Sobrevida do enxerto renal a longo prazo: factores envolvidos e estratégias terapêuticas

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto Mestrado Integrado em Medicina - 6º ano profissionalizante 2013/2014 Sobrevida do enxerto renal a longo prazo: Factores envolvidos e estratégias terapêuticas Artigo de revisão bibliográfica Autora: Raquel Brígida Heleno Pinheiro Orientadora: Dr.ª Maria Manuela Barbosa de Almeida Junho 2014 2 Dissertação de candidatura ao grau de mestre em medicina submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. Autora: Raquel Brígida Heleno Pinheiro Categoria: 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Endereço: Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº 228, 4050-313 Porto Orientadora: Dr.ª Maria Manuela Barbosa de Almeida Categoria: Professora afiliada no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar e Assistente hospitalar graduada de Nefrologia. 3 Índice Lista de abreviaturas 5 Resumo 7 Abstract 8 Introdução 9 Factores envolvidos na falência do enxerto renal a longo prazo 10 Lesão crónica do enxerto renal 10 Factores implicados 10 Diagnóstico 21 Diagnóstico diferencial 23 Morte do receptor com enxerto funcionante 24 Doença cardiovascular 24 Infecções 25 Neoplasias 26 Estratégias terapêuticas para aumentar a sobrevida do enxerto a longo prazo 27 Estratégias gerais 27 Optimização da escolha do dador 27 Minimização do tempo de isquemia 27 Verificação e incentivo da compliance 28 Minimização da nefrotoxicidade dos inibidores da calcineurina 29 Controlo de factores de risco cardiovasculares 30 Prevenção da infecção 32 Estratégias inovadoras 32 Intervenções sobre a rejeição mediada por anticorpos 32 Indução de tolerância 34 4 Conclusão 39 Bibliografia 40 Agradecimentos 46 5 Lista de abreviaturas AECD: anticorpos específicos contra o dador AFE: atraso na função do enxerto CDC: crossmatch da citotoxicidade dependente do complemento CMV: citomegalovírus CrP: creatinina plasmática DCE: disfunção crónica do enxerto DCV: doença cardiovascular DM: diabetes mellitus ER: enxerto renal FI/AT: fibrose intersticial e atrofia tubular FR: função renal HDL: high density lipoprotein HLA: human leukocyte antigen HTA: hipertensão arterial IC: inibidores da calcineurina I/R: isquemia/reperfusão IT: indução de tolerância LCER: lesão crónica do enxerto renal MREF: morte do receptor com enxerto funcionante mTOR: mammalian target of rapamycin NCE: nefropatia crónica do enxerto PRA: panel reactive antibody 6 RA: rejeição aguda RANTES: Normal T cell expressed and secreted RC: rejeição crónica RCMA: rejeição crónica mediada por anticorpos RMA: rejeição mediada por anticorpos TA: tensão arterial TFG: taxa de filtração glomerular TGF-β: factor de crescimento tumoral beta TR: transplante renal 7 Resumo O transplante renal é o melhor tratamento de substituição renal para os doentes com doença renal terminal, possibilitando-lhes uma maior longevidade e qualidade de vida. Ao longo dos anos ocorreu um aumento da sobrevida a curto prazo do enxerto renal. Contudo, não ocorreram mudanças significativas na sobrevida do enxerto a longo prazo. O objectivo deste trabalho é demonstrar os factores envolvidos na perda do enxerto renal a longo prazo e as estratégias terapêuticas para a prevenir. As principais causas de perda do enxerto a longo termo são a morte do receptor com enxerto funcionante e a lesão crónica do enxerto. A morte do receptor com enxerto funcionante deve-se, principalmente, à doença cardiovascular, mas também às infecções e neoplasias. A etiologia da lesão crónica do enxerto envolve factores imunológicos [baixa compatibilidade HLA (human leukocyte antigen), rejeição crónica mediada por anticorpos] e não imunológicos (nefrotoxicidade dos inibidores de calcineurina, hipertensão arterial, infecções). As intervenções terapêuticas que poderão aumentar a sobrevida do enxerto renal a longo termo incluem: minimização da lesão por isquemia/reperfusão, melhor compatibilidade HLA, vigilância imunológica do receptor, desenvolvimento de imunossupressores não nefrotóxicos, controlo e tratamento dos factores de risco cardiovascular, profilaxia da infecção e incentivo da compliance. O desenvolvimento de estratégias terapêuticas para prevenir ou tratar a rejeição mediada por anticorpos é premente. O desenvolvimento de técnicas de dessensibilização e a emergência de métodos sensíveis para detectar anticorpos específicos contra o dador (como o Luminex) permitiu a transplantação de doentes com elevada sensibilização HLA. A indução da tolerância ao enxerto é uma estratégia terapêutica inovadora, estando ainda em investigação. Palavras-chave: transplante renal, lesão crónica do enxerto, fibrose intersticial e atrofia tubular, rejeição do enxerto, anticorpos anti - dador, imunossupressão, inibidores da calcineurina, compatibilidade HLA, factores de risco cardiovasculares, indução de tolerância.