A Avaliação do Impacto da Insuficiência Cardíaca na Tolerância à Atividade e na Dependência Para o Autocuidado

A AVALIAÇÃO DO IMPACTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA TOLERÂNCIA À ATIVIDADE E NA DEPENDÊNCIA PARA O AUTOCUIDADO SOFIA CLARA COSTA MARINHO SANTOS MOURA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM CIÊNCIAS DE ENFERMAGEM 2015 iii SOFIA CLARA COSTA MARINHO SANTOS MOURA A AVALIAÇÃO DO IMPACTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA TOLERÂNCIA À ATIVIDADE E NA DEPENDÊNCIA PARA O AUTOCUIDADO Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre em Ciências de Enfermagem, submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. Orientador – Professor Doutor Paulino Artur Ferreira de Sousa, Professor Coordenador Escola Superior de Enfermagem do Porto Coorientador – Professor Doutor Miguel Padilha Professor na Escola Superior de Enfermagem do Porto v CITAÇÃO “Por vezes sentimos que aquilo que fazemos é uma gota de água no oceano. Mas o oceano seria menor se lhe faltasse essa gota” (Madre Teresa de Calcutá) vii AGRADECIMENTOS Aos Professores Doutores, Paulino Sousa e Miguel Padilha, profundamente grata pela sua orientação e, pela mais-valia do seu conhecimento e exigência Aos clientes da Consulta de Medicina Interna do Centro Hospitalar de São João, pela sua disponibilidade e partilha de vivências da sua vida diária… Aos amigos que estiveram presentes nesta caminhada… À minha querida mãe, Alzira Marinho e á minha irmã, Bárbara Marinho, que sofreram com a minha ausência… E a ti, Vasco André, companheiro presente em todos os momentos da minha vida. A TODOS, MUITO OBRIGADA ix RESUMO A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma patologia crónica onde a evolução é lenta e progressiva. A IC caracteriza se, do ponto de vista funcional, como uma patologia que provoca limitação na realização das atividades de vida diária e consequente perda de autonomia por parte do cliente com IC. Esta perda de autonomia encontra-se associada à presença de intolerância à atividade, apresentando sinais e sintomas clássicos como a dispneia, edemas e cansaço fácil. Esta sintomatologia leva a que o cliente procure a inatividade como forma de preservar energia tornando-se progressivamente mais dependente. Por isso, torna-se fundamental, o desenvolvimento de competências de autocuidado nos clientes com IC, essenciais para o controlo da doença, nomeadamente para o tratamento e gestão eficaz do regime terapêutico. Para que as intervenções de enfermagem promovam o desenvolvimento de competências de autocuidado nestes clientes, torna-se fundamental disponibilizar aos enfermeiros recursos que viabilizem a obtenção de informação relevante para suportar o processo de tomada de decisão, e que neste contexto caraterize o nível de tolerância à atividade e capacidade para o autocuidado dos clientes com IC. Para dar resposta a estes objetivos, foi desenvolvido um estudo de natureza exploratória descritiva e de caráter transversal, com recurso a uma amostra consecutiva de conveniência, constituída por 116 clientes com Insuficiência Cardíaca acompanhados na consulta de um hospital português. O instrumento de recolha de dados utilizado foi um formulário com questões sociodemográficas, clínicas e de caráter funcional, nomeadamente, de caraterização da intolerância à atividade e do nível de dependência na execução de atividades de autocuidado. O estudo das propriedades psicométricas do instrumento revelou um nível de fidelidade adequado, apresentando para as questões associadas à intolerância à atividade um valor Alpha de Cronbach de 0,981, e para as associadas ao autocuidado um valor Alpha de Cronbach de 0,991. A amostra do estudo foi constituída por clientes com uma média de 70,7 (𝐷𝑃 ±13,4), anos de idade, sendo na sua maioria do sexo masculino (65,5%), e reformados (78,4%). No momento em que foram inquiridos apresentavam um valor médio de FEVE de 31,7% (𝐷𝑃 ± 12,5), e referiram que a Insuficiência Cardíaca os tem impedido de realizar algumas das atividades do seu dia-a-dia. Neste estudo, constatamos que as atividades que exigem maior compressão torácica no sentido de flexão do tronco e as que requerem um maior esforço físico (nomeadamente o “andar”, no que se reporta à velocidade, distância e subir escadas) são as referidas pelos indivíduos da amostra com sendo as atividades a que são mais intolerantes e dependentes na sua concretização. xvi Anexo 5 - Variáveis Clínicas: Etiologia da doença e Classificação funcional Anexo 6 - Análise das variáveis: Idade; Nº de anos de doença; FEVE e Atividade profissional Anexo 7 - Instrumento de Avaliação da Tolerância à Atividade: consistência interna Anexo 8 - Instrumento de Avaliação da Dependência para o Autocuidado: consistência interna xvii ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 Distribuição das variáveis: sexo, estado civil, atividade profissional e local de residência ........................................................................................................................48 Tabela 2 Distribuição das variáveis: Residência, Com quem vive, Suporte para o autocuidado .....................................................................................................................49 Tabela 3 Distribuição das variáveis: IC (nº de anos) e FEVE (%) ....................................50 Tabela 4 Distribuição das variáveis clínicas: Classificação funcional e Etiologia .............50 Tabela 5 A consistência interna dos formulários ..............................................................51 Tabela 6 A correlação entre os itens (mínima e máxima correlação total) .......................52 Tabela 7 Frequência absoluta e relativa do nível de intolerância à atividade nos diferentes itens do autocuidado Higiene ...........................................................................................53 Tabela 8 Frequência absoluta e relativa do nível de intolerância à atividade nos diferentes itens do autocuidado Alimentar-se ...................................................................................54 Tabela 9 Frequência absoluta e relativa do nível de intolerância à atividade nos diferentes itens do autocuidado Vestir-se e Despir-se ......................................................................54 Tabela 10 Frequência absoluta e relativa do nível de intolerância à atividade nos diferentes itens do autocuidado Andar .............................................................................................55 Tabela 11 Apresentação das frequências, absolutas e relativas, da amostra relativamente à caraterização da intolerância no autocuidado ...............................................................57 Tabela 12 Análise descritiva da intolerância à atividade nos diferentes subdomínios do autocuidado .....................................................................................................................57 Tabela 13 As frequências, absoluta e relativa, relativas à dependência nos diferentes itens do Autocuidado Higiene ...................................................................................................59 Tabela 14 As frequências, absoluta e relativa, relativas à dependência nos diferentes itens do Autocuidado Alimentar-se ...........................................................................................60 Tabela 15 As frequências, absoluta e relativa, relativas à capacidade para a realização das diferentes atividades do Autocuidado Vestir-se/Despir-se ...............................................60 Tabela 16 As frequências, absoluta e relativa, relativas à capacidade para a realização das diferentes atividades do Autocuidado Andar ....................................................................61 Tabela 17 As frequências, absoluta e relativa, da amostra relativamente aos scores globais da dependência no autocuidado ......................................................................................63 Tabela 18 Análise descritiva dos subdomínios da dependência no autocuidado .............64 Tabela 19 Relação entre a intolerância à atividade e a variável demográfica: número de anos de escolaridade .......................................................................................................65 Tabela 20 Relação entre a variável demográfica, número de anos de escolaridade e a dependência global no autocuidado .................................................................................66 xviii ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Distribuição da percentagem dos indivíduos por classe de escolaridade .........49 Gráfico 2 Relação entre a intolerância à atividade e a variável demográfica: idade ........65 19 INTRODUÇÃO Este trabalho de investigação surge no âmbito do XX Curso de Mestrado em Ciências de Enfermagem do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto, que me encontro a frequentar, e tem como objetivo demostrar a aquisição de conhecimentos na área de investigação. É através da investigação científica que conseguimos aumentar o corpo de conhecimentos, e como sabemos para qualquer investigação científica a temática deve ser pertinente e atual. A problemática da Insuficiência Cardíaca (IC) desde logo me fez sentido investigar uma vez que desempenho funções de enfermeira generalista numa Unidade de Cuidados Intermédios de Medicina de um Hospital Central do Porto, e a presença de clientes internados do foro cardíaco tem sido uma constante. Por outo lado a IC tem sido apontada como um importante problema de saúde pública e considerada como uma nova epidemia com elevada mortalidade e morbidade. Segundo dados atuais da American Heart Association (AHA) no período (2007-2012) foi estimada uma prevalência de 5,1 milhões de indivíduos com IC somente nos Estados Unidos. As projeções relativamente à IC tenderão a atingir 46% entre os anos, 2012-2030. O que significa que mais de 8 milhões de pessoas acima dos 18 anos de idade apresentarão IC. Este aumento da prevalência da patologia dever-se-á provavelmente ao aumento da esperança de vida, uma vez que abrange pessoas situadas em faixas etárias superiores”. (Albuquerque & colaboradores, 2015) Atualmente esta síndrome representa aproximadamente 1-2% da população adulta nos países desenvolvidos, com a prevalência a aumentar para ≥ 10% nas pessoas com idade igual ou superior a 70 anos. (Mosterd et al, 2007) Associada a esta patologia existem sinais e sintomas considerados importantes, como a dispneia, o edema maleolar e a fadiga, que podem tornar-se limitativos e condicionarem a vida destes clientes, por incapacidade na realização das suas atividades de vida diária (AVD´s). Neste sentido, é sem dúvida necessária uma intervenção multi e interdisciplinar, na qual a Enfermagem tem um papel fundamental, tornando-se decisiva no sentido de ajudar o cliente a consciencializar-se das suas limitações, permitindo-lhes uma adaptação funcional perante o seu novo estado de saúde. É neste campo que pretendemos enquadrar a nossa investigação, no sentido de perceber quais as limitações efetivas dos clientes com IC, assim como o seu reflexo nas atividades do autocuidado. Desta forma poderemos mais facilmente delinear estratégias facilitadoras do processo de adaptação á nova situação de saúde. 