Linfedema Pós-Mastectomia: Tratamento Fisiológico

2018/2019 Ana Raquel da Silva Gonçalves Afonso Linfedema Pós-Mastectomia: Tratamento Fisiológico Postmastectomy Lymphedema: Physiological Treatment março, 2019 Mestrado Integrado em Medicina Área: Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Prof.ª Dr.ª Carmen Marisa Marques Gonçalves E sob a Coorientação de: Dr. Francisco Soares Martins de Carvalho Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa-Student Ana Raquel da Silva Gonçalves Afonso Linfedema Pós-Mastectomia: Tratamento Fisiológico Postmastectomy Lymphedema: Physiological Treatment março, 2019 5 AGRADECIMENTOS À Professora Doutora Marisa Marques, pela disponibilidade que demonstrou ao longo do meu percurso académico, pela ajuda incansável na orientação deste trabalho, pelo apoio científico prestado e pelo incentivo que esteve sempre presente. Ao Doutor Francisco Carvalho, pelo tempo disponibilizado e pelos conselhos que atenciosamente me forneceu. À minha família, pelo apoio incondicional, por estarem sempre presentes, por acreditarem em mim e por tudo o que me ensinaram. Ao meu namorado e amigos, pelas palavras de motivação que nunca faltaram. 6 Linfedema Pós-Mastectomia: Tratamento Fisiológico Postmastectomy Lymphedema: Physiological Treatment Ana Raquel AFONSO1, Francisco CARVALHO2, Marisa MARQUES3,4 1. Estudante de Mestrado Integrado em Medicina. Faculdade de Medicina. Universidade do Porto. Porto. Portugal. 2. Assistente Hospitalar de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética. Serviço de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética. Centro Hospitalar de São João. Porto. Portugal. 3. Assistente Hospitalar Graduada de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética. Serviço de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética. Centro Hospitalar de São João. Porto. Portugal. 4. Professora Convidada e Regente de Cirurgia Plástica. Faculdade de Medicina. Universidade do Porto. Porto. Portugal. Autor correspondente: Ana Raquel Afonso. Morada: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Alameda Prof. Hernâni Monteiro 4200-319 Porto - Portugal E-mail: [email protected] 7 ÍNDICE RESUMO .......................................................................................................... 8 ABSTRACT ........................................................................................................ 9 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 10 MÉTODOS ..................................................................................................... 12 RESULTADOS/DISCUSSÃO ............................................................................. 13 1 – FISIOPATOLOGIA..................................................................................... 13 2 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E ESTADIAMENTO...................................... 13 3 – RASTREIO, PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO............................................... 14 4 – TRATAMENTO ........................................................................................ 15 4.1 – TÉCNICAS CONSERVADORAS............................................................... 15 4.2 – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABLATIVO................................................. 16 4.3 – TRATAMENTO FISIOLÓGICO.................................................................16 4.3.1 – ANASTOMOSES LINFATICOVENOSAS................................................17 4.3.2 – TRANSFERÊNCIA DE GÂNGLIOS LINFÁTICOS VASCULARIZADOS......18 4.4 – TRATAMENTO COMBINADO................................................................20 CONCLUSÃO ...................................................................................................21 REFERÊNCIAS .................................................................................................23 TABELA 1........................................................................................................29 TABELA 2........................................................................................................30 TABELA 3........................................................................................................33 ANEXOS..........................................................................................................36 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa-Student.......................37 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa.....................................41 Comprovativo de Submissão do Artigo.........................................................49 8 RESUMO Introdução: O linfedema é uma das principais complicações associadas ao tratamento cirúrgico do carcinoma da mama. É um tema bastante controverso, essencialmente perante a falta de uniformidade relativa à escolha da sua abordagem terapêutica. O objetivo desta revisão passa por apresentar os desenvolvimentos atuais do tratamento fisiológico na abordagem do linfedema pós-mastectomia. Materiais e Métodos: Foi realizada uma pesquisa na base de dados PubMed de artigos relacionados com o tratamento fisiológico do linfedema, referentes ao período entre 2014 e 2018. Resultados: As técnicas conservadoras permanecem a 1ª linha de tratamento para casos de linfedema precoce, no entanto, requerem a adesão do paciente ao longo da vida, não sendo curativas. Assim, os tratamentos cirúrgicos fisiológicos permitem oferecer resultados mais permanentes e abordar os casos refratários, reduzindo a morbilidade associada às técnicas ablativas clássicas. A Anastomose Linfaticovenosa não necessita de um local dador, sendo portanto uma técnica menos invasiva. Contudo, requer a existência de um sistema linfático patente. Por outro lado, a Transferência de Gânglios Linfáticos Vascularizados é viável mesmo para os casos mais avançados. Para além disso, permite a realização concomitante de reconstrução mamária. Discussão: É difícil definir qual o tratamento que está indicado para cada caso dada a heterogeneidade na sua apresentação, múltiplas opções disponíveis, falta de estudos comparativos entre as várias modalidades e ausência guidelines estabelecidas baseadas na evidência. Conclusão: Nenhuma técnica se adequa a todas as apresentações e o grau em que se encontra a doença é um fator importante para guiar a escolha da intervenção mais apropriada. 