O direito social à saúde dos cidadãos e a resposta dos prestadores de cuidados hospitalares integrados no Serviço Nacional de Saúde: Uma análise comparativa para a área geográfica do norte quanto às consultas médicas contratadas e realizadas e ao cumprimento dos tempos máximos de resposta garantidos

1 Aos meus Avós Queridos e ao meu Óscar, OBRIGADA 1 1 RESUMO O direito à proteção da saúde é reconhecido pela nossa Lei Fundamental e, à semelhança dos demais direitos de igual natureza, tem sido alvo de reiteradas discussões públicas sob o fundamento da sustentabilidade da função social do Estado de Direito. Nesse sentido, as políticas de saúde mais recentes têm implementado profundas alterações no seu conteúdo que, como será visto, resulta, hoje, da conjugação de diferentes fontes, internacionais e nacionais, e de distintas considerações doutrinais. O presente documento propõe-se avaliar a capacidade atual de resposta do Serviço Nacional de Saúde (SNS), concretamente dos estabelecimentos prestadores de cuidados hospitalares localizados na zona norte, consideradas as atividades contratadas e realizadas de cada um, as áreas de influência respetivas e, ainda, o cumprimento dos Tempos Máximos de Resposta Garantidos (TMRG) na primeira resposta hospitalar. De entre as conclusões obtidas, destaca-se a tendente adequação da resposta contratada pela Tutela às necessidades clínicas potenciais e efetivas. Ainda assim, a capacidade de resposta concretizada pelo SNS revela-se superior à proposta contratual do Estado. Porém, certo é que os Tempos Médios de Resposta ultrapassam genericamente os TMRG, ainda que haja uma tendência para que uma maior parcela das primeiras consultas, mormente as consultas de prioridade normal, seja realizada dentro destes tempos. Nas situações de triagem e de agendamento de cada um dos pedidos referenciados, averiguou-se que os tempos médios e máximos de resposta observados ultrapassam largamente os TMRG, e, nessa medida, revelam uma deficiente resposta de cada um dos prestadores hospitalares a montante do percurso de referenciação de cada utente. As análises propostas são julgadas uma alternativa aos indicadores e metas que são, hoje, usadas pela Tutela e pelos próprios prestadores porque, cremos, revelam-se mais adequadas às mais recentes reformas implementadas no setor e à garantia da resposta social do Estado. Essencial para a sua adequabilidade e mensuração é que os diversos sistemas de informação de registo dos dados se generalizem, interliguem e harmonizem e a obrigatoriedade do seu relato seja imposta a todos os intervenientes. Além do mais, deve assumir-se a importância de um contínuo e melhorado esforço na tarefa de regulação que passa necessariamente pela garantia do respeito pelos direitos e interesses dos utentes, aqui considerado o conteúdo do direito à proteção da saúde assente na resposta do SNS tal como vista nas análises apresentadas. 1 ABSTRACT The right to health protection is recognized by the Portuguese Constitution, and like other rights of similar nature, it has been the subject of intense public debate based on the need to assert the feasibility of the welfare state. In this context, the most recent health policies have led to significant changes in the established system, and as we will see further ahead, these changes are due to influences of different sources, namely national, international and theoretical. This manuscript attempts to assess the performance of the National Health Service (NHS), more specifically of those institutions that provide hospital care in the northern region of Portugal. The main performance measures under analysis will be hired activities, areas of influence and the fulfillment of Maximum waiting times (MWT) before the first hospital consultation. One of the main conclusions is the fact that there is a trend towards a better adequacy between the capacity hired by the Government and both potential and effective clinical needs. Nevertheless, the capacity used by the NHS is higher than the capacity hired by the Government. Additionally, the average waiting times are generically higher than the MWT, even though there is a tendency for a greater percentage of consultations to be performed within those times, namely the normal priority ones. In situations of triage and scheduling of each one of the referenced requests, one could observe that the average and maximum waiting times are clearly and significantly higher than the MWT and this reveals an inefficient response from health institutions, in the beginning of the referral process. The indicators proposed are viewed as an alternative to the ones that are currently used by the Government and the institutions, because we consider that they are more adequate to recent reforms implemented in the health sector, as well as a guarantee of social response by the Government. In order to ensure that these indicators are widely used, it is crucial to enforce a compulsory system of data reporting and create a higher level of harmony in terms of data collection and processing. Besides, it is important to ensure a continuous and improved effort of regulation that should take into account the rights and interests of users, based on the health protection rights previewed by the NHS. 1 ÍNDICE ÍNDICE DE ABREVIATURAS INTRODUÇÃO 1 CAPÍTULO 1. 2 A SAÚDE COMO DIREITO CONSTITUCIONALMENTE RECONHECIDO – UMA REVISÃO NORMATIVA 2 1.1.DAS PRINCIPAIS FONTES INTERNACIONAIS 2 (i) A Declaração Universal dos Direitos do Homem (DUDH) 3 (ii) O Pacto Internacional sobre os Direitos Económicos, Sociais e Culturais (PIDESC) 3 (iii) A Convenção dos Direitos da Criança 3 (iv) A Carta Social Europeia (CSE) 4 (v) A Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia (CDFUE) 4 - Outras fontes internacionais sobre os (demais) direitos do doente 5 (i) A Convenção sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina (CDHB) 5 (ii) A Carta dos Direitos das Pessoas Doentes 5 (iii) A Carta Europeia dos Direitos do Paciente 6 (iv) O Parecer do CESE sobre os direitos do paciente 7 (v) A Diretiva 2011/24/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de março de 2011 8 1.2. DAS PRINCIPAIS FONTES NACIONAIS 10 - Antes da criação do SNS 10 (i) O Estatuto Hospitalar 10 (ii) A Constituição da República Portuguesa (CRP) 10 - Após a criação do SNS 11 (i) A Lei do Serviço Nacional de Saúde 11 (ii) A Lei de Bases da Saúde (LBS) 12 (iii) O Estatuto do Serviço Nacional de Saúde 13 (iv) A Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos Utentes do SNS.......... 13 - Outra legislação relevante 14 - Cartas de Direitos dos Utentes 16 - Outra legislação não específica na área da saúde 17 1 CAPÍTULO 2. 19 O DIREITO À SAÚDE E AS REFORMAS DO SNS EM PORTUGAL 19 2.1. DOS DIFERENTES CONTEÚDOS DO DIREITO À PROTEÇÃO DA SAÚDE 19 2.2. AS EXIGÊNCIAS DA (IN)EFICIÊNCIA, DA (IN)EQUIDADE E DA (NÃO)QUALIDADE DO SNS 26 CAPÍTULO 3. 32 O SISTEMA DE SAÚDE PORTUGUÊS – BREVE ENQUADRAMENTO 32 3.1. O DIREITO À PROTEÇÃO DA SAÚDE – UMA TENTATIVA DE DEFINIÇÃO 32 CAPÍTULO 4. 41 DA ADEQUAÇÃO DA RESPOSTA DOS PRESTADORES DO SNS AO DIREITO À PROTEÇÃO DA SAÚDE 41 - Os prestadores considerados na análise 43 (i) Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga EPE (CHEDV) 43 (ii) Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE (CHTMAD) 43 (iii) Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia /Espinho EPE (CHVNGE) 44 (iv) Centro Hospitalar do Porto, EPE (CHP) 44 (v) Hospital de São João, EPE e o Centro Hospitalar de São João, EPE …………………. 45 (vi) PPP do Hospital de Braga, SA (PPP de Braga) 46 (vii) Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE (ULSM) 46 (viii) Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE (ULSAM) 47 - Propostas de análise 48 (i) Área de influência, atividade produtiva contratada e realizada 48 (ii) Tempos Máximos de Resposta Garantidos (TMRG) e atividade produtiva realizada 59 ALGUMAS CONCLUSÕES 69 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (POR AUTOR) 75 REFERÊNCIAS LEGISLATIVAS E JURISPRUDENCIAIS 75 OUTRAS REFERÊNCIAS 77 1 ÍNDICE DE TABELAS TABELAS 1 E 2 - ÁREA DE INFLUÊNCIA E CONSULTAS CONTRATADAS, POR ANO E PRESTADOR 49 TABELAS 3 E 4 – ÁREA DE INFLUÊNCIA E CONSULTAS REALIZADAS, POR ANO E PRESTADOR ………………………………………………………………………………………………... 52 TABELA 5 E 6 – ATIVIDADE PRODUTIVA CONTRATADA E REALIZADA, POR ANO E PRESTADOR 55 TABELA 7 E 8 – DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE CONTRATADA E REALIZADA, POR ANO E PRESTADOR 57 TABELAS 9 E 10 – CONSULTAS REALIZADAS DENTRO DOS TMRG, POR PRIORIDADE, ANO E PRESTADOR 60 TABELAS 11 E 12 – TMEDR (OU TMR) E TMRG (EM DIAS), POR ANO E PRESTADOR 62 TABELAS 13 E 14 – NÚMERO DAS PRIMEIRAS CONSULTAS MÉDICAS REALIZADAS FORA E DENTRO DOS TMRG, POR ANO E PRESTADOR 65 TABELAS 15 E 16 – N.º DE PEDIDOS DE CONSULTA AGENDADOS, TMEDR E TMAXR, POR ANO E PRESTADOR 67 ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 – RELAÇÃO ENTRE A ÁREA DE INFLUÊNCIA E AS CONSULTAS CONTRATADA………………………………………………………………………………… 50 GRÁFICO 2 – ÁREA DE INFLUÊNCIA VS CONSULTAS REALIZADAS 53 GRÁFICO 3 – ATIVIDADE REALIZADA VS ATIVIDADE CONTRATADA 56 GRÁFICO 4 – INDICAÇÃO COMPARATIVA POR CONSULTAS MÉDICAS, REALIZADAS E CONTRATADAS, POR ANO E PRESTADOR 58 GRÁFICO 5 – COMPARAÇÃO ENTRE O NÚMERO DAS PRIMEIRAS CONSULTAS MÉDICAS REALIZADAS DENTRO DOS TMRG, POR PRIORIDADE, ANO E PRESTADOR 61 GRÁFICO 6 – COMPARAÇÃO ENTRE OS TMEDR (OU TMR) E TMRG (EM DIAS), POR ANO E PRESTADOR 63 GRÁFICO 7 – PRIMEIRAS CONSULTAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DOS TMRG VS PRIMEIRAS CONSULTAS MÉDICAS REALIZADAS DENTRO DOS TMRG, POR ANO E PRESTADOR 65 GRÁFICO 8 – PEDIDOS DE CONSULTA AGENDADOS E RESPETIVOS TMEDR E TMAXR, POR ANO E PRESTADOR 68 1 ÍNDICE DE ABREVIATURAS ACSS – Alto Comissariado dos Sistemas de Saúde ARS – Administração Regional de Saúde CDFUE – Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia CDHB – Convenção sobre os Direitos do Homem e da Biomedicina CESE – Comité Económico e Social Europeu CH – Centro Hospitalar CHP – Centro Hospitalar do Porto, EPE CHEDV - Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, EPE CHTMAD - Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE CHVNGE - Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE CP – Código Penal CSE – Carta Social Europeia CRP – Constituição da República Portuguesa CTH – Consulta a Tempo e Horas DGS – Direcção-Geral da Saúde DUDH – Declaração Universal dos Direitos do Homem EM – Estado Membro EPE – Entidade Pública Empresarial ERS – Entidade Reguladora da Saúde HSJoão/CH São João – Hospital de S. João EPE/Centro Hospitalar de São João, EPE INE – Instituto Nacional de Estatística INS – Inquérito Nacional de Saúde JOUE – Jornal Oficial da União Europeia LBS – Lei de Bases da Saúde MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica OMS – Organização Mundial de Saúde PIDESC – Pacto Internacional sobre os Direitos Económicos, Sociais e Culturais PPP de Braga – Parceria Público Privada do Hospital de Braga, SA RRH – Rede de Referênciação Hospitalar SIGIC – Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia SNS – Serviço Nacional de Saúde TMedR ou TMR – Tempos Médios de Resposta do prestador 1 TMáxR – Tempos Máximos de Resposta do prestador TMRG – Tempos Máximos de Resposta Garantidos UE – União Europeia ULSAM – Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE. ULSM – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE. VMER – Viatura Médica de Emergência e Reanimação 6 humanos e os cuidados de saúde, aqui considerados, designadamente, o direito à integridade física e moral, o direito à intimidade da vida privada e, ainda, o direito ao respeito pelas convicções religiosas e culturais; (ii) ao direito à informação do doente como o direito a ser informado sobre o seu estado clínico, terapêutica proposta, ou o direito a não ser informado se assim, pretendido; (iii) ao direito do doente a dar o seu consentimento prévio e esclarecido, por si ou por representante legal, e ainda, a poder recusar o ato médico; (iv) ao direito à confidencialidade e respeito da vida privada, onde se inclui o direito à confidencialidade sobre todas as informações clínicas e pessoais, o direito de acesso ao seu processo clínico e ainda o direito do doente à não intromissão na sua vida privada e familiar; (v) ao direito a cuidados de saúde que abrange o direito a obter cuidados apropriados às suas necessidades, à permanente disponibilidade e acessibilidade dos serviços de saúde, em condições de equidade e não discriminatórias e, ainda, o direito a cuidados com qualidade; finalmente, a última secção relaciona-se com a (vi) implementação dos direitos dos doentes através da adoção de meios que permitam o seu exercício efetivo, por si ou através de representantes legais. (iii) A Carta Europeia dos Direitos do Paciente Em 2002, foi elaborada a Carta Europeia dos Direitos do Paciente pela Active Citizenship Network (ACN) que resultou de uma avaliação realizada por essa organização não governamental, a diversas instituições de saúde localizadas nos doze mais antigos membros Secção 3. Sobre o direito ao assentimento que considera o direito do doente a dar o seu consentimento prévio e esclarecido, a poder recusar o ato médico ou a interrompê-lo, a possibilidade de consentimento presumido, em casos de urgência, a possibilidade de consentimento dado por representante legal e, ainda, a possibilidade de ser requerido ao tribunal, por médico ou outro profissional de saúde, o levantamento da recusa de consentimento prestada por representante legal, quando entendam haver prejuízo para o doente. Secção 4. Sobre o direito à confidencialidade e respeito da vida privada. Aqui incluem-se o direito à confidencialidade sobre todas as informações do seu estado de saúde, diagnóstico, prognóstico, tratamento, bem como outras informações pessoais, salvo autorização expressa do doente, o direito do doente ao acesso ao seu processo clínico, o direito do doente a requerer que os seus dados pessoais e médicos sejam corrigidos, completados, suprimidos, melhorados ou atualizados, o direito do doente à não ingerência na sua vida privada ou familiar, a menos que seja justificável e o direito do doente, quando internado em estabelecimento de saúde, à sua intimidade pessoal. Secção 5. Sobre o direito a cuidados e tratamentos entre os quais figura o direito aos cuidados apropriados às suas necessidades, incluindo as medidas preventivas e as atividades de promoção da saúde, o direito do doente a que os serviços de saúde estejam permanentemente disponíveis e acessíveis a todos em condições de equidade sem discriminação e em função dos recursos financeiros, humanos e materiais de que a sociedade possa dispor para esse fim, o direito do doente a estar representado coletivamente, no âmbito do sistema de saúde, o direito do doente a cuidados de qualidade, à continuidade dos cuidados que inclui a cooperação entre todos os profissionais de saúde e estabelecimentos que vão participando no diagnóstico e no tratamento, o direito do doente a ser atendido de acordo com critérios médicos e sem discriminações, o direito do doente de escolher livremente o médico ou o estabelecimento prestador de cuidados de saúde, e a mudar a sua escolha desde que tal seja compatível com o funcionamento do sistema de saúde, o direito a ser informado fundamentadamente sobre as razões de eventual transferência de estabelecimento ou para casa, o direito do doente a ser tratado com dignidade, a receber o apoio familiar e de amigos, bem como apoio de ordem espiritual e ainda, o direito do doente a receber cuidados continuados e paliativos e a morrer com dignidade. 