´ 8 Abstract Renal transplantation is the best renal replacement therapy to patients with end - stage renal disease and is associated with improved survival and better quality of life. During the past years there has been an improvement in the short term renal graft survival. Despite this, long term graft loss remains substantial. The aim of this review is to demonstrate the factors that are involved in long term allograft loss and what can be done to prevent that. The major causes of long term graft loss are death with functioning graft and chronic graft injury. Death with functioning graft is mainly due to cardiovascular disease, but also to infection and malignancy. The factors contributing to chronic graft injury can be immunological (low HLA compatibility, chronic antibody mediated rejection) and non-immunological (calcineurin inhibitors toxicity, arterial hypertension, infections). Therapeutic interventions to improve long term graft survival may include: minimization of ischemia-reperfusion injury, HLA compatibility optimization, immunological vigilance of the receptor, development of non nephrotoxic immunosuppressive agents, treatment of cardiovascular risk factors and prophylaxis of infection and improvement of compliance. The enhancement of therapeutic strategies to prevent or treat antibody mediated rejection is also very important. The development of desensitization techniques and the emergence of sensitive techniques to detect donor specific antibodies (such as Luminex) has enabled transplantation to be performed in HLA sensitized patients. The induction of allograft tolerance is an innovative therapy, which is under investigation. Keywords: Renal transplantation, chronic allograft injury, intersticial fibrosis and tubular atrophy, allograft rejection, antidonor antibodies, immunossupression, calcineurin inhibitors, HLA compatibility, cardiovascular risk factors, tolerance induction. 9 Introdução O transplante renal (TR) é a melhor terapêutica para os doentes com insuficiência renal crónica terminal, possibilitando uma melhor qualidade de vida e sobrevida, comparativamente à terapêutica dialítica.(1) Ao longo dos anos ocorreu um aumento da sobrevida do enxerto renal (ER) a curto prazo, devido à melhoria das técnicas cirúrgicas e da imunossupressão. Contudo, não se verificaram alterações significativas na sobrevida deste a longo prazo. Isto deve-se, principalmente, à morte do receptor com enxerto funcionante (MREF) e à lesão crónica do enxerto renal (LCER).(2) A principal causa de MREF é a doença cardiovascular (DCV), seguida pela infecção e neoplasia. Os factores associados à LCER podem ser imunológicos e não imunológicos.(3) A identificação das vias patológicas responsáveis pela perda do ER a longo prazo e o desenvolvimento de estratégias terapêuticas que aumentem a duração e qualidade do mesmo é um objectivo prioritário na medicina do TR. A rapidez de crescimento da lista de TR e a escassez de dadores tornam crucial o desenvolvimento de estratégias que aumentem a sobrevida e funcionalidade do enxerto.(1) Neste sentido, é importante a adopção de medidas como minimização do dano associado à isquemia/reperfusão (I/R), melhor compatibilidade HLA dador - receptor, vigilância imunológica do receptor, desenvolvimento de imunossupressores não nefrotóxicos, controlo de factores de risco cardiovasculares, screening da infecção, incentivo da compliance, entre outras.(3) O desenvolvimento de métodos mais sensíveis para detecção de anticorpos específicos contra o dador (AECD) bem como de estratégias de dessensibilização são importantes para o tratamento da rejeição mediada por anticorpos (RMA), que se tem revelado um mecanismo importante de perda do enxerto. A indução da tolerância (IT) ao enxerto é uma estratégia terapêutica inovadora, ainda em investigação. 16 transplantation».(10) Toxicidade dos inibidores da calcineurina A nefrotoxicidade dos IC contribui para o aparecimento e progressão da nefropatia crónica do enxerto (NCE), afectando todos os compartimentos histológicos do rim transplantado. A hialinose arteriolar é a característica diagnóstica mais sugestiva de nefrotoxicidade por IC, mas pode estar presente noutras situações.(3,11) O excesso de produção de TGF-β (factor de crescimento tumoral beta) é considerado um factor etiológico relevante na toxicidade por estes fármacos, levando também a fibrose progressiva.(12) Nefropatia por poliomavírus O vírus BK é um poliomavírus de elevada prevalência, baixa morbilidade, latência longa e reactivação assintomática em indivíduos imunocompetentes.(13) A terapêutica imunossupressora (TI) potente, possibilita a reactivação assintomática da infecção primária.(3) O tacrolimus, especialmente em combinação com o micofenolato de mofetil tem sido associado à indução da nefropatia por BK.(14) A disfunção do enxerto ocorre em 1 a 10% dos casos de nefropatia do enxerto por poliomavírus.(13) A nefropatia por BK normalmente apresenta-se com disfunção do enxerto subaguda e progressiva. O diagnóstico é estabelecido por achados característicos na biópsia do enxerto, particularmente, pelos resultados imuno - histoquímicos.(15) Doença glomerular recorrente ou de novo Apesar do TR poder restabelecer a função do rim ao receptor, não remove, necessariamente, a causa da doença renal inicial do doente. As glomerulopatias são as doenças que afectam a maior parte dos doentes candidatos a TR. Quanto mais tempo o enxerto sobreviver maior é a probabilidade de ser afectado pela recorrência. À medida que a sobrevida do enxerto tem aumentado, ao longo dos anos, devido a TI mais eficaz, a incidência de recorrência tem também aumentado.