20 Esta problemática será o cerne deste trabalho, que se encontra subdividido em três pontos principais. Inicialmente iremos abordar alguns aspetos centrais relativos ao enquadramento teórico, nomeadamente no que concerne à temática da pessoa com IC, estando subjacentes subtemas como a insuficiência cardíaca e suas implicações, a intolerância à atividade na pessoa com insuficiência cardíaca e as condicionantes que a insuficiência cardíaca pode reportar para o autocuidado e consequentemente para a qualidade de vida dos clientes com esta patologia. No segundo ponto iremos apresentar a metodologia do estudo de investigação, nomeadamente, a justificação e pertinência do estudo e o desenho do mesmo, fazendo referência neste ponto ao contexto do estudo, população e amostra, instrumento de recolha de dados, estratégia de tratamento e análise dos dados e por fim os aspetos éticos que acompanharam sempre o nosso estudo. No terceiro ponto faremos a apresentação e discussão dos resultados, nomeadamente fazendo a caraterização da amostra, determinando a fidelidade e validade do instrumento de recolha de dados, apresentando posteriormente os dados relativos ao impacto da IC na tolerância à atividade e na capacidade para o autocuidado, no final deste ponto apresentaremos a relação entre as variáveis sociodemográficas e clínicas e a intolerância à atividade na pessoa com insuficiência cardíaca. Nas considerações finais, apresentaremos uma síntese do estudo com relevo para as suas implicações para a Enfermagem e futuras investigações, bem como sobre as limitações deste estudo. 21 1. A PESSOA COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Na atualidade o envelhecimento populacional consequente do aumento da esperança média de vida está relacionado com a evolução científica em saúde que muito tem contribuído para a determinação precoce de diagnósticos e tratamentos de diversas doenças, levando consequentemente a uma maior prevalência de doenças crónicas, sendo uma delas a Insuficiência Cardíaca. A pessoa com IC para conseguir manter a sua autonomia e preservar a sua qualidade de vida no autocuidado necessita de integrar no seu quotidiano, estratégias adaptativas de tolerância à atividade, permitindo-lhe assim uma melhor adequação à sua situação de saúde. 1.1. A Insuficiência Cardíaca A insuficiência cardíaca pode definir-se como “uma anomalia na estrutura ou na função cardíaca, que resulta na incapacidade do coração de fornecer oxigénio a uma taxa ideal para corresponder às exigências dos tecidos metabolizadores, apesar das pressões de enchimento normais (ou apenas à custa do aumento das pressões de enchimento)”. (European Society of Cardiology, 2012). A IC é definida, clinicamente, como uma síndrome na qual os clientes têm sintomas típicos, como a dispneia, edema maleolar, fadiga, sinais como a turgescência venosa jugular, crepitações pulmonares e área de impulso máximo deslocada, resultantes de uma anomalia na função ou estrutura cardíaca. O diagnóstico da IC pode ser difícil, uma vez que muitos dos sintomas da IC não são discriminatórios e, por conseguinte, têm um valor de diagnóstico limitado (Kelder JC et al, 2011). Muitos dos sinais da IC resultam da retenção de água e sódio e solucionam-se rapidamente com terapêutica diurética, ou seja, podem não se verificar em clientes que recebam esse tratamento. Assim, a demonstração de uma causa cardíaca subjacente é fulcral para o diagnóstico da IC. Normalmente, é uma doença do miocárdio que causa disfunção ventricular sistólica. No entanto, as anomalias da função diastólica ventricular ou das válvulas, pericárdio, endocárdio, do ritmo cardíaco e condução também podem causar IC (e pode haver mais do que uma anomalia) A identificação do problema cardíaco subjacente também é fulcral por motivos terapêuticos, pois a patologia exata determina o tratamento específico usado (por exemplo, cirurgia valvular para doenças valvulares, terapêutica farmacológica específica para disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, etc.). 22 Sabe-se que a doença arterial coronária é a causa mais frequente subjacente à IC, afetando cerca de dois terços dos clientes com esta patologia. Os restantes não tendo uma causa isquémica de disfunção cardíaca, podendo ter uma causa identificada (por exemplo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, infeção vírica anterior, consumo abusivo de álcool, quimioterapia, doença valvular ou miocardite) ou não ter nenhuma causa discernível (por exemplo, cardiomiopatia dilatada idiopática) (European Society of Cardiology, 2012). Nos adultos, aproximadamente 60% dos casos de IC está associada à disfunção ventricular esquerda sistólica, e nos restantes 40% à disfunção diastólica, sendo esta mais observada pelo aumento da expectativa de vida da população (European Society of Cardiology, 2012). A IC pode ser caraterizada segundo a Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE), é considera diastólica se o valor for menor que 40%, e sistólica se a FEVE for maior que esse valor. (Kemp e Conte, 2012). A IC sistólica é designada quando há uma deficiente contração ventricular, manifestando-se através de uma FEVE reduzida em que o volume diastólico final aumenta, isto significa que, o coração apresenta uma força insuficiente para bombear o sangue, levando à dilatação do ventrículo esquerdo (Kemp & Conte, 2012). Por sua vez a IC diastólica carateriza -se por serem deficientes, o enchimento e relaxamento ventricular esquerdo, isto é, o ventrículo esquerdo é incapaz de encher adequadamente sob pressões normais. Como resultado temos um volume diastólico final diminuído, refletindo-se na redução também do volume sistólico. Isto conduz há elevação da pressão diastólica final, sendo comuns sintomas de baixo débito cardíaco (Kemp & Conte, 2012). O prognóstico é melhor nos clientes com disfunção diastólica quando comparados com os clientes com disfunção sistólica (McMurray et al., 2012). Um dos parâmetros importantes a ter em conta no diagnóstico e classificação da IC é sem dúvida a FEVE. Este parâmetro poderá ser um indicador das limitações que a doença impõe sobre a capacidade do cliente se autocuidar (New York Heart Association, 2012). Outros aspetos fundamentais a avaliar na IC são os sinais e sintomas existentes, para possibilitar o reconhecimento da patologia bem como para a monitorização da resposta ao tratamento ao longo do tempo (Blackwell, 2013). Apesar de poderem modificar-se rapidamente: um cliente considerado estável pode, repentinamente, desenvolver dispneia em repouso. A deterioração dos sintomas pode indiciar risco de hospitalização e morte (McMurray et al., 2012). Alguns dos sintomas clássicos da insuficiência cardíaca incluem dispneia com esforço, ortopneia, dispneia noturna, tosse seca irritante e fadiga inexplicável. Podem ainda ocorrer sinais como fervores, terceiro som cardíaco, edema periférico, aumento de peso inexplicável, distensão venosa jugular, ingurgitação hepática, ascite e agravamento da 23 dispneia, quando há sobrecarga de volume. Muitos destes sinais têm origem nos mecanismos compensatórios do organismo (Blackwell, 2013). E foram baseadas nos sintomas que este tipo de clientes apresenta que surgiram escalas de classificação da IC. Uma delas, e das mais utilizadas, é a escala de New York Heart Association (NYHA, 2002). Segundo esta escala a IC crónica é classicamente categorizada com base na intensidade de sintomas em 4 classes. Estas classes estratificam o grau de limitação imposto pela doença para atividades quotidianas do indivíduo; é de referir, portanto, que esta classificação além de possuir carácter funcional é também uma forma de avaliar as limitações funcionais do cliente relativamente à sua doença. As quatro classes são:  Classe I (leve) - Sem limitação da atividade física. A atividade física normal não causa fadiga, palpitação ou dispneia (falta de ar).  Classe II (leve) - Discreta limitação da atividade física. Confortável em repouso, mas algumas atividades físicas resultam em fadiga, dispneia ou palpitações  Classe III (moderada) - Marcada limitação de atividade física. Confortável em repouso, mas esforços menores que as atividades comuns causam fadiga, palpitação ou dispneia.  Classe IV (grave) - Não é possível realizar qualquer atividade física sem desconforto. Existem sintomas de insuficiência cardíaca em repouso. Se qualquer atividade física é realizada, o desconforto aumenta. (É de salientar que esta categorização tem como base de referência para sua gradação as atividades quotidianas, que são variáveis de um indivíduo para outro, o que confere subjetividade a esta medida). É importante salientar que a gravidade dos sintomas não se correlaciona proporcionalmente com a função ventricular, e que, embora exista uma clara relação entre a gravidade dos sintomas e a sobrevivência, clientes com sintomas leves ainda podem ter alto risco para internamento e morte (McMurray et al., 2012). Apesar de ser difícil estabelecer um prognóstico, tem-se verificado uma taxa de mortalidade anual de 30 a 70% nos clientes com sintomas em repouso (classe IV da New York Heart Association (NYHA) e de 5 a 10% nos clientes cujos sintomas surgem para atividades moderadas (classe II). A IC também pode ser também classificada de acordo com a progressão da doença, o que permite uma compreensão evolutiva da doença. Segundo a American College of Cardiology / American Heart Association, (2007) a categorização de clientes com IC 24 segundo esta classificação baseia-se em dados da história clínica, permitindo ao profissional de saúde avaliar a progressão da doença, grau de intolerância á atividade, permitindo-lhe desta forma definir prioridades e estratégias terapêuticas. Esta forma de categorização permite uma compreensão evolutiva da doença e, ainda, serve de base para a identificação de clientes com indicação de intervenções predominantemente preventivas (estadios A e B), terapêuticas (estadio C) ou seleção de clientes para procedimentos especializados e cuidados paliativos (estadio D):  Estadio A - Inclui clientes sob risco de desenvolver insuficiência cardíaca, mas ainda sem doença estrutural percetível e sem sintomas atribuíveis à insuficiência cardíaca.  