7 da União Europeia, e pretendeu verificar como eram respeitados os direitos dos doentes nesses mesmos Estados. Este documento proclama 14 direitos que foram reconhecidos pelo Comité Económico e Social Europeu (ora em diante CESE), dos quais se destaca o direito de acesso aos serviços de saúde de que o doente necessita, sem discriminação relativa a recursos financeiros, local de residência, tipo de doença ou hora a que se acede aos serviços, à informação sobre o estado de saúde e sobre os serviços de saúde existentes; ao consentimento livre e esclarecido e à livre escolha dos tratamentos e estabelecimentos prestadores com base em informação adequada, finalmente, o direito ao respeito pelo tempo do paciente, em todas as fases do tratamento (a ser tratado em tempo útil face à sua necessidade). (iv) O Parecer do CESE sobre os direitos do paciente O CESE adotou um Parecer sobre os direitos do paciente publicado no JOUE, em 15 de janeiro de 2008 (2008/C 10/18), que presta especial atenção ao direito à informação, ao direito ao consentimento livre e esclarecido e ao direito à dignidade10. Refira-se ainda que o Parecer do CESE sobre os direitos dos pacientes faz também referência ao direito ao acesso generalizado à assistência médica e ao direito à qualidade da assistência médica, o qual inclui “(…) igualmente o direito a exames médicos preventivos e à educação terapêutica, o que 10 O documento refere, em suma, e no que importa considerar, que a informação deve “(…) abranger a doença, a sua evolução possível, os tratamentos eventuais com os seus interesses e os seus riscos, as características das estruturas ou dos profissionais que prestam estes cuidados e os impactos da doença e dos tratamentos na vida do doente (…)”. Deve ser prestada considerado o “(…) o meio familiar do paciente, sobretudo no caso de uma criança ou de uma pessoa idosa”, e na própria língua do doente. Ainda, os dados de saúde de cada doente relativos ao seu estado de saúde da pessoa, aos diagnósticos, à terapêuticas realizadas e aos seus resultados devem ser registados numa pasta médica ao qual cada doente tem acesso por si, ou por intermédio de médico da sua escolha. Também se ali se revela a necessidade de a informação sobre o sistema de saúde se tornar mais compreensível e transparente. No que concretamente respeita ao consentimento livre e esclarecido é referido no Parecer que, em suma, deve, para tanto, ser considerada a relação entre o profissional de saúde e o doente mantendo cada um o seu papel, com os seus direitos e o seu perímetro de responsabilidade. O consentimento deve ser renovado antes de cada ato médico ou cirúrgico e deve ser fornecido pelo doente de forma explícita e objetiva. Nos casos de emergência clínica, o consentimento pode ser presumido e confirmado quando o paciente tiver recuperado as suas capacidades de discernimento, devendo ademais ser possível ao próprio paciente nomear um representante na eventualidade de estar, mais tarde, incapaz de exprimir as suas preferências. Por último, a propósito do direito à dignidade, o Parecer realça o direito à confidencialidade, ao tratamento que alivia a dor, a uma morte digna e à proteção da integridade física, o princípio da não discriminação com base no estado de saúde, numa deficiência ou no património genético, bem como o respeito da vida privada. Ainda, cada doente tem direito à confidencialidade das informações relativas ao seu estado de saúde, ao diagnóstico formulado e às modalidades de tratamento, mas também ao respeito da sua privacidade durante a realização de análises, consultas, tratamentos médicos e intervenções cirúrgicas. Tal imposição determina que o paciente seja tratado com respeito e, por isso, tem o direito a não ser sujeito a comentários nem a atitudes de desprezo por parte do pessoal de saúde sob o qual impende o especial cuidado com os doentes particularmente frágeis pela doença ou pela deficiência. É igualmente reconhecido ao doente o direito a que o profissional de saúde respeite o tempo que lhe dedicou em consulta, à sua escuta e à explicação do diagnóstico e do tratamento, tanto no quadro da medicina praticada fora como dentro dos hospitais e o direito a morrer com dignidade. 8 exige investimentos em meios e em recursos financeiros, e pressupõe a existência de um número suficiente de profissionais de saúde com formação adequada.”. Já quanto ao direito à prevenção e à segurança da assistência médica, o Parecer do CESE estabelece que “(…) os cidadãos pretendem que o sistema de saúde seja organizado em função das pessoas e esteja ao seu serviço. As pessoas querem compreender melhor as estratégias terapêuticas que lhes são propostas, participar num esforço de prevenção tanto pessoal como coletivo e ter a garantia de que os modelos de sociedade, os comportamentos e os consumos não são prejudiciais para a saúde.”. (v) A Diretiva 2011/24/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de março de 201111 A Diretiva que deverá ser transporta pelos Estados Membros (EM), para a legislação nacional, até ao dia 25 de outubro de 2013 - artigo 21.º –, aplica-se à prestação de cuidados de saúde aos doentes em matéria de cuidados transfronteiriços, independentemente da forma como sejam organizados, prestados ou financiados - n.º 2 do artigo 1.º.12 Pretende estabelecer um quadro claro e harmonizado para os cuidados de saúde transfronteiriços, com especial atenção e exigência de que os doentes (i) recebam cuidados de saúde seguros e de elevada qualidade; (ii) exerçam os seus direitos ao reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços; (iii) beneficiem da cooperação entre os prestadores e outros organismos dos Estados Membros, relativamente a cuidados de saúde nos domínios do reconhecimento das receitas médicas, das redes europeias de referência, da avaliação das tecnologias da saúde e da saúde em linha (e-Saúde). Para tanto, são ali reconhecidos distintos direitos que surgem como obrigações dos EM. Com efeito, compete ao EM de tratamento13 - artigo 4.º-, o respeito pelos princípios da universalidade, da equidade e da solidariedade, à prestação de cuidados de saúde de boa qualidade, considerados os termos da legislação desse mesmo Estado, em matéria de 11 Publicada no JOUE de 4 de abril de 2011. 12 A Diretiva não afasta ou substitui os outros mecanismos já existentes e que igualmente regulam o acesso a cuidados de saúde transfronteiriços, como sejam os estabelecidos: - no Regulamento n.º 883/2004 do Conselho relativo à coordenação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade (e que revogou o Regulamento n.º 1408/71 do Conselho) - no regime aplicável ao Cartão Europeu de Seguro de Doença criado na sequência do Conselho Europeu de Barcelona em 2002 e formalizado na Decisão 2003/751/CE. 13 Nos termos do disposto na alínea d) do artigo 3.º da Diretiva, entende-se por EM de tratamento “(…) o Estado-Membro em cujo território os cuidados de saúde são efetivamente prestados ao doente. No caso da telemedicina, considera-se que os cuidados de saúde são prestados no Estado-Membro em que o prestador dos cuidados de saúde está estabelecido.”. 9 qualidade e segurança. Ainda, devem os pontos de contacto nacionais facultar a informação relevante sobre as preditas normas e orientações em matéria de qualidade e segurança estabelecidas pelo EM de tratamento (incluindo disposições relativas à supervisão e à avaliação dos prestadores de cuidados de saúde, bem como informação sobre os prestadores de cuidados de saúde sujeitos a essas normas e orientação e informação sobre a acessibilidade dos hospitais para pessoas com deficiência), e finalmente, a demais informação que permita a cada doente fazer uma escolha esclarecida sobre, nomeadamente, as opções de tratamento, a disponibilidade, os preços, a sua situação em termos de autorização ou registo e ainda informações sobre a sua cobertura de seguros ou sobre outros meios de proteção individual ou coletiva no tocante à responsabilidade profissional. Por seu turno, no EM de afiliação14, os utentes devem ter direito - artigo 5.º -, ao reembolso dos custos suportados com a prestação de cuidados de saúde transfronteiriços se os cuidados de saúde em questão figurarem entre as prestações a que a pessoa tem direito naquele mesmo Estado - artigos 7.º, 8.º e 9.º -15. 14 Nos termos do disposto na alínea c) do artigo 3.º da Diretiva, o EM de afiliação é aquele a quem compete assegurar o reembolso dos custos suportados pela pessoa segurada que receba cuidados de saúde transfronteiriços. 15 A este respeito, refira-se que a pessoa beneficiária deve, a seu pedido, obter informações sobre os seus direitos relacionados com a obtenção de cuidados de saúde transfronteiriços (em especial no que diz respeito aos termos e condições para o reembolso dos custos, aos procedimentos para avaliação e determinação dos referidos direitos e das vias de recurso e reparação, se o doente considerar que os seus direitos não foram respeitados); deve serlhe disponibilizado um acompanhamento clínico idêntico ao que teria sido providenciado se os cuidados de saúde tivessem sido prestados no seu território; e ainda ter acesso, à distância ou por cópia, ao seu processo clínico. Nos termos do disposto no artigo 6.º da Diretiva, os doentes têm ainda direito, em suma, a que: (i) o(s) ponto(s) de contacto(s) do EM de tratamento lhe faculte informações sobre os prestadores de cuidados de saúde incluindo, a pedido, informações sobre o direito de um prestador específico prestar serviços ou sobre eventuais restrições à sua prática, as normas e orientações em matéria de qualidade e segurança estabelecidas pelo EM tratamento, incluindo disposições relativas à supervisão e à avaliação dos prestadores de cuidados de saúde, bem como informação sobre os prestadores de cuidados de saúde sujeitos a essas normas e orientação e informação sobre a acessibilidade dos hospitais para pessoas com deficiência; os seus direitos e sobre os procedimentos de reclamação e vias de reparação de danos; as opções jurídicas e administrativas em matéria de resolução de conflitos, nomeadamente em caso de danos resultantes da prestação de cuidados de saúde transfronteiriços; Ainda, (ii) o(s) ponto(s) de contacto(s) do EM de afiliação devem facultar informações sobre as vias disponíveis aos doentes para obter, a seu pedido, informações sobre os seus direitos no Estado-Membro de Afiliação relacionados com a obtenção de cuidados de saúde transfronteiriços, em especial quanto aos termos e condições para reembolso dos custos e aos procedimentos para avaliação e determinação dos referidos direitos e das vias de recurso e reparação, se o doente considerar que os seus direitos não foram respeitados, no âmbito do Sistema Administrativo de concessão de autorização prévia para acesso aos cuidados saúde transfronteiriços (previsto no artigo 9.º). 10 1.2. DAS PRINCIPAIS FONTES NACIONAIS - Antes da criação do SNS (i) O Estatuto Hospitalar No decurso da vigência da CRP de 1933 foi aprovado o Estatuto Hospitalar pelo Decreto n.º 48357, de 27 de abril de 1968, que tinha como principal escopo a regulação da organização hospitalar e outras orientações relativas à proteção dos direitos e interesses dos doentes. No seu Capítulo VII sob a epígrafe Da prestação da assistência, foram reconhecidos aos doentes, o direito de acesso universal e em condições de igualdade material aos estabelecimentos e serviços da organização hospitalar - n.º 1 do artigo 77.º -, o direito aos cuidados apropriados ao seu estado de saúde - n.º 2 do artigo 77.º -, o direito ao encaminhamento para os estabelecimentos adequados à sua situação clínica - artigo 78º -, o direito a um tratamento com delicadeza e urbanidade - n.º 1 do artigo 80.º-, o direito à recusa da assistência ou tratamento - n.º 2 do artigo 80.º -, o direito ao consentimento informado - n.º 3 do artigo 80.º e artigo 82.º - e o direito à assistência religiosa - n.º 4 do artigo 80.º e artigo 83.º -16. Até aos anos 60 do século passado, os serviços de saúde estiveram quase totalmente a cargo de entidades não dependentes do Estados, passando depois a ser mais notória a intervenção pública, primeiro, através criação do Ministério da Saúde e da Direcção-Geral dos Hospitais e, posteriormente, com a assunção e implementação de um seguro social através do desenvolvimento da Previdência Social e das então denominadas Caixas. (ii) A Constituição da República Portuguesa (CRP) A atual CRP é a sexta no país e a terceira do século XX e é assumida pela doutrina constitucionalista como a mais original de todas as constituições e aquela que mais rompe com a anterior. Para tanto, contribui a positivação da passagem do Estado de Direito Democrático para o Estado Social, através do princípio da socialidade e do catálogo de direitos sociais fundamentais. Estes assumem-se como verdadeiros direitos que, por isso, não são meras diretivas ao legislador, normas programáticas de alcance meramente político ou, ainda, meras garantias institucionais. São efetivamente direitos com um titular direto (os cidadãos ou organizações sociais) e um sujeito passivo (o Estado) e com meios de garantia de efetivação próprios. 16 Note-se que, alguns dos direitos enunciados no Estatuto Hospitalar foram objeto de regulamentação pelo Decreto n.º 48358, de 27 de abril de 1968, que aprovou o Regulamento Geral dos Hospitais. 11 Refira-se, ainda que sumariamente, que a CRP, mais concretamente o seu artigo 64.º, tem vindo, no decurso das suas revisões, a defender o direito social à proteção à saúde dos cidadãos e, nessa medida, impõe um acesso aos cuidados de saúde no SNS sob os princípios fundamentais da universalidade, generalidade e gratuitidade tendencial. Como veremos, também a Lei de Bases da Saúde (LBS), em concretização da imposição constitucional refere, na sua Base XXIV, ao acesso universal quanto à população abrangida, à prestação integrada de cuidados globais, à gratuitidade tendencial e equidade no acesso. O direito à proteção da saúde é atribuído a todos (expressão do n.º 1 do artigo 64.º da CRP), e detém natureza geral pois o Estado deverá garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação, numa perspetiva racional e de eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde - alínea b) do n.º 3. - Após a criação do SNS (i) A Lei do Serviço Nacional de Saúde A CRP de 1976 veio prever a criação de um serviço nacional de saúde que deveria assegurar a universalidade, generalidade e gratuitidade do acesso dos cidadãos nacionais aos cuidados de saúde. Pela Lei n.º 56/79, de 15 de setembro, designada por Lei do Serviço Nacional de Saúde, foi então instituído o Serviço Nacional de Saúde (SNS) em regulamentação do referido dever de assegurar o direito fundamental à proteção da saúde tal como estipulado no artigo 64.º da CRP. Este diploma reiterou o princípio geral da garantia de acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica e social - artigo 4.º -, a todas as prestações abrangidas pelo SNS só podendo sofrer as restrições impostas pelo limite de recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis - n.º 1 do artigo 6.º -. No seu Título II sob a epígrafe Dos utentes, veio estabelecer um conjunto de direitos a serem reconhecidos e garantidos pelos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde integrados no SNS, nomeadamente: (i) a liberdade de escolha do prestador de cuidados de saúde, ainda que limitada pelas restrições impostas pelos recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis - artigo 8.º e n.º 1 do artigo 6.º in fine -, e pelas normas de distribuição racional e regional dos serviços - artigo 8.º -; 12 (ii) o respeito pela dignidade dos utentes e preservação da intimidade da sua vida privada nas relações com o SNS - artigo 9.º -; (iii) o direito ao sigilo por parte do pessoal do SNS - artigo 10.º -; (iv) o direito à indemnização por danos causados, em sede de responsabilidade civil extracontratual do Estado, por atos de gestão pública - artigo 12.º -; e (v) o direito a apresentar reclamações, petições, sugestões ou queixas - artigo 13.º. No artigo 14.º e sob a epígrafe Dos cuidados de saúde, determinou as prestações de saúde a que os utentes do SNS tinham direito, de entre os quais se destacam os cuidados de promoção e vigilância da saúde e de prevenção da doença (alínea a); os cuidados médicos de clínica geral e de especialidade (alínea b); os cuidados de enfermagem (alínea c); ao transporte de doentes quando medicamente indicado (alínea e); aos elementos complementares de diagnóstico e tratamentos especializados (alínea f); aos medicamentos e produtos medicamentosos, às próteses, ortóteses e outros aparelhos complementares terapêuticos (alíneas g) a i) e, ainda, ao apoio social, em articulação com os serviços de segurança social (alínea j). (ii) A Lei de Bases da Saúde (LBS) Surge publicada pela Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, e estabelece uma distinção entre os direitos dos cidadãos à saúde previstos na Base V, e os direitos dos utentes do Sistema de Saúde previstos na Base XIV, sob a epígrafe estatuto dos utentes. No n.º 2 da Base V é reconhecido o direito dos cidadãos a que os serviços públicos de saúde se constituam e funcionem de acordo com os seus legítimos interesses, e no n.