Relatório de Estágio realizado na Farmácia Esposade

I Filipa Fernandes Barros 200800012 II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Parte I - Farmácia Esposade Fevereiro de 2014 a Agosto de 2014 Filipa Fernandes Barros Orientador : Dr.(a) Maria da Graça Pinto dos Santos Carvalho ____________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor (a) Maria Helena da Silva de Vasconcelos Meehan ____________________________________ Setembro de 2014 Filipa Fernandes Barros III Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ IV Agradecimentos O meu sincero agradecimento à Dr.ª Maria da Graça Pinto dos Santos Carvalho e ao Dr. José Manuel Sobral pela simpatia, boa disposição, paciência, apoio profissional e pessoal prestado, pelos conhecimentos que me dispuseram e por toda a disponibilidade e conselhos oferecidos. O meu agradecimento também à D. Lúcia Rocha e à Luisa Monteiro, colega de estágio, pela simpatia, apoio e por tornarem o meu estágio ainda mais gratificante. Os meus agradecimentos à Dr.ª Maria Helena da Silva de Vasconcelos Meehan pela orientação proporcionada. Por fim, um muito obrigada à minha Mãe, irmãos Débora e Rodrigo e amigos mais próximos, pela infindável paciência, motivação e dedicação que disponibilizaram neste período de grande trabalho. V Resumo Este trabalho tem como objectivo o desenvolvimento de dois temas - ‘As Patologias do olho vermelho’ e ‘Alopecia Areta’ - e o relato das atividades desenvolvidas durante o estágio. O olho vermelho é o resultado de alterações que ocorrem nos vasos sanguíneos, que se devem a vários distúrbios oculares. Alguns desses distúrbios incluem as conjuntivites, olho seco, traumas, lentes de contacto ou mesmo devido a causas quotidianas como a tosse e sono. Algumas destas situações são muito graves e afectam a visão e a saúde, bem como a qualidade de vida. Por isso é preciso diferenciar os casos simples dos mais graves. Este trabalho visa fazer a descrição dos diferentes tipos de olho vermelho, para que o farmacêutico possa ser capaz de tomar uma decisão mais fundamentada na altura do aconselhamento. Alopecia areata é uma doença inflamatória do folículo piloso, comum, caracterizada pelo súbito início da perda de cabelo que pode ocorrer em qualquer parte do corpo. A Alopecia areata apresenta uma patogénese multifatorial e uma etiologia ainda desconhecida. No entanto, a alopecia parece ser uma doença autoimune, mediada pelos linfócitos T contra o folículo piloso. Esta doença apresenta uma ampla gama de heterogeneidade clínica. A escolha do tipo de tratamento depende da idade, da extensão e gravidade da alopecia. O objectivo deste trabalho é conhecer a patogénese da doença e quais os tratamentos principais para a Alopecia Areata. Palavras-chave: Conjuntivite, Blefarite, Uveíte, Episclerite, Esclerite, Pterígio, Pinguécula, Hordéolo, Calázio, Glaucoma, Olho seco, Alopecia Areata. VI Índice Índice de Figuras ......................................................................................................................... IX Abreviaturas ................................................................................................................................. X Parte I – Temas desenvolvidos ...................................................................................................... 1 Tema 1 – Patologias do olho vermelho ......................................................................................... 1 1. Enquadramento teórico e Objetivos ................................................................................. 1 2. Olho vermelho .................................................................................................................. 1 2.1. Sinais e sintomas do olho vermelho ................................................................................. 1 3. Patologias do Olho vermelho ........................................................................................... 2 3.1. Conjuntivite ...................................................................................................................... 2 3.1.1. Conjuntivite Bacteriana .................................................................................................... 3 3.1.2. Conjuntivite Viral ............................................................................................................. 4 3.1.3. Conjuntivite alérgica ........................................................................................................ 4 3.2. Uveíte ............................................................................................................................... 5 3.3. Blefarite ............................................................................................................................ 6 3.4. Pinguécula e Pterígio ........................................................................................................ 7 3.5. Hemorragia subconjuntival .............................................................................................. 8 3.6. Episclerite e Esclerites ...................................................................................................... 9 3.7. Glaucoma agudo de ângulo fechado............................................................................... 10 3.8. Hordéolo e Calázio ......................................................................................................... 10 3.9. Olho seco ........................................................................................................................ 11 3.10. Outras condições ............................................................................................................ 12 3.10.1. Corpo estranho ............................................................................................................................. 12 3.10.2. Uso de lente de contacto ............................................................................................................... 12 4. Conclusão ....................................................................................................................... 13 Tema II – Alopecia Areata .......................................................................................................... 14 1. Enquadramento teórico e Objectivos.............................................................................. 14 VII 2. Alopecia ......................................................................................................................... 14 3. Alopecia Areata .............................................................................................................. 15 3.1. Etiologia e Patogénese .................................................................................................... 15 3.2. Tipos de Alopecia Areata ............................................................................................... 16 3.3. Características clínicas da Alopecia Areata ................................................................... 17 4. Diagnóstico ..................................................................................................................... 18 5. História natural da doença e Prognóstico ....................................................................... 18 6. Tratamento ..................................................................................................................... 19 6.1. Tratamento de primeira linha ......................................................................................... 