(16) A doença glomerular recorrente é diagnosticada após exclusão de doença transmitida pelo dador e de glomerulonefrite de novo. Tem um impacto negativo na sobrevida do enxerto e causa 8,4% das perdas do enxerto aos 10 anos, em doentes com insuficiência renal devido a glomerulonefrite.(13) A 17 glomerulonefrite de novo pode afectar o rim transplantado, embora isso seja incomum. Tal como a doença recorrente, a sua prevalência parece aumentar com o tempo após o transplante.(16) Atraso na função do enxerto O AFE é definido como disfunção do ER, com necessidade de diálise na primeira semana após o transplante. Afecta aproximadamente 20% dos enxertos de dadores cadáveres. (8) Os principais factores de risco para AFE são: o aumento do tempo de isquemia quente e fria, co-morbilidades do dador e idade do dador superior a 50 anos.(3) A lesão por I/R pode levar à sobre regulação de antigénios HLA e citocinas proinflamatórias, que predispõem à RA.(3) De facto, o impacto negativo do AFE na sobrevida do mesmo pode ser explicado, em parte, pela elevada incidência de RA nestes casos.(8) A associação com idade avançada do dador pode ser explicada por um menor número de nefrónios funcionantes e pelo facto de os dadores idosos serem mais susceptíveis à lesão por I/R e aos efeitos vasoconstritores dos IC.(17) Proteinúria A proteinúria é um factor de risco independente de perda do enxerto e sobrevivência do doente.(6) Mesmo baixos níveis de proteinúria (150-500mg/dia) estão associados a menor sobrevida do enxerto.(18) A proteinúria pode ser apenas um marcador de lesão renal, contudo, é possível que, por si só, possa acelerar a perda do enxerto, juntamente com outros factores patogénicos.(8) A reabsorção de quantidades excessivas de proteínas pelas células do túbulo proximal leva à libertação de mediadores inflamatórios pelas células tubulares com consequente lesão intersticial.(19) A proteinúria está também associada a um maior risco de mortalidade e de eventos cardiovasculares.(18) Contudo, os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na contribuição da proteinúria para o aumento de risco de mortalidade cardiovascular permanecem desconhecidos.(20)  Factores imunológicos Rejeição aguda A transplantação causa uma resposta imune contra os antigénios do dador. A RA é o principal factor de risco para a rejeição crónica (RC) e perda do enxerto.(8) Contudo, 18 nem todos os episódios de RA levam a RC, uma vez que, o tipo, severidade do compromisso da função renal (FR) na altura do diagnóstico de rejeição, número e altura em que ocorre a rejeição determinam o outcome.(19) A altura em que ocorre o primeiro episódio de RA tem impacto na sobrevida do enxerto a longo prazo.(19) A RA tardia do enxerto (que surge 3 meses após o transplante) é mais preditiva de NCE do que a RA precoce.(21) RA tardia é com frequência severa e difícil de reverter e está associada a um elevado risco de perda do enxerto. Os rins ficam irreparavelmente danificados, ocorrendo RC persistente, seguida de declínio progressivo da FR.(6) Ocorre inflamação activa e lesão tubulointersticial crónica, que frequentemente envolve anticorpos contra o ER. Pode desenvolver-se em receptores com um elevado grau de imunidade contra o enxerto, naqueles que receberam doses reduzidas de TI ou que não aderiram à terapêutica.(22) Os episódios de RA em que há retorno à função do enxerto para a prévia ao episódio de rejeição têm pouco impacto na sobrevida do enxerto a longo prazo.(8) A rejeição vascular aguda está implicada no desenvolvimento tardio de RC do enxerto. Na rejeição vascular ocorre uma destruição do endotélio significativa, que leva a alterações degenerativas da parede vascular, o que contribui para a progressão da NCE.(23) A rejeição vascular é um fenómeno grave, que não responde à terapêutica com glucocorticóides, necessitando de terapêutica com imunossupressores mais agressivos.(22) Rejeição subclínica A rejeição subclínica do enxerto é definida histologicamente como RA sem ocorrência de disfunção renal.(3) É clinicamente distinta da RA, uma vez que, nesta há um rápido compromisso da FR.(13) A rejeição subclínica está associada à NCE, sendo que, quando não tratada leva à lesão tubulointersticial permanente e fibrose e está associada a um pior prognóstico.(3,13) Um aumento da imunossupressão e o controlo da rejeição subclínica resultam numa menor lesão tubulointersticial.(13) Rejeição crónica  Mediada por anticorpos Um dos mais importantes e recentes avanços na TR tem sido a demonstração do 19 impacto patológico dos anticorpos anti – HLA e a sua associação com a RMA. Existem evidências que sugerem que os AECD são largamente responsáveis pela deterioração crónica do enxerto.(1) A rejeição crónica mediada por anticorpos (RCMA) é, correntemente, reconhecida como sendo uma das mais sérias complicações do ER, levando a numerosas perdas do mesmo.(24) Os anticorpos que podem mediar a rejeição incluem aqueles contra as moléculas HLA, células endoteliais e antigénios do grupo sanguíneo ABO.(22) O complexo de histocompatibilidade principal é a região genética que codifica os principais antigénios do transplante e é o principal alvo da resposta imune após o transplante, estando a incompatibilidade HLA associada a menor sobrevida do enxerto a longo prazo.(19,25) A RCMA ocorre quando anticorpos específicos pré-existentes contra o dador, ou anticorpos novos que surgem após o transplante se depositam no endotélio e activam o complemento e a coagulação.