Infeção do Trato Urinário em Hospitais Portugueses: Influência na Duração de Internamento e no Destino Pós Alta em 2011

Infeção do Trato Urinário em Hospitais Portugueses: Influência na Duração de Internamento e no Destino Pós Alta em 2011 Maria Filomena Mendes Gaspar XLI Curso de Especialização em Administração Hospitalar 2011-2013 A Escola Nacional de Saúde Pública não se responsabiliza pelas opiniões expressas nesta publicação, as quais são da exclusiva responsabilidade do seu autor. I Filomena Gaspar Agradecimentos Ao meu orientador Professor Luís Graça, à Escola Nacional de Saúde Pública e a todos os que mais direta e indiretamente contribuíram para concretizar este trabalho; Aso meus colegas do XLI CEAH, colegas e colaboradores da ESEL pela ajuda e incentivo neste percurso; À minha família pela paciência e apoio em mais este projeto….. num caminho de estudante que teima em não finalizar!!! À minha mãe, mais uma vez, pelos momentos de apoio que lhe roubei, e olhar vivo de entusiasmo…..que me fazem sempre andar em frente!!! Ao meu pai…sei que ele gostaria de me ter acompanhado mais uma vez!!!! Ao Fernando por tudo o que partilhámos! Aprendo sempre em todos os momentos !!!! Ao João e ao Pedro que nas minhas dúvidas no início deste projeto sempre me disseram para avançar e também pelos sábios ensinamentos!….Aprende-se muito com os filhos! II Filomena Gaspar Resumo ObjetoTomando como ponto de partida a problemática das infeções associadas aos cuidados de saúde e, nomeadamente, da presença de infeção das vias urinárias (ITU) em ambiente hospitalar, este trabalho de campo pretende identificar a presença da referida complicação em adultos, no internamento hospitalar português ao nível das instituições do SNS no ano de 2011. Posteriormente, numa perspetiva que cruza as dimensões da qualidade e desempenho das organizações procurou-se avaliar o impacto daquela “complicação”, no destino pós alta e na duração do internamento. Esta análise foi realizada nos dados globais, e ainda em episódios associados às doenças: pneumonia e doença cerebrovascular. Metodologia - No desenvolvimento do trabalho utilizou-se a base de dados dos GHDs de 2011 disponibilizada pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e Direção Geral da Saúde. Nas diversas fases além da análise descritiva, uni e bivariada, pretendeu-se obter modelos de regressão linear e logística para explicar o impacto desta ITU na duração de internamento e no destino pós alta, respetivamente. A análise foi realizada, numa primeira fase, para todos os episódios em estudo e, posteriormente, em relação aos episódios das doenças anteriormente referidas. Resultados - Os resultados não contrariam a evidência anterior e apontam para a confirmação da importância do estudo das infeções das vias urinárias no panorama hospitalar português, concretamente no ano de 2011. A frequência da infeção urinária no internamento é de 6,3 % (44571), para o conjunto de episódios identificados em diagnóstico principal e secundário e de 4,3% (30517), relativos à ITU como diagnóstico secundário, sendo que esta última foi a via encontrada, neste trabalho de campo, para se considerar a ITU como complicação do internamento, apesar das limitações já assinaladas e referidas na literatura, decorrentes da não identificação das condições presentes na admissão (POA). Salienta-se ainda, a influência da presença da ITU na duração de internamento, aumentando-a, e no destino pós alta. Em relação a esta última variável, tal como acontece em muita da literatura, o impacto só ocorre na análise uni e bivariada e com dados não ajustados. No entanto, assinala-se o aumento do número de episódios com alta falecido (mortalidade) em idosos em resultado da ITU e da presença de cateter vesical, mesmo com algum ajustamento dos dados. ConclusãoNeste trabalho de campo fica clarificada a importância e o impacto da ITU no internamento hospitalar, ao mesmo tempo que se reforça a sua associação ao procedimento algaliação, que em si mesmo tem um impacto independente no destino pós alta e mortalidade. Consequentemente, os resultados levantam questões sobre a qualidade e o desempenho das organizações, a que se acresce necessidade de se analisar conjuntamente a problemática da infeção das vias urinárias, a existência do procedimento algaliação e o processo de decisão que o suporta. Assinala-se que a prevenção vai além da correção e das boas práticas na sua utilização, sendo um dos aspetos preventivos mais importantes consiste na avaliação criteriosa da decisão sobre a utilização deste procedimento. A investigação futura pode orientar-se para o estudo da variabilidade entre instituições e a sua associação a dados da estrutura; a busca de modelos explicativos da presença da ITU, com a inclusão de informação sobre a gravidade e ainda realização de estudos com dados plurianuais. Finaliza-se considerando que a problemática das infeções associadas aos cuidados de saúde é confirmada neste trabalho, sendo que, apesar das medidas e programas adotados se demonstra a sua persistência. Trata-se de um problema de segurança dos utilizadores que pode causar danos e tem um impacto negativo nos resultados organizacionais, situação que deve ser gerida por clínicos e gestores. III Filomena Gaspar Abstract Purpose - Taking as starting point the health care associated infections problem, and specifically the presence of urinary tract infection (UTI) in hospital settings, this work aims at identifying on adult inpatients episodes the presence of this complication, in Portuguese NHS hospital institutions in 2011. Additionally, it seeks to evaluate in a perspective that takes into account the dimensions of quality and performance evaluation, the impact of this “complication” in the length of stay (LOS) and post discharge destination / mortality. The analysis is performed on global data, and on episodes of pneumonia, and cerebrovascular disease. Methodology – As data source it was used the DRG data base yield by ACSS and DGS. Analyses were conducted in several levels and approach: descriptive statistics, univariate and bivariate analysis, as well as linear and logistic regression models, to explain the UTI impact on (LOS) and post discharge destination, respectively. First we address global data, and second, the analysis concerning the disease episodes, mentioned above. Results - The results do not contradict previous evidence and tend to confirm the importance of urinary tract infections study on Portuguese hospital organization in 2011. The frequency of urinary infection was 6.3 % (44571), for all of the episodes identified in primary and secondary diagnoses, and 4.3 % (30517) related to UTI, as a secondary diagnosis. This secondary diagnosis was later considered as hospital inpatient complication, despite the limitations mentioned, concerning the non-identification of present on admission (POA) conditions. Moreover, it is pointed out the influence of UTI increasing LOS and post discharge destination / mortality. In relation to the latter variable, the influence occurs only in univariate and bivariate unadjusted data. However, we find out that in elderly episodes (pneumonia and stoke) the number of dead discharged episodes (mortality) increased in relation to UTI and urinary bladder catheter presence, with adjusted data. Conclusion - In this work it was enhanced the importance and impact of UTI in hospitalization, and strengthened in elderly episodes that the urinary catheter device as an independent effect on LOS and mortality. Consequently, the results raise questions about the quality and performance in organizations, and also the need to jointly address booth the problem of urinary tract infection, and the decision process that supports the urinary bladder catheter insertion. It is noted that prevention goes far beyond the best practice in use, as one of the most important preventive aspects is reviewing its decision process. Future research must address the study of variability among institutions and its association with structural characteristics; the search for predictive models with risk adjustment systems, concerning the presence of UTI. We also consider the importance of studies with multi-year data. Finally, the health care associated infections problem is confirmed in this work, despite all the measures and programs adopted it remains persistently, and is becoming a safety problem to users, which can cause damage and also has a negative impact on organizational results, a situation that needs to be managed by the clinical professionals and hospital managers. IV Filomena Gaspar Siglas e Abreviaturas ACSS - Administração Central do Sistema de Saúde AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality (EUA) AjAjustado ASIS – Average severity illness scor AVC - Acidente vascular cerebral CASPAR - Califórnia Acute Stroke Institute Prototype Registery CEAH - Curso de Especialização em Administração Hospitalar CHADx - Classification of Hospital Accquired Diagnoses CID - 9 - MC - Classificação Internacional de Doenças – 9ª versão – Modificações Clínicas Coef. - Coeficiente COMORB - Comorbilidades CSP - Complications Screening Program CTERVESICAL – Cateter vesical DEA - Data envelopment analysis DGS - Direcção-Geral da Saúde DGS-QS - Direcção-Geral da Saúde Departamento de Qualidade na Saúde DIINT - Duração de internamento - Variável Categórica DM - demora média DP - Desvio padrão DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crónica DR - Diário da República DRG - Diagnosis Related Groups ECDC - Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças ENSP - Escola Nacional de Saúde Pública ETC - Equivalente a tempo completo EUA - Estados Unidos da América GCD1 - Doenças e Perturbações do Sistema Nervoso GCD11 - Doenças e Perturbações do Rim e do Aparelho Urinário GCD4 - Doenças e Perturbações do Aparelho Respiratório GCD5 - Doenças e Perturbações do Aparelho Circulatório GDH - Grupos de Diagnósticos Homogéneos H-L - Teste de Hosmer-Lemeshow IACS - Infeções associadas aos cuidados de saúde V Filomena Gaspar IAH - infeções adquiridas em hospital IC - Intervalo de confiança ICD-9 CM - International classification disease 9th clinical modification IHQ - Index of Hospital Quality INICC - Internacional Nosocomial Infection Control Consorcium IOM - Institute of Medicine ITU - Infeções do trato urinário JCI - Joint Comission Min/ Máx - Minimo e Máximo NHSN - National Healthcare Safty Network OCDE - Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico OMS - Organização Mundial da Saúde OR - Odds ratio PAC - Pneumonia adquirida na comunidade PNCI - Programa Nacional de Controlo da Infeção POA - Present on Admission PPC - Potentialy Preventable Complications PRA - probability repeated model PRISM - Pediatric Risk of Mortality RAMI - Risk adjusted mortality Index RACI - Risk adjusted complications Index RARI - Risk adjusted Readmissons Index ROC - Receiver operating characteristic curve SIDA - Síndrome da imunodeficiência adquirida Sig. - Nível de significância SNS - Serviço Nacional de Saúde SOI - Severity of illness SPSS - Statistical Packadge for Social Sciences TLM - Truncated Maximum Likelihood Estimators TM - Taxa de mortalidade UCI - Unidade de Cuidados intensivos VI Filomena Gaspar Índice Geral Pág. INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 1 2 ENQUADRAMENTO TEÓRICO............................................................................... 5 2.1 Qualidade Desempenho Hospitalar ...................................................................... 5 2.1.1 Qualidade em Saúde ......................................................................................... 5 2.1.1.1 Avaliação da Qualidade .................................................................................. 6 2.1.1.2 Avaliação do Desempenho ............................................................................. 8 2.1.1.3 Indicadores de Efetividade e Eficiência dos Cuidados .................................... 10 2.2 Infeção Hospitalar ................................................................................................. 16 2.2.1 A Problemática das Infeções Hospitalares ......................................................... 16 2.2.2 Infeção do Trato Urinário ................................................................................... 20 2.2.3 Infeção do trato Urinário: Influência na Duração de Internamento e Destino Pós Alta ......................................................................................................... 22 2.2.4 Relação entre Infeção Urinária, Pneumonia e Doença Cerebrovascular ............ 24 2.3 Fonte e Fiabilidade dos Dados: Presente na Admissão Vs Adquirida no Internamento .............................................................................................................. 27 2.4 Ajustamento Pelo Risco ........................................................................................ 29 3 OBJETIVOS............................................................................................................. 33 3.1 Objetivo Geral ....................................................................................................... 33 3.2 Objetivos Específicos ............................................................................................ 33 3.3 Hipóteses de Trabalho .......................................................................................... 33 4 METODOLOGIA ...................................................................................................... 35 4.1 Fonte de Dados .................................................................................................... 35 4.2 Episódios e Critérios de Exclusão ......................................................................... 35 4.3 Seleção de Episódios das Doenças ...................................................................... 35 4.3.1 Infeção do Trato Urinário (ITU) .......................................................................... 35 4.3.2 Doença Vascular Aguda e Pneumonia ............................................................... 37 4.4 Instrumento ........................................................................................................... 38 4.5 Procedimentos ...................................................................................................... 38 VII Filomena Gaspar 4.6 Variáveis ............................................................................................................... 39 4.6.1 Variáveis Dependentes ...................................................................................... 39 4.6.1.1 Duração de Internamento ............................................................................... 39 4.6.1.2 Destino Pós Alta ............................................................................................. 39 4.6.2 Variáveis Independentes .................................................................................... 40 4.6.3 Outras Variáveis ................................................................................................ 40 4.7 Análise de Dados .................................................................................................. 41 5 CARACTERIZAÇÃO GERAL DA POPULAÇÃO ...................................................... 42 5.1 Episódios em Estudo ............................................................................................ 42 5.2 Doenças em Estudo .............................................................................................. 43 5.2.1 Doença Cerebrovascular Aguda ........................................................................ 43 5.2.2 Pneumonia ......................................................................................................... 43 6.RESULTADOS ........................................................................................................ 45 6.1 Fase I Análise Descritiva ....................................................................................... 45 6.1.1 Infeção do Trato Urinário – ITU .......................................................................... 45 6.1.2 Cateterização Vesical ........................................................................................ 47 6.2 Fase II ................................................................................................................... 48 6.2.1 ITU: Género, Tipo de Admissão e Cateterismo Vesical ...................................... 48 6.2.2 ITU e Idade ........................................................................................................ 49 6.2.3 ITU e Duração de Internamento ......................................................................... 51 6.2.4 ITU e Destino Pós Alta ....................................................................................... 53 6.3 Fase III Resultados Relativos aos Episódios de Pneumonia e Doença Cerebrovascular ......................................................................................... 54 6.3.1 Pneumonia, ITU e Duração de Internamento ..................................................... 54 6.3.1.1 Pneumonia, ITU e Duração de Internamento: Modelo de Regressão Linear ......................................................................................................................... 56 6.3.2 Pneumonia, ITU e Destino Pós Alta .................................................................. 57 6.3.2.1 Pneumonia, ITU e Destino Pós Alta: Modelo de Regressão Logística ............ 58 INTRODUÇÃO 4 Filomena Gaspar vesical. Numa segunda parte são formulados os objetivos específicos e detalhada a metodologia a utilizar na análise dos dados. São analisados dados do internamento hospitalar em Portugal do ano de 2011 fornecidos pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e apresentados os resultados em resposta aos objetivos e hipóteses. Finaliza-se com a discussão e conclusões. ENQUADRAMENTO TEÓRICO 5 Filomena Gaspar 2 - ENQUADRAMENTO TEÓRICO 2.1. Qualidade e Desempenho Hospitalar 2.1.1Qualidade em Saúde Para Lorh (1990) qualidade em saúde é definida como “The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.” (IOM 2001). Desta formulação surgem os objetivos para a melhoria dos cuidados estabelecidos pelo Institute of Medicine que se relacionam com a segurança, efetividade, foco no cliente, gestão do tempo, e ainda que os mesmos sejam eficientes e equitativos. Na perspetiva de Donabedien (1988) antes de se pensar em avaliar ou medir a qualidade de cuidados importa ter em consideração os seus elementos constituintes, perceber o seu nível de abrangência e de profundidade. Na mesma linha o autor reconhece que tal é suscetível de ter diferentes leituras consoante a abordagem, a localização e a responsabilidade dos atores, no âmbito do sistema de cuidados. Um dos aspetos críticos da avaliação da qualidade é aquela se refere ao desempenho dos profissionais (técnica e interpessoal). Na abordagem técnica orientada para a best pratice que depende do conhecimento, das capacidades tecnológicas e das habilidades para implementar a estratégia correta, tendo como referencial a obtenção do melhor nível de saúde ou do melhor resultado possível. Assim, nesse sentido a qualidade é também um exercício de gestão de expectativas proporcionais ao alcançável, sendo que a proporcionalidade obtida corresponde à efetividade (Donabedian 1988). Ainda de acordo com o mesmo autor a componente interpessoal do desempenho profissional é vital, pois constitui o veículo para a implementação da componente técnica ou tecnológica, que está relacionada com a privacidade, a confidencialidade, a confiança, e o consentimento informado, sendo que esta perspetiva é muito difícil de ser medida ou avaliada. Na realidade esta abordagem faz emergir a componente do cliente como sujeito da interação, e com esta a relação única estabelecida entre prestadores e clientes. A noção de qualidade pode ser mais ou menos ampla dependendo do conceito de saúde e da responsabilidade a ele associado, não sendo de excluir também o papel do doente e da família no sucesso ou insucesso do processo de cuidados. Nesta abordagem a Qualidade pode estar estruturalmente associada a grande desenvolvimento tecnológico, sofisticação ou ser uma Qualidade relacionada com eventos do quotidiano, que parecem insignificantes, mas que são de grande importância, quer para a segurança e o bem estar do ambiente de cuidados dirigido aos clientes e doentes, quer na perspetiva de melhoria do ambiente organizacional e do desempenho profissional. Donabedian (2003) refere que existem três abordagens para se avaliar a qualidade: a estrutura, o processo e os resultados. A Estrutura refere-se às condições institucionais para a produção de cuidados, nomeadamente recursos humanos (número, diversidade, diferenciação e formação), recursos tecnológicos, condições físicas, organização de ENQUADRAMENTO TEÓRICO 6 Filomena Gaspar cuidados, pagamento, e ainda as características organizacionais como por exemplo a existência de ensino e de investigação. Na vertente Processo incluem-se as atividades de diagnóstico, intervenção, tratamento, prevenção e informação aos doentes e famílias, ou seja estão aqui incluídas todas as vertentes da abordagem mais direta ao cliente no centro do processo de cuidados. No que se refere a Resultados estão na agenda as mudanças ocorridas no estado de saúde dos doentes e nas populações que possam ser atribuíveis aos cuidados de saúde, sejam elas avaliadas positiva ou negativamente. Na verdade, importa assumir que não se trata de uma relação linear e muito menos causal aquela que resulta da articulação e análise dos três elementos propostos por Donabedian, mas é de esperar que face a bons resultados, também se possa estar em presença de dinâmicas estruturais e processuais devidamente consolidadas e desenvolvidas no âmbito da definição das políticas de saúde e do seu desenvolvimento e impacto ao nível das organizações. A posição anteriormente referida é, no entanto, discutida por Brook, McGlynn, e Shekelle (2000), como adiante se aprofunda, ao salientar a existência de problemas na relação entre as variáveis de estrutura, de processo e os resultados obtidos. No que se refere à dinâmica organizacional e na perspetiva da gestão da qualidade total Shortell et al (1995) referem que as estruturas organizacionais mais flexíveis, participativas e com uma melhor gestão do risco, têm uma cultura mais orientada para a implementação de sistemas de melhoria da qualidade e são efetivamente percebidas pelos clientes como tendo maior qualidade. Os mesmos autores salientam ainda que a maior dimensão das instituições torna as suas estruturas mais burocráticas, o que dificulta esta implementação. Curiosamente esta visão é hoje de algum modo contestada, pois impõe-se que as instituições tenham alguma dimensão para poderem manter níveis de produção compatíveis com as boas práticas e as guidelines internacionais. 