verificação da RM. De modo a proceder à dispensa propriamente dita é importante perceber se se trata de medicação habitual, questionando o utente que medicamento costuma levar ou, caso contrário, se tem preferência por genérico ou marca. No ato da dispensa, o farmacêutico é obrigado a informar o utente da existência de medicamentos genéricos similares ao prescrito, comparticipados pelo SNS, e qual o mais barato. No caso da inexistência de medicamento similar ou da existência das exceções a) e b), o farmacêutico só pode dispensar os medicamentos que constam na RM. Os medicamentos, que se podem cingir à exceção a), constam numa lista realizada pelo Infarmed, sendo que, caso seja aplicada a exceção a um medicamento, que não conste na lista, este pode ser dispensado como se de uma prescrição por DCI se tratasse. No caso da exceção c), apesar da justificação, o utente pode optar por medicamentos similares ao prescrito, desde que sejam de PVP inferior. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 20 Parte I – A Farmácia de Gondarém 5. Faturação e Receituário28 O receituário da farmácia é organizado de forma a ser enviado, mensalmente, à Associação Regional de Saúde (ARS), para o Centro de Conferência de Faturas (CCF), no caso do organismo responsável ser o SNS; vão para a Associação Nacional das Farmácias (ANF), caso se trate de qualquer outro organismo (Multicare, Sãvida, ADSE, SAMS, etc. Durante todo o mês, o farmacêutico responsável verifica exaustivamente as receitas aviadas, observando todos os parâmetros para validação da RM, anteriormente referidos. Durante esta verificação, organiza as receitas por organismo de comparticipação e pelo número de série e lote. Cada lote é constituído por 30 receitas, numeradas pelo SI. No final, é emitido um verbete, constituído por um resumo das receitas (PVPs, comparticipações e número de etiquetas, por receita), que constituem o lote, sendo aquele carimbado e colocado à volta das receitas respetivas. Com os novos passos na RM eletrónica, foi também possível simplificar o processo de gestão documental dos prestadores, uma vez que o envio, por meio eletrónico dos dados da fatura e dos documentos de prestação, permite agrupar em apenas dois tipos de lotes a totalidade do receituário, aquando da dispensa: lote do tipo 99 (inclui todas as receitas que tenham sido conferidas eletronicamente, no momento da dispensa sem erro) e lote do tipo 98 (inclui todas as receitas que tenham sido conferidas eletronicamente, no momento da dispensa e que tenham sido registadas com erro). Por enquanto, o receituário continua a ser separado em lotes, de acordo com o processo de envio já estabelecido. Atualmente, mesmo para as farmácias aderentes ao Acordo de Transmissão de Faturação Eletrónica de Receituário Médico e Cuidados Farmacêuticos, enquanto não ocorre a desmaterialização completa da RM, terão de enviar as RM, que suportam a fatura, em formato papel. No final de cada mês, procede-se à impressão das relações de identificação de lotes e as faturas, por organismo de comparticipação, as quais são carimbadas e assinadas. De seguida, todos os documentos (faturas, relações de resumo de lotes, verbetes de identificação de lotes e receitas) são enviados para a ARS ou para a ANF, conforme o caso. É também emitido um Resumo de Faturas para arquivo da farmácia e ainda um mapa comprovativo do envio do receituário do mês, que também é enviado, com a restante documentação. Até ao dia cinco do mês seguinte, uma empresa de transporte passa na farmácia, a fim de recolher a faturação que é conferida no CCF. Os restantes lotes, comparticipados por outras entidades, são enviados diretamente para a ANF, por correio. Todos os meses são devolvidas à farmácia receitas com diferenças apuradas no processo de conferência de faturas. No caso de receitas devolvidas dos suborganismos do SNS, existe um montante associado às mesmas. À farmácia cabe, de imediato, a emissão Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 21 Parte I – A Farmácia de Gondarém de uma Nota de Crédito correspondente ao valor total não processado, mesmo que aquela não esteja de acordo com os erros indicados. Existem casos, cuja devolução não tem fundamento. Nesta situação, a farmácia preenche um documento, com a devida justificação, e envia à ANF, que trata diretamente com o CCF. Posteriormente, a ANF contacta a farmácia com o veredicto. Tratando-se de outros organismos, não há emissão de Notas de Crédito/Débito, uma vez que os valores já vêm corrigidos. Futuramente, para os prestadores Aderentes ao Acordo de Faturação Eletrónica, o envio dos documentos contabilísticos (fatura e notas de débito/crédito) será substituído pelo seu envio em formato desmaterializado. Adicionalmente, deverão enviar, em substituição da guia física, uma guia de fatura eletrónica. As Farmácias terão de enviar esta documentação até ao dia dez do mês seguinte a que esta respeita, para que a sua conferência e pagamento sejam assegurados. 6. Cuidados e Serviços Farmacêuticos A Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro29, define os serviços farmacêuticos que podem ser prestados pelas farmácias. A FG disponibiliza alguns destes serviços, de modo a promover a saúde e bem-estar dos utentes, tendo, para tal fim, um gabinete de atendimento personalizado. Para além do referenciado, neste gabinete também são realizados, muito esporadicamente, serviços de primeiros socorros (feridas e pequenos curativos), furação de orelhas e algum aconselhamento farmacêutico, dada a sua privacidade. 6.1. Parâmetros fisiológicos e bioquímicos Na FG, é possível realizar a medição do peso e altura, Pressão Arterial (PA), glicémia, Colesterol Total (CT) e Triglicerídeos (TG). De modo a realizar um acompanhamento ao utente, todas as medições são registadas num cartão realizado pela farmácia, para o efeito. Durante o meu estágio, realizei várias medições destes parâmetros e observei utentes que realizam medições diariamente, para autocontrolo das patologias que possuem. A medição da PA, é sem dúvida o parâmetro mais solicitado na FG e foi também aquele que mais oportunidade tive de realizar, desde pacientes hipertensos medicados que a controlam diariamente, até utentes sem qualquer história de hipertensão. Tive também a oportunidade de acompanhar um estudo da PA, durante 15 dias, de uma utente, de modo a que o clínico procedesse de acordo com os dados obtidos. Ao longo do ano, a medição da glicémia e da PA é gratuita e os restantes parâmetros têm um valor associado. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 22 Parte I – A Farmácia de Gondarém 6.2. Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação A FG disponibiliza a todos os seus utentes um local onde podem ser prestados estes serviços, bem como profissionais devidamente habilitados para o efeito. 6.3. Outros serviços Para além dos serviços já referenciados, a FG dispõe ainda de consultas de podologia, nutrição e fisioterapia, após marcação com os profissionais de saúde responsáveis por aqueles serviços. 6.4. Recolha de radiografias Anualmente, a Assistência Médica Internacional realiza uma campanha de reciclagem de radiografias nas Farmácias Portuguesas, à qual a FG aderiu. Cada tonelada de radiografias recolhida dará origem a cerca de 10 quilogramas de prata, cujo resultado da venda irá ajudar a Assistência Médica Internacional nas campanhas humanitárias e na melhoria da sua assistência30. 6.5. Sociedade Gestora de Resíduos de Embalagens e Medicamentos (VALORMED) A VALORMED, criada em 1999, é uma sociedade sem fins lucrativos, que tem a responsabilidade da gestão dos resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso. Este projeto foi resultado da colaboração entre a indústria farmacêutica, distribuidores e farmácias, em face da sua consciencialização para a especificidade do medicamento enquanto resíduo. Para além das questões ambientais, claramente observáveis nesta ação, o mesmo projeto tem também em vista o aumento da segurança do próprio utente, ao diminuir o consumo de medicamentos fora de prazo, automedicação e acidentes domésticos. Diariamente, contactei com a entrega de medicamentos na FG, para esta ação 31. 23 Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | Parte II Ações do Farmacêutico Comunitário 24 Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário 7. Parte II: Ações do Farmacêutico Comunitário 7.1. Doença Cardiovascular: Fatores de Risco Nos dias de hoje, é raro não ouvir falar do conceito de Doenças Cardiovasculares (DCV). Estas são causadas por fatores de risco modificáveis ou controláveis, isto é, fatores que dependem de nós, de que são exemplo, a hipercolesterolemia, hipertensão arterial (HTA), obesidade/peso elevado, tabagismo, sedentarismo e DM. Outros, como a idade, etnia e história familiar, fogem do nosso controlo e, por isso, denominam-se de não modificáveis32. Por outro lado, a sociedade tem ganho cada vez mais sensibilidade em relação a este tema, possivelmente, devido às consequências incapacitantes e frequentemente fatais das DCVs. Em 2009, estas foram responsáveis por cerca de 40% dos óbitos, em Portugal33 e, atualmente, segundo a OMS, são a maior causa de morte, a nível mundial34. É urgente e necessário colocar em prática medidas preventivas, de modo a contornar esta dura realidade. A HTA é o principal fator de risco que leva ao desenvolvimento de DCVs, como, por exemplo, o Acidente Vascular Cerebral33, sendo também responsável, a nível mundial, pelo maior número de mortes prematuras e associadas a DCVs (13%)32. O tabagismo, fator de risco considerado mais importante na União Europeia, está relacionado com cerca de 50% das causas de morte evitáveis, metade das quais devido a aterosclerose33 e, com cerca de 10%, relativas a DCVs32. O risco é maior no sexo feminino32,33, e ainda maior em sinergismo com anticoncepção oral, em que o risco de enfarte do miocárdio aumenta de seis a oito vezes33. O risco é também elevado, no caso de jovens fumadores, e aumenta com o número de cigarros consumidos por dia32,33. Após cessação tabágica, o risco de desenvolver DCVs diminui consideravelmente, nos dois anos seguintes, e iguala o risco de um não fumador, apenas dentro de quinze anos32. As DCVs são responsáveis por 60% das mortes de indivíduos com DM32. A prevalência de DM em Portugal, em 2011, foi de 12,7%, o que corresponde a 1003000 indivíduos35. Ao contrário da HTA e da hipercolesterolemia, a DM não é doença silenciosa, isto é, apresenta sinais e sintomas, sendo que uma deteção atempada diminui o risco de complicações