"Metodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do ligamento cruzado anterior"

Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida Dissertação – Artigo de Revisão Bibliográfica Mestrado Integrado em Medicina ano lectivo 2012/2013 Porto, Junho de 2013 André Coelho Almeida Nº aluno: 071001176 Contactos: 967184191 [email protected] Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre em Medicina Submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto Orientador – Dr. Adélio Vilaça Assistente hospitalar de Ortopedia no Centro Hospitalar do Porto Docente Assistente convidado de Anatomia Sistemática I e Ortopedia Afiliação – Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto Porto, Junho de 2013 Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Agradecimentos Deixo aqui o meu sincero agradecimento a todos aqueles que deram a sua contribuição na concretização desta Dissertação. Agradeço ao Dr. Adélio Vilaça por ter aceite orientar o meu trabalho, pela sua disponibilidade e prontidão; Á minha família, pelo apoio incondicional que sempre me prestaram ao longo de todos estes anos; Aos meus avós, onde quer que eles estejam; Ao grupo de amigos da minha segunda casa, Bandeirinha, por 6 anos fantásticos; Aos meus amigos e colegas que me acompanharam ao longo destes anos, nas “minhas” três cidades. A todos, o meu muito obrigado Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Índice 1. Abstract 2 2. Resumo 3 3. Introdução 4 4. Cinemática 5 5. Tratamento conservador e cirúrgico – avaliação de resultados 6 a) Escalas clínicas 6 b) Dispositivos mecânicos 9 6. Comparação de métodos 16 7. Conclusão 22 8. Bibliografia 23 Anexos 27 I - Lysholm-Tegner 28 II - Cincinnati Knee Rating 29 III - IDKC (International Knee Documentation Committee) 30 IV - KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) 32 Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 2 1. Abstract Introduction: The assessment and monitoring of patients undergoing treatment of injuries of the anterior cruciate ligament are held, by the vast majority of professionals, through history and physical examination, with, however, a lack of patterning and with a strong subjective component. There are scales, with answers that can be given by the patient or by the patient and examiner, and devices that take measurements of both laxity backwards displacement of the tibia over the femur, and rotation, to make the assessment, of the injuries and the treatment, as objective as possible, and improve the outcomes and follow-up. Objectives: To present the scales most often used, and the measuring instruments, the posterior-anterior and rotational (static and dynamic) laxity in the evaluation of the outcomes of anterior cruciate ligament injuries and conclude on the most suitable and its applicability. Development: The survey was conducted on the PubMed ® database between January and May 2013, and selected the free use or available articles through access ICBAS-CHP. The articles that were used reported the most common scales and measuring instruments for posterior-anterior and rotational laxity, either research or literature review. This review includes the following methods: Lysholm-Tegner, Cincinnati knee rating, IKDC, KOOS, Rolimeter, KT-1000®, GNRB®, stress radiographs (Telos® and Lerat), MRI dynamic (Porto-Knee Testing Device®) e accelerometers (KneeKG®). There's a presentation of the advantages and target assessment, comparative aspects, differences and limitations of each method. Conclusion: several methods can be used, but it’s not possible to define a method as the "gold standard" for the outcomes evaluation. The improvement of the instruments is necessary, maximizing advantages and eliminating disadvantages, and more studies are needed, with patient follow-up, that allow the comparison between the methods. Keywords: Anterior cruciate ligament, Outcomes, Evaluation, Pivot Shift, Knee laxity, Rotatory laxity, Scores, ACL Kinematics, ACL injury, Systematic review Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 3 2. Resumo Introdução: A avaliação e seguimento dos doentes sujeitos a tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior, são realizados, pela grande maioria dos profissionais, através da anamnese e exame objectivo, tendo, no entanto, falta de padronização e uma forte componente subjectiva. Existem escalas, com respostas que podem ser dadas pelo doente ou pelo doente e examinador, e aparelhos, que fazem medições, tanto da translação postero-anterior da tíbia sobre o fémur, como da rotação, para tornar a avaliação, das lesões e do tratamento, o mais objectiva possível, e melhorar os resultados obtidos e seguimento dos doentes. Objectivos: Apresentar as escalas, mais frequentemente usadas, e os instrumentos de medição, da laxidez articular, postero-anterior e rotacional (estática e dinâmica) na avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior e concluir sobre o mais adequado e sua