9 ABSTRACT Introduction: Lymphedema is one of the main complications associated with the surgical treatment of breast cancer and it is a very controversial topic, mainly on the lack of uniformity regarding the choice of its therapeutic approach. The goal of this review is to present the current developments of the physiological treatment in the management of postmastectomy lymphedema. Material and Methods: A research of articles related to the physiological treatment of lymphedema was carried out in the PubMed database, referring to the period between 2014 and 2018. Results: Conservative treatment remains the first line of treatment in cases of early lymphedema, however, it requires follow-up and adherence of the patient throughout life and is not curative. Thus, the physiological surgical treatment allows to offer more permanent results and to treat refractory cases, reducing the morbidity associated with classical ablative techniques. Lymphovenous Anastomosis does not require a donor site and is therefore a less invasive technique. However, it requires a patent lymphatic system. On the other hand, Vascularized Lymph Node Transfer is a viable modality even for the most advanced cases. In addition, it allows concomitant breast reconstruction. Discussion: It is difficult to define which treatment is indicated for each case given the heterogeneity of presentation, multiple options available, lack of comparative studies between the various modalities and absence of established evidence based guidelines. Conclusion: No technique fits all presentations and the degree to which the disease presents is an important factor guiding the choice of the most appropriate intervention. Keywords: Breast Cancer Lymphedema; Microsurgery; Anastomosis, Surgical; Lymph Nodes. 16 4.2 - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABLATIVO Atualmente não existe consenso acerca de qual o procedimento cirúrgico de escolha para o tratamento do linfedema e este é normalmente reservado para os casos de insucesso das estratégias conservadoras ou linfedema avançado e de longa duração.13,41 Subdividem-se em dois grupos: tratamentos ablativos e tratamentos fisiológicos.14 O tratamento ablativo inclui técnicas que visam a remoção do tecido fibroadiposo gerado em consequência da estase linfática sustentada.29 São métodos muito agressivos e que acarretam uma grande morbilidade, com risco de perdas significativas de sangue, altas taxas de infeção, cicatrizes inestéticas, necrose da pele, perda da funcionalidade do membro e recorrência dos sintomas.41,42 Estas técnicas apenas estão recomendadas em casos de linfedema prolongado com dano irreversível dos vasos linfáticos14 e requerem a utilização pósoperatória de mangas compressivas para manutenção dos efeitos e prevenção da reacumulação de fluido.42,43 A primeira técnica excisional a ser descrita para o tratamento do linfedema foi o procedimento de Charles e baseia-se na remoção da pele e tecido subcutâneo afetados, seguida de colocação de enxertos ou encerramento primário. No entanto, raramente é utilizada devido à alta taxa de complicações e resultados inestéticos.42 A lipoaspiração permite a remoção do tecido fibroadiposo em pacientes com linfedema tardio refratário e sem indicação para técnicas reconstrutivas.14,29,44 Reduz de forma estatisticamente significativa o seu impacto na qualidade de vida e funcionalidade do membro13,29, assim como a taxa de incidência de celulite e excesso de volume.13 Embora seja um método invasivo, é seguro e não existem grandes complicações relatadas, permitindo que os pacientes recuperem rapidamente.30 Pode ser utilizada isoladamente ou em combinação com outros procedimentos.39,45 A presença distúrbios da coagulação, malignidade ativa ou ferida aberta são contraindicações para a sua realização.13 4.3 - TRATAMENTO FISIOLÓGICO: Os procedimentos reconstrutivos ambicionam, por outro lado, restaurar a drenagem linfática fisiológica do membro afetado e incluem técnicas como a ALV e a TGLV. 17 4.3.1 - ANASTOMOSES LINFTICOVENOSAS: A cirurgia de ALV tem acompanhado o desenvolvimento da microcirurgia nos últimos anos.46 É uma técnica que requer a identificação de canais linfáticos patentes e realiza a sua anastomose a uma vénula recetora, permitindo o redireccionamento do fluxo linfático através de um shunt de zonas de alta pressão para zonas de menor pressão.29,39 É indicada para pacientes com linfedema ligeiro ou moderado do membro superior em que ainda existam vasos linfáticos funcionantes e nos quais o tecido fibroso desenvolvido seja mínimo, tendo sido demonstrada uma reduzida eficácia nos casos mais avançados.46,47 Assim, é necessária a avalização imagiológica pré-operatória de modo a localizar os vasos linfáticos alvo, sendo a LVI o atual gold-standard.14,29,39 A ALV parece ser mais eficaz em zonas com poucos vasos linfáticos esclerosados e com células musculares lisas preservadas, correspondentes a estádios mais precoces.48,49 Também a veia recetora pode ser identificada com recurso à linfangiografia.50 A presença de comprometimento do fluxo venoso, incluindo varizes, hipertensão venosa ou incontinência valvular, representam contraindicações à realização desta técnica.51 A linfangiografia permite ainda guiar a localização da incisão cirúrgica a ser realizada. Posteriormente, um corante azul é injetado e absorvido pelos vasos linfáticos, permitindo a sua visualização durante a disseção.50 A cirurgia de ALV pode variar consideravelmente de paciente para paciente, nomeadamente quanto ao número, localização e tipo de anastomoses efetuadas, estando dependente da anatomia do paciente, experiência do cirurgião e progressão do linfedema.39,52 A maioria dos estudos realizados reporta uma média de 3 anastomoses efetuadas por pacientes, num intervalo entre 2 e 9 anastomoses.29,53 No entanto, o seu número mínimo ou ideal é ainda desconhecido, residindo o objetivo na criação do máximo de anastomoses possíveis.14,29,53 Para além de atuar como um shunt fisiológico para o fluido linfático, a ALV tem demonstrado provocar alterações no processo inflamatório subjacente ao linfedema, incluindo a atenuação da resposta local mediada por células CD4 e diminuição da expressão de marcadores de fibrose como TGF-B1, da deposição de colagénio, proliferação epidérmica e da densidade capilar linfática. Apesar de alterar a sua fisiopatologia, não reverte completamente as alterações já estabelecidas.15,48 Se realizada corretamente, a ALV apresenta taxas de sucesso elevadas e morbilidade reduzida, permitindo uma redução significativa no volume do membro e melhorando a 18 sintomatologia na maioria dos pacientes, incluindo a nível da funcionalidade, sensação de peso, incidência de infeções e dependência de mangas compressivas, sendo esta resposta mantida a longo-prazo.15,54,55 O tratamento do CM não acarreta unicamente o risco associado de linfedema do membro superior, mas também de linfedema da mama.56 Para além disso, a aplicação de terapias compressivas nestes casos torna-se difícil dada a complexidade da forma mamária.56,57 Giacalone et al. reportaram o primeiro caso demonstrativo do sucesso da ALV no tratamento de uma paciente com linfedema da mama refratário ao tratamento conservador.56 É uma técnica pouco invasiva podendo ser realizada sob anestesia local.29 Não necessitando de uma zona dadora, é considerada a cirurgia com menos risco associado.48,52 No entanto, não é de desprezar o risco de trombose ou esclerose do bypass e probabilidade de recorrência ao longo do tempo.50 Os canais linfáticos são normalmente mais pequenos do que as veias e as suas paredes são finas e colapsam facilmente.48 De facto, esta diferença de calibres pode gerar um gradiente desfavorável, em que a pressão venosa excede a do sistema linfático e conduz à falência do bypass.48 As complicações da ALV são raras e mínimas e incluem infeção, fístula linfática e problemas de atraso na cicatrização.39 Para além disso, os períodos de follow-up dos estudos existentes são ainda reduzidos para poderem ser corretamente