Qualidade da integração sensorial e organização dos comportamentos de vinculação na criança

Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação Qualidade da Integração Sensorial e Organização dos Comportamentos de Vinculação na Criança Maria Antónia de Oliveira Costa Porto 2000 Y Universidade do Porto Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação ualidade da Integração Sensorial Maria Antónia de Oliveira Costa Porto 2000 Dissertação de Mestrado em Psicologia do Desenvolvimento e Educação da Criança (Especialidade em Intervenção Precoce) apresentada à Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto, sob a orientação do Professor Doutor Pedro Nuno A. Lopes dos Santos. Para atingir a verdade faltaim-nos dados que bastem, e processos intelectuais que esgotem a interpretação desses dados." Fernando Pessoa Livro do Desassossego I IV RESUMO O presente trabalho procurou ver até que ponto há relação entre a segurança da vinculação e a qualidade da integração sensorial na criança. Para o efeito foi seleccionada uma amostra de 40 díades mãe-bebé, integrando crianças de baixo risco, com idades compreendidas entre os 11 e os 18 meses. Mãe e filho foram observados no contexto da Situação Estranha (Ainsworth et ai, 1978) e as crianças foram avaliadas através do Teste de Funções Sensoriais (DeGangi & Greenspan, 1989). Os resultados não mostraram relações entre a qualidade do processamento da integração sensorial e os padrões da vinculação. Paralelamente, constatou-se que um score agregando quatro factores ambientais predizia o tipo de vinculação manifestada pela criança (vinculação segura, insegura e atípica). Apesar do Teste de Funções Sensoriais não ter apresentado qualquer valor prognóstico relativamente ao tipo de vinculação, verificou-se que uma boa qualidade no processamento da informação sensorial poderia constituir um factor de resiliência no processo de desenvolvimento da vinculação. ABSTRACT The current study investigated potential relationships between attachment's safety and the quality of child's sensory integration. For this purpose a sample of 40 mother-child dyads was selected, comprising low risk children between 11 and 18 months old. Mother and child were observed within the scope of the Strange Situation (Ainsworth et al, 1978) while children were evaluated through the Test of Sensory Functions in Infants (DeGangi & Greenspan, 1989). The results did not show relationships between the quality of the sensorial integration processing and the attachment's patterns. Concurrently it was observed that a rank comprising four environmental variables predicted the attachment type exhibited by the child (secure, insecure and atypical attachment). Despite the Test of Sensory Functions in Infants did not show any prognostic advantage relatively to the attachment type, it was observed that the quality of the processing of the sensory information may constitute a resilience factor in the course of the attachment's development. RESUME La présente dissertation cherche à vérifier s'il y a un rapport entre la sécurité de l'attachement et la qualité de l'intégration sensorielle chez l'enfant. A cet effet, un échantillon de 40 paires maman/bébé, avec des enfants hors d'état de risque, entre 11 et 18 mois a été sélectionné. Mères et enfants ont été observés en contexte de Situation Etrange (Ainsworth et al., 1978) et les enfants ont été évalués à travers le "Test of Sensory Functions in Infants ".(DeGangi & Greenspan, 1989). Les résultats n'ont pas montré des rapports entre la qualité du processus d'intégration sensorielle et les modèles d'attachement. Parallèlement, on a constaté qu'un score englobant quatre facteurs concernant le milieu prédisait le type d'attachement manifesté par l'enfant (attachement sécurisant, insécurisant et atypique). Malgré que le "Test of Sensory Functions in Infants" n'est pas présenté quelque valeur prognostique en ce qui concerne le type d'attachement, on a vérifié qu'une bonne qualité dans l'attachement de l'information sensorielle pourrait constituer un facteur de resilience dans le processus de développement de l'attachement. VII Agradecimentos O desenvolvimento do presente trabalho foi claramente benificiado por um somatório de apoios e encorajamentos que tive o privilégio de receber. Manifestando o meu sincero reconhecimento a todos os que, por múltiplas formas, facilitaram a sua elaboração é-me grato salientar alguns contributos. Ao Professor Doutor Pedro Lopes dos Santos pelo saber, rigor de análise, entusiasmo e apoio constantes, pela disponibilidade e encorajamento persistente, a minha profunda gratidão. Ao Professor Doutor Joaquim Bairrão pelos ensinamentos, pela postura pioneira e inovadora, que por si só é já uma grande lição. À Lena Fernandes, Amiga atenta e vigilante que soube alertar para a possibilidade de concretização de uma vontade... Pela disponibilidade e colaboração de todas as Mães e Bebés que participaram na investigação devo a minha gratidão muito especial. O processo de selecção da amostra e de recolha de dados só se tornou uma realidade devido à colaboração amável e desinteressada de diversas Instituições da cidade de Viseu; aos seus Directores e aos profissionais que aí exercem actividade, particularmente, aos da Casa Infante D. Henrique e aos de Centro de Saúde 2 de Viseu, a todos agradeço vivamente. Quero exprimir, com afecto, o meu reconhecimento às Educadoras Claudia Lucília e Adelaide e à Terapeuta Sandra pelo empenho e disponibilidade demonstradas. A meu Pai pela ajuda imprescindível e incondicional no processo de recolha de dados, não esquecendo o dinamismo do resto da "equipa", à Joana e ao Virgílio, o meu obrigada. VIII À Marina, pela amizade, pelo incentivo, rigor de análise, e disponibidade, a minha gratidão. À Bé pela colaboração pronta, generosa e de grande valia na revisão do texto, a minha gratidão. À Marta e demais colegas do DAS pelas facilidades e compreensão nas horas de sobrecarga de trabalho. À família, aos amigos, pelo encorajamento, ajuda e compreensão. Aos colegas do mestrado, grupo unido e divertido, onde a inter-ajuda e camaradagem não foram palavras vãs. Ao Tó, Sofia e Rute porque é em vós que reside a força para continuar a caminhada. Introdução 5 O terceiro capítulo apresenta alguns dos pressupostos do desenvolvimento do projecto, incluindo a delimitação do tema e precisão do seu conteúdo, definição de objectivos do trabalho e formulação das hipóteses de investigação. O quarto capítulo dedicado à metodologia, apresenta o plano de investigação, debruçando-se sobre os assuntos relacionados com a amostra, instrumentos utilizados e procedimentos efectuados. O quinto capítulo tem como objectivo apresentar e analisar os resultados. O sexto capítulo é, inteiramente, dedicado à discussão dos resultados. O trabalho encerra com o sétimo capítulo, onde numa síntese conclusiva, procuramos salientar os aspectos considerados como merecedores de realce. A vinculação e o impacto de factores # neuro-psico-fisiológicos Capítulo 1A Teoria da Vinculação Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 8 1.1 Conceitos Introdutórios à Teoria da Vinculação Bowlby, (1958, 1969/1982, 1976, 1980) foi um dos primeiros autores, e o autor de referência, a dedicar-se ao estudo da ligação filho-mãe. As suas observações, com forte pendor etológico, dando especial atenção às trocas de sinais mãe-fílho em cenários naturais, levaram-no a estruturar a sua teoria da vinculação tendo como base o desenvolvimento de fortes ligações emocionais e afectivas entre o bebé e a mãe (ou o prestador de cuidados mais próximo), que funcionam como uma estrutura de protecção, segurança e conforto da criança. Bowlby, debruça-se sobre as competências e capacidades de influência do bebé sobre o prestador de cuidados e formula o conceito segundo o qual, a díade mãe-filho constitui uma só unidade interdependente. O enquadramento conceptual que, definitivamente, veio esclarecer e descrever os laços afectivos entre mãe e filho que, no dizer de Ainsworth e Bell (1970), "...os liga no espaço e perdura no tempo...", é conhecido por Teoria da Vinculação e foi, como já referimos, criteriosamente, concebido por Bowlby (1958, 1969/1982, 1976, 1980) e desenvolvido por outros investigadores nos anos subsequentes (e.g. Main Tomasini & Tolan, 1979; Main & Solomon, 1990; Barnett & Vondra, 1999). Desta forma, podemos, hoje, desfrutar de um vasto e multifacetado campo de conhecimentos, perspectivado numa base etológica-evolutiva e comprovado, nas suas traves mestras, pela investigação científica. Na concepção e elaboração da teoria da vinculação, Bowlby (1969/1982) reuniu de forma eclética as influências de vários domínios do conhecimento, desde a psicanálise à etologia, passando pela teoria geral dos sistemas e pela psicologia cognitiva (Colin, 1996). Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 9 Ao debruçar-se sobre a teoria psicanalítica (estudo dos processos afectivos inconscientes, dos processos cognitivos e dos seus efeitos na personalidade e comportamento) deteve-se na natureza dos laços estabelecidos entre a criança e a mãe, que constituirão a pedra angular para o posterior desenvolvimento inter e intra-pessoal. Na etologia Bowlby (1969/1982) encontrou a explicação para a tendência da criança procurar a proximidade e a manutenção de contacto junto do seu prestador de cuidados como forma de protecção. O autor justifica estes comportamentos em termos da selecção natural e da evolução da espécie. A teoria geral dos sistemas (que se detém na análise de como os elementos de um sistema se influenciam mutuamente) consolidou questões relativas ao comportamento, onde salientamos o construto dos sistemas corrigidos para a meta "corrected systems" e a utilização de mecanismos de retroacção (feedback). Da psicologia cognitiva retirou os conceitos relativos às representações mentais e à forma com essas representações são organizadas, interpretadas e armazenadas na mente. Este quadro de interdisciplinaridade e de convergência conceptual foi enriquecido pelo contributo de Ainsworth ao introduzir na Teoria da Vinculação a noção de "base-segurd": a relação de vinculação deverá ser uma fonte de segurança para a criança (Ainsworth et ai., 1978). A mãe assume-se junto do bebé com um apoio a partir do qual este poderá aventurar-se na exploração do ambiente, arriscando situações menos conhecidas, implícitas a uma situação de aprendizagem, porque conhece antecipadamente a existência de uma base proporcionadora de tranquilidade e segurança a que pode recorrer a qualquer momento. A Vinculação é entendida como "... um laço afectivo durável, organizado a partir de um sistema de comportamento instintivo, que quando activado, tem como Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 10 resultado previsível a criação de uma situação de proximidade espacial entre o indivíduo e afigura de vinculação... " (Lopes dos Santos comunicação pessoal, Março de 1999). A Teoria da Vinculação tal como foi defendida por Bowlby (1969/1982, 1980) e Ainsworth (1973), possui equacionados, intrinsecamente, alguns conceitos que a definem e lhe dão corpo, que nos parece importante realçar: - analisada a nível de desenvolvimento a vinculação reflecte uma necessidade primária dispondo de mecanismos inatos para a sua manifestação. - olhada por um prisma afectivo, estrutura-se como um forte e durável laço emocional que se desenvolve no tempo. - de um ponto de vista biológico contribui, através dos comportamentos que origina, para a sobrevivência do indivíduo e da espécie, especialmente na sua função de protecção do perigo. Como salienta Colin (1996), os laços de vinculação perduram e mantém-se em qualquer circunstância, mas os comportamentos que os evidenciam são usados, intermitentemente, de acordo com as necessidades de protecção sentidas a cada momento. Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 11 1.2 - Comportamentos de vinculação A existência e natureza dos laços de vinculação são indicados pelos comportamentos de vinculação, característicos da espécie (Colin, 1996), que tendem a ser reforçados, ou enfraquecidos, por factores situacionais. A sua evolução é progressiva tomando formas mais organizadas e complexas ao longo do desenvolvimento, através do que Bowlby (1969/1982) denomina sistemas corrigidos para a meta (goal corrected systems). Bowlby (1969/1982) enumera os comportamentos de vinculação que, nos primeiros meses de vida, já se dirigem para uma figura em particular (o prestador de cuidados), agrupando-os em comportamentos de sinalização - chorar, sorrir, pairar ou chamar - que pretendem trazer a mãe, ou figura de vinculação, para perto e comportamentos de aproximação - procurar, seguir ou agarrar - que têm como fim levar a criança junto da figura de vinculação. À medida que as capacidades cognitivas e de autonomia da criança se vão desenvolvendo, os comportamentos de vinculação tornam-se mais sofisticados, flexibilizando-se e adaptando-se às circunstâncias desencadeadoras, permanecendo o objectivo principal que é atingir ou manter um grau satisfatório de proximidade ou contacto com a figura de vinculação (Colin, 1996). Subjacente ao conceito de evolução da vinculação está a noção que o bebé possui intrinsecamente, de origem biológica, capacidades de interacção e de autoregulação constituídos por padrões de acção fixos, que, posteriormente, se organizam e desenvolvem nos contextos ambientais segundo uma sequência ordenada, na qual Bowlby (1969/1982) distingue quatro fases: Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 12 Ia fase - Orientação e sinais com discriminação limitada das figuras Esta fase de reactividade social indiscriminada tem lugar durante os primeiros dois/três meses. É caracterizada por comportamentos indiscriminados, indiferenciados e ainda rudimentares que incluem o choro, o sorriso, o olhar e o alcançar, utilizados como forma de atrair a presença do adulto. 2a fase - Orientação e sinais dirigidos para uma ou mais figuras discriminadas Entre os três e os seis meses observa-se uma reactividade social discriminada, em que os comportamentos susceptíveis de promoverem a aproximação "do outro" são coordenados em sequências simples de acções de orientação diferenciada de acordo com o grau de familiaridade e vinculação às figuras que rodeiam o bebé. Estes comportamentos não são, ainda, considerados de vinculação mas sim, comportamentos percursores (Ainsworth, 1972). 3a fase - Manutenção da proximidade com uma figura discriminada através da locomoção e de sinais É a partir dos sete meses, e estendendo-se até aos dois anos de idade, que se inicia a fase de iniciativa activa ou de procura activa da proximidade e do contacto. A evolução verificada a nível motor e cognitivo, vem facilitar a procura activa da proximidade à figura de vinculação, assim como a estruturação em grau crescente de complexidade dos comportamentos de sinalização e das formas de comunicação. Neste período o bebé aprende a organizar o seu comportamento tendo como referência uma figura preferencial, normalmente, a figura materna que funciona como base segura ou de refúgio na exploração dos contextos circundantes. Capítulo 1 — A Teoria da Vinculação 13 4a fase - Formação de uma relação recíproca corrigida para objectivos Este período desenvolve-se a partir do segundo ano de vida. As sequências comportamentais inerentes à vinculação adquirem formas progressivamente mais elaboradas, dado o alargamento das capacidades cognitivas, de autonomia e de linguagem. A criança já faz inferências sobre os objectivos e intenções do comportamento materno tentando influenciá-lo ou ajustar-se a ele. A proximidade com a figura de vinculação é agora mantida por um sistema de objectivos corrigidos em crescendo de complexidade e flexibilidade. Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 14 1.3 - Vinculação e Interiorização de Relações Subjacente ao conceito de relações de vinculação estão as representações mentais construídas pela criança com base nas experiências vivenciadas com as suas figuras de vinculação. Este construto equacionado por Bowlby (1973, 1980) prevê a formação de modelos internos ou modelos representacionais (working models) da mãe e do próprio Eu de acordo com as experiências passadas junto da figura de vinculação. A forma como a mãe foi sensível, disponível, e predizível, isto é, a segurança emocional que transmitiu (Meins, 1997), gera na criança uma série de representações mentais que lhe permitem formar expectativas sobre situações novas, sobre si própria e sobre as suas interacções sociais. Por outro lado, a aceitação e o afecto recebidos por parte da figura de vinculação e, fundamentalmente, a forma com são percebidos pelo bebé constituem os alicerces da construção do modelo representacional de si próprio. Tanto os modelos internos da figura de vinculação como de si próprio são construídos com base na interacção diádica pelo que são considerados complementares (Bretherton & Munholland, 1999). Para estes autores, o modelo representacional de si próprio edificado com base numa relação emocionalmente estável e gratificante constitui-se como suporte para as actividades exploratórias do bebé. A existência de um modelo representacional de vinculação permite à criança antecipar as reacções do prestador de cuidados face às suas solicitações de protecção e conforto e implementar as estratégias comportamentais de vinculação (Barnett & Vondra, 1999). Os modelos representacionais interiorizados durante a infância tendem a persistir, resistindo a mudanças sensíveis, funcionando no registo inconsciente. Bretherton e Munholland (1999) ao realçarem a progressiva estabilidade e Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 21 vinculação, pelo que a ausência de investigação e reflexão a este nível parece ser uma lacuna importante nos estudos em questão... " (p.67). Sobre este assunto deter-nos-emos em capítulos posteriores. A vinculação segura O padrão de vinculação seguro que está associado a um desenvolvimento emocional equilibrado emerge de uma história de cuidados responsivos. As mães de bebés seguros respondem mais consistente e contingencialmente às solicitações de interacção social dos seus filhos: percebem os sinais do bebé (choro, riso, vocalizações, etc), interpretam-nos correctamente, seleccionam e implementam uma resposta adequada (Ainsworth et ai, 1978; Bowlby, 1988/1992; Isabella & Belsky, 1991; Portugal, 1998). Por outro lado, têm capacidade para manter a amplitude dos níveis de excitabilidade da criança, dentro dos limites necessários, de forma a estabelecer a interacção sem atingir intensidades que possam causar situações de perturbação (Shore, 1996). A mesma autora comenta que o nível de excitabilidade óptimo está associado a um equilíbrio na acção dos sistemas simpático e parassimpático e a uma modelação correcta dos níveis de afectividade e atenção. A criança constrói desta forma um conceito de mãe predizível, permitindo-lhe desenvolver capacidades de antecipação e um sentimento de eficácia. São ainda Ainsworth et ai. (1978) na prossecução da sua investigação sobre as qualidades interactivas do comportamento materno que desenvolvem uma escala de avaliação em que são consideradas dimensões como: sensibilidade/insensibilidade; aceitação/rejeição; cooperação/interferência; acessibilidade/ignorar; qualidade do contacto corporal com o bebé e reactividade ao choro do bebé. Os resultados da investigação com a utilização dos parâmetros referidos, bem como os trabalhos Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 22 subsequentes desenvolvidos por Main et ai, (1979); Belsky, Rovine e Taylor (1984); Grossmann, Grossmann, Spangler, Suess e Unzner (1985); Isabella (1993), demonstram que a sensibilidade materna (capacidade para perceber e interpretar os sinais da criança e responder-lhe pronta e adequadamente) são determinantes no estabelecimento de padrões de vinculação seguros na criança. No entanto, na mesma linha de pesquisa a meta-análise de Goldsmith e Alansky (1987) vem sugerir a existência de uma fraca relação entre vinculação segura e a sensibilidade parental. Ao avaliar a qualidade da vinculação, a teoria de Bowlby (1969/1982) foca-se essencialmente na dinâmica da relação diádica em detrimento das características individuais de cada um dos elementos. Por outro lado, a meta-análise de Wolf e van Uzendoorn (1997), ao centrar-se na vinculação e sensibilidade materna releva aspectos da qualidade do comportamento materno, tais como a sensibilidade e a sincronia. Com efeito, conceitos como mutual idade (orientação da díade para o mesmo objectivo), sincronia (reciprocidade e gratificação das trocas diádicas), apoio (atenção e auxílio), atitude positiva (expressão materna da afecto positivo) e estimulação (entendida como acções dirigidas ao bebé) surgem como áreas a considerar, com forte influência, no desenvolvimento da vinculação segura. Miller (1997) analisou numerosos estudos realizados nas últimas décadas, cujos resultados sugerem que as mães, cujos bebés estabelecem uma relação de vinculação positiva interpretam os seus sinais, atribuindo-lhes intencionalidade e respondendo-lhes em conformidade. Mostram prazer em estar com eles, em pegar-lhes ao colo, têm contactos face a face mais abundantes e mais prolongados, são mais sensíveis na alimentação. Refere, ainda, a importância dos contactos corpo a corpo (contactos tácteis) e dos afectos, no desenvolvimento da vinculação. Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 23 Este quadro táctil-afectivo remete-nos para os trabalhos de Ainsworth et a/. (1978), que comentam ser a mãe da criança segura usada como base para a exploração do ambiente (o que proporciona à criança mais oportunidades de interacção com o exterior), encorajando a criança a agir por si própria, oferecendo-lhe ajuda só quando solicitada. Como conclusão final do seu estudo sobre a criança segura e desenvolvimento cognitivo, Meins (1997) refere que os contextos de interacção da díade centrados em objectos (ou seja, mediados por brinquedos e pela acção conjunta da díade sobre estes), são os mais importantes para o estabelecimento de uma vinculação segura e que o aspecto mais importante do comportamento materno, que concorre para o estabelecimento de uma vinculação segura, é a propensão para tratar o filho como "mental agent" (p. 137), isto é, como um indivíduo com pensamento próprio, "...one of the most factors in mothers ' ability to interact with their children in a sensitive way is their greater mind-mindedness, or proclivity to treat their infants as individuals with minds" (Meins, 1997, p.139). Siegel (1998), ao estabelecer a relação entre os processos mentais e os de vinculação, insiste que para a constituição de uma vinculação segura é primordial existir por parte do prestador de cuidados uma capacidade razoável de reflexão sobre emoções, percepções e atitudes. A existência no prestador de cuidados desta capacidade reflexiva sobre a actividade da mente será, segundo Siegel, fundamental, para a emergência de uma forte componente de interacção emocional na díade, onde é pressuposto que a mãe responda de forma contingente às solicitações da criança. Meins (1997), ao realizar diversos estudos nos quais procurou estabelecer relações entre a segurança da vinculação e algumas características do desenvolvimento encontrou, nas crianças seguras, uma aquisição de linguagem mais precoce, Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 24 acrescentando que elas beneficiam, aplicam e compreendem melhor as instruções dadas pelos adultos em relação à realização de tarefas. Acrescenta, ainda, que estas crianças têm mais oportunidades de vivenciarem interacções diádicas centradas no objecto, devido à sua capacidade em utilizarem a mãe como base segura de exploração, mostrando maior interesse e permanecendo maior espaço de tempo em actividades de exploração mediadas por objectos. A vinculação insegura-evitante O padrão de vinculação inseguro-evitante é gerado pela representação interna da mãe como rejeitante, não correspondendo às solicitações de conforto, protecção e contacto por parte dos seus filhos (Bowlby, 1988/1992; Colin, 1996; Portugal, 1998). Os comportamentos que predominam na criança são de evitamento da proximidade e do contacto, sendo a resposta à chegada da mãe (na Situação Estranha), inexistente ou dada tardia e contraditoriamente; nesta última situação a procura de proximidade surge associada ao comportamento de evitamento. A mãe da criança évitante tendo mais dificuldade em expressar afecto, manifesta um comportamento introvertido algo resistente e relutante à organização do comportamento e atenção do filho. Similarmente, mantém, habitualmente, uma postura em que a cabeça se situa acima do nível da criança impedindo as transações afectivas através do olhar (Shore, 1996). Poderá existir alguma aversão ao contacto físico, o que levará a atitudes de bloqueamento dos comportamentos de procura de proximidade e manutenção de contacto por parte da criança. Joseph (1992) comenta que a interacção entre uma díade que não responde apropriadamente ao contacto físico pode induzir uma atrofia a nível Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 25 de parte dos núcleos límbicos, responsáveis por défices emocionais e introversão no domínio social. Para Joseph (op. cit.), esta transmissão de aversão é efectuada através dos hemisférios direitos de ambos os elementos da díade. Já Davidson et ai. (1990) referem a activação específica da região fronto-orbital direita durante esta situação de evitamento. A criança com vinculação insegura-evitante não tenta atrair a atenção do adulto, não parece interessada na manutenção de contacto, dificilmente expressando os seus sentimentos em situação de perigo ou de stress. Segundo Shore (1996), a criança insegura évitante tem representações de insatisfação e rejeição relativamente ao contacto diádico, evitando a forma de comunicação emocional transmitida pela face da mãe. Em termos de regulação autónoma verifica-se na criança évitante um aumento do tónus parassimpático, sendo o equilíbrio do SNA regulado pelo ramo parassimpático (Izard et ai, 1991). Este quadro implica a diminuição dos níveis de estimulação sócioemocional, sentimentos de tristeza, diminuição do ritmo cardíaco e da capacidade para experienciar afectividade, tanto positiva como negativa. A tendência, por parte da mãe, para a adopção de comportamentos de sobrestimulação e intrusividade, não deixando espaço para os desejos de autonomia do seu bebé, desencorajando-o de explorar o meio, é um outro aspecto a considerar na mãe da criança insegura-evitante (Isabella & Belsky, 1991). O desenvolvimento de um comportamento évitante, funciona, para a criança, como uma defesa face às expectativas de rejeição e/ou comportamentos de intrusão por parte da figura de vinculação, manifestando-se por uma aparente imperturbabilidade, com baixos índices de reactividade emocional negativa. Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 26 Bowlby (1988/1992), define em traços largos o perfil comportamental destas crianças com sendo, por vezes, pouco sociáveis e carentes de atenção. O comportamento exploratório é menos orientado para o objecto e pouco criativo. A vinculação inseguro-resistente O terceiro padrão de vinculação é denominado inseguro-resistente. A incerteza sobre a disponibilidade psicológica da figura de vinculação é o aspecto dominante desta categoria. A imprevisibilidade do comportamento materno em que os momentos com características de sensibilidade, inacessibilidade e intrusividade vão alternando ao longo da interacção, provocam na criança o desenvolvimento da representação da figura de vinculação como uma pessoa imprevisível (Isabella, 1993), que levará a sentimentos de angústia de separação, determinando comportamentos de excessiva proximidade que impedem a exploração do ambiente (Bowlby, 1988/1992; Colin, 1996). O comportamento destas crianças é descrito como procurando insistentemente a atenção, habitualmente impulsivo e tenso com um baixo limiar de resistência à frustração. Poderão, também, apresentar uma atitude passiva e sentimentos de impotência. A mãe da criança insegura-resistente não adequa a qualidade e quantidade dos estímulos às necessidades específicas, de momento, expressas pela criança. Esta falta de sensibilidade interfere com a tentativa da criança para manter o equilíbrio dos seus limiares de excitabilidade, ultrapassando-os e desorganizando-se, o que lhe diminui a capacidade de assimilar novas experiências. Esta mãe revela-se com atitudes comunicativas inconsistentes e inconstantes tornando-se difíceis de interpretar por parte da criança que se depara com uma situação Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 27 de permanente imprevisibilidade em relação à responsividade e disponibilidade emocional maternas. Deste modo, as alterações temperamentais são inerentes à criança inseguraresistente, com alterações de humor expressas de forma intensa, dificuldades de adaptação à mudança e irregularidades nas funções biológicas (Shore, 1996). O equilíbrio autónomo pende para um favorecimento do ramo simpático com níveis elevados de excitabilidade e distúrbios regulatórios. No dizer de King (citado por Shore, (1996), as vinculações inseguras-resistentes estão associadas a personalidades descontroladas e impulsivas com elevada actividade hormonal, a nível do sistema límbico, durante as situações de stress. A vinculação atípica - grupo D Referenciamos, ainda, um quarto grupo (D), distinto dos padrões anteriores (que tentavam enquadrar formas de insegurança organizada), pois reúne comportamentos desorganizados e incoerentes. Main e Solomon (1986, 1990) caracterizaram este grupo pela ausência de uma estratégia de vinculação coerente e organizada, evidenciando expressões de confusão e desorientação, estereotipias, sequências de comportamento contraditório, expressões e movimentos incompletos, assimétricos ou despropositados. Face ao comportamento acima descrito, é óbvio que estas crianças são difíceis de enquadrar nos padrões de vinculação originais, sendo por isso aglutinadas na categoria D. Embora enfermando de uma base empírica robusta sobre a qualidade da resposta materna nesta categoria, alguns estudos permitem apurar que (a) as figuras de vinculação das crianças D diferem nas representações das suas experiências de Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 28 vinculação de infância devido a não terem resolvido qualquer evento traumático com elas relacionado (Ainsworth & Eichberg, 1991; Main & Hesse, 1990) (b) poder-se-ão encontrar histórias de maus tratos e abuso na infância (Carlson, Cicchetti, Barnett, & Braunwald, 1989a), problemas psicossociais maternos, incluindo a depressão (RadkeYarrow et ai, 1995), experiência parental de luto não resolvido (Main & Hesse, 1990) e outras situações traumáticas não ultrapassadas. Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 29 1.6 - Padrões de Vinculação Atípicos Embora estando bem definido e identificado o padrão de vinculação seguro (padrão B), têm vindo a ser referenciados na literatura diversos tipos de vinculação insegura inconsistentes com a categorização do sistema de classificação de Ainsworth et ai. (1978): padrão A évitantes e padrão C ambivalentes/resistentes. Inicialmente, as crianças cujos comportamentos não se identificaram com os critérios e classificação tradicional foram designados como inclassificáveis. A primeira referência publicada sobre esta dificuldade de enquadramento classificativo remete-nos para 1977, com os trabalhos de Sroufe e Waters (citados por Main & Soloman, 1990). Na década de oitenta, começam a aparecer estudos nos quais algumas crianças eram classificadas, formalmente, como inclassificáveis (U) (Grossman, Huber & Warmer, 1981; Main & Weston, 1981). Do debate sobre o que constitui um padrão de vinculação atípico emergem, posteriormente, diversas perspectivas de abordagem dada a complexidade da temática em estudo (Crittenden, 1985, 1988; Lyons-Ruth, Connell, Zoll & Stahl, 1987; Main & Solomon, 1990). Sobre este assunto deter-nos-emos seguidamente. Barnett e Vondra (1999), propõem três parâmetros para a análise da vinculação atípica, considerando que estes não se excluem mutuamente: - a relação entre os diferentes sistemas comportamentais que, numa situação de vinculação segura, manifestam um equilíbrio óptimo entre os comportamentos exploratório e os de vinculação, surgem de forma desestruturada na vinculação atípica em que o padrão de vinculação é activado explicitamente na ausência da mãe, ou é dirigido para a pessoa desconhecida, ou ainda, é acompanhado de reacções de medo e receio; Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 30 - os padrões interactivos a nível comportamental e emocional, são descritos em crianças seguras como tendo a intensidade e duração da angústia de separação directamente proporcional à procura de proximidade e manutenção de contacto (Thompson & Lamb, 1984). Num quadro de vinculação atípica verifíca-se uma proporcionalidade inversa nesta relação. Numa dimensão afectivo/emocional baixos níveis de evitamento e resistência devem coexistir com sinais de emoção positiva - sorrisos, vocalizações - (Waters, Wippman & Sroufe, 1979), enquanto uma classificação de vinculação atípica deixa prever a existência de comportamentos de vinculação seguros associados a reactividade emocional negativa (Crittenden 1988); - a existência de comportamentos invulgares considerados pelos investigadores como não normativos e indicadores de padrões de vinculação atípicos (expressões de receio, medo e depressão direccionados à figura de vinculação). 