Comparação de índices antropométricos de avaliação de risco cardiometabólico

“Comparação de índices antropométricos de avaliação de risco cardiometabólico” “Comparison anthropometric measures of assessment cardiometabolic risk” Catarina Martins Teixeira de Almeida Orientado por: Dr.ª Sílvia Pinhão Coorientado por: Dr.ª Sandra Pereira e Dr.ª Maria Paes Vasconcelos Trabalho de Investigação 1.º Ciclo em Ciências da Nutrição Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Porto, 2012 i Resumo Introdução: É reconhecido que a obesidade, particularmente a obesidade abdominal, associa-se a um aumento do risco cardiovascular. Dadas as limitações do índice de massa corporal (IMC), medidas que refletem a adiposidade abdominal têm sido sugeridas como mais viáveis na predição do risco cardiometabólico. Perímetro da cintura(Pc), Perímetro da cintura/Perímetro da anca(Pc/Pa) e Perímetro da cintura/altura(Pc/altura) estão entre os índices mais utilizados. Objetivos: Avaliar a correlação e concordância entre índices antropométricos de avaliação do risco cardiometabólico. Metodologia: Estudo descritivo que incluiu 94 doentes, idade superior a 18 anos, de ambos os sexos que frequentaram a consulta de nutrição de cirurgia de obesidade e de diabetes no Hospital Pulido Valente. Recolheram-se informações de carácter geral e antropométrico(peso, altura, Pc, Pa e cálculo do IMC). Resultados: Verificaram-se correlações e concordâncias fortes entre IMC e Pc(R=0,794;kappa=0,789) e IMC e Pc/altura(R=0,890;kappa=0,883) e muito fortes entre Pc e Pc/altura (R=0,926;kappa=0,903). Observaram-se correlações moderadas entre Pc/Pa e os índices Pc e Pc/altura(R=0,690;R=0,553) e muito fracas entre Pc/Pa e IMC(R=0,222). O Pc/Pa apresentou uma concordância muito fraca com o PC(kappa=0,138) e com o IMC(kappa=0,128). Todas as correlações e concordâncias foram estatisticamente significativas. Conclusões: Verificou-se boa correlação e concordância entre os índices antropométricos em estudo exceto com Pc/Pa, sugerindo-se que a sua interpretação seja mais complexa do que a atualmente assumida. A OMS ii recomenda o IMC na prática clínica, mas encoraja o uso adicional dos índices de adiposidade abdominal ,pois parecem predizer melhor o risco cardiometabólico. É necessário investigar mais nesta área para se chegar ao índice que melhor avaliará o risco cardiometabólico Palavras-Chave em Português: Risco cardiometabólico, obesidade central, Perímetro da cintura, Perímetro da cintura/Perímetro da anca, Perímetro da cintura/altura. iii Abstract Background: It is widely recognized that obesity, particularly abdominal obesity, is associated with an increased cardiovascular risk. Knowing the limitations of body mass index(BMI), measures reflecting abdominal fat have been suggested as the most viable options in the prediction of cardiometabolic risk. Waist circumference(WC), waist to hip ratio(WHR) and waist to height ratio(WHtR) are among the most used indexes. Aim: To evaluate the correlation and agreement between anthropometric measures of assessment cardiometabolic risk. Methodology: Descriptive study including 94 patients with more than 18 years, both sexes, who attended the outpatient nutrition of bariatric surgery and diabetes in Hospital Pulido Valente. We collected general and anthropometric data(weight, height, WC, HC). Results: Correlations and agreement strong were established between the indexes BMI and WC(R=0,794;kappa=0,789) and BMI and WHtR(R=0,890;kappa=0,883). A very strong correlation and agreement were established between WC and WHtR(R=0,926;kappa=0,903). Moderate correlations were found between WHR and the indexes WC and WHtR(R=0,690;R=0,553) and a very weak correlation between WHR and BMII(R=0,222). WHR showed a very weak agreement with WC(kappa=0,138) and