2.1.2 Avaliação da qualidade Brook, McGlynn, e Shekelle (2000), referem que a investigação nos últimos 30 anos demonstrou que a qualidade pode ser medida, embora exista grande variabilidade, quer na perspetiva de análise e de abordagem, quer na avaliação dos resultados. Os mesmos autores discutem por exemplo a questão do local onde se procuram cuidados de saúde, salientando que este introduz maior variabilidade que as próprias dimensões individuais. De salientar a atitude positiva dos autores face à possibilidade da introdução de melhorias, embora salientem que os incentivos financeiros e os preços estão pouco relacionados com a qualidade (Brook, McGlynn, e Shekelle 2000). No mesmo sentido McGlynn (1997) referia que a avaliação da qualidade oferece uma oportunidade para se medir o impacto das mudanças na organização e no financiamento. Destaca igualmente a ausência de relação direta entre preço e qualidade. ENQUADRAMENTO TEÓRICO 7 Filomena Gaspar Relativamente à medida propriamente dita e tomando como base a definição de qualidade anteriormente referida (Lohr, 1990; IOM 2001) a qualidade: 1) surge como um contínuo que vai desde o inaceitável ao excelente; 2) tem enfoque nos serviços prestados pelo sistema de saúde; 3) pode ser avaliada numa perspetiva individual ou de base populacional e da comunidade; 4) a evidência deve demonstrar os resultados alcançados pelos prestadores e 5) na ausência de evidência científica sobre a efetividade de algum procedimento deve ser utilizado o consenso entre peritos (McGlynn 1997). A mesma autora reporta-se à definição de qualidade anteriormente descrita para destacar a complexidade do conceito, bem como a da sua avaliação. McGlynn (1997) traça como objetivo o desenho de uma estratégia nacional para permitir a avaliação da qualidade, de tal forma que esta abranja a complexidade da dinâmica dos prestadores, inclua os diferentes níveis, perspetivas e stakholders em que pode ser avaliada. Considera a existência de seis desafios como fundamentais para cumprir os desígnios anteriormente descritos: 1) identificar e balancear as perspetivas dos principais agentes (compradores, pacientes, médicos) no sistema de saúde; 2) desenvolver um quadro de responsabilização e de prestação de contas; 3) estabelecer critérios explícitos que permitam um julgamento adequado do desempenho do sistema; 4) criar um conjunto de indicadores para informação de rotina; 5) minimizar o conflito entre incentivos financeiros, não financeiros e a qualidade de cuidados; e 6) facilitar o desenvolvimento de sistemas de informação necessários para a monitorização da qualidade (McGlynn 1997). No que se refere a qualidade em termos globais e que numa primeira abordagem temse em conta a capacidade de serem produzidos cuidados com elevada capacidade, excelência técnica, e segurança. Numa segunda componente procura-se proporcionar cuidados relacional e culturalmente competentes, onde o paciente informado tenha o papel de decisor sobre o seu percurso terapêutico. Esta segunda componente reflete um aprofundamento do conceito quer de qualidade, quer de saúde, trazendo à discussão não apenas as questões técnicas, científicas e procedimentais, mas reforçando a componente individual centrada na tomada de decisão do cidadão. A capacidade para informar o cliente para que este possa fazer as escolhas mais adequadas no que se refere à publicitação de informação implica uma reflexão sobre os tipos de indicadores que possam traduzir qualidade, sendo naturalmente preciso introduzir medidas de ajustamento no casemix e ter em conta os fatores externos para ser possível comparar instituições. Na realidade pode ser produzida informação sobre qualidade baseada nos aspetos estruturais, processuais e de resultado. Brook, McGlynn, e Shekelle (2000), salientam que numa visão idealizada seria possível prever com exatidão a relação entre estrutura, processo e resultado, no entanto destacam a existência de problemas na utilização por exemplo de medidas estruturais Vs resultados e medidas estruturais Vs processo, com base na sua relação ou eventual associação para avaliar a qualidade. Um dos exemplos que citam refere-se à enorme variação entre instituições acreditadas, e entre estas e as não acreditadas. Salientam ainda que a investigação veio demonstrar que as medidas estruturais não são por si só são bons preditores da qualidade, pelo que é pouco adequado fornecer ENQUADRAMENTO TEÓRICO 8 Filomena Gaspar informação sobre a qualidade das instituições baseada nas suas características estruturais (Brook, McGlynn, e Shekelle 2000). A bondade e a capacidade das medidas de processo torna-se evidente, na medida em que estas estejam associadas à melhoria dos resultados. A abordagem pelo processo é aquela que se afigura mais “dura” na aplicação, sendo que apesar das limitações a maioria dos indicadores de qualidade é baseada em processo. Quanto aos resultados, paradoxalmente, também podem ser pobres para demonstrar a existência de qualidade, no entanto são exatamente aquilo que os clientes pretendem saber quando decidem escolher uma organização. Como é sabido os resultados dependem da prestação de cuidados mas também de um outro conjunto de fatores individuais, familiares e culturais, o que significa que a utilização de resultados para avaliar qualidade implica ajustar as diferenças no casemix e ainda tomar em consideração outros fatores externos que permitam fazer comparações entre as instituições e os profissionais. A avaliação e informação pelos resultados tem um importante papel na avaliação das políticas de saúde e das suas mudanças (Brook, McGlynn, e Shekelle 2000). 2.1.3 Avaliação do Desempenho As práticas de avaliação do desempenho hospitalar e dos serviços de saúde são fundamentais para o desenvolvimento das instituições, para a sua melhoria e qualidade, sendo que na globalidade orientam-se para melhorar também o desempenho e a prestação de cuidados de saúde à população. Esta perspetiva ocorre sem se perder de vista o objetivo da sustentabilidade das instituições e a do Serviço Nacional de Saúde (SNS). De facto, quando está em causa a avaliação do desempenho existem um conjunto de dimensões quer na área da prestação de cuidados propriamente dita e dos resultados obtidos, quer na da perspetiva financeira, o que vem na linha do já referido por Costa e Lopes (2011,) quando especificam que relativamente ao desempenho das instituições e nomeadamente dos hospitais, importa ter em conta a efetividade dos cuidados, a eficiência e o desempenho financeiro das organizações de saúde. No que se refere especificamente à operacionalização da avaliação do desempenho e aos indicadores é consensual na maioria das abordagens o seu enquadramento na tríade já anteriormente referida de estrutura, processo e resultado (Donabedian, 1985; 2003). Sendo que, em síntese e conforme referido: 1) estrutura diz respeito às características da organização, tecnologia e formação dos profissionais; 2) processo concentra-se no core da atividade e da interação com o cliente, nomeadamente na abordagem clínica baseada na evidência, nas boas práticas e referenciais internacionais como seja a utilização de guidelines; e finalmente a dimensão 3) resultado que nesta área em particular pressupõe a existência de mudanças no estado de saúde dos pacientes, atribuíveis aos cuidados prestados. Assim, enquadra-se a análise e a avaliação do desempenho de acordo com a efetividade (mortalidade; complicações e readmissões); a eficiência (demora média; custos e desempenho financeiro); e a adequação dos cuidados prestados. Todos estes ENQUADRAMENTO TEÓRICO 9 Filomena Gaspar indicadores carecem de ajustamento, devendo ser obtidos os respetivos índices, cujo objetivo principal é o controlo das características dos doentes para permitir a sua comparabilidade e atribuição de resultados antes de se fazerem inferências sobre a efetividade dos cuidados (Iezzoni, 2003). A discussão sobre os aspetos da avaliação e da sua comparabilidade conta já com alguns anos de desenvolvimento, pois tem estado em causa exatamente a possibilidade de se atingirem objetivos e boas práticas internacionais, sem que as diferenças das características dos doentes pudessem por em causa a credibilidade dos dados ou da informação publicitada. DesHarnais et al (1991) referiam-se aos modelos de ajustamento pelo risco relativos à mortalidade, readmissões e complicações (RAMI - Mortalidade; RARIReadmissões e RACI – complicações) por forma a permitir a avaliação e a comparação de resultados da atividade hospitalar. Os modelos de ajustamento pelo risco incluem variáveis demográficas, clínicas, socio económicas e sócio culturais. Ainda sobre esta temática salienta-se a importância do papel da variabilidade associada às instituições, ou seja as suas características, o que é igualmente tido em conta pelos autores (região; estatuto lucrativo/ não lucrativo; instituição de ensino, e ainda dimensão). Aliás a referência, por exemplo, à avaliação da componente estrutural reporta a Florence Nightingale, que para avaliar a qualidade das instituições introduz, no século XIX, indicadores de estrutura que lhe permitiram detetar a variabilidade da qualidade entre as mesmas, Nightingale (1863) citada por Hill, Winfrey e Rudolph (1997). Os mesmos autores, e no que se refere à construção e desenvolvimento de uma equação que permita avaliar de forma global os hospitais, não podem deixar de fora a vertente processo. Nesse sentido, os autores consideram fundamental incluir indicadores de processo, ou face à impossibilidade dessa inclusão recomendam em alternativa a utilização de um proxy dessa componente, que seja gerado a partir de uma base de dados suficientemente abrangente, permitindo assim a comparação de instituições a nível nacional (Hill, Winfrey e Rudolph 1997). Ainda e relativamente à componente resultados Hill, Winfrey e Rudolph (1997) apontam vários indicadores potenciais, no entanto consideram a mortalidade ajustada pelo risco como o único indicador de resultado disponível de forma transversal em todas as instituições em avaliação. Em consequência, os mesmos autores afirmam que nenhuma das três dimensões (estrutura, processo e resultado) pode servir, isoladamente, para avaliar a qualidade de cuidados, tendo desenvolvido um índice de qualidade hospitalar (IHQIndex of Hospital Quality) que inclui indicadores das três dimensões e foi evoluindo desde a década de noventa (Hill, Winfrey e Rudolph 1997). De facto, este posicionamento vem de algum modo no sentido de Brook, McGlynn, e Shekelle (2000), quando destacam os problemas de medidas de qualidade centradas apenas e isoladamente em cada uma das dimensões: estrutura, processo e resultados, ou quando se pretende ter uma relação direta entre estrutura e resultado e ou processo e resultado. ENQUADRAMENTO TEÓRICO 10 Filomena Gaspar A metodologia apresentada por Hill, Winfrey e Rudolph (1997) tem sido utilizada em Portugal por Costa e Lopes para avaliação do ranking dos hospitais, sendo que o último relatório disponível é o relativo ao ranking de 2011 elaborado por Costa e Lopes (2012). Ainda, relativamente à avaliação de resultados numa perspetiva de efetividade (mortalidade, complicações e readmissões), importa referir que a mortalidade é das medidas mais utilizadas e a que permite a comparabilidade entre instituições, sendo que no elenco de vantagens acresce a acessibilidade aos dados e a facilidade de interpretação. Salienta-se a propósito que a mortalidade representa um resultado final, enquanto que as outras dimensões da efetividade, como as complicações e as readmissões são considerados resultados intermédios (Costa e Lopes, 2012). 2.1.4 Indicadores de Efetividade e Eficiência dos Cuidados Tomando como ponto de partida nesta temática a mortalidade, esta é considerada como tendo uma relação com a qualidade, no entanto, esta relação não está isenta de considerações metodológicas e conceptuais. Nesse sentido, não se pode estabelecer uma relação direta com a qualidade de cuidados, nomeadamente em situações em que se espera uma mortalidade elevada ou extremamente baixa, devendo ainda ter em conta os prazos em análise. A utilização da taxa de mortalidade é descrita por diversos autores, há muitos anos, nomeadamente desde Nightingale (1863) citada por Iezzoni (1997), também por exemplo Dubois, Brook, e Rogers, (1987) ao fazerem uma reflexão sobre necessidade de desenvolvimento de uma ferramenta para identificar instituições que apresentassem cuidados de fraca qualidade. Os autores assinalavam os desvios superiores à mortalidade esperada em 12% dos 93 hospitais que integram o estudo em referência, salientando, no entanto, a necessidade de validar o modelo para a sua utilização generalizada. De destacar que apesar das limitações, os mesmos autores, referem que as diferenças encontradas podem constituir uma base de trabalho e de discussão sobre a variabilidade da qualidade entre instituições hospitalares (Dubois et al, 1987). As questões que têm sido levantadas sobre a utilização de determinados indicadores como a mortalidade não estão completamente resolvidas subsistindo problemas que são, por exemplo, assinalados por Shahian et al (2010) relativamente à utilização de medidas globais de mortalidade hospitalar. Referem que o Medicare nos EUA, alguns países europeus e o Canadá, optaram por publicar resultados sem, no entanto, deixarem de referir as dificuldades relacionadas com esta métrica. Os mesmos autores apontam, nomeadamente, o racional clínico e a abordagem estatística, que podem colocar em causa a utilidade da sua divulgação junto de prestadores e consumidores, já que em consequência das diferentes metodologias, a avaliação do desempenho é muitas vezes discordante e não comparável. Destas experiências de divulgação importa salientar que o Medicare suspendeu em 1993 a publicação iniciada em 1986 (Shahian et al, 2010). Ainda sobre mortalidade Shahian et al (2012), especificando alguns dos problemas consideram que a relação entre mortalidade a curto prazo e a qualidade do atendimento não está bem estabelecida apesar da parcimónia e aparente facilidade de utilização ENQUADRAMENTO TEÓRICO 11 Filomena Gaspar destas medidas. Reforçam que a mortalidade como métrica do desempenho e da qualidade hospitalar pode trazer preocupações a nível conceptual, nomeadamente: elegibilidade, critérios de exclusão; ajustamento pelo risco, abordagem estatística entre diagnósticos e usabilidade. Os autores acrescem ainda as preocupações com a sua divulgação pública. Em alternativa, os mesmos autores sugerem medidas compósitas, ou utilização da mortalidade associada a determinadas situações ou procedimentos nos quais a ligação entre a mortalidade hospitalar seja clara e os aspetos como dimensão da amostra, end points e ajustamento sejam adequados (Shahian et al, 2010). Quanto às complicações estão relacionadas com as intervenções e os cuidados prestados, sendo fundamental estudá-las para a sua avaliação. Na determinação da presença de complicação, como adiante se aprofundará, nomeadamente no que se refere à fonte e fiabilidade dos dados, importa considerar a sua existência ou não no momento da admissão (Naessens e Huschka, 2004; Hughes et al, 2006). Trata-se de indicador de extrema importância, estando diretamente relacionado com os prazos e as políticas de internamento e alta, podendo haver falsos negativos e falsos positivos. Nesta dissertação a presença de infeção do trato urinário é considerada como uma complicação evitável do internamento, pese embora o facto se ter em conta as limitações decorrentes da dificuldade da determinação da sua presença em momento anterior à admissão hospitalar e portanto como uma condição já instalada no momento da admissão. Esta questão colocada em muitos países tem igualmente toda a pertinência também em Portugal. Relativamente às readmissões, estas têm como um dos pressupostos de análise a sua ocorrência no prazo dos 30 dias subsequentes à hospitalização. Benbassat e Taragin (2000) referem que a maioria das readmissões são causadas pelo desenvolvimento e ou agravamento do estado da pessoa e da progressão da doença crónica. Os autores salientam, no entanto, que de 9% a 48% das readmissões são consideradas evitáveis e estão associadas a fracos indicadores de qualidade, ou seja de qualidade abaixo do nível esperado, como sejam: a fraca resolução do problema de base; a terapêutica não consolidada no momento da alta; e a existência de cuidados inadequados após a alta. Benbassat e Taragin (2000) referem ainda que os resultados da investigação apontam no sentido de que do total de readmissões 12% a 75% podem ser prevenidas com: educação do doente, avaliação pós alta e cuidados pós alta no domicílio. Consideram, nomeadamente, que os elevados níveis de readmissões relacionadas por exemplo com a diabetes, ou a asma podem configurar problemas de qualidade de cuidados, sendo que no caso destes doentes, se impõe encontrar respostas mais abrangentes e integradas, relativamente aos portadores de doenças crónicas. Os autores não deixam, no entanto, de assinalar que a maioria das readmissões se deve a causas não modificáveis, o que torna difícil concluir sobre a utilização das readmissões como um indicador útil para avaliar a qualidade de cuidados (Benbassat, e Taragin, 2000). No mesmo sentido vão as considerações de Clarke (2004) sobre as readmissões. O autor considera tratar-se de uma possível medida de qualidade, mas cujo conceito e operacionalização é complexo e difícil. De facto, ao nível individual a readmissão representa, com frequência, o insucesso de um determinando processo terapêutico, no ENQUADRAMENTO TEÓRICO 12 Filomena Gaspar entanto, existem inúmeros fatores que podem explicar as readmissões. Nomeadamente