1.6.1 - Classificação da Vinculação Atípica Uma das hipótese classificativas da vinculação atípica está descrita no Quadro-2 e corresponde a uma síntese das diferentes metodologias e teorias que têm vindo a tomar forma ao longo da história de pesquisa da vinculação não tradicional. Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 37 que indivíduos relacionados geneticamente mostram alguma semelhança na evolução do seu temperamento. Contudo, e segundo os mesmos autores, é hoje aceite que o temperamento se desenvolve ao longo do tempo, fruto de múltiplas influências, entre elas as decorrentes dos novos sistemas de organização comportamental que se vão desenvolvendo na criança. A estabilidade comportamental é, actualmente, expressa em termos de períodos limitados no tempo; • a sua origem hereditária ou constitucional - "...heritability has proven to be substancial for most broad temperament and personality traits... " (Rothbart & Bates, 1998. p. 127 ). Os mesmos autores definem temperamento como "...constitutional)? based individual differences in emotional, motor and attentional reactivity and self-regulation" (p. 109). Segundo eles a base de um temperamento estável passa pela manutenção, por parte do bebé, da integridade dos mecanismos de regulação interna e dos limiares de reactividade sensorial. Também Rothbart e Derryberry (1981) enfatizam os aspectos da reactividade e auto-regulação no temperamento, dando-lhe um cariz de base constitucional e evolutivo, em termos de desenvolvimento. Fox (1994) refere que diferenças individuais na dimensão comportamento/inibição têm antecedentes no funcionamento do sistema nervoso central e autónomo; • a forte influência dos contextos ambientais "...temperament is shaped by environmental cues and consequences, even though the children themselves have an impact on the characteristics of their environment. " (Bates, 1987, p. 1113). Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 38 1.7.2 - Relações Temperamento-Vinculação Tanto as teorias da vinculação como as do temperamento propõem-se explicar as funções inter-pessoais e o crescimento da personalidade durante a infância. Contudo, a relação entre base-segura, comportamento e representações, emoção, reactividade e humor é pouco robusta. O modelo de adequabilidade (goodness-of fit) de Thomas et ai. (1963) que considera, explicitamente, que o estilo de comportamento do bebé influencia a natureza das interacções com a figura de vinculação e transforma a natureza dessas mesmas interacções enfatiza a forma como o temperamento do bebé influencia a auto-estima da mãe, produzindo efeitos sobre as respostas maternas e sobre o sentido de eficácia maternas. No caso de um temperamento fácil, a interacção decorre de forma agradável sendo fonte de prazer para a díade, reforçando na mãe os sentimentos de competência e a noção de sucesso na relação com o seu bebé. A situação inversa é propícia ao estabelecimento de interacções difíceis com desadequação progressiva de atitudes, produzindo na mãe sentimentos de incompetência, culpabilidade e insucesso. Kagan (1982), propõe mesmo, que as categorias de classificação da Situação Estranha são devidas à criança possuir disposições inatas para reagir às situações de separação. Em oposição, Sroufe (1985) considera diminutas as influências temperamentais do bebé na construção da vinculação. Contudo, analisadas através de uma perspectiva transaccional é indubitável que as características individuais têm influência na interacção mãe-filho (Seifer, Schiller, Sameroff, Resnick & Riordan, 1996). Nesse sentido, Sroufe (1985) considera, apesar de tudo, que o temperamento da criança deve ser tido, minimamente, em conta na estruturação dos laços de vinculação, pois contribui para o desenvolvimento das relações da díade "... viewing attachment Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 39 classifications as reflections of the infant-care giver relationship would not exclude viewing temperament as an important concept in explaining many aspects of infant or caregiver behavior..." (pp. 2-3). As investigações de van den Boom (1994) e van den Boom & Hoeksma (1994) mostram que bebés de temperamento marcadamente irritável tendem a desenvolver, com mais probabilidade, vinculações do tipo inseguro, essencialmente com características évitantes, mas, em situações nas quais a interacção com o prestador de cuidados tem aspectos pouco harmoniosos, pois se a mãe for alvo de intervenção a irritabilidade do bebé poderá não vir a ser sinónimo de insegurança. Korner (1984) salienta a importância do papel materno em bebés com limiares sensoriais desajustados, hipo ou hiper-sensíveis aos estímulos do contexto circundante, que tendem a desenvolver temperamentos irritáveis, imprevisíveis e de menor envolvimento social, se não houver por parte do prestador de cuidados uma acção de redução de tensões e de ajuda na regulação das reacções face a estímulos menos agradáveis. Os resultados encontrados nos estudos de Belsky e Rovine (1987), ao avaliarem a relação entre a expressão emocional negativa e a vinculação, baseados na tipologia proposta por Frodi e Thompson (1985)1 - sugerem que o temperamento determina muito pouco a segurança da vinculação, mas terá influência mais robusta na forma como a segurança ou insegurança são expressas ao longo da Situação Estranha . Estamos longe de um acordo de opiniões entre investigadores sobre os contributos da criança nos processos de vinculação. As variáveis temperamento e responsividade materna têm sido a pedra angular dos estudos realizados até ao 1 Fstes autores dividiram os oito grupos de classificação da Situação Estranha em dois únicos grupos : SS^SaÏÏSSS por KL de baixa expressividade emocional negativa e classificados na SitS«Es^aTol A1,PA2, BI eB2; o grupo B3-C2 constituído por bebés de alta expressmdade emocional negativa classificados na Situação Estranha como B3, B4, L1, UZ- Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 40 momento. Será da sua combinação com outros factores contextuais e individuais que poderão emergir as primeiras conclusões que, segundo Crockenberg (1981), deverão ser analisadas no contexto do modelo transaccional. Resumindo, a vinculação assumindo-se como um processo diádico e transacional terá que ser, permanentemente, analisada num quadro de influências recíprocas provindas das características da mãe, do filho e da interacção estabelecida entre ambos. Concluiremos à semelhança de Seifer et ai, (1996), que mais estudos de base teórica ou empírica deverão ser incrementados com vista à clarificação sobre os mecanismos inerentes ao estabelecimento da vinculação e seus antecedentes durante os primeiros anos de vida. Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 41 1.8A estruturação do Processo de Vinculação no Cérebro em Desenvolvimento Tanto autores da neurobiologia como da vinculação partilham o conceito que as experiências precoces são relevantes nos processos de regulação do comportamento, da emoção e da memória. (Derryberry & Reed, 1996; Greenspan & Benderly, 1997; Shore, 1996; Siegel, 1998). As interacções mãe-filho actuando como facilitadoras do crescimento do sistema cortico-límbico, situado no córtex pré-frontal, têm papel preponderante na formação de laços afectivos pré-verbais e actuam como contexto facilitador das funções homeostáticas, regulatórias e de vinculação (Shore, 1996). A organização e desenvolvimento do cérebro da criança ocorre no quadro da interacção com outro cérebro através de trocas afectivas entre o bebé e a mãe; ou, no dizer de Siegel (1998, p. 2), "...human relationships shape the brain structure from wich the mind emerges... ". As experiências afectivas entre o bebé e a mãe são gravadas e armazenadas na região fronto-orbital do córtex da criança e nas suas conexões corticais e sub-corticais. (Shore, 1996; Siegel, 1998). Aquela região cortical, situada entre o sistema límbico e as regiões associadas do neocortex, está dependente das experiências de vinculação para o seu crescimento, regula o Sistema Nervoso Autónomo (SNA), relacionando-se de perto com o processo de formação da mente (Siegel, 1998). Devido às suas ligações com o córtex sensorial e motor e com os centros límbicos e do SNA, a região fronto-orbital tem uma importante função adaptativa e emocional; constitui-se como determinante na área afectiva, estando unicamente envolvida nos comportamentos emocionais, sociais (Shore, 1996) e nos processos auto- Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 42 regulatórios (Damásio, 1994). As áreas fronto-orbitárias participam, deste modo, nos processos de vinculação e de regulação homeostática. A quebra de laços de vinculação é considerada por Reite e Capitano (citados por Schore, 1996) como comprometedora da homeostasia, causadora de distúrbios na actividade límbica e de disfunção hipotalâmica. Greenspan (1981), por seu lado, refere a influência negativa de ambientes desfavoráveis na ontogenèse dos sistemas de vinculação, homeostáticos e auto-regulatórios. No decorrer do primeiro ano de vida, especialmente, após os primeiros três meses, altura em que aumenta a mielinização do córtex occipital, as interacções mútuas mãe-filho têm papel fundamental no desenvolvimento sócio-emocional da criança. Neste processo, Bowlby (1969/1982) salienta a importância da visão no estabelecimento do processo de vinculação, no que é apoiado teoricamente por Fox (1996) que afirma ser a expressividade emocional da face da mãe o estímulo visual mais potente no ambiente da criança e que o interesse do bebé na contemplação, especialmente, dos olhos da mãe, representa uma forma intensa de comunicação afectiva. Cabe à mãe modelar a interacção, em termos de quantidade, variabilidade e tempo, ajustando-a às capacidades do bebé para integrar os estímulos, de forma a que não se estabeleçam situações de hiper ou hipo-estimulação. Por outro lado, a capacidade da criança para estabelecer interacções sincrónicas com a mãe, mesmo ainda que emergentes, marca as características do processo de vinculação (Schore, 1996). A mãe não só actua com modeladora do estado afectivo da criança, mas também, como reguladora da produção de neuro-hormonas influentes no sistema de genes que programam o crescimento estrutural do cérebro (Shore, 1996). Para Siegel (1998), estes Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 43 genes requerem a existência de experiências para se activarem, influindo assim estas, directamente, nos processos de estruturação cerebral. A actuação da mente da mãe tem papel modelador na mente da criança ajudando-a a formar circuitos neurais que permitam a auto-regulação cerebral, num crescendo de sofisticação, à medida que decorre o seu processo de maturação. Sintetizando, a relação de vinculação mãe-criança influencia a actividade da região fronto-orbital que, por sua vez, domina as funções autonómicas tendo estas influência primordial no hemisfério direito (Dawson, 1994) dominante nos três primeiros anos de vida da criança. Deste hemisfério estão dependentes funções tais como os aspectos não verbais da linguagem (tom de voz e gestos), a expressão facial do afecto, a percepção da emoção e regulação do SNA, processos estes, fundamentais para a comunicação precoce entre a mãe e o bebé (Thervarthen, 1996). Nelson (1994) foca o papel do córtex fronto-orbital como o substracto neural do temperamento durante o primeiro ano e meio de vida, sendo nas áreas límbicas, temporais e frontais que ocorre a modulação do temperamento em características de personalidade. Capítulo 1 - A Teoria 1.9-Síntese Na sua experiência clínica, Bowlby observou vários quadros de perturbação em crianças cujas histórias da relação com as suas mães era conturbada. Pertinentemente, o autor questionou-se sobre o papel da relação mãe-filho no desenvolvimento. Mais tarde, com o seu colega Robertson, verifica a crescente perturbação das respostas emocionais em crianças hospitalizadas e separadas das mães. À natural inquietude e ansiedade iniciais destas crianças, seguir-se-á a crescente perturbação da ligação à mãe que tenderá para alterações na organização da vinculação. Assim, Bowlby (1969/1982) conclui que a separação ou perturbação da vinculação mãe-filho tinha consequências nefastas imediatas e ao longo do processo de desenvolvimento. Volvidos 50 anos, a teoria da vinculação justifica em termos filogenéticos, biológicos e psicossociais o papel crucial e definitivo do apego mãe-filho no desenvolvimento. A vinculação segura fornece à criança a confiança necessária para explorar o meio e aceitar a interacção com estranhos. Esta, aliás, parece ser a justificação das inúmeras associações obtidas entre o vínculo seguro e melhores desempenhos cognitivos ( Frankel & Bates, 1990; Meins, 1997) e competências sociais (Main & Weston, 1981). Naturalmente, a comunidade científica deteve-se sobre as origens da vinculação, analisado o contributo materno, o temperamento infantil, os quadros familiares alargados, sociais e educativos para concluir que a sensibilidade ou intrusividade maternas podem afectar a qualidade da relação, não obstante as consideráveis diferenças de temperamento infantil e a condicionante variabilidade de quadros familiares, sociais e educativos. Por exemplo, a vinculação segura tende a rarear nas crianças de temperamento difícil (Thomas et ah, 1963; Kagan, 1982), ou com mães intrusivas Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 45 (Isabella, Belsky & Eye, 1989), ou criadas em creche (Lamb, Sternberg & Prodromidis, 1992), ou oriundas de meios sócio-economicamente muito desfavorecidos (Colm, 1996). Na verdade, podemos encontrar diferentes factores de ponderação para todas estas variáveis desconhecendo, contudo, quais as influências preponderantes, ou se é a sua acção conjunta que é determinante. Será licito considerar que a vinculação segura funciona como um factor de resiliência na criança sujeita a situações de risco e como um factor de optimalidade naquela onde são inexistentes quaisquer tipos de vulnerabilidades. A resiliência, ou seja, a invulnerabilidade a efeitos adversos do ambiente, refere-se a uma qualidade individual e intrínseca à própria criança sendo, porém, forjada através dos factores de protecção que influenciam as respostas positivas da criança às agressões do ambiente. Quer a vulnerabilidade, quer a resiliência constroem-se de acordo com factores intrínsecos à criança e todo o ambiente externo, físico e psico-social. Todavia, não se trata se situações absolutas, ou sequer estáticas, mas sim em permanente evolução e transformação. Poulsen (1993) sugere que inerente a cada criança há sempre uma resiliência potencial que se opõe às características de vulnerabilidade desta. Assim, o equilíbrio a nível individual entre as influências dos factores de risco e os de protecção é que irá determinar o grau de risco existente "Mv own theorizing and that of others draw attention to the need to consider stresses and supports simultaneously...or, in terms of developmental psychopathology, risk and protective factors... " (Belsky, 1999, p. 260). Enquanto para Poulsen (1993) a qualidade da interacção criança/prestador de cuidados é determinante na construção das características da criança, Bronfenbrenner (1979) ao referir-se à etiologia dos padrões de vinculação, no quadro do paradigma da ecologia do desenvolvimento humano, chama a atenção para todas as influências do contexto ambiental da díade, considerando que estas se desenvolvem como um sistema Capítulo 1 - A Teoria da Vinculação 46 dinâmico caracterizado por padrões de interacção recíprocos em que "the principal main effects are likely to be interactions'."