Rastreios oncológicos a nível dos Centros de Saúde

Luís Manuel Pontes dos Santos Rastreios oncológicos a nível dos Centros de Saúde 2011/2012 março, 2012 Luís Manuel Pontes dos Santos Rastreios oncológicos a nível dos Centros de Saúde Mestrado Integrado em Medicina Área: Medicina Comunitária Trabalho efetuado sob a Orientação de: Professor Doutor José Alberto Frey Ramos Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Clínica Geral março, 2012 Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, _Luís Manuel Pontes dos Santos_, abaixo assinado, nº mecanográfico _060801065_, estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais, declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores, pertencentes a outros autores, foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______ Assinatura: ________________________________________________ Projeto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO Nome: _Luís Manuel Pontes dos Santos__________________ Endereço eletrónico: [email protected]_ Telefone ou Telemóvel: __220426600___ Número do Bilhete de Identidade: ___ _____ Título da Monografia: ____Rastreio oncológicos a nível dos Centros de Saúde______ Orientador: ___Professor Doutor José Alberto Frey Ramos___________________________________________ Ano de conclusão: ___2012____ Designação da área do projeto: ___Medicina Comunitária ______________________________________________________ É autorizada a reprodução integral desta Monografia para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projetos coordenados pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______ Assinatura: _______________________________________________ ÍNDICE RESUMO .......................................................................................................................... 3 PALAVRAS-CHAVE ......................................................................................................... 4 ABSTRACT ..................................................................................................................... 4 KEYWORDS ................................................................................................................... 5 INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 6 MÉTODOS ....................................................................................................................... 8 Pesquisa de websites ...................................................................................... 8 Medline .......................................................................................................... 8 DEFINIÇÕES .................................................................................................................. 9 Prevenção ...................................................................................................... 9 Rastreio .......................................................................................................... 9 RESULTADOS .............................................................................................................. 11 COLO DO ÚTERO ......................................................................................................... 11 Portugal e Resto da Europa ........................................................................... 12 América do Norte e Brasil .............................................................................. 14 Coreia do Sul, Japão e Oceânia ...................................................................... 15 Conclusão ..................................................................................................... 15 COLÓN E RETO ............................................................................................................ 16 Portugal e Resto da Europa ........................................................................... 18 América do Norte ......................................................................................... 19 Coreia do Sul, Japão e Oceânia ...................................................................... 20 Conclusão ..................................................................................................... 21 MAMA........................................................................................................................ 21 Portugal e Resto da Europa ........................................................................... 23 América do Norte e Brasil .............................................................................. 24 Coreia do Sul, Japão e Oceânia ...................................................................... 25 Conclusão ..................................................................................................... 26 PRÓSTATA .................................................................................................................. 26 Portugal e Resto da Europa ........................................................................... 27 América do Norte e Brasil .............................................................................. 28 Japão e Oceânia ............................................................................................ 28 Conclusão ..................................................................................................... 29 PULMÃO ..................................................................................................................... 29 Portugal ....................................................................................................... 30 América do Norte ......................................................................................... 31 Japão e Austrália ........................................................................................... 31 Conclusão ..................................................................................................... 31 OUTROS ..................................................................................................................... 32 Estômago ..................................................................................................... 32 Oral .............................................................................................................. 33 Ovário .......................................................................................................... 33 Pele ............................................................................................................. 34 Testículo....................................................................................................... 34 CONCLUSÃO ................................................................................................................ 35 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 37 ANEXOS ........................................................................................................................ 43 QUADROS INSTRUÇÕES AOS AUTORES DA RPCG ÍNDICE DE ACRÓNIMOS ACS American Cancer Society ADN Ácido Desoxirribonucleíco AeM Autoexame Mamário APMCG Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral ARS Associação Regional de Saúde CA-125 Antigénio associado ao Cancro 125 CCR Cancro Colo-retal CCU Cancro do Colo do Útero CEC Código Europeu contra o Cancro CgTC Colonografia por Tomografia Computorizada CML Citologia em Meio Líquido CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care CUE Conselho da União Europeia EBDC Enema Baritado de Duplo Contraste ECM Exame Clínico da Mama EDR Exame Digital Retal HPV Vírus do Papiloma Humano IARC International Agency for Research on Cancer INCA Instituto Nacional de Câncer (Brasil) NAP Núcleo de Atividades Preventivas NHS National Health Service (Reino Unido) NZGG New Zealand Guidelines Group OMS Organização Mundial de Saúde PNPCDO Plano Nacional de Prevenção e Controlo de Doenças Oncológicas PSA Antigénio Específico Prostático PSOF Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes PSOFiq Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes por testes imunoquímicos PSOFg Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes por testes de guaiaco RACGP Royal Australian College of General Practitioners RM Ressonância Magnética SgF Sigmoidoscopia Flexível tADNf Testes de ADN nas fezes TCBD Tomografia Computorizada de Baixa Dose UE União Europeia USPSTF United States Preventive Service Task Force 1 RASTREIOS ONCOLÓGICOS A NÍVEL DOS CENTROS DE SAÚDE Luís Manuel Pontes dos Santos Estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Departamento de Clínica Geral da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 2 Luís Manuel Pontes dos Santos Telefone: 22 0426600 Endereço de correio eletrónico: med060[email protected] Endereço Postal: Al. Prof. Hernâni Monteiro 4200 - 319 Porto PORTUGAL 9 DEFINIÇÕES Prevenção A prevenção primária é a prevenção de doenças ou distúrbios na população, através da promoção de uma vida saudável.14 No caso das doenças oncológicas, centrase na alimentação, no tabaco, na exposição solar e no ambiente ocupacional.15 A prevenção secundária consiste na deteção de doenças em fases iniciais, antes de haver sintomas, para uma intervenção imediata e eficaz.14 É disto exemplo o rastreio oncológico.16 A prevenção terciária não é mais do que a prevenção ou minimização de complicações ou deficiências associadas a uma doença já estabelecida.14 Rastreio O rastreio consiste na realização de exames a indivíduos assintomáticos de modo a identificar aqueles com elevada probabilidade de terem uma doença e que beneficiariam de mais exames e tratamento.14 Para isso, devem-se realizar estudos randomizados com qualidade que demonstrem o benefício no outcome dos doentes.17 O rastreio tem como objetivo detetar lesões precursoras, detetar a