Estadio B - Clientes que adquiriram lesão estrutural cardíaca, mas ainda sem sintomas atribuíveis à insuficiência cardíaca.  Estadio C - Clientes com lesão estrutural cardíaca e sintomas atuais ou progressos de insuficiência cardíaca.  Estadio D - Clientes com sintomas refratários ao tratamento convencional, e que requerem intervenções especializadas ou cuidados paliativos. Segundo a Direção Geral de Saúde (DGS, 2014) as doenças do aparelho circulatório continuam a ser a primeira causa de morte em Portugal. De acordo com a OMS (2013) nos próximos anos as doenças cardiovasculares continuarão no ranking das mais letais, e em 2030, elas serão responsáveis pela morte de 23,6 milhões de pessoas. A Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC) refere que a IC atinge mais de 260 mil clientes, constituindo-se no mais frequente diagnóstico de internamento em pessoas com mais de 60 anos (SPC, 2012). Em Portugal, de acordo com os estudos de Ceia e Fonseca (2007) a prevalência da IC em Portugal situa-se entre 1,36% no grupo etário dos 25 aos 50 anos e 16% acima dos 80 anos. E no que remete ao número de hospitalizações decorrentes das complicações associadas à IC, estima-se que a nível nacional, 2/3 dos clientes com IC são hospitalizados em média 2 vezes por ano e aproximadamente 35% dos novos casos de IC são hospitalizados nos primeiros 12 meses subsequentes ao diagnóstico (Fonseca, 2009). Segundo Fonseca (2009) apesar do mau prognóstico da IC, do enorme impacte social e económico, com custos estimados em mais de 2% do total do orçamento para a saúde dos países industrializados, os dados epidemiológicos existentes sobre esta síndrome, na população em geral, são reduzidos, tornando-se por isso difícil quantificar o seu real impacte. Fonseca (2009) refere ainda que a estimativa de prevalência da IC tenderá a aumentar de 50 a 75% até 2030. 25 No sentido de reduzir a prevalência da IC assim como de minimizar a sua progressão está preconizado o tratamento para esta patologia englobando duas vertentes, a farmacológica e a não farmacológica. Foram desenvolvidas algumas orientações, nomeadamente pela European Society of Cardiology (2012) e pela American Heart Association (2012), essenciais para a gestão do regime terapêutico nos clientes com IC, sendo elas: restrição de sódio e líquidos, controlo diário do peso corporal; monitorização e interpretação dos sintomas de deterioração clínica da doença, prática regular de exercício físico; adesão e gestão eficaz do regime terapêutico e adoção de comportamentos preventivos como a imunização. A excessiva ingestão de sódio contribui para a sobrecarga hídrica, sendo uma das principais causas de hospitalizações. As orientações internacionais referem que embora não haja um consenso sobre o nível ideal de restrição de sódio em clientes com IC, considerados clinicamente estáveis (NYHA classe I e II e sem edema periférico), o consumo de sódio é de 3 g por dia. Para os clientes das classes III e IV que necessitam de regime diurético a ingestão sódica deve ser somente de 2 g por dia (American Heart Association, 2012). Para a Heart Failure Practice Guideline (2010) não basta aos profissionais de saúde questionarem o cliente e família se têm uma alimentação hipossódica, é necessário recolher informação relativa aos hábitos alimentares, uma vez que a maioria da ingestão de sódio advém de alimentos processados e pré-embalados. De salientar que deve ser recomendada uma restrição hídrica á pessoa com IC, de acordo com a sua condição clínica tendo em conta também a dose de diurético prescrita (Bocchi et al., 2009). Em média, a ingestão de líquidos sugerida é de 1,5 até 2 litros por dia em clientes sintomáticos (Heart Failure Practice Guideline, 2010). Deve ser dada a informação aos clientes da importância do registo diário da quantidade de líquidos que ingerem (Bocchi et al., 2009). As orientações quanto à aferição domiciliar do peso diário tem um papel importante na identificação dos sinais de hipervolemia ou perda de peso acentuada (American Heart Association, 2012). Os clientes com IC devem ser orientados para a avaliação do peso corporal logo de manhã após irem à casa de banho, sem roupa, em jejum e utilizando sempre a mesma balança. Os clientes também devem ser instruídos que um ganho de peso constante ao longo de um certo número de dias pode indicar retenção hídrica. Advertir para no caso de ganho de peso superior a 2 quilogramas relativamente a dois dias, contactar os profissionais de saúde. Por outro lado, os clientes que também percam uma quantidade similar de peso durante o mesmo período também devem contactar um 32 de assistência ou ajuda de alguém qualificado. Os cuidados de enfermagem são necessários quando os indivíduos necessitam de incorporar medidas de autocuidado recentemente prescritas e complexas no seu sistema de autocuidado, cuja realização exige conhecimento e habilidade especializados, adquiridos através de treino e experiência, ou quando o indivíduo necessita de ajuda para se recuperar da doença ou da lesão, ou para enfrentar os seus efeitos. As ações de enfermagem têm como finalidade a promoção da autonomia do cliente (Orem, 1991). A teoria dos sistemas de enfermagem surge como forma de compensar o défice do autocuidado manifestado pelo cliente, pode ser um sistema totalmente compensatório, quando o cliente é totalmente incapaz de executar o seu autocuidado sendo o enfermeiro o responsável pela execução das atividades que dão resposta às carências do autocuidado; um sistema parcialmente compensatório, quando o cliente é capaz de satisfazer a maioria das necessidades do autocuidado, mas necessita de ajuda do enfermeiro, ou de outra pessoa, para a realização de algumas atividades ou um sistema de enfermagem de apoio e educação, em que a incapacidade em realizar o autocuidado deve-se à falta de informação, de conhecimento ou de suporte. Neste sistema, o cliente é potencialmente capaz de ser autossuficiente na realização do seu autocuidado bastando para isso que lhe seja disponibilizada informação ou meios de suporte A este nível, o enfermeiro tem uma intervenção de vários tipos que se complementam, como por exemplo: ensino, apoio, orientação, promoção de um ambiente seguro e favorável às atividades requeridas (Orem, 1991). As pessoas com IC experienciam regularmente situações de grande fragilidade no relacionamento marital e familiar, no seu exercício profissional e no seu papel perante a sociedade pela progressiva limitação da sua capacidade funcional (Mendes et al., 2010). Este comprometimento da capacidade funcional encontra-se diretamente relacionado com os níveis de qualidade de vida, traduzido principalmente pelas limitações nas atividades habituais do dia-a-dia, incapacidade para o trabalho e estabelecimento de relações sociais, além da relevante perda da independência (Scattolin et al, 2007). A perda da independência compromete diretamente o estabelecimento das atividades de autocuidado. No entanto, há que ter em atenção que a postura do cliente face à progressão da doença e à emergência de novos desafios pode determinar a sua capacidade em satisfazer as necessidades de autocuidado. (Backman & Hentinem, 1999) 33 1.4. Qualidade de vida da pessoa com Insuficiência Cardíaca É conhecido que os clientes com IC enfrentam uma variedade de sintomas, não só físicos (dispneia, fadiga, dor, edema e perda de apetite), mas também sintomas psicológicos (ansiedade e depressão), os quais podem afetar negativamente a sua qualidade de vida (QV). O impacto da doença sobre a QV é influenciado por vários fatores, incluindo a idade, o sexo, (sexo feminino tende a relatar mais limitações físicas e sintomas depressivos), a disfunção ventricular esquerda, a classe funcional da NYHA, a gravidade da IC, o risco de mortalidade e a saúde mental (Lesman-Leegte & Jaarsma, 2009; Pelegrino, Dantas & Clark, 2011). Os clientes com IC definem QV de acordo com as suas habilidades para desempenho de atividades físicas e sociais, no sentido de responder às suas necessidades individuais e da sua família; manter-se feliz; continuando a assumir o seu papel nos grupos a que pertence (Mendes et al., 2010). Atualmente constata-se que a evolução da IC está associada a deterioração das capacidades físicas e cognitivas e à existência de elevada dependência no autocuidado, com elevadas repercussões na QV do cliente e da sua família. É na promoção da autonomia com reflexo na qualidade de vida, que o trabalho do enfermeiro tem ganho destaque nas últimas décadas, uma vez que, o tratamento farmacológico da IC tem melhorado a cada dia, porém o tratamento não farmacológico tem demonstrado ser cada vez mais importante, justificando o desenvolvimento de clinicas e programas de IC (European Society of Cardiology, 2012). Essa abordagem não farmacológica é baseada num processo contínuo de educação e desenvolvimento de habilidades para a prática do autocuidado, com constantes reavaliações (Riegel, 2009). Com base em resultados de metanálises que envolveram a abordagem não farmacológica no controlo da IC, estes mostraram-se benéficos quanto à melhoria do conhecimento sobre o tratamento, autocuidado e adesão, além de melhorar a QV (Sally et al, 2011). As medidas não farmacológicas são importantes na redução do número de internamentos e na melhoria da qualidade de vida dos clientes com insuficiência cardíaca (Rabelo et al, 2007). Relativamente ao