Diagnóstico de cancro de mama a partir de anotações de imagens de mamografias e biópsias

i 7º ed Análise de dados de cancro da mama de duas populações geograficamente diferentes: Estados Unidos da América e Portugal Liliana Marina Meireles Dores JULHO|2014 (NOVEMBRO) iii 7º ed Análise de dados de cancro da mama de duas populações geograficamente diferentes: Estados Unidos da América e Portugal Liliana Marina Meireles Dores Inês de Castro Dutra professora auxiliar na Faculdade de Ciências da Universidade do Porto. Contacto: [email protected] v Agradecimentos Finalizada uma etapa particularmente importante da minha vida, não poderia deixar de expressar o mais profundo agradecimento a todos aqueles que me apoiaram nesta longa caminhada e contribuíram para a realização deste trabalho. Agradeço imenso à minha família, sobretudo aos meus país, por me terem proporcionado aceder ao mestrado, ajudando em tudo o que puderam, quer em termos financeiros como emocionais. Agradeço ao meu namorado, Marcelo Sousa, por toda a paciência, apoio, compreensão e carinho prestado nesta etapa complicada. Agradeço à minha orientadora, Inês Dutra, por toda a sua disponibilidade, atenção e ajuda. Aprendi muito durante esta fase e graças à sua ajuda ultrapassei muitos obstáculos, mais que uma professora, tornou-se uma amiga. Aos professores do Mestrado agradeço o contributo contínuo para a minha formação profissional e pessoal. Obrigada à minha tia Júlia por toda a ajuda, por todo o carinho e por cada abraço oferecendo-me a sua casa para ficar, com total confiança em mim e nos meus actos. A toda a minha família e amigos que estiveram presentes nesta etapa por toda a força, compreensão, carinho e força. …Obrigada a todos que direta ou indirectamente contribuíram para a realização desta tese. vii “Só sabemos com exatidão quando sabemos pouco; à medida que vamos adquirindo conhecimentos, instala-se a dúvida” Johann Goethe ix Sumário O cancro da mama é a causa mais comum de morte em todas as mulheres do mundo, principalmente entre mulheres entre os 40 e os 50 anos. O rastreio do cancro da mama permite descobrir de forma precoce o cancro da mama. Usualmente os achados imagiológicos são anotados através do Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS®) criado pelo American College of Radiology. Embora este léxico seja standard, a precisão das anotações depende da experiência do radiologista. Uma correta classificação é um parâmetro muito importante tendo em conta razões económicas e humanísticas. Objetivos: Este estudo tem como principal objetivo estudar duas populações de casos de mamografias anotadas de diferentes regiões: Estados Unidos da América e Portugal. Materiais e Métodos: Numa primeira fase foi efetuada uma Revisão da literatura em diversas bases de dados como o Scopus, Web of Science, Pubmed e livros, de forma a efetuar uma pequena introdução ao tema e verificar o estado da arte. Os dados dos Estados Unidos da América foram facultados pela Escola de Medicina e Saúde Pública da Universidade de Wisconsin, de 157 mulheres que tinham sofrido excisão mamária. Os 157 casos sofreram mastectomia. Os dados de Portugal foram facultados pelo Centro Hospitalar de São João, sendo no total 622 casos dos quais só foram analisados 35 casos de mulheres para as quais foi atribuído uma categoria BI-RADS. Os dados foram todos analisados estatisticamente através do aplicativo SPSS 22. Resultados: Na amostra dos Estados Unidos da América verificou-se que a média das idades de desenvolvimento de cancro da mama é por volta dos 55 anos enquanto em Portugal a média é os 57 anos. A densidade mamária (p=0,02) a forma das massas (p<0,001), história de cirurgia (p=0,003) e história pessoal (p=0,001) são fundamentais para ajudar no diagnóstico. O procedimento mais utilizado quando se trata de calcificações é a biópsia estereotaxica e nas massas é a ultrassonografia com agulha grossa (p <0,001), nas duas amostras. Conclusão: Os procedimentos utilizados são semelhantes nas duas amostras. Não existindo diferenças evidentes. Verifica-se que as bases de dados dos EUA são mais ricas em informação. As interpretações das características da lesão por si só não são suficientes para chegar a um diagnóstico de malignidade. Palavras-Chave: Cancro da Mama, diagnóstico, sensibilidade, especificidade, precisão, BI-RADS, mamografia, Meta-análise, Biópsia. 4.1 Resultados .................................................................................................................................. 54 4.1.1 População Estados Unidos da América ......................................................................... 54 Análise estatística Univariada: ................................................................................................... 54 Análise estatística multivariada: ................................................................................................ 62 4.1.2. População de Portugal ..................................................................................................... 81 Análise estatística Univariada: ................................................................................................... 81 Análise estatística multivariada: ................................................................................................ 87 4.1.3. Comparação das duas amostras ..................................................................................... 94 Capítulo 5: Discussão ..................................................................................................................... 95 Capítulo 6: Conclusão .................................................................................................................. 105 6.2 Trabalho futuro ....................................................................................................................... 107 6.3 Limitações ................................................................................................................................ 107 Bibliografia ..................................................................................................................................... 109 ANEXOS ....................................................................................................................................... 117 Anexo A: Atributos EUA ........................................................................................................ 117 Anexo B: Atributos Portugal ................................................................................................... 121 Anexo C: Statistical Package For Social Sciences (SPSS) .................................................... 123 xvii Índice de Tabelas Tabela 1: Relação entre o resultado de um teste diagnóstico e o verdadeiro diagnóstico .... 6 Tabela 2: Diferença entre precisão e exatidão............................................................................. 