da doença36. Os sintomas poliúria, hiperdipsia, polifagia, perda de peso não atribuída a outras causas e fadiga, podem surgir repentinamente37. A obesidade/excesso de peso está relacionado com outros fatores de risco, como HTA e DM32,33 e tem ganho grande relevo, uma vez que os valores duplicaram desde 198038. A OMS, no presente ano, alertou que a Europa irá atravessar, dentro de 15 anos, uma epidemia de obesidade, segundo divulgações do Congresso Europeu sobre Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 25 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário Obesidade39. Portugal foi considerado o segundo país com maior excesso de peso, ao nível de peso infantil, no ano de 2014, a seguir à Grécia40. Sabe-se que elevados níveis de colesterol aumentam o risco de ocorrência de DCVs. De facto, um terço dos eventos de doença cardíaca isquémica é devido a elevados níveis de colesterol. A hipercolesterolemia é uma doença “típica” de países desenvolvidos, abrangendo mais de 50% da população destes e 25% dos países em desenvolvimento32. O colesterol total é a soma do High Density Lipoprotein Cholesterol (c-HDL), denominado na gíria de “bom colesterol” com o Low Density Lipoprotein Cholesterol (c-LDL), o “mau colesterol”. O sexo feminino possui níveis de c-LDL inferiores ao sexo masculino, até aos 55 anos de idade, sendo que, posteriormente, os níveis invertem-se. No sexo masculino, os níveis de c-HDL são tendencialmente inferiores ao sexo oposto, pelo que possuem, de um modo geral, maior probabilidade de deterem níveis de CT inferiores relativamente ao sexo feminino41. De forma a aumentar a sensibilidade dos utentes para esta temática, realizei um panfleto acerca do risco cardiovascular (anexo VII) que coloquei no balcão de atendimento e na zona de atendimento personalizado, onde se realizam as medições dos parâmetros bioquímicos. Não dei conta de que o panfleto tenha produzido efeito na população, apesar de manifestar recetividade e predisposição para o levar para casa.  Dislipidemias Segundo as normas da Direção Geral da Saúde (DGS), acerca da abordagem terapêutica das dislipidemias, o limite desejado dos níveis de CT deverá ser individualmente definido, atendendo ao risco cardiovascular de cada indivíduo. Assim, é objetivo terapêutico, quando um indivíduo apresenta um risco cardiovascular baixo, Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) (SCORE <1%) a moderado (SCORE ≥ 1% a <5%), manter o valor de CT inferior a 190 mg/dL e c-LDL inferior a 115 mg/dL. É objetivo terapêutico, no indivíduo assintomático e com um risco cardiovascular alto (SCORE ≥ 5% a <10%), assim como no indivíduo com dislipidemia familiar aterogénica e hipertensão de grau 3 (≥180 e/ou ≥110 mmHg), obter um valor de c-LDL inferior a 100 mg/dL42. Os valores SCORE são calculados a partir de tabelas que têm em conta o valor de CT e de PA. No que respeita à prescrição de exames laboratoriais, para avaliação de dislipidemias no adulto, a atual norma da DGS propõe, para o efeito, que a mesma seja realizada no contexto das seguintes condições43:  DCV aterosclerótica (clinicamente evidente).  DM.  História familiar de DCV prematura: Indivíduos do sexo masculino com menos de 55 anos, ou indivíduos do sexo feminino com menos de 65 anos de idade. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 26 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário  Dislipidemia familiar.  Doença inflamatória crónica.  Doença renal crónica (com taxa de filtração glomerular <60 mL/min/1,73m2).  Fatores de risco para DCV, excetuando DM.  Hábitos tabágicos.  HTA.  Índice de Massa Corporal ≥ 30 kg/m2 ou perímetro da cintura ≥ 94 cm em indivíduos do sexo masculino e ≥ 80 cm em indivíduos do sexo feminino.  Indivíduos do sexo masculino com mais de 40 anos de idade e indivíduos do sexo feminino com mais de 50 anos de idade ou na pós-menopausa. 7.1.1. Estudo dos níveis de CT (mg/dL) do mês de maio dos utentes da FG Durante todo o mês de maio, a FG realizou, gratuitamente, medições dos parâmetros bioquímicos. O rastreio teve por base o facto de o mês de maio ser o mês do coração, mas também por os utentes procurarem, diariamente, a FG para realizarem medições dos seus parâmetros bioquímicos. No sentido de estudar o perfil de valores de CT dos utentes da FG, achei útil a realização do estudo aprofundado dos valores registados de CT (mg/dL), ao longo do mês de maio. O objetivo foi tentar perceber a situação da população em questão e de que forma é que nós farmacêuticos e a própria farmácia poderíamos atuar, de modo a promover a saúde e suprimir necessidades. Através do programa Excel 2013, realizei uma organização dos dados (Tabela 2), por sexo e por valor decrescente da média dos valores de CT (mg/dL), tendo em conta a observação registada, assim como a frequência. Dados Média dos valores de CT (mg/dL) Frequência Homens 204 12 1. Não toma medicação 208 7 2. Toma Sinvastatina 202 3 3. Começou Arterin® 194 1 4. Toma Inegy® 155 1 Mulheres 217 33 5. Toma Arkosterol® 235 1 6. Toma Fenofibrato 226 1 7. Toma Sinvastatina 221 3 8. Toma Pravastatina 220 1 9. Não toma medicação 219 23 10. Toma Atorvastatina 205 3 11. Toma Inegy® 161 1 Total 213 45 O rastreio cardiovascular teve no total 45 participantes, 12 (26,67%) do sexo masculino e 33 (73,33%) do sexo feminino. Tabela 2 – Valores de CT da população da FG medidos no mês de maio. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 27 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário Ao realizar uma primeira análise da tabela, verifica-se que, nesta população, os indivíduos do sexo feminino apresentam níveis de CT (mg/dL) mais elevados que o sexo oposto, uma vez que demonstram, como média, 217 mg/dL e 204 mg/dL, respetivamente. Segundo as normas da DGS, tanto a prescrição de exames laboratoriais como a escolha da terapêutica a utilizar dependem do conhecimento dos fatores de risco de cada utente. Contudo, mesmo no melhor cenário, isto é, no caso de possuírem risco baixo a moderado, são recomendados níveis de CT abaixo de 190 mg/dL42. Neste sentido, pode-se afirmar que a população, em estudo, apresenta aparentemente níveis de CT (mg/dL) elevados. Segundo a Figura 5, ao ter exclusivamente em conta o referido limite de CT de 190 mg/dL, apenas 11 indivíduos (24,44%) apresentam valores abaixo do mesmo (média = 170 mg/dL). Por consequência, os restantes 34 (75,56%) apresentam valores iguais ou superiores a 190 mg/dL (média = 227 mg/dL), pelo que corrobora os elevados valores de CT (mg/dL), previamente reportados. Dos 11 indivíduos que possuem os valores mais baixos, 7 (63,64%) são do sexo feminino e 4 são do sexo masculino (36,36%). Dos 34 indivíduos do outro grupo, 26 são do sexo feminino (76,47%) e 8 (23,53%) são do sexo masculino. Este último dado também reforça o facto dos níveis se revelarem tendencialmente mais elevados no sexo feminino, comparativamente ao sexo oposto. Por outro lado, ao introduzir o fator medicação, verifica-se que, efetivamente, são os indivíduos não medicados (66,67%) que apresentam valores superiores, o que pode ser percecionado pela observação da Figura 6. Uma vez que ambos os grupos apresentam uma média de valores acima do limite aconselhado de 190 mg/dL, seria necessária uma avaliação do SCORE de cada indivíduo, de forma a avaliar a necessidade da realização de análises laboratoriais e de introdução ou reavaliação da terapia. Contudo, também é de salientar o facto de não sabermos se as pessoas medicadas tomam efetivamente a posologia indicada, pelo que poderão influenciar negativamente os dados do estudo. 0 50 100 150 200 250 11 34 Média dos valores de CT em mg/dL Número de pessoas Média dos valores de CT (mg/dL) tendo em conta o limite de CT de 190 mg/dL Figura 5 – Média dos valores de CT (mg/dL) tendo em conta o limite de CT de 190 mg/dL. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 28 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário Ao considerar dois novos grupos, tendo em consideração se os indivíduos são ou não medicados e ainda o sexo, verifica-se que existem diferenças nos valores médios de CT (mg/dL) em relação à consideração anterior que não valorizava o sexo (Figura 7). Os indivíduos medicados do sexo masculino (33,33%) possuem valores médios de CT muito próximos do limite de 190 mg/dL, ao contrário das mulheres que contribuíram para o aumento da média do grupo da Figura 6. De facto, como se pode observar na Figura 7, estas apresentam valores médios de CT de 212 mg/dL. No grupo dos indivíduos não medicados são também os indivíduos do sexo feminino que possuem os valores mais elevados do grupo (219 mg/dL contra 214 mg/dL), o que corrobora o referido acerca dos valores de CT (mg/dL) serem tendencialmente inferiores no sexo masculino. Considerando apenas os 15 indivíduos, que se encontram medicados, a maioria dos indivíduos (10 indivíduos, ou seja, 66,67%) toma diariamente uma estatina simples, como as normas da DGS sugerem44. Dos restantes, 2 indivíduos (13,33%) optam por produtos naturais, como é o caso do Arterin® e do Arkosterol®; 2 indivíduos (13,33%) encontram-se medicados com Inegy® e, por último, 1 indivíduo (6,67%), por fenofibrato. O Inegy® é um fármaco composto por 10 mg de sinvastatina e 10 mg de ezetimiba que atua tanto na síntese como na absorção do colesterol no organismo, levando a grandes 33% 67% Indivíduos medicados versus Indivíduos não medicados CT= 205 mg/dL - Medicados CT= 218 mg/dL - Não medicados Média dos valores de CT (mg/dL) Figura 6 – Média dos valores de CT (mg/dL) tendo se os indivíduos se encontram medicados ou não e tendo em consideração o sexo. 212 219 191 214 170 180 190 200 210 220 230 1 2 Média dos valores de CT (mg/dL) Grupo de indivíduos medicados (1) e grupo de indivíduos sem medicação (2) Média dos valores de colesterol (mg/dL) por sexo e consoante existência ou não de medicação Mulheres Homens Figura 7 – Média dos valores de CT (mg/dL) tendo se os indivíduos se encontram medicados ou não e tendo em consideração o sexo. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 29 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário reduções do c-LDL45. Alguns estudos demonstraram que mais de metade dos indivíduos não atinge os limites aconselhados de c-LDL, com a dose inicial de estatina, e 86% não atinge o objetivo, passados 6 meses45. Neste sentido, é necessário uma terapia combinada que atua em várias frentes, como é o caso da combinação de uma estatina com a ezetimiba. O fenofibrato é um fármaco que aumenta a atividade da lípase da lipoproteína, que degrada o colesterol, assim como reduz a produção de TG, no fígado, sendo indicado na dislipidemia mista (TG e CT aumentados) ou em casos em que as estatinas estejam contraindicadas. As terapias combinadas com fibratos apresentam melhores resultados, porém, maiores efeitos adversos46. Na Figura 8, estão representados os valores médios de CT, de acordo com os diferentes tipos de medicação, tendo em conta o sexo. Verifica-se que, de um modo geral, os indivíduos têm o CT acima de 190 mg/dL, à exceção dos indivíduos medicados com Inegy®, os quais apresentam os valores mais baixos, 155 mg/dL, no caso do indivíduo sexo masculino, e 161 mg/dL, no caso do indivíduo sexo feminino. Apesar de poucos dados disponíveis acerca da população estudada, foi possível verificar que a maior parte dos indivíduos tem o CT acima do limite aconselhado pelas normas da DGS (190 mg/dL). Deste modo, é realmente necessário realizar uma avaliação de cada indivíduo de modo a compreender o ponto de situação, abrangendo o cálculo do SCORE, de modo a prever a situação de risco cardiovascular. Seria importante perceber se, por um lado, a medicação não está a surtir efeito ou se ainda não teve tempo para produzir o efeito desejado ou, por outro lado, se é um caso em que é necessário introduzir medicação. Outro fator relevante seria perceber se há adesão à terapêutica e se esta é acompanhada de medidas não farmacológicas, como adjuvante ao tratamento, se aplicável. Do ponto de vista prático, este estudo permitiu que a cada medição de CT se estudasse a fundo cada problemática, de forma a personalizar ainda mais o aconselhamento, de forma a surgirem resultados mais positivos. Figura 8 - Tipo de medicação em ambos os sexos. 235 226 221 220 205 161 202 194 155 0 50 100 150 200 250 Valores de CT (mg/dL) Fármaco Tipo de medicação em ambos os sexos Mulheres Homens Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 36 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário Quando se utilizam produtos com um Potencial de Hidrogénio (pH) muito diferente do da pele (pH=5), há uma necessidade de recorrer a substâncias emolientes e calmantes, para atenuar a agressão da limpeza e fornecer uma sensação de frescura e conforto à pele. Não é um passo obrigatório, na medida em que, atualmente, a maior parte dos produtos de limpeza não desequilibram o pH cutâneo, mas auxiliam a desengordurar as peles mais oleosas65. Os produtos hidratantes podem atuar de dois modos: pela formação de uma película oclusiva, que impede a PTEA, ou pela existência de substâncias com propriedades higroscópicas, que atraem a água como o AH, ureia ou colagénio65. As peles mais oleosas, neste parâmetro, já privilegiam de um gel, de um creme com álcool ou de um fluido, de modo a contrariar a oleosidade natural da pele. As peles secas necessitam de um creme mais oleoso. Deve ser aplicado duas vezes ao dia, após a limpeza e tonificação (se necessário), sendo que o produto de dia deve conter um Fator de Proteção Solar (FPS) associado65, de modo a prevenir o fotoenvelhecimento. A vitamina C pode ser utilizada nos cremes de dias, como complemento ao FPS pelas suas propriedades antioxidantes. Contudo, por ser rapidamente degradada pela luz, aquela é aconselhada a ser aplicada, após exposição solar, sendo um ingrediente utilizado nos cremes de noite67. A aplicação de um produto com FPS entra neste processo, como o último passo, sendo por muitos desvalorizada a sua importância. Todavia, segundo um estudo realizado em Filadélfia, o uso diário de um produto com apenas 5 de FPS, diminui em 50% a exposição a radiação UV, se os hábitos surgirem desde criança, embora os benefícios sejam ainda muitos, ao iniciar os hábitos de proteção mais tarde. Embora não seja um hábito muito aceite, e não obstante saber-se que a intensidade da radiação UV solar é menor, no inverno, também é um facto que a radiação UV continua a passar as nuvens e é extremamente refletida na neve68.  Exposição e Proteção Solares A exposição solar apresenta as suas vantagens, quando é ponderada, contudo, quando aquela é excessiva, é responsável pelo surgimento de sinais de envelhecimento e também por doenças de pele, como é o caso do cancro de pele60. Uma das maiores vantagens da exposição solar é a produção de vitamina D, também apelidada da vitamina solar, uma vez que corresponde à sua maior fonte. Apesar de ser possível a sua aquisição através da dieta, poucos alimentos são fortificados em vitamina D, resultando numa deficiência, em todas as faixas etárias, na Europa e Estados Unidos da América. Aquando da exposição solar, a pró-vitamina D3 (7-dihidrocolesterol), presente na pele, absorve radiação UV de alta energia, lisa e isomeriza a vitamina D3 (colecalciferol) 69. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 37 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário Após a ingestão de vitamina D, pela dieta ou através da exposição solar, aquela é transportada para o fígado, onde é hidroxilada a 25-hidroxivitamina D3 (25-hidroxicolecalciferol), cuja quantificação pode ser utilizada para avaliar estados nutricionais. A sua quantidade na corrente sanguínea está diretamente relacionada com a densidade óssea de adolescentes e adultos. No rim, sofre segunda hidroxilação, formando a 1,25-dihidroxivitamina D3 (1,25dihidroxicolecalciferol ou calcitriol), composto ativo interveniente no metabolismo do cálcio (Figura 12). Pensa-se que também intervém na regulação da pressão arterial e na prevenção de doenças autoimunes. Para além do rim, esta reação pode realizar-se em outros tecidos (próstata, colon, pulmão), atuando na prevenção de cancro, através da regulação do crescimento celular do respetivo tecido69. Neste sentido, a vitamina D, embora não seja produzida no organismo, tem uma importância extrema na regulação do mesmo. Qualquer fator que influencie a quantidade de radiação UV que penetra na pele (melanina, protetores solares, estação do ano, etc.) ou a quantidade de 7-dihidrocolesterol, influencia a produção cutânea de vitamina D69. Existem três tipos de radiação UV: radiação UVA (radiações melanogénicas) que não é absorvida pela camada do ozono; radiação UVB (radiações eritematogénicas) que é absorvida parcialmente e radiação UVC que é retida pela camada do ozono. Em síntese, só chegam à superfície terrestre radiações do tipo UVA e UVB70. Embora as radiações UVB aparentem ser menos perigosas, elas são as responsáveis pelo cancro da pele, aquando de uma exposição solar contínua, no pico de intensidade (meio dia). As radiações UVA, embora em menor quantidade, são responsáveis pelo fotoenvelhecimento precoce68. Os protetores solares são produtos que contêm um filtro que impede a passagem da luz solar, produzindo a sua reflexão ou absorção apenas de parte da radiação. Um protetor solar ideal deverá ser 100% foto estável, não deverá ser absorvido pela pele nem transportado para células humanas e deverá dissipar a radiação absorvida, sem levar à formação de radicais livres. Os filtros podem ser físicos ou químicos. Os físicos são compostos inorgânicos (dióxido de titânio, óxido de zinco, etc.), que refletem as radiações UVA e UVB. Não são absorvidos pela pele, porém, são cosmeticamente menos agradáveis, por se tornarem opacos, mas podem ser utilizados em crianças e em peles intolerantes. Por outro lado, os químicos ou orgânicos são caracterizados pela sua Figura 12 – Metabolismo da vitamina D no organismo m. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 38 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário capacidade de absorver a radiação UVA (benzofenonas, etc.) ou UVB (ácido paraaminobenzóico, salicilatos, etc.). Estes absorvem e convertem a radiação em calor e são cosmeticamente mais agradáveis, mas podem desencadear reações alérgicas, em indivíduos suscetíveis71. O FPS é, teoricamente, a razão entre o tempo que uma pele protegida e uma pele desprotegida demoram a desenvolver o mínimo eritema, no que diz respeito a proteção contra radiação UVB. Na prática, corresponde à garantia de efetividade de um protetor solar, universalmente aceite72. Contudo, existem algumas controvérsias em relação a este fator. Um FPS de 30 significa que uma pele protegida demora 30 vezes mais tempo a desenvolver um mínimo eritema que a mesma pele desprotegida. Deste modo, o FPS depende muito de fatores que dizem respeito ao indivíduo, mas também a fatores ambientais externos. Outros pontos críticos são a quantidade e modo de aplicação do produto, quantidade de radiação UV emitida pelo sol e a própria leitura do mínimo eritema. De modo a contornar estes problemas, deverá ser controlada a quantidade e o modo de aplicação do protetor solar. A Food and Drug Administration recomendou que deverá ser aplicada uma quantidade de 2 mg/cm2,de modo a contornar as irregularidades da superfície da pele. Por último, deve ser utilizado um protetor solar com um filtro que também possua proteção da UVA de, pelo menos, um terço do valor de FPS72.  Marcas e respetivas gamas anti envelhecimento o IMEDEEN® A IMEDEEN® é uma marca de anti envelhecimento especial, uma vez que faz uma abordagem através de comprimidos e tem como filosofia a prevenção do envelhecimento, à base de antioxidantes, em locais onde os cremes não conseguem chegar. Um exemplo dos seus produtos é o Time Perfection® (Figura 13) que é composto essencialmente por extratos de peixe (Marine Complex™), de tomate (LycoPhence GS Forte™) e de uva, e por vitamina C e zinco73. Os compostos do tomate, como é o caso do licopeno, assim como os compostos fenólicos da uva, são conhecidos pelas suas propriedades antioxidantes, impedindo a formação de ROS e outros radicais livres e diminuem a oxidação dos lípidos. A vitamina C, para além da sua conhecida ação antioxidante, estimula a produção de colagénio, dado que serve de cofator à prolina e lisina, para a produção do mesmo. Visto que a vitamina C não é produzida no nosso corpo, é necessário adquiri-la do meio externo, em certas quantidades74. Contudo, devido à grande instabilidade em soluções aquosas, a penetração cutânea é limitada, pelo que, de facto, Figura 13 - Time Perfection® e Man.age.ment® n. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 39 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário os produtos IMEDEEN® apresentam esta vantagem, em relação aos tópicos75. O zinco é um mineral com propriedades antioxidantes, porque intervém na produção de moléculas capazes de impedir a produção de radicais livres ou auxiliar na neutralização dos mesmos. Para além disso, pensa-se que também possui alguma influência na estabilidade das membranas celulares74. Um estudo realizado em homens com Man.age.ment® (Figura 12), produto IMEDEEN® de igual composição ao Time Perfection®,destinado a homens, demonstrou que o dito produto é eficaz na redução de sinais de envelhecimento, aumentando a densidade da derme, de colagénio e elastina e melhorando consideravelmente a hidratação facial74. o Caudalie® A Caudalie® é uma marca francesa que nasceu da junção do apoio farmacêutico com uma proprietária de vinhas. A marca tem várias patentes mundiais registadas, como o resveratrol, a viniferina e polifenóis e, mais recentemente, uma patente pendente de resveratrol e AH76. Um dos produtos de maior destaque da marca, pelo seu sucesso no combate e prevenção da pigmentação da pele é o sérum da gama Vinoperfect (Figura 14), tendo sido distinguido com o Prémio Cinco Estrelas 2015. O composto apresenta viniferina que demonstrou eficácia in vitro na inibição da tirosinacinase75. Comprovou ser mais potente do que componentes de referência, como despigmentantes77: ácido kójico (4 vezes mais), arbutina (13 vezes mais) e vitamina C (62 vezes mais)75. De modo a complementar a ação despigmentante, existem vários produtos da mesma gama, como é exemplo o creme de noite Vinoperfect. Este destina-se a afinar os poros, a corrigir manchas e imperfeições ao acordar, sendo composto por viniferina 500, ácido glicólico e enzimas de papaia78. O ácido glicólico é um alfa-hidroxiácido e, devido ao seu baixo peso molecular, penetra facilmente na pele. Provoca, em baixas concentrações, uma ação exfoliante, por estimulação da camada basal, limpando a camada composta por células mortas e gordura79-80. A Caudalie® possui também a gama Vinoexpert, à base de AH e resveratrol81. O resveratrol é um hidroxiestilbeno75 abundante nas uvas vermelhas, capaz de proteger as células do stress oxidativo82, com propriedades anti-inflamatórias e anticancerígenas75. Pela sua capacidade de inibir a tirosinacinase75, é capaz de tratar hiperpigmentação, tornando a pele mais branca e luminosa83. A nova patente surge da parceria com a Faculdade de Medicina de Harvard. Sobre aquela, pouca informação foi ainda divulgada. Sabe-se que esta gama, Resveratrol Lift, irá substituir a anterior, Vinoexpert. A nova fórmula consiste na antiga molécula resveratrol Figura 14 – Sérum anti manchas da gama Vinoperfect o. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 40 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário combinada com duas micro moléculas de AH, que penetram a pele a profundidades diferentes, e estimulam o gene HAS2, que fomenta a produção de AH endógeno84. De facto, faria todo o sentido o aproveitamento das propriedades do AH endógeno em formulações anti envelhecimento. Contudo, a sua penetração na pele está limitada ao seu elevado peso molecular (2000 kDA)85. Vários estudos já foram realizados, de forma a tornar a molécula mais pequena, de modo a ser mais facilmente absorvida pela pele. Contudo, alguns fragmentos demonstraram-se com ação pró-inflamatória56,85. O gene HAS2 é responsável pela síntese de moléculas de maior peso molecular de AH e há evidências de que esta isoforma seja a enzima mais importante na produção de HA de todo o organismo86. o Filorga® A Filorga® é uma marca de produtos anti envelhecimento por excelência, adequada para peles mais maduras, sendo à base de AH, compostos botox-like e colagénio. Para além destes compostos, apresenta também compostos antioxidantes, como a vitamina C75 e promotores da queratinização, como a vitamina A86. De modo a contornar a limitação do elevado peso molecular do HA e respetiva penetração na pele, a Filorga® oferece a mesoterapia (micro injeções com multicompetentes), assim como formulações com tripéptidos botox-like e fatores que induzem a produção de AH, com estudos de eficácia comprovada na área do antienvelhecimento62. Na mesoterapia, a formulação NCTF135HA, desenvolvida pela marca, possui 53 componentes, como aminoácidos, vitaminas, minerais, coenzimas, nucleótidos e ainda AH de elevado peso molecular. É facilmente percetível que, numa formulação deste tipo, tanto a estabilidade como a eficácia podem estar em causa. De facto, esta formulação é duplamente filtrada, em vez de autoclavada, a fim de não degradar os componentes termolábeis, como as vitaminas e o AH. Nestas injeções intradérmicas, o AH consegue ativar os fibroblastos, de modo a produzir mais AH e colagénio. A chave da mesoterapia passa por compreender o papel de cada componente na pele87. O produto mais peculiar é o creme de noite, Skin Absolute® (Figura 15), devido à sua coloração negra, proveniente de um extrato de meteorito. Os cremes de noite fornecem maior hidratação que os de dia, sendo mais oleosos e de textura mais espessa, na medida que podem estar a ser absorvidos lentamente, durante toda a noite. De facto, os cremes de noite têm a sua importância, uma vez que foi identificado que um pico de proliferação celular acontece durante a noite, Figura 15 – Creme de noite SkinAbsolute Night p . Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 41 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário aquando do máximo fluxo sanguíneo88. De modo a providenciar essa grande hidratação, fazem parte da sua constituição agentes higroscópicos, como a glicerina; filmogéneos hidrófobos, como o dimeticone; dermolípidos, como o esqualeno, e outros ingredientes ativos, como a vitamina C66. Tratam-se de substâncias hidratantes, dado que pertencem ao Fator Hidratante Natural, quer por atraírem a água, quer por diminuírem a sua perda. Possui também alfa-hidroxiácidos, como o ácido cítrico, que, para além de diminuir a coesão dos corneócitos e acelerar a renovação celular, potencia a expressão genética do colagénio e do AH na derme e epiderme89. o Lierac® A Lierac® é uma marca muito complexa que iniciou por ser apenas de prescrição médica, mas, com o passar do tempo, chegou ao público em geral. Com a sua fragância e qualidade características, a Lierac® veio suprimir várias necessidades da nossa pele, através de várias gamas, na área do anti envelhecimento. As gamas PREMIUM e MAGNIFICENCE são adequadas para peles maduras, com sinais visíveis de envelhecimento. Ambas possuem um creme que pode ser tanto aplicado de dia como de noite, pelo que não possui FPS associado. Neste sentido, depois da aplicação do creme de manhã, deve utilizar-se adicionalmente um produto com fator de proteção solar. O creme dia e noite da gama MAGNIFICENCE (Figura 16) possui um complexo patenteado, D-gliox, composto por albizia, flor de romã e um péptido lipossomado, capaz de prevenir a glicação dos constituintes presentes na pele90. O processo de glicação é um processo que ocorre tanto no envelhecimento cutâneo cronológico como no fotoenvelhecimento. É um processo não enzimático, distinguindose por esse motivo da glicosilação, e caracteriza-se pela reação de açúcares redutores, como a glucose, com proteínas, lípidos ou ácidos nucleicos, levando à formação de produtos muito variados. A formação de ROS e outros radicais potencia a glicação, originando Produtos Avançados de Glicação (PAG). Os PAG são produzidos em quantidades muito reduzidas pelo nosso organismo, podendo ser obtidos também através da dieta. Vários estudos comprovaram a deposição de PAG na pele, durante o processo de envelhecimentos cutâneo, sendo visivelmente notória a diferença entre jovens, adultos e idosos. Curiosamente, numa pele jovem, em zonas protegidas do sol, não se verifica a deposição de PAG, ao passo que, em zonas expostas ao sol, já são observados, pelo que a radiação UV despoleta a produção deste tipo de produtos. A extensão da glicação está intimamente ligada ao tempo de turnover das proteínas, sendo que, quanto maior for o Figura 16 – Creme dia e noiteMAGNIFICENCE q . Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 42 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário tempo, maior é a extensão. De facto, o colagénio, a elastina e as fibronectinas apresentam um tempo de turnover elevado, levando facilmente à perda de funcionalidade dos mesmos e de toda a harmonia da pele. Os primeiros sinais de glicação aparecem aos 20 anos de idade, aumentando com a idade. A solução passa por aumentar os níveis de antioxidantes, tanto endógenos como naturais, de modo a prevenir este processo91. Na espécie presente no creme, Albizia julibrissin, encontram-se flavonoides, como a quercitrina92 relatados como antioxidantes capazes de inibir vários estágios da formação de PAG91. A romã possui magnésio93 e riboflavinas91 que demonstraram inibir a glicação da albumina in vitro91, assim como polifenóis, de que é exemplo o ácido gálico93, conhecido pela sua natural ação, como antioxidante. O creme possui também na sua constituição manteiga de karité, um ingrediente ativo que confere hidratação66, assim como outros componentes, como as vitaminas C e E, vitaminas extensivamente descritas como potentes antioxidantes75. A suplementação com vitamina C demonstrou, em indivíduos saudáveis, diminuir a glicação de proteínas séricas91. A gama PREMIUM possui também um creme de dia e de noite (Figura 17), que, para além dos compostos típicos anti envelhecimento, como substâncias botox-like e AH, possui um extrato de flores negras raras: orquídea negra, papoila negra e rosa negra, que possuem uma ação antioxidante94, calmante95, desintoxicante96 e lenitiva97, respetivamente. O óleo das sementes de Papaver somniferum apresenta ácidos gordos insaturados na sua composição, como os ácidos linoleico (65%) e oleico (20%)98, conhecidos pelas suas propriedades apaziguantes, aquando queimaduras solares e estimulação de processos curativos95. A espécie Rosa hybrida apresenta na sua flor compostos captadores de radicais livres, como é o caso da cianidina-3,5-di-O-glucósido, e substâncias antioxidantes, como o ácido gálico93,96. Adicionalmente, existem estudos acerca da sua propriedade antiinflamatória e anti-nociva97. 7.3.1. Ação Proteção Solar: “Para não apanhares um escaldão, tem o protetor sempre à mão!” No sentido de me voltar para a população, como farmacêutica, considerei de extrema importância sensibilizar as crianças, dado tratar-se de uma população de maior risco, face a problemas de pele causados pelo sol. Se, por um lado, as crianças são mais sensíveis à radiação UV, por outro, uma queimadura em criança aumenta o risco de desenvolver melanoma anos mais tarde99. O objetivo principal sempre foi a sensibilização quanto aos cuidados a ter na exposição solar, assim como riscos e benefícios da mesma. Figura 17 – Creme dia e noite PREMIUM r . Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 43 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário O facto de se ter contextualizado, durante a época balnear, permitiu uma melhor perceção e compreensão por parte das crianças, da dita problemática. A apresentação foi realizada segundo o panfleto da DGS, sobre calor e radiação UV, apenas salientando os conceitos básicos em relação ao sol, dos quais são exemplos: evitar a exposição solar das 12-17 horas; renovação do protetor solar de 2-2 horas; ingestão de líquidos em abundância e utilização de óculos e chapéu. Nos dias 22 e 23 de junho, desloquei-me com a Dr.ª Sofia Teixeira ao colégio Flori e desenvolvemos uma formação a alunos da pré-primária e segundo ano de escolaridade. Ambas as turmas participaram ativamente, ao longo da apresentação, tendo-se mostrado interessadas e com conhecimentos prévios, na temática. Nos dias de hoje, as escolas estão equipadas com variada tecnologia e, por essa razão, optei por uma apresentação dinâmica em power point. De forma a adequar a apresentação à idade, escolhi uma personagem de um filme de animação da Disney®, o Olaf do filme Frozen. Deste modo, foi com imensa facilidade que captei a atenção das crianças e as envolvi na temática. A apresentação em si teve por base a realização de perguntas, de modo a fomentar a sua participação e compreensão. No final, entregámos aos participantes um diploma de aquisição de conhecimentos e cadernos com atividades acerca da proteção solar; amostras de protetores solares e o jogo “quantos queres?”, fornecidos pela marca Bioderma®. As fotografias e a apresentação desta ação encontramse no anexo X e anexo XI, respetivamente. No fim, todas as crianças ficaram a saber que “para não apanhares um escaldão, tem o protetor sempre à mão!”. 7.3.2. Abertura de um novo serviço na FG: Aconselhamento Dermocosmético Conforme realizava a ação acerca da proteção solar, percebi que o cuidado diário da pele é fundamental e que o uso de protetor solar não deve ser restrito apenas ao verão. Dado o meu gosto e enorme curiosidade por produtos de dermocosmética, pensei que seria uma boa oportunidade para desenvolver algo nesta área. A ideia baseou-se na criação de um novo serviço, para a FG, de modo a esta responder mais eficazmente às necessidades dos utentes, ao nível de sinais de envelhecimento cutâneo. O serviço teria como base um diagnóstico da pele facial do utente, seguido de um aconselhamento personalizado. A fim de ser um acompanhamento mais organizado e profissional, realizei uma ficha pessoal, para cada utente, com questionários a realizar, aquando da consulta de diagnóstico (anexo XII). A primeira parte diz respeito a dados gerais do utente, sobre alguns aspetos do seu quotidiano: se é fumador(a); se ingere bebidas alcoólicas e horas médias de sono ou se realiza exercício físico. Estes parâmetros tornam-se relevantes para o estudo, porque influenciam a saúde Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 44 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário da pele do utente100-102. O fumo do tabaco seca a pele, diminui os níveis o oxigénio e nutrientes, que chegam à face, e suprime a produção de colagénio. Embora o fumo afete, e muito, o estado de saúde da pele, os fumadores apresentam um risco aumentado de surgimento de rugas precoces, na chamada zona pé de galinha (perto dos olhos) e labial, devido aos movimentos contínuos que os fumadores fazem no ato de fumar100. Quanto à ingestão de álcool, este desidrata a pele, deixando-a também mais vulnerável a rugas, estando intimamente relacionado com o envelhecimento cutâneo101. Segundo alguns estudos, a privação de horas de sono, assim como a má qualidade do mesmo, afetam a saúde da pele, tornando-a mais vulnerável a fatores externos, por debilitar a sua função barreira102. Em síntese, a prática de um estilo de vida saudável, influencia de um modo positivo a saúde geral da nossa pele, assim como aqueles hábitos que nos prejudicam; consequentemente, influenciam a nossa pele de um modo negativo. É também nesta parte que é registado o tipo de pele, segundo a classificação de Fitzpatrick's104 (Tabela 3). A segunda parte é acerca da exposição solar e a terceira parte abrange questões acerca dos cuidados diários com o rosto. Tipo de pele Descrição Tipo I Pele muito clara, sempre queima, nunca bronzeia Tipo II Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia Tipo III Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia Tipo IV Pele morena clara, raramente queima e sempre bronzeia Tipo V Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia Tipo VI Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia A evolução seria registada por fotografias (lado esquerdo, lado direito e frontal), com condições de luz estandardizadas, de modo a ser possível, com mais objetividade, visualizar os frutos do acompanhamento. Seria necessário realizar uma limpeza da pele, com o objetivo de retirar a maquilhagem e outros produtos cosméticos, visando a realização de um registo fotográfico, com o mínimo de fatores externos possíveis. Como é referido, e uma vez que a avaliação da pele é possível, pelo estudo dos seus parâmetros biométricos, realizei um estudo bibliográfico, com vista a suportar todos os parâmetros cientificamente. Apercebi-me de que existem muitos estudos de criação de escalas e guidelines, cada vez mais objetivas, de forma a colmatar a inexistência de marcadores biológicos. Foi também necessário realizar um estudo das várias tecnologias existentes no mercado, de modo a optar pela compra da sonda com melhor razão qualidade/preço. O próximo passo será realizar a compra da sonda em questão, para ser possível uma avaliação objetiva da pele do utente. Tabela 3 – Classificação de Fitzpatrick em relação à sensibilidade à exposição solar. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 45 Parte II – Ações do Farmacêutico Comunitário Em relação ao aconselhamento, por acharmos que o público-alvo seriam mulheres maduras e de meia-idade, teríamos que encontrar um balanço entre as preferências das utentes e as marcas de excelência anti envelhecimento, como são o caso da Filorga®, IMEDEEN®, Caudalie® e Lierac®, já exploradas neste relatório. 7.4. Pediculose: Pediculus capitis Os piolhos são parasitas que pertencem ao filo dos artrópodes. São ectoparasitas que habitam na superfície da pele, podendo provocar lesões mais ou menos extensas, que dependem da sensibilidade do hospedeiro105. Morfologicamente, os artrópodes possuem o corpo segmentado, com simetria bilateral, exoesqueleto quitinoso, para proteção do meio externo, podendo possuir também anexos articulares (asas, pernas, antenas). É comum a este tipo de parasitas, a existência de peças bucais responsáveis pelas lesões provocadas no hospedeiro105. Segundo o seu ciclo de reprodução, os artrópodes podem classificar-se em ametábolo (ovo, juvenil e adulto); hemimetábolo (ovo, ninfa, juvenil e adulto) ou holometábolo (ovo, larva, pupa e adulto). Os piolhos demonstram ser hemimetábolos, uma vez que possuem uma metamorfose incompleta e ninfa semelhante ao adulto105. Os piolhos são parasitas exclusivos do Homem, alimentando-se de sangue, e não são dependentes da classe social e de higiene do indivíduo. O seu ciclo de vida contempla uma semana, até eclodir a ninfa do ovo (lêndea), a qual necessita de outra semana para se tornar adulta. É devido a esta ciclicidade que, na maioria dos casos, é necessário a repetição do tratamento, passada uma semana da primeira realização. Com alimento, os piolhos têm como tempo de vida 3-4 semanas, sendo que a fêmea coloca 30 ovos em toda a sua vida. Sem alimento, não sobrevivem mais de dois dias105. Existem três tipos de piolhos que diferem um dos outros, essencialmente, pela morfologia das patas, que são adaptadas ao tipo de pelo que seguram. Neste sentido, o Pediculus capitis é o mais conhecido e comum nas crianças, possuindo patas adaptadas aos cabelos. Existem ainda o P.corporis e o P.pubis que, como o nome indica, estão adaptados aos pelos do corpo e púbicos, respetivamente105. A doença é normalmente assintomática, mas extremamente contagiosa. Devido ao imenso prurido associado, a pediculose, pode levar a infeções bacterianas e episódios febris, nos casos mais graves. Os piolhos são também vetores de doenças conhecidas e com maior gravidade, como a febre das trincheiras105. O tratamento passa por medidas não farmacológicas, como lavar a quente toda a roupa da cama, mantas e almofadas, com as quais o indivíduo esteve em contacto, e retirar todos os cabelos da escova ou, se necessário, trocar a mesma. A nível farmacológico, Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 52 56.Papakonstantinou E, Roth M, Karakiulakis G (2012). Hyaluronic acid: A key molecule in skin aging. Dermato-Endocrinology; 4(3): 253–258; 57.Paul Lorenc ZP, Bank D, Kane M, Lin XRN, Smith S (2012). Validation of a Four-Point Photographic Scale for the Assessment of Midface Volume Loss and/or Contour Deficiency. American Society of Plastic Surgeons; 130:1330; 58.Amit Madan A, Arun A, Verma S (2014). An Open Label, Non Comparative, Nonrandomized, Pilot study to see the efficacy and safety of anti wrinkle cream in the treatment of facial skin wrinkles. International Journal of Advanced Research; 2(4): 350-355; 59.Yaar M, Eller MS, Gilchrest BA (2002). FiftyYears of Skin Aging. The Society for Investigative Dermatology, Inc; 7:51-58; 60.Correia, O (s.d.). Artigos de Opinião de Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo. 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Acessível em: http://www.filorga.com/fr_en/gamme-medi-cosmetique-en/skin-absolute-night.html; (Acedido a 10 de setembro 2015); q.Lierac®: Creme dia e noiteMAGNIFICENCE; Acessível em: http://www.lierac.pt/index.php/rosto/cuidados/correccao-rugas-e-firmeza/creme-veludomagnificence.html; (Acedido a 12 de setembro 2015); r.Lierac®: Creme dia e noite PREMIUM. Acessível em: http://www.lierac.pt/index.php/rosto/cuidados/correccao-de-rugas-extremo/premium.html; (Acedido a 12 de setembro 2015); Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 59 Parte III Anexos Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 60 9. Anexos Anexo I – A Farmácia de Gondarém. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 61 Robot, local de receção de encomendas, escritório e laboratório. Armazém que suporta o atendimento com o sistema de arrumação Kardex. Anexo II – Espaço Interior da Farmácia de Gondarém. Sala de atendimento personalizado I e II. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 68 Anexo VIII – Fotografias da Ação do Dia Mundial da Criança. FG no Dia Mundial da Criança. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 69 Anexo IX – A pele. As camadas da pele: epiderme, derme e hipodermee. Ilustração da melanogeneseh. As camadas e composição da epiderme (esquerda)f e a composição da derme (direita)g. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 70 Anexo X – Fotografias da Ação: “Para não apanhares um escaldão, tem o protetor sempre à mão. Em cima, turmas da pré-primária; ao meio, a turma do segundo ano; em baixo os brindes. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 71 Anexo XI – Apresentação power point da ação. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 72 Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 73 Anexo XII – Ficha de utente do aconselhamento dermocosmético. Parte I e II. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 74 Parte III e parte de registo. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 75 Anexo XIII – Apresentação power point da ação. Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 76 Relatório de Estágio Profissionalizante | Rute Filipa Crespo Gonçalves | 77 P a g e | vi Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves Índex Ringraziamenti ............................................................................................................... iv Preambule ........................................................................................................................ v Figure Index ................................................................................................................... vii Abbreviations and symbols’ list .................................................................................. viii Introduction ..................................................................................................................... 1 Pharmacy organization and pharmacist’s role ............................................................. 2 Hospital activity .............................................................................................................. 2 Hospital Therapeutic Handbook .............................................................................. 2 Day-hospital regime ................................................................................................. 3 Ambulatory regime .................................................................................................. 3 File-F prescription modality .................................................................................... 3 Therapeutic plan ...................................................................................................... 5 Distribution Unity ............................................................................................................ 6 Medicines and narcotics ............................................................................................. 6 Narcotic and psychotropic substances ................................................................. 7 Emergency requests ........................................................................................... 8 Distribution restrictions ....................................................................................... 8 No-therapeutic Handbook medicines .................................................................. 9 Medical Devices ........................................................................................................ 9 Intravenous Medication ........................................................................................... 10 Medicine management .......................................................................................... 10 Pharmacy orders and arrivals................................................................................... 10 Medicine prescription and correct medicine administration ....................................... 11 Pharmacovigilance .................................................................................................. 11 Medicine preservation ........................................................................................... 13 Deadline products .................................................................................................... 13 Clinical trials ............................................................................................................. 13 Emergency car ........................................................................................................ 13 Mandatory medicines .............................................................................................. 13 Anticancer medicines preparation unity ..................................................................... 14 Conclusions .................................................................................................................. 17 Bibliography ................................................................................................................. 18 Supplement A ............................................................................................................... 19 P a g e | vii Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves Figures Índex Figure 1 - Work dynamic in medicines distribution (blue arrows are hospital unity and orange arrows are pharmacy unity 6 Figure 2 - Medicines organization on the distribution pharmacy section 7 Figure 3 - Medicine devices organization on the warehouse section 10 Figure 4 - Anticancer medicines preparation process 14 P a g e | viii Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves Abbreviations and symbols’ list 5-FU - Fluorouracil ADR – Adverse Drug Reaction AIFA - Agenzia Italiana del Farmaco ASL - Azienda Sanitaria Locale HTH – Hospital Therapeutic Handbook ICD IX - International Classification Disease IRCCS - Italian Ministry of Health as a research-oriented hospital IV - Intravenous MRP - Medicine Related Problems NHS – National Health System SMF – Salvatore Maugeri Foundation P a g e | 1 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves 1. Introduction1 Fondazione Salvatore Maugeri (FSM) is a non-profit organization recognized by the Italian Ministry of Health as a research-oriented hospital (IRCCS). FSM was born at 1965 as “Work Clinic” with the main goal of being a support of the medicine of work of Pavia University on the risk of work and environmental fields. With the time passing by, the Foundation has grown, as far as the ambulatory, research and rehabilitation are concerned. The main mission of the Foundation is to provide edge diagnostic and therapeutic services with specific focus on rehabilitation, working environment medicine, and disorders requiring long term follow up and chronic treatments. FSM network includes 15 Institutes and the Pavia one is the largest with approximately 350 beds and large outpatient clinic. To those who are near (Veruno, Montescano and Milano), it is possible to make exchanges to ensure all the requested amounts and to optimise the quality of the service of the hospital. More than a hospital, SMF is a centre where research is privileged as well as the formation, which my internship is an example. In addition, it has an excellent service of rehabilitative medicine, oncology and laboratories dealing with industrial hygiene and environment. “Fondazione Salvatore Maugeri: il Centro per eccellenza è la Persona” P a g e | 2 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves 2. Pharmacy organization and pharmacist’s role1 The pharmacy service is a well systematized service which allows a good work environment and consequently the practice of excellent service. It is possible to any patient, in ambulatory or day hospital regime, to receive the most suitable therapy. The pharmacy itself is divided in four unities:  Medicine Dispensation Unity;  Distribution Unity;  Anticancer Preparation Unit;  Accounting Unit; In these three months of internship it was possible to work in all of these unities and each day I experienced something new. As a matter of fact, one must observe over and over again, always waiting for the desired common opportunities of learning. Actually, this dynamic was very exciting and, in my opinion, it was very important to begin in the distribution unity, since it is the basis of the pharmacist’s knowledge. However, three months do not seem to be enough to have conscience about stocks and order dates. At SMF there are two pharmacists that work in the pharmacy and both coordinate a different team of nurses and technicians in different unities, but still, working together and considering each other to validate decisions and establish knowledge. 3. Hospital activity2 3.1. Hospital Therapeutic Handbook (HTH) When a patient is hospitalized the doctor must ensure the formulation, supervision and reformulation of the suitable pharmacologic therapy. Thus, the HTP guarantees the coverage of the main diseases. According with the regional indications, the medicines are classified by homogeny group, based on Good Clinical Practices. On the other hand, when an irreplaceable molecule isn’t in the HTP (rare cases, when a patient can’t do an alternative existing medicine, for example, if he is allergic to some excipient or medicine), the specialist doctor must write the motivation to the pharmacy according with specific internal instructions (SF PV IO1) to request that medicine in a way to cover all the therapy period. However, considering that the patient is hospital responsibility, it is not possible to use personal medicines, excluding those cases which are emergencies and the delivery time is too much long (only with the responsible nurse supervision). It is noteworthy, that the doctor carries responsibilities for the patient who takes a home medicine without knowing, with absolutely sure, the preservation measures P a g e | 3 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves that were taken by the patient. Of course, before the final decision, the doctor tries to determine whether all proper preservation conditions were taken. 