importa distinguir as readmissões planeadas, das evitáveis, sendo ainda de considerar que as readmissões planeadas podem estar associadas a ciclos de cuidados programados, e por isso mesmo não corresponderem a eventos abaixo do standard de qualidade (Clarke 2004). A impossibilidade ou pelo menos dificuldade de se distinguirem as readmissões planeadas das evitáveis, ou ainda daquelas que resultam do desenvolvimento esperado da doença. Por exemplo em resultado da agudização de doença crónica, ou do insucesso do percurso terapêutico, o que coloca naturalmente em causa o valor da medida readmissões como indicador de qualidade. Numa revisão sistemática da literatura publicada por Fisher, Anema e Klazinga (2011) os autores assinalam as principais limitações da utilização desta medida: 1) reconhecem a fraca sustentação na definição e falta de precisão da mesma; 2) o intervalo temporal tem que ser estabelecido com o tipo e o ajustamento da doença; 3) as readmissões têm que ser claramente consideradas como evitáveis e não planeadas; 4) os fatores de casemix devem igualmente ser tidos em conta Fisher, (Anema e Klazinga, 2011). Mesmo com as considerações anteriores é de assinalar na literatura o interesse, a análise e a discussão sobre esta temática, mantendo-se até ao presente o reconhecimento da gravidade da situação com o elevado número de readmissões, sobretudo nos departamentos de medicina (Ben-Chetrit et al, 2012). Numa perspetiva um pouco diferente e orientada sobretudo para a forma de prevenir e acautelar as readmissões, os autores referem que se impõe a avaliação do risco de readmissão a fim de serem melhor definidos, quer o tratamento, quer as metas a alcançar. Este propósito tem como objetivo a redução das readmissões através da utilização de índices de severidade 2 da doença que permitam de algum modo antecipar e prever as readmissões não planeadas, pese embora os autores, mais uma vez, reconheçam que em cerca de um terço dos doentes hospitalizados não é possível fazer essa previsão, facto que é independente do modelo utilizado (Ben-Chetrit et al, 2012). Ainda segundo os mesmos autores, estes índices são muitas vezes difíceis de implementar e carecem de apoio dos sistemas de informação e da gestão de bases de dados, pelo que propõem o desenvolvimento de uma metodologia simples de avaliação que permita fazer uma previsão da readmissão a curto prazo. Em consequência, realizaram uma investigação ao longo de dois anos, em serviços de medicina, que incluiu 496 doentes. Os resultados da investigação permitiram o desenvolvimento de uma ferramenta simples de avaliação do risco de readmissão. Obtiveram um modelo com cinco fatores: idade superior a 80 anos; presença de alteração cognitivas; 2 Cumulative Illness Rating Scale: Linn BS, Linn MW, Gurel L. Cumulative illness rating scale. J Am Geriatr Soc 1968; 16: 622-6.; Leong IY, Chan SP, Tan BY, et al. Factors affecting unplanned readmissions from community hospitals to acute hospitals: a prospective observational study. Ann Acad Med Singapore 2009; 38: 113-20. LACE index: Van Walraven C, Dhalla IA, Bell C, et al. Derivation and validation of an index to predict early death or unplanned readmission after discharge from hospital to the community. CMAJ 2010; 182: 551-7. Tis index: Billings J, Dixon J, Mijanovich T, Wennberg D. Case finding for patients at risk of readmission to hospital: development of algorithm to identify high risk patients. BMJ 2006; 333: 327. ENQUADRAMENTO TEÓRICO 13 Filomena Gaspar institucionalização em residência ou lar de idosos; insuficiência coronária e creatinina superior a 1,5 mg/dl. No seu conjunto o modelo fatorial permite avaliar o referido risco. No cohort Ben-Chetrit et al (2012) verificaram que scores superiores ou iguais a 3 constituíam um cuttoff significativo. O modelo proposto Probability Repeated Model (PRA) permitiu identificar um subgrupo de pacientes em risco de reinternamento com a identificação de oito fatores de risco (idosos, género masculino, fraca auto perceção do estado geral de saúde, disponibilidade de cuidador informal, doença isquémica, com hospitalização no ano anterior e mais de 6 visitas médicas, ou diabetes. Relativamente ao modelo proposto, os autores salientam que se trata de uma medida baseada em auto relato não se podendo prever a hospitalização em pelo menos um terço das situações. Sobre esta dificuldade e imprevisibilidade associam-se também inúmeros fatores de confundimento que podem afetar o cálculo do índice de readmissão. Algumas variáveis estão ainda relacionadas com as readmissões e são de origem clínica e social. Em síntese referem ter obtido um modelo (score) simples e prático que ajuda a prever as readmissões até 3 meses, sugerindo desta forma uma estratégia de intervenção que minimiza o risco de readmissões, reduza os custos e a carga dos serviços de medicina interna, cuja fortaleza é exatamente, na sua perspetiva, a simplicidade e a exequibilidade (Ben-Chetrit et al, 2012). No que se refere à demora média (DM) trata-se de um indicador de fácil obtenção que permite comparar resultados, embora por si só não clarifique nem o tipo nem a intensidade de cuidados. Tem por base o cálculo médio do tempo de permanência dos episódios de internamento ou seja da duração de internamento, e permite também a avaliação de custos, quando estes são baseados no consumo de recursos, materializados no custo médio da diária de internamento, para cada grupo de diagnósticos homogéneos. Esta metodologia é conhecida como casemix – based costing e foi desenvolvida por Fetter (1991) referido por Kulinskaya et al (2005). A demora media ajustada pelo índice de casemix é também e um dos indicadores benchmark chave, do desempenho hospitalar. Numa análise mais detalhada e de acordo com Butler (1995), a duração do internamento indica o período de tempo em que determinado tratamento ocorre, havendo instituições que optam por uma abordagem mais interventiva com menor consumo de tempo, enquanto outras têm uma abordagem menos intensiva e portanto com recurso a mais dias de internamento. O mesmo autor refere ainda que os custos estão relacionados com a demora média, mas não numa relação direta, pois muitas vezes a redução do tempo determina uma maior intensidade de tratamento com aumento de custos, o que também vem na linha do afirmado por Evans, Hwang e Najaragam (2001) na sequência da investigação que vêm produzindo confirmam que a redução da DM não está associada a uma significativa redução dos custos (Butler 1995; Evans, Hwang e Najaragam 2001). Ainda segundo Butler (1995) na abordagem a esta variável (duração de internamento) opta-se muitas vezes por retirar outliers ou os episódios de alta falecido, mas estas opções não estão isentas de críticas. No caso de se retirarem os mortos, o facto de não contarem para o resultado do indicador (DM) apesar dos esforços e recursos envolvidos ENQUADRAMENTO TEÓRICO 20 Filomena Gaspar à sua elevada morbilidade e mesmo mortalidade, a se associa o aumento dos custos com os cuidados de saúde. A epidemia silenciosa, nome utilizado pelos autores ao citarem a OMS, tem uma dimensão muito significativa mesmo em países europeus. Os estudos apontam para uma prevalência de 5 a 10 % de infeções em pacientes internados em hospital, havendo ainda a assinalar que na União Europeia estariam identificados cerca de 3 milhões de casos associados a 50.000 mortes, o que dá conta da magnitude do problema que na perspetiva dos autores é um grave problema de segurança (Pina et al, 2010). 2.2.2 Infeção do Tato Urinário A infeção das vias urinárias representa uma importante componente das infeções adquiridas em internamento hospitalar. Foxman (2003) refere-se às infeções do trato urinário de uma forma geral, apontando que mesmo em meio extra hospitalar e na comunidade são a infeção bacteriana mais comum, o que determina um elevado número de consultas. Em doentes institucionalizados, a mesma autora, salienta que as infeções associadas à cateterização vesical são a infeção nosocomial mais comum, perfazendo mais de um milhão de casos em hospitais e nursing homes, nos Estados Unidos. De referir que o risco de infeção aumenta com a duração da cateterização (Foxman, 2003). Numa perspetiva de avaliação clinica e de resultados importa, no entanto, ter muito claramente estabelecida clinicamente a presença de infeção urinária para subsequentemente se poder considerar como uma complicação ocorrida durante o internamento. Assim, e de acordo Horan, Andrus e Dudeck (2008), uma infeção sintomática do trato urinário tem que apresentar pelo menos um dos seguintes critérios: 1) febre (> a 38º); urgência urinária; frequência, disúria ou dor supra púbica e apresentar urino cultura positiva (> 105 microorganismos por cm3 com não mais de duas espécies de microorganismos; 2) ter pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas febre (> a 38º); urgência urinária; frequência, disúria ou dor supra púbica, sem outra causa aparente, acrescida da presença de: leucócitos e nitratos na urina; b) ou piúria e leucócitos; c) organismos Gram vistos em mancha ; d) pelo menos duas urinoculturas culturas positivas com o mesmo microroganismo (bactéria gram-negativa ou saprophyticus); e) colónias de um único microrganismo em pacientes medicados para infeção urinária; f) diagnóstico médico de infeção urinária; g) instituição de terapêutica adequada para UTI (Horan, Andrus e Dudeck, 2008). Os mesmos autores apresentam ainda um conjunto de outras considerações e chamam a atenção para o facto de uma urocultura positiva não ser suficiente para se considerar a presença de infeção. Esta orientação é idêntica às dos relatórios e estudos nacionais e europeus no âmbito do PNCI, nomeadamente no Inquérito de Prevalência de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde e Utilização de Antimicrobianos nos Hospitais de Agudos na Europa (PNCI -ECDC 2012). Nestes estudos é igualmente referido que uma urocultura positiva da extremidade do cateter urinário não se constitui como teste laboratorial aceitável para ENQUADRAMENTO TEÓRICO 21 Filomena Gaspar diagnosticar a infeção urinária. Os autores reforçam a importância da garantia das condições de assepsia na técnica de colheita para a urocultura, seja esta realizada por cateterização ou por recolha de urina em micção espontânea. O mesmo relatório (PNCIECDC, 2012), no que diz respeito à prevalência de infeção associada aos cuidados de saúde e a utilização de antimicrobianos na europa, vem definir e clarificar os critérios de infeção e os respetivos algoritmos para a associar à presença, por exemplo, de procedimentos invasivos e nomeadamente cateteres. No caso específico da infeção das vias urinárias e de acordo com Pina et al (2010), referindo-se ao Estudo Nacional de Prevalência de 2009, assinalam o impacto da infeção urinária no âmbito da infeção nosocomial, sendo esta a mais frequente (24 %). Destas cerca de 80 % estão relacionadas com a presença de cateter vesical. Os mesmos autores consideram que com medidas de controlo de infeção adequadas, as ITU podem ser evitáveis em cerca de 69 %. São aspetos críticos na prevenção da infeção e ainda na perspetiva de Pina et al (2010) os seguintes: Técnica asséptica na colocação e cuidados de manutenção do cateter urinário; Recurso a dispositivo urinário não invasivo ou cateterização intermitente; Indicação clínica fundamentada para a colocação; Remoção precoce do cateter; Pode ainda considerar-se a utilização de algálias impregnadas com antimicrobiano/ antisséptico (Pina et al, 2010). De destacar ainda nas estratégias para a prevenção de infeções associadas a dispositivos invasivos a formação e atualização dos profissionais, e a promoção de uma cultura de segurança no seio das organizações. Mais recentemente e na mesma linha o relatório de prevalência de infeção adquirida no Hospital e uso de antimicrobianos (DGSDQS, 2013) refere uma taxa de 9,7% em doentes sem cateter vesical e 32,9% em doentes submetidos a este procedimento. No que se refere há variável tempoduração de internamentoverificou-se que as infeções são adquiridas ao longo do internamento, maioritariamente (68,2%) ao fim da primeira semana, e cerca de um terço ao fim de três semanas. De acordo com o mesmo relatório ficou estabelecida a relação positiva entre a taxa de prevalência da infeção e a duração do internamento. Ainda, relativamente à situação em Portugal a tendência mantém-se. Salientam-se também os resultados do Inquérito de Prevalência de Infeção e uso de Antibimocrobianos realizado em 2012, (DGS, 2013), destacando-se, conforme esperado por resultados de anos anteriores, e também dos estudos internacionais, os seguintes: as infeções respiratórias (29,3%), seguindo-se as das vias urinárias (21,1%). Destas ficou demostrada a associação estatisticamente significativa à presença de infeção, dos dispositivos invasivos. 2.2.3 Infeção do Trato Urinário: Impacto na Duração de Internamento e Destino Pós Alta A importância do estudo da presença de infeção do trato urinário (ITU) nas instituições de saúde é claramente estabelecida pelos valores que apresenta, nomeadamente no panorama hospitalar nacional e internacional. A algaliação é considerada o preditor mais importante para a infeção das vias urinárias e vem referida em muitos dos estudos e ENQUADRAMENTO TEÓRICO 22 Filomena Gaspar investigações sobre esta temática. Nos estudos em referência está estatisticamente confirmada a associação da ITU à utilização de cateterismo vesical (Vincent, 2003; Grave et al, 2007; Mandani et al, 2009; Kubler et al, 2012; DGS-QS, 2013). Já no que se refere ao efeito da ITU sobre o destino pós alta / mortalidade e a duração do internamento / demora média a literatura não é consensual. Graves et al (2008) vêm assinalar que as diferenças podem dever-se a diferenças na abordagem metodológica relativas, por exemplo, ao tempo de exposição, podendo, na perspetiva dos autores, haver uma sobre estimação da demora media e da mortalidade, devido ao risco de infeção. Relativamente a esta questão Rosenthal et al (2010) procuraram estabelecer um modelo estatístico que incluísse o tempo como variável do modelo por forma a reduzir os vieses relativamente aos achados com estas variáveis. Chant et al (2011) realizaram uma revisão sistemática da literatura onde procuraram avaliar se a infeção associada à algaliação permanente influenciava a mortalidade e a demora média em doentes críticos. Na revisão teórica os autores apontaram vários problemas associados ao cateterismo vesical, nomeadamente: 1) a utilização inapropriada de antibióticos, e o desenvolvimento de resistências e infeções mais graves; 2) dificuldade de se diferenciar entre colonização e infeção; 3) a perceção de que o cateterismo vesical tem um baixo risco para os doentes; 4) e ainda a utilização de antibiótico em doentes assintomáticos. Relativamente à influência na efetividade, a revisão apresentada dá conta de um conjunto de artigos (Platt et al, 1982; Laupland, et al, 2005), citados por Chant et al (2011) onde referem a existência de relação entre as infeções do trato urinário e o aumento da mortalidade. De salientar que estes artigos reportam a estudos que não controlavam as variáveis de confundimento nem utilizavam modelos de ajustamento. No entanto, em artigos mais recentes como Clec’h, Schewebel, Francis et al (2007) em que a mortalidade é ajustada, e são controladas um conjunto de variáveis clínicas e de prognóstico, essa relação não existe. Uma das explicações apontada é a dificuldade, já anteriormente referida, na distinção entre infeção e colonização, sendo que este problema pode favorecer a inclusão de falsos positivos que influenciam os resultados associados à mortalidade (Chant et al, 2011). Contrariamente, e no que se refere à eficiência que nesta revisão é avaliada pela duração do internamento / demora média, mesmo depois de ajustada parece manterse, ou seja a presença de infeção do trato urinário está relacionada com o aumento da duração de internamento e consequentemente da demora média. Os mesmos autores chamam, no entanto, a atenção para a possibilidade desta relação poder ser analisada de forma diferente. Na verdade, discutem a existência de relação causal entre infeção do trato urinário e demora média, nomeadamente se a infeção influência significativamente a demora média, ou se pelo contrário o aumento da demora média aumenta o risco de desenvolvimento de infeção urinária. Este questionamento, já anteriormente assinalado, abre de algum modo lugar a outras lógicas de investigação e discussão dos resultados, sendo também é referida nos estudos de prevalência da infeção nosocomial em realizados no nosso país no âmbito da DGS e PNCI. ENQUADRAMENTO TEÓRICO 23 Filomena Gaspar Já no que refere a países em desenvolvimento a realidade pode ser distinta. Madani et al (2009), numa investigação realizada nesses países referem que as infeções estão associadas à alteração do perfil bacteriológico, ao aumento da demora média e mesmo da mortalidade. A problemática das infeções estudada no âmbito do Internacional Nosocomial Infection Control Consorcium (INICC) analisou a infeção da corrente sanguínea associada ao cateterismo central, a pneumonia associada a ventilação mecânica e a infeção do trato urinário associada a cateterismo vesical. Os resultados demonstram o aumento da demora média e da mortalidade, e ainda o aumento da resistência bacteriana (Mandani et al, 2009). Ainda no âmbito do mesmo consórcio, e mais recentemente Kübler et al (2012) referem que a utilização de dispositivos em cuidados hospitalares conduz ao aumento da demora média de 6,9 dias para 10,0 dias com a utilização de cateterismo central; 15,6 dias em pneumonia associada a ventilação mecânica; e 15,0 dias em infeções decorrentes da utilização de cateterismo vesical. Os resultados deste último estudo, realizado na Polónia, são melhores do que a média apontada pelo INICC, para os países em desenvolvimento, mas ainda assim os níveis de presença de infeção são superiores aos aconselhados pelo National Healthcare Safty Network. Numa perspetiva de construção de um modelo de análise onde se incluem outras doenças Lagoe, Johnson, e Murphy, (2011) avaliaram o impacto das complicações ITU e da pneumonia na demora média. O estudo realizado em três hospitais gerais no estado de Nova Iorque vem estudar a DM dos pacientes com e sem Infeção das vias Urinárias e Pneumonia. Na metodologia destaca-se a classificação de Potentialy Preventable Complications (PPC). No que se refere à ITU verificou-se o aumento da demora média, sendo que o intervalo médio de 8,9 – 11,9 dias, o que corresponde a um intervalo de 161% -216% de desvio positivo. Estes valores correspondem a um aumento num intervalo de 2020-2427 dias de internamento adicionais, relativamente aos doentes que não tinham esta complicação evitável. Relativamente aos episódios de pneumonia e considerando o mesmo indicador PPC, verifica-se igualmente um aumento da DM, estes doentes ficam internados num intervalo médio de 13,0 – 16,3 dias, correspondendo a 232%-281% de desvio positivo e a um volume de 2626 a 3456 dias de internamento adicionais. O impacto financeiro das complicações enunciadas foi estimado em 2 a 3 milhões de dólares em apenas três meses. Em termos metodológicos importa assinalar que o PPC se aplicava aos diagnósticos secundários que não estivessem assinalados como presente na admissão (POA) (Lagoe, Johnson, e Murphy, 2011). Os mesmos autores discutem a importância de relacionar resultados de cuidados de saúde e eficiência, que no estudo referido é abordado pela demora média e a sua relação com a existência de complicações evitáveis. Tal como a maioria da literatura consultada, as mais frequentes são as infeções do trato urinário e a pneumonia. Em ambas as situações é assinalado o aumento significativo da duração de internamento e consequentemente da demora média. Importa ainda referir a importância da intervenção no sentido da prevenção e controle desta problemática. No que se refere nomeadamente à infeção do trato urinário a retirada precoce do cateterismo vesical, monitorização da infeção com exames ENQUADRAMENTO TEÓRICO 24 Filomena Gaspar laboratoriais. Relativamente à pneumonia as intervenções são a deambulação precoce elevação da cabeceira e a utilização de espirometria horária (Lagoe, Johnson, e Murphy, 2011). A questão das complicações não deve ser vista como algo inevitável, que é esperada assim que o doente entra no hospital. A abordagem tem que ser centrada no paciente e no melhor cuidado que as instituições podem oferecer. Na verdade, trata-se melhorar a segurança nos cuidados e com isso reduzir custos em consumo de recursos humanos, horas de cuidados, consumo de medicamentos e tempo de permeância hospitalar que tem custos elevadíssimos, além de reduzir ciclicamente a disponibilidade da resposta das instituições para outras situações em função da elevada procura de que são sujeitas. Ou seja instala-se uma sequência de disfuncionalidade que tem que ser contrariada e gerida em favor das pessoas e das instituições. 