7 Tabela 3: Classificação BI-RADS. Adaptado de (Paredes 2007) ............................................ 21 Tabela 4: BI-RADSsubcategorias. Adaptado de (Reston 2013) .......................................... 22 Tabela 5: Calcificações Tipicamente Benignas. Adaptado de (Reis 2009) ............................ 25 Tabela 6: Probabilidade Intermédia de Malignidade das calcificações. Adaptado de (Reis 2009) ................................................................................................................................................. 26 Tabela 7: Alta Probabilidade de Malignidade das calcificações. Adaptado de (Reis 2009) 26 Tabela 8: Distribuição das calcificações. Adaptado de (Reis 2009) ....................................... 28 Tabela 9: Forma das massas. Adaptado de (Malagelada 2007) ............................................... 29 Tabela 10: Margem das massas. Adaptado de (Malagelada 2007) .......................................... 30 Tabela 11: Densidade das massas. Adaptado de (Malagelada 2007) ...................................... 30 Tabela 12: Achados Associados em patologia mamária. Adaptado de (Obenauer 2005) ... 31 Tabela 13: Variáveis valoradas para análise estatística da amostra dos EUA ....................... 40 Tabela 14: Novas variáveis criadas a partir das variáveis existentes na base de dados ........ 42 Tabela 15: Análise pretendida, variáveis utilizadas e respetiva metodologia. ....................... 45 Tabela 16: Análise pretendida, variáveis utilizadas e respetiva metodologia ........................ 46 Tabela 17: Variáveis valoradas para análise estatística da amostra de Portugal .................... 49 Tabela 18: Variáveis recodificadas .............................................................................................. 50 Tabela 19: Análise pretendida, variáveis utilizadas e respetiva metodologia ........................ 51 Tabela 20: Análise pretendida, variáveis utilizadas e respectiva metodologia ...................... 52 Tabela 21: Tabela de frequências: História familiar de cancro da mama .............................. 55 Tabela 22: Tabela de frequências: História pessoal .................................................................. 55 Tabela 23: Tabela de frequências: História de cirurgia ............................................................ 55 Tabela 24: Tabela de Frequências: Procedimentos de Biópsia ............................................... 56 Tabela 25: Tabela de Frequências: Assistência por Vácuo ...................................................... 56 Tabela 26: Tabela de frequências: Tamanho da Agulha utilizada para biópsia .................... 56 Tabela 27: Tabela de frequências: Número de amostras de tecido ........................................ 57 Tabela 28: Tabela de frequências: Correta localização da agulha para biópsia .................... 57 Tabela 29: Tabela de frequências: Densidades mamárias ........................................................ 58 Tabela 30: Tabela de frequências: Achados associados ........................................................... 58 Tabela 31: Tabela de frequências: Margem das massas............................................................ 58 Tabela 32: Tabela de frequências: Forma das massas .............................................................. 59 Tabela 33: Tabela de frequências: Morfologia das calcificações ............................................ 59 Tabela 34: Tabela de frequências: Distribuição das calcificações .......................................... 59 Tabela 35: Categorias BI-RADS atribuídas ............................................................................... 60 Tabela 36: Tabela de frequências: Path category (Resultado da anatomia patológica) ........... 60 Tabela 37: Tabela de frequências: ResultantUpgrade (Resultado final após excisão mamária) ........................................................................................................................................... 61 Tabela 38: Tabela de frequências: Nível de concordância dos médicos ............................... 61 Tabela 39: Tabela de contingência: Nível de concordância dos médicos e BI-RADS atribuído ........................................................................................................................................... 62 Tabela 40: Tabela de contingência: Nível de concordância dos médicos e ResultantUpgrade ........................................................................................................................................................... 62 Tabela 41: Tabela de contingência: História familiar e BI-RADS atribuído ......................... 63 Tabela 42: Tabela de contingência: História familiar e ResultantUpgrade ............................... 63 Tabela 43: Tabela de contingência: História pessoal de cancro e BI-RADS atribuído ....... 64 Tabela 44: Tabela de contingência: História pessoal de cancro e ResultantUpgrade .............. 64 Tabela 45: Tabela de contingência: forma das massas e BI-RADS atribuído ...................... 65 Tabela 46: Tabela de contingência: margem das massas e BI-RADS atribuído ................... 65 Tabela 47: Tabela de contingência: Distribuição das calcificações e BI-RADS atribuído .. 66 Tabela 48: Tabela de contingência: Morfologia das calcificações e BI-RADS atribuído .... 66 Tabela 49: Margens das massas circunscritas e BI-RADS atribuído. .................................... 67 Tabela 50: Margens das massas indistinta e BI-RADS atribuído. .......................................... 67 Tabela 51: Margens das massas espiculada e BI-RADS atribuído. ........................................ 67 Tabela 52: Margens das massas obscura e BI-RADS atribuído. ............................................ 67 xix Tabela 53: Forma das massas lobular e BI-RADS atribuído. ................................................. 68 Tabela 54: Forma das massas oval e BI-RADS atribuído ....................................................... 68 Tabela 55: Forma das massas redonda e BI-RADS atribuído ................................................ 68 Tabela 56: Forma das massas Irregular e BI-RADS atribuído ............................................... 68 Tabela 57: Morfologia das calcificações amorfa e BI-RADS atribuído................................. 69 Tabela 58: Morfologia das calcificações Pleumórficas e BI-RADS atribuído ...................... 69 Tabela 59: Morfologia das calcificações Puntacte e BI-RADS atribuído .............................. 69 Tabela 60: Morfologia das calcificações Fina-linear e BI-RADS atribuído .......................... 69 Tabela 61: Morfologia das calcificações redonda e BI-RADS atribuído ............................... 70 Tabela 62: Morfologia das calcificações popcorn e BI-RADS atribuído .............................. 