aplicabilidade. Desenvolvimento: A pesquisa foi realizada na base de dados PubMed®, entre Janeiro e Maio 2013, e escolhidos os artigos de uso livre ou disponíveis através de acesso ICBAS-CHP. Foram utilizados os artigos que referiam as escalas mais frequentes e instrumentos de medição de laxidez postero-anterior e rotacional, quer de pesquisa, quer revisão bibliográfica. A presente revisão inclui os seguintes métodos: Lysholm- Tegner, Cincinnati knee rating, IKDC, KOOS, Rolímetro, KT-1000®, GNRB®, Radiografias de stress (Telos® e método Lerat), Ressonância magnética dinâmica (Porto- Knee Testing Device®) e acelerómetros (KneeKG®), Tem uma apresentação das vantagens e alvo de avaliação, aspectos comparativos, diferenças e limitações. Conclusão: vários métodos podem ser utilizados, mas não é possível definir um método como “gold standard” para a avaliação dos resultados. É necessária a melhoria dos instrumentos, maximizando vantagens e eliminando desvantagens e mais estudos, com seguimento de doentes, que permitam a comparação entre os métodos. Palavras-chave: Ligamento Cruzado Anterior, Resultados, Avaliação, Pivot Shift, Laxidez do Joelho, Laxidez rotacional, Escalas, Cinemática do LCA, Lesão do LCA, Revisão sistemática Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 4 3. Introdução As lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são das mais graves e frequentes na prática desportiva, principalmente em desportos que exijam, frequentemente, movimentos rotativos, de aceleração-desaceleração e paragens rápidas sobre a articulação do joelho [1]. A ruptura do Ligamento Cruzado Anterior altera a cinemática do joelho e, muitas vezes, resulta em instabilidade com incapacidade funcional e dor. A abordagem poderá ser conservadora ou cirúrgica, dependendo de vários aspectos, e é um desafio, devendo incluir a avaliação de factores individuais (como o tempo desde a lesão, o nível de actividade do doente, instabilidade articular, possibilidade de programas de reabilitação pós-operatória ou de fisioterapia), além de factores técnicos, económicos e do sistema de saúde, sem esquecer, a futura qualidade de vida [2]. Seja qual for a abordagem de tratamento usada, não existe um consenso acerca do tratamento óptimo, com artigos a documentarem melhores resultados clínicos com tratamento cirúrgico e outros com tratamento conservador, o que pode estar relacionado com a ausência de um método ou conjunto de métodos padronizado para realizar a avaliação dos resultados do tratamento realizado [2]. Existem scores que permitem avaliar a função, os sintomas e a qualidade de vida dos doentes após tratamento, mas, para avaliar os resultados do tratamento, não se deve ter em conta só a qualidade de vida e a sintomatologia, mas também a laxidez articular, que assume grande importância na avaliação e seguimento dos doentes pós-tratamento da lesão do LCA. Posto isto, e devido ao exame clínico ter um forte componente subjectivo, com diferentes sensibilidades e especificidades, dependendo do examinador e do doente, foram criados dispositivos mecânicos e electrónicos com o objectivo de tentar quantificar, de forma mais consistente, a laxidez articular e, consequentemente, os resultados do tratamento e seguimento dos doentes [2, 3, 4, 5]. O objectivo desta revisão é apresentar as escalas, mais frequentemente usadas, e os instrumentos de medição, não-invasivos, da laxidez articular, postero-anterior e rotacional, estática e dinâmica, na avaliação dos resultados do tratamento das lesões do LCA, contrabalançando vantagens e desvantagens, para concluir qual o mais adequado. Na primeira parte serão focados, de forma muito resumida, alguns aspectos relacionados com a cinemática e funcionalidade, na segunda parte serão apresentados os métodos de avaliação e serão referidos alguns aspectos, provenientes de comparação entre os instrumentos e limitações. Finda-se a revisão com uma pequena conclusão acerca da aplicabilidade dos instrumentos. Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 5 4. Cinemática O Ligamento Cruzado Anterior está dividido em 2 feixes, com inserções diferentes, o que faz com que suportem forças em direcções diferentes e, consequentemente, tenham diferentes reacções e função, ao longo do movimento. O feixe antero-medial está inserido na região anterior da tíbia e medial da espinha da tíbia e está mais anterior na inserção na região supero-medial do côndilo fémural externo, ficando mais anterior na extensão da articulação. O feixe posterior, está inserido mais lateralmente na tíbia que o feixe anterior e mais posterior no fémur, ficando mais posterior no joelho em extensão. Posto isto, o feixe antero-medial é mais longo e o postero-lateral sofre mais tensão. Durante o movimento, o feixe antero-medial permanece, relativamente, isométrico, tendendo a ficar mais tenso na flexão. Por sua vez, o feixe postero-lateral fica mais tenso na extensão, frouxo a 20º de flexão e volta a ficar mais tenso na flexão máxima [6]. Ao ser