impacto da IC nos clientes com esta patologia, apesar dos tratamentos farmacológicos e não-farmacológicos terem um efeito positivo na QV, a dimensão principalmente afetada parece continuar a ser a mobilidade e o desempenho das suas atividades de vida diárias (Calvert, Freemantle & Cleland, 2005) A Enfermagem pode ter um papel fundamental, nomeadamente para ajudar os clientes com IC a desenvolver competências sobre técnicas de conservação de energia para evitar 34 situações de fadiga. Sendo que os principais sintomas que comprometem a atividade dos clientes com IC são, a dispneia, o edema e a fadiga, e sendo estas de intensidade variável e progressiva, a equipa de enfermagem pode estabelecer ações de educação dirigidas a estes clientes no sentido de ensinar estratégias de adaptação, de forma a possibilitar a realização parcial ou total das determinadas atividades do autocuidado. No campo da enfermagem a educação em saúde é um instrumento fundamental para uma assistência de boa qualidade, pois o enfermeiro além de ser um cuidador é um educador, tanto para o cliente como para a família, fornecendo orientações para que estes consigam lidar com os sintomas advindos da doença. (Reveles, 2007). O uso do processo de educação em saúde para os clientes portadores de IC torna-se uma ferramenta importante para o ensino e aprendizagem dos cuidados voltados para o controlo da doença. A finalidade da educação em saúde consiste em ensinar os clientes a adquirirem um melhor controlo da doença, manutenção da autonomia no autocuidado e preservação da qualidade de vida. (Aliti et al, 2007) Um dos pontos fulcrais no estabelecimento de ensino do enfermeiro serão as técnicas de conservação de energia, promovendo a capacidade dos clientes com IC gerir com eficácia o seu nível de energia disponível. Este é um fator determinante para a sua capacidade de implementar e concluir as atividades de autocuidado. Nestes clientes o desenvolvimento de estratégias de conservação de energia como: ser capaz de equilibrar trabalho e repouso; manter a boa postura; evitar levantar e segurar pesos; repousar por um mínimo de 60 minutos após as refeições; trabalhar em ambientes bem ventilados e com iluminação adequada; ser capaz de priorizar tarefas, delegar e ou eliminar as desnecessárias, são estratégias fundamentais para a gestão eficaz do nível de energia. Quando o cliente aprende a controlar o seu nível de energia, consegue ter um nível funcional mais elevado, preservando a sua independência. O Enfermeiro deverá auxiliar o cliente a gerir as suas atividades, intercalando atividades que exigem maior dispêndio de energia, com mais leves, promovendo intervalos para descansar (Cordeiro, 2007). O enfermeiro deve assumir o papel de educador transformador e emancipador, no processo de adaptação do cliente ao seu novo estilo de vida. A existência de consulta de enfermagem na área da IC deve promover ações educativas em saúde desenvolvidas durante as mesmas trazendo mudanças de comportamento nos clientes, permitindo-lhe uma melhor adaptação ao seu autocuidado (Lessa et al, 2010). Existem estudos que mostram que as intervenções de enfermagem devem ser direcionadas para a educação dos clientes e da família, visando atingir e desenvolver uma melhor capacidade para a prática do autocuidado. De entre as diversas estratégias para o desenvolvimento das atividades do autocuidado, deve-se dar especial atenção: à consciencialização do cliente e dos seus familiares quanto à existência do problema; o esclarecimento sobre as 35 principais dificuldades e estratégias a adotar para conseguir superá-las (North American Nursing Diagnosis Association, 2008). É com intuito, a posteriori, de desenvolver programas de cariz não farmacológico auxiliadores no tratamento dos clientes com IC, que este trabalho está a ser desenvolvido. Para isso necessitamos de saber quais as reais dificuldades sentidas por estes clientes no seu dia á dia. Nomeadamente quais as implicações que a IC lhes traz ao nível da tolerância à atividade e as repercussões sentidas ao nível do autocuidado. 37 2. METODOLOGIA DO ESTUDO DE INVESTIGAÇÃO Neste ponto, vamos descrever e justificar as etapas metodológicas inerentes a esta investigação. Iniciamos a nossa exposição com a problemática, a justificação e a finalidade do estudo, a que se seguem os objetivos, o contexto, a população e seleção da amostra. Posteriormente definimos as variáveis em estudo e a sua operacionalização, e descrevemos os procedimentos de colheita e análise dos dados. No final, abordamos os aspetos éticos intrínsecos à investigação. 2.1. Justificação e pertinência do estudo Apesar do conhecimento existente relativo à IC, de classificações para a avaliação desses clientes que permitem um diagnóstico mais precoce e a introdução de estratégias terapêuticas inovadoras, as taxas de reinternamentos (e deslocações aos serviços de urgência) e morte por descompensação da doença continuam elevadas. A IC é uma patologia que permite testar diariamente os clientes, podendo ter um impacto negativo na qualidade de vida dos mesmos. O controlo e o tratamento da doença são fundamentais, assim como o envolvimento dos clientes na gestão da condição de saúde e no desenvolvimento de competências ao nível do autocuidado que permitam uma melhor gestão do regime terapêutico. O cliente com IC é caracterizado regularmente por apresentar fadiga e dispneia na realização de determinadas atividades do autocuidado. Esta redução de tolerância à atividade pode comprometer a sua capacidade para a realização do autocuidado. Este facto é reiterado por Savage et al (2011) que refere que entre as várias patologias cardiovasculares, a IC é provavelmente a que mais dependência física e comprometimento na realização das AVD’s provoca. O desenvolvimento de competências de autocuidado apela, por sua vez, ao desenvolvimento de competências a nível cognitivo (conhecimento), instrumental (saber fazer) e pessoal (saber lidar com). Assim sendo, para que as intervenções de enfermagem sejam mais específicas e sistematizadas, torna-se essencial a disponibilização, aos enfermeiros, de recursos que viabilizem a obtenção de informação sobre o nível de intolerância à atividade no autocuidado assim como o seu reflexo na capacidade para a realização do mesmo pelos clientes com IC. 38 Perante a pertinência da temática, este estudo tem como finalidade conhecer o nível de tolerância à atividade dos clientes com IC e o seu impacto no autocuidado. Esta informação poderá ser útil para a tomada de decisão sobre estratégias de intervenção de enfermagem e estratégias multiprofissionais na saúde que tenham por finalidade a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde disponibilizados a estes clientes. É neste contexto que surgem as duas questões de investigação:  Qual o nível de tolerância à atividade dos clientes com IC na realização de atividades do autocuidado?  Qual o nível de dependência dos clientes com IC na realização de atividades do autocuidado? Segundo Fortin (2009, p.160), “o enunciado dos objetivos da investigação deve indicar de forma clara e límpida qual é o fim que o investigador persegue. Eles especificam as variáveis-chave, a população junto da qual serão recolhidos os dados e o verbo de ação que serve para orientar a investigação”. Assim com a intenção de delimitar o estudo a partir da sua finalidade, identificamos os seguintes objetivos:  Descrever a tolerância à atividade no autocuidado em clientes com IC;  Identificar a intolerância global à atividade de autocuidado dos clientes com IC;  Caracterizar a intolerância dos clientes com IC para realizar atividades de subdomínios de autocuidado: autocuidado higiene, vestir-se/despir-se, alimentarse e andar;  Descrever a dependência para o autocuidado em clientes com IC;  Identificar a dependência global para atividade de autocuidado em clientes com IC;  Caracterizar a capacidade global para realizar atividades de subdomínios de autocuidado dos clientes com IC: autocuidado higiene, vestir-se/despir-se, alimentar-se e andar;  Relacionar a intolerância à atividade com a dependência nas atividades do autocuidado em clientes com IC;  Estabelecer a relação entre variáveis sociodemográficas e clínicas e intolerância à atividade na pessoa com Insuficiência Cardíaca 39 2.2. Desenho do Estudo Na investigação sobre a avaliação do impacto da IC na tolerância à atividade e na dependência no autocuidado, realizou-se um estudo exploratório de carácter descritivo e transversal, no qual utilizamos uma abordagem quantitativa. Considerámos o estudo como exploratório, uma vez que, para além de observar e descrever a prevalência do fenómeno, explora as dimensões desse e o modo como se manifesta (Polit, Beck & Hungler, 2004). Por outro lado, ao explorar os fatores com os quais se relaciona o fenómeno estudado, assume um caráter descritivo. De acordo com Fortin (2009, p.237), “implica a descrição completa de um conceito relativo a uma população, de maneira a estabelecer as caraterísticas da totalidade ou de uma parte desta mesma população”. No nosso estudo procedeu-se à recolha dos dados num único momento, recorrendo, a clientes que se apresentaram na consulta externa de medicina do Centro Hospitalar de S. João. Por esse motivo, de acordo com o seguimento temporal, classificámos o nosso estudo como transversal (Polit, Beck & Hungler, 2004). Para Aguiar e Silva (2005), este tipo de estudo tem a vantagem de ser considerado mais económico e de rápida implementação; é visto como extremamente adequado, quando o conhecimento sobre um determinado problema de saúde é escasso; e é indicado para estudos de prevalência, ou seja, que investiguem num dado instante a frequência de indivíduos com determinado fenómeno. Segundo Fortin (2009, p.252), “os meios de recolha de informação junto dos participantes são diversos: podendo-se recorrer ao exame de processos, à observação de comportamentos, a entrevistas ou a questionários”, como iremos explicitar mais à frente optamos pela utilização de formulários, tendo acesso em simultâneo aos processos clínicos. Caraterístico também deste tipo de estudo é na análise dos dados, o investigador servir-se de estatísticas descritivas e posteriormente estabelecer relações entre as variáveis (Fortin, 2009). O que será também um dos objetivos principais do nosso estudo. 