2.2.4 Relação entre Infeção Urinária, Pneumonia e Doença Cerebrovascular No âmbito de um estudo desta natureza importa verificar o impacto das infeções e especificamente da infeção das vias urinárias associadas a outras doenças, sobretudo em episódios de internamento que têm como diagnóstico principal doenças incapacitantes e com grande expressão em termos de volume. Ovbiagele et al (2006) referem que os doentes com patologia cerebrovascular e concretamente acidente vascular cerebral estão em risco de infeção, nomeadamente de infeção urinária e de pneumonia, que são assinaladas como complicações pós AVC. Os autores referem ainda que a ocorrência daquelas infeções se constitui como preditores do aumento da demora média. Na verdade, salientam como fatores os referidos por outros estudos (Grau, Buggle e Schnitzler et al 1999; Azzimondi et al 1995; Hajat, Hajat e Sharma 2000), como sejam: o aumento da temperatura, o internamento prolongado, a imobilidade e a diminuição das capacidades. Os autores referem-se ao estudo do Califórnia Acute Stroke Institute Prototype Registery (CASPAR) onde procuraram encontrar os fatores independentemente associados ao aparecimento da pneumonia e das infeções do trato urinário, bem como a sua influência nos resultados em doentes com acidente vascular cerebral (Ovbiagele et al, 2006). Os mesmos autores referem que a partir de modelos de análise univariada foi possível verificar que de 663 doentes com AVC, 10% contraíram pneumonia e 13% infeção urinária, enquanto que 2,6% adquiriram ambas as complicações. Pacientes com demência tinham menos possibilidade de contrair pneumonia. Na análise univariada foram incluídos os preditores: idade; género (mulher); presença de fibrilação auricular e hipertensão como aqueles que influenciavam positivamente a possibilidade de se contrair infeção urinária. Já quando se colocavam todas as variáveis apenas a o género e a presença de AVC estavam associados à existência de infeção urinária. Relativamente aos resultados (outcomes hospitalares) verificou-se, na análise comparativa de doentes com e sem infeção (ITU), a existência de diferenças na demora média com um incremento de 4 para 7 dias. No caso de não haver ITU a DM era de 4 ENQUADRAMENTO TEÓRICO 25 Filomena Gaspar dias, com intervalo interquartil de 2,7 dias, enquanto que a mesma situação com presença de ITU a DM era de 7 dias, com intervalo interquartil de 4,15 dias (Ovbiagele et al, 2006). Também Stott et al (2009) referem que a ITU é uma das complicações pós AVC associada à utilização do cateterismo vesical, e à idade avançada dos episódios com aquela situação, o que afeta os resultados. Os autores recomendam a redução do procedimento algaliação como medida central para o controle e redução desta infeção. Mais recentemente e de acordo com Westendorp, et al (2011) numa revisão de literatura e meta análise, consideram a doença cerebrovascular a maior causa de incapacidade em países ricos, sendo também considerada como a segunda causa de morte a nível mundial. Referem ainda que estes pacientes têm um elevado risco de infeção, embora o seu reporte pós AVC varie consideravelmente (Westendorp et al, 2011). Nos 87 estudos incluídos na amostra da revisão de literatura verificou-se a presença de infeção pós AVC em cerca 30% dos doentes, sendo que a pneumonia e a ITU ocorriam em cerca de 10% com intervalos de 1%-33% no caso da pneumonia e 2%- 27% para a ITU. Ficou também assinalada que a pneumonia se constitui como um fator de risco independente para resultados desfavoráveis, nomeadamente a morte pós AVC. Os mesmos autores salientam a importância do estabelecimento de medidas de prevenção e controle de infeção neste grupo particular de doentes (Westendorp et al, 2011). No mesmo sentido, Johnsen, Svendsen e Ingeman (2012) apontam a importância dos estudos das infeções em pacientes com AVC, lembrando o elevado custo em vidas humanas que esta patologia provoca (seis milhões anuais), ou seja um valor superior ao volume da SIDA, tuberculose e malária juntas. De salientar ainda, o caráter incapacitante da mesma doença. Os mesmos autores apontam os fatores que conduzem ao aparecimento da infeção: imunossupressão, imobilidade, disfagia, aspiração, e alterações reflexas na bexiga, e coma. Estes fatores são também referidos em outros estudos (Grau, Buggle e Schnitzler et al 1999; Azzimondi et al 1995; Hajat, Hajat e Sharma 2000, citados por Ovbiagele et al 2006). Em síntese apresentam-se na Figura 3 os mecanismos suprarreferidos, a que se acresce a complexidade e severidade das situações que levam a abordagens invasivas como a utilização de cateterismo vesical, ventilação e outros procedimentos invasivos (Johnsen, Svendsen e Ingeman, 2012). Figura 3 – Mecanismos do aumento do risco de infeção pós AVC ENQUADRAMENTO TEÓRICO 26 Filomena Gaspar Fonte: Johnsen, Svendsen e Ingeman (2012) Concretamente em relação à abordagem de controlo e prevenção da infeção podem constatar-se na Figura 4 as recomendações da American Heart Association e da European Stoke Initiative, relativas aos fatores e mecanismos de infeção já referidos. As abordagens organizam-se em torno dos aspetos relativos à utilização de antibioterapia adequada, redução da utilização do cateterismo vesical permanente, mobilidade, padrão de deglutição e estado nutricional. Figura 4Recomendações para prevenção da infeção pós AVC Fonte: Johnsen, Svendsen e Ingeman (2012) 2.3 Fonte e Fiabilidade dos Dados: Presente na Admissão Vs Adquirida no Internamento ENQUADRAMENTO TEÓRICO 27 Filomena Gaspar A questão dos eventos adversos ocorridos em hospital que foi, conforme referido, trazida à luz de forma mais consistente e sistematizada pelo IOM (1999 e 2001), implica também a necessidade de se distinguirem as complicações de facto adquiridas nos hospitais, daquelas já existentes. Assim, impõe-se perceber qual a qualidade e detalhe da informação relevante existente nas fontes de dados, para se proceder à classificação dos eventos como complicações de facto ou não, e ainda para ser devidamente ajustado o risco das situações em análise. Naessens e Huschka (2004) referem que os dados administrativos fornecem informação relevante sobre complicações e o estudo dos fatores de risco, sendo que com esta abordagem é possível encontrar alvos para a introdução de melhorias e a comparação entre instituições. Por outro lado, e ainda na perspetiva dos mesmos autores, o cálculo relativo dos custos associados às complicações vem estimular a introdução de medidas para a sua correção. Os mesmos autores descrevem algumas experiencias da JCI (JACHO) nomeadamente ao sistema Oryx, que permite a avaliação através de índices, associando os sistemas de acreditação aos resultados. São ainda referidos programas como o Complications Screening Program (CSP) onde se pode fazer a distinção entre os eventos/ complicações presentes na admissão (POA), daquelas que são efetivamente adquiridas no hospital (Naessens e Huschka, 2004). Numa linha um pouco diferente, mas utilizando também o POA, Hughes et al (2006) introduzem a lógica de análise das complicações potencialmente preveníeis (PPCs) para avaliar as complicações hospitalares. As análises com o PPCs permitem ajustar pelo risco e evidenciam vários aspetos fundamentais para uma avaliação mais precisa das complicações hospitalares, a saber: 1) o POA é um indicador essencial para a identificação das complicações; 2) a frequência das complicações varia com a razão (motivo) do internamento e a severidade da doença (SOI - Severity of illness) e das comorbilidades; 3) as complicações estão associadas ao aumento de custos hospitalares, demora média de internamento e mortalidade; 4) que esta tendência tende a manter-se no tempo (Hughes et al, 2006). Relativamente aos critérios para se considerarem PPCPossible preventable complications o diagnóstico secundário deverá: - Não ser redundante com o diagnóstico de internamento hospitalar (diagnóstico de acidente vascular cerebral num doente internado com hemorragia intracraniana). - Não ser uma consequência inevitável, natural, ou expectável ou que seja mesmo uma manifestação do motivo de internamento (acidente vascular cerebral num doente internado com um tumor cerebral maligno). - Ter um impacto significativo sobre a debilidade de curto ou longo prazo, a mortalidade, o sofrimento, ou a utilização de recursos. - Apresentar um espectro relativamente estreito de manifestações, o que significa que o impacto do diagnóstico sobre a evolução clínica, ou a utilização de recursos não deverá ser significativo para alguns pacientes e, trivial para os outros, como por exemplo, anemia ferropénica, atelectasia etc (Hughes et al, 2006). Naessens e Huschka (2004) fazem um estudo comparativo entre os casos identificados pelo CSP, como complicações, com as identificadas pela ICD-9 como diagnósticos ENQUADRAMENTO TEÓRICO 28 Filomena Gaspar secundários, onde ficam excluídos do POA. Esta comparação permite retirar os falsos positivos (POA) e aqueles que foram excluídos do algoritmo CSP (falsos negativos), sendo que a conjugação destas análises permite melhorar a acuidade da avaliação das complicações hospitalares. No que se refere a custos ambos os estudos (Naessens e Huschka, 2004; Hughes et al, 2006) são consensuais sobre o aumento dos mesmos, bem como a existência de impacto idêntico na demora média e na mortalidade hospitalar. Já quanto à sensibilidade e fiabilidade dos dados administrativos Hughes et al (2006) referem que isoladamente estes têm uma utilização limitada na comparação entre hospitais. Esta situação ocorre, na perspetiva dos autores, devido à grande variabilidade da codificação entre instituições, a que se acresce ainda a pouca sensibilidade dos algoritmos na exclusão das diferenças entre as condições POA, e as verdadeiras complicações. Os autores defendem a inclusão dos diagnósticos secundários com um simples indicador de POA destinada a melhorar a capacidade de identificação de complicações (Hughes et al, 2006). Na mesma linha de preocupações, Jackson et al (2009) desenvolvem, em hospitais australianos, um sistema de classificação denominado de “ Classification of Hospital Accquired Diagnoses (CHADx)”. Este é construído a partir de uma análise secundária aos dados administrativos, com a existência de uma especificação para as complicações adquiridas em hospital. O projeto surge no sentido de eliminar a dupla codificação ou a codificação redundante, sendo que a utilização desta metodologia permite o acompanhamento mensal da implementação dos projetos de melhoria. Na discussão relativamente à codificação, não podem ser esquecidos os problemas apontados pela literatura no que se refere à codificação abusiva code creep, nomeadamente referidos por Seiber (2007), salientando os interesses financeiros para aumentar o índice de casemix e as contrapartidas. As situações abusivas podem também estar associadas à subcodificação, por exemplo de óbitos e de complicações, com o objetivo de melhorar inadequadamente o desempenho das instituições. Este tipo de comportamentos a se acresce a variabilidade intrínseca aos codificadores, também referida pelos autores, gera a necessidade de se utilizarem vários tipos de indicadores para a resolução ou redução desta problemática . Ainda, relativamente à subcodificação e concretamente no que se refere à associação do evento adverso com causa externaprocedimento são assinalados na literatura problemas na codificação do procedimento algaliação, sobretudo no estabelecimento de relação com a presença da Infeção das vias urinárias. De facto, muita da literatura considera que o procedimento algaliação é o preditor mais importante para a presença de ITU (Vincent, 2003; Grave et al, 2007; Mandani et al, 2009; Kubler et al, 2012), no entanto, quando se utilizam dados administrativos e de acordo com Meddings et al (2010) essa associação pode ficar comprometida. Na sua perspetiva é conhecida a relação entre a presença da infeção a hospitalização e a cateterização vesical, no entanto, esta relação não é assumida e registada dessa forma em termos de codificação, pelos codificadores. Ainda segundo Meddings et al (2010) o conhecimento de que existiu um cateterismo vesical é, frequentemente, apenas obtido através dos registos de enfermagem, o que impede não só o estudo efetivo desta problemática, como inviabiliza a implementação ENQUADRAMENTO TEÓRICO 29 Filomena Gaspar de abordagens da gestão clínica e estratégica, conducentes ao seu controlo. Os autores apontam como exemplo, a tentativa de implementação da política de não pagamento, pelo Medicare, das infeções das vias urinárias decorrentes da algaliação, salientando que o impacto desta politica ficou reduzido face à ausência de registo. Esta situação impediu o estabelecimento formal da relação cateter vesical - evento adverso (Meddings et al, 2010). 2.4 Ajustamento pelo Risco Avaliar organizações pelos resultados, produtos intermédios e processo, qualidade do ambiente de trabalho e a organização centrada no cliente, são perspetivas de análise assentes em aspetos conceptuais praticamente incontestados, que de acordo com a metodologia utilizada, se baseiam em modelos que permitem de forma coerente e sustentada a apresentação e comparação de resultados. No caso particular das organizações de saúde, nomeadamente nos hospitais, impõe-se que na avaliação se introduzam as características dos doentes pois estas podem influenciar os resultados. Trata-se de conhecer claramente o ponto de partida do estado do doente para se medirem os resultados e se avaliar adequadamente o percurso do doente no momento da saída do hospital, ou no momento considerado adequado temporalmente para avaliar as consequências ou resultados desse processo de internamento, ou seja do processo de cuidados. Estes aspetos são determinantes para se gerir a produção e a avaliação da qualidade e do desempenho hospitalar. Não sendo considerada uma tarefa fácil, a produção hospitalar, foi identificada desde cedo, nomeadamente por Hornbrook (1982) como um problema central para administradores e decisores em política de saúde. Destinandose a prever, explicar e a controlar a atividade dos hospitais impõe-se para tal, na perspetiva do mesmo autor, a identificação de produto hospitalar e ainda a forma como este é efetivamente medido. Quanto à medida da produção hospitalar a classificação da atividade hospitalar pode estar associada à resposta das instituições, sendo portanto resultante da capacidade da oferta (complexidade), ou da procura, o que significa incluir as características de quem chega às instituições (gravidade). Esta última relaciona-se com a avaliação do risco de morte. Idealmente deveriam utilizar-se ambas as componentes, para que de forma mais completa e abrangente se possa acrescentar um maior grau de explicação, à quer à produção quer à avaliação do desempenho hospitalar. No que se refere propriamente ao conceito e operacionalização do ajustamento pelo risco, e para Iezzoni (2003), o seu principal objetivo é controlar as características dos doentes antes de se fazerem inferências sobre a efetividade dos cuidados. Na definição deste conceito a autora cita Blumberg (1986), que considera o ajustamento pelo risco como uma forma que permite retirar os efeitos dos fatores de confundimento associados aos doentes (estado de saúde) em estudos não randomizados, cujos fatores possam estar relacionados com o objeto de estudo. O ajustamento possibilita assim a comparação de resultados que passam a ser atribuíveis às variáveis de um determinado modelo, ou seja ao objeto de estudo propriamente dito. METODOLOGIA 36 Filomena Gaspar Fonte Thomson (2006) Neste processo foram apurados episódios de ddx1 (diagnóstico principal) e de ddx2 a ddx20 (diagnósticos secundários) de ITU das diferentes tipologias. Posteriormente foram recodificados em presença -1 /ausência -0 de ITU. A seleção da variável ddx1, ou seja na condição de diagnóstico principal, relativamente à ITU tem apenas um valor meramente descritivo pois, em análise posterior, inferencial e na comparação das doenças principais (cerebrovascular/ pneumonia) apenas se consideram os episódios de infeção das vias urinárias incluídos nas variáveis do ddx2 ao ddx20. Assim, foram criadas três novas variáveis: ITU como doença principal; ITU como diagnóstico secundário e o somatório de ambas as variáveis, que assinala a totalidade da presença da infeção das vias urinárias em adultos no internamento hospitalar português de 2011. Num estudo desta natureza quando se pretende considerar a infeção como complicação do internamento importa ter em conta a janela temporal na seleção dos episódios, sendo que a literatura vai no sentido de se considerar entre as 48h e as 72h como o tempo necessário para se estabelecer essa possibilidade. No entanto, em estudos da Direção Geral da Saúde relativos à infeção hospitalar, os resultados são apresentados iniciandose o intervalo temporal nos primeiros dias (1-2) conforme se pode observar no gráfico da Figura 7. METODOLOGIA 37 Filomena Gaspar Figura 7Percentagem do Início da Infeção Hospitalar /dias de internamento Fonte DGS – DQS (2013) disponível em www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i019020.pdf Desta forma, neste estudo considerou-se para a análise descritiva o mesmo critério, permitindo assim a inclusão de todos os episódios de internamento e de adultos assinalados, sem prejuízo de que se possam vir a considerar outro tipo de intervalos para a duração de internamento através da recodificação da variável contínua original. Na verdade, não sendo possível isolar com rigor os casos de present on admission (POA) fica sempre a possibilidade destes episódios verificados neste curto intervalo temporal (1-2 dias) corresponderem maioritariamente a readmissões. De salientar, conforme já referido, os episódios de internamento de ITU de ddx2 a ddx20 – diagnósticos secundários, incluídos na análise têm como pressuposto a possibilidade de que se tratarem de complicações evitáveis, ocorridas durante o internamento, embora se devam considerar o enviesamento da fonte de dados de situações eventualmente já presente na admissão (falsos positivos), e ainda das situações que possam surgir durante o internamento e não são devidamente assinalados e codificados (falsos negativos). Foram ainda selecionados todos os episódios sujeitos ao procedimento de cateterização vesical e substituição de cateterização vesical, devidamente registados. Na seleção foram utilizados os códigos: 5794inserção de cateter urinário permanente e 5795 substituição de cateter urinário permanente, posteriormente foram recodificados em 0 (sem cateter vesical) e 1 (presença de cateter vesical). 4.3.2 -Doença Vascular Aguda e Pneumonia A seleção dos episódios das doenças principais resultantes de patologia cerebrovascular e pneumonia foi efetuada a partir da variável ddx1 - doença principal, cuja análise descritiva a esta mesma variável permitiu, a partir dos dados, verificar quais os códigos da ICD 9 utilizados na codificação das referidas doenças. Posteriormente selecionaram-se as categorias (3) dígitos, subcategorias (4) dígitos e subclassificações (5 dígitos) que foram recodificadas e transformadas em novas variáveis. Relativamente à pneumonia foram identificados na variável ddx1 as METODOLOGIA 38 Filomena Gaspar categorias 480-486, as subs categorias 4800-4899 e as subclassificações 48200-48299. No caso da doença cerebrovascular mantém-se o mesmo critério de diagnóstico principal ddx1 tendo sido procurados os códigos das categorias: 430 -434; subcategoria: 4320 -4321; 4329; 43304333; 4338-4339; 4340 – 4341. 