BMI(kappa=0,128). All the correlations and agreement were statistically significant. Conclusions: A good correlation and agreement were established between anthropometric indexes studied, except WHR, suggesting that its interpretation is more complex than is currently assumed. Although WHO continues to recommend the BMI in clinical practice, the use of additional indices of abdominal adiposity is iv encouraged, as they seem to be better predictors of cardiometabolic risk. However, most studies continue without conclusive answers about which index best evaluate the cardiometabolic risk. Further research in this area is needed. Key words Cardiometabolic risk, central obesity, waist circumference, waist to hip ratio, waist to height ratio. v Índice Resumo ............................................................................................................... i Abstract .............................................................................................................. iii Introdução .......................................................................................................... 1 Objetivos ............................................................................................................ 4 População e Métodos ........................................................................................ 4 Análise Estatística .............................................................................................. 6 Resultados ......................................................................................................... 7 Discussão ......................................................................................................... 11 Considerações Finais ....................................................................................... 15 Agradecimentos ............................................................................................... 16 Referências Bibliográficas ................................................................................ 17 1 Introdução As doenças cardiovasculares (DCV) são atualmente a causa número um de morte no mundo.(1) Em 2008 estimou-se que 17,3 milhões de pessoas tenham morrido desta causa, o que representa cerca de 30% do total das mortes globais. A previsão é para que em 2030 este valor aumente para 23,6 milhões.(1) Também em Portugal, estatísticas de 2008 apontam para um contributo de 31,9 % das DCV para o total de óbitos ocorridos, assumindo-se assim como causa principal de morte no país. (2) É amplamente reconhecido que a obesidade, particularmente a obesidade abdominal, está associada a um aumento do risco cardiovascular e de mortalidade,(3-5) todavia não é claro que medida antropométrica melhor prediz o risco cardiovascular nos adultos.(3) O índice de massa corporal (IMC) tem sido tradicionalmente utilizado para diagnóstico do défice, excesso de peso (IMC≥25) e obesidade (IMC≥ 30)(6),contudo não permite a distinção entre o excesso de músculo e o excesso de gordura, nem tão pouco averiguar o padrão de distribuição da gordura corporal.(7) Para além disso, é igualmente criticado por não fazer distinção entre homens e mulheres, embora se saiba que a distribuição da gordura corporal é manifestamente diferente entre os dois sexos. Devido a estas limitações, a sua utilidade tem cada vez mais vindo a ser questionada.