Insucessos em implantes dentários

“INSUCESSOS EM IMPLANTES DENTÁRIOS” Monografia de revisão Bibliográfica Amandina Gomes Gonçalves Porto, 2015 Mestrado Integrado em Medicina Dentária 1 “Insucessos em Implantes Dentários” Unidade Curricular: Monografia de Investigação ou Relatório de Atividade Clínica Autor: Amandina Gomes Gonçalves Aluna do 5º ano do Mestrado Integrado de Medicina Dentária Contacto: amandina.g.[email protected]om Orientador: Prof. Doutor João Manuel Lopes Alves Braga Professor auxiliar Faculdade Medicina Dentária da Universidade do Porto 2 “Insucessos em Implantes Dentários” Agradecimentos: Em primeiro lugar agradeço ao meu orientador, Doutor João Manuel Lopes Alves Braga, toda a paciência e disponibilidade que sempre demonstrou. A todos os docentes, colaboradores e funcionários desta Faculdade que diariamente contribuíram para a minha formação académica. Agradeço também a todos os meus amigos que me acompanharam nestes cinco anos e que tornaram este percurso mais fácil. Um agradecimento especial a toda a minha família, em especial aos meus pais pela oportunidade que me deram de poder frequentar esta faculdade, sem os quais nunca teria conseguido. 3 “Insucessos em Implantes Dentários” Resumo: Introdução: Os insucessos de implantes dentários podem ser classificados como precoces, se não se estabelece osteointegração, e tardios, quando não é possível mantê-la. Os fatores precoces, que interferem com o processo normal de cicatrização e que impedem o estabelecimento da osteointegração, são os principais responsáveis pelos insucessos. Estes podem ser divididos nos que estão relacionados com a técnica e nos que estão relacionados com as características do paciente. Objetivos: Abordar os fatores sistémicos do paciente que podem contribuir para os insucessos dos implantes, em especial os precoces e identificar formas de diminuir a sua frequência. Material e métodos: Pesquisa eletrónica na base de dados PubMed e Biblioteca Virtual da Universidade do Porto através da combinação das palavras-chave “dental implant”, “osseointegration”, early failure”, “diabetes mellitus”, “radiotherapy”, “chemotherapy”, “osteoporosis”, “success criteria” e “smoking”. Desenvolvimento: Os insucessos de implantes dentários são influenciados por fatores sistémicos como o tabagismo, a diabetes mellitus, a osteoporose e a radioterapia e quimioterapia por interferência com processo de osteointegração através da alteração das características qualitativas e quantitativas locais do osso. A hipovascularização, a regeneração óssea alterada e o atraso na cicatrização são alguns dos mecanismos que levam ao aumento dos insucessos dos implantes. Conclusão: As taxas de insucessos dos implantes dentários aumentam com a ação dos fatores já referidos mas estes não são contraindicações absolutas. O planeamento para o tratamento com recurso a implantes dentários deve contemplar a ação dos mesmos para que estas taxas sejam menores. Palavras-chave: “implantes dentários”, “osteointegração”, “insucessos precoces”, “diabetes mellitus”, “radioterapia”, “quimioterapia”, “osteoporose”, “critérios de sucesso” e “tabagismo”. 4 “Insucessos em Implantes Dentários” Abstract: Introduction: The failure of dental implants can be classified as early, if osseointegration is not established, and late, when it is not maintained. Factors that interfere with the normal healing process and inhibit the establishment of osseointegration, are the most responsible for the failures. These can be divided into those that are related to the technique and those that are related to the characteristics of the patient. Objectives: To address the systemic patient factors systemic patient factors that may contribute to the failures of the implants, especially early failures, and identify ways to reduce their frequency. Material and Methods: Electronic research in PubMed database by combining the keywords "dental implant", "osseointegration”, "early failure", "diabetes mellitus", “radiotherapy", "chemotherapy", "osteoporosis", "success criteria" and "smoking". Discussion: The failure of dental implants are influenced by systemic factors such as smoking, diabetes mellitus, osteoporosis, radiotherapy and chemotherapy by disturbing the osseointegration process, and changing the qualitative and quantitative characteristics of the bone sites. The hypovascularization, altered bone regeneration and delayed healing are some of the mechanisms that lead to an increase in failures of the dental implants. Conclusion: The failure rates of dental implants increases with the action of the factors mentioned above but they are not absolute contraindications. Planning treatment with the use of dental implants should include their action so that it so that these failure rates remain minimal. Keywords: “dental implant”, “osseointegration”, “early failure”, “diabetes mellitus”, “radiotherapy”, “chemotherapy”, “osteoporosis”, “success criteria” e “smoking”. 