Relatório de Estágio realizado na Farmácia Portas do Parque

1 Farmácia Portas do Parque Vânia Zoraida Areal Moreira nº: 201008317 I Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Portas do Parque Março de 2015 a Agosto de 2015 Vânia Zoraida Areal Moreira Orientador: Dr. José Miguel Campos Mesquita ____________________________ Tutora FFUP: Prof. Dr.ª Maria Irene de Oliveira Monteiro Jesus ____________________________ Setembro de 2015 II “A maior parte das gaivotas não se quer incomodar a aprender mais do que os rudimentos do voo, como ir da costa à comida e voltar. Para a maior parte das gaivotas, o que importa não é saber voar, mas comer. Para esta gaivota, no entanto, o importante não era comer mas voar.” Richard Bach (Fernão Capelo Gaivota) III DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Vânia Zoraida Areal Moreira, abaixo assinado, nº 201008317, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ___ de _____________ de ______ Assinatura: ______________________________________ IV AGRADECIMENTOS Nas páginas deste relatório de estágio, encontro o reflexo de mais um percurso na minha vida, o qual sempre desejei, mas que não teria sido possível de ser concretizado se eu estivesse sozinha. Por conseguinte, deixo aqui expressa a minha sincera gratidão a algumas das pessoas que estiveram presentes nesta minha caminhada… À Professora Doutora Irene Rebelo, pela sua sábia orientação, apoio e bom senso na partilha dos conhecimentos e saberes. A todos os meus amigos, por me terem incentivado, com as suas doces palavras, a percorrer este caminho, pela motivação constante, nomeadamente nos momentos em que deixei de acreditar… À equipa da Farmácia Portas do Parque, que participaram prontamente nesta minha nova etapa disponibilizando o seu tempo, paciência, dedicação, companheirismo, amizade, apoio incansável, compreensão e pelos ensinamentos que me dispensaram ao longo destes seis meses de estágio, que se irão revelar fundamentais no meu futuro profissional. Em especial, à minha família, aos meus pais, à minha irmã, aos meus avós e ao meu primo Tiago aos quais apesar de os ter privado de momentos de descontração em família, permaneceram ao meu lado, incentivando-me, encorajando-me e dando-me forças para concretizar o meu sonho! Resta agradecer à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, por me ter proporcionado este estágio. A todos os que me permitiram voar, expresso num profundo sentir, o meu OBRIGADA! V ÍNDICE Parte I Introdução……………………………………………………………………………………….1 1 Farmácia Portas do Parque……………….…………….……………………….………2 1.1 Localização e Organização Física ...................................................................... 2 1.1.1 Espaço Fisico Exterior ................................................................................. 2 1.1.2 Espaço Fisico Interior .................................................................................. 2 1.1.3 Recursos Humanos ....................................... Erro! Marcador não definido. 1.2 Sistema Informático .............................................. Erro! Marcador não definido. 2 Administração e Gestão da Farmácia ................................................................ 4 2.1 Gestão de Stocks ........................................................................................ 4 2.2 Aquisição de Produtos ................................................................................. 5 2.3 Receção e Verificação ................................................................................. 5 2.4 Armazenamento .......................................................................................... 6 2.5 Devoluções .................................................................................................. 6 2.6 Prazos de Validade ...................................................................................... 7 3 Dispensa de Medicamentos ............................................................................... 7 3.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica .......................................................... 8 3.1.1 Comparticipação dos Medicamentos .. Erro! Marcador não definido. 3.1.2 Processamento do Receituário....................................................... 10 3.2 Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes ............................................... 11 3.3 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ................................................ 11 3.3.1 Medicamentos Não sujeitos a Receita Médica de Dispensa Exclusiva em Farmácia ............................................................................................................... 12 VI 3.4 Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal ........ Erro! Marcador não definido. 3.5 Medicamentos de Uso Veterinário .................................................................... 13 3.6 Dispositivos Médicos ........................................................................................ 12 3.7 Produtos para Alimentação Especial .................... Erro! Marcador não definido. 3.8 Suplementos Alimentares ..................................... Erro! Marcador não definido. 3.9 Medicamentos Genéricos ................................................................................. 13 3.10 Medicamentos Manipulados ............................................................................. 14 3.11 Preparações Extemporâneas................................ Erro! Marcador não definido. 3.10 Produtos de Cosmética e Higiene Corporal .......... Erro! Marcador não definido. 4 Farmácia Clínica e Serviços Prestados ............................................................ 16 4.1 Avaliação Bioquímica e Antropométrica .......................................................... 16 4.1.1 Deteminação do Peso, Altura e Índice de Massa Corporal ............. 16 4.1.2 Deteminação da Tensão Arterial .................................................... 17 4.1.1 Deteminação da Glicemia .............................................................. 17 4.2 Consultas de Nutrição ...................................................................................... 18 4.2 Consultas de Nutrição ...................................................................................... 18 4.3 Valormed.......................................................................................................... 18 4.4 Recolha das Radiografias ................................................................................ 18 5 Farmacovigilância ............................................................................................. 16 6 Formação ......................................................................................................... 16 VII Parte II A-PELE E A FOTOPROTEÇÃO Enquadramento .............................................................. Erro! Marcador não definido. 1 A Pele ......................................................................... Erro! Marcador não definido. 1.1 Classificação FitzPatrick ................................ Erro! Marcador não definido. 2 Radiação Solar ............................................................ Erro! Marcador não definido. 2.1 Efeitos da Radiação Solar ............................................................................... 21 2.1.1 Produção de Vitamina D................................................................. 21 2.1.2 Hiperpigmentação .......................................................................... 22 2.1.3 Queimaduras Solares ..................................................................... 23 2.1.4 Cancro ........................................................................................... 23 2.2 Índice UV ........................................................................................................ 24 3 Protetores Solares ....................................................... Erro! Marcador não definido. 3.1 Filtros Químicos ou Orgânicos ........................................................................ 25 3.2 Protetores Físcos ou Inorgânicos .................................................................... 25 3.3 Outros Filtros Solares ...................................................................................... 25 3.4 Regulação ....................................................................................................... 26 4 Proteção Externa ......................................................... Erro! Marcador não definido. 5 Proteção nos Bebés e Crianças .................................. Erro! Marcador não definido. 6 Intervenção Farmacêutica ........................................... Erro! Marcador não definido. 6.1 Escolha do Protetor Solar ............................................................................... 28 6.1.1 Determinação do Fotótipo .............................................................. 28 6.1.2 Avaliação do Tipo de Pele .............................................................. 28 VIII 6.1.3 Confirmação do uso de Medicamentos que possam causar Fotossensibilidade....................................................................................................... 28 6.1.4 Avaliação das Condições de Exposição Solar ................................ 29 6.2 Aconselhamento de Utilização dos Protetores Solares ................................... 29 6.3 Medidas Complementares ............................................................................... 29 6.4 Cuidados Pós Exposição Solar ........................................................................ 29 7 Casos Clinicos......................................................................................................... 30 8 Conclusão ............................................................................................................... 30 B-DOENÇA VENOSA CRÓNICA Enquadramento .......................................................................................................... 30 1 Definição ................................................................................................................. 31 2 Fisiopatologia .............................................................. Erro! Marcador não definido. 3 Classificação CEAP ................................................................................................ 