70 Tabela 63: Distribuição das calcificações Clustered e BI-RADS atribuído .......................... 70 Tabela 64: Distribuição das calcificações Linear e BI-RADS atribuído ................................ 70 Tabela 65: Distribuição das calcificações regional e BI-RADS atribuído ............................. 71 Tabela 66: Tabela de contingência: ResultantUpgrad e BI-RADS atribuído ........................... 71 Tabela 67: Tabela de contingência: Tipo de Lesão e procedimento de Biópsia utilizado .. 72 Tabela 68: Tabela de contingência: Tipo de Lesão e ResultantUpgrade ................................... 73 Tabela 69: Tabela de frequências: Tipo de patologia mais comum ....................................... 73 Tabela 70: Tabela de contingência: Tipo de patologia mais comum tendo em conta a PathCategory e o ResultantUpgrade ............................................................................................ 74 Tabela 71: Tabela de Contingência: Tipo de Patologia e resultantUpgrade, com comparação por grupos para a variável atsite ..................................................................................................... 74 Tabela 72: Tabela de contingência: Densidade mamária e ResultantUpgrade e comparação por grupos para a variável pathCategory ........................................................................................ 75 Tabela 73: Tabela de contingência: PathCategory e ResultantUpgrade ................................ 75 Tabela 74: Tabela de contingência para os verdadeiros positivos e o ResultantUpgrade .. 76 Tabela 75: Atributos relevantes e respetiva frequência em lesões malignas e benignas ..... 77 Tabela 76: Tabela de frequências: História Familiar ................................................................ 82 Tabela 77: Tabela de frequências: Patologia mais comum ...................................................... 82 Tabela 78: Tabela de frequências: Procedimento de biópsia .................................................. 83 Tabela 79: Tabela de Frequências: Tipo de Lesão mais frequente ......................................... 83 Tabela 80: Tabela de frequências: BI-RADS maioritariamente atribuído ............................. 84 Tabela 81: Tabela de frequências: Margem das massas............................................................ 85 Tabela 82: Tabela de frequências: Morfologia das calcificações ............................................ 85 Tabela 83: Tabela de frequências: Achados associados ........................................................... 86 Tabela 84: Tabela de frequências: Procedimentos pós-diagnóstico....................................... 86 Tabela 85: Tabela de contingência: História familiar e tipo de patologia ............................. 87 Tabela 86: Tabela de contingência: História familiar e BI-RADS atribuído ........................ 87 Tabela 87: Tabela de contingência: Tipo de lesão e patologia associada .............................. 88 Tabela 88: Tabela de contingência: Procedimento de biopsia utilizado e tipo de lesão ..... 88 Tabela 89: Tabela de contingência: Tipo de patologia e BI-RADS atribuído ...................... 89 Tabela 90: Tabela de frequências: BI-RADS atribuído quando o procedimento pós diagnóstico é mastectomia ............................................................................................................. 89 Tabela 91: Tabela de frequências: Tipo de patologia quando o procedimento pós diagnóstico é mastectomia ............................................................................................................. 89 Tabela 92: Tabela de contingência: Margem das massas e BI-RADS atribuído .................. 90 Tabela 93: Tabela de contingência: Forma das massas e BI-RADS atribuído ..................... 90 Tabela 94: Tabela de contingência: Morfologia das calcificações e BI-RADS atribuído .... 91 Tabela 95: Tabela de contingência: Distribuição das calcificações e BI-RADS atribuído .. 91 Tabela 96: Margem das massas espiculada e obscura e BI-RADS atribuído ........................ 92 Tabela 97: Margem das massas espiculada e indistinta e BI-RADS atribuído ..................... 92 Tabela 98: Margem das massas espiculada e BI-RADS atribuído .......................................... 92 Tabela 99: Forma das massas irregular e BI-RADS atribuído ................................................ 92 Tabela 100: Morfologia das calcificações pleomórficas e BI-RADS atribuído .................... 93 Tabela 101: Morfologia das calcificações indistintas, história familiar e BI-RADS atribuído ........................................................................................................................................................... 93 Tabela 102: Morfologia das calcificações vermicular e BI-RADS atribuído ......................... 93 Tabela 103: Morfologia das calcificações segmentar e BI-RADS atribuído ......................... 93 Tabela 104: Resultados de Portugal e dos EUA ....................................................................... 94 Tabela 105: Atributos da base de dados dos EUA ................................................................. 117 Tabela 106: Atributos da base de dados de Portugal ............................................................. 121 Tabela 107: Tabela de Frequências do SPSS. Frequências representam as frequências absolutas, já a percentagem válida representa as frequências relativas. ................................. 128 xxi Índice de Figuras Figura 1: Tipos de tecido da mama. .............................................................................................. 9 Figura 2: Diferenças na mamografia dos Tecidos mamários.. ................................................ 10 Figura 3: Evolução da mama segundo a idade. ......................................................................... 10 Figura 4: Anatomia da mama feminina. ..................................................................................... 11 Figura 5: Carcinoma ductal in situ. ............................................................................................. 15 Figura 6: Carcinoma Lobular in situ. .......................................................................................... 16 Figura 7: Palpação mamária: ........................................................................................................ 17 Figura 8: Incidência crânio caudal (A) e Incidência Média Lateral oblíqua (B). ................. 18 Figura 9: Anatomia mamária. ..................................................................................................... 23 Figura 10: Morfologia das calcificações. A) Calcificações da pele; B) Calcificações Vasculares; C) Calcificações grosseiras popcorn; D) Calcificações difusas; E) Forma de Rim; F) Punctiformes; G) Calcificações de leite; H) Calcificações distróficas. .............................. 