(3, 7, 8) A acumulação excessiva de gordura na região abdominal está frequentemente associada a inúmeras desordens metabólicas como: alterações dos perfis lipídicos, hipertensão arterial, diminuição da tolerância à glicose e redução da sensibilidade à insulina, o que torna mais provável a ocorrência de eventos cardiovasculares, particularmente coronários(9, 10). De facto, a síndrome 8 Tabela 4: Características antropométricas da amostra total e por sexos Variáveis Total da amostra Mulheres n=77 Homens n=17 p Média ± dp Média ± dp Média ± dp Idade (anos) 45,10 ±11,32 45,31±10,52 44,18±14,69 0,767 Altura (m) 1,63±0,09 1,60±0,07 1,76±0,65 <0,001 Peso (kg) 95,35±17,42 92,80±15,85 106,92±19,92 0,002 IMC (kg/m2) 36,31±7,44 36,09±6,24 34,33±5,99 0,292 Pc (cm) 105,68±15,4 103,70±14,63 114,59±16,09 0,008 Pa (cm) 120,69±12,67 121,54±12,58 116,82±12,74 0,172 Pc/Pa 0,88±0,099 0,85±0,08 0,98±0,11 <0,001 Pc/altura 0,65±0,094 0,65±0,09549 0,65±0,09 0,911 Da análise da tabela constata-se que se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre sexos (p <0,05) nos valores médios da altura, peso, Pc e Pc/Pa, verificando-se que, em média, os homens apresentaram valores superiores. Pode observar-se que a média de IMC inclui os doentes na classe de obesidade. Na tabela 5 podemos verificar que apenas 3,9% das mulheres e 5,9 % dos homens se encontra na categoria de normoponderabilidade, e que, em ambos os sexos, a maior percentagem apresenta obesidade de grau II. No que diz respeito às categorias de IMC, não foram encontradas diferenças com significado estatístico entre sexos (p=0,975) Na tabela 6 pode observar-se a percentagem de individuos em risco, segundo cada um dos índices antropométricos estudados. Categoria de IMC (kg/m2) Total da Amostra (%) Mulheres (%) Homens (%) Normoponderal (IMC<25) 4,3 3,9 5,9 Excesso de peso (≥25IMC<30) 13,8 13,0 17,6 Obesidade grau I (≥30IMC<35) 26,6 27,3 23,5 Obesidade grau II (≥35 IMC<40) 35,1 35,1 35,3 Obesidade grau III (IMC≥40) 20,2 20,8 17,6 Tabela 5: Frequência de indivíduos por categorias de IMC (%) 9 Verifica-se que 93,6% da amostra foi classificada como estando em risco segundo a medição do Pc (inclui o Pc aumentado e substancialmente aumentado). Por sexos, verifica-se que os homens apresentam uma maior prevalência de risco (94,8%), comparativamente às mulheres (93,5%), sendo a sua prevalência não significativamente dependente do sexo (p= 0,867) Já no índice Pc/Pa apenas 60,6% do total da amostra foi categorizada como estando em risco. Observa-se maior percentagem de homens em risco do que mulheres sendo estas diferenças estatisticamente significativas (p=0,043). Constata-se que o Pc/altura foi o índice que apresentou a maior percentagem de individuos na categoria de risco (94,7%). Neste caso, foi nas mulheres que se verificou uma percentagem mais elevada em risco, contudo estas diferenças não foram estatisticamente significativas. (p= 0,909). Correlações entre as variáveis Quando se procurou relacionar as variáveis estudadas, observou-se uma correlação positiva forte quer entre o peso e o IMC (R= 0,800) quer entre o IMC e os índices Pc (R= 0,794) e Pc/altura (R= 0,890) todas com significado estatístico (p< 0,05). Quando relacionámos o peso e os índices estudados encontrámos uma correlação moderada, positiva e com significado estatístico entre o peso e o Categoria de risco PC Amostra Total (%) Mulheres (%) Homens (%) Sem risco 6,4 6,5 5,9 Aumentado 8,5 7,8 11,8 Substancialmente Aumentado 85,1 85,7 82,4 Categoria de risco Pc/Pa Amostra Total (%) Mulheres (%) Homens (%) Sem risco 39,4 44,2 17,6 Substancialmente Aumentado 60,6 55,8 82,4 Categoria de risco Pc/altura Amostra Total (%) Mulheres (%) Homens (%) Sem risco 5,3 5,2 5,9 Substancialmente Aumentado 94,7 94,8 94,1 Tabela 6: Percentagem de individuos em risco cardiometabólico segundo Pc, Pc/Pa e Pc/altura 10 Pc/altura (R= 0,728; p<0,05) e uma correlação positiva, forte e estatisticamente significativa, entre o peso e o Pc (R= 0,875; p<0,05). Relacionando os índices, encontrou-se uma correlação moderada e positiva entre o Pc e o Pc/Pa (R= 0,690) e entre o Pc/Pa e o Pc/altura (R= 0,553), ambas estatisticamente significativas (p<0,05). De destacar que entre Pc e o Pc/altura a correlação foi