19 6.1.1. Corticosteroides intralesionais ....................................................................................... 19 6.1.2. Imunoterapia tópica ........................................................................................................ 20 6.1.3. Corticosteroides tópicos ................................................................................................. 20 6.1.4. Ditranol ........................................................................................................................... 20 6.1.5. Minoxidil ........................................................................................................................ 20 6.2. Tratamento de segunda linha .......................................................................................... 21 6.2.1. Fotoquimioterapia .......................................................................................................... 21 6.3. Tratamento de terceira linha ........................................................................................... 21 6.3.1. Corticosteroides sistémicos ............................................................................................ 21 6.3.2. Ciclosporina.................................................................................................................... 21 7. Conclusão ....................................................................................................................... 22 Parte 2 - Descrição das atividades desenvolvidas no estágio ...................................................... 23 1. Introdução ....................................................................................................................... 23 2. Organização da Farmácia Esposade ............................................................................... 23 3. Fontes de Informação e programa informático .............................................................. 24 4. Encomendas e aprovisionamento ................................................................................... 25 4.1. Stock de medicamentos .................................................................................................. 25 4.2. Encomendas.................................................................................................................... 26 4.3. Marcação de preços ........................................................................................................ 27 VIII 5. Prazo de validade e devolução de medicamentos ........................................................... 27 6. Dispensa de medicamentos ............................................................................................ 27 6.1. Análise da prescrição médica ......................................................................................... 28 6.2. Regimes de comparticipação .......................................................................................... 29 6.3. Medicamentos não sujeitos a receita médica .................................................................. 29 6.4. Medicamentos sujeitos a receita médica ........................................................................ 30 6.5. Medicamentos e produtos manipulados ......................................................................... 31 7. Dispensa de outros produtos ........................................................................................... 32 7.1. Produtos fitoterapêuticos e suplementos nutricionais .................................................... 32 7.2. Medicamentos e outros produtos de uso veterinário ...................................................... 32 7.3. Produtos de dermofarmácia, higiene e cosmética .......................................................... 32 7.4. Dispositivos médicos ...................................................................................................... 32 7.5. Relacionamento com entidades e utentes ....................................................................... 33 8. Cuidados de saúde prestados na farmácia Esposade ...................................................... 33 9. Receituário e Faturação .................................................................................................. 34 10. Formações ...................................................................................................................... 35 11. Conclusão ....................................................................................................................... 35 Referências Bibliograficas .......................................................................................................... 36 ANEXOS..................................................................................................................................... 40 IX Índice de Figuras Figura 1. Conjuntivite Bacteriana. ................................................................................................ 3 Figura 2. Conjuntivite viral com hiperemia intensa. ..................................................................... 4 Figura 3. Conjuntivite Alérgica. .................................................................................................... 5 Figura 4. Uveíte. ............................................................................................................................ 6 Figura 5. Blefarite. ........................................................................................................................ 6 Figura 6. A) Pinguécula; B) Pterígio. ............................................................................................ 8 Figura 7. Hemorragia Subconjuntival. ......................................................................................... 8 Figura 8. A) Episclerite; B) Esclerite. ........................................................................................... 9 Figura 9. Glaucoma agudo de ângulo fechado. ........................................................................... 10 Figura 10. A) Hordéolo; B) Calázio. ........................................................................................... 11 Figura 11. Diferentes tipos de Alopecia: A) Alopecia Androgénica; B) Alopecia cicatricial; C) Alopecia Triangular Congénita; D) Alopecia Areata. ................................................................. 15 Figura 12. Apresentações clínicas da alopecia areata. A) Uma mancha; B) Múltiplas manchas; C) Alopecia Universalis; D) Padrão ofiásico; E) Padrão Sisaifo. ............................................... 17 Figura 13. Características dermatoscopicas da Alopecia areata. Cabelos “ponto de exclamação” (setas); Pontos amarelos; “Cabelos cadáveres”. .......................................................................... 17 6 O quadro clínico geral apresenta-se como dor, fotofobia, hiperemia pronunciada na região do limbo, lacrimejo ou visão turva [3,15]. O utente deve ser encaminhado imediatamente para o oftalmologista porque o tratamento deve começar o mais cedo possível para minimizar o risco de perda de visão. O tratamento exige a orientação do oftalmologista e por vezes de um outro especialista para tratar a doença que é mascarada pela uveíte, pois o tratamento ocular só promove o alívio dos sintomas, se a causa subjacente não for resolvida [1,15]. O tratamento consiste em tratar a inflamação e pode incluir corticosteroides para causas não infeciosas e Antiinflamatórios não esteroides (AINE) [1,3]. Outros medicamentos são utilizados para tratar as causas associadas à uveíte [15,17]. Sinais e sintomas da Uveíte:  Visão desfocada;  Hiperemia ao redor da íris;  Pupila irregular, pouco reativa à luz;  Dor;  Fotofobia. 