(6) A sensibilização ocorre quando os doentes desenvolvem anticorpos anti - HLA, como resultado de gravidez, transfusões sanguíneas ou transplantes prévios.(1) A perda prévia de um enxerto tornou-se a principal causa de sensibilização anti-HLA.(26) Se transplantados, estes doentes têm um maior risco de episódios de RA e crónica mediada por anticorpos e têm menor sobrevivência do enxerto, comparativamente aos doentes sem sensibilização HLA.(1) Os AECD, existentes previamente ao transplante ou originados de novo são factor de risco para perda precoce do enxerto, rejeição hiperguda e uma maior incidência de disfunção e diminuição da sobrevida do enxerto.(1,3) Estes anticorpos ligam-se à microvasculatura do enxerto, o que, por sua vez, activa a via clássica do complemento e modula a biologia das células dos vasos. As lesões causadas por estes processos tornam-se gradualmente irreversíveis e comprometem de forma permanente a função do enxerto.(1) Os critérios diagnósticos aceites para a RCMA incluem: AECD circulantes, deposição capilar de Cd4 e glomerulopatia do transplante com alterações microvasculares.(6) Apesar de os critérios de Banff requerem positividade de Cd4 para o diagnóstico de RMA, tem-se tornado claro, ao longo dos anos, que a presença de Cd4 não é completamente específica nem sensível o suficiente para o diagnóstico de RMA.(1) A 20 possibilidade de existir uma forma de RMA Cd4 negativa emergiu em 2009, devido a estudos que mostraram que, doentes sem deposição de Cd4 e com AECD e inflamação microvascular progrediram para glomerulopatia do transplante. As alterações da microcirculação e a presença de AECD classe II foram preditivos de progressão para RCMA, independentemente do status de Cd4.(1) Deste modo, uma das questões colocadas no consenso de 2011 sobre a classificação de Banff foi de que forma a RMA Cd4 negativa deverá ser integrada na classificação de Banff e quais deverão ser os limiares para critérios morfológicos (inflamação microvascular) e AECD.(1) A RMA pode manifestar-se de forma indolente. Apesar de a terapêutica corrente ser capaz de reverter um episódio de RA, ela normalmente falha na depleção de células plasmáticas do baço e medula óssea dos doentes. Consequentemente, AECD permanecem na circulação e são responsáveis por uma forma mais lentamente progressiva de lesão mediada por anticorpos, caracterizada por glomerulite, inflamação dos capilares peritubulares e deposição de Cd4 nos capilares peritubulares.(1) A RMA pode ser considerada um processo contínuo. Durante o primeiro ano após o transplante, ocorrem oscilações consideráveis no estado humoral do doente. Estas oscilações caracterizam-se por flutuações nos AECD, deposição de Cd4, glomerulite e capilarite. A RMA de início precoce (surge durante o primeiro ano após o transplante) é observada predominantemente em doentes com AECD pré-formados. A RMA de início tardio está associada à produção de novo de AECD, sendo a imunossupressão inadequada e a falta de compliance factores implicados no seu desenvolvimento.(11,27) Os AECD de novo são maioritariamente classe II e estão associados a pior prognóstico do que os AECD classe I.(1) A glomerulopatia do transplante é um padrão morfológico de LCER, na qual não são detectáveis complexos imunes. Esta glomerulopatia é largamente aceite como a principal manifestação da RCMA, sendo a maior parte dos anticorpos contra antigénios HLA II. Esta entidade afecta a microcirculação renal (glomerular e capilares peritubulares). A morfologia predominante é a remodelação do endotélio, com duplicação das membranas basais dos capilares. As manifestações clínicas surgem geralmente seis meses após o transplante e consistem na perda progressiva de função do enxerto, proteinúria e HTA.(28) A glomerulopatia do transplante é uma causa importante de disfunção tardia e perda do ER. Esta glomerulopatia parece ser mais frequente em 21 doentes sensibilizados.(3)  Mediada por células T A lesão crónica mediada por células T caracteriza-se, histologicamente, pela presença de fibrose arterial da íntima com infiltração mononuclear, áreas de fibrose e formação de neoíntima.(4) Normalmente, apenas uma pequena porção de células T responde a um antigénio específico. Contudo, a proporção de células T que respondem ao antigénio num transplante é maior.(22) Os linfócitos T do receptor podem ser activados por antigénios apresentados por células apresentadoras de antigénios do dador (via directa) ou do receptor (via indirecta). Inicialmente, apenas uma pequena quantidade de células T reconhece antigénios de forma indirecta. No entanto, a via indirecta torna-se progressivamente mais importante na lesão do enxerto a longo prazo, após o desaparecimento das células apresentadoras de antigénios do dador.(22) A resposta imune celular pode persistir a longo prazo, após o TR, activada pela via directa e indirecta, estando associada a pior função do ER. Deste modo, as células T podem mediar a LCER.(20) Diagnóstico Como já referido, a LCER caracteriza-se pelo declínio progressivo da TFG, proteinúria (geralmente) e HTA. Histologicamente manifesta-se como FI/AT, apesar de também se poderem observar outros tipos de lesões não específicas. Este é um diagnóstico de exclusão.