32 4 Fatores de Risco ..................................................................................................... 32 5 Tratamento .............................................................................................................. 32 5.1 Tratamento Não Farmacológico ...................................................................... 32 5.2 Tratamento Farmacológico .............................................................................. 34 6 Intervenção Farmacêutica ....................................................................................... 34 6.1 Amostragem ..................................................................................................... 35 6.2 Tratamento de Dados/ Resultados ................................................................... 35 6.3 Análise dos Resultados .................................................................................... 35 7 Conclusão ............................................................................................................... 36 4 1.2 Sistema Informático A utilização do sistema informático mostrou-se indispensável em todas as tarefas desempenhadas na farmácia, tais como transmissão e receção de encomendas, gestão de devoluções, vendas com atualização de stock, gestão de utentes, consulta de informação técnica sobre o medicamento e sobre outros produtos existentes na farmácia, inventário, controlo de prazos de validade, emissão de lotes de receitas, gestão de psicotrópicos e estupefacientes, fecho e faturação para os diversos organismos de saúde. Na Farmácia Portas do Parque, todos os computadores estão equipados com o Winphar, um software desenvolvido pela Simphar. 2 ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO DA FARMÁCIA As Farmácias em Portugal ultimamente foram alvo de várias alterações, que as obrigaram a repensar na sua organização e gestão, sob o ponto de vista financeiro, sem nunca descurar a componente ética. No decorrer do estágio, tive o privilégio de adquirir algumas noções de organização e gestão, através da DT da FPP. 2.1 Gestão de Stock O stock compreende todos os produtos existentes em provisão na farmácia para venda aos utentes. Para tal é necessário conhecer a funcionalidade real da farmácia, havendo diversos fatores a considerar: histórico de vendas, hábitos de prescrição, vantagens comerciais e financeiras, altura do mês, política interna de gestão de stocks, capital disponível, entre outros. De facto, stocks elevados originam mobilização de capital, necessidade de maior capacidade de armazenamento e incompatibilidade com hábitos de prescrição e alteração dos regimes de comparticipação; enquanto stocks reduzidos aumentam a probabilidade de rutura aquando da procura anómala, assim como menores descontos comerciais ou financeiros. Em suma, é essencial uma boa avaliação e controlo diário dos stocks mínimo e máximo. Pelos motivos apontados, na Farmácia Portas do Parque tentase atingir o equilíbrio através da reposição adequada de stocks, maioritariamente com movimento dinâmico de entradas igual ao das saídas, evitando-se assim a imobilização excessiva dos produtos e rutura de stocks. Neste contexto, o WINPHAR é uma ferramenta essencial que permite estabelecer a quantidade mínima e máxima de produtos farmacêuticos, que deve existir em stock, de forma a evitar a sua rutura e/ou o seu excesso (stock mínimo e máximo). 5 2.2 Aquisição de Produtos A seleção e aquisição dos vários produtos é, normalmente, da responsabilidade da DT ou de outro profissional autorizado, existindo três tipos de encomenda, a encomenda diária a distribuidores grossistas (DG),encomenda direta aos laboratórios e a encomenda via telefónica. De certa forma, a gestão de stocks é facilitada pelos DG. Para uma boa escolha de fornecedores, deve ter-se em conta fatores como a rapidez na entrega dos produtos encomendados e nas quantidades pretendidas, a qualidade do serviço prestado, a periodicidade das entregas, as condições de pagamento, rotação (sazonalidade) dos produtos e ainda custos, descontos e bónus de quantidade. A FPP colabora com dois DG diferentes na entrega dos diversos produtos, Cooprofar e OCP. 2.3 Receção e Verificação de Encomendas A receção das encomendas constituiu a primeira etapa do meu estágio na FPP e durou cerca de 3 semanas. A minha preocupação inicial prendeu-se em conhecer os diversos produtos farmacêuticos, relacionando-os com os respetivos grupos terapêuticos e nomes comerciais, bem como o seu local de arrumação. A receção de encomendas começa com a aprovação, com assinatura e/ou carimbo da Farmácia, do número de contentores/caixas entregues pelos fornecedores. Posteriormente, procede-se à conferência dos produtos enviados, comparando a fatura ou guia de remessa com a nota de encomenda, verificando a quantidade pedida e a enviada, dosagem do medicamento, prazo de validade (PV), integridade da embalagem e possíveis bonificações. Posteriormente, submete-se cada um dos produtos à leitura ótica do seu código de barras através de um scanner. No decorrer da operação, o prazo de validade e o preço dos produtos – de venda à farmácia (PVF) e de venda ao público (PVP) – vão sendo atualizados. Sempre que haja um produto novo é necessário preencher uma ficha de produto onde se inclui os stocks limite. De notar que os produtos de frio, assim como os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são rececionados de acordo com os cuidados que exigem. Quando se rececionam Produtos de Venda Livre (PVL), sem Preço de venda ao público (PVP) fixo, é necessário proceder à sua marcação, sendo o PVP estabelecido em função da margem de lucro, da percentagem de Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA) a que o produto se encontra sujeito e também pela comparação de preços existentes noutros locais. 6 No final da receção, verifica-se se o valor de custo total para a farmácia que o programa indica coincide com o da fatura recebida. Em caso afirmativo, confirma-se a receção da encomenda e, caso hajam produtos em falta, estes são transferidos para outro fornecedor, exceto se “retirados do mercado”, pois a ficha desses produtos será inativada. Ainda, quando se rececionaram PVL, o sistema questiona sobre a impressão das etiquetas e, confirmando, as etiquetas são impressas e os produtos marcados, havendo sempre o cuidado de manter visível o PV, o lote e a lista de ingredientes. As faturas já conferidas são assinadas pelo funcionário que procedeu à receção e arquivadas. 2.4 Armazenamento O armazenamento da generalidade dos produtos farmacêuticos baseia-se em critérios de índole estritamente prática sendo necessário ter em conta alguns aspetos: 1) Organização da farmácia; 2) Espaço disponibilizado; 3) Funcionalidade (fácil acesso aos produtos ou posicionamento estratégico destes); 4) Características físico-químicas dos produtos (garantir a estabilidade dos produtos, respeitando os limites de luz, temperatura e humidade específicos de cada medicamento); 5) Prazo de validade do produto (de acordo com a regra FEFO); 6) Segurança (MPE acondicionados em local próprio, assim como os medicamentos veterinários); 7) Dosagem (organizados da menor para a maior dosagem); 8) Forma farmacêutica. Na FPP os produtos são armazenados em armários e prateleiras específicas, consoante o produto, por ordem alfabética, atendendo à dosagem, e atendendo à regra FEFO (First Expires, First Out), ou colocados em gondolas, lineares ou gavetas da área de atendimento. 2.5 Devoluções As devoluções podem ser divididas em duas categorias principais, conforme a entidade que solicita a devolução: -Quando efetuada pela FPP, devido à encomenda não se encontrar conforme por motivos diversos, tais como: embalagem danificada, prazo de validade curto, produto enviado não correspondente ao pedido, quantidade rececionada superior à encomendada; -Quando a FPP recebe uma circular do INFARMED ou laboratório a solicitar a retirada de um produto farmacêutico que não se encontra em conformidade. O produto em questão é devolvido ao seu fornecedor, sendo posteriormente encaminhado para a entidade responsável. 7 O sistema informático possui um registo das devoluções, emitindo uma guia de devolução em triplicado para o efeito. O produto é devolvido ao fornecedor, junto com a guia de devolução original e o duplicado, que contém o número da fatura do fornecimento e discrimina o respetivo motivo da devolução. O triplicado da guia é arquivado na FM. A devolução pode ser ou não aceite, sendo que no segundo caso, a farmácia assume todo o prejuízo. Se a devolução for aceite, o fornecedor pode trocar o PF por outro igual ou emitir uma nota de crédito. Aquando do meu estágio na FM, realizei várias devoluções, tanto da categoria A como da B, contudo a maioria deveu-se ao facto da embalagem se encontrar danificada ou por erros de pedido (categoria A). No que diz respeito à categoria B, foi necessário retirar do mercado alguns lotes do medicamento Olcadil®, por terem sido detetados valores fora de especificação nos parâmetros “doseamento” e “teor do composto de degradação iminoálcool3”. 2.6 Prazos de Validade O controlo de PV dos produtos em stock é uma das tarefas mais importantes a desempenhar numa farmácia pois é necessário certificar a qualidade dos medicamentos e produtos de saúde destinados aos utentes. Na FPP, este controlo é feito ao fim de cada mês. É impressa uma lista com os produtos cuja validade termina nos três meses seguintes. Se a curta validade de cada produto for confirmada, são separados para devolução. É efetuada uma nota de devolução ao fornecedor que deve contar dados como denominação do produto, o preço de custo, o motivo da sua devolução e o número da fatura referente ao produto. Se a devolução for aceite, o fornecedor, enviará para a farmácia um produto igual ao devolvido ou uma nota de crédito, quando não é possível o envio do produto. 