Uma avó e dois netos adolescentes: um "agregado" de problemas

RELATOS DE CASOS Uma avó e dois netos adolescentes: um «agregado» de problemas CARLOS MARTINS*, IVONE MAUROY DA FONSECA**, PEDRO COSTA*** RESUMO Noestudodeumapacienteidosaedoseuagregadofamiliarencontram-se difíwldadesnaaplicafãodealgunsinstrumentosdeavaliafãofamiliar. À difícilrecolhadeinformafãodevidoà idadeavanfadadadoente, alia-seofadodenãosetratardeumnúcleofamiliarclássico. Oagregadofamiliaremestudoéconstituídoporumaavóquevivecomdoisnetos adolescentes.Apacienteencontra-se,aos74anos,comdifícu/cJadesdemobilizafão, comtendênciaaagravarem-seeéresponsávelpelaeducafãodosseusnetos. Semintervenfãodaassistênciasocial,médicaeescolar,osiovens adolescentescorremsériosriscosdeviremarepetirociclodepobrezavividopelaavó. Enfím,umahistóriaigualatantasoutras,masdiferentenaforma... SUMMARY Whenstudyinganelderlypatientandherfamilyit isdiffjculttoapplysomefamily ossessmenttools.Notonlydoesthepatient'soldagemakeit hardtocolloodata, butalsothisisnotatypicalfamilyunit.Thisfamilyunitismadeupof agrandmother livingwithtwoteenagegrandchildren.The74-year-oldpatienthaslocomotionproblems whichwilltendtodeteriorate,andisin chargeofrearinghergrandchildren. Withoutanysocial,medicaloreducationalassistance,theseteenagersseriously riskgoingthroughthesomecycleofpovertytheirgrandmotherhaslivedin. AstoryiustlikesomonyothersaheralI,butwithauniquecontour... Palavras-c/rave: Disfunfão familiar, Avaliafão Familiar, RiscoFamiliar, Pobreza Introdufão rfjasos há em que certas disfunções familiares importantes se tornam difíceis de avaliar. Seja por não se tratar de um núcleo familiar clássico. seja por se tratar de indivíduos introspectivos. ou ainda por serem desconfiados em relação à sociedade em geral. reflexo da aspereza e crueldade de uma vida inteira. Por outro lado. existem vidas que fogem a todos os tipos de padrões pré-concebidos. Ocaso aqui relatado constitui um bom exemplo das dificuldades que 'Interno Geral do Hospital Geral de Santo Ant6nio "Assistente Graduada de Clfntca Geral. Departamento de Medicina Famtliar e Saúde Ocupacional do Hospital Geral de Santo Ant6nio "'Assistente de Clfntca Geral. Departamento de Medicina Famtliar e Saúde Ocupacional do Hospital Geral de Santo Ant6nio; Centro de Saúde de Balão podem. por vezes. surgir em reconhecer certas disfunções e em aplicar métodos tradicionais de avaliação familiarl.2 (estereótipos). Ocaso é também apresentado segundo um modelo de ficha clínica. denominada Ficha Globaf3. utilizado por rotina nas consultas do Departamento de Medicina Familiar e Saúde Ocupacional do Hospital Geral de Santo António. A Ficha Global é uma ficha clínica alternativa destinada à Medicina Familiar. Pensam os autores que a Ficha Global se revela de muito interesse pela sua riqueza estrutural ede conteúdo. permitindo um acesso mais expedito à informação e análise do caso. O presente caso clínico foirecolhido em duas visitas domiciliárias por um aluno do 62 ano do curso de medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. durante um estágio efectuado no Centro de Saúde de S. Mamede de Infesta. no Key-words: Family Dysfundion; Family Assessment;Family Risk; Poverty. âmbito da cadeira de Medicina Social e Familiar. Identilicafãodapaciente Maria Rosa (M.R.J.F.). 