4.4 Instrumento O instrumento de recolha de dados consiste na matriz de dados administrativos recolhidos em cada instituição hospitalar que é posteriormente compilada na base geral dos GDHs. Está construída no suporte do software estatístico “Statistical Packadge for Social Sciences” SPSS. A base de dados administrativos além de um conjunto de dados de caracterização dos episódios (sexo, idade e duração de internamento) dispõe ainda de informação diagnóstica principal e secundária, bem como do tipo de admissão, procedimentos, causa externas, intervenção cirúrgica, tipo de portaria, doente equivalente, grande categoria diagnóstica e GDHs. Da base disponibilizada não constam dados do Disease Staging. 4.5 Procedimentos Os procedimentos de análise dos dados desenvolvem-se em vários passos e tipos de análise, partindo-se da análise descritiva e caracterização da população pelas variáveis demográficas e de classificação diagnóstica. Posteriormente efetua-se a análise inferencial para responder aos objetivos específicos e às questões de investigação colocadas, nomeadamente com testes paramétricos para as variáveis contínuas e os não paramétricos para as categóricas, ou para aquelas com ausência de normalidade como é o caso da variável duração de internamento. Pretende-se ainda, além da análise uni e bivariada, obter modelos de regressão linear e logística, utilizando a presença de ITU como uma das preditoras, que permitam ajudar a explicar o impacto desta “complicação” da duração de internamento e destino pós alta em episódios de pneumonia e doença cerebrovascular. Assim, em síntese, assinalam-se os procedimentos de análise de dados, cujas fases que se passam a enumerar: Fase I – Análise descritiva e resposta ao objetivo geral; Fase IIAnálise uni e bivariada, na resposta às hipóteses 1, 2 e 3 correspondente à totalidade dos episódios em estudo. Fase IIIAnálise bivariada e modelos de regressão linear e logística, na resposta às hipóteses 4, 5, 6 e 7 em episódios de pneumonia e doença cerebrovascular. METODOLOGIA 39 Filomena Gaspar 4.6 Variáveis 4.6.1 Variáveis Dependentes As variáveis podem assumir diferentes condições consoante o objetivo ou hipótese colocada. Assim, além da pergunta geral da quantificação da presença da ITU no internamento hospitalar português em 2011 que vem enquadrar esta variável como dependente numa primeira fase da análise, a mesma passa, no entanto, assumir a condição de independente ou preditora na análise bivariada e nos modelos de regressão relativos às doenças em estudo. Nelas pretendeu-se avaliar o impacto da ITU nas variáveis duração do Internamento e no destino pós alta, sendo estas efetivamente as variáveis dependentes e de resultado deste trabalho de campo. 4.6.1.1 Duração de Internamento No que se refere à duração de internamento, avaliada em dias, é obtida a partir dos dados individualizados por episódio, constantes da base populacional em estudo. A sua utilização como indicador implica o cálculo da duração média do internamento, ou demora média (DM), que corresponde à média do número de dias que os episódios de internamento permanecem hospitalizados. Este indicador é obtido pelo quociente entre o total de dias de internamento dos episódios saídos e o número total de episódios ou doentes saídos. Trata-se, conforme referido, de um indicador de fácil obtenção que permite comparar resultados, embora por si só não clarifique nem o tipo nem a intensidade de cuidados. No que se refere à abordagem estatística, a duração de internamento é difícil de analisar pois raramente a tem uma distribuição normal, apresentando frequentemente outliers (Kulinskaya et al, 2005). Habitualmente, na sua abordagem, retiram-se os valores extremos de acordo com a fórmula [Q3 + 1,5* (Q3 – Q1) < X < Q1 – 1,5* (Q3 – Q1)] (Hoaglin, 1993), embora essa não tinha sido essa a opção neste trabalho de campo, conforme se verá adiante relativamente a cada hipótese em particular. No que se refere à propriamente à abordagem estatística utilizam-se testes não paramétricos para os dados globais e modelos de regressão linear em relação as hipóteses 4 e 6, para os episódios das doenças em estudo. São ainda obtidos para efeitos comparativos modelos de episódios de alta vivo. 4.6.1.2 - Destino Pós Alta Relativamente ao destino pós alta (vivo 0/ falecido1) variável que resulta da recodificação da tipologia de altas e da eliminação de episódios com outro tipo de destino, e de alta contra parecer médico. Esta variável utiliza-se tal como a anterior na análise descritiva e tem uma abordagem estatística através da utilização de testes não paramétricos uni e bivariados, mas assume posteriormente a condição de variável dependente em modelos de regressão e logística nas hipóteses 5 e 7. A regressão logística utiliza-se quando estamos em presença de uma variável dependente dicotómica, e se pretende estimar a probabilidade de ocorrência de um determinado evento, no caso alta vivo ou falecido. METODOLOGIA 40 Filomena Gaspar O modelo de regressão logística deve ser ajustado com base na calibração e na discriminação. De acordo com Costa (2005), na calibração são avaliados os desvios entre a mortalidade observada e a mortalidade prevista. Nomeadamente, no que se refere ao teste de Hosmer e Lemeshow avalia-se o ajustamento através da comparação entre ocorrências observadas e esperadas, estimando as probabilidades e realizandose posteriormente um teste Qui-Quadrado. Assim, a calibração do modelo indica que todos os parâmetros estão devidamente ajustados aos dados, sendo que para um valor de p> .50, se rejeita H0, aceitando-se o modelo devidamente calibrado (Marôco, 2011). Quanto à discriminação e segundo Costa (2005) trata-se de prever as taxas de mortalidade mais elevadas para aqueles que efetivamente falecem em comparação com os que não falecem. Ou seja prever com taxas mais elevadas a ocorrência por comparação com as não ocorrências, discriminando-as entre si. A discriminação é avaliada pela curva ROC cuja área varia entre 0 e 1. O resultado é considerado significativo quando a área varia sobre a curva é superior à diagonal (0,5), ou seja quando varia entre 0,5 e 1. Salienta-se, no entanto, que a estatística C apenas avalia se a probabilidade da ocorrência do grupo “sucesso” é ou não superior à do grupo “insucesso” (Marôco, 2011). Ainda segundo o mesmo autor e quanto aos valores a considerar: 0,5 – sem poder discriminativo; 0,5-0,7 discriminação fraca; 0,7-0,8 discriminação aceitável; ≥9 discriminação excelente (Marôco, 2011). A partir do número de episódios de alta falecido podem calcular-se as taxas de mortalidade no global e em cada doença em particular. A mesma é calculada através da razão entre o número de episódios falecidos e o volume total de episódios multiplicado por 100, conforme a fórmula seguinte: Taxa de Mortalidade= nº de episódios falecido/ nº total de episódios X 100) 4.6.2 Variáveis Independentes Como variáveis independentes de caracterização são utilizadas as abaixo indicadas com as condições e valores também assinalados de seguida: Sexo: 1 masculino/ 2 feminino; Idade: anos; Tipo de admissão: programada 1 / urgente 2; Tipo de GDH: Médico M / Cirúrgico C; Tipo de portaria: Ambulatório / Internamento – utilizada na 1ª fase seleção de episódios. 4.6.3 Outras Variáveis Foram ainda recodificadas variáveis que permitiram isolar a presença (1) versus ausência (0) de doenças: pneumonia; doença cerebrovascular; Infeção do trato urinário (ITU) e ainda do procedimento algaliação. Sendo que a ITU e a presença de algália, no caso dos modelos relativos às doenças principais (hipóteses 4,5,6 e 7) assumem a condição de variáveis independentes nos respetivos modelos. No que se refere às comorbilidades, que nesta base de dados apenas se podem assumir, com limitações, a partir da condição de diagnóstico secundário, sendo possível contabilizar o número de comorbilidades (ddx2 a ddx20) num máximo de 19 para cada episódio. Foram ainda identificadas numa lógica de presença (1) / versus ausência (0) METODOLOGIA 41 Filomena Gaspar de outras comorbilidades / diagnósticos secundários, nomeadamente: hipertensão, dislipidemia, doenças crónicas respiratórias (asma e DPOC) e pneumonia (diagnóstico secundário). A inclusão do número de comorbilidades e de algumas destas condições como variáveis nos modelos de regressão teve em conta a definição de Iezzoni (2003) e Costa (2005), e destina-se a melhorar o grau de explicação dos modelos. 4.7 Análise de Dados Na análise de dados será utilizada a análise descritiva, com as medidas de tendência central e de dispersão como a média, a mediana, e o desvio padrão respetivamente. No que se refere às hipóteses colocadas e análise inferencial utiliza-se o teste não paramétrico do Qui quadrado, para avaliar a variância entre grupos relativamente a características e ou variáveis não paramétricas, e o teste de normalidade KolmogorovSmirnov para avaliar a normalidade da distribuição das variáveis contínuas idade e duração de internamento. Verificada a ausência da normalidade, das variáveis contínuas suprarreferidas, utilizase o teste não paramétrico de Kruskal Wallis em substituição do Teste t, ou da Anova. Quanto aos modelos de regressão relativos às variáveis duração de internamento e destino pós alta constantes das hipóteses relativas às doenças em estudo (pneumonia e doença cerebrovascular) aplicam-se, conforme explicitado anteriormente, os modelos de regressão linear para a variável contínua duração de internamento e de regressão logística para a variável dicotómica destino pós alta . No tratamento dos dados foi utilizado o software estatístico SPSS 21. CARACTERIZAÇÃO GERAL DA POPULAÇÃO 42 Filomena Gaspar 5 - CARACTERIZAÇÃO GERAL DA POPULAÇÃO 5.1 Episódios em Estudo No que se refere aos episódios em estudo, e após a seleção dos correspondentes ao internamento com pelo menos 1 dia, idade superior a 18 anos, e excluídos todos os episódios transferidos e de alta contra parecer médico, idade superior a 100 anos, com duração de internamento superior a 365 dias e ainda com dados de caracterização incompletos, tal como explicitado na metodologia, a base ficou com 716079 episódios, sendo 304985 do sexo masculino (42,6%) e 411094 do sexo feminino a que corresponde 57,4 %. Quanto à idade têm uma média de idades de 58, 9 anos, com uma mediana de 62 anos e uma moda de 78. Quanto ao tipo de GDH 58% dos episódios são médicos e 42% cirúrgicos. Tendo em consideração a duração do internamento verifica-se a existência de um intervalo de variação de 1 a 363 (forçado pela seleção de episódios) dias com uma média de 7,83 dias e um desvio padrão de 11,07. Este valor resulta provavelmente da presença de valores outlier, e da grande dispersão, o que aliás habitualmente referenciado na literatura relativamente a uma variável deste tipo, embora neste caso se tenha fixado o valor máximo em 365 dias. De assinalar que a moda são 2 dias e a mediana 4. Quanto ao tipo de admissão são maioritariamente urgentes com 457505 (63,9%) episódios e 258553 (36,1%) de admissão programada. Registam-se ainda algumas outras admissões sem expressão percentual oriundas de instituições privadas e de acesso a cirurgia oftalmológica. Relativamente ao destino pós alta, variável que depois de recodificada assume as condições de alta vivo e alta falecido, verifica-se que existem 39920 episódios de alta falecido (5,6%) e 676159 de alta vivo (94,4%), a que corresponde uma taxa de mortalidade global relativa à população geral em estudo (716079 episódios) de 0,056. Em síntese apresenta-se no Quadro I a evolução do número de episódios e os critérios de exclusão. Quadro I - Evolução do Nº de Episódios Critérios de Exclusão Nº de episódios Total Base 2012398 Dias internamento <1 dia 891181 Idade <18 anos 746761 Transferidos e alta contra parecer médico 716357 Idade >100 anos 716132 Dias internamento > 365 dias 716082 Sexo indeterminado 716079 CARACTERIZAÇÃO GERAL DA POPULAÇÃO 43 Filomena Gaspar 5.2 Doenças em Estudo 5.2.1 Doença Cerebrovascular Aguda Relativamente à doença cerebrovascular aguda verifica-se que estão assinalados um total de 26258 episódios, correspondendo a 3,3% do seu total. Estes decorrem da busca e recodificação dos códigos da ICD-9 referidos anteriormente (categoria: 430 -434; subcategoria: 4320 -4321; 4329; 43304333; 4338-4339; 4340 – 4341) para a variável ddx1 diagnóstico principal. Dos episódios de doença cerebrovascular 50,7% correspondem a episódios do sexo masculino (13300),sendo que 49,3% são mulheres com 12958 episódios. No que se refere à idade os episódios de patologia cerebrovascular aguda têm uma média de idades de 72,85 anos, com desvio padrão elevado de 13,13, a mediana é de 75 anos e a moda de 78. Quanto à duração de internamento média verifica-se uma (DM) de 10,60 dias, apresentando um desvio padrão igualmente elevado de 13,16 dias. Ainda, em relação a esta variável verifica-se uma mediana de 7 dias e uma moda de 4 dias. Quanto ao destino pós alta 87,2% (22892) são de alta vivo e 12,8% (3366) de alta falecido a que corresponde uma taxa mortalidade de 0,128 (12,8%), valor superior ao encontrado para a população geral. O tipo de admissão é predominantemente urgente 24638 (93,8%), sendo que apenas 1620 (6,2%) correspondem a episódios de admissão programada. 5.2.2 Pneumonia Relativamente à presença de episódios de pneumonia no internamento hospitalar em 2011 verifica-se que estão assinalados como diagnóstico principal 37027 episódios, ou seja 5,2% do total de episódios, que correspondem à recodificação dos códigos (categorias 480-486; subcategorias 4800-4899; subclassificações 48200-48299) da ICD-9, anteriormente referidos. No que se refere ao género são maioritariamente homens 20085, ou seja 54,2% e 16942 mulheres, perfazendo 45,8% do total de episódios com diagnóstico principal de pneumonia. Quanto à idade têm uma média de idades de 74,82 anos, com desvio padrão elevado o que dá conta da variabilidade desta variável. A mediana é de 79 anos e a moda de 84. Na análise da duração de internamento média verifica-se uma (DM) de 11,35 dias, uma mediana de 9 e a moda de 7 dias. No que se refere ao destino pós alta 80,1% (29641) são de alta vivo e 19,9% (7386) de alta falecido, a que corresponde uma taxa mortalidade de 0,199 (19,9%). Quanto ao tipo de admissão mantem-se a tendência geral, mas com valores percentualmente bastante elevados para o tipo de admissão urgente (98,3%), sendo que apenas 611 (1,7%) correspondem a episódios programados. CARACTERIZAÇÃO GERAL DA POPULAÇÃO 44 Filomena Gaspar Finaliza-se esta fase de caracterização geral da população e das doenças em estudo com um quadro síntese (Quadro II), que permite traçar um perfil comparativo das principais variáveis das doenças e população que foram descritas anteriormente. Quadro II – Síntese da Análise Descritiva População Geral e Doenças em Estudo Doenças Episódios de Internamento/ % Sexo Mas % Fem% Idade Média Desvio Padrão Tipo Admissão Urg % Prog% DM Desvio Padrão Mortalidade População 716079 100% 42,6% 57,4% 58,86 20,29 63,9% 36,1% 7,83 11,077 0,056 (5,6%) Doença Cerebrovascular 26258 3,3% 50,7% 49,3% 72,85 13,13 93,8% 6,2% 10,60 13,619 0,128 (12,8%) Pneumonia 37027 5,2% 54,2% 48,2% 74,82 15,60 98,3% 1,7% 11,35 10,890 0,199 (19,9%) RESULTADOS 45 Filomena Gaspar 6 - RESULTADOS 6.1 Fase I Análise Descritiva Na fase I da análise descritiva procura-se primeiramente responder ao objetivo geral, que consiste em avaliar e descrever a presença de ITU no internamento hospitalar português ao longo do ano de 2011. Posteriormente, em relação aos episódios de doença cerebrovascular aguda e pneumonia, doenças que pelo volume que apresentam e literatura consultada, podem quando associadas à presença de ITU apresentar impacto significativo nos resultados (destino pós alta/ mortalidade e duração de internamento/ demora média), o que se apresentará adiante na segunda e terceira fases dos resultados. 6.1.1 Infeção do trato Urinário – ITU Relativamente à presença de infeção urinária, no internamento hospitalar em 2011, verifica-se que estão assinalados um total de 44571 episódios ou seja 6,3% do total de episódios, que correspondem à recodificação dos códigos da ICD-9 anteriormente referidos (59010; 5909; 5950; 5953; 5959; 5990). Assim este valor inclui os diagnósticos assinalados como diagnóstico principal ddx1 (14161 – 2%) e de diagnósticos secundários de ddx2 a ddx20 com uma expressão de 30517 episódios ou seja (4,3%). Existem ainda 107 episódios que estão classificados em ambas as condições. Nesta investigação, conforme referido, para a restante análise apenas serão considerados os 30517 episódios identificados na recodificação entre as variáveis ddx2 e ddx20, passíveis de serem considerados como complicações do internamento, ou seja aqueles identificados como diagnósticos secundários. Estes, correspondem maioritariamente a mulheres 19401, ou seja 63,5% e a 11154 homens perfazendo 36,5% do total de episódios de diagnóstico secundário de ITU. No que se refere à idade, apresentam uma média de idades de 74,64 anos, com desvio padrão elevado de 15,39, a mediana é de 79 anos e a moda de 82. Quanto à duração de internamento verifica-se para o indicador demora média (DM) o valor de 17,69 dias com um desvio padrão bastante elevado de 22,13, sendo o valor da mediana de 11 dias e a moda de 7. Estes valores são bastante superiores aos encontrados para a média da população em geral. O destino pós alta corresponde a 84,5% (25807) de alta vivo e 15,5% (4748) alta falecido a que corresponde uma taxa mortalidade de 0,16 (16%), valor igualmente superior ao encontrado para a população. Conforme esperado o tipo de admissão é sobretudo urgente 28736 (94%), sendo que apenas 1819 (6%) correspondem a episódios programados. Quanto ao tipo de GDH, são predominantemente de foro médico com 88,9% relativamente aos de foro cirúrgico com apenas 11,1%, o que está de acordo com a distribuição da ITU pelas grandes categorias diagnósticas (Gráfico 1). Aquelas que apresentam uma maior frequência são a: GCD4 -Doenças e Perturbações do Aparelho Respiratório (23,5%); GCD1-Doenças e Perturbações do Sistema Nervoso (14,1%); GCD5 -Doenças e Perturbações do Aparelho Circulatório (13,6%) e GCD11-Doenças e Perturbações do Rim e do Aparelho Urinário (9,8%). RESULTADOS 52 Filomena Gaspar frequências e respetivas percentagens de episódios com e sem aquela complicação. Como se pode verificar a presença de episódios com infeção das vias urinárias é crescente com o tempo de internamento, sendo que o valor percentual máximo ocorre intervalo superior a 22 dias, com uma percentagem de 15,2%, na comparação relativa ao volume de episódios desses mesmos intervalos temporais. Gráfico 3 – Duração de Internamento: Presença e Ausência ITU /Intervalo Temporal Quadro XDistribuição da Presença de ITU/Intervalo Temporal (DIINT) Valores, percentagem, Teste Qui Quadrado e Significância Variáveis ITUDsec Total Sem infeção Infeção TU DIINT 1-2 dias n 200877 1624 202501 % intervalo temporal 99,2% 0,8% 100,0% 3-4 dias n 153399 2561 155960 % intervalo temporal 98,4% 1,6% 100,0% 5-7 dias n 125358 5295 130653 % intervalo temporal 95,9% 4,1% 100,0% 8-14 dias n 125097 9368 134465 % intervalo temporal 93,0% 7,0% 100,0% 15-21 dias n 40887 4508 45395 % intervalo temporal 90,1% 9,9% 100,0% >=22 dias n 39944 7161 47105 % intervalo temporal 84,8% 15,2% 100,0% Total n 685562 30517 716079 % intervalo temporal 95,7% 4,3% 100,0% Qui Quadrado de Pearson 28384,145a, sig (,000) O teste do Qui Quadrado de Pearson, dá conta da existência de diferenças estatisticamente significativo com um qui quadrado de 28384,145 (0,000) (p< ,05), RESULTADOS 53 Filomena Gaspar havendo por isso assinalar a existência de diferenças relativamente à presença de ITU, expressas pelo aumento da duração do internamento, nomeadamente entre os vários intervalos temporais que assume esta variável recodificada a partir da variável contínua, pelo que se aceita a hipótese 2. Relativamente a esta variável coloca-se muitas vezes a questão em sentido oposto, ou seja se o aumento da permanência em ambiente hospitalar aumenta a possibilidade de se contrair infeção e do risco de morte. Esta possibilidade determina a inclusão da variável duração de internamento nos modelos de regressão como dependente na regressão linear e também como preditor na regressão logística a testar relativamente a cada doença em particular. 