interpretados.53 4.3.2 - TRASNFERÊNCIA DE GÂNGLIOS LINFÁTICOS VASCULARIZADOS: A TGLV consiste na transplantação de gânglios linfáticos funcionais de um local dador com o objetivo de restaurar o fluxo linfático fisiológico de uma zona recetora onde os gânglios nativos foram removidos ou danificados, como em pacientes submetidos a linfadenectomia ou radioterapia.14,58 Para obtenção de melhores resultados, é importante que a irrigação vascular seja preservada.16,59 Esta técnica tem apresentado resultados estatisticamente superiores às técnicas conservadoras em pacientes com lindefema moderado a severo.46,60 Pode ser realizada independentemente dos vasos linfáticos superficiais estarem ou não presentes e pode ser combinada com outras técnicas, como ALV ou lipoaspiração.29 Existem duas teorias que tentam explicar o seu mecanismo de base. Uma delas defende a importância do processo de linfangiogénese, através da formação espontânea de conexões linfáticas aferentes e eferentes entre os gânglios transferidos e o local recetor, assim 19 como formação de shunts linfovenosos.46,61 Os gânglios linfáticos transferidos libertam mediadores linfangiogénicos, como é exemplo o VEGF-C.46,62 Por outro lado, é sugerido que a TGLV atue como uma “bomba”, em que os gânglios se comportam como sistemas de baixa pressão absorvendo o fluido intersticial através do efeito da gravidade e permitindo a sua clearance para o sistema venoso.16,61 Existe ainda bastante controvérsia quanto aos critérios de seleção dos pacientes, seleção do local dador e recetor e avaliação pós-operatória dos resultados.39,46,63 A morbilidade associada ao local dador, nomeadamente o risco de linfedema iatrogénico, é a principal preocupação da TGLV, que embora rara, é devastadora.14 Deste modo, é recomendada a realização de estudos pré-operatórios como o mapeamento linfático reverso, no sentido de identificar quais os gânglios associados à drenagem do membro e que não podem ser danificados.13,16,52,64 De facto, não existe nenhuma zona dadora que demonstre ser superior relativamente às restantes. Esta escolha vai depender essencialmente da experiência do cirurgião, disponibilidade da área dadora e preferências do paciente.65 Existem várias alternativas disponíveis para utilização como retalho dador na TGLV, cada uma com as suas características, vantagens e desvantagens associadas, que se encontram descritos na Tabela 3. A escolha do local recetor deve ser baseada em vários fatores, incluindo a gravidade do linfedema ao longo do membro, a viabilidade dos vasos recetores e preocupações cosméticas.46 Depende também do mecanismo funcional no qual o cirurgião acredita.66 A presença de insuficiência venosa superficial ou profunda pode ser uma contraindicação à realização deste procedimento.46 A opção por um local recetor anatomicamente proximal como a axila (transplantação ortotópica) assenta na teoria da linfangiogénese.66 Este é um local muitas vezes sujeito a cirurgia ou irradiação prévia em pacientes com CM, pelo que esta opção poderá ser vantajosa ao permitir a remoção de cicatrizes e a sua substituição por tecidos bem vascularizados.16,66 Contudo, as alterações fibróticas da radioterapia podem tornar a disseção dos vasos locais mais difícil.46 A principal desvantagem reside na dificuldade de drenagem da linfa contra gravidade, de áreas distais para áreas proximais.46 Por essa razão, a maioria dos pacientes necessita de usar mangas de compressão após a cirurgia.46 Por outro lado, existe a possibilidade de optar por locais recetores não-anatómicos distais (transplantação heterotópica), como é o caso do pulso ou cotovelo, que normalmente não sofreram danos de irradiação.16,66 Esta escolha é feita com base no mecanismo da “bomba linfática”.16,46,66 É indicada quando o linfedema afeta predominantemente a extremidade distal do braço e a mão, onde existe a vantagem gravitacional de colocar o retalho distalmente, 20 permitindo a obtenção de um melhor outcome funcional.16,46 A principal desvantagem consiste na presença de um retalho volumoso visível na extremidade distal do membro.16,46 A localização da zona recetora não parece apresentar impacto significativo nos resultados gerais.67 Para determinar o sucesso desta terapia é necessário avaliar pós-operatoriamente o número de gânglios transferidos, a função linfática e a patência e diâmetros dos vasos da zona recetora.46 A maioria dos casos de falência encontram-se associados à ocorrência de estenose venosa pelo processo de cicatrização.46 Tem sido demonstrado que, quer a TGLV, quer a ALV, são eficazes nos resultados a curto-prazo, em termos de taxa de redução circunferencial. No entanto, a TGLV, apresenta resultados superiores a longo-prazo em termos de probabilidade de descontinuação da terapia compressiva.46,60 Esta cirurgia tem apresentado resultados promissores na redução no volume do membro linfadenematoso, episódios de infeção e melhoria da qualidade de vida.58 4.3.3 – TRATAMENTO COMBINADO: Os procedimentos fisiológicos podem ser combinados durante a mesma operação ou em cirurgias sequenciais de modo a aumentar a eficácia.52 A combinação entre procedimentos ablativos e fisiológicos pode ser vantajosa em estádios mais avançados, já que uma vez estabelecida hipertrofia fibroadiposa dos tecidos moles, os tratamentos fisiológicos se tornam menos eficazes. Assim, é possível proceder à sua excisão e a melhoria concomitante na drenagem linfática, com diminuição da probabilidade de recorrência.52,65 21 CONCLUSÃO O tratamento do CM tem sofrido grande evolução ao longo dos anos e tem tornado esta uma doença com grande probabilidade de cura, aumentando concomitantemente a importância da abordagem das complicações inerentes aos seus tratamentos. Na verdade, o linfedema é uma das principais complicações associadas ao tratamento cirúrgico do CM e é um tema ainda hoje associado a bastante controvérsia. De facto, é difícil definir qual a abordagem terapêutica que está indicada para cada caso dada a heterogeneidade na sua apresentação, múltiplas opções disponíveis, falta de estudos comparativos entre as várias modalidades e ausência de guidelines estabelecidas baseadas na evidência. O tratamento conservador permanece a primeira linha de tratamento, sendo recomendado antes de qualquer abordagem cirúrgica no intuito de reduzir o excesso de fluido acumulado. Apesar de apresentar bons resultados em casos precoces, não são ainda estratégias curativas, implicando elevados custos, grande dispêndio de tempo e requerendo a adesão do paciente ao longo da vida. Por outro lado, o tratamento cirúrgico permite oferecer resultados mais permanentes. As técnicas ablativas são eficazes mas acarretam uma grande morbilidade secundária e culminam em resultados inestéticos, sendo mais frequentemente recomendadas como complemento às técnicas microcirúrgicas em casos prolongados e associados a dano linfático irreversível. As técnicas cirúrgicas fisiológicas têm demonstrado bons resultados na abordagem do linfedema. A ALV é uma técnica bastante eficaz nos casos precoces e apresenta a grande vantagem de não necessitar de um local dador, sendo, portanto, menos invasiva. Por outro lado, requer a existência de um sistema linfático patente, não podendo ser