º 5 da mesma Base estabelece-se o direito à liberdade de escolha no acesso à Rede Nacional de Prestação de Cuidados de Saúde, no limite dos recursos disponíveis e da organização dos serviços. Recorde-se que de entre os direitos dos utentes ao Sistema de Saúde, o n.º 1 da Base XIV da LBS, consagra, de entre outros, (i) o direito à liberdade de escolha do serviço e agentes prestadores, no âmbito do sistema de saúde e na medida dos recursos existentes e de acordo com as regras relativas à organização (alínea a); (ii) o direito a consentir ou recusar a prestação de cuidados que lhes é proposta (alínea b); (iii) o direito a ser tratado pelos meios adequados, com humanidade, prontidão, correção técnica, privacidade e respeito (alínea c); (iv) o direito a ser informados sobre a sua situação clínica (alínea e); (vi) o direito a apresentar queixas e reclamações e a ser indemnizados por prejuízos sofridos (alínea g); e, ainda, o (viii) o direito a constituir entidades que representem e defendam os seus direitos e interesses e 13 entidades que colaborem com o Sistema de Saúde na promoção e defesa da saúde (alíneas h) e i). (iii) O Estatuto do Serviço Nacional de Saúde O Estatuto foi publicado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro, com vista à regulamentação da LBS. Ali é feita apenas referência ao direito à assistência religiosa, no n.º 1 do seu artigo 39.º, sendo garantido aos utentes do SNS de qualquer confissão o acesso dos respetivos ministros às instituições e serviços onde estejam a receber cuidados para aí lhes prestarem assistência religiosa. (iv) A Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos Utentes do SNS A Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos Utentes do SNS aprovada pela Lei n.º 41/2007, de 24 de agosto, garante a prestação dos cuidados de saúde pelo SNS e pelas entidades convencionadas em tempo considerado clinicamente aceitável para a condição de saúde de cada utente (n.º 1 do artigo 2.º). Ali se previu a definição de tempos máximos de resposta garantidos (TMRG), bem como o direito dos utentes à informação sobre esses tempos (n.º 2 do artigo 2.º). No seu artigo 5.º foi reconhecido aos utentes, o direito de reclamarem para a Entidade Reguladora da Saúde (ERS) em caso de incumprimento daqueles. Em regulamentação da Lei n.º 41/2007, de 24 de agosto, surgiu a Portaria n.º 615/2008, de 11 de julho17, pela qual foi aprovado o Regulamento do Sistema Integrado de Referenciação e de Gestão do Acesso à Primeira Consulta de Especialidade Hospitalar nas Instituições do SNS, designado por Consulta a Tempo e Horas (CTH) e, posteriormente, também a Portaria n.º 1529/2008, de 26 de dezembro, veio definir os TMRG a serem respeitados pelos estabelecimentos do SNS no acesso aos cuidados de saúde para os vários tipos de prestações sem carácter de urgência (ou seja, nos diferentes níveis e tipos de cuidados). Também foi através desta Portaria que se procedeu à publicação da Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos Utentes do SNS (Carta dos Direitos de Acesso), que reconhece direitos dos utentes no acesso aos cuidados de saúde18, bem como direitos dos utentes à informação19. 17 À data da elaboração do presente documento, mormente das análises apresentadas, a Portaria n.º 615/2008 tinha já sido revogada pela Portaria n.º 95/2013, de 4 de março, com início dos seus efeitos a 1 de abril de 2013. Não obstante a sucessão legal e a aprovação do novo Regulamento do Sistema Integrado de Referência e de Gestão de Acesso à Primeira Consulta de Especialidade Hospitalar nas Instituições do SNS certo é que se, por um lado, as análises encetadas em nada contrariam as novas regras, por outro lado, não se revela ainda possível obter dados públicos, porque não existentes, de cada um dos prestadores da amostra. 18 São direitos de acesso reconhecidos aos utentes do SNS pela Carta dos Direitos de Acesso, i) o direito à prestação de cuidados em tempo clinicamente aceitável para a sua condição de saúde; ii) o direito ao registo imediato em sistema de informação do seu pedido de consulta, exame médico ou tratamento; iii) o direito ao 14 - Outra legislação relevante Os direitos dos utentes são também reconhecidos em vasta legislação dispersa que aqui se enumera de forma sumária e por ordem cronológica de publicação. A Lei da Saúde Mental, aprovada pela Lei n.º 36/98, de 24 de julho, estabelece os princípios gerais da política de saúde mental e regula o internamento compulsivo dos portadores de anomalia psíquica, designadamente das pessoas com doença mental.20 A Lei n.º 45/2003 de 22 de agosto, denominada Lei do enquadramento base das terapêuticas não convencionais veio estabelecer o enquadramento da atividade e do exercício dos profissionais que aplicam as terapêuticas não convencionais, tal como são definidas pela Organização Mundial de Saúde. Por seu lado, a Lei n.º 12/2005, de 26 de janeiro, sobre a Informação Genética Pessoal e Informação de Saúde, definiu os conceitos de informação de saúde, de informação genética, e de circulação de informação de saúde, estabeleceu que a informação de saúde21, incluindo os dados clínicos registados, resultados de análises e outros exames subsidiários, intervenções e diagnósticos, é propriedade da pessoa – sendo os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde os seus depositários -, e esta só pode ser utilizada no âmbito da prestação de cuidados, da investigação em saúde e outros fins estabelecidos pela lei (n.º 1 do artigo 3.º).22 posterior agendamento da prestação de cuidados de acordo com a prioridade da sua situação; iv) o direito ao cumprimento dos TMRG e v) o direito a reclamar para a ERS sempre que os mesmos não sejam cumpridos. 19 São direitos à informação reconhecidos pela Carta dos Direitos de Acesso: i) a informação sobre a posição relativa na lista de inscritos para os cuidados de saúde em espera; ii) a informação sobre os TMRG a nível nacional e sobre os tempos de resposta garantidos de cada estabelecimento e sobre a incapacidade do estabelecimento, quando ocorra, para responder no TMRG aplicável, e de que é assegurada, alternativamente, a referenciação para outra entidade; iii) e o direito a conhecer o relatório sobre o acesso aos cuidados de saúde de cada estabelecimento. 20 O utente dos serviços de saúde mental tem ainda o direito de, designadamente, (i) ser informado, por forma adequada, dos seus direitos, bem como do plano terapêutico proposto e seus efeitos previsíveis (alínea a), (ii) receber tratamento e proteção, no respeito pela sua individualidade e dignidade (alínea b), (iii) decidir receber ou recusar, salvo em caso de internamento compulsivo, urgência ou riscos para o próprio ou terceiro, as intervenções terapêuticas propostas (alínea c), (iv) não ser submetido a electroconvulsivoterapia sem o seu prévio consentimento escrito (alínea d), a (v) aceitar ou recusar a participação em investigações, ensaios clínicos ou atividades de formação (alínea e), a (vi) comunicar com o exterior e ser visitado (alínea g), e a (vii) receber apoio no exercício dos direitos de reclamação e queixa (alínea i). Por outro lado, o diploma específica ainda que o internado goza, entre outros, do direito (i) de ser informado dos direitos que lhe assistem (alínea a)), (ii) a estar presente aos atos processuais consigo relacionados (alínea b), (iii) a ser ouvido pelo juiz sempre que possa ser tomada uma decisão que pessoalmente o afete (alínea c), e ainda a (v) oferecer provas e requerer as diligências que se lhe afigurem necessárias (alínea e). 21 O diploma define, no seu artigo 2.º, que a informação de saúde abarca “todo o tipo de informação direta ou indiretamente ligada à saúde, presente ou futura, de uma pessoa, quer se encontre com vida ou tenha falecido, e a sua história clínica e familiar”. 22 Nesse contexto, estabeleceu que ao utente titular da informação de saúde assiste o direito de, querendo e salvo circunstâncias excecionais, tomar conhecimento de todo o seu processo clínico (n.º 2 do artigo 3.º), bem como o direito à proteção da confidencialidade da informação, por parte dos responsáveis pelo seu tratamento e através de providências que garantam a segurança das instalações e equipamentos, o controlo no acesso à informação, 15 A Lei n.º 44/2005, de 29 de agosto, que aprovou a Lei das Associações de Defesa dos Utentes de Saúde, veio estabelecer os direitos de participação e de intervenção destas associações junto da administração central, regional e local (n.º 1 do artigo 1.º). A estas associações são-lhes reconhecidos, entre outros, direitos diretamente relacionados com a participação em elaboração de legislação que diga respeito à política de saúde, em processos de consulta e audição públicas ou na elaboração e acompanhamento das estratégias, planos e programas nacionais de saúde. A Lei n.º 46/2006, de 28 de agosto assume o escopo de prevenir, proibir e punir a discriminação em razão de deficiência e da existência de risco agravado de saúde, vinculando todas as pessoas singulares e coletivas, públicas e privadas, sendo portanto aplicável igualmente a todos serviços de saúde. Concretamente, o diploma visa a proibição das práticas de discriminação contra pessoas com deficiência, entre as quais “a recusa ou limitação de acesso aos cuidados de saúde prestados em estabelecimentos de saúde públicos ou privados”. O Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, que procedeu à reestruturação da ERS, estabelece de entre as suas atribuições, de acordo com o disposto no n.º 2 do artigo 3.º, “(…) a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde no que respeita (…) À garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde e dos demais direitos dos utentes”. O artigo 33.º do mesmo diploma, estabelece como objetivo da atividade reguladora da ERS, o de “garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes”, sendo para esse efeito incumbência da Entidade, conforme a alínea c) do artigo 36.º “verificar o não cumprimento da «Carta dos direitos dos utentes» dos serviços de saúde”. A Lei n.º 33/2009, de 14 de julho, que versa sobre o Direito de Acompanhamento dos Utentes dos Serviços de Urgência do SNS, reconheceu a todo o cidadão admitido num serviço de urgência do SNS o direito a ser acompanhado por uma pessoa por si indicada (artigo 1.º), a ser informado de tal direito, pelo serviço e aquando da sua admissão e, ainda, a que os serviços de urgência promovam a concretização de tal direito, sempre que a situação clínica não permita ao doente declarar a sua vontade no acompanhamento. bem como o reforço do dever de sigilo e da educação deontológica de todos os profissionais (n.º 1 do artigo 4.º). Note-se, ainda, que muito embora se preveja neste diploma (no n.º 3 do artigo 3.º) que o acesso à informação de saúde (pelo titular ou terceiros com o seu consentimento) ocorre com a intermediação de um médico, tal só será aplicável para os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde de natureza privada. Com efeito, no âmbito dos prestadores de natureza pública, vigora a Lei n.º 46/2007, de 24 de agosto, que regula o acesso aos documentos administrativos e a sua reutilização. Este diploma, que abrange igualmente o acesso a documentos que incluam dados de saúde (n.º 3 do artigo 2.º e alínea b) do n.º 1 do artigo 3.º), estipula no seu artigo 5.º, sob a epígrafe “Direito de acesso” que todos, sem necessidade de enunciar qualquer interesse, têm direito de acesso aos documentos administrativos sendo certo que, a comunicação de dados em saúde não deixa de poder ser feita por intermédio de médico, mas só se o requerente assim o solicitar (artigo 7.º). 22 desenvolvimento económico, na coesão social e na competitividade das nações.” (Relatório de Primavera, 2009, p. 18). Em 2000, no seu Relatório Mundial (mencionado no Relatório Primavera, 2009), a mesma OMS realçou as necessidades de saúde dos cidadãos e a consideração dos riscos financeiros dos sistemas de saúde. Atentou no direito ao tratamento individualizado e adequado, com respeito pela sua dignidade e confidencialidade. Nesse sentido, defendeu que um qualquer sistema de saúde deveria atentar num (i) objetivo principal que passaria pela melhoria da saúde das populações, (ii) assegurar um objetivo social que seria o de responder às expetativas dos cidadãos além da área da saúde com respeito pela dignidade, autonomia, e confidencialidade e, (iii) assumir um objetivo financeiro que passaria por proporcionar proteção financeira nos custos da doença. Mais tarde, a estes acrescentou que os sistemas devem assegurar a prestação de cuidados, os profissionais de saúde, a informação, os produtos médicos e recursos, o financiamento e ainda, a liderança e governação. Este enquadramento serviu à avaliação da implementação de distintos planos estratégicos, de entre os quais o nosso Plano Nacional de Saúde para 2004-2010, no qual foram eleitas duas estratégias principais: a obtenção de mais saúde para todos e a gestão de mudança. Ali, engloba-se uma abordagem centrada na família e no ciclo de vida e aqui, uma mudança centrada no cidadão, a capacitação do sistema de saúde para a inovação e a reorientação do sistema de saúde. Atualmente, em Portugal, poucos se reconhecem no sistema criado em 1979, porque, na realidade, o SNS foi-se revelando “(…) pesado, pouco ágil, desarticulado, relutante em acolher a inovação, presa fácil de interesses particulares, gastador sem controlo útil. O SNS tem que ser reforçado na sua competência estratégia e para isso tem de ser modernizado, centrado em prioridades”, (Programa do XVII do Governo Constitucional). Genericamente, um dos principais problemas assentava na visível insatisfação com os tempos de espera para consultas de especialidade e para as cirurgias eletivas. Ainda assim, o SNS foi classificado pela OMS como um dos mais eficientes sistemas de saúde, a nível mundial. A avaliação feita pela OMS27 atende às respostas que o sistema consegue dar às espectativas dos cidadãos face aos cuidados disponíveis, à justiça da contribuição financeira relativamente aos objetivos de cada país, em Saúde, e ao grau de eficiência e desempenho corrigido pelo fator social – 27 A análise assentou na informação comparada e obtida por indicadores provenientes de agências internacionais, por exemplo, foram considerados os rendimentos per capita em dólares, média de anos necessários para educar a população e, ainda, os níveis de coeficiente de GINI (medida de desigualdade na distribuição de rendimento). 23 educação. Hoje, é consensual que o SNS reconhece muitas dificuldades mas simultaneamente muitas virtudes (António Arnaut, 2011). Por isso, muitas têm sido as reformas e as sucessivas políticas de saúde que tendem à reestruturação organizativa que passaram, por exemplo, pela criação das USF (Unidades Locais de Saúde) e de CR (Centros de Responsabilidade) que configuram a empresarialização dos serviços. Entre 2000 e 2009, predominaram as ideias de maior flexibilidade e capacidade de inovação da administração pública, com um cunho mais empresarial, com centralização no utente e na gestão por resultados. Realçam-se, ainda, as reformas ocorridas a partir do ano de 2002 que implicaram alterações estruturais e organizativas do Ministério da Saúde (designadamente, a criação da ERS) e, em matéria de acesso aos cuidados de saúde (com o SIGIC, e ainda, como o acesso a terapêuticas não convencionadas). Genericamente, as reformas implementadas têm elencado conceitos como o da incorporação da contratualização e da intervenção dos prestadores do setor privado, na separação entre Estado financiador e Estado prestador e na mudança do paradigma da Administração Pública (entre outros AA., Ana Paula Cabral, 2010). A ideia essencial continua a ser a de que a organização do SNS deve facilitar o acesso e a continuidade dos cuidados. Ademais, importa referir que a nossa lei assume a obrigação do Estado promover e garantir o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde, através de um serviço nacional, ao mesmo tempo que reconhece a limitação dos recursos disponíveis. Neste particular, os AA. realçam a essencialidade do papel dos cuidados primários e do médico de família, também a relevância do serviço domiciliário aos doentes que não necessitem do internamento hospitalar e apoio domiciliário aos mais dependentes e com maior dificuldades. Ana Jorge (2011) defendia a redução do excessivo recurso a consultas de especialidades e, por isso, a necessidade de apostar nos cuidados primários e na medicina geral e familiar. Além disso, importa agilizar a ligação entre os centros de saúde e os cuidados hospitalares, de forma a favorecer a comunicação e articular a continuidade da prestação de cuidados. Desta forma, as listas de espera que, segundo Ana Jorge (2011) resultam essencialmente da ineficiência do sistema, seriam rapidamente eliminadas ou, pelo menos, atenuadas com a melhoria da eficiência. Também Constantino Sakellarides (2006) contribui para esta discussão ao defender que quaisquer políticas de saúde e a governação adequada do setor dependerão da promoção da literacia em saúde que ajuda à democratização do setor e ao reconhecimento da ideia de cadeia de valor em saúde com a procura de resultados mais efetivos. 