6.2.4 ITU e Destino Pós Alta Hipótese 3: Existem diferenças no destino pós alta, relacionadas com a presença de ITU. Para a avaliar a diferença no destino pós alta relacionada com a presença de infeção das vias urinárias realizou-se um teste do qui quadrado em tabela de dupla entrada 2x2 com as variáveis presença ITU (0/1) e destino pós alta (alta vivo 0/ alta falecido1). Quadro XIDistribuição da Presença de ITU / Destino pós Alta (alta vivo /falecido), Teste do Qui Quadrado e Significância (N=716079) Variáveis ITU. Diagnóstico secundário Total Sem infeção Infeção TU VIVO/ FALECIDO vivo Count 650374 25785 676159 % within VIVFALEC 96,2% 3,8% 100,0% morto Count 35188 4732 39920 % within VIVFALEC 88,1% 11,9% 100,0% Total Count 685562 30517 716079 % within VIVFALEC 95,7% 4,3% 100,0% Qui Quadrado de Pearson 5972,435a (Sig ,000) No Quadro XI e pela análise descritiva identifica-se a maior frequência de episódios com presença de ITU nos de alta falecido (11,9%) comparativamente aos episódios referidos como alta vivo com 3,8%. Esta diferença avaliada pelo teste do Qui Quadrado de Pearson é estatisticamente significativa pelo que se aceita a hipótese 3, numa perspetiva de análise bivariada. No entanto, apesar do teste de hipóteses abonar no sentido da aceitação da hipótese 3, com este resultado e tipo de teste não se pode establecer uma relação causal entre a presença da infeção das vias urinárias e o destino pós alta, havendo portanto a necessidade de se testar um modelo explicativo através de uma regressão logística, o que será realizado para cada uma das doenças em particular. RESULTADOS 54 Filomena Gaspar 6.3 Fase III Resultados Relativos aos Episódios de Pneumonia e Doença Cerebrovascular Em relação às hipteses 4, 5, 6, e 7, utilizam-se os dados relativos aos episódios de diagnóstico principal pneumonia e doença cerebrovascular, onde além da análise bivariada se procuram encontrar modelos explicativos na resposta às hipóteses colocadas. De acordo com os objetivos e conforme explicitado na metodologia procurou-se perceber a influência da presença da ITU nos episódios de pneumonia e doença cerebrovascular, nomeadamente no que se refere ao impacto desta complicação na duração de internamento e destino pós alta. 6.3.1 Pneumonia, ITU e Duração de Internamento Hipótese 4 - Existem diferenças na duração de internamento, relacionadas com a presença de ITU, em doentes de pneumonia. No que se refere à duração de internamento é sabido pela análise descritiva que em termos gerais a DM para os episódios de pneumonia é de 11,35 dias. Na análise comparativa entre a ausência ou presença de ITU nestes episódios, a DM aumenta de 10,73 dias nos episódios de pneumonia sem ITU, para 16,20 dias nos episódios associados à presença de ITU. Ainda, no que se refere à análise descritiva e de acordo com o Quadro XII verifica-se que a duração média nos episódios de pneumonia se situa próximo da mediana e com uma diferença interquartil de 8 dias. Já quando se analisam apenas os episódios que associam as duas condições a DM (16,20 dias) está igualmente situada entre a mediana e o terceiro quartil, mas a distância interquartil aumenta de 8 para 12 dias. Estes dados dão conta da elevada dispersão da variável e da possível influência da ITU na DM em episódios de pneumonia. Quadro XII - Síntese da Análise Descritiva da Variável Duração de Internamento: Episódios da População, Pneumonia e Pneumonia & ITU População/ Doença N D Média Min/ Máx D.Padrão 1º Quartil Mediana 3º Quartil Δ Interquartil População 716079 7,83 1/363 11,077 2 4 9 7 Pneumonia 37027 11,35 1/312 10,890 6 9 14 8 Pneumonia &ITU 4277 16,20 1/267 16,868 7 11 19 12 Para a análise inferencial e utilizou-se o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis uma vez verificada a ausência de normalidade na distribuição (Kolmogorov-Smirnov p <.05) da variável duração de internamento. No Quadro XIII constam os valores do teste de Kolmogorov-Smirnov e respetiva significância. RESULTADOS 55 Filomena Gaspar Quadro XIII - Duração de Internamento: Teste de Normalidade em Episódios de Pneumonia Kolmogorov-Smirnova Statistic Df Sig. dias_int ,189 37027 ,000 a. Lilliefors Significance Correction Conforme se pode ver no Quadro XIV verifica-se que os resultados do teste de Kruskal Wallis confirmam a existência de diferença significativa entre os episódios com ITU e sem a presença de ITU, sendo que a DM é significativamente superior nos episódios que apresentam esta complicação. No caso desta abordagem estatística são apresentados os Mean Rank cujo valor aumenta de 18025,95 nos episódios sem infeção para 22301,06 nos episódios com ITU. Quadro XIV – Duração de Internamento e ITU / Episódios de Pneumonia:Teste de Kruskal-Wallis (N=37027) ITU Dsec N Mean Rank Sig dias_int Sem infeção 32800 18025,95 Qui quadrado 601,069 ,000 Infeção TU 4227 22301,06 Total 37027 Kruskal Wallis Test; b. Grouping Variable: ITUDsec Quanto ao teste da mediana (9 dias) verifica-se um aumento da frequência absoluta de episódios com ITU, nos episódios acima desse valor, variando entre 2457 episódios acima da mediana e 1770 episódios abaixo desse valor, conforme se pode ver através do Quadro XV. Quadro XV - Duração de Internamento e ITU / Episódios de Pneumonia: Teste da Mediana (N=37027) ITUDsec Sig Sem infeção Infeção TU Qui quadrado 396,286 ,000 dias_int > Median 13771 2457 <= Median 19029 1770 Os testes realizados da análise bivariada vêm no sentido da aceitação da hipótese 4, havendo portanto a assinalar a existência de diferenças significativas na duração de internamento relacionadas com a presença de ITU, em episódios de pneumonia. Resultados similares são apontados pela literatura, relativamente a esta variável, o que vem reforçar a importância do seu estudo, bem como o impacto que a presença da ITU pode ter na qualidade e resultados organizacionais. RESULTADOS 56 Filomena Gaspar 6.3.1.1 Pneumonia, ITU e Duração de Internamento: Modelo de Regressão Linear Ainda, no que se refere à duração de internamento importa ter em consideração um modelo de análise que ajuste dados e permita perceber a importância relativa do preditor ITU, relativamente a outras condições apresentadas pelos episódios desta doença. Assim recorreu-se à regressão linear para testar um modelo explicativo relativamente a esta variável, sendo o conjunto de variáveis independentes as seguintes: sexo; idade; cateter vesical; infeção do trato urinário; hipertensão (comorbilidade); dislipidemia (comorbilidade) e o número de comorbilidades. No Quadro XVI pode ver-se o modelo de regressão linear sobre a variável dependente duração de internamento em episódios de pneumonia. As tabelas completas constam em Anexo I Quadro XVI - Duração de Internamento: Modelo de Regressão Linear em Episódios de Pneumonia, Valores de Beta, R2 aj e significância (N=37027) Variáveis independentes Valor de Beta Sig. R2 aj /Sig Modelo 6 COMORB ,253 ,000 ,087 /,000 ITUDsec ,093 ,000 DISLIPIDEMIA -,064 ,000 HIPertensão -,041 ,000 CTERVESICAL ,032 ,000 sexo -,041 ,000 idade -,019 A variável independente mais importante é o número de comorbilidades (COMORB) com um valor de beta de 0,253/ 0,000, a que se segue a presença de ITU (ITUDsec) com valores de beta igualmente significativos (,093/ 0,000). No mesmo sentido ainda de assinalar a presença do cateter vesical (CTERVESICAL) que tem uma influência positiva residual. Em sentido contrário e não explicando o aumento da duração de internamento ficam a hipertensão, a dislipidemia, o sexo e a idade, que apresentam efeitos residuais negativos. No seu conjunto as variáveis têm um poder explicativo fraco com uma variância explicada (R2 ajustado) de ,087 (8,7%). Ainda assim pode dizer-se que a influência significativa da ITU vem confirmar os resultados anteriores da análise bivariada, ajudando a explicar o aumento da duração de internamento. Conforme se referiu na metodologia relativamente à abordagem da variável duração de internamento e do indicador demora média, optou-se por verificar também o seu comportamento em episódios de alta vivo, tendo sido por isso excluídos todos os episódios de alta falecido. No caso conforme se pode ver no Quadro XVII o comportamento das variáveis preditoras na equação de regressão é idêntico, sendo que mais uma vez o número de RESULTADOS 57 Filomena Gaspar comorbilidades, a presença de infeção ITU e residualmente a presença de algália ajudam a explicar o aumento da duração de internamento. Salienta-se ainda um ligeiro aumento da variância explicada do modelo com um R2ajustado (,093/,000) de 9,3%. As tabelas completas constam em Anexo II. Quadro XVII - Duração de Internamento alta vivo: Modelo de regressão Linear /episódios de pneumonia, Valores de Beta, R2aj e significância. Variáveis independentes Valor de Beta Sig. R2 aj /Sig Modelo 6 NumeroComorb ,258 ,000 ,093 /,000 ITUDSEC ,088 ,000 DISLIPIDEMIA -,075 ,000 Hipertensão -,053 ,000 CTERVESICAL ,032 ,000 SEXO ,-031 ,000 n =26641 6.3.2 Pneumonia, ITU e Destino Pós Alta Hipótese 5 - Existem diferenças, no destino pós alta, relacionadas com a presença de ITU, em episódios de pneumonia. No que se refere ao impacto da ITU no destino pós alta em episódios de Pneumonia, e pela análise do Quadro XVIII verifica-se que existe um volume percentualmente superior de episódios referidos como alta falecido (14,8%), relativamente aos episódios de alta vivo (10,6%). De assinalar que mesmo nos episódios de alta vivo se encontra uma taxa de ITU consideravelmente superior à da população geral que é de 4,3%. Quadro XVIII – Distribuição da Presença de ITU pelo Destino Pós Alta (alta vivo /falecido) / Episódios de Pneumonia (N= 37027) ITUDsec Total Sem infeção Infeção TU VIVFALEC vivo Count 26505a 3136b 29641 % within VIVFALEC 89,4% 10,6% 100,0% morto Count 6295a 1091b 7386 % within VIVFALEC 85,2% 14,8% 100,0% Total Count 32800 4227 37027 % within VIVFALEC 88,6% 11,4% 100,0% Qui quadrado de Pearson 102,707 (,000); RESULTADOS 58 Filomena Gaspar Para a avaliar a diferença no destino pós alta relacionada com a presença de infeção das vias urinárias em episódios de pneumonia realizou-se o teste do Qui Quadrado de Pearson por tabela de dupla entrada 2x2 com as variáveis presença ITU (0/1) e destino pós alta (alta vivo 0/ alta falecido1), conforme se pode analisar no Quadro XVIII. A diferença (102,707 /,000) é estatisticamente significativa, pelo que se aceita a hipótese 5. Este resultado vem no sentido de confirmar a existência de diferenças entre os grupos com e sem ITU, havendo portanto a assinalar a possível influência da presença da ITU no destino pós alta dos episódios de pneumonia. No entanto, não é viável com este resultado e tipo de teste estabelecer uma relação causal entre as variáveis, nem avaliar o eventual poder preditivo da ITU na ocorrência de morte nestes episódios. Nesse sentido e conforme previsto na metodologia procurase obter um modelo explicativo onde se possam incluir diferentes preditores, que permitam um ajustamento dos dados e ao mesmo tempo determinem o poder explicativo das variáveis constantes do modelo. 6.3.2.1 Pneumonia, ITU e Destino Pós Alta: Modelo de Regressão Logística Tendo em conta o anteriormente referido procurou-se através da regressão logística encontrar um modelo explicativo que permitisse prever a probabilidade de ocorrência de morte associada a preditores independentes. Assim passam-se a enumerar as variáveis: sexo; idade; duração de internamento; presença de cateterismo vesical; infeção do trato urinário (ITU); número de comorbilidades; hipertensão e dislipidemia. Variável dependente - destino pós alta. De referir a não inclusão da variável tipo de admissão, uma vez que a quase totalidade dos episódios é tipologia urgente. Quadro XIX - Destino Pós Alta em Episódios de Pneumonia: Modelo de Regressão Logística - Variáveis na Equação e Testes Estatísticos (Wald, Exp(B)-Odds Ratio, Pseudo R2, Calibração e Discriminação) (N=37027) Variáveis /modelo B S.E. Wald Sig Exp(B) Nagelkerke R Square T.Hosmer Lameshow Estatistica C Step 2 idade ,040 ,001 1296,420 ,000 1,042 ,080 ,830 ,687 HIPertensão(1) -,575 ,031 352,863 ,000 ,563 Com se pode observar o modelo está calibrado (step 2) pois o teste de Hosmer e Lameshow é superior a 0,50, sendo por isso significativo. No que se refere à discriminação o modelo apresenta um valor razoável com uma área de 0,687. Importa assinalar que ao serem introduzidos vários preditores no modelo ajustando-o, perde-se o efeito, nomeadamente da presença da ITU e da presença da algália, que não apresentam poder explicativo na equação de regressão, ou seja em termos globais, não explicam o risco de morte em episódios de pneumonia. Assim, pode dizer-se que tendo por base os preditores presentes no modelo proposto, e com as limitações decorrentes dos dados disponíveis, que apenas a idade com um OR de 1,042 ajuda a explicar o risco de morte nestes episódios. As tabelas completas constam em Anexo III. RESULTADOS 59 Filomena Gaspar 6.3.2.2 Pneumonia, ITU e Destino Pós Alta em Episódios de Idosos (≥ 75 anos): Modelo de Regressão Logística Para uma análise mais detalhada, e tendo em consideração a importância da variável idade optou-se por obter um modelo de regressão, relativamente à probabilidade da ocorrência de morte nos episódios de pneumonia com 75 e mais anos. Em favor desta decisão importa a assinalar a média de idades destes episódios de 74,82 com uma mediana de 79 anos bem como a maior frequência de ITU em idosos. A amostra corresponde a 23659 episódios, ou seja 63,9% do total de episódios. Os dados confirmam a obtenção do modelo de regressão logística relativo à variável destino pós alta, considerando a previsão de ocorrência de morte para os episódios de pneumonia com 75 e mais anos. Os resultados para o melhor modelo apresentam-se no Quadro XX, como se pode observar o modelo encontra-se caibrado (teste de Hosmer Lameshow ,847) e com alguma discriminação (,628). Quadro XX - Destino Pós Alta em Episódios de Pneumonia ≥75 anos: Modelo de Regressão Logística - Variáveis na Equação e Testes Estatísticos (Wald, Exp(B)- Odds Ratio, Pseudo R2, Calibração e Discriminação) Variáveis /modelo B S.E. Wald Sig. Exp(B) Nagelkerke R Square T.Hosmer Lameshow Estatistica / C Step 4e IDADE -,038 ,003 188,010 ,000 1,038 ,056 ,847 ,628 CTERVESICAL ,562 ,044 160,957 ,000 1,754 HIPERTENSÃO -,476 ,035 187,088 ,000 ,622 DISLIPIDEMIA -,573 ,060 92,607 ,000 ,564 n=23659 As variáveis constantes do modelo dão conta do poder preditivo da idade (OR 1,038), mas com um importante papel da variável CTERVESICALpresença de algália com um OR = 1,754, ou seja os episódios sujeitos a este procedimento tem um riso de morte superior em 75% relativamente aos que não têm este dispositivo. As outras variáveis associadas às comorbilidades HIPERTENSÃO e DISLIPIDEMIA embora significativas não introduzem risco acrescido de morte. Quando ao pseudo R2 este não deve ser interpretado na mesma lógica do R2 da regressão linear, pelo que o valor fraco deve ser assumido com essas limitações. Tabelas completas em Anexo IV 6.3.3 Doença Cerebrovascular, ITU e Duração de Internamento Hipótese 6 - Existem diferenças na duração de internamento, relacionadas com a presença de ITU, em episódios doença cerebrovascular. Relativamente à duração de internamento conforme análise descritiva verifica-se que a DM para os episódios de doença cerebrovascular é de 10,60 dias, sendo que na análise comparativa entre a ausência ou presença de ITU nestes episódios, a DM aumenta de 9,27 dias nos episódios sem ITU, para 20,05 dias em episódios que estão associados à presença de ITU. RESULTADOS 60 Filomena Gaspar Ainda, mais detalhadamente e no que se refere ao comportamento descritivo desta variável em episódios de doença cerebrovascular e de acordo com o Quadro XXI verifica-se que a média dos episódios se situa acima da mediana entre esta e o terceiro quartil, com uma diferença interquartil de 8 dias. Quadro XXI - Síntese da análise Descritiva da Variável Duração de Internamento e DM: Episódios Doença. Cerebrovascular, e Doença. Cerebrovascular & ITU População/ Doença N D Média Min/ Máx D.Padrão 1º Quartil Mediana 3º Quartil Δ Interquartil Moda População 716079 7,83 1/363 11,077 2 4 9 7 2 Doença Cerebrovascular 26258 10,60 1/362 13,619 6 7 12 8 4 Cerebrovascular / ITU 3244 20,05 1/362 25,437 8 13 23 15 7 Já quando se analisam apenas os episódios que associam as duas condições, a média sobe para 20,20 dias. Esta fica igualmente situada entre a mediana e o terceiro quartil, com uma distância interquartil aumentada de 8 para 15 dias, o que dá conta da elevada dispersão da variável e da previsível influência da presença ITU na duração de internamento, em episódios doença cerebrovascular. Para avaliar a diferença entre a duração de internamento associada ou não associada à presença de ITU e optou-se pela utilização do teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, devido à ausência de normalidade da distribuição desta variável. No quadro XXII constam os valores do teste Kolmogorov-Smirnov (,240/ 0,000). Quadro XXII - Duração de Internamento: Teste de normalidade em Episódios Dça Cerebrovascular Kolmogorov-Smirnova Statistic df Sig. dias_int ,240 26258 ,000 a. Lilliefors Significance Correction Quanto aos resultados do teste não paramétrico de Kruskal Wallis, estes confirmam a existência de diferença significativa na duração de internamento entre os episódios com ITU e sem a presença de ITU, sendo que esta variável é significativamente superior nos episódios que apresentam esta complicação. O Mean Rank aumenta de 12392,92 nos episódios sem infeção para, 18355,07 nos episódios associados à presença de ITU. RESULTADOS 61 Filomena Gaspar Quadro XXIII – Duração de Internamento e ITU / Episódios de Doença Cerebrovascular: Teste de Kruskal-Wallis (N=26258) Variáveis ITUDsec N Mean Rank Sig dias_int S/ infeção 23014 12392,92 Qui quadrado 1765,895 ,000 ITU 3244 18355,07 Total 26258 a. Kruskal Wallis Test; b. Grouping Variable: ITUDsec No que se refere ao teste da mediana (7 dias) constata-se um aumento da frequência absoluta de episódios com ITU acima desse valor, o que mostra o desvio à direita quando se está em presença da infeção das vias urinárias. Quadro XXIV - Duração de Internamento e ITU / Episódios de Doença cerebrovascular: teste da Mediana (N=26258) Variáveis ITUDsec Sig Sem infeção Infeção TU Qui quadrado 1225,279 ,000 dias_int > Median 9761 2438 <= Median 13253 806 a. Grouping Variable: ITUDsec Os testes da análise bivariada realizados vêm no sentido de confirmar hipótese 6, havendo portanto a assinalar a existência de diferenças significativas nos dias de internamento relacionadas com a presença de ITU, em episódios de Doença cerebrovascular. Tal como nos episódios de pneumonia, a presença da ITU tem influência estatisticamente significativa na demora média, o que vem mais uma vez dar conta da importância do seu estudo. 6.3.3.1 Doença Cerebrovascular, ITU e Duração de Internamento: Modelo de Regressão Linear No Quadro XXV apresenta-se o modelo de regressão linear para avaliar, em conjunto com outras variáveis, o poder explicativo da presença da ITU nos episódios da doença cerebrovascular. As variáveis constantes do modelo são as seguintes: Variáveis independentes - sexo; idade; presença de cateter vesical; infeção do trato urinário; tipo de admissão pneumonia/comorbilidade; asma/dpoc comorbilidade e número de comorbilidades; variável dependente - duração de internamento No mesmo Quadro XXV pode ver-se um modelo de regressão linear da variável duração de internamento através do método stepwise obteve-se o modelo final relativamente aos episódios de Doença Cerebrovascular. Tabelas em Anexo V. DISCUSSÃO 68 Filomena Gaspar mérito avaliar a presença de ITU em todos os episódios de adultos com internamento superior ou igual a um dia, constantes da base de dados. No que se refere à seleção das doenças Pneumonia e Doença Cerebrovascular, foi tido em conta o carater incapacitante destes diagnósticos principais que são muitas vezes reconhecidos como sendo fatores determinantes (Ovbiagele et al, 2006; Stott et al, 2009; Westendrop et al, 2011), ou tendo consequências específicas como a imobilidade e a presença de cateter vesical (Rogers et al, 2008) para o aumento do risco de se contrair infeção das vias urinárias. Outro dos aspetos determinante para a seleção das doenças foi a dimensão em termos de volume que estas têm em relação à totalidade de episódios (Pneumonia: 370275,2%; Doença Cerebrovascular:3,3%). Quanto ao período temporal em análise, e relativamente ao facto de se ter selecionado o ano de 2011, considera-se tratar-se de informação relevante para avaliação do estado de arte da problemática em estudo, sendo à data do início deste trabalho o último ano disponível. De referir que não se constitui como objetivo deste trabalho traçar um perfil comparativo e ou evolutivo referente a período de tempo mais dilatado. Ainda assim, salientam-se as limitações apontadas por Iezzoni (1997) e O`Muirchearthaigh, Murphy e Moore, citados por Costa e Lopes (2011) quanto ao comportamento de variáveis como a demora média, e ainda da maior robustez que advém de análises temporais plurianuais. 