efetuada em pacientes com doença mais avançada e com grave comprometimento da função linfática. A TGLV permite ultrapassar essa limitação, mantendo-se uma modalidade viável para casos mais avançados, apresentando ainda a vantagem adicional de não requer a realização de anastomoses microvasculares e ser, nesse sentido, tecnicamente menos exigente. Para além disso, pode ser utilizada em combinação com um retalho TRAM/DIEP para reconstrução mamária. Ambas demonstraram ser eficazes no tratamento do linfedema, com capacidade de 22 permitir redução do volume do membro, diminuir a morbilidade e melhorar a qualidade de vida. Nenhuma técnica se adequa a todas as apresentações e o grau em que se encontra a doença é um fator importante para ajudar a guiar a escolha da intervenção mais apropriada. À medida que o linfedema progride as estratégias conservadoras tornam-se ineficazes. Assim, o estudo pré-operatório da função residual do sistema linfático é fundamental de modo a selecionar os pacientes que beneficiarão de cirurgia e definir se uma cirurgia reconstrutiva ou ablativa está indicada. 23 REFERÊNCIAS: 1. Mclaughlin SA, Staley AC, Vicini F, Thiruchelvam P, Hutchison NA, Mendez J, et al. Considerations for Clinicians in the Diagnosis, Prevention, and Treatment of Breast Cancer-Related Lymphedema: Recommendations from a Multidisciplinary Expert ASBrS Panel. Ann Surg Oncol. 2017. 2. Gallagher K, Marulanda K, Gray S. Surgical Intervention for Lymphedema. Surg Oncol Clin N Am. 2018;27(1):195–215. 3. Zou L, Liu F, Shen P, Hu Y, Liu X, Xu Y, et al. The incidence and risk factors of related lymphedema for breast cancer survivors post-operation: a 2-year follow-up prospective cohort study. Breast Cancer. 2018. 4. Sayegh HE, Asdourian MS, Swaroop MN, Brunelle CL, Skolny MN, Salama L, et al. Diagnostic Methods, Risk Factors, Prevention, and Management of Breast CancerRelated Lymphedema: Past, Present, and Future Directions. Curr Breast Cancer Rep. 2017. 5. DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: A systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2013;14(6):500– 15. 6. Specht MC, Miller CL, Russell TA, Horick N, Skolny MN, O’Toole JA, et al. Defining a threshold for intervention in breast cancer-related lymphedema: what level of arm volume increase predicts progression? Breast Cancer Res Treat. 2013;140(3):485–94. 7. Letellier M-E, Towers A, Shimony A, Tidhar D. Breast Cancer-Related Lymphedema A Randomized Controlled Pilot and Feasibility Study. Am J Phys Med Rehabil. 2014;93(1):751–63. 8. Armer J, Stewart B. Post-breast cancer lymphedema: incidence increases from 12 to 30 to 60 months. Lymphology. 2012;43:118–27. 9. Tsai RJ, Dennis LK, Lynch CF, Snetselaar LG, Zamba GKD, Scott-Conner C. The Risk of Developing Arm Lymphedema Among Breast Cancer Survivors: A Meta-Analysis of Treatment Factors. Ann Surg Oncol. 2009;16(7):1959–72. 10. Nesvold IL, Dahl AA, Løkkevik E, Marit Mengshoel A, Fosså SD. Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy. Acta Oncol (Madr). 2008;47(5):835–42. 11. Miller CL, Colwell AS, Horick N, Skolny MN, Jammallo LS, O’Toole JA, et al. Immediate Implant Reconstruction Is Associated With a Reduced Risk of Lymphedema Compared to Mastectomy Alone: A Prospective Cohort Study. Ann Surg. 2016;263(2):399–405. 12. Nguyen TT, Hoskin TL, Habermann EB, Cheville AL, Boughey JC. Breast Cancer-Related Lymphedema Risk is Related to Multidisciplinary Treatment and Not Surgery Alone: Results from a Large Cohort Study. Ann Surg Oncol. 2017. 24 13. Doscher ME, Schreiber JE, Weichman KE, Garfein ES. Update on Post-mastectomy Lymphedema Management. Breast J. 2016;22. 14. Kung TA, Champaneria MC, Maki JH, Neligan PC. Current Concepts in the Surgical Management of Lymphedema. Plast Reconstr Surg. 2017;1003–13. 15. Torrisi JS, Joseph WJ, Ghanta S, Cuzzone DA, Albano NJ, Savetsky IL, et al. Lymphaticovenous Bypass Decreases Pathologic Skin Changes in Upper Extremity Breast Cancer-Related Lymphedema. Lymphat Res Biol. 2014. 16. Silva AK, Chang DW. Vascularized Lymph Node Transfer and Lymphovenous Bypass: Novel Treatment Strategies for Symptomatic Lymphedema. J Surg Oncol. 2016;932–9. 17. Shaitelman SF, Cromwell KD, Rasmussen JC, Stout NL, Armer JM, Lasinski BB, et al. Recent Progress in the Treatment and Prevention of Cancer-Related Lymphedema. Ca Cancer J Clin. 2015;65(1):55–81. 18. Szuba A, Rockson SG. Lymphedema: Anatomy, physiology and pathogenesis. Vasc Med. 1997;2(4):321–6. 19. Rockson SG. Lymphedema. Am J Med. 2001;110(4):288–95. 20. Coriddi M, Khansa I, Stephens J, Miller M, Boehmler J, Tiwari P. Analysis of Factors Contributing to Severity of Breast Cancer-Related Lymphedema. Ann Plast Surg. 2015;74(1):22–5. 21. Semb KA, Aamdal S, Oian P. Capillary protein leak syndrome appears to explain fluid retention in cancer patients who receive docetaxel treatment. J Clin Oncol. 1998;16(10):3426–32. 22. Iii RG, Skoracki R, Hock K, Povoski SP. A comprehensive overview on the surgical management of secondary lymphedema of the upper and lower extremities related to prior oncologic therapies. BMC Cancer. 2017;1–18. 23. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2016 consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2016;49:170–84. 24. Soran A, Ozmen T, McGuire KP, Diego EJ, McAuliffe PF, Bonaventura M, et al. The Importance of Detection of Subclinical Lymphedema for the Prevention of Breast Cancer-Related Clinical Lymphedema after Axillary Lymph Node Dissection; A Prospective Observational Study. Lymphat Res Biol. 2014;12(4):289–94. 25. Norman SA, Localio AR, Potashnik SL, Torpey HAS, Kallan MJ, Weber AL, et al. Lymphedema in breast cancer survivors: Incidence, degree, time course, treatment, and symptoms. J Clin Oncol. 2009;27(3):390–7. 26. Ugur S, Arıcı C, Yaprak M, Mescı A, Arıcı GA, Dolay K, et al. Risk Factors of Breast CancerRelated Lymphedema. Lymphat Res Biol. 2013;11(2):72–5. 27. Sun F, Skolny MN, Swaroop MN, Rawal B, Catalano PJ, Brunelle CL, et al. The need for preoperative baseline arm measurement to accurately quantify breast cancer-related 25 lymphedema. Breast Cancer Res Treat. 2016;157(2):229–40. 28. Stout Gergich NLS, Pfalzer LA, McGarvey C, Springer B, Gerber LH, Soballe P. Preoperative assessment enables the early diagnosis and successful treatment of lymphedema. Cancer. 2008;112(12):2809–19. 29. Zeltzer AA, Anzarut A, Hamdi M. A Review of Lymphedema for the Hand and UpperExtremity Surgeon. J Hand Surg Am. 2018;1–9. 30. Smile TD, Tendulkar R, Schwarz G, Arthur D, Grobmyer S, Valente S, et al. A Review of Treatment for Breast Cancer-Related Lymphedema. Am J Clin Oncol. 2016. 31. Lasinski BB, Thrift KM, Squire D, Austin MK, Smith KM, Wanchai A, et al. A Systematic Review of the Evidence for Complete Decongestive Therapy in the Treatment of Lymphedema From 2004 to 2011. PM R. 2012;4(8):580–601. 32. Haghighat S, Lotfi-Tokaldany M, Maboudi AAK, Karami M, Bahadori A, Weiss J. Predictive factors of response to phase I complete decongestive therapy in upper extremity lymphedema following breast carcinoma in Iran. Lymphology. 2013;46(2):97– 104. 33. Malicka I, Rosseger A, Hanuszkiewicz J, Woźniewski M. Kinesiology Taping reduces lymphedema of the upper extremity in women after breast cancer treatment: a pilot study. Menopausal Rev. 2014;4(4):221–6. 34. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PA. Lymphedema: A Primer on the Identification and Management of a Chronic Condition in Oncologic Treatment. Ca Cancer J Clin. 2009;59:8-24. 35. Cho Y, Do J, Jung S, Kwon O, Jeon JY. Effects of a physical therapy program combined with manual lymphatic drainage on shoulder function, quality of life, lymphedema incidence, and pain in breast cancer patients with axillary web syndrome following axillary dissection. Support Care Cancer. 2016;24(5):2047–57. 36. Ridner SH, Poage-Hooper E, Kanar C, Doersam JK, Bond SM, Dietrich MS. A Pilot Randomized Trial Evaluating Low-Level Laser Therapy as an Alternative Treatment to Manual Lymphatic Drainage for Breast Cancer-Related Lymphedema. Oncol Nurs Forum. 2013;40(4):383–93. 37. Pekyavaş NÖ, Tunay VB, Akbayrak T, Kaya S, Karataş M. Complex decongestive therapy and taping for patients with postmastectomy lymphedema: A randomized controlled study. Eur J Oncol Nurs. 2014;18(6):585–90. 38. Merchant SJ, Chen SL. Prevention and Management of Lymphedema after Breast Cancer Treatment. Breast J. 2015;21(3):276-284. 39. Jr RJA, Cheng M. Lymphedema Surgery: Patient Selection and an Overview of Surgical Techniques. J Surg Oncol. 2016;923–31. 40. Brorson H, Ohlin K, Olsson G, Langstrom G, Wiklund I, Svensson H. Quality of life following liposuction and conservative treatment of arm lymphedema. Lymphology. 2006;39(1):8–25. 32 Permite avaliar o estado funcional dos vasos linfáticos.29 Ajuda na identificação dos vasos linfáticos e vénulas para determinar a localização ótima para a criação de shunts durante a cirurgia de ALV.29 33 Tabela 3 – Tipos de Retalho de Gânglios Linfáticos Vascularizados. Tipo de Retalho Características Vantagens Desvantagens Retalho Inguinal Local dador mais frequentemente utilizado.29,39,46,61,67 Baseado na artéria ilíaca circunflexa superficial ou no ramo medial da artéria femoral comum.46 Utiliza as cadeias ganglionares inguinais superficiais, responsáveis pela drenagem do abdómen inferior.66 As cadeias mais profundas encontram-se medialmente e drenam o membro inferior, devendo ser preservadas.63,70 Cicatriz quase impercetível.61,64 Local dador com uma anatomia vascular consistente e quantidade significativa de gânglios e tecido circundante disponível.64 Torna viável a sua combinação com um retalho abdominal, permitindo a reconstrução autóloga simultânea da mama.16,29 Risco de linfedema iatrogénico do local dador.39,64,71 Reduzido calibre e comprimento do pedículo vascular.39,71 Retalho Supraclavicular O retalho é baseado nos vasos cervicais transversos e suas perfurantes.16,39 Menor risco de desenvolver linfedema iatrogénico.64,72 Cicatriz facilmente ocultada pela roupa.39,64 Grande variabilidade anatómica na irrigação vascular da região supraclavicular.63,66 Risco de lesão do nervo supraclavicular e ducto torácico.16,39 Reduzidas dimensões, quantidade de tecido mole e número de 34 gânglios linfáticos disponível.39,73 Zona de disseção difícil.16 Retalho Submentoneano Baseia-se na artéria submentoneana, ramo da artéria facial.64,66 É versátil, podendo ser utilizado como um retalho livre ou pediculado.64 Elimina praticamente o risco de induzir linfedema iatrogénico.46,64,74 O pedículo vascular apresenta um tamanho adequado, existe número suficiente de gânglios disponíveis e a espessura do retalho é favorável.46,74 Possibilidade de lesão do nervo mandibular marginal.63,64,66 A cicatriz do local dador localiza-se no bordo inferior da mandibula sendo mais difícil de ocultar.16 Retalho Torácico Lateral Baseado na artéria toracodorsal ou torácica lateral e envolve a transferência de gânglios linfáticos da parte inferior da axila, quer na forma livre ou pediculada.64,66 Os gânglios obtidos devem limitar-se ao nível I, de modo a evitar danificar a drenagem do braço.66 Permite a obtenção de uma grande quantidade de tecido mole, útil perante grandes defeitos do local recetor, um comprimento adequado do pedículo e uma quantidade satisfatória de gânglios linfáticos.39,64 Permite a obtenção de uma cicatriz quase impercetível e a anatomia vascular local é relativamente consistente.64 Risco potencial de linfedema iatrogénico da extremidade superior.39,64 Possibilidade de lesão do nervo toracodorsal.39 Taxas superiores de complicações relativamente aos outros tipos de retalho, incluindo linfedema, linfocelo, seroma e dor.66 35 Retalho Gastroepiplóico A recente disseminação da abordagem laparoscópica abdominal permitiu diminuir a morbilidade deste local dador e tornar a cirurgia menos invasiva.64,75 Baseado na artéria gastroepiploica direita pela maior acessibilidade comparativamente à esquerda.64,66 Evita a ocorrência de linfedema iatrogénico.64 Cicatrizes muito reduzidas e idênticas às produzidas por qualquer procedimento laparoscópico.64 Permite a inclusão de um grande número de gânglios linfáticos, obtenção de um pedículo com diâmetro adequado e uma grande versatilidade no tamanho do retalho.39,46 A falta de um componente cutâneo faz com que seja necessário recorrer a enxertos de pele.39 Risco de lesão dos órgãos intraperitoneais, formação de aderências e desconforto abdominal pósoperatório.39 36 ANEXOS Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa-Student Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa Comprovativo de Submissão do Artigo Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com 1 NORMAS PUBLICAÇÃOAMP STUDENT Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa-Student Acta Médica Portuguesa Student’s Publishing Guidelines Conselho Editorial ACTA MÉDICA PORTUGUESA Acta Med Port 2016, 01 janeiro 2016 1. Missão Publicar trabalhos científicos da mais elevada qualidade, elaborados maioritariamente por estudantes, de forma a contribuir ativamente para o incremento do conhecimento científico relevante para uma melhor prática da Medicina. 2. Valores Promover a qualidade científica. Promover o conhecimento e atualidade científicos. Independência e imparcialidade editorial. Ética e respeito pela dignidade humana. Responsabilidade social. 3. Visão Estabelecer-se como o principal veículo de consulta e publicação, pela comunidade estudantil, na área do conhecimento biomédico. 4. Generalidades A Acta Médica Portuguesa - Student (doravante AMP- -Student) é uma secção da Acta Médica Portuguesa, revista científica da Ordem dos Médicos. A Acta Médica Portuguesa segue a política do livre acesso e não cobra quaisquer taxas relativamente ao processamento ou à submissão de artigos. Rege-se pelas normas de edição biomédica do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), do Committee on Publication Ethics (COPE), e do EQUATOR Network (desenho de estudos). A política editorial da revista incorpora no processo de revisão e publicação as Recomendações de Política Editorial (Editorial Policy Statements) emitidas pelo Conselho de Editores Científicos (Council of Science Editors). Os artigos propostos deverão estar de acordo com as Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa. Após publicação, os autores ficam autorizados a disponibilizar os seus artigos em repositórios das suas instituições de origem, desde que mencionem sempre onde foram publicados. 