(4) Para a detecção precoce de LCER é necessário conhecer a história nefrológica do doente: transplantações prévias, episódios de RA, sensibilização HLA; nefropatia original e a melhor função do enxerto desde o transplante. É importante questionar o doente relativamente à compliance. As biópsias de vigilância permitem a detecção e caracterização da LCER e mostram que as lesões histológicas surgem antes da proteinúria e deterioração funcional. Contudo, as biópsias de vigilância não são rotineiramente usadas em muitos centros, pelo que é necessário o desenvolvimento de marcadores clínicos sensíveis. A obtenção da creatinina plasmática (CrP) é mandatória. No entanto, as alterações da CrP ocorrem tardiamente na progressão da LCER, o que 22 pode impossibilitar uma intervenção bem-sucedida. Um valor absoluto de CrP superior a 1,8 mg/dL ou um aumento irreversível da mesma de 30% aos seis meses poderá ser preditivo de LCER. A proteinúria superior a 500mg/dia poderá ser sinal de DCE. A TFG estimada é um outro parâmetro que deve ser obtido para avaliar a FR. Uma deterioração de 10% na FR, determinada pela TFG, ao longo de um período de três meses também poderá ser preditiva de LCER.(4) Um obstáculo major na monitorização dos transplantados renais é a ausência de biomarcadores específicos para a monitorização após o transplante. Os marcadores utilizados têm capacidade limitada para prever os outcomes. Deste modo, é necessário desenvolver biomarcadores não invasivos, que permitam melhor monitorização da FR.(29) A monotorização não invasiva poderá ser conseguida usando amostras de sangue ou urina. A monitorização através do sangue possibilita a detecção de AECD bem como de proteínas séricas. A sobre-regulação do TGF-β, produtos finais de glicação, proteína C reactiva, neopterina é observada em receptores com FI/AT.(30) As aplicações potenciais da informação obtida por técnicas de microarray incluem a definição dos mecanismos de NCE, a identificação de alvos para intervenção farmacológica e o desenvolvimento de novos sistemas de monitorização e diagnóstico. Os perfis de expressão genética gerados a partir da biopsia, usando microarrays de DNA podem ser analisados para obter padrões distintos. Estes padrões têm sido correlacionados com diagnósticos clínicos.(13) Através da análise por microarray de amostras obtidas por biópsia com FI/AT, identificou-se um aumento da regulação de genes associados à deposição de matriz e fibrose (TGF-β e metaloproteinases da matriz) bem como de genes de imunoglobulinas e marcadores de células B e T e diminuição da regulação do receptor do factor de crescimento epidérmico e do receptor do factor de crescimento de fibroblastos, comparativamente ao rim normal.(30) Foram também identificados em amostras de urina de receptores com FI/AT elevações do TGF-β e diminuição de regulação do receptor do factor de crescimento epidérmico.(30) Os efeitos da toxicidade dos IC nas células epiteliais tubulares renais poderão estar associados à expressão alterada de determinadas proteínas (envolvidas no metabolismo proteico, resposta celular à lesão, ciclo celular).(30) A transcrição de proteínas associada à indução de fibrose do enxerto e transformação epitelial-mesenquimal estão acentuadamente sobre-regulados na 23 nefropatia pelo vírus BK, comparativamente a amostras de biópsia com rejeição celular aguda. A análise transcripcional é importante para suplementar a informação obtida da análise das amostras colhidas por biópsia.(30) A rejeição mediada por células T e a RMA poderão resultar na perda do enxerto por diferentes mecanismos. Um estudo acerca de fenótipos moleculares da RA mostrou que, comparativamente aos enxertos que tiveram um curso favorável, aqueles que falharam devido à RMA tinham um perfil de expressão genética de baixa regulação [menos FoxP3, TGF-β1, Normal T cell expressed and secreted (RANTES) e CD20)].(31) Os enxertos que falharam devido a rejeição mediada por células T apenas tiveram menor expressão de CD20. Estes resultados sugerem que a falta de uma contra-regulação adequada na RMA poderá ser um elemento chave na patogénese da RMA severa, resultando na perda do enxerto.(31) As informações obtidas por estas novas técnicas poderão melhorar o diagnóstico e a resposta terapêutica.(13) Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial envolve a consideração de outras entidades que também causam disfunção progressiva do enxerto e/ou estão associadas a achados histológicos semelhantes. Os diagnósticos diferenciais da nefropatia crónica incluem glomerulonefrite recorrente ou de novo, nefropatia induzida por poliomavírus, RA tardia, estenose da artéria renal, obstrução ureteral e nefrotoxidade por fármacos.(15) 24 2) Morte do receptor com enxerto funcionante Apesar do TR aumentar a sobrevida e qualidade de vida do doente, comparativamente à diálise, vários problemas podem surgir no receptor do transplante.(32) A MREF é a principal causa de perda do ER a longo prazo, sendo a DCV a principal causa de morte, seguida pelas infecções e neoplasias.(18,32) Doença Cardiovascular Os receptores de TR têm menor risco de eventos cardiovasculares fatais, comparativamente aos doentes em diálise, mas um maior risco comparativamente à população em geral.(33) O transplante também aumenta o risco cardiovascular através da exacerbação de factores de risco tradicionais [Diabetes mellitus (DM), hipertensão e dislipidemia], presentes na população em geral, o que se deve, em parte, à TI, e a factores de risco não tradicionais como a doença renal crónica.