5 “Insucessos em Implantes Dentários” Índice: 1. TABAGISMO .................................................................................................................... 11 2. DIABETES ........................................................................................................................ 15 3. OSTEOPOROSE ................................................................................................................ 20 4. RADIOTERAPIA ................................................................................................................ 24 5. QUIMIOTERAPIA ............................................................................................................. 27 Referências Bibliográficas ....................................................................................................... 31 Anexo 1 .................................................................................................................................. 34 Anexo 2 .................................................................................................................................. 35 6 “Insucessos em Implantes Dentários” INTRODUÇÃO: Atualmente a utilização de implantes dentários constitui uma terapia de reabilitação altamente previsível e difundida para a substituição de dentes ausentes. Contudo, para o seu sucesso é necessário a integração óssea do implante, que vai depender de fatores relativos ao paciente e ao procedimento cirúrgico.(1) A osteointegração é o processo que permite uma fixação rígida e assintomática do implante dentário através da formação de novo osso. Histologicamente assemelhase a uma anquilose funcional, sem a participação de tecido fibroso ou conetivo entre a superfície do implante e do osso.(2, 3) A osteointegração advém da estabilidade do implante, que ocorre em dois estágios: primária e secundária. A estabilidade primária consiste na ligação mecânica do implante dentário ao osso compacto. A estabilidade secundária é o processo que conduz à estabilidade biológica através da remodelação e regeneração ósseas. Uma correta estabilidade primária está positivamente relacionada com a estabilidade secundária, que dita o momento de carga funcional do implante dentário. Portanto, é necessário promover uma correta estabilidade do implante dentário para permitir uma boa osteointegração.(2, 4) Apesar da alta taxa de sucesso dos implantes, os insucessos ocorrem. Quando não são cumpridos os seus propósitos funcionais, estéticos e fonéticos, devido a fatores biológicos e mecânicos que impedem a ocorrência ou manutenção do processo de osteointegração, estamos perante um insucesso. É um processo lento mas contínuo e leva a que tais implantes dentários sejam removidos.(5, 6) Sinais clínicos de infeção precoce durante o período de cicatrização (3 a 9 meses) indicam insucesso do implante dentário, assim como sangramento, fístulas e supuração, osteomielite e deiscência precoce/tardia da mucosa.(5) A mobilidade é também um sinal claro que indica sempre insucesso, pois revela que o implante está rodeado por tecido capsular fibroso. Todavia, é necessário distinguir a mobilidade de um implante dentário que tem pouca ligação com o tecido adjacente e o implante dentário corretamente integrado. Há três tipos de mobilidade: rotacional, lateral ou horizontal e axial ou vertical. Por vezes a mobilidade não é acompanhada de alterações 7 “Insucessos em Implantes Dentários” radiográficas no osso, tornando-se num fator preponderante para diagnóstico de um insucesso de implante dentário. Associados à mobilidade implantar encontram-se geralmente o desconforto e a dor, podendo ser considerados os primeiros sinais de insucesso implantar dentário.