5. Critérios e responsabilidade autoral Constituem autores, de acordo com os critérios de autoria do ICMJE, os elementos que reúnam todos os seguintes critérios: 1. Contribuição substancial na conceção ou desenho do trabalho; ou na aquisição, análise ou interpretação dos dados; 2. Participação na redação do artigo ou na revisão crítica do seu conteúdo; 3. Aprovação da versão final do artigo; 4. Responsabilidade pela exatidão e integridade de todo o trabalho. O autor principal deverá ser estudante do ensino superior, até ao último ano de curso de Mestrado, ou médico recém-graduado (até um ano após registo na Ordem dos Médicos, ou, sendo estrangeiro, até um ano de exercício da profissão), com trabalho desenvolvido numa das várias áreas do conhecimento biomédico. A identificação dos co-autores é da responsabilidade do autor. Todos os que contribuíram para o artigo, mas que não encaixam nos critérios de autoria, devem ser listados na secção “Agradecimentos”. O autor correspondente: 1. Assume a responsabilidade de comunicação com a AMP-Student durante o processo de submissão, revisão e publicação; 2. Garante que todos os potenciais conflitos de interesse mencionados são corretos; 3. Assegura a originalidade do trabalho; 4. Obtém a permissão escrita de cada pessoa mencionada na secção “Agradecimentos”. 5. Todos os Autores terão de preencher a Declaração de Responsabilidade Autoral, com as respetivas contribuições e autorização de publicação. 6. Direitos autorais Quando o manuscrito for aceite para publicação, todos os autores deverão enviar uma Declaração de Cedência de Direitos de Autor, de acordo com o seguinte modelo: Editor da Acta Médica Portuguesa O(s) autor(es) certifica(m) que o manuscrito intitulado _____________________________________________ _ (ref. AMP _______) é original, que todas as afirmações apresentadas como factos são baseadas na investigação do(s) autor(es), que o manuscrito, quer em parte quer no todo, não infringe nenhum copyright e não viola nenhum direito da privacidade, que não foi publicado em parte ou no todo, e que não foi submetido para publicação em parte ou no todo noutra revista, e que os autores têm o direito ao copyright. Todos os autores declaram que participaram no traba- 2 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com NORMAS PUBLICAÇÃO AMP STUDENT Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa-Student, 2016 lho e se responsabilizam por ele. Declaram ainda que não existe, da parte de qualquer dos autores, conflito de interesses nas afirmações proferidas no trabalho. Os autores, ao submeterem o trabalho para publicação, partilham com a Acta Médica Portuguesa todos os direitos a interesses do copyright do artigo. Todos os Autores devem assinar Data: Nome (maiúsculas): Assinatura: 7. Conflitosdeinteresse Todos os intervenientes no processo de revisão e publicação (autores, revisores, editores) devem considerar a existência de conflitos de interesse ao desempenhar a respetiva função e devem declará-los. Os autores são obrigados a divulgar, de forma explícita, todos os interesses secundários que possam enviesar o trabalho e constituir potenciais conflitos de interesse. Essa informação não influenciará a decisão editorial, mas, antes da submissão do manuscrito, os Autores têm de assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. 8. Consentimento informado e aprovação ética Todos os doentes (ou seus representantes legais) que possam ser identificados nas descrições ou fotografias deverão assinar um formulário de consentimento informado, a submeter com o manuscrito. Os autores devem informar se o trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética da instituição, de acordo com a Declaração de Helsínquia. 9. Língua Os artigos devem ser redigidos em português ou inglês. Os títulos e os resumos têm de ser sempre em português e inglês. 10. Estilo Todos os manuscritos devem ser preparados de acordo com o AMA Manual of Style 10th ed. e/ou Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly work in Medical Journals. O estilo de escrita deve ser claro, direto e ativo, usando a primeira pessoa e voz ativa. Palavras em latim ou noutra língua que não seja a do texto deverão ser colocadas em itálico, exceto quando se tratem de substantivos identificados de um indivíduo, organização ou procedimento. Abreviaturas, unidades de medida, tabelas, figuras, nomes de medicamentos, dispositivos e outros produtos, agradecimentos e referências deverão ser apresentados conforme as Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa. 11. Estrutura A página de título deve incluir: a) Título em português e inglês, conciso e descritivo; b) Linha de autoria, que liste o nome de todos os autores (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou profissionais e respetiva afiliação (departamento, instituição, cidade, país); c) Subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a realização do trabalho; d) Morada e e-mail do autor aorrespondente; e) Título breve para cabeçalho. A segunda página deve incluir: a) Título (sem autores); b) Resumo em português e inglês (não pode remeter para o texto ou imagens, nem pode conter citações; informação que não conste do manuscrito não pode ser mencionada no resumo); c) Palavras-chave, num máximo de 5, em inglês, utilizando a terminologia que consta no Medical Subject Headings. Terceira página e seguintes: a) A estrutura do texto segue a modalidade do respectivo artigo. Os agradecimentos devem incluir: a) as contribuições individuais para o estudo, sem o peso de autoria; b) as fontes de apoio financeiro, tecnológico ou de consultoria. Referências: a) Os autores são responsáveis pela exatidão e rigor das suas referências e pela correta citação no texto, conforme as Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa. 12. Formato Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados incluem o Word e o WordPerfect, e excluem o PDF. 13. Processo editorial Generalidades A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo cego de revisão por pares, externos à revista. É garantida a confidencialidade dos trabalhos submetidos, incluindo o estado do processo editorial, conteúdo e críticas dos revisores. Critérios de avaliação A avaliação dos manuscritos, primeiro pelo editor, depois pelos revisores, contempla os seguintes critérios: originalidade, atualidade, clareza de escrita, métodos apropriados, dados válidos, conclusões adequadas e apoiadas pelos dados, significância e contribuição para o conhecimento da área. Submissão Os manuscritos devem ser submetidos nas respetivas modalidades Student disponíveis na plataforma eletrónica da Acta Médica Portuguesa. A submissão de artigos Student nas modalidades regulares da Acta Médica Portuguesa constituirá razão liminar Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com 3 NORMAS PUBLICAÇÃOAMP STUDENT Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa-Student, 2016 de rejeição dos mesmos. Os manuscritos devem ser submetidos online, via Submissão Online no site da Acta Médica Portuguesa. Após submissão, o Autor receberá confirmação de receção e um número para o manuscrito. 