(33) O quadro seguinte representa factores de risco de DCV. Factores de risco de doença cardiovascular Prevalência Factores implicados/associados HTA Afeta 50 a 90% dos doentes.(32) -Elevado IMC* -Medicação com tacrolimus, ciclosporina ou corticóides -AFE† -NCE‡ Dislipidemia Afecta 60% dos doentes.(34) -Medicação com corticoides, ciclosporina, tacrolimus ou sirolimus -Rápido ganho de peso -Disfunção do enxerto(32) DM§ de novo pós transplante Em 4 a 25% dos doentes.(32) -IMC igual ou superior a 30 kg/m2 25 -Idade superior a 40 a 45 anos -História familiar de DM nos parentes de 1º grau -Corticóides, IC ||, sirolimus(32) Tabagismo Tem sido associado a MREF¶ e a insuficiência cardíaca e a acidente vascular encefálico isquémico.(33) Obesidade Prevalência de 9,5 a 29%.(32) -Aumento de apetite devido à resolução da uremia -Doses elevadas de corticoides -Inactividade física(33) Proteinúria Em 9 a 40% dos doentes.(32) -LCER** -Glomerulonefrite recorrente -Nefrotoxicidade dos IC.(34) Quadro 3- Factores de risco de doença cardiovascular nos transplantados renais. IMC*: Índice de massa corporal. AFE†: atraso de função do enxerto. NCE‡: nefropatia crónica do enxerto. DM§: diabetes mellitus. IC||: inibidores da calcineurina. MREF¶: morte do receptor com enxerto funcionante. LCER**: lesão crónica do enxerto renal. Infecções As infecções e as neoplasias malignas continuam a afectar de forma adversa a morbi-mortalidade pós transplante, sendo as infecções a segunda causa mais comum de MREF. As infecções mais frequentes são as bacterianas, seguidas pelas víricas e fúngicas.(35) A infecção por citomegalovírus (CMV) é a infecção oportunista mais frequente nos receptores de TR, ocorrendo em cerca de 8% dos doentes.(36) O CMV tem sido associado à diminuição da sobrevida do enxerto e do doente. A infecção por CMV, 100 dias após o transplante, é um factor de risco independente de mortalidade do doente e a infecção precoce está associada a maior mortalidade cardiovascular após 100 dias.(36) Esta infecção pode ser um factor de risco para a RC do enxerto, infecção secundária por 32 || : Bloqueador do receptor de angiotensina. DM¶: Diabetes Mellitus. Estratégias de prevenção de infecção Os doentes transplantados são susceptíveis a infecções comuns e oportunistas. A ocorrência de infecções é mais provável entre o primeiro e o terceiro mês após o transplante, uma vez que, a imunossupressão neste período de tempo é máxima.(46) O screening pré-transplante, a imunização e a profilaxia após o transplante poderão reduzir a ocorrência de infecção após o transplante.(36) Dado o efeito significativo da infecção por CMV nos resultados do transplante, a prevenção desta infecção é muito importante, resultando numa menor incidência de rejeição do enxerto. A profilaxia da infecção começa no período pós-operatório imediato.(35) Todos os doentes transplantados deverão fazer o screening do vírus BK. Perante um resultado positivo no teste de screening, a imunossupressão deverá ser reduzida. Apesar do tratamento, 30 a mais de 60% dos doentes com nefropatia por BK estabelecida desenvolvem um declínio progressivo na FR, com perda do enxerto. Deste modo, o diagnóstico e a intervenção precoces são muito importantes, podendo melhorar o prognóstico.(35) Estratégias inovadoras Intervenções sobre a rejeição mediada por anticorpos Os avanços no entendimento da RMA e dos AECD, mostram a sua relevância na mediação da destruição do enxerto. Deste modo, terapêuticas dirigidas às células B, células plasmáticas e anticorpos serão importantes opções terapêuticas para aumentar a sobrevida e qualidade do ER.(1) Os anticorpos contra o dador são mediadores importantes da RA e crónica do enxerto, diferindo da patogénese mediada pela rejeição pelas células T. A RMA tem um prognóstico pior e requer uma terapêutica diferente daquela que é necessária para a rejeição mediada por células T.(47) Nos doentes sem anticorpos pré formados, a melhor forma de prevenir a rejeição é a prescrição de uma TI adequada e monitorização apertada para detectar alterações 33 subtis nos anticorpos plasmáticos e sinais clínicos. A prevenção da falta de compliance é uma estratégia com potencial neste âmbito, dado que, muitos casos de perda do enxerto atribuídos à RC, estão associados à falta de compliance.(4) Nos doentes sensibilizados é difícil optimizar a compatibilidade HLA, devido à barreira imunológica causada pelos AECD. Uma vez transplantados, estes doentes têm um risco muito maior de RA e crónica mediada por anticorpos e têm menor sobrevida do enxerto, comparativamente aos doentes não sensibilizados.(1,48) As intervenções terapêuticas que permitem uma transplantação melhor sucedida nestes doentes incluem: melhor diagnóstico patológico deste tipo de rejeição, técnicas sensíveis para a detecção de AECD e protocolos de dessensibilização.(1) O teste de crossmatch da citotoxicidade dependente do complemento (CDC) é o estudo base na avaliação para transplante. Contudo, este teste tem limitações, nomeadamente a presença de moléculas não HLA na membrana celular, que poderão ser um alvo não específico dos anticorpos anti-HLA. Adicionalmente, o CDC é baseado na fixação do complemento, pelo que a existência de anticorpos IgG que não se fixem ao complemento poderá originar resultados falsos-negativos.