3 DISPENSA DE MEDICAMENTOS A dispensa de medicamentos é um ato de elevada responsabilidade, constituindo uma das maiores competências do farmacêutico comunitário, na medida em que é responsável pela dispensa de MSRM e de MNSRM sendo que, seja qual for a situação, deve garantir o uso racional do medicamento, e tendo como primeira preocupação a promoção da saúde e a prevenção da doença. É de salientar que é na farmácia que o utente efetua o último contacto com um profissional de saúde, antes da administração do medicamento. Neste sentido, o farmacêutico comunitário deve: dispensar corretamente o medicamento ao doente, assegurando-se que este recebe a informação correta e 8 adequada sobre a sua utilização (indicação terapêutica, posologia, modo de administração, possíveis interações medicamentosas, efeitos secundários) e garantir o cumprimento do código de ética farmacêutica. Confesso que esta foi a parte do meu estágio que mais ansiei, uma vez que me permitiu aplicar alguns dos conhecimentos adquiridos ao longo destes cinco anos. Neste contexto é de referir que, a meu ver o farmacêutico exerce um papel notório não só pelo seu dever de certificar a máxima qualidade dos serviços prestados, com o intuito de maximizar a adesão à terapêutica mas também pela vertente humana, o que permite estabelecer um relação de confiança com o utente e gerar ganhos em saúde. 3.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Os MSRM são todos aqueles que preencham um dos seguintes requisitos4: 1) possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; 2) possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; 3) apresentem substâncias, ou preparações à base de substâncias, que possam provocar reações adversas que justifiquem uma avaliação, e 4) todos os medicamentos que se destinem a ser administrados por via parentérica. De acordo com o Estatuto do Medicamento, os MSRM podem ser prescritos através dos seguintes tipos de receita médica4: 1. Receitas médicas renováveis: quando o utente necessita de tratamento prolongado ou crónico, apresentando uma validade de seis meses; 2. Receitas médicas não renováveis: correspondem a tratamentos agudos ou não crónicos, apresentando uma validade mais curta, de apenas 30 dias; 3. Receita médica restrita: destinam-se a uso exclusivo hospitalar, a patologias cujo diagnóstico seja feito apenas em meio hospitalar e a doentes em tratamento de ambulatório. Aquando da receção da receita médica, o farmacêutico deve verificar a sua validade legal através dos seguintes elementos: local da prescrição com a respetiva vinheta ou carimbo da instituição de saúde, nome do médico com a respetiva vinheta identificativa (enunciando a especialidade) e a sua assinatura, identificação do utente com indicação da entidade responsável pela comparticipação, designação clara do medicamento prescrito (indicando dosagem, forma farmacêutica, quantidade e posologia), assinalando 9 ou não exceções, data da prescrição e data de validade da receita (que deverá estar atualizada para que o seu aviamento seja possível). É de salientar, aquando do aviamento de produtos farmacêuticos, algumas regras inerentes a este processo, tais como: número limite de embalagens por receita, prescrição por Denominação Comum Internacional (DCI), procedimentos a ter em conta nas receitas de estupefacientes e psicotrópicos, de manipulados, das exceções presentes e entre outros5. A par de todos estes procedimentos burocráticos, o farmacêutico nunca deve descurar da prestação dos devidos conselhos necessários, a seguir à qual, o utente procede à assinatura no verso da receita. De seguida, a receita é carimbada, datada e assinada pelo colaborador da farmácia. No início da dispensa de medicamentos, parte da minha atenção era alocada a todos estes procedimentos relativos à parte burocrática do receituário. No entanto, com o passar do tempo, apenas focava – me em certificar a máxima qualidade dos serviços prestados informando e aconselhando o doente de forma simples, clara e compreensível com o objetivo de assegurar que a transmissão da informação, oral e/ou escrita fosse entendida pelo utente, maximizando assim a adesão terapêutica. 3.1.1 Comparticipação dos Medicamentos O regime de comparticipação de medicamentos que vigora é estabelecido pelo Decreto-Lei n.º 87-A/2014. Este determina os escalões de comparticipação definidos pelo Estado Português, com base no custo dos medicamentos e tem subjacentes critérios de essencialidade e de justiça social. Desta forma, o estado suporta parte do preço do medicamento, cabendo ao utente o pagamento do restante valor em falta, de acordo com os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos que integram os diferentes escalões de comparticipação6. De acordo com a patologia associada aos grupos farmacoterapêuticos dos medicamentos, é-lhes aplicado um maior ou menor valor de comparticipação. O escalão A corresponde aos medicamentos destinados a utentes que se encontrem em situações de doença mais grave e/ou cronicidade associada, pelo que usufruem de comparticipações mais elevadas, enquanto os medicamentos que se destinam a patologias menos graves pertencem ao grupo D, ou não são de todo comparticipados. (Tabela 1 - Anexos) No caso dos pensionistas, cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato, ou 14 vezes o valor do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante. A comparticipação do estado no preço dos medicamentos integrados no escalão A é 10 acrescida de 5% e nos escalões B, C e D é acrescida de 15%. A comparticipação do estado no preço dos medicamentos para os beneficiários do regime especial de comparticipação é de 95% para o conjunto dos escalões, para os medicamentos cujos PVP sejam iguais ou inferiores ao quinto preço mais baixo do grupo homogéneo em que se inserem. Além destas comparticipações, existem situações especiais relacionadas com doenças específicas, que contemplam um regime especial de comparticipação, que o médico deve referir na receita, conforme a portaria aplicável. O sistema de comparticipação do Serviço Nacional de Saúde é atualizado trimestralmente, no 15º dia do último mês do trimestre, podendo ou não daí advir a alteração dos preços de referência na comparticipação, pelo que, enquanto farmacêuticos, é necessário estarmos a par destas alterações, de forma a informar corretamente os nossos utentes7. 3.1.2 Processamento de Receituário No final de cada dia de trabalho é necessário conferir o receituário, com o intuito de detetar erros de aviamento que acarretam, consequentemente, o não cumprimento da prescrição médica. No que diz respeito à verificação técnica, esta deve ser feita o mais rapidamente possível a seguir ao aviamento, para se poder avisar o utente, a tempo de se proceder à respetiva correção. No caso do medicamento aviado ter sido trocado, é importante impedir, atempadamente, o utente de tomar o fármaco. Quanto à verificação administrativa, esta deve ser feita, no final da tarde para as receitas aviadas durante todo o dia. Desta forma, organiza-se o receituário e separa-se por entidade/plano e lote (cada lote é constituído por 30 receitas) para quando for emitido o verbete, no fim do mês. Aquando do término do mês, é necessário proceder ao encerramento dos lotes de receitas, pelo que se verifica a ordenação em lotes de 30 e a organização das mesmas por plano e regime de comparticipação. A cada lote de receitas, associa-se sempre o respetivo resumo geral, designado por verbete. No verbete é discriminado o nome e código da farmácia, o plano de comparticipação, o número do lote, o número de receitas, o número de produtos vendidos, por unidade, o valor de PVP, de comparticipação e o valor pago pelo utente em cada receita8. As receitas são encaminhadas todos os meses, com verbete, relação de resumo de lote e as vias da fatura para o Centro de Conferência de Faturas, no caso do SNS e para a ANF no caso dos restantes organismos de comparticipação, até ao dia 10 de cada mês. Após o envio para o Centro de Conferência de Faturas ou ANF, quando são 11 detetados erros, a entidade responsável pela comparticipação não suporta o valor da mesma, sendo a receita devolvida de novo à farmácia, com a respetiva justificação. Acompanhar a verificação de receitas foi uma tarefa deveras importante no meu estágio, na medida em que me permitiu assimilar melhor as regras de dispensa dos medicamentos e familiarizar-me com os diferentes subsistemas de saúde. Neste sentido, esta tarefa verificou-se uma mais-valia no ato da dispensa de medicamentos. 3.2 Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes Os MPE constituem uma classe terapêutica especial, pois atuam ao nível do sistema nervoso central, podendo provocar alterações de comportamento, humor e consciência. Estes fármacos são utilizados frequentemente na terapia de doenças psiquiátricas e oncológicas, podendo provocar dependência física e/ou psíquica. Assim, de modo a evitar o seu uso para fins ilícitos, estes medicamentos são sujeitos a legislação especial durante todo o seu circuito. O INFARMED é a entidade responsável por fiscalizar e controlar estes medicamentos, pelo que estes são prescritos isoladamente e requerem o preenchimento de um formulário no ato da sua venda. Este formulário é constituído pelo número da receita, dados do médico prescritor, do doente e da pessoa que adquiriu a medicação. No final do atendimento, anexa-se o duplicado do talão de faturação à cópia da receita e este é arquivado por um período de três anos. A receita original é tratada como uma receita normal, sendo enviada posteriormente para o Centro de Conferência de Faturas9. 3.3 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica(MNSRM) Os MNSRM são aqueles que não possuem nenhuma das condições supramencionadas relativas aos MSRM 4. Contudo, estes medicamentos têm que conter indicações terapêuticas que se incluam na lista de situações passíveis de automedicação, incluídas no Despacho n.º 17690/200710. Os MNSRM destinam-se ao alívio, prevenção ou tratamento de sintomas ou síndromes menores, que não necessitem de cuidados médicos. Os MNSRM não comparticipados são dispensados nas Farmácias e nos Locais de Venda autorizados para o efeito 4. Ao longo do estágio na Farmácia pude verificar a procura sazonal por alguns MNSRM. Por exemplo, nos primeiros meses de estágio, a procura recaiu principalmente sobre produtos relacionados com estados de gripe e constipação, como antitússicos (ex.: Sinecod®, Bissoltussin®, Levotuss®), expetorantes (ex.: Fluimucil®, Broncoliber®, Mucosolvan®) e medicamentos para a dor/inflamação da 12 garganta (ex.: Strepsils®, Tantum Verde®, Strepfen®). Como exemplos de MNSRM com uma procura relativamente constante ao longo dos seis meses, posso referir os modificadores de motilidade intestinal, como laxantes e catárticos (ex.: Dulcolax®, Bekunis®, Microlax®, Pursennide®, Laevolac®). 