Obesidade e outras alterações metabólicas na menopausa. Intervenção nutricional

Obesidade e outras alterações metabólicas na menopausa. Intervenção nutricional Obesity and other metabolic changes in menopause. Nutritional intervention Daniela Silva da Cunha Orientada por: Dra. Cristina Arteiro | Coorientada por: Dra. Cláudia Meneses Monografia 1.º Ciclo em Ciências da Nutrição Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Porto, 2012 i Resumo A menopausa corresponde a uma transição fisiológica, que ocorre ao longo de vários anos e que se faz acompanhar de alterações a nível físico, psicológico e social. Caracteriza-se pela redução progressiva dos níveis de estrogénio que resulta na cessação permanente do período menstrual. A menopausa está associada a um risco aumentado de obesidade, hipertensão, alterações lipídicas pró-aterogénicas, diabetes, doenças cardiovasculares, osteoporose e deposição seletiva da massa gorda. Investigadores têm-se dedicado ao estudo da influência da menopausa na deterioração do perfil metabólico da mulher, independentemente da idade cronológica. A intervenção nutricional fornece um contributo muito importante para um envelhecimento saudável e para o tratamento e prevenção dos fatores de risco cardiovascular e metabólico. Uma alimentação equilibrada, rica a nível nutricional e pobre em gordura, assim como a manutenção de um peso saudável contribuem para a redução dos sintomas e fatores de risco associados à menopausa. Nesta fase, deve ser reconhecida a importância de uma avaliação do estado de saúde regular e rigorosa, e da monitorização do índice de massa corporal, perímetro da cintura, perfil lipídico, glicose em jejum e da pressão arterial. Palavras-Chave: Menopausa; obesidade; hormonas sexuais; alterações metabólicas; intervenção nutricional. ii Abstract: Menopause is a physiologic transition, which takes place over several years and is accompanied by physical, psychological and social changes. It is characterized by the progressive reduction of estrogen levels that results in permanent cessation of menstrual period. Menopause is associated with higher risk of obesity, hypertension, lipid pro-atherogenic changes, diabetes, cardiovascular disease, osteoporosis and selective deposition of fat mass. Investigators had studied the influence of menopause on the deterioration of women’s metabolic profile, independently of chronological age. Nutritional intervention gives a great contribution for a healthy ageing and the treatment and prevention of cardiovascular and metabolic risk factors. Healthy weight maintenance and a balanced, low-fat and nutritive diet contribute to reduce symptoms and risk factors associated to menopause. On this phase, must be recognized the importance of routine health-care assessments and monitoring of body mass index, waist circumference, lipid profile, fasting glucose and blood pressure. Keywords: Menopause; obesity; sexual hormones; metabolic changes; nutritional intervention. iii Índice Resumo ................................................................................................................ i Abstract ............................................................................................................... ii Lista de abreviaturas .......................................................................................... iv 1. Introdução ...................................................................................................... 1 2. A Menopausa ................................................................................................. 2 3. Estrogénio ...................................................................................................... 3 4. Testosterona .................................................................................................. 3 5. Alterações metabólicas ocorrentes na menopausa ........................................ 3 5.1. Obesidade ............................................................................................... 4 5.1.1. Alterações na composição corporal ................................................... 5 5.1.2. Influência das hormonas sexuais na ingestão alimentar .................... 6 5.2. Síndrome metabólico .............................................................................. 