74 anos. raça caucasiana. natural do concelho de Matosinhos e sempre aí residente. Viúva há mais de 20 anos. Trabalhou na indústria conserveira e está reformada desde 1975. AnteeedeDtes pessoais Refere consumo de álcool de cerca de 30 g/ dia até 1994. Actualmente. diz não consumir bebidas alcoólicas. Não se recorda da idade da menarca e refere ter tido a menopausa aos 50 anos. Em termos de história obstétrica. a paciente teve 16 gesta/16 para. Biopatogralia A Biopatografia 1.4 é um meio de Rev Port cUn Geral 2000: 16:313-28 313 Nasâmento (1922) I Casamento (1941) 19Anos Período de casamento: Maltratada pelo marido. Durante este período teve 16 filhos. O último filho nasceu em 1962 Empregoem Conservas (1947) 25Anos Desemprego (1965) 43Anos Faleámento doMarido (?) I Reformadapor Invahdez (1975) 53Anos Deten~ãodo FilhoMaisNovo (1984) 62Anos PossaaResidir numBarrlKO (1981) 59Anos Faleámentode umFilho (1995) 73Anos I PassaaViversó comosDoisNetos (1995) 73Anos Faleámento daMãe (1) I LJ"bert~odo Filho (1994) 72Anos NovaHabita~ão (1993) 71Anos Biografia Patografia Fig1-Biopologrofio luto Período de casamento: Maus tratos. Vítima de agressões. Sofre vários lutos pelos 8 filhos que falecem durante a Infância I Reac~ão Depressiva I I luto AIT Dificuldadeemse Movimentar «CertoAgrado» pelaSitua~ão Adua! ??? Obesidade,Diabetes,HTA .. 00 '" do, ;;; <C - g o '" e ~ :3 u 1: ~ ::. ~ ., ... C') Fig2 -DosS9aos71anos,apacienteviveunumadestasbarracas.«Todaa vidapasseitrabalhos» avaliação familiar que correlaciona cronologicamente os acontecimentos vitais e os problemas de saúde de uma família. Consideram-se duas linhas paralelas que simbolizam a evolução no tempo. Uma corresponde à Biografia, a outra à Patografia. A primeira serve para anotação cronológica dos acontecimentos de vida significativos. Na segunda, anotam-se os problemas de saúde ou situações identificadas como doença, também de acordo com a sua cronologia. Os dois conceitos em conjunto -Biopatografiaconstituem a essência temporal da anamnese. Os acontecimentos vivenciados significativamente com origem na área familiar, ocupacional ou social. podem afectar o indivíduo, que consegue ou não superá-los. Esses eventos merecem ser integrados na continuidade biográfica, o que vai permitir perceber até que ponto ele foiafectado pelos mesmos e prever a reacção provável face a futuras vivências. Ao longo da colheita de informação para a biopatografia e para o genograma 1,2,5,7, a paciente mostrou-se pouco dialogante, aparentando ter pouca vontade em recordar datas e/ou factos antigos, respondendo algumas vezes com a pergunta: .Para que éque osenhor doutor quer saber isso?!. Daí os muitos pontos de interrogação que surgirão, por exemplo, na biopatografia e no genograma. Abiopatografia é apresentada esquematicamente na figura 1. ·Aos 19 anos, a Maria Rosa casou. Durante o período de casamento (que durou entre 25 a 30 anos), a paciente refere ter sido constantemente maltratada fisica e psiquicamente pelo marido. Nesse período. teve 16 filhos, tendo o seu filho mais novo, o Femando, nascido em 1962. Além de ser vítima das agressões do marido durante esse período, a paciente também sofre vários lutos pelo falecimento de 8 fIlhos durante a infância. Fala com dificuldade desta fase da sua vida, comove-se echora. Nesta fase, a sua única protectora era a sua mãe, pois residia junto da casa dos pais. Daí que refira com alguma importância e com alguma tristeza ofalecimento da mãe sem, RELATOS DE CASOS no entanto. se lembrar do ano desse facto. Também não se recorda da data do falecimento do marido referindo-se a esse facto do seguinte modo: «...ele toda a vida me tratou mal! Olhe que ainda antes de morrer me atirou com umas tesouras às costas!.... · Aos 25 anos emprega-se na indústria conserveiraonde trabalha até aos 43 anos. Nessa altura fica desempregada. ·Em 1975. com 53 anos, é reformada por invalidez sem saber especificar o motivo. ·Em 1981, com 59 anos de