3.2. Day hospital regime In the day-hospital prescriptions are included in the Therapeutic Handbook medicines, those that aren’t in the HTH and also those that make part of the File F category (medicines that are reimbursed by SSN). It is possible to do some therapies in domicile that were begun in the day hospital regime but only if the therapy is prescribed according with the File F rules and directives. According to the DGR of 14 December 2005, it is in vigour the administration in day hospital regime, oncologic medicines of high cost in Lombardia the medicines that follow: Bevacizumab, bortezomib, cetuximab, docetaxel, ibritumomab, tiuxetano, irinotecan, oxaliplatino, paclitaxel, pretrexed, rituximab, trastuzumab and some antitumor molecules and calcium levofolinate in the same chemotherapy cycle. This modality allows the National Health System (NHS) to reimburse the structure of all the costs associated to this kind of therapy. 3.3. Ambulatory regime During the ambulatory service of a certain patient, the prescription and medicines administration are the natural and obvious consequence of an active collaboration with the pharmacy service. This service could be for medicines that both belong or not to File-F structure. 3.4. File-F prescription modality File-F is a modality whose medicines are reimbursed to the structures that have required them. This modality includes the medicine’s administration in oncologic 410 J dayhospital ambulatory regimes and those are for domiciliary use. The fundamental principle and that so, the responsibility is totally of the doctor who does the prescription and in case of inappropriate use of this modality the doctor can be at risk of disciplinary procedures according to the law decree 94/98 and be sanctioned according to the law decree 296/06 from 2007. There are four different classes of medicines:  Class A – Essential drugs and medicines for chronic diseases;  Class B – Drugs of significant therapeutic interest other than class A;  Class C – Drugs devoid of the above characteristics and which are not granted by the NHS; P a g e | 4 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves  Class H – Medicines for hospital use. When a patient leaves the hospital he can acquire his medicines without any costs only if they are A or H classes and in the HTP. It is possible to prescribe with the file-F module the follow medicine’s categories:  Typology one: novel medicines of H class – H class medicines are those which are aimed for domiciliary use and whose administration is complex. That so a special followup could be required. It is also in this typology: Multiple sclerosis medicines, medicines for particular pathologies, H class medicines with the exception of those used in hospital recovery and already reimbursed from DRG and self-injectable adrenaline fastjekt (required and administrated in allergology hospital department);  Typology two: ambulatory medicines – medicines that can be administrated in ambulatory or domicile. It is included: antitumor therapy (A and H classes, galenic preparations from A and H classes, administration vehicles, auxiliary therapy based in corticoids, antiemetics and antihistaminics which are included in cancer treatment protocol), blood or components ambulatory administration and particular therapies medicines;  Typology three: no medicines (L.D. 648/96 comma 4. Art.1) – All payable medicines if a valid alternative therapy does not exist. Commercialized medicines in other countries than Italy, already non-authorized medicines in Italy (but in clinical trials fase2) or those whose prescription indication isn’t the one authorized in Italy are included in this typology;  Typology four: hypo sensibiliser therapy - required and administrated in allergology hospital department (oral formulations, sublingual and injectable);  Typology five: oncology medicines of high cost – Include (Lombardia’s allegation 5 DGR 1375 from 14 December 2005) the antineoplastic medicines from the same cycle of chemotherapy administrated on the day hospital regime;  Typology six: double channel distribution medicines – Include medicines for those diseases which frequently require a specialist and can be paid by the NHS (according to a previous specialist therapy plan; they could be distributed from the specialist centre or from the open to public pharmacy):  Typology seven: multi therapy;  Typology eight: administrated medicines to foreigners (periodic present foreign) which aren’t included in the NHS;  Typology nine: no-domicile use registered medicines – when a certain patient begins a therapy in the hospital and must continue it at home;  Typology ten: rare diseases medicines – according to the law decree 279/01; P a g e | 5 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves  Typology eleven: first cycle of healing medicines – Directly paid by the NHS to the hospital, first therapeutic cycle limited. 3.5. Therapeutic plan (TP) According to regional and Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) protocols, the TP must be done only by a specialist for the prescription of the NHS responsibility. It is necessary to report it. After the TP is done, there are two options available: it can be sent to the hospital’s pharmacy or to the medicine general doctor. Both need to be sent later to Azienda Sanataria Locale (ASL) which validates the TP. In case of being sent to the medicine general doctor, he needs to do a prescription for the patient to buy the medicine in an open public pharmacy. The maximum TP expiration date is one year but there are some exceptions: for example, in case of being a patient with cardiac problems or a diabetic patient, the expiration date is reduced to six months. It is of considerable importance to register all the information of the TP in standard models. That process is made by the pharmacist who makes a link between the specialist doctor and allows a more restricted supervision by ASL. The supervision must be very restricted both in economic and security levels. Some medicines that are included in this model are, grow factors and erythropoietin. It is easily observed that patients who were taking erythropoietin due to kidney damage, needed low and continuous doses of erythropoietin and those with secondary effect anaemia from chemotherapy needed higher and shorter periodic doses. Indeed, these are the only two indications to prescribe erythropoietin, any other situation doesn’t require. When a patient arrives to the hospital pharmacy the TP must be consulted and the pharmacist needs to supervise. P a g e | 6 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves 4. Distribution unity 4.1. Distribution 4.1.1. Medicines and Narcotics As the Salvatore Maugeri Foundation (SMF) is a big hospital, it is impossible to do unitary distribution of the medicines, so, the services or the departments request the medicines and narcotics once a week, according to the doctors’ prescriptions. Every service does the same and may submit them, in the diap@son (hospital software) after 2.00 p.m. from Monday till Tuesday 9:00 a.m.. Medicines and narcotics distribution is on a specific day, which is Tuesday and all distribution must be done till the next day, around 10:00 a.m.. On Tuesday, the first thing to do after printing the requests is their evaluation in terms of the amount requested. The request has some information like the amount of packages per medicine and total and the dosage and the hospital’s software organizes the requests by service and reorganizes the medicines by corridor and shelf. The pharmacist has to ensure a balanced distribution taking into account the existing stock. If necessary, Patient in a specific service Doctor’s prescription Medicines requests for one week according with doctor’s prescription Submission on hospital’s software and print Pharmacist’s review: Duplications Stock existence Medicine boxes Outgoing revision Distribution by service to the patients Figure 1 – Work dynamic in medicines distribution (blue arrows are hospital unity and orange arrows are pharmacy unity). Order medicines P a g e | 7 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves the quantity can be changed if there is not enough stock of a certain medicine. The requests must be also stamped and signed by the pharmacist. Only after this procedure, can the distribution start and be performed by nurses and technicians that work at the pharmacy, and, in case of any doubt, it is asked to the pharmacist to do an intervention. The procedure itself is very well organized. Pens that read bar code and which make the stocks update are used and once the request is organized by corridor and shelf it makes the process much more cost effective and faster. The pharmacy’s distribution section is also well structured, as it is shown in figure number 2. If a particular medicine does not exist at that moment, in stock, a note is written in front of the request and a registration is also made in a specific document of all the missing medicines. In this way, it is possible for the service and the pharmacy to know what medicines are missing and are needed to be asked to other Foundations’ hospitals or, ultimately, to the wholesale. When these medicines arrive to the pharmacy, they are distributed to the respective services. Once one service is done, the request with the real given amount is stamped, signed, locked and is taken a copy. The next step is very important because it is when the stock’s software is updated and when everything that goes out is verified to be on the software’s output. Then, when everything is verified and updated the medicines can leave the pharmacy and go to the respective services with the two copies of the request. Afterwards one stays in the service and the other returns to the pharmacy, signed by the service. Medicines that have to be in the fridge are kept there until the time of departure from the pharmacy, inside an envelope with the name of the service and with a bag of ice.  