Relatórios de Estágio realizado na Farmácia de Azevedo e no Centro Hospitalar São João, EPE

I Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia de Azevedo maio de 2015 a agosto de 2015 Sofia Andrade de Oliveira Orientadora : Dra Célia Soares _____________________________________ Tutora FFUP: Prof. Doutora Maria Beatriz Vasques Neves Quinaz Garcia Guerra Junqueiro _____________________________________ setembro de 2015 II DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Sofia Andrade de Oliveira, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ III AGRADECIMENTOS À equipa da Farmácia de Azevedo pelo estágio que me proporcionaram. Foram, sem dúvida, quatro meses de aprendizagem graças a vocês. Conviver convosco e acompanhar o vosso trabalho fizeram de mim uma melhor profissional. Um sincero obrigado pela forma carinhosa com que me acolheram. À Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e a todos os professores pela qualidade do ensino que me proporcionaram. Em especial à Prof. Dr.ª Beatriz Quinaz, pela orientação deste estágio e pela disponibilidade apresentada. À minha família, que me apoiou durante todos os anos do curso e me deu forças e incentivo durante este estágio, em especial aos meus pais e à minha irmã. Aos meus amigos, em especial à Sandra e à Tânia, sem vocês a minha experiência na Universidade não seria a mesma. IV RESUMO O presente relatório, referente ao estágio curricular realizado na Farmácia de Azevedo, pretende dar a conhecer as atividades realizadas neste contexto. Para isso é efetuada uma contextualização do local de estágio e das funções do farmacêutico na farmácia comunitária, e são apresentadas as atividades que foram desenvolvidas nestes quatro meses. O relatório está dividido em duas partes. Na primeira parte encontra-se descrito o funcionamento de uma farmácia comunitária, bem como as várias funções que o farmacêutico comunitário apresenta. É também aqui que descrevo o que aprendi durante o estágio e as atividades que realizei. Na segunda parte do relatório são descritos os trabalhos efetuados. Eu desenvolvi dois temas, um sobre os métodos contracetivos e outro sobre a proteção solar, tendo também contribuído em outros projetos, como a criação da página de facebook da farmácia. V Índice Declaração de Integridade ................................................................................................... II Agradecimentos .................................................................................................................. III Resumo ............................................................................................................................. IV Índice de Tabelas ............................................................................................................. VII Índice de Figuras .............................................................................................................. VII Índice de anexos ............................................................................................................... VII Lista de abreviaturas........................................................................................................ VIII Parte I .................................................................................................................................. 1 1. Introdução ..................................................................................................................... 1 2. Organização do espaço físico e funcional da farmácia.................................................. 1 2.1. Propriedade ........................................................................................................... 1 2.2. Localização, horário de funcionamento e espaço exterior ...................................... 1 2.3. Organização e descrição do espaço interior ........................................................... 1 3. Recursos humanos ....................................................................................................... 2 4. Biblioteca e fontes de informação ................................................................................. 2 5. Sistema informático ...................................................................................................... 2 6. Gestão de Stocks .......................................................................................................... 3 6.1. Fornecedores ......................................................................................................... 3 6.2. Rotação de stocks e ponto de encomenda ............................................................. 3 7. Aprovisionamento e encomendas ................................................................................. 3 7.1. Realização, receção e conferência de encomendas .............................................. 3 7.2. Armazenamento ..................................................................................................... 4 7.3. Controlo de prazos de validade .............................................................................. 5 7.4. Devolução de medicamentos ................................................................................. 5 8. Classificação de produtos existentes na farmácia ......................................................... 6 8.1. Medicamentos: sujeitos a receita médica obrigatória e não sujeitos a receita médica 6 8.2. Produtos cosméticos e de higiene corporal ............................................................ 7 8.3. Medicamentos e Produtos homeopáticos ............................................................... 8 8.4. Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial ..................................... 8 8.5. Produtos fitoterapêuticos ........................................................................................ 9 8.6. Produtos e medicamentos de uso veterinário ......................................................... 9 8.7. Dispositivos médicos ............................................................................................ 10 8.8. Artigos de puericultura ......................................................................................... 10 9. Dispensa de medicamentos ........................................................................................ 11 9.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica ......................................... 11 9.1.1. Validação da receita médica ............................................................... 12 9.1.2. Sistemas de comparticipação ............................................................. 12 9.2. Dispensa de Medicamentos não sujeitos a receita médica .................................. 13 9.2.1. Indicação Farmacêutica ...................................................................... 13 9.2.2. Automedicação ................................................................................... 13 9.3. Aconselhamento farmacêutico ............................................................................. 14 10. Dispensa de medicamentos especiais ........................................................................ 14 10.1. Medicamentos manipulados ................................................................................. 14 10.1.1. Cálculo do preço dos manipulados ................................................... 15 10.1.2. Regime de comparticipação dos manipulados .................................. 15 VI 10.2. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ................................................... 15 11. Contabilidade e gestão na farmácia ............................................................................ 15 11.1. Processamento de receituário e faturação ........................................................... 15 11.2. Verificação de receituário ..................................................................................... 16 12. Outros cuidados de saúde .......................................................................................... 17 12.1. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos ...................................... 17 12.1.1. Medição da pressão arterial .............................................................. 17 12.1.2. Determinação de parâmetro bioquímicos .......................................... 17 12.2. VALORMED ......................................................................................................... 18 12.3. Farmacovigilância ................................................................................................ 18 12.4. Consultas de podologia e de nutrição .................................................................. 19 12.5. Programa “Farmácias Portuguesas” ..................................................................... 19 13. Formações .................................................................................................................. 19 14. Considerações finais ................................................................................................... 20 Parte II ............................................................................................................................... 22 Métodos contracetivos .................................................................................................... 22 1. Enquadramento.................................................................................................... 22 2. Objetivos .............................................................................................................. 22 3. Introdução ............................................................................................................ 22 3.1. Contraceção Hormonal .......................................................................... 23 3.2. Dispositivo intrauterino e sistema intrauterino ........................................ 27 3.3. Preservativo .......................................................................................... 28 3.4. Diafragma .............................................................................................. 29 3.5. Contraceção Cirúrgica ........................................................................... 30 3.6. Contraceção de Emergência ................................................................. 31 4. Métodos ............................................................................................................... 32 5. Resultados ........................................................................................................... 32 6. O papel do Farmacêutico ..................................................................................... 33 7. Considerações finais ............................................................................................ 33 Proteção solar .................................................................................................................. 34 1. Enquadramento.................................................................................................... 34 2. Objetivos .............................................................................................................. 34 3. Introdução ............................................................................................................ 34 3.1. Radiação ultravioleta ........................................................................................... 35 3.2. Fototipos de pele ................................................................................................. 35 3.3. Cancro de pele .................................................................................................... 36 3.4. Benefícios do sol ................................................................................................. 36 4. Protetores solares ................................................................................................ 37 4.1. Fator de proteção solar .......................................................................... 38 4.2. Aconselhamento de protetor solar ......................................................... 38 5. Cuidados a ter na exposição solar ............................................................................. 39 6. O papel do farmacêutico ............................................................................................ 40 7. Apresentação do trabalho e considerações finais....................................................... 40 Outras atividades ............................................................................................................. 41 Bibliografia ......................................................................................................................... 42 Anexos .............................................................................................................................. 46 VII ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1: Atividades desenvolvidas no estágio, cronologicamente. ........................ 21 Tabela 2: Fármacos que interagem com a contraceção hormonal combinada. Adaptado de22 .................................................................................................................... 25 Tabela 3: Classificação dos fototipos de pele. Adaptado de43 ................................ 35 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Distribuição gráfica dos métodos contracetivos utilizados ....................... 32 Figura 2: Distribuição gráfica do número de filhos .................................................. 32 Figura 3: Influência da pigmentação no risco de cancro de pele. Retirado de45 ...... 36 ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1: Folheto informativo .................................................................................. 46 Anexo 2: Inquérito efetuado .................................................................................... 47 Anexo 3: Apresentação sobre proteção solar ......................................................... 48 Anexo 4 - Fotos da apresentação do trabalho ........................................................ 49 VIII LISTA DE ABREVIATURAS ANF – Associação Nacional de Farmácias AVC – Acidente Vascular Cerebral CHC – Contraceção Hormonal Combinada COC – Contraceção Oral Combinada DIU – Dispositivo Intrauterino EE – Etinilestradiol EM – Enfarte agudo do Miocárdio FA – Farmácia de Azevedo FPS – Fator de Proteção Solar MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica PVP – Preço de Venda ao Público SIU – Sistema Intrauterino SNS – Sistema Nacional de Saúde TEV – Tromboembolismo Venoso UV – Ultravioleta 1 PARTE I 1. INTRODUÇÃO Este relatório insere-se na Unidade Curricular “Estágio” e tem como objetivo apresentar o trabalho aí desenvolvido. É através do estágio que aplicamos pela primeira vez todos os conhecimentos teóricos que foram adquiridos ao longo do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas e somos confrontados com casos e dúvidas reais que nos leva a aprofundar e consolidar esses conhecimentos. O meu estágio foi desenvolvido na Farmácia de Azevedo (FA) e decorreu de 11 de maio a 31 de agosto, sob a orientação da Dra. Célia Soares. 2. ORGANIZAÇÃO DO ESPAÇO FÍSICO E FUNCIONAL DA FARMÁCIA 2.1. PROPRIEDADE A FA é da propriedade do Engº. Paulo Castro. De acordo com o Decreto-lei nº 307/2007, “podem ser proprietárias de farmácias pessoas singulares ou sociedades comerciais”1. 2.2. LOCALIZAÇÃO, HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO E ESPAÇO EXTERIOR O estágio foi desenvolvido na FA, situada na Rua de Azevedo, na freguesia de Campanhã, distrito do Porto. Apesar da farmácia não se encontrar no centro da freguesia, esta encontra-se perto da Unidade de Saúde de Azevedo de Campanhã, pelo que muitos utentes são provenientes desse local. Uma das vantagens maiores da FA é a fidelização do utente. Tendo em consideração que a proximidade da farmácia é um dos fatores para a escolha da farmácia por parte do utente, e que esta farmácia é a única da zona, a maioria dos utentes são habituais e, por isso, conhecidos pelos profissionais, o que permite um melhor acompanhamento do utente, nomeadamente a nível farmacoterapêutico. A FA funciona de segunda a sexta das 8h30 às 19h30 e ao sábado das 9h às 13h. De 53 em 53 dias a FA efetua serviço permanente, sendo o horário nesse dia ininterrupto. 2.3. ORGANIZAÇÃO E DESCRIÇÃO DO ESPAÇO INTERIOR A FA dispõe de uma zona de atendimento ao público, uma zona de apoio ao atendimento e à receção de encomendas, laboratório, escritório, instalações sanitárias e um armazém no piso inferior. A zona de atendimento ao público é muito importante pois é onde ocorre o contacto com o utente. Na FA a zona de atendimento possui um balcão único de atendimento, com dois postos informatizados. Neste local também se colocam revistas 8 Na Farmácia de Azevedo os produtos de cosmética e higiene corporal encontramse expostos em lineares acessíveis aos utentes. Algumas das marcas que se encontram na FA são Avéne®, Eucerin®, Klorane®, Boots®, Mustela®. 8.3. MEDICAMENTOS E PRODUTOS HOMEOPÁTICOS De acordo com o Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto, um medicamento homeopático é um “medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios.” A homeopatia é uma das sete terapêuticas não convencionais oficializadas4 e tem vindo a crescer em Portugal. Esta terapêutica tem um fundamento diferente do medicamento habitual que conhecemos e rege-se por princípios diferente, que são o similar cura similar, dose mínima e um único remédio. A homeopatia ainda gera controvérsia, sobretudo pelo processo de fabrico de dose mínima, no qual são realizadas diluições sucessivas seguidas de sucussão, denominando-se potencialização. Os medicamentos homeopáticos são considerados MNSRM e podem usufruir de um processo de registo simplificado quando cumprem determinadas condições, nomeadamente não conterem indicação terapêutica2. Apesar de ser controversa, o farmacêutico deve aprofundar os seus conhecimentos acerca da homeopatia, de modo a poder transmitir informação correta ao utente e esclarecendo qualquer dúvida que possa surgir. Na FA dispensa-se alguns produtos homeopáticos, nomeadamente o Stodal® (Boiron) e o Arnigel® (Boiron) que revelam uma boa aceitação por parte do utente e um feedback positivo. 