3.3.1Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de dispensa exclusiva em Farmácia (MNSRM-EF) Relativamente aos Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Dispensa Exclusiva em Farmácia, a Ordem dos Farmacêuticos afirma: “fica plenamente assegurado que a dispensa destes medicamentos se processa ao abrigo da responsabilidade da direção técnica, com base em critérios técnico-científicos e deontológicos, e em cumprimento com os protocolos de dispensa que se apliquem, em local em que há garantia da presença permanente de um responsável farmacêutico, sendo a dispensa em farmácia de oficina a única forma de garantir todas estas condições11”. Independentemente da apresentação de receita médica, os MSRM cuja composição em substâncias ativas consta na lista de DCI, disponibilizada pelo INFARMED na sua página da internet, podem ser dispensados, de acordo com as condições do protocolo de dispensa exclusiva em farmácia. Os medicamentos que se encontram na referida lista, à data da realização deste relatório, são os seguintes: ácido fusídico (uso cutâneo); ácido salicílico + fluorouracilo (uso cutâneo); amorolfina (uso cutâneo); cianocobalamina; hidrocortisona (uso cutâneo); ibuprofeno 400 mg; lidocaína + prilocaína (uso cutâneo); macrogol e outras associações; pancreatina; paracetamol + codeína + buclizina; ulipristal12. A criação desta nova classificação em relação à dispensa, que exige a intervenção ativa do farmacêutico, é o reconhecimento da pertinência da farmácia na garantia da segurança e efetividade na utilização dos medicamentos. 3.4 Produtos Cosmético e de Higiene Corporal Compreende –se por produto cosmético e de Higiene Corporal “qualquer produto que seja destinado ao contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou 13 principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto e/ou proteger, ou os manter em bom estado e ou de corrigir os odores corporais13” . Como já idealizava, ao longo do meu estágio na Farmácia pude constatar que são muitos os utentes que se dirigem à mesa à procura de aconselhamento nesta área, dado cada vez mais as pessoas se preocuparem com o bem-estar físico e com o seu aspeto. A FPP tem à disposição variadas marcas, sendo as de maior relevância a Uriage®, Avène® e Vichy®. De entre os vários produtos, os cremes para o rosto, champôs, produtos para higiene íntima, elixires e outros produtos bucais, foram procurados de igual forma, durante todo o período de estágio. Os protetores solares, leites para depois do sol, anticelulíticos e adelgaçantes foram os que tiveram maior procura nos últimos meses de estágio, no verão. Estes produtos carecem de aconselhamento farmacêutico, sendo importante a formação continuada do profissional nesta área devido ao vasto número de marcas e gamas, permitindo ao farmacêutico aconselhar com confiança, e dar a conhecer ao utente o produto que se lhe adequa. 3.5 Medicamentos de uso Veterinário Os produtos e medicamentos veterinários destinam-se aos animais, e obedecem ao Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de julho. Na dispensa deste tipo de medicamentos o farmacêutico deve ter em conta o peso do animal, para verificar a quantidade a administrar14. Durante o meu estágio, a frequência de procura de produtos veterinários foi mediana, tendo sido apenas requisitados para animais de companhia. Por este motivo, a Farmácia não possui grande variedade destes produtos, sendo os mais procurados os anti-helmínticos e os desparasitantes externos de pulgas e carraças (ex.: Advantix®) e anticoncecionais. 3.6 Dispositivos Médicos Um dispositivo médico define-se como “qualquer instrumento, aparelho, equipamento ou material, que utilizado isoladamente ou em combinação é destinado pelo seu fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, lesão ou deficiência, para fins de estudo, de substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico ou para fins de controlo da conceção, e cujo efeito principal pretendido no corpo humano não se alcança por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, mas cuja atuação possa 20 Parte II APELE E A FOTOPROTEÇÃO Enquadramento “A Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo estima 12 mil novos cancros de pele e mil novos de melanoma” em 201524! Ao deparar-me com esta notícia no início do meu estágio e tendo em conta que o mesmo, tendo lugar numa cidade costeira, iria contemplar a época de verão, senti necessidade de atualizar o meu conhecimento científico relativamente à Fotoproteção. Só desta forma poderia promover na Farmácia Portas do Parque um aconselhamento mais seguro, completo e eficaz. Da minha análise de toda a informação resultou um conjunto de conhecimentos que julgo serem pertinentes para a atividade farmacêutica, que exponho de seguida. 1 A PELE A pele, o maior e mais pesado órgão humano, forma o revestimento externo do corpo e é constituído pela epiderme, derme e hipoderme. A epiderme é um tecido constituído por queratinócitos, melanócitos (produtores de melanina) e células de Langerhans. Por outro lado, a derme situa-se imediatamente abaixo da epiderme e é composta por tecido conjuntivo que contém os vasos sanguíneos, células imunitárias, glândulas sudoríparas, folículos pilossebáceos, recetores sensoriais e terminações nervosas sensíveis à dor. É de salientar que esta é composta por fibras de colagénio e elastina, o que assegura à pele flexibilidade, suporte e elasticidade. Já a hipoderme é a camada mais profunda da pele, localizando-se abaixo da derme, e é composta por feixes de tecido conjuntivo que envolvem os adipócitos e formam lóbulos de gordura25 - 29. 1.1 Classificação FitzPatrick Apesar de a estrutura base da pele ser transversal a todos os humanos, a verdade é que a sua composição não é exatamente igual entre os mesmos. Foi nesse sentido que Fitzpatrick estabeleceu uma escala semi-quantitativa que caracteriza a pele em 6 fotótipos 25,30,31. (Tabela 2-Anexos) O fotótipo de um indivíduo é definido geneticamente, onde os melanócitos são mais ativos ou não e que podem produzir um tipo predominante de melanina. Neste contexto, é importante referir que quanto maior a espessura da pele e o conteúdo em melanina, maior será a proteção conseguida. Contudo, em casos de 21 elevada exposição solar essa proteção natural não é suficiente. Perante a exposição solar, a pele reage de diferentes modos, consoante o fotótipo, bronzeado e a sensibilidade ao eritema, exigindo níveis de proteção distintos, tempos diferentes de exposição solar e possuindo maior ou menor risco de desenvolver cancro cutâneo30. Deste modo, os farmacêuticos deverão ter em conta possíveis variantes que possam existir dentro de cada fotótipo. 2 RADIAÇÃO SOLAR A radiação emitida pelo sol torna-se imprescindível para o planeta Terra, dada a sua influência no ambiente. O espetro solar é composto por radiações de vários comprimentos de onda com características específicas, como a luz visível, a radiação infravermelha e a radiação ultravioleta. A radiação UV é classificada pelo seu comprimento de onda em radiação UVA (315-400nm), UVB (280-315nm) e UVC (100-280nm). As radiações UVC não atingem a superfície terrestre, uma vez que são absorvidas pela camada de ozono. É de realçar que grande parte da UVB também é absorvida pela camada de ozono, ao invés da radiação UVA que corresponde a grande parte da radiação UV que atinge a superfície terrestre32-36. 2.1 Efeitos da Radiação Solar É senso comum que, aquando da exposição solar, a radiação UV interage com as estruturas celulares da pele. No entanto, o modo de ação e os efeitos dos diferentes tipos de radiação UV variam. A radiação UVA, por ser a de maior comprimento de onda, penetra mais profundamente na pele (ao nível da derme) comparativamente à radiação UVB, que é absorvida ao nível da epiderme25,35. Os efeitos da radiação UV variam consoante o tempo de exposição, ou seja, uma exposição a curto prazo inclui eritema, hiperpigmentação, espessamento cutâneo e síntese de vitamina D. Por outro lado, a longo prazo os efeitos são mais perigosos como o fotoenvelhecimento, imunossupressão e fotocarcinogénese37. 2.1.1 Produção da Vitamina D A vitamina D refere-se a um grupo de esteroides lipossolúveis responsáveis pelo aumento da absorção intestinal de cálcio, ferro, magnésio, fosfato e zinco. A sua ligação aos recetores da vitamina D, presentes nos núcleos das células-alvo, promove a 22 síntese de proteínas transportadoras responsáveis pela absorção do cálcio ao nível do intestino. Nos humanos, os compostos mais importantes deste grupo são a vitamina D3 (colecalciferol) e a vitamina D2 (ergocalciferol) 38. Para além do seu benefício ao nível ósseo, alguns estudos sugerem uma ligação entre alguns cancros e os baixos níveis de vitamina D. Existe também a evidência de um aumento do risco de doenças autoimunes, incluindo esclerose múltipla, diabetes tipo I e artrite reumatoide30,39,40. Uma vez que são poucos os alimentos que fornecem vitamina D, esta é muitas vezes conhecida como a vitamina do sol, pois a sua síntese ao nível da pele é a maior fonte natural da vitamina. De notar que apenas a vitamina D3 é produzida por meio da exposição solar41. A radiação UVB por reações fotoquímicas transforma o 7dehidrocolesterol presente na pele em colecalciferol39. A síntese de vitamina D é assegurada por uma exposição mínima (5 a 10 minutos, 2 a 3 vezes por semana) em zonas como os braços, pernas e mãos30,39. De notar que, durante o meu estágio, pude verificar que são cada vez mais os utentes que fazem suplementação da vitamina, tanto com recurso a Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (ex.: Vigantol® e Egostar®) como a suplementos alimentares. Isto pode levantar sérias questões, nomeadamente se o tempo médio de exposição ao sol diária, ao longo de todo o ano, não é insuficiente para a produção basal da vitamina ou ainda se um possível recurso abusivo/intensivo de protetores solares não impede a síntese biológica da mesma. Para além dos suplementos, o farmacêutico deve informar acerca dos alimentos ricos em vitamina D como o óleo de fígado de bacalhau, a carne, os ovos, alguns cereais e os produtos lácteos30. 