7 5.3. Doença cardiovascular............................................................................ 7 5.4. Diabetes Mellitus tipo 2 ........................................................................... 9 5.5. Hipertensão ........................................................................................... 10 5.6. Dislipidemia ........................................................................................... 10 5.7. Osteoporose ......................................................................................... 11 6. Intervenção nutricional na menopausa ........................................................ 12 7. Análise crítica e conclusões ......................................................................... 15 8. Referências bibliográficas ............................................................................ 16 iv Lista de abreviaturas AVC: Acidente vascular cerebral. CT: Colesterol total. DCV: Doença cardiovascular. DMO: Densidade mineral óssea. DM2: Diabetes mellitus tipo 2. E: Estrogénio. FSH: Hormona folículo-estimulante. HDL: Lipoproteína de alta densidade. HTA: Hipertensão arterial. IMC: Índice de massa corporal. LDL: Lipoproteína de baixa densidade. LH: Hormona luteínizante. LPL: Lipoproteína lipase. PCR: Proteína C reativa. PreM: Pré-menopausa. PosM: Pós-menopausa. RE: Recetor do estrogénio. SHBG: Globulina ligante de hormonas sexuais SPM: Sociedade Portuguesa de Menopausa SM: Síndrome metabólico T: Testosterona TG: Triglicerídeos. THS: Terapia de substituição hormonal. WHI: Women’s Health Initiative. 1 1. Introdução O período reprodutivo é considerado como protetor da saúde da mulher, contrastando com a fase da menopausa que é associada a um aumento do risco cardiovascular e de doenças metabólicas(1, 2). As mulheres pós-menopausa apresentam um maior risco de obesidade visceral, hipertensão, doença cardiovascular, diabetes, síndrome metabólico e dislipidemia, comparativamente às mulheres pré-menopausa(1, 3-9). Investigadores têm-se debruçado sobre estes factos, no intuito de comprovar se a menopausa contribui para estas alterações metabólicas, independentemente da idade cronológica(2, 3, 8). Estudos sugerem que as hormonas sexuais exercem um efeito protetor na mulher(2, 10). O estrogénio tem sido o alvo principal de estudos, que salientam a sua função de controlar diversos processos do sistema reprodutivo, de regular a composição corporal, o balanço energético, a ingestão alimentar, para além de regular o sistema cardiovascular(2, 6, 11). A menopausa corresponde a uma fase de marcadas alterações hormonais, que se refletem a vários níveis da vida da mulher, desde a sua saúde, ao seu bemestar psicológico e social(1, 9). É essencial que o seu estilo de vida seja ajustado, de forma a atenuar e a prevenir as alterações que acompanham a menopausa. A intervenção nutricional tem um papel fundamental na prevenção e no controlo das alterações metabólicas, bem como na redução da morbilidade e mortalidade, a longo prazo, nas mulheres(1, 3, 9, 12, 13). Ao longo da presente revisão temática, serão abordadas as implicações metabólicas associadas à menopausa e a forma como a nutrição e a alimentação podem influenciar a qualidade de vida e a saúde da mulher, nesta fase. 2 2. A menopausa A menopausa é definida, segundo a Organização Mundial de Saúde, como a cessação permanente da menstruação, resultante da perda da atividade folicular ovárica(14). É um período de transição, no qual, ocorre uma redução progressiva de estrogénios (E) e se identificam os sinais e sintomas clássicos desta fase(4). A idade média de instalação é 51 anos e a menopausa confirma-se quando há um período de amenorreia durante 12 meses, após o último período menstrual(1, 3, 9). Fatores ambientais como o tabaco, a nuliparidade, o consumo de galactose e a Diabetes Mellitus tipo 1 podem acelerar a instalação da menopausa(15). A função ovárica está comprometida nesta fase, ocorrendo um aumento gradual dos níveis da hormona folículo-estimulante (FSH) e da hormona luteínizante (LH). Ocorre, igualmente, diminuição dos níveis de E, da globulina ligante de hormonas sexuais (SHGB) e constata-se um declínio mínimo da circulação de androgénios(3, 9). A “transição da menopausa” inclui alterações na regularidade menstrual e aumento da FSH que culmina com o último período menstrual(3). A “perimenopausa” corresponde à transição da menopausa, mais um ano após o último período menstrual(1). A “pós-menopausa” (PosM) divide-se em dois estádios: o precoce, que inclui 5 anos após o último período menstrual; e o tardio, desde a última menstruação até ao final da vida da mulher.