positiva, muito forte e estatisticamente significativa (R= 0,926; p<0,05). É importante acrescentar que, embora com significado estatístico, as correlações entre o peso e o Pc/Pa e entre o IMC e o Pc/Pa foram positivas mas fracas e muito fracas respetivamente. (R= 0,425 e R= 0,222; p<0,05) Não se estabeleceram correlações com significado estatístico entre a escolaridade e qualquer um dos índices avaliados. Verificou-se ainda uma correlação positiva mas fraca entre a idade e os índices Pc/Pa e Pc/altura (R =0,257; p<0,05 e R =0,292 ; p<0,05 ) ambas com significado estatístico. Estudo da concordância entre as variáveis Procurou-se estudar a concordância entre os índices antropométricos avaliados. Assumiu-se que um Pc de risco corresponde à soma das categorias “risco aumentado” e “risco substancialmente aumentado” e considerou-se um IMC ≥ 25kg/m2 como um IMC de risco.(tabelas 7 e 8) Tabela 7: Concordância dos índices antropométricos com o PC Índice % de concordância Valor de Kappa p IMC 97,9 0,789 <0,001 Pc/Pa 64,9 0,138 0,023 Pc/altura 98,9 0,903 <0,001 Tabela 8: Concordância dos índices antropométricos com o IMC Índice % de concordância Valor de Kappa p Pc/Pa 64,9 0,128 0,011 Pc/altura 99 0,883 <0,001 11 O índice que apresenta a mais baixa percentagem de concordância com o Pc é o Pc/Pa com uma concordância muito fraca e estatisticamente significativa entre os dois índices (kappa=0,138; p=0,023). Os resultados indicam que a percentagem de discordância entre os dois índices foi de 35,1%. O índice que apresentou a maior percentagem de concordância com o Pc foi o Pc/altura. De facto, apenas 1,1% da amostra foi classificada simultaneamente como estando em risco segundo o Pc/altura, e não estando em risco segundo o Pc. Verificou-se assim uma concordância muito forte entre os dois índices com significado estatístico (Kappa= 0,903;p< 0,001). Relativamente ao IMC, a percentagem de concordância com o PC foi alta (97,9%) tendo-se verificado uma concordância forte e estatisticamente significativa (Kappa=0,789; p<0,001). De destacar que 2,1% da amostra total exibia um IMC normal e, contudo, um Pc considerado de risco. Observou-se ainda uma concordância forte entre o Pc/altura e o IMC com significado estatístico (Kappa= 0,883;p< 0,001). Relativamente ao Pc/Pa, a concordância estabelecida com o IMC foi muito fraca e estatisticamente significativa (Kappa=0,128; p= 0,011) Discussão No presente estudo, 8 em cada 10 individuos era obeso, o que se sabe traduzir-se num risco aumentado para uma serie de co morbilidades em ambos os sexos.(7, 43) Contudo, conhecer o padrão de distribuição da gordura e não somente o grau de obesidade parece relacionar-se com o prognóstico de risco de saúde (3, 5, 16, 44). Com efeito, verificou-se que segundo o Pc a percentagem de individuos em risco foi muito semelhante à encontrada segundo o Pc/altura, com uma diferença de apenas 1,1%. É importante salientar que, apesar de a percentagem 12 ser reduzida, se encontraram individuos normoponderais com Pc e Pc/altura considerado de risco. Isto vai de encontro aos resultados obtidos noutros trabalhos, onde se verifica que estes índices poderão prever riscos cardiometabólicos aumentados, não só em pessoas com excesso de peso/ obesidade, mas também em pessoas normoponderais.(30, 45, 46) Dos três índices de avaliação da adiposidade abdominal, o Pc/Pa foi o que incluiu a menor percentagem de individuos em risco, o que poderá ser explicado, em parte, por algumas das suas limitações. Por um lado, a implicação da medição de dois perímetros poderá conduzir a maiores erros de medição, por outro lado se uma pessoa ganhar peso e esse aumento for proporcional no Pc e no Pa, o índice mantem-se inalterado ainda que o risco possa ter aumentado.