doença numa fase precoce ou detetar marcadores de risco de desenvolver a doença.17 Uma premissa chave do rastreio é a disponibilidade do doente em realizar mais exames e o tratamento.6 Não menos importante, é a noção que um rastreio tem riscos, por isso é necessário pesar as vantagens e as desvantagens.18 Quanto aos rastreios oncológicos, a eficácia é medida pela redução da mortalidade em geral e pelo cancro, porque não é possível saber quantos cancros detetados pelo rastreio se manifestariam clinicamente.16 Existem dois tipos de rastreios: os organizados e os oportunísticos. Os organizados são menos iatrogénicos, mais 10 económicos, permitem uma monitorização e avaliação da qualidade de todo o processo e dos resultados.3,17,19 Para se implementar um rastreio organizado são necessárias determinadas condições. A doença deve ter um impacto na saúde importante, ou seja, uma elevada prevalência, para justificar os custos. A história natural dessa doença deve ser devidamente compreendida e ter um longo período assintomático.14,17,20 O exame deve ser preciso (elevada sensibilidade, especificidade, elevado valor preditivo positivo e negativo), simples, seguro, económico e com reprodutibilidade e fiabilidade. Deve ser aceitável para a população e aceite pela comunidade científica.14,17,20 Em relação ao tratamento, este deve ser comprovadamente mais eficaz na fase inicial da doença, com adequada acessibilidade e disponibilidade.14,17,20 Por fim, ao implementar um programa de rastreio, é necessário definir uma população-alvo, a frequência e um algoritmo de seguimento. Para além disso, é preciso haver capacidade orçamental para executar o rastreio, e garantir a formação dos profissionais e a educação da população.10,14,17,20 Por sua vez, o rastreio oportunístico consiste na deteção de doenças melhor controladas se diagnosticadas numa fase inicial,14 sendo realizados em doentes que recorreram ao médico por razões não relacionadas com a doença a rastrear17 e sem uma periodicidade de rastreio definida.21 Outra forma de rastreio possível é o rastreio seletivo que se destina apenas a um segmento da população com risco aumentado, reduzindo os recursos e os efeitos adversos. Porém, para a maioria dos cancros, os modelos de predição do risco atualmente conhecidos não são suficientemente eficazes.11 11 RESULTADOS COLO DO ÚTERO No mundo inteiro, o CCU é o terceiro cancro mais incidente nas mulheres.2 No entanto, os dados demonstram que tem uma baixa mortalidade.22 Nos países desenvolvidos, o impacto deste cancro é menor que nos em desenvolvimento.2,16 Apesar de existirem outros fatores de risco, o Vírus do Papiloma Humano (HPV) é encontrado em aproximadamente 100% dos CCU, não sendo o contrário verdade,23 ou seja o CCU é uma complicação rara de uma infeção sexualmente transmitida comum.18 A maioria destas infeções desaparece sem dar sintomatologia. Quando persiste, demora em média 24 meses para originar uma lesão pré-cancerosa e 8 a 12 anos até ao cancro cervical invasivo.24,25 Cerca de 70% dos CCU são da responsabilidade dos serotipos 16 e 18 do HPV.26 Existe uma forma eficaz de prevenção primária deste cancro: a vacina.20 Esta protege contra os principais serotipos de HPV de alto risco (16 e 18).27 Contudo não exclui a necessidade de rastrear,27 porque nem todas as mulheres foram vacinadas e outras estirpes do vírus também podem originar CCU.2,18 Quanto à prevenção secundária, pode-se realizar o rastreio.28 Os métodos de rastreio são abordados no Quadro II. Em 2007, estima-se que 32 milhões de mulheres foram rastreadas na UE. Em Portugal, em 2006, foram rastreadas 100.000 mulheres pelo programa de rastreio, mais 307.000 citologias oportunísticas.10 Só que, ao contrário dos casos do cancro da mama e do CCR, não existem estudos randomizados controlados que provem a eficácia do rastreio do CCU. Contudo a análise do impacto do rastreio demonstra redução na 12 mortalidade e da incidência de carcinoma invasivo.11 Porém, não há consenso sobre o teste a utilizar, a idade de início e fim do rastreio, nem sobre a periodicidade.20 Em ambos os métodos de citologia a redução da mortalidade é semelhante.27 Para além disso, não há provas que a associação da CML ao teste de HPV reduza a mortalidade.21 Existe quem recomende o início do rastreio segundo a coitarca mas muitas vezes é difícil obter histórias sexuais precisas.29 O rastreio antes dos 25 anos não demonstrou reduzir a mortalidade, sendo provavelmente maiores os malefícios que os benefícios.13,27 Pensa-se que é possível cessar o rastreio entre os 50 e os 65 anos se o resultado das três últimas citologias for normal, apesar de ainda não existir evidência suficiente, sendo que em mulheres mais velhas é difícil obter citologias de boa qualidade.13,26 Quanto à frequência, segundo o estudo de Sasleni, existe vantagens, em termos de proteção, em rastrear a cada três anos entre os 25 e os 49 anos e a cada cinco anos entre os 50 e os 64 anos.13 A redução do intervalo de rastreio de três anos para um ano não se traduz em melhores resultados.29 Nos países em desenvolvimento, devido à escassez de recursos, tenta-se improvisar o rastreio através da inspeção visual com ácido acético ou com Lugol iodado.18 Decorrem neste momento estudos que avaliam a viabilidade da implementação desses programas de rastreio.30 Portugal e Resto da Europa O Código Europeu contra o Cancro (CEC) aconselha o rastreio do CCU por citologia cervical em mulheres a partir dos 25 até aos 60 anos, a cada três a cinco anos.16 Segundo as recomendações do Conselho da UE (CUE), deve-se realizar o 13 Papanicolaou para rastrear lesões percussoras, começando não antes dos 20 anos nem depois dos 30.31 Segundo o PNPCDO, recomenda-se o rastreio através da citologia cervicovaginal, começando entre os 20 e os 30 anos, prolongando-se até aos 60 anos.3,8 Em Portugal, ainda nem toda a população está coberta, nem o rastreio é igual em todas as regiões, realizando-se através de CML no Alentejo e por citologia convencional na região Centro.12 Segundo a ARS Norte, as mulheres entre os 25 e os 60 anos devem ser rastreadas por CML, a cada cinco anos, após dois exames anuais negativos,20 sendo que o teste do HPV pode ser usado, como teste de rastreio, após os 30 anos de idade ou, como complemento da citologia, em qualquer idade.9 Segundo o Núcleo de Atividades Preventivas (NAP) da APMCG, recomenda-se o rastreio por citologia cervical em mulheres, após a coitarca (dois ou três anos após). Afirmam não haver evidência para se estabelecer uma idade limite até à qual se deve rastrear, porém só deve cessar após três resultados consecutivos negativos nas citologias dos últimos dez anos. O teste do HPV e a CML podem vir a ser recomendados mas ainda não há evidência.32 Em Espanha, o rastreio é feito oportunisticamente às mulheres entre os 25 e os 65 anos. O método indicado é o Papanicolaou e, após 2 citologias anuais consecutivas negativas, é feito a cada três a cinco anos.1,33 Em Inglaterra, o rastreio do NHS inicia-se aos 25 anos, sendo a frequência da CML de três anos até aos 49 anos e, entre os 50 e os 64, a cada cinco anos.13,23 Na Suécia, o rastreio abrange as mulheres dos 23 aos 60 anos, estando a ser implementados os métodos da CML e do teste do HPV.23 14 América do Norte e Brasil A ACS recomenda o início do rastreio três anos após a coitarca, mas não depois dos 21 anos, sendo que, até aos 30 anos, recomenda o rastreio anual por citologia convencional ou bienal por CML. Após os 30, recomenda entre citologia convencional ou CML, ou então através do teste do HPV associado à citologia convencional ou CML, a cada dois a três anos. O rastreio deve cessar aos 70 anos, caso não haja resultados anormais nos últimos dez anos e se os três últimos forem normais.34 A USPSTF recomenda vivamente o rastreio em mulheres após a coitarca, começando três anos após a coitarca ou aos 21, o que ocorrer primeiro. Para além disso recomenda contra o rastreio após os 65 anos se três últimos resultados forem normais. Afirma ainda não haver evidência suficiente para recomendar o teste de HPV ou a CML.29 No Canadá, existem programas de rastreio provinciais. Estes destinam-se às mulheres entre os 18 e os 69 anos, ou dos 20 aos 69 anos, ou não tem limite superior, ou é condicionada pelo atividade sexual. Na maioria rastreia-se a cada dois anos após três resultados anuais normais, contudo nalguns é bienal ou anual, ou ocorre a cada três anos após dois resultados anuais normais ou ainda a cada dois ou três anos, após três resultados normais. O método mais usado é a citologia convencional, porém alguns programas recorrem à CML ou a ambos os métodos. Nalgumas províncias utiliza-se o teste do HPV em mulheres com resultados anormais.25 No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) recomenda o rastreio por citologia a cada três anos, após dois exames anuais negativos, começando aos 25 anos, nas mulheres com coitarca e estendendo-se até aos 64 anos. Será interrompido após essa idade se existirem dois exames negativos consecutivos dos últimos cinco anos.7 15 Coreia do Sul, Japão e Oceânia Na Coreia do Sul, o rastreio destina-se às mulheres com 30 ou mais anos, utilizando-se uma citologia convencional, a cada dois anos.35 As guidelines japonesas recomendam o uso da citologia convencional e da CML para o rastreio, porém recomendam a não utilização do teste de HPV sozinho ou combinado com a citologia como método de rastreio por insuficiência de evidência. O programa de rastreio japonês abrange mulheres com 20 ou mais anos, a cada dois anos, sendo o método utilizado o de citologia convencional.27 O RACGP recomenda o rastreio através de citologia cervical convencional, a cada dois anos. Deve começar aos 18-20 anos ou dois anos após a coitarca, o que for mais tardio, e deve cessar aos 