(49) Métodos mais sensíveis e específicos para detectar anticorpos anti-HLA, incluem o Luminex e FlowPRA (Panel reactive antibodies). Estes métodos usados antes e depois do transplante, irão ajudar a identificar receptores de alto risco imunológico.(48,50) A elevada sensibilidade do Luminex poderá permitir a definição de valores cutoff acima dos quais os níveis de anticorpos detectados antes do transplante são clinicamente relevantes.(26) Adicionalmente, essa monitorização ao possibilitar o conhecimento do status de aloanticorpos do receptor após o transplante, poderá ajudar a guiar o uso adequado de agentes imunomoduladores para diminuir a produção de anticorpos anti-HLA.(48) Apesar de estes métodos terem aumentado a capacidade de detecção de AECD, detectando anticorpos anti - HLA I e anti - HLA II, eles têm limitações. Estes ensaios não cobrem a diversidade total de anticorpos anti - HLA. Por outro lado, não é claro se todos os anticorpos detectados por estes métodos são de facto clinicamente relevantes.(51) Uma outra limitação é o facto de estes ensaios só detectarem anticorpos anti-HLA, não detectando outros anticorpos potencialmente relevantes.(51) A caracterização do estado de imunização pré-transplante, através de técnicas sensíveis, é importante, uma vez que, permitirá a optimização da escolha do dador, da TI e da 34 monitorização pós-transplante.(26) As abordagens correntes para a dessensibilização consistem em: imunoglobulina intravenosa, plasmaferese e rituximab (anticorpo anti-CD20).(1) O tratamento da RMA envolve a combinação destas terapêuticas e de TI. O bortezomib e o eculizumab são dois tratamentos, actualmente em investigação. O bortezomib é um inibidor do proteossoma, que induz a apoptose e depleção de células plasmáticas, numa tentativa de diminuir os AECD circulantes.(4) O eculizumab é um anticorpo monoclonal humanizado IgG que se liga à proteína do complemento C5 e bloqueia a activação do complemento terminal.(43) Indução de tolerância ao transplante Atendendo à importância dos factores imunológicos na disfunção do ER a longo prazo, a IT ao transplante é uma perspectiva atractiva, mas ainda experimental. Apesar de existirem muitas definições de tolerância, clinicamente ela consiste na manutenção de função estável do enxerto na ausência de imunossupressão. Isto pode incluir a tolerância verdadeira (ausência de qualquer resposta imune detectável, considerando que não há compromisso imunológico) e tolerância operacional (na qual ocorre resposta imune sem impacto clínico significativo).(52) A ocorrência espontânea de tolerância é rara após o TR, sendo mais frequente no transplante hepático. A tolerância tipicamente ocorre anos após o transplante, o que sugere que ela seja atingida através de um processo, em vez de induzida subitamente. A maior parte dos casos de tolerância são o resultado da falta de compliance, apesar de o resultado habitual da descontinuação dos fármacos ser a perda do enxerto.(52) Durante o desenvolvimento uma das funções críticas do sistema imune é evitar anticorpos contra antigénios do próprio, prevenindo doenças auto-imunes. Isto pode ser atingido por tolerância central no timo, pela delecção ou selecção negativa de células com reactividades não desejadas. Este processo é imperfeito e há células auto reactivas em circulação que são prevenidas pela tolerância periférica, em que os processos activos incluem: ignorância imunológica, delecção clonal, anergia e supressão. Com base em estudos experimentais, conclui-se que estes mecanismos poderão estar implicados no desenvolvimento espontâneo de tolerância ao enxerto.(53) A compreensão da tolerância espontânea é essencial para reafirmar a sua credibilidade como um objectivo clínico.(52) 35 O quadro 5 esquematiza os mecanismos de tolerância periférica. Mecanismos de tolerância periférica Ignorância Ocorre quando as células T estão fisicamente separadas (barreira hemato-encefálica) do seu antigénio específico, não podendo ser activadas.(53) Delecção A apoptose das células T que leva à delecção pode ser mediada pela expressão de Fas que, uma vez ligado ao seu ligando leva à morte da célula.(53) Anergia A anergia ocorre quando há reconhecimento do antigénio sem ocorrência de sinal coestimulatório.(53) Supressão A supressão é mediada por células T reguladoras. As células T reguladoras (exemplo: CD4+, CD25+) são capazes de suprimir outras células T, através da libertação de citocinas inibitórias, como a IL-10 e TGF-β*.(53) Quadro 5- Mecanismos de tolerância periférica. TGF-β*: Factor de crescimento tumoral beta. O desenvolvimento de métodos que permitam monitorizar o estado da resposta imune (rejeição/tolerância) é um desafio actual.(53) O quadro 6 menciona alguns dos métodos possíveis para monitorização. 