24 Ainda assim, Portugal tem assumido um papel “(…) desigual nas suas responsabilidades: muito ativo, quase paternalista no combate à doença, nem sempre promovendo, ou articulando o protagonismo de outros agentes (…)” assegurando a responsabilidade quase exclusiva no fornecimento e manutenção de equipamentos e de muitos dos serviços necessários à prestação de cuidados (António Correia de Campos, 2008, p. 53). Esta realidade, como sabido, não conduziu os cidadãos, durante todos estes anos, à defesa e proteção da sua própria saúde e tanto, tem contribuído para um aumento dos custos a cargo do orçamento do Estado e ao mesmo tempo, uma discussão sobre as fontes de financiamento alternativo do SNS, sobretudo pelos recursos financeiros das famílias. O reconhecido progresso e as sucessivas melhorias da prestação do Estado repercutiram-se no aumento de gastos no setor e que, como sabido, tem contribuído para a discussão sobre a sua sustentabilidade. Os tempos permitem concluir que o caminho não será gastar menos em saúde mas gastar melhor os recursos disponíveis. A generalidade dos AA. defende a ideia de que devemos ser campeões da mais inteligente, equitativa e qualificada utilização dos recursos públicos, mais do que ser campeões nos gastos públicos. A este propósito, António Correia de Campos (2002 e 2008, p. 27) referiu que algumas políticas de saúde foram implementadas por força da despesa, pois que “(…) ao longo de muitos anos a despesa pública em saúde não foi decidida de forma voluntária, racional, baseada em prioridades comummente sufragadas. Pelo contrário, ela foi arrastada por forças internas e externas do sistema, colocando as decisões perante atos consumados”28. O dilema está entre manter ou não o atual SNS, entre a honestidade orçamental e o equilíbrio, entre a solidariedade social e a sustentabilidade, ainda, entre a responsabilidade setorial e a partilha de tarefas e de responsabilidade com outros ministérios e outros serviços, como sejam os grupos sociais e os cidadãos e, finalmente, o dilema entre a igualdade e a equidade29. A tradição das políticas de saúde foca-se no desempenho do sistema, no estatuto 28 O A. acusa a impreparação da decisão política sobre os gastos públicos que determinou muitas decisões sobre objetivos, metas, programas e resultados arrastadas pela despesa “(…) muitas vezes decidida fora do locus governamental”. Refere-se ao peso da despesa do medicamento induzida pelo agressivo marketing da indústria e à falta de informação dos próprios doentes que, além disso, também beneficiou com o excesso de prescrição de medicamentos e meios de diagnóstico. Também no setor hospitalar, o A refere-se à atomização dos estabelecimentos, ou seja, cada hospital tinha o seu órgão diretivo e uma estrutura funcional independente. Além disso, durante muitos anos, a abertura de concursos para pessoal médico e de enfermagem e outros técnicos superiores dirigia-se mais para abrir possibilidades de emprego em detrimento da eventual racionalização dos estabelecimentos e da especialização e diferenciação dos serviços prestados (António Correia de Campos, 2008, p. 27 e ss.). 29 Importa distinguir entre equidade em saúde e equidade na utilização dos serviços de saúde. Esta não garante uma igualdade de resultados de saúde porque condicionada, desde logo, pela oferta de mercados de serviços ditada pelas políticas de saúde. O conceito de igualdade de acesso para a utilização dos serviços refere-se à 25 dos profissionais, na força dos demais agentes económicos. As primeiras políticas de reforma procuraram a redução de fatores de risco, valorização da qualidade e equidade e orientação para as necessidades e criação de uma cultura de boa gestão, Nesse sentido, assentaram (e assentam) na ideia de prevenção primária e secundária com a subsequente redução de estádios de doença e as ações dirigidas à melhoria da referenciação e na qualidade de tratamento hospitalar. Para tanto, importa perceber quem são os mais pobres, mais idosos e com menor grau de educação que são também quem maior dificuldades têm no acesso ao SNS, que mais esperam pelos tratamentos e os que menos entendem a necessidade prevenir e adotar estilos de vida saudável. No que respeita à qualidade e equidade, importa orientar o SNS para a prevenção e para a resposta à doença, apostar num serviço público de valor para a população que também aposte na valorização dos seus recursos humanos, aqui considerada a sua formação, motivação e responsabilização. Finalmente, a boa gestão deve ser introduzida no sentido de maior responsabilização da utilização dos dinheiros públicos de combate ao despesismo e defesa da sustentabilidade do SNS. Numa qualquer discussão sobre as reformas no sistema de saúde, tem sido consensual a necessidade de intervenção dos diferentes interessados no setor e de assegurar a função das necessidades de solidariedade no financiamento e da equidade no acesso porque “(…) pressupostos inalienáveis do nosso sistema público de saúde (…)”, tanto mais que existe um consenso entre, afinal, “(…) os valores que enformam o nosso sistema de saúde (…)” não obstante as dificuldades da sua concreta aplicação (Rui Nunes, 2009, pág. 29 e ss.). A este propósito, é aqui considerado como exemplo, o princípio da universalidade no acesso aos cuidados não obstante o mesmo se revelar limitado pela distribuição de recursos humanos, técnicos e financeiros pelo território nacional (Rui Nunes, 2009, pág. 29 e ss.), em sintonia aliás, com o que foi já mencionado no capítulo 1 a propósito precisamente da universalidade na prestação de cuidados de saúde. As políticas de saúde fazem uma distinção entre saúde e prestação de cuidados de saúde, ou seja, entre o nível de saúde de uma população avaliada por diferentes indicadores, como a envolvente socioeconómica, a educação ou os hábitos sociais e culturais e um investimento social nas infraestruturas que respondem às necessidades clinicas das populações. Uma sociedade saudável é vista como "(…) mais coesa, mais equilibrada e igualdade de oportunidades no sentido proposto por Sen (1992) e à igualdade de condições. Nesse sentido, o dilema entre a universalidade e a diferenciação positiva pode ser falso, porque aquela utiliza a diferenciação como forma de promover a dita equidade na utilização e nos resultados e, por isso, as intervenções positivas em grupos mais vulneráveis em termos de riscos e necessidades de saúde ajudam a efetivar a universalidade constitucional (António Correia de Campos, 2008). 26 mais produtiva.”, porém, com o Welfare State surge a consciência de que a proteção à saúde deve competir em paridade com os demais bens sociais, como o ambiente, a educação e a defesa nacional. E, na realidade, não obstante as melhorias “(…) dos indicadores de desenvolvimento socioeconómico das democracias ocidentais ao longo das últimas décadas, torna-se necessário reinventar o Estado Social (…)” (Rui Nunes, 2009, pp. 32 e ss.) porque existem falhas de governo na concretização dos objetivos constitucionais de garantir o direito à saúde e, ainda, porque o aumento dos custos na prestação social origina a necessidade de se proceder à contenção de despesas públicas. Como referido por muitos AA., a sustentabilidade das finanças públicas implica uma profunda reformulação do Estado Social (Cadilhe, 2005), e, na realidade, o dilema das democracias sociais passa precisamente por atingir um equilíbrio entre o dever de providenciar o acesso a bens sociais e a determinação de limites impostos pelas inultrapassáveis restrições financeiras (Rui Nunes, 2009). 2.2. AS EXIGÊNCIAS DA (IN)EFICIÊNCIA, DA (IN)EQUIDADE E DA (NÃO)QUALIDADE DO SNS É reconhecido um sentimento genérico de insatisfação face ao desempenho da atividade hospitalar, concretamente, em relação ao SNS e aos prestadores e profissionais que o envolvem e que resulta de “(…) raízes diversas e podem ser estudadas de diversos ângulos.” (Jorge Simões, 2004, p. 174). Por exemplo, considerada uma vertente económica, a despesa tem sido crescente e superior à atividade produtiva, os orçamentos geram défices crescentes que são julgados desmotivadores da gestão. Entre 1990 e 1998, as despesas com os recursos humanos cresceram “(…) 184% a preços correntes (…) ou 47% a preços constantes, superior, portanto, ao crescimento de 42% das despesas totais do SNS.” (Jorge Simões, 2004, p. 174), por força dos níveis salariais elevados dos contratados e crescentes horas extraordinárias. A rubrica dos gastos em produto farmacêuticos também contribui para esta realidade ao crescer, entre 1994 e 1997, 38,8% e 111,1%, respetivamente (Jorge Simões, 2004, p. 176 e ss.). Em 2004, as despesas totais no setor da saúde foram superiores a 9,5% do PIB contra a média de 8,4% da UE e os gastos públicos com o setor, ou seja, os realizados pelo Estado foram de 7,1% do PIB, enquanto que a média da UE foi de 6,6%30. De acordo com o INE, a despesa do Estado em saúde (execução orçamental em % do PIB), para o mesmo ano de 2004, foi de 5,7%, valor que se manteve, quase dez anos depois, no ano de 2009 e 2010, com previsão de 5,4% para o ano de 2011 e de 6,3% para o ano seguinte. 30 Dados fornecidos pelo INE e indicados por Manuel Antunes, em Reformar a Saúde em Portugal, pág. 145 e ss., publicado na obra O Futuro da Saúde em Portugal. 27 No decurso da última década, este valor recuou de 6,24% para os 5,66% do PIB em 2010, o que “(…) representa uma redução de 9,3% do peso dos gastos do Estado com a Saúde em função da riqueza produzida (…)”31 no nosso País. Ainda, de acordo com os dados publicados pela OCDE em 2011, Portugal utiliza anualmente o equivalente a 9,9% do PIB para financiar a Saúde, e que é uma % apenas ultrapassada pela França, Bélgica, Alemanha e Áustria. Dados relativos aos anos mais recentes indicam que a despesa total em saúde per capita (considerada a despesa total saúde no ano civil face à população média anual residente), foi de € 1632,8 no ano de 2009, e para anos de 2010 e 2011, de € 1658,4 (prev.) e de € 1584,4 (prev.), respetivamente. Se apenas considerado o SNS, a despesa per capita foi, no ano de 2009, de € 979,8, no ano de 2010, sofreu um aumento para o valor de € 1021,1 e, no ano de 2011, voltou a descer para os € 954,8. Já a despesa total do SNS (aqui englobados, designadamente, os cuidados curativos e reabilitação, enfermagem prolongados, serviços auxiliares de cuidados de saúde, artigos médicos disponibilizados a doentes não internalizados), a preços correntes, no ano de 2009 foi de 6.536.921M€, e a prevista para o ano de 2010 foi de 10.332.922M€. Certo é que, ao longo da última década, a despesa do SNS aumentou quase 4M€. Por seu lado, a despesa corrente em cuidados de saúde face ao PIB (despesa total em saúde face ao PIB do mesmo ano civil), foi registada, no ano de 2009, em 10,2%, para o ano de 2010, previam-se 10,1% e para o ano de 2011, previa-se uma descida para os 9,8% (dados atualizados em junho de 2013, em www.pordata.pt). A propósito do peso da despesa no setor, são conhecidos diferentes documentos que tendem a analisar os fundamentos e as dificuldades de cumprimento por parte das políticas de saúde que foram sendo sucessivamente implementadas. Aliás, no Relatório do Tribunal de Contas de 1999, é indicado que o crescimento da despesa não corresponde a um comportamento diligente na cobrança dos encargos pelos hospitais auditados pela existência de “(…) falhas ao nível da recolha de informação de base em situações passíveis de cobrança de taxa moderadora e de faturação dos serviços prestados [além do mais,…] o período que decorreu entre a data de emissão das faturas e o pagamento efetuado pelos subsistemas foi de 6 a 10 meses para a ADSE e de 2 a 6 meses para os restantes subsistemas ou entidades responsáveis.” (Tribunal de Contas, 1999, pp. 27 e ss., 181 e 182). Quase uma década antes, um relatório publicado sobre Portugal (OCDE, 1998) enunciou, em suma, que a administração detém capacidade limitada no planeamento e na gestão das unidades, os 31 Vide nota 30. 28 salários dos gestores não consideram o desempenho dos seus hospitais e estes não detêm autonomia especialmente na área de recursos humanos, além disso, a estrutura hospitalar não impede o desenvolvimento de longas listas de espera de doentes e de aquisições significativas ao setor privado de meios de diagnóstico, também se verifica um desadequado fluxo de informações entre os médicos e entre as instituições de saúde, ao mesmo tempo que só 10% do sistema de financiamento do prestador é baseado no GDH. Num outro documento, do mesmo ano, elaborado pelo Conselho de Reflexão sobre a Saúde citado por Jorge Simões, assume-se que “(…) apesar das sucessivas alterações introduzidas na organização dos regimes de trabalho médico hospitalar, pouco se alterou no funcionamento dos hospitais, com os períodos de manhã geralmente repleto de médicos e de doentes ambulatórios e os períodos da tarde apenas com médicos de urgência e com poucas consultas externas.” (Jorge Simões, 2004, p. 184). Ainda, refere este mesmo A. em consonância com o defendido por Gouveia e Pereira (1997), por si citados, que os médicos são treinados para tratar dos doentes sem olhar a custos e, na sua formação, cultura e prática, não são sensíveis à existência de restrições orçamentais, devendo os prestadores, para tanto recorrer ao uso mais sistémico de análises de custo benefício ou de custo de efetividade na formulação e seleção de políticas de saúde (Jorge Simões, 2004, p. 185). Uma outra fundamentação da reconhecida ineficiência prende-se, para alguns AA. também indicados por Jorge Simões, com a incapacidade dos conselhos de administração em fazerem cumprir os horários de trabalhos dos médicos e rentabilizar as estruturas existentes (Aroso 2000), ainda, com a rigidez da gestão, falta de estímulos à eficiência e à produtividade (Campos, 2000). O nosso sistema de saúde é (ainda) visto pela clara incapacidade de prestar ao cidadão os cuidados de saúde adequados, em tempo útil, que se avoluma, por isso, em listas de espera para consultas e cirurgias. Para tanto, tem contribuído o envelhecimento populacional e a melhoria das condições de vida, aliados à sofisticação tecnológica, ao avanço da qualidade e segurança do diagnóstico e eficácia da terapêutica. Ainda assim, as listas de espera são apontadas como o maior problema na garantia da equidade entre os utentes que recorrem ao SNS e é muitas vezes utilizado como um indicador de avaliação de qualidade do sistema (Jorge Simões, 2004, p. 193). Além disso, existe a convicção de que as listas de espera penalizam “(…) em especial os mais pobres e os menos instruídos.”, pelo que, não raras vezes, os “(…) menos afluentes, mais humildes [veem] o seu lugar ser ultrapassado por 29 aqueles que têm relações ou que conheçam melhor os meandros do sistema para serem servidos ou tratados antes dos restantes.”. (Jorge Simões, idem). A necessidade de perceber onde e porque ocorrem as listas de espera surge, pela primeira vez, no Regulamento Geral dos Hospitais de 1968 que estatuía no seu artigo 71.