estirado na extensão, bloqueia a translação anterior da tíbia e durante a flexão permite que a tíbia rode internamente, mesmo com a contracção do quadricipete. Este suporta a função de sustentação de peso, no joelho em extensão e permite o movimento durante a flexão. Como demonstrado em alguns estudos, a rotação interna aumenta com a flexão do joelho. Toda a harmonia do movimento é perturbada nas lesões ligamentares, conduzindo a laxidez e instabilidade [6, 7, 8]. Com a insuficiência ligamentar, a translação anterior da tíbia no compartimento lateral é exagerada, e quando é aplicada uma força postero-anterior na tíbia, ocorre uma translação anterior e automaticamente rotação interna (Teste de Lachman), mas também é possível avaliar a laxidez rotacional, que resulta no fenómeno Pivot Shift. O Teste de Pivot Shift, bem realizado, é o teste clínico mais específico para detectar lesão do LCA e reproduz o movimento de rotação do compartimento antero-lateral do joelho, sendo o resultado proveniente da flexão do joelho com valgismo e rotação interna da tíbia combinados. No joelho com lesão, a translação anterior da tíbia é maior no compartimento lateral, que no medial, causando instabilidade antero-lateral, algo que não acontece no joelho estável [7, 8]. Define-se um teste positivo, quando há uma subluxação anterior da tíbia, sobre o fémur, durante o movimento de flexão, sendo um sinal de insuficiência funcional do LCA, e que pode ser objectivamente quantificado, por alguns métodos [9]. Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 6 5. Tratamento conservador e cirúrgico – avaliação de resultados O resultado do tratamento realizado nas lesões do Ligamento Cruzado Anterior é, actualmente, avaliado por testes manuais, como Lachman e Slocum, que são determinados pelos examinadores de forma subjectiva, o que resulta em inconsistência entre examinadores, no entanto, continuam a ser realizados pelos clínicos, pela sua simplicidade e rapidez de realização [4, 10, 11]. No entanto, existem escalas próprias, que podem ser usadas e permitem avaliar a evolução do doente, pós-tratamento. Nos últimos anos, tem vindo a ser dada alguma ênfase ao estudo mais preciso da laxidez anterior, pois a sua medição é importante para estabelecer o diagnóstico de lesão do Ligamento Cruzado Anterior, avaliação do prognóstico e efectividade do tratamento. A avaliação manual é dependente do examinador, não sendo objectivada em número e como tal, têm-se criado alguns sistemas para realizar avaliações mais objectivas [12, 13]. Igualmente, muitos autores têm-se debruçado sobre o estudo do teste Pivot Shift e de como o medir adequadamente. Quando realizado, o teste do Pivot Shift, varia com a velocidade, ângulo de abdução da anca e a magnitude da força, que não são os mesmos em cada teste, tornando o método complexo [14]. Para além disto, a presença dos outros tecidos moles e/ou lesões no joelho tornam a interpretação do teste mais complicada. Para avaliar o Pivot Shift, uma medida de estabilidade rotacional, é necessário definir o ângulo e o plano em que a medição vai ocorrer, com um método que seja, idealmente, simples, de uso conveniente, rápido e discriminativo [6]. Recentemente, a aceleração foi relacionada com a qualidade do movimento da articulação, durante o teste, tendo sido desenvolvidos dispositivos que a permitem medir. No grupo de dispositivos desenvolvidos, existem os que avaliam apenas a translação anterior, com alguma força manual ou totalmente robotizada, e os que avaliam também o movimento de rotação. Os sistemas robóticos trouxeram algumas vantagens, como o controlo da força aplicada durante os testes, podendo aumentar a precisão e a reprodutibilidade [4, 6, 15]. a. Escalas clínicas Foram publicadas várias escalas nas últimas décadas, muitas delas não validadas e/ou não adequadas para o uso, especificamente, nas lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Algumas são amplamente usadas e referidas em vários estudos, como a escala de Lysholm-Tegner, Cincinnati Knee Rating, IDKC (International Knee Documentation Committee) e KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score). A escala de Lysholm foi publicada em 1985, tendo como principal objectivo da sua criação, a avaliação dos resultados das lesões do Ligamento Cruzado Anterior, com especial atenção na instabilidade articular. Inclui 8 tópicos de avaliação (1-limp, 2- Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 13 de aparelho especial, para que seja possível ter um tempo curto de realização aplicar as forças correctamente. Habitualmente, os movimentos de translação anterior e rotação interna são aplicados com o joelho a 30º, com alinhamento na posição neutra [9, 31, 32]. O sistema base da medição por ressonância magnética, comum a alguns métodos desenvolvidos, tem o doente em posição de decúbito dorsal e as forças, de rotação e compressão-translação anterior, são aplicadas através de uma bota especial (Imagem V), em aderência com a marquesa