8.4. PRODUTOS DIETÉTICOS E PRODUTOS PARA ALIMENTAÇÃO ESPECIAL Produtos para alimentação especial definem-se como géneros alimentícios que, “devido à sua composição especial ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente, mostrando-se adequados às necessidades nutricionais especiais de determinadas categorias de pessoas.”5 A alimentação especial é utilizada em “pessoas cujo processo de assimilação ou cujo metabolismo se encontrem perturbados; pessoas que se encontram em condições fisiológicas especiais e que, por esse facto, podem retirar benefícios especiais de uma ingestão controlada de determinadas substâncias contidas nos alimentos; lactentes ou crianças de pouca idade em bom estado de saúde.”5 Na FA encontram-se disponíveis vários produtos deste âmbito, nomeadamente a nível infantil como, leites adaptados, leites de transição, farinhas com ou sem glúten, 9 lácteas ou para preparação com água e papas. Para o adulto existem muitos suplementos vitamínicos como o Centrum®, produtos que visam melhorar o desempenho intelectual como QI®, Blêsina® e Sargenor® e produtos que visam a perda de peso, como a Depuralina®, SlimExcell® e Lipofeine®. Também é importante referir os suplementos Fortimel® que, devido à sua composição adaptada a diversas situações, são procurados por pessoas com condições fisiológicas especiais. Todos os produtos dietéticos e para alimentação saudável devem conter na sua rotulagem a composição quantitativa e qualitativa dos elementos especiais, bem como o valor energético disponível e o teor em hidratos de carbono, proteína e lípidos5. 8.5. PRODUTOS FITOTERAPÊUTICOS De acordo com o Decreto-Lei nº176/2006, “um medicamento à base de plantas consiste em qualquer medicamento que tenha exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas”2. Assim, a fitoterapia baseia-se na ação natural da planta e/ou dos seus constituintes. Os produtos fitoterapêuticos são muito procurados pelos utentes, em grande parte por estes os considerarem, produtos naturais e consequentemente sem efeitos secundários. Cabe, portanto, ao farmacêutico alertar e informar o utente para a correta utilização deles, bem como questionar acerca da medicação que o utente toma de maneira a prevenir interações medicamentosas. Na FA a maioria dos produtos fitoterapêuticos encontram-se sob a forma de cápsulas e infusões, sendo os mais procurados os produtos da Arkocápsulas® e Fitos Tisana®. No decorrer do meu estágio os produtos de fitoterapia que mais foram dispensados foram para distúrbios gastrointestinais, como a obstipação, mas também situações de cistite. Nestes casos é indispensável um aconselhamento sobre medidas não farmacológicas e estilos de vida saudáveis, nomeadamente no caso da obstipação, o aumento da ingestão de água e uma dieta equilibrada rica em fibras, e no caso da cistite, também o aumento da ingestão de água pelo menos durante a existência de sintomas. 8.6. PRODUTOS E MEDICAMENTOS DE USO VETERINÁRIO Os medicamentos de uso veterinário são medicamentos em tudo semelhantes aos de uso humano, mas que se destinam exclusivamente para uso em animais e são definidos como “toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico 10 médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas”6. Na FA a área de produtos de veterinária não é muito explorada pois a sua procura não o justifica. Sendo assim, grande parte dos produtos corresponde a antiparasitários, nomeadamente o Frontline® (Sanofi) e Advantix® (Bayer), mas também existem alguns medicamentos como a pomada otológica Oridermyl® (Vétoquinol) e o Megecat® (Vétoquinol). É importante prestar sempre um aconselhamento acerca dos cuidados a ter e da utilização do produto, tendo em consideração que o metabolismo de um animal é diferente de um humano, sendo por isso importante saber a espécie animal e o peso/porte do mesmo. 8.7. DISPOSITIVOS MÉDICOS Os dispositivos médicos são definidos como “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, material ou artigo utilizado isoladamente ou combinado, incluindo os suporte lógicos necessários para o seu bom funcionamento, cujo principal efeito não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios e seja destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, de uma lesão ou de uma deficiência, estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico e controlo da conceção”7. Os dispositivos médicos estão divididos em quatro classes (I, IIa, IIb e III), sendo a sua classificação feita de acordo com o seu grau de risco, tendo em conta a vulnerabilidade do corpo humano, os potenciais riscos de correntes da conceção técnica do DM e do seu fabrico, a finalidade, a duração de contacto com o organismo, área corporal ou tecido biológico, invasibilidade do corpo humano e a zona anatómica implicada7. Atualmente existem no mercado imensos DM. A FA disponibiliza vários DM, nomeadamente: algodão hidrófilo, adesivos, ligaduras, fraldas para incontinentes, luvas de exame, sacos para ostomia seringas sem agulha, seringas com agulha, compressas de gaze esterilizada ou não esterilizada, preservativos, entre outros. 8.8. ARTIGOS DE PUERICULTURA A puericultura é uma área que engloba o desenvolvimento do bebé e da criança. Geralmente os produtos destinam-se à higiene, alimentação e capacidade de sucção, mas também a melhorar o sono e relaxamento. Na FA encontram-se vários artigos, de várias marcas nomeadamente produtos para o banho, hidratação e muda de fralda, chupetas, biberões e tetinas e também brinquedos. 11 9. DISPENSA DE MEDICAMENTOS “A primeira e principal responsabilidade do farmacêutico é para com a saúde e o bem-estar do doente e do cidadão em geral, devendo pôr o bem dos indivíduos à frente dos seus interesses pessoais ou comerciais e promover o direito de acesso a um tratamento com qualidade, eficácia e segurança”8. A dispensa de medicamentos e de outros produtos acompanhada de um aconselhamento de qualidade é uma das atividades fulcrais de um farmacêutico. Este profissional de saúde encontra-se numa posição privilegiada, pois o utente recorre aos seus conhecimentos científicos quando possui um problema menor, mas também é o farmacêutico o último profissional de saúde que contacta com o utente aquando o início de uma terapêutica, através da dispensa da medicação. A cedência de medicamentos é definida como “o ato profissional em que o farmacêutico, após avaliação da medicação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o correto uso dos medicamentos. Na cedência de medicamentos o farmacêutico avalia a medicação dispensada, com o objetivo de identifica e resolver problemas relacionados com os medicamentos (PRM), protegendo o doente de possíveis resultados negativos associados à medicação”9 9.1. DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA As prescrições médicas são efetuadas através de receitas médicas e criam o elo de ligação entre o médico e o farmacêutico. Os MSRM podem ser classificados em2:  Medicamentos de receita médica renovável, no caso de tratamentos prolongados, sendo emitidas três vias da mesma receita com validade de seis meses cada.  Medicamentos de receita médica não renovável, que são utilizadas quando os tratamentos têm curta duração, nomeadamente antibióticos, com validade de 30 dias  Medicamentos de receita médica especial, como é o caso dos estupefacientes e psicotrópicos, pois podem dar origem a casos de abusos de medicamentos, caso utilizados inadequadamente;  Medicamentos de receita médica restrita, quando se trata de medicamentos cuja utilização é reservada a meios especializados, como por exemplo, de uso exclusivo hospitalar. A receita médica é normalmente efetuada utilizando um suporte informático, mas salvaguarda-se a possibilidade de a receita médica ser manual. Neste caso é necessário 12 estar assinalado uma das seguintes exceções: falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio ou até quarenta receitas médicas por mês10. A dispensa de MSRM deve seguir um procedimento que consiste na receção da prescrição e confirmação da sua validade/autenticidade, na avaliação farmacoterapêutica, quer da prescrição como também da indicação/automedicação, pelo farmacêutico, na intervenção para resolver eventuais problemas relacionados com medicamentos identificados, na entrega do medicamento ou produto prescrito, indicado ou em automedicação, em informações clínicas que visam garantir que o utente recebe e compreende a informação oral e escrita de modo a retira o máximo benefício do tratamento, uma revisão do processo de uso da medicação e também em ofertas de outros serviços farmacêuticos9. 9.1.1. VALIDAÇÃO DA RECEITA MÉDICA Para que o farmacêutico possa dispensar um medicamento prescrito, é necessário proceder à validação da receita médica, avaliando os seguintes parâmetros11: - Número da receita e respetivo código de barras; - Identificação do local de prescrição; - Identificação do médico prescritor; - Nome e número de utente ou de beneficiário de subsistema; - Entidade financeira responsável; - Referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos, se aplicável; - Indicação do medicamento por Denominação Comum Internacional da substância ativa, ou designação comercial, se aplicável; - Dosagem, forma farmacêutica, número e dimensão da embalagem. O número máximo de embalagens por receita é de quatro, não podendo ser prescritas mais do que duas embalagens do mesmo medicamento, existindo apenas exceção se forem formas unitárias; - Identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos, se aplicável; - Posologia; - Data da prescrição e assinatura do médico. Caso a receita se encontre válida, procede-se à dispensa dos medicamentos, se não, esta é devolvida ao utente com a respetiva explicação. 9.1.2. SISTEMAS DE COMPARTICIPAÇÃO Todos os utentes têm acesso a um regime de assistência médica, o Sistema Nacional de Saúde, que efetua a comparticipação dos medicamentos. Além do SNS, o 13 utente pode apresentar outra entidade que efetua a comparticipação, nomeadamente a Sávida, Medis, Fidelidade e SAMS, entre outros. O SNS contém dois regimes de comparticipação: o regime geral, que engloba todos os utentes do SNS e contém quatro escalões de comparticipação (A, B, C e D cuja comparticipação corresponde, respetivamente, a 90%, 69%, 37% e 15% do PVP), e o regime especial, o qual tem um acréscimo de comparticipação de 5% no escalão A e de 15% nos restantes escalões e é destinado a pensionistas cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigo no ano civil transato ou 14 vezes o valor indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante12. Os pensionistas estão identificados, na receita médica, pela letra “R”. Alguns medicamentos destinados a doenças crónicas como por exemplo, a lúpus e alzheimer, estão sujeitos a um regime de comparticipação específico, e nestes casos, a receita médica tem que indicar a portaria ou despacho que explicita essa comparticipação. 9.2. DISPENSA DE MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA Os MNSRM, já referidos anteriormente, não necessitam de prescrição médica, e estão associados a problemas menores de saúde e à automedicação. É essencial o aconselhamento responsável do farmacêutico face a estes medicamentos, de maneira a contribuir para um uso responsável do medicamento e salvaguardar a saúde dos utentes. 9.2.1. INDICAÇÃO FARMACÊUTICA “A indicação farmacêutica é o ato profissional pelo qual o farmacêutico se responsabiliza pela seleção de um medicamento não sujeito a receita médica e/ou indicação de medidas não farmacológicas, com o objetivo de aliviar ou resolver um problema de saúde considerado como um transtorno menor ou sintoma menor, entendido como problema de saúde de carácter não grave, autolimitante, de curta duração, que não apresente relação com manifestações clínicas de outros problemas de saúde do doente”9. Deve-se realizar uma entrevista ao utente de maneira a compreender o motivo, os sinais, sintomas e duração, doenças concomitantes e terapia que possa estar a realizar. De seguida realiza-se a intervenção farmacêutica. Seleciona-se a melhor opção de tratamento ou se necessário o encaminhamento para o médico9. 9.2.2. AUTOMEDICAÇÃO “A automedicação é a utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde”13. 14 Cada vez há mais utentes a chegar à farmácia e a recorrer à automedicação. Por vezes é devido à falta de acesso a uma consulta médica, mas também por comodidade. Cabe ao farmacêutico questionar sempre o utente, avaliando as suas necessidades, e orientá-lo para a utilização ou não do medicamento que o utente solicita. Também é importante a transmissão de informação adequada, nomeadamente alternativas não farmacológicas. A lista de situações passíveis de automedicação é definida pelo Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho. 9.3. ACONSELHAMENTO FARMACÊUTICO Quer na indicação farmacêutica, quer na dispensa de MSRM é necessário que o farmacêutico transmita toda a informação pertinente ao doente, de maneira a promover o uso correto, seguro e eficaz dos medicamentos (de acordo com as necessidades individuais de cada doente), e promover também a adesão à terapêutica. Assim, deve-se indicar a posologia, possíveis efeitos secundários, contraindicações, duração do tratamento e como efetuar um correto armazenamento. Além destas informações, o farmacêutico deve indicar alternativas não farmacológicas, incentivando um estilo de vida saudável, de modo a aumentar a qualidade de vida dos seus utentes. Além da comunicação oral, o farmacêutico deve reforçar a informação transmitida, quer por escrito, como também pode ceder material de apoio apropriado, nomeadamente folhetos informativos. No fim, o farmacêutico deve assegurar-se que o utente não tem dúvidas relativamente ao tratamento9. 10. DISPENSA DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS 10.1. MEDICAMENTOS MANIPULADOS Um medicamento manipulado é definido como “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”14,e podem ser classificados em fórmulas magistrais, quando são preparados segundo uma receita e destinados a um doente específico, ou preparado oficinal, quando são preparados segundo as indicações compendiais de uma farmacopeia ou de um formulário oficial e dispensados diretamente a utentes2. A manipulação é uma boa alternativa quando não existe no mercado a dose ou forma farmacêutica adequadas, permitindo assim uma individualização da terapêutica. Na preparação de um manipulado é necessário, cumprir todas as normas estipuladas e preencher a sua ficha de preparação. Na FA, devido à falta de procura, não são preparados manipulados, assim, quando chegam receitas e pedidos de manipulados estes são pedidos à Farmácia Barreiro. 15 10.1.1. CÁLCULO DO PREÇO DOS MANIPULADOS O cálculo do preço de venda ao público de medicamentos manipulados é regulado pela Portaria n.º 769/2004, sendo o resultado da aplicação da fórmula: (Valor dos honorários + Valor das matérias-primas + Valor dos materiais de embalagem) x 1,3, acrescido o valor do IVA à taxa em vigor15. 10.1.2. REGIME DE COMPARTICIPAÇÃO DOS MANIPULADOS A comparticipação dos medicamentos manipulados pelo SNS é estipulada em 30% do PVP. Para um medicamento manipulado ser comparticipado é necessário cumprir algumas regras, nomeadamente ser prescrito mediante indicação na receita da substância ou substâncias ativas, respetiva concentração, excipiente ou excipientes aprovados e forma farmacêutica. Em anexo ao Despacho n.º 18694 de 2010 encontra-se uma lista dos medicamentos manipulados aprovados16. 10.2. MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS E ESTUPEFACIENTES Os psicotrópicos e os estupefacientes são medicamentos que atuam no Sistema Nervoso Central e, se administrados cronicamente podem levar a dependência física e psíquica bem como a sobredosagem (overdose), sendo por isso muitas vezes alvo de crimes, nomeadamente contrafação e venda ilegal. Assim esta classe de medicamentos é sujeita a uma regulamentação mais apertada que os restantes medicamentos17. Nas farmácias, uma das medidas a cumprir é o controlo das entradas e saídas destes medicamentos. Assim, durante a receção da encomenda, quando existem medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes é enviada uma requisição, em duplicado, a qual é assinada e carimbada pela Diretora Técnica (ou farmacêutico substituto) e enviado de volta ao fornecedor. Relativamente à dispensa, esta é apenas realizada na presença de receita médica válida e deve ser efetuada apenas por um farmacêutico18. Durante a dispensa, o sistema informático exige, automaticamente, o preenchimento de dados relativos à dispensa, nomeadamente o nome do médico prescritor, o nome do doente e o nome do adquirente, o qual tem de apresentar um cartão de identificação e tem que ter, no mínimo dezoito anos de idade. Após finalizar a venda, é emitido um “Documento de Psicotrópicos” em duplicado, que são anexados a uma cópia da receita e arquivados na farmácia. 11. CONTABILIDADE E GESTÃO NA FARMÁCIA 11.1. PROCESSAMENTO DE RECEITUÁRIO E FATURAÇÃO Aquando o atendimento do utente, é necessário imprimir no verso da receita um conjunto de informações relativas à dispensa dos medicamentos efetuada. Assim, no verso 16 fica registado o nome e número de contribuinte da farmácia, o nome do Diretor Técnico, a identificação do profissional de saúde responsável pela dispensa (através de um código interno), número da receita e do lote respetivo, data e número da venda, identificação do nome, dosagem, tamanho e quantidade da embalagem dispensada, identificação da entidade responsável pela comparticipação e várias informações acerca do preço, nomeadamente PVP, preço de referência, valor da comparticipação e valor a pagar pelo utente. Depois da impressão desta informação, é necessário que o utente a assine. 