Avaliação da qualidade de vida de doentes com cefaleias em salvas

Anos Letivos: 2011/2012 e 2012/2013 Trabalho Académico de Investigação Avaliação da Qualidade de Vida de Doentes com Cefaleia em Salvas Aluno: Lígia Ferreira Massena, ICBAS/UP e HSA/CHP Mestrado Integrado em Medicina (MIM) do ICBAS/UP e HSA/CHP Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica (DIIC) Responsável: Prof. Doutora Margarida Lima, HSA/CHP e ICBAS/UP Instituição Proponente – HSA/CHP Área de Investigação: Neurologia – Cefaleias Orientador: Prof. Doutor José M. Pereira Monteiro, HSA/CHP e ICBAS/UP Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 i Preâmbulo Este trabalho, apresentado para fins de obtenção do grau de Mestre em Medicina, integra um projeto desenvolvido no âmbito da Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica do Curso de Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto e do Centro Hospitalar do Porto. Encontra-se estruturado em duas partes: proposta de projeto de investigação e respetivo relatório de execução. A proposta de projeto foi elaborada durante o ano letivo 2011/2012 e o projeto foi executado durante o ano letivo 2011/2012, no Centro Hospitalar do Porto / Hospital de Santo António, nos serviços de Neurologia e de Hematologia Clínica sob a orientação do Prof. Doutor José M. Pereira Monteiro, e com a supervisão da Prof. Doutora Margarida Lima, responsável pela Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 ii Agradecimentos Agradeço ao meu orientador, Prof. Doutor Pereira Monteiro, e à minha supervisora, Prof. Doutora Margarida Lima, pelo apoio e atenção prestadas a este projeto, e também ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto e ao Centro Hospitalar do Porto, em especial aos serviços de Neurologia e Hematologia Clínica que tornaram este projeto exequível. Fica também um agradecimento aos autores das ferramentas utilizadas neste trabalho: os questionários WHOQOL-BREF e SF-36v2. Agradeço ainda a implementação e organização da Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica, que teve um papel de grande importância e relevo na minha formação académica. Merecem o meu agradecimento todas as pessoas envolvidas neste projeto pelo auxílio que me deram, nomeadamente doentes, dadores de sangue, médicos, enfermeiros e auxiliares. Em especial, agradeço aos meus pais, Iolanda Macena e Horácio Massena, por toda a dedicação, respeito e carinho para comigo, ficando-lhes a dever a pessoa que sou hoje. E ao meu companheiro, Nuno Cardoso, pelo apoio e disponibilidade aplicados a este projeto, e também pelo amor, razão e alicerces que acrescentou à minha vida. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 iii Resumo Introdução: A Cefaleia em Salvas (CS) é um tipo de cefaleia primária do grupo das cefaleias trigémino-autonómicas. Sendo uma patologia crónica, causadora de dor severa, episódica, e muitas vezes frequente, torna-se indispensável a avaliação da perturbação que estes doentes têm na sua qualidade de vida (QV). Até à data, poucos estudos se dedicaram à avaliação da QV de doentes com CS, sendo que em Portugal não há artigos publicados. Objetivos: Este projeto de investigação teve como principais objetivos avaliar a QV de doentes com CS e a importância da perturbação da QV no ambiente familiar, profissional e social dos doentes. Material e Métodos: O projeto foi desenvolvido através da aplicação de dois questionários (SF-36v2® e WHOQOL-BREF) a um grupo de doentes com CS seguidos na Consulta de Cefaleias do Serviço de Neurologia do Centro Hospitalar do Porto (CHP), e a um grupo controle, de dadores benévolos de sangue no Serviço de Hematologia Clínica do CHP. Resultados e Conclusões: A amostra foi constituída por 44 indivíduos (22 doentes e 22 controlos). Aplicando o questionário SF-36v2®, verificou-se que existia uma diferença significativa entre o grupo de doentes com CS e o grupo controle nos domínios da saúde em geral, saúde mental, papel desempenhado pela saúde emocional, assim como no componente global de saúde mental. Considerando separadamente os doentes com CS em crise e os doentes com CS sem crises, concluiu-se que a QV dos doentes estava afetada durante as crises, em todos os domínios, quando comparada quer com o grupo controle, quer com os doentes que não se encontravam em período de crise. Além disto, foi possível inferir que a QV dos doentes melhorava substancialmente em todos os domínios quando estes não se encontravam em crise. A aplicação do questionário WHOQOL-BREF permitiu constatar que os doentes com CS, e particularmente os doentes em crise, tinham menor QV no domínio da saúde física e uma perceção individual pior da sua QV e saúde quando comparados com os controlos. Concluiu-se ainda que a QV dos doentes com CS diminuía significativamente durante as crises, nos domínios físico, social, ambiental e geral. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 iv Abstract Background: Cluster Headache (CH) is classified as a primary cephalgia from the trigeminal autonomic group. As it is a chronic condition, causing severe and often frequent pain, the evaluation of the disturbance in the patients’ Quality of Life (QoL) becomes imperious. Despite, there is a small amount of research concerning the QoL of patients suffering from CH and, in Portugal there are no published papers on the subject. Objectives: The main objectives of this project were 1.) to evaluate the QoL of patients with CH and 2.) to assess the magnitude of that perturbation in familial, professional, and social environments. Material and Methods: This project was developed by applying two questionnaires (SF-36v2® and WHOQOL-BREF) to both a group of patients with CH attending the Headache Consultation of Neurology Service from the Centro Hospitalar do Porto, and to a sex matched control group of benevolent blood donors from the Clinical Hematology Service of the same hospital. Results and Conclusions: The sample consisted of 44 subjects (22 controls and 22 patients). Through the SF-36v2® questionnaire, comparing the patients group to the control group, a clear difference was noticed in the general, mental health, and role-emotional domains, and in the mental component summary. When the patients group was divided in two sub-groups (active pain vs. pain remission), it was possible to conclude that the QoL of the patients with active pain is affected negatively in all domains in comparison to the control group as well as to the patients in remission group. Furthermore, it can be inferred that the patients’ QoL greatly improves in every domain when the cephalgia is not in an active period. Through the WHOQOL-BREF questionnaire, it was clear that patients (in contrast to the control group) had an lower QoL in the physical health domain and a worse individual perception of QoL and health. Furthermore, it can be concluded that the active pain phase decreases the patients’ QoL, being the physical, social, environmental and general domains the most affected. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 v Índice Preâmbulo .................................................................................................. i Agradecimentos .......................................................................................... ii Resumo ..................................................................................................... iii Abstract ...................................................................................................... iv Índice ......................................................................................................... v I. PROPOSTA DE PROJETO DE INVESTIGAÇÃO ...................................... 1 Plano Científico ............................................................................................ 2 Introdução .................................................................................................. 3 Estado da Arte ........................................................................................... 5 Definição e Características Clínicas .................................................... 5 Critérios de Diagnóstico / Classificação .............................................. 6 Etiologia e Fisiopatologia ..................................................................... 8 Fatores Desencadeantes, Precipitantes ou Agravantes .................... 10 Epidemiologia .................................................................................... 11 Tratamento ........................................................................................ 12 Co-morbilidades e Perturbações da Qualidade de Vida .................... 16 Fundamentos do Estudo .......................................................................... 19 Problemas ......................................................................................... 19 Questões ........................................................................................... 19 Hipóteses de Trabalho ...................................................................... 19 Objetivos do Estudo .......................................................................... 19 Intervenientes .......................................................................................... 20 Instituições, Departamentos e Serviços ............................................ 20 Equipa de Investigação ..................................................................... 20 Metodologia ............................................................................................. 24 Critérios de Revisão da Literatura ..................................................... 24 Desenho do Estudo ........................................................................... 25 Plano de Trabalho ............................................................................. 27 Material e Métodos ............................................................................ 30 Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 vi Calendarização ........................................................................................ 32 Duração ............................................................................................. 32 Datas de Início e Conclusão .............................................................. 32 Cronograma Global das Atividades Desenvolvidas ........................... 33 Cronograma de Execução do Projeto ................................................ 34 Indicadores de Produção ......................................................................... 37 Comunicações Orais e Posters ......................................................... 37 Trabalhos Escritos ............................................................................. 37 Referências Bibliográficas ....................................................................... 38 Questões Éticas ......................................................................................... 42 Informação dos Participantes e Consentimento Informado ..................... 43 Informação dos Participantes ............................................................ 43 Consentimento Informado ................................................................. 43 Outras Questões com Implicações Éticas ............................................... 43 Riscos e Benefícios ........................................................................... 43 Confidencialidade e Anonimização .................................................... 43 Outros Aspetos .................................................................................. 44 Plano Financeiro ........................................................................................ 45 Orçamento ............................................................................................... 46 Financiamento ......................................................................................... 46 II. RELATÓRIO DE EXECUÇÃO ................................................................. 47 Desenvolvimento do Projeto ..................................................................... 48 População em Estudo ................................................................................ 50 Questionário SF-36v2® .............................................................................. 