(p.38). De acordo com esta perspectiva, a harmonia das forças ambientais não é o único determinante dos resultados do desenvolvimento. Pessoas diferentes reagem de forma diferente ao mesmo meio, tal como diferentes meios reagem diferentemente à mesma pessoa. Neste complexo processo de interacção dinâmica da díade é, para muitos autores, relevante o papel desempenhado pelas reacções e comportamentos da criança. A capacidade de regulação emocional do bebé aparenta estar relacionada com as suas competências para modular e integrar a informação sensorial, inserindo-se, desta forma, no âmbito dos problemas de auto-regulação (Case-Smith, Butcher & Reed, 1998). As perturbações regulatórias, entendidas como dificuldades em regular os processos, comportamentos fisiológicos, sensoriais, motores, de atenção ou afectivos, serão um factor a considerar no estudo do contributo da criança para o desenvolvimento de uma vinculação segura. Os factores determinantes do processo de vinculação têm sido, exaustivamente, analisados pelos investigadores, no entanto as razões pelas quais a presença de factores de risco afectam os resultados da vinculação ainda não estão totalmente clarificadas. Colin (1996) apresenta algumas sugestões para dar resposta a estas questões: "To learn more about the relative influences of the various factors that may affect attachment outcomes, we need to make some improvements in methodology. First, the D category should be used in all new Strange Situation studies. Second, we need to make naturalistic observations of infants longer and more often; just two or three glimpses at interaction sometime in the first year do not tell us enough. Third, we need improved measures of temperament, marriage quality, and social support. Fourth, we need some well-designed experiments to test whether relations between variables are causal or • défices qualitativos nas capacidades de atenção e concentração, não influenciados por estados de ansiedade, dificuldades de interacção ou verbais e auditivas, ou ainda, problemas de processamento visuo-espaciais. 2.1.3 - Tipos de Perturbações Regulatórias Baseados em Greenspan (1994) e Black (1997) referimos, de uma forma sucinta, quatro tipos de perturbações regulatórias, de grande utilidade para a categorização da sintomatologia que vimos a abordar. Tipo I - Hipersensível Abrange bebés ou crianças hiper-reactivas ou hiper-sensíveis aos diferentes estímulos, que por comodidade de exposição poderão ser divididas em dois subgrupos: medrosos, ou cautelosos e negativistas, ou provocadores. Em ambos os casos poderá subsistir alguma inconstância na sua hiper-sensibilidade, podendo esta variar ao longo do dia, ou apresentar um efeitos de acúmulo. O bebé/criança medroso, ou cauteloso manifesta restrição na exploração do meio, reage às alterações de rotina receando as situações novas. Manifesta tendência para a irritabilidade, tem dificuldade em se apaziguar e em recuperar de situações de frustração. Os padrões motores e sensoriais caracterizam-se por hiper-reactividade ao tacto, ao barulho ou à luz, bem como por problemas de natureza visuo-espacial. Por vezes, apresentam também, hiper-reactividade ao movimento no espaço e dificuldades no planeamento motor. O bebé/criança negativista e provocador, mostra resistência às transições e mudanças. Prefere repetições, mostrando-se irrequieto e provocador ou assustado, mas não agressivo, perante novas experiências, evitando-as, ou aderindo a elas, lentamente. Apresenta hiper-reactividade táctil e auditiva. As capacidades visuoespaciais apresentam-se intactas assim como o tónus muscular e o controlo postural. Ocasionalmente, poderão estar comprometidas as capacidades auditivas e de planeamento motor. Tipo II - Hipo-reactivo Neste grupo, Greenspan considerou também dois sub-grupos - bebé/criança introvertida, ou com dificuldade em estabelecer relação e bebé /criança absorta. O bebé /criança introvertida caracteriza-se por uma actividade exploratória limitada, desinteressando-se pela exploração de brinquedos, jogos, ou por estabelecer relações sociais. Pode parecer apática, cansando-se facilmente. A criança mais velha apresenta diminuição do diálogo verbal. Os padrões sensoriais e motores caracterizam-se por hipo-reactividade ao som e ao movimento no espaço, hipo ou hiper-reactividade táctil e dificuldades no processamento auditivo e verbal. Poderá apresentar um planeamento motor incipiente. O bebé/criança absorta, possui características de criatividade, imaginação e introversão. Motivam-se pela exploração solitária dos objectos, não aderindo, facilmente, às situações de interacção. A criança parece distraída, desatenta e por vezes, até preocupada; tende a refugiar-se na fantasia em presença de solicitações exteriores. Poderá haver comprometimento das capacidades de processamento verbal e auditivo. Estas alterações associadas às tendências de criatividade e imaginação Capítulo 2 - A perspectiva constitodo-maturacional^^^^^^^5^^^ tenderão a acentuar os aspectos de introversão. Poderão ou não, coexistir alterações noutras áreas sensoriais ou motoras. Tipo III - Motoricamente desorganizado ou impulsivo São crianças que necessitam de estimulação sensorial apresentando um comportamento agressivo e destemido, ou impulsivo e desorganizado. A actividade excessiva associada à procura de estimulação táctil profunda definem um comportamento impulsivo e, por vezes, destrutivo para com pessoas e objectos. Intrometem-se no espaço de outras crianças sendo, por vezes, interpretadas como agressivas, em situações onde somente existe excitabilidade e necessidade de organização sensorial. Os padrões motores e sensoriais caracterizam-se por hipo-reactividade táctil e auditiva associada a défices de atenção e do planeamento motor. Tipo IVOutros Nesta categoria incluem-se as crianças que apresentam dificuldades no processamento sensorial e motor, mas cujas manifestações de comportamento não se enquadram nas descritas nos outros três grupos. 2.1.4 - Dados para Discussão Com temos vindo a verificar a criança com perturbações regulatórias apresenta alterações a diferentes níveis. Às alterações do comportamento já referidas juntam-se as perturbações a nível do funcionamento do sistema neuro-vegetativo e dificuldades no processamento sensorial. Capítulo 2 - A perspectiva constitucio-ma Um estudo de DeGangi, Porges, Sickel e Greenspan (1993) realizado durante quatro anos e iniciado com bebés de oito a onze meses, indica que alterações do temperamento com dificuldades na modulação emocional irritabilidade e défice de auto-controlo, estão associadas a hiper-reactividade aos estímulos tácteis e vestibulares. Crianças com sintomas de perturbações regulatórias demonstram maior incidência de disfunções no processamento sensorial especialmente na hiper ou hiposensibilidade à estimulação táctil, vestibular, auditiva, visual e gustativa, DeGangi et ai. (1991). De acordo com Balleyguier (1998), as bases fisiológicas do temperamento encontram-se nos centros corticais inferiores, no sistema neuro-vegetativo e na actividade neuro-endócrina. Em sintonia com esta perspectiva, DeGangi et ai. (1991) sugerem que um nível elevado do tonus vagal assim como a heterogeneidade na reactividade vagai, estão directamente relacionadas com perturbações regulatórias na criança. Para Thompson (1994) as capacidades de regulação emocional e de autocontrolo são, em parte, baseadas em componentes neurofisiológicas durante o primeiro ano de vida, que proporcionam posteriormente formas mais complexas de emoção e controlo. Para este autor, a regulação exerce-se a nível de processos neurofisiológicos subjacentes ao controlo emocional. A prestação de cuidados à criança envolve uma continuidade de trocas a nível sensório-motor, táctil e afectivo que, na eventualidade de existência de uma perturbação regulatória, cria nos pais dificuldades acrescidas em compreenderem e adaptarem-se ao comportamento da criança. Esta poderá, então, apresentar características de irritabilidade, negativismo e introversão, alterações no sono e alimentação, dificuldades de adaptação à mudança, modificações bruscas de temperamento, dificuldades de linguagem, distúrbios de atenção, incapacidade para brincar sozinha ou com outras crianças. Greenspan (1994) sugere que num quadro de hiper-sensibilidade ao tacto ou ao som, as trocas sensoriais com o prestador de cuidados deverão ser mais difíceis de gerir por parte da criança, iniciando-se assim, precocemente, dificuldades acrescidas ao nível das interacções materno-infantis. Actualmente, parecem existir cada vez maiores indícios da influência decisiva dos padrões regulatórios na desorganização biológico-comportamental da criança mas, paralelamente, é reconhecida a influência determinante dos pais na organização, estruturação e regulação do comportamento dos filhos através da ajuda ou apoios sustentados, contínuos e objectivamente adequados. Pressupõe-se, assim, a existência por parte dos pais de sensibilidade às diferenças individuais, às modificações ocorridas no meio ambiente, ou às alterações nas rotinas diárias. Inevitavelmente, padrões de actuação desajustados intensificarão as dificuldades da criança (Greenspan, 1994). Mas, quer tenha nascido com um sistema nervoso normal ou comprometido, logo que a criança começa a regular e organizar as suas sensações adquire novas experiências com as quais vai construir a sua identidade individual (Greenspan, 1997). À medida que a sua capacidade para organizar a experiência evolui, estabelecem-se novas relações transaccionais com a família, com os seus próprios padrões constituciomaturacionais, influenciando, positivamente, o decorrer do desenvolvimento. A percepção das dificuldades da criança pelos prestadores de cuidados e posteriormente por toda a família, poderá ter um impacto maior no desenvolvimento da criança do que o seu temperamento actual. Segundo Sameroff, Seifer e Elias (1982), o desenvolvimento das configurações fenotípicas do comportamento não são só Capítulo 2 - A perspectiva constimcio-maturaciona^^^^^S^ consequência da responsividade parental mas também, de interacções dinâmicas entre a criança e a família onde o contributo específico da primeira não pode ser ignorado. Capítulo 2 - A perspectiva constitucio2.2 - A Teoria de Integração Sensorial 2.2.1 - Definição e Postulados Base O conhecimento do papel determinante das funções sensoriais na organização cerebral, no desenvolvimento das interacções sócio-emocionais mais precoces, na modulação do temperamento e do comportamento infantil, remete-nos para a abordagem das teorias de Integração Sensorial. Dentro desta temática têm vindo a ser desenvolvidas pesquisas nos domínios teórico, da avaliação e da intervenção, no âmbito das relações entre a actividade neural e o comportamento sensório-motor ou emocional. A teoria de Integração Sensorial constitui, segundo Clark (1991), um novo paradigma desenvolvido por Anna Jean Ayres (Ayres, 1972, 1979), para explicar algumas perturbações neurológicas da criança que não são atribuíveis a lesão localizada ou outras perturbações causadoras de deficiência, mas sim à deficiente organização do fluxo sensorial recebido e processado pelo sistema nervoso central. A integração sensorial é um processo neurofisiológico que se refere à capacidade cerebral para organizar e interpretar a informação provinda dos sentidos mediante o confronto dessa informação com as aprendizagens e memórias armazenadas no cérebro. Com base nessas operações, o organismo produzirá respostas às excitações sensoriais que geram, por sua vez, novos estímulos. Se o estímulo inicial não for processado e organizado de forma adequada o resultado é um efeito de feedback com produção de respostas motoras/comportamentais potencialmente inadaptadas. Como resultado deste processo estabelece-se um círculo vicioso em que o impulso sensorial se irá alterando progressivamente causando novos impulsos e processos de retroacção exponencialmente desorganizados. As consequências de tais disfunções são visíveis em Capítulo 2 - A perspectiva constitucio-maturadonal 60 lacunas no desenvolvimento ou em problemas de aprendizagem, emocionais e de comportamento (Dejean, 1999). Ayres, uma referência essencial neste campo, define a Integração Sensorial como "... the neurological process that organizes sensation from one's body and from the environment and makes it possible to use the body effectively within the environment. The spatial and temporal aspects of inputs from different sensory modalities are interpreted, associated, and unified. Sensory integration is information processing. . . The brain must select, enhance, inhibit, compare, and associate the sensory information in a flexible, constantly changing pattern; in other words, the brain must integrate it... " (Ayres, 1989, p. 11). Esta investigadora usou o termo Integração Sensorial não só como era tradicionalmente referenciado (conexões sinápticas intra-cerebrais), mas alargou-o às respostas comportamentais emitidas pelo sujeito (sensorio-motoras ou emocionais), considerando o funcionamento cerebral como o factor crítico no comportamento adaptativo da criança, salientando a importância do estudo da "organização da sensação para o uso" (Ayres, 1979). Utilizando a expressão "para o uso" Ayres pretende focar, exactamente, a atenção no comportamento funcional do indivíduo. Na mesma linha, Parham e Mailloux (1996), situam a Integração Sensorial como uma função cerebral em íntima relação com a actividade objectiva e funcional; opinião também comum a Fisher, Murray, e Bundy (1991), que a definem como o processo da relação entre o cérebro e o comportamento. A teoria de integração sensorial assenta em três postulados relativos ao desenvolvimento normal, às disfunções de integração sensorial e à intervenção (Fisher & Murray, 1991). Capítulo 2 - A perspectiva constitudo-mamradonal^^^^^jól^ O primeiro postulado refere-se ao processamento normal da informação, considerando que o impulso sensorial provindo do meio ambiente e do movimento do corpo humano é processado e integrado no Sistema Nervoso Central (SNC), servindo posteriormente de base ao planeamento e organização do comportamento. O segundo postulado assume que défices na integração dos impulsos sensoriais, sejam eles de origem externa ou interna resultam, em perturbações nas aprendizagens perceptivas e motoras. O terceiro postulado considera que o favorecimento de experiências sensoriais no contexto de uma actividade intencional em que se promove o planeamento motor e a realização de um comportamento adaptado favorece os processos de integração sensorial que, por sua vez, facilitarão novas aprendizagens. A teoria de integração sensorial faz um enfoque particular nos sentidos táctil, vestibular e proprioceptivo, que se desenvolvem ainda no período fetal e que estão em interligação permanente entre si, bem como com os restantes sentidos e estruturas cerebrais. A integração sensorial ocorre no SNC, pensa-se que sediada nas zonas corticais inferiores (consideradas também as filogeneticamente mais antigas e primitivas), no cerebelo e no tronco cerebral, em permanente interacção com as áreas corticais relacionadas com a coordenação, atenção, níveis de excitabilidade, emoção memória e funções superiores. Da análise da teoria de Integração Sensorial proposta por Ayres (1972), verificase que esta investigadora situa a essência dos processos integrativo-sensoriais nos níveis corticais inferiores particularmente no tálamo e tronco cerebral, estando o primeiro mais ligado ao processamento da informação somatosensorial (táctil e proprioceptiva) e o segundo à informação vestibular. Capítulo 2 - A perspectiva constitudo-maturadona^^^^^j62^ Comparativamente aos superiores, os níveis corticais inferiores têm funções mais difusas e primitivas, menos especializadas e de influência potencialmente mais invasiva. Uma das mais importantes responsabilidades dos níveis inferiores é filtrar e refinar a informação sensorial, antes de enviar as mensagens organizadas ao córtex cerebral. 2.2.2 - Conceitos da Teoria de Integração Sensorial Ao fazer uma abordagem específica do comportamento funcional enquanto directamente dependente da organização neural dos processos sensoriais, a teoria da integração sensorial assenta em conceitos de ordem neurológica e comportamental que pensamos ser importante referir para um melhor enquadramento científico. Neuroplasticidade As interacções recíprocas entre o indivíduo e o ambiente que se traduzem em alterações sistémicas de âmbito estrutural e funcional, decorrem do potencial de plasticidade (Lerner, 1984). Esta capacidade de modificação da função ou organização dos circuitos neurais é essencial para a construção da teoria de integração sensorial. A ideia básica consiste na alteração do funcionamento do Sistema Nervoso através do fornecimento de estímulos controlados que, na perspectiva da integração sensorial se situam, fundamentalmente, a nível dos sistemas táctil, proprioceptivo e vestibular. A noção de que a capacidade de plasticidade ou de maleabilidade traduz, essencialmente, a possibilidade de organismos vivos serem modificados por acção do meio ambiente, está presente em diferentes autores (Lerner, 1984). Boisacq-Schepen e Crommelinck (1993) definem plasticidade como a capacidade do sistema nervoso para modificar a sua composição e organização Segundo Ayres (1979) e Schaaf (1990), esta motivação poderá estar diminuída na criança com disfunções de integração sensorial, mas aumenta à medida que esta ganha confiança no domínio do ambiente, sendo então evidenciada pela excitação e esforço manifestados na actividade. Uma melhoria no processamento sensorial aumenta a competência funcional. 