e com os dispositivos de peso [31, 32]. As medições são determinadas sem força aplicada e com aplicação de força, para os compartimentos medial e lateral, obtendo o resultado da translação e rotação. Dependendo do protocolo proposto, que pode variar segundo o examinador e o aparelho, as medições são obtidas por segmentação automática e compiladas no final, em modelo 3D, por computador que calcula os parâmetros de rotação e translação [32]. Especificamente, um dos dispositivos de ressonância magnética dinâmica desenvolvidos, o Porto-knee testing device® (Porto, Portugal) permite medir a translação anterior, em milímetros, do compartimento medial e do lateral, de forma mecanizada, através da variação de pressões dentro de um suporte colocado na região posterior da perna, cuja insuflação executa a força no sentido anterior, estando a região da coxa estabilizada e aderida ao aparelho através de bandas e a tibiotársica estabilizada e fixada a um suporte plantar. Este último exerce forças de rotação e compressão, quando é pretendida a avaliação dos compartimentos medial ou lateral do joelho, na região posterior da planta do pé, através do insuflamento (aumento de pressão). Na posição inicial de teste, o membro é fixo a 30 graus de flexão, em posição neutra, e são aplicadas, pelo dispositivo e com controlo do examinador, as forças pretendidas (em unidades de pressão kPa) e obtidas as imagens. O cálculo da diferença entre os valores obtidos nas translações dos compartimentos, permite aferir, matematicamente, a laxidez rotacional – Pivot Shift [6, 32]. Uma diferença de 3.5mm entre os compartimentos, foi correlacionada com aumento de laxidez rotacional e Pivot Shift positivo. Uma das desvantagens, comuns a todos os métodos por ressonância, é a disponibilidade e custo [32]. Outros dispositivos, que poderão ser utilizados e que continuam em constante desenvolvimento, são os sistemas por sensores, que permitem saber a aceleração e Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 14 translação anterior da tíbia, de forma não invasiva, através de sensores colocados sobre a pele (Imagem VI). De um modo global, é realizado o Pivot Shift e um sistema informático compara a mobilidade, através da medição da posição inicial e final. Com intuito de objectivar os resultados, o Pivot Shift é realizado dez vezes [33, 34]. Uma mão do examinador é colocada lateralmente sobre a cabeça do perónio e a outra é colocada sobre a extremidade distal da tíbia, aplicando força no sentido do valgismo e rotação interna [34]. Uma das principais vantagens deste método é a possibilidade de ter várias medições, em diversos momentos durante o teste, que permitem uma visualização a três dimensões [6]. Uma das principais desvantagens do método é não haver instrumentalização das forças, o que dificulta a comparação ao longo do tempo e aumenta a variabilidade intra e inter-examinador [35]. Com a capacidade de medição criada por sensores, surgiu a possibilidade de obter a velocidade da subluxação do joelho. Os acelerómetros são constituídos, no geral, por um sistema electromagnético com um transmissor, que produz um campo electromagnético, e três receptores. Dois são colocados na tíbia e fémur e o terceiro é usado para “digitalizar” anatomicamente o osso, configurando um sistema de coordenadas 3D, que é processado e analisado através de computador, com obtenção de dados através de uma conexão sem fios [6, 10, 22, 33]. Possibilita a obtenção de vários parâmetros físicos (máxima e mínima aceleração, posições articulares no movimento, declive, desvio padrão) aquando da realização do teste Pivot Shift, mas também, durante, por exemplo, a marcha [9, 34, 36]. Este método começou por ser realizado intra-operatório, mas com a evolução dos sistemas, tornou-se um método não-invasivo, rápido de realizar e muito promissor, com nível aceitável de repetição intra-examinador, que permite detectar, correctamente, a existência ou persistência de défice, no Ligamento Cruzado Anterior, com uma probabilidade de 70% [9]. Tal, como os seus antecessores, mantém as mesmas desvantagens, não havendo instrumentalização padronizada das forças e, como tal, existe variabilidade intra e interobservador. No entanto, o desenvolvimento deste método adicionou alguma inovação, ao permitir o seu uso durante a marcha, contribuindo para a criação de dispositivos mais bem adaptados, como o KneeKG® [9, 24, 34]. Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 15 O KneeKG® (Emovi Inc, Montreal, Canadá) é composto por sensores fixados, um sistema de captura de movimento por infra-vermelhos (Imagem VII) e um computador. Foi desenhado para avaliar o impacto do tratamento na funcionalidade do joelho e para obter etiologia funcional dos sintomas que o doente tem e que possa vir a desenvolver. Para além disto, permite optimizar a terapia conservadora, participação e satisfação do doente. Os sensores são fixados a bandas que se encontram bem aderidas à perna do doente, e entre si, que leva a uma mobilidade mínima sobre a pele, aumentando a sua fiabilidade. O sistema analisa e mede a posição em 3D e o movimento do joelho, fornecendo parâmetros físicos, tal como os acelerómetros anteriores. Inicialmente, é calibrado o aparelho para identificar a posição articular. São capturados todos os movimentos durante uma caminhada, com cerca de 20-25 minutos, como tempo para realização do exame num joelho. Durante o movimento, é mostrada uma reconstrução 3D da tíbia e fémur, sendo, como tal, um método bastante rápido [24]. O sistema permite quantificar, com precisão, a rotação da tíbia e do fémur e avaliar a laxidez ligamentar. A mobilidade dos sensores sobre a pele é mínima, levando a uma baixa variabilidade intra e inter-observador [24]. Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 16 6. Comparação de métodos Relativamente às escalas clínicas, é difícil realizar comparações acerca das mesmas, pois não foram testadas nos mesmos doentes, nem com os mesmos espaços temporais e avaliadores. Segundo Johnson e Smith [19], a escala de Lysholm-Tegner foi bem testada, é fácil de usar e tem uma base de dados, já com alguns anos, podendo ser utilizado para estudos. A construção da escala é válida, tendo sido utilizada por diversos investigadores e tendo boa correlação com a qualidade de vida e recuperação do doente. Também apresenta uma boa correlação com o resultado obtido pelo IKDC [15]. Dado o tempo de existência, esta escala tornou-se uma referência em estudos comparativos, mas, provavelmente, a escala de Cincinnatti tem a melhor qualidade metodológica. Contudo, a sua utilização e o modo de cálculo é um pouco complexo, requer um examinador experiente ou devidamente treinado e o tempo de realização depende da capacidade de compreensão e resposta por parte do doente, podendo limitar a sua utilização na prática diária [18, 19]. O problema do uso na prática clínica é igualmente referido com os questionários IKDC e KOOS, embora, Farshad et al [2] tenham reportado que o IKDC apresentou uma relação elevada entre o estado da lesão do Ligamento Cruzado Anterior e a qualidade de vida do doente. As subescalas KOOS apresentam boa consistência, com uma disponibilidade em vários idiomas e, o uso de escalas individuais, para cada subescala, aumenta a interpretação clínica necessária e permite estudar o impacto, da intervenção terapêutica, em cada nível. No entanto, quando aplicadas em doentes mais velhos ou com pouca actividade física, o examinador tem de ter o cuidado na avaliação de alguns parâmetros, como “desporto”, para que o doente não deixe de as preencher ou preencha incorrectamente [15]. Para avaliação da ruptura do Ligamento Cruzado Anterior, as escalas utilizadas apresentam boa relação com a presença da lesão, seguimento pós-tratamento e qualidade de vida [2, 5, 15]. No caso dos métodos de avaliação, através de equipamentos mecânicos, Balash et al [25] compararam o Rolímetro com os métodos de avaliação clínica e com o KT- 1000®, em trinta doentes saudáveis e trinta doentes com instabilidade do joelho, documentada, e obtiveram resultados a favor do Rolímetro, relativamente ao teste de Lachman, mostrando mais precisão e sendo útil em examinadores menos experientes, sendo um método de baixo custo, quando comparado com o KT-1000®. No entanto, a sua precisão de medição é de 1mm e é difícil tornar o teste válido intra e inter examinador para a avaliação de resultados do tratamento e evolução do doente [5, 26]. Arneja e Leith Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 17 Tabela 1: medição da laxidez postero-anterior em doente saudável, por examinadores experientes (E1-E7) e menos experientes (E8-E15), usando os métodos GNRB® e KT-1000®. Verifica-se existência de “efeito examinador”, mais acentuado com o KT-1000®. Adaptado de [5] [4] testaram a validade do KT-1000®, considerando-o um bom método de diagnóstico, mas que deverá ser cautelosamente usado como medida para avaliar os resultados, devendo ser usado em associação com outro método. Por sua vez, Ranger et al [37], referem que o KT-1000® é um bom artrómetro para testar a laxidez do joelho, após a reconstrução. Quando considerado um cut-off diferencial entre os membros de 3mm, na medição da laxidez, com aplicação de força quantificada em 134N, como já foi referido acima, estudos indicam que a sensibilidade para lesões completas pode ir até 100% de sensibilidade, sendo que Boyer et al. [13] referem 72%. O KT-1000® é uma boa ferramenta para medir a laxidez postero-anterior, mas carece de capacidade para medir a rotação [32]. Comparativamente ao GNRB®, parece ter menos reprodutibilidade intra e inter examinador, independentemente da experiência, apresentando resultados menos precisos e apresentando um “efeito examinador” (tabela 1). Alguns estudos afirmam que a reprodutibilidade do KT-1000® só pode ser possível se as medições forem realizadas por um examinador bem treinado e se o dispositivo for bem posicionado sobre a linha articular [5, 