27 Figura 11: Distribuição das calcificações. ................................................................................... 28 Figura 12: Fine NeedleAgulha fina. .......................................................................................... 33 Figura 13: Biópsia com recurso à estereotáxia. ......................................................................... 34 Figura 14: Biopsia assistida por vácuo. Abordagem lateral. ................................................... 35 Figura 15: Diagrama representativo dos dados dos EUA ....................................................... 39 Figura 16: Diagrama representativo dos dados de Portugal .................................................... 48 Figura 17: Histograma de frequências das idades na amostra americana .............................. 54 Figura 18: Gráfico de barras de erro: Idade_recode e ResultantUpgrad .................................. 54 Figura 19: Gráfico de barras: Categoria BI-RADS atribuída às lesões mamárias ................ 60 Figura 20: Gráfico de Barras: Tipo de Lesão mais frequente ................................................. 72 Figura 21: Histograma das idades com maior frequência de cancro da mama..................... 81 Figura 22: Gráfico de barras: BI-RADS maioritariamente atribuído..................................... 84 Figura 23: Imagem do Software SPSS ...................................................................................... 124 Figura 24: Re-codificação de uma variável no SPSS .............................................................. 125 Figura 25: Re-codificação em diferentes variáveis no SPSS .................................................. 126 Figura 26: Criação de novas variáveis no SPSS ...................................................................... 126 Figura 27: Seleção de casos no SPSS ........................................................................................ 127 Figura 28: Como fazer uma tabela de frequências e a sua representação gráfica de uma variável ............................................................................................................................................ 128 Figura 29: Ilustração gráfica no SPSS ....................................................................................... 128 Figura 30: Efetuar uma tabela de contingência/ referencia cruzada no SPSS ................... 129 Figura 31: O que meter nas linhas e colunas da tabela de contingência, e nas estatísticas usar o teste do qui-quadrado/teste exato de fisher, se ambas as variáveis forem binárias, de forma a verificar a existência de inferência estatística ............................................................. 129 Figura 32: Comparação por grupos no SPSS. ......................................................................... 130 Figura 33: Efetuar uma tabela de contingência e o teste do qui-quadrado. ........................ 131 Figura 34: Passos para obter um histograma no SPSS .......................................................... 132 Figura 35: Distribuição assimétrica de uma variável contínua .............................................. 133 Figura 36: Distribuição simétrica de uma variável contínua ................................................. 133 xxiii Acrónimos ACR American College of Radiology ADH Hiperplasia Ductal Atípica ARS Atypical radial scar BI-RADS® Breast Imaging Reporting and Data System BRCA Breast cancer genes supressores de tumores que regulam o ciclo celular B/AR Benignos/Alto Risco CC Incidência crânio-caudal em mamografia CDI Carcinoma ductal invasivo CDIS Carcinoma ductal in situ C Concordant Cy cyst D Discordant EUA Estados Unidos da América FF Focal fibrosis FNAB Fine Needle Aspirative Biopsy (Agulha fina) FA Ductal adenoma FC Fibrocystic change FN Fat necrosis G Needle Gauge (Diâmetro da agulha) I Insufficient IRB Institutional Review Board LCIS Lobular carcinoma in situ LN Lymph node M Malignos MLO Incidência oblíqua médio-lateral em mamografia MB EST Microbiopsia estereotaxica MB Microbiopsia MB US Microbiopsia por Ultrassonografia ND Não definidos Phy Phylloides POC Post-op/post-biopsy change Pap Papilloma RS Radial sclerosing lesion (radial scar) RMM Ressonância Magnética Mamária/da mama SPSS Statistical Package for the Social Sciences UNC Unclassifiable xxv Organização da tese Este documento está organizado em seis capítulos: Capítulo 1: Este capítulo introduz o tema da dissertação, revela a motivação e objetivos inerentes a este trabalho. É também apresentada a estrutura do documento. Capítulo 2: Neste capítulo é efetuada uma contextualização ao tema cancro da mama, às lesões encontradas num exame mamográfico e as suas principais características e atribuição de uma categoria BI-RADS segundo as características imagiológicas. São referenciados os principais métodos de rastreio e de intervenção em caso de existência de lesão maligna. Também são explicados os princípios básicos do aplicativo utilizado para a análise estatística dos dados Capítulo 3: Este capítulo introduz os dados fornecidos para a realização deste trabalho. São descritos a forma de seleção dos dados, os constituintes desses dados e características dos participantes. São também apresentados os atributos utilizados das amostras e a sua descrição. Capítulo 4: Neste capítulo são apresentados os principais resultados obtidos através da análise estatística usando o SPSS, na amostra dos EUA e na amostra portuguesa. Capítulo 5: Neste capítulo são discutidos os resultados. Os resultados obtidos são comparados com o mencionado na literatura e será feita uma análise de vertente pessoal desses mesmos dados. Será também efetuada uma comparação entre os resultados obtidos da amostra dos EUA e de Portugal. Capítulo 6: Neste capítulo são apresentadas as principais conclusões do estudo, após análise e discussão dos resultados, as principais limitações sentidas na realização deste estudo e sugestão de trabalho futuro. 6 Contextualização 2.1 Conceitos fundamentais O termo testes diagnósticos, geralmente, aplica-se aos exames complementares de diagnóstico, no entanto, ele deve ser entendido num sentido mais amplo, abrangendo não só os exames complementares de diagnóstico como também todos os dados provenientes da história clínica e exame físico (Pinto 2014). A avaliação da exatidão de um qualquer teste diagnóstico está dependente da comparação dos resultados a partir dele obtido com o verdadeiro estado de cada individuo. Assim, para determinar o verdadeiro diagnóstico, é preciso que exista um teste, ou conjunto de testes, que deem uma grande certeza sobre o mesmo (Tabela 1) (Pinto 2014). Tabela 1:Relação entre o resultado de um teste diagnóstico e o verdadeiro diagnóstico Doença Teste Presente Ausente Positivo Verdadeiro positivo Falso positivo Negativo Falso Negativo Verdadeiro negativo Falsos positivosQuando o utente não tem a doença e o teste deu positivo (Pinto 2014) Falsos negativosQuando o utente tem a doença e o teste deu negativo (Pinto 2014).  