(5) Podem estar presentes sinais radiográficos, distinguindo-se a radiolucência em volta de todo o implante dentário, que aponta para a ausência de contacto direto na interface osso-implante, e o aumento de perda óssea marginal. A última não deve ser superior a 1,5mm no primeiro ano e que 0,2mm a partir do segundo ano após colocação do implante dentário.(5) Outro indicador é o som “surdo” à percussão, que é resultado da presença de tecido mole em volta do implante dentário, ao contrário de uma percussão cristalina que aponta para a correta osteointegração. Na ausência de uma percussão cristalina, a profundidade de sondagem superior a 5mm, acompanhada de sangramento estão, geralmente, presentes.(5) Os insucessos de implantes dentários podem ser classificados como precoces, se não se estabelece osteointegração, e tardios, quando não é possível mantê-la.(7) Quando o insucesso ocorre semanas ou poucos meses após a sua colocação, são considerados precoces, levando à sua remoção ainda antes da restauração protética.(5, 7) Estes mais frequentes são caracterizados por uma perda óssea mínima afetando, sobretudo, pacientes do sexo feminino e jovens. A qualidade e a quantidade óssea, doenças sistémicas, o tabagismo, a localização e características do implante são fatores potenciadores de insucessos precoces dos implantes dentários. Há uma incapacidade de estabelecer um contacto íntimo entre o osso e o implante dentário, por ausência de aposição óssea e por se formar tecido cicatricial entre a superfície do implante e o osso circundante.(7) Os fatores que interferem com o processo normal de cicatrização e que impedem o estabelecimento da osteointegração são os principais responsáveis pelo insucesso precoce. Os insucessos tardios de implantes dentários ocorrem após a reabilitação protética. A peri-implantite, a sobrecarga do implante e a fratura são os principais fatores responsáveis pelo insucesso tardio.(5) O diagnóstico diferencial entre os insucessos de implantes dentários e os que estão em vias de fracasso revela-se clinicamente importante para identificar os sinais precoces de insucesso. Quando se está perante um implante sem mobilidade mas com 8 “Insucessos em Implantes Dentários” com profundidades de sondagem aumentadas, associadas a hemorragia e/ou supuração e com perda óssea marginal progressiva visível radiograficamente superior a 1,5mm no primeiro ano após a colocação e superior a 0,2mm nos anos seguintes, considera-se implante em vias de fracasso. Estes sinais implicam uma intervenção que, caso não se realize, pode levar ao insucesso do implante dentário.(5, 6) Compreender o papel dos fatores que possam influenciar os sucessos dos implantes dentários torna-se importante para que o paciente saiba quais as expectativas após a sua colocação. Permite também ao médico dentista identificar em cada paciente os fatores de risco que influenciam essas mesmas expectativas.(8) Tais fatores podem ser divididos em duas categorias: relacionados com a técnica como o tipo de implante e local, tempo entre a extração dentária e inserção do implante e entre a inserção do implante e o momento de carga; ou relacionados com características do paciente, tais como a diabetes não controlada, o tabagismo, a osteoporose, a radioterapia e quimioterapia.(7, 9) O objetivo desta revisão bibliográfica é abordar os fatores sistémicos do paciente que despoletam os insucessos dos implantes, em especial os precoces e identificar formas de diminuir a sua frequência. 15 “Insucessos em Implantes Dentários” 2. DIABETES A diabetes mellitus consiste numa desordem do metabolismo dos carbohidratos, caracterizada por níveis plasmáticos de glicose elevados.(15, 16) Quando a produção da insulina pelo pâncreas é inadequada por existir uma resposta auto-imune que afeta as células beta designa-se diabetes mellitus Tipo 1; quando o corpo não tem a capacidade de utilizar a insulina produzida devido a fatores genéticos e/ou ambientais, designa-se diabetes mellitus tipo 2.(15, 17) Nos últimos anos tem sido dada especial importância à relação entre a diabetes e as patologias orais pois numerosos estudos revelam que a hiperglicemia crónica tem consequências na mucosa oral e, com algumas controvérsias, no osso alveolar.(16) Os pacientes diabéticos têm perdas dentárias em maior número e mais precoces que a população em geral devido à periodontite, e portanto, têm maior necessidade de implantes dentários.