11.2. VERIFICAÇÃO DE RECEITUÁRIO Depois do processamento da receita, o farmacêutico procede à sua conferência de maneira a detetar erros eventuais. É necessário confirmar aspetos técnicos e científicos, como a correspondência entre medicamentos, quantidade, forma farmacêutica e dosagens dispensado e o que está prescrito, o organismo correto, o prazo de validade da receita e a assinatura do médico, e aspetos administrativos, como a assinatura do utente e do farmacêutico e o carimbo da farmácia. Durante o meu estágio verificou-se a introdução das receitas eletrónicas. Após o processamento de uma receita eletrónica, apenas é necessário verificar a assinatura do médico e do utente, bem como a do farmacêutico e o carimbo da farmácia. Qualquer erro detetado deve ser corrigido. Depois da verificação, as receitas são separadas por organismos e organizadas por lotes de forma ordenada, sendo cada lote composto por trinta receitas. À medida que os lotes são verificados é emitido o “verbete de identificação do lote” respetivo e que contém alguns dados como a identificação da farmácia, o mês e o ano a que corresponde, a quantidade de receitas e medicamentos que contém e o respetivo valor de faturação. No último dia de cada mês efetua-se o fecho dos lotes de todos os organismos de maneira a começar uma nova série no mês seguinte, e é impresso, sobre o conjunto dos lotes, a “Relação Resumo de Lotes” e por fim, procede-se à emissão da “Fatura Mensal dos medicamentos” referentes a cada organismo, e que acompanham os lotes de receitas. Para que as farmácias recebam o reembolso das comparticipações dos medicamentos, são obrigadas a enviar, até ao dia dez do mês seguinte, as receitas em conjunto com o “verbete de identificação do lote”, a “relação resumos de lotes” e a faturação para a Associação Nacional das Farmácias ou para a Associação a que cada farmácia pertence. A fatura mensal é impresso em quadruplicado. O original, o duplicado e o triplicado são enviados à ANF e o quadruplicado é arquivado na farmácia Caso haja algum erro detetado em alguma receita, esta vem devolvida e o valor correspondente à sua comparticipação não é pago pelo organismo em questão. Se for possível a receita é corrigida e reenviada ao organismo no mês seguinte de faturação. 17 12. OUTROS CUIDADOS DE SAÚDE Atualmente, a farmácia vive um paradigma, sendo que há uma mudança de mentalidade face aos seus objetivos. Se até há pouco tempo o foco do farmacêutico era o medicamento, agora o foco tende a ser o utente, nunca deixando o farmacêutico de ser o “especialista do medicamento”. Assim, cada vez mais as farmácias disponibilizam cuidados de saúde que acrescem valor à nossa profissão, já que os farmacêuticos têm formação qualificada e específica em diversas áreas. A intervenção do farmacêutico, nomeadamente através da medição de parâmetros bioquímicos e fisiológicos, contribui para uma melhoria terapêutica do utente, pois é conseguido um maior controlo da patologia. 12.1. DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS A FA está empenhada em contribuir para a saúde dos seus utentes e disponibiliza assim, um espaço onde estes podem encontrar um profissional de saúde sempre aptos a os ajudarem. Durante a prestação destes serviços é importante fornecer um aconselhamento direcionado, até porque o utente está mais recetivo a ouvir. Quando é a primeira medição, a FA fornece um cartão pessoal onde o utente pode registar os vários parâmetros. 12.1.1. MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Na FA a pressão arterial é medida pelo utente através de uma balança multifuncional que também permite determinar o peso, altura e gordura corporal. Esta medição é feita com o acompanhamento do farmacêutico/ajudante técnico e é prestado um aconselhamento. A medição da pressão arterial é um serviço muito procurado pelos utentes. Tendo em consideração que a hipertensão arterial é uma doença com uma taxa de prevalência elevada e que é um dos fatores de risco para o acidente vascular cerebral (AVC), é importante a sua medição regular. Durante o estágio quando media a pressão arterial tomava sempre alguns cuidados. Antes da medição, aconselhava o utente a repousar uns minutos e depois de medir, interpretava os valores e questionava o utente acerca de possível medicação que fizesse, nomeadamente anti hipertensores. Caso os valores de pressão arterial se encontrassem acima dos normais, também informava o utente de medidas não farmacológicas, como a redução do consumo de sal, café, bebidas alcoólicas e tabaco e aumentar o exercício físico. 12.1.2. DETERMINAÇÃO DE PARÂMETRO BIOQUÍMICOS Outro dos serviços procurados pelos utentes na FA é a medição de parâmetros bioquímicos, sendo os mais comuns a glicemia e o colesterol total. Também é possível 24 Relativamente ao progestativo existe uma maior variedade. Estes podem ser derivados da 19-nortestosterona (como o levonorgestrel, desogestrel, gestodeno) ou da 17-α-hidroxiprogesterona (como a medroxiprogesterona ou a dihidroprogesterona) e os derivados da espironolactona (como a drospirenona)25. A COC pode apresentar vários esquemas diferentes como monofásico, bifásico e trifásico e é indicada em mulheres que desejam um método contracetivo seguro, reversível e que não afete a relação sexual26. Pode também ser utilizado em situações em que os benefícios não contracetivos trazem vantagem terapêutica22. A pílula está contraindicada em várias situações, como a gravidez, neoplasia hormonodependente, tumor hepático ou doença hepática crónica, icterícia colestática na gravidez, risco de AVC, doença arterial cerebral ou coronária, tromboflebite e em mulheres fumadoras com mais de 35 anos. Também apresenta algumas contraindicações relativas, nomeadamente se a mulher sofrer de hipertensão, hiperlipidémia, diabetes mellitus, depressão grave, epilepsia, cefaleia grave ou se tiver varizes acentuadas23. A CHC possui alguns efeitos indesejáveis mas muitas vezes estes regridem após alguns meses de utilização. Ainda assim, são das principais razões que levam ao abandono deste método. Alguns dos efeitos indesejáveis incluem náuseas e vómitos, “spotting”, ausência de hemorragia de privação, cefaleias, alterações do peso corporal, alterações de humor/ depressão e veias varicosas22. Este método apresenta alguns riscos, sendo importante haver uma consulta médica onde possa ser analisado o historial de cada mulher. Um dos riscos mais relevante é o tromboembolismo venoso (TEV). Verifica-se um aumento do risco de TEV nas mulheres que utilizam CHC, mas o risco é inferior ao associado à gravidez. É importante referir que o risco de TEV pode variar de acordo com os diferentes contracetivos orais combinados, uma vez que os vários estrogénios e progestativos contribuem de modo diferente para o aumento do risco de TEV22,27. Outro dos riscos da CHC relaciona-se com as doenças cardiovasculares, como o enfarte agudo do miocárdio (EM) e AVC. Quer o EM como o AVC são extremamente raros na mulher em idade reprodutiva. No que diz respeito ao EM, a CHC de baixa dosagem está associada a um aumento ligeiro do risco relativo de EM quando não existem mais fatores de risco. O risco de EM é maior em mulheres fumadores com idade superior a 35 anos que utilizem CHC, motivo pelo qual este método está contraindicado nestas mulheres. Em relação ao AVC, verifica-se um aumento relativo nas utilizadoras de CHC22. A utilização de CHC também está associada ao aumento do risco de alguns tipos de cancro, nomeadamente cancro da mama e cancro do colo do útero22. 25 Além destes riscos, também se verifica uma associação entre um aumento da incidência de tumores hepáticos benignos e a utilização de CHC, sendo que este aumento é relacionado diretamente com a dose de estrogénios22. Apesar de todos os riscos descritos atrás, a CHC também apresenta benefícios não contracetivos que podem estar relacionados com22,28: - O ciclo menstrual: regularização dos ciclos menstruais, redução da síndrome prémenstrual, bem como a redução da dismenorreia e do fluxo menstrual. - A prevenção do cancro: a diminuição do risco de cancro do ovário, de cancro do endométrio e de cancro colorretal. - A prevenção de outras patologias ginecológicas: prevenção da doença inflamatória pélvica, endometriose e gravidez ectópica. Também se verifica uma melhoria dos sintomas vasomotores da perimenopausa, bem como um aumento da densidade mineral óssea nessa mesma fase. - O tratamento do hiperandrogenismo: reduz a incidência e severidade da acne, bem como o hirsutismo, havendo uma redução do crescimento do pelo. Estes efeitos são verificados especialmente se os CHC contiverem progestativos com maiores efeitos antiandrogénicos, como a drospirenona. Quer a contraceção hormonal com progestativo quer a COC exigem um compromisso diário. É necessário a mulher ter em atenção aos dias que deve tomar a pílula e aos dias que se destinam a fazer a sua pausa (em certas pílulas). Também é importante cumprir o horário da toma, que deve ser sempre à mesma hora. Um esquecimento da toma pode resultar na diminuição da sua eficácia. Quando a mulher se esquece de tomar um comprimido deve ser consultado o folheto informativo, pois a forma de procedimento está dependente da semana do ciclo menstrual em que se encontra, podendo ser necessário outro método contracetivo (normalmente recomenda-se o preservativo). A absorção e metabolização dos CHC pode afetar ou ser afetada por vários medicamentos, como descrito na tabela 1. Tabela 2: Fármacos que interagem com a contraceção hormonal combinada. Adaptado de22 Diminuem a eficácia contracetiva Aumentam a atividade da CHC CHC aumenta a concentração Carbamazepina, griseofulvina, topiramato, oxcarbazepina, etosuximida, fenobarbital, fenitoína, primidona, lamotrigina, rifampicina, ritonavir, hipericão Acetaminofeno, eritromicina, fluoxetina, fluconazol, fluvoxamina, sumo de uva, nefazadona, vitamina C Amitriptilina, cafeína, ciclosporina, corticosteroides, clordiazepóxico, diazepam, alprazolam, nitrazepam, triazolam, propanolol, imipramina, fenitoína, selegilina, teofilina 26 Também é necessário salientar que a ocorrência de vómitos e diarreia pode interferir com a absorção da pílula. Se a toma tiver sido há menos de 4 horas, deve ser tomado outro comprimido. Após este período a absorção já não se encontra comprometida, estando a sua eficácia garantida26. 3.1.2. Adesivo O adesivo, ou sistema transdérmico, também é um método de CHC, pois contém quer estrogénios quer progestativos. O único que está disponível é o OrthoEvra® (Janssen) que contém norelgestromina e EE com uma libertação diária de 150µg de norelgestromina + 20µg de EE29. O adesivo é aplicado semanalmente durante 3 semanas, seguidas de uma semana sem aplicação, onde surge a hemorragia de privação (“menstruação”)26. As zonas para aplicação incluem coxas, nádegas, braço na região deltóide, abdómen e dorso22. A mulher deve ter alguns cuidados na aplicação do adesivo, nomeadamente colocar em pele íntegra e que se encontre limpa, seca e sem pelo. Não devem ser utilizados produtos na área onde se irá colocar o adesivo nem perto dela26. As contraindicações e efeitos secundários são semelhantes aos da COC, mas apresenta uma eficácia diminuída em mulheres com peso igual ou superior a 90 kg e tem como desvantagem o facto de ser visível30. Apresenta algumas vantagens face à contraceção oral, nomeadamente ser menos dependente da utilizadora e, após suspender o método, o retorno à fertilidade é imediato29. 3.1.3. Anel vaginal O anel vaginal consiste num anel flexível que se insere na vagina uma vez por mês. É um método de CHC, e um dos comercializados é o NuvaRing® (Merck), que apresenta uma libertação contínua de 120µg de etonogestrel + 15µg de EE por 24 horas29. O anel deve ser colocado durante 3 semanas consecutivas e retirado no último dia. Segue-se um intervalo de uma semana, onde ocorre a “menstruação”, e depois coloca-se o novo anel26. Este método é indicado para mulheres que querem fazer uma CHC, mas que não toleram os métodos orais. A sua utilização é fácil e segura e como é apenas mensal tem a vantagem de não ser necessário um compromisso diário26. Ele apresenta as vantagens não contracetivas da CHC bem como as contraindicações e efeitos secundários, sendo os mais comuns náuseas, tensão mamária e perda de sangue irregular e escassa26,31. 3.1.4. Injetável Em Portugal o único injetável contracetivo é a Depo-Provera® (Pfizer) que contém o progestativo acetato de medroxiprogesterona. Este método é seguro, reversível e eficaz durante 12 semanas. É utilizado quando a contraceção oral ou o Dispositivo Intrauterino 27 (DIU) não são recomendados, ou quando a mulher apresenta certas patologias que podem melhorar com o contracetivo, nomeadamente doenças hemolíticas (pois causa amenorreia e estimula a eritropoiese, aumentando os níveis de hemoglobina) e epilepsia23,32. Relativamente às desvantagens e efeitos secundários, o injetável pode provocar irregularidades do ciclo menstrual e, após suspensa, demora um pouco mais a voltar aos níveis anteriores de fertilidade, sendo que o tempo médio para engravidar é de cerca de 10 meses após o seu término. Além disso, pode causar aumento de apetite (que se pode traduzir num aumento de peso), cefaleias, náuseas, insónias e alopecia, entre outros. Também pode interferir no metabolismo ósseo, levando ao enfraquecimento dos ossos, mas poderá ser reversível depois da sua suspenção22,32,33. A Depo-Provera® (Pfizer) está contraindicada em situações de hipertensão, diabetes mellitus com lesões vasculares, neoplasia hormonodependente, antecedentes de acidente cardiovascular tromboembólico e doença hepática23. 3.1.5. Implante O único implante subcutâneo comercializado é o Implanon® (Merck) que contém o progestativo etonogestrel e é um método seguro, reversível e com ação prolongada, pois a hormona é libertada lentamente tendo eficácia durante três anos. Este método é indicado em mulheres que pretendam uma contraceção de longa duração e reversível; na contraceção pós-parto e amamentação; caso sintam dificuldades em cumprir outro tipo de método e também nas mulheres em que os estrogénios não são recomendados22. O implante apresenta alguns efeitos indesejáveis como cefaleias, aumento de peso, acne e dor abdominal22. Também pode ocorrer irregularidades do ciclo menstrual, nomeadamente “spotting” e amenorreia23,34. A inserção e remoção do implante é efetuado por um profissional de saúde treinado para o efeito, após se realizar um aconselhamento à utente no qual devem ser explicados os efeitos indesejados que podem surgir23. Este método possui algumas advertências, nomeadamente hipertensão arterial e doença cardiovascular, obesidade, trombose venosa profunda e cefaleia com alteração da visão, pelo que deve ser informado à utente que se tiver algum destes problemas deve-se dirigir ao médico, de maneira a ser avaliada a sua situação22,23. 3.2. DISPOSITIVO INTRAUTERINO E SISTEMA INTRAUTERINO Este método consiste num pequeno dispositivo inerte de polietileno, normalmente em forma de T, que é introduzido no útero por um profissional de saúde habilitado26 e existem dois mecanismos: Sistema Intrauterino (SIU) e o Dispositivo Intrauterino (DIU). O 28 primeiro é um método hormonal e contém um progestativo (levonorgestrel), enquanto o segundo é composto por uma pequena quantidade de cobre26. Estes métodos são eficazes (a taxa é de cerca de 99%), reversíveis, de longa duração de ação (é recomendada a utilização do DIU durante 10 anos e do SIU durante 5 anos), apresentam poucos efeitos indesejáveis, e não interferem no relacionamento sexual22,35. Estão indicados em mulheres que já tiveram filhos e que desejam uma contraceção prolongada, mulheres em que a contraceção hormonal está contraindicada ou que se esquecem de tomar a pílula e em fumadoras com mais de 35 anos23. O SIU e o DIU diferem no seu mecanismo de ação. O DIU, como contém cobre, provoca uma reação inflamatória no endométrio, toxicidade para o óvulo e para o esperma (como a inibição da mobilidade e diminuição da sobrevivência) e torna a implantação difícil. O SIU liberta levonorgestrel que provoca um espessamento do muco cervical (impedindo a passagem dos espermatozoides) e altera o endométrio (impedindo a fixação do ovo)26. O DIU não é um método hormonal, pelo que não altera os intervalos do ciclo menstrual, mantendo-se iguais aos que a mulher apresentava antes da sua colocação. Pode haver um aumento das dores menstruais e do fluxo sanguíneo35. Este método também pode ser utilizado como contraceção de emergência (CE)22. Por outro lado, o SIU altera o padrão do ciclo menstrual pode provocar uma diminuição do fluxo menstrual, sendo por isso também utilizado em mulheres que apresentam menstruações muito abundantes e dolorosas23,26. O DIU/SIU não deve ser utilizado em mulheres com doença inflamatória pélvica ativa ou recorrente, com suspeita de cancro uterino, que possuam alergia ao cobre, ou que tenham a doença de Wilson e anomalia da cavidade uterina26,35. 3.3. PRESERVATIVO 3.3.1. Masculino O preservativo atua como método barreira, ao impedir que os espermatozoides atinjam o óvulo. Quando é utilizado corretamente, possui uma eficácia de 5 a 10 gravidezes em 100 mulheres/ano23. O preservativo deve ser colocado no pénis ereto antes de qualquer contacto genital e deve ser retirado logo após a ejaculação e ainda com o pénis ereto, de maneira a evitar derrame do esperma ou que o preservativo fique retido na vagina26. Este método tem a grande vantagem de proteger de Doenças Sexualmente Transmissíveis, como o Vírus da Imunodeficiência Humana, Hepatite C, Clamídia, Gonorreira, entre outros, daí ser também utilizado com esta função, além de contracetivo26. Outras vantagens que apresenta são a ausência de efeitos sistémicos, a facilidade de utilização, e a sua contribuição para a prevenção da ejaculação precoce22. 