70 anos, se tiver dois resultados normais nos últimos cinco anos. Não recomenda o uso do teste de HPV e considera que a CML só deve ser utilizada como teste adicional, em casos selecionados.14 Na Austrália, o programa de rastreio utiliza a citologia cervical, a cada dois anos, começando aos 18-20 anos, ou um ou dois anos após a coitarca, e prolonga-se até aos 70 anos, se tiver duas citologias com resultados normais nos cinco anos prévios.28 Na Nova Zelândia, as mulheres após a coitarca, entre os 20 e os 69 anos, são convidadas a realizar citologia cervical a cada 3 anos, exceto no primeiro rastreio ou se decorrerem mais de cinco anos do último rastreio, em que deve ser anual. O teste de HPV não é realizado no rastreio por não haver evidência suficiente.26 Conclusão A vacina profilática contra o HPV poderá ser o modo mais eficaz de prevenir o CCU e, combinada com o rastreio, podem diminuir significativamente uma ameaça universal à saúde da Mulher.16,28 No futuro, devido à vacinação, é provável que o 16 rastreio do CCU necessite de ser ajustado.25,28 Para além disso, novos métodos como a citologia assistida por computador e a deteção de marcadores moleculares podem vir a desempenhar um papel no rastreio deste cancro.24 CÓLON e RETO Em termos mundiais, o CCR está entre os 3 cancros com maior incidência, tanto no homem como na mulher.2 A maioria advém de uma lesão pré-maligna, pólipo adenomatoso,36 que é comum após os 50 anos, porém a maioria destes não se desenvolverá em adenocarcinomas.37 Neste cancro, existem fatores de risco modificáveis como tabaco, álcool e dieta.2 Para além disso, o CCR é um ótimo caso para a implementação do rastreio pela existência de uma lesão pré-maligna definida e pela favorável taxa de sobrevivência no estadio precoce.16 Há duas categorias de exames de rastreio: os que detetam cancro precocemente (Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes por guaiaco (PSOFg), Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes por testes imunoquímicos (PSOFiq) e testes de ADN nas fezes (tADNf)) e os que detetam lesões pré-malignas e cancro (Sigmoidoscopia Flexível (SgF), colonoscopia, Enema Baritado de Duplo Contraste (EBDC) e Colonografia por Tomografia Compoturizada (CgTC)).34,38 A opinião do médico assistente influencia o método de rastreio escolhido e, idealmente, o objetivo do rastreio deve ser a deteção de lesões pré-malignas.36,38 Os testes de Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes (PSOF) têm as vantagens de poderem ser executados nos Cuidados de Saúde Primários e de apresentarem riscos negligenciáveis.20,36,39 Porém, têm fraca sensibilidade e especificidade,36,40 e caso o 17 resultado seja positivo, necessitam de investigação por colonoscopia.41 A PSOFg reage com o heme,42 sendo que a sua sensibilidade e especificidade variam consoante as diferentes marcas.29 Como teste, a PSOFg tem uma sensibilidade reduzida, mas, num programa de rastreio, é suficientemente sensível37 e economicamente adequada.20 A sua desvantagem é ser condicionada pela alimentação e medicação.43 A PSOFiq utiliza anticorpos para a globulina humana.37,42 As suas vantagens são ser específico para sangue da parte distal do intestino, não necessitar de restrição dietética ou medicamentosa e, aparentemente, ter uma maior sensibilidade.42,43 O tADNf deteta mutações, instabilidade de microssatélites e a integridade do ADN,37 e parece ter uma boa sensibilidade e uma aceitável especificidade.11 Todavia é mais dispendioso, os marcadores identificam a maioria mas não a totalidade dos cancros38 e necessitam da recolha da totalidade das fezes, o que não é muito bem aceite.6 A SgF visualiza a metade esquerda do cólon,37 tendo elevada sensibilidade e especificidade para lesões aí localizadas.36 A combinação com a PSOF provavelmente aumenta a taxa de deteção, necessitando de mais meios.36 A colonoscopia permite a visualização direta da mucosa, a realização de biópsias e polipectomia.37 É o método mais específico e sensível16,29 e o melhor para detetar adenomas e carcinomas, mas, por outro lado, a adesão não é elevada, necessita de treino e material adequado, os custos são superiores e tem alguns riscos.37,44 O EBDC pode ser realizado por técnicos mas tem as desvantagens, de ser menos sensível e específico que a colonoscopia, se permanecerem fezes no cólon,36 e de não permitir polipectomia, nem biopsia.45 Já a CgTC é minimamente invasiva, examina todo o cólon, tem sensibilidade semelhante à colonoscopia para neoplasias avançadas, não necessita de sedação, nem de tempo de recuperação e o risco de perfuração é quase nulo. Contudo, há que realçar que é bastante 18 dispendioso, necessita de preparação intestinal prévia e não permite opções terapêuticas.38,45,46 Em 2007, estima-se que 12 milhões de pessoas foram rastreadas, na União Europeia, sendo que em mais de 90% foram por PSOF. Em 2006, em Portugal, foram realizadas 130.000 PSOF.10 Apesar dos exames de rastreio para o CCR variarem em termos de evidência que os suporta, relação custo/eficácia e aceitabilidade, todos eles, se aplicados num programa de rastreio, têm potencial para reduzir significativamente a mortalidade pelo CCR.37 Contudo, apenas os testes de PSOF demonstraram, em vários estudos randomizados, reduzir a mortalidade por CCR (entre 15 a 33%), sem, no entanto, reduzirem significativamente a mortalidade geral.39,44,47 Entre os dois testes de PSOF, não há estudos comparativos que suportem a escolha de um deles.48 Também ainda não existem dados do efeito do tADNf na mortalidade do CCR.11 A SgF parece reduzir a mortalidade por CCR, porém ainda não existem provas que sozinha ou associada à PSOF seja mais benéfica que a PSOF.44 A colonoscopia é recomendada, mesmo não havendo estudos randomizados que o suportem, devido à evidência indireta.45 Quanto ao uso da CgTC como método de rastreio, ainda precisa de ser melhor estudado.38 Portugal e Resto da Europa O CEC aconselha o rastreio por PSOF bienal a partir dos 50 anos e considera a SgF e a colonoscopia como métodos de rastreio alternativos ou complementares.16 Segundo as recomendações do CUE, deve-se rastrear a população entre os 50 e os 74anos através de PSOF.31 25 anos através de mamografia com duas incidências, a cada dois anos.58 Porém algumas províncias incluem as mulheres na casa dos 40 e após os 70 anos. Há ainda a referir que numa minoria se realiza o ECM aquando da mamografia.60 O programa de rastreio do Brasil prevê a realização do ECM, anualmente, nas mulheres com 40 ou mais anos, associado a mamografia de dois em dois anos para as mulheres entre os 50 e os 69 anos.63 Coreia do Sul, Japão e Oceânia Na Coreia do Sul, o programa da National Cancer Screening inclui o rastreio mamográfico bienal em mulheres com 40 ou mais anos,51 associado ou não ao ECM.35 No Japão, implementou-se o rastreio das mulheres com 50 ou mais anos, por ECM combinado com mamografia com uma incidência, a cada dois anos.27,58 O RACGP recomenda o rastreio entre os 50 e os 69 por mamografia, bienalmente. Entre os 40 e os 49 anos, as mulheres devem ponderar os aspetos positivos e negativos, antes de optarem por ser rastreadas. Antes dos 40 anos não é recomendado o rastreio mamográfico. Após os 70 anos, em associação com o médico de família, deve ser discutida a decisão de continuar ou não o rastreio, tendo em conta as comorbilidades e a esperança de vida. Para além disso, a RACGP recomenda contra o ECM e o AeM, aconselhando as mulheres a terem noção do estado normal das suas mamas.14 O programa nacional de rastreio neozelandês disponibiliza gratuitamente uma mamografia a cada dois anos, às mulheres entre os 45 e os 69 anos. Para o futuro, planeia-se a introdução da mamografia digital.64 26 Conclusão A prevenção primária do carcinoma mamário tem sido limitada porque os fatores de risco conhecidos não são facilmente (ou de todo) modificáveis.60 Todavia, em mulheres entre os 50 e os 69, está provado que um programa de rastreio organizado, com acesso a investigação e tratamento adequado subsequente, reduz a mortalidade.16,19 Para além disso, é importante instruir as mulheres para recorrer ao médico se repararem em alterações nas mamas.59 No futuro, outras técnicas emergentes, atualmente a serem investigadas, podem vir a ter utilidade no rastreio. Para além disso, este pode vir a estar dirigido a alterações moleculares que ocorrem no início do processo de transformação maligna.58 PRÓSTATA O cancro da próstata é o cancro mais comum (excluindo o da pele) nos países desenvolvidos.2 Muitos homens morrem com cancro da próstata e não do cancro,65 ou seja, tem uma elevada incidência mas uma baixa mortalidade.66 Sabe-se, por estudos em autópsias, que quase todos os homens com 80 anos terão, no mínimo, algumas células cancerígenas na próstata.65,67 Este cancro possui um largo espectro desde tumores indolentes até aos extremamente agressivos.65 A maioria é de crescimento lento e, provavelmente, não serão sintomáticos até ao fim da vida.65,67 Os fatores de risco não são suscetíveis de serem prevenidos.2 Quanto ao rastreio, tem-se verificado um aumento progressivo do rastreio oportunístico.68,69 Todavia, não há evidência do seu benefício na redução da mortalidade.70 Argumenta-se que pode detetar cancros em estádios mais precoces, suscetíveis de serem tratados com intervenções localizadas, com intenção curativa.71 Os métodos propostos são o PSA 27 (antigénio específico prostático) e o exame digital retal (EDR).68 Para além desses, a ecografia transrectal, a tomografia computorizada pélvica e a ressonância magnética pélvica foram sugeridas, não tendo ainda sido estudadas com esse objetivo.6 A sensibilidade e especificidade do PSA variam com o valor de cut-off,68 sendo que não há um valor definido.65 A sua principal desvantagem é estar elevado maioritariamente em condições benignas como a hiperplasia benigna da próstata, a prostatite, a ejaculação recente ou o trauma minor da próstata (EDR, cateterização ou retenção urinária).6,69 Para além disso, cerca de 15% são falsos-negativos.65 Muitas variantes do PSA foram propostas (Quadro III).29 Quanto ao EDR, só deteta o cancro quando este já tem um tamanho considerável, sendo que, nessa altura, a maioria já se disseminou e não é mais curável.11,72 O estudo PLCO não demonstrou uma redução da mortalidade com o rastreio por PSA, havendo uma elevada taxa de sobrediagnósticos (60%).74 Segundo uma revisão da Cochrane, não existe evidência a favor ou contra o rastreio oportunístico, seletivo ou de base populacional em relação à redução da mortalidade,65 não sendo a qualidade de vida dos doentes nem os custos abordados.70 Portugal e Resto da Europa O CEC afirma não existir evidência para recomendar o rastreio por PSA.16 Em Portugal, o rastreio não é incluído no PNPCDO, mas, segundo o NAP da APMCG, pode ser efetuado, a nível individual, informando-se o doente dos benefícios e riscos. Seria realizado entre os 50 e os 74 anos, por EDR e PSA, anualmente.75 Em Inglaterra não existe um programa de rastreio, mas o Prostate Cancer Risk Management Programme recomenda que os homens com mais de 50 anos que o desejem, possam ser rastreados por PSA, após lhes ser explicado as implicações disso. 