2.2.1. Contexto do Estudo A Consulta de IC está integrada no departamento de Medicina Interna do Centro Hospitalar São João, em funcionamento três dias por semana (segunda, quarta e sexta) no período das 13h às 18h e é coordenada pelo Professor Paulo Bettencourt. Esta consulta decorre no pavilhão de consultas externas do hospital (pavilhão B) e são asseguradas por cinco médicos especialistas em medicina interna e por diversos médicos em internato geral. Nesta consulta têm seguimento cerca de 350 clientes com IC. Em cada um dos dias de consulta são atendidos entre 6 a 10 clientes. De salientar que embora exista uma equipa 40 de enfermagem neste departamento, não existe acompanhamento de enfermagem – consulta de enfermagem, direcionada especificamente a estes clientes. 2.2.2. População e Amostra A população representa o conjunto de indivíduos com características comuns (Polit, Beck & Hungler, 2004). No nosso estudo, a população alvo é constituída pelos clientes com IC que se encontram inscritos na consulta externa do CHSJ (Centro Hospitalar S. João). Para Fortin (2009, p.311), a população alvo “é o conjunto das pessoas que satisfazem os critérios de seleção definidos e para as quais o investigador deseja fazer generalizações”. Perante a impossibilidade de estudar a totalidade da população, o investigador constitui uma amostra. Segundo Fortin (2009, p.312) “a amostra é a fração da população que constitui o objeto do estudo”. No nosso estudo a técnica de amostragem usada foi a não probabilística e de conveniência. Segundo Fortin (2009, p.321), a “amostragem não probabilística não dá a todos os elementos da população a mesma possibilidade de ser escolhido para formar a amostra” A amostragem foi acidental ou de conveniência, que segundo Fortin (2009; p.321) “ é constituída por indivíduos facilmente acessíveis e que respondam a critérios de inclusão precisos”. Fortin (2009; p.321) refere ainda que este tipo de amostragem“ permite escolher indivíduos que estão no local certo e no momento certo”. A amostra é constituída por cento e dezasseis clientes adultos com diagnóstico médico de IC e com seguimento atual na Consulta Externa de Insuficiência Cardíaca do Centro Hospitalar São João, e que se deslocaram à consulta de ambulatório no período de Julho a setembro de 2012, aceitando participar neste estudo. Nesta linha de pensamento podemos também classificar a nossa amostra como sequencial. Critérios de inclusão do estudo: 1. Clientes com o diagnóstico médico de IC; 2. Clientes maiores de 18 anos que sejam atualmente seguidos na Consulta de Medicina Interna do Centro Hospitalar São João; 3. Que tenham capacidade cognitiva para participar no estudo; 4. Que aceitem voluntariamente responder ao formulário; 41 2.2.3. Instrumento de Recolha de Dados Para a realização da colheita de dados foi utilizado um formulário que, segundo Gil (2007), pode ser definido como a técnica de colheita de dados em que o investigador formula questões previamente elaboradas e anota as respostas. Embora exija treino pessoal (isto é, preparação), o formulário é uma das técnicas mais eficientes de colheita de dados. Por ser aplicável aos diversos segmentos populacionais e possibilitar a obtenção de dados facilmente quantificáveis. Por outro lado, foi pertinente o recurso ao formulário, uma vez que a probabilidade de poderem estar envolvidas no estudo, como participantes, um número significativo de pessoas idosas, ou de pessoas com baixo nível de escolaridade, que poderiam ter dificuldades na compreensão dos itens do formulário. Assim, como instrumento de colheita de dados, foi usado o formulário intitulado: “A Avaliação do Impacto da Insuficiência Cardíaca na Tolerância à Atividade e na Dependência no Autocuidado”, este instrumento foi desenvolvido por Padilha (2012), tendo sido pedida autorização para a sua utilização (Anexo 1). Este formulário foi também utilizado em estudos anteriores, por Alves (2012) na avaliação da dependência no autocuidado em clientes com DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) por Moreira (2012) abordando a problemática da intolerância à atividade em clientes com DPOC. Importa referir que no formulário aplicado estão incluídas as atividades: capacidade para tomar banho, arranjar-se, vestir-se e despir-se, alimentar-se e andar. Para cada um destes focos, estão definidos indicadores baseados nas caraterísticas específicas apresentadas na NOC que traduzem a capacidade para realizar cada um dos autocuidados referenciados, bem como da presença de manifestações de maior ou menor tolerância na realização de cada atividade. Por sua vez, com base nas escalas da NOC, o instrumento apresenta uma escala tipo Likert com 4 pontos. O score varia entre 1 e 4, uma vez que para cada uma das atividades, inerentes às dimensões do autocuidado, estão definidos diferentes níveis de dependência/tolerância à atividade. Assim, a cada ponto de medida da escala de Likert foi atribuído um score; à medida “dependente, não participa” e “muita falta de ar” foi atribuído o score 1; à medida “necessita de ajuda de pessoa” e “falta de ar moderada”, score 2; à medida “necessita de equipamento” e “falta de ar ligeira”, score 3; e por último, à medida “autónomo” e “nenhuma falta de ar”, score 4 (Alves, 2012; Moreira, 2012). De acordo com o descrito, o score 4 corresponde à melhor situação – independência/maior tolerância à atividade – e o score 1, à situação de maior dependência/menor tolerância à atividade. A título de exemplo, uma pessoa pode ser completamente independente para “lavar o tronco”, score 4, mas necessitar de equipamento para “lavar os membros inferiores”, score 3 e da ajuda de pessoa para “secar o cabelo”, score 2. Da mesma forma relativamente à 48 A idade média dos participantes do nosso estudo é de 70,7 anos (𝐷𝑃 ±13,4), em que o indivíduo mais jovem tinha 39 anos e o mais velho 95 anos. A mediana de idades é 74 anos. É uma amostra de pessoas mais velhas, usualmente caraterístico deste tipo de patologia. Como verificamos através da Tabela 1, a maioria dos clientes da nossa amostra é do sexo masculino (65,5%; 𝑛 = 76), sendo este número quase o dobro do número de mulheres que constituem a amostra (34,5%; 𝑛 = 40). O estado civil mais representado na nossa amostra é o dos casados/união de facto com 62,9% (𝑛 = 73). A maioria dos clientes inquiridos encontram-se reformados, sendo 78,4% (𝑛 = 91), estes dados sustentam-se em grande parte pela idade média dos participantes no estudo ser de 71 anos e ainda pelo facto da IC representar atualmente uma causa importante de incapacidade na população ativa. Pois, dos 34 participantes em idade ativa, 11 já se encontravam reformados. Os participantes do nosso estudo vivem maioritariamente na área urbana (81%; 𝑛 = 94), dado que o HSJ é um hospital central que abrange diversas cidades (Maia, Trofa, Valongo) a partir das quais os clientes são referenciados. Tabela 1 Distribuição das variáveis: sexo, estado civil, atividade profissional e local de residência Através da Tabela 2, podemos verificar que a maioria dos participantes residem em casa própria ou de familiares 96,6% (𝑛 = 112), sendo que apenas uma pequena percentagem 3,4% (𝑛 = 4) vivem em instituições de apoio às pessoas mais velhas (lares). Relativamente aos clientes que referem viver sozinhos, (12,9%; 𝑛 = 15), quando questionados sobre a quem recorrem em caso de necessidade de apoio no autocuidado, verificámos que apenas 15 participantes reportaram essa necessidade, sendo que a maioria (𝑛 = 8) refere que recorre a instituições de apoio social, correspondendo a 6,9% da amostra global. Variáveis sociodemográficas (nominais) N % Sexo Masculino 76 65,5 Feminino 40 34,5 Estado civil Casado/união de facto 73 62,9 Viúvo 30 25,9 Divorciado 8 6,9 Solteiro 5 4,3 Atividade profissional Trabalhador ativo 25 21,6 Reformado 91 78,4 Local de residência Área urbana 94 81 Área rural 22 19 49 Tabela 2 Distribuição das variáveis: Residência, Com quem vive, Suporte para o autocuidado Relativamente à escolaridade como podemos observar pelo gráfico 1, mais de 60% da amostra frequentou apenas o primeiro ciclo. O que nos pode levar a pensar que como a maioria dos indivíduos da amostra tem idade avançada, justifica o nível de formação, na sua maioria, ser apenas de 1 a 4 anos de escolaridade. Gráfico 1 Distribuição da percentagem dos indivíduos por classe de escolaridade Variáveis sociodemográficas (nominais) N % Residência Casa 112 96,6 Instituição 4 3,4 Com quem Vive Cônjuge/companheiro 50 43,1 Cônjuge/companheiro e filhos 23 19,8 Filhos 23 19,8 Sozinho 15 12,9 Outros familiares 5 4,3 Amigos -- -- Suporte para o autocuidado Filhos 2 1,7 Vizinhos 1 0,9 Amigos 1 0,9 Parentes 1 0,9 Instituição apoio 8 6,9 Ninguém por opção 2 1,7 50 Relativamente a dados clínicos, constatámos (Tabela 3) que a média de anos que os clientes apresentam a doença é de 3,6 (𝐷𝑃 ± 4,2), sendo que o mínimo e o máximo são 1 e 30 anos respetivamente, com uma mediana de 2 anos. A média da FEVE (fração de ejeção do ventrículo esquerdo) é 31,7% (𝐷𝑃 ±12,5), a mediana 21,5%, o valor máximo é de 66% sendo o mínimo de apenas 9%. Tabela 3 Distribuição das variáveis: IC (nº de anos) e FEVE (%) *𝑁 = 40, valores de FEVE não disponíveis Direcionando agora a nossa atenção para a distribuição de outros dados clínicos (Tabela 4), verificamos que relativamente à classificação funcional da IC (Classificação de NYHA), verificamos que da amostra global, 34,5% (𝑛 = 40) encontram-se na classe I, 44,8% (𝑛 = 52) na classe II e 20,7% (𝑛 = 24) na classe III, sendo que na classe IV não se apresenta ninguém, o que se justifica uma vez que o nível de progressão da doença neste estadio é tão avançado que estes clientes não têm capacidade para se deslocar à consulta no hospital. Relativamente há etiologia da IC, constatou-se que predomina a IC de etiologia isquémica 30,2% (𝑛 = 35) e a não esclarecida 29,3% (𝑛 = 34), seguindo-se a alcoólica com 11,2% (𝑛 = 13), a hipertensiva e idiopática com a mesma percentagem, 9,5% (𝑛 = 11), os indivíduos com mais que uma etiologia 6% (𝑛 = 7) e por fim os de etiologia valvular 4,3% (𝑛 = 5). Tabela 4 Distribuição das variáveis clínicas: Classificação funcional e Etiologia Variáveis Clínicas N Mínimo Máximo Mediana Média Desvio padrão IC (nº anos) 116 1 30 2 3,6 4,2 FEVE (%) 