2.2.3 - O Processamento Central da Integração Sensorial Um processamento efectivo, a nível cortical, dos impulsos sensoriais provenientes dos sentidos da visão, audição, olfacto e dos sistemas táctil vestibular e proprioceptivo é fundamental para o desenvolvimento de funções perceptivo-motoras, emocionais e cognitivas (Ayres, 1979). As sensibilidades táctil, vestibular e proprioceptiva são consideradas, do ponto de vista da integração sensorial, as bases fundamentais para a construção do edifício sensório/adaptativo dos indivíduos. São as primeiras a desenvolverem-se, aproximadamente, por volta das cinco semanas de gestação, momento no qual ocorrem as primeiras respostas fetais aos estímulos tácteis (Humphrey, 1969; Partiam & Mailloux, 1996; Short-DeGraff, 1998). Às nove semanas o primeiro movimento da cabeça em direcção ao tronco poderá ser interpretado como função da propriocepção, sendo também nesta data que se observam as primeiras respostas ao impulso vestibular (Partiam & Mailloux, 1996). Estas três sensibilidades dominam, orientam e constituem-se como base da construção das primeiras interacções precoces da criança. (Ayres, 1979; Fisher, Murray & Bundy, 1991; Partiam e Mailloux, 1996). O processo integrativo inter-sensorial, comporta uma sucessão permanente de organização e integração dos vários impulsos sensoriais cerebrais. Todos os processos integrativos desenrolam-se em conjunto, contudo, uns lideram os outros de maneira que cada nível de integração torna possível a obtenção dos seguintes. Não poderemos, no entanto, conceber uma ideia de desenvolvimento em compartimentos estanques. De facto, nenhuma das funções se desenvolve isoladamente em determinada idade. O processo de integração sensorial vai fluindo de acordo com o processo de maturação da criança, estando todos os sistemas sensoriais envolvidos em todas as etapas deste processo. O esquema da figura 2 (uma adaptação de Angel Price, comunicaçãopessoal, 1988) descreve o referido processo, que passaremos a analisar: Os sistemas vestibular e proprioceptivo influenciam o desenvolvimento de movimentos oculares, postura, equilíbrio, tónus muscular e segurança gravitacional (Boisacq-Schepens & Crommelink, 1987). O sistema táctil proporciona o desenvolvimento da sucção, alimentação e conforto táctil Com este conjunto de sistemas atingiu-se o primeiro nível de integração sensorial. A conjunção dos três sistemas anteriores (táctil, proprioceptivo e vestibular) terá influência na estruturação da percepção, capacidade de atenção, planeamento motor, grau de actividade, estabilidade emocional e coordenação bilateral. Ao atingirem o terceiro nível, a audição e as sensações vestibulares, contribuem para o desenvolvimento da linguagem expressiva e compreensiva. A visão, conjuntamente com o sistema vestibular, táctil e proprioceptivo vai proporcionar competências de coordenação visuo-motora, percepção visual e de actividade intencional. No último nível, todas as capacidades adquiridas se coordenam, organizam e integram, para produzir um funcionamento cerebral equilibrado e eficiente com capacidade para produzir respostas adaptadas. ;-s o .2 o ft fi 3 o 1 3 I -3W I o I I 1 I o _ ics g o ws ca o -d C3 O I ta 3 o o i 3 i | 53 o O .2 « 1» O Tl rrt ft (1) T3 > PM 3 w -, 1 *=• ro o & o s CS rã X> o ic3 sr I o O i * C3 ■8 1 -3 C3 fi w C3 ■> ■a -J J t» roo lilie • ° g, m cB 1 w§ 1 2 g g u g ri H O ■< H O ES H o I S D. O H O H PH < 1 Capítulo 2 - A perspectiva constitucio-maturacional 72 Analisaremos, seguidamente, em cada nível de integração, as competências atingidas e suas consequências para a sequência do desenvolvimento. Primeiro nível de integração sensorial - As sensações tácteis têm importância na mastigação e deglutição (podendo causar problemas de sucção e na introdução da comida sólida devido ao desconforto da textura desta, assim como disfunções na modulação das sensações tácteis). - as sensações vestibulares e proprioceptivas contribuem para: (a) focar um objecto e segui-lo ao mover-se (base para uma boa aprendizagem de leitura); (b) o desenvolvimento de reacções posturais, que ocorrerão automaticamente, e contribuem para o equilíbrio, o tónus postural e a coordenação de movimentos; (c) a segurança gravitacional, isto é, a sensação de força gravítica (um défice a este nível provocará insegurança física e.g. medo permanente de cair). Segundo nível de integração sensorial - A este nível é muito importante o estabelecimento de uma boa percepção corporal que, por sua vez, será a base de um bom planeamento motor. Não havendo noção clara de esquerda e direita, a criança terá dificuldade nas acções bilaterais. Má coordenação bilateral é frequente em crianças com disfunções vestibulares. A estabilidade emocional e a capacidade de atenção estão relacionadas com reacções posturais bem integradas e automáticas, permitindo à criança concentrar-se em plena actividade, sem necessitar pensar simultaneamente no controle de equilíbrio e nas reacções posturais necessárias à execução da actividade pretendida. Terceiro nível de integração sensorial - Nesta fase, a linguagem começa a ser possível, pois a criança terá informações sensoriais bem integradas dos seus órgãos vocais (muitas vezes a disfunção da fala está relacionada com a falta de informação sensorial sobre a posição da língua, dentes e lábios, o que dificulta a articulação). A percepção visual e a percepção espacial permitem, respectivamente, ver um objecto e relacioná-lo com outros já percepcionados anteriormente e ter a noção de posição relativa dum objecto no espaço. A actividade da criança neste nível é já intencional e feita através de coordenações visuo-motoras. Para a realização correcta de qualquer actividade intencional, o cérebro necessita de informações concretas e precisas, desde a gravidade e tácteis, até aos receptores de movimento dos músculos, articulações, que serão conjugadas com as informações visuais. O sistema nervoso central está programado para funcionar como um todo. Se há desorganização de informação num dos elos da cadeia, o produto final sofre. É, pois, compreendida a razão de um défice táctil, vestibular, proprioceptivo, vir a provocar um défice de coordenação óculo-motora. O quarto nível de integração sensorial - Deve estar em pleno desenvolvimento na altura do início das aprendizagens escolares. Vão ser necessárias capacidades de organização e concentração (um cérebro que não organiza sensações, não poderá organizar letras ou números). Para a construção da relação com o outro, os conceitos de auto-estima e autoconfiança são fundamentais e têm também como base uma boa organização sensorial. Capítulo 2 - A perspectiva constitucio-ma Neste nível, já será possível a especialização de funções: o uso da mão direita (nos dextros) para actividades manipulativas finas, e a discriminação táctil (estereognosia, sensibilidade discriminativa). O hemisfério esquerdo mais especializado na linguagem (expressiva e compreensiva), o direito com mais potencialidades nas relações espaciais. A especialização hemisférica é o produto final da integração sensorial bem estruturada e equilibrada, contribuindo assim de forma determinante para a produção de um comportamento adaptado (Fisher & Murray, 1991). O comportamento adaptado caracteriza-se por ser intencional e possuir um objectivo definido que deverá estar adequado às capacidades da criança de forma a proporcionar-lhe a motivação necessária para a acção (produzindo uma nova aprendizagem) e, simultaneamente, não possuir uma excessiva complexidade que promova a alteração dos feedbacks. Exige para a sua realização um correcto planeamento motor e ausência de manifestações emocionais desadaptadas por hipo ou hiper-reactividade. O impulso sensorial é necessário à função cerebral. Este órgão tem como função proeminente o processamento da percepção dos estímulos. Durante o desenvolvimento da criança se não forem, atempadamente, fornecidos ao cérebro, os estímulos adequados a cada fase, podem sobrevir perturbações de maior ou menor gravidade. Patrícia Wilbarger (comunicação pessoal) e Parham e Mailloux (1996) propõem o conceito de dieta sensorial, indicando o equilíbrio necessário ao estímulo sensorial que o meio deverá oferecer ao ser em desenvolvimento. No desenvolvimento normal, esse equilíbrio estabelece-se naturalmente e a criança tem capacidade neurológica para o regular. Em caso de perturbação ao nível da integração sensorial poderá existir, tanto da parte do meio, excesso ou insuficiência de estímulos, como da parte da criança, dificuldades na modulação dos estímulos sensoriais. Capítulo 2 - A perspectiva constitucio-maturaciond^^^^^J75^^^ 2.2.4Perturbações da Integração Sensorial As perturbações ou disfunções de integração sensorial caracterizam-se por grande abrangência e complexidade, propriedades que lhe advêm do facto de terem origem a nível central e estarem associadas à falta de eficiência no processamento neural da informação sensorial. As alterações verificadas provêm, essencialmente, de lesões ligeiras a nível subcortical e manifestam-se em diferentes planos que são, segundo Stallings-Sahler (1999), os seguintes: - respostas atípicas a alguns estímulos sensoriais; - dificuldade na aquisição de comportamentos adaptados e adequados à idade que não são passíveis de ser atribuídos a alterações cognitivas ou lesões neurológicas directamente observáveis. - mecanismos de aprendizagem neurofisiológicos inadequados (perturbações da linguagem, da percepção visual); - perturbações do comportamento ou fragilidade no estabelecimento de relações interpessoais. Stallings-Sahler (1999) refere como principais e mais comuns padrões de disfunção as perturbações de modulação sensorial, de movimentos óculo-posturais, de integração bilateral e sequenciação e as dispraxias do desenvolvimento. Seguiremos a nossa análise com base na tipologia de Stallings-Sahler (op. cit. 1999), salientando que embora cada uma destas perturbações tenha implicações diversas, podem coexistir, inclusivamente, na mesma criança/indivíduo. Faremos uma abordagem sucinta e parcelar de cada uma com o intuito de demonstrar que algumas Capítulo 2 - A perspectiva constitucio-matur^^ formas de perturbação podem ter sérias repercussões no comportamento adaptativo, apesar das suas manifestações serem por vezes incipientes. 2.2.4.1 - Perturbações da modulação sensorial A capacidade do SNC regular a forma como as sensações são processadas pelo cérebro denomina-se de modulação (Smith, Butcher & Reed, 1998). A disfunção ou perturbação da modulação sensorial consiste numa resposta desproporcionada a um estímulo sensorial que se manifesta por um aumento ou diminuição do nível de excitabilidade ou mesmo por flutuações entre estes dois extremos. Estão, aqui, envolvidas componentes neurológicas e comportamentais de grande complexidade. Para Wilbarger e Stackhouse (1998) "Sensory modulation is the intake of sensation via typical sensory processing mechanisms such that the degree, intensity and quality of response is graded to match environmental demand and so that a range of optimal performance/adaptation is maintained. " (p. 6). Uma criança com boa capacidade de integração sensorial consegue modular os diferentes estímulos que aferem ao sistema nervoso, sendo o processo de modulação sensorial, indirectamente, avaliável através da resposta da criança aos estímulos sensoriais. Segundo Royeen e Lane (1991), existe um contínuo de responsividade sensorial, tendo num extremo a hipo-reactividade e no outro a hiper-reactividade, situando-se no centro, o equilíbrio óptimo (figura 3). Equilíbrio óptimo Hipo-reactividade «_ ► Hiper-reactividade „ . . , Defesa sensorial Dormência sensorial T. . tj_ Limiar baixo Limiar alto Figura 3 - Contínuo de reactividade sensorial (adaptado de Royeen & Lane, 1991). O indivíduo que apresenta um limiar alto de resposta funciona no extremo da hipo-reactividade e deverá apresentar diminuição da resposta sensorial e do registo sensorial; não responde a estímulos sensoriais percebidos pela maioria das pessoas. No outro extremo, apresentando um limiar baixo ou hiper-reactividade, a resposta aos estímulos será, manifestamente, exagerada (ultra-reactiva), excedendo a capacidade inibitória de reacção, afectando por consequência a interpretação da intensidade real da estimulação. As perspectivas mais recentes indicam como constituintes deste grupo de perturbações a defesa sensorial, a insegurança gravitacional e as respostas aversivas ao estímulo vestibular (Koomar e Bundy, 1991; Stallings-Sahler 1999). O evitamento ou aversão sensorial assume-se como reacção de defesa a um estímulo que é recebido como hiper-estimulante, acima das capacidades inibitórias do SNC, provocando uma sensação desagradável e uma consequente resposta negativa motora ou afectiva. Nas crianças com defesa sensorial, a resposta ao estímulo (táctil, auditivo ou visual) poderá estar associada a situações de distractibilidade, défice de atenção, hiperactividade e desorganização (Chu, 1996; Mulligan, 1996). As respostas aversivas do sistema vestibular são referidas por Fisher (1991), como dificuldades de modulação a nível dos canais semi-circulares, e evidenciam-se em Capítulo 2 - A perspectiva constitucio-ma planos diferentes: crianças com insegurança gravitacional evitam situações que envolvem a modificação da posição da cabeça no espaço e a utilização ou permanência em superfícies instáveis. A intolerância ao movimento manifesta-se por náuseas e vómitos em resposta a movimentos aos quais um indivíduo normal não apresenta quaisquer espécie de reacções. No extremo oposto nas situações de dormência sensorial ou diminuição do registo sensorial, as respostas aos estímulos essencialmente tácteis, olfactivos e auditivos (mas também vestibulo-proprioceptivos) são lentas e demoradas; devido a uma inibição da capacidade de excitação, o estímulo tem que ser muito intenso para provocar uma reacção. A criança que se situe numa dimensão de dormência sensorial pode apresentar um comportamento de procura excessiva do impulso sensorial manifestado por balanceamentos (auto-estimulação), procura de contactos físicos intensos que podem ser confundidos com agressividade. Manifestam também desinteresse pelo ambiente, pelos brinquedos e pelas actividades dos companheiros. Nesta situação os estímulos fornecidos pelo ambiente não têm intensidade e frequência suficientes para provocarem uma resposta do SNC. No pressuposto de explicar as reacções de comportamento associadas às disfunções sensoriais, as ligações entre os défices de modulação sensorial e o sistema límbico têm sido alvo do interesse e investigação por parte de diversos autores (e.g. Koomar e Bundy, 1991; RoyeeneLane, 1991; Stallings-Sahler, 1999). As respostas comportamentais associadas às situações de defesa sensorial revestem-se de elevado componente emocional (manifestações de stress e ansiedade), com aumento do nível de actividade, reacções de defesa exageradas e manifestações de labilidade emotiva sugerindo uma interacção entre os sistemas subjacentes a estes partes componentes da tarefa. A execução será a expressão comportamental das duas fases anteriores. O conceito de praxis é central na teoria de integração sensorial, fundamentalmente, por formar uma ponte entre a actividade motora e a cognição (Stallings-Sahler, 1999). Ayres (1985), ao referir a importância da praxis no desenvolvimento, considerava que esta representava para o mundo físico o mesmo que a linguagem para o mundo social. A Teoria de Integração Sensorial refere dispraxia do desenvolvimento para distinguir da dispraxia ou apraxia do adulto, sendo que na primeira, a perturbação se estabelece durante o desenvolvimento e não está relacionada com nenhuma lesão central traumática (Parham & Mailloux, 1996.). A dispraxia não é, essencialmente, uma situação de descoordenação motora, mas sim de dificuldades na formulação do projecto de acção. A criança dispráxica executa a acção com exagerado dispêndio de energia e sem adequação de força, amplitude do movimento e tempo, às reais necessidades da actividade. Baseadas em Cermark (1991) e