Narcotic and psychotropic substances3 In the beginning of my internship, narcotics distribution was on Wednesday and it was made by the pharmacist sending a specific request, by the hospital services and 01A - Dermatology 01B – Cardiovascular and diuretics 02 - Cardiovascular 03 - Gastrointestinal 04 - Endocrinology 05 - Haematology 06 – Ophthalmology and anesthetics 07 - NSAIDs 08 – Central Nervous System 09 - Vitamins 10 – Solutions and several 11 - Antibiotics 12 - Respiratory 14 – High risk medicines 15 – Physiologic, glucose and PPi water 13 – Obligatory medicines and Potassium Figure 2 – Medicines organization on the distribution pharmacy section. P a g e | 14 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves 5. Anticancer medicines preparation unity7 The anticancer laboratory makes part of the pharmacy hospital service. However, for being a special and danger work where the security is extremely important, it has some particularities which make this service a special one. The structure must be centralized to avoid working without assistance; isolated for, in a clear way, define an area of high health concern; closed, for a more rigorous and controlled work; protected, for allowing only personnel specialized and well signed. The structure must be according to the L.D. 81/08 and should have the following divisions: a filter to maintain the local isolated from the others, a bath, a preparation site with impermeable and easily washed material and a decontamination point. As the structure, also the furniture must be suitable, it means that it is important to have washable and disinfected with round corners, integrated handles and suspended bases furniture. The environmental prevention system involves a local aspiration of the air that is culminated with the laminar flow chambers’ use which protects the operator once working. As emergency devices, the room must have a shower and an ocular fountain. The protective material does not finish in the materials but it is still so much important in personal protection. As a matter of fact, it is necessary the use of suitable medical devices to work according safety rules, such as, sterile gowns, copper shoes, masks and nitrile gloves but not only for the operator safety but also for the patient’s. Adding another parameter in what matters to the rejected material and again, therefore, the division must have different types of boxes according the type (plastic, biological, cutting) of material. First of all, the door is always closed and the departments leave the request in a table near the entrance to disturb the environment less as possible. The two major hospital departments requiring the anticancer preparations are day-hospital oncology II and oncologic prevention or oncology I and both have the stock split for accountability matters. (2) Bag and vehicle preparation (3) Preparation zone (1) Delivery and registration zone Figure 4 – Anticancer medicines preparation process. P a g e | 15 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves For each request is made the registration and indicated the operator’s name. It is printed a label with the most important information such as name, dose and department. In case of being a protocol, the document does not have the bar code and is also necessary to write by hand this information. In the second stage, is prepared the bag for the medicine transportation. The bag contains the suitable intravenous administration set (photosensitive, normal,…), the indicated vehicle (physiologic water 100 mL or 500 mL, glucose,…) as well the preparation date, patient name and hospital department. Is also made another label to put on the vehicle with expiration date and the preservation temperature (environmental or fridge). The third stage is the preparation itself. In the morning, is given priority to therapies of that day, whereas in the afternoon are prepared some therapies for the next day. This is only possible if the medicine has an expiration date more than one day; but is an important organizational capacity so that the patients can make the therapy early on the next morning. In this stage are necessary three operators. One is doing the preparation of the medicine on the laminar flow chamber and the other is assisting the operation. The third one sticks the barcode of the vials on the preparation’s registration sheets. The first one must be with the maximum concentration and is always with full protection. To facilitate the procedure, near the chamber is a table where it is possible to search the final concentration for each medicine. All in all, with daily practice this table turns out to be in operator’s mind. The second person although doesn’t work directly with the medicines must be as well full protected for security matters. This person receives the envelope with the vehicle and together with the anticancer medicine put near the operator. During the operation, the third person does the lot registration on the request and also of all the medicines open during the preparation. From a more practical way, it is pasted the bar code of the medicine’s packages in a table which is very practical and is easily possible to see what medicines were used on that day. In case a certain medicine has different doses, it is written near the bar code to facilitate the count at the end of the day and if already exists a residual amount of the previous day instead of being past a bar code is pasted a label with the amount in mg and mL. Once all prepared, it is necessary to know if the medicine is photo sensible and in this case is put first in an ultraviolet radiation protection bag before the main envelope done in stage 2, for example such as vincristine. Another particularity is, for example, the case of bortezomib (Velcade®) that could be administrated by subcutaneous or intravenous way. That so, the preparation of subcutaneous way requires water for injectable preparations which is sterile and the intravenous does not. Adding to this, it is necessary to put a label to alert the subcutaneous use. Another one, although it seems not important, as preparations are exactly equal to the vehicle’s bottles because they are prepared in the P a g e | 16 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves same packages, they could easily be mistaken. Thus, all prepared medicines have a red sticker that indicates that we are in the presence of an anticancer drug. The medicine package is always rejected unless in case of a certain protocol as for instance with nab-paclitaxel, which has to be sent again the empty bottles. Finally, the envelope is closed and put in the same table near the door waiting for someone of the respective hospital department. In ideal conditions, it should exist a window where the requests and the bags could pass through without being necessary opening the door. During the day the registration is done in a three page excel document. The first one has the progressive number of the preparations, all the information above and, if necessary, some notes such as if it is a protocol or an off-label use. The second and the third are useful for the count of the stock amount. This has a huge importance because it is possible to detect an error if it occurred during the preparation. With other words, the prepared amount must be equal to the initial amount less the residual one taking into account if exists some advance of the previous day. All in all a minimal error margin that rounds the 5% is allowed. At the end of the day, all the residues in the bottles are counted and that ones that have an expiration date superior to one day, remain open and will count as advance on the next day such as the paclitaxel, cisplatin and 5-FU. The others that have the expiration date of only one day are rejected. P a g e | 17 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves 6. Conclusions As I said in the preamble, hospital pharmacy is one of the areas in pharmacy’s field that I like the most. Due to Pharmacy Faculty Students Association it was possible for me to experience a two weeks internship in Valentim Ribeiro Hospital in Esposende. However, as it was for a short period of time, I also decided to sign up in Erasmus programme to Pavia Hospital pharmacy. With this experience I enhanced my knowledge and it was possible to see another perspective of this subject. Comparing both internships, I can say that “each hospital is a hospital” but I am very happy to have had both experiences: knowing how it is possible to work in a small hospital with few resources, as well as how to work in a bigger hospital. Adding to this, being in another country was such a challenging experience that certainly I will never forget. During these three months it was possible for me to understand the huge importance of the pharmacist’s role. Besides all the medicines and medical devices knowledge, the pharmacist is a pillar of all the pharmacy structure. It must be present to take any doubts and has to have the power of being a great manager regarding the best options to the pharmacy. Furthermore, the pharmacist also has to guarantee the best hospital departments distribution as well as the best financial way to the hospital. Consequently, all this allowed me to gain autonomy and "learning by doing". Last but not the least, once I only spoke Italian, during the entire internship, I was gradually able to improve this language as a whole. All the people with whom I worked with were absolutely very nice to me and always had the care to know if I was understanding everything and were always available to explain all the procedures to me. They are very communicative and do work as a team otherwise it would be impossible to manage the orders, distributions and emergencies. I leave Italy with the hope of coming back soon, incredibly full of great memories and with the desire to apply all the acquired knowledge in this experience which was undeniably one of the best of my life. P a g e | 18 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves 7. Bibliography Hospital documents 1.Codice etico; 2.Modello di organizzazione, gestione e controlo ai sensi del D.Lgs.231/2001; 3.Instruzione operativa servizio di farmacia: procedura gestione e conservazione sostanze stupefacenti e psicotrope per unità operative; 4.Instruzione operativa servizio di farmacia: modalità prescrizioni farmaceutiche interne e in dimissione; 5.Instruzione operativa servizio di farmacia: farmacovigilanza e vigilanza sui dispositivi medici – segnalazioni adr da farmaci e vaccini – segnalazioni incidenti o mancati incidenti con dispositivi medici; 6.Instruzione operativa servizio di farmacia: correta gestione e conservazione di farmaci dispositivi medici prodotti sanitari; 7.La gestione degli antiblastici: ASL, Emilia Romagna, Azienda Ospidaliero – Universitaria di Bologna, Policlinico S. Orsola-Malpighi; Websites a. https://www.asl.pavia.it/: P a g e | 19 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves 8. Supplement Supplement A - model to be filled in case of an ADR by the general public and by health care professionals, respectively. P a g e | 20 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves P a g e | 1 Hospital Pharmacy Internship Report – Fondazione Salvatore Maugeri Rute Filipa Crespo Gonçalves