14. Modalidades de submissão Estão previstas as seguintes modalidades de submissão, de acordo com as Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa: Artigo de Opinião: abrange grande diversidade de temas de interesse, desde a atualidade científica e educação médica aos presentes desafios sociais, políticos e humanos (máx. 1200 palavras) na área biomédica e da saúde; os artigos são submetidos por convite do Editor; em alternativa, um Autor que deseje propor um artigo de opinião, deverá remeter previamente ao Editor da AMP-Student um resumo do mesmo; Perspetiva: ensaio não científico ou académico, podendo explorar a natureza da Medicina numa perspetiva alternativa, nomeadamente através do seu impacto noutras áreas do conhecimento, da sociedade ou da cultura (máx. 1200 palavas); um Autor que deseje propor uma perspetiva deverá remeter previamente ao Editor da AMP-Student um resumo do mesmo; Artigo Original: reporta um trabalho de investigação, nomeadamente ensaio clínico (registo público, CONSORT Statement), uma revisão sistemática ou meta-análise (PRISMA guidelines), um estudo observacional (MOOSE guidelines) ou um estudo de precisão de diagnóstico (STARD guidelines), estruturando-se em Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusões (máx. 4000 palavras); Artigo de Revisão: aborda de forma aprofundada o estado da arte numa determinada área do conhecimento biomédico, através da revisão da literatura existente (máx. 3500 palavras). Estes artigos serão previamente propostos (via actamedicaportuguesastude[email protected]) e avaliados pelo Conselho Editorial da Acta Médica Portuguesa; Caso Clínico: relata um caso clínico com justificada razão de publicação, nomeadamente raridade, aspetos inusitados, evoluções atípicas, inovações terapêuticas e de diagnóstico (máx. 1000 palavras); Imagem Médica: são aceites imagens clínicas, de imagiologia, histopatologia, cirurgia, etc., relevantes para a aprendizagem e prática médica, acompanhadas de informação clínica (max. 150 palavras, dispensa resumo); Cartas ao Editor: comentário a um artigo da AMP-Student ou uma pequena nota sobre um tema ou caso clínico (máx. 400 palavras, dispensa resumo); Adicionalmente, existe, exclusivamente na AMP-Student, a seguinte modalidade de submissão: Online post: destinado à publicação exclusiva no site oficial da AMP-Student, que explora temas da atualidade científica, académica, política, social e cultural (máx. 600 palavras). Esta modalidade segue um processo de verificação da adequação do conteúdo ao âmbito da secção, sendo submetido a revisão editorial que permite assegurar o cumprimento de normas formais mínimas até à sua publicação online. Estes posts não serão indexados, devendo ser propostos através do correio electrónico actamedica- [email protected]. 15. Processo editorial Estipula-se, para o processo de publicação na Acta Médica Portuguesa, revista indexada, na sua secção Student, o seguinte plano temporal: Após a receção do artigo e da Declaração de Responsabilidade Autoral, o editor de secção comunicará ao(s) autor(es) a aceitação, ou não, do manuscrito e enviá-lo-á, em caso de aceitação, para revisão. O editor de secção assegurará a receção de, pelo menos, duas revisões. No prazo máximo de quatro semanas, cada revisor deverá responder ao editor com os seus comentários e a sua sugestão quanto à aceitação ou rejeição do trabalho. O editor de secção comunicará, nos 15 dias subsequentes, uma primeira decisão, que poderá ser a aceitação do artigo sem modificações, o envio dos comentários dos revisores para que os autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição do artigo. Os autores dispõem de 20 dias para submeter a nova versão revista do manuscrito. Quando são propostas alterações, os autores deverão responder a todas as questões colocadas e enviar uma versão revista do artigo com as alterações destacadas com cor diferente. O editor de secção dispõe de uma semana para recomendar ao editor-chefe a decisão sobre a nova versão: aceitar o artigo na sua nova versão, enviá-lo a revisores externos ou rejeitá-lo. Caso o manuscrito seja reenviado para revisão externa, os peritos dispõem de quatro semanas para o envio dos seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou rejeição do trabalho. Atendendo às sugestões dos revisores, o editor de secção poderá voltar a solicitar modificações aos autores, ou recomendar ao editor-chefe a respectiva aceitação ou rejeição. Em caso de necessidade de efetuar modificações, aplicam-se as condições acima definidas. Em caso de aceitação do manuscrito, em qualquer uma das fases anteriores, a mesma será comunicada ao autor correspondente, que deverá enviar uma Declaração de Cedência de Direitos de Autor, de acordo com o modelo no anexo I. Num prazo inferior a um mês, o editor da secção enviará o artigo para revisão dos autores já com a formatação final. Os autores dispõem de cinco dias para revisão do texto e comunicação de quaisquer erros tipográficos e/ 4 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com NORMAS PUBLICAÇÃO AMP STUDENT ou ortográficos (não modificações de fundo, sob pena de o artigo ser rejeitado por decisão do editor-chefe). Após a resposta dos autores, ou na ausência desta no decurso dos cinco dias, o artigo considera-se concluído. As provas tipográficas são responsabilidade do Conselho Editorial, se os autores não indicarem o contrário. Os autores receberão as provas para publicação em formato PDF para correção e deverão devolvê-las num prazo de 48 horas. 16. Publicação Fast-track Sistema de publicação para manuscritos urgentes e importantes, desde que cumpram os requisitos definidos nas Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa. 17. Erratas e retrações A Acta Médica Portuguesa publica alterações, emendas ou retrações relativas a artigos anteriormente publicados. Alterações posteriores à publicação assumirão a forma de errata. NOTA FINAL Este regulamento tem um carácter suplementativo no que se refere às normas de publicação na AMP-Student, não dispensando o cumprimento das Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa. Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa-Student, 2016 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com 1 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa Acta Médica Portuguesa’s Publishing Guidelines Conselho Editorial ACTA MÉDICA PORTUGUESA Acta Med Port 2016, 30 dezembro 2016 NORMAS PUBLICAÇÃO 1. MISSÃO Publicar trabalhos científicos originais e de revisão na área biomédica da mais elevada qualidade, abrangendo várias áreas do conhecimento médico, e ajudar os médicos a tomar melhores decisões. Para atingir estes objectivos a Acta Médica Portuguesa publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, editoriais, entre outros, comentando sobre os factores clínicos, científicos, sociais, políticos e económicos que afectam a saúde. A Acta Médica Portuguesa pode considerar artigos para publicação de autores de qualquer país. 2. VALORES Promover a qualidade científica. Promover o conhecimento e actualidade científica. Independência e imparcialidade editorial. Ética e respeito pela dignidade humana. Responsabilidade social. 