53 Breve Explicação Sobre o Questionário .................................................. 54 Resultados e Discussão .......................................................................... 58 Questionário WHOQOL-BREF ................................................................... 72 Breve Explicação Sobre o Questionário .................................................. 73 Resultados e Discussão .......................................................................... 74 Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 vii III. CONCLUSÕES ....................................................................................... 87 Conclusões Gerais ................................................................................... 88 Limitações ................................................................................................ 91 Trabalho Futuro ....................................................................................... 92 GLOSSÁRIO ................................................................................................ 93 Abreviaturas, Siglas e Acrónimos ............................................................ 94 Termos Técnicos ..................................................................................... 95 ANEXOS ...................................................................................................... 96 Folha de Rosto do Estudo de Investigação ............................................. 97 Pedidos de Autorização Institucional ....................................................... 99 Presidente do Conselho de Administração do CHP .......................... 99 Presidente da Comissão de Ética para a Saúde do CHP .................. 99 Diretora do Serviço de Ensino, Formação e Investigação do CHP . 100 Termos de Responsabilidade ................................................................ 101 Aluno ............................................................................................... 101 Orientador do Projeto ...................................................................... 102 Supervisor do Projeto / Responsável pela DIIC ............................... 103 Termos de Autorização Local ................................................................ 104 Diretores de Serviço ........................................................................ 104 Diretores / Conselhos de Gestão de Departamento ........................ 105 Termos de Consentimento Informado .................................................... 106 Termo de Consentimento Informado para Doentes ......................... 106 Termo de Consentimento Informado para Dadores de Sangue ...... 107 Folhetos Informativos para os Participantes .......................................... 108 Folheto Informativo para Doentes ................................................... 108 Folheto Informativo para Dadores de Sangue ................................. 109 Outros Documentos Anexos .................................................................. 110 Questionário SF-36v2® .................................................................... 110 Questionário WHOQOL-BREF ........................................................ 116 Formulário de Dados Clínicos ......................................................... 120 Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 viii Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 7 D. As crises têm uma frequência que varia entre 1 a cada dois dias até 8 vezes por diaII; E. Não atribuída a outra alteraçãoIII. Pode-se classificar a CS em dois tipos: episódica e crónica. A CS episódica caracteriza-se por crises que ocorrem em períodos com duração de 7 a 365 dias, separadas por períodos assintomáticos com duração igual ou superior a 1 mês. Normalmente, os períodos de remissão neste tipo duram entre 2 semanas e 3 meses. Por outro lado, a CS crónica caracteriza-se por crises que ocorrem por um período superior a 365 dias sem remissões ou com remissões inferiores a 1 mês de duração. A CS crónica pode surgir de novo sob esta forma (previamente denominada CS crónica primária) ou evoluir da forma episódica para a crónica (previamente denominada CS crónica secundária) ou vice-versa(1). Assim, o diagnóstico da CS é clínico(2) e ainda hoje esta patologia é diagnosticada tardiamente e mal orientada pelos cuidados de saúde primários(18). Num estudo realizado nos Estados Unidos da América concluiuse que cerca de 25% dos doentes tinha um diagnóstico correto em menos de 1 ano desde o início da sintomatologia, 42% tiveram o diagnóstico em 5 anos ou mais e 22% obtiveram-no em mais de 10 anos após o início dos sintomas(17). É referido que os diagnósticos incorretos mais frequentes foram: enxaqueca (34%), sinusite (21%), alergias (6%) e patologia dentária (5%). Os autores apontam como possíveis fatores de erro de diagnóstico: a prevalência de sintomas associados à enxaqueca na CS, uma prevalência no sexo feminino mais elevada do que inicialmente se pensava, a presença de aura na CS e uma grande percentagem de fatores desencadeantes de enxaqueca associados à CS. II Durante parte do episódio de CS (porém inferior a metade deste), as crises podem ter menor frequência. III A história clínica e os exames físico e neurológico não sugerem nenhuma patologia descrita nos grupos 5-12 da ICDH-IIR1 (cefaleias secundárias), ou a história e/ou exames físico e/ou neurológico sugerem tal patologia, sendo no entanto excluída através de investigação apropriada, ou tal perturbação está presente mas as crises não ocorrem pela primeira vez em estreita relação temporal com esta. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 8 Etiologia e Fisiopatologia A fisiopatologia da CS ainda não está esclarecida e, deste modo, existem inúmeras teorias na tentativa de explicar essa questão. A teoria vascular baseava-se na inflamação das paredes do seio cavernoso causando a sintomatologia de CS na medida em que esta região seria a única a poder envolver fibras C trigeminais e fibras simpáticas(19). Esta explicação foi afastada aquando da verificação de que a geração de impulsos nervosos centrais e eventos neurovasculares teriam mais relevância(2). O bloqueio simpático que provoca a miose e ptose ocorre devido a uma lesão neuropráxica das fibras pós-ganglionares na maioria dos doentes(20). Discutem-se pelo menos três causas para a disfunção autonómica: a.) a desregulação autonómica pode ter origem a nível central em associação com um distúrbio hipotalâmico(21, 22); b.) a vasodilatação ou edema perivascular (devido a hiperatividade trigeminal parassimpática durante a crise) compromete o canal carotídeo tendo consequências sobre as fibras simpáticas ocupantes(21); e c.) os sintomas autonómicos são secundários à descarga trigeminal(23, 24). Os mecanismos do sistema nervoso central envolvidos na génese das TAC ainda não estão perfeitamente compreendidos. No entanto, a neuroimagem funcional permitiu explorar a função cerebral, dando um auxílio na interpretação da etiologia das TAC(25). Foi confirmada por tomografia por emissão de positrões (PET, Positron Emission Tomography) uma ativação altamente específica da substância cinzenta hipotalâmica em CS espontâneas e induzidas por nitroglicerina(26, 27). Mais recentemente, Iacovelli, Coppola (25) utilizaram diferentes técnicas de neuroimagem funcional de modo a analisar a estrutura, bioquímica, estado metabólico e capacidade funcional do cérebro de doentes com TAC. Os autores dividiram alterações mostradas pelas imagens em 3 grupos: a.) ativação da porção hipotalâmica posterior durante a crise; b.) envolvimento da neuromatriz de dor (conjunto de regiões encefálicas envolvidas no processamento nociceptivo humano: córtex préfrontal, córtex cingulado anterior, tálamo, substância cinzenta periaquedutal, gânglios da base, ínsula e cerebelo); e c.) envolvimento do sistema central opióide. Através Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 9 da PET e ressonância magnética por imagem funcional (RMIf) foi possível perceber que, no caso da CS, a hiperatividade hipotalâmica é ipsilateral à dor e que, entre crises, esta ativação não ocorre(28). A ativação hipotalâmica pode refletir uma resposta antinociceptiva num indivíduo saudável e em algumas situações patológicas; porém, na CS esse mecanismo pode estar afetado. Esta hipótese pode ser justificada alegando que no tratamento de uma CS crónica com estimulação do nervo occipital a hiperativação hipotalâmica se mantém, mesmo com alívio da dor(29). Deste modo, a ativação hipotalâmica permanente pode ser o fator que contribui na geração de um estado central permissivo predispondo a ativação do sistema trigeminal (mediando a dor) e o reflexo parassimpático (produzindo as manifestações autonómicas)(30). Esta questão pode ajudar a explicar o porquê dos doentes continuarem com crises autonómicas aquando da estimulação do nervo occipital e voltarem a sentir dor quando essa estimulação cessa(29, 31). Os estudos de imagem mostraram também envolvimento da neuromatriz nociceptiva. Os autores argumentam que as alterações metabólicas evidenciadas nestes locais podem ser consequências de dor aguda ou crónica, tal como ocorre na CS(25) tendo a seu favor o facto de o padrão hipermetabólico atingir quase a normalidade após tratamento eficaz de outras TAC como, por exemplo, da hemicrânia paroxística com indometacina(32). Por último, foi observado um hipometabolismo no córtex cingulado anterior perigenual de indivíduos com CS episódica, acentuando-se durante uma crise comparativamente a indivíduos saudáveis. Os investigadores referem que essa região desempenha um papel importante no sistema central opióide descendente de controlo da dor e que a sua hipoatividade pode estar na origem da patologia e da sua recorrência(28). Esta hipótese é confirmada pelo mesmo grupo de investigadores que concluiu que quanto maior a duração da cefaleia, menor a disponibilidade de recetores opióides no hipotálamo(33) e, posteriormente, que a levometadona administrada em baixas doses pode ser um tratamento profilático da CS eficaz, sugerindo um papel importante dos mecanismos opioidérgicos(34). Tendo em conta a complexidade do tema e a atual falta de conhecimentos nesta área, deve-se entender a CS como uma síndrome hipotalâmica e evitar a noção de uma simples cefaleia, já que desse modo são Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 10 consideradas tanto as estruturas periféricas como as centrais e têm-se em conta sintomas caracteristicamente hipotalâmicos como a agressividade, perturbações do sono, inquietude, e sintomas vegetativos e endócrinos, todos eles típicos da CS(2). Um estudo recente demonstrou que a administração aguda de nicotina em ratazanas ativa os neurónios da orexina A e aumenta a expressão dessa substância e também dos seus recetores cerebrais(35). A orexina A é um neuropéptido hipotalâmico antinociceptivo capaz de modular o input nociceptivo para o núcleo trigeminal caudal. Deste modo, a orexina A tem vindo a ser interpretado como tendo um possível papel na patogénese da CS(36). Fatores Desencadeantes, Precipitantes ou Agravantes Os principais fatores precipitantes e agravantes da CS são a ingestão de bebidas alcoólicas, sestas, inalação de solventes de tintas, trabalho por turnos, altitudes elevadas provocando hipoxémia e medicação vasodilatadora(7). Num estudo de Rozen and Fishman (17), 52% dos indivíduos pertencentes à amostra indicam o álcool como fator precipitante de CS. Os autores referem variados estudos europeus com resultados semelhantes(15, 16, 37, 38), demonstrando a evidência da relação entre o álcool e a precipitação de uma crise de CS. Seguindo o álcool, foram indicados como fatores precipitantes a alteração do tempo (36%), odores (28%) e luzes brilhantes ou cintilantes (20%), fatores estes que eram previamente típicos da enxaqueca. Entre 70% e 85% dos doentes com CS são fumadores crónicos(17, 37, 39, 40). A abstinência tabágica parece não ter efeito sobre o curso da patologia(2, 17). Com estes dados surge a hipótese de o consumo crónico de nicotina ser necessário para que surja doença e atuar como um fator desencadeante dessa, sendo possivelmente acompanhado de uma predisposição genética para tal(2). A percentagem de doentes com CS que nunca fumaram, comparando dados, é de 14% num estudo europeu(37) e 17% num estudo americano(17), tendo-se obtido resultados semelhantes, e consequentemente sugerindo que o tabaco é um fator de risco para o desenvolvimento de CS(17). Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 11 Epidemiologia O estudo epidemiológico das cefaleias é complexo devido a diversos fatores: subjetividade da dor assim como dos sintomas associados, a variabilidade das características desta dor tais como intensidade, frequência, duração e manifestações acompanhantes, a frequência de ocorrência de mais que um tipo de cefaleias num único indivíduo e a ausência de marcadores biológicos para a maior parte das situações. A partir de 1988, com a introdução da classificação das cefaleias e de critérios de diagnóstico pela Sociedade Internacional de Cefaleias, este estudo tornou-se mais fácil(8), sendo a última edição a ICHD-IIR1 revista e publicada em 2005(1). Em 1995, Monteiro (7) fez uma investigação populacional, obtendo como resultados uma prevalência de CS na população portuguesa de 1/1000. Esta patologia apresenta-se, geralmente, entre os 20 e 40 anos de idade. A sua prevalência é 3 a 4 vezes maior no género masculino que no feminino, desconhecendo-se os motivos desta diferença(1, 3-5). Porém, a prevalência de CS no sexo feminino tem vindo a aumentar desde 1970, pensando-se em mecanismos relacionados com a regulação de hormonas sexuais e estilos de vida como possíveis causas, assim como uma melhor aceitação e conhecimento da patologia por parte dos médicos(6). Cerca de 10-15% dos doentes apresentam CS crónica sem períodos de remissão. Com um diagnóstico atempado e um bom seguimento dos doentes, sabe-se que 27% destes apresentam apenas um período de salva(1, 3-5). A CS pode ser hereditária em cerca de 5% dos casos, sendo transmitida à descendência de forma autossómica dominante(1, 3-5). Deste modo, parentes de primeiro grau têm um risco 14 vezes superior e parentes de segundo grau têm o dobro do risco de vir a sofrer de CS(41). Num estudo recente com 1134 indivíduos, 82% negaram história familiar de CS e, daqueles que tinham uma história familiar positiva, 17% tratava-se de um parente de primeiro grau (o pai foi o parente mais referido com 6% e a mãe com 3%). Esta publicação refere também que 52% dos indivíduos afirmam ter história familiar de enxaqueca(17). Num outro estudo recente, realizado no HSA/CHP verificouse que há evidência de uma forte relação familiar com o desenvolvimento de Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 12 CS, tendo estimado um risco relativo para os familiares em 1º grau 35 a 46 vezes superior ao da população em geral(42). Tratamento Os principais objetivos do tratamento das cefaleias em geral são: 1. Obter um tratamento eficaz, rápido e consistente; 2. Restabelecer a capacidade funcional do doente; 3. Minimizar a necessidade de fármacos de última linha; 4. Favorecer uma boa relação custo/benefício na terapêutica; 5. Impedir a ocorrência de novas crises se possível; caso não o seja, diminuir a sua frequência, intensidade e/ou duração; 6. Impedir ou, se não houver alternativa, minimizar os efeitos adversos inerentes; 7. Promover uma educação para a saúde, informando e tornando o doente ativo em relação à sua patologia de modo a diminuir o recurso aos cuidados médicos(8). Podem ser aplicadas medidas gerais de tratamento em relação à CS, nomeadamente o esclarecimento do doente quanto à sua patologia, a identificação de fatores precipitantes e agravantes no sentido da sua eliminação, assim como a discussão das opções de tratamento disponíveis, tentando prevenir a automedicação e o abuso medicamentoso(8). Em relação às medidas específicas para tratamento da CS, estas podem ser não farmacológicas ou farmacológicas. Quanto às primeiras, o tratamento por biofeedback e acupunctura não têm atualmente eficácia comprovada(8); deste modo, surge a opção cirúrgica para os doentes com CS crónica refratária à medicação (10% a 20%)(2). Inúmeras técnicas cirúrgicas têm vindo a ser utilizadas, sendo que muitas destas encontram-se em situação experimental. Podem ser provocadas mecânica ou quimicamente lesões trigeminais no sentido de bloquear as aferências nociceptivas e eliminar as crises. Outras alternativas são a termocoagulação do gânglio de Gasser, a radiocirurgia ou a secção cirúrgica da raiz oftálmica do trigémio. Outras técnicas que têm por base a estimulação têm vindo a ser utilizadas com resultados promissores tais como a estimulação Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 13 cerebral profunda do hipotálamo(8, 31, 43-45), a estimulação do vago ou a estimulação do grande nervo occipital ipsilaterais à dor(8). É necessária cautela na consideração de uma cirurgia no tratamento da CS tendo em conta que as técnicas são relativamente recentes, podem induzir nevralgia trigeminal e anestesia dolorosa e carecem de estudos observacionais de longo prazo(2). Deve ser considerada terapêutica farmacológica sintomática e profilática, tanto na forma crónica como na episódica de CS. Seja qual for o objetivo da terapêutica, podem fazer-se associações de fármacos, tendo sempre em conta a evicção da sinergia de reações adversas(8). Apesar de a CS acarretar uma intensidade de dor bastante elevada, verifica-se uma taxa de efeito placebo semelhante à apurada no caso da enxaqueca(46), isto é, cerca de 30%(2). Tratamento Sintomático das Crises No tratamento sintomático das crises estão preconizados:  Oxigenoterapia: As recomendações atuais ditam a administração de O2 a 100% por máscara normobárica, com um débito de 6 a 12 L por minuto durante 15 a 20 minutos. O tratamento deve ser substituído caso a dor não ceda dentro do tempo referido(8). Reconhece-se 75% de eficácia, abolindo as crises por completo ou por alguns dias(5, 47). Esta terapêutica não tem efeitos laterais. A grande desvantagem da oxigenoterapia prende-se com o facto de obrigar o doente a permanecer sentado e quieto, tornando-se complexo quando este se encontra em crise(8). Além desta, é exigido o acesso permanente ao O2, o que pode não ser prático(2). O oxigénio hiperbárico foi bastante discutido como uma opção terapêutica, no entanto não mostrou evidência de eficácia(48). Não está clarificado ainda o mecanismo de ação do oxigénio no tratamento da CS, tendo sido sugeridas como possíveis explicações: a redução do fluxo sanguíneo cerebral, vasoconstrição cerebral, ativação dos neurónios inibidores descendentes do tronco cerebral e uma sensibilidade anormal ao quimiorecetor na CS(2).  Sumatriptano: Recomenda-se a sua utilização na dose de 6 mg (injeção subcutânea) na crise, não devendo ultrapassar os 12 mg por dia(4951); nos doentes com mais que 2 crises por dia deve-se substituir ou associar Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 14 outra terapêutica, designadamente a oxigenoterapia(8). Este mesmo princípio ativo em diferentes formulações nomeadamente oral e spray nasal demonstraram uma eficácia bastante inferior à injeção subcutânea(52-54) que mostrou ser eficaz em 75% dos doentes em 20 minutos(54-56). O sumatriptano está contra-indicado em hipertensos mal controlados e em doentes com patologia coronária ou vascular cerebral prévias(49-51).  Zolmitriptano: É recomendado na dose de 10 mg, sendo no entanto eficaz apenas 30 minutos após a administração(57).  Ergotamina: Aconselha-se a administração de 1 mg por via oral e 2 mg por via retal(58-62). No mercado português apenas existem associações fixas com outros fármacos, pelo que o seu uso deve ser cauteloso. Esta não deve ser associada ao sumatriptano(8).  Lidocaína: É usada por via intranasal em gotas ou spray na formulação aquosa ou gel a 4% na narina ipsilateral à dor. Esta exige aplicação prévia de um descongestionante nasal(8). Reconhece-se eficácia ligeira a moderada em 1 a 10 minutos(58-62) e, por norma, considera-se a lidocaína uma terapêutica adicional a outras(8). Reconhece-se a sua eficácia em pelo menos um terço dos doentes(63-65). Tratamento Profilático No que diz respeito ao tratamento profilático, este é semelhante para a CS crónica e episódica, à exceção do uso de corticóides que está preconizado apenas para a forma episódica(8). Deste modo, a terapêutica profilática recomendada na CS é:  Verapamil: É o fármaco de primeira linha em profilaxia da CS. A dose recomendada varia entre os 240 e 480 mg, sendo esta eficaz em 70% dos doentes, tanto na forma episódica como na crónica de CS. No entanto, na CS crónica, a dose pode atingir os 1200 mg por dia, sendo necessário um ECG de avaliação à medida que se vai aumentando a dosagem(8). É esperado o efeito completo do verapamil ao fim de 2 a 3 semanas(2). Normalmente ocorrem poucos efeitos secundários(66), devendo estar-se atento à disfunção cardíaca(8). Pode ser administrado com segurança em conjunto com corticóides, ergotamina, sumatriptano e outros agentes de tratamento da CS(2). Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 15  Lítio: Deve ser utilizado por via oral, em comprimidos, numa dose que pode variar entre 600 e 900 mg. É eficaz em ambas as formas de CS(67), no entanto apresenta múltiplos efeitos adversos tais como o tremor, diarreia, poliúria, disfunção tiroideia e disfunção renal(66-68). Pelos efeitos indesejados e pela estreita janela terapêutica que apresenta, é necessário fazer doseamentos periódicos de lítio no sangue, sendo a altura mais correta para a medição desta concentração de manhã e com 12 horas de intervalo após a última toma de lítio (8).  Corticóides: A dose inicial aconselhada de prednisona é de 40 a 80 mg por dia e a de dexametasona é de 8 mg por dia, fazendo-se redução progressiva em 3 a 4 semanas(8); pode também ser administrada metilprednisolona via endovenosa (IV) na dose de 500 a 1000 mg com duração de tratamento máxima de 3 dias(61, 62, 66). Entre 70% a 80% dos doentes com CS respondem à corticoterapia(69).  Ergotamina: É utilizada a administração de 3 a 4 mg por dia durante o episódio de CS já há alguns anos. Deve ser tomada 30 minutos a uma hora antes do horário esperado para a ocorrência da crise caso seja constante ou tomada à noite caso as crises sejam de predomínio noturno sem horário fixo(8). Esta terapêutica tem uma eficácia de cerca de 80%(60-62), sobretudo nos indivíduos com episódios curtos de CS, porém tem vindo a ser substituída nos últimos anos pelo verapamil(58-60, 67).  Valproato / Divalproato de Sódio: É considerado atualmente um fármaco de terceira linha na profilaxia da CS; deve ser utilizado nas doses de 600 a 2000 mg, mostrando-se eficaz num período superior a 6 meses de toma(61).  Topiramato: A dose habitual é de 25 a 200 mg e tem vindo a revelar uma boa eficácia(70). Os principais efeitos secundários associados à sua toma são perturbações cognitivas, parestesias e perda ponderal, sendo contra-indicado em doentes com nefrolitíase(71-74).  Acetazolamida: É utilizada atualmente na prevenção de CS precipitada pela altitude numa dosagem de 250 mg, 1 vez por dia, durante 1 a Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 16 4 dias iniciando a terapêutica cerca de 2 dias antes da chegada à altitude elevada(75).  Têm sido avaliadas eficácias de outros fármacos como a melatonina (10 mg via oral)(61), antiepiléticos como a gabapentina (cerca de 900 mg por dia)(76) ou a lamotrigina (100 a 200 mg por dia)(58, 59, 61, 67, 75) e o frovatriptano(77), tendo tido resultados favoráveis. Tratamento Durante a Gravidez e Amamentação No caso da mulher grávida ou a amamentar, são necessários cuidados especiais. Durante a gravidez, em crises agudas devem-se utilizar preferencialmente a oxigenoterapia, sumatriptano intranasal ou subcutâneo e verapamil; na profilaxia podem usar-se a prednisona ou prednisolona. Durante a amamentação e em crise estão mais indicados a oxigenoterapia, sumatriptano e lidocaína e na prevenção a prednisona/prednisolona, verapamil e lítio(78, 79). Co-morbilidades e Perturbações da Qualidade de Vida Co-morbilidade é definida como um conjunto de patologias que tendem a ocorrer mais frequentemente em associação do que de modo independente(80). É importante identificar e tratar co-morbilidades relacionadas com as cefaleias tendo em conta que muitas vezes têm uma relação bidirecional e acrescentam perturbação e disfunção ao doente(81). A Organização Mundial de Saúde (OMS) define Qualidade de Vida como sendo a perceção pessoal da sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores em que vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Num estudo italiano, foi concluído que a CS tem relação com uma diminuição marcada da QV relacionada com a saúde durante os períodos ativos da doença, sendo que, para os doentes, a dor teria uma influência major na sua QV, provocando disfunção pessoal e social evidentes(82). Patologias psiquiátricas coexistentes com cefaleias primárias muitas vezes mascaram o diagnóstico, alteram a história natural da doença e interferem com o tratamento(83). Existem poucos estudos que avaliem as co- Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 23 Neurologia e Federação Mundial de Neurologia. Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Cefaleias e ex-Presidente da Assembleia Geral e da Diretoria Financeira da Sociedade Portuguesa de Cefaleias. Membro efetivo da Sociedade Portuguesa de Neurologia, Sociedade Portuguesa de Cefaleias, Sociedade Portuguesa de Bioquímica, Sociedade Portuguesa de Neuroquímica, Academia Americana de Neurologia, Federação Mundial de Neurologia. Membro dos Grupos de Investigação em Epidemiologia e Doenças Infeciosas da Academia Americana de Neurologia e nas Secções de Perturbações Autonómicas e Cefaleias da Federação Mundial de Neurologia. Presidente da Diretoria Neurológica da Associação Portuguesa Médica, responsável da Associação Portuguesa Médica na Diretoria Europeia de Neurologia da Union Europeene des Medicins Specialists e ex-membro executivo e ex-Tesoureiro da mesma organização. Motivações Pessoais para a Realização do Estudo Como motivações pessoais gerais são de referir: a.) a aquisição de conhecimentos relativos à metodologia de investigação clínica, desde a conceção à execução e redação de um estudo; assim como b.) complementar a formação do MIM, integrando o projeto desenvolvido através da DIIC na Tese de Mestrado. No que diz respeito às motivações pessoais específicas salientam-se: a.) a área médica selecionada – Neurologia – a qual abarca um amplo leque de patologias, sendo que muitas destas carecem de investigação; e b.) o tema do estudo – a Cefaleia em Salvas – que é uma patologia reconhecida há décadas, porém, encontram-se atualmente algumas lacunas no seu conhecimento, provocando morbilidade acentuada nos seus detentores sendo por isso digna de atenção. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 24 Metodologia Critérios de Revisão da Literatura A base de dados utilizada para a revisão bibliográfica neste estudo foi a Trip Database™, sendo usadas outras ferramentas eletrónicas e motores de busca para complemento tais como PubMed, B-On, The New England Journal of Medicine e o Google Académico. As palavras-chave aplicadas na pesquisa foram verificadas no MeSH Database, resultando em cluster headache, chronic cluster headache, episodic cluster headache, cluster headache/classification, cluster headache/etiology, cluster headache/physiopathology, cluster headache/epidemiology, cluster headache/diagnosis, cluster headache/prevention and control, cluster headache/therapy, cluster headache/surgery, quality of life e weights and measures. Praticamente toda a pesquisa e seleção dos documentos foram realizadas em língua inglesa e sem limites de datas de publicação, colocando no entanto os documentos por ordem cronológica do mais recente para o mais antigo. Os tipos de documentos selecionados foram artigos de revisão, artigos originais, ensaios clínicos e guidelines. A exceção à língua inglesa foi a pesquisa efetuada por autor, nomeadamente José M. Pereira-Monteiro, tendo como resultados alguns textos em português de Portugal e Simão Cruz, por sugestão do orientador deste trabalho, obtendo o documento Epidemiologia Genética da Cefaleia em Salvas(42), também em português de Portugal. Também sugerido pelo orientador foi o artigo intitulado Cluster Headache in the United States of America: Demographics, Clinical Characteristics, Triggers, Suicidality, and Personal Burden(17). Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 25 Desenho do Estudo Tipo de Estudo Estudo de investigação clínica, nacional e unicêntrico, de caráter analítico, observacional e transversal e de âmbito clínico e epidemiológico. Fases do Estudo O estudo será realizado em duas fases: 1. Planeamento: Nesta fase será planeada a investigação, procurando facilitar as questões clínicas, logísticas, éticas e financeiras inerentes ao projeto. 2. Execução: Nesta fase o projeto irá ser colocado em prática, aplicando os questionários ao grupo de doentes previamente selecionado e ao grupo controle. Universo, População e Amostra Universo Doentes adultos com CS. Controlos: Indivíduos adultos saudáveis. População Doentes adultos com CS seguidos na consulta de Cefaleias do SNL do CHP. Controlos: Dadores benévolos de sangue do SHC do CHP. Amostra Pelo menos 50 doentes. Controlos: Pelo menos 50 controlos. Seleção dos Participantes Serão selecionados doentes com CS que frequentem a consulta de Cefaleias do SNL do CHP com o diagnóstico realizado até Setembro de 2012. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 26 Será selecionado um grupo de controlo (indivíduos adultos saudáveis, dadores benévolos de sangue). Amostragem não aleatória, consecutiva. Critérios de Elegibilidade Casos Critérios de Inclusão:  Ser doente da consulta de Cefaleias do SNL do CHP;  Obedecer aos critérios de diagnóstico de CS referidos pela IHS;  Ter idade superior a 18 anos;  Concordar em participar no estudo, mediante assinatura de termo de consentimento informado. Critérios de Exclusão: Não se aplicam ao estudo. Controlos Critérios de Inclusão:  Ser dador benévolo de sangue do SHC do CHP;  Comparecer para dádiva de sangue durante o período de recrutamento;  Concordar em participar no estudo, mediante assinatura de termo de consentimento informado. Critérios de Exclusão:  Primeiras dádivas. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 27 Plano de Trabalho Tarefas Associadas ao Projeto Tabela 1. Lista de Tarefas Tarefa Designação da Tarefa Início Conclusão 1 Seleção dos questionários e obtenção de licença 15/11/2011 31/03/2012 2 Seleção e contato dos sujeitos 01/09/2012 30/09/2012 3 Aplicação dos questionários 15/10/2012 31/01/2013 4 Registo e tratamento dos dados 01/02/2013 01/03/2013 5 Discussão dos Resultados e Conclusões 04/03/2013 04/05/2013 Tabela 2. Descrição das Tarefas Tabela 2.1. Tarefa 1: Seleção dos questionários e obtenção de licença Duração 4,5 meses Data prevista para o início 15/11/2011 Data prevista para a conclusão 31/03/2012 Instituições, departamentos e serviços CHP – Serviço de Neurologia Objetivos Escolher e obter os questionários Descrição Selecionar os questionários de QV a aplicar aos doentes, contatar os responsáveis e obtenção de licença para uso dos mesmos. Investigadores envolvidos Lígia Massena (Aluno); José Pereira Monteiro (Orientador). Funções e responsabilidades dos investigadores Lígia Massena – Pesquisa, seleção e obtenção de questionários e licenças; José Pereira Monteiro – Seleção dos questionários. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 28 Tabela 2.2. Tarefa 2: Seleção e contato dos sujeitos Duração 1 mês Data prevista para o início 01/09/2012 Data prevista para a conclusão 30/09/2012 Instituições, departamentos e serviços CHP – Serviço de Neurologia Objetivos Selecionar a amostra Descrição Verificar, de entre os doentes da consulta de Cefaleias do SNL, aqueles que obedecem aos critérios de elegibilidade. Investigadores envolvidos Lígia Massena (Aluno); José Pereira Monteiro (Orientador). Funções e responsabilidades dos investigadores Lígia Massena – Contatar telefonicamente o grupo de doentes selecionado e agendar entrevista. José Pereira Monteiro – Selecionar os sujeitos elegíveis para o estudo e criar uma base de dados. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 29 Tabela 2.3. Tarefa 3: Aplicação dos questionários Duração 3,5 meses Data prevista para o início 15/10/2012 Data prevista para a conclusão 31/01/2013 Instituições, departamentos e serviços CHP – Serviço de Neurologia e Hematologia Clínica Objetivos Aplicar os questionários Descrição Aplicação dos questionários aos doentes da consulta de Cefaleias do SNL (casos), assim como aos dadores de sangue do SHC (controlos). Investigadores envolvidos Lígia Massena (Aluno); José Pereira Monteiro (Orientador). Funções e responsabilidades dos investigadores Lígia Massena – Aplicar os questionários; José Pereira Monteiro – Supervisionar. Tabela 2.4. Tarefa 4: Registo e tratamento dos dados Duração 1 mês Data prevista para o início 01/02/2013 Data prevista para a conclusão 01/03/2013 Instituições, departamentos e serviços CHP – Serviço de Neurologia Objetivos Registar e tratar os dados obtidos Descrição Introdução dos dados anonimizados numa plataforma informática e tratamento destes. Investigadores envolvidos Lígia Massena (Aluno); José Pereira Monteiro (Orientador). Funções e responsabilidades dos investigadores Lígia Massena – Introdução e tratamento de dados; José Pereira Monteiro – Tratamento dos dados. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 30 Tabela 2.5. Tarefa 5: Discussão dos resultados e conclusões Duração 2 meses Data prevista para o início 04/03/2013 Data prevista para a conclusão 04/05/2013 Instituições, departamentos e serviços CHP – Serviço de Neurologia Objetivos Obter conclusões Descrição Discutir os resultados e tirar conclusões a partir dos dados tratados anteriormente, fazendo a sua comparação com dados da literatura. Investigadores envolvidos Lígia Massena (Aluno); José Pereira Monteiro (Orientador). Funções e responsabilidades dos investigadores Lígia Massena e José Pereira Monteiro – Discussão e conclusão. Material e Métodos Procedimentos Técnicos Método Inicialmente será realizada uma seleção de questionários de avaliação da QV que melhor se adequem a este estudo, ou seja, que estejam disponíveis na língua portuguesa de Portugal, que avaliem a QV num intervalo de tempo e não apenas no momento da entrevista, que refiram a dor como uma das variáveis de avaliação e que sejam relativamente curtos para que a entrevista não exceda os 30 minutos. Após a fase de seleção, serão pedidas as licenças necessárias aos responsáveis pelos questionários. Na fase da execução, a amostra será compilada pelo orientador do projeto numa base de dados que será posteriormente entregue ao investigador principal. Através desta, o investigador principal entrará em contato telefónico com os sujeitos, de forma a agendar uma entrevista. O grupo controle será selecionado entre os dadores de sangue no SHC, interpelando-os pessoalmente, após informar o médico de serviço. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 31 Na entrevista serão aplicados dois questionários administrados pelo entrevistador (em anexo), ou seja, este lê as instruções, as questões, os descritores da escala de resposta e assinala no questionário a resposta dada pelo inquirido. Para além dos dados que constam nos referidos questionários será necessário proceder ao registo de alguns dados clínicos adicionais, nomeadamente: diagnóstico, tipo de CS (episódico/crónico), co-morbilidades e tratamento (formulário em anexo). Posteriormente, os dados serão introduzidos pelo investigador principal numa plataforma informática anonimizada. Para a análise dos dados será utilizado o SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences). Será feita a estatística descritiva das variáveis analisadas na amostra (frequências absolutas e relativas; medidas de tendência central e de dispersão, medidas de associação, entre outros) e, quando aplicável, será também efetuada a estatística inferencial, usando os testes adequados. Instrumentos de Recolha de Dados No estudo serão utilizados 2 questionários com o intuito de avaliar a QV – 1.) SF-36v2® e 2.) WHOQOL-BREF, encontrando-se em anexo. Equipamento Tipo de equipamento Marca Modelo Local Telefone N/A N/A A definir Material Consumível Finalidade do material Descrição Fabricante Referência Fornecedor Marcação de entrevista Cartão telefónico N/A N/A N/A Aplicação dos questionários Papel N/A N/A N/A Gravação dos dados CD / Pen Drive N/A N/A N/A Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 32 Calendarização Duração  Global: 22 meses;  Planeamento: 11 meses;  Execução: 11 meses. Datas de Início e Conclusão  Global: Setembro de 2011 a Julho de 2013;  Planeamento: Setembro de 2011 a Julho de 2012;  Execução: Setembro de 2012 a Julho de 2013. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 39 24. Gardner WJ, Stowell A, Dutlinger R. Resection of the greater superficial petrosal nerve in the treatment of unilateral headache. Journal of neurosurgery. 1947;4(2):10514. Epub 1947/03/01. 25. Iacovelli E, Coppola G, Tinelli E, Pierelli F, Bianco F. Neuroimaging in cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias. The Journal of Headache and Pain. 2011:1-10. Epub 2011/11/26. 26. May A, Bahra A, Buchel C, Frackowiak RS, Goadsby PJ. Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet. 1998;352(9124):275-8. Epub 1998/08/05. 27. Sprenger T, Boecker H, Tolle TR, Bussone G, May A, Leone M. 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No caso do grupo de controlo, estes serão também informados pelo investigador principal quando se deslocarem ao SHC para a dádiva de sangue, sendo oferecido o folheto informativo (em anexo) e ocorrendo na altura a entrevista, caso seja possível. Consentimento Informado Será redigido um consentimento informado para o grupo de doentes e outro para o grupo de controlo (em anexo). A assinatura do consentimento informado será solicitada pelo investigador principal na altura da entrevista. Outras Questões com Implicações Éticas Riscos e Benefícios Não se verificam riscos relativos à aplicação deste estudo. Quanto aos benefícios, este trabalho proporciona um melhor conhecimento da doença, podendo alertar para a necessidade de modificar no futuro os procedimentos relativos ao seguimento dos doentes e à terapêutica. Confidencialidade e Anonimização Existe atualmente uma base de dados de doentes com cefaleias em salvas na posse do orientador deste projeto, já anteriormente aprovada pela Comissão Nacional de Proteção de Dados, sendo que esta irá ser utilizada para o contato dos doentes. É garantida a confidencialidade dos dados. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 44 A recolha dos dados será efetuada com a supervisão e sob responsabilidade do Orientador, médico responsável pela Consulta de Cefaleias do CHP. Está garantida a confidencialidade dos dados. O registo dos dados na plataforma informática destinada ao tratamento dos dados para fins de investigação será feito após anonimização. Outros Aspetos Serão necessárias deslocações por parte dos investigadores ou dos doentes até ao local da entrevista, estando previsto o pagamento de despesas de deslocação. A entrevista ocorrerá preferencialmente no domicílio dos doentes ou noutro local mais conveniente para o próprio. Quanto ao grupo de dadores benévolos de sangue, estes serão entrevistados durante a sua vinda ao Serviço de Hematologia para dádiva de sangue. A entrevista será feita em sala própria, com condições de privacidade, com o conhecimento do médico de serviço. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 45 Plano Financeiro Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 46 Orçamento Custo estimado (€) Licenças de questionários 310,00 Material administrativo (fotocópias, folhas, toners, etc.) 150,00 Telefone 100,00 Despesas de deslocações dos participantes ou investigadores 400,00 Organização das Jornadas de Iniciação à Investigação Clínica 50,00 TOTAL €1010,00 Financiamento O estudo será financiado pelo ICBAS/UP, através de uma bolsa atribuída à DIIC. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 47 II. RELATÓRIO DE EXECUÇÃO Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 48 Desenvolvimento do Projeto Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 55 muito severa e com grande impacto nas atividades da vida diária, enquanto que uma pontuação alta reflete ausência de dor ou impacto nas atividades da vida diária.  Saúde em Geral (GH, General Health): Consiste em 5 itens, incluindo a classificação da sua saúde (de excelente a fraca) e 4 itens que avaliam a perceção e expectativas em relação à sua própria saúde. Uma pontuação baixa é indicativa de uma perceção da sua saúde como sendo fraca e com perspetiva de tornar-se pior ao longo da vida, enquanto que uma pontuação alta indica que a pessoa avalia a sua saúde de forma mais favorável.  Vitalidade (VT): Compreende 4 itens e pretende identificar diferenças no bem-estar subjetivo. Uma pontuação baixa é indicativa de sensação de cansaço e fadiga extremos, enquanto que uma pontuação alta indica sensação de energia plena sempre ou na maior parte do tempo.  Função Social (SF, Social Functioning): Esta escala de 2 itens pretende avaliar os efeitos na quantidade ou qualidade das atividades sociais relacionados com a saúde, perguntando especificamente sobre o impacto dos problemas físicos ou emocionais nas suas atividades sociais. Uma pontuação baixa é indicativa de interferência extrema ou frequente com as atividades sociais normais devido a problemas físicos ou emocionais, enquanto que uma pontuação alta indica que o indivíduo desempenha atividades sociais normais, sem interferência de problemas físicos ou emocionais.  Papel Desempenhado pela Função Emocional (RE, Role-Emotional): É uma escala com 3 itens e pretende avaliar limitações provocadas pela saúde mental da pessoa, tais como a.) redução na quantidade de tempo gasto a trabalhar ou outras atividades; b.) quantidade de trabalho ou outras atividades realizado; c.) cuidado com que o trabalho ou outras atividades são realizados. Uma pontuação baixa é indicativa de Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 56 problemas no trabalho ou outras atividades como consequência de problemas emocionais, enquanto que uma pontuação alta reflete poucos ou nenhumas limitações no trabalho ou outras atividades.  Saúde Mental (MH, Mental Health): É constituído por 5 itens que pretendem avaliar cada uma das 4 dimensões major da saúde mental (ansiedade, depressão, perda de controlo emocional/comportamental e bem-estar psicológico). Uma pontuação baixa é indicativa de sentimentos frequentes de ansiedade e depressão, enquanto uma pontuação alta reflete sentimentos de paz, felicidade e calma, sempre ou na maior parte do tempo.  Componente Global de Saúde Física (PCS, Physical Component Summary): Refere-se ao conjunto dos domínios que se correlacionam mais fortemente e contribuem mais para formar a componente física, sendo eles PF, RP e BP; GH correlaciona-se com ambos, mas mais fortemente com este componente.  Componente Global de Saúde Mental (MCS, Mental Component Summary); Refere-se ao conjunto dos domínios que se correlacionam mais fortemente e contribuem mais para formar a componente mental, sendo eles MH, RE e SF; VT correlaciona-se com ambos, mas mais fortemente com este componente. A licença inclui o questionário na língua portuguesa, o software para a análise dos resultados e o manual de instruções para a utilização de ambos. O software do SF-36v2® permite a análise consoante o agrupamento de indivíduos pretendido (neste caso, a amostra foi dividida em 2 grupos: doentes e controlos) e avalia as pontuações finais com o recurso a testes T baseados nos resultados obtidos num estudo para a população geral americana feito em 2009, em que cada escala é pontuada usando a mesma média – 50 – e o mesmo desvio padrão (DP) – 10. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 57 O manual recomenda que pontuações que variem ± 3 pontos da média (ou 0,3 DP) sejam consideradas como dentro do intervalo normal para a população americana e que uma pontuação inferior a 47 pontos em qualquer domínio ou componente seja considerada indicativa de disfunção nesse mesmo domínio ou componente. No que respeita à avaliação da magnitude da diferença das médias entre os grupos, são indicadas no manual de instruções 3 classes: efeito ligeiro com 0,2DP (ou 2 pontos no teste-T), efeito moderado com 0,5DP (ou 5 pontos) e efeito severo com 0,8DP (ou 8 pontos) na comparação da média dos grupos. O software de análise deste questionário divide a amostra de forma a perceber a percentagem de indivíduos com pontuações no intervalo normal, abaixo e acima da média da população em geral americana, com um intervalo de confiança de 95%. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 58 Resultados e Discussão Os resultados obtidos com o questionário SF-36v2® para cada componente (físico e mental) e em cada um dos 8 domínios estão representados na Figura 2. Da análise dos dados pode-se concluir que a média dos indicadores para o grupo de controlos se encontrava acima da média da população geral americana (i.e., acima de 50+0,3DP) (Figura 2, painel A). Por outro lado, no grupo de doentes, verificou-se que a maior parte dos parâmetros avaliados estava dentro do intervalo considerado na média da norma (50+/-0,3DP), com a exceção dos domínios GH (Saúde em Geral) – o único fazendo parte do componente físico, RE (Papel Desempenhado pela Função Emocional), MH (Saúde Mental) e o próprio MCS (Componente Global de Saúde Mental) (Figura 2, painel B). Estes resultados demonstram que a maior afetação da QV nos doentes com CS se prende com a componente mental e emocional da saúde. Quando as diferenças foram analisadas para os domínios nos quais os doentes estavam abaixo da norma, obteve-se uma diferença entre as médias para GH de 10,26 pontos, para RE de 7,28 pontos, para MH de 10,23 pontos e para MCS de 8,85 pontos (Figura 2, painéis A e B). Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 59 Figura 2. Pontuações totais dos 2 componentes e dos 8 domínios do questionário SF-36v2® para o grupo controle (painel A) e para o grupo de doentes (painel B). Nos gráficos estão representados, da esquerda para a direita, os componentes físico e mental (PCS a azul e MCS a cinzento), seguidos dos domínios de avaliação da saúde física (a azul) e mental (a cinzento), em que pontuações mais altas indicam melhor função e bem-estar. Abaixo do gráfico, encontram-se as pontuações médias de cada escala. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 60 Deste modo, temos um efeito de diferença severo (> 8 pontos) para os domínios GH e MH, assim como para o componente MCS, e um efeito de diferença moderado (> 5 pontos) para o domínio RE. Assim, os doentes parecem ter pior perceção da sua saúde em geral, mais limitações nas atividades diárias causadas por problemas emocionais, e um estado intelectual, cognitivo e emocional mais debilitado, quando comparados com os controlos. Para a componente física (PCS), todo o grupo controle estava na média ou acima (23% e 77%, respetivamente) enquanto para a componente mental (MCS), 59% estavam acima da média, 36% estão na média e 5% abaixo desta (Figura 3, painel A). Por outro lado, o grupo de doentes tinha uma percentagem de indivíduos com pontuações acima da média bastante inferior ao grupo controlo para ambos os componentes (45% para o PCS e 14% para o MCS), e a percentagem de indivíduos com pontuações dentro da média era a mesma para os dois componentes (32%) e semelhantes ao grupo controle (Figura 3, painel B); a maior diferença encontrada foi na percentagem de indivíduos com pontuações abaixo da média, sendo que na componente física esta era de 23% e na componente mental era de 55%. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 61 Figura 3. Percentagem de indivíduos com pontuações acima ( ), dentro ( ) ou abaixo ( ) da norma da população geral americana para as componentes física (PCS) e mental (MCS), no grupo controle (painel A) e no grupo de doentes (painel B) Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 62 O principal objetivo deste estudo era averiguar a diminuição da QV nos doentes com CS, e portanto é de relevo destacar aqueles domínios em que o grupo de doentes tem uma percentagem maior de indivíduos com uma pontuação inferior à média da população geral americana (Figura 4, painéis A e B). Assim, para o componente físico (PCS), verificou-se que, nos doentes, 9% referia ter limitações nas atividades físicas (PF) (versus 5% nos controlos); cerca de 30% a mais de indivíduos estavam limitados nas atividades da vida diária devido à sua saúde física (RP) (5% versus 36%); 27% dos doentes tinha maior intensidade, duração ou frequência de dor física (BP), que impunha mais limitações (por oposição a 0% no grupo controle); 36% dos doentes considerava a sua saúde em geral abaixo da média (GH), em relação a 9% no grupo controle. No componente mental (MCS) é onde parece haver maior diferença de percentagem de indivíduos com pontuações abaixo da norma no grupo de doentes em relação ao grupo controle: 23% dos doentes estava abaixo da média no que diz respeito à sensação de energia e apresentava maior intensidade de cansaço (VT) (versus 0% nos controlos); 41% dos doentes sentia limitações em desenvolver e manter relações sociais (SF), sendo que o mesmo não se verificava no grupo controle (0%); cerca de 30% a mais de indivíduos doentes estavam limitados nas atividades da vida diária devido à dimensão emocional (5% versus 36%); 50% dos doentes demonstrava um estado intelectual, cognitivo e emocional abaixo da norma, em relação a 5% dos indivíduos do grupo controle. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 63 Figura 4. Percentagem de indivíduos com pontuações acima ( ), dentro ( ) ou abaixo ( ) da norma da população geral americana para 4 domínios da componente física (PCS) e 4 domínios da componente mental (MCS), no grupo controle (painel A) e no grupo de doentes (painel B). Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 64 Um último parâmetro que o programa permite avaliar é a percentagem de indivíduos com rastreio positivo para depressão, em comparação com a população em geral americana, sendo o primeiro estadio do rastreio positivo definido como um MCS com pontuação igual ou inferior a 42 pontos, segundo o manual de instruções do software de análise. No que respeita a este aspeto, verificamos que, no grupo controle, nenhum dos indivíduos tinha rastreio positivo para depressão (Figura 5, painel A), percentagem bastante abaixo do representado para a população americana em geral (18%) (Figura 5, painel B); por outro lado, 31% dos doentes apresentava rastreio positivo, representando cerca de 1,7 vezes mais que a norma da população americana. Figura 5. Percentagem de indivíduos com rastreio positivo para depressão no 1º estadio no grupo controle (Painel A) e no grupo de doentes (painel B), em comparação com a norma da população americana em geral. Como representado na Figura 6, para os doentes em crise, todos os componentes e domínios tinham pontuações médias abaixo dos 47 pontos (500,3DP). Todos eles apresentavam diferenças superiores a 0,8DP em relação às pontuações médias do grupo controle, o que significa que o efeito destas diferenças era severo. Para além disto, comparando o grupo de doentes em crise com o grupo de doentes que não se encontravam em crise, verificou-se Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 71 Figura 10. Representação da relação entre a percentagem de indivíduos que obteve valores de MCS abaixo da média e a percentagem de indivíduos com rastreio positivo para depressão no grupo controle, nos doentes sem crises e nos doentes com crises (da esquerda para a direita); linha representativa da tendência linear (vermelha). Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 72 Questionário WHOQOL-BREF Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 73 Breve Explicação Sobre o Questionário Este questionário tem 26 questões e é uma medida genérica do estado de saúde, tal como o anterior. Refere-se ao período das 2 semanas anteriores ao seu preenchimento, e pretende avaliar 4 domínios específicos e um domínio geral, que se passa a explicar:  Domínio 1 (D1) – Saúde Física: Inclui as facetas de 1.) atividades da vida diária, 2.) dependência dos cuidados de saúde, 3.) energia e fadiga, 4.) mobilidade, 5.) dor e desconforto, 6.) sono e repouso e 7.) capacidade de trabalho.  Domínio 2 (D2) – Psicológico: Inclui os aspetos 1.) imagem e aparência corporal, 2.) sentimentos negativos, 3.) sentimentos positivos, 4.) auto-estima, 5.) espiritualidade, religião e crenças pessoais, e 6.) aprendizagem, raciocínio, memória e concentração.  Domínio 3 (D3) – Relações Sociais: Inclui os parâmetros 1.) relações pessoais, 2.) suporte social, e 3.) atividade sexual.  Domínio 4 (D4) – Ambiente: Inclui os itens 1.) capacidade financeira, 2.) liberdade e segurança, 3.) acessibilidade e qualidade dos cuidados de saúde, 4.) ambiente do lar, 5.) oportunidades de obtenção de novos conhecimentos e capacidades, 6.) oportunidades de e participação em atividades de lazer, 7.) ambiente físico (poluição, trânsito, clima), e 8.) transportes.  Domínio Geral (DG): Avalia a perceção individual em relação à sua qualidade de vida e à sua saúde, do modo geral. Os resultados apresentam-se em percentagem e são escalados no sentido positivo, ou seja, quanto maior a pontuação, melhor a QV para esse domínio. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 74 Resultados e Discussão Começando por analisar os dados obtidos para os grupos controle e de doentes, e contabilizando-se as pontuações dos 4 domínios específicos (D1, D2, D3 e D4) e do DG, obtiveram-se os resultados ilustrados na Figura 11 e na Tabela 3. Figura 11. Histograma de comparação da média dos resultados obtidos nos D1, D2, D3 e D4 e no DG em percentagem entre o grupo controle (a vermelho) e o grupo de doentes (a azul) Tabela 3. Média dos resultados obtidos nos D1, D2, D3 e D4 e no DG em percentagem para o grupo controle e para o grupo de doentes, com os respetivos DP entre parênteses Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 75 De modo grosseiro, verificámos que em todos os domínios a média de resultados do grupo de doentes era inferior à do grupo controle. Para os domínios 2, 3 e 4 as diferenças não foram significativas; no entanto, para o D1 e para o DG, as diferenças mostraram-se estatisticamente significativas (p<0,05). Quando os doentes foram divididos em dois subgrupos – com ou sem crises nas duas semanas anteriores –, obtiveram-se os resultados expressos na Figura 12 e na Tabela 4. Figura 12. Histogramas de comparação das médias dos resultados obtidos nos D1, D2, D3 e D4 e no DG em percentagem entre o grupo de doentes sem crises e o grupo de doentes com crises (painel A) e entre o grupo controle e o grupo de doentes com crises (painel B) Tabela 4. Média dos resultados obtidos nos D1, D2, D3 e D4 e no DG em percentagem para o grupo de doentes sem crises e para o grupo de doentes em crise, com os respetivos DP entre parênteses Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 76 De modo geral, as diferenças observadas entre doentes e controlos eram mais acentuadas no caso dos doentes com crises do que nos doentes sem crises. De igual modo que os grupos gerais (controlo versus doentes), e em todos os domínios, a média de pontuações do grupo de doentes com crises era inferior à do grupo de doentes sem crises, e a média de pontuações do grupo de doentes com crises era inferior à do grupo controle. Em ambos os casos, as diferenças eram significativas (p<0,05) para todos os domínios, exceto para D2. É interessante verificar que, para o D4 (domínio ambiental), a média obtida no grupo controle era inferior à observada no grupo de doentes que não se encontravam em crise, apesar da diferença não ser estatisticamente significativa (p>0,05). Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 77 Domínio 1 (Saúde Física) A comparação das distribuições por grupo (controlo, doentes, sem crises e com crises) correspondentes às pontuações obtidas para o D1 deu origem aos seguintes gráficos de densidade que constam na Figura 13. Figura 13. Comparação entre as pontuações obtidas para o D1 (Saúde Física) na combinação dos 4 grupos Começando por comparar o grupo controlo com o grupo total de doentes (Figura 13, painel A), verificámos que a maior parte dos indivíduos do grupo controlo tinha pontuações superiores a 70%, com um valor médio de aproximadamente 85%, e que a curva do grupo de doentes tinha uma base larga e por isso pontuações mais dispersas, dando origem a uma média de aproximadamente 71%. A D B C Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 78 Neste domínio pode afirmar-se com 95% de confiança que a diferença entre as médias das pontuações obtidas para cada grupo é de pelo menos 6,4%. Assim, concluiu-se que os doentes, em comparação com os controlos, tinham menor QV no domínio da saúde física (D1), com mais limitações nas atividades da vida diária e na capacidade de trabalho, maior dependência dos cuidados de saúde, menor sensação de energia e maior sensação de fadiga, menor grau de mobilidade, mais dor e desconforto, ou pior qualidade de sono e repouso. Comparando o grupo controlo com o grupo de doentes em crise (Figura 13, painel B), observamos duas curvas com máximos bem distintos, demonstrando a significância da diferença entre as classificações atribuídas pelos grupos a este domínio. No caso da comparação entre as médias obtidas para o grupo controlo e as obtidas para o grupo de doentes em crise, pode afirmar-se com 95% de confiança que a diferença para o D1 é de pelo menos 18%. A distribuição das pontuações dos grupos de doentes com e sem crises no período de tempo avaliado (Figura 13, painel D) era muito semelhante à curva de densidades gerada para o grupo controlo versus grupo de doentes com crises. Para além disto, o gráfico de comparação do grupo controlo com o grupo dos doentes sem crises (Figura 13, painel C) é distinto dos dois gráficos referidos anteriormente; apesar disto, uma grande parte dos doentes tinha pontuações mais baixas e existia uma diferença significativa nas pontuações obtidas pelos dois grupos. Quer isto dizer que a maior parte dos indivíduos doentes mas sem crises tinha respostas semelhantes à maioria dada pelos controlos; no entanto, para o global da amostra de doentes sem crises, pode concluir-se que, com 95% de confiança, estes tinham uma pontuação pelo menos 1% inferior que o grupo controlo. No caso da comparação entre as pontuações médias obtidas para o grupo de doentes sem crises e as obtidas para o grupo de doentes em crise, pode afirmar-se com 95% de confiança que a diferença para o D1 era de pelo menos 9%. Desta forma, é possível concluir que faz diferença na QV dos doentes estarem ou não em crise, e que durante os episódios de crise, a sua QV diminui significativamente no domínio físico. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 79 Domínio 2 (Psicológico) Em relação ao D2, através das pontuações obtidas pelos indivíduos de cada um dos grupos em análise, obtêm-se os gráficos de densidades que constam na Figura 14. Figura 14. Comparação entre as pontuações obtidas para o D2 (Psicológico) na combinação dos 4 grupos Neste domínio, não se encontraram diferenças significativas entre as pontuações obtidas pelos doentes versus controlos, nem mesmo pelos doentes em crise versus controlos. No entanto, nesta amostra e através dos gráficos de densidades, pode verificar-se uma questão interessante: a semelhança entre o gráfico de comparação entre o grupo controlo e o grupo de doentes (Figura 14, painel A) e o gráfico que compara o grupo controlo e o grupo de doentes sem A B C D Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 80 crises (Figura 14, painel C). Estes mostram que a maior parte das pontuações obtidas no grupo de doentes estava mais concentrada nos 80%, enquanto que a curva do grupo controlo tinha uma base bastante mais alargada, fazendo crer que uma parte razoável dos controlos tinha pontuações inferiores aos doentes neste domínio, ou seja, que os doentes, não estando em crise, tinham uma perceção melhor da sua imagem e aparência corporal, menos sentimentos negativos e mais positivos, melhor autoestima, entre outros fatores psicológicos, em relação aos controlos. Apesar disto, a diferença não era estatisticamente significativa e portanto não é possível tirar uma conclusão a este respeito. A diferença expressa pelo grupo de doentes sem crises em relação ao grupo de doentes em crise também não era estatisticamente significativa. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 87 III. CONCLUSÕES Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 88 Conclusões Gerais Tendo em conta que foram utilizados 2 questionários, cujo objetivo principal é comum a ambos (avaliação da QV), mas os parâmetros que permitem a sua análise e a forma como são apresentados são distintos, as conclusões serão apresentadas para cada um deles. Através do questionário SF-36v2®, verificou-se que comparando o grupo controle com o grupo total de doentes, existe uma diferença significativa nos domínios GH e MH (efeito severo), RE (efeito moderado), assim como no componente MCS (efeito severo). Assim, os doentes parecem ter pior perceção da sua saúde em geral, mais limitações nas atividades da vida diária causadas por problemas emocionais e um estado intelectual, cognitivo e emocional mais debilitado, quando comparados com o grupo controle. Estes resultados demonstram que a maior afetação da QV no grupo total de doentes com CS prende-se com a componente mental e emocional da saúde. Na comparação entre os doentes em crise e o grupo controle, todos os componentes e domínios obtiveram pontuações médias abaixo da norma, com um efeito de diferença severo. Comparando os doentes em crise com os que não se encontravam em crise no período avaliado, o efeito da diferença das médias foi severo em todos os componentes e domínios, exceto no domínio físico que, mesmo assim, foi moderado. Desta forma, conclui-se que a QV dos doentes durante as crises está afetada de forma severa em todos os domínios quando comparada ao grupo controle e também ao grupo de doentes que não se encontram em período de crise, com exceção das limitações causadas pela saúde física que, mesmo assim, está afetada de forma moderada. Para além disto, pode-se inferir que a QV dos doentes melhora substancialmente em todos os domínios quando estes não se encontram em crise. Fazendo a análise por componente, para a componente física, todo o grupo controle estava dentro ou acima da média, e para a componente mental 5% encontram-se abaixo desta. Por outro lado, o grupo total de doentes obteve 23% de indivíduos com pontuações abaixo da média na componente física e 55% na componente mental. Para a componente física, 67% dos doentes em Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 89 crise encontravam-se abaixo da média (em relação a 6% daqueles que não estariam em crise); para a componente mental, todos os doentes em crise ficaram abaixo da média, por oposição a 38% daqueles sem crises. Assim, conclui-se que, para ambos os componentes, uma parte importante dos doentes em crise apresentaram limitações severas quando comparados com o grupo controle. Além disso, torna-se importante referir que entre os doentes, mesmo não estando em período de crise, é maior o número de indivíduos com limitações nos dois componentes que o grupo controle. Conclui-se também que, cerca de um terço dos doentes está limitado nas atividades da vida diária devido à sua saúde física (versus 5% no grupo controlo), tem maior intensidade, duração ou frequência de dor física, que impõe mais limitações (por oposição a 0%) e considera a sua saúde em geral abaixo da média (em relação a 9%). No componente mental é onde parece haver maior diferença de percentagem de indivíduos com pontuações abaixo da norma no grupo de doentes em relação ao grupo controle: 23% dos doentes estão abaixo da média no que diz respeito à sensação de energia e apresentam maior intensidade de cansaço (versus 0%); 41% dos doentes sente limitações em desenvolver e manter relações sociais (versus 0%); mais de um terço está limitado nas atividades da vida diária devido à dimensão emocional (versus 5%); e metade dos doentes demonstra um estado intelectual, cognitivo e emocional abaixo da norma (versus 5%). É possível aferir também que o grupo controle teve uma percentagem de indivíduos com rastreio positivo para depressão bastante inferior à norma, e o grupo de doentes tem uma percentagem de rastreios positivos para depressão cerca de 1,7 vezes superior à norma da população americana. Além disso, o grupo de doentes sem crises teve uma percentagem de indivíduos com rastreio positivo igual à norma da população em geral (18%), e portanto superior à obtida no grupo controle. Mais relevante, no grupo de doentes em crise, a percentagem de rastreios positivos foi mais de 3,6 vezes superior à norma da população americana. Para o questionário WHOQOL-BREF, as conclusões são ligeiramente diferentes. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 90 Concluiu-se que os doentes em comparação com os controlos e, ainda com maior diferença, os doentes em crise em relação aos controlos têm menor QV no domínio da saúde física, com mais limitações nas atividades da vida diária e na capacidade de trabalho, maior dependência dos cuidados de saúde, maior sensação de fadiga, menor grau de mobilidade, mais dor e desconforto, ou pior qualidade de sono e repouso. Conclui-se também que os doentes sem crises têm diferença significativa na média das pontuações obtidas neste domínio em relação aos controlos e, com maior diferença, aos doentes em crise. Ou seja, pode concluir-se que faz diferença na QV dos doentes estar ou não em período de crise, e que durante esses episódios, a sua QV no domínio físico diminui significativamente. No domínio psicológico não se encontraram diferenças significativas entre as pontuações obtidas pelos controlos versus doentes, nem mesmo pelos controlos versus doentes em crise. É interessante verificar que ambos os questionários avaliam uma componente psicológica e emocional e que, no SF36v2 obtiveram-se diferenças significativas entre o grupo de doentes e o grupo controle neste domínio e no WHOQOL-BREF essas diferenças não foram estatisticamente significativas. Esta questão poderá dever-se à diferença no período avaliado pelos questionários, aos diferentes parâmetros avaliados pelo mesmo domínio ou à distinta construção das perguntas e modelo de resposta. Para os domínios social e ambiental, as diferenças na comparação entre as pontuações do grupo controle e as do grupo total de doentes não são significativas. No entanto, a diferença das pontuações do grupo de doentes em crise em relação aos doentes sem crises e aos controlos foi estatisticamente significativa. Esta tem, para o domínio social, maior impacto na comparação com os controlos (como seria de esperar) mas, pelo contrário, no domínio ambiental o impacto é maior na comparação com os doentes sem crises. A título meramente especulativo, isto pode dever-se a uma maior capacidade de resiliência, ou a um nível cultural e socioeconómico superior por parte dos doentes. Desta forma, conclui-se que faz diferença na QV dos doentes estar ou não em crise, e que aquando dos episódios de crise, a sua QV diminui significativamente nos domínios social e ambiental. Além disto, é também possível afirmar que os doentes em crise têm limitações nas relações pessoais, Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 91 pior suporte social, ou atividade sexual insatisfatória, e também têm menor capacidade financeira, sensação de liberdade e segurança e acessibilidade aos cuidados de saúde ou pior qualidade dos mesmos, ambiente do lar ou físico desfavorecido, menos oportunidades de obtenção de novos conhecimentos e capacidades, ou também de participação em atividades de lazer quando comparados tanto com os controlos como com os doentes que não estão em período de crise. É possível concluir-se ainda que os doentes têm uma perceção individual da sua QV e saúde como sendo pior, quando comparados com os controlos e também que a QV dos doentes durante as crises é significativamente inferior no domínio geral. Não se verificou uma diferença estatisticamente significativa entre a média das pontuações obtidas pelos grupos doentes sem crises versus controlo, mesmo tendo os doentes sem crise uma média inferior neste domínio; daí não ser possível concluir que este grupo tenha uma perceção pior da sua saúde e QV em relação aos controlos. Limitações A principal limitação deste trabalho foi o escasso número de indivíduos com esta doença no HSA, associado à aplicação presencial dos questionários, o que tornou a amostra total inferior ao esperado. O facto de haver necessidade de deslocações por parte dos doentes e / ou do investigador principal exige motivação e colaboração dos elementos envolvidos, contribuindo para a diminuição do número de participantes no estudo. Para além disto, o facto de a maioria dos doentes terem preenchido os questionários num período livre de crises poderá ter influenciado os resultados no sentido positivo e ter reduzido significância às diferenças encontradas entre os grupos. Adicionalmente, o questionário SF-36v2® tem a sua análise adaptada à população americana, valores estes que podem diferir da realidade portuguesa. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 92 Trabalho Futuro No futuro seria relevante a presente avaliação numa amostra mais significativa, eventualmente abrangendo uma maior área geográfica, de forma a poder obter-se resultados mais expressivos. Adicionalmente, seria importante a aplicação dos questionários poder ser realizada à distância, idealmente por meio de correio eletrónico / site na internet, através do qual a anonimidade e privacidade do doente poderiam ser mantidas, além de os custos relacionados com o projeto serem menores. Isto também iria permitir que os doentes preenchessem o questionário aquando das crises, sem que houvesse necessidade de deslocações por parte do próprio doente e / ou do investigador. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 93 GLOSSÁRIO Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 94 Abreviaturas, Siglas e Acrónimos BP, Bodily Pain (Dor no Corpo). CH, Cluster Headache (Cefaleia em Salvas). CHP, Centro Hospitalar do Porto. CS, Cefaleia em Salvas. D1, Domínio 1. D2, Domínio 2. D3, Domínio 3. D4, Domínio 4. DDSNOS, Departamento de Doenças do Sistema Nervoso e Órgãos dos Sentidos. DG, Domínio Geral. DIIC, Disciplina de Iniciação à Investigação Clínica. DM, Departamento de Medicina. DMN, Departamento de Mulher e Neonatologia. DP, Desvio Padrão. EHF, European Headache Federation (Federação Europeia de Cefaleias). GH, General Health (Saúde em Geral). HSA, Hospital de Santo António. ICBAS, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. ICHD-IIR1, International Classification of Headache Disorders – Second Edition, First Revision (Primeira Revisão da Segunda Edição da Classificação Internacional de Cefaleias). IHS, International Headache Society (Sociedade Internacional de Cefaleias). JIIC, Jornadas de Iniciação à Investigação Clínica. MCS, Mental Component Summary (Componente Global de Saúde Mental). MH, Mental Health (Saúde Mental). MIM, Mestrado Integrado em Medicina. N/A, Não aplicável. OMS, Organização Mundial de Saúde. PCS, Physical Component Summary (Componente Global de Saúde Física). Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 95 PET, Positron Emission Tomography (Tomografia por Emissão de Positrões). PF, Physical Functioning (Função Física). QoL, Quality of Life (Qualidade de Vida). QV, Qualidade de Vida. RE, Role-Emotional (Papel Desempenhado pela Função Emocional). RMIf, Ressonância Magnética por Imagem funcional. RP, Role-Physical (Papel Desempenhado pela Função Física). SET, Self-Evaluated Transition (Auto Perceção das Alterações da Saúde). SF, Social Functioning (Função Social). SHC, Serviço de Hematologia Clínica. SNL, Serviço de Neurologia. SOBS, Serviço de Obstetrícia. SPSS®, Statistical Package for the Social Sciences. SUNCT, Short-lasting, Unilateral, Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing (Cefaleia de Curta Duração, Unilateral, Neuralgiforme, com Hiperémia Conjuntival e Lacrimejo). TAC, Trigeminal Autonomic Cephalalgia (Cefaleia Trigémino-autonómica). UP, Universidade do Porto. VT, Vitalidade. Termos Técnicos mg, miligramas O2, Oxigénio Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 96 ANEXOS Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 103 Supervisor do Projeto / Responsável pela DIIC Na qualidade de Docente Responsável pela DIIC / Supervisor do Aluno no CHP, comprometo-me a prestar a orientação necessária para uma boa execução do Trabalho de Investigação, de acordo com o programa de trabalhos e meios apresentados. Mais declaro que acompanharei o Aluno, responsabilizando-me por supervisionar a execução do trabalho no CHP, bem como por zelar pelo respeito dos princípios éticos e deontológicos e pelo cumprimento das normas internas da instituição. Nome Margarida Lima Data Assinatura ___/___/___ ____________________ Departamento: Departamento de Ensino, Formação e Investigação Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 104 Termos de Autorização Local Trabalho académico de investigação: Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Aluno da DIIC do curso de MIM do ICBAS/UP e do CHP: Lígia Ferreira Massena Diretores de Serviço Na qualidade de Diretor de Serviço, declaro que autorizo a execução do Estudo de Investigação acima mencionado e comprometo-me a prestar as condições necessárias para a boa execução do mesmo, de acordo com o programa de trabalhos e os meios apresentados. Serviço Nome do Diretor Neurologia Manuel Correia Data Assinatura ___/___/___ _______________________ Serviço Nome do Diretor Hematologia Clínica Jorge Coutinho Data Assinatura ___/___/___ ________________________ Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 105 Diretores / Conselhos de Gestão de Departamento Na qualidade de Diretor do Departamento, declaro que autorizo a execução do Estudo de Investigação acima mencionado e comprometo-me a prestar as condições necessárias para a boa execução do mesmo, de acordo com o programa de trabalhos e os meios apresentados. Departamento Nome do Diretor Doenças do Sistema Nervoso e Órgãos dos Sentidos José Barros Data Assinatura ___/___/___ ________________________ Departamento Nome do Diretor Medicina José Lopes Gomes Data Assinatura ___/___/___ ________________________ Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 106 Termos de Consentimento Informado Termo de Consentimento Informado para Doentes Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Eu, abaixo-assinado, _______________________________________: Fui informado de que o Estudo de Investigação acima mencionado se destina a avaliar a qualidade de vida de doentes com Cefaleias em Salvas e a importância da sua perturbação no ambiente familiar, profissional e social dos doentes. Sei que neste estudo está prevista a realização de uma entrevista na qual serão feitas questões e preenchidos dois questionários, tendo-me sido explicado em que consistem. Foi-me garantido que todos os dados relativos à identificação dos Participantes neste estudo são confidenciais. Sei que posso recusar-me a participar ou interromper a qualquer momento a participação no estudo, sem nenhum tipo de penalização por este facto. Compreendi a informação que me foi dada, tive oportunidade de fazer perguntas e as minhas dúvidas foram esclarecidas. Aceito participar de livre vontade no estudo acima mencionado. Também autorizo a divulgação dos resultados obtidos no meio científico, desde que garantido o anonimato. Nome do Participante no estudo: _____________________________________ Data Assinatura ___/___/_____ _________________________________________ Nome do Investigador Responsável: Lígia Ferreira Massena Data Assinatura ___/___/_____ ________________________________________ Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 107 Termo de Consentimento Informado para Dadores de Sangue Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Eu, abaixo-assinado, _______________________________________: Fui informado de que o Estudo de Investigação acima mencionado se destina a avaliar a qualidade de vida de doentes com Cefaleias em Salvas e a importância da sua perturbação no ambiente familiar, profissional e social dos doentes. Sei que neste estudo está prevista a realização de uma entrevista na qual serão feitas questões e preenchidos dois questionários, tendo-me sido explicado em que consistem, de forma a poder ser feita uma comparação dos resultados de indivíduos com a doença e indivíduos sem a doença. Foi-me garantido que todos os dados relativos à identificação dos Participantes neste estudo são confidenciais. Sei que posso recusar-me a participar ou interromper a qualquer momento a participação no estudo, sem nenhum tipo de penalização por este facto. Compreendi a informação que me foi dada, tive oportunidade de fazer perguntas e as minhas dúvidas foram esclarecidas. Aceito participar de livre vontade no estudo acima mencionado. Também autorizo a divulgação dos resultados obtidos no meio científico, desde que garantido o anonimato. Nome do Participante no estudo: _____________________________________ Data Assinatura ___/___/_____ _________________________________________ Nome do Investigador Responsável: Lígia Ferreira Massena Data Assinatura ___/___/_____ ________________________________________ Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 108 Folhetos Informativos para os Participantes Folheto Informativo para Doentes Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Gostaríamos de o convidar a participar num projeto de investigação científica. Para que possa decidir se quer ou não participar deste estudo é necessário que esteja informado. Assim, pedimos-lhe que leia atentamente este folheto. Este estudo pretende avaliar a qualidade de vida de doentes com Cefaleias em Salvas e perceber a importância da perturbação da qualidade de vida dos doentes no ambiente familiar, profissional e social. Será efetuada uma entrevista na qual o investigador colocará questões de forma a serem preenchidos dois questionários. Estes são semelhantes entre si e avaliam na sua globalidade a qualidade de vida dos indivíduos a nível pessoal, familiar, profissional e social. É garantida a total confidencialidade. A sua participação é importante pois permitirá um melhor conhecimento da doença, podendo posteriormente condicionar alterações na forma como se seguem os doentes bem como na sua terapêutica. Não se verifica nenhum risco inerente a este estudo. Caso necessite de informações adicionais, coloque as questões que desejar pessoalmente ou contate o investigador principal Lígia Massena – Telefone: 912173717. A participação é voluntária e a decisão é exclusivamente sua. Obrigada pela sua atenção. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 109 Folheto Informativo para Dadores de Sangue Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Gostaríamos de o convidar a participar num projeto de investigação científica. Para que possa decidir se quer ou não participar deste estudo é necessário que esteja informado. Assim, pedimos-lhe que leia atentamente este folheto. Este estudo pretende avaliar a qualidade de vida de doentes com Cefaleias em Salvas e perceber a importância da perturbação da qualidade de vida dos doentes no ambiente familiar, profissional e social. Será efetuada uma entrevista na qual o investigador colocará questões de forma a serem preenchidos dois questionários. Estes são semelhantes entre si e avaliam na sua globalidade a qualidade de vida dos indivíduos a nível pessoal, familiar, profissional e social. É garantida a total confidencialidade. A sua participação é importante pois permitirá um melhor conhecimento da doença, podendo posteriormente condicionar alterações na forma como se seguem os doentes bem como na terapêutica. Ao não ser portador desta doença, é possível comparar os seus resultados com os resultados de doentes e daí retirar conclusões mais fidedignas em relação à doença em estudo. Não se verifica nenhum risco inerente a este estudo. Caso necessite de informações adicionais, coloque as questões que desejar pessoalmente ou contate o investigador principal Lígia Massena – Telefone: 912173717. A participação é voluntária e a decisão é exclusivamente sua. Obrigada pela sua atenção. Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 110 Outros Documentos Anexos Questionário SF-36v2® Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas A Sua Saúde e Bem-Estar As perguntas que se seguem pedem-lhe sua opinião sobre a sua saúde. Esta informação nos ajudará a saber como se sente, e como é capaz de desempenhar as atividades habituais. Obrigado por responder a este questionário! Para cada uma das seguintes perguntas, por favor marque uma na caixa que melhor descreve sua resposta. 1. Em geral, diria que a sua saúde é: Excelente Muito boa Boa Razoável Fraca        1 2 3 4 5 Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 111 2. Comparando com há um ano atrás, como classificaria o seu estado geral de saúde atual? Muito melhor agora que há um ano atrás Um pouco melhor que há um ano atrás Aproximadamente igual há um ano atrás Um pouco pior que há um ano atrás Muito pior que há um ano atrás         1 2 3 4 5 3. As perguntas que se seguem são sobre atividades que pode executar no seu dia-a-dia. Será que a sua saúde atual o/a limita nestas atividades? Se sim, quanto? Sim, muito limitado/a Sim, um pouco limitado/a Não, nada limitado/a     a Atividades vigorosas, tais como correr, levantar pesos, participar em desportos árduos ..................................... 1 ............. 2 ............. 3 b Atividades moderadas, tais como deslocar uma mesa, aspirar a casa, andar de bicicleta, ou nadar .................................................................................... 1 ............. 2 ............. 3 c Levantar ou carregar as compras de mercearia ....................... 1 ............. 2 ............. 3 d Subir vários lanços de escada .................................................. 1 ............. 2 ............. 3 e Subir um lanço de escadas ....................................................... 1 ............. 2 ............. 3 f Inclinar-se, ajoelhar-se ou baixar-se ........................................ 1 ............. 2 ............. 3 g Andar mais de 1 km ................................................................. 1 ............. 2 ............. 3 h Andar algumas centenas de metros ......................................... 1 ............. 2 ............. 3 i Andar cem metros ................................................................... 1 ............. 2 ............. 3 j Tomar banho ou vestir-se sozinho/a ........................................ 1 ............. 2 ............. 3 Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 112 4. Durante as últimas 4 semanas, quanto tempo teve no seu trabalho ou outras atividades diárias regulares algum dos problemas apresentados a seguir como consequência do seu estado de saúde físico? Sempre A maior parte do tempo Algum tempo Pouco tempo Nunca         a Diminuiu o tempo gasto a trabalhar, ou noutras atividades ......................................... 1 ............. 2 ............. 3 ............. 4 ............. 5 b Realizou menos do que queria ........ 1 ............. 2 ............. 3 ............. 4 ............. 5 c Sentiu-se limitado/a no tipo de trabalho ou outras atividades ...... 1 ............. 2 ............. 3 ............. 4 ............. 5 d Teve dificuldade em executar o seu trabalho ou outras atividades (por exemplo, foi preciso mais esforço) ................. 1 ............. 2 ............. 3 ............. 4 ............. 5 5. Durante as últimas 4 semanas, quanto tempo teve algum dos problemas apresentados a seguir com o seu trabalho ou outras atividades diárias regulares, devido a quaisquer problemas emocionais (tal como sentir-se deprimido/a ou ansioso/a)? Sempre A maior parte do tempo Algum tempo Pouco tempo Nunca         a Diminuiu o tempo gasto a trabalhar, ou noutras atividades ......................................... 1 ............. 2 ............. 3 ............. 4 ............. 5 b Realizou menos do que queria ........ 1 ............. 2 ............. 3 ............. 4 ............. 5 c Realizou o trabalho ou outras atividades de forma menos cuidadosa que o habitual .................. 1 ............. 2 ............. 3 ............. 4 ............. 5 Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 119 Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Lígia Massena, Aluna da DIIC do MIM do ICBAS/UP – 2011/2012 e 2012/2013 120 Formulário de Dados Clínicos Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com Cefaleias em Salvas Data do diagnóstico: ______________ Tipo de CS: Episódica  Crónica  Terapêutica em Curso: _______________________________________ Data de Início da Terapêutica: ________________ Controlo dos Sintomas: Sim  Não  Evicção de Fatores Desencadeantes, Precipitantes ou Agravantes: Sim  Não  Quais? ______________________________________________ Co-morbilidades: ____________________________________________ __________________________________________________________