29 Existem vários tipos de preservativo, de acordo com o seu material de fabrico. Os mais comuns são os de látex, mas podem desencadear alergias. Existem como alternativa os preservativos de poliuretano e outros plásticos. Estes últimos apresentam algumas vantagens, como maior sensibilidade e menor taxa de alergias. Contudo verifica-se uma taxa de rutura superior aos preservativos de látex e possuem um custo mais elevado36. Um dos aspetos a ter em conta na utilização do preservativo é o tipo de lubrificante escolhido. Os lubrificantes oleosos não podem ser usados com preservativos de látex pois alteram a sua integridade, sendo recomendada a utilização de lubrificantes aquosos. Importa referir que os tratamentos tópicos de uso vaginal podem danificar o preservativo22. A eficácia dos preservativos está dependente da sua correta utilização. Este método implica que cada preservativo deve ser utilizado apenas uma vez. Também é importante referir que os preservativos têm prazo de validade, pelo que este deve ser verificado antes da sua utilização22. Este método pode e deve ser utilizado em simultâneo com outros métodos contracetivos, designando-se assim por método da Dupla Proteção26. 3.3.2. Feminino O preservativo feminino tem a forma de tubo, feito à base de nitrilo e contém um anel em cada uma das extremidades. Pode ser colocado na vagina até 8 horas antes da relação sexual e não é necessário a retirada imediata do pénis após a ejaculação26. Algumas vantagens que apresenta são a proteção contra as Doenças Sexualmente Transmissíveis, a ausência de efeitos sistémicos e o facto de não necessitar de supervisão médica. Contudo, existem desvantagens como a dificuldade de utilizá-lo corretamente, o não poder ser utilizado em simultâneo com preservativo masculino, (pois existe risco de aderência) e é mais caro. Este método, à semelhança do preservativo masculino, também é de utilização única. No primeiro ano de utilização verifica-se uma falha de 5 a 20%22. Atualmente a sua aquisição em Portugal é difícil, estando disponíveis em delegações da Associação para o Planeamento Familiar, através do Programa Nacional para a Infeção VIH/SIDA e em organismos do Sistema Nacional de Saúde26. 3.4. DIAFRAGMA O diafragma consiste num dispositivo de borracha que é inserido na vagina antes do ato sexual26. Este método tem como principal desvantagem a sua difícil colocação e apresenta uma taxa de eficácia de 15 gravidezes por 100 mulheres/ano. Atualmente não se encontra disponível em Portugal23. 30 3.5. CONTRACEÇÃO CIRÚRGICA Estes métodos, também designados de esterilização, recorrem a cirurgia e são formas de contraceção permanentes e consideradas irreversíveis. É necessário a mulher ou o homem estar consciente das suas consequências e apenas ser escolhido quando têm a certeza de não querer ter mais filhos. É necessário ter mais de 25 anos e apresentar uma declaração escrita devidamente assinada para optar pela contraceção cirúrgica. A exigência de limite de idade apenas não é aplicada quando a esterilização é determinada por razões de ordem terapêutica37. As principais vantagens destes métodos residem na sua segurança e em consistirem num único procedimento. Contudo têm como principal desvantagem o facto de não protegerem de doenças sexualmente transmissíveis26. 3.5.1. Laqueação de trompas Este método consiste na laqueação das trompas, o que impede a fecundação do óvulo pelo espermatozoide26. Este procedimento pode ser realizado de várias formas: laparoscopia, laparotomia ou minilaparotomia e possui uma eficácia elevada com apenas 0,5 a 1,8 gravidezes em 100 mulheres/ano22. Outras vantagens da laqueação, além das já referidas, prendem-se com o facto de não interferir no ato sexual nem com a libido e não ter efeito na função hormonal nem no ciclo menstrual, continuando a mulher a ser menstruada. Contudo apresenta também algumas desvantagens face aos outros métodos. Como é realizado através de cirurgia podem surgir complicações como hemorragia, infeção e lesão de órgãos internos e, caso o método falhe, a probabilidade de desenvolver uma gravidez ectópica é maior22,23,26. 3.5.2. Vasectomia A vasectomia consiste na interrupção do canal deferente que transporta os espermatozoides dos testículos para o pénis26. Este procedimento não provoca impotência e continua a haver ejaculação, mas sem espermatozoides. Possui uma eficácia elevada, com apenas 0,15 gravidezes por 100 homens/ano (< 1 gravidez por mulher/ano)22. Este método apresenta várias vantagens, como não interferir no ato sexual nem com o desejo sexual e consistir apenas num único procedimento. Contudo, como se trata de uma cirurgia pode haver complicações como infeção, hemorragia ou hematoma do escroto. Por vezes também é reportado dor e edema na semana após o procedimento22,23. É necessário ter em atenção que a eficácia não é imediata. São necessárias 20 ejaculações, ou 3 meses, para deixar de haver espermatozoides no esperma. Isto leva a que, durante este período, seja necessário recorrer a outro método contracetivo. A eficácia da vasectomia é avaliada através da contagem de espermatozoides num espermograma22. 31 3.6. CONTRACEÇÃO DE EMERGÊNCIA A CE é o único método contracetivo utilizado para prevenir uma gravidez indesejada depois de já ter ocorrido a relação sexual. Podem ser vários os motivos que levam a mulher a recorrer à CE. Os mais comuns prendem-se com a existência de uma relação sexual desprotegida, a falha de algum método ou casos de violação38. As várias CE disponíveis podem ser de ação hormonal ou de ação mecânica22. Os contracetivos de emergência de ação hormonal podem ser de três tipos: - Progestativo isolado (levonorgestrel): suprime o pico pré-ovulatório das gonadotrofinas e interfere com o processo ovulatório. Este fármaco contém 1,5mg de levonogestrel, que pode ser de dose única ou dividida em duas tomas, com 12h de intervalo. A eficácia é tanto maior quanto mais cedo for a toma do progestativo, e pode ser administrado até 72h após o ato sexual. Este método é bem tolerado e é de venda livre, sendo comercializado sob o nome Norlevo® (HRA Pharma) e Levonelle® (Bayer)23. - Método de Yuzpe – estroprogestativo (EE e levonogestrel): utiliza COC e estão comercializadas duas formas diferentes: Microginon® (Bayer) (consiste em 8 comprimidos, cada um contendo 30µg de EE e 150µg de levonogestrel, administrados em duas tomas com intervalo de 12h) e a Tetragynon® (Bayer) (consiste em 4 comprimidos, cada um com 50µg de EE e 250µg de levonogestrel, administrados em duas tomas com intervalo de 12h). Contudo, este método é mal tolerado, devido aos seus efeitos indesejados23. - Acetato de ulipristal: atrasa a ovulação e consiste num comprimido de toma única que contém 30mg de acetato de ulipristal. Apresenta elevada eficácia e tolerância e pode ser utilizado até 5 dias depois da relação sexual. Este medicamento é classificado como MNSRM de venda exclusiva em farmácia22. Existe apenas um contracetivo de emergência de ação mecânica, denominado DIU, e para atuar enquanto CE deve ser introduzido até 5 dias após o ato sexual desprotegido22. A CE hormonal pode apresentar alguns efeitos indesejados como náuseas, vómitos, cefaleias, edemas, dores pélvicas, spotting, tonturas e fadiga. Os efeitos não são significativos e costumam desaparecer em 24 horas. Deve-se salientar e, aquando da dispensa, informar a utente que, caso ocorra vómitos ou diarreia nas 2 horas subsequentes à toma, a absorção está comprometida pelo que deve ser repetida a dose22,23,38. O farmacêutico deve informar acerca da existência da CE, e promover a sua correta utilização. Durante o aconselhamento, é necessário referir que a CE não deve ser utilizada como método contracetivo regular, uma vez que os efeitos secundários a longo prazo ainda não se encontram bem esclarecidos. A escolha do método deve-se basear no tempo decorrido desde o ato sexual, na eficácia e na preferência da mulher. Também é importante salientar que o preço dos métodos variam, podendo constituir outro fator de escolha. Por exemplo o ulipristal custa cerca de 26€, o Microginon® 2,50€ e o Norlevo® cerca de 15€. 32 60% 15% 10% 10% 5% Método utilizado pilula preservativo implante adesivo laqueção 5% 38% 33% 9% 10% 5% Número de filhos Não responde 0 1 2 3 4 Figura 1: Distribuição gráfica dos métodos contracetivos utilizados Figura 2: Distribuição gráfica do número de filhos 4. MÉTODOS Amostra: Mulheres de idade fértil que se deslocaram à FA no mês de agosto. No total foram inquiridas 21 mulheres com idades compreendidas entre os 18 e 42 anos. Procedimento: O inquérito foi proposto no contexto do atendimento. Antes do seu preenchimento, a mulher foi informada que as respostas eram voluntárias, confidenciais e anónimas e que seriam apenas utilizados no âmbito do meu relatório de estágio. Medidas: O inquérito pretende avaliar a idade da mulher, o número de filhos, a utilização de métodos contracetivos, o recurso à contraceção de emergência, e os conhecimentos acerca das precauções ou cuidados extra a ter quando se toma a pílula. Análise dos dados: Como o objetivo do inquérito não é extrapolar os dados para a população em geral, os dados foram apenas analisados em Excel. 5. RESULTADOS Relativamente à idade da população inquirida 1 mulher tinha menos de 20 anos, 14 encontravam-se entre os 20 e 30 anos, 5 entre os 30 e os 40 e 1 tinha idade superior a 40. Em relação aos métodos contracetivos, apenas uma mulher referiu que não utilizava nenhum método, o que demonstra que 95% das mulheres inquiridas usavam contraceção. O método mais utilizado é a pílula, mas verifica-se a utilização de outros métodos, como se pode verificar na figura 1. Na figura 2 é possível analisar o número de filhos de cada mulher. Constatou-se que 57% das mulheres inquiridas tinham filhos. Para averiguar os conhecimentos das inquiridas face aos cuidados extra e precauções necessárias quando se toma a pílula, foram colocadas 9 opções de resposta (todas corretas). Apenas 2 das 12 mulheres que tomam pílula selecionaram todas as opções, mas todas escolheram pelo menos uma indicação. As opções mais selecionadas foram “Tomar alguns antibióticos” e “Vomitar/ter diarreia”. A última questão do inquérito prendia-se com o uso de contraceção de emergência. Nesta questão apenas uma das 21 mulheres inquiridas afirmou ter recorrido a essa alternativa. 33 6. O PAPEL DO FARMACÊUTICO O farmacêutico está próximo do utente devido à sua acessibilidade (e credibilidade), e o facto de a farmácia ser um local de saúde sem barreiras. Isto faz com que o utente recorra à farmácia para ser bem informado e aconselhado, incluindo no que diz respeito à educação sexual e métodos contracetivos. Assim, o farmacêutico apresenta um papel essencial na promoção da utilização correta, segura e eficaz dos métodos contracetivos. A farmácia é o local onde muitos utentes recorrem para adquirir o seu método contracetivo. Aqui também surgem várias dúvidas face ao método, nomeadamente possíveis interações com medicação que a pessoa pode ter que fazer. Além disso, é à farmácia que muitas utentes recorrem para obterem a contraceção de emergência. A dispensa da contraceção de emergência cria uma oportunidade de abordar a mulher ou o casal. Nesta abordagem deve-se informar e aconselhar o utente acerca dos métodos a que pode recorrer, bem como referir a existência de consultas de planeamento familiar. Assim o farmacêutico desempenha um papel importante na promoção de saúde perante a comunidade. 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS No decorrer do estágio senti que o tema dos métodos contracetivos é muito pertinente. Fui várias vezes questionada acerca das pílulas, nomeadamente possíveis interações medicamentosas, mas também acerca da contraceção de emergência. A criação do folheto informativo onde se encontravam os vários métodos contracetivos, revelou-se importante, nomeadamente quando se dispensava CE. Relativamente ao inquérito, apesar de não extrapolar para a população geral, verifiquei que a maioria das mulheres dá importância à sua saúde sexual e planeamento familiar, utilizando métodos contracetivos. Contudo, notei que a maioria das mulheres que utilizam a pílula não estão bem informadas face às precauções que devem tomar. Após o preenchimento do inquérito informava as mulheres das precauções a ter. Durante o estágio atendi uma senhora que solicitou a CE. Após efetuar algumas perguntas percebi que a utente se encontrava a amamentar pelo que precisava de tomar alguns cuidados extras. Assim, aconselhei a senhora a tomar a CE, e evitar amamentar nas 8 horas seguintes. Outro situação que me marcou foi de uma adolescente grávida, de 18 anos, que já tinha feito previamente um aborto. Apesar de fazer um método contracetivo a jovem parou de o fazer sem tomar precauções extras. Isto leva-me a concluir que, apesar de haver muita informação, ainda existem pessoas que se encontram desinformadas. O farmacêutico pode e deve contribuir para melhor informar os utentes e, consequentemente, promover a educação para a saúde. Foi 40 - Não recorrer a solários. Estes são perigosos pois radiação utilizada é mais intensa que a solar e apresentam um maior risco de desenvolver cancro da pele. - A utilização de produtos auto bronzeadores parece ser segura, mas podem não conter nenhum filtro solar, pelo que é necessário tomar medidas extra. - Examinar a pele uma vez por mês e, anualmente, recorrer a um profissional médico para a realização deste exame. - Deve-se recorrer ao médico sempre que se verificar alteração dos sinais. Deve-se estar atento aos sinais e utilizar a regra “ABCDE” para detetar alguma alteração: Assimetria, Bordo, Cor, Diâmetro e Evolução. 6. O PAPEL DO FARMACÊUTICO O utente, devido à proximidade e facilidade de acesso, recorre ao farmacêutico não só quando apresenta um problema menor, mas também quando se preocupa com o seu bem-estar geral. Além disso, o farmacêutico é considerado uma fonte credível e os utentes sentem empatia com esta classe profissional. Como profissional de saúde que é, o farmacêutico deve estar sempre atualizado e deve promover a saúde pública. Através do contacto que tem com o utente pode aconselhá-lo de maneira a apostar na prevenção. Relativamente ao sol, o farmacêutico pode, e deve, aconselhar o utente sobre o comportamento a ter e as consequências que o mau comportamento pode provocar. A maneira mais eficaz de informar o utente é aquando da dispensa de medicamentos fotossensibilizantes ou de algum produto relativo a cuidado quer pré, quer pós solar. Este fator é importante uma vez que um estudo realizado concluiu que, a incorporação da temática de prevenção do cancro da pele em conversas de temas gerais pode ser considerada inapropriada ou até mesmo insensível, por parte do utente51. O farmacêutico deve ainda explicar os benefícios do sol, nomeadamente ao nível da produção de vitamina D, pois a exposição inadequada ou insuficiente da radiação UV também pode provocar efeitos indesejáveis, sobretudo quando consideramos a faixa etária mais elevada, onde já se verifica alguma deficiência em vitamina D47. Assim, é essencial haver um equilíbrio na exposição ao sol. Para isso é necessário adequar os conselhos à faixa etária, ao tipo de pele e até mesmo à localização geográfica, de maneira a obter os benefícios do sol em segurança. 7. APRESENTAÇÃO DO TRABALHO E CONSIDERAÇÕES FINAIS Devido à importância e impacto que este tema tem na sociedade, considerei relevante explicar as consequências que a exposição ao sol traz sobretudo nos jovens. 41 Antes da apresentação questionei os jovens de modo a compreender a importância que davam ao sol e fui percebendo que alguns já tinham tido eritemas e que apesar de utilizarem protetor solar, este era normalmente aplicado apenas uma vez e não utilizavam chapéu. O trabalho consistiu numa apresentação em Prezi, que se encontra em anexo. Durante a apresentação fiz algumas perguntas e também fui respondendo às que me foram colocadas por parte dos jovens. No fim senti que estes estavam mais alertas quanto aos efeitos do sol. Este trabalho também foi importante para a farmácia, pois aprofundei os meus conhecimentos, o que fez com que melhorasse o atendimento e o aconselhamento nesta área, mas também incentivou-nos a questionar os hábitos de proteção solar dos utentes, sobretudo quando vinham mães com crianças, explicando-lhes a importância de tomar medidas preventivas desde pequenos. OUTRAS ATIVIDADES Além dos temas abordados, durante o estágio também participei em outras atividades importantes na farmácia, embora não sendo de carácter científico. Desde o início do estágio apercebi-me que a FA não possuía página de facebook, pelo que, em conjunto com o Dr. Rodrigo, criamos uma. O facebook é uma ferramenta importante, pois devido ao número elevado de utilizadores conseguimos transmitir mensagens relevantes. Fizemos algumas publicações referentes à FA, como produtos em promoção e foi publicado o folheto informativo sobre os métodos contracetivos que realizei. Também focamo-nos em notícias e datas importantes. Alguns dos temas abordados foi a amamentação, para celebrar a semana mundial da amamentação, sobre como organizar o armário de primeiros socorros, e também a importância do VALORMED. Outra área importante na farmácia é o marketing e como se expõe os produtos é essencial. Durante os quatro meses que estive na FA mudamos alguns produtos de local de maneira a captar a atenção dos utentes para os produtos que desejamos. É muito interessante verificar como a localização do produto afeta a sua venda. 42 BIBLIOGRAFIA 1. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.o 307/2007, de 31 de Agosto - Regime jurídico das farmácias de oficina. 2007. 2. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.o 176/2006, de 30 de agosto - Estatuto do Medicamento. 2006:1-250. 3. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.o 296/98, de 25 de Setembro - Regras que disciplinam o mercado de produtos cosméticos e de higiene corporal. Legis Farm Compil. 1998. 4. Ministério da Saúde. Lei no 45/2003, de 22 de agosto - Lei do enquadramento base das terapêuticas não convencionais. DR I Série - A. 2003;(193):5391-5392. 5. Ministério da Agricultura do Desenvolvimento Rural e das pescas. DecretoLei no 74/2010 de 21 de junho. Diário da República. 2010;1a série(118):2198-2201. 6. Ministério da Agricultura DDREDP. Decreto-Lei no 148/2008 de 29 de Junho. Diário da Repub. 2008;1a serie-(Medicamentos Veterinários):50485095. 7. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.o 145/2009, de 17 de junho. 2009. 8. Ordem dos Farmacêuticos. Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. 1998:1-9. 9. Ordem dos Farmacêuticos. Boas Práticas Farmacêuticas Para a Farmácia Comunitária.; 2009. 10. INFARMED. Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. 2014:1-26. 11. Ministério da Saúde. Portaria n.o 137-A/2012, de 11 de maio - Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição de medicamentos, os modelos de receita médica e as condições de dispensa de medicamentos, bem como define as obrigações de informação a prestar ao. 2012. 12. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.o 48-A/2010, de 13 de maio - Aprova o regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos. 2010. 13. Ministério da Saúde. Despacho n.o 17690/2007, de 23 de julho - Lista das situaçoes de automedicação. D da Repub. 2007:10-12. 14. Ministério da Saúde. Decreto-Lei no 95/2004 de 22 de Abril - Regula a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados. 2004. 43 15. Ministério da Saúde. Portaria n . o 769 / 2004 , de 1 de Julho - Estabelece que o cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias é efetuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos m. Legis Farm Compil. 2004:4-7. 16. 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Am J Public Health. 1998;88(7):1096-1099. 46 ANEXOS Anexo 1: Folheto informativo 47 Anexo 2: Inquérito efetuado 48 Anexo 3: Apresentação sobre proteção solar A apresentação Prezi está disponível em: http://prezi.com/-csxcu2pbi65/?utm_campaign=share&utm_medium=copy&rc=ex0share 49 Anexo 4 - Fotos da apresentação do trabalho 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 5 1. INTRODUÇÃO O relatório de estágio tem como objetivo a descrição de todas as atividades desenvolvidas entre 2 de Março e 30 de Abril, num total de cerca de 315 horas, nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de São João, EPE (CHSJ), sob a orientação da Dra. Ana Luísa Dinis Pereira. Este estágio insere-se no Plano Curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF) regulamentado pela Diretiva 2005/36/CE.1 Sendo parte integrante da formação necessária para admissão à profissão farmacêutica, este possibilita aos finalistas do MICF experimentar a realidade profissional e aplicar os conceitos teóricos na prática da profissão. Um futuro farmacêutico, pelo seu nível de conhecimento técnico e científico, deve demonstrar ser capaz de se integrar em equipas multidisciplinares, com as quais interage, visando o bem-estar do utente. Neste âmbito, e segundo o Dr. António Melo Gouveia2, farmacêutico hospitalar, “Na equipa multidisciplinar do hospital, são os farmacêuticos hospitalares, que contribuem para uma aquisição racional e uma boa gestão, que preparam com rigor e segurança, que distribuem os medicamentos de forma eficaz e que geram a informação de que o sistema carece.” Assim sendo, o estágio em Farmácia Hospitalar tem como objetivo a obtenção de competências que vão de encontro ao conteúdo funcional referido, ou seja, seleção de medicamentos, aquisições e armazenamento, distribuição de medicamentos, produção (estéreis, não estéreis, citotóxicos) e controlo, validação de prescrições e em ensaios clínicos. Para além disso, o estágio permite desenvolver competências para aplicar os princípios éticos e deontológicos subjacentes à profissão e competências de comunicação permitindo estabelecer relações com outros profissionais, adequadas a uma boa prestação de Cuidados de Saúde. A organização deste relatório segue as normas instituídas pelo CHSJ, de forma a tornar-se um documento imprescindível de revisão e avaliação das atividades realizadas ao longo desta experiência académico-profissional. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 6 2. CENTRO HOSPITALAR SÃO JOÃO O Hospital de São João foi inaugurado a 24 de Julho de 1959 e é considerado o maior centro hospitalar da região Norte, sendo o segundo maior do país. Em Abril de 2011, o HSJ fundiu-se com o Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo, tornando-se no Centro Hospitalar de São João, Entidade Pública Empresarial (CHSJ, EPE). No que diz respeito à sua organização física, o hospital encontra-se ligado à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, sendo um hospital universitário. A gestão do CHSJ estrutura-se em níveis intermédios de gestão que agregam serviços (os quais podem ser organizados em unidades funcionais) e unidades orgânicas. De uma forma simplificada, verifica-se que a nível intermédio, a gestão está organizada por Unidades Autónomas de Gestão (UAG), que integram diferentes serviços, como se verifica no anexo 13. O órgão máximo que coordena o CHSJ é o Conselho de Administração (CA), sendo este constituído por um presidente, dois administradores executivos, uma enfermeira-chefe e uma diretora clínica. O CA recebe o apoio das várias comissões existentes no hospital nomeadamente a Comissão de Ética para a Saúde (CES), Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), Comissão de Controlo de Infeção (CCI), Comissão da Qualidade e Segurança do Doente, Comissão de Coordenação Oncológica, Comissão Técnica de Certificação da Interrupção da Gravidez e, por fim, a Comissão Hospitalar de Transfusão. O CHSJ dispõe de uma lotação oficial de 1.105 camas distribuídas por várias especialidades médicas e cirúrgicas e 45 berços.3 Assim podemos afirmar que o CHSJ é uma empresa pública empresarial de grande importância, quer pelas dimensões das suas instalações como pela quantidade e diversidade de serviços que proporciona à população. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 7 3. GESTÃO E ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS Os Serviços Farmacêuticos (SF) nos hospitais são setores autónomos a nível técnico e científico, no entanto, como parte integrante de uma organização, responde à orientação geral dos Órgãos de Administração do próprio hospital.4 A necessidade dos SF num hospital é inquestionável, uma vez que é sua responsabilidade a terapêutica medicamentosa dos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos e a promoção de ações de investigação científica e de ensino. Logo, a sua integração nas equipas de profissionais que prestam os cuidados de saúde ao doente é fundamental. Os SF são coordenados por um diretor de serviço, responsável pela gestão do serviço desde a gestão de recursos humanos, até ao aprovisionamento de produtos farmacêuticos, entre outras questões relacionadas com as responsabilidades dos próprios serviços farmacêuticos, que podem ser descritas como: seleção, aquisição, aprovisionamento, armazenamento e distribuição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos; produção de medicamentos e análise de matérias-primas e produtos acabados; farmácia clínica, farmacocinética, farmacovigilância e a prestação de Cuidados Farmacêuticos; colaboração na elaboração de protocolos terapêuticos; participação em ensaios clínicos; colaboração na prescrição de nutrição parentérica e a sua preparação; prestar informação sobre medicamentos; desenvolvimento de ações de formação; e participação em Comissões Técnicas, como CFT (Despacho nº 1083/2004, DR nº 14 de 17/01/2004), CES (DL nº 97/95, DR nº 108 10/05/1995) e CCI (Despacho publicado no D.R: nº246, II série de 23 de outubro de 1996). 4–6 No CHSJ, os SF estão localizados em espaços diferentes. Esta distribuição dos vários setores dos SF deveu-se em primazia à falta de espaço do hospital em alocar as necessidades destes serviços como é o caso da farmácia não ter acesso direto ao exterior, dificultando a entrega de encomendas. Assim sendo, a disposição dos serviços está dividida em 4 pisos:  Piso 02: Armazém de produtos farmacêuticos de grande volume e zona de receção de encomendas;  Piso 01: Armazém e zona de receção de encomendas, distribuição tradicional, balcão de atendimento, centro de validação farmacêutica, unidade de ensaios clínicos, serviços administrativos, distribuição individual diária e em dose unitária, distribuição de reposição por stocks nivelados e unidade de reembalagem;  Piso 1: Unidade de manipulação clínica de medicamentos estéreis e não estéreis (UMC);  Piso 2: Unidade farmácia de ambulatório (UFA), Unidade centralizada de preparação de citotóxicos (UCPC). Esta organização teve em consideração fatores externos, nomeadamente a proximidade aos serviços que assistem. Por exemplo, a UFA localiza-se no piso das Consultas Externas, para permitir um fácil acesso a esta unidade por parte dos doentes. A UCPC está no piso das salas de tratamento 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 8 oncológico com vários objetivos: rapidez de acesso às preparações, por parte dos enfermeiros; reduzir potenciais riscos decorrentes do transporte. O armazém de grandes volumes encontra-se no piso 02 onde se realizam as cargas e descargas. Para além disto, a disposição dos serviços no piso 01 e 1 permite a utilização dos ascensores verticais para envio de produtos farmacêuticos entre os dois setores. 3.1. RECURSOS HUMANOS E HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO No que respeita a recursos humanos, os serviços farmacêuticos do CHSJ possuem uma grande equipa multidisciplinar, constituída por 32 farmacêuticos, 39 técnicos de diagnóstico e terapêutica (TDT), 14 assistentes operacionais (AO) e 7 administrativos, perfazendo um total de 92 profissionais. 6 Tendo em conta a complexidade e a dimensão dos serviços e do próprio hospital, os serviços farmacêuticos funcionam tendo por base os seus elementos constituintes (farmacêuticos, técnicos de diagnóstico e terapêutica e assistentes operacionais), cada um com funções e responsabilidades bem definidas. As funções dos farmacêuticos dos SF do CHSJ dependem da valência dos serviços em que estes estão inseridos, no entanto, em geral cabe aos farmacêuticos a validação das prescrições médicas, a satisfação de pedidos efetuados pelos serviços hospitalares, o atendimento aos utentes que estão em regime de ambulatório, a preparação de medicamentos citotóxicos e de nutrição parentérica, a gestão de ensaios clínicos, e a gestão de stocks de psicotrópicos e estupefacientes. Para além disso, os farmacêuticos devem comparecer a reuniões dos serviços hospitalares de sua responsabilidade. Em suma, as responsabilidades do farmacêutico hospitalar podem dividir-se em três áreas:  Técnica: aquisição, distribuição e utilização racional dos medicamentos e produtos farmacêuticos, no hospital;  Cientifica: preparação, controlo de qualidade e formulação de medicamentos, bem como, participação em comissões técnicas;  Gestão: de compras, de stocks e de consumos. Como determinado na legislação, o cargo de Diretor dos SF é assegurado por um farmacêutico, atualmente o Dr. Paulo Horta Carinha, que é hierarquicamente orientado pelo Conselho de Administração do Hospital, respondendo pelos resultados do seu exercício. Os SF do CHSJ funcionam 24 horas por dia, 7 dias por semana, sendo que das 8h às 20h a equipa perfaz o horário laboral normal e, das 20h até às 8h do dia seguinte, uma equipa reduzida fica de assistência permanente para solucionar qualquer situação de urgência. A UCPC, a UFA e a UMC encerram todos os dias às 17 horas. Aos sábados, a equipa de farmacêuticos dos SF restringe-se a dois na distribuição e validação e um que fica responsável pela UCPC até às 17 horas e depois se junta à equipa de validação. Aos domingos e feriados, a equipa 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 9 reduz-se a 1 farmacêutico e 1 TDT na distribuição e 1 farmacêutico na UCPC para ciclos que sejam estritamente necessários. As noites têm sempre a permanência de um farmacêutico. 3.2. SISTEMA INFORMÁTICO O programa informático predefinido e utilizado pelos profissionais do CHSJ é o Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento (SGICM) (recentemente comprado pela Glint). Este sistema é fulcral para as funções dos profissionais dos serviços farmacêuticos, uma vez que através deste se processam várias funções: gestão de stocks, validação, execução e consulta de prescrições, histórico de consumos, devoluções, elaboração de mapas para os vários passos do circuito do medicamento, transferências entre a farmácia e restantes serviços e armazéns avançados. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 10 4. GESTÃO E ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS FARMACÊUTICOS A gestão de medicamentos tem várias fases, começando na sua seleção, aquisição e armazenamento, passando pela distribuição e acabando na administração do medicamento ao doente.4 Apesar de a gestão não ser das áreas mais focadas durante o percurso académico dos farmacêuticos, é uma atividade que ganha importância no meio hospitalar, pois torna-se crucial a atualização permanente de stocks, evitando discrepâncias e assegurando a aquisição de produtos atempadamente. A seleção de medicamentos para o hospital tem por base o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e as necessidades terapêuticas dos doentes do hospital.4 A seleção de medicamentos a incluir na adenda ao FHNM tem de ser feita pela Comissão de Farmácia e Terapêutica, com base nas necessidades terapêuticas dos doentes, na melhoria da qualidade de vida dos doentes e em critérios fármaco-económicos. As aquisições de produtos farmacêuticos devem ser processadas através dos procedimentos do Catálogo de Aprovisionamento Público de Saúde (CAPS) dos SMS (Serviços Partilhados Ministério da Saúde). A entrada de medicação no hospital é feita através de certos procedimentos de contratação pública, sendo os mais importantes:  Ajuste direto: em que o hospital convida determinados laboratórios a apresentar uma proposta. Isto também pode ser proposto apenas a uma única entidade.  Concurso Público: em que é assegurada igualdade de oportunidades a todos os interessados em concorrer. São identificados e selecionados pelo Estado os concorrentes mais adequados. Os medicamentos são adquiridos ao fornecedor que apresentar as melhores propostas económicas do produto. Este tipo de procedimento garante maior transparência na aquisição possibilitando maior equidade no processo. Além disso, o hospital pode adquirir produtos sem Autorização de Introdução no Mercado (AIM) em Portugal, através da submissão do pedido ao INFARMED, que avalia, podendo proceder à respetiva autorização de importação do estrangeiro e utilização no hospital, cedendo ou não uma Autorização de Utilização Especial (AUE). Existem AUE para medicamentos de importação e para medicamentos em curso de avaliação prévia. A aquisição dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, é da responsabilidade do farmacêutico hospitalar, devendo ser efetuada pelos SF em articulação com o Serviço de Aprovisionamento (SA).4 O aprovisionamento é o conjunto de operações que asseguram medicamentos e produtos farmacêuticos, adquiridos no exterior, adequados à utilização a que se destinam, nas quantidades necessárias, nas datas de utilização previstas e por um custo mínimo. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 11 Aquando da necessidade da entrada de uma nova medicação, a CFT avalia a necessidade dessa nova alternativa terapêutica e expõe à DC e ao CA do CHSJ que verifica a possibilidade do hospital adquirir tal medicação. Após ser aceite, segue a autorização para os SF e para o SA. A gestão dos produtos farmacêuticos nos SF do CHSJ tem por base o histórico de consumos dos produtos farmacêuticos de forma a definir valores de ponto de encomenda. O ponto de encomenda é o valor de medicação necessário para 15 dias de consumo do CHSJ tendo em conta o valor médio de consumos mensal do ano anterior. Note-se que a linearidade desta definição é facilmente alterada com a ocorrência de picos ou vales de consumos, bem como com a calendarização de tratamentos com medicação específica. A vantagem de reduzir os pontos de encomenda prendese essencialmente com a redução de medicação em prateleira e assim do investimento parado na farmácia. No entanto, isto obriga a uma maior gestão com um controlo de stocks apertado de modo a impedir rutura do mesmo. Logo que o stock informático atinge o ponto de encomenda, é efetuado um pedido de reposição para o SA, que emite uma nota de encomenda enviada direta e informaticamente para os laboratórios. A gestão de um hospital com uma amplitude como o CHSJ tem que se munir da capacidade de macrogestão. Entenda-se por macrogestão a utilização de princípios em que se considera a importância dos produtos farmacêuticos, baseada nos consumos e no seu custo. Ou seja, em macrogestão foca-se num baixo número de medicamentos, mas que o seu custo representa a grande parte do orçamento. Este tipo de gestão tem por base métodos como ABC e o princípio de Pareto.7 Quando é necessário um medicamento com urgência, dependendo da situação (entrega pelo distribuidor grossista só é possível no dia seguinte, necessidade de um medicamento em rutura no fornecedor, ou rutura de stock) pode recorrer-se a um empréstimo a outra instituição hospitalar que possa ceder o produto, sendo o empréstimo regularizado mais tarde através do pagamento em unidades iguais àquelas que foram recebidas. No que respeita ao armazenamento, são utilizados vários métodos: método FEFO (First Expired First Out) e registo informático dos prazos de validade. Os produtos farmacêuticos e dispositivos médicos são dispostos por ordem alfabética de DCI (Denominação Comum Internacional), seguidos pela forma farmacêutica. A sua arrumação segue o método FEFO que se trata de um método de arrumação segundo ordem crescente do prazo de validade, ou seja, os produtos com prazo de validade mais curto são colocados à frente e do lado direito, procedendo-se à colocação dos produtos com prazo de validade maior para a esquerda e para trás. Este método facilita o acesso a produtos com menor prazo de validade, permitindo um controlo destes. Para além disso, o registo informático de todos os produtos com as suas caraterísticas, condições especiais de armazenamento e, principalmente, prazo de validade permite que, mensalmente, sejam processadas listagens que contenham os produtos cujo prazo de validade expira 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 12 nos dois meses seguintes, permitindo proceder-se a avisos de modo a escoar os produtos com menor prazo de validade. Os produtos farmacêuticos com condições especiais de armazenamento seguem os mesmos métodos, mas tendo em conta essas condições: no caso da refrigeração (temperaturas entre os 2°C e os 8 °C) os produtos são armazenados no KARDEX® refrigerado e os produtos que necessitam de condições de temperatura ainda mais baixas são armazenados num congelador. Todas estas condições estão descritas na ficha do produto do SGICM, que é aberta pelos SF aquando da entrada do produto no sistema. Para além da temperatura como condição especial, há alguns grupos de medicamentos que são armazenados em locais específicos como: os estupefacientes e psicotrópicos que têm que ser armazenados no Cofre presente no armazém de Distribuição Tradicional, cujo acesso é limitado e controlado; os citostáticos, citotóxicos e imunomodeladores que também se encontram armazenados numa zona específica, um pouco mais reservada, apesar do acesso comum, para garantir uma maior segurança visto serem colocados em cima de um papel absorvente que, em caso de derrame, absorva quase a totalidade e é impermeável na parte inferior. No caso de produtos destinados à UFA e à Farmacotecnia, como as matérias-primas, estas são armazenados no próprio local, em armazéns próprios do setor. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 13 5. VALIDAÇÃO DE PRESCRIÇÃO E DE PEDIDOS A principal função do farmacêutico é assegurar a validação da terapêutica e o seu cumprimento, assim como diminuir os erros associados à dispensa e administração. Para além destes benefícios, os sistemas de distribuição também possibilitam a utilização segura, eficaz e racional do medicamento. 8 O circuito do medicamento inicia-se com a prescrição médica, que é validada pelo farmacêutico, analisando os medicamentos que estão prescritos, a dose, via de administração, os intervalos entre as tomas e outros fatores como a dieta que o doente tem prescrita e a existência de reações anafiláticas a medicação anterior. É ainda possível analisar situações de calendarização da medicação, de modo a impulsionar o uso racional do medicamento e impedir o desperdício de produtos farmacêuticos enviados em multidoses. Outra intervenção farmacêutica durante a validação das prescrições prende-se com o tempo de administração de antibióticos tendo em conta os protocolos estabelecidos pelo CHSJ. A validação das prescrições, no CHSJ, ocorre maioritariamente numa sala designada como Sala de Validação, em que três equipas de 3 a 4 farmacêuticos, designadas como “ilhas” validam as prescrições e os consumos de todos os serviços clínicos. Cada ilha tem a seu cargo determinados serviços clínicos e é da sua responsabilidade a validação das prescrições bem como a colmatação de algum pedido de produtos farmacêuticos desses serviços clínicos. A validação dos serviços segue um horário predefinido pela equipa dos SF, que tenta otimizar a validação, as alterações às prescrições médicas e a hora de saída das malas para os serviços clínicos. Para além da validação das prescrições médicas para os internamentos, na sala de validação também são validados todos os pedidos de consumo ao serviço, bem como as prescrições dos tratamentos do Hospital de Dia (HD). Os estupefacientes também são preparados após validação, sempre na presença da farmacêutica responsável pelo Cofre. Os farmacêuticos responsáveis pela validação das prescrições online também estão disponíveis para saldar qualquer dúvida dos enfermeiros, técnicos ou médicos através de telefonemas, visitas aos serviços ou correio interno. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 14 6. DISTRIBUIÇÃO E DISPENSA DE PRODUTOS FARMACÊUTICOS A distribuição de produtos farmacêuticos é das áreas mais importantes no circuito do medicamento. A distribuição de medicamentos para os utentes que se encontrem em regime de internamento ou ambulatório deve ser rápida, eficaz e isenta de erros, com o objetivo de fazer com que os pacientes efetuem a devida terapêutica. Os vários sistemas de distribuição de medicamentos são:  Distribuição por Reposição de Stocks por níveis;  Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU);  Distribuição Clássica ou Tradicional (DT);  Circuitos Especiais de distribuição;  Distribuição em Ambulatório. No CHSJ, o sistema de distribuição e dispensa funciona de acordo com o esquema do anexo 29, o qual é explicado em detalhe seguidamente. 6.1. REPOSIÇÃO DE STOCKS POR NÍVEIS No CHSJ, a reposição por níveis é um tipo de distribuição complementar aos outros sistemas de distribuição, sendo que a administração ao doente ocorre antes da intervenção farmacêutica. Este tipo de reposição é o único utilizado nos serviços de bloco operatório, devido às suas necessidades especiais. Normalmente, este sistema de distribuição leva à presença de um stock fixo de medicação no Serviço Clínico (SC), que foi previamente definido pelos farmacêuticos, enfermeiros e médicos do respetivo serviço. Após verificação do stock existente, o enfermeiro-chefe do serviço faz um pedido de reposição dos stocks nivelados, que é enviado informaticamente para os SF. Estes pedidos são posteriormente validados pelo farmacêutico e são satisfeitos pelo mesmo, de modo a permitir a saída da medicação do Armazém da Farmácia (armazém 11) para os SC. Um dos casos em que se usa este tipo de distribuição são os armários de urgência (pequenos armários de medicamentos existentes em cada serviço). A grande desvantagem deste sistema é a grande quantidade de erros humanos, como a retirada da quantidade incorreta de fármacos. Uma forma mais eficaz deste tipo de distribuição são os sistemas de distribuição semiautomática (armário avançado informatizado), como o Pyxis®. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 21 tratando-se de um pedido de reposição do stock existente no serviço. Neste serviço é realizado débito por doente informaticamente, ao stock do armazém avançado, que se encontra fisicamente no serviço. Posteriormente, efetua-se uma transferência direta do armazém da Farmácia Central para esse armazém, identificando o n.º do lote dos medicamentos enviados, para reposição de stock. Semanalmente é verificado o stock do armazém avançado pelo farmacêutico responsável por este serviço. 6.6. UNIDADE DE FARMÁCIA DE AMBULATÓRIO (UFA) Os hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) têm tido um papel preponderante no que respeita à cedência de medicação em ambiente hospitalar para utilização em regime de ambulatório, contribuindo para um melhor seguimento do plano terapêutico pretendido, fora do ambiente hospitalar, isto é, no seu domicílio. A UFA do CHSJ é composta por zona de armazenamento, gabinete administrativo, sala de espera e cinco gabinetes de atendimento individualizados que visam manter a privacidade do doente. A zona de armazenamento contém armários, nos quais os medicamentos se encontram organizados por ordem alfabética de DCI, e frigoríficos, onde são armazenados medicamentos que necessitam de frio (2-8˚C). Para controlar a temperatura, os frigoríficos contêm dispositivos que efetuam o registo e emitem um alarme caso a temperaturas se encontrem fora desses valores. Nesta zona ainda existe o CONSIS® que é um sistema automatizado de dispensa de medicamentos. Este sistema permite uma dispensa mais rápida aquando do atendimento. No CONSIS® são armazenados os produtos com maior rotatividade. Os medicamentos são rececionados no armazém, onde são verificadas as quantidades. Em seguida são transportados para a UFA onde os TDT verificam de novo as quantidades, os lotes e os prazos de validade. Por fim, a medicação é acondicionada nos armários, frigoríficos ou CONSIS®. Na UFA é cedida medicação para doentes que são reencaminhados da consulta externa do CHSJ, com a devida PM e autorização, mas também doentes externos ao CHSJ, seguidos em consultas particulares de especialidade, acompanhados da respetiva PM. Nestes casos, os centros prescritores têm que estar registados no site da Direção-Geral da Saúde (DGS), segundo o Despacho n.º 18419/2010 de 2 de dezembro. Existem diplomas legais que sustentam a dispensa da grande maioria dos medicamentos fornecidos na UFA (patologias abrangidas pela legislação em vigor são publicadas no site do INFARMED em Medicamentos de uso humano para utilização em ambulatório – Dispensa exclusiva em Farmácia Hospitalar). A legislação define as condições de fornecimento, regulamentando a especialidade prescritora, o SC, o responsável pelo encargo financeiro e a patologia. No caso de patologias graves, sendo o CHSJ um hospital de referência a nível nacional, podem ser consideradas situações de dispensa de medicação não contemplada na legislação. Para isso, tem 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 22 que existir um pedido de dispensa, o qual tem que, posteriormente, ser devidamente autorizado pelo CA. Por vezes, ocorrem situações em que o medicamento pretendido para determinado tratamento não se encontra aprovado, mas cuja utilização se revela pertinente e justificável. Isto ocorre, nomeadamente, em casos em que a patologia não está legislada ou o medicamento é importado ou de utilização off-label. Assim, é necessário requerer autorização à DC para que seja tomada a decisão final. Nos casos de utilização off-label também é necessário pedir parecer à CES. Note-se que para tratamentos prolongados, como VIH-SIDA não é necessária a autorização da DC para cada cedência da medicação. Esta é apenas necessária no início da terapêutica e sempre que são efetuadas alterações na prescrição. Dado isto, aquando da cedência de medicação é necessário verificar a última prescrição assegurando que não é necessária autorização por parte da DC. O serviço de ambulatório permite um melhor controlo de determinadas patologias crónicas e das suas terapêuticas, prescritas em estabelecimentos de cuidados de saúde diferenciados. Durante o ato da dispensa, é fundamental que o Farmacêutico verifique e confirme a identidade do doente e valide a prescrição, tendo em consideração a patologia do doente e a legislação pela qual se rege e consequentemente se os medicamentos da prescrição podem ser dispensados. A identificação do doente é introduzida no sistema informático, tendo deste modo, o Farmacêutico, acesso ao perfil farmacoterapêutico do doente, incluindo o histórico de dispensas. Deste modo podem ser verificadas as últimas cedências de medicação e, a data das próximas consultas. Torna-se assim possível, acompanhar a evolução do doente, verificando possíveis faltas de adesão à terapêutica. Na PM, deve ser contemplada a identificação do médico prescritor e do doente, diagnóstico/patologia (item de preenchimento obrigatório pelo farmacêutico, embora seja responsabilidade do médico) e a prescrição farmacológica por DCI, com indicação da posologia pretendida a ser seguida pelo doente. Para além disso, no ato da dispensa, é necessário conferir a data da próxima cedência de forma a dispensar medicação suficiente para que o doente consiga fazer o seu tratamento, de uma forma correta, até lá. Tendo em conta a circular normativa n.º 01/CD/2012, a cedência de medicamentos deve ser efetuada por períodos de 30 dias, desde que a data da consulta o permita ou então a medicação necessária até à data da próxima consulta. A medicação é debitada informaticamente, fazendo parte da responsabilidade legal do Farmacêutico efetuar um correto aconselhamento farmacêutico no ato de dispensa da medicação, transmitindo deste modo, as informações necessárias ao doente, nomeadamente sobre a via e a forma de administração, possíveis efeitos secundários (especialmente nos casos de mudança de terapêutica), e o modo de transportar e armazenar a medicação. No caso de medicamentos injetáveis, por razões de segurança e rastreabilidade, é efetuado o registo do nº de lote aquando do débito da medicação. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 23 No caso de medicamentos de frio é necessário transportá-los em sacos térmicos com termoacumulador congelado, sendo que, o farmacêutico coloca uma etiqueta indicando as condições de conservação que devem ser cumpridas pelo doente no transporte e armazenamento. O farmacêutico deve, ainda, esclarecer o doente acerca das consequências clínicas do incumprimento do plano terapêutico, incentivando a adesão à terapêutica e, informá-lo da quantidade de unidades cedidas e do próximo ato de dispensa. No fim da dispensa é emitida uma guia essencial para o transporte dos medicamentos, que também serve como guia de tratamento, uma vez que contém as informações respeitante à medicação que o doente transporta até ao domicílio. Na UFA também são dispensados medicamentos manipulados (MM), incluindo colírios preparados na UMC, bem como suspensões orais e papéis medicamentosos destinados à pediatria (particularmente papéis de benzoato de sódio e fenilbutirato de sódio, indicados nas doenças metabólicas como as desordens do ciclo da ureia). Para que os medicamentos estejam prontos atempadamente é necessário a elaboração de uma lista de doentes que necessitam de MM. A dispensa para esses doentes seguem uma calendarização partilhada com a UMC, que planeia atempadamente a preparação da medicação. Para além da dispensa de medicação, na UFA também ocorre devolução de medicação por diversos motivos, por exemplo por alteração da terapêutica, por má adesão à terapêutica, fim de terapêutica ou morte do doente. A medicação devolvida é colocada em quarentena de modo a verificar a sua aceitabilidade, sendo inutilizada ou voltando ao ciclo de dispensa. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 24 7. PRODUÇÃO E CONTROLO DE MEDICAMENTOS 7.1. UNIDADE DE MANIPULAÇÃO CLÍNICA (UMC) A manipulação das preparações farmacêuticas em meio hospitalar é bastante pertinente, na medida em que alguns medicamentos não podem ser obtidos no mercado com as características pretendidas. Desta forma consegue-se dosificar de forma eficaz e segura a medicação, na apresentação adequada, promovendo a qualidade dos cuidados de saúde prestados ao doente, quer este esteja internado no hospital ou em regime de ambulatório. Deste modo, consegue-se assegurar que a medicação dispensada ou administrada ao doente é adaptada às necessidades específicas deste e, sempre respeitando as condições preconizadas nas Boas Práticas de Fabrico (BPF). No CHSJ, a UMC divide-se em várias áreas distintas, sendo elas:  Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis (UMME);  Unidade de Manipulação de Medicamentos não Estéreis (UMMNE);  Unidade Centralizada de Produção de Citotóxicos (UCPC).  Unidade de Reembalagem A elaboração das formulações preparadas nos SF hospitalares é regulada pelos DL n.º 90/2004, de 20 de abril, e n.º 95/2004, de 22 de abril e pela Portaria n.º 594/2004 de 2 de junho, que aprova as “Boas Práticas a Observar na Preparação de Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar”. 7.1.1. Unidade de manipulação de medicamentos estéreis (UMME) Nesta unidade são manipuladas as preparações estéreis, exceto medicamentos citotóxicos. Dentro destas preparações encontram-se os medicamentos injetáveis, colírios e bolsas nutritivas. A UMME é composta por um centro de validação farmacêutica, uma sala assética e uma sala de apoio. Na sala de validação são validadas e registadas as prescrições médicas e são elaboradas ordens de preparação e impressos os rótulos devidos para cada manipulado, sendo que tudo isto é desempenhado por farmacêuticos. Na sala assética apenas pessoal qualificado e devidamente equipado (fato próprio, luvas, máscara e touca) pode entrar/manipular. Nesta sala estão presentes duas câmaras de fluxo laminar horizontal (CFLH) de classe 100, onde são manipulados os medicamentos estéreis e nutrição parentérica. Na sua composição tem ainda uma bancada em inox onde se coloca o material e o transfer para a sala assética das matérias-primas para cada preparação e do produto final para a sala de apoio. Na sala de apoio é descontaminado o material clínico e as matérias-primas necessárias para a preparação dos manipulados, dando entrada através do transfer. Esta sala possui também uma câmara de fluxo laminar vertical (CFLV), onde é preparado soro autólogo e outros medicamentos considerados perigosos (ex. colírios de ciclosporina). Tanto a sala assética, como a sala de apoio 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 25 possuem pressão positiva, ar condicionado, o ar é filtrado e cada uma possui antecâmara, local adequado para colocar máscaras, toucas e protetores de calçado e, também para a lavagem assética das mãos. O farmacêutico é responsável pela equipa de manipulação, garantindo assim a qualidade dos medicamentos produzidos e verificando o estado do material e calibração do equipamento utilizado. 