7.1.4 Variáveis Dependentes 7.1.4.1 Presença de Infeção - ITU A análise da presença de infeção tinha como objetivo além da descrição da sua frequência no internamento hospitalar português de adultos em 2011, a possibilidade de se estabelecer um modelo de regressão que ajudasse a explicar com os preditores independentes a sua presença ou melhor a avaliação do risco para se contrair ITU, e posteriormente, inserir esta variável como variável explicativa dos modelos relativos à duração de internamento e ao destino pós alta. Na verdade, não foi possível chegar ao modelo explicativo de regressão logística relativamente ao risco de se contrair infeção das vias urinárias, uma vez que as variáveis disponíveis não permitiram o ajustamento aos dados, conseguiu-se sim obter modelos explicativos para a duração de internamento e o destino pós alta conforme consta dos resultados, o que será discutido posteriormente. 7.1.4.2 Análise da Duração de Internamento Relativamente a esta variável e conforme referido na revisão de literatura e metodologia, verifica-se habitualmente a ausência de uma distribuição normal, o que aconteceu também neste trabalho e veio a determinar uma abordagem estatística específica. No caso, não se seguiu a possibilidade da eliminação de outliers, optou-se antes por analisar descritivamente a totalidade dos episódios selecionados, uma vez fixada a duração máxima de internamento em 365 dias. Na análise de modelos de regressão linear sobre a duração de internamento, hipóteses (H4 e H6), utilizaram-se a totalidade dos episódios de cada doença, e ainda para efeitos comparativos obtiveram-se modelos DISCUSSÃO 69 Filomena Gaspar de regressão linear relativamente aos episódios vivos. Sobre esta temática Costa (2005) e recorrendo também a outros autores como Knaus et al (1993), aponta possíveis diferenças entre mortos e vivos, recomendando o recurso a análises mais profundas com a utilização como doença principal e gravidade, para aumentar o poder explicativo dos modelos. Embora neste trabalho não se tenham utilizado dados de gravidade, assentes em modelos de ajustamento como por exemplo o Disease Staging, realizou-se uma análise global da duração de internamento e posteriormente retiraram-se os episódios falecidos, o que permitiu verificar a estabilidade dos modelos. Salienta-se apenas uma ligeira melhoria da variância explicada no modelo relativo aos episódios de alta vivo. A utilização de modelos de regressão linear relativamente às hipóteses H4 e H6 pretendeu avaliar o impacto das variáveis preditoras como o sexo, a idade, o tipo de admissão, o número de comorbilidades, comorbilidades (hipertensão e dislipidemia - H4; e pneumonia asma/dpoc - H6), a que se acresce o procedimento cateterização vesical e a infeção do trato urinário, sobre a variável dependente duração de internamento. De referir que os resultados dos coeficientes de explicação (R²variância explicada) das regressões lineares apesar de serem estatisticamente significativos são bastante modestos, sobretudo no que se refere aos episódios de pneumonia (H4). O fraco poder preditivo dos modelos pode dever-se à existência de outras variáveis, não consideradas na análise, como sejam os fatores socioeconómicos, culturais, e ainda outras variáveis e características relacionadas com a oferta, como sejam a variável organizacional hospital e a preferência clínica dos médicos. No mesmo sentido Menéndez et al. (2003) relacionam a ausência de validação ou o fraco poder explicativo da duração de internamento enquanto variável dependente, nos modelos de regressão linear, precisamente com a existência de outras variáveis que a podem influenciar e não são incluídas nos mesmos. Esta situação ocorre sobretudo por dificuldades de avaliação, quantificação e disponibilidade da informação. 7.1.4.3 Destino Pós Alta No tratamento de análise de dados em relação a esta variável foi utilizada a regressão logística que, conforme referido na metodologia, se utiliza quando estamos em presença de uma variável dependente dicotómica, e se pretende estimar a probabilidade de ocorrência de um determinado evento. No caso pretendeu-se avaliar o destino pós alta (Vivo / Falecido), tendo por base um conjunto de preditores cujo comportamento foi de algum modo explicitado em momento anterior pela análise descritiva e bivariada. Relativamente à aplicação da regressão logística nos modelos explicativos para a avaliar o risco de morte (hipótese H5 e H7) utilizou-se o método foward conditional, já que com esta abordagem é reavaliada em cada passo a significância das variáveis do modelo e das que não estão no modelo, o rácio de chances (ExpB), a pseudo variância Nagelkerke R square e o teste de Hosmer e Lameshow, que estima o ajustamento do modelo aos dados. A questão do ajustamento do modelo de regressão logística tem, na realidade, sido objeto de discussão e controvérsia, com opiniões diversas e mesmo contraditórias entre autores. Costa (2005) refere Hosmer e Lameshow que apontam a calibração como o DISCUSSÃO 70 Filomena Gaspar aspeto fundamental para o ajustamento, considerando mesmo que é inútil a avaliar a discriminação quando aquela não é atingida. Sobre a mesma problemática Ash e Shwartz (1997) consideram que se o objetivo é apenas distinguir entre o tipo de ocorrência (mortos /vivos; doentes /n doentes) a discriminação (Roc curve) pode ser o mais importante, ressalvando-se no entanto, que a ser assim, e ainda segundo os mesmos autores, não devem estar em causa aspetos avaliativos ou de garantia da qualidade. Quanto ao pseudo R2 trata-se de um dado que não permite, ao contrário de regressão linear, onde se avalia a dimensão do efeito linear das variáveis independentes sobre a dependente, avaliar o R2, pois a variância da variável dependente resulta da probabilidade com que os seus valores ocorrem (Marôco 2011). Já o pseudo R2 é baseado na comparação do entre o modelo ajustado e o modelo nulo, não sendo por isso uma medida da variabilidade explicada do modelo, pelo que a interpretação dos resultados deve ser cautelosa, sobretudo no que se refere à aproximação interpretativa entre pseudo R2 e R.2 No presente trabalho foram tidos em conta, em relação aos modelos de regressão logística, a calibração e a discriminação. No caso das hipóteses H5 e H7 foram obtidos modelos calibrados com previsão do risco de morte, sobretudo quando se estimou essa possibilidade em episódios com idades superiores a 75 e 80 anos respetivamente. Na verdade, a utilização dos modelos de regressão é, na perspetiva de Costa (2005) um método importante para a análise multivariada de dados, uma vez que que permitem avaliar a relação existente entre diferentes variáveis explicativas e uma variável dependente. Esta abordagem constitui uma maior aproximação à realidade dos contextos multivariados e complexos das instituições de saúde, comparativamente a investigações cujos objetivos se limitam a perceber relações de ordem uni ou bivariada entre variáveis, sendo particularmente importantes em estudos sobre hospitais. A abordagem anterior é eleita sobretudo quando se utilizam variáveis categóricas e dicotómicas relativas às variáveis clinicas, que habitualmente se referem à presença / ausência de determinadas doenças, à ocorrência de eventos como presença ou ausência de infeção, ou mesmo morte. 7.1.5 Outras variáveis – Comorbilidades A inclusão de outros diagnósticos como as comorbilidades nos modelos de regressão que vem acrescer explicação aos modelos, da duração de internamento e o destino pós alta em episódios de Pneumonia e Doença cerebrovascular, obedece à definição de comorbilidades de Iezzoni (2003) e Costa (2005), pelo do facto de constituírem outros diagnósticos não relacionados com o diagnóstico principal, devendo ser tidos em conta, nomeadamente quando se avalia o risco de morte. Desta forma foram incluídas relativamente aos episódios de Pneumonia: o diagnóstico secundário de hipertensão; a presença de dislipidemia e hipercoloesterolemia. Quanto aos episódios de Doença Cerebrovascular foram incluídas: a pneumonia como diagnóstico secundário (não se devendo confundir com a primeira que é classificada como doença principal); as doenças crónicas respiratórias asma e a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). DISCUSSÃO 71 Filomena Gaspar 7.1.6 Instrumentos e Procedimentos Quanto ao instrumento de recolha de dados utilizou-se o conjunto de dados administrativos recolhidos na base geral dos GDHs compilados no software estatístico “ Statistical Packadge for Social Sciences” SPSS, sendo que, foram utlizadas apenas algumas das variáveis constantes da referida base. A gestão da informação implicou o apuramento dos diagnósticos constantes da ICD 9CM ao nível de diagnóstico, categoria, subcategoria e subclassificação, bem como a sua busca nos episódios na base. Neste processo foi necessário proceder à construção e recodificação de novas variáveis, para que fossem passíveis de inclusão nos modelos de análise. Conforme referido na metodologia, na base de dados administrativos além das variáveis de caracterização consta, entre outra, a informação diagnóstica principal e secundária, o tipo de admissão, grande categoria diagnóstica e GDHs, intervenções cirúrgicas e outros procedimentos, causa externas e doente equivalente. Neste trabalho de campo não se utilizou o modelo de ajustamento pelo risco do Disease Staging, embora se tenham utilizado variáveis que permitem algum ajustamento dos modelos de regressão como sejam: o sexo, a idade, o tipo de admissão e a presença de comorbilidades, entre outras. A análise dos dados decorreu em vários passos e tipos de análise que incluiu: a descrição e caraterização da população e das variáveis em estudo; a análise inferencial incluindo testes estatísticos uni e bivariados, e o recurso a modelos de regressão. Os procedimentos de análise de dados destinaram-se conforme referido, a responder aos objetivos específicos e às hipóteses. 7.2 Discussão de Resultados A discussão de resultados é orientada a partir da formulação dos objetivos, e hipóteses, sendo em termos gerais se destinaram a responder aos seguintes aspetos: - Presença da ITU no internamento hospitalar de adultos em 2011; - Influência da ITU na duração de internamento e no destino pós alta na globalidade dos episódios de adultos, com pelo menos um dia de internamento, e ainda em episódios de Pneumonia e Doença Cerebrovascular; - Resultados relativos aos modelos de regressão linear e logística. 7.2.1 Análise Descritiva Quanto à frequência da ITU, os resultados dão conta de uma frequência de 6,3 % (44571) para a totalidade de episódios identificados em diagnóstico principal e secundário. Salienta-se, que apesar de não se poderem isolar com segurança quais DISCUSSÃO 72 Filomena Gaspar foram adquiridas no internamento, ou noutra perspetiva se a ITU estaria presente no momento da admissão (Naessens e Huschka, 2004; Hughes et al, 2006), existe portanto a possibilidade de estarem aqui contabilizados falsos positivos, pelo que se optou em análise posterior por considerar apenas a ITU referenciada como diagnóstico secundário. Nesta perspetiva, e com as limitações que lhe podem ser imputadas, poderá a ITU naquela condição assumir-se como uma possível complicação do internamento. Ainda assim, assinale-se o volume do número de episódios encontrado -30517que correspondem 4,3% do total de internamentos considerados. Este resultado apenas descritivo e de frequência, dá conta da importância do estudo desta problemática e do seu impacto na gestão das instituições, seja na perspetiva clínica, na da qualidade, ou mesmo na dos custos associados. A problemática das infeções associadas aos cuidados de saúde e a sua caracterização tem vido a ser realizada em Portugal, em estudos conduzidos maioritariamente pela DGS, que embora sendo substancialmente e metodologicamente diferentes do presente estudo, já que se tratam de estudos de prevalência, acabam, no entanto, por vir no sentido de confirmar a relevância da mesma. A questão das infeções e concretamente das ITU é assinalada por vários estudos, nacionais (Pina et al, 2010) e internacionais, no entanto, a comparabilidade destes resultados com outros estudos é limitada, pois na verdade, tratam-se na sua maioria, de estudos de prevalência, avaliados em determinados sectores e serviços. Os valores encontrados oscilam entre os 4 a 10% para infeções associadas aos cuidados de saúde em países desenvolvidos (Gravel et al, 2007), e valores mais elevados da ordem dos 14,5% em países em desenvolvimento (Madani et al, 2009). Os resultados apontam para que a presença da ITU em meio hospitalar se constitui de facto num problema de segurança dos que mais afeta os doentes, podendo mesmo ser potencialmente letal (Krein et al, 2011), o que também é de algum modo evidenciado neste trabalho de campo. Salienta-se os valores de infeção encontrados com aparente “menor ordem de grandeza” podem, de algum modo, estar relacionados com dois tipos de informação: 1) para se considerar a existência de ITU tem que haver confirmação clinica (Horan, Andrus e Dudeck, 2008; DGS PNCI -ECDC 2012*) e 2) poderá haver subcodificação da ITU. Ambas as situações podem estar relacionadas, por um lado com a ausência de confirmação clinica da ITU, o que pode originar eventuais falsos negativos, e como tal não podem ser considerados pelo médico codificador, ou por outro existir infeção que apesar de confirmada não é registada. No mesmo sentido, salienta-se que na seleção dos episódios não se retiraram “as grávidas” o que relativamente aos dados globais reduz naturalmente o valor percentual dos episódios em estudo, nomeadamente em relação à presença de ITU e também no que se refere à frequência de episódios dos diagnósticos principais de doença cerebrovascular e pneumonia. Ainda sobre esta questão importa dizer que a presença de episódios de grávidas acaba por ser depois praticamente nula à medida que se evolui na análise de dados, e nomeadamente quando se procuram os modelos de regressão associados aos episódios das doenças e aos episódios com maior idade. DISCUSSÃO 73 Filomena Gaspar Para finalizar e sobre a mesma questão impõe-se ainda dizer que o valor percentual encontrado é distribuído ao longo de um ano, não podendo portanto ser comparado com estudos de prevalência. 7.2.2 ITU - Idade, Género, Tipo de Admissão e Cateterismo Vesical Quanto à análise inferencial e concretamente no que se refere à primeira hipótese (H1) procurou-se primeiramente descrever, e posteriormente verificar o impacto num conjunto de variáveis, associado à presença de infeção através de análise bivariada, e do teste não paramétrico do Qui Quadrado de Pearson. Esta abordagem permitiu encontrar diferenças significativas em relação à idade, género, o tipo de admissão e a presença de cateterismo vesical. Em síntese, pode dizer-se que a ITU afeta mais o género feminino com valores de 4,7%, sendo a percentagem de 3,7% em homens. De facto as infeções das vias urinárias no que se refere a fatores de risco afetam mais as mulheres (Laupland et al, 2002) que os homens, embora com o aumento da idade a diferença tenda a esbater-se (Harrington e Hooton, 2000). Quanto à idade verifica-se, conforme esperado e apontado na literatura, que existem diferenças significativas com o aumento da idade, sendo que esta infeção tem maior frequência nos episódios com idades superiores a 75 anos. A sua frequência é igualmente superior em episódios de admissão urgente 6,3%, relativamente a 0,7%, em episódios não urgentes, o que também está de acordo com a literatura (Woodford e George, 2009). No que se refere à presença de algália, a sua relação com a presença de infeção é de 11,8% nos episódios sujeitos ao procedimento e de 3,7% nos episódios não sujeitos a procedimento, o que vem na linha das investigações de Grave et al (2007); Mandani et al (2009); Pina et al (2010); Chant et al (2011); Kubler et al (2012). O facto da percentagem de infeção ser superior em episódios com a presença de algália está em consonância com o estudo apresentado pela DGS-QS (2013). Em consequência pode dizer-se que os resultados obtidos não contrariam e evidência e vêm assinalar a importância do estudo da presença de infeção das vias urinárias no internamento hospitalar português. Refira-se ainda que a presença deste tipo de infeção se distribui de forma significativamente diferente quanto à idade, ao género, ao tipo de admissão e à presença de algália. 7.2.3 Influência da ITU na Duração de Internamento e no Destino Pós Alta Relativamente à relação anteriormente referida é de salientar que na sequência da análise bivariada se validam todas a hipóteses, ou seja foram encontradas diferenças significativas, relacionadas com a presença de ITU, na duração de internamento e destino pós alta, para a população (hipóteses H2 e H3), que se refletem pelo aumento da duração de internamento e de alta falecido (taxa de mortalidade). Resultados DISCUSSÃO 74 Filomena Gaspar similares são também referidos em outros estudos, nomeadamente Abrutyn, Berlin e Mossey et al (1994), Mandani et al 2009, e Kubler et al (2012). O mesmo se verifica para os episódios com diagnóstico principal de pneumonia e doença cerebrovascular, ou seja relativamente às hipóteses H4, H5, H6 e H7. Nestas hipóteses os resultados são idênticos, sendo que ao nível da análise bivariada se confirmam todas as hipóteses, aceitando-se que a presença de ITU aumenta duração de internamento – DM. Salienta-se que nos episódios de pneumonia (hipótese H4), o valor de 10,73 dias em episódios sem ITU, aumenta para 16,20 dias, quando associados à presença de ITU. A diferença estatisticamente significativa foi verificada pelo teste de Kruskal Wallis - Qui Quadrado Perason 396,286 (,000). Quanto aos episódios de doença cerebrovascular (hipótese H6), a média da duração de internamento - aumenta de 9,27 dias nos episódios sem ITU, para 20,05 dias nos episódios com aquela complicação, sendo a diferença estatisticamente significativa igualmente verificada pelo teste de Kruskal Wallis - Qui Quadrado de Pearson 1765,895 (,000). A influência da presença de infeção urinária na duração de internamento aumentando-a é igualmente assinalada na literatura, nomeadamente a associada à presença de cateter vesical (Madani et al, 2009; Rosenthal et al, 2011; Lagoe et al, 2011; Kubler et al, 2012). No que se refere ao destino pós alta (mortalidade) verifica-se que a presença de ITU e recorrendo mais uma vez à análise bivariada influencia o destino pós alta, aumentando significativamente os episódios de alta falecido, quer nos episódios de pneumonia (Qui Quadrado de Pearson 102,707/,000) - hipótese H5), quer nos de doença cerebrovascular (Qui Quadrado de Pearson (5972,435 /,000) - hipótese H7). Estes resultados devem, no entanto, ser assumidos cautelosamente, pois não se trata, com este tipo de teste, de validar o poder preditivo da presença de ITU na avaliação do risco de morte. Aliás, a literatura aponta relativamente ao impacto na mortalidade, que esta relação só emerge como significativa quando estão em causa abordagens cujos dados não são ajustados. Ou seja quando não foram retiradas as variáveis de confundimento, nomeadamente as relativas a uma maior morbilidade dos episódios em causa (Rosenthal et al, 2011; Chant et al, 2011). 