º, a obrigação de cada serviço hospitalar de internamento elaborar uma lista de espera, com a inscrição de todos os doentes que aguardam admissão ordinária. No ano de 1992, a Direção Geral dos Hospitais já reconhecia como linha estratégica para o triénio 1992-94 “(…) a necessidade de aniquilar as listas de espera, criando níveis de atendimento compatíveis com o conforto, segurança e direitos dos nossos doentes, aumentando por esta via a acessibilidade do sistema.” (Jorge Simões, 2004, p. 193). Foi em 1994 que o governo PSD aprovou o programa específico de recuperação de listas de espera para intervenções cirúrgicas (designado no seu início por Programa Específico de Recuperação das Listas de Espera - PERLE), com a utilização dos hospitais privados. Este programa foi suspenso durante alguns anos e, em 2002, é aprovado um programa especial de combate às listas de espera cirúrgicas, com a possibilidade de os doentes optarem por um estabelecimento de saúde do setor privado ou social para realização da intervenção cirúrgica, designado por SIGIC. Embora os programas de recuperação de listas de espera se centrem durante quase uma década, na intervenção cirúrgica, pouco a pouco, o SNS reconheceu que o princípio da equidade obrigava a uma intervenção nas listas de espera das consultas externas. A intervenção nesta temática surge essencialmente com a imposição, já em 2009, do programa Consulta a Tempo e Horas que, no decurso dos anos, progrediu para a determinação dos tempos máximos de resposta para consultas e outros atos clínicos praticados nos níveis primários e hospitalares. A vertente da qualidade começa a ser uma preocupação com maior visibilidade nos anos oitenta e, na década de noventa é estabelecida a obrigação normativa através da constituição de comissões em todos os hospitais e centros de saúde, e culmina com a criação de um subdireção geral da saúde para a área da qualidade, o IQS (criado pela Portaria 288/99, de 27 de abril), na dependência da DGS. A acreditação passa a ser um objetivo dos hospitais32 A avaliação dos serviços públicos passa a ser uma exigência da emergente regulação do setor e 32 O movimento de acreditação iniciou-se com a assinatura, em 1990, de um protocolo entre o Ministério da Saúde e o King’s Fund Health Quality Service, ao qual, num primeiro momento, aderiram cinco hospitais. Um outro projeto é o Portuguese Quality Indicator Project desenvolvido pela Associação dos Hospitais do Estado de Maryland que colabora com oito hospitais portugueses. 30 da necessidade de prestar contas na Administração Pública pela utilização dos fundos públicos. Nesse sentido, a noção de desempenho passou a ser um elemento chave em toda a vontade e modernização do sistema e in fine, dos prestadores e da prestação de cuidados. Por isso, o processo de acreditação das unidades de saúde “permite testar a capacidade de um hospital receber e tratar um conjunto de pessoas.” e resulta de diferentes fatores, designadamente, do “(…) progressivo aumento da informação, do conhecimento e do sentido crítico dos cidadãos, (…) do papel crescente das associações de consumidores e da utilização de instâncias de recurso em matéria de queixas e reclamações; (…) da consciência profissional dos gestores e prestadores de serviços públicos; e da necessidade sentida pelos governos de melhorar a eficiência dos serviços e de modernizar a Administração Pública, num contexto de contenção e de despesa pública.”. (Jorge Simões, 2004, p. 272). Neste âmbito, destaca-se a abordagem da Agência de Contratualização dos Serviços de Saúde do Centro que, na distribuição de orçamento para o ano de 2000, considerou 4 dimensões: o índice de utilização da capacidade instalada (peso de 20%); o grau de cumprimento da produção contratualizada que distinguia os hospitais que atingiam graus de cumprimento superiores a 85%; a variação da produção em relação a período homólogo anterior (peso de 30%) e a satisfação das necessidades em saúde que premiava os hospitais com tempos de espera cirúrgicos clinicamente aceitáveis e os que tivessem aderido ao Programa para a Promoção de Acesso para combater as listas de espera (peso de 10%). Relevante na matéria da qualidade é, sem dúvida, “(…) a perceção dos doentes [que] constitui uma das mais acessíveis e práticas fontes de informação, não há outra forma de incorporar as perceções, as preferências, os direitos e os quereres dos indivíduos senão captando as suas opiniões relativamente ao seu estado de saúde, à sua qualidade de vida, à forma como sentem que foram tratados, quer técnica quer humanamente pelos serviços de saúde, bem como aquilo que esperam desses mesmos serviços (Jorge Simões, 2004, pp. 197 e 198).”. Um outro estudo baseado num inquérito sobre o comportamento e as atitudes da população portuguesa face ao SNS permitiu concluir, designadamente, que o nível de satisfação da população inquirida com as consultas externas dos hospitais públicos, avaliado pela sua última consulta, é de cerca de 90%. Também nesse ano, o Ministério da Reforma do Estado e da Administração Pública, num estudo da sua autoria sobre a imagem dos Serviços Públicos em Portugal baseado em dados recolhidos no ano de 2001, conclui que a taxa de utilização e nível de satisfação, em Hospitais e Centros de Saúde era de entre um total de inquiridos que 31 recorreram (81,9%), muito satisfeito (14,3%), satisfeito (52,3%) e nada satisfeito (33,4)33. Certo é que as avaliações positivas que se relatam resultam de uma utilização efetiva dos serviços de saúde e não já com a perceção que a opinião pública tem sobre a qualidade global ou sobre a eficiência dos serviços públicos de saúde. Na realidade, um inquérito à opinião pública realizado pelo Eurobarómetro, conclui que cerca de 60% da população revela estar insatisfeito com o seu sistema de saúde (OPSS, 2002) e, além disso, cerca de 70% dos inquiridos assume ser adepto de reformas fundamentais do seu sistema de saúde. Em suma, “(…) o sentimento de insatisfação dos cidadãos, dos investigadores e dos governos face ao desempenho dos hospitais públicos radica, em especial, nos problemas detetados e estudados nas áreas da equidade, da eficiência, da economia e da qualidade. E, progressivamente, o consenso construiu-se em grande parte por causa dos resultados da investigação, em especial das ciências política e económicas, ao longo das últimas décadas.” (Jorge Simões, 2004, p. 201). O modelo tradicional de avaliação do desempenho dos hospitais foi já várias vezes questionado por diversos AA. e, para alguns, é essencial encontrar uma síntese resultante da aprendizagem da doutrina e da experimentação e, em simultâneo, não esquecer nenhum fator que determine ou influencie o desempenho dos hospitais. Foi nesse sentido, que Jorge Simões, na sua Dissertação final de Doutoramento em Ciências da Saúde, pela Universidade de Aveiro apresentada em 2003, apresentou como essenciais, três áreas centrais de análise – o contexto, os processos e os resultados – em oposição à maioria dos modelos estudados que se limita a tratar apenas os processos e os resultados.34 As considerações que se apresentaram permitem confirmar que, na realidade, o conceito do direito à proteção da saúde tem sido objeto de distintas discussões pelos diferentes AA. que, conjugadas com as opções legislativas vistas no Capitulo 1., permitem, num primeiro momento, perceber a panóplia de conceitos e orientações possíveis. Ainda assim, percebe-se que perpassa em todas as reflexões vistas, a ideia de que o direito à proteção à saúde vai além da recuperação física e moral do doente e implica, designadamente, uma resposta universal, 33 Cfr. Fonte: Ministério da Reforma do Estado e da Administração Pública, 2002. 34 No contexto, o A. considerou o ambiente sócio-económico, a morbilidade e mortalidade, o mercado da saúde; nos processos, os recursos humanos, instalações e equipamentos e programas para a qualidade e nos resultados, a economia, a eficácia, a eficiência, a equidade e a qualidade. A ideia passa por analisar “a evolução de diferentes indicadores e as eventuais repercussões na oferta e na procura de cuidados de saúde, na utilização dos serviços oferecidos pelas instituições e no estado de saúde das populações.”. O mercado da saúde compreende a “(…) caraterização da oferta, da procura e da utilização de serviços de saúde da área de influência de cada um dos hospitais, de forma a se conhecer o perfil de cada uma das áreas, incluindo o tipo de agentes envolvidos, a sua capacidade para oferecer os bens e serviços localmente necessários, a caraterização e os graus de diversificação e de especialização dos meios e dos equipamentos instalados (…)” (Jorge Simões, 2004, p. 301). 38 fundamental de “(…) obter a igualdade dos cidadãos no acesso aos cuidados de saúde, seja qual for a sua condição económica e onde quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuição de recursos e na utilização de serviços” (alínea) b) do n.º 1 da Base II LBS). O texto originário da CRP dispunha que o direito à proteção da saúde seria realizado “(…) pela criação de um serviço nacional de saúde universal, geral e gratuito”. Por isso, a Lei n.º 56/79, de 15 de setembro designada por Lei do Serviço Nacional de Saúde, estabelecia no seu artigo 7.º que o acesso ao SNS seria gratuito, não obstante a possível cobrança de taxas moderadoras diversificadas tendentes a racionalizar a utilização dos serviços públicos de saúde. No seguimento do previsto, o Decreto-lei n.º 57/86, de 20 de março regulamentou as condições de exercício do direito de acesso aos cuidados de saúde e nele foram fixadas taxas moderadoras no acesso aos cuidados de saúde, com exceção dos internamentos hospitalares, na radioterapia e exames histológicos, nos cuidados prestados nos serviços de urgência ou nos serviços de atendimento permanente (SAP) dos Centros de Saúde e nos cuidados de saúde prestados a dadores de sangue benévolos e habituais. Foi após aprovação e publicação deste diploma governamental que o Tribunal Constitucional veio a apreciar e a não declarar a inconstitucionalidade material desse diploma, por violação do princípio da gratuitidade do SNS previsto no n.º 2 do artigo 64º da CRP. No seu Acórdão n.º 330/89, de 11 de Abril, o Tribunal aderiu a uma aceção normativa do conceito de gratuitidade, afastando ou rejeitando o seu conceito objetivo ou etimológico, segundo o qual um serviço gratuito será aquele que para ser obtido, não tem que se pagar qualquer preço, o que significou que o conceito de gratuitidade seria compatível com a fixação de uma prestação financeira a pagar pelos utentes e destinada à moderação do consumo de cuidados de saúde. Importante era que os valores cobrados correspondessem à transferência para o utente de parte ou da totalidade do “preço” do custo da prestação de cuidados de saúde, e por muito baixo que fosse o seu valor, a prestação nunca seria gratuita, portanto seria inconstitucional. Se, pelo contrário, a intenção fosse a de dissuadir os utentes à utilização abusiva dos serviços de saúde, mediante a cobrança de uma quantia razoável, a prestação continuava a ser gratuita e, portanto, constitucionalmente admissível. Posteriormente, a Lei Constitucional n.º 1/89 alterou a redação do n.º 2 artigo 64.º da CRP, passando a prever na sua alínea a), que a realização do direito à proteção da saúde é feita “(…) através de um serviço nacional de saúde universal, geral e, tendo em conta a condição económica e social dos cidadãos, tendencialmente gratuito”. Em face da clarificação resultante da alteração ao preceito constitucional, que deixou de impor a gratuitidade do SNS, por contraposição à gratuitidade tendencial, o 39 legislador estabeleceu no n.º 1 da Base XXXIV da LBS a possibilidade de “com o objetivo de completar as medidas reguladoras do uso dos serviços de saúde”, poderem ser cobradas taxas moderadoras, as quais constituiriam “receita do Serviço Nacional de Saúde”. Não obstante, a LBS estabelece uma ressalva na aplicação das taxas moderadoras, uma vez que as mesmas não poderão ser cobradas quer àqueles cidadãos que estejam sujeitos a maiores riscos, quer àqueles financeiramente mais desfavorecidos, os quais ficarão isentos do seu pagamento, nos termos a determinar na Lei (n.º 2 da Base XXXIV da LBS).40 Em desenvolvimento das bases gerais do regime jurídico da saúde, foi aprovado, pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro, o Estatuto do SNS, o qual nos termos do seu artigo 23.º, prevê que, para além do Estado, respondem pelos encargos resultantes da prestação de cuidados de saúde, os utentes beneficiários do SNS, na parte que lhes couber, tendo em atenção as suas condições económicas e sociais. O regime das taxas moderadoras foi recentemente alterado pelo Decreto-Lei n.º 113/2011, de 29 de novembro que, conforme referido no seu artigo 1.º, veio regular o acesso às prestações do SNS por parte dos utentes no que respeita ao regime das taxas moderadoras e à aplicação de regimes especiais de benefícios, tendo por base a definição das situações determinantes de isenção de pagamento ou de comparticipação, como situações clínicas relevantes de maior risco de saúde ou situações de insuficiência económica. Aí, foram determinadas novos âmbitos de isenção, diferentes momentos da cobrança e penalizações. Refira-se ainda que o novo diploma entrou em vigor no dia 1 de janeiro de 2012. Ademais, o Orçamento do Estado para 2011, aprovado pela Lei n.º 55-A/2010, de 31 de dezembro, veio estipular que “(…) o não pagamento de taxa moderadora legalmente devida decorridos 10 dias da data da notificação implica o seu pagamento num valor cinco vezes superior ao inicialmente estipulado, nunca inferior a € 100.”. No que concerne à alínea d) da Base XXIV da LBS, sobre as características do SNS, a garantia da equidade no acesso aos utentes, com o objetivo de atenuar os efeitos das desigualdades económicas, geográficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados, a mesma apela a uma aplicação integrada de todos os princípios fundamentais estabelecidos para o SNS, e justifica a avaliação a necessidade do acesso aos cuidados de saúde. A este respeito, pode considerar-se diferentes perspetivas que assentam 40 Assim, a cobrança de taxas moderadoras é admissível e desde que essas mesmas taxas: - tenham como finalidade uma racionalização da utilização do SNS ; - não correspondam a uma contrapartida financeira, ou seja, ao pagamento do preço dos cuidados de saúde prestados; e - não sejam aptas a criar impedimento ou restrição do acesso dos cidadãos economicamente mais desfavorecidos aos cuidados de saúde. 40 precisamente na equidade no acesso, (i) perspetiva económica que determina que o acesso aos cuidados de saúde deve ser garantido seja qual for a condição económica do utente que dos mesmos necessite; (ii) perspetiva temporal, o acesso implica a obtenção de cuidados de saúde de forma não discriminatória e em tempo útil e adequado; (iii) perspetiva qualitativa que assenta no acesso a cuidados necessários e adequados à satisfação das concretas necessidades dos utentes e, finalmente (iv) uma perspetiva geográfica pela qual o acesso deve ser garantido aos utentes onde quer que vivam, daí que importe que o direito constitucionalmente consagrado não possa ser coartado por limitações geográficas de acesso. Note-se que o direito de acesso dos utentes aos cuidados de saúde impõe-se de igual forma aos prestadores, do setor privado ou social, e com os quais tenham sido celebradas convenções ou acordos destinados a esse fim. Neste âmbito, o n.º 3 da Base XII da LSB determina que o “Ministério da Saúde e as administrações regionais de saúde podem contratar com entidades privadas a prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do Serviço Nacional de Saúde sempre que tal se afigure vantajoso, nomeadamente face à consideração do binómio qualidade-custos, e desde que esteja garantido o direito de acesso”. Nestes casos, os cuidados de saúde são prestados ao abrigo de acordos específicos, pelos quais o Estado incumbe essas entidades da missão de interesse público inerente à prestação de cuidados de saúde no âmbito do SNS, passando essas instituições a fazer parte do conjunto de operadores, públicos e privados, que garantem a imposição constitucional de prestação de cuidados públicos de saúde. Também o Estatuto do SNS aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro, se aplica “(…) às entidades particulares e profissionais em regime liberal integradas na rede nacional de prestação de cuidados de saúde, quando articuladas com o Serviço Nacional de Saúde.” – artigo 2.º do Estatuto do SNS. Nesse seguimento, constitui dever daquelas entidades receber e cuidar dos utentes, em função do grau de urgência, nos termos dos contratos que hajam celebrado, bem como, nos termos do n.º 2 do artigo 37.