28 Quanto aos restantes métodos, recomenda que não sejam usados.65 Em Espanha, o ministério da saúde recomenda contra o rastreio, tanto a nível populacional como individual, com qualquer método.1 América do Norte e Brasil A ACS recomenda que os homens, a partir dos 50 anos, com, no mínimo, dez anos de esperança de vida tomem uma decisão informada, sobre a realização do rastreio, após serem aconselhados sobre as suas vantagens, desvantagens e incertezas. Este realiza-se através de EDR e PSA, anualmente ou bienalmente, consoante o resultado.34 A American Urological Association recomenda sensivelmente o mesmo que a ACS.68 A falta de evidência científica impossibilita a USPSTF de avaliar os prós e contras do rastreio antes dos 75, mas, a partir dos 75 anos, recomenda contra o rastreio.29 As guidelines canadianas recomendam que o rastreio deve ser oferecido aos homens 50 ou mais anos com dez ou mais anos de esperança de vida. O método indicado é o EDR com PSA ou relação PSA livre/total anualmente, sendo recomendado obter um valor base aos 40 anos. O rastreio deve ser descontinuado após os 75 anos.73 O INCA recomenda contra o rastreio, por falta de evidência científica, e recomenda que, aos homens que solicitem o doseamento do PSA, sejam devidamente explicadas as vantagens e desvantagens desse teste, de forma a tomarem uma decisão informada.70 Japão e Oceânia A Japanese Association of Urology recomenda o rastreio populacional para homens com 50 ou mais anos. Contudo, as guidelines japonesas não recomendam o rastreio populacional quer por PSA quer por EDR, por não existir evidência.68 29 O RACGP afirma que o rastreio organizado não é recomendado. Mas os pacientes com menos de 75 anos e mais de dez anos de esperança de vida devem ser informados das vantagens e desvantagens do rastreio e, caso optem, devem ser rastreados por PSA mais EDR.14 O New Zealand Guidelines Group (NZGG) recomenda que um homem, antes de decidir ser rastreado, deve avaliar os prós e contras do rastreio.69 Conclusão Atualmente decorrem investigações sobre algumas variantes do PSA. Adicionalmente, investigam-se outros marcadores urinários, serológicos e genéticos.65 Para além disso, um instrumento de previsão do prognóstico, com PSA e outras condicionantes, pode vir a ser extremamente útil.69 Assim, devido à incerteza no rastreio do cancro da próstata e aos constantes estudos, é especialmente necessário que os médicos dos centros de saúde se mantenham informados em relação aos mais recentes avanços do conhecimento científico nesta área.6 PULMÃO No mundo, o cancro mais comum nos homens é o do pulmão,2 sendo a principal causa de mortalidade relacionada com cancro.76 A sobrevida a longo prazo é reduzida.77 Mais de 90% das pessoas diagnosticadas morrerão dessa doença, em grande parte porque, quando é detetado, já se encontra metastizado.78 Em Portugal a incidência do cancro do pulmão estima-se em 41/100.000 homens e 11/100.000 mulheres.79 30 A grande maioria deve-se ao fumo do tabaco.16 Esta associação verifica-se, não só nos fumadores ou ex-fumadores, mas também, nos não-fumadores por exposição passiva.76 É necessário intervir na história natural, porém a forma de se atingir essa meta ainda não é clara: se será pela cessação tabágica, pelo rastreio ou através de outros programas de saúde preventivos.74 A importância do rastreio do cancro pulmonar deriva do impacto desta doença e do facto de ser detetada num estadio avançado.74,80 O alvo do rastreio é a deteção de carcinomas em fase precoce, ressecáveis.11 A hipótese de cura e sobrevida prolongada só é possível com a resseção cirúrgica.81 As suas principais desvantagens são a elevada morbi-mortalidade associada aos exames diagnósticos e às resseções cirúrgicas nos falsos-positivos (sendo que a taxas de falsos-positivos é elevada) e, em menor escala, o aumento da ansiedade.74,76 A tomografia computorizada de baixa dose (TCBD) é mais sensível que a radiografia torácica, mas em contrapartida, está associada a mais falsospositivos, sobrediagnósticos, radiação e custos.29,77 Diversos estudos foram realizados (Quadro IV). Portugal O CEC recomenda contra o rastreio por radiografia torácica e afirma não existir evidência para recomendar o rastreio por TCBD.16 Em Portugal, o Alto Comissariado para a Saúde e o PNPCDO, não recomendam o rastreio por radiografia do tórax e citologia da expetoração e, quanto à TCBD, recomendam que os indivíduos de grupos de risco, quando muito, participem em ensaios clínicos.79 31 América do Norte O ACS não recomenda o rastreio do carcinoma pulmonar. Contudo, indivíduos de alto risco que desejem, devem discutir com o médico os riscos e benefícios de serem rastreados, caso haja infraestruturas eficazes no diagnóstico e no tratamento.34 A USPSTF concluiu que a evidência é escassa para recomendar a favor ou contra o rastreio por TCBD, radiografia torácica, citologia da expetoração ou com a combinação destes testes.29 O CTFPHC conclui que a evidência científica sugere a não utilização da radiografia torácica como método de rastreio e, à data, ainda não existia evidência suficiente para suportar uma recomendação quanto à TCBD.81 Segundo Palda et al, o American College of Chest Physician recomenda contra o uso de radiografia torácica, TCBD ou citologia da expetoração no rastreio do cancro pulmonar.81 Segundo Jett et al, pessoas entre os 55 e os 74 anos com história de hábitos tabágicos pesados, atual ou recente, deviam ser rastreadas por TCBD, sendo previamente discutido os riscos, limitações e benefícios do exame.82 Japão e Austrália No Japão, implementou-se o rastreio por radiografia torácica e citologia da expetoração, apenas na população que é atualmente fumadora.27 O RACGP não recomenda o rastreio por radiografia torácica por não existir evidência de redução da mortalidade; quanto ao rastreio por TCBD, não o recomenda por haver falta de evidência do seu benefício e aguarda os resultados de estudos em fumadores.14 Conclusão Indivíduos com risco elevado provavelmente beneficiam mais do rastreio. Por isso, está a tentar-se desenvolver modelos de previsão de risco mais precisos que os 32 atuais.82 Para além disso, pensa-se, apesar de ser controverso, que para o mesmo consumo tabágico, as mulheres têm maior risco de desenvolver cancro pulmonar, em especial adenocarcinomas. Estes são melhor detetados por radiografia, TCBD ou ambos que outras neoplasias. Desta forma, não havendo ainda estudos, fica a dúvida se o rastreio em mulheres poderá ter maior eficácia.76 Para o futuro do rastreio do cancro do pulmão, as novas tecnologias podem trazer novidades, estando a ser investigados alvos na expetoração, nos fluídos brônquicos e no ar expirado. A questão será se serão adequados para a aplicação clínica.76-78 OUTROS Estômago A importância do rastreio do cancro gástrico deriva da sua elevada incidência e mortalidade.80 A taxa de mortalidade ajustada para a idade na região Norte de Portugal é de 29,3/100.000 homens e de 13,3/100.000 mulheres,4 já no Japão, é de 34,5/100.000 homens e de 13,2/100.000 mulheres, sendo, aí, a principal causa de morte por cancro.83 Há uma elevada associação ao Helicobacter pylori2 e à dieta.1 A evidência é inconclusiva em relação ao benefício do rastreio mas quando a mortalidade é elevada, o benefício pode superar os riscos.51 Existem quatro métodos propostos (Quadro V): a fotofluorografia gástrica, a gastroscopia, o teste serológico do pepsinogénio e o teste do antigénio do H.pylori (que atua por prevenção primária).83 33 Oral Os dois métodos mais investigados para o rastreio do cancro oral são a inspeção direta e a palpação da cavidade oral (Quadro VI), porém há pouca informação sobre a sua sensibilidade ou especificidade.29 Um estudo observou redução da mortalidade numa população com risco elevado, todavia os resultados não podem ser extrapolados para o rastreio populacional.11 A RACGP recomenda a educação bienal sobre a prevenção do cancro oral.14 Ovário O cancro do ovário tem uma baixa incidência, mas, por outro lado, é o cancro ginecológico mais letal,34 matando metade das mulheres diagnosticadas.78 Isto devido aos sintomas pouco específicos, que só se manifestam num estadio avançado. O rastreio poderá melhorar o prognóstico.84 Porém, não há evidência de que reduza a mortalidade,29 (Quadro VII) nem que resulte no diagnóstico num estadio mais precoce.84 Para além disso, os testes de rastreio