3. VISÃO Ser reconhecida como uma revista médica portuguesa de grande impacto internacional. Promover a publicação científica da mais elevada qualidade privilegiando o trabalho original de investigação (clínico, epidemiológico, multicêntrico, ciência básica). Constituir o fórum de publicação de normas de orientação. Ampliar a divulgação internacional. Lema: “Primum non nocere, primeiro a Acta Médica Portuguesa” 4. INFORMAÇÃO GERAL A Acta Médica Portuguesa é a revista científica com revisão pelos pares (peer-review) da Ordem dos Médicos. É publicada continuamente desde 1979, estando indexada na PubMed / Medline desde o primeiro número. Desde 2010 tem Factor de Impacto atribuído pelo Journal Citation Reports - Thomson Reuters. A Acta Médica Portuguesa segue a política do livre acesso. Todos os seus artigos estão disponíveis de forma integral, aberta e gratuita desde 1999 no seu site www.actamedicaportuguesa.com e através da Medline com interface PubMed. A Acta Médica Portuguesa não cobra quaisquer taxas relativamente ao processamento ou à submissão de artigos. A taxa de aceitação da Acta Médica Portuguesa, em 2014, foi de aproximadamente de 20% dos mais de 700 manuscritos recebidos anualmente. Os manuscritos devem ser submetidos online via “Submissões Online” http://www.actamedicaportuguesa.com /revista/index.php/amp/about/submissions#online Submissions. A Acta Médica Portuguesa rege-se de acordo com as boas normas de edição biomédica do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), do Committee on Publication Ethics (COPE), e do EQUATOR Network Resource Centre Guidance on Good Research Report (desenho de estudos). A política editorial da Revista incorpora no processo de revisão e publicação as Recomendações de Política Editorial (Editorial Policy Statements) emitidas pelo Conselho de Editores Científicos (Council of Science Editors), disponíveis em http://www.councilscienceeditors.org/i4a/pages/ index.cfm?pageid=3331, que cobre responsabilidades e direitos dos editores das revistas com arbitragem científica. Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de publicação. As opiniões expressas são da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publicados ficarão propriedade conjunta da Acta Médica Portuguesa e dos autores. A Acta Médica Portuguesa reserva-se o direito de comercialização do artigo enquanto parte integrante da revista (na elaboração de separatas, por exemplo). O autor deverá acompanhar a carta de submissão com a declaração de cedência de direitos de autor para fins comerciais. Relativamente à utilização por terceiros a Acta Médica Portuguesa rege-se pelos termos da licença Creative Commons ‘Atribuição – Uso Não-Comercial – Proibição de Realização de Obras Derivadas (by-nc-nd)’. Após publicação na Acta Médica Portuguesa, os autores ficam autorizados a disponibilizar os seus artigos em repositórios das suas instituições de origem, desde que mencionem sempre onde foram publicados. 5. CRITÉRIO DE AUTORIA A revista segue os critérios de autoria do “International 8 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2016 ERRATA E RETRACÇÕES A Acta Médica Portuguesa publica alterações, emendas ou retracções a um artigo anteriormente publicado. Alterações posteriores à publicação assumirão a forma de errata. NOTA FINAL Para um mais completo esclarecimento sobre este assunto aconselha-se a leitura do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals do International Commitee of Medical Journal Editors), disponível em http://www.ICMJE.org. NORMAS PUBLICAÇÃO Select Language English USER You are logged in as... anaraquelafonso My Profile Log Out AUTHOR Submissions Active (1) Archive (0) New Submission NOTIFICATIONS View Manage LANGUAGE Submit JOURNAL CONTENT Search Search Scope All Search Browse By Issue By Author By Title INFORMATION For Readers For Authors For Librarians Journal Help KEYWORDS Adolescent Aged Child Clinical Competence Diabetes Mellitus, Type 2 Education, Medical, Undergraduate Educational Measurement HIV Infections Internship and Residency Periodicals as Topic Portugal Portugal. Pregnancy Primary Health Care Public Health Publishing Quality of Life Randomized Controlled Trials as Topic Risk Factors Students, Medical Surveys and Questionnaires HOME ABOUT USER HOME SEARCH CURRENT ARCHIVES WEBSITE Home > User > Author > Submissions > #12079 > Summary #12079 Summary SUMMARY REVIEW EDITING Submission Authors Ana Raquel Afonso, Francisco Carvalho, Marisa Marques Title Linfedema Pós-Mastectomia Original file 12079-43518-1-SM.DOC 2019-03-19 Supp. files 12079-43522-1SP.DOCX 2019-03-19 ADD A SUPPLEMENTARY FILE Submitter Ana Raquel Afonso Date submitted March 19, 2019 - 07:59 PM Section AMP Student Review Editor Andreia Gi Status Status In Review Initiated 2019-03-19 Last modified 2019-03-19 Submission Metadata EDIT METADATA Authors Name Ana Raquel Afonso Affiliation Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Country Portugal Competing interests CI POLICY — Bio Statement — Principal contact for editorial correspondence. Name Francisco Carvalho Affiliation Centro Hospitalar São João Country Portugal Competing interests CI POLICY — Bio Statement — Name Marisa Marques Affiliation Centro Hospitalar São João Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Country Portugal Competing interests CI POLICY — Bio Statement — Title and Abstract Title Linfedema Pós-Mastectomia Abstract Introdução:O linfedema é uma das principais complicações associadas ao tratamento cirúrgico do carcinoma da mama. É um tema bastante controverso, essencialmente perante a falta de uniformidade relativa à escolha da sua abordagem terapêutica. O objetivo desta revisão passa por apresentar os desenvolvimentos atuais do tratamento fisiológico na abordagem do linfedema pós-mastectomia. Materiais e Métodos:Foi realizada uma pesquisa na base de dados PubMedde artigos relacionados com o tratamento fisiológico do linfedema, referentes ao período entre 2014 e 2018. Resultados:As técnicas conservadoras permanecem a 1ª linha de tratamento para casos de linfedema precoce, no entanto, requerem a adesão do paciente ao longo da vida, não sendo curativas. Assim, os tratamentos cirúrgicos fisiológicos permitem oferecer resultados mais permanentes e abordar os casos refratários, reduzindo a morbilidade associada às técnicas ablativas clássicas. A Anastomose Linfaticovenosa não necessita de um local dador, sendo portanto uma técnica menos invasiva. Contudo, requer a existência de um sistema linfático patente. Por outro lado, a Transferência de Gânglios Linfáticos Vascularizados é viável mesmo para os casos mais avançados. Para além disso, permite a realização concomitante de reconstrução mamária. Discussão:É difícil definir qual o tratamento que está indicado para cada caso dada a heterogeneidade na sua apresentação, múltiplas opções disponíveis, falta de estudos comparativos entre as várias modalidades e ausência guidelinesestabelecidas baseadas na evidência. Conclusão:Nenhuma técnica se adequa a todas as apresentações e o grau em que se encontra a doença é um fator importante para guiar a escolha da intervenção mais apropriada. Indexing Keywords Breast Cancer Lymphedema; Microsurgery; Anastomosis, Surgical; Lymph Nodes Language por Supporting Agencies Agencies — OpenAIRE Specific Metadata ProjectID — ISSN: 1646-0758