idade, passa a residir numa barraca semelhante à que se pode ver na figura 2. ·Em 1984. tendo a paciente 62 anos. é detido o filho mais novo. o Fernando. A paciente sente tristeza ao tocar neste assunto e não revela o motivo de tal detenção. Nessa altura, a doente faz uma reacção depressiva. ·Em 1993. com 71 anos, tem um acidente isquémico transitório, sem serem conhecidos mais dados acerca deste facto. ·Ainda em 1993, dá-se a mudança para uma nova habitação. um bairro social novo construído no âmbito do programa para a erradicação de barracas (figura 3A e 3B). A paciente refere-se a esse facto com alguma satisfação. É importante referir que apesar de se tratar de um bairro novo, abunda nesse bairro a degradação social e o tráfico de droga. É a partir desta altura que a Maria Rosa passa a ser seguida no Centro de Saúde de S.Mamede de Infesta. Rev Port Cltn Geral 2000: 16:313.28 315 RELATOS DE CASOS . t t f Fig 3A. OnovolaraeMarioRosa.«Nofundo,esteaindaéomelhorbocado...Estouaquicomelesos dois,ea casaéboa!» Fig38. Aofundo,vêem-seosprédiosnovosondehabitoopaciente.Aconstruçõodoediftcioàesquerdo estóparadohómeses,tendo-setransformadoesteediftcioinocobodono«novolar»dostoxicodependentes ·Em 1994, tendo a paciente 72 anos, o Fernando sai da prisão e passa a viver com a mãe e com os dois fIlhos, fruto de um casamento anterior à sua ida para a prisão. Maria Rosa tinha acompanhado sempre de perto o crescimento destes dois netos pois eles iam frequentemente para a casa da avó durante a detenção do pai. Por seu turno, a mãe destes. após a detenção do marido, o Fernando, passou a viver maritalmente com outro indivíduo, tendo já dois filhos dessa relação. ·Em 1995, tendo a Maria Rosa 73 anos. ocorre, de um modo ines316 Rev Part Clin Geral 2000; 16:313-28 perado, Ofalecimento. por enfarte do miocárdio, de um filho da paciente que tinha 48 anos. A Maria Rosa emociona-se ao recordar este facto. ·Ainda em 1995, oFernando sai da casa da mãe e passa a viver maritalmente com outra senhora. Dessa relação surge uma criança. Então, a Maria Rosa fica a viver sozinha com os seus dois netos (o Victor de 13 anos e a Helena de 12), pois estes preferem ficar com a avó, embora também não tivessem sido estimulados a ir para a «nova»casa do pai. onde, aliás, as condições também não serão muito favoráveis... ·Em 1996, com 74 anos, a doente começa a ter maiores dificuldades em se movimentar por artralgias. deslocando-se praticamente só dentro de casa. Apesar de tudo. a doente mostra um certo agrado pela sua situação actual quando diz: «Todaa vida passei trabalhos! Nofundo, este ainda é o melhor bocado... Estou aqui, junta com eles os dois, e a casa éboa!...»Na verdade, presentemente, devido à imobilização da avó, são os netos que, a seu pedido, vão fazer as compras, pagar a água, a luz e tudo o mais que seja necessário. Por seu turno. cabe à avó preocupar-se com a escola dos netos e com as suas horas de chegar a casa, tendo praticamente «adoptado»os seus netos. Queixa-se a avó a respeito da neta: «Ela. agora, passa odia todo na escola... Ainda na semana passada lhe ralheipor ela vir tão tarde!» Dos restantes filhos, as notícias não são muito frequentes e as visitas ainda menos. Deve salientar-se ainda que a pa- Genograma ~ ~ di ;:! (') S' Ç) '" E. t-.> 8 9 MarioRosa(741 HTA,Diabe1es, Obesidade ?? ? ? ? ? Pskofigura deMilchel Avó Vidor (14) Probl.Oftolm. InidoPNVem 1995 Helena(13) Probl.Oftalm. InícioPNV em1995 Vidor Helena ~ O> ~ t.