(17) Efeito da diabetes no osso: A hiperglicemia é responsável pelo desenvolvimento de complicações microvasculares e, consequentemente, por insucessos precoces e tardios. Esta é dada como um estímulo para a reabsorção óssea por inibição da diferenciação osteoblástica, alteração na regulação da hormona da paratiróide, e aumento da atividade osteoclástica por haver uma resposta inflamatória persistente.(16) A diabetes tipo 1 causa uma diminuição da densidade óssea mineral por mecanismos que ainda não estão totalmente esclarecidos. A redução da formação de novo osso e um aumento da reabsorção do mesmo têm sido apontados como os mecanismos associados. Já a tipo 2 caracteriza-se por produzir uma normal ou até aumentada densidade óssea mineral em certos pacientes. Tem-se verificado que a insulina, além de reduzir os efeitos nefastos da hiperglicemia, estimula a atividade osteoblástica, o que indica que a deterioração do osso está relacionada com o mau controlo da diabetes.(15, 16) 16 “Insucessos em Implantes Dentários” Modelos animais com diabetes mellitus revelam uma deficiente mineralização, o que leva a uma maior dificuldade de osteointegração e a uma redução no contacto osso-implante nos diabéticos, sobretudo na área de osso medular. Esta situação pode ser revertida através do tratamento da hiperglicemia e manutenção dos níveis de glicose próximos do normal, o que permite que as características da interface ossoimplante sejam semelhantes às dos não-diabéticos. Assim, a hiperglicemia atrasa a regeneração do osso em torno do implante e o controlo metabólico é necessário para a ocorrência da osteointegração.(15, 17) Contudo, uma revisão bibliográfica de estudos realizados em humanos diabéticos controlados demonstra que a alteração do contacto osso-implante era insignificante, resultando numa boa osteointegração.(16) Diabetes e Implantes Dentários: A diabetes mellitus é frequentemente referida como uma contraindicação relativa à colocação de implantes dentários. Há uma taxa de sucesso inferior associada a pacientes diabéticos com adequado controlo metabólico, com valores entre 88,8% e 97,3% um ano após a colocação do implante dentário.(15, 17) Quando a diabetes é diagnosticada é importante saber a severidade e duração da doença, pois pacientes que requerem o uso de insulina têm, normalmente, estados da doença mais avançados, assim como o aumento de tempo desde que tem a diabetes mellitus possibilita uma maior acumulação de danos. A diabetes tipo 1 está associada a complicações sistémicas severas e a um controlo metabólico difícil. Nestes casos, a utilização de implantes dentários deve ser extremamente cautelosa. Portanto, o envolvimento de órgãos-alvo devido às complicações sistémicas irá correlacionar-se com o insucesso de implantes dentários.(15, 17) Contudo, há um estudo onde não há um aumento significativo dos insucessos de implantes dentários em diabéticos de longa duração.(16) Quando se compara a diabetes tipo 1 e 2 há uma taxa de insucesso significativamente maior em pacientes diabéticos tipo 1, o que se pode dever à deleção de insulina nos tecidos, enquanto a insulina presente nos diabéticos tipo 2 pode reduzir os efeitos nefastos da hiperglicemia.(16) 17 “Insucessos em Implantes Dentários” A utilização de implantes com carga imediata em pacientes diabéticos não afeta significativamente a sua sobrevivência, desde que os níveis de glucose se encontrem dentro de valores normais. O aumento da idade do paciente diabético leva uma taxa de insucesso maior em pacientes diabéticos ainda que não seja estatisticamente significativa.(16) A diabetes descontrolada, refletida no valor da hemoglobina glicosilada (HbA1c) que persiste por longos períodos de tempo com sinais de complicações microvasculares, pode afetar o sucesso dos implantes dentários significativamente.(16) Mesmo em pacientes com a diabetes moderadamente controlada por longos períodos de tempo (mais de 10 anos) podem produzir complicações e diminuir a saúde dos tecidos.(16) O controlo glicémico tem sido a consideração primária para a colocação e implantes dentários em pacientes diabéticos por se correlacionar com as complicações micro e macro-vasculares. A hemoglobina glicosilada é o método mais utilizado para a determinação de diagnóstico e terapêutica no controlo sanguíneo de glucose.