2.1.2 Hiperpigmentação A hiperpigmentação da pele após a exposição solar constitui um mecanismo de defesa da pele contra a radiação solar. Analisando o processo de pigmentação, pode dizer-se que existem dois tipos de pigmentação induzida pelo sol, a imediata e a tardia. A pigmentação imediata é provocada principalmente pela radiação UVA, que surge durante e imediatamente após a exposição solar, graças à foto-oxidação da melanina préexistente. Em contrapartida, a pigmentação tardia é promovida pela radiação UVB; porém a radiação UVA também apresenta alguma eficácia (cerca de 10 vezes menos), tornando-se evidente 3 dias após a exposição inicial, aumentando subsequentemente. Isto ocorre, devido ao aumento de produção de melanina pelos melanócitos e posterior transferência para os queratinócitos. É de realçar que a hiperpigmentação induzida pela radiação UVA é menos protetora do que a promovida pela UVB37. 23 2.1.3 Queimaduras Solares Atualmente, o culto pelo bronzeado tem promovido uma excessiva exposição solar e, consequentemente, aos efeitos adversos daí derivados, como as queimaduras solares, que cada vez mais levam os utentes a procurar o aconselhamento farmacêutico. Como já foi referido, a tendência para desenvolver queimaduras está classificada em fotótipos, de acordo com a classificação Fitzpatrick. (Tabela 2-Anexos) A queimadura solar é caracterizada pelo aparecimento de eritema, descamação e por vezes bolhas, aquando uma exposição solar intensa. Neste contexto, é de realçar que a radiação UVB é mais eritemogénica do que a radiação UVA, sendo a principal causadora da queimadura solar37,42. Regra geral, é necessário classificar o grau de queimadura, podendo ser de 1º, 2º ou 3º grau, porém as queimaduras solares são geralmente do 1º grau. Por este motivo as pessoas recorrem à automedicação, resolvendo-se em 5 a 7 dias, não apresentando por norma complicações nem sequelas visíveis. O tratamento de uma queimadura solar começa por passar água fria na zona afetada ou compressas frias, com intuito de baixar a temperatura corporal. Posteriormente, o farmacêutico deve alertar para a importância de um bom hidratante, e em casos de dor e prurido aconselhar analgésicos e anti-histamínicos, via tópica e/ou oral. No entanto, o farmacêutico não deverá esquecer de aconselhar uma ingestão acrescida de água, de forma a restabelecer o equilíbrio hídrico42. 2.1.4 Cancro A fotocarcinogénese resulta de uma exposição excessiva e a longo prazo à radiação UV. Este processo pode ocorrer tanto por um mecanismo direto (indução de mutações) como indireto (imunossupressão). De entre as radiações UV que chegam à superfície da terra, a radiação UVB, ao contrário da UVA, é a que induz maioritariamente uma lesão direta do ADN (ácido desoxirribonucleico), fator-chave para a iniciação do processo carcinogénico na pele25,35. Ao atravessar a epiderme, a radiação UVB interage diretamente com o ADN graças à presença de moléculas cromóforas, como a piridina. Desta forma, a piridina ao absorver e libertar energia vai promover alterações, como por exemplo: mutações no ADN e produção de espécies reativas de oxigénio que danificam o ADN, proteínas e membranas lipídicas43. Dados recentes têm demonstrado, contudo, que a radiação UVA também pode apresentar um papel significativo na fotocarcinogénese43,44. Ao contrário da radiação UVB, o efeito mutagénico da radiação UVA encontra-se associado à lesão indireta do ADN, isto porque a radiação UVA origina mutações no ADN com produção de dímeros de ciclobutano-pirimidina e produção de espécies reativas de oxigénio, levando à diminuição da produção do marcador 24 antitumoral p53. Como consequência destes efeitos, verifica-se um aumento do risco de fotocarcinogénese43. Apesar dos efeitos nefastos da radiação UV, é de realçar que o efeito imunossupressor tem sido utilizado para o tratamento de algumas patologias cutâneas, como a psoríase45. Atualmente os tipos de cancro da pele mais frequentes são o carcinoma basocelular, o espinocelular, o melanoma e outros tumores da pele46. Neste contexto, o farmacêutico apresenta um papel fulcral, uma vez que tem a possibilidade de alertar e incutir no doente determinados hábitos que auxiliem na prevenção do cancro como o autoexame (Figura 1-Anexos) e a regra ABCD (Figura 2-Anexos). Aliás, o melhor tratamento assenta na prevenção! 2.2 Índice UV Como já exposto, se a quantidade de radiação UV exceder os limites a partir dos quais os mecanismos de defesa, inerentes a cada espécie, se tornam ineficazes, poderão ser causados graves danos a nível biológico, facto que também se aplica ao organismo humano e em particular aos órgãos da pele e da visão. Neste sentido, o Índice UV surge como um parâmetro essencial, na medida em que fornece informação acerca dos níveis de radiação solar UV, à superfície de um determinado local, que efetivamente contribui para a formação de uma queimadura na pele humana47. A variação da intensidade deste índice depende, de entre outos, da hora do dia, longitude, altitude, época do ano, níveis de ozono e da nebulosidade30. Com o intuito de serem evitadas lesões, agudas e crónicas, resultantes da exposição a elevados níveis de UV, o conhecimento deste índice permite-nos adotar as medidas de proteção mais adequadas quando há exposição solar, como se pode verificar na (Tabela 3-Anexos), medidas estas que variam consoante a sensibilidade de cada um à mesma radiação solar. 3 PROTETORES SOLARES De entre as medidas de proteção solar referidas, o recurso a protetores solares é aquele que é transversal a todos os índices UV, com exceção do nível mais inferior. Os protetores solares são produtos farmacêuticos de aplicação cutânea capazes de interferir com a radiação solar, permitindo atenuar os efeitos negativos desta sobre a pele. Esta ação dos protetores deve-se ao facto de conterem, na sua composição, os chamados filtros solares que podem ser agentes químicos, físicos ou compostos antioxidantes 30,48. 25 De notar que a maioria dos protetores solares atuais possui uma combinação de ambos os tipos de filtros. 3.1 Filtros Químicos ou Orgânicos As primeiras moléculas que surgiram como protetores solares foram os filtros químicos/ orgânicos. Estes agentes atuam como cromóforos exógenos, propriedade conferida pela estrutura química insaturada, sendo capazes de absorver e dispersar a radiação UV sob a forma de uma energia não danosa (com comprimento de onda mais longo)42,50,. Neste sentido, importa referir que estes filtros filtram sobretudo as radiações UVB, certa quantidade de UVA e ocasionalmente as duas em simultâneo, sendo estes últimos designados de filtros de amplo espectro49. (Tabela 4-Anexos) São mais utilizados por pessoas com peles mais resistentes. Os filtros químicos mais vulgares incluem o ácido para-aminobenzoico e derivados, cinamatos, salicilatos, benzofenonas, mexoryl SX e tinosorb42. 3.2 Protetores Físicos ou Inorgânicos Os filtros físicos/ inorgânicos são partículas de óxidos metálicos capazes de refletir e dispersar a radiação UVB e UVA. Hoje em dia são utilizados o dióxido de titânio (UVB) e o óxido de zinco (UVA). Estes filtros revelam-se mais eficazes em relação aos orgânicos, uma vez que apresentam um espectro de ação mais alargado e elevada fotoestabilidade, isto é, mantêm a sua função fotoprotetora após longos períodos de exposição solar. Adicionalmente apresentam baixa permeabilidade cutânea, o que lhes confere melhor tolerância, sendo menor o risco de toxicidade cutânea ou sistémica. Porém, é importante referir que, estes protetores aquando a sua aplicação, apresentam uma coloração esbranquiçada, levando a uma menor adesão42,50,51. 3.3 Outros Filtros Solares Aos filtros solares também podem ser adicionados agentes inertes ou pequenas esferas que dispersam a radiação e aumentam a eficácia de um determinado fotoprotetor. Recentemente têm surgido protetores solares contendo na sua formulação antioxidantes (ex.: extrato de chá verde, vitamina E e vitamina C), carotenoides (ex.: licopeno), isoflavonas (ex.: genisteína), de entre outros compostos, de forma a aumentar, também, a eficácia dos protetores solares52-54. 26 3.4 Regulação O Fator de Proteção Solar (SPF – “Sun Protection Factor”) é o principal dado, universalmente aceite, que permite quantificar a proteção conferida por determinado fotoprotetor. De salientar que este indicar refere-se unicamente à proteção face à radiação UVB (responsável pela queimadura solar), nada indicando acerca da proteção contra a radiação UVA55. O cálculo desta proteção resulta da divisão da Dose Eritematosa Mínima (DEM) na área protegida pela DEM na área não protegida. Por outras palavras, o SPF quantifica o tempo de proteção que um determinado produto é capaz de oferecer contra a queimadura solar, se comparado à exposição desprotegida. Assim, se um determinado protetor solar apresenta um FPS 30, isso significa, na prática, que é necessária uma exposição solar 30 vezes maior para produzir eritema, se comparada à situação em que este indivíduo não usa proteção. De notar que o fator atribuído é com base numa aplicação de 2mg de protetor solar/cm2 de pele30,42,55,56. Os métodos para quantificar a proteção UVA de um determinado produto solar são mais difíceis de implementar, não havendo, ainda, um método universalmente aceite30,55. Também a durabilidade e a resistência à água após aplicação são de extrema importância quando se fala destes produtos, sendo que se define “resistente à água” quando o FPS é mantido após 40 minutos de imersão na água, ou “à prova de água” se mantido após 80 minutos de imersão57. No que concerne ao farmacêutico, este profissional de saúde deve aconselhar um fotoprotetor com elevado índice de proteção, isto é, produto de largo espetro (UVA+UVB), resistente à água, com o intuito de manter a elevada atividade do mesmo após banho e sudação intensa30. Importa referir que a fotoproteção leva a uma diminuição do risco de queratoses actínicas e carcinomas espinocelulares. Porém, a eficácia dos protetores solares atuais permanece controversa no que diz respeito ao risco de melanoma e carcinoma basocelular46. 