º do mesmo diploma “cuidar dos doentes com oportunidade e de forma adequada à situação”, isto é, de forma pronta e não discriminatória. No mesmo sentido, prevê o artigo 5.º do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de abril que as convenções se destinam a contribuir para “a necessária prontidão, continuidade e qualidade na prestação de cuidados de saúde” e “a equidade do acesso dos utentes aos cuidados de saúde”. Por outro lado, a alínea b) do n.º 2 do artigo 10.º do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de abril, relativo aos direitos e deveres das entidades convencionadas, estabelece que os operadores convencionados estão obrigados a “prestar 41 cuidados de saúde de qualidade aos utentes do SNS, em tempo útil, nas melhores condições de atendimento, e a não estabelecer qualquer tipo de discriminação”. CAPÍTULO 4. DA ADEQUAÇÃO DA RESPOSTA DOS PRESTADORES DO SNS AO DIREITO À PROTEÇÃO DA SAÚDE Conforme visto no decurso do presente documento, hoje, a proteção do direito à saúde não exige apenas uma mera resposta às necessidades físicas e morais do doente e alarga-se, designadamente, ao atendimento universal, geral e clinicamente atempado. Certo é que a consideração de toda esta abrangência aliada às reformas e às políticas de saúde que se tornaram prementes numa avaliação e gestão da resposta do Estado Social implica que na análise subsequente apenas seja considerada uma parte do predito direito. Nessa medida, o presente capítulo pretende apresentar-se como uma proposta de análise e modelo de medida do cumprimento do direito à proteção da saúde pelos prestadores de cuidados de saúde do setor público integrados no SNS. Para tanto, optou-se pela avaliação da capacidade de resposta dos prestadores melhor identificados infra, assente na atividade produtiva contratada e realizada (limitada às consultas médicas de especialidade hospitalar), sempre comparada com a área de influência e, ainda, confrontada com os tempos de resposta efetivamente cumpridos face aos TMRG estipulados pelo ordenamento jurídico nacional. Para tanto, recolheram-se distintos dados publicados nos sítios oficiais de cada um dos prestadores através dos Relatórios de Atividades § Contas, dos Relatórios de Acesso dos utentes aos cuidados de saúde e demais dados publicados por outras instituições integradas no setor da saúde, como a ACSS e a ERS. Num primeiro momento, foram escolhidos os sujeitos da análise. Como visto, o SNS integra prestadores de cuidados de saúde detentores de diferentes naturezas jurídicas aos quais se aplicam, indistintamente as obrigações inerentes ao respeito pelo direito à proteção da saúde. A escolha de cada um dos prestadores e das variáveis descritas prende-se essencialmente, por um lado, com a acessibilidade aos preditos dados e a sua possível comparabilidade e ademais, pelo facto de estarem localizados numa área geográfica semelhante, o norte. Por isso, as caraterísticas populacionais e epidemiológicas obrigam a perfis assistenciais e as necessidades clínicas semelhantes, exemplo é o facto de a referenciação dos utentes, nas distintas áreas médicas, seguirem a mesma referenciação tal como descrita nas RRH, especialmente, no último nível. Além do mais, foram também 42 excluídos os prestadores especializados e os não integrados (à exceção da PPP), por representarem, por isso, uma parcela mais reduzida da atividade assistencial da área geográfica do norte. Numa tentativa de abranger um leque representativo da realidade, aqui consideradas distintas naturezas jurídicas dos prestadores - recorde-se, da zona norte -, foram escolhidos para discussão e comparação41: (i) Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, EPE; (ii) Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE; (iii) Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE; (iv) Centro Hospitalar do Porto, EPE; (v) Hospital de S. João EPE/Centro Hospitalar de São João, EPE; (vi) PPP do Hospital de Braga, SA; (vii) Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE; (viii) Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE. Por cada um dos prestadores, e quando publicados, consideram-se os dados para os anos de 2009, 2010 e 2011, relativos às primeiras consultas contratadas pelo Ministério da Saúde com cada um e às primeiras consultas realizadas. Foram igualmente recolhidos os números relativos à área de influência de cada um dos prestadores, que foram calculados, quando não apresentados, de acordo com as alterações populacionais na zona abrangida. Ainda, foram considerados os pedidos de consulta referenciados e respetivos tempos de resposta observados na triagem e no agendamento da consulta. Finalmente, importa referir, porque relevante à análise encetada infra a propósito do cumprimento dos TMRG, que todos os prestadores da amostra integram o SNS e, nessa qualidade, são parte contratante de distintos acordos modificativos celebrados no mês de fevereiro de 2009, com a Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. e a Administração Central do Sistema de Saúde, I.P, por força dos quais se obrigaram a “implementar e cumprir ao Tempos Máximos de Resposta Garantidos para o acesso aos cuidados de saúde estabelecidos na Portaria n.º 615/2008, de 11 de Julho, e na Portaria n.º 1529/2008, de 26 de Dezembro, aprovadas ao abrigo do n.º 1 do artigo 3º da Lei n.º 41/2007 de 24 de Agosto” – ver cada um dos acordos modificativos ao contratos-programa publicados no sítio oficial da internet da ACSS e, em alguns casos, dos próprios prestadores. 41 Adiante, cada um dos preditos prestadores é objeto de uma apresentação, necessariamente sumária, que considera, a título de exemplo, a sua denominação social, natureza jurídica e o n.º de utentes integrados na área de influência. Importa acrescentar que não será aqui feita qualquer distinção entre o prestador e o estabelecimento de cuidados de saúde e, por isso, os dados resultam da atuação de toda a unidade, considerados indistintamente todos os estabelecimentos que nela foram integrados. 43 - Os prestadores considerados na análise (i) Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga EPE (CHEDV) O CHEDV é uma entidade jurídica criada em 1 de fevereiro de 2009, pelo Decreto-Lei n.º 27/2009, de 27 de janeiro. Agrupa o Hospital de São Sebastião, E.P.E. (em Santa Maria da Feira), o Hospital Distrital de São João da Madeira e o Hospital São Miguel (em Oliveira de Azeméis)42. De acordo com o preâmbulo daquele diploma, pretendeu-se promover uma melhor articulação entre as unidades hospitalares do norte do distrito de Aveiro, a acessibilidade às consultas externas das diversas especialidades e, ainda, facilitar a gestão das listas de espera cirúrgicas, ao mesmo tempo que se buscava atingir uma maior racionalização nos recursos humanos e materiais.43 Atualmente, o CH presta assistência a uma área que integra sete concelhos da região norte do distrito de Aveiro (Santa Maria da Feira, Arouca, São João da Madeira, Oliveira de Azeméis, Vale de Cambra, Ovar e Castelo de Paiva, aqui apenas algumas freguesias) e, nos anos de 2011 e 2012 era referência para um total de 330 236 utentes. (ii) Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE (CHTMAD) O CHTMAD foi criado em 28 de fevereiro de 2007, por fusão entre o Centro Hospitalar de Vila Real/Peso da Régua, E.P.E. (aqui, a Unidade de Vila Real e a Unidade Dom Luiz I, em Peso da Régua), o Hospital Distrital de Chaves e o Hospital Distrital de Lamego, pelo Decreto-Lei n.º 233/2005, de 27 de dezembro e pelo Decreto-Lei n.º 50-A/2007, de 28 de fevereiro. Em 2008, passou a integrar ainda a Unidade de Cuidados Continuados de Vila Pouca de Aguiar. A área de resposta direta do CH abrange todo o distrito de Vila Real, oito concelhos do distrito de Viseu e ainda, todo o distrito de Bragança nas áreas especializadas, num total de 34 concelhos. A sua área de influência, nos anos de 2009 e 2010, abrangia 452 677 habitantes e, no ano de 2011, abrangia 456 111 habitantes44. 42 Estes dois últimos prestadores integravam o setor público administrativo e possuíam como área de atração os concelhos de São João da Madeira, Oliveira de Azeméis e Vale de Cambra. 43 A título de curiosidade, refira-se que efetivamente a criação do CHEDV veio culminar um processo de reorganização da prestação de cuidados hospitalares da região que vinha sendo implementado de forma progressiva desde 2006 e no qual se procedeu, designadamente, ao encerramento do bloco de partos do Hospital de São Miguel, ao encerramento do internamento de Pediatria no Hospital Francisco Zagalo (em Ovar) e no Hospital de S. Miguel, e ainda a implementação da VMER. 44 De acordo com informação retirada do Relatório & Contas de 2009 e 2011 o prestador indica deter uma área de influência que abrange cerca de 21% e 25%, respetivamente, do total da população da ARS do Norte – cfr. tabela constante da pág. 18. 44 (iii) Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia /Espinho EPE (CHVNGE) O CHVNGE foi criado por fusão do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia e do Hospital Nossa Senhora da Ajuda, em Espinho. Atualmente, integra o Hospital Eduardo Santos Silva (Unidade I), o Hospital Comendador Manuel Moreira de Barros (Unidade II), o Hospital Nossa Senhora da Ajuda, propriedade da Santa Casa da Misericórdia (Unidade III) e, ainda, o Sanatório Marítimo do Norte (Centro de Reabilitação do Norte)45. No ano de 2011, a área de influência do CHVNGE abrangia os concelhos de Vila Nova de Gaia e Espinho com 335 587 habitantes. A área de referência é alargada a toda a população de Entre Douro e Vouga. (iv) Centro Hospitalar do Porto, EPE (CHP) O CHP é um estabelecimento hospitalar integrado no SNS, constituído pelo Hospital Geral de Santo António (HGSA), a Maternidade Júlio Dinis (MJD), o Hospital Pediátrico Maria Pia (HPMP) e o Hospital Joaquim Urbano (HJU)46. A sua área de influência abrange todas as freguesias da cidade do Porto (salvo o Bonfim, Campanhã, Paranhos e Ramalde para o HGSA; Paranhos e Miragaia para a MJD), e o concelho de Gondomar, e é ainda referência para a população dos distritos de Bragança e de Vila Real e para a população dos concelhos de Amarante, Baião, Marco de Canavezes, e dos concelhos situados a sul do Douro pertencentes à parte norte dos distritos de Aveiro e Viseu. Para a MJD, a área de referência é mais alargada pois, além dos concelhos limítrofes do Porto, considera toda a zona norte. Também o HPMP tem como área de referência, toda a zona norte de Portugal, estando organicamente ligado aos centros de saúde de Aldoar, Carvalhosa e Foz do Douro. Finalmente, o HJU abrange como área de influência, as freguesias da cidade do Porto (com exceção de Aldoar, Foz do Douro, Lordelo do Ouro, Nevogilde, Paranhos e Ramalde) os distritos de Bragança e de Vila Real e os concelhos da parte norte do distrito de Aveiro. A população conjugada da área influência e de referência, nos anos de 2009 e 2010, era de 982 001 (HGSA), de 1 704 955 (Maternidade) e de 699 435 (HPMP), no ano de 2011 era de 2.991.624 para todo o CH. Já no ano de 2012, a população estimada, aqui apenas considerada 45 Refira-se que esta unidade, foi integrada no Centro Hospitalar em 1977 para receber doentes com pósoperatórios prolongados do Serviço de Ortopedia. Ocorre que em maio de 2006 iniciou-se uma nova etapa mas o Centro ainda não se encontra a funcionar. Terá uma lotação de 100 camas para as áreas de pediatria, de AVC’S, de reabilitação geral, de lesões medulares, de traumatismos crânio-encefálicos, e de outras doenças neurológicas. Note-se que esta unidade não será considerada na análise apresentada no presente Relatório. 46 O CH do Porto EPE foi criado pelo Decreto-Lei n.º 326/2007, de 28 de setembro, e manteve a sua designação e a natureza de entidade pública empresarial quando, por publicação do Decreto-Lei n.º 30/2011, de 2 de março, com ele se fundiu o Hospital Joaquim Urbano. 45 a área de influência, era de 304 396 (HGSA), de 969 967 (Maternidade) e de 1 623 926 (Hospital Joaquim Urbano). (v) Hospital de São João, EPE e o Centro Hospitalar de São João, EPE (HS João/ CH São João) O HS João foi criado pelo Decreto-Lei n.º 22917, de 31 de julho de 1943, e desde então está ligado à Faculdade de Medicina do Porto. Foi fundido com o Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo pelo Decreto-Lei n.º 30/2011, de 2 de março de 201147, e ambos integram, hoje, o CH São João, EPE. Atualmente, a sua área de influência abrange os concelhos do Porto, de Ermesinde, Gondomar, Penafiel, Valongo, Lamego e Maia, bem como os distritos de Braga e de Viana do Castelo como área de referência. A população estimada é de 330.379. Atua ademais, como prestador de referência para áreas geográficas mais alargadas, no contexto das Redes de Referenciação Hospitalar. Note-se que o HS João será considerado no presente relatório, para os anos de 2009 e 2010, como entidade individual não integrada no CH. Tal apenas ocorreu em meados do ano de 2011 e, nesse ano, já como CH, o perfil e a atividade assistenciais do Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo compreendiam uma parcela muito diminuta da atividade global do CH, não sendo por isso capaz de alterar significativamente os dados relativos ao ano de 2011, para o HS. João. A este propósito, note-se que precisamente no ano de 2011, o CH detinha uma lotação de 1.133 camas e 43 berços, de entre os quais, Valongo assumia 57 camas repartidas por três especialidades – Psiquiatria (23 camas), Medicina Interna (21 camas) e Medicina Física e de Reabilitação (13 camas). No que respeita à lotação dos doentes saídos (sem considerar os recém nascidos), o CH registou um total de 30 973 dos quais, (apenas) 919 tiveram alta do internamento do pólo de Valongo.48 47 De acordo com o n.º 1 do artigo 2.º, “Os centros hospitalares criados pelo presente decreto-lei sucedem às unidades de saúde que lhes deram origem em todos os direitos e obrigações, independentemente de quaisquer formalidades.” Ainda, o n.º 3 do artigo 7.º do mesmo diploma anota que “No que diz respeito à contratualização para o ano de 2011, o valor do contrato -programa de cada novo centro hospitalar, para os meses relativamente aos quais vier a ser estabelecido entre a administração regional de saúde competente e a nova entidade E. P. E., não pode, em caso algum, exceder o valor, para os meses correspondentes, que resultaria da soma do orçamento financeiro, respetivamente, de cada uma das entidades hospitalares do sector público administrativo, com o valor do contrato -programa de cada uma das entidades hospitalares E. P. E., que passam agora a constituir-se em centro hospitalar.” Finalmente, determina o artigo 9.º que o diploma entra em vigor no 1.º dia do mês seguinte ao da sua publicação, ou seja, 1 de abril de 2011. 48 A respeito dos dados obtidos para o ano de 2011, o CH São João assume, na pág. 20 do seu Relatório de Atividades de 2011 publicado no sítio oficial, que aqueles respeitam a nove meses de atividade como unidades integradas e, na realidade, “as vicissitudes decorrentes da necessidade de integração dos sistemas e bases de dados, o ano de 2011 caracteriza-se por uma dificuldade muito significativa em apresentar informação estatística verdadeiramente comparável com períodos homólogos [pelo que], toda a informação deste capítulo não apresenta comparação com o período homólogo do ano de 2010.” Com efeito, e em alternativa, apresentase “(…) uma descrição exaustiva e rigorosa do que foi a realidade da atividade do CHSJ ao longo dos 9 meses 46 (vi) PPP do Hospital de Braga, SA (PPP de Braga) A 9 de Fevereiro de 2009 foi assinado o Contrato de Gestão do Hospital de Braga (Contrato de Gestão) entre o Estado Português (Entidade Pública Contratante), a Escala Braga – Sociedade Gestora do Estabelecimento, S.A. e a Escala Braga – Sociedade Gestora do Edifício, S.A., com início dos seus efeitos em 1 de setembro de 2009. Foi igualmente celebrado um contrato de transmissão do estabelecimento hospitalar entre a Escala Braga – Sociedade Gestora do Estabelecimento, S.A. e o Hospital de S. Marcos, passando o referido estabelecimento hospitalar a denominar-se Hospital de Braga com uma área de influência que se alarga, ainda hoje, aos concelhos de Amares, Barcelos, Braga, Esposende, Póvoa de Lanhoso, Terras de Bouro, Vieira do Minho e Vila Verde e ainda, uma área de referência alargada aos demais concelhos dos distritos de Braga e de Viana do Castelo. Em números, a população abrangida, no ano de 2009, era de 289 839, e nos anos de 2011 e de 2012, estimouse ser de 290 387.49 Por força do predito Contrato de Gestão, a entidade gestora do Hospital ficou obrigada a “(…) garantir o acesso às prestações de saúde, nos termos dos demais estabelecimentos integrados no Serviço Nacional de Saúde, a todos os [seus] beneficiários (…)” - n.