(3) Os sintomas que a mulher experiencia apresentam uma variabilidade interindividual, tanto no tipo, como na severidade dos mesmos. Sintomas vasomotores (afrontamentos, sudorese noturna), cefaleias, astenia, alterações da função sexual, sintomas psicológicos como flutuações no humor, distúrbios do sono, ansiedade, depressão, alterações na líbido são possíveis sintomas que a mulher 3 pode sentir(12, 16-20). Os sintomas vasomotores prejudicam e diminuem consideravelmente a qualidade de vida, nesta fase(20-22). 3. Estrogénio O E constitui um dos principais grupos das hormonas sexuais femininas, apresentando-se sob 3 formas naturais, 17β-estradiol, estrona e estriol(6, 23). O estradiol é o E biologicamente mais ativo e constitui o esteroide estrogénico com maior afinidade para o recetor do estrogénio (RE)(24). A síntese do E é catalisada pela enzima aromatase(6). Nas mulheres prémenopausa (PreM), a principal fonte de 17β-estradiol são os ovários e nas mulheres PosM, o principal local de produção é o tecido adiposo, onde ocorre a aromatização da androstenediona, originando a estrona (2, 7, 25). O E exerce a maioria das suas funções biológicas através dos RE, os recetores α e β(2). Foi reportado que apenas o REα possui maior influência na homeostasia energética, enquanto que o REβ funciona sobretudo como um modulador das ações do estrogénio(11). 4. Testosterona A testosterona (T) representa o androgénio mais potente, sendo produzida através da conversão periférica da androstenediona e da dehidroepiandrosterona (50%), como também nas glândulas suprarrenais (25%) e nos ovários (25%)(24). Circula através da ligação à SHBG, com elevada afinidade, e à albumina, com baixa afinidade (66% e 30-33%, respetivamente, em mulheres não grávidas)(26). Os níveis de SHBG regulam a biodisponibilidade da T, sendo considerada um indicador indireto da androgenicidade(26). Pensa-se que a T livre é a forma biologicamente ativa da T e está limitada a um nível de circulação de 1 a 2%(26, 27). 5. Alterações metabólicas decorrentes na menopausa 10 Indivíduos que não possuam a atividade da enzima aromatase funcional ou os portadores das variantes genéticas que intervêm na sinalização do REα, desenvolvem gradualmente RI e intolerância à glicose(2). As concentrações fisiológicas de E, assim como a sinalização normal dos REα, são necessárias para uma sensibilidade normal à insulina e para a homeostasia da glicose(2). 5.5. Hipertensão A HTA é o principal fator de risco nas mulheres PosM. Verifica-se que com o envelhecimento, ocorre um endurecimento das artérias em ambos os sexos, no entanto, dados clínicos e experimentais, sugerem que este processo pode ser acelerado após a menopausa(55). Estudos sobre a relação da menopausa com a HTA têm apresentado resultados diferentes: tanto a pressão arterial sistólica como a diastólica são reportadas como sendo relacionadas com a menopausa, independentemente da idade, IMC e batimento cardíaco, contudo outros estudos apresentam conclusões contrárias (3, 56). No entanto, os valores da pressão arterial podem ser subestimados uma vez que mais mulheres são tratadas para a HTA, comparativamente a mulheres PreM(3). Mulheres PosM têm maiores probabilidades de serem hipertensas do que mulheres PreM(56). Diversos mecanismos podem contribuir para o desenvolvimento de HTA nas mulheres PosM como a disfunção endotelial, ativação inapropriada dos sistemas da renina-angiotensina e do sistema simpático, stress oxidativo, dislipidemia e mediadores inflamatórios. Contudo, não há confirmação se estas alterações fisiológicas são causadas pela transição da menopausa ou relacionadas com o envelhecimento(3). 