4 PROTEÇÃO EXTERNA Também a roupa funciona como uma barreira física à radiação UV. O grau de proteção depende da cor, da textura e da espessura dos tecidos. Quanto mais denso e espesso o tecido, menor o espaço entre as fibras e maior é a proteção conferida. No que diz respeito à cor, ao contrário do que se pensa, as cores escuras são preferíveis em relação às cores claras, na medida em que estas absorvem a radiação UV não permitindo que atinja a pele. Nas roupas claras, a reflexão ocorrida 27 pode redirecionar a radiação para a face e pescoço. Os materiais que conferem maior proteção são a ganga, a seda, o poliéster e o algodão58,59. Neste âmbito, é de ressalvar o uso de chapéu não só para proteger o couro cabeludo, mas também a face, especialmente nariz, orelhas e lábios59. Por último, o uso de óculos é igualmente importante, uma vez que previnem patologias oftálmicas futuras, como as cataratas60, pela reflexão e absorção da radiação UV. 5 PROTEÇÃO NOS BEBÉS E CRIANÇAS A fotoproteção na criança é de extrema importância, uma vez que a longo prazo permite reduzir os ricos indesejáveis da exposição solar, na idade adulta. A pele da criança é diferente da dos adultos, no que diz respeito ao filme hidrolipídico, poder de queratinização e concentração de melanina61. Estas diferenças anatómicas e funcionais exigem especial atenção à escolha do fotoprotetor. Assim, o protetor ideal para uma criança deve ter substantividade (evitar a penetração transepidérmica) e remanescência (“prova de água e suor”), sendo preferível optar por um protetor mineral em crianças com menos de 3 anos de idade50. Todavia, é importante referir que os protetores solares não devem ser utilizados em crianças inferiores aos 6 meses de idade. Neste sentido, nos lactentes o ideal será evitar a exposição solar nos lactentes na sua totalidade42,50,61. 6 INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA O farmacêutico, como elemento privilegiado da equipa de saúde pelo contacto direto que tem com os utentes, tem um papel determinante na divulgação das medidas de prevenção do cancro da pele e no aconselhamento do protetor solar mais acertado, bem como na sensibilização para o diagnóstico precoce. Nesse sentido, na Farmácia, com a chegada do Verão aproveitei a oportunidade, lançando me ao desafio com a elaboração de um cartaz apelativo à importância da proteção solar (Figura 3Anexos); realizando um panfleto informativo sobre as principais medidas preventivas (Figura 4-Anexos), com o intuito de alertar o doente, consciencializando para os possíveis riscos a médio e a longo prazo de uma exposição solar descuidada. Desta forma, desenvolvi um procedimento de aconselhamento sobre a fotoproteção e a eleição do melhor protetor com base num questionário oral que permitisse individualizar cada utente, dei uma formação aos meus colegas para relembrar conceitos e transmitir-lhes o procedimento 28 desenvolvido (Figura 5Anexos), de forma a promover um aconselhamento de excelência e diferenciado. 6.1 Escolha do Protetor Solar Na escolha do melhor protetor solar deve ter-se em linha de conta vários aspetos para que a tomada de decisão seja feita com base no maior nível de informação possível e, dessa forma, possa ser a mais acertada, satisfazendo as necessidades individuais de cada utente. 6.1.1 Determinação do Fotótipo De acordo com o tipo de pele, no que diz respeito à sua sensibilidade à radiação UV, poderá ser estabelecido um SPF para cada fotótipo. (Tabela 5-Anexos) Porém, é importante referir que o farmacêutico deverá ter especial atenção às crianças; grávidas (melasma); doentes em que a exposição solar poderá induzir ou agravar problemas de saúde tais como: varizes/derrames, acne, herpes labial, rosácea, lúpus, alergias ao sol (urticária, erupção solar polimorfa), vitiligo e entre outros30. 6.1.2 Avaliação do Tipo de Pele Para além do fotótipo, é necessário ter em conta o tipo de pele de quem vai utilizar o protetor solar. De facto, as marcas comerciais apresentam não só protetores com diferentes SPF como também formulações distintas que se adequam melhor a cada utilizado. (Tabela 6-Anexos). De notar que devem evitar-se formulações em spray, isto porque as mesmas necessitam de inúmeras aplicações de forma a assegurar a proteção 30. 6.1.3 Confirmação do uso de medicamentos que possam causar fotossensibilidade Um farmacêutico, por definição, deve reconhecer que existem medicamentos que podem causar fotossensibilização, como ardor, vermelhidão e queimadura. De entre estes, deve ainda ser capaz de distinguir quais os que apresentam uma maior frequência de ocorrência deste efeito adverso30. (Tabela 7-Anexos) Deste modo, o farmacêutico deve alertar os pacientes para a possível ocorrência deste efeito secundário e, nesse sentido, proceder à recomendação da toma de medidas preventivas como o uso de vestuário adequado, óculos escuros e protetor solar. 29 6.1.4 Avaliação das Condições de Exposição Solar Na verdade, existem vários fatores que influenciam e condicionam a composição e quantidade de radiação UV que chega à superfície terrestre, como por exemplo a época do ano, latitude, altitude, camada de ozono e humidade relativa43,34. Desta forma, é fulcral alertar para o poder de reflexão da neve (85%), areia (17%), água (5%) e relva (3%), assim como o poder da radiação direta (por cada 300m que se sobe há um acréscimo de 4% na radiação recebida) e da radiação difundida (o céu encoberto pode absorver até 50% dos UV)34,42. 6.2 Aconselhamento de Utilização dos Protetores Solares30  Aplicar generosamente o protetor solar indicado 15 a 30 minutos antes da exposição;  Renovar o protetor a cada 2 horas e após banho ou transpiração;  Aplicar generosamente em todas as áreas expostas, insistindo nas zonas mais sensíveis (face, nuca, orelhas, mãos e braços);  Os lábios também devem ser protegidos com um batom com SPF;  No caso da utilização de maquilhagem, aplicar primeiro o protetor solar e usar cosméticos, de preferência, com fator de proteção. 6.3 Medidas Complementares30  Evitar exposição solar em horas de “risco” (12h00 e as 16h00).  Evitar os solários e outras fontes artificiais de radiação UV, visto que favorecem o fotoenvelhecimento e aumentam o risco de cancro da pele;  Evitar excessos de higiene, como depilação ou “peelings” antes da exposição solar, na medida em que deixa a pele mais vulnerável;  Beber líquidos em abundância e comer fruta fresca e legumes, uma vez que são ricos em sais minerais, carotenos e vitaminas, com ação antioxidante, que auxiliam a pele a defender-se da agressão da radiação UV. 6.4 Cuidados Pós Exposição Solar É de extrema importância a aplicação de um produto pós-solar hidratante e calmante, de modo a apaziguar irritações e vermelhidões provocadas pela excessiva exposição solar. Neste contexto, o farmacêutico não deve esquecer também a importância da hidratação e alimentação durante a época balnear30. 36 modo, encontrei uma oportunidade para intervir e aconselhar os utentes, uma vez que pelo menos 15,7% daqueles que foram integrados na classe de risco 1 ou 2 não faziam qualquer tipo de medicação. Desta forma, pude encorajá-los e sensibilizá-los para a seleção e utilização correta dos fármacos, assegurando o êxito da terapêutica. Ademais, procedi à promoção de todas as medidas não farmacológicas a fim de evitar futuras consequências incapacitantes características desta doença, como a úlcera venosa. 7 CONCLUSÃO Todo o procedimento realizado (inquérito, análise clinica visual e panfleto informativo) culminou numa maior adesão à terapêutica e encorajamento do utente a alterar determinados hábitos, o que para mim foi bastante gratificante, na medida em que senti a satisfação e motivação dos doentes. CDOENÇA HEMORROIDÁRIA Enquadramento A abordagem à doença hemorroidária tornou-se pertinente com o decorrer do trabalho desenvolvido à volta da temática DVC, não só porque está associada ao problema venoso mas também pelos vários utentes que procuravam no farmacêutico um aconselhamento mais pormenorizado. Deste modo, surgiu a ideia de compilar alguma informação pertinente relativa à doença num folheto informativo (Documento 2Anexos), o qual forneci aos meus colegas para recordarem e adquirirem novos conhecimentos. Ademais, agrupei alguns conselhos práticos essenciais num panfleto (Documento 3Anexos), agora com o propósito de o fornecer aos utentes que nos solicitassem esse tipo de informação ou aquando da dispensa de fármacos usados na doença hemorroidária, agilizando e dinamizando o atendimento. 1 DEFINIÇÃO A doença hemorroidária é uma patologia anorretal muito comum, não havendo diferenças na incidência entre ambos os sexos. Porém, é mais frequente nas pessoas com idades compreendidas entre os 40 e 65 anos assim como durante a gravidez84,85. 37 Vários são os sintomas e sinais associados à doença hemorroidária entre os quais se podem destacar: prurido, ardor, inflamação, edema, hemorragias (antes, durante ou após defecação),dor, incontinência fecal e prolapso85. 2 ETIOPATOGENIA A doença hemorroidária resulta da dilatação das veias da linha do canal anal. A sua causa mais frequente é a obstipação, mas, qualquer obstrução das veias do plexus hemorroidário, que se enche de sangue quando o esfíncter interno relaxa e se esvazia quando ele contrai, causa a sua hipertrofia. A contratura persistente, causa prolapso e as veias tornam-se dilatadas, originando as hemorroidas85,86. Como consequência, estas inflamam-se, podendo originar a formação de um coágulo sanguíneo. Consideram-se dois tipos de hemorroidas: internas e externas. As primeiras não são sentidas fora do corpo, e as externas formam uma protuberância fora do reto podendo retroceder espontaneamente ou, contudo, manter-se prolapsada85. 3 TRATAMENTO 3.1 Tratamento Não Farmacológico No que concerne ao tratamento não farmacológico, o farmacêutico deve sensibilizar o utente para a importância do exercício físico assim como para adoção de bons hábitos intestinais de forma a evitar a obstipação, através da ingestão de fibras e água. Neste sentido, é importante referir ao utente que a necessidade de defecar não deve ser adiada, o tempo de permanência na casa de banho não deve ser longo e o esforço defecatório deve ser evitado. Porém, é necessário também adoção de bons hábitos de higiene, isto é, após cada ato defecatório a região anorretal deve ser bem lavada com água e sabão neutro, e seca com compressas ou toalhetes higiénicos lubrificados. O doente, que também deve ser aconselhado a fazer “banhos de assento” quentes duas vezes por dia, durante 15 minutos87. 