(30) Já o Pc/altura, no presente estudo foi o índice que incluiu a maior percentagem de individuos em risco. Com efeito, a altura parece ser um parâmetro importante aquando da adoção de um índice antropométrico já que pode influenciar a observação do acúmulo de gordura e/ou da sua distribuição, tendo-se verificado diferenças nos riscos metabólicos de pessoas com um Pc similar mas com diferentes alturas.(44, 47). Desta forma, o potencial independente da altura no risco cardiovascular pode fazer com o índice Pc/altura tenha alguma vantagem sobre a utilização única do Pc.(44) De forma similar, tal como o Pc, o Pc/altura tem sido fortemente associado com a obesidade abdominal quando se recorre a comparações com técnicas de imagem.(27) Além disso, outras vantagens lhe são reconhecidas: existência de um valor concordante (0,5) que pode ser aplicado em todas as faixas etárias (incluindo crianças(48)), sexos e etnias havendo uma monotorização mais precisa da distribuição e acumulação da gordura corporal por idade. Adicionalmente, a mensagem a transmitir à população 13 seria mais simples e facilmente percecionada: “ Mantenha o seu perímetro da cintura abaixo de metade da sua altura” (28, 44, 49). Relativamente às correlações e concordâncias entre os índices, neste estudo verifica-se que, com exceção do Pc/Pa, os restantes índices apresentaram correlações e concordâncias fortes entre si o que dificulta a compreensão se medirão, ou não, aspetos distintos da distribuição da gordura corporal.(20) A correlação e concordância muito fraca encontrada entre o IMC e Pc/Pa quando comparada com a existente com os índices PC e Pc/altura, vai de encontro aos resultados de outros estudos realizados em adultos e crianças,(44, 46, 50-53) sugerindo-se que estes dois índices poderão, não só ser indicadores da obesidade abdominal, mas também da obesidade geral.(23, 54, 55) Em parte parece razoável admitir estes resultados se tivermos em conta que é sugerido que um Pc de risco aumentado corresponda a um IMC ≥25, enquanto que, um Pc de risco substancialmente aumentado corresponda a um IMC≥30.(56, 57) Ainda assim, é importante referir que há investigações que revelam que IMC, Pc e Pc/altura estão mais fortemente correlacionadas entre si do que propriamente com a gordura corporal medida pelo Dual X-ray absorptiometry (DEXA), sugerindo-se interpretações cautelosas neste âmbito.(55, 58) Relativamente à correlação moderada e concordância muito fraca encontradas neste estudo entre o Pc e Pc/Pa, outras investigações chegam a resultados semelhantes, (51, 53)apoiando-se a ideia de que estes índices possam medir aspetos diferentes da composição corporal e não sejam totalmente permutáveis entre si.(3, 20) O Pc parece ser um melhor indicador da adiposidade visceral, estando fortemente relacionado com as doenças cardiovasculares, o Pc/Pa, estará mais fortemente associado com a insulino resistência(19, 59). Uma 14 vez que variação no Pa incorpora a variação da estrutura óssea, do músculo gluteal e da gordura subcutânea gluteal, faz sentido que o Pc/Pa não reflita apenas as variações no conteúdo de gordura visceral(20, 22). O efeito independente destas duas medidas (Pc e Pa) pode assim ser confundido quando consideramos a sua razão(20, 22, 52). Muita especulação existe sobre que índice antropométrico conseguirá com mais eficácia predizer os riscos cardiometabólicos. Os resultados dos estudos não são consistentes, e adicionalmente sabe-se que todos os índices apresentam vantagens e limitações na sua utilização. Assim, em determinadas investigações os resultados sugerem que o Pc é o melhor indicador do risco cardiometabólico(8, 57, 60), outras o Pc/altura(27, 28, 30-32, 44, 61, 62), havendo ainda algumas que apontam que em determinadas populações o Pc/Pa poderá ser o índice mais eficaz (63, 64). Existem ainda estudos que consideram que de