27]. Para obter os melhores resultados, o KT- 1000® deve ser sempre utilizado em ambos os joelhos e o valor ser comparado, em contraste com o uso apenas no joelho com lesão e comparação durante o follow-up [38]. Quando utilizados em doentes saudáveis, ambos os métodos, KT-1000® e o GNRB®, este último apresenta melhores índices de reprodutibilidade, sendo algumas das prováveis causas para esta divergência, a diferença de força aplicada pelo examinador, com o KT-1000®, a pressão aplicada na rótula e a direcção da força não ser bem controlada [5]. A colocação e fixação do membro, em posição estável, no uso do GNRB®, afigura-se como outra vantagem quando comparados estes três aparelhos (Rolímetro, KT-1000® e GNRB®), aumentando a reprodutibilidade inter-examinador, com o controlo da rotação do pé e posição do joelho a ser sugerido como um factor de incremento de precisão. A contracção dos isquio-tibiais não é bem controlada em ambos os três métodos, podendo diminuir a translação anterior, surgindo falsos negativos e incoerência nos valores de follow-up [5]. No caso do GNRB® esta situação é corrigida através da medição da actividade dos isquiotibiais, pelos sensores, alertando o examinador, o que pode minimizar o surgimento de medições incorrectas, através da repetição dos testes. Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 18 Tabela 2: valores obtidos para a sensibilidade e especificidade, segundo o cut-off em estudo comparativo Telos® vs Lerat . Adaptada de [12] De acordo com Robert et al [13], um valor superior a 3 mm, obtido no joelho com lesão, relativamente ao joelho “saudável”, aquando da aplicação de força de 250N, confirma a presença de ruptura completa do Ligamento Cruzado Anterior com uma sensibilidade de 70% e especificidade de 99%, e um cut-off de 1.5-3.0mm, tem 87% de especificidade (com 80% sensibilidade) para detectar lesão parcial. Neste tipo de dispositivos, de avaliação da laxidez anterior, o joelho deverá estar em posição de rotação neutra, já que a rotação externa aumenta o deslocamento anterior [13]. O GNRB® pode ter vantagens de uso dado o seu melhor controlo da força e da sua direcção, o controlo da actividade dos isquio-tibiais e a precisão do transdutor, maior que no KT-1000®, na medição da translação anterior e pode ser usado como follow-up clínico em doentes com lesão do Ligamento Cruzado Anterior [5, 13]. Os métodos Telos® e Lerat poderão ser utilizados para medição da laxidez anterior, embora o alargamento do seu uso para avaliar os resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior, possa ser mais complexo e difícil, dada a exposição do doente a radiação e aos custos inerentes a estes aparelhos. O sistema Telos®, radiografias de stress passivo, é fácil de executar, tal como o Lerat. A qualidade de imagem é excelente, como se desejaria, para que seja possível realizar uma medição manual das translações, entre o platô tibial e o condilo femural [12]. Robert et al [13] refere que um cut-off de 6 mm confere uma sensibilidade de 87% e especificidade de 90% para existência de laxidez do compartimento medial, no Lerat. Beldame e colaboradores [12] realizaram um estudo (tabela 2) para comparar o método Telos®, Lerat e GNRB® na medição da laxidez anterior, com 150 doentes, em que o uso das radiografias de stress Lerat apresentava uma sensibilidade inferior a 40% e uma especificidade superior a 89%, sugerindo que o método poderá ser usado para avaliação de prognóstico e terapêutica. Contudo, recentemente, foi reportada baixa sensibilidade e especificidade para este método, o que corrobou esta ideia [12, 13]. Os métodos radiográficos são úteis no pré-operatório, mas com a radiação e as diferenças na execução dos traçados nas radiografias, tornam os métodos pouco reprodutíveis [13], podendo ter, o seu uso, como indicações, a obesidade, onde o grande volume de tecidos moles, pode afectar a medição da translação anterior com métodos mecânicos, como o GNRB® ou KT-1000® [12]. Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 19 Os métodos que medem a translação anterior, através de sensores, apresentam uma reprodutibilidade semelhante ao KT-1000®, mas estão dependentes da experiência do examinador e do posicionamento do doente. A translação medida é, habitualmente, inferior à do KT-1000®, pois envolve apenas a mobilidade interóssea, independentemente dos tecidos moles [12]. Os sistemas através de sensores e acelerómetros são métodos fáceis de usar, com vantagem de permitirem medir a translação anterior e aceleração, mas apresentam algumas limitações quanto à sua aplicação. No ligamento cruzado reconstruído, é detectada uma cinemática anormal do joelho, não sendo clara a possibilidade de estar relacionada com o resultado clínico. Embora tenha sido demonstrado que o uso do teste Pivot Shift esteja relacionado com o resultado funcional, é difícil de quantificar e a sua variabilidade pode ser secundária ao grau de lesão, geometria articular e diferenças entre sexo. Além