3.2 Tratamento Farmacológico Existe um conjunto de MNSRM para aplicação local (supositórios e pomadas retais) com o fim de aliviar a sintomatologia, assim como por via oral85.Entre as várias substâncias que constituem os MNSRM destacam-se os anestésicos locais, 38 adstringentes, anti-inflamatórios, cicatrizantes, protetores cutâneos, venotrópicos, antiespasmódicos e laxantes. A maioria dos medicamentos disponíveis são combinações de duas ou mais substâncias ativas e esta deve ser equilibrada, segura e eficaz. É de salientar, que os cremes retais são preferíveis aos supositórios, mesmo nas hemorroidas internas, sendo também mais seguros devido ao risco de absorção quando as substâncias se aplicam sob a forma de supositório87. Neste sentido, preparações com anestésicos locais e substâncias protetoras ou adstringentes parecem ser uma escolha lógica assim como a associação com antiinflamatórios, uma vez que aliviam a inflamação e a irritação associadas ao prurido anal88. 4 INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA Sendo frequente a doença hemorroidária, o doente recorre frequentemente à indicação farmacêutica. Neste sentido, devem ser-lhe colocadas várias perguntas para caracterizar a doença e decidir entre a indicação farmacêutica ou a consulta médica, embora sem antes recomendar um MNSRM para alivio do doente até à consulta. Entre as questões a colocar, é importante saber a idade; no caso de ser mulher se está grávida; sinais e sintomas que apresenta, assim como a intensidade destes. Na seleção do fármaco mais adequado para o alívio sintomático da patologia anorretal, o farmacêutico deve ter sempre em atenção os aspetos individuais e as características das diferentes formulações que tem disponível, assim como os possíveis sinais e sintomas e as indicações dos diferentes tipos de fármacos. Desta forma, avaliar e conhecer o estado clínico, a história médica e a situação socioeconómica do utente permitiu-me caracterizar melhor a doença e assim decidir entre a indicação farmacêutica. Por exemplo, em situações ligeiras optei por um medicamento com anestésico local, adstringente ou protetor, no caso de situações acompanhadas de inflamação preferi uma preparação com hidrocortisona. No entanto, houve um caso em que aconselhei um fármaco por via oral, nomeadamente a fração flavonóica purificada micronizada, com nome comercial Daflon®, uma vez que a utente sentia-se desconfortável com aplicação de cremes e pomadas. 39 5 CONCLUSÃO A elaboração do panfleto surgiu com a intenção de agilizar o atendimento e aconselhamento farmacêutico, de forma a incrementar a notoriedade da farmácia; dar a conhecer os produtos disponíveis para o efeito; interagir com a comunidade; mostrar inovação e dinamismo e ajudar a criar laços com os utentes. A formação mais específica direcionada para a equipa da FPP abordando questões mais relevantes e frequentes que surgiram ao balcão, como os cuidados a ter com a terapêutica e casos em que o utente deve ser encaminhado ao médico, teve como intuito relembrar e assimilar novos conhecimentos. Desta forma, todo este trabalho desenvolvido permitiu-me refletir sobre a importância do conhecimento especializado, da atualização e aperfeiçoamento, da análise de informação e resolução de problemas, e da comunicação e relacionamento interpessoal no funcionamento da Farmácia. CONSIDERAÇÕES FINAIS Nos dias de hoje, o farmacêutico está vocacionado para cumprir o seu papel perante a sociedade, responsabilizando-se pelo bem-estar do doente e contribuindo para a melhoria da sua qualidade de vida. O compromisso que o farmacêutico comunitário assume perante a sociedade passa pelo aconselhamento de quem procura ajuda, assim como deve estar orientado para a educação na saúde, atendimento aos utentes e o acompanhamento farmacêutico aos mesmos. O farmacêutico deve ter um papel pró-ativo na medida em que apoia no registo de terapêutica, parâmetros, medição e avaliação dos resultados. O objetivo último é prestar um serviço de qualidade com a transparência de que a sua função é de parceiro. Foi com base nos pressupostos anteriores que me “aventurei” num estágio de seis meses numa farmácia comunitária, por forma a aprender e compreender, num contexto real, as funções e responsabilidades a que os farmacêuticos são… a que eu sou chamado, enquanto futuro profissional da área. E não podia ter sido mais bem-sucedido, pelo menos no que compete à minha satisfação pessoal! Refletindo na minha experiência de seis meses de estágio em Farmácia Comunitária, na Farmácia Portas do Parque, posso afirmar que as dificuldades sentidas durante as primeiras semanas se foram diluindo com as atividades que, gradualmente, ia executando. De todas as atividades desenvolvidas, saliento que foi o contacto com os utentes, o aconselhamento prestado a cada um, o esclarecimento das suas dúvidas, que 40 tornaram o dia-a-dia tão imprevisível e, ao mesmo tempo, tão estimulante e, acima de tudo, gratificante! Assim, perante as experiências vivenciadas, posso afirmar que a farmácia e os seus farmacêuticos deveriam constituir o “prolongamento natural” dos hospitais e centros de saúde, pela proximidade que têm dos utentes e pela grande confiança que estes depositam no farmacêutico. Considero que o acompanhamento e o seguimento dos utentes na farmácia devem ser uma aposta a melhorar, cabendo a cada um de nós levar esta vontade de mudança para a atividade farmacêutica diária. Estou certo de que a experiência que fui adquirindo constituirá uma boa base de conhecimento para o estágio... o estágio numa nova etapa da minha vida! 41 Referências Bibliográficas [1]. Decreto-Lei nº171/2012, de 1 de Agosto. Legislação Farmacêutica Compilada. Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 2 de Agosto de 2015). [2]. Despacho nº 18/90, de 1 de Fevereiro de 1991. Legislação Farmacêutica Compilada. Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 3 de Agosto de 2015). [3]. Circular Informativa nº 037/CD/8.1.7.,de 5 de Março de 2015.Alertas-Recolha voluntária de lotes do medicamento Olcadil®. Disponível em: http://www.infarmed.pt (acedido em 25 de Agosto de 2015). [4]. Decreto-Lei nº176/2006, de 30 de Agosto. Estatuto do Medicamento. Legislação Farmacêutica Compilada. [5]. Normas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde. Versão 3.0; Fevereiro de 2014. Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 2 de Agosto de 2015). [6]. Decreto-Lei n.º 87-A/2014, de 30 de Maio. Legislação Farmacêutica Compilada. Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 3 de Agosto de 2015). [7]. Portal da Saúde. Comparticipação dos medicamentos – Saiba quais são os escalões e como beneficiar do regime especial de comparticipação de medicamentos. Disponível em: http://www.portaldasaude.pt (acedido em 3 de Agosto de 2015). [8]. Portaria nº 193/2011, de 13 de Maio. Legislação Farmacêutica Compilada. Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 8 de Agosto de 2015). [9]. Ministério da Saúde. Saiba mais sobre Psicotrópicos e Estupefacientes. Vol. 22 Disponível em: http://www.min-saude.pt/ (acedido em 20 de Agosto de 2015). [10]. Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho de 2007. Legislação Farmacêutica Compilada. Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 13 de Agosto de 2015). [11]. Ordem dos farmacêuticos. Alterações ao Estatuto do Medicamento: Governo vai avançar com a “terceira lista” de medicamentos. Disponível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/ (acedido em 10 de Agosto de 2015). [12]. Deliberação n.º 25/CD/2015. Lisboa; 18 de Fevereiro de 2015 Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 10 de Agosto de 2015). [13]. Decreto-Lei n.º 296/98, de 25 de Setembro. Legislação Farmacêutica Compilada. 42 Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 12 de Agosto de 2015). [14]. Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de Julho. Legislação Farmacêutica Compilada. Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 6 de Agosto de 2015). [15]. Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho. Legislação Farmacêutica Compilada. Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 3 de Agosto de 2015). [16]. Decreto-Lei n.º 74/2010, de 21 de Junho. Diário da República, 1.ª série; N.º 118 Disponível em: http://www.confagri.pt/ (acedido em 15 de Agosto de 2015). [17]. Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de Junho. Legislação Farmacêutica Compilada. Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 15 de Agosto de 2015). [18]. Decreto-Lei n.º 270/2002, de 2 de Dezembro. Legislação Farmacêutica Compilada. Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 10 de Agosto de 2015). [19]. Decreto-Lei n.º 90/2004, de 20 de Abril. Legislação Farmacêutica Compilada. Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 12 de Agosto de 2015). [20]. Deliberação n.º 1500/2004, 7 de Dezembro. Legislação Farmacêutica Compilada. Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 12 de Agosto de 2015). [21]. VALORMED. A VALORMED – Quem somos. Disponível em: http://www.valormed.pt/ (acedido em 22 de Agosto de 2015). [22]. AMI: Reciclagem das Radiografias. Disponível em: http://www.ami.org.pt/ (acedido em 30 de Agosto de 2015). [23]. INFARMED. Perguntas frequentes. Farmacovigilância. Disponível em: http://www.infarmed.pt/ (acedido em 31 de Agosto de 2015). [24]. JORNAL DE NOTÍCIAS: Rastreios gratuitos ao cancro de pele no Dia do Euromelanoma. Disponível em: http://www.jn.pt. (acedido em 16 de maio de 2015). [25]. D’Orazio J, Jarrett S, Amaro – Ortiz A, Scott T (2013). UV Radiation and the Skin. International Journal of Molecular Sciences; 14: 12222-12248. [26]. BAYERPHARMA: O que é a pele? Disponível em: http://www.bayerpharma.com.br/pt. (acedido em 23 de agosto de 2015). [27]. Medscape: Skin Anatomy. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/1294744. (acedido em 20 de maio de 2015). [28]. Slominski AT, Zmijewski MA, Skobowiat C, Zbytek B, Slominski RM, Steketee JD (2013). Sensing the environment: Regulation of local and global homeostasis by the skin neuroendocrine system. Adv Anat Embryol Cell Biol; 212: 1–98. 