parecem ter uma baixa sensibilidade e muitos falsos-positivos.11 Muitos casos de carcinoma não causam um aumento significativo do CA-125 e patologias ováricas benignas podem desencadear aumentos desse marcador.34 Para o futuro, encontram-se em investigação novas formas de rastreio.34 Assim, não havendo um rastreio eficaz, é necessário os médicos estarem atentos a sinais e sintomas precoces que sejam anormais em relação à saúde base da mulher e durem mais de três semanas.78 34 Pele A pele é o local mais comum de cancro nos humanos. Existem três tipos de cancro da pele: o carcinoma basocelular, o carcinoma espinocelular e o melanoma. A grande maioria é dos dois primeiros, que têm uma mortalidade limitada mas uma morbilidade significativa.85 A sobrevivência do melanoma é boa se detetado numa fase inicial.11 O rastreio pode identificar cancros em fase inicial ou lesões pré-malignas.11 A evidência sobre o rastreio do cancro da pele é escassa86 mas pensa-se que pode levar ao sobrediagnóstico.87 Não existem estudos que demonstrem a redução da mortalidade.87 O RACGP recomenda a educação da população sobre este cancro e a sua prevenção, em vez do rastreio (Quadro VIII).14 Testículo Os estudos revelam que o cancro testicular pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum antes dos 40 anos.88 Tem baixa incidência e tem bom prognóstico, porque os tratamentos são muito eficazes, mesmo após a apresentação clínica.16,29 A USPSTF considera mais importante uma avaliação correta dos sinais e sintomas de cancro testicular e uma investigação diagnóstica adequada do que o rastreio (Quadro IX).29 41 68. Hamashima C, Nakayama T, Sagawa M, Saito H, Sobue T. The Japanese Guideline for Prostate Cancer Screening. Jpn J Clin Oncol [Internet]. 2009 Apr 4 [cited 2011 Oct 22]. Available from: http://canscreen.ncc.go.jp 69. New Zealand Guidelines Group. Cancer Control Strategy Guidance Completion: Update of evidence for prostate-specific antigen (PSA) testing in asymptomatic men. [Internet]. 2009 Nov [cited 2011 Oct 22]. Available from: http://www.nzgg.org.nz 70. Instituto Nacional de Câncer. Rastreamento para o Câncer da Próstata: Diretrizes. [Internet]. [cited 2011 Dez 21]. Available from: http://www1.inca.gov.br 71. Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL, Vieweg J, Djulbegovic B et al. Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ [Internet]. 2010 [cited 2011 Oct 22]; 341:c4543. Available from: http://www.bmj.com 72. Loeb S, Schaeffer EM. Risk Factors, Prevention and Early Detection of Prostate Cancer. Prim Care. 2009; 36: 603–621. 73. Izawa JI, Klotz L, Siemens DR, Kassouf W, So A, Jordan J et al. Prostate cancer screening: Canadian guidelines 2011. Can Urol Assoc J [Internet]. 2011 Aug [cited 2011 Dez 23]; 5 (4): 235-40. Available from: http://www.cma.ca 74. Silvestri GA. Screening for Lung Cancer: It Works, but Does It Really Work? Ann Intern Med [Internet]. 2011 Oct 18 [cited 2011 Oct 23]; 155 (8): 537-539. Available from: http://www.annals.org 75. Antunes C, Calafate A, Ramos C, Almada-Lobo F, Martins C. Recomendações do Núcleo de Actividades Preventivas da APMCG: Cancro da Próstata. [Internet]. [cited 2011 Dez 11]. Available from: http://www.apmcg.pt 76. Humphrey LL, Teutsch S, Johnson M. Lung Cancer Screening with Sputum Cytologic Examination, Chest Radiography, and Computed Tomography: An Update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med [Internet]. 2004 May 4 [cited 2011 Oct 23]; 140 (9): 740-753. Available from: http://www.annals.org 77. The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low- Dose Computed Tomographic Screening. N Engl J Med [Internet]. 2011 Aug 4 [cited 2011 Oct 22]; 365 (5): 395-409. Available from: http://www.nejm.org 78. Collins LG, Wynn DT, Barash JH. The Future of Cancer Screening. Prim Care. 2009; 36: 623– 639. 79. Alto Comissariado da Saúde, Coordenação Nacional para as doenças Oncológicas. Recomendações Nacionais para Diagnóstico e Tratamento do Cancro do Pulmão. [Internet]. 2009 [cited 2011 Dez 11]. Available from: http://www.portaldasaude.pt 80. Hamashima C, Saito H, Nakayama T, Nakayama T, Sobue T. The Standardized Development Method of the Japanes Guidelines for Cancer Screening. Jpn J Clin Oncol [Internet]. 2008 Mar 12 [cited 2011 Oct 22]. Available from: http://canscreen.ncc.go.jp 81. Palda VA, Spall HGCV. Screening for Lung Cancer: Updated Recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. [Internet]. 2003 Aug [cited 2011 Oct 22]. Available from: http://www.canadiantaskforce.ca 82. Jett JR, Midthun DE. Screening for Lung Cancer: For Patients at Increased Risk for Lung Cancer, It Works. Ann Intern Med [Internet]. 2011 Oct 18 [cited 2011 Oct 23]; 155 (8): 540-542. Available from: http://www.annals.org 83. Hamashima C, Shibuya D, Yamazaki H, Inoue K, Fukao A, Saito H et al. The Japanese Guidelines for Gastric Cancer Screening. Jpn J Clin Oncol [Internet]. 2008 Mar 18 [cited 2011 Oct 22]. Available from: http://canscreen.ncc.go.jp 84. Buys SS, Partridge E, Black A, Johnson CC, Lamerato L, Isaacs C et al. Effect of Screening on Ovarian Cancer Mortality: The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA [Internet]. 2011 Jun 8 [cited 2011 Oct 22]; 305 (22): 2295-2303. Available from: http://jama.ama-assn.org 85. From L, Marrett L, Rosen C, Zwaal C, Johnston M, Bak K et al. Screening for Skin Cancer. [Internet]. 2007 Jun 19 [cited 2011 Dez 23]. Available from: http://www.cma.ca 42 86. From L, Marrett L, Rosen C, Zwaal C, Johnston M, Bak K et al. Screening for Skin Cancer: A Clinical Practice Guideline. [Internet]. 2007 Jun 19 [cited 2011 Dez 23]. Available from: http://www.cma.ca 87. Australian Cancer Network Melanoma Guidelines Revision Working Party. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand. [Internet]. 2009 Jun [cited 2011 Oct 22]. Available from: http://www.nzgg.org.nz 88. New Zealand Guidelines Group. Suspected cancer in primary care: guidelines for investigation, referral and reducing ethnic disparities. [Internet]. 2009 [cited 2011 Oct 22]. Available from: http://www.nzgg.org.nz 89. Vittoraki A, Alexiou G, Karakatsanis A, Mauri D, Xilomenos A, Zacharias G et al. Tumour marker prescriptions for cancer screening in the Hellenic primary care. Eur J Cancer Care. 2007; 16: 86-89. 43 ANEXOS QUADROS QUADRO I – Pesquisas realizadas na Medline Pesquisa n.º1 Pesquisa n.º2 (("early detection of cancer"[MeSH Terms] OR ("early"[All Fields] AND "detection"[All Fields] AND "cancer"[All Fields]) OR "early detection of cancer"[All Fields] OR ("cancer"[All Fields] AND "screening"[All Fields]) OR "cancer screening"[All Fields]) AND ("guideline"[Publication Type] OR "guidelines as topic"[MeSH Terms] OR "guidelines"[All Fields]) AND ("primary health care"[MeSH Terms] OR ("primary"[All Fields] AND "health"[All Fields] AND "care"[All Fields]) OR "primary health care"[All Fields])) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Portuguese[lang]) AND "2006/11/10"[PDat] : "2011/11/08"[PDat]) (("breast"[MeSH Terms] OR "breast"[All Fields]) AND Cervical[All Fields] AND Colorectal[All Fields] AND ("lung neoplasms"[MeSH Terms] OR ("lung"[All Fields] AND "neoplasms"[All Fields]) OR "lung neoplasms"[All Fields] OR ("lung"[All Fields] AND "cancer"[All Fields]) OR "lung cancer"[All Fields]) AND ("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "screening"[All Fields] OR "mass screening"[MeSH Terms] OR ("mass"[All Fields] AND "screening"[All Fields]) OR "mass screening"[All Fields] OR "screening"[All Fields] OR "early detection of cancer"[MeSH Terms] OR ("early"[All Fields] AND "detection"[All Fields] AND "cancer"[All Fields]) OR "early detection of cancer"[All Fields])) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Portuguese[lang]) AND "2006/11/10"[PDat] : "2011/11/08"[PDat]) QUADRO II – Métodos de Rastreio do Cancro do Colo do Útero Exame Características Vantagens/ Desvantagens Citologia Cervical: Análise de células colhidas do colo do útero24 Identifica carcinomas invasivos e lesões precursoras.24 - Citologia Convencional ou Papanicolaou Análise das células num esfregaço18 Tem sensibilidade e especificidade semelhante à CML.27 - Citologia em Meio Líquido (CML) Colocação das células num meio líquido18 Há quem considere mais sensível para lesões de alto grau, mais dispendiosa e menos específica.13,24, 29 Reduz as colheitas inadequadas e permite a execução de testes moleculares adicionais, como o teste do HPV.13,24,27 Teste do HPV Ensaio de hibridização do ADN do vírus HPV27 Pode ter mais sensibilidade que a citologia mas menos especificidade.13,24 A utilização associada à CML melhora a sensibilidade mas aumenta os custos.21 QUADRO III – Efeito das variantes do PSA no rastreio do Cancro da Próstata Exame Efeito Valores de PSA ajustados à idade Aumenta a sensibilidade nos mais novos.73 Aumenta a especificidade nos mais velhos.73 PSA ligado a proteínas Está mais associado ao cancro que o PSA livre.65,73 Ratio PSA livre / PSA total Valores baixos estão mais associados a cancro.65,73 Pró-PSA É uma isoforma do PSA livre mais ligada ao carcinoma.72 Densidade de PSA Valores elevados são mais sugestivos de malignidade.65 Velocidade de PSA Valores elevados são a favor de cancro.65 Tempo até os valores de PSA duplicarem Tempo reduzido remeta mais para neoplasia.65 QUADRO IV – Estudos randomizados sobre o rastreio do Cancro do Pulmão Método Resultados Radiografia Torácica com ou sem Citologia da Expetoração Deteta de cancros em estádios mais precoces e aumento da sobrebrevida a cinco anos.81 Não reduziu a mortalidade.11 TCBD (National Lung Screening Trial) Reduziu significativamente a mortalidade por cancro do pulmão (20%) e reduziu a mortalidade geral. Contudo, o estudo considera que os achados não são suficientes para sustentarem isoladamente o