> ~I I Fig4-Genogromoe PsieofigurodeMitheel tO ... (O , I RELATOS DE CASOS ciente começou a ter obesidade, diabetes e hipertensão arterial em data indeterminada (por falta de registos anteriores a 1994). GenogramaePsicofigura Em relação ao genograma 1.2,5-7 (fIgura 4), o agregado familiar éconstituído por 3 pessoas: a paciente e os dois netos. É de salientar que a Maria Rosa teve 7 irmãos, mas só 1 se encontra vivo. Não foi possível saber idades, causas de morte, possíveis patologias dos irmãos já falecidos, dos pais, nem de outros elementos que constituem este genograma. Dos dados que foi possível recolher, é importante notar que, tal como a Maria Rosa, 3 dos seus fIlhos actualmente vivos têm hipertensão arterials. E mais, além do fIlho falecido em 1995 por enfarte do miocárdio, mais dois sofrem de patologia cardíaca isquémica. Um desses é o Fernando que, aquando da recolha deste caso se encontrava em lista de espera para efectuar bypass coronário. Parece pois existir um padrão de repetição familiar de doença coronária. Em 1976, Medalie e Goldbourt demonstraram a influência da interacção familiar na morbilidade e mortalidade da doença coronária9. Deve referir-se ainda como relevante o facto de os netos, o Victor e a Helena, terem iniciado o Plano Nacional de Vacinação apenas em 1995, com 13 e 12 anos respectivamente. Ambos apresentam difIculdades de visão. Em relação à psicofigura de Mitchel', por enquanto, parece ainda haver uma certa dominância da avó em relação aos netos. No entanto, em breve, esta situação terá tendência a alterar-se graças às incapacidades previsivelmente crescentes da avó e graças aos problemas próprios da juventude e previsívelirreverência dos netos. Se, por um lado, a relação entre a avó e o neto é boa, por outro, entre a avó e a neta, parece ser escassa, também devido ao facto de a neta <passar o dia todo na escola»... Durante as duas visitas ao domicílio, a Helena nunca se encontrou em casa, pelo que não foi possível uma avaliação mais correcta do seu relacionamento com a avó ecom o irmão. Todavia, a relação entre os dois irmãos parece ser escassa pelo avaliado da conduta e dalgumas expressões do Victor. Outrosmétodosdeavaliacão familiar ' Ciclo de Vida F'sI-Uiar de DuvaD Normalmente, o ciclo de vida familiar de Duvall1.2,lOsó se aplica aos núcleos familiares clássicos. No entanto, não deixa de ser interessante verifIcar que este agregado familiar vive, em simultâneo, dois estadios desse «ciclo»:oestadio V(família com «fIlhos»adolescentes) e o estadio VIII (progenitores na 3" idade). Ora, além de todos os problemas (de saúde, económicos, sociais,...), este agregado tem que viver em simultâneo a «crise»da adolescência dos netos e a «crise»da velhice da avó (fIgura 6A). Apgar F'sI-Uiat' de SmilksteiD Foi mais uma vez sentida alguma dificuldade em aplicar um método de avaliação familiar. Neste caso, tudo leva a crer que o Apgar Familiarl,2,ll,I2 seria baixo, mas não foi avaliado na sua totalidade, pois não se achou apropriado colocar, a esta doente, a questão: «Acha que a sua familia concorda como seu desldo de encetar novas actividades ou de modificar o seu estilo de vida?» Apontuação obtida nas restantes perguntas foi de apenas 1 ponto. Apesar de não ser possível a aplicação deste método de avaliação familiar neste caso, não parece haver dúvida de que, naquele momento, a Maria Rosa se encontrava bastante insatisfeita em relação à sua família em geral. Círculo F'sI_Ui~.. de Tbrower Pedir a uma senhora de 74 anos, analfabeta, desiludida com a vida, para desenhar uns círculos num papel representando o seu agregado familiar não éfácil,,2,'3.Face ao pedido, a paciente sorriu não levando o mesmo muito a sério e depois disse: <ponhaosenhor para aí...» Risco F'sI-Uiar Não existem dúvidas de