Stallings-Sahler (1999), enumeraremos, seguidamente, os aspectos principais do quadro clínico global da dispraxia do desenvolvimento. Focando-nos nas características de comportamento podemos referir, entre outras, manifestações de frustração e tendência a evitar situações novas. Frequentemente, a criança atrasa-se e esquece-se de objectos, recados, etc. Podem aparecer características de distractibilidade, falta de concentração da atenção. São comuns comportamentos de controlo e manipulação, cuja manifestação pretende colmatar a falta de controlo físico sobre o meio ambiente. Poderão ocorrer manifestações de labilidade emocional e ou comportamentos desorganizados. Capítulo 2 - A perspectiva constitucio-maturacional 86 No decorrer do desenvolvimento e no brincar são evidentes algumas características típicas: são crianças desajeitadas que manifestam problemas na manipulação e nas capacidades motoras finas, apresentando dificuldades ao nível da sequenciação espacial e temporal das actividades (Skorji & Mckenzie, 1997), embora o desenvolvimento motor tenha decorrido de acordo com os prazos estabelecidos. Por outro lado, desenvolvem mais lentamente as suas capacidades de autonomia pessoal. Poderá haver uma história de dificuldades de alimentação ou de outro tipo de acções envolvendo a motricidade oral. Algumas alterações complementares envolvendo outros sistemas sensoriais são também de referir: défices do esquema corporal e do processamento vestibular, defesa táctil e défices de articulação. Poderão coexistir alterações no processamento visual ou auditivo, assim como problemas relacionados com fraca lateralização das funções cerebrais (Murray, Cermak & O'Brien, 1990). Capítulo 2 - A perspectiva constitucio-maturacional 2.3 - Influências do Sistema Nervoso Autónomo no Comportamento Segundo as mais recentes investigações o SNA não se constitui, somente, como uma estrutura de resposta com perfil imutável, baseada, no equilíbrio entre simpático/vagai, mas sim, como uma estrutura dinâmica em constante modificação e adaptação, dependendo de uma série de factores para o seu funcionamento e tornando algo complexos a compreensão dos fenómenos inerentes à globalidade da sua acção. Porges (1995, 1997) considera que o funcionamento do SNA influencia a experiência afectiva, a expressão emocional e a comunicação vocal, sendo o comportamento social, por inerência, influenciado pelas processos atrás descritos. Este autor sugere que cabem, particularmente, à componente parassimpática do SNA e, especificamente, ao nervo vago (X par craniano) as influências e acções que vão determinar o construto em causa. Refere-se aos dois ramos (eferentes ou motores) do nervo vago originados em dois núcleos diferentes do tronco cerebral: o núcleo dorsal do vago e o núcleo ambíguo, com funções neurofisiológicas e influências comportamentais diferentes. O núcleo motor dorsal projecta as suas vias nervosas, não mielinizadas, para estruturas situadas abaixo do diafragma (estômago e intestinos), enquanto que o núcleo ambíguo influencia em grande maioria as estruturas e órgãos situados acima do diafragma (laringe, faringe, esófago, brônquios e coração) através de vias nervosas mielinizadas. Pode, assim, associar-se o ramo vagai relacionado com o núcleo dorsal do vago a funções inconscientes ao nível vegetativo - principalmente digestivas - e o ramo proveniente do núcleo ambíguo a actividades de ordem voluntária e consciente, com impacto no domínio da interacção social. Porges (1995) considera este núcleo (e as suas projecções eferentes) fundamentais na génese das respostas sociais. O sistema vagai mielinizado (somente existente nos mamíferos e constituindo o nível de controlo mais consciente filogeneticamente e mais recente) mantém, como referimos, relação directa com o núcleo ambíguo e com os nervos cranianos que controlam as vocalizações - glossofaríngeo (IX) e vago (X) - as expressões faciais - facial (VII) - a mastigação - (trigémio V) - a rotação da cabeça e orientação - acessório (XI ). Fibras do nervo vago têm também grande influência na função cardiorespiratória, controlando activamente os batimentos cardíacos e os movimentos respiratórios. O SNA mantém uma vigilância constante sobre as informações provenientes das suas vias aferentes de forma a assegurar os estados de homeostasia. A regulação das funções homeostáticas mais primitivas (como a temperatura, a respiração, a pressão arterial e o sono) é a base para o desenvolvimento de outros sistemas neurofisiológicos e também da integração sensorial, do controlo motor, do comportamento e das funções corticais (Porges, 1996). Poderemos afirmar que o desenvolvimento humano equilibrado assenta na correcta auto-regulação das funções homeostáticas primárias, que são função do SNA. No entanto, a influência do SNA ultrapassa, largamente, as suas capacidades funcionais e homeostáticas atribuindo-se-lhes funções de complexidade muito superior à medida que se sobe na escala de desenvolvimento filogenético. Estes processos, segundo Porges (1996), pressupõem a existência de regulação do comportamento motor, da expressão emocional e dos processos cognitivos por parte do nervo vago e, por arrastamento, também influência nas interacções e comportamentos sociais. Capítulo 2 - A perspectiva constitacio-maturadonal^^^^J39^^ Esta teoria ainda não viu totalmente confirmados os seus postulados sobre a regulação neural do afecto, no entanto, fundamenta os seus alicerces no pressuposto de que as emoções e os afectos reflectem o funcionamento do SNA que lhes é subjacente. As vias nervosas aferentes provenientes do complexo vagai ventral (constituído pelo núcleo ambíguo e pelos núcleos dos nervos cranianos atrás referidos) controlam a faringe, laringe e palato mole tendo influência directa na sucção, deglutição, respiração e expressões faciais. Estas funções, no seu conjunto, constituem-se como um sistema voluntário com uma forte relação com a comunicação (eg: vocalização, movimentos de orientação da cabeça, atenção e emoção - expressa pela vocalização e expressão facial). O complexo vagai ventral tem um efeito inibitório nas vias nervosas simpáticas relacionadas com o coração e, assim, promove os comportamentos calmos e pró-sociais necessários a actividades de interacção, comunicação e alimentação. Este complexo está no seu potencial máximo nos períodos de activação quando o indivíduo está alerta e percebe o ambiente como seguro. Todavia, em situação de ameaça deixa de inibir os batimentos cardíacos para facilitar a expressão do sistema nervoso simpático quando é necessário ao organismo promover os comportamentos de luta ou fuga (Porges, 1998). Ressalta do exposto que o SNA, além de proporcionar as capacidades necessárias à regulação dos sistemas fisiológicos internos, tem um papel central na determinação das capacidades do bebé para responder aos desafios do meio ambiente, pois antes da criança dominar interacções mais complexas com o meio ambiente tem que adquirir competência na regulação do processo autonómico. Os processos neurofisiológicos influenciam a aprendizagem de uma forma directa, de que são exemplo trivial as alterações da capacidade de atenção que Capítulo 2 - A perspectiva constitucio-maturadonal 90 diminuem o rendimento cognitivo, ou indirectamente através da acção sobre o temperamento da criança que é preponderante nos contextos de aprendizagem (Doussard-Roosevelt et ai, 1997). O modelo em estudo pode contribuir para a avaliação e estabelecimento de novas estratégias na intervenção, tanto nas situações de crianças com desenvolvimento normal, como naquelas portadoras de deficiência. Estamos em crer, de acordo com Porges (1996), que quanto maior for o conhecimento sobre as influências dos processos neurofisiológicos no desenvolvimento das funções vitais básicas do recém-nascido e da criança prematura, mais eficazes serão as estratégias de intervenção desenvolvidas. Capítulo 2 - A perspectiva constitucio-maturacional 2.4 - Síntese Embora partindo de construtos teóricos independentes, as diferentes perspectivas apresentadas complementam-se mais do que se contradizem e, em conjunto, constituem um enquadramento válido na pesquisa das ligações do comportamento/temperamento à neurofisiologia. Cada vez mais a investigação das relações entre o cérebro e a mente se inserem directamente no domínio da psicofisiologia. Esta ciência não só permite entender as soluções de continuidade entre o processamento neurofisiológico, as estruturas cerebrais e os processos psicológicos, mas também, o estabelecimento de formas de medição indispensáveis à pesquisa nesta área. Rothbart e Derryberry (1981) comentam que as diferenças individuais na reactividade da criança têm origem biológica e formam a base do temperamento. "Thus, from a psychophysiological perspective, it is possible to link, not merely in theory, but also via measurement, psychological process with neurophysiological process and brain structures. " (Porges, 1995, p. 301). É este um dos alicerces em que assenta o trabalho de Greenspan (1994), baseado na sua intervenção clínica, relativamente às chamadas perturbações regulatórias, em que alterações comportamentais e temperamentais complexas são analisadas à luz das perturbações neurofisiológicas mais primitivas. Para este autor perturbações na autoregulação autonómica repercutem-se em alterações posteriores na atenção, concentração, criatividade, desenvolvimento do afecto e outras situações de âmbito emocional e de interacção social. Os padrões de resposta do SNA podem constituir uma forma de abordagem das perturbações regulatórias. DeGangi et ai. (1993) consideram que crianças com Capítulo 2 - A perspectiva constitucio-maturacic^^ perturbações regulatórias podem ser identificadas através da medição de alterações do tonus vagal no decorrer de variados processos psicológicos. Paralelamente, os mesmos autores consideram que crianças diagnosticadas com perturbações regulatórias apresentam uma maior incidência de disfunções do processamento sensorial, particularmente, no que diz respeito à hiper-sensibilidade à estimulação táctil, vestibular e auditiva. 2.4.1 Modulação Sensorial e Funcionamento Autónomo Partilhando a opinião que há intervenção autonómica nas situações de defesa sensorial, podemos referir que as perturbações de defesa táctil estão associadas a alterações significativas nas medições psicofisiológicas da reactividade do SNA (condução electrodérmica, batimentos cardíacos, ritmos respiratórios) quando comparados com respostas em sujeitos sem alterações de defesa táctil (Reisman citada por Sahler, 1999). Esta característica é, particularmente, evidente em crianças portadoras do síndroma de X frágil (Miller et ai, 1998). Os fenómenos de modulação sensorial já referidos como um dos pilares em que assentam os processos cerebrais inerentes à integração sensorial, estão imbuídos de uma forte contribuição da actividade do SNA. Cermark (1988), analisa as contribuições de diferentes áreas na construção dos conceitos de modulação sensorial, acentuando ser ilusório considerar estes processos numa perspectiva de conceptualização linear, salientando a influência do SNA nos processos de modulação sensorial que actuarão num contínuo entre a actividade simpática e parassimpática. Stalling-Sahler (1999), evoca alguns níveis de influencia do SNA na modulação sensorial: (a) aumento da receptividade sensorial - redução dos limiares de Capítulo 2 - A perspectiva constitodo-mamradona^^^^^93^^^ excitabilidade sensorial nos sistemas auditivo (hiper-estimulação ao barulho), táctil e visual (dilatação da pupila), (b) modificações nas respostas cardiovasculares e respiratórias, (c) respostas individuais adaptadas - no sentido da preservação da homeostasia e reacções de defesa ( fuga, luta ou paralisação global). O objectivo dos modelos apresentados é compreender como todos estes factores relevantes influenciam o comportamento da criança. Em conjunto, utilizam a observação do comportamento, não só com um conteúdo imediatista avaliando aquilo que a criança faz, mas sobretudo, debruçam-se sobre a forma com a criança organiza a suas experiências, com o intuito de retirarem conclusões sobre o funcionamento neuropsico-fisio lógico. 2.4.2Funções sensoriais e vinculação A interdependência mãe-filho no estabelecimento dos laços de vinculação, está expressa nas palavras de Winnicot (1987), ao afirmar que um bebé não pode existir sozinho, pois é parte essencial de uma relação. A organização dos laços de vinculação inicia-se desde o nascimento e, numa fase precoce, com grande dependência dos órgãos sensoriais. O tacto, o olfacto e o movimento são, particularmente, importantes para o bebé que os utiliza para manter o contacto com a mãe. As sensações tácteis são críticas para o estabelecimento dos laços de vinculação mãe-filho pois representam o elo, mais importante, de comunicação diádica e, posteriormente, têm um papel-chave ao proporcionar sentimentos de segurança. Associadas à sensibilidade proprioceptiva permitem também à criança moldar-se ao corpo da mãe, proporcionando-lhe prazer nesse contacto (Parham & Mailloux, 1996). Capítulo 2 - A perspectiva constitucio-maturacional 94 Pelo olfacto e audição estabelecem-se as primeiras discriminações e adaptações ao contexto ambiental. Na mesma sequência, o impacto do estímulo vestibular na regulação do bebé é apreciado, intuitivamente, por muitas mães, quando embalam os seus filhos para os apaziguar. O papel da visão na estruturação do processo de vinculação é fundamental para o desenvolvimento das interacções face a face, sendo o contacto visual mãe-filho elemento preponderante no desenvolvimento emocional do bebé. A qualidade da comunicação assume-se como o factor mais importante na elaboração das estratégias de vinculação (Brazelton & Cramer, 1989). Se a criança não tem capacidade para integrar o impulso sensorial normal, poderá apresentar um quadro de perturbações regulatórias, caracterizadas por manifestações de irritabilidade, excitabilidade e perturbações do sono, entre outras, que conjugados com mães menos reactivas e atentas aos sinais dos bebés, será susceptível de gerar o empobrecimento da qualidade dos cuidados maternos. Na verdade, a hiper-reactividade táctil poderá perturbar a relação harmoniosa da díade ao provocar na criança sensações desagradáveis (às carícias e ao contacto físico e/ou às texturas de determinados alimentos) que serão acompanhadas de manifestações de desagrado, com intensidade variável de caso para caso. Na eventualidade de a mãe não mostrar sensibilidade aos sinais do bebé poderá interpretar, erradamente, as reacções deste como manifestações de rejeição e assim encetar um ciclo perturbador da relação. Alterações semelhantes na díade poderão ocorrer quando a hiper-reactividade táctil tiver origem na mãe, sendo esta a evitar o contacto físico ou, quando o bebé manifestar hipo-reactividade sensorial, reagindo com maior lentidão e apatia aos esforços de comunicação da mãe que, novamente, terá dificuldade corresponder aos sinais do seu filho. Capítulo 3 - Síntese das questões de investigação 101 Com contornos de maior ou menor evidência e gravidade as perturbações regulatórias repercutem-se em alterações do comportamento. À sua estão associadas dificuldades de auto-regulação emocional, instabilidade e hiperactividade a estímulos tácteis, auditivos, visuais e vestibulares (DeGangi, Craft & Castellan, 1991). É referido amiúde na literatura (Ayres, 1979; DeGangi & Greenspan 1988; Larson, 1982), a associação entre perturbações regulatórias, problemas de modulação sensorial e alterações do comportamento. Case-Smith et ai. (1998) descrevem situações de defesa táctil, visual e auditiva significativamente relacionadas com temperamento irritável e hiperactividade. Partilham conclusões semelhantes os estudos de análise factorial de Dunn (Dunn, 1994; Dunn & Westman, 1997) e os trabalhos de DeGangi et ai. (1993), particularmente relacionados com a reactividade táctil e vestibular. Também as investigações de Wiener, Long, DeGangi e Bataille (1996) efectuadas com base na aplicação do Teste de Funções Sensoriais a crianças com perturbações regulatórias, revelam que estas apresentam sinais de risco ou défice no processamento sensorial. A sequência de estudos que acabámos de referir suscitam uma série de questões relativas à cadeia sequencial de influências entre as perturbações de integração sensorial, a resposta desorganizada a nível de comportamento emocional e as implicações deste ao nível da interacção diádica. É ainda DeGangi (DeGangi et ai, 1993) que relaciona a reactividade defensiva da criança, com um tipo de interacção