Características dos testes diagnósticos Sensibilidade: proporção de indivíduos doentes que têm um teste positivo ou a probabilidade de, estando doente, ter um teste positivo (Pinto 2014). Especificidade: proporção de indivíduos não doentes que têm um teste negativo ou a probabilidade de, não estando doente, ter um teste negativo (Pinto 2014). Valor preditivo positivo: proporção de indivíduos com o teste positivo que são doentes ou a probabilidade de, tendo um teste positivo, estar doente (probabilidade pós-teste) (Pinto 2014). Valor preditivo negativo: proporção de indivíduos com o teste negativo que não são doentes ou a probabilidade de, tendo um teste negativo, não estar doente (Pinto 2014). 7 Contextualização  Precisão e exatidão São três conceitos importantes, muitas vezes considerados como sinónimos mas têm um significado muito distinto no contexto estatístico. Estão conceitos estão relacionados com os resultados de um processo (Silva 2005): Precisão: proximidade entre os valores obtidos pela repetição do processo de mensuração. A precisão diz respeito à repetibilidade das medidas. Quanto maior a precisão menor a variabilidade entre as medidas. Exatidão: Correção, perfeição ou ausência de erro numa medida ou cálculo. Tabela 2: Diferença entre precisão e exatidão Exatidão 8 Contextualização 2.2 Contextualização Numa primeira fase deste trabalho efetuou-se uma pesquisa exaustiva nas bases de dados como a Pubmed, Cancer Literature, Scopus, Biological Abstracts (BIOSIS), Web of Science e Literatura Cinza (que inclui o Google Acadêmico, trabalhos publicados em congressos, relatórios técnicos governamentais, livros e outros materiais não controlados por editoras científicas), utilizando as palavras-chave: cancro da mama, diagnóstico, sensibilidade, especificidade, precisão, BI-RADS, mamografia, Revisão sistemática, meta-análise, biópsia, combinados com os termos: sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. Foram incluídos todos os estudos que continham as palavras-chave supracitadas, como os que mencionavam apenas cancro da mama, principais características de malignidade e benignidade, os valores de sensibilidade e especificidade dos meios de diagnóstico/rastreio e das várias formas de atuação perante uma situação de suspeita e confirmação de cancro da mama. Antes de uma análise radiológica da mama e uma referência às suas lesões elementares, devemos definir o conceito de “mama normal”. Esta definição não é tão fácil como se poderia pensar existindo até uma controvérsia da utilização do termo “normal” (Pisco 1999). A dificuldade principal assenta no fato de que a normalidade da mama é individual e mutável. É individual, porque existem grandes variedades de mamas, tanto no que diz respeito ao tamanho como à morfologia, proporção dos tecidos que a constituem bem quanto à forma, tamanho e coloração da aréola e mamilo, em mulheres consideradas normais (Pisco 1999). Por outro lado, para cada mulher considerada individualmente, a mama tem uma normalidade que varia de acordo com a idade, o estado hormonal ou hormonas administradas em forma de medicação (Pisco 1999). Não é certo dizer que as alterações da mama se sucedam de forma precisa em relação à idade ou com as variações hormonais e o que se admite hoje como normal e frequente na evolução, desde a mama densa na mulher jovem à mama adiposa na mulher pósmenopáusica, não quer dizer que as mulheres que não se ajustem a estes fatores não sejam normais(Pisco 1999). As mulheres pós-menopáusicas com mamas adiposas, quando tratadas com terapêutica normal substitutiva podem voltar a ter predomínio denso. Devido a todos os fatores anteriormente mencionados, não podemos assim definir o que é a normalidade e devemos antes admitir como “normal” a ausência de anormalidade, ou seja, sinais de patologia (doença) (Pisco 1999). 9 Contextualização 2.2.1 Visualização Radiológica da mama Um dos maiores problemas ao analisar-se as radiografias de mama é a presença de vários tecidos cujo contraste inerente é muito baixo, O tecido mamário pode ser dividido em três tipos principais: (1) glandular, (2) fibroso ou conjuntivo e (3) adiposo (Figura 1). Figura 1: Tipos de tecido da mama. Adaptado de (Bontrager 2006). Os tecidos fibrosos e glandulares são de densidade similar - isto é, a radiação é absorvida igualmente por esses dois tecidos (Bontrager 2006). A principal diferença nos tecidos mamários é o fato de o tecido adiposo (gordura) ser menos denso que os outros dois. Essas diferentes densidades fornecem os vários níveis de cinzentos evidenciados na radiografia (Bontrager 2006). O tecido glandular e o fibroso /conjuntivo apresentam densidades maiores e semelhantes, ou seja, mais claro. O tecido adiposo apresenta uma densidade menor, ou seja, mais escuro. A mamografia, exame de diagnóstico/rastreio, (Figura 2) mostra as diferenças nas densidades teciduais. Essas diferenças fornecem a base da imagem radiográfica da mama. Os tecidos glandulares e fibrosos (ou conjuntivo), mais densos, aparecem como estruturas ou regiões "claras", o tecido adiposo (gordura), menos denso, aparece em tons de cinzaclaro a cinza-escuro, dependendo da sua espessura (Figura 2). 10 Contextualização Figura 2: Diferenças na mamografia dos Tecidos mamários. Adaptado de (Bontrager 2006). As mamas descrevem-se como densas ou adiposas, segundo predomina o tecido fibroconjuntivo ou o tecido gordo, podendo descrever-se tanto a morfologia, o volume e a situação que os mesmos ocupam nas mamas, sofrendo estas uma modificação segundo a idade (Figura 3) (Pisco 1999). Figura 3: Evolução da mama segundo a idade. Adaptado de (Paredes 2007). ≈15-30 anos ans ≈30-50 anos anos ans ≈Mais de 50 anos 11 Contextualização 2.2.2 Tipos de Patologia As patologias da mama podem ser agrupadas em lesões benignas, lesões pré malignas e lesões malignas. Estas lesões podem ser palpáveis, não palpáveis, sólidas ou líquidas ou do foro inflamatório. Existem lesões mais comuns que outras, que podem ser agrupadas em categorias: doença Sistémica, tumores raros benignos e malignos e lesões metásticas (Feder 1999, Pisco 1999, Paredes 2007). A Figura 4 ilustra a anatomia da mama com os tecidos glandulares e outras partes relevantes para a descrição dos tumores mamários (Reis 2009). Figura 4: Anatomia da mama feminina. Adaptada de (Reis 2009). 