76* 9 66 21,5 31,7 12,5 Variáveis clínicas (nominais) n % Classificação Funcional Classe I 40 34,5 Classe II 52 44,8 Classe III 24 20,7 Etiologia Isquémica 35 30,2 Hipertensiva 11 9,5 Valvular 5 4,3 Alcoólica 13 11,2 Ideopática 11 9,5 Não esclarecida 34 29,3 Mais de uma etiologia 7 6,0 51 3.2. Fidelidade e Validade do Instrumento de Recolha de Dados Para a avaliação da consistência interna, realizamos os testes Alpha de Cronbach para cada área específica do instrumento, ou seja, para os resultados associados à avaliação da intolerância à atividade no autocuidado, bem como para a dependência na realização das atividades de autocuidado. Procedemos também à avaliação da consistência interna do documento para os diferentes subdomínios do autocuidado relativos a cada avaliação (Avaliação da Dependência no Autocuidado e Avaliação da Intolerância às atividades de Autocuidado). Para o cálculo do Alpha de Cronbach, pelo facto de existirem alguns itens onde se constata a ausência respostas, importa referir que foram removidos os seguintes itens do formulário: - O subdomínio do auto cuidado higiene – fazer a barba - No subdomínio do auto cuidado alimentar-se – mastigar os alimentos É importante referir que a ausência de respostas ao longo dos resultados apresentados encontra justificação em aspetos relacionados com o género, fatores culturais e sociais, área de residência e estado civil, como pode ser constatado por exemplo no sexo feminino ao excluir a possibilidade de no subdomínio do autocuidado higiene “fazer a barba”, assim como no sexo masculino se pode justificar que por razões socioculturais e educacionais não façam parte do seu quotidiano atividades recreativas associadas às atividades de cariz doméstico. Apresentamos de seguida os valores de consistência interna relativos aos diferentes subdomínios, e global de cada um dos formulários. Tabela 5 A consistência interna dos formulários α de Cronbach (Subdomínios) α de Cronbach (global) Dependência Autocuidado Intolerância à Atividade Dependência Autocuidado Intolerância à Atividade Subdomínios Higiene 0,995 0,994 0,991 0,981 Vestir-se/ Despir-se 0,987 0,980 Alimentar-se 0,936 0,974 Andar 0,973 0,932 Verificamos uma elevada consistência interna global de ambos os formulários. O Alpha de Cronbach é de 0,991 para o instrumento que avalia a dependência no autocuidado e de 0,981 para a avaliação da intolerância à atividade. Estes dados são sobreponíveis aos estudos relativos à avaliação da dependência dos clientes com DPOC nas atividades de 52 autocuidado em que o valor de consistência interna foi de 0,964, e relativamente ao estudo do impacto da intolerância à atividade no quotidiano dos clientes com IC o valor de consistência interna foi de 0,980 (Alves, 2012; Moreira, 2012). Apresentamos de seguida a análise do Alpha de Cronbach por subdomínios do autocuidado e intolerância à atividade, numa variação de valores mínimo e máximo de correlação entre os itens constituintes de cada domínio. Tabela 6 A correlação entre os itens (mínima e máxima correlação total) Mínima correlação total do Domínio Máxima correlação total do Domínio Dependência Autocuidado Intolerância à atividade Dependência Autocuidado Intolerância à atividade Subdomínios do autocuidado Higiene 0,779 0,855 0,992 0,991 Vestir-se e Despir-se 0,916 0,841 0,961 0,957 Alimentar-se 0,657 0,869 0,953 0.977 Andar 0,513 0,271 0,943 0,891 Pela análise da Tabela 6 podemos observar que pelos valores de correlação (mínima e máxima) dentro de cada domínio da dependência no autocuidado e intolerância à atividade é considerada boa. 3.3. A Intolerância à Atividade na Pessoa com Insuficiência Cardíaca Como referimos anteriormente, o instrumento de recolha de dados utilizado permite verificar o nível de falta de ar associado à realização de cada uma das atividades para determinados subdomínios do “autocuidado”, nomeadamente, autocuidado higiene, vestirse/despir-se, alimentar-se e andar. Analisamos os dados obtidos para cada uma das atividades de autocuidado relativamente à sua frequência absoluta e relativa. Isto significa que em cada item do subdomínio do autocuidado calculamos o valor de frequência, conforme a distribuição dos clientes pelos quatro tipos de Intolerância: “Muita falta de ar” corresponde ao score 1; “Alguma falta de ar” ao score 2; “Pouca falta de ar” ao score 3 e a “Nenhuma falta de ar” atribuímos o score 4 (Tabela 7). 53 Tabela 7 Frequência absoluta e relativa do nível de intolerância à atividade nos diferentes itens do autocuidado Higiene Muita falta de ar n / (%) Alguma falta de ar n / (%) Pouca falta de ar n / (%) Nenhuma falta de ar n / (%) N AUTOCUIDADO: HIGIENE 1 2 3 4 Tomar banho 3 (2,8%) 14 (12,8%) 17 (15,6%) 75 (68,8%) 109 Lava a cabeça 3 (2,8%) 13 (11,9%) 18 (16,5%) 75 (68,8%) 109 Lava o rosto 3 (2,7%) 8 (7,3%) 17 (15,5%) 82 (74,5%) 110 Lava o tronco 3 (2,7%) 12 (10,9%) 17 (15,5%) 78 (70,9%) 110 Lava os membros superiores 3 (2,8%) 13 (11,9%) 17 (15,6%) 76 (69,7%) 109 Lava as costas 3 (2,8%) 14 (12,8%) 18 (16,5%) 74 (67,9%) 109 Lava o períneo 3 (2,8%) 14 (12,8%) 17 (15,6%) 75 (68,8%) 109 Lava os membros inferiores 4 (3,7%) 17 (15,6%) 19 (17,4%) 69 (63,3%) 109 Seca a cabeça 3 (2,8%) 13 (11,9%) 18 (16,5%) 75 (68,8%) 109 Seca o rosto 3 (2,7%) 8 (7,3%) 17 (15,5%) 82 (74,5%) 110 Seca o tronco 3 (2,8%) 13 (11,9%) 17 (15,6%) 76 (69,7%) 109 Seca os membros superiores 3 (2,8%) 13 (11,9%) 17 (15,6%) 76 (69,7%) 109 Seca as costas 3 (2,8%) 15 (13,8%) 18 (16,5%) 73 (67,0%) 109 Seca o períneo 3 (2,8%) 15 (13,8%) 15 (13,8%) 76 (69,7%) 109 Seca os membros inferiores 4 (3,7%) 18 (16,5%) 19 (17,4%) 68 (62,4%) 109 Lavar dentes 3 (2,7%) 6 (5,4%) 12 (10,7%) 91 (81,3%) 112 Pentear-se 3 (2,7%) 6 (5,4%) 15 (13,4%) 88 (78,6%) 112 Secar cabelo 3 (2,8%) 10 (9,2%) 15 (13,8%) 81 (74,3%) 109 Como podemos observar pela Tabela 7 relativamente ao subdomínio do autocuidado higiene, mais de 60% dos individuos da nossa amostra referem não ter nenhuma falta de ar em cada uma das atividades específicas para a realização deste autocuidado (com valores que oscilam entre os 62,4% e os 81,3%). As atividades para a concretização deste autocuidado que apresentam maior percentagem de clientes com alguma falta de ar são “lavar e secar os membros inferiores”, que ocorre em 15,6% dos participantes. A constatação de um elevado nível de intolerância com a existência de muita falta de ar apenas ocorre em 3-4 participantes em cada uma das atividades. 54 A realização de atividades associadas ao autocuidado alimentar-se, apresenta-se para mais de 90% dos participantes como atividades cuja realização não se encontra associada à “falta de ar” (Tabela 8). Tabela 8 Frequência absoluta e relativa do nível de intolerância à atividade nos diferentes itens do autocuidado Alimentar-se Muita falta de ar n / (%) Alguma falta de ar n / (%) Pouca falta de ar n / (%) Nenhuma falta de ar n / (%) N ALIMENTAR-SE 1 2 3 4 Reunir a comida no prato 1 (0,9%) 2 (1,8%) 6 (5,5%) 101 (91,8%) 110 Cortar os alimentos no prato 1 (0,9%) 3 (2,7%) 4 (3,6%) 102 (92,7%) 110 Abrir recipientes 1 (0,9%) 3 (2,7%) 5 (4,5%) 101 (91,8%) 110 Levar os alimentos à boca 1 (0,9%) 1 (0,9%) 5 (4,4%) 107 (93,9%) 114 A realização de atividades para a concretização do autocuidado “Vestir-se/Despir-se” também não implica a existência de falta de ar na maior parte dos participantes, com valores que oscilam entre 58,3% e os 73,0%. As atividades que apresentam scores que traduzem mais falta de ar para a sua realização encontram-se associadas a vesti/despir o vestuário das partes inferiores do corpo, nomedamente, vestir/despir a roupa e calçar/retirar meias e sapatos. Tabela 9 Frequência absoluta e relativa do nível de intolerância à atividade nos diferentes itens do autocuidado Vestir-se e Despir-se Muita falta de ar n / (%) Alguma falta de ar n / (%) Pouca falta de ar n / (%) Nenhuma falta de ar n / (%) N VESTIR-SE/DESPIR-SE 1 2 3 4 Veste a roupa parte superior 3 (2,7 %) 9 (8,1 %) 18 (16,2%) 81 (73,0 %) 111 Veste a roupa parte inferior 3 (2,8 %) 9 (8,3 %) 28 (25,9%) 68 (63,0 %) 108 Calça as meias 4 (3,7 %) 13 (12,0%) 27 (25,0%) 64 (59,3 %) 108 Calça sapatos 3 (2,8 %) 14 (13,0%) 24 (22,2%) 67 (62,0 %) 108 Despe a roupa parte superior 3 (2,7 %) 11 (9,9 %) 20 (18,0%) 77 (69,4 %) 111 Despe a roupa parte inferior 3 (2,8 %) 13 (12,0%) 27 (25,0%) 65 (60,2 %) 108 Despe as meias 4 (3,7 %) 14 (13,0%) 27 (25,0%) 63 (58,3 %) 108 55 As atividades para andar são as que se apresentam com níveis mais elevados de intolerância a que se associam valores de falta de ar mais acentuados nos participantes deste estudo (Tabela 10). Tabela 10 Frequência absoluta e relativa do nível de intolerância à atividade nos diferentes itens do autocuidado Andar Muita falta de ar n / (%) Alguma falta de ar n / (%) Pouca falta de ar n / (%) Nenhuma falta de ar n / (%) N ANDAR 1 2 3 4 Suporta o próprio peso 1 (0.9 %) 6 (5,3 %) 9 (8,0 %) 97 (85,8 %) 113 Caminha em ritmo lento 3 (2,7 %) 8 (7,1 %) 37 (32,7%) 65 (57,5 %) 113 Caminha em ritmo moderado 2 (2,0 %) 43 (42,2%) 36 (35,3%) 21 (20,6 %) 102 Caminha em ritmo acelerado 19 (31,1%) 18 (29,5%) 11 (18,0%) 13 (21,3 %) 61 Caminha pelo quarto 3 (2,7 %) 7 (6,3 %) 16 (14,3%) 86 (76,8 %) 112 Caminha pela casa 5 (4,5 %) 7 (6,3 %) 19 (17,1%) 80 (72,1 %) 111 Percorre pequenas distâncias <100m 5 (4,7 %) 16 (15,1%) 37 (34,9%) 48 (45,3 %) 106 Percorre distâncias médias> 100 <600m 10 (10,1%) 29 (29,3%) 41 (41,4%) 19 (19,2 %) 99 Percorre grandes distâncias> 600m 18 (19,6%) 40 (43,5%) 25 (27,2%) 9 (9,8 %) 92 Plano inclinado, percorre pequenas distâncias <100m 13 (12,7%) 23 (22,5%) 47 (46,1%) 19 (18,6 %) 102 Plano inclinado, percorre distâncias médias> 100 <600m 18 (19,1%) 49 (52,1%) 19 (20,2%) 8 (8,5 %) 94 Plano inclinado, percorre grandes distâncias> 600m 40 (46,0%) 36 (41,4%) 7 (8,0 %) 4 (4,6 %) 87 Sobe escadas -1 lanço 15 degraus 14 (14,1%) 24 (24,2%) 35 (35,4%) 26 (26,3 %) 99 Sobe escadas -2 lanços 30 degraus 22 (24,2%) 34 (37,4%) 25 (27,5%) 10 (11,0 %) 91 Sobe escadas -Mais de 2 lanços 35 (40,7%) 36 (41,9%) 12 (14,0%) 3 (3,5 %) 86 Capacidade para falar e andar 5 (4,6 %) 11 (10,1%) 48 (44,0%) 45 (41,3 %) 109 56 Para realizar atividades do “andar”, a pessoa tem que mobilizar-se através de movimento do corpo de um lugar para outro, movendo as pernas passo a passo; ter capacidade para sustentar o peso do corpo e andar