3.3. Blefarite A blefarite (Figura 5) é uma inflamação que ocorre nas margens das pálpebras e é normalmente uma doença crónica [5,18,19,20]. As apresentações clínicas podem ser divididas em blefarite anterior, que envolve a inflamação dos folículos dos cílios e blefarite posterior que ocorre devido à disfunção das glândulas meibonianas [20]. A sua etiologia está associada à presença infeções por estafilococos, dermatite seborreica ou rosácea [1,18, 19,20]. A blefarite manifesta-se pela presença de ardor, sensação de corpo estranho, lacrimejo, e como sinal característico a formação de crostas em torno dos cílios [1,7,19]. O tratamento consiste na higiene diária da pálpebra, aplicação de compressas mornas, seguidas de massagem Figura 4. Uveíte. Adaptado de [15]. Figura 5. Blefarite. Adaptado de [5]. 7 suave para remover os detritos dos cílios e ajudar a drenar as secreções. Isto deve ser feito 2 a 4 vezes por dia até os sintomas agudos passarem, passando a uma vez por dia [4,7,18,19]. Quando a blefarite não responde às medidas não farmacológicas pode também ser tratada com antibióticos tópicos e com corticosteroides [1,4,20]. A blefarite causa frequentemente olho seco, e por isso podem ser usadas lágrimas artificiais para aliviar os sintomas [7]. Como a blefarite, normalmente é crónica e difícil de tratar, a higiene da pálpebra deve ser feita indefinidamente para evitar exacerbações ou recaídas [1,4,5,19]. Sinais e sintomas da Blefarite:  Hiperemia leve no olho e nas bordas das pálpebras;  Prurido;  Lacrimejo;  Crostas na zona das pestanas e perda de pestanas;  Sensação de corpo estranho. 3.4. Pinguécula e Pterígio A pinguécula (Figura 6.A) é uma massa benigna, amarelada, protuberante na conjuntiva, que cresce perto do limbo, no lado nasal. O pterígio (Figura 6.B) é uma massa fibrovascular benigna, que cresce na conjuntiva a partir do ângulo interno do olho em direção à córnea [1,21- 23]. São desordens comuns cuja etiologia e patogénese parecem estar relacionadas com uma exposição excessiva o sol, vento e pó [1,22,23]. O pterígio pode variar de tamanho e desenvolver-se em lesões grandes e agressivas que podem prejudicar a visão quando cobre a córnea e consequentemente distorcer a formação das imagens, causando astigmatismo [21,24]. Estas patologias apresentam-se como um problema cosmético, que parece ser a grande preocupação dos pacientes [21]. A protecção dos olhos contra a luz ultravioleta através de óculos de sol, evitar condições ambientais secas e empoeiradas são medidas que podem ser úteis para prevenir a ocorrência destas patologias [5]. O tratamento é feito com lágrimas artificiais, para diminuir a sensação de corpo estranho e prurido [18]. Quando a patologia evolui o único tratamento possível é a cirurgia [1]. 8 Sinais e sintomas do Pterígio e Pinguécula:  Hiperemia só na parte do olho onde está a massa;  Ardor;  Prurido;  Irritação;  Lacrimejo;  Fotofobia;  Sensação de corpo estranho. 3.5. Hemorragia subconjuntival A hemorragia subconjuntival (Figura 7) é uma desordem benigna, que não causa dor ou alterações da visão. Ocorre devido à rutura dos vasos sanguíneos no espaço subconjuntival [1,25]. É uma causa comum de olho vermelho, mas que chama muito à atenção e preocupa o paciente devido à hiperemia intensa [1,25]. A maioria dos casos de hemorragia são idiopáticos, uma vez que é impraticável definir a causa da hemorragia subconjuntival. Estas hemorragias podem ocorrer espontaneamente ou ocorrer devido a uma situação traumática, lentes de contacto, presença de doenças como a hipertensão e Diabetes Mellitus, corpo estranho, ferimentos penetrantes, tosse intensa ou esforço, pode estar associada a alguma anomalia hemorrágica, como a hemofilia ou ao uso de anticoagulantes [3]. Apesar de ser uma situação aparentemente sem risco para o paciente, se for uma situação recorrente ou apresente dor é necessário encaminhar ao médico [1,4,25]. Perante um caso de hemorragia subconjuntival Figura 6. A) Pinguécula; B) Pterígio. Adaptado de [5,21]. Figura 7. Hemorragia Subconjuntival. Adaptado de [25]. 9 em que não existe dor, corpo estranho ou penetrante, não é necessário tratamento, uma vez que o sangue é reabsorvido dentro de algumas semanas [4]. Sinais e sintomas da hemorragia subconjuntival:  Hiperemia muito intensa;  Assintomático;  Visão normal. 3.6. Episclerite e Esclerites A episclerite (Figura 8. A) é uma inflamação dos vasos da camada superficial da esclera [1,26]. Apresenta-se como uma zona sectorial vermelha. Não é associada a dor ou alterações na visão e não tem maiores consequências para o olho. É uma patologia autolimitada, podendo desaparecer dentro de 10 dias [1,3,4,26]. A patofisiologia parece estar relacionada com doenças auto imunes ou sistémicas [1,4]. A esclerite (Figura 8.B) é a inflamação dos vasos profundos da esclera, mais grave que a episclerite, podendo evoluir para complicações oculares como glaucoma, uveíte ou diminuição da visão. A hiperemia é intensa, mais pronunciada do que na episclerite e com tons violáceos. O olho é sensível à palpação e pode apresentar dor que piora com o movimento [1,5,26,27]. Muitos dos pacientes que têm esclerite têm uma doença inflamatória associada, doença de origem infecciosa ou auto-imune [1,27]. Quando há suspeita desta patologia o doente deve ser encaminhado rapidamente para o oftalmologista. É importante encaminhar o utente ao médico para que seja feito o diagnóstico diferencial e descobrir se existe uma condição sistémica subjacente que possa estar a causar o problema ocular [1]. Existe uma vasta gama de tratamentos para a esclerite, desde corticosteroides, imunossupressores, entre outros, que são escolhidos consoante a causa e gravidade da esclerite [8,26,27]. Relativamente às episclerites o tratamento só é necessário se a hiperemia incomodar o paciente com AINE e corticosteroides tópicos [1,4,26]. Figura 8. A) Episclerite; B) Esclerite. Adaptado de [5,26]. B A 10 3.7. Glaucoma agudo de ângulo fechado O glaucoma (Figura 9) é uma neuropatia. Ocorre, normalmente, devido ao aumento da pressão intra-ocular, que leva aos danos no nervo óptico e alterações a nível visual [3]. É a principal causa de perda de visão irreversível em todo o mundo e afecta principalmente os idosos [1,2]. O glaucoma agudo de ângulo fechado representa uma emergência, que ao contrário dos outros tipos de glaucoma, desenvolve-se rapidamente e causa dor. Os sinais e sintomas mais frequentes são dor súbita, que tende a ser intensa e acompanhada de náuseas, córnea de aparência inchada e visão diminuída [2,5,7]. Esta condição ocular precisa de ser encaminhada urgentemente para o oftalmologista por apresentar um risco elevado de perda de visão [1,2,5]. O objectivo do tratamento é reduzir a pressão ocular de forma a preservar a estrutura e funcionalidade do olho, utilizando medicamentos como beta bloqueadores, mióticos, simpaticomiméticos ou através da cirurgia [28]. O tratamento permite controlar a doença, mas não curá-la, sendo necessário durante toda a vida, com o objectivo de reduzir a pressão intra-ocular para valores normais, o que ajuda a evitar a evolução do glaucoma [28]. Sinais e sintomas do glaucoma:  Hiperemia;  Dor severa no olho;  Dores de cabeça;  Alteração e diminuição da visão;  Náuseas e vómitos;  Pupila semi-dilatada e pouco reactiva à luz. 3.8. Hordéolo e Calázio O hordéolo (Figura 10.A) é uma inflamação granulomatosa da margem palpebral muito comum, que é causada, normalmente por uma infeção bacteriana, geralmente por estafilococos [29,30,31]. A infeção afeta as glândulas sebáceas do olho ou o folículo do cílios. Os pacientes apresentam, tipicamente, um furúnculo com dor e inchaço [7]. O hordéolo normalmente é Figura 9. Glaucoma agudo de ângulo fechado. Adaptado de [5]. 