12 Contextualização 2.2.3 Cancro da Mama “O cancro tem início nas células” (Liga Portuguesa Contra o Cancro 2014) O organismo humano é constituído por triliões de células que se reproduzem pelo processo de divisão celular. As células crescem, envelhecem e morrem, altura em que são substituídas por células novas. Normalmente o processo de divisão celular é ordenado e controlado. No entanto, pode acontecer que as células percam a capacidade de controlar o seu próprio crescimento, comecem a descontrolar-se e passem a dividir-se e multiplicar-se de forma rápida, ou seja, formam-se novas células sem que o organismo necessite. Este processo desgovernado por parte das células cria um desequilíbrio na formação dos tecidos do corpo e forma um tumor. Podemos classificar o tumor como benigno ou maligno (Liga Portuguesa Contra o Cancro 2014). Os tumores classificados como benignos não são cancro e normalmente podem ser removidos. As células que constituem este tipo de tumor não se disseminam para os tecidos em volta ou para outras partes do corpo. Os tumores classificados como malignos, podem também ser removidos, mas isso não garante o seu total desaparecimento, pois podem voltar a crescer. As células destes tumores podem alastrar-se e deteriorar os tecidos e órgãos vizinhos, sendo por isso categorizados como tumores invasivos. Pode ainda ocorrer um processo de metástase (células libertam-se do tumor primário e entram na corrente sanguínea ou sistema linfático, formando novos tumores noutros órgãos) (Liga Portuguesa Contra o Cancro 2014). O cancro da mama é a causa mais comum de morte em todas as mulheres do mundo, principalmente entre mulheres entre os 40 e os 50 anos (Murray 1997, McPherson 2000). A maioria dos cancros de mama são carcinomas, ou seja, tumores malignos oriundos de células epiteliais e que representam aproximadamente 80% de todas as neoplasias humanas (Band 1995). Nos Estados Unidos, em cada ano é diagnosticado cancro da mama em mais de 180.000 mulheres e a cada ano, mais de 46.000 mulheres morrem nessa condição (Robert 1999). Estatísticas recentes mostram que uma mulher morre a cada 13 minutos, por cancro da mama, nos Estados Unidos (Organization 2014). Em Portugal, anualmente são detetados cerca de 4500 novos casos de cancro da mama, e 1500 mulheres morrem com esta doença (Liga Portuguesa Contra o Cancro 2009). A incidência de cancro de mama tem uma curva distinta. Observa-se um aumento na incidência antes da menopausa (40-50 anos) e tem uma pequena queda após, 13 Contextualização provavelmente devido aos níveis de estrogénio circulantes(Henderson 1988.) (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer 1997). Além da idade, existem outros fatores de risco associados ao cancro da mama (Robert 1999):  História familiar de cancro da mama;  Menarca precoce;  Menopausa tardia;  Nuliparidade;  Primeira gestação tardia. Além dos fatores genéticos e reprodutivos, a incidência do cancro da mama apresenta ampla variação étnica e geográfica, com predomínio em indivíduos de origem caucasiana (Key 2001). Além da geografia, diferenças na realização da mamografia, fatores nutricionais, atividade física, índice de massa corporal, consumo de álcool e reposição hormonal por longa duração, factores socioeconómicos e reprodutivos também costumam influenciar a incidência (Key 2001, Beral 2003, Wrensch 2003). Uma meta-análise desenvolvida em 2012 mostrou que os principais fatores de risco associados ao cancro da mama são: Idade; Menarca precoce (a literatura refere que, geralmente, o início da menstruação aparece entre 12 e 13 anos de idade); (Crespin 1999), Menopausa tardia (a média etária de ocorrência da menopausa natural é por volta dos 50 anos) (Pedro 2003); Consumo de álcool; Massas benignas; Densidade mamária; Números de biópsias; Raça; Uso de hormônios exógenos; História familiar de cancro da mama; História familiar de qualquer tipo de cancro; Excesso de peso/obesidade na pósmenopausa; Atividade física e período reprodutivo (Brandt 2000, Meads 2012). Por outro lado, o longo tempo de amamentação é protetor quanto ao desenvolvimento da doença, tendo sido estudado já em tempos remotos e comprovado na atualidade (Beral 2003). Globalmente 89% das neoplasias mamárias são diagnosticadas em mulheres com mais de 40 anos (Ferlay 2010). A idade média de desenvolvimento de cancro da mama das mulheres americanas negras é significativamente mais baixa que as caucasianas (Elmore 1998) e os fatores responsáveis por estas características ainda não estão bem elucidados embora possam estar associados aos genes Breast Cancer 1 (BRCA 1) e Breast Cancer 2 (BRCA 2) (Gao 1997). A mutação dos genes BRCA 1 (genes supressores de tumores que regulam o ciclo celular) costuma estar associada ao aumento do risco de desenvolver o cancro da mama e dos 14 Contextualização ovários. Num estudo realizado na Suécia as mutações do BRCA foram mais frequentes em mulheres com antecedentes de cancro da mama e ovário (p <0,001), em comparação com aquelas que não tinham história familiar (Loman 2001). Apesar das fortes evidências de que a deteção precoce do cancro da mama pela mamografia de rastreio (exame realizado a partir dos 40 anos à mama) diminui a quantidade de mortes em um terço, o Nacional Cancer Institute, órgão americano, estimou recentemente que mais de 40% das mulheres acima dos 50 anos nunca havia realizado uma mamografia (Robert 1999). O cancro da mama raramente provoca sintomas em fases iniciais. É muito importante fazer exames de rastreio para que se possa detetar e tratar precocemente o cancro. A deteção precoce aumenta a probabilidade do tratamento ser eficaz e bem-sucedido. Num estudo efetuado com 20.000 mulheres, que realizaram mamografias, foi possível observar que após dez anos do início do estudo, a taxa de mortalidade por cancro da mama entre as mulheres observadas reduziu aproximadamente 25% comparativamente a um grupo de mulheres que não foram observadas (Fundação laço 2014). 15 Contextualização 2.2.4 Tipos de cancro da mama existentes É importante conhecer alguns dos termos utilizados para descrever os diferentes tipos de cancros da mama: o tratamento e prognóstico variam de doente para doente e, ainda, em função do tipo de tumor. A grande maioria dos tumores malignos da mama tem origem nos ductos ou nos lóbulos da mama, que são tecidos glandulares; como tal, são denominados adenocarcinomas. Os dois tipos mais frequentes são o carcinoma ductal e o carcinoma lobular. O termo in-situ define o cancro da mama precoce, quando se encontra limitado aos ductos ou aos lóbulos, sem que haja invasão dos tecidos mamários vizinhos ou de outros órgãos Carcinoma ductal in-situ (CDIS): é o tumor não invasivo da mama mais frequente. Praticamente todas as mulheres com CDIS podem ser curadas. A mamografia é o melhor método para diagnosticar o cancro da mama, nesta fase precoce (Figura 5). Figura 5: Carcinoma ductal in situ. Adaptado de (Portal de Oncologia Português) Carcinoma lobular in-situ (CLIS): embora não seja um verdadeiro cancro, o CLIS é, por vezes, classificado como um cancro da mama não invasivo. Muitos médicos acreditam que o CLIS não se transforma num carcinoma invasivo mas, as mulheres com este tipo de cancro, têm maior risco de desenvolver cancro da mama invasivo (Figura 6). 