com uma marcha eficaz, com velocidades que vão do lento ao moderado ou rápido; subir e descer escadas e rampas (ICN, 2014). Ora, o instrumento utilizado permite verificar cada uma destas áreas, através de atividades mais específicas, nomeadamente através da especificação do nível de velocidade e a distância. Os participantes deste estudo referem maioritariamente que as atividades associadas a suportar o próprio peso, caminhar pelo quarto ou pela casa, caminhar em ritmo lento são atividades em que 85,8%, 76,8%, 72,1% e 57,5% respetivamente, não apresentam nenhuma falta de ar. Por seu lado, nas restantes atividades os participantes apresentam na sua maioria falta de ar. Como podemos observar pela Tabela 10, as atividades em que os clientes referem “muita falta de ar” são: ”caminhar em ritmo acelerado” (31,1%), “percorrer distâncias > 600 metros em plano inclinado” (46,0%) e “subir mais de 2 lanços de escadas” (40,7%). Perante a análise dos resultados as atividades para a concretização do autocuidado higiene, as que apresentam maior percentagem de clientes com alguma falta de ar são “lavar e secar os membros inferiores”. Relativamente as atividades do subdomínio vestirse/despir-se as que apresentam scores que traduzem mais falta de ar para a sua realização encontram-se associadas ao vestir/despir o vestuário da parte inferiore do corpo, nomedamente, vestir/despir a roupa e calçar/retirar meias e sapatos. As atividades em que os clientes referem “muita falta de ar” são sem dúvida referentes ao autocuidado Andar nomeadamente nas atividades,”caminhar em ritmo acelerado” e “percorrer distâncias > 600 metros em plano inclinado” e “subir mais de 2 lanços de escadas”. 3.3.1. A Intolerância Global à Atividade de Autocuidado Para a apresentação dos resultados relativos à avaliação da intolerância à atividade para cada subdomínio do autocuidado, procedemos à criação de uma nova variável que resulta do cálculo do score médio dos itens que constituem cada subdomínio excluindo os valores nulos. Após a definição do score médio de cada subescala, procedeu-se à sua recodificação numa variável ordinal de acordo com os seguintes critérios: 57 Muita falta de ar – 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑠 ≤ 1,75; Alguma falta de ar – 1,76 ≤ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑠 ≤ 2,5; Pouca falta de ar – 2,51 ≤ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑠 ≤ 3,25; Nenhuma ou reduzida falta de ar – 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑠 ≥ 3,26 Tabela 11 Apresentação das frequências, absolutas e relativas, da amostra relativamente à caraterização da intolerância no autocuidado Intolerância à Atividade Fa (n) FR (%) “Muita falta de ar” 3 2,7 “Alguma falta de ar” 12 10,7 “Pouca falta de ar” 19 17 “Nenhuma ou reduzida falta de ar” 78 69,6 Total 112* 100,0 * 4 Missings Ao observar a Tabela 11 constatámos que 69,6% (𝑛 = 78) dos elementos da amostra apresentam “nenhuma ou reduzida falta de ar”, 27,7% (𝑛 = 31) referem alguma ou pouca falta de ar na execução das atividades do autocuidado e apenas 2,7% (𝑛 = 3) referem apresentar “muita falta de ar” ao desenvolver as atividades do seu autocuidado. Dada a natureza do critério utilizado na categorização da intolerância global à atividade procedemos à identificação e análise dos clientes que referiam “nenhuma ou reduzida falta de ar”, o que nos permitiu identificar oito clientes que referem nunhuma falta de ar em todos os itens dos diferentes subdomínios do autocuidado. Este reduzido número de clientes reflete a influência que esta condição clínica (IC) tem sobre a perceção da falta de ar no desempenho das atividades de autocuidado. Tabela 12 Análise descritiva da intolerância à atividade nos diferentes subdomínios do autocuidado Muita falta de ar n / (%) Alguma falta de ar n / (%) Pouca falta de ar n/ (%) Nenhuma ou reduzida falta de ar n / (%) Missings Subdomínios Higiene 3 (2,7%) 12 (10,7%) 19 (17%) 78 (69,6%) 4 Alimentar-se 1 (0,9%) 1 (0,9%) 5 (4,4%) 107 (93,9%) 2 Vestir-se/ Despir-se 4 (3,6%) 12 (10,8%) 19 (17,1%) 76 (68,5%) 5 Andar 7 (6,3%) 16 (14,3%) 42 (37,5%) 47 (42%) 4 64 Tabela 18 Análise descritiva dos subdomínios da dependência no autocuidado A análise da Tabela 18 revela que mais de 80% dos clientes são independentes nos domínios da higiene, alimentar-se e vestir-se/despir-se, verificando-se que é no autocuidado andar que as pessoas com IC apresentam maior dependência, com quase metade da amostra a necessitar da ajuda de pessoa em algum dos itens que concretizam este autocuidado. 3.5. Relação entre as variaveis sociodemográficas e clínicas e intolerância à atividade na pessoa com Insuficiência Cardíaca Na análise da relação entre a intolerância global à atividade e a dependência global no autocuidado verificamos com o aumento da intolerância global à atividade aumenta o grau de dependência global no autocuidado (𝑟 𝑠113 = 0,432; 𝑝 = 0,01). Para a nossa amostra podemos concluir que quanto maior a intolerância à atividade maior é o nível de dependência no autocuidado, o que faz todo o sentido uma vez que, como vimos anteriormente, as repercussões da intolerância à atividade refletem-se diretamente na capacidade que o individuo com IC tem para a realização do autocuidado. A intolerância à atividade é influenciada pelas variáveis sociodemográficas idade e número de anos de escolaridade, verificando-se que os clientes que referem “nenhuma ou reduzida falta de ar” são mais novos que os clientes que referem “pouca falta de ar” e “alguma falta de ar” (𝑝 = 0,001) (Gráfico 2). O que pode ser justificado pelo fator idade e presença de comorbilidades. Pois quanto mais idade têm os indivíduos da amostra maior será à partida a gravidade da IC e mais serão as comorbilidades presentes, logo maior será a falta de ar nestes clientes. Dependente não participa n / (%) Necessita de ajuda de pessoa n / (%) Necessita Equipamento n / (%) Independente n / (%) Subdomínios Higiene 5 (4,3%) 27 (23,3%) -- 84 (72,4%) Alimentar-se 3 (2,6%) 17 (14,7%) 1 (0,9%) 95(81,9%) Vestir-se/ Despir-se 5 (4,3%) 27 (23,3%) -- 84 (72,4%) Andar 4 (3,4%) 56 (48,3%) 8 (6,9%) 48 (41,4%) 65 Gráfico 2 Relação entre a intolerância à atividade e a variável demográfica: idade Por seu lado, como verificamos na Tabela 19 os clientes com maior número de anos de escolaridade são os clientes que referem menor falta de ar (𝑟 𝑠116 = 0,282; 𝑝 = 0,01). O que para além de serem mais jovens possa ser justificado pelo facto dos clientes que têm mais formação possam estar mais informados sobre técnicas de adaptação à sua nova condição de saúde. Tabela 19 Relação entre a intolerância à atividade e a variável demográfica: número de anos de escolaridade Número de anos de escolaridade Global da intolerância à atividade Spearman's rho Número de anos de escolaridade Coeficiente de correlação 1,000 ,282** Sig. (2-tailed) . ,002 N 116 113 **. A Correlação é significativa a um nível 0,01. Na análise das variáveis sociodemográficas em estudo apenas o sexo e o número de anos de escolaridade influenciam a dependência global no autocuidado dos clientes com IC, verificando-se que são os homens que apresentam menor dependência global no autocuidado (𝑈 = 1077,5; 𝑊 = 1897,5; 𝑝 < 0,001; Mean Rank: sexo masculino = 64,32; sexo feminino = 47,44). Este facto pode ser justificado pela maior idade das mulheres da nossa amostra. Neste estudo os clientes independentes no autocuidado são os que têm mais anos de escolaridade (𝑟 𝑠116 = 0,356; 𝑝 = 0,01) (Tabela 20). Este dado poderá indicar que clientes com maior formação têm maior capacidade para desenvolver respostas humanas eficazes à doença, o que não será alheio a uma maior capacidade para tomar decisões informadas em saúde. 66 Tabela 20 Relação entre a variável demográfica, número de anos de escolaridade e a dependência global no autocuidado Número de anos de escolaridade Global da intolerância à atividade Spearman's rho Número de anos de escolaridade Coeficiente de correlação 1,000 ,356** Sig. (2-tailed) . ,000 N 116 116 **. A Correlação é significativa a um nível 0,01. Na análise das variáveis clínicas verificamos que a classe funcional da IC influencia a intolerância global à atividade (𝑟 𝑠113 = −0,517) e a dependência global no autocuidado (𝑟 𝑠115 = −0,444) dos clientes com IC. Assim, com a deterioração da classe funcional da IC, os clientes apresentam maior intolerância à atividade e maior dependência global no autocuidado. Como resultado do nosso estudo, podemos dizer que face aos condicionalismos que a doença e a sua evolução colocam aos clientes de IC, emerge a necessidade do desenvolvimento de competências no cliente, que lhe permita adquirir conhecimentos e estratégias de adaptação à sua condição de saúde. O estudo realizado por Aguardo (2010) conclui que os clientes com IC que recebem intervenção educacional do enfermeiro após a alta hospitalar tem menos readmissões hospitalares e mostram uma tendência à melhoria da qualidade de vida, demonstrando a eficácia de uma intervenção educativa domiciliar em clientes com IC a longo prazo. Este acompanhamento deve ser direcionado para ações voltadas para a educação para a saúde e para a aprendizagem de estratégias de adaptação na realização do autocuidado. O enfermeiro deve priorizar como uma das ações fundamentais a sensibilização do cliente com IC para a necessidade de adoção de estratégias que permitam uma melhor gestão de energia, para conseguir manter a sua autonomia e consequentemente melhor qualidade de vida. 67 4. CONCLUSÕES Como referimos anteriormente as doenças cardiovasculares estão no top das doenças com maior mortalidade e morbilidade a nível mundial e a IC como integrante neste tipo de doenças, é também uma das patologias com maior prevalência na sociedade atual. Através do nosso estudo, constatamos que o cliente com IC apresenta limitações na realização das atividades de vida diária. As limitações na realização das atividades do autocuidado acabam por se tornar mais evidentes em estádios mais avançados da doença. Assim, podemos concluir que quanto maior for a intolerância à atividade apresentada pela pessoa com IC, consequentemente maior será o impacto na forma como realiza as suas atividades de autocuidado. Desta forma quanto maior for a intolerância à atividade maiores serão as limitações relativamente