11 autolimitado e raramente causa complicações. Na maior parte dos casos a lesão drena espontaneamente e sem tratamento, dentro de duas semanas, [30, 31]. O calázio (Figura 10.B) é uma inflamação, benigna, lipogranulomatosa das glândulas meibonianas, que se manifesta como um inchaço no interior da pálpebra [7,29]. O calázio pode desenvolver-se a partir de um hordéolo ou devido a uma disfunção das glândulas meibonianas. É caracterizado pela presença de um quisto duro e que não apresenta dor quando em estado avançado. Se o calázio for excessivamente grande pode provocar distúrbios na visão, como astigmatismo [7,29,31]. Se não for tratamento, pode resolver-se espontaneamente ao fim de vários meses [29]. A primeira linha de tratamento destas duas condições consiste na realização da higiene palpebral e da utilização de compressas mornas durante 5 minutos, várias vezes ao dia, massajando sobre a lesão até drenar e desaparecer. O paciente deve ser aconselhado a não espremer, por poder agravar a condição [7,29,31]. Se as medidas não farmacológicas não ajudarem na resolução da inflamação, podem ser prescritos antibióticos ou corticosteroides. Se a patologia for persistente ou recorrente pode ser necessário remover cirurgicamente [29-31]. 3.9. Olho seco O síndrome do olho seco é um distúrbio do filme lacrimal e da superfície ocular com potencial para causar danos na superfície ocular [1,4,6,32]. A etiopatogénese do olho seco parece estar relacionada com a diminuição da secreção da lágrima ou pela elevada evaporação da lágrima [32]. Está associado ao aumento da idade, sexo feminino, medicamentos (anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos ou anti hipertensores), alterações hormonais (menopausa), factores ambientais (vento), lentes de contacto, entre outras causas [1,4,6,7]. Os sintomas característicos são o desconforto ocular, perturbação da visão e, paradoxalmente, lacrimejo. Devido à sua apresentação variada e complexa, um diagnóstico de olho seco pode passar despercebido, uma vez que os sinais e sintomas são pouco específicos e, variam ao longo do dia [1,6,33]. Figura 10. A) Hordéolo; B) Calázio. Adaptado de [5,29]. A B 12 O tratamento é feito inicialmente com lágrimas artificiais durante o dia e a aplicação de pomadas lubrificantes à noite, o que reduz a taxa de evaporação da lágrima [4,32]. É necessário ter especial atenção aquando da dispensa de lubrificantes oculares a utentes que utilizem lentes de contacto, uma vez que alguns destes produtos não são compatíveis com as lentes de contacto [7]. O tratamento serve para obter algum grau de alívio dos sintomas, porque a cura, muito dificilmente é obtida [6,32]. Os pacientes devem adotar medidas preventivas como deixar de fumar, evitar sítios com ar condicionado e fazer intervalos regulares quando utilizam o computador por longos períodos de tempo [7]. Sinais e sintomas do olho seco:  Sensação de corpo estranho;  Hiperemia;  Lacrimejo;  Ardor;  Prurido;  Visão turva;  Cansaço ocular;  Fotofobia;  Dor ligeira. 3.10. Outras condições 3.10.1. Corpo estranho Uma pessoa que apresente um corpo estranho alojado dentro ou ao redor dos olhos apresenta irritação, pode apresentar dor e hiperemia ocular [1]. Caso o farmacêutico seja confrontado com uma situação destas deve encaminhar o utente imediatamente ao médico. Não deve ser feita a remoção do objecto penetrante ou perfurante na farmácia mesmo que pareça superficial [1,5]. 3.10.2. Uso de lente de contacto O uso frequente de lentes de contacto pode deixar o olho vermelho. Geralmente, é uma hiperemia leve e que melhora ao ficar algumas horas sem usar a lente. O uso de lentes de contacto está associado a uma susceptibilidade aumentada de desenvolver várias desordens 13 oculares como olho seco, blefarites, infecções e por isso existe um grande risco de complicações visuais [6,34]. Existem vários factores de risco para a hiperemia devido às lentes de contanto como a falta de higiene, o uso das lentes durante a noite ou o uso por períodos de tempo prolongados [6,32]. Nos casos em que a hiperemia não passa após algum tempo sem usar as lentes e/ou apresente dor é necessário informar o utente que é um sinal de que algo está errado e tem de se dirigir ao oftalmologista [6,32]. 4. Conclusão Uma importante parte das doenças oculares ocorrem na presença de olho vermelho, sendo que na maioria das vezes são benignas. A causa de olho vermelho só pode ser diagnosticada através da história médica do paciente e do exame ao olho por um médico especialista. O Olho vermelho é geralmente o resultado de condições moderadas que não causam danos permanentes aos olhos. No entanto o farmacêutico deve ser capaz de reconhecer quais as condições que não são graves para o paciente e que com simples medidas não farmacológicas podem levar à melhoria. Deve, ainda, ter a capacidade de identificar os casos graves ou casos que apresentem sinais de alerta e que devem ser encaminhados com urgência para o oftalmologista. Se o diagnóstico e tratamento não forem feitos cedo estas situações podem levar a danos oculares, às vezes irreversíveis, e por isso devem ser diagnosticadas e tratadas o mais cedo possível. Sinais e sintomas como a presença de secreção, ardor ou prurido nos olhos, são situações com pouca gravidade, mas que devem também ser encaminhas para o médico. Existem variados tratamentos para os diferentes tipos de patologias oculares, no entanto o uso de corticosteroides é frequente para o tratamento de várias patologias por causarem um rápido alívio dos sintomas. Mas quando o uso é por um tempo prolongado produzem efeitos secundários severos como infeções, pressão intraocular elevada, cataratas e, por isso só devem ser utilizados durante uma ou duas semanas. Estes medicamentos devem ser prescritos por um oftalmologista e devem ser utilizados por um curto período de tempo [15,17,32]. 14 Tema II – Alopecia Areata 1. Enquadramento teórico e Objectivos O tema sobre a alopecia areata foi escolhido por aparecerem alguns casos de alopecia na Farmácia Esposade. Desde alopecia causada pela quimioterapia, por fungos e alopecia areata. Uma queixa frequente de um utente, em particular, com alopecia areata era ‘o tratamento não está a fazer efeito’. Assim surgiu a curiosidade de saber mais sobre a Alopecia Areata, qual a sua etiologia e quais os tratamentos disponíveis. Portanto o objetivo deste trabalho é obter informação para que diante um paciente com este tipo de doença, possamos esclarecer da melhor forma as suas interrogações. A parte prática do trabalho foi abordada através de uma formação interna na farmácia, em forma de diálogo explicativo para os meus colegas da Farmácia Esposade. 2. Alopecia Alopecia ou queda de cabelo é uma queixa comum, resultante da diminuição da quantidade de cabelo, que ocorre principalmente no couro cabeludo, mas pode ocorrer em qualquer parte do corpo e pode ser causada por um número variado de condições [35,36]. Existem vários tipos de alopecia:  Alopecia androgénica (Figura 11.A): é a forma mais comum de perda de cabelo em homens e mulheres e é caracterizada por uma perda progressiva da densidade do cabelo na zona superior da cabeça, com diminuição do diâmetro, comprimento e pigmentação. Fatores genéticos e andrógenos são a base principal da patogénese [37,38].  