5.6. Dislipidemia 11 A menopausa associa-se a um aumento do colesterol total (CT), colesterol LDL (LDL-C), lipoproteína (a), triglicerídeos (TG), Apolipoproteína B (Apo B) e redução do colesterol HDL (HDL-C), sendo esta associação independente da idade e estabelecida após o ajuste para as variáveis confundidoras como a etnia, peso ou medicação(3, 12, 49, 57). As alterações no perfil lipídico ocorrem provavelmente (pelo menos, em parte), devido à redução da atividade do recetor LDL em resposta a um declínio gradual dos níveis de E nos anos perimenopausa(58). As alterações lipídicas resultam também do aumento da adiposidade visceral durante a transição da menopausa. O tecido adiposo visceral produz ácidos gordos livres que contribui para a diminuição da degradação da Apo B, no fígado, que conduz ao aumento da produção de VLDL e TG(3, 4). 5.7. Osteoporose A importância do pico máximo de massa óssea nos anos PreM é bem reconhecida, assim como a irreversibilidade da perda óssea na PosM(8, 59, 60). Embora a perda óssea ocorra com o envelhecimento, este processo é mais rápido nas mulheres PosM do que os homens(9). O risco aumentado de osteoporose e fratura nas mulheres PosM, tem sido relacionado com o decréscimo da circulação de E(61). A rápida diminuição das concentrações de cálcio sérico, durante a menopausa, é um dos fatores principais que contribuem para a reabsorção óssea e este fenómeno é inibido pela T, e o tratamento com E em mulheres PosM retarda a sua ocorrência(12). O défice de E está associado a um aumento do tempo de vida dos osteoclastos e, simultaneamente, numa redução do tempo de vida dos osteoblastos(59). As mulheres PosM necessitam obter quantidades suficientes de cálcio para manter a saúde óssea e suprimir a paratormona, que aumenta mais tarde na vida 12 da maioria dos indivíduos. A amenorreia perante perdas de peso acentuadas ou ocorrente em atletas tem igual efeito adverso nos ossos, como a menopausa(12). A ingestão proteica influencia a densidade mineral óssea (DMO), sendo que se for moderada (1g/kg de peso/dia) ajuda a minimizar a sua perda, nas mulheres PosM(60, 62). No entanto, alguns investigadores reportam a inexistência de associação entre a ingestão proteica e o osso, assim como outros apontam a proteína animal como a mais prejudicial para o osso, devido ao aumento da excreção urinária de cálcio(62). Uma história de perda de peso nos anos PreM tem sido associada com um aumento do risco de fratura da anca mais tarde. Uma perda de peso de 5-10% em mulheres PosM é associada a uma diminuição da massa óssea de aproximadamente 1-4% e a um aumento da reabsorção óssea(63). 6. Intervenção nutricional na menopausa A alimentação faz parte de uma abordagem integrada na menopausa, e até mesmo alternativa, à THS. A intervenção clínica sofreu alterações quando a Women’s Health Initiative (WHI) alertou para o risco aumentado de complicações graves associadas ao uso da THS, como o aumento do risco de cancro da mama e do endométrio, embolia pulmonar, AVC e DCV(64-67). Não existem recomendações nutricionais específicas para a menopausa, pelo que a intervenção nestas mulheres baseia-se nas recomendações nutricionais já conhecidas(68). Relativamente à prevenção cardiovascular, foi publicado um documento pela American Heart Association que expõe as seguintes recomendações para a mulher(69): um consumo elevado de fruta e de hortícolas, de peixe (principalmente gordo, duas vezes por semana), de cereais integrais e alimentos ricos em fibra; limitar a ingestão de gordura saturada até 10% do valor 13 energético total (VET), a de colesterol a 300 mg/dia e o menor consumo possível de gordura trans (inferior a 1% do VET)(69). A ingestão de bebidas alcoólicas deve ser igual ou inferior a uma bebida por dia e o consumo de sódio inferior 2,3g/dia. Em caso de excesso de peso ou de obesidade, a ingestão calórica deve ser restrita e de forma a perder 1 kg devem ser gastas 7000 kcal. Destaca-se o papel dos ácidos gordos ómega 3 na prevenção de arritmia cardíaca, na diminuição dos TG e da tendência trombótica e na melhoria da função endotelial(9, 70, 71). Para controlar a dislipidemia, a ingestão de gordura saturada deve ser inferior a 7% do VET, e de colesterol inferior a 200mg/dia(69). A alimentação continua a ser a primeira linha de atuação para tratar pacientes com hipercolesterolemia(72). No que respeita à pressão arterial, esta deve ser inferior a 120/80 mmHg e pode ser controlada através de um peso corporal saudável, do aumento da atividade física, moderação alcoólica, restrição de sódio e consumo aumentado de fruta, hortícolas e lacticínios magros(56, 69). A prevenção