rastreio.77 TCBD (I-ELCAP) Consegue detetar mais tumores e neoplasias em estadio mais precoce, porém não reduziu a mortalidade.79 Tomografia por Emissão de Positrões Não demonstrou benefício na mortalidade mas ainda são necessários mais estudos sobre o seu uso como complemento da TCBD.78 QUADRO V – Recomendações sobre o rastreio do Cancro do Estômago Exame Associação Recomendação Fotofluorografia Gástrica CEC Não há evidência para recomendar o rastreio16 Guidelines Japonesas Recomendam o rastreio populacional e oportunístico a partir dos 40 anos83 Programa de rastreio sul-coreano Recomenda o rastreio a partir dos 40 anos (em alternativa por gastroscopia)35,51 Gastroscopia CEC Não há evidência para recomendar o rastreio16 Guidelines Japonesas Não é recomendado por falta de evidência83 Programa de rastreio sul-coreano Recomenda o rastreio a partir dos 40 anos (em alternativa por fotofluorografia)35,51 Teste Serológico do Pepsinogénio CEC Não há evidência para recomendar o rastreio16 Guidelines Japonesas Não é recomendado por falta de evidência83 Teste do Antigénio do Helicobacter pylori CEC Não há evidência para recomendar o rastreio16 Guidelines Japonesas Não é recomendado por falta de evidência83 QUADRO VI – Recomendações sobre o rastreio do Cancro Oral Exame Associação Recomendação Inspeção Visual da Cavidade Oral CEC Não há evidência para recomendar o rastreio16 USPSTF Não há evidência para recomendar o rastreio29 RACGP Não há evidência para recomendar o rastreio14 Palapação da Cavidade Oral CEC Não há evidência para recomendar o rastreio16 USPSTF Não há evidência para recomendar o rastreio29 RACGP Não há evidência para recomendar o rastreio14 QUADRO VII – Recomendações sobre o rastreio do Cancro do Ovário Exame Associação Recomendação CA-125 CEC Não há evidência para o recomendar16 ACS Não há evidência para o recomendar34 USPSTF Recomenda contra o rastreio29 RACGP Não recomenda o seu uso como método de rastreio14 Ecografia CEC Não há evidência para o recomendar16 ACS Não há evidência para o recomendar34 USPSTF Recomenda contra o rastreio29 RACGP Não há evidência que suporte o seu uso14 Exame Pélvico ACS Não há evidência para o recomendar34 USPSTF Recomenda contra o rastreio29 RACGP Não há evidência que suporte o seu uso14 QUADRO VIII – Recomendações sobre o rastreio do Cancro da Pele Exame Associação Recomendação Examinação de Nevos (Melanoma) CEC Não há evidência para o recomendar para o rastreio do melanoma16 Exame da Pele do Corpo Inteiro USPSTF Falta evidência sobre as vantagens e desvantagens29 Cancer Care Ontario Não o recomenda como rastreio por falta de evidência86 RACGP Não recomenda o seu uso por falta de evidência da redução da mortalidade14 NZGG + Australian Cancer Network (Melanoma) Falta evidência para se poder recomendar o seu uso no rastreio do melanoma87 Autoexame da Pele USPSTF Falta evidência sobre as vantagens e desvantagens29 Cancer Care Ontario Não recomenda o aconselhamento sobre o autoexame da pele por falta de evidência86 RACGP Não recomenda o seu uso por falta de evidência da redução da mortalidade14 QUADRO IX – Recomendações sobre o rastreio do Cancro do Testículo Exame Associação Recomendação Autoexame do Testículo CEC Recomenda contra o rastreio pela eficácia dos tratamentos16 USPSTF Recomenda contra o rastreio por haver pouca evidência sobre o método e pela incidência e prognóstico do cancro29 RACGP A evidência é insuficiente para o recomendar14 Exame Clínico do Testículo USPSTF Recomenda contra o rastreio por haver pouca evidência sobre o método e pela incidência e prognóstico do cancro29 RACGP A evidência é insuficiente para recomendar14 Rev Port Clin Geral 2011;27:321 321 rpcg In ves ti ga ção ori gi nal: Ar ti gos de in ves ti ga ção no âm - bi to da me di ci na ge ral e fa mi liar ou dos cui da dos de saú de pri má rios. Não de ve rão ul tra pas sar as 8.000 pa - la vras, sen do ad mi ti do o nú me ro de dez ilus tra ções (qua dros ou fi gu ras). Re la to de caso: Tex tos des cri ti vos de ca sos clí ni cos que sir vam para me lho rar a to ma da de de ci são da in ves ti ga - ção di ag nós ti ca ou te ra pêu ti ca, de as pec tos re la ci o na dos com a edu ca ção ou com as po li ti cas de saú de. Não de - ve rão ul tra pas sar as 6.000 pa la vras, sen do ad mi ti do o nú - me ro má xi mo de oito ilus tra ções (qua dros ou fi gu ras). Re vi são: Es tu dos de re vi são bi bli o grá fi ca ou tra ba lhos de sín te se ou ac tu a li za ção clí ni cas, que pos sam cons - ti tu ir ins tru men tos au xi li a res de ac tu a li za ção e de aper - fei ço a men to da prá ti ca clí ni ca. Não de ve rão ul tra pas - sar as 8.000 pa la vras, sen do ad mi ti do o nú me ro má xi - mo de dez ilus tra ções (qua dros ou fi gu ras). Prá ti ca: Re la tó rios de me lho ria de qua li da de ou tra ba - lhos des cri ti vos de ex pe riên cias ou pro jec tos con si de - ra dos re le van tes para a me lho ria da qua li da de dos cui - da dos pres ta dos aos doen tes, em cui da dos de saú de pri - má rios. Não de ve rão ul tra pas sar as 5.000 pa la vras, sen - do ad mi ti do o nú me ro má xi mo de qua tro ilus tra ções (qua dros ou fi gu ras). For ma ção: Re la tos de pro jec tos ou ex pe riên cias con si - de ra dos im por tan tes no cam po da edu ca ção mé di ca pré e pós-gra du a da, no con tex to dos cui da dos de saú de pri má rios. Não de ve rão ul tra pas sar as 5.000 pa la vras, sen do ad mi ti do o nú me ro má xi mo de seis ilus tra ções (qua dros ou fi gu ras). Opi nião e de ba te: Tex tos de opi nião li vre, sus cep tí veis de fo men tar a re fle xão e a dis cus são so bre te mas de in te res se para a me di ci na ge ral e fa mi liar. Não de ve rão ul tra pas sar as 4.000 pa la vras, sen do ad mi ti do o nú me - ro má xi mo de seis ilus tra ções (qua dros ou fi gu ras). Ar ti go bre ve: Tex tos de pe que na di men são (como, por exem plo, es tu dos ori gi nais cur tos ou de di vul ga ção de re sul ta dos pre li mi na res, apon ta men tos so bre ca sos clí - ni cos, pe que nos es tu dos de sé ri es). Não de ve rão ul tra - pas sar as 3.000 pa la vras, sen do ad mi ti do o nú me ro má - xi mo de qua tro ilus tra ções (qua dros ou fi gu ras). Car ta ao Di rec tor: Co men tá rios a ar ti gos pu bli ca dos pre vi a men te na re vis ta ou no tas bre ves so bre ex pe riên - cias re le van tes na prá ti ca diá ria. As car tas re fe ren tes a ar ti gos só se rão acei tes até três mes es após a pu bli ca - ção do ar ti go ori gi nal. Não de ve rão ul tra pas sar as 750 pa la vras, sen do ad mi ti do o nú me ro má xi mo de uma ilus tra ção (qua dro ou fi gu ra). Os ar ti gos da ini ci a ti va dos edi to res são: Edi to ri ais: Não de ve rão ul tra pas sar 1.200 pa la vras nem mais do que 15 re fe rên cias. Se rão ad mi ti das até duas ilus tra ções (qua dros ou fi gu ras). Do cu men tos: De cla ra ções, re co men da ções ou ou tros do cu men tos de âm bi to na ci o nal ou in ter na cio nal que se jam re le van tes para a me di ci na ge ral e fa mi liar. Dos sier: Reú ne ar ti gos re fe ren tes a um tema co mum. Tem co mo ob jec ti vo a di vul ga ção de tra ba lhos de ac tu ali za ção ci en tí fi ca e te mas de re vi são ela bo ra dos por pe ri tos. PO EMs: Co men tá rios a PO EMs (Pa ti ent-Ori en ted Evi - den ce that Mat ters) edi ta dos em vá ri as pu bli ca ções. Não de ve rão ul tra pas sar as 1.000 pa la vras. Não ha ve - rá lu gar a ilus tra ções. Clu be de Lei tu ra: Tem por ob jec ti vo pro por ci o nar uma lei tu ra co men ta da de ar ti gos, li vros ou ou tros tex tos pro ce den tes de ou tras pu bli ca ções ci en tí fi cas. O ar ti go ou pu bli ca ção es co lhi da deve ser actual (edi ta do nos úl - ti mos 3 mes es) e re le van te para a prá ti ca clí ni ca da MGF. Não de ve rá ul tra pas sar as 1.300 pa la vras. Não ha - ve rá lu gar a ilus tra ções. Web Saú de: Tem como ob jec ti vo a di vul ga ção de sí tios da In ter net re le van tes para a me di ci na ge ral e fa mi liar. Não de ve rá ul tra pas sar as 350 pa la vras. Ha ve rá lu gar a uma ilus tra ção por cada sí tio na in ter net re fe ri do, até a um má xi mo de 3 ilus tra ções por tex to. Nes te tipo de ar ti gos, po dem ser acei tes ini ci a ti vas dos au to res, des de que con tac tem, pre vi a men te, os edi - to res da RPCG. Os ar ti gos pro pos tos não po dem ter sido ob jec to de qual quer ou tro tipo de pu bli ca ção, nem ter sido, si - mul ta ne a men te, submetidos para pu bli ca ção nou tras re vis tas ou jor nais. As opi ni ões ex pres sas são da in teira res pon sa bi li da de dos au to res. A RPCG será de ten to ra de uma li cen ça ex clu si va para pu bli car e dis tri bu ir, em su - por te fí si co, elec tró ni co, por meio de ra di o di fu são ou em ou tros su por tes que ve nham a exis tir, os ar ti gos pu - bli ca dos. Es tes não po de rão ser re pro du zi dos, no todo ou em par te, sem pré via au to ri za ção do seu Di rec tor. A RPCG sub scre ve os re qui si tos cons tan tes das nor - mas de Van cou ver. Re co men da-se, tam bém, aos au to - res, a sua lei tu ra aten ta. Instruções aos autores ARevista Portuguesa de Clínica Geral (RPCG) aceita, para publicação, artigos de investigação fundamental, epidemiológica, clínica, sobre administração de serviços de saúde ou sobre educação, bem como artigos de revisão, artigos sobre a prática clínica, relatos de casos clínicos, artigos de opinião e outros, que possam contribuir para o desenvolvimento da especialidade de medicina geral e familiar ou para a me - lhoria dos cuidados de saúde primários. As normas para elaboração, preparação e envio de artigos, bem como indicações sobre o seu tratamento editorial, encontram-se disponíveis no nosso sítio na Internet e serão enviadas aos autores a pedido. Recomenda-se a consulta cuidadosa das «Normas para apresentação de artigos à Revista Portuguesa de Clínica Geral» publicadas na Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40, que inclui, também, uma lista de verificação para preparação de artigos. A Revista publica artigos da iniciativa dos autores e dos editores. Os artigos da iniciativa dos autores são: Directora Raquel Braga Editores Carla Ponte, Clara Fonseca Daniel Pinto, Helena Beça Inês Rosendo, John Yaphe Luís Filipe Cavadas Marlene Sousa Mónica Granja Editores Clube de Leitura Carla Lopes Mota, José Agostinho Santos Miguel Melo, Paulo Pires Editor Técnico Manuel Montenegro Conselho Científico Alberto Pinto Hespanhol Alexandre Sousa Pinto André Biscaia, André Matalon António Faria Vaz António Vaz Carneiro Armando Brito de Sá Berta Nunes Constantino Sakellarides Cristina Ribeiro Fernando Moura Pires Graça Carapinheiro, Isabel Santos Jaime Correia de Sousa Jesus Perez-Sanchez Jorge de Melo José António Miranda José Luís Biscaia José Manuel Calheiros José Marinho Falcão José Nunes José Rodrigues Simões Juan Gervas, Luciana Couto Luiz Miguel Santiago Luís Pisco, Luís Rebelo Marta Pinguel, Miguel Melo Pedro Ferreira Ricardina Barroso Torcato Santos Vasco António Maria Victor Ramos, Zaida Azeredo Secretariado da RPCG Ana Paula Azevedo Administração, Direcção, Redacção, Secretariado e Serviços de Publicidade Medfarma - Edições Médicas, Lda Alameda António Sérgio 22, 4.