7.2.4 Análise da Duração de Internamento e do Destino Pós Alta: Modelos de regressão Relativamente aos modelos de regressão constantes das hipóteses H4, H5, H6 e H7, que reportam ao impacto da presença de ITU na duração de internamento e destino pós alta, em episódios de pneumonia e doença cerebrovascular, pode dizer-se que a ITU associada ao procedimento algaliação ajuda a explicar a duração de internamento com o aumento da duração de internamento, mas não explica o destino pós alta. Resultados similares são apresentados por Chant et al (2011) numa revisão sistemática da literatura, sobretudo quando estão em causa dados ajustados. Impõe-se clarificar que a muita investigação incluída na revisão de literatura se reporta a estudos prospetivos, multicêntricos e realizados com pacientes internados em unidades de cuidados intensivos, o que, de algum modo, limita este exercício de comparabilidade. DISCUSSÃO 75 Filomena Gaspar 7.2.4.1 Duração de Internamento: Modelos de Regressão Linear No que se refere à análise da duração de internamento e relativamente às hipóteses H4 (pneumonia) e H6 (doença cerebrovascular), destinadas a avaliar a influência da ITU na naquela variável, recorreu-se à regressão linear com a inclusão de variáveis independentes, cujo comportamento foi testado em análise anterior, que permitem fazer algum ajustamento dos dados, como sejam: sexo; idade; presença de cateter vesical a que se acresce a presença de comorbilidades e o número de comorbilidades. Os modelos de regressão linear sobre a variável dependente duração de Internamento em episódios de pneumonia e doença cerebrovascular permitem perceber a influência da infeção das vias urinárias (ITU) como variável preditora significativa, embora com um menor grau de explicação do que o número de comorbiliddes. A variância global não é elevada, apresentando o R2 ajustado valores de facto bastante modestos - H4 (R2,087/,000); vivos R2 ,093/ ,000) e H6 (R2 ,156/,000; vivos R2 ,166/,000). Assinale-se apesar de tudo o poder explicativo ligeiramente superior em episódios com alta vivo. A utilização de episódios de apenas vivos é aliás referida por Costa (2005) e Knaus et al (1993), que apontam a existência de possíveis diferenças entre mortos e vivos, recomendando esta análise associada também à utilização da doença principal e da gravidade para aumentar o poder explicativo dos modelos. Na verdade, a confirmação do maior grau de explicação da variável número de comorbilidades vem exatamente apontar para a necessidade de se incluírem dados da gravidade, uma vez que esta não está devidamente contemplada nos modelos de regressão que se apresentam. Quanto à comparabilidade com outros resultados da investigação, de assinalar que a mesma fica limitada por questões sobretudo metodológicas, nomeadamente abordagem estatística, contextos de pesquisa e fontes de informação. Ainda assim, salienta-se que a influência da ITU na duração de internamento aumentando-a significativamente. Resultados similares são assinalados, entre outros, por Laupland et al (2002); Madani et al (2009); Lagoe et al (2011); Kubler et al (2012); Rosenthal et al (2011) e Ovbiagele et al (2006), especificamente em pacientes com doença cerebrovascular. 7.2.4.2 Destino Pós Alta: Modelos de Regressão Logística Seguindo a mesma orientação no que se refere ao destino pós alta e nomeadamente em relação às hipóteses H5 - episódios de pneumonia e H7 - episódios de doença cerebrovascular, foram testados modelos de regressão logística Relativamente a H5 pretendeu-se avaliar a probabilidade de ocorrência de morte associada aos preditores independentes: sexo; idade; dias de internamento; presença de cateterismo vesical; infeção do trato urinário; número de comorbilidades; hipertensão DISCUSSÃO 76 Filomena Gaspar e dislipidemia a que se acresce a presença da infeção ITU. Da análise verifica-se que apenas se obtém um modelo calibrado, (Hosmer Lameshow ,830) e discriminação razoável (área de 0,687), com apenas dois preditores: a idade e a presença de hipertensão, sendo que apenas a idade, ressalvando a limitação dos dados disponíveis, eleva o risco de morte (OR 1,042). A ausência de influência da ITU no destino pós alta vem confirmar a tendência referida na literatura (Chant et al, 2011; Rosenthal et al, 2011), no sentido de que quando se está em presença de dados ajustados o efeito da presença de infeção urinária sobre o destino pós alta, aumentando o risco de morte, não se verifica. Este resultado é referido, nomeadamente, quando se introduzem os dados do ASIS - Average Severity Ilness Score - (Rosenthal et al, 2011). Acresce ainda que e o nível de explicação com as limitações que se colocam ao pesudo R2 já referidas (Maroco, 2011), são igualmente modestas. No entanto, importa referir que relativamente aos idosos (≥75 anos) a realidade muda, aliás assinale-se a crescente preocupação na abordagem à ITU em idosos hospitalizados, nomeadamente no tipo de terapêutica a instituir (Gopal e Patel, 2009). Neste grupo em particular foi possível obter modelos calibrados (Hosmer Lameshow ,847; discriminação ,628), emergindo a influencia do procedimento algaliação para o aumento do risco de morte. Na realidade mantém-se do poder preditivo da idade (OR 1,038), mas com uma importante influência da variável presença de cateter vesical (OR 1,754), o que significa que os episódios sujeitos a este procedimento apresentam um risco aumentado de morte, o que pode, na nossa perspetiva, vir a determinar especificidades e fundamentação acrescida na decisão de algaliar idosos. Quanto a H7 – episódios de doença cerebrovascular, e o destino pós alta, para a totalidade destes episódios, os resultados revelam que não foi possível obter um modelo de regressão logística calibrado que explicasse o risco de morte. Ou seja, quando estamos em presença de dados com alguma ajustamento, a presença de ITU, ou mesmo da presença do cateter vesical, não explicam o risco de morte, o que mais uma vez está de acordo com muita da literatura apresentada (Chant et al, 2011; Rosenthal et al, 2011). No entanto, à semelhança do que aconteceu em relação aos episódios de pneumonia e tendo em consideração a importância da variável idade relativamente à ITU (Gopal e Patel, 2009) procurou-se obter um modelo em idosos. No caso obteve-se um modelo explicativo, com as mesmas variáveis independentes, relativamente à probabilidade da ocorrência de morte em episódios com 80 e mais anos. Para esta amostra foi obtido o modelo de regressão logística calibrado (teste de Hosmer Lameshow ,691; discriminação ,673). As variáveis do modelo dão conta do valor preditivo da idade (OR 1,056), da pneumonia como diagnóstico secundário (OR 3,801), e da variável caterização vesical (OR 2,428). Este último dado vem confirmar que os episódios sujeitos ao procedimento cateterização vesical duplicam o risco de morte relativamente aos que não foram submetidos a este procedimento. Importa ainda destacar que nesta hipótese e em relação aos idosos (≥80 anos) a presença de ITU tem um OR 2, 178. Assim sendo, e DISCUSSÃO 77 Filomena Gaspar neste grupo particular, a presença de ITU tem, mesmo com algum ajustamento dos dados, influência significativa no aumento do risco de morte. Estes últimos resultados, que associam diretamente a ITU com o aumento significativo do risco de morte, vêm colocar de novo a consideração da importância desta complicação e a sua possível influência no destino pós alta no internamento hospitalar dos idosos, que, como é sabido, são uma importante percentagem dos episódios de internamento. Quanto ao pseudo R2, ressalvando-se as limitações inerentes à sua interpretação, não linear e de não explicação da variabilidade, assume-se a existência de um valor fraco (pseudo R2 0,102). Os resultados da hipótese H7, vão no sentido do assinalado por Ovbiagele et al (2006) quando apontam o risco de infeção, nomeadamente da infeção urinária e da pneumonia (diagnóstico secundário), em episódios de doença cerebrovascular, que estes autores consideram como complicações pós AVC. Os mesmos autores referem-se a outros estudos (Grau, Buggle e Schnitzler et al, 1999; Azzimondi et al, 1995; Hajat, Hajat e Sharma, 2000), onde destacam a presença de alguns fatores intervenientes para a ocorrência destas complicações, como sejam: o aumento da temperatura, o internamento prolongado, a imobilidade e a diminuição das capacidades (Ovbiagele et al, 2006). Outros autores como Westendorp, et al (2011) referem que estes pacientes têm um elevado risco de infeção, embora a sua informação e registo associada ao evento -pós AVC - tenha grande variabilidade. Os mesmos autores assinalam a presença de infeção pós AVC em cerca 30% dos doentes, sendo que a pneumonia e a ITU ocorriam em cerca de 10% com intervalos de (1%-33%) e (2%- 27%) respetivamente. Tal como no presente trabalho de campo, a pneumonia como complicação constitui um importante fator de risco da ocorrência de morte pós AVC. Estes resultados vêm confirmar a necessidade da implementação de medidas de prevenção e controle de infeção adicionais, neste grupo particular de doentes, o que é também recomendado por Westendorp et al (2011). No mesmo sentido, Johnsen, Svendsen e Ingeman (2012), reforçam a importância da avaliação da infeção em pacientes com AVC. Apontam a complexidade e a severidade deste tipo de situações que determinam muitas vezes a abordagens terapêuticas com procedimentos invasivos como a utilização de cateterismo vesical, ventilação e outros para o risco acrescido daquela complicação. Tal está igualmente de acordo com Stott et al (2009) que recomendam a diminuição da algaliação como medida central para o controlo da ITU em pacientes com AVC. Apesar dos resultados apontarem para a importância do procedimento algaliação no conjunto das variáveis dos modelos de regressão, importa destacar que neste trabalho este procedimento, foi considerado separadamente da ITU. Na verdade, é de salientar a não codificação, na presente base de dados, de informação que permita estabelecer relação entre a ITU e a presença de algália (Causa Externa), contrariamente ao que acontece em muita da literatura consultada, (Laupland et al, 2002; Madani et al, 2009; CONCLUSÃO 84 Filomena Gaspar qualidade do serviço prestado nos hospitais públicos portugueses, e em última instância no serviço prestado ao cidadão, se impõe conhecer a dimensão da presença da infeção e concretamente da ITU no internamento hospitalar, bem como a sua expressão em volume de episódios ao longo de um ano. Esse conhecimento traz à evidência os fatores críticos, as implicações, nomeadamente na duração de internamento e no destino pós alta, e ainda permite produzir reflexão para que possam ser introduzidas melhorias ao nível institucional, nas componentes estruturais, de processo e de resultado. Neste processo, além da gestão da qualidade, estão sem dúvida incluídas: a gestão da produção e a avaliação do desempenho, quase num paralelismo entre a tríade de Donabidian e as disciplinas conceptuais assinaladas, cujo conhecimento e evidência produzida deve permitir melhorar a segurança dos doentes, quando em contacto com o sistema de saúde e as instituições hospitalares, em particular. Este desiderato procura em sentido amplo alcançar o preconizado por Lorh (1990) quando se referia à qualidade na saúde como sendo “The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.” BIBLIOGRAFIA 85 Filomena Gaspar 9 - BIBLIOGRAFIA Abrutyn, E., Mossey J. Berlin JA, et al. (1994). Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? Ann Intern Med. 1994 May 15;120(10):827-33. Allegranzi, B., Nejad, S. 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Error of the Estimate 1 ,260a ,068 ,068 10,515 2 ,278b ,077 ,077 10,462 3 ,286c ,082 ,082 10,434 4 ,290d ,084 ,084 10,423 5 ,293e ,086 ,086 10,413 6 ,295f ,087 ,087 10,408 7 ,295g ,087 ,087 10,406 a. Predictors: (Constant), COMORB ; b. Predictors: (Constant), COMORB, ITUDsec; . c Predictors: (Constant), COMORB, ITUDsec, DISLIPIDEMIA ; d. Predictors: (Constant), COMORB, ITUDsec, DISLIPIDEMIA, HIPertensão; e. Predictors: (Constant), COMORB, ITUDsec, DISLIPIDEMIA, HIPertensão, sexo ; f. Predictors: (Constant), COMORB, ITUDsec, DISLIPIDEMIA, HIPertensão, sexo, CTERVESICAL; g. Predictors: (Constant), COMORB, ITUDsec, DISLIPIDEMIA, HIPertensão, sexo, CTERVESICAL, idade ANOVAa Model Sum of Squares df Mean Square F Sig. 1 Regression 297156,335 1 297156,335 2687,474 ,000b Residual 4093886,775 37025 110,571 Total 4391043,110 37026 2 Regression 338431,449 2 169215,724 1545,927 ,000c Residual 4052611,661 37024 109,459 Total 4391043,110 37026 3 Regression 360254,876 3 120084,959 1102,987 ,000d Residual 4030788,233 37023 108,873 Total 4391043,110 37026 4 Regression 369055,974 4 92263,993 849,281 ,000e Residual 4021987,136 37022 108,638 Total 4391043,110 37026 5 Regression 377006,611 5 75401,322 695,418 ,000f Residual 4014036,499 37021 108,426 Total 4391043,110 37026 6 Regression 381099,691 6 63516,615 586,389 ,000g Residual 4009943,419 37020 108,318 Total 4391043,110 37026 7 Regression 382596,812 7 54656,687 504,768 ,000h Residual 4008446,297 37019 108,281 Total 4391043,110 37026 ANEXOS II Filomena Gaspar oefficientsa Model Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients t Sig. B Std. Error Beta 1 (Constant) 6,844 ,103 66,638 ,000 COMORB ,876 ,017 ,260 51,841 ,000 2 (Constant) 6,892 ,102 67,424 ,000 COMORB ,791 ,017 ,235 45,490 ,000 ITUDsec 3,432 ,177 ,100 19,419 ,000 3 (Constant) 6,913 ,102 67,800 ,000 COMORB ,848 ,018 ,252 47,630 ,000 ITUDsec 3,217 ,177 ,094 18,182 ,000 DISLIPIDEMIA -2,445 ,173 -,072 -14,158 ,000 4 (Constant) 7,126 ,105 68,143 ,000 COMORB ,867 ,018 ,257 48,425 ,000 ITUDsec 3,144 ,177 ,092 17,772 ,000 DISLIPIDEMIA -2,208 ,175 -,065 -12,650 ,000 HIPertensão -1,080 ,120 -,046 -9,001 ,000 5 (Constant) 8,483 ,190 44,702 ,000 COMORB ,862 ,018 ,256 48,145 ,000 ITUDsec 3,238 ,177 ,095 18,286 ,000 DISLIPIDEMIA -2,162 ,174 -,064 -12,393 ,000 HIPertensão -1,031 ,120 -,044 -8,592 ,000 sexo -,933 ,109 -,043 -8,563 ,000 6 (Constant) 8,475 ,190 44,681 ,000 COMORB ,841 ,018 ,250 46,136 ,000 ITUDsec 3,142 ,178 ,092 17,681 ,000 DISLIPIDEMIA -2,113 ,175 -,063 -12,106 ,000 HIPertensão -,999 ,120 -,042 -8,321 ,000 sexo -,932 ,109 -,043 -8,550 ,000 CTERVESICAL 1,177 ,191 ,031 6,147 ,000 7 (Constant) 9,336 ,299 31,185 ,000 COMORB ,851 ,018 ,253 46,185 ,000 ITUDsec 3,192 ,178 ,093 17,917 ,000 DISLIPIDEMIA -2,149 ,175 -,064 -12,294 ,000 HIPertensão -,956 ,121 -,041 -7,925 ,000 sexo -,885 ,110 -,041 -8,075 ,000 CTERVESICAL 1,216 ,192 ,032 6,342 ,000 idade -,013 ,004 -,019 -3,718 ,000 a. Dependent Variable: dias_int ANEXOS III Filomena Gaspar Anexo II – H4: Episódios De Pneumonia - Modelo de Regressão Linear da Variável Duração de Internamento - Episódios de Alta Vivo Model Summary Model R R Square Adjusted R Square Std. Error of the Estimate 1 ,265a ,070 ,070 9,571 2 ,283b ,080 ,080 9,520 3 ,295c ,087 ,087 9,484 4 ,300d ,090 ,090 9,469 5 ,304e ,093 ,092 9,455 6 ,306f ,094 ,093 9,450 a. Predictors: (Constant), COMORB; b. Predictors: (Constant), COMORB, ITUDsec, c. Predictors: (Constant), COMORB, ITUDsec, DISLIPIDEMIA ; e. Predictors: (Constant), COMORB, ITUDsec, DISLIPIDEMIA, HIPertensão, CTERVESICAL d. Predictors: (Constant), COMORB, ITUDsec, DISLIPIDEMIA, HIPertensão; f . Predictors: (Constant), COMORB, ITUDsec, DISLIPIDEMIA, HIPertensão, CTERVESICAL, sexo Coefficientsa Model Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients t Sig. B Std. Error Beta 1 COMORB ,828 ,018 ,265 47,255 ,000 2 (Constant) 7,195 ,103 69,781 ,000 COMORB ,748 ,018 ,239 41,552 ,000 ITUDsec 3,305 ,186 ,102 17,801 ,000 3 (Constant) 7,213 ,103 70,219 ,000 COMORB ,817 ,019 ,261 44,139 ,000 ITUDsec 3,056 ,186 ,095 16,457 ,000 DISLIPIDEMIA -2,540 ,168 -,086 -15,093 ,000 4 (Constant) 7,459 ,106 70,672 ,000 COMORB ,841 ,019 ,269 45,128 ,000 ITUDsec 2,969 ,186 ,092 15,994 ,000 DISLIPIDEMIA -2,298 ,170 -,078 -13,536 ,000 HIPertensão -1,184 ,120 -,056 -9,866 ,000 5 (Constant) 7,466 ,105 70,835 ,000 COMORB ,809 ,019 ,258 42,720 ,000 ITUDsec 2,784 ,186 ,086 14,934 ,000 DISLIPIDEMIA -2,230 ,170 -,076 -13,142 ,000 HIPertensão -1,143 ,120 -,054 -9,532 ,000 CTERVESICAL 1,983 ,213 ,053 9,321 ,000 6 (Constant) 8,367 ,191 43,721 ,000 COMORB ,807 ,019 ,258 42,626 ,000 ITUDsec 2,850 ,187 ,088 15,267 ,000 DISLIPIDEMIA -2,202 ,170 -,075 -12,981 ,000 HIPertensão -1,112 ,120 -,053 -9,270 ,000 CTERVESICAL 1,971 ,213 ,053 9,271 ,000 sexo -,623 ,110 -,031 -5,640 ,000 a. Dependent Variable: dias_int ANEXOS X Filomena Gaspar Coefficientsa Model Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients t Sig. B Std. Error Beta 1 (Constant) 5,314 ,145 36,683 ,000 NumeroCOMORB 1,129 ,027 ,271 42,575 ,000 2 (Constant) 5,412 ,141 38,389 ,000 NumeroCOMORB ,972 ,026 ,233 37,132 ,000 PNEUcomorb 14,256 ,397 ,226 35,914 ,000 3 (Constant) 5,531 ,138 39,939 ,000 NumeroCOMORB ,748 ,027 ,179 27,884 ,000 PNEUcomorb 14,028 ,390 ,222 35,983 ,000 ITUDsec 7,180 ,246 ,186 29,208 ,000 4 (Constant) 5,597 ,138 40,578 ,000 NumeroCOMORB ,693 ,027 ,166 25,724 ,000 PNEUcomorb 13,664 ,389 ,216 35,135 ,000 ITUDsec 6,667 ,247 ,172 26,964 ,000 CTERVESICAL 5,458 ,377 ,091 14,491 ,000 5 (Constant) ,873 ,599 1,458 ,145 NumeroCOMORB ,667 ,027 ,160 24,587 ,000 PNEUcomorb 13,607 ,388 ,215 35,034 ,000 ITUDsec 6,575 ,247 ,170 26,602 ,000 CTERVESICAL 5,454 ,376 ,091 14,501 ,000 TIPO_ADM 2,515 ,310 ,050 8,103 ,000 6 (Constant) 3,163 ,690 4,585 ,000 NumeroCOMORB ,678 ,027 ,163 24,968 ,000 PNEUcomorb 13,806 ,389 ,218 35,475 ,000 ITUDsec 6,769 ,249 ,175 27,224 ,000 CTERVESICAL 5,574 ,376 ,092 14,816 ,000 TIPO_ADM 2,794 ,313 ,055 8,930 ,000 idade -,040 ,006 -,042 -6,672 ,000 7 (Constant) 3,156 ,690 4,575 ,000 NumeroCOMORB ,682 ,027 ,164 25,061 ,000 PNEUcomorb 13,812 ,389 ,218 35,491 ,000 ITUDsec 6,758 ,249 ,175 27,176 ,000 CTERVESICAL 5,566 ,376 ,092 14,797 ,000 TIPO_ADM 2,787 ,313 ,055 8,908 ,000 idade -,040 ,006 -,041 -6,628 ,000 ASDPOCcomorb -1,622 ,759 -,013 -2,136 ,033 a. Dependent Variable: dias_int ANEXOS XI Filomena Gaspar Anexo VII– H7: Episódios Doença cerebrovascular - Modelo de Regressão Logística da Variável Destino Pós Alta/ Modelo >=80 anos Variables in the Equation B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Step 1a PNEU (Comorb) 1,423 ,072 394,092 1 ,000 4,148 Constant -1,660 ,030 3108,417 1 ,000 ,190 Step 2b CTERVESICAL(1) ,758 ,081 87,057 1 ,000 2,133 PNEU (Comorb) 1,357 ,073 350,099 1 ,000 3,885 Constant -1,736 ,031 3049,918 1 ,000 ,176 Step 3c CTERVESICAL(1) ,921 ,084 119,978 1 ,000 2,511 ITUDsec(1) ,755 ,083 83,745 1 ,000 2,128 PNEU (Comorb) 1,368 ,073 348,681 1 ,000 3,926 Constant -2,391 ,081 878,045 1 ,000 ,092 Step 4d idade ,054 ,006 71,057 1 ,000 1,056 CTERVESICAL(1) ,887 ,084 110,595 1 ,000 2,428 ITUDsec(1) ,778 ,083 88,305 1 ,000 2,178 PNEU (Comorb) 1,335 ,074 328,640 1 ,000 3,801 Constant -7,037 ,560 158,073 1 ,000 ,001 Step 5e idade ,054 ,006 69,541 1 ,000 1,055 dias_int -,008 ,003 9,344 1 ,002 ,992 CTERVESICAL(1) ,914 ,085 115,981 1 ,000 2,494 ITUDsec(1) ,722 ,084 72,965 1 ,000 2,058 PNEU (Comorb) 1,407 ,077 330,424 1 ,000 4,083 Constant -6,869 ,563 149,078 ,000 ,001 Step 6f idade ,054 ,006 69,584 1 ,000 1,055 dias_int -,008 ,003 9,410 1 ,002 ,992 CTERVESICAL(1) ,913 ,085 115,643 1 ,000 2,492 ITUDsec(1) ,721 ,084 72,892 1 ,000 2,057 PNEU (Comorb) 1,404 ,077 328,615 1 ,000 4,071 ASDPOC ,498 ,210 5,608 1 ,018 1,645 Constant -6,878 ,563 149,402 1 ,000 ,001 Step 7g idade ,053 ,006 67,075 1 ,000 1,054 dias_int -,007 ,003 7,156 1 ,007 ,993 CTERVESICAL(1) ,949 ,086 121,301 1 ,000 2,584 ITUDsec(1) ,676 ,086 61,347 1 ,000 1,966 COMORB -,025 ,010 6,449 1 ,011 ,975 PNEU (Comorb) 1,430 ,078 334,064 1 ,000 4,178 ASDPOC(1) ,544 ,211 6,647 1 ,010 1,723 Constant -6,663 ,569 137,252 1 ,000 ,001 a. Variable(s) entered on step 1: PNEU(Comorb).; b. Variable(s) entered on step 2: CTERVESICAL ; c. Variable(s) entered on step 3: ITUDsec.; d. Variable(s) entered on step 4: idade. ; e. Variable(s) entered on step 5: dias_int. ; f. Variable(s) entered on step 6: ASDPOC. ; g. Variable(s) entered on step 7: COMORB. ANEXOS XII Filomena Gaspar Model Summary Step -2 Log likelihood Cox & Snell R Square Nagelkerke R Square 1 8691,023a ,038 ,062 2 8609,869a ,047 ,075 3 8515,354b ,056 ,091 4 8445,512b ,063 ,102 5 8435,231b ,064 ,104 6 8429,971b ,065 ,104 7 8423,411b ,065 ,105 a. Estimation terminated at iteration number 4 because parameter estimates changed by less than ,001. b. Estimation terminated at iteration number 5 because parameter estimates changed by less than ,001. Hosmer and Lemeshow Test Step Chi-square df Sig. 1 ,000 0 . 2 ,835 1 ,361 3 1,541 2 ,463 4 5,606 8 ,691 5 15,180 8 ,056 6 14,718 8 ,065 7 24,056 8 ,002 Area Under the Curve Test Result Variable(s): Predicted probability Area ,673