(18) O valor de HbA1c traduz a exposição média do sangue à glicose em dois a três meses. Níveis elevados de hemoglobina glicosilada correlacionam-se diretamente com a morbilidade e mortalidade da diabetes.(18) Recentes recomendações apontam para valores de hemoglobina glicosilada entre 6,1 e 8,0% como controlados, entre 8,1 e 10% como moderadamente controlados e maiores que 10,1% pouco controlados.(19) É necessário ter em conta os efeitos da diabetes e do controlo glicémico no metabolismo do osso na terapia de implantes dentários. Um estudo avaliou a cicatrização de implantes dentários ao longo de 4 meses, com a inclusão de pacientes diabéticos não-controlados. Não foram detetados quaisquer insucessos no período de 4 meses, embora fosse identificada uma integração do implante comprometida, diretamente relacionada com os níveis de hemoglobina glicosilada. Estes resultados mostram que os efeitos da hiperglicemia não comprometeram o sucesso mas prolongaram o tempo de cicatrização.(18) Verificou-se igualmente que a estabilidade do implante foi significativamente influenciada pelos níveis de HbA1c, com diferenças significativas entre os pacientes com HbA1c ≤ 8% e HbA1c ≥8,1: os últimos têm um compromisso na estabilização que 18 “Insucessos em Implantes Dentários” sugere alterações na integração biológica do implante dentário que estão diretamente relacionadas com controlo glicémico.(19) Contudo, noutro estudo com avaliação de pacientes diabéticos pouco controlados (7,5% <HbA1c< 12,5%) houve uma taxa de 2,1% de insucesso, o que demonstra que se podem usar implantes dentários em pacientes diabéticos com pouco aumento do risco independentemente do estado de glicemia.(18) É importante que se reconheçam as limitações dos conhecimentos acerca da diabetes e do controlo glicémico para a interpretação dos resultados destes estudos, o que impede o desenvolvimento de guidelines específicas para a diabetes.(18) Assim, de acordo com a literatura disponível, não há dados que demonstrem um aumento de risco significativo para a colocação de implantes em pacientes diabéticos, desde que haja um bom controlo glicémico.(18) Considerações para a colocação de implantes dentários em pacientes diabéticos: O controlo glicémico pré e pós-operatório deve ser obtido para uma melhor osteointegração em pacientes diabéticos. É recomendável que o tratamento eletivo seja adiado quando os níveis de glicose no sangue sejam menores que 70mg/dL, porque aumenta a probabilidade de episódios hipoglicémicos, e superiores a 200mg/dL ou níveis de HbA1c maiores que 7%, pois há maior probabilidade de desenvolver complicações macro e microvasculares e aumenta o risco de infeção.(15, 16) Bochecho com clorohexidina 0,12% reduzem a taxa de insucessos de 13,5% para 4,4% em pacientes com diabetes tipo 2, durante um período de follow-up de 36 meses. O mesmo estudo verificou que a administração de antibióticos no préoperatório reduz os insucessos em 10,5%.(17) É obtido um maior sucesso quando os implantes dentários são colocados na mandíbula, sobretudo na região anterior.(17) A superfície do implante revestida por 19 “Insucessos em Implantes Dentários” um material bioativo, o comprimento e largura maiores parecem aumentar a taxa de sucesso dos implantes em diabéticos.(16, 17) Relativamente ao protocolo cirúrgico, é essencial para os pacientes diabéticos que o manuseamento dos tecidos seja atraumático com incisões que não interfiram com a vascularização: a incisão crestal é usualmente a preferida.(17) 20 “Insucessos em Implantes Dentários” 3. OSTEOPOROSE A osteoporose é definida como uma doença generalizada do esqueleto caracterizada por uma perda de 25% da massa óssea com um risco aumentado de fraturas ósseas.(20) A deficiência da hormona sexual parece ser um importante fator etiológico para a osteoporose, tanto em homens como mulheres.(21) Quando há um défice de estrogénio aumenta a formação de osteoclastos e diminui a diferenciação dos osteoblastos. Há uma alteração da microestrutura e a composição física e química da matriz óssea que maioritariamente é constituída por fibras de colagénio, alterando- a em qualidade e quantidade.(22) Distinguem-se dois tipos de osteoporose: tipo I que ocorre principalmente em mulheres com idade entre 50-75 anos devido a uma diminuição repentina nos níveis de estrogénio e o tipo II que se relaciona com o avanço da idade.