Alopecia cicatricial (Figura 11.B): é uma desordem inflamatória, rara, caracterizada pela inflamação e consequente destruição do folículo piloso, resultando em perda de cabelo permanente [35,37,41].  Tinea capitis: é principalmente uma doença de crianças. É uma infeção por dermatófitos, dos folículos pilosos e pele. Geralmente apresenta-se como lesões eritematosas, escamação e linfodenopatia, além de uma ou várias manchas alopécicas [35,37,39,40].  Alopecia triangular congénita (Figura 11.C): é uma condição benigna e não progressiva que aparece principalmente aos dois anos de idade. É caracterizada por uma área triangular bem circunscrita, na zona frontotemporal [42,43]. 15  Alopecia de causas tóxicas: é a perda abrupta de 80 a 90% de cabelos e pelos. A principal causa é a quimioterapia [35,40].  Alopecia por tração: está relacionada às práticas cosméticas no cabelo como perucas, tranças apertadas, coloração. Eliminando a fonte de lesão, geralmente, resolve o problema e o cabelo cresce normal [35].  Tricotilomania: apresenta-se como cabelos partidos de diferentes tamanhos. Está associada a distúrbios psicológicos. É uma desordem compulsiva psiquiátrica que consiste em puxar o cabelo repetidamente até arrancar [35,39,40].  Alopecia areata (Figura 11.D): é uma doença comum, que ocorre em ambos os sexos e em todas as idades. É caracterizada pelo aparecimento repentino de manchas de perda de cabelo no couro ou noutra parte do corpo, e que vai ser abordada mais pormenorizadamente [35,40,44]. 3. Alopecia Areata A Alopecia areata é uma doença inflamatória do folículo piloso, comum, caracterizada pelo súbito início da perda de cabelo, normalmente, sobre a forma de mancha oval, que pode ocorrer em qualquer parte do corpo [35,40,44-47]. Afecta ambos os sexos e raças, e é mais frequente em crianças e adultos jovens [24,36,44,48]. Esta doença apresenta uma ampla gama de heterogeneidade clínica que tende piorar com o passar do tempo e que pode ou não resolver-se [41]. Devido à sua vertente cosmética pode afetar significativamente a qualidade de vida dos doentes [49]. 3.1. Etiologia e Patogénese A B A B C D Figura 11. Diferentes tipos de Alopecia: A) Alopecia Androgénica; B) Alopecia cicatricial; C) Alopecia Triangular Congénita; D) Alopecia Areata. Adaptado de [35,38,42]. 22 7. Conclusão Alopecia areata é uma patologia comum, normalmente causada por uma perda de cabelo limitada. Pode ocorrer como um episódio único e limitado ou pode ser recorrente. O mecanismo pelo qual ocorre a doença não está completamente compreendido, no entanto várias evidências suportam a ideia que a etiologia da alopecia areata é autoimune. Embora alopecia não seja dolorosa ou provoque risco de vida, a perda de cabelo pode levar a um profundo stress emocional, diminuição da autoestima e da qualidade de vida. Estes efeitos podem alterar as interações sociais dos pacientes e as atividades diárias. A remissão espontânea pode ser esperada numa alopecia moderada, ao contrário da alopecia severa cujo prognóstico é reservado. Não existe nenhum tratamento que induza a remissão ou alteração do curso da doença. Alopecia areata é particularmente difícil de tratar e a maioria das opções terapêuticas disponíveis não têm eficácia comprovada. Normalmente o efeito terapêutico só é verificado num período de tempo elevado, por volta dos 3 meses após o inicio o tratamento, levando à frustração dos doentes por não verem resultados imediatos [37,44,52]. Portanto devem ser fornecidos aos doentes conselhos realistas sobre os tratamentos e sua eficácia. 23 Parte 2 - Descrição das atividades desenvolvidas no estágio 1. Introdução O estágio é uma prática que permite por em uso alguns dos conhecimentos adquiridos ao longo do curso, de conhecer a realidade das farmácias, da responsabilidade que o farmacêutico tem aquando da dispensa de medicamentos, da informação e da educação ao doente. O farmacêutico uma vez que está em contato permanente com o utente, tem a capacidade de adquirir conhecimentos sobre o histórico do utente, podendo assim despistar sinais e sintomas de alerta associados a certas doenças, permitindo fornecer um melhor aconselhamento. O farmacêutico tem também a obrigação de incentivar ao uso racional do medicamento, sensibilizar a população para o problema que é a automedicação, informar sobre medidas não farmacológicas e a importância da adoção de estilos de vida saudáveis, para que os pacientes possam alcançar uma melhor qualidade de vida. Apesar de as farmácias serem vistas como um negócio, ainda existem farmácias que são procuradas pelos utentes, devido ao atendimento e acompanhamento personalizado, pela confiança que trespassada ao cliente e, é assim a Farmácia Esposade, uma farmácia dedicada ao bem-estar dos utentes. Neste estágio tive a oportunidade de desempenhar actividades como a receção e aprovisionamento de encomendas, determinação e avaliação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos, preparação de medicamentos manipulados, atendimento ao público, dispensa de medicamentos e de outros produtos, aconselhamento ao utente, conferência do receituário, entre outras atividades, contribuindo de forma muito positiva para a minha formação como farmacêutica. 2. Organização da Farmácia Esposade A Farmácia Esposade localiza-se numa zona cuja população é essencialmente idosa, onde a maioria dos clientes reside nas imediações, recorrendo aos serviços da farmácia quase rotineiramente. Isto torna o exercício da profissão farmacêutica mais fácil e gratificante, uma vez que torna possível criar uma relação de maior confiança entre o farmacêutico e o cliente, possibilitando um melhor aconselhamento e acompanhamento da saúde do doente. Da equipa de recursos humanos da farmácia constam três funcionários, a propriedade e Direção Técnica está a cargo da Dr.ª Maria da Graça Pinto dos Santos Carvalho, o farmacêutico adjunto, o Dr. José Manuel Sobral e, uma funcionária responsável pela limpeza, Sra. Lúcia Rocha. 24 A Farmácia Esposade é um espaço amplo, organizado em diversas áreas. A área de Atendimento ao Público tem dois postos de atendimento, onde os clientes podem adquirir os produtos farmacêuticos ou informações, montras com diversos produtos de cosmética, puericultura, suplementos alimentares, Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), entre outros. Neste espaço existe ainda um aparelho de avaliação de parâmetros biométricos (peso, altura, índice de massa corporal e pressão arterial), em que são disponibilizas estas informações ao utente através da impressão de um talão. Este contém os valores normais de referência, de modo a facilitar a interpretação dos resultados pelo próprio doente. Existe também um espaço infantil, onde as crianças podem encontrar material lúdico para se distraírem, deixando os adultos que as acompanham mais tranquilos e concentrados no atendimento. A farmácia dispõe de um Gabinete de Atendimento Personalizado que é um espaço dedicado ao atendimento reservado dos utentes. Este espaço permite ter uma conversa confidencial entre o utente e o farmacêutico, favorecendo um atendimento calmo e mais especializado. É também o local onde se realiza a administração de injetáveis e determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos (pressão arterial, colesterol total, triglicerídeos, glicemia e testes de gravidez). Na área não visível ao público, área de apoio ao atendimento e receção de encomendas, são armazenados os restantes medicamentos em gavetas próprias. Esta área está equipada com um frigorífico para armazenar os medicamentos com condições especiais de conservação (2 a 8º), como vacinas, insulinas colírios, entre outros. Esta área está preparada com um computador, para