da diabetes deve-se principalmente à prevenção do aumento de peso e obesidade, mas também a escolhas alimentares mais adequadas como a escolha de alimentos ricos em fibra e de origem vegetal e com menor índice glicémico(9, 73). Em relação à osteoporose na pós-menopausa, é recomendada pela Sociedade Portuguesa de Menopausa (SPM), uma ingestão de cálcio de 1,5g/dia e a prática de exercício físico em carga (marcha, 2-3 sessões semanais de 30 minutos)(74). É ainda recomendado o cumprimento das Dietary Reference Intakes para as vitaminas D e K, magnésio e sódio(9, 12, 75). Destaca-se a importância da redução de consumo de álcool e cafeína(9, 75). A perda de peso é recomendada para melhorar e prevenir problemas de saúde nas mulheres obesas PosM(76, 77). Há um consenso geral de que a redução de 14 peso deve fazer parte de uma abordagem de primeira linha a pacientes com caraterísticas de SM. Além da restrição de energia, a distribuição dos macronutrientes desempenha um papel importante ao melhorar a perda de peso e alterações metabólicas específicas(70). Os fitoestrogénios são substâncias derivadas de espécies vegetais, com alguma atividade estrogénica. Possuem baixa afinidade para os REα e elevada afinididade para os REβ(74, 78). Podem-se agrupar em 3 classes: as isoflavonas (genisteína e daidzeína), os lignanos (enterodiol e enterolactona) e os cumestanos (4’ cumestrol e metoxicumestrol)(74, 75). A sua biodisponibilidade é variável e depende do tipo de dieta: os hidratos de carbono aumentam a biodisponibilidade de metabolitos ativos, as fibras diminuem a quantidade de genisteína e a quantidade de bactérias intestinais interfere na sua absorção(74). Existem diversas opções naturais para o tratamento dos sintomas na menopausa, divididos essencialmente em suplementos alimentares (isoflavonas de trevo vermelho, isoflavonas de soja e vitaminas) e ervas medicinais (Ginkgo biloba, ginseng, black cohosh, Agnus castus e o chá de hipericão), contudo deve-se ter em atenção os potenciais riscos e interações com fármacos(78-80). Há bastante controvérsia relativamente aos benefícios dos fitoestrogénios, no que respeita à diminuição dos sintomas, proteção cardiovascular e da osteoporose(75, 79). A Sociedade Internacional da Menopausa reporta a existência de resultados mais consistentes e favoráveis para as isoflavonas de trevo vermelho, comparativamente às isoflavonas de soja(78). De uma forma geral, na menopausa, a alimentação deve ser equilibrada, rica a nível nutricional e pobre em gordura. A atividade física surge como uma forma de prevenção da saúde óssea, cardiovascular e emocional, assim como constitui um 15 complemento para a manutenção de um peso adequado e equilíbrio entre a ingestão e dispêndio de energia(12). 7. Análise crítica e conclusões A menopausa é considerada, cada vez mais, como o acontecimento da meiaidade, visto que a esperança média de vida para o sexo feminino é consideravelmente superior(9). A informação disponível sobre os fatores de risco para a população feminina antes, durante e após a menopausa deve ser analisada e aproveitada, para que se estabeleçam estratégias e programas de prevenção com o objetivo de minimizar a morbilidade e mortalidade nas mulheres, assim como os custos nos cuidados de saúde, a longo prazo(1). A menopausa acompanha-se de um aumento na prevalência da obesidade visceral e de um perfil metabólico cada vez mais aterogénico e inflamatório. A prevalência da HTA aumenta com a idade mas é potenciada pela menopausa. As alterações hormonais também contribuem para a RI/intolerância à glicose, para uma menor capacidade de remodelação óssea e para a redução progressiva da proteção cardiovascular nas mulheres. A perda de peso e a sua manutenção beneficiam o estado geral de saúde, destacando o efeito redutor no risco cardiovascular nas mulheres PosM. Nesta fase, deve ser reconhecida a importância de uma avaliação do estado de saúde regular e rigorosa, e da monitorização do índice de massa corporal, perímetro da cintura, perfil lipídico, glicose em jejum e da pressão arterial(3). Perante os fatores de risco associados à menopausa, intervenções no estilo de vida como a alimentação são obrigatórias para contornar esses obstáculos e para proteger a mulher(70, 77). 16 8. 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