(13) O osso esponjoso que é mais vascularizado permite que este seja aquele que responde mais rapidamente às alterações metabólicas. Assim, é a maxila o osso mais sujeito à reabsorção óssea, ao contrário da mandíbula por haver maior quantidade de osso trabecular.(21) Considerando que a osteoporose pode afetar os ossos maxilares tal como afeta os restantes do organismo, esta pode estar associada a alterações no osso alveolar. Verificou-se que em mulheres em pós-menopausa a densidade mineral óssea era muito menor, e que a diferença era superior se fosse referente à região anterior da maxila e posterior da mandíbula.(22) Assim, a osteoporose surge como fator de risco sobretudo para mulheres na pós-menopausa, com um aumento significativo de insucessos precoces dos implantes dentários.(13) A deficiência de estrogénio, por afetar a osteointegração, pode também ser um fator de risco para o insucesso dos implantes colocados na maxila mas não na mandíbula.(23) A osteoporose é considerada um fator de risco para a utilização de implantes por ser esperada uma menor fixação destes ao osso, devido à diminuição do número de osteoblastos e aumento da atividade dos osteoclastos que alteram o processo de osteointegração. Esta doença altera a regeneração óssea, sobretudo no osso 21 “Insucessos em Implantes Dentários” trabecular no período antes, durante e após a colocação dos implantes. Verificou-se que há também uma diminuição do contacto osso-implante e da força de ligação na interface osso-implante.(22) Contudo, há estudos onde não foi encontrada nenhuma diferença significativa na osteointegração e referem não haver nenhum aumento significativo da taxa de insucesso.(21, 22) Há evidências de que existe uma redução no contacto osso-implante e uma a densidade e volume ósseos insuficientes, proporcionando assim uma redução na estabilidade primária para uma integração óssea bem-sucedida. Apesar de existirem estudos clínicos que indicam que a osteoporose possa provocar insucessos dos implantes colocados, não há nenhuma evidência suficiente para se considerar a osteoporose como uma contraindicação absoluta do uso de implantes dentários.(22, 24) Contudo, na atividade clínica é necessário ter especial atenção à densidade óssea no local destinado ao implante.(24) Um osso com osteoporose equivale ao osso tipo IV na classificação de Lekholm e Zarb (1985) caraterizado por uma fina camada de osso cortical que envolve um osso trabecular de baixa densidade.(4) É também necessário ter em atenção que poderá ser necessário ter um período de osteointegração mais longo antes da inserção da prótese, ou seja, a carga imediata não é recomendável. No caso de ser necessário proceder ao aumento ósseo, há uma maior probabilidade de haver complicações.(24) Portanto, são necessárias mais pesquisas sobre os resultados a longo prazo de implantes dentários em pacientes com osteoporose. Serão necessárias amostras maiores para documentar suficientemente a relação entre os resultados de implantes dentários e osteoporose, sobretudo porque a gravidade da osteoporose pode influenciar a intensidade da relação estudada.(21) 22 “Insucessos em Implantes Dentários” Medidas para aumentar o sucesso dos implantes em pacientes com osteoporose: A utilização de implantes dentários pode implicar que sejam necessárias técnicas cirúrgicas para ultrapassar o facto de possuírem desde logo reduzida qualidade e quantidade ósseas como o aumento ósseo, a elevação do seio maxilar e a utilização de implantes zigomáticos. Além disso, deve reduzir-se o número de implantes utilizados, já que um volume de osso reduzido pode ser uma das principais razões para limitar a quatro implantes na maxila e mandíbula em paciente totalmente desdentados.(21) A qualidade óssea reduzida provoca uma diminuição na estabilidade primária do implante. Pode ser recomendável alterar a relação da última broca com o diâmetro do implante: usar uma broca menor ou um implante mais largo que o normal. A utilização de implantes root-shaped e a penetração da cortical no máximo possível, ainda que a penetração bicortical ainda seja controversa, podem também aumentar o sucesso.(21) Terapia com bifosfonatos: A maioria dos agentes terapêuticos para o tratamento da osteoporose constitui a medicação anti reabsorção, como os bifosfonatos. Estes são a medicação de eleição escolhida para o tratamento da osteoporose cujo alvo são os osteoclastos, inibindo a sua atividade e formação, e induzindo a apoptose, através da acumulação de metabolitos no interior das células ou através da desregulação dos sinais intracelulares dados por proteínas.