º B Edif. Amadeo de Souza-Cardoso Miraflores - 1495-132 Algés Tel: 214 121 142 • Fax: 214 121 146 E-mail: [email protected] Directora de Publicidade Daniela Magalhães [email protected] Secretariado da APMCG Avenida da República, no97-1o 1050-190 Lisboa Tel: 217 615 250 • Fax: 217 933 145 e-mail: [email protected] www.apmcg.pt Ana Isabel Duarte Rosa Adília Silva Impressão e Acabamento Ligação Visual, Indústria Gráfica Registo Isenta de inscrição no I.C.S. nos termos da alínea a) do n.o1 do artigo 12.0 do Decreto Regulamentar n.o8/99, de 9 de Junho. ISSN: 0870-7103 Tiragem: 8.000 exemplares Preço Avulso: 10 € Assinatura 2011 6 Números: 48 € Proibida a reprodução mesmo parcial de artigos e ilustrações, sem prévia autorização da RPCG. Exceptua-se a citação ou trans crição de pequenos excertos desde que se faça menção da fonte. Portugal Revista indexada Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 325 normas POLÍTICA EDITORIAL Autoria A produção de um trabalho científico resulta dos contributos dados por diversas pessoas e entidades. Porém, nem todas as contribuições conferem a atribuição de autoria do trabalho. Todos aqueles que são nomeados como autores têm que cumprir os três requisitos do Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas para definição de autoria e todos os que cumpram estes requisitos devem ser nomeados como autores: • Contribuir substancialmente para a concepção e delineamento, recolha de dados ou análise e interpretação dos dados; • Participar na redacção ou revisão crítica do artigo no que respeita a conteúdo intelectualmente importante; • Rever a versão final do manuscrito e aprovar a sua publicação. Outras pessoas que possam ter contribuído para o trabalho, mas não preencham os critérios de autoria, devem ser mencionadas nos agradecimentos. Não se incluem aqui pessoas ou entidades que tenham contribuído exclusivamente com o financiamento do trabalho. Conflito de interesses Existe um conflito de interesses quando um autor (ou a sua instituição) tem relações pessoais ou financeiras que podem influenciar as suas decisões, trabalho ou manuscrito. Nem todas estas relações representam verdadeiros conflitos de interesses. Por outro lado, o potencial para conflito de interesses pode existir independentemente do autor acreditar ou não que esta relação afecta o seu julgamento científico. O potencial para conflito de interesses pode residir nos autores, revisores ou editores. Desta forma, para manter a transparência no processo de publicação, todos os envolvidos na publicação de artigos (autores, revisores e editores) são convidados a declarar potenciais conflitos de interesses. Porém, a existência dos mesmos não constitui fundamento para a rejeição dos manuscritos pela RPCG. Caso os trabalhos tenham sido financiados total ou parcialmente por uma ou mais pessoas ou entidades, essa informação terá de ser publicada juntamente com Conselho Editorial da Revista Portuguesa de Clínica Geral Normas para apresentação de artigos à Revista Portuguesa de Clínica Geral A Re vis ta Por tu gue sa de Clí ni ca Ge ral (RPCG) acei ta para pu bli ca ção ar ti gos de in ves ti ga ção fun da men tal, epi de mio ló gi ca, clí - ni ca, so bre ad mi nis tra ção de ser vi ços de saú de ou so bre edu ca ção, bem como ar ti gos de re vi são, ar ti gos so bre a prá ti ca clí ni ca, re la tos de ca sos clí ni cos, ar ti gos de opi nião e ou tros que pos sam con tri bu ir para o de sen vol vi men to da es pe cia li da de de me di - ci na ge ral e fa mi liar ou para a me lho ria dos cui da dos de saú de pri má rios. Os ar ti gos po de rão ser re di gi dos em por tu guês, in glês ou cas te lha no. Este do cu men to ex põe a úl ti ma ver são das nor mas de apre sen ta ção de ar ti gos à RPCG (do ra van te de sig na das por Nor mas), que con sis tem numa re vi são e ac tu a li za ção das nor mas pu bli ca das em 2009.1As ci ta ções des ta ver são das nor mas de vem ser fei tas pela se guin te re fe rên cia: Con se lho Edi to ri al da RPCG. Nor mas para apre sen ta ção de ar ti gos à Re vis ta Por tu gue sa de Clí - ni ca Ge ral. Rev Port Clin Ge ral 2010; 26: 325-40. Este do cu men to não está pro te gi do por di rei tos de au tor, po den do ser co pia - do, reim pres so ou dis tri bu í do elec tro ni ca men te sem au to ri za ção. Re co men da-se aos au to res que uti li zem a ver são elec tró ni ca dos ane xos e for mu lá rios cons tan tes nes tas nor mas, dis po ní - veis no sí tio da in ter net da RPCG, quan do pre ten de rem sub me ter um ma nus cri to. Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 normas 332 e) nas palavras dos títulos das figuras e quadros; f) em nomes de escalas e instrumentos de medida; g) em substantivos determinados por numeral ou letra e, h) em nomes de cadeiras ou disciplinas académicas. 2. Usar sempre o nome farmacológico. Pode, se justificado, incluir-se o nome comercial em parênteses, após a primeira referência ao fármaco no texto. 3. Escrever por extenso algarismos menores que 10. As excepções são: quando se fazem comparações com números iguais ou superiores a 10, se utilizam unidades de medida, para representar funções matemáticas, quantidades fraccionais, percentagens e razões. Nunca iniciar uma frase com um algarismo. 4. Usar sempre algarismos para designar tempo, data, idade, amostra e população, tamanho, resultados, dosagens, percentagens, graus de temperatura, medidas métricas e pontos duma escala. 5. Por regra, não usar abreviaturas fora de parênteses. A excepção são as abreviaturas utilizadas pelos sistemas de medidas (por exemplo, kg). 6. Os acrónimos só devem ser utilizados se fazem parte da linguagem corrente (por exemplo, OMS) ou para designar uma sigla ou uma expressão técnica que vai ser utilizada repetidamente (por exemplo, DPOC). Neste caso, o seu uso deve ser apresentado entre parênteses, depois da expressão original, na primeira vez que é utilizado no texto. 7. Devem-se evitar estrangeirismos, sempre que possível. 8. Não usar sublinhados. 9. Usar negrito apenas em títulos. 10.Usar itálico apenas nas seguintes situações: referências bibliográficas, palavras estrangeiras e nomes técnicos das classificações científicas. 11.Os símbolos estatísticos (por exemplo, t, r, M, DP, p) devem ser escritos em itálico, com excepção dos símbolos em grego. 12.A indicação da casa decimal deve fazer-se através de uma vírgula e não de um ponto final. 13.No texto, os números decimais devem ser apresentados apenas com até duas casas e com arredondamento, a não ser em casos excepcionais em que tal se justifique. 14.Os operadores aritméticos e lógicos, tais como +, –, =, <, e >, levam espaço antes e depois. Referências bibliográficas As Referências Bibliográficas devem ser assinaladas no texto com algarismos árabes em elevado, pela ordem de primeira citação e incluídas neste capítulo, utilizando exactamente a mesma ordem de citação no tex- to. Os nomes das revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Index Medicus. A Revista Portuguesa de Clínica Geral é referenciada usando a abreviatura Rev Port Clin Geral. O numeral da referência deverá ser colocado após a pontuação (ponto, vírgula, etc.). Exemplos: (...) como é o caso das listas de distribuição.5 Estudos mais recentes, efectuados por Di-Franza e colaboradores,7mostram que as crianças se tornam dependentes da nicotina mais facilmente do que os adultos. Se após uma frase houver lugar à citação de mais do que uma referência estas deverão ser separadas por vírgulas excepto se forem sequenciais; nessa circunstância serão separadas por hífen. Exemplos: (...) sendo a prevalência maior nesse grupo etário;9,15,21 (...) comparativamente a esses estudos,6-9 (...) tabaco a menores de 18 anos e a de regulamentar a venda de tabaco através de máquinas automáticas.4, 7-9 As referências a documentação legal deverão ser concisas mas, ao mesmo tempo, completas, incluindo informação sobre o tipo de diploma e seu número e data, o local onde foi publicado e as páginas. Exemplo: Decreto-Lei n.