22 Contextualização A 5ª edição (2013) recomenda estimação de riscos de malignidade (Reston 2013) (Tabela 4). Tabela 4: BI-RADSsubcategorias. Adaptado de (Reston 2013) Categoria BI-RADS Risco de Malignidade (%) 1 0 2 0 3 ≥0 a <2 4A: Suspeita Baixa ≥2 a <10 4B: Suspeita Média ≥10 a <50 4C: Suspeita Elevada ≥50 a <95 5: Suspeita Extremamente alta ≥95 6 Diagnóstico de cancro já confirmado Esta divisão em subcategorias (Tabela 4) permite que algumas lesões sejam avaliadas e seguidas antes de se efetuar qualquer tipo de biópsia (caso da categoria 4A). Nos casos categorizados com 4B e 4C, normalmente, as biópsias são recomendadas (Reston 2013). 2.2.10 Características das Imagens Patológicas da Mama Para analisar uma imagem da mama deve considerar-se (Pisco 1999, Irish Health 2014): 1. A qualidade do exame; 2. Avaliar a presença/ausência da lesão através de uma comparação das zonas homólogas (olhar para os exames efetuados ás duas mamas e comparar os tecidos na mesmo região mamária). É fundamental conhecer os termos mais utilizados para descrever os tumores mamários, visto que o diagnóstico e tratamento variam em função do tipo de cancro. De uma forma geral, os tumores malignos têm origem em dois tecidos glandulares: nos ductos ou lóbulos da mama (Paredes 2007). 23 Contextualização A Figura 9 ilustra a anatomia da mama com os tecidos glandulares e outras partes relevantes para a descrição dos tumores mamários (Paredes 2007). Figura 9: Anatomia mamária. Adaptado de (Paredes 2007) As patologias da mama podem categorizar-se em massas e calcificações (Pisco 1999, Kopans 2007, Smithuis 2008, Reis 2009, Irish Health 2014). Calcificações As calcificações são pequenas partículas de sais de cálcio que se depositam na mama, devido ao leite ou secreção acumulada, infeção ou alguma inflamação no tecido mamário. De acordo com a Figura 10 e a Figura 11, as calcificações podem ter tipos diferentes de distribuição. Além disso, as calcificações podem ser benignas, intermediárias e com alta probabilidade de malignidade. As calcificações benignas são geralmente maiores que calcificações malignas. As benignas são normalmente arredondadas, com bordas lisas e são mais facilmente vistas. As malignas são geralmente pequenas e muitas vezes requerem o uso de lupa para serem vistas. Um dos aspetos mais frequentes da mamografia, que levanta a possibilidade de malignidade, são as microcalcificações (calcificações muito pequenas, medindo cerca de 1 milímetro) (Schmitt 2007). 24 Contextualização Segundo os descritores BI-RADS para as calcificações deve observar-se a morfologia e a distribuição. A morfologia (American college of Radiology , Pisco 1999, Kopans 2007, Smithuis 2008, Reis 2009, Irish Health 2014), pode diferenciar entre um tumor benigno (Tabela 5), probabilidade de malignidade intermédia (Tabela 6) e alta probabilidade de malignidade (Tabela 7). A forma/morfologia (Figura 10) das calcificações é o fator mais importante na diferenciação entre tumores benignos e malignos. Se as calcificações não podem ser prontamente identificadas como tipicamente benignas ou como "alta probabilidade de malignidade", elas são chamadas de “preocupação intermédia ou suspeita ". Se uma etiologia (causa ou origem de uma determinada doença) específica não pode ser dada, uma descrição das calcificações deve incluir a sua morfologia e distribuição usando as descrições dadas no atlas BI-RADS (Smithuis 2008). 25 Contextualização Tabela 5: Calcificações Tipicamente Benignas. Adaptado de (Reis 2009) Morfologia das calcificações Tipicamente Benignas Skin: Calcificações Dérmicas Pequenas, esféricas com centro radiotransparente. Mantêm uma relação fixa entre si nas diferentes mamografias Vascular Calcifications: Calcificações Vasculares Calcificações lineares tubulares que estão claramente associadas com vasos sanguíneos Coarse or "Popcorn Like": Calcificações Grosseiras / Popcorn (pipoca) São as calcificações clássicas produzidas por um fibroadenoma (Benigno-apresentação solida e contornos definidos) involutivo Large Rod-Like: Em forma de bacilo / Bastonete Normalmente benignas, formam barras contínuas que podem ser ocasionalmente ramificadas, possuem normalmente mais de 1mm de diâmetro. Round: Calcificações Redondas Quando múltiplas podem variar de tamanho. São geralmente consideradas benignas. Lucent-Centered: Calcificações com centro lucente Benignas. Têm superfícies lisas, redondas e ovais. Eggshell or Rim: Calcificações em “casca de ovo” Calcificações finas benignas que aparecem como cálcio depositado sobre a superfície de uma esfera Milk of Calcium: Calcificações Ductais ou “leite cálcio”- Microcalcificações sedimentadas dentro de pequenos quistos. Suture: Calcificações Cicatriciais São representadas por cálcio depositado sobre uma sutura. Dystrophic: Calcificações Distróficas Forma irregular, geralmente têm mais de 0,5mm de tamanho. Têm normalmente centro lucente Punctate: Calcificações Punctiformes Normalmente menor que 0,5mm e Com margens bem definidas 26 Contextualização Tabela 6: Probabilidade Intermédia de Malignidade das calcificações. Adaptado de (Reis 2009) Morfologia das calcificaçõesProbabilidade Intermédia de Malignidade Amorphous or Indistinct: Calcificações amórficas ou indistintas São normalmente calcificações pequenas e de forma arredondada Tabela 7: Alta Probabilidade de Malignidade das calcificações. Adaptado de (Reis 2009) Morfologia das calcificaçõesAlta Probabilidade de Malignidade Pleomorphic or Heterogeneous: Pleomórficas ou Heterogéneas Normalmente mais visíveis que as amórficas, possuem tamanhos e formas variados que são geralmente inferiores a 0,5mm de diâmetro. Fine, Liner, Linear, Branching: Calcificações Finas, Lineares Calcificações irregulares curvilíneas ou lineares ou finas, que poderão ser descontínuas e inferiores a 0,5mm de diâmetro. 27 Contextualização Figura 10: Morfologia das calcificações. A) Calcificações da pele; B) Calcificações Vasculares; C) Calcificações grosseiras popcorn; D) Calcificações difusas; E) Forma de Rim; F) Punctiformes; G) Calcificações de leite; H) Calcificações distróficas. Adaptado de (Reis 2009) D C F G E H A B C D E F G 28 Contextualização A Distribuição (American college of Radiology , Pisco 1999, Kopans 2007, Smithuis 2008, Reis 2009, Irish Health 2014), também é muito importante no estudo das calcificações (Tabela 8). Tabela 8: Distribuição das calcificações. Adaptado de (Reis 2009) Distribuição das calcificações Grouped or Clustered: Agrupada Múltiplas calcificações de pequena dimensão ( ≤2cc) é vista mais em situações malignas Linear: Linear Calcificações organizadas em linha ou em ramos. Esta distribuição é suspeita de elevada malignidade Segmental: Segmentar Calcificações restritas a um segmento ou lobo mamário. Normalmente associada a malignidade, mas ocasionalmente pode ser considerada benigna. Regional: Regional