(22) A aplicação a longo prazo destes fármacos pode induzir a osteonecrose dos ossos maxilares por haver um decréscimo no número e atividade de osteoclastos, com uma diminuição da reabsorção óssea.(21) Não há um consenso do número de anos máximo de tratamento com bifosfonatos via oral para não que aumente o risco de insucessos de implantes. Num estudo verificou-se que a toma de bifosfonatos por via oral há menos de 5 anos não aumenta o risco de osteonecrose(24); noutro estudo refere-se que não há riscos 23 “Insucessos em Implantes Dentários” adicionais até um tempo de tratamento de três anos.(25) Contudo, sabe-se que o risco de osteonecrose aumenta com a duração da terapia e é mais provável que ocorra depois da colocação dos implantes nas áreas posteriores dos ossos maxilares.(24) Assim, apesar do uso de bifosfonatos orais não serem uma contraindicação à colocação de implantes, é necessário explicar o risco aumentado de complicações para os pacientes. Para a redução deste risco deve haver uma cirurgia o menos traumática possível, realizar profilaxia antibacteriana e usar antissépticos tópicos. Deve-se descontinuar a toma de bifosfonatos dois meses antes e três meses depois da cirurgia em pacientes que realizem a terapia por mais de quatro anos.(24) 24 “Insucessos em Implantes Dentários” 4. RADIOTERAPIA Do uso da radioterapia surge inicialmente complicações como a mucosite, a xerostomia, fibrose, o aumento da taxa de infeção, a osteorradionecrose e insucessos dos implantes.(26) O osso responde à radiação com várias alterações celulares, vasculares e metabólicas que ocorrem em diferentes locais do osso irradiado e nos tecidos adjacentes, com hipoxia, hipocelularidade e hipovascularização que levará a uma regeneração óssea tardia.(27, 28) Relativamente aos insucessos dos implantes provocados pela radioterapia não há um consenso. Estudos referem que a radioterapia dos tecidos orais está significativamente relacionada com os insucessos precoces dos implantes, por haver uma menor estabilidade do implante durante a osteointegração que pode ser prejudicada devido à diminuição da vascularização óssea, com um aumento até 174% de risco de insucesso do que os colocados num osso não irradiado.(7, 29) Contudo, noutro estudo refere-se que a osteoporose não está associada ao aumento de insucessos precoces dos implantes dentários.(13) A densidade óssea mineral a curto prazo parece ser semelhante no osso alveolar irradiado e não irradiado e o processo de osteointegração tem condições para ocorrer num osso irradiado.(29, 30) A radioterapia gera alterações irreversíveis nos vasos sanguíneos e nas células responsáveis pela formação óssea, que alteram a dinâmica do processo de regeneração e que pode implicar um comprometimento da osteointegração.(27, 31) Há igualmente afetação da angiogénese que é essencial para a formação óssea, com uma alteração no desenvolvimento e função dos leucócitos e dos níveis de citocinas, o que pode explicar parcialmente o risco aumentado de insucesso dos implantes em pacientes irradiados.(29) A osteorradionecrose é observada anos após a radioterapia e está relacionada com as alterações irreversíveis do osso ocorridas anteriormente. O seu desenvolvimento está dependente da dose de radiação e do volume do tecido 31 “Insucessos em Implantes Dentários” Referências Bibliográficas 1. Busenlechner D, Furhauser R. Long-term implant success at the Academy for Oral Implantology: 8-year follow-up and risk factor analysis. 2014;44(3):102-8. 2. Parithimarkalaignan S, Padmanabhan TV. Osseointegration: an update. Journal of Indian Prosthodontic Society. 2013;13(1):2-6. 3. Joos U, Meyer U. New paradigm in implant osseointegration. Head & face medicine. 2006;2:19. 4. Javed F, Ahmed HB, Crespi R, Romanos GE. Role of primary stability for successful osseointegration of dental implants: Factors of influence and evaluation. Interventional medicine & applied science. 2013;5(4):162-7. 5. Prashanti E, Sajjan S, Reddy JM. Failures in implants. Indian journal of dental research : official publication of Indian Society for Dental Research. 2011;22(3):446-53. 6. Sakka S, Coulthard P. Implant failure: etiology and complications. 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