° 114/92, de 4 de Junho. «Diário da República – Série A. p. 2711. SUBMISSÃO DE ARTIGOS À APRECIAÇÃO EDITORIAL Os documentos devem ser enviados por correio electrónico para: [email protected]. Se os ficheiros forem demasiado extensos para serem enviados por correio electrónico deverão ser enviados em suporte físico digital (CD-ROM ou outros) para: Director Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 333 normas da Revista Portuguesa de Clínica Geral, Av. da República, 97-1º 1050-190 Lisboa. Os documentos a enviar incluem: • O original do artigo incluindo ilustrações, gravado em suporte electrónico (CD-ROM) ou em ficheiro(s) anexo(s) à mensagem de correio electrónico nos formatos Microsoft Word, RTF ou Open Office (texto, tabelas e diagramas) e JPEG, TIF ou EPS (ilustrações). • O formulário constante do Anexo 1 preenchido por cada um dos autores. Para além da cópia em forma- to electrónico, o original deste documento deverá ser sempre enviado por correio postal. • O formulário constante do Anexo 2 preenchido pelo autor correspondente. • Uma declaração de autorização assinada por cada pessoa mencionada nos agradecimentos (Anexo 3). • Tratando-se de um estudo original, a declaração de conduta ética (Anexo 4) preenchida pelo autor correspondente. • Tratando-se de um relato de caso, declaração de consentimento informado assinada pelo doente que motivou o relato de caso (Anexo 5). • Havendo fotografia de doente(s), declaração de consentimento informado assinada pelo doente fotografado (Anexo 5). • Cópias de quaisquer autorizações para reproduzir material já publicado, para utilizar figuras ou relatar informação pessoal sensível de pessoas identificáveis. • Lista de verificação anexa, devidamente preenchida (Anexo 6). TRATAMENTO EDITORIAL Os textos recebidos são identificados por um número comunicado aos autores, que deve ser referido em toda a correspondência com a revista. Será considerada como data de recebimento do artigo o dia de recebimento da versão electrónica ou o dia de chegada por correio postal, caso seja anterior. Após análise da tipologia do artigo, os textos são submetidos a um processo de validação administrativa. Os artigos que não obedeçam à organização científica e à organização formal expostas nestas normas não serão apresentadas ao Conselho Editorial. O processo de devolução será automático. Os textos que estejam de acordo com as normas serão distribuídos a um editor responsável. Esse editor fará uma apreciação sumária e apresentará o artigo em reunião do Conselho Editorial. Os artigos que não estejam relacionados com a missão da revista (o desenvolvimento da especialidade de medicina geral e familiar ou a melhoria dos cuidados de saúde primários) serão recusados. Os artigos que estejam de acordo com as normas e que se enquadrem na missão da revista entrarão num processo de revisão por pares. Aos revisores, será pedida a apreciação crítica de artigos submetidos para publicação. Essa avaliação incluirá as seguintes áreas: actualidade, fiabilidade científica, importância clínica e interesse para publicação do texto. De forma a garantir a isenção e imparcialidade na avaliação, os artigos serão enviados aos revisores sem a identificação dos respectivos autores e cada artigo será apreciado por dois ou mais revisores. Caso exista divergência de apreciação entre revisores, os editores poderão convidar um terceiro revisor. A decisão final sobre a publicação será tomada pelos editores com base nos pareceres dos revisores. As diferentes apreciações dos revisores serão sintetizadas pelo editor responsável e comunicadas aos autores. Os autores não terão conhecimento da identidade ou afiliação dos revisores ou do editor responsável. A decisão de publicação pode ser no sentido da recusa, da publicação sem alterações ou da publicação após modificações. Neste último grupo, os artigos, após a realização das modificações propostas, serão reapreciados pelos revisores originais do artigo. Desta reapreciação resultará uma apreciação final por parte do editor responsável e a decisão de recusa ou de publicação sem alterações. Os autores de artigos aprovados para publicação serão informados da data provável de publicação. CEDÊNCIA DE DIREITOS DE AUTOR Os autores concedem à RPCG o direito exclusivo de publicar e distribuir em suporte físico, electrónico, por meio de radiodifusão ou em outros suportes que venham a existir o conteúdo do manuscrito. Concedem ainda à RPCG o direito a utilizar e explorar o manuscrito, nomeadamente para ceder, vender ou licenciar o seu conteúdo. Esta autorização é permanente e vigora a partir do momento em que o manuscrito é submetido, tem a duração máxima permitida pela legislação portuguesa ou internacional aplicável e é de âmbito mundial. Os autores declaram ainda que esta cedência Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 normas 334 é feita a título gratuito. Caso a RPCG comunique aos autores que decidiu não publicar o seu manuscrito, a cedência exclusiva de direitos cessa de imediato. Os autores autorizam a RPCG (ou uma entidade por esta designada) a actuar em seu nome quando esta considerar que existe violação dos direitos de autor. Os autores têm direito a: • Reproduzir um número razoável de cópias do seu trabalho em suporte físico ou digital para uso pessoal, profissional ou para ensino, mas não para uso comercial (incluindo venda do direito a aceder ao artigo). • Colocar no seu sítio da internet ou da sua instituição uma cópia exacta em formato electrónico do artigo publicado pela RPCG, desde que seja feita referência à sua publicação na RPCG e o seu conteúdo (incluindo símbolos que identifiquem a RPCG) não seja alterado. • Publicar em livro de que sejam autores ou editores o conteúdo total ou parcial do manuscrito, desde que seja feita referência à sua publicação na RPCG. • Receber, até cinco anos após a publicação, 10% do valor pago por uma entidade terceira à RPCG pela reprodução em separado do seu artigo, quando esse valor for superior a 1.500 euros. Os autores aceitam que, em caso de conflito, a resolução deste acordo será feita em Portugal e de acordo com a legislação portuguesa aplicável. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Conselho Editorial da Revista Portuguesa de Clínica Geral. Normas para apresentação de artigos à Revista Portuguesa de Clínica Geral. Rev Port Clin Geral 2009; 25: 130-144. 2. Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uniformes para manuscritos submetidos a revistas biomédicas: escrever e editar para publicação biomédica. Montenegro M, tradutor, Sousa JC, tradutor. Rev Port Clin Geral 2007;23:778-98. 3. International Committee of Medical Journal Editors [página na Internet]. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication [acedido em 20/05/2010]. Disponível em: http://www.icmje.org 4. The EQUATOR Network. Enhancing the Quality and Transparency of Health Research [página na Internet]. Oxford: Minervation Ltd; [acedido em 20/05/2010]. Disponível em: http://www.equator-network.org/ 5. US National Library Medicine. Medical Subject Headings[página na Internet]. Bethesda: National Library Medicine; [actualizado em 2008/12/18; acedido em 20/05/2010]. Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/mesh/ 6. BIREME. Descritores em ciências da saúde (DeCS) [página na Internet]. São Paulo:Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde; [acedido em 20/05/2010]. Disponível em: http://decs.bvs.br/ 7. Biblioteca Nacional. Porbase - Base Nacional de Dados Bibiográficos [página na Internet]. Lisboa: Biblioteca Nacional; [actualizado em 27/06/2007; acedido em 20/05/2010]. Disponível em: http://www.porbase.org/projectos/terminologias-clip.html 8. Patrias, K. Citing medicine: the NLM style guide for authors, editors, and publishers [Internet]. 2nd ed. Wendling, DL, technical editor. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2007 [actualizado em 21/10/2009; acedido em 20/05/2010]. Disponível em: http://www.nlm. nih.gov/citingmedicine 9. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC,Vandenbroucke JP; STROBE Initiative. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. J Clin Epidemiol. 2008 Apr;61(4):344-9. 10. Schulz KF, Altman DG, Moher D, for the CONSORT Group. CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ 2010;340: c332-c332 11. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA,Glasziou PP,Irwig LM, Lijmer JG, Moher D, Rennie D, de Vet HCW, the STARD Group.Towards Complete and Accurate Reporting of Studies of Diagnostic Accuracy: The STARD Initiative. Clinical Chemistry 2003;49:1-6. 12. Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. Int J Qual Health Care 2007 Dec;19(6):349-57. 13. Davidoff F, Batalden P, Stevens D, Ogrinc G, Mooney S. Publication Guidelines for Quality Improvement Studies in Health Care: Evolution of the SQUIRE Project. J Gen Intern Med 2008 Oct 2. 14. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. Clin Epidemiol 2009; 62(10):1006-12. 15. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I,Williamson GD, Rennie D, Moher D, Becker BJ, Sipe TA,Thacker SB, the Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology Group. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology: A proposal for reporting. JAMA 2000;283:2008-12. 16. Riley RD, Lambert PC, bo-Zaid G. Meta-analysis of individual participant data: rationale, conduct, and reporting. BMJ 2010;340:c221 17. Siwek J, Gourlay ML, Slawson DC, Shaughnessy AF. How to write an evidence-based clinical review article. Am Fam Physician. 2002 Jan 15;65(2):251-8. 18. Phillips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Straus S, Haynes B, Dawes M, Howick J. Levels of Evidence [página na Internet]. Oxford: Centre for Evidence-based Medicine; [actualizado em Março 2009; acedido em 20/05/2010]. Disponível em: http://www.cebm.net/?o=1025 19. Sanchez JP. Simplesmente POEMs. Rev Port Clin Geral 2005 Nov-Dez; 21(6): 631-4. 20. Mateus M, Sanchez JP. POEMs: glossário e níveis de evidência. Rev Port Clin Geral 2006;22:400-4. 21. Charnock D, editor. The DISCERN handbook - Quality criteria for consumer health information on treatment choices. 1st Ed. Oxford: Raddcliffe Medical Press Ltd; 1998.