º 1 da cláusula 28.ª do Contrato de Gestão. Sendo certo que, e conforme resulta igualmente do n.º 1 da cláusula 32.ª do mesmo documento, o Hospital manteve a sua qualidade de estabelecimento integrado no Serviço Nacional de Saúde. (vii) Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE (ULSM) Foi a primeira ULS do País instituída pelo Decreto-Lei n.º 207/99, de 9 junho, cujo preâmbulo fundamentava a sua criação na necessidade de “proceder a uma reengenharia do sistema de saúde numa perspetiva organizacional, criando as condições de integração dos cuidados, coletivizando os problemas que hoje cada nível de cuidados enfrenta sozinho, partilhando responsabilidades e recursos”. A ideia foi a de garantir uma melhor interligação entre os cuidados primários e hospitalares e ainda, outras entidades responsáveis pela saúde regional ou local. A ULSM é uma pessoa coletiva de direito público de natureza empresarial, financeira e patrimonial nos termos do Decreto-Lei nº 93/2005, de 7 de junho e do Decreto-Lei nº a que se refere este Relatório, fornecendo-se assim uma base de informação sobre o arranque na nova entidade.”. 49 Dados recolhidos nos sítios oficiais de cada um dos prestadores, nos respetivos relatórios de atividades, em distintos Estudos publicados pela ERS, designadamente “Estudo para a Carta Hospitalar”, de 18 de abril de 2012, e ainda, nos dados recolhidos no Instituto Nacional de Estatística e Pordata. 47 233/2005, de 29 de dezembro, dotada de autonomia administrativa50 e sujeita às obrigações para si decorrentes da CRP, da LBS e do Estatuto do SNS. Detém como objeto principal a prestação de cuidados de saúde diferenciados e continuados à população do concelho de Matosinhos e, atualmente, integra o Hospital Pedro Hispano, o Serviço de Atendimento a Situações Urgentes (SASU), a Unidade de Saúde Pública (USP), o Centro de Diagnóstico Pneumológico (CDP), a Unidade de Convalescença e o ACES de Matosinhos (este, constituído pelos Centros de Saúde de Leça da Palmeira, de Matosinhos, de São Mamede de Infesta e ainda, da Senhora da Hora)51. É ainda referência direta para os habitantes dos concelhos de Vila do Conde e Póvoa de Varzim, servindo, em 2011, no global, uma população de aproximadamente 317 685 utentes. (viii) Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE (ULSAM) A ULSAM foi criada pelo Decreto-Lei 183/2008 de 4 de setembro, retificado pelo Decreto-Lei 12/2009, de 12 de janeiro, e integrou o Centro Hospitalar do Alto Minho, E.P.E. com os Centros de Saúde do distrito de Viana do Castelo.52 Esta nova ULS abrange Arcos de Valdevez, Caminha, Melgaço, Monção, Paredes de Coura, Ponte da Barca, Ponte de Lima, Valença, Viana do Castelo e Vila Nova de Cerveira, com uma população residente estimada de em 250 951. A ULSAM tem por objeto principal a prestação de cuidados de saúde primários, diferenciados e continuados à população do Alto Minho, designadamente aos beneficiários do SNS e aos beneficiários dos subsistemas de saúde, ou de entidades externas que com ele contratualizem a prestação de cuidados de saúde e a todos os cidadãos em geral. No ano de 2009, no distrito de Viana do Castelo, a população residente estimada era de 250 390 habitantes e de acordo com as estimativas do INE, em 2010, residiam na região Minho-Lima cerca de 249 312 habitantes. Ainda, os dados dos Censos 2011 indicam uma diminuição da população residente para 244 836 habitantes. De acordo com os relatórios de atividades e contas respetivos, a área de influência entre 2009 e 2011 abrangia 250 951 utentes. 50 Em 10 de dezembro de 2002, através do Decreto-Lei nº 283/2002, foi transformada em “SA”, e pelo Decreto- Lei nº 93/2005, de 7 de junho e Decreto-Lei nº 233/2005, de 29 de dezembro, passou a assumir a forma de “EPE”. 51 Importa referir que não obstante se tratar de uma ULS, e para efeitos de comparação, apenas serão considerados os dados relativos ao Hospital Pedro Hispano. 52 Atualmente, integra duas unidades hospitalares (Hospital de Santa Luzia em Viana do Castelo e Hospital Conde de Bertiandos em Ponte de Lima), 12 centros de saúde que englobam três unidades de saúde familiar modelo B, seis unidades de saúde familiar modelo A, 13 unidades de cuidados de saúde personalizados e cinco unidades de cuidados na comunidade, uma unidade de saúde pública e duas unidades de convalescença. 54 ULSAM, no ano de 2010, para a PPP de Braga e no ano de 2011, para a ULSM. No caso das consultas médicas subsequentes, a tendência é semelhante à já verificada para a análise anterior e, por isso, também nesta situação podemos verificar a existência de três grupos distintos de prestadores. O primeiro composto pelo CHTMAD e pela ULSM (apenas para o ano de 2009), o segundo grupo onde se apresentam os prestadores com valores registados entre os 51% e os 100% e, finalmente, o terceiro com valores bem superiores, onde estão o CHP e o HS João/CH São João (à semelhança do ocorrido no gráfico 1). Com efeito, os valores assumidos pelos prestadores são superiores, em regra, a 50%. Apenas o CHTMAD regista valores de 34%, 39% e 42% e a ULSAM o valor de 50%, no ano de 2009. Os valores mais elevados, como visto, são novamente registados pelo CHP, no ano de 2011, mas também pelo HS João/CH São João, nos anos de 2009 e 2010. A respeito deste último prestador, percebe-se que a área de influência foi reduzida no ano de 2011, assim como houve uma readaptação da atividade realizada, ainda que, como visto supra, na realidade, tenha ocorrido um aumento da atividade contratada, nesse ano. Ainda assim, certo é que a resposta efetiva por parte dos prestadores tende a ser superior à atividade contratada e tal, implica sempre um reajuste do financiamento da atividade que, conforme consta dos Contratos Programa e aditamentos seguintes, é superior desde que a capacidade instalada não ultrapasse 10% da atividade contratada. Note-se ainda assim que a resposta efetiva por parte dos prestadores tende a ser superior à atividade contratada, ainda que, tal como aqui, a tendência seja precisamente a de garantir uma resposta superior no seguimento dos utentes, através de consultas médicas subsequentes. * * * A análise apresentada nas tabelas 5 e 6 e no gráfico 3 assume, por um lado, o número de consultas contratadas e, por outro lado, o número de primeiras consultas efetivamente realizadas. Importa recordar que os valores apresentados não significam, exatamente, um utente/uma consulta porque, como já referido, um utente pode ser submetido a mais de uma primeira consulta por especialidade, por ano (se bem que esta realidade não seja a habitual, também como já mencionado). Pretende-se verificar se o compromisso contratual assumido pelos prestadores com o Estado e in extremis, o SNS é efetivamente cumprido pelos mesmos e se, e em que medida, é ultrapassado. 55 TABELA 5 E 6 – ATIVIDADE PRODUTIVA CONTRATADA E REALIZADA, POR ANO E PRESTADOR Fonte: Contratos-Programa e respetivos Acordos Modificativos, Contrato de Gestão do PPP de Braga e Relatórios de Atividades de cada um dos prestadores, por ano. O gráfico 3 apresenta, através das barras a cinzento, vertidas na horizontal, o peso das primeiras consultas realizadas sobre as contratadas e, através da barra a amarelo, o peso das consultas subsequentes realizadas sobre as contratadas, por cada prestador e anos da amostra. O objetivo é averiguar se, e em que medida, a atividade efetivamente realizada pelos prestadores ultrapassa a atividade contratada entre estes e o Estado. Desta forma pretende-se questionar se a exigência contratual se revela consentânea com as necessidades clínicas dos utentes ou se, a contrario, o Estado não deveria reavaliar a capacidade instalada do SNS em alternativa à, designadamente, contratação do setor privado. 56 GRÁFICO 3 – ATIVIDADE REALIZADA VS ATIVIDADE CONTRATADA Fonte: Elaboração própria. Como primeira conclusão é possível assumir que os prestadores - sem aqui ser considerada a PPP de Braga por não terem sido publicados dados que conjugados possibilitassem esta análise -, tendem a registar uma atividade produtiva realizada superior à atividade produtiva contratada. Esta realidade apenas não se verifica, no ano de 2011, para o HS João/CH São João, ainda que no ano de 2009 a ULSM apresente valores muito próximos entre si. O cenário verificado pode significar, por um lado, o desadequado entendimento da Tutela, da capacidade do SNS, in fine, da sua própria capacidade ou, por outro lado, a contratação de uma resposta que se revela tímida mas que se fundamenta em políticas de saúde aqui condicionadas, designada mas não limitadamente, por limites orçamentais nos recursos especializados. Com efeito, como visto, seis dos oito prestadores da amostra, revelam deter uma capacidade de resposta aos utentes da sua área de influência que ultrapassa os 100%. De entre estes, no ano de 2009, o CHEDV e o HS João (no caso das primeiras consultas) e, no ano de 2009, o mesmo CHEDV e o CHVNGE (no caso das consultas subsequentes), ultrapassam os 120%. Os valores revelam que, na verdade, o SNS mostra-se bem mais capaz do que é afinal a proposta contratual assumida perante o Estado e, in extremis, perante a atribuição que lhe é cometida de garantir o direito fundamental à saúde. Não obstante esta conclusão, importa acrescentar que por cada consulta médica realizada além da quantidade contratada, o SNS assume um pagamento acrescido, até ao limite de 10% da produção contratada no caso de consultas e isso significa que o prestador fundamentará o 57 aumento da sua atividade produtiva face à contratada no aumento do seu benefício económico, ainda que sujeito ao predito limite do contratado54. * * * Numa outra perspetiva, considerou-se a atividade total contratada e realizada (aqui, as consultas médicas) por cada ano e prestador, com o intuito de averiguar, por um lado, qual a efetiva capacidade de resposta global à proposta contratual (também global) assumida por cada um dos prestadores perante o cidadão e ainda, qual o peso das consultas médicas – primeiras e subsequentes – sobre o total de consultas realizado. TABELA 7 E 8 – DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE CONTRATADA E REALIZADA, POR ANO E PRESTADOR Fonte: Relatórios de Atividades e Contas e Relatórios de Acesso e outras fontes oficiais. O último gráfico representa, nas barras a cinzento, o peso das primeiras consultas realizadas sobre o total contratado, nas barras a amarelo, o peso das consultas subsequentes realizadas sobre o total contratado e ainda, nas barras a azul, o peso do total realizado sobre o total contratado, por cada prestador e anos da amostra. O objetivo é averiguar se, e em que medida, a atividade efetivamente realizada pelos prestadores, também subdividida entre 54 A título de exemplo, veja-se o Contrato-Programa para o ano de 2009, celebrado entre a ARS do Norte e o CHTMAD, na sua cláusula 3.ª, pela qual, o SNS assume o pagamento de cada unidade produzida acima do volume contratado até ao limite máximo de 10% ao preço marginal de 58% do preço para a consulta. 58 primeiras consultas médicas e consultas subsequentes, ultrapassa a atividade total contratada entre estes e o Estado. A ideia é averiguar, à semelhança do ocorrido no gráfico 3, se a exigência contratual, aqui considerada na sua totalidade, se revela consentânea com as necessidades clínicas dos utentes ou se a contrario, não deveria o Estado reavaliar a capacidade instalada do SNS em alternativa à, designadamente, contratação do setor privado. GRÁFICO 4 – INDICAÇÃO COMPARATIVA POR CONSULTAS MÉDICAS, REALIZADAS E CONTRATADAS, POR ANO E PRESTADOR Fonte: Elaboração própria. O gráfico anterior serve à comparação da atividade global assente nas consultas, de cada um dos prestadores da amostra, e permitem concluir que, genericamente, a atividade realizada ultrapassa a atividade contratada. Esta conclusão apenas não é partilhada pelo HS João/CH São João, no ano de 2011, que produz 80% da atividade que lhe foi contratada. Interessante é perceber que o mesmo prestador, no ano de 2009, detém a capacidade de resposta superior quando comparadas as dos demais prestadores, em todos os anos da amostra. Esta, digamos, dualidade de atuação resulta, como se verifica nas tabelas 1 e 2, 3 e 4, da redução do total de consultas realizadas face às contratadas, no ano de 2011. Uma última nota a respeito da PPP de Braga, a dificuldade de obtenção de alguns dados não permitem uma efetiva comparabilidade deste prestador para os anos em causa face aos demais, não obstante a análise possível revelar uma tendência semelhante ao verificado para os demais prestadores considerados. 59 (ii) Tempos Máximos de Resposta Garantidos (TMRG) e atividade produtiva realizada Os TMRG foram estipulados pelo legislador português num primeiro momento pela determinação do programa CTH e, mais recentemente, pela fixação de prazos de resposta impostos aos prestadores do setor primário e hospitalar, na marcação e a realização de consultas e ainda nas demais atividades produtivas, como a atividade cirúrgica e realização de MCDT. Importa aqui tão somente considerar os TMRG estipulados para a marcação e realização de primeiras consultas de especialidade que são pedidas pelos cuidados primários, isto porque a legislação não cuida das consultas subsequentes. Tal significa que os prestadores hospitalares do SNS se obrigam a responder, através do registo do pedido de consulta e consequente marcação de consulta de especialidade, num determinado lapso temporal, a todos os utentes que lhes foram referenciados pelos cuidados primários. Ao utente é garantido o direito de ser atendido numa primeira consulta de especialidade, conforme a prioridade clínica atribuída pelos profissionais de saúde (designados por Médicos triadores) que procedem à triagem dos pedidos referenciados e, nessa qualidade, determinam a prioridade clínica do pedido e da consulta a agendar pela unidade hospitalar de destino, dentro de um determinado prazo máximo. Com efeito, os referidos profissionais de saúde assumem a função de analisar todos os pedidos de consulta de especialidade que são referenciados para o prestador hospitalar, por sistema informático ou em papel, pelos Médicos de Família ou outros Médicos Assistentes, e uma vez verificados e comparados com os eventuais resultados de exames que possam já ter sido realizados, decidem atribuir uma determinada prioridade ao pedido. A prioridade clinicamente atribuída vai servir à marcação da consulta de acordo com um determinado TMRG estipulado.55 Desde o ano de 2010 que têm sido publicados, ainda que de forma não reiterada, e não por todos os prestadores do SNS, os Relatórios de Acesso dirigidos precisamente à descrição e análise do processo de implementação dos TMRG. No entanto, importa realçar que nem sempre os dados aí publicados coincidem com os registados em cada um dos Relatórios de Atividades & Contas ou com os dados por vezes publicados por outras entidades como a ACSS. Tal ocorre não raras vezes por força dos sistemas informáticos utilizados por uns e outros que, além de distintos, nem sempre permitem a ideal comparabilidade, inserção e 55 A este respeito, recorde-se que aos contratos programa celebrados (através de acordos modificativos e aditamentos) de 2011 em diante, foi aditada uma nova cláusula pela qual se impunha o cumprimento dos TMRG. Com efeito, a cláusula foi introduzida em todos os contratos programa e, nessa medida, os prestadores contratantes comprometeram-se a implementar e a cumprir a Lei n.º 41/2007, de 24 de agosto. 