a receção das encomendas. Existe ainda o escritório, contém ainda uma pequena biblioteca, com toda a bibliografia de interesse ao farmacêutico. O laboratório encontra-se numa zona delimitada, é o local onde se procede à preparação dos medicamentos manipulados e reconstituição de pós liofilizados. A preparação de suspensões medicamentosas com recurso a água purificada (por exemplo, antibióticos) é uma das tarefas mais executadas no laboratório. Nesta área estão também armazenadas as matériasprimas, equipamento mínimo necessário e materiais necessárias à preparação dos manipulados. A farmácia dispõe de um armazém é onde são armazenados produtos diversos e, é ainda nesta área que se encontra o contentor do VALORMED, onde são colocados os medicamentos deixados pelos utentes, que já não são utilizados ou estão fora do prazo de validade para que estes possam ser tratados de forma adequada. Para além das divisões referidas a farmácia tem instalações sanitárias destinadas ao uso pelos funcionários e utentes e uma zona de recolhimento a ser utilizada durante o horário da farmácia em regime de permanência e nos momentos de pausa. 3. Fontes de Informação e programa informático 25 A farmácia dispõe de uma biblioteca onde consta a Farmacopeia Portuguesa, o Prontuário Terapêutico, o Manual de Boas Práticas Farmacêuticas, Formulário Galénico Nacional, Código de Ética da Ordem dos Farmacêuticos, Estatuto da Ordem dos Farmacêuticos, Direito Farmacêutico, Glossário Farmacêutico Português, entre outros. A farmácia dispõe ainda o livre acesso à internet para consulta de informação. Durante o estágio, contactei com algumas destas fontes de informação, que foram uteis para responder a algumas dúvidas que me surgiam ou questões que me foram colocadas. O programa informático utilizado na farmácia é o SPHARMA, da empresa SoftReis Informática, Lda.. É um programa simples e intuitivo, que possui um aglomerado de informações cientificas de fácil acesso, o que contribui para aumentar a produtividade e facilitar as tarefas do quotidiano. O sistema informático é essencial na execução da maioria das atividades na fármacia, como a consulta e gestão de encomendas, dos stocks, fácil e rápido acesso a todas as informações sobre determinado produto (interações, contraindicações, efeitos secundários, posologia, entre outros), entre outras. A utilização do sistema informático é indispensável na maioria das tarefas desempenhadas na farmácia. 4. Encomendas e aprovisionamento 4.1. Stock de medicamentos Para a farmácia satisfazer as necessidades de todos os que a procuram, tem de dispor de uma gama variada de produtos. A gestão de stock tem muita importância, sendo que para tal é necessário conhecer a realidade da farmácia, havendo diversos fatores a ter em consideração aquando da execução de uma encomenda como o histórico de vendas, hábitos de prescrição, vantagens comerciais e financeiras, altura do mês, sazonalidade, política interna de gestão de stocks e capital disponível. Assim, na Farmácia Esposade a reposição do stock, é feita diariamente, com movimento de entradas dos medicamentos ou outros produtos, igual ao das saídas. No stock de medicamentos ou de outros produtos existe um stock principal, que é o que responde à procura direta e um stock sazonal, que corresponde a, por exemplo, a medicamentos para a gripe e constipação. Durante o estágio assisti à constante atualização dos preços dos medicamentos e à diminuição do poder de compra e, como consequência, a farmácia mantém um stock baixo da grande maioria dos medicamentos, mas sem descurar das necessidades dos seus clientes. Quando na falta de algum medicamento, a farmácia trata de o pedir com a maior brevidade para satisfazer as necessidades dos clientes. 26 4.2. Encomendas Na Farmácia Esposade são realizadas várias encomendas aos fornecedores diversas vezes ao dia, uma ao final da manha, outra a meio da tarde e a última no final do dia. Além destas, ao longo do dia são efetuadas diversas encomendas via telefónica para satisfazer algum cliente cujo medicamento não se encontra na farmácia. As encomendas chegam acompanhadas de uma fatura ou da guia de remessa, em duplicado, em que os originais da fatura são enviados para a contabilista no final de cada mês e os duplicados ficam na farmácia. Se a encomenda inclui psicotrópicos e estupefacientes, estes são acompanhados por uma folha de requisição de estupefacientes que deve ser assinada e carimbada pela diretora técnica, sendo arquivada numa pasta própria e o duplicado é enviado mensalmente ao fornecedor. Aquando da receção da encomenda, são conferidas as quantidades faturadas e as recebidas, os prazos de validade, as condições de conservação e de embalagem, taxa de Imposto Sobre o Valor Acrescentado (IVA), preço de compra e o preço de venda ao público (PVP), devido aos preços estarem em constante mudança. No caso dos MNSRM e outros produtos, verifica-se o preço faturado e é calculado o seu PVP com base nos valores da margem de lucro definidos pela farmácia e do IVA. Se os produtos recebidos e parâmetros avaliados estiverem em conformidade com a fatura, validamos a receção da encomenda, caso contrário a farmácia entra em contacto com o fornecedor para tentar resolver o problema. O aprovisionamento dos medicamentos é efetuado respeitando as condições de conservação. São armazenados por ordem alfabética, segundo o nome comercial e forma farmacêutica e obedecendo à regra first expired-first out (FEFO), garantindo a dispensa de medicamentos com um prazo de validade mais curto em primeiro lugar. Isto contribui para uma gestão mais eficaz do stock e também para a redução de prejuízos económicos para a farmácia. Relativamente aos psicotrópicos e estupefacientes, estes são guardados no cofre. Outros medicamentos como os colírios, xaropes, pomadas de uso oftálmico, gotas auriculares, produtos de protocolo da diabetes, medicamentos e produtos veterinários são armazenados em gavetas específicas. A Cooprofar e a Cofanor são os principais fornecedores da Farmácia Esposade. Na escolha do fornecedor a Farmácia Esposade avalia a eficiência do serviço, as condições de pagamento, os descontos, prazos e frequência das entregas. Quando a farmácia necessita de maior quantidade de medicamentos ou de outros produtos pode efetuar a encomenda diretamente ao laboratório produtor onde normalmente as condições oferecidas são mais benéficas. 27 A receção de encomendas foi uma das primeiras atividades executadas por mim no estágio, e que foi realizada diariamente. Esta atividade contribuiu de uma forma importante e essencial para que começasse a ter contacto com os medicamentos e outros produtos farmacêuticos. Permitiu essencialmente conhecer o aspeto das embalagens, que é, muitas vezes, o principal fator de identificação do medicamento pelo utente. Permitiu também a familiarização com alguns nomes comerciais e substâncias ativas. 4.3. Marcação de preços A marcação de preços é feita pela farmácia em que é calculado o PVP com base nos valores da margem de lucro definida pela farmácia e do IVA, nos produtos farmacêuticos ou nos MNSRM. São os únicos produtos em que é feita a etiquetagem, com especial atenção para não tapar dados importantes, como o prazo de validade, o lote, a lista de excipientes e outras informações importantes para o cliente. 