disto, há dificuldade em estabelecer, objectivamente, quais os parâmetros que definem um Pivot Shift de baixo grau ou de alto grau [9]. Contrariamente a esta ideia, uma revisão sistemática realizada por Ayeni et al [39] refere que o teste Pivot Shift tem boa correlação com o resultado funcional e com as escalas clínicas (IKDC, Lysholm- Tegner), projectando a ideia de que terá de se padronizar a graduação e execução do teste. Os acelerómetros são mais sensíveis na detecção de lesões de rotura total, com aceleração máxima claramente aumentada, o mesmo não acontecendo nas lesões parciais, onde a aceleração obtida é semelhante à obtida no joelho sem lesão. Além disto, a presença de outras lesões concomitantes, como lesão condral ou meniscal, modificam os resultados obtidos [34]. Araujo et al [33] realizaram um estudo comparativo entre um sistema electromagnético, um acelerómetro e um método radiográfico, com tentativa de padronizar o Pivot Shift, realizado por 12 cirurgiões experientes, e demonstraram resultados consistentes entre os examinadores, com o uso do sistema electromagnético e uma boa correlação com a mobilidade óssea, obtida através de imagem radiológica. Concluem também, que apresenta algumas desvantagens como o preço elevado do mesmo, possibilidade de interferência com outras redes sem fio e possíveis artefactos provenientes do deslocamento dos sensores e movimento da pele. Por sua vez, embora o acelerómetro tenha um custo mais baixo e uma rede sem fios simples e intuitiva de usar, a avaliação do fenómeno do Pivot Shift não é completamente entendido com este método e os investigadores não utilizaram estes métodos em ambos os joelhos, apenas no joelho com lesão. Por sua vez, Lopomo et al [11], encontraram uma boa correlação e reprodutibilidade nas medições dos parâmetros cinemáticos de movimento postero-anterior. Ahldén et al [36] ao estudarem a relação entre o Pivot Shift e Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 20 a aceleração da tíbia, referiram uma boa correlação entre o valor máximo obtido pelo acelerómetro e o grau do Pivot Shift. Podem permitir uma avaliação quantitativa da laxidez dinâmica, que outros métodos, mais convencionais, não podem [6]. A laxidez rotacional apresenta diferenças entre géneros, o que faz com que as medições comparativas em ambos os membros adquiram ainda mais importância. A ressonância magnética dinâmica mostrou que a laxidez rotacional é maior em joelhos de indivíduos do sexo feminino, tendo como causas possíveis as diferenças hormonais, menos rigidez articular e alinhamento do membro inferior [31]. Ao avaliar a rotação interna e externa máximas, ambos os sexos apresentam valores de rotação interna similares, mas são obtidos valores de rotação externa maiores no sexo feminino. Haughmon et al [31] referem que a medição do Pivot Shift, através da ressonância magnética dinâmica é reprodutível, com capacidade para detectar as diferenças entre géneros, tendo, ou não, joelhos com lesão e também entre joelhos saudáveis e com lesão. Pode dar informações, não só acerca da estabilidade do joelho, mas também, sobre o estado dos tecidos moles. Existe efectivamente um aumento da laxidez rotacional no joelho com lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Uma das principais limitações deste método, é o posicionamento do joelho no inicio do exame, em que grau de rotação (interna ou externa) se deve iniciar e o preço associado a estes aparelhos. Espregueira- Mendes et al [32] afirmam que, uma das principais vantagens, do Porto-Knee Testing Device®, é a capacidade de avaliar o joelho, em qualquer ângulo de rotação, não apresentando, no entanto, correlação com o resultado do teste de Lachman o que poderá indicar que o uso do Lachman não é adequado para a prática clínica, no seguimento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior. Ao contrário do referido acerca dos acelerómetros, não foi encontrada diferença nos resultados clínicos em doentes com lesão meniscal pelo Porto-Knee Testing Device®, nem pelo KT-1000®. Contudo, Espregueira-Mendes et al [32], no seu estudo, referem que o KT-1000® não apresenta resultados estatisticamente significativos quando compara a translação anterior do compartimento medial e lateral, sendo uma ferramenta válida apenas para medição da translação postero-anterior. Ao contrário do KT-1000® e dos acelerómetros, onde a identificação de lesões parciais é complicada e dá origem a falsos negativos, a ressonância magnética dinâmica pelo Porto-Knee Testing Device® parece conseguir identificar correctamente as lesões isoladas do feixe antero-medial ou postero-lateral, com indução de tensão ligamentar durante o exame, sendo provavelmente, uma das mais promissoras vantagens deste método, que requererá mais investigação [32]. O método provou ser confiável na medição da laxidez postero-anterior, quando comparado com o KT-1000®, e da laxidez rotacional quando comparado com o pivot-shift sob Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 