à dependência no autocuidado. É neste âmbito que se torna pertinente o desenvolvimento de competências de autocuidado nos clientes com IC, e é através de ações de disponibilização de informação e ensino de estratégias de adaptação, que muito pode contribuir a ação dos enfermeiros. Este estudo permitiu-nos identificar algumas dificuldades apresentadas por estes clientes face a doença. E como resposta a estas necessidades o enfermeiro pode desenvolver uma maior sistematização de intervenção no domínio da intolerância à atividade, reduzindo assim os níveis de dependência no autocuidado. Desta forma estaremos a promover a autonomia no autocuidado e a contribuir para uma melhor qualidade de vida. 4.1. Implicação para a Enfermagem Os enfermeiros têm papel fundamental na promoção da saúde dos clientes com IC, promovendo estratégias que os capacitem a melhorar a sua autonomia e a gerirem a energia despendida ao nível das atividades do autocuidado. A aplicação destas estratégias visam essencialmente promover melhorias na qualidade de vida dos clientes, tornando-os mais pró-ativos na tomada de decisão relativamente ao modo de viver, assumindo responsabilidades quanto aos comportamentos que levam à melhoria da sua condição de saúde. Na nossa perspetiva a aplicação deste instrumento aos clientes com IC, foi uma mais-valia, pois permitiu-nos perceber quais as reais limitações destes clientes ao nível do autocuidado. Como forma de promover a autonomia destes clientes, pode contribuir muito a evolução do conhecimento sobre o desenvolvimento de competências de realização do autocuidado. 68 Deste modo propomos a utilização deste instrumento noutros contextos da prática clínica de forma a conseguirmos comparar resultados em diferentes realidades e contextos. Desta forma conseguiremos avaliar melhor este tipo de clientes relativamente às atividades do autocuidado. De referir que o contexto em que foi efetuada a recolha de dados, consulta de ambulatório, será um dos locais propícios à análise das dificuldades sentidas por este tipo de clientes, assim como ao ensino do desenvolvimento de estratégias para uma melhor adaptação à sua situação de saúde. 4.2. Implicações para futuras investigações A realização deste trabalho contribuiu muito tanto para o nosso desenvolvimento pessoal como profissional e, esperamos que seja uma fonte de motivação para outros estudos nesta área, ainda pouco estudada neste tipo de clientes. Pelo que se realça a importância de lhe dar continuidade, através da realização de outros estudos, com o intuito de noutros contextos identificarmos por exemplo se os clientes, com mais ou menos autonomia e tolerância ao autocuidado, se apresentam em estádios da IC semelhantes. Desta forma podemos contribuir para o aumento da autonomia e bem-estar do cliente com IC. Consideramos que a informação produzida pela aplicação de instrumentos de medida permite identificar necessidades dos clientes em cuidados de enfermagem e ajudar a planear estratégias de intervenção no sentido de maximizar as suas habilidades e competências e minimizar as implicações e repercussões negativas da doença na qualidade de vida dos clientes. 4.3. Limitações do estudo A principal limitação deste estudo foi a limitação temporal, que embora o espaço que medeia entre a recolha de dados e a apresentação dos mesmos seja grande (por motivos de caráter pessoal), o espaço temporal reduzido a que me refiro corresponde à limitação no acesso à amostra cedido pela entidade hospitalar correspondente. Uma outra limitação prende-se ainda com o pouco refinamento do instrumento para ser aplicado em outros contextos, pelo que sugerimos que este instrumento seja aplicado em futuros estudos, não somente nas consultas externas, mas também no internamento, no acompanhamento domiciliar e no acampamento ao longo do tempo destes clientes adquirindo um carater longitudinal, reajustando o documento para a realidade da pessoa com IC. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aguado, O.; Morcillo, C.; Delàs, J.; Rennie, M.; Bechich, S.; Schembari, et al. (2010) - A Long-term implications of a single home-based educational intervention in patients with heart failure. 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Edição, Rio de Janeiro: Mosby Elsevier 83 ANEXOS Anexo 1 - Autorização para a utilização do Instrumento de Dependência no Autocuidado e Intolerância à Atividade Anexo 2 - Autorização do Centro Hospitalar São João EPE Anexo 3 - Instrumento de Recolha de Dados (Padilha, 2012) Anexo 4 - Distribuição da amostra pelo Nível de Escolaridade Anexo 8 - Instrumento de Avaliação da Dependência para o Autocuidado: consistência interna Higiene Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items ,995 18 Item-Total Statistics Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected ItemTotal Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted Toma banho no chuveiro 59,4174 243,456 ,992 ,994 Lava_cabeça_ 59,4174 243,456 ,992 ,994 Lava_rosto 59,2609 249,247 ,879 ,995 Lava_tronco 59,3826 244,607 ,970 ,994 Lava_membros_superiores 59,4174 243,456 ,992 ,994 Lava_costas 59,4348 243,722 ,974 ,994 Lava_períneo 59,4174 243,456 ,992 ,994 Lava_membros_inferiores 59,4174 243,456 ,992 ,994 Seca_cabeça 59,4261 243,247 ,990 ,994 Seca_rosto 59,2696 249,041 ,875 ,995 Seca_tronco 59,4261 243,247 ,990 ,994 Seca os membros superiores 59,4261 243,247 ,990 ,994 Seca_costas 59,4435 243,512 ,973 ,994 Seca_períneo 59,4261 243,247 ,990 ,994 Seca_membros_inferiores 59,4261 243,247 ,990 ,994 Lavar_dentes 59,1652 254,508 ,779 ,996 Pentear_ 59,2174 252,242 ,824 ,996 Secar_cabelo 59,3913 244,398 ,967 ,994 Alimentar-se Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items ,936 4 Item-Total Statistics Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected ItemTotal Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted Reunir_comida_prato 11,0948 4,991 ,922 ,892 Cortar_alimentos_prato 11,1121 4,848 ,953 ,881 Abrir_recipientes 11,1552 4,845 ,917 ,895 Levar_alimentos_boca 10,8879 6,970 ,657 ,974 Item-Total Statistics Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected ItemTotal Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted Reunir_comida_prato 11,0948 4,991 ,922 ,892 Cortar_alimentos_prato 11,1121 4,848 ,953 ,881 Abrir_recipientes 11,1552 4,845 ,917 ,895 Levar_alimentos_boca 10,8879 6,970 ,657 ,974 Vestir-se Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items ,987 7 Item-Total Statistics Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected ItemTotal Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted Veste_roupa_parte_superior 20,6293 35,192 ,916 ,987 Veste_roupa_parte_inferior 20,7155 33,684 ,957 ,984 Calça_meias 20,7759 33,236 ,959 ,984 Calça_sapatos 20,7414 33,428 ,956 ,984 Despe_roupa_parte_superior 20,6466 34,857 ,939 ,985 Despe_roupa_parte_inferior 20,7328 33,554 ,961 ,984 Despe_meias 20,7931 33,174 ,958 ,984 Andar Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items ,973 15 Item-Total Statistics Scale Mean if Item Deleted Scale Variance if Item Deleted Corrected ItemTotal Correlation Cronbach's Alpha if Item Deleted Suporta_proprio_peso 46,5351 177,083 ,770 ,973 Caminha_ritmo_lento 46,5614 176,797 ,776 ,973 Caminha_ritmo_moderado 46,8421 164,736 ,929 ,970 Caminha_ritmo_acelerado 47,8421 169,639 ,513 ,979 Caminha_quarto 46,5965 175,800 ,737 ,973 Caminha_casa 46,5965 174,190 ,821 ,972 Percorre_pequenas_distancia s 46,7193 169,637 ,873 ,971 Percorre_medias_dist 46,9123 163,656 ,925 ,970 Percorre_grandes_dist 47,0175 160,336 ,943 ,970 Pla_inc_pequenas_dist 46,8684 164,876 ,934 ,970 Pla_inc_medias_dist 46,9912 161,549 ,939 ,970 Pla_inc_grandes_dist 47,1228 160,197 ,895 ,971 Sobe_escadas_1_lanço 46,9035 163,929 ,928 ,970 Sobe_escadas_2_lanço 47,0263 160,893 ,925 ,970 Sobe_escadas_mais_2_lanço 47,1491 160,305 ,887 ,971 Global Estatísticas de confiabilidade Alfa de Cronbach Alfa de Cronbach com base em itens padronizados N de itens ,991 ,991 44 Estatísticas de item-total Média de escala se o item for excluído Variância de escala se o item for excluído Correlação de item total corrigida Correlação múltipla ao quadrado Alfa de Cronbach se o item for excluído Toma banho no chuveiro 148,8673 1295,277 ,955 . ,990 Lava_cabeça_ 148,8673 1295,277 ,955 . ,990 Lava_rosto 148,7080 1308,387 ,845 . ,990 Lava_tronco 148,8319 1297,838 ,934 . ,990 Lava_membros_superiores 148,8673 1295,277 ,955 . ,990 Lava_costas 148,8850 1295,674 ,941 . ,990 Lava_períneo 148,8673 1295,277 ,955 . ,990 Lava_membros_inferiores 148,8673 1295,277 ,955 . ,990 Seca_cabeça 148,8761 1294,413 ,959 . ,990 Seca_rosto 148,7168 1307,526 ,848 . ,990 Seca_tronco 148,8761 1294,413 ,959 . ,990 Seca os membros superiores 148,8761 1294,413 ,959 . ,990 Seca_costas 148,8938 1295,203 ,940 . ,990 Seca_períneo 148,8761 1294,413 ,959 . ,990 Seca_membros_inferiores 148,8761 1294,413 ,959 . ,990 Lavar_dentes 148,6106 1320,061 ,750 . ,991 Pentear_ 148,6637 1315,457 ,786 . ,991 Secar_cabelo 148,8407 1298,653 ,914 . ,990 Reunir_comida_prato 148,6372 1314,537 ,786 . ,991 Cortar_alimentos_prato 148,6549 1316,871 ,736 . ,991 Abrir_recipientes 148,6991 1313,909 ,760 . ,991 Levar_alimentos_boca 148,4248 1343,675 ,507 . ,991 Veste_roupa_parte_superior 148,7611 1307,987 ,838 . ,990 Veste_roupa_parte_inferior 148,8407 1299,564 ,884 . ,990 Calça_meias 148,9027 1293,249 ,935 . ,990 Calça_sapatos 148,8673 1293,348 ,948 . ,990 Despe_roupa_parte_superior 148,7788 1304,852 ,876 . ,990 Despe_roupa_parte_inferior 148,8584 1298,176 ,896 . ,990 Despe_meias 148,9204 1292,217 ,943 . ,990 Suporta_proprio_peso 148,5664 1330,891 ,694 . ,991 Caminha_ritmo_lento 148,5929 1330,279 ,697 . ,991 Caminha_ritmo_moderado 148,8673 1298,009 ,868 . ,990 Caminha_ritmo_acelerado 149,8761 1312,931 ,467 . ,992 Caminha_quarto 148,6283 1327,771 ,661 . ,991 Caminha_casa 148,6283 1323,539 ,740 . ,991 Percorre_pequenas_distancias 148,7434 1312,246 ,800 . ,991 Percorre_medias_dist 148,9381 1298,630 ,817 . ,991 Percorre_grandes_dist 149,0442 1288,668 ,849 . ,990 Pla_inc_pequenas_dist 148,8938 1298,899 ,865 . ,990 Pla_inc_medias_dist 149,0177 1292,357 ,839 . ,990 Pla_inc_grandes_dist 149,1504 1290,629 ,780 . ,991 Sobe_escadas_1_lanço 148,9292 1295,227 ,874 . ,990 Sobe_escadas_2_lanço 149,0531 1288,908 ,847 . ,990 Sobe_escadas_mais_2_lanço 149,1770 1290,379 ,779 . ,991