60 extração de dados. Além do mais, é relevante adiantar que a implementação dos TMRG tem sido alvo de um processo que, na realidade, apenas conheceu o seu início efetivo com a intervenção da ERS que, ao abrigo das suas competências e atribuições, iniciou uma efetiva monitorização dos comportamentos e do cumprimento da legislação aplicável. Por tudo isso, a análise que aqui se pretende apresentar, apesar de se alicerçar nas já mencionadas dificuldades, pretende contribuir para uma primeira abordagem que, até ao momento, se julga distinta de uma qualquer outra apresentada pelos interessados e demais entidades envolvidas no sistema de saúde. A primeira análise considera o total de primeiras consultas realizadas pelos prestadores, entre 2009 e 2011, dentro dos TMRG. Desta forma pretende-se perceber o peso de cada uma das primeiras consultas realizadas dentro dos tempos estipulados pelo legislador nacional, na atividade produtiva de cada um dos prestadores, também realizada dentro dos TMRG. Os dados que se apresentam foram publicados em cada um dos Relatórios de Acesso de cada um dos prestadores da amostra, sendo certo que a PPP de Braga considerou os anos de 2009 e 2010 num mesmo documento. TABELAS 9 E 10 – CONSULTAS REALIZADAS DENTRO DOS TMRG, POR PRIORIDADE, ANO E PRESTADOR Fonte: Relatórios de Acesso. 61 A representação gráfica seguinte permite verificar, por cores atribuídas conforme as três prioridades das consultas médicas, numa mesma coluna, por ano e prestador, o peso de cada um daqueles atos médicos (por prioridade) na produção realizada. Note-se que aqui não se considera a totalidade da produção por não se pretender englobar todas as demais consultas médicas realizadas fora dos TMRG. GRÁFICO 5 – COMPARAÇÃO ENTRE O NÚMERO DAS PRIMEIRAS CONSULTAS MÉDICAS REALIZADAS DENTRO DOS TMRG, POR PRIORIDADE, ANO E PRESTADOR Fonte: Elaboração Própria. Conforme verificado e sem que sobrem dúvidas a este respeito, as consultas normais detêm um peso bastante elevado na produção de cada um dos prestadores, seguidas pelas consultas prioritárias e depois pelas muito prioritárias. Percebemos que em cada um dos anos, e dentro dos TMRG, as consultas normais, surgem em número bem mais elevado quando comparadas com as demais. O CHEDV apresenta, no ano de 2009, o número de consultas muito prioritárias e prioritárias superior aos demais, enquanto que o HS João e o CH São João, assume(m) essa posição para as consultas normais, no ano de 2011. * * * As tabelas que de seguida se apresentam descrevem, para cada prestador e ano da amostra, os TMedR ou TMR, ou seja, os tempos de resposta que, em média, são efetivamente cumpridos por cada um. Com o intuito de facilitar a comparação, as mesmas tabelas apresentam, numa última coluna, os TMRG que o legislador aprovou. 62 TABELAS 11 E 12 – TMEDR (OU TMR) E TMRG (EM DIAS), POR ANO E PRESTADOR Fonte: Relatórios de Acesso. O gráfico 7 compara, através de três barras de cores distintas, os tempos cumpridos por cada um dos prestadores, na realização de primeiras consultas triadas por consultas muito prioritárias, prioritárias e normais. Como se vê, em regra, todos os prestadores respondem em tempos médios que ultrapassam os TMRG. Isso significa que não obstante a atividade produtiva dos prestadores apresentar os números já vistos na secção anterior, a mesma é concretizada (aqui, através da marcação de primeiras consultas) além dos tempos impostos pelo legislador. Com efeito, o tempo que os prestadores demoram a responder aos utentes, em média, é por si, bem superior aos tempos máximos impostos pela lei que, como tal, deveriam ser observados genericamente. Não obstante esta conclusão, importa realçar que os dados observados foram extraídos de sistemas de informação que, não raras vezes, se revelaram inadequados56. Aliás, refira-se que tal realidade determinou a intervenção regulatória da ERS que, nessa sequência publicou uma recomendação em 15 de maio de 2012 dirigida a todas as ARS e ACSS. Ali é revelada a 56 A propósito da utilização e funcionalidades das TIC aplicáveis na monitorização dos TMRG, a ERS teve já a oportunidade de publicar, no seu sítio eletrónico, a Recomendação à ACSS sobre a necessidade absoluta de implementação de um sistema informático capaz de tal tarefa e que, em suma, evite, designadamente, duplicação de pedidos de consulta ou ainda, não registo da falta do utente por motivo não fundamentado. Note-se que a nova lei publicada em 4 de março de 2013 veio já assumir a obrigação de o utente apresentar motivo plausível pela sua não comparência a consulta e a possibilidade de eliminação do pedido de consulta do utente no sistema sempre que esta não se realize, o que significa, ao contrário do ocorrido até então, a sua não contabilização no sistema como pedido não considerado e não cumprido dentro dos TMRG. 63 necessidade absoluta da implementação de uma plataforma informática capaz de exportar, analisar e inserir os dados necessários para monitorização do cumprimento dos TMRG, de forma uniforme e unívoca por e para todos os interessados, aqui, os prestadores de cuidados de saúde. GRÁFICO 6 – COMPARAÇÃO ENTRE OS TMEDR (OU TMR) E TMRG (EM DIAS), POR ANO E PRESTADOR Fonte: Elaboração própria. Como visto supra, no caso das consultas muito prioritárias, o cumprimento dos TMRG apenas ocorrerá (eventualmente e na maioria das consultas marcadas pelo prestador porque, recorde-se, estamos perante tempos médios de resposta), no ano de 2011 e no caso do CHEDV. Para os demais prestadores, os dados obtidos (também para as consultas muito prioritárias) permitem concluir que não obstante o não cumprimento dos TMRG, os tempos de resposta assumidos apresentam-se próximos dos 30 dias e apenas a PPP de Braga, para o ano de 2011, ultrapassa, em média, mais de 80 dias o TMRG estipulado. No caso das consultas prioritárias, o não cumprimento dos TMRG é mais acentuado. Ainda assim, veja-se que apenas o CHEDV apresenta tempos médios, em todos os anos, inferiores aos TMRG. O CHTMAD e o CHP também assumem tempos médios inferiores ao TMRG, ainda que aquele, nos anos de 2010 e 2011 e este, apenas no ano de 2011. Finalmente, consideradas as consultas com prioridade normal, pode afirmar-se que o não cumprimento é menos acentuado e ocorre, no ano de 2010, para o CHVNGE, no ano de 2011 para o HS João/CH São João e para a ULSM e, em ambos os anos, para a PPP de Braga. Refira-se que é precisamente a PPP que apresenta, para as três prioridades da consulta, os valores mais elevados, com um lapso temporal de 110,7 dias (mais de 80 dias sobre os 30 dias 70 cuidados de saúde hospitalares ao respeito dos tempos máximos de resposta garantidos. Para tanto, foram considerados os dados publicados por alguns prestadores de cuidados de saúde do setor público que, depois de agrupados, permitiram avaliar criticamente, a capacidade atual do Estado em assumir condições estruturais e humanas capazes de, por si, garantirem o cumprimento da tarefa social do direito à proteção da saúde de cada um dos cidadãos. Importa ainda referir que a discussão proposta considera apenas uma parte do conteúdo do direito de que nos ocupamos na medida em que se cingiu às atividades produtivas (consultas médicas) contratadas e realizadas, comparadas com as áreas de influência e ainda, com os tempos de resposta efetivamente cumpridos, estes também confrontados com os Tempos Máximos de Resposta Garantidos (TMRG). Nesse seguimento, pretendeu-se avaliar, em suma, a capacidade de resposta dos prestadores escolhidos face às exigências da Tutela mas, essencialmente, face à realidade diária assistencial. Por isso, não nos bastamos com o cumprimento dos objetivos contratados e fomos além dos indicadores já previstos, para considerarmos outros, agora influenciados com a efetiva procura dos utentes que escolhem o SNS. Assim, e considerada a variável da resposta contratada conclui-se que o peso das primeiras consultas é semelhante em todos os prestadores e não ultrapassa os 50% e o das consultas subsequentes é bem mais superior e bem mais abrangente da procura potencial. Nestas, os valores superiores a 100% indicam que o mesmo utente beneficiário de uma primeira consulta médica será certamente beneficiário de, pelo menos, mais uma consulta médica subsequente e, em alguns dos casos, de mais do que uma. A este propósito, será legítimo questionar se a atividade contratada pelo Estado se revela capaz de responder às potenciais exigências clínicas de cada utente da área de influência. Como visto, a resposta contratualmente mais adequada verifica-se nas consultas subsequentes que concretizam a estratificação do SNS assente na referenciação dos utentes para os níveis hospitalares superiores sempre que as necessidades clínicas sejam, precisamente, mais especializadas. Naturalmente que esta tendência é uma resposta ao necessário e desejado seguimento contínuo e reiterado do utente, por se julgar mais adequado à sua recuperação. A resposta contratada tende a apostar genericamente numa terapêutica de seguimento do processo clínico pelos mesmos recursos técnicos e humanos, vulgo, pela mesma instituição hospitalar. Ao mesmo tempo, esta tendência trouxe para a nossa discussão uma outra realidade que se prende com as perspetivas mais recentes de melhoria, adequação e maior eficiência do acesso 71 aos cuidados primários. As primeiras consultas, em número contratado mais reduzido e semelhante em todos os prestadores analisados, permitem também enquadrar-se no esforço, quanto a nós, sucessivamente bem sucedido, da promoção e organização do primeiro nível mais próximo das populações. Percebe-se que, ano após ano, o Estado tende a adaptar e a adequar, através dos Aditamentos e Acordos Modificativos aos Contratos-Programas sucessivamente outorgados, a atividade produtiva exigida aos prestadores. Com efeito, no decurso da análise registou-se um movimento crescente na contratação da atividade produtiva, o que induz à conclusão de que tem sido assumida uma adequação pelo Estado da atividade que contrata e do financiamento que disponibiliza. Numa outra análise da atividade efetivamente realizada e do seu peso na procura potencial delimitada pela área de influência de cada prestador, foi possível perceber qual a capacidade efetiva de resposta dos prestadores e, in fine, do SNS. À semelhança do verificado para as primeiras consultas contratadas, a realização destas não atinge 50% da procura potencial e tanto pode contribuir para uma das conclusões avançadas num outro momento, a de que não há uma efetiva resposta, em tempo útil, às necessidades clínicas dos utentes. Do confronto entre a atividade produtiva contratada e a realizada, por cada prestador e por cada ano da amostra, conclui-se que o compromisso contratual assumido pelos prestadores com o SNS é cumprido e ultrapassado. Na realidade, há ainda um desencontro entre o exigido pelo Estado e a capacidade instalada do SNS e tanto significa que a resposta efetiva do SNS aos utentes com necessidades clínicas tem sido superior ao entendimento que o próprio Estado faz das suas potenciais capacidades e do próprio perfil do seu doente. Nesta medida, é possível questionar se a exigência contratual se revela consentânea com as necessidades clínicas dos utentes ou se não deveria o Estado reavaliar a capacidade instalada do SNS em alternativa à, designadamente, contratação do setor privado. A ideia essencial passaria por obter uma resposta adequada dos recursos públicos que importaria uma verificação e monitorização da capacidade da política de saúde já mencionada que, recordese, passa pela maior eficiência à entrada do sistema e portanto no acesso aos cuidados primários em detrimento da tradicional resposta dos cuidados hospitalares que pouco a pouco se tornou difícil de suportar financeiramente. Esta perspetiva é uma das mais profundas apostas do sistema que se concretiza através de medidas como o aumento da taxa moderadora no acesso a cuidados hospitalares, a reestruturação organizativa das unidades familiares ou a limpeza e expurgo das listas de utentes inscritos nos, vulgo, Centros de Saúde. Por isso se percebe que não obstante a solicitação real da oferta hospitalar, o SNS tende a não contratar 72 uma produção tão elevada como a previsivelmente necessária. Ainda assim, sabe-se que os contratos programas têm considerado um aumento da produção das primeiras consultas porque, sabemos, todas as reformas implementadas debatem-se certamente com o (ainda) desadequado entendimento da Tutela da capacidade do SNS e indubitavelmente com o tempo ainda necessário para perceber e colher os seus efeitos. Numa outra perspetiva, foi abordado o tempo de resposta verificado em cada um dos estabelecimentos da amostra para marcação e realização das primeiras consultas de especialidade referenciadas face aos TMRG estipulados. Para tanto, foram considerados os dados publicados em cada um dos Relatórios de Acesso e já não os indicados nos Relatórios de Atividades & Contas ou os publicados por outras entidades como a ACSS. A análise pretende, em suma, perceber se os estabelecimentos prestadores com determinado perfil assistencial para uma determinada área de influência, garantem esse acesso em tempo útil e adequado à situação clínica de cada utente. A resposta revela-se tão mais pertinente quanto o facto de um agravamento da doença implicar o surgimento de necessidades clínicas mais especializadas que notoriamente determinam a prestação de cuidados mais exigentes em recursos técnicos, humanos e, logo, monetários. Neste âmbito, foram comparados os Tempos Médios de Resposta (TMedR) cumpridos por cada prestador e os TMRG que o legislador aprovou. Verificou-se que, genericamente, aqueles são superiores em todas situações de prioridade. Não obstante, conclui-se que há uma tendência dos prestadores para realizar uma parcela superior das primeiras consultas médicas dentro dos TMRG quando comparada com o total das consultas realizadas. Ainda assim, não poderá esquecer-se que esta conclusão, e para alguns dos casos da amostra, pode fundamentar-se no facto de coexistirem, num mesmo prestador, diferentes sistemas de informação que, por isso, não permitem a uniformização dos dados ou mesmo a sua extração e tratamento pelas diferentes entidades. O tempo de triagem e de agendamento de cada um dos pedidos referenciados pelos cuidados primários foi igualmente analisado. Como visto, esta primeira etapa não pode ultrapassar os 3 dias úteis, tanto mais que, caso assim não ocorra e a consulta seja agendada além dos TMRG respetivos, impende sobre cada um dos prestadores a obrigação de referenciação dos utentes para um outro prestador. A este propósito percebeu-se que os tempos médios e máximos de resposta na triagem e marcação dos pedidos ultrapassam largamente os TMRG, o que significa, sem que aqui se tenha considerado a prioridade de cada 73 um dos pedidos, que há uma deficiente resposta de cada um dos prestadores hospitalares logo no início de todo o processo de referenciação do utente. Todas as análises propostas no presente documento são julgadas uma alternativa aos indicadores e metas que são hoje usadas pela Tutela e pelos próprios prestadores, porque julgadas mais adequadas à tarefa social do Estado na proteção da saúde do cidadão tal como por nós defendida e, por isso, mais consonantes com o cumprimento do compromisso constitucional assumido. Ainda assim, importa acrescentar que essencial para a sua adequabilidade e mensuração uniforme, comparativa e transparente, é que os sistemas de informação de registo dos dados necessários se generalizem, interliguem e harmonizem e a obrigatoriedade do seu relato seja imposta a todos os prestadores de cuidados de saúde. Além do mais, julga-se relevante a continuidade na aposta das políticas de eficiência, reestruturação e promoção dos cuidados primários e da figura do Médico de Família e ainda, da sua interligação e cooperação com os cuidados hospitalares de referência. Finalmente importa não esquecer que este caminho já iniciado obriga também à promoção e reconhecimento crescentes das funções regulatórias através, designadamente, de uma intervenção de supervisão e monitorização dos comportamentos dos prestadores de cuidados de saúde porque vistas como uma garantia do respeito pelos direitos e interesses dos utentes, aqui (também) naturalmente considerado o acesso aos cuidados clínicos adequados e em tempo útil. 74 75 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (POR AUTOR) Alves Correia, Fernando. A Concretização dos Direitos Económicos, Sociais e Culturais pelo Tribunal Constitucional. Encontro de Professores de Direito Público, FDUC, 2008 Associação Portuguesa dos Administradores Hospitalares e Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar. O Futuro da Saúde em Portugal. Marina Caldas, 2006 Barros, Pedro P. Economia da Saúde, Conceitos e Comportamentos. Edições Almedina, SA. Coimbra, 2006 Correia de Campos, António. Reformas da Saúde, o fio condutor. 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