21 anestesia, no joelho com Ligamento Cruzado Anterior deficiente. Poderá ser importante o seu uso nas indicações do tratamento conservador/cirúrgico e na identificação das lesões (parciais vs totais) [32]. O teste Pivot Shift deve ser realizado usando uma técnica padronizada, que tenha alta capacidade para ser repetida, rápida, não invasiva e que possa ser usado na clínica, sem um custo demasiado elevado [6, 7, 10, 14, 22, 32, 33, 39]. Embora os métodos tenham melhorado, existem ainda limitações no controlo da força aplicada, na direcção da mesma e na posição do membro, o que pode afectar negativamente os resultados dos testes, podendo ser melhorados pela padronização de procedimentos [6, 10, 35, 39]. Para além disto, é necessário ter em conta, que os resultados do tratamento podem ser afectados por vários factores, como a idade, o género e o nível de actividade física que o indivíduo praticou, pratica e quer praticar… A “apenas” obtenção de dados objectivos poderá não ser suficiente para obter bons resultados e boas avaliações [3]. Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 22 7. Conclusão Vários métodos podem ser usados para avaliar os resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior. No âmbito das escalas clínicas analisadas, poderão ser todas utilizadas, dependendo, no entanto, de vários factores inerentes a cada uma, devendo o examinador ter consciência que são escalas subjectivas e conhecer as vantagens e desvantagens de cada. Nos últimos anos, têm sido desenvolvidos vários instrumentos, com intuito de padronizar as medições, quer de laxidez postero-anterior, quer rotacional, mas os diversos estudos ainda não definem o “Gold Standard”. Dentro das dificuldades e desvantagens de alguns métodos, estão a variabilidade inter-individual, as diferenças entre sexos, detalhes técnicos dos instrumentos e as diferenças entre e intra examinadores. O aparelho ideal, para aplicação na clínica, deverá ser fácil de usar, nãoinvasivo, económico, sensível, específico e que consiga demonstrar uma precisão elevada nas medições. O Porto-Knee Testing Device® e o acelerómetro KneeKG® apresentam resultados muito promissores, mas não existem estudos comparativos com outros métodos e que os testem em maiores populações e com seguimento de doentes. O seu elevado custo e os tempos para realização das avaliações, também constituem um factor desfavorável. Além disto, dada a divergência existente nos outros aparelhos, que estudam do Pivot Shift, e até que exista padronização do mesmo, o GNRB® parece ser um bom método para o uso clínico, dentro dos critérios acima indicados. Ainda assim, não é possível definir um método como protótipo, nem existe na literatura nenhum estudo realizado, comparando a sensibilidade e especificidade de todos os métodos referidos, entre si, não sendo, por isso, possível concluir acerca do método que deva ser adoptado, isoladamente, como melhor, dado que todos, além de vantagens, têm lacunas que devem ser colmatadas. Para além disto, não foi possível ter acesso, a todos os artigos recentes publicados, em algumas revistas, o que constitui uma limitação desta revisão. Para que seja possível encontrar um método “Gold Standard”, será necessária, no futuro, a melhoria e desenvolvimento de dispositivos, realização de estudos, que incluam a aplicação dos instrumentos em seguimento de doentes, e adopção de um padrão metodológico, combinado com a definição de uma manobra comum e facilmente executável (minimamente dependentes do examinador), para permitir uma comparação significativa dos resultados do tratamento e seguimento dos doentes. Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 29 II. Cincinnati Knee Rating Adaptado de: Chaory K, Poiraudeau S. Les grilles d’évaluations dans la ligamentoplastie du LCA. Annales de Réadaptation et de medicine physique 2004; 47(6):309-16 [18] Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 30 III. IKDC – Subjective Knee Evaluation Form Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 31 Adaptado de: The American Orthopaedic Society for Sports Medicine. 2000 IKDC Knee forms [online] 2001 [cited em 2013 Mai 25]; Disponivel em: URL: http://www.sportsmed.org/uploadedFiles/Content/Medical_Professionals/Research/Grants/IKDC_F orms/IKDC%202000%20-%20Revised%20Subjective%20Scoring.pdf [40] Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 32 III. KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 33 Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 34 Métodos de avaliação dos resultados do tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior André Coelho Almeida – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 35 Adaptado de: Gonçalves RS, Cabri J, Pinheiro JP, Ferreira PL, Gil J. Reliability, validity and responsiveness of the Portuguese version of the Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score-- Physical Function Short-form (KOOS-PS). Osteoarthritis and Cartilage 2010; 18(3): 372-6 [41]