uma forma geral todos os índices avaliados neste estudo predizem de forma equivalente o risco cardiometabólico(13, 23, 36, 65, 66). É preciso todavia destacar que a grande maioria dos estudos não compara diretamente os múltiplos índices, o que é claramente um impasse na comparação dos resultados obtidos. Neste trabalho verificou-se que, com exceção do Pc/Pa, todos os restantes índices apresentaram correlações e concordâncias fortes entre si o que dificulta a especulação se poderão ter uma capacidade de predição do risco cardiometabólico semelhante. O baixo tamanho amostral e o facto da altura ter sido aferida de forma indireta, parecem ser as limitações mais relevantes desta investigação. Em suma, embora os riscos da obesidade abdominal sejam amplamente reconhecidos, a prática de mediação e avaliação deste parâmetro mantem-se 15 menos comum que a medição do IMC. De facto, talvez não surpreendentemente, dada a consistência geral das associações entre as medições corporais e o risco cardiometabólico, há evidência limitada que suporte a capacidade discriminatória de qualquer uma das medidas(13, 67) pelo que este assunto deverá manter-se em debate na comunidade científica. Adicionalmente, uma vez que as evidências são largamente de estudos transversais, mais estudos prospetivos de confirmação são necessários para que conclusões mais sólidas sejam estabelecidas.(13) Considerações Finais Parece claro que todos os índices antropométricos avaliados (IMC, Pc, Pc/Pa e Pc/altura) tenham um papel importante na identificação de individuos com excesso de peso ou obesidade.(45) Neste trabalho verificou-se uma boa correlação e concordância entre os índices antropométricos em estudo exceto com Pc/Pa, o que vai de encontro a investigações prévias que suportam a ideia de que o Pc/Pa pode ser um pobre preditor da gordura visceral. Parece haver concordância de que os índices de obesidade abdominal sejam melhores preditores que o IMC no que diz respeito ao risco cardiometabólico, contudo, a maioria dos estudos continua a não dar respostas conclusivas em relação a qual dos índices de adiposidade abdominal será o mais eficaz neste âmbito. Apesar de a OMS continuar a recomendar o IMC na prática clínica como diagnóstico do excesso de peso/obesidade, encoraja o uso adicional destes índices.(33, 43, 68) Os resultados deste estudo exprimem a necessidade de investigar mais, particularmente em estudos prospetivos de confirmação, para que se chegue a conclusões mais sólidas. De facto, se o mesmo índice antropométrico e a mesma mensagem pública fossem utilizadas em todas as populações, a averiguação do risco cardiometabólico estaria facilitada. 16 Agradecimentos Deixo um agradecimento muito especial à Dr.ª. Sílvia Pinhão pela oportunidade concedida, pelas sugestões e pelos conhecimentos transmitidos. Foi sem dúvida um privilégio ter sido sua orientanda. Quero também agradecer à Dr.ª Sandra Pereira, Dr.ª Joana Malta e Dr.ª Guiomar Ferreira por todo o carinho e disponibilidade demonstrada. Ao Professor Doutor Bruno Oliveira um muito obrigado pela ajuda preciosa no tratamento dos dados. 17 Referências Bibliográficas 1. World Health Organization. Cardiovascular diseases (CVDs) [internet]. Media center; 2011 [citado em 2012 Mar 30]. Disponível em http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html. 2. Instituto Nacional de Estatística. Anuário Estatístico de Portugal 2009 (Edição 2010).Lisboa:Instituto Nacional de Estatística.2010;10. 3. World Health Organization. Waist Circumference and Waist–Hip Ratio: Report of a WHO Expert Consultation [internet]. Geneva: WHO; 2008. [citado em 2012 Fev 16]. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501491_eng.pdf. 4. Zhang C, Rexrode KM, van Dam RM, Li TY, Hu FB. 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