7.1.1.1. Nutrição Parentérica (NP) Tal como já foi supracitado, na UMME são preparadas bolsas nutritivas. Estas podem ser destinadas a adultos, a pediatria ou a neonatologia, podendo estas últimas ser individualizadas ou padronizadas. As bolsas para adultos, no CHSJ, são bolsas tricompartimentadas, aditivadas com oligoelementos e vitaminas necessários para cada pessoa, ou outros aditivos prescritos. Isto permite a diminuição de erros e de tempo dispensado, dado o volume de doentes no CHSJ. As bolsas de pediatria, normalmente são individualizadas, tendo em conta a PM e a estabilidade físico-química da bolsa nutritiva, o farmacêutico decide quanto à preparação de uma mistura ternária (constituída por aminoácidos, glucose, lípidos, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos) ou mistura binária (constituída por aminoácidos, glucose, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos, sendo que os lípidos são administrado por sistema em Y). O CHSJ tem 4 bolsas padrão para neonatos, designadas como A, B1, B2 e C, aumentando de proporções dos seus elementos e volumes. Nas bolsas de neonatologia, que também são individualizadas e padronizadas, os lípidos nunca são colocados na bolsa, sendo enviados em seringas opacas, juntamente com as vitaminas prescritas, com um sistema de filtros para ser integrado em Y. A preparação destas bolsas visa cobrir casos de desnutrição ou casos de risco de nutrição dada a existência de patologia digestiva ou extradigestiva associada, correspondendo assim às necessidades específicas de cada doente no que respeita ao requerimento metabólico, sempre que não seja possível assegurar este por via enteral. O doente é convenientemente avaliado ao nível nutricional, resultando (se necessário) numa prescrição médica, a qual é posteriormente validada pelo Farmacêutico responsável. Após a validação o Farmacêutico transcreve para a ficha farmacoterapêutica a PM. Dessa ficha fazem parte: a técnica de preparação com o nome do doente, médico prescritor, SC, data de preparação e administração, validade da mistura nutritiva, composição qualitativa e quantitativa e n.º de lote da mesma, obtendo-se assim a ordem de preparação. Estas fichas são arquivadas em dossier próprio por SC. Posteriormente, procede-se ao preenchimento da Ficha Técnica de Preparação (FTP) e do respetivo rótulo, tal como apresentado no anexo 15 e 16. Durante o estágio, houve oportunidade de entrar na antessala e assistir à preparação de misturas de NP. A preparação é efetuada, segundo a ordem de preparação anteriormente programada, por uma equipa de 4 elementos: 1 farmacêutico e 3 TDT. Todos os procedimentos são realizados de acordo 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 26 com as técnicas assépticas de manipulação de seringas, agulhas, frascos e ampolas, procedimento para lavagem asséptica das mãos e procedimentos de trabalho na CFLH. No interior CFLH, a preparação é executada por um farmacêutico e um TDT e um terceiro elemento, o circulante, executa todas as tarefas necessárias no exterior da câmara. Na antessala, um TDT prepara o material necessário para cada bolsa de NP, em tabuleiro próprio de forma individualizada e é responsável pela respetiva colocação dos rótulos nas bolsas e do seu acondicionamento, de forma a proteger da luz (necessário no caso das bolsas). Uma particularidade importante a referir é que nas bolsas destinadas à pediatria, junto com a bolsa é enviado para o SC um filtro adequado para a administração. No caso da neonatologia, estas são acompanhadas do próprio sistema de administração. Todos os cálculos efetuados, técnica de preparação e rótulos são elaborados por um farmacêutico e conferidos por outro farmacêutico (dupla validação). As condições de conservação das bolsas após a sua preparação devem ser tidas em conta, sendo que a validade atribuída para as bolsas de composição individual para pediatria são geralmente 4 dias no frigorífico se tiverem lípidos na sua composição e 5 dias sem lípidos; para neonatologia são de 24h com adição de vitaminas e oligoelementos, e sem vitaminas nem oligoelementos de 3 dias em frigorífico. As bolsas de composição padronizada para neonatologia (sem vitaminas e oligoelementos) são de 6 dias no frigorífico. Os lípidos dispensados em seringa têm validade de 24h. 7.1.1.2. Medicamentos estéreis Os medicamentos estéreis que normalmente são preparados na UMME incluem antibióticos, imunossupressores, antifúngicos, preparação/reconstituição de enzimas de substituição, sendo que na sua grande maioria são preparados colírios, podendo estes ser de soro autólogo. Os colírios podem-se destinar a doentes internados ou a serem dispensados na UFA. Para que o processamento dos mesmos se verifique tem que existir uma PM, a qual é validada pelo Farmacêutico responsável, procedendo-se depois, à elaboração da FTP. No fim, anexa-se o rótulo à FTP. A sua preparação é preconizada na sala asséptica utilizando a CFLH ou a CFLV no caso dos colírios de soro autólogo ou de ciclosporina (para proteção do operador e da preparação). No fim da preparação, os colírios devem ser acondicionados em frascos (embalagem primária), devidamente rotulados e acondicionados em mangas (embalagem secundária), convenientemente selada pelo TDT, na sala de apoio. 7.1.1.3. Garantia/Controlo da qualidade O CHSJ tem como objetivo “Assegurar a satisfação das necessidades farmacoterapêuticas individuais dos doentes, promovendo a utilização racional dos medicamentos, garantindo a sua Qualidade, Eficácia e Segurança, refletindo a mais recente evidência disponível tanto em termos terapêuticos como em termos de custo-efetividade, em função dos recursos disponíveis no SNS”.15 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 27 A garantia da qualidade do produto final manipulado na UMME envolve o cumprimento das boas práticas e um conjunto de controlos que envolve controlo visual e físico-químico mediante inspeção visual, verificando a coloração, precipitação, formação de gás ou espuma, turvação, separação de fases ou partículas contaminantes, de acordo com os ensaios de verificação indicados na FTP. De realçar que, é também, efetuado um controlo microbiológico diariamente e de forma aleatória, por cada cinco bolsas preparadas, utilizando-se um meio de cultura aeróbico. 7.1.2. Unidade de manipulação de medicamentos não estéreis (UMMNE) A preparação de medicamentos manipulados nesta unidade tem como objetivos, a supressão das necessidades dos doentes em regime de internamento ou ambulatório, reposição de stock do Pyxis, satisfação de pedidos dos serviços e do pedido semanal do setor de distribuição. Da composição desta unidade fazem parte o laboratório propriamente dito, a sala de pesagens, a sala de lavagem, o vestiário e a área de armazenagem, sendo que os três últimos são comuns à UMME. Na zona não-estéril são preparadas principalmente soluções e suspensões orais para pediatria/neonatologia. O facto de o CHSJ possuir esta unidade torna possível a personalização da terapêutica de uma forma efetiva, possibilitando uma terapêutica adaptada aos doentes. 7.1.2.1. Receção e armazenamento de matérias-primas Na UMMNE, o farmacêutico regista o seu pedido de matérias-primas, seguindo este para o farmacêutico adstrito ao sector da gestão que realiza os pedidos de compra das matérias-primas. Aquando da receção de matérias-primas, o farmacêutico deve confirmar o pedido daquela matéria-prima, as quantidades, as condições de acondicionamento e se vem acompanhada do boletim de análise e ficha de segurança. Isto é muito importante, porque as matérias-primas devem chegar à UMMNE acompanhadas pelo respetivo boletim de análise. No caso de adquiridas pela primeira vez, a respetiva ficha de dados de segurança deve estar redigida em português. Deve ainda verificar os caracteres organoléticos, a rotulagem, integridade e condições de higiene dos recipientes. Após verificação dos requisitos exigidos, a matéria-prima é considerada aprovada, sendo-lhe aposta uma etiqueta com a inscrição “Aprovado”, indicando a data de receção. Os boletins de análise são arquivados e deve ser preenchida a ficha de “Registo de validades das matérias-primas” com as respetivas validades. As matérias-primas são devidamente armazenadas por ordem alfabética, tendo em conta o critério FEFO e algumas características específicas (matérias-primas inflamáveis ou corrosivas são armazenadas separadamente das restantes). 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 28 7.1.2.2. Medicamentos manipulados No que concerne à atividade farmacêutica, este processo é iniciado no momento da validação, onde o farmacêutico analisa o serviço requisitante, o medicamento manipulado solicitado, assim como a quantidade e a data para a qual é pretendido. O farmacêutico deve avaliar com minúcia todos os casos, podendo assim definir prioridades no que respeita à ordem de preparação dos medicamentos, tendo em conta se se trata de uma urgência, medicação destinada ao ambulatório, medicação solicitada para o próprio dia ou se está agendada para outros dias. Mediante a avaliação supracitada procede-se ao planeamento das quantidades a preparar bem como a sequência de preparações. As pesagens, medições de volume, assim como o cumprimento das normas que regem o bom acondicionamento e rotulagem do medicamento têm que ser realizadas pelo farmacêutico ou sob a sua supervisão, sendo que no final quem preparou e quem supervisionou tem que rubricar a Ficha Técnica de Preparação. Como controlo de qualidade são realizados ensaios não destrutivos tendo em conta o que vigora na respetiva bibliografia e, consequentemente, na ficha técnica de preparação do manipulado em questão. 7.1.3. Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC) Como já foi referido neste relatório, a UCPC, encontra-se deslocalizada das restantes unidades dos SF, estando fisicamente no Hospital de Dia de Quimioterapia. A sua integração nesta área é muito útil, uma vez que o local de administração de citotóxicos aos doentes deve ser o mais próximo do local de preparação dos mesmos. Para além de medicamentos citotóxicos, nesta unidade também são preparados outros fármacos considerados perigosos. Tanto os fármacos citotóxicos como os adjuvantes têm stock na UCPC, sendo que a sua manipulação exige técnica assética e proteção especial, tal como, dois pares de luvas (um par de látex e outro de nitrilo, próprias para a preparação de citotóxicos), bata, máscara descartável FFP3, touca e proteção de calçado. As guidelines seguidas nesta unidade são provenientes de diversas instituições internacionais, nomeadamente, American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), International Society of Oncology Pharmacy Practitioners (ISOPP) e National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), assim como o Manual de Boas Práticas em Farmácia Hospitalar. O armazenamento de “hazardous drugs” é feito numa área restrita, estando separada da restante medicação e devidamente identificada como tal. As instalações da UCPC estão divididas em 3 zonas, de acordo com o grau de assepsia. Na primeira zona, a menos assética, são recebidas as PM através do guichet 1, as quais são validadas por um farmacêutico, que deve verificar aspetos como a identificação do doente, peso 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 29 corporal, altura e/ou superfície corporal (uma vez que a posologia da maior parte dos citotóxicos é expressão em função deste parâmetro), identificação do médico prescritor, designação dos fármacos por DCI, via de administração e a data de início de tratamento e da respetiva PM. Após essa validação, é elaborado um rótulo (anexo 17), que inclui o nome e número do utente, data, serviço onde vai ser administrado (HD ou Internamento), dose e composição, solução de dissolução e a respetiva quantidade, volume a medir do fármaco, volume final e, por fim, as condições de estabilidade e as condições de conservação. Estes rótulos exigem dupla validação, sendo elaborados por um farmacêutico e validado por outro. Os rótulos para além de serem uma forma de identificação do medicamento preparado são também ordens de preparação. Caso a PM seja relativa a vários dias de tratamento deve ser feita uma cópia dessa prescrição para cada dia, de forma a calendarizar a preparação dessa medicação. É também no guichet 1 que a UCPC recebe a informação da chegada do doente ao HD, procedendo à identificação através do nome e do número de utente, bem como um número sequencial, interno ao SF. Desta forma é possível planear a preparação de cada medicamento citotóxico tendo em conta os tempos de hidratação e de perfusão dos medicamentos adjuvantes antes de iniciar o tratamento propriamente dito. Uma outra zona da UCPC, com um grau de assepsia superior, é designada de guichet 2. Nesta zona, um farmacêutico devidamente equipado com luvas de nitrilo, bata de proteção e protetores de calçado, organiza em tabuleiros os rótulos de preparação, o citotóxico e a solução de diluição necessária para a manipulação do fármaco colocando-os num transfer com acesso ao local de preparação das formulações. Por esse transfer chegam ao guichet 2 as preparações finalizadas, onde são validadas, conferindo o volume medido e a correspondência entre a preparação e o respetivo rótulo e, caso se trate de um fármaco fotossensível deve ser acomodada em saco opaco. Esta zona comunica diretamente com o HD, permitindo à equipa de enfermagem recolher a medicação. Todas as formulações que não se destinam ao HD são transportadas em malas térmicas devidamente identificadas com a designação de medicação citotóxica. No caso do HD de quimioterapia de pediatria, a medicação é levada pela equipa da UCPC. A zona seguinte é equivalente à antecâmara presente na UMME, onde o TDT procede à colocação do material de proteção e também à higienização das mãos, antes de entrar para a sala de produção. Esta zona tem pressão positiva relativamente à zona menos assética, para que não entre ar contaminado, e pressão positiva relativamente à zona mais estéril, para que possíveis contaminações do ar, por dispersão de aerossóis, não se disseminem. Na zona de manipulação, o TDT prepara as formulações, seguindo a ordem de preparação, e executa a técnica em CFLV. Para facilitar a rastreabilidade de todas as formulações, no guichet 1 são registadas a hora de entrada das prescrições e o número de preparações por doente e por dia, enquanto no guichet 2 é registado o lote do fármaco e o lote da solução usada para a sua diluição. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 30 Quando é dada a ordem de saída das preparações, é indicado o número sequencial atribuído ao doente e a hora de saída. 7.2. UNIDADE DE REEMBALAGEM A unidade de reembalagem, fisicamente localizada perto da zona de distribuição em dose unitária, permite a separação individualizada de comprimidos, nomeadamente através da desblisteragem. Para efetuar esta reembalagem, a unidade dispõe de dois aparelhos diferentes: o FDS e o Auto-Print Unit Dose System (Grifolds). O FDS é um sistema de reembalagem de formas orais sólidas e é apenas utilizado para comprimidos com cassetes previamente calibradas para estes. No entanto há medicação que não pode ser reembalada pelo FDS, por exemplo, medicamentos fotossensíveis ou comprimidos fracionados. Após a validação das prescrições médicas pelo farmacêutico, é enviado um mapa para preparação dessa medicação nos diferentes sistemas de distribuição, sendo o FDS um deles. Do FDS sai uma “fita” de medicação reembalada, que é verificada por um TDT de modo a detetar quaisquer falhas quantitativas ou qualitativas passíveis de terem ocorrido, nomeadamente, falha da reembalagem por defeito ou por excesso, ou alterações na estabilidade dos comprimidos. Quanto à Grifolds, esta permite a reembalagem manual de qualquer tipo de formas orais sólidas, incluindo comprimidos previamente fracionados. Neste processo, é necessário ter cuidados durante o manuseamento para evitar contaminação, como por exemplo, o uso de máscara, luvas e pinça para os manusear. Este equipamento apresenta uma vantagem em relação ao FDS, designadamente a reembalagem de forma orais sólidas fotossensíveis. Para a individualização dos comprimidos, ainda se pode proceder ao corte dos blisters originais. Estes podem depois ser enviados assim para a Unidade de Dose Unitária ou podem ser ainda reembalados na Griffolds. Tanto a reembalagem por FDS como através da Griffolds tem a uma desvantagem do encurtamento dos prazos de validade. No momento em que um comprimido é retirado do seu invólucro primário original, o prazo de validade máximo que pode ter é de 25% do original até um máximo de 6 meses. Nos comprimidos que nunca são retirados do blister original, mantém-se o prazo de validade original. Verifique-se que a maioria da medicação reembalada segue para a DIDDU, no entanto, este serviço também fornece medicação à UFA. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 37 18. INFARMED. Resumo das características do medicamento: Topiramato. http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=41712&tipo_doc=rcm. 19. INFARMED. Folheto informativo: Topiramato. http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=45804&tipo_doc=fi. 20. INFARMED. Folheto informativo: Zidovudina. http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=31333&tipo_doc=fi. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I 11. ANEXOS Anexo 1 – Organograma do hospital do São João (http://portal-chsj.min-saude.pt/pages/24 , consultado a 24/04/2015) 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar II Anexo 2 - Sistema de distribuição e dispensa utilizado no HSJ. Esquema retirado da apresentação “Gestão de stocks por níveis - Sistemas automáticos Pyxis®”9. Prescrição médica Análise, Interpretação e validação da Prescrição Médica Pyxis®Personalizada Individual Diária em Dose Unitária Kardex (Preparação automátizada de gavetas por medicamento) FDS (Reemblagem de formas orais sólidas por cama , com nome do doente, dose, lote e validade Finalização da preparação das gavetas - manual (erros do Kardex, alteradas) Entrega aos Serviços Clínicos Doente 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar III Anexo 3 – Pedido de requisição de estupefacientes, por serviço, à farmácia (Modelo nº 1509). 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar IV Anexo 4 - Folha de registo de saídas diárias de estupefacientes e psicotrópicos (em vigor desde 08/04/2014). 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar V Anexo 5 - Registo de consumos por doente. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar VI Anexo 6 – Requisição de hemoderivados (Modelo n.º 1804). 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar VII Anexo 7 - Certificado de Autorização de Utilização de Lote (CAUL), para medicamentos derivados do sangue ou plasma humano. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar VIII Anexo 8 - Justificação clínica para a prescrição de Imunoglobulina polivalente intravenosa (IgGIV). 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar IX Anexo 9 - Indicações para o tratamento com Imunoglobulina polivalente intravenosa (IgGIV). 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XVI Anexo 16 - Rótulo de uma bolsa nutritiva em vigor na UMC do CHSJ. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XVII Anexo 17 - Rótulo em vigor na UCPC do CHSJ. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XVIII Anexo 18 – Protocolo de um ciclo de quimioterapia 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XIX Anexo 19 – Prints relativos ao centro de validação farmacêutico Vista geral da página de validações, sendo possível visualizar todos os serviços com prescrição online. Janela referente à página individual de cada doente hospitalizado (c/ prescrições). 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XX Verificação de permissão para pensos transdérmicos 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XXI Anexo 20 – Criação de uma folha de Excel para registo de tarefas diárias - Registo diário Soma 0 0 0 0 0 0 0 0 9:30-10 10-10:30 10:30-11 16:30-17 11-11:30 11:30-12 12-12:30 12:30-13 13-13:30 13:30-14 14-14:30 14:30-15 15-15:30 15:30-16 16-16:30 Telefonemas atendidos Telefonemas efetuados Validação prescrições Hospital de Dia ambulatório Visita clinica/reuniões Reuniões Observações Horas 8-8:30 8:30-9 9-9:30 Intervenções aceites Intervenções não aceites 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Telefonemas atendidos Telefonemas efetuados Validação prescrições Hospital de Dia ambulatório Visita clinica/reuniões Reuniões Atividade diária 0%0% Intervenções Intervenções aceites Intervenções não aceites 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XXII - Registo semanal - Registo Mensal SEMANA 1 1 2 3 4 5 Soma 0 0 0 0 0 0 0 0 SEMANA 2 1 2 3 4 5 Soma 0 0 0 0 0 0 0 0 SEMANA 3 1 2 3 4 5 Soma 0 0 0 0 0 0 0 0 SEMANA 4 1 2 3 4 5 Soma 0 0 0 0 0 0 0 0 Hospital de Dia ambulatório Visita clinica/reuniões Reuniões Observações Dia Telefonemas atendidos Telefonemas efetuados Intervenções aceites Intervenções não aceites Validação prescrições Dia Telefonemas atendidos Telefonemas efetuados Intervenções aceites Intervenções não aceites Validação prescrições Dia Telefonemas atendidos Telefonemas efetuados Intervenções aceites Intervenções não aceites Validação prescrições Hospital de Dia ambulatório Visita clinica/reuniões Reuniões Observações Validação prescrições Dia Telefonemas atendidos Telefonemas efetuados Intervenções aceites Intervenções não aceites Hospital de Dia ambulatório Visita clinica/reuniões Reuniões Observações Hospital de Dia ambulatório Visita clinica/reuniões Reuniões Observações 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Atividade semanal 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Atividade semanal 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Atividade semanal 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Atividade semanal Mês 1 10 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 0 0 Soma 0 0 0 0 0 0 0 0 Hospital de Dia ambulatório Visita clinica/reuniões Reuniões Observações Semana Telefonemas atendidos Telefonemas efetuados Intervenções aceites Intervenções não aceites Validação prescrições 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Telefonemas atendidos Telefonemas efetuados Validação prescrições Hospital de Dia ambulatório Visita clinica/reuniões Reuniões Atividade Mensal 0%0% Intervenções Intervenções aceites Intervenções não aceites 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XXIII - Registo Anual 10 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 0 0 50 0 0 0 0 0 0 0 60 0 0 0 0 0 0 0 70 0 0 0 0 0 0 0 80 0 0 0 0 0 0 0 90 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 Soma 0 0 0 0 0 0 0 0 Hospital de Dia ambulatório Visita clinica/reuniões Reuniões Observações Semana Telefonemas atendidos Telefonemas efetuados Intervenções aceites Intervenções não aceites Validação prescrições 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Telefonemas atendidos Telefonemas efetuados Validação prescrições Hospital de Dia ambulatório Visita clinica/reuniões Reuniões Atividade Anual 0%0% Intervenções Intervenções aceites Intervenções não aceites 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XXIV Anexo 21 – Guia de validação de antibióticos GUIA DE VALIDAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS 1. HIPERSENSIBILIDADE A ANTIBACTERIANOS - Verificar anexo com reações de hipersensibilidade cruzada 2. SE MULHER: a. GRÁVIDA - Atenção aos antibióticos teratogénicos: tetraciclinas, minociclina, doxicilina, oxitetraciclina, demeclociclina, amikacina, tobramizina, metilmicina, estreptomicina, b. AMAMENTAÇÃO - Atenção a antibióticos eliminados pelo leite: ácido nalidíxico, nitrofurantoína, sulfamidas, quinolonas, metronidazol, Cloranfenicol e tetraciclinas. 3. INSUFICIÊNCIA RENAL - Verificar se a eliminação do fármaco é renal. Nesse caso a dose deve estar ajustada. Verificação da terapêutica sem outras alterações fisiológicas  VERIFICAR DURAÇÃO DO TRATAMENTO - Nunca mais do que 7 dias e inferior/ igual a 3 dias (Protocolo do CHSJ). As exceções são perante parecer favorável da comissão de antibióticos ou: - Endocardite ou pericardite infeciosa; - Osteomielite ou artrite séptica; - Pneumonia nosocomial a Pseudomonas ou Acinetobacter ou Stenotrophomonas; - Abcesso pulmonar; - Meningite Streptococcus grupo B ou Listeria Monocytogenes ou bacilo Gram –; - Abcesso cerebral; -Gangrena gasosa/ Fasceíte necrotizante; - Brucelose; - Colite pseudomembrana; - Pneumonia da comunidade SAMR ou bacilo Gram-; - Pneumonia Pneumocystis jiirovecci; - Pneumonia necrotizante; -Cistite complicada grave (associada a instrumentação, alterações anatómicas urológicas, cálculos, obstrução); 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XXV - Prostatite; - Pielonefrite grave; - Febre neutropénica; - Doença de Lyme.  VERIFICAR VIA DE ADMINISTRAÇÃO - Verificar na literatura a compatibilidade dos fármacos com a via de administração a ser utilizada. Alguns casos importantes: o Aminoglicósidos: não devem ser administrados por via oral ou IV direta. o Carbapenemes: não devem ser administrados per os e não é recomendada a perfusão. o Cefalosporinas: Via oral apenas para a cefixima, cefunoxima-axetilo e cefradima. Não é recomendada perfusão para nenhum destes fármacos. o Glicopéptidos: a vancomicina não deve ser administrada por via IM ou IV direta. o Macrólidos: são administrados maioritariamente por via oral, com exceção da eritromicina e claritromicina que devem ser administrada por via IV intermitente. o Quinolonas: Na sua maioria devem ser administrados por via oral, no entanto também é possível ser administrado por IV intermitente. o Sulfamidas e associações: A sulfadiazina deve ser administrada per os; trimetropim/ sulfametoxazol nunca deve ser administrado por IV direta. o Tetraciclinas: a maioria destes fármacos devem ser per os, mas é possível a administração IV intermitente.  CASOS DE ASSOCIAÇÕES ANTIBACTERIANAS - Verificar guidelines da literatura tendo em conta a patologia. - Atenção a associações com:  Antibióticos de largo espetro como imipenem, meropenem, quinolonas, cefalosporinas de 3ª e 4ª geração, cotrimoxazol;  Se ambos cobrirem o mesmo espetro de ação;  Se não se verificar a necessidade de associação tendo em conta a gravidade da patologia;  Se forem fármacos do mesmo grupo;  Não devem estar associados bactericidas com tetraciclinas/ macrólidos (bacteriostáticos), por risco de interação antagonista; 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XXXII 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XXXIII 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XXXIV 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XXXV Anexo 23 – Doença de Hunter 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XXXVI 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XXXVII 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XXXVII I Anexo 24 – “Colistimetato de sódio: como calcular a dose dependendo se estão a prescrever em mg de colistimetato de sódio ou em colistina.” Prescrição de acordo com RCM (INFARMED - Portugal) Dose Unit Colixin Promixin UI de colistimetato de sódio ≤ 60 kg: 50 000 - 75 000 UI/kg/dia > 2 anos e adultos: 1-2 M UI 2x ou 3x/dia > 60 kg: 1-2 M UI 3x/dia mg de colistimetato de sódio ≤ 60 kg: 4-6 mg/kg/dia > 2 anos e adultos: 80 mg 2x ou 3x/dia > 60 kg: 80-160 mg 3x/dia mg de colistina base ≤ 60 kg: 1,5 - 2,25 mg/kg/dia > 2 anos e adultos: 30 mg 2x ou 3x/dia > 60 kg: 30-60 mg 3x/dia Dose máxima 6 M UI/dia in http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=49488&tipo_doc=rcm 14/04/15 in http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=51044&tipo_doc=rcm 14/04/2015 1 000 000 UI = 80 mg colistimetato de sódio = 30 mg colistina Células cálculo: UI - - Colistimetato de sódio (mg) 0 0 Colistina (mg) 0 0 Não preencher Células a introduzir valores 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XXXIX Prescrição de acordo com guidelines da UCLA e da Johns Hopkins table copy from http://www.asp.mednet.ucla.edu/files/view/guidebook/Colistin_Dosing.pdf in http://www.asp.mednet.ucla.edu/files/view/guidebook/Colistin_Dosing.pdf 14/04/15 in http://www.hopkinsmedicine.org/amp/guidelines/Antibiotic_guidelines.pdf 14/04/15 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XL Anexo 25 - “Quilotórax” QUILOTÓRAX Um quilotórax caracteriza-se pela presença de fluido linfático no espaço pleural. O doente permanece assintomático até acumular um grande volume de linfa no espaço pleural. Ao fim de 7-10 dias o doente começa a demonstrar sintomas, entre os quais, dispneia, taquipneia e sintomas clássicos de efusão pleural. Causas: - Não traumática As causas não traumáticas podem ser malignas (50%) ou não malignas. As malignas subdividem-se em linfomatosas e não-linfomatosas, sendo o linfoma a mais comum (60% dos casos). As não linfomatosas são raras. As não malignas dividem-se em idiopáticas, congénitas e variadas (incluindo cirrose, tuberculose, sarcoidose, amiloidose e filariose). Antes de se confirmar um quilotórax idiopático é necessário excluir qualquer possibilidade de ser de causa maligna. - Traumática O trauma é a segunda causa de quilotórax. Quando iatrogénica está associada a procedimentos torácicos. É importante distinguir entre pseudoquilotórax ou quilotórax. in Nutritional management of chyle leaks: an update; Carol Rees Parrish; Nutrition Issues in gastroenterology, #94; 2011 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XLI - Diagnóstico Inicialmente, o diagnóstico começa com a observação dos sinais clínicos e sintomas, procedendo-se à identificação macroscópica do fluido, nomeadamente a cor (pode ir de branca a vermelhoacastanhado caso haja glóbulos vermelhos presentes) e o aspecto (leitoso). Caso haja suspeita de quilotórax, procede-se à análise do fluido pleural e à toracocentese, e é confirmado pela análise aos triglicerídeos. Valor de triglicéridos Probabilidade ser fluido quiloso > 110 mg/dL 99% 50 – 110 mg/dL Fazer análise às lipoproteínas para verificar presença de quilomicras < 50 mg/dL 5% Características do pseudoquilotórax Cholesterol > 200 mg/dL Sem quilomicras Cristais de cholesterol visiveis ao m.o. - Tratamento O tratamento para o quilotórax inclui: drenagem (dreno externo, ou paracentese ou toracocentese), farmacoterapia, cirurgia ou terapia convencional com intervenção nutricional. - Nutrição A nutrição tem por objetivos: diminuir a produção e fluxo de fluido quiloso, proporcionando um alívio sintomático; repor as perdas de fluido e eletrólitos; prevenir a mal-nutrição. Normalmente, a dieta tem uma baixa quantidade ou ausência total de lípidos. 1. Oral Nos doentes que conseguem fazer uma dieta oral, esta deve ser livre de lípidos. Contudo, os lípidos são uma grande fonte de calorias, e por isso, é necessário repô-los de outro modo (consequentemente maiores volumes de comida e mais refeições e lanches). É impossível remover totalmente os lípidos da dieta, pelo que, os doentes devem ser bem informados das suas opções e ajudados na elaboração da dieta. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XLVIII 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar XLIX 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar L 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar LI 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar LII 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar LIII Anexo 28 – Vitamina B12 Vitamina B12 A vitamina B12 ou cobalamina resulta da união assimétrica de quatro grupos pirrólicos em torno de um átomo de cobalto. As cobalaminas principais nos seres humanos e animais são as hidroxocobalaminas, adenosilcobalaminas e metilcobalaminas, sendo as duas últimas as formas coenzimáticas ativas. Esta vitamina é essencial para a produção de DNA, RNA e mielina (bainha adiposa que envolve as fibras nervosas). É essencial ao crescimento e divisão das células e, à formação de glóbulos vermelhos. Fonte: Na dieta humana, é fornecida principalmente através do consumo de fígado, rins, coração, cérebro, peixe, ovos e lacticínios. As bactérias nos intestinos sintetizam a vitamina B12, mas em condições normais, não em zonas onde ocorre a absorção. Esta, quando ingerida nos alimentos requer, para a sua absorção, uma glicoproteína secretada pela célula parietal da mucosa gástrica, denominada fator intrínseco. Deficiência em ácido fólico: Dependendo da gravidade, a deficiência de vitamina B12 desencadeia, para além dos sintomas característicos de anemia, manifestações gastrintestinais e neurológicas que podem ser graves. As formas de síntese desta vitamina, com atividade equivalente, são a cianocobalamina e a hidroxocobalamina. Indicações terapêuticas: Situações de malabsorção da vitamina B12, como o estrú tropical ou não tropical (esteatorreia idiopática, enteropatia induzida pelo glúten), pós-gastrectomia parcial ou total, enterite regional, gastroenterostomia, pós ressecção do íleo, neoplasias que envolvam o íleo, diminuição da secreção do fator intrínseco por lesões que destroem a mucosa gástrica e nos défices hereditários de transcobalamina II (Anemia Perniciosa). Quando estão presentes anticorpos para o fator intrínseco, e nos défices de ferro, quando há malabsorção de vitamina B12 por competição por bactérias (síndrome de ansa cega), por administração de fármacos (aminoglicosideos, anticonvulsionantes, ácido aminosalicílico e os seus sais) ou a ingestão excessiva de álcool, onde a absorção de vitamina B está diminuída e é necessário administrar por via parentérica uma das duas formas sintéticas da proteína. 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar LIV A cianocobalamina e a hidroxocobalamina por via oral são ainda úteis para prevenir as deficiências nos vegetarianos estritos e nos filhos destas mulheres amamentados ao seio, em junção com cianocobalaminaCo57, a cianocobalamina é também usada no teste de Schilling para estudar a sua absorção. Diferenças entre hidroxocobalamina e cianocobalamina: A hidroxocobalamina é considerada a preparação de escolha. Esta é absorvida mais lentamente que a cianocobalamina a partir do local de injeção, a sua captação hepática é maior e, bem assim, a afinidade de ligação às proteínas específicas no sangue e nos tecidos. Além de condicionar um aumento mais duradouro na concentração plasmática, a hidroxocobalamina oferece ainda a vantagem de, em terapêutica de manutenção, necessitar apenas de uma injeção a cada três meses. A hidroxocobalamina é usada até mesmo para a desintoxicação de cianeto. Na dieta normal a cianocobalamina é geralmente encontrada no organismo como resultado de inalação de fumos. Os fumadores devem evitar a cianocobalamina, e dar preferência a outras formas de vitamina B12, para não aumentar ainda mais a sua carga de cianeto no organismo. A hidroxocobalamina é também um eliminador eficaz de óxido nítrico (azoto radical), o qual está envolvido na patogénese de muitas doenças. Bibliografia Carmel, R., et al. (2003). "Update on cobalamin, folate, and homocysteine." Hematology Am Soc Hematol Educ Program: 62-81. Tsao, C. S. and K. Myashita (1993). "Influence of cobalamin on the survival of mice bearing ascites tumor." Pathobiology 61(2): 104-108. Ikeda, M., et al. (1998). "Methylcobalamin amplifies melatonin-induced circadian phase shifts by facilitation of melatonin synthesis in the rat pineal gland." Brain Res 795(1-2): 98-104. http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=6816&tipo_doc=rcm