que se trata de uma família de alto risco. No entanto, volta a verificar-se que, neste caso, dois métodos de avaliação aplicados não fornecem respostas coincidentes (figura 5). Segundo os critérios de risco familiar de Imperatori'4, este caso só corresponde a 1 item ou seja, esta família nem sequer de médio risco seria... Segundo os critérios de Segovia Dreyer'5, não há dúvida de que se trata de uma família de alto risco. Examesubjectivo A doente referiu as seguintes queixas: - «vejo-me qjlita com os formigueiros» (sic) - parestesias nas extremidades superiores e inferiores; - «dói-metudo, e então osjoelhos?!» -cervicalgias, dorsalgias, lombalgias, gonalgias; - «demanhã, demoro muüo alevantar-me por causa das dores nos ossos» - rigidez articular matinal. Exameobjectivo - A paciente apresenta obesidade ginoide, com um índice de massa corporal de 40.8. -Apresenta dificuldade na mobilização, pois praticamente já não sai 320 Reu Port Cltn Geral 2000: 16:313-28 RELATOS DE CASOS RiscoFamiliar FSllnílias vulneráveis I. Famílias compostas por pais jovens e fIlhospequenos que moram todos num quarto alugado. n. Famílias cuja dinâmica de relação esteja alterada e em que. pelo menos. metade dos seus fIlhos. estejam sujeitos a insucesso escolar. m. Famílias que solicitam em excesso os cuidados do centro de saúde. IV.Famílias cujos membros. na sua totalidade ou na grande maioria. compartilhem um factor de risco comum (fumadores. obesos ou alcoólicos). V. Famílias. nas quais um membro seja centro da atenção dos outros e que. por isso. altere as relações intra familiares (defIciente mental ou fisico que não é aceite. pai alcoólico. etc.). VI.Famílias que. pelos seus antecedentes familiares. estejam sujeitas a um risco mais elevado de padecer de determinado tipo de doenças embora essas doenças não estejam presentes na actualidade. Resultado: Alto Risco ;::4 items presentes Médio Risco ;::2 items presentes Fig 5. Critérios de Risco Familiar de casa por artralgias. No entanto. em termos de dependência funcional. ainda pertence ao grau A do índice de Katz. -Não tem edemas articulares nem sinais de artrite. -TA 150/80 mmHg (braço direito. sentada); P.R.: 76 p.p.m. a.r.r; Altura: 1.58 m Peso: 102 kg IMC: 40.8 Factores de risco 1Ponto D Morbilidadecrónica I!J Invalidez D Hospitalizaçõesfrequentes I!J Mãeanalfabeta D Mãesolteira I!J Chefede famíliadesempregado I!JAusência temporária de um dos pais DChefe de família com emprego temporário DMorte de pai ou de mãe 2 Pontos DAlcoolismo DDroga DDesnutrição 00Ausência de um dos pais 00Pais analfabetos I!JApgar familiar < 4 DFilho grande defIciente DChefe de família preso I!JFilho com carências afectivas graves Total de 12 pontos Resultado: Alto Risco ;::6 pontos Médio Risco ;::3 pontos Bioquímica (21/ 12/95): Glicose -122 mg/dl Ureia -42 mg/dl )GT -16 UI/I Ex. Bacteriolog. Urina - E. colí>105 Microalbuminúria -33.5 mg/l (Junho'95) Hematologia (21/12/95): Hemograma normal. Leucograma normal. Rev Part Cltn Geral 2000: 16:313-28 321 RELATOS DE CASOS FICHA GLOBAL Dados biológicos de base Peso: 102 Kg Altura: 1.58 m Factores de Risco Tabaco -!li Antecedentes pessoais Doenças anteriores: AcIdentes: ~ Intervenções CirúrgIcas: ~ Biografia e Patografia: Genograma (psicofigura) Álcool - Até '94 -30 9/dia Actualmente - ~ 1993 -AIT 1995 -ITU - "... Nome: M.R.J.F Data de Nascimento: 07/10/22 Estado Civil: V(uva Raça: Caucasiana Profissão: REiformada (trabalhou nas conservas) Morada: S. Mamede de Infesta -Matosinhos ' EXAME CLÍNICO T.A.: 150/80 mmHg PR: 76 ppm reg OcupacIonaIs -REiformada HIstória GinecológIca Menopausa aos 50 anos. HIstória Obstétrica 16 gesta / 16 para PerIododeC8$amenIO: Maltralada pelo marido. Duranle nte periodo I"ve 16 filhos. O último filho nasceuem 1962 "-. 