43 [29]. Koria P, Andreadis ST(2006).Epidermal Morphogenesis: The Transcriptional Program of Human Keratinocytes during Stratification. Journal of Investigative Dermatology; 126: 1834– 1841. [30]. Jacinto I (2008). Guia Prático de Intervenção Farmacêutica – O Sol, os Solares, e a Farmácia, Associação Nacional das Farmácias, Lisboa. [31]. Kawada A (2000). Risk and preventive factors for skin phototype. Journal of Dermatological Science; 23: S27–S29. [32]. Calles C, Schneider M, Macaluso F, Benesova T, Krutmann J, Schroeder P(2010). Infrared A Radiation Influences the Skin Fibroblast Transcriptome: Mechanisms and Consequences. Journal of Investigative Dermatology ;130: 1524–1536. [33]. Dupont E, Gomez J, Bilodeau D (2013). Beyond UV radiation: A skin under challenge. International Journal of Cosmetic Science; 1–9. [34]. Henriques D (1999). Programa operacional de previsão do índice UV em Portugal. Revista Portuguesa de Saúde Pública;1: 47-60. [35]. Maipas S, Nicolopulou – Stamati P (2015). Sun lotion chemicals as endocrine disruptors. Hormones; 14: 32-46. [36]. Koshy JC, Sharabi SE, Jerkins D, Cox J, Cronin SP, Jr LHH (2010). Sunsreens: Evolving Aspects of Sun Protection. Journal Pediatric Health Care; 24:343-346. [37]. Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia: Capítulo 5 - Reações da pele à radiação solar. Disponível em: http://www.spdv.com.pt. (acedido em 30 de maio de 2015). [38]. Bouillon R, Van Cromphaut S, Carmeliet G; Van Cromphaut; Carmeliet (2003). Intestinal calcium absorption: Molecular vitamin D mediated mechanisms. Journal of Cellular Biochemistry ;88 (2): 332–9. [39]. Holick FM (2004). Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. The American Journal of Clinical Nutrition; 80: 1678S– 88S. [40]. Mead MN (2008). Benefits of Sunlight. Environmental Health Perspectives;116: A161-A167. [41]. Holick MF (March 2006). High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clinic Proceedings; 81 (3): 353–73. [42]. Costa F, Pereira A, Castanheira P (2002). Queimaduras Solares: Prevenção e Terapêutica. In: Associação Nacional das Farmácias, eds. Medicamentos não Prescritos. 2th ed. Associação Nacional das Farmácias, Portugal, 739 – 775. 44 [43]. Llamas –Velasco M, Garcia – Diez A (2010). Climatic Change and Skin: Diagnostic and Therapeutic Challenges. Actas Dermosifiliograficas; 101: 401– 410. [44]. Miyamura Y, Coelho SG, Schlenz K, Batzer J, Smuda C, Choi W et al (2011). The deceptive nature of UVA-tanning versus the modest protective effects of UVBtanning on human skin. Pigment Cell Melanoma Res; 24(1): 136–147 [45]. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB et al (2011) Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 6. Guidelines of care for the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: case-based presentations and evidence-based conclusions.Journal American Academy Dermatology; 65(1):137-174. [46]. Gallagher RP (2005). Sunscreens in melanoma and skin cancer prevention. Canadian Medical Association Journal;173(3): 244-245. [47]. Instituto Português do Mar e Atmosfera: Índice. Disponível em: https://www.ipma.pt. (acedido em 10 de Junho de 2015). [48]. Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo: Protetores Solares por Leonor Girão. Disponível em: http://www.apcancrocutaneo.pt. (acedido em 10 de Junho de 2015). [49]. Antoniou, C., Kosmadaki, M., Stratigos, A., Katsambas, A. (2008) Sunscreens – what’s important to know. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology; 22: 1110-1119. [50]. Sambandan DR, Ratner D(2011). Sunscreens: An overview and update. Journal American Academy Dermatology; 64:748-758. [51]. Smijs TG, Pavel S (2011). Titanium dioxide and zinc oxide nanoparticles in sunscreens: focus on their safety and effectiveness. Nanotechnology, Science and Applications; 4: 95–112. [52]. Camp WL, Turnham JW, Athar M, Elmets CA (2011). New Agents for Prevention of Ultraviolet-Induced Nonmelanoma Skin Cancer. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery; 30(1): 6–13. [53]. Pouillot A, Polla L, Tacchini P, Neequaye A, Polla A, Polla B (2011). Natural antioxidants and their effects on the skin. In: Dayan N, Kromidas L, eds. Formulating, Packaging and Marketing of Natural Cosmetic Products. First Edit. John Wiley & Sons, Inc, New Jersey, 239-256. [54]. Meeran SM, Akhtar S, Katiyar SK (2009). Inhibition of UVB-Induced Skin Tumor Development by Drinking Green Tea Polyphenols Is Mediated Through DNA Repair and Subsequent Inhibition of Inflammation. Journal of Investigative Dermatology; 129: 1258–1270. 45 [55]. World Health Organization: Ultraviolet radiation and the INTERSUN Programme. Disponível em: http://www.who.int. (acedido em 14 de junho de 2015). [56]. Skin Cancer Foundation: Sunscreens Explained. Acessível em: http://www.skincancer.org. [acedido em 14 de junho de 2015]. [57]. Ferreira M, Machado S, Selores M (2005). Fotoproteção na criança. NASCER E CRESCER Revista do Hospital de Crianças Maria Pia;14: 102-109. [58]. Skin Cancer Foundation: Clothing: Our First Line of Defense. Acessível em: http://www.skincancer.org. (acedido em 14 de junho de 2015). [59]. Gies PH, Roy CR, Toomey S, McLennan A (1997). Protection against solar ultraviolet radiation. Mutation Research; 422: 15–22. [60]. David H. Sliney DH (2001). Photoprotection of the eye – UV radiation and sunglasses. Journal of Photochemistry and Photobiology; 64: 166-175. [61]. Gilaberte Y, Carrascosa JM (2014). Sun Protection in Children: Realities and Challenges. Actas Dermosifiliograficas; 105(3):253-262. [62]. Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P (2009). Updated terminology of chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. Journal of Vascular Surgery; 49:498-501. [63]. Ono T, Bergan JJ, Schmid-Schonbein GN, Takase S (1998).Monocyte infiltration into venous valves. Journal of Vascular Surgery; 27:158-166. [64]. Takase S, Pascarella L, Bergan J, Schmid-Schonbein G (2004). Venous Hypertension, Inflammation and Valve Remodeling. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery; 28: 484-493. [65]. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B (2006). Chronic venous disease. N Engl J Med; 355(5):488-498. [66]. Takase S. Pascarella L. Bergan J. Schmid-Schönbein (2004). Hypertensioninduced venous valve remodeling. Journal of Vascular Surgery; 1329-1334. [67]. Pascarella L, Penn Alexander Penn, Schmid-Schönbein G (2005). Venous hypertension and the inflammatory cascade: major manifestations and trigger mechanisms. Angiology; 56: S3–S10. [68]. Pocock ES, Alsaigh T, Mazor R, Schmid-Schönbein GW (2014). Cellular and molecular basis of Venous insufficiency (review).Vascular Cell; 6: 1-8. [69]. Danziger N(2008). Hypothesis on the origin of pain. Phlebolymphology;15: 107114. [70]. Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL et al (2004). Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg; 40(6):1248-52. 52 Tabela 8: Classificação Clínica da DVC70 C0 Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa crónica C1 Telangiectasias ou veias reticulares C2 Varizes (mais de 3mm de diâmetro) C3 Edema C4a Pigmentação ou eczema C4b Lipodermatosclerose ou atrofia branca C5 Úlcera venosa cicatrizada C6 Úlcera venosa ativa 53 Tabela 9: Caracterização das Meias de Compressão75 Grau de compressão Pressão externa Aplicação clinica I (Compressão Ligeira) 15-21mmHg C0,C1,C2 II (Compressão Média) 23-32mmHg C1,C2,C3,C4,C5 III (Compressão Forte) 34-36mmHg C5 IV (Compressão Muito Forte) >49mmHg C6 Tabela 10: Venotrópicos Sujeitos a Receita Médica. Adaptado de: http://www.infarmed.pt/infomed/lista.php Substância Ativa Nome do Medicamento Forma Farmacêutica Aminaftona Capilarema Cápsula Centela Madécassol Comprimido Diosmina Venex 900 Comprimido revestido por película Diosmina Venex Forte Comprimido revestido Diosmina Veno V Cápsula Dobesilato de cálcio Doxivenil Cápsula Escina Venotop Comprimido de libertação modificada Hidrosmina Veroven Cápsula Lauromacrogol 400 Etoxisclerol Solução injetável 54 Tabela 11: Venotrópicos Não Sujeitos a Receita Médica. Adaptado de: http://www.infarmed.pt/infomed/lista.php Substância Ativa Nome do Medicamento Forma Farmacêutica Bioflavonóides Daflon 500 Comprimido revestido por película Centela Madécassol Cápsula Diosmina Venex Cápsula Dobesilato de cálcio Doxi-Om Cápsula Escina + Salicilato de dietilamina Venoparil Gel Extrato seco de folhas de Vitis vinifera Diavene Comprimido revestido por película Heparinóide Hemeran Gel Gel Hesperidina + Ruscus aculeatus + Ácido ascórbico Cyclo 3 Cápsula Hidrosmina Venosmil Cápsula Hidrosmina Venosmil Gel Oxerrutinas Venoruton (com sabor a laranja) Pó para solução oral Oxerrutinas Venoruton Gel Gel Polisulfato sódico de pentosano Thrombocid Gel Polisulfato sódico de pentosano Thrombocid Pomada 55 Tabela 12: Modo de Ação dos Principais Fármacos Venoativos75 + Evidência disponível; ND evidência não disponível Tabela 13: Recomendação de Uso dos diferentes Venoativos80 Venoativo Recomendação de uso Melhoria dos sintomas de DVC em todos os utentes com DVC (C0 e C6) e com edema venoso (C3). Fração flavonoica purificada micronizada Diosmina não micronizada Rutósidos Dobesilato de cálcio Escina Extrato de ruscus Outros venoativos Forte (nível 1) Fraca (nível 2) Fraca (nível 2) Fraca (nível 2) Fraca (nível 2) Fraca (nível 2) Fraca (nível 2) Tratamento adjuvante nas úlceras venosas primárias Fração flavonoica purificada micronizada Forte (nível 1) Paredes e válvulas venosas Efeito anti-inflamatório Grupo Químico Grupo Químico Tónus venoso Proteção das células endoteliais Prevenção do refluxo venoso Permeabilidade capilar Sistema linfático Inibição interação leucócitoendotélio Redução radicais livres Parâmetros hemorreológicos Gama benzopironas FFPM + + + + + + + + Diosmina ND ND ND ND ND ND ND ND Rutina Rutosido + ND ND + ND ND + ND Saponinas Extrato de ruscus + + ND + ND ND ND ND Escina + + ND + ND ND + ND Outros extratos de plantas Antocianósidos Proantocianidina ND + ND + ND ND + + Sintéticos Dobesilato de cálcio + ND ND + + ND + + Benzarona Naftazona ND ND ND ND ND ND ND ND 56 B)FIGURAS Figura 1: Autoexame da pele segundo o método recomendado pela “Skin Cancer Foundation”. Figura 2: Regra ABCD. Adaptado de: http://apcancrocutaneo.pt/attachments/article/7/Folheto%20Fotoeduca%C3%A7%C3%A3 o.pdf 57 Figura 3: Cartaz Proteção Solar Figura 4: Panfleto Informativo sobre as Principais Medidas Preventivas acerca da Proteção Solar 58 Figura 5: Slides da formação sobre a Proteção Solar Figura 6: Panfleto Informativo acerca dos Cuidados a ter com as Meias Elásticas 59 C)DOCUMENTOS Documento 1: Inquérito sobre DVC83 60 Documento 2: Folheto Informativo fornecido à equipa da FPP 61 Documento 3: Folheto Informativo entregue ao doente sobre Tratamento Não Farmacológico da Doença Hemorroidária