5. Prazo de validade e devolução de medicamentos Na Farmácia Esposade o controlo dos prazos de validade é efetuado mensalmente. Esta é uma das tarefas importantes a desempenhar na farmácia, pois a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos dependem do prazo de validade. É impressa uma lista com os produtos cuja validade termina nos três meses seguintes. Se a curta validade de cada produto for confirmada, são separados para devolução. É efectuada uma nota de devolução ao fornecedor que deve contar dados como denominação do produto, o preço de custo, o motivo da sua devolução e o número da fatura referente ao produto. Se a devolução for aceite, o fornecedor, enviará para a farmácia um produto igual ao devolvido ou uma nota de crédito, quando não é possível o envio do produto. 6. Dispensa de medicamentos O farmacêutico tem um papel importante no aconselhamento e na dispensa de medicamentos uma vez que em grande parte dos casos os clientes dirigem-se à farmácia na expectativa de encontrar a solução para o problema e só em último recurso é que se dirigem ao médico. Quando o farmacêutico depara-se com casos com alguma ou muita gravidade, o utente é aconselhado a dirigir-se ao seu médico, caso contrário,o farmacêutico pode intervir e se necessário, efetua a dispensa de um MNSRM ou outro produto, sempre com a informação ao 28 paciente de que se os sintomas persistirem ou piorarem, deve dirigir-se ao médico. A dispensa de medicamentos, através da apresentação de uma receita médica ou através da indicação do farmacêutico, a meu ver, é uma das actividades mais importantes de um farmacêutico. 6.1. Análise da prescrição médica Segundo as normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde, para que o farmacêutico possa aceitar a receita eletrónica e proceder à dispensa, necessita verificar a existência de uma série de elementos como o número da receita, identificação do médico prescritor, identificação do local de prescrição e vinheta do local (quando aplicável), dados do utente, data de prescrição, assinatura do médico prescritor, se existe regime especial de comparticipação (o diploma tem de vir identificado junto do medicamento). A receita vem ainda com um código representativo, Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM), que agrupa, pelo menos, as seguintes características do medicamento: Denominação Comum Internacional (DCI), Dosagem, Forma Farmacêutica e nº de unidades [56]. A prescrição pode ser efetuada por DCI, forma farmacêutica, dosagem e apresentação, devendo ser indicada a posologia e duração do tratamento, o que na prática nem sempre acontece. Podem ser prescritos até de 4 embalagens por receita. No máximo, podem ser prescritas duas embalagens por medicamento. Produtos do protocolo da Diabetes Mellitus, estupefacientes e psicotrópicos, têm de ser prescritos em receitas individuais. No caso dos medicamentos com apresentação unitária podem ser prescritas até quatro embalagens do mesmo medicamento [56]. Os medicamentos podem ser prescritos por nome comercial, nas seguintes situações [56]:  Medicamentos que não disponham de genéricos comparticipados;  Existência apenas do medicamento original;  Descriminação da justificação do médico prescritor: - Alínea a): medicamentos com índice terapêutico estreito, neste caso só pode ser dispensado o medicamento que consta na receita, ou seja, o utente não exercer o direito de opção por outro medicamento contendo o mesmo princípio ativo. - Alínea b): reação adversa prévia, procede-se de semelhante forma no descrito na exceção anterior; - Alínea c): casos em que a duração do tratamento é superior a 28 dias. Neste caso o utente tem o direito de, caso exista, optar por um medicamento de preço inferior ao do medicamento prescrito. 29 As receitas manuais podem ser aceites quando devidamente justificado com alguma das exceções seguintes [56]:  Falência informática;  Inadaptação do prescritor;  Prescrição ao domicílio;  Máximo de 40 receitas por mês. Na ausência de conformidade da receita médica, o farmacêutico deve explicar ao utente o problema e encaminha-lo ao local da prescrição, de modo a obter uma nova receita. 6.2. Regimes de comparticipação Todos os utentes possuem um regime de comparticipação, em que cada regime corresponde a uma determinada percentagem de comparticipação sobre os medicamentos. A comparticipação de medicamentos é feita através de um regime geral ou de um regime especial, o qual se aplica a situações específicas como a determinadas patologias ou grupos de doentes. Existem várias entidades responsáveis pela comparticipação de medicamentos, sendo que na Farmácia Esposade as mais comuns são Serviço Nacional de Saúde (pensionistas, regime geral, trabalhadores migrantes, doença profissional, protocolo da Diabetes Mellitus e diplomas), Serviços de Assistência Médica Social (SAMS), Savida-EDP, Fidelidade, PT-CTT, Multicare, Forças Armadas e Sindicato dos Bancários Norte. Podem ainda haver outro tipo de comparticipações, que são feitas pelos laboratórios, quando por exemplo um determinado medicamento sai para o mercado, sendo uma forma de incentivo de compra e que tive a oportunidade de presenciar durante o meu estágio. Relativamente aos diplomas, existe uma lista de patologias que são abrangidas pelo regime de comparticipação especial e, para que seja feita a comparticipação do medicamento as receitas têm de fazer referência ao respetivo diploma. Em algumas dessas patologias a receita tem de ser prescrita por determinados especialistas para que possa ser aceite. 6.3. Medicamentos não sujeitos a receita médica Os MNSRN, como o próprio nome indica, não precisam de receita médica e não são comparticipados pelo SNS. É comum o utente dirigir-se à farmácia, mesmo antes de se dirigir ao seu médico. Por vezes pedem o medicamento errado para o problema que têm, por isso o farmacêutico deve ter especial atenção e perguntar se o medicamento é para a pessoa que se dirigiu à farmácia, quais os sinais/sintomas que apresenta, se toma outra medicação ou se tem algum problema de saúde 30 para poder avaliar a situação e tentar aconselhar o utente da melhor maneira. Perante o exposto pelo cliente o farmacêutico tem de avaliar se realmente é necessária a dispensa de um MNSRM e/ou verificar se com o recurso a medidas não farmacológicas é suficiente para a resolução do problema. Aquando da dispensa de um MNSRM, o cliente deve ser sempre aconselhado sobre o uso correto dos medicamentos, como a posologia e forma de tomar, fornecendo ao utente o máximo de informação oral e/ou escrita. Deve-se informar os utentes de que se os sintomas persistirem ou agravarem devem dirigir-se ao médico. Ao longo do estágio deparei-me com inúmeras situações, em que as pessoas solicitaram medicamentos, só porque já tinham tomando numa situação semelhante ou porque no passado o médico lhe receitou determinado medicamento. Muitos utentes dirigem-se à farmácia quase que diariamente, sem antes se terem dirigido ao médico. Isto porque a deslocação ao médico como tem um custo acrescido, não podem ou não estão dispostos a pagar ou devido ao tempo de espera elevado, por uma consulta. A automedicação é uma prática cada vez mais frequente, por isso o farmacêutico tem um papel cada vez mais importante no aconselhamento ao doente aquando da dispensa de medicamentos devendo promover ao uso racional do medicamento e, aconselhar o utente a não dispensar a ida ao médico. O aconselhamento de MNSRM foi uma prática muito frequente ao longo do estágio e, aquela em que tive mais dificuldade. Isto deveu-se ao facto de não conhecer uma grande percentagem dos produtos existentes no mercado, bem como a dificuldade no reconhecimento de sinais e sintomas descritos pelos utentes. Contudo, ao longo do estágio, os meus conhecimentos foram aumentando e ganhei capacidade para dar resposta a muitas das solicitações dos utentes. 