parental que tende a ser mais estruturado, com menos tempo de actividade conjunta e menos contactos físicos. Alguns autores (Bee et ai, 1982) comentam que a diminuição da qualidade das interacções diádicas está associada ao risco de ocorrência de posteriores atrasos de desenvolvimento. É de todos reconhecida a dificuldade de detecção e diagnóstico de défices de integração sensorial em crianças muito pequenas, confundindo-se amiúde com Capítulo 3 - Síntese das questões de investigação episódios transitórios de alterações regulatórias ou com questões temperamentais a que não se associa um perfil neuropsicológico subjacente. Sabemos, no entanto, que as perturbações sensoriais têm repercussões comportamentais, desde irritabilidade e manifestações de receio ao movimento, até expressões várias de desconforto devido a hiper e hipo-sensibilidade e à má estruturação dos diversos sistemas sensoriais. A existência deste tipo de manifestações no bebé, colide directamente com a acção do prestador de cuidados, com quem se pretende que sejam estabelecidos laços de vinculação seguros e que, na maioria das situações, não está desperto para se adaptar à provável disfuncionalidade sensorial da criança. As respostas desorganizadas do bebé com perturbações de integração sensorial poderão ter influência no comportamento do prestador de cuidados com intensidade suficiente para modificar as características de sensibilidade e reactividade levando a alterações na segurança da vinculação? Seguindo uma estratégia de avaliação do processo de vinculação com base no procedimento Situação Estranha, associado à avaliação das funções sensoriais - Teste de Funções Sensoriais em crianças dos 4 aos 18 meses - o nosso estudo de carácter correlacionai contempla, preferencialmente, os seguintes objectivos: - Estabelecer as relações entre a qualidade da integração sensorial e a organização dos comportamentos de vinculação. - Ver até que ponto a emergência das formas atípicas de vinculação estão associadas a alterações do processamento sensorial. - Determinar até que ponto há ligações entre os padrões de vinculação segura e a reactividade sensorial ao nível dos diferentes sub-sistemas. Capítulo 4Método Capítulo 4 - Método 104 4.1 Participantes A amostra, do presente estudo, foi recolhida entre os utentes do Centro de Saúde Viseu-2 e em cinco creches do concelho de Viseu, sendo composta por um total de quarenta díades. Para a sua selecção foram estabelecidos os critérios que, seguidamente, se expõem: - idade dos sujeitos compreendida entre os 11 e os 18 meses2. - evidência de desenvolvimento dentro dos parâmetros considerados normais - residência no concelho de Viseu - disponibilidade materna para acompanhar as crianças ao local da observação e participar activamente no processo de recolha de dados. As crianças, num total de quarenta, apresentavam idades compreendidas entre os 11 e os 20 meses, sendo a média etária de 14,05 meses. A maioria pertencia ao sexo masculino (n = 26; 65%.), sendo as restantes 14 (35%) do sexo feminino. O agregado familiar era, em 36 casos (90%), constituído somente pela família nuclear, vivendo as restantes 4 crianças em situação de família alargada. No total da amostra 18 (45%) tinham pelo menos um irmão, sendo 22 (55%) filhos únicos. O tipo de habitação era, predominantemente, urbana; só 12 famílias residiam em zonas de características rurais. Observando o local onde permanecem durante o dia concluímos que podíamos sintetizar a nossa amostra em três categorias: 25% estavam entregues aos cuidados dos 2 Um dos sujeitos observados ultrapassou em dois meses o limite de idade estipulada inicialmente. Ne entanto, optámos por mantê-lo na amostra dado apresentar características de perturbação sensorial que se enquadram perfeitamente nos domínios de avaliação do teste, por nós, utilizado. Capítulo 4 - Método 105 pais em casa, 25% ficavam a cargo de um familiar (avó, tia, prima, etc); 20 crianças, ou seja, 50% do total da amostra frequentava uma creche. Em relação à caracterização dos pais privilegiámos indicadores como a idade e o estatuto sócio-económico. A média da idade dos pais era de 31 anos. Em relação às mães a média de idades era de 29,38 anos. Para a caracterização do estatuto sócio-económico optámos pela classificação da escala de Warner - primeira adaptação para Portugal (anexo 1). Nos Quadros 4 e 5 estão sintetizados o estatuto sócio-profissional e o nível de escolaridade das mães e pais Quadro 4Estatuto sócio-profissional dos pais e mães Categoria Pais Mães 1Alta Administração, Quadros Dirigentes 1 (2%) 0 2Licenciados, Proprietários e Quadros 10 (25%) 12 (30%) Médios, Profissões Técnicas 3Empreg. Administrativos e Peq. Propriet. 11 (28%) 10 (25%) 4Operários Qualificados 13 (33%) 5 (12.5%) 5Trabalhadores não especializados 4 (10%) 13 (32.5%) Total 39 40 Quadro 5Nível de escolaridade dos pais Categoria Pais Mães Ensino Superior 8 (20.5%) 12 (30%) Ensino Secundário 8 (20.5%) 10 (25%) 3o Ciclo 6 (15%) 5 (12.5%) l°e 2o Ciclos 17 (43.5%) 13 (32.5%) 1° Ciclo incompleto ou nulo 0 0 Total 39 40 Capítulo 4 - Método 106 O estatuto sócio-económico da amostra caracteriza-se por uma predominância da classe média. Analisando o nível de escolaridade verificamos que a percentagem de mães com grau superior ou secundário era de, respectivamente, 30% e 25%, sendo mais elevadas que a mesma categoria nos pais: 20.5% em cada um dos níveis. De acordo com os resultados apresentados faz sentido caracterizar a amostra como predominante da classe média urbana, sendo os agregados familiares constituídos na sua maioria por famílias de tipo nuclear. Debruçando-nos sobre a história clínica e gestacional pudemos verificar que 65% (n = 26) dos sujeitos nasceram de parto normal, sendo 35% registados como tendo sofrido um parto distócico. Em 85% dos casos a gestação foi de termo e em somente 15% (n = 6) de pré-termo. Apenas 17.5% do total da amostra (n = 7) referiu ter sofrido hospitalizações, tendo todos sido acompanhados, permanentemente, pela mãe durante a estada no hospital. Capítulo 4 - Método 107 4.2 - Instrumentos de avaliação O nosso estudo foi elaborado tendo com base quatro instrumentos que passamos a enumerar: 1. Questionário de Identificação. 2. Procedimento laboratorial Situação Estranha (Ainsworth et ai, 1978). 3. Teste de Funções Sensoriais em Crianças dos 4 aos 18 meses (DeGangi & Greenspan, 1989). Questionário de identificação A elaboração/utilização deste instrumento teve com finalidade a recolha dos dados essenciais à identificação dos sujeitos, numa perspectiva pessoal, familiar e de contexto ambiental (anexo 2). Recolheram-se também, breves informações sobre a história clínica dos bebés que, de alguma forma, pudessem ter implicações no nosso estudo. Procedimento laboratorial Situação Estranha A descrição e elaboração deste instrumento deve-se a Ainsworth (Ainsworth et ai, 1978) ao pretender clarificar a organização dos comportamentos de vinculação segundo os pressupostos da teoria de Bolwby (1969/1982). Consiste num procedimento laboratorial, estruturado, com a duração aproximada de vinte minutos, em que a criança e a mãe são sujeitos a sequências de episódios de três minutos, num local desconhecido. A organização sequencial dos episódios (oito na totalidade) foi pensada de forma a nos episódios iniciais suscitar o comportamento exploratório e, posteriormente, Capítulo 4 - Método 108 activar o sistema de vinculação, num crescendo de intensidade, como resposta às sucessivas separações da mãe que o bebé vai vivenciando. Episódios da Situação Estranha Episódio 1: Mãe, Bebé e ExperimentadorA Mãe e o Bebé são introduzidos na sala de experimentação. É mostrado à Mãe onde deve pôr o Bebé e onde, seguidamente, se deve sentar. O Experimentador deverá registar a reacção do Bebé ao ser posto no chão e sair logo que tenha completado as instruções. Episódio 2: Mãe e Bebé A Mãe põe o Bebé no chão junto dos brinquedos. Seguidamente senta-se. Espera-se que o Bebé explore a sala e que brinque com os brinquedos. O objectivo da observação situa-se na quantidade e qualidade da exploração da situação estranha pelo Bebé - locomotora, manipulativa e visual - e na quantidade e natureza da sua orientação para a Mãe. Episódio 3: A Pessoa Desconhecida, Mãe e Bebé A Pessoa Desconhecida senta-se e permanece silenciosa durante um minuto. No final do primeiro minuto deve começar a falar com a Mãe; no final do segundo minuto começa a interacção com a criança. No final dos três minutos a Mãe sai da sala discretamente. O objectivo da observação é o tipo e a quantidade de atenção que a criança presta à Pessoa Desconhecida em comparação com a atenção dispensada à Mãe ou à exploração do ambiente e a forma como a criança aceita a intervenção da Pessoa Desconhecida. Capítulo 4 - Método 109 Episódio 4: A Pessoa Desconhecida e o Bebé Este episódio deverá durar 3 minutos, contudo, poderá ser encurtado se o Bebé chorar muito e não for possível acalmá-lo. Ao Observador interessa a quantidade e o tipo de exploração em contraste com os episódios anteriores. Também é de observar a resposta do Bebé à saída da Mãe - choro, comportamento de procura, indiferença, ou qualquer outra grande perturbação A resposta do Bebé à Pessoa Desconhecida também é importante, incluindo o comportamento ao ser pegado ao colo e posto no chão e qualquer tentativa de trepar para o colo. Episódio5: Mãe e Bebé A Mãe recebe instruções para pôr Bebé bem disposto, sentá-lo no chão e interessá-lo pelos brinquedos, Entretanto a Pessoa Desconhecida deixa discretamente a sala. Passados 3 minutos, ou quando a Mãe julgar o Bebé pronto para o próximo episódio, recebe o sinal para sair da sala. Neste episódio o Observador está interessado em observar a resposta do Bebé em relação à Mãe depois da sua ausência e a sua interacção aquando do seu retorno. Episódio 6: Bebé sozinho São estipulados 3 minutos para o Bebé explorar a sala sozinho, mas se o Bebé ficar muito perturbado o episódio é cortado. O observador tem interesse tanto no jogo exploratório (se este tiver lugar) quando a criança é deixada num local não familiar e na sua reacção ao afastamento da Mãe - choro, comportamento de procura, rabugice, movimentos tensos, etc. Capítulo 4 - Método 110 Episódio 7: Pessoa Desconhecida e Bebé A Pessoa Desconhecida entra na sala. Se o Bebé estiver a chorar, tenta acalmá-lo pegando-lhe ao colo, se ele o permitir. Quando, e se o Bebé se acalmar, ela deverá pô-lo no chão e tentar levá-lo a brincar. Neste episódio o observador está interessado inicialmente na resposta do Bebé à Pessoa Desconhecida - quanto tempo demorou a ser acalmado por ela, se aceitou ou rejeitou o contacto, se interagiu com ela a brincar e comparar estas respostas com as ocorridas com a Mãe nos episódios de reunião. Também é importante observar se a motivação exercida pelos brinquedos é suficientemente forte para permitir ao Bebé dispensar o apoio da estranha. Episódio 8: Mãe e Bebé A Mãe abre a porta e espera um momento antes de saudar o Bebé dando-lhe oportunidade para responder espontaneamente. Fala depois com o Bebé e, finalmente, pega-lhe ao colo. Entretanto a Pessoa Desconhecida deixa a sala. Mãe e Bebé permanecem em interacção durante os últimos três minutos. Classificação da situação Estranha A classificação da Situação Estranha tem o enfoque máximo nos dois episódios de reunião com a figura materna (5o e 8o) baseando-se, sobretudo, na reposta comportamental da criança à reunião. Os esforços da criança para procurar a proximidade e manter o contacto com a figura parental são analisados, não descurando aspectos comportamentais como o evitamento da proximidade e resistência ao contacto, plenos de informação sobre a dinâmica dos comportamentos vinculativos. O sistema de classificação da Situação Estranha agrupa-os em três categorias. Capítulo 5Resultados Capítulo 5 - Resultados 118 Apresentação A apresentação dos resultados do nosso estudo será ordenada em fases distintas para maior facilidade de exposição. Num primeiro momento analisaremos a totalidade da amostra em função dos diferentes grupos de vinculação (A B C e D) e a sua distribuição pelos comportamentos de vinculação. No sentido de averiguar a consistência da categorização por grupos, anteriormente realizada, serão apresentados os resultados do procedimento estatístico "análise discriminante". Num segundo momento, debruçar-nos-emos sobre os resultados referentes ao Teste de Funções Sensoriais que foi administrado a todos os sujeitos da amostra (N = 40). Paralelamente, deter-nos-emos sobre a análise das relações existentes entre os padrões de vinculação e os contextos ambientais da criança. Por último, e através de processos estatísticos considerados apropriados, estudaremos a relação existente entre os grupos de vinculação e as funções sensoriais avaliadas nos bebés. 5.1 Padrões de vinculação Conforme atrás foi explicitado estudámos os padrões de vinculação no âmbito da Situação Estranha. Os critérios de avaliação utilizados foram os definidos por Ainsworth et ai (1978) associados aos critérios de avaliação atípica de Crittenden (1985, 1988); LyonRuth et ai. (1988) e Main e Solomon (1990). Conforme o Quadro 6 ilustra 42.5% (n = 17), das respostas situam-se no padrão B e 22.5% (n = 9) são évitantes - padrão A. Os bebés resistentes - padrão C, são em número de 6 e representam 15% da amostra. Apresentam índices de vinculação atípica, 8 crianças, correspondendo a 20% da amostra. Quadro 6Distribuição da amostra pelos grupos de vinculação A B C e D Seguro Evitante Resistente Atípico Total N 17 9 6 8 40 % (42.5%) (22.5%) (15%) (20%) (100%) Aprofundando, um pouco mais, as classificações na Situação Estranha analisaremos, seguidamente, a distribuição da amostra por cada um dos sub-grupos de vinculação (Quadro 7). Capítulo 5 - Resultados 120 Quadro 7 - Distribuição dos sujeitos por grupo e sub-grupo de vinculação Evitantes Al A2 BI B2 Seguros B3 B4 Resistentes Cl C2 D-Al D-A2 Atípicos D-Bl D-B4 D-Cl D-A/C Total D de crianças Percentagem 8 20% 1 2.5% 7 17.5% 6 15% 3 7.5% 1 2.5% 5 12.5% 1 2.5% 2 5% 2 5% 1 2.5% 1 2.5% 1 2.5% 1 2.5% 40 100% Verificámos que dentro dos sujeitos classificados como Seguros os sub-grupos BI e B2 foram os mais representados perfazendo 13 casos (76.5%) do total das crianças B. Com menor dimensão apareceram os sub-grupos B3 (n = 3) e B4 (n = 1) que agrupam, no seu conjunto, apenas 10% dos bebés seguros. De entre os Evitantes apenas 1 bebé foi considerado A2, tendo os restantes 8 (88.9%) sido classificados como Al. Dos bebés classificados como Ambivalentes/Resistentes, em número total de 6, obtivemos 5 para o padrão Cl (83.3% ) e somente 1 sujeito para o padrão C2. Os bebés com vinculação atípica (que, por comodidade de exposição, designaremos por grupo D), repartiram-se por diferentes categorias. Assim, cada um dos sub-grupos D-Bl, D-B4, D-Cl e D-A/C incluiu somente um sujeito e representa 4 elementos do total do sub-grupo D. Os sub-grupos D-Al e D-A2 com 2 elementos cada (n = 4), completam o sub-grupo D. Capítulo 5 - Resultados 121 5.2 Comportamentos de vinculação Os comportamentos de vinculação analisados durante o 5o e 8o episódios da Situação Estranha {procura de proximidade, manutenção de contacto, evitamento da proximidade e resistência ao contacto), evidenciaram expressões diferentes de acordo com os vários tipos de vinculação. De referenciar que estas análises incidiram, somente, sobre 39 bebés, uma vez que num dos casos não foi possível cotar as variáveis interactivas. Procura de proximidade Tomando referência a média dos valores da procura de proximidade em ambos os episódios, analisamos a sua variação em função dos grupos de crianças seguras, évitantes, resistentes e atípicos (fig. 4). évitantes seguros resistentes atípicos Figura 4Variação dos comportamentos de procura de proximidade nos 4 grupos de vinculação Capítulo 5 - Resultados 122 De acordo com os resultados do teste de Kruskal-Wallis os valores de procura de proximidade estão globalmente relacionados com o tipo de vinculação (H = 17.12; p = .001). Os resistentes procuraram mais a mãe que os évitantes (H = 9.77; p = .002), seguros (H = 3.01; ns) e atípicos (H = 5.21; p = .023). Por sua vez, os atípicos diferiram significativamente dos évitantes (H = 4.80; p = .03),mas não dos seguros (H = 1.38; ns). A análise estatística indicou, igualmente que seguros e évitantes pertenciam a populações distintas (H = 11.20; p =.001). Manutenção de contacto Os valores encontrados para o comportamento de manutenção de contacto relacionam-se, globalmente, com o tipo de vinculação (H = 17.62; p = .001), (fig.5). 5,00 , , évitantes seguros resistentes atípicos Figura 5 - Variação do comportamento de manutenção de contacto nos 4 grupos de vinculação Capítulo 5 - Resultados 123 O grupo dos resistentes, destacando-se dos outros, apresentou uma maior manutenção de contacto com a mãe em relação aos évitantes (H = 12.22; p = .000), seguros ( H = 8.75; p.= .003) e atípicos (H = 6.02; p =.014). O comportamento dos seguros não diferiu do dos atípicos (H = .046; ns), mas apresentou diferenças significativas em relação aos évitantes (H = 7.70; p = .006). Constatámos que atípicos e évitantes pertencem a populações distintas (H = 5.42; p = .02). Resistência ao contacto 4,50* évitantes seguros resistentes atípicos Figura 6Variação do comportamento de resistência ao contacto nos 4 grupos de vinculação Os níveis de resistência ao contacto variaram significativamente em função dos grupos de vinculação (H = 11.79; p = .008) (fig. 6). Capítulo 5 - Resultados 124 Os bebés resistentes diferiram significativamente dos seguros (H = 9.23; p =.002), évitantes (H = 8.84; p = .003) e atípicos (H = 4.96; p = .026). Pelo contrário, não se encontraram diferenças significativas entre os évitantes e atípicos (H = 1.33; ns), évitantes e seguros (H = .457; ns) e seguros e atípicos (H = .571; ns). Evitamento da proximidade Na figura 7 podemos observar o comportamento de evitamento da proximidade que, segundo o teste de Kruskall -Wallis, se encontra relacionado com os grupos de 6,00 évitantes seguros resistentes atípicos Figura 7Variação do comportamento de evitamento de proximidade nos 4 grupos de vinculação vinculação (H = 22.34; p = .000). Este comportamento (evitamento de proximidade), é mais expressivo no grupo dos évitantes do que no dos seguros (H = 14.80; p = .000) e resistentes (H = 7.66; p = .006), não se tendo encontrado diferenças significativas entre évitantes e atípicos (H = .949; ns). Capítulo 5 - Resultados 125 Entre os atípicos e seguros encontraram-se diferenças significativas no comportamento de evitamento (H = 11.31 p = .001), o mesmo acontecendo em relação aos atípicos e resistentes (H = 4.93; p = .026). Não se detectaram diferenças significativas entre seguros e resistentes (H =1.25; ns). Capítulo 5 - Resultados 126 5.3 Análise da função discriminante Recorreu-se ao método estatístico da análise da função discriminante (DISCRIM) para avaliar as relações entre os padrões de vinculação e os valores obtidos nas quatro escalas de comportamento interactivo: procura da proximidade, manutenção do contacto evitamento da proximidade e resistência ao contacto. Uma vez que o grupo D se caracteriza pela sua atipicidade, apenas considerámos as três categorias tradicionais A B C. Da mesma forma não se considerou o elemento do grupo C cujas variáveis interactivas não foram avaliadas. Esta análise utilizou duas coordenadas canónicas ou funções discriminantes. Conforme se pode apreciar no Quadro 8 onde figuram os valores centróides de Quadro 8 - Análise de funções discriminantes para as variáveis interactivas Grupos de vinculação Funções Discriminantes Ia função 2a função Evitantes -2.018 .751 Seguros .444 -.980 Resistentes 2.125 1.980 cada grupo, a primeira função discriminante maximiza a separação entre o grupo dos évitantes e os restantes dois grupos (seguros e resistentes). Por sua vez, a segunda função discriminante separa o grupo seguro do grupo resistente. Capítulo 5 - Resultados 133 clínica da criança registar essa ocorrência, (c) paridade - um ponto quando a criança tinha um ou mais irmãos, zero pontos para a situação de filho único, (d) local onde a criança passa o dia - um ponto sempre que as crianças estão, durante o dia, em casa com os pais, zero pontos para as crianças que frequentam creche ou ficam à guarda de outros familiares. Analisados os resultados relativos à escala de factores ambientais verificou-se haver uma diferença significativa (F = 4.47; p - .018) entre os factores ambientais e os diferentes tipos de vinculação. Como se pode observar na figura 9 os scores de optimalidade ambiental diferem entre as crianças seguras e as inseguras e de vinculação atípica. Seguros Inseguros Atípicos Figura 9Média dos scores dos factores ambientais nos grupos de vinculação Em ordem a apreciarmos até que ponto a conjugação entre os factores relacionados com o meio e com o nível de optimalidade da integração sensorial contribuem para determinar condições mais ou menos favoráveis ao desenvolvimento de uma vinculação segura, procedemos à seguinte elaboração de resultados. Com base nos scores, globalmente, obtidos procurámos determinar, para cada uma das escalas, um ponto de corte a partir do qual pudéssemos constituir grupos que reunissem diferentes condições de resiliência. Estabelecemos, arbitrariamente, o valor desse ponto, que corresponderia à média da nossa amostra tanto nas escalas de optimalidade de integração sensorial (2.78), como na dos factores ambientais (2.10). Assim, de acordo com as ponderações alcançadas por cada criança, definimos quatro categorias de sujeitos: 1 - bebés com resultados superiores à média em ambas as escalas; 2bebés com resultados superiores à média na escala de factores ambientais e inferiores á média na escala de optimalidade da integração sensorial; 3bebés com resultados inferiores à média na escala de factores ambientais e superiores à média na escala de optimalidade da integração sensorial; 4bebés com resultados inferiores à média em ambas as escalas. Pretendendo indagar em que grau as características inerentes a estes grupos favoreciam o desenvolvimento da segurança da vinculação, vimos quantas crianças seguras e não seguras (inseguras e atípicas) se contabilizavam em cada um deles. Embora o reduzido número de efectivos presentes nalgumas das células não permita o recurso aos métodos de estatística inferencial, normalmente utilizados neste tipo de circunstância, os dados do quadro 13 indicam que as condições associadas à optimalidade da integração sensorial possuem algum relevo. Capítulo 5 - Resultados 135 Quadro 13 -Distribuição das dos diferentes condições de resiliência dos quatro grupos da amostra pelos grupos "seguros" e "não seguros" Seguros Não -Seguros Grupo 1 (pontuação alta em ambas as escalas) 4 1 Grupo 2 (pontuação alta nos factores ambientais) 4 2 Grupo 3 (pontuação alta na integração sensorial) 8 12 Grupo 4 (nenhuma das escalas com pontuação alta) 1 8 Efectivamente, se o nível de optimalidade parece ter tido pouco impacto na distribuição de seguros e não seguros em condições ambientalmente favoráveis (Grupo 1 versus Grupo 2), o mesmo não se poderá dizer quando estas condições estão ausentes. Conforme se pode apreciar, o aumento da pontuação na escala de integração sensorial, implícita na distinção entre os grupos 4 e 3, traz, aparentemente, um incremento do número relativo de crianças seguras. Aliás, os efeitos da conjugação entre os dois tipos de factores poderão ser, mais facilmente, visualizados na figura 10, onde se representam as proporções de seguros dentro de cada um dos quatro grupos de bebés. Capítulo 5 - Resultados 136 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Figura 10Percentagem de bebés seguros em cada um dos quatro grupos formados Capítulo 6Discussão Capítulo 6 - Discussão 138 O presente trabalho tinha como objectivo prioritário averiguar a existência de possíveis relações entre a qualidade da integração sensorial e a organização dos comportamentos de vinculação. Assumindo carácter marcadamente exploratório, o nosso estudo foi conduzido segundo os pressupostos do modelo correlacionai. Nesse sentido avaliou, em sincronia, o tipo de vinculação à mãe e as funções sensoriais de um grupo de quarenta crianças cuja idade variava entre os 11 e os 18 meses. Para o efeito recorreu-se ao procedimento laboratorial da Situação Estranha (Ainsworth et ai, 1978) e ao Teste de Funções Sensoriais (DeGangi & Greenspan, 1989). Os resultados da primeira prova, mostraram que 18 dos participantes (perto de 40%) puderam ser classificados nas diferentes sub-categorias do grupo B (seguros). Em contrapartida, 14 (cerca de 38%) evidenciaram vinculação do tipo inseguro e 8 (20%) apresentaram padrões atípicos. Importa desde logo realçar que a prevalência de seguros diverge, sensivelmente, da observada na generalidade dos estudos efectuados com populações de baixo risco. De facto, as crianças de tipo B surgem representadas, na esmagadora maioria dos casos, com valores que flutuam entre os 60 e 70 por cento. Este nível de incidência, profusamente confirmado pelos dados da metanálise de van IJzendoorn & Kroonenberg (1988), tende a ser invariavelmente encontrado nas várias culturas. Embora referenciadas a um universo de baixo risco, as crianças do nosso estudo foram recrutadas independentemente da adopção de critérios de representatividade. Tratando-se, pois, de uma amostra de conveniência, tal discrepância não merecerá valorização maior. Assinale-se, todavia, que um número relativamente baixo de bebés seguros começa a surgir com alguma insistência nos trabalhos nacionais conduzidos por investigadores das Universidades do Porto e do Minho (e.g. Soares et ai. 1996; Silva, 1998; Martins, 2000). Apesar de, por virtude do seu desenho, essas pesquisas não se Capítulo 6 - Discussão 139 assumirem como estudos de população, talvez se justifique a realização de investigações de pendor normativo que averigúem a eventualidade de uma especificidade portuguesa. Será que as condições que ditam actualmente o funcionamento das famílias ou os códigos que regulam, na nossa cultura, as práticas parentais desfavorecem o desenvolvimento de vinculações seguras? Não obstante, as análises empreendidas revelaram que a organização dos comportamentos interactivos nos grupos de crianças seguros e inseguros era consistente com os padrões tipicamente observados. Esta consistência foi, aliás, suportada estatisticamente pelos resultados da análise da função discriminante que classificou 88% dos casos nas mesmas categorias usadas pelos observadores. Os resultados do Teste de Funções Sensoriais distribuíram os bebés da nossa amostra por três grupos distintos, situando-se a maioria das crianças dentro dos parâmetros normais e 20% nos de défice. As médias de classificação obtidas para cada sub-teste não diferiram, sensivelmente, das encontradas na amostra norte-americana que serviu para estabelecer os parâmetros normativos do teste (DeGangi & Greenspan, 1989). No presente estudo, os resultados deficitários, tiveram especial incidência na área da defesa táctil. Através do seu duplo sistema espinotalâmico e lemniscal o sistema táctil apresenta-se com funções de protecção e discriminação cruciais para o desenvolvimento do comportamento exploratório dos bebés. DeGangi e Greenspan (1989) referem a hiper-sensibilidade táctil, nos primeiros meses de vida, como condicionante do contacto táctil do bebé com o meio, quer devido à rejeição do conforto táctil, quer considerando a diminuição da exploração táctil do ambiente. Capítulo 6 - Discussão 140 Uma vez que o controlo óculo-motor avalia funções mais primitivas relacionadas com a protecção (DeGangi & Greenspan op. cit.), que em princípio já estão dominadas entre os 11 e os 18 meses, não foi surpreendente que todos os bebés observados tivessem obtido a classificação normal. Por conseguinte, os resultados deste sub-teste não foram considerados nas análises estatísticas subsequentes. Ao analisarmos a relação existente entre os grupos de vinculação e os resultados encontrados no Teste de Funções Sensoriais, urge, desde logo, deixar uma nota de precaução. Embora as formulações teóricas de Bowlby mergulhem as raízes na biologia e nos pressupostos do pensamento evolucionário, a sua construção proposicional visa, primariamente, explicar o modo como os fenómenos afectivo-emocionais se estruturam no contexto das interacções sociais da criança. Procurarmos, assim, estabelecer elos de ligação entre este universo empírico-conceptual e aspectos que se prendem com os domínios da regulação neurofísiológica poder-nos-á levar a formas de hibridismo que, confundindo problemáticas, acabam por diluir a coerência dos paradigmas. Na verdade, inscrever no espaço do mesmo discurso entidades epistémicas originárias de referenciais heurístico-hermenêuticos diferentes, cria o risco de se misturarem planos de análise que longe de esclarecerem as problemáticas, tornam as questões ainda mais obscuras e ambíguas. Não se nos prefigura, todavia, que, no estádio actual dos conhecimentos, a tentativa de equacionar certos fenómenos à luz de uma multiplicidade de olhares introduza, necessariamente, factores de confusão. Citando Lopes dos Santos (2000), "...julgamos que o pluralismo das formas de abordagem mostra inegáveis virtualidades num terreno onde os saberes permanecem, ainda, insatisfatórios, e os problemas resistem aos ensaios de solução empreendidos no quadro de perspectivas singulares. A Capítulo 6 - Discussão 141 experiência ensina que a diversidade dos pontos de vista encoraja o desenvolvimento de ideias ao contrário do que tende a suceder nas circunstâncias onde prevalece uma só forma de pensar e de lidar com o real" (p.131). Conforme o autor acrescenta, "...enfoques diferentes realçam determinadas implicações e aspectos dos problemas que seriam provavelmente ocultados ou desvalorizados no contexto de uma perspectiva única.'''' (Lopes dos Santos, op. cit. p. 131). Interessa, contudo, salientar que as vantagens inerentes à utilização de vários olhares, exigem o recurso a guiões interpretativos que clarifiquem as eventuais relações de sinergia entre as diferentes classes de fenómenos. Neste ponto, deveremos ter presente que os estudos relativos ao desenvolvimento da vinculação vêm dedicando crescente atenção aos contributos provenientes da própria criança. De facto, a importância reconhecida à qualidade do comportamento interactivo do prestador de cuidados na construção das formas de vinculação segura, não pode escamotear a circunstância de que a sua actuação surge sempre no contexto de transações onde ele responde responde às reacções do parceiro de interacção. O bebé, longe de ser um recipiente passivo de estimulação, surge como agente activo que influencia efectivamente as respostas e representações do adulto. Mãe e filho desempenham, pois, um papel importante na determinação dos eventos que têm lugar no seio das trocas diádicas. Ambos cooperam na definição de um estilo de interacção de acordo com dinâmicas de transacção onde as respostas de um não são isoláveis das reacções de outro. Nessa perspectiva, Lopes dos Santos (1990) sublinha que "...os eventos interactivos exprimem-se atrvés de sucessões de unidades triádicas nas quais a conduta do filho serve de eliciador ao comportamento materno que, por sua vez, desencadeia respostas na criança " (p.80). Capítulo 6 — Discussão 142 O entendimento de que as características da interacção mãe-filho se constituem ao longo do tempo, num quadro marcado pela reciprocidade de influências (Sameroff & Fiese, 1990), parece legitimar teoricamente o nosso trabalho. Noutro lugar, tivemos oportunidade de referir que a qualidade dos sistemas de processamneto neurofísiológicos afectam a maneira como a criança percepciona e integra as aferências sensoriais. Será, precisamente, com base nas características da informação recebida que o bebé organizará as respostas comportamentais e emocionais. Assim, a clareza dos sinais que reenvia à mãe, a maior ou menor ambiguidade com que expressa os estados de necessidade, dependem, em grande parte, da adequação do seu funcionamento sensorial. Em circunstâncias adversas, a criança poderá introduzir factores de dificuldade na interacção que proporcionarão no prestador de cuidados o desenvolvimento de padrões de insensibilidade. Este resultado fará com que o bebé não encontre suportes favoráveis à elaboração das suas capacidades de regulação o que contribuirá para o reforço da inadaptação materna. Embora estejamos perante uma via de evolução hipotética (susceptível de inflexões várias), as ideias avançadas servem para justificar como a resiliência ou a vulnerabilidade ao nível da integração das funções sensoriais podem ser correlatos da segurança ou insegurança da vinculação. Aparentemente, os nossos resultados não confirmam tal expectativa. Na realidade, quando consideramos isoladamente o desempenho no teste de funções, sensoriais verificamos que a prevalência de vinculações seguras, inseguras ou atípicas está longe de se relacionar com as classificações de défice, risco e normalidade. O factor que revelou valor prognóstico relativamente aos padrões de vinculação foi um score agregando condições ambientais normalmente tidas como favoráveis ao