36 Métodos de monitorização imunológica Método Técnica Métodos específicos de antigénio ELISPOT -A frequência das células T de memória é medida pela detecção de citocinas usando dois anticorpos de elevada afinidade contra a citocina. Tetrâmeros -Usa citometria de fluxo -Medição da frequência de células T pela sua ligação a péptidos específicos ligados ao MHC. Sinalização intracelular - A frequência de células T produtoras de citocinas é medida por citometria de fluxo. Métodos não específicos de antigénio Fenotipagem das células imunes do receptor -Quantificação e caracterização das células T reguladoras por citometria de fluxo. -Poderá ajudar a identificar doentes tolerantes e doentes com predileção a rejeição. Caracterização do reportório de receptores de células T -TcLandescape: método que carateriza as perturbações no repertório de receptores de células T. -Um aumento da expressão dos receptores poderá significar expansão de células T. Proteomica -Espectroscopia de massa: tem sido usada para quantificar proteínas presentes na urina após o transplante renal. -β2-microglobulina poderá estar 37 associada a rejeição aguda.(13) Quadro 6-Adaptado do artigo «How can we measure immunologic tolerance in humans?»(53). ELISPOT*: Enzime linked immunosorbent spot. A monitorização do estado de resposta imunológica (rejeição/tolerância) poderá facilitar uma TI mais racional e individualizada, aumentaria a segurança da minimização dos fármacos imunossupressores ou até a cessação completa dos mesmos nos casos de tolerância e ao ajudar na melhor compreensão dos mecanismos de tolerância, ajudaria no desenvolvimento de estratégias de IT. Por fim, os métodos de monitorização imunológica teriam potencial para identificar rejeição sem recorrer a métodos invasivos.(53) Das estratégias de IT já com utilização clínica destacam-se o quimerismo, obloqueio da co-estimulação, irradiação linfocitária total e deplecção linfocitária. O uso de células hemotopoiéticas ou o transplante de medula óssea, a partir do dador, para gerar quimerismo é uma abordagem promissora para a IT.(52) Após o transplante, as células hematopoiéticas do dador migram para o timo do receptor, onde ocorrerá delecção das células T reactivas do dador e do receptor. Esta estratégia de IT envolve deplecção de células T reactivas no receptor. O TR é realizado depois, a partir do mesmo dador e implica uma imunossupressão muito pesada.(52) Existe evidência experimental considerável de que o bloqueio da co-estimulação facilita a IT, com indução de anergia ou apoptose quando a célula T é estimulada pelo antigénio. O CD28 é o receptor de células T co-estimulatório mais estudado. O betalecept e a o abatacept foram desenvolvidos para se ligarem ao CD28, CD80 e CD86. Nenhum dos agentes foi testado em ensaios de tolerância, embora tenham potencial para esse fim.(52) Os gânglios linfáticos e o baço são críticos no desenvolvimento normal de uma resposta imune. A irradiação dirigida aos gânglios linfáticos tem sido usada para o controlo da resposta imune após o transplante em modelos animais e em doentes. Tem também sido usada para facilitar o enxerto de medula óssea e subsequente quimerismo misto.(52) A depleção linfocitária com anticorpos mono e policlonais tem sido vista como 38 uma estratégia para reduzir de modo não específico a frequência dos precursores das células T. Contudo, as células T de memória parecem ser relativamente resistentes à depleção. As células T que permanecem após depleção sofrem replicação, sendo a questão central da IT como coagir a resposta imune determinada a gerar células T de memória para um estado de não responsividade a antigénios específicos. (52,54) Outras barreiras existentes à IT incluem: limitação dos mecanismos imuno-reguladores periféricos, comummente explorados para IT (delecção de células T, supressão e anergia) e o grande repertório de células T aloreactivas.(54) Dado que, muitos mecanismos poderão contribuir para a tolerância, serão necessários vários testes para definir o fenótipo de tolerância ou a sua ausência. Os métodos de monitorização terão ainda de ser realizados ao longo do tempo para garantir que a tolerância não foi perdida.(53) As estratégias de IT que provavelmente irão continuar em investigação são o quimerismo, a depleção linfocitária e o bloqueio da coestimulação.(52) O novo entendimento da importância da RMA na falência do ER tem implicações negativas no desenvolvimento da estratégia de IT ao transplante e na minimização da TI. Se os protocolos de IT vierem a ter sucesso terá de haver vigilância, a longo prazo, da RMA.(11) 39 Conclusão A TR é o tratamento ideal para os doentes com doença renal terminal. Apesar de, ao longo dos últimos anos, a sobrevida do ER a curto prazo ter aumentado significativamente, o mesmo não aconteceu com a sobrevida do mesmo a longo prazo. A identificação dos factores responsáveis pela perda do enxerto a longo prazo e o desenvolvimento de estratégias terapêuticas que aumentem a sobrevida do enxerto é um dos mais importantes objectivos da medicina do TR. No futuro será importante desenvolver biomarcadores específicos para monitorização da função renal após o transplante e as abordagens moleculares poderão ter potencial, podendo o screening molecular da urina ou do sangue vir a ser uma alternativa às biópsias de vigilância. Dado que, a RCMA emergiu como um mecanismo interveniente de relevo na perda do enxerto a longo prazo, será importante a criação de técnicas sensíveis para detecção de AECD e também de estratégias de dessensibilização. Por fim, a IT ao transplante, ainda em investigação, seria a estratégia terapêutica ideal. 40 Bibliografia 1.Loupy A, Hill G. S, Jordan SC. The impact of donor-specific anti-HLA antibodies on late kidney allograft failure. Nat. Rev. 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