6.4. Medicamentos sujeitos a receita médica Os medicamentos sujeitos a receita médica são prescritos em receita médica renovável ou em receita médica não renovável. A receita médica renovável, apresenta 3 vias com validade de 6 meses e é destinada a determinadas doenças ou a tratamentos prolongados. Relativamente às receitas médicas não renovável, têm validade de 30 dias e são utilizadas para os estupefacientes e psicotrópicos ou medicamentos que não precisam de toma continuada, como por exemplo os antibióticos e anti-inflamatórios [56]. Aquando de na presença de uma prescrição por DCI, no ato da dispensa de medicamentos, o farmacêutico deve informar o cliente da existência de medicamentos genéricos, comparticipados pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS) e sobre aquele que tem o 31 preço mais baixo. O utente tem direito a optar por qualquer medicamento com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem constante na prescrição médica. Durante a dispensa de estupefacientes e psicotrópicos, é necessário preencher um formulário relativo à receita, ao doente, ao adquirente e ao médico, sem o qual não é possível efetuar a venda. Aquando da dispensa, o farmacêutico deve aconselhar os utentes de forma a favorecer a adesão à terapêutica, cedendo toda a informação necessária, aconselhando ao cumprimento das posologias, principalmente no que toca aos antibióticos, visto que é a medicação que apresenta menor adesão por parte dos utentes da Farmácia Esposade. 6.5. Medicamentos e produtos manipulados Um medicamento manipulado é “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico” [57]. Os medicamentos manipulados constituem alternativas terapêuticas face aos medicamentos comerciais, uma vez que permitem a personalização do medicamento, preenchendo algumas falhas deixadas pela indústria farmacêutica. É fundamental ter atenção à qualidade das matérias-primas e à execução prática, para obter a qualidade das formulações preparadas. A manipulação deve ser executada com o máximo rigor e de forma correta para garantir a segurança, qualidade e para que se obtenha um produto com o efeito terapêutico desejado. O manipulado deve ser acondicionado devidamente, de forma a proporcionar-lhe máxima estabilidade durante o prazo de validade definido. O recipiente é rotulado, com os dados da farmácia (identificação, Director Técnico, contactos), com a fórmula do manipulado, o PVP, o prazo de validade, o número de lote, a posologia e eventuais cuidados a ter na sua utilização como "agitar antes de usar" e "uso externo". O cálculo do preço dos medicamentos manipulados é obtido com base no valor das matérias-primas, dos materiais de acondicionamento e dos honorários. Este valor é multiplicado por um fator, que é publicado anualmente e acrescentado o valor do IVA (ANEXO III). A Farmácia Esposade recebe maioritariamente fórmulas prescritas por médicos dermatologistas, que pretendem adequar o medicamento à patologia e ao doente. No entanto, a farmácia tem um volume residual de produção de manipulados e quando nos é pedido um manipulado mais complexo, a receita é direcionada para a Farmácia Areosa ou à Farmácia Serpa Pinto, que são farmácias especializadas na produção de manipulados. Durante o estágio tive a oportunidade de fazer um manipulado de vaselina de enxofre a 5% e outro de vaselina salicilada a 3%. 38 [32] Golligris B, Alkozi HA, Pintor Jesus (2014). Recent developments on dry eye disease treatment compounds. Saudi Journal of Ophthalmology; 28: 19–30. [33] Zeev MSB, Miller DD, Latkany R (2014). Diagnosis of dry eye disease and emerging technologies. Clinical Ophthalmology; 8: 581–590 [34] Cronin B, Todd B, Lee G (2007). The red eye in contact lens Wearers - a high risk presentation. Australian Family Physician; 36: 831- 832. [35] Mounsey AL, Reed SW (2009). Diagnosing and Treating Hair Loss. American Family Physicia; 80: 356-362. [36] Jana K, Jain SK, Aggarwal R,Dutta A (2014). Alopecia Universalis, Renal Stones, and Hyperuricemia: A Familial or an Unfamiliar Association. J Family Med Prim Care; 3: 77–79. [37] Dombrowski NC, Bergfeld WF (2014). Alopecia areata: What to expect from current treatments. Cleveland Clinic Journal of Medicine; 72: 758-768. [38] Levy LL, Emer JJ (2013). Female pattern alopecia: current perspectives. International Journal of Women’s Health; 5: 541-556. [39] Seetharam KA (2013). Alopecia areata: An update. Indian J Dermatol Venereol Leprol; 79: 563-575. [40] Buján MM, Bocian M, Cervini AB, Pierini AM (2013). Descripción del caso presentado en el número anterior-Alopecia areata. Arch Argent Pediatr ; 111: 455-456. [41] Gordon KA, Tosti A (2011). Alopecia: evaluation and treatment. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology; 4: 101–106. [42] Tas B, Pilanci O, Basaran K (2013). Congenital temporal triangular alopecia: A typical Brauer nevus. Acta Dermatovenerol APA; 22: 93-94. [43] Jamwal A, Sharma SD (2014). Congenital Triangular Alopecia. Indian Pediatric; 51: 511. [44] Harries MJ, Paus R (2010). Management of alopecia areata. BMJ; 341: 1-6. [45] Lazzarini R, Capareli GC, Buense R, Lellis RF (2014). Alopecia universalis during treatment with leflunomide and adalimumab - Case report. An Bras Dermatol; 89: 320-322. [46] Alfani S, Antinone V, Mozzeta A, Di Pietro C, Mazzanti C, Stella P (2012). Psychological Status of Patients with Alopecia Areata. Acta Derm Venereol; 92: 304–306. [47] Kim DH, Lee JW, Kim IS, Choi SY, Lim YY, Kim HM et al (2012). Successful Treatment of Alopecia Areata with Topical Calcipotriol. Ann Dermatol; 24: 341-344. [48] Ito T (2013). Recent Advances in the Pathogenesis of Autoimmune Hair Loss Disease Alopecia Areata. Clinical and Developmental Immunology; 2013: 1-6. [49] Firooz A, Firoozabadi MR, Ghazisaidi B, Dowlati Y (2005). Concepts of patients with alopecia areata about their disease. BMC Dermatology; 5: 1-5. [50] Alsantali A (2011). Alopecia areata: a new treatment plan. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology; 4: 107–115. 39 [51] Choi HJ, Ihm CW (2006). Acute alopecia totalis. Acta Dermatoven APA; 15: 27-34. [52] Yang CC, Lee CT, Hsu CK, Lee YP, Wong TW, Chao SC et al (2013). Early Intervention with High-Dose Steroid Pulse Therapy Prolongs Disease-Free Interval of Severe Alopecia Areata:A Retrospective Study. Ann Dermatol; 25: 471-474. [53] Hegde SP, Naveen KN, Athanikar SB, Reshme P (2013). Clinical and Dermatoscopic Patterns of Alopecia Areata: A Tertiary Care Centre Experience. Int J Trichology; 5: 132–136. [54] Cho HH, Jo SJ, Paik SH, Jeon HC, Kim KH, Eun HC et al (2012). Clinical Characteristics and Prognostic Factors in Early-Onset Alopecia Totalis and Alopecia Universalis. J Korean Med Sci; 27: 799-902. [55] Molina L, Donati A, Valente NSY, Romiti R (2011). Alopecia areata incógnita. Clinics; 66: 513-515. [56]INFARMED: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 3 Abril de 2014]. [57] INFARMED: Medicamentos manipulados. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 10 Abril de 2014]. [58] Barros L, Coimbra P, Matias C, Fernandes N, Rocha F, Órfão C et al (2007). Produtos Naturais e Avaliação Pré-Operatória. Revista SPA; 16: 19-23. [59] DIÁRIO DA REPÚBLICA: Decreto-Lei nº 136/2003 de 28 de Junho. Acessível em: http://dre.pt/pdf1s/2003/06/147A00/37243728.pdf. [acedido em 12 Setembro 2014]. [60] INFARMED: Dispositivos médicos. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 10 Maio de 2014]. 40 ANEXOS 41 ANEXO I – Poster informativo sobre as Patologias do Olho vermelho 42 ANEXO II – Livro informativo sobre as patologias do olho vermelho 43 44 45 ANEXO III - Cálculo do PVP de um manipulado 46