Calcificações dispersas num grande volume de tecido mamário. Situações benignas Diffuse/Scattered: Difusa Calcificações distribuídas aleatoriamente por toda a mama. Situações benignas Figura 11: Distribuição das calcificações. Adaptado de (Smithuis 2008) 29 Contextualização Massas A massa é uma lesão que ocupa espaço com bordos externos e convexos observados em pelo menos duas projeções. Para as massas deve observar-se (Pisco 1999, Malagelada 2007):  A forma  As margens  A Densidade A Tabela 9, a Tabela 10 e a Tabela 11 ilustram, respetivamente os tipos de forma, margem e a densidade das massas onde a direção da seta indica o aumento da suspeita de malignidade. Tabela 9: Forma das massas. Adaptado de (Malagelada 2007) Forma das massas Suspeita de Malignidade Redonda Oval Lobulada Irregular Distorção Arquitetural 30 Contextualização Tabela 10: Margem das massas. Adaptado de (Malagelada 2007) Margem das massas Suspeita de Malignidade Circunscritas Obscuras Microlobuladas Indistintas Espiculadas Tabela 11: Densidade das massas. Adaptado de (Malagelada 2007) Densidade das massas Suspeita de malignidade Radiolucente Isodensa Baixa densidade Alta densidade 31 Contextualização Achados associados Existem outros achados, ou seja, sinais ou sintomas que se podem encontrar quando existem massas, calcificações, ou sozinhos quando não existe outra anormalidade presente (Tabela 12) (Obenauer 2005). Tabela 12: Achados Associados em patologia mamária. Adaptado de (Obenauer 2005) Achados Associados Skin Retraction: Retração Cutânea Retração anormal da pele Nipple Retraction: Retração do Mamilo Mamilo pode-se apresentar repuxado ou invertido. Quando aparenta ser crónico e na ausência de qualquer outro achado associado, não é sinal de malignidade. Skin Thickening: Espessamento cutâneo Pode ser focal ou difusa e normalmente maior que 2mm. Trabecular Thickening: Espessamento Trabecular Espessamento dos septos (partição que separa duas cavidades ou dois espaços, que possuem material pouco denso) fibrosos da mama Skin Lesion: Lesão Cutânea Pode ser confundida com uma lesão Intra-mamária Axillary Adenopathy: Adenopatia/ Adenomegalia Axilar Achado associado que pode ser usado em conjunto com outro achado para indicar que a estrutura de um tecido normal encontra-se distorcida ou com retração. 38 Métodos 3.1 Métodos De forma a responder aos objetivos supracitados no capítulo 1 recorreu-se ao paradigma quantitativo, através da análise estatística exploratória das variáveis em estudo, utilizando o SPSS. 3.1.1 Participantes – dados A população alvo foram pessoas americanas e portuguesas que efetuaram mamografia, quer de rastreio que de diagnóstico e lhes foi atribuído um BI-RADS igual ou superior a 4. Desta população foram extraídas duas amostras, uma delas com mulheres americanas e outra com mulheres portuguesas. Os dados Americanos foram facultados pela Escola de Medicina e Saúde Pública da Universidade de Wisconsin, Madison, EUA (UW-Madison), existindo um protocolo aprovado pelo comité de ética da Universidade do Porto e Institutional Review Board (IRB) da UW-Madison. Os dados Portugueses foram facultados pelo Centro Hospitalar São João, Porto, Portugal, com aprovação do diretor do Centro de Mama e o protocolo para utilização dos dados está sob aprovação do Comité de Ética para Saúde do Centro Hospitalar São João. Todos os dados se encontram anonimizados e não identificados. 39 Métodos 3.1.2 Amostra dos Estados Unidos da América A primeira amostra consiste numa base de dados com 15911 mamografias dos Estados Unidos da América entre os anos 2006 e 2011, das quais 1910 efetuaram biópsia com agulha grossa (core). Desses 1910, 602 foram classificadas como malignas e 1308 deram resultados benignos mas os clínicos efetuaram revisão de todos os resultados das biopsias. Destes 1308 havia discordância entre radiologistas e patologistas em 157 casos que foram reencaminhados para cirurgia (Figura 15), estes casos correspondem a casos com categoria BI-RADS 4 e 5. Os dados foram facultados pela Escola de Medicina e Saúde Pública da Universidade de Wisconsin, Madison, EUA, sem comprometer a identidade dos pacientes. Os 157 casos sofreram mastectomia. O conjunto de dados originais é composto por 85 atributos estando estes clarificados na Tabela 105 que se encontra no anexo A. Este conjunto de dados foi importado para o SPSS. 15911 Mamografias 1910 Biopsias 602 M 1308 B/AR 157Nd Figura 15: Diagrama representativo dos dados dos EUA 40 Métodos 3.2.1.1 Análise Estatística da Amostra dos EUA: Para efetuar uma análise estatística dos dados foi utilizado o SPSS. A amostra dos EUA contém 85 atributos, dos quais foram valorados os mostrados na Tabela 13. No anexo C, encontra-se uma breve explicação do uso do SPSS. Tabela 13: Variáveis valoradas para análise estatística da amostra dos EUA Atributos Descrição Valores FamilyHistory História familiar de cancro da mama None; Minor (1parente); Major (mais que um parente) PersonalHistory Histórico de cancro da mama Sim; Não SurgeryHistory Histórico de cirurgia na mama Sim; Não Age Idade [25; 85] BiopsyProcedure Procedimento de Biópsia utilizado MRICore; USCore; Stereo VacuumAssisted Utilização de assistência por vacum Sim; Não NeedleGauge Tamanho da agulha 9; 10; 12; 18 SamplesNumInt Número de amostras [2; 16]; 18; 20; 23; 25 AtSite Agulha colocada no sítio Sim; Não PathDxAbbr Tipos de patologia agrupados Normal; LCIS; ADH; POC; UNC; FA; FC; Pap; FN; FF; RS; LN; Phy; Cy PathCategory Categoria da patologia: Maligno; Benigno Concordance Tipo de concordância entre os médicos em relação à patologia I= Insufficient; D= Discordant; ARS= Atypia or radial scar; C=Concordant. BreastDensity Densidade da mama PredominantlyFatty; ExtremelyDense; ScatteredFibroglandularDensiti es; HeterogeneouslyDense. BI-RADS Category Categoria BI-RADS® 4; 4ª (7); 4B (8); 4C(9); 5 MassMargin_Circumscribed Margem da massa Sim; 9(ausente) MassMargin_Indistinct Sim; 9(ausente) MassMargin_Microlobulate d Sim; 9(ausente) MassMargin_Spiculated Sim; 9(ausente) MassMargin_Obscured Sim; 9(ausente) MassShape_Lobular Forma da massa Sim; 9(ausente) MassShape_Oval Sim; 9(ausente) MassShape_Round Sim; 9(ausente) MassShape_Irregular Sim; 9(ausente) 41 Métodos Variáveis valoradas para análise estatística da amostra dos EUA (Continuação) Atributos Descrição Valores MassDensity_Equal Densidade da massa Sim; 9(ausente) MassDensity_Fat Sim; 9(ausente) MassDensity_High Sim; 9(ausente) MassDensity_Low Sim; 9(ausente) CalcMorphology_Eggshell Morfologia das calcificações Sim; 9(ausente) CalcMorphology_Amorphous Sim; 9(ausente) CalcMorphology_Pleomorphic Sim; 9(ausente) CalcMorphology_Dystrophic Sim; 9(ausente) CalcMorphology_Lucent Sim; 9(ausente) CalcMorphology_Punctate Sim; 9(ausente) CalcMorphology_FineLinear Sim; 9(ausente) CalcMorphology_Round Sim; 9(ausente) CalcMorphology_Popcorn Sim; 9(ausente) CalcMorphology_Milk Sim; 