119411 "... _. <-o (lM1) "... I - ..... m.......... - (19151 ~... ......... ..-- 119141 ..... ........... -..... 11"11 ..... I Biografia Patografia ....... 11"51 ..... I ... ft,riodo de casamento: Mau8 natos. Vitima de agreM6es. Sofre vártos lutOSpelos 8 OIhoeque ral~m durante a InfAncta IMC: 40.8 AmbIente -Habüa zona degradada -.. ... (1"5) "... I , """". c...DM...... 11"» "... -" .. (19M) "... -- I (1m) "... ~I AIT 1IIIPIWt... --I -...... ..- ...... ((Ciclo de Vida» Figura6A-Ficha Global (frente) 322 Rev Por! CILn Geral 2000; 16:313-28 'fkW1141 -- _M. '"' Apgar r??l Famí11ar D .... ,Apgar r;;;;;l OcupacIonal~ Marcadores genéticos: S RELATOS DE CASOS <vejo-meajlitacomosformigueiros. (sic)-parestesias nos membros inferiores <dói-metudo. e então osjoeUws?!. -dores osteoarticulares (gonalgias ++) <demanhã. demoromuito a levantar-mepor causa das dores nos ossos. -rigidez articular matinal o Obesidade ginoide.comIMC=40.8 D1ficuldadena mobilização.pois praticamentejá não sai de casa por artraigias.Noentanto. em termos de dependênciajuncional. ainda pertence ao grau A do fndice de Katz Não tem edemas articularesnem sinais de artrite T.A. 150I80 mmHg(braçodireito.sentada) Hematologia: HemoleucogramanormaL (análises Eifectuadasem 21112195) Bioquímica: Glicose-122 mgldl Ureia-42mgldl ')GT-16UIIl Microaibuminuria-33.5 mgll (Junho'95) Ex. Bact. Urina -E. coll>l()5 (análises efectuadas em 21/ 12195) A Avaliação (hipóteses) ti' Obesidade -mantém ti' Diabetes meUítus ttpo 11-aparentemente controlada, mas manter vigilância das repercussões nos órgãos alvo ti' HTA -controlada, atenção às repercussões dos órgãos alvo ti' Osteoartroses -mantém ti' Padrão defuncionamentofamUiar disfuncional "> Depressão reactiva (F) (8)?? ti' Hipóteses confirmadas "> Hipóteses a confirmar P Plano Em relação à doente Consultade vigUânciaperiódicaspara avaliaçãoda HTAeDiabetes ttpo11(repercussãodos órgãosalvo). Marcaçãode consulta de Nutrição. Consultade MedicinaFísica de ReabUUação.querpara prevenção de surtos agudos de artralgias.querpara prevenção de osteoporosecomensino eincenttvoà deambulação. ContactocomAssistente Socialno sentido meUwrara socializaçãoda doente (porexemplo. criação de outroscontactos sociais. Centrode Diaou outras actividades). Antecipaçãoeprevenção de um estado depresstvo do idosoque. eventualmente. poderá envolver riscode suicídio.Avaliaçãopor psicólogodo Centrode Saúde. Em relação àJamaia - Antecipação e prevenção da toxicodependência e ensino de estilos de vida saudáveis aos netos. - Avaliaçãosócio-familiar pelo(a)Assistente Social com apoio psico-social à família. Rede de apoio - Assistência Social; Centro de Saúde; Escola Terapêutica - Glic1azida80 mg 1+0+1 - lndapamida 2.5 mg 1+0+0 Problemas - Cácio 500 mg 1+0+ 1 - Calcitonlna 100 VI 1+0+ 1 -Paracetamol1 g 1+1+1 Activos ·Obesidade ·Diabetes MeUitusttpoII ·Parestesias das extremidades supertores eiTifertores ·Doresosteoarticulares ·Másituação s6cio-econámicaefamUiar ·Padrão de funcionamento famUiar disfuncional ·Solidão I Isolamento Passivos ·Maus tratos conjugais ·AIT ·Irifecçãodotractourtnárto ·Multiparidade (16) ·Lutos múltfplos(pais.filhos) ·Prisão dofilho mais novo Consulta seguinte: Figura 68 .FichoGlobol (verso) Diagnóstico Tradicional Atitude Comporta. ·Obesidade ·Diabetes MeUitus ttpo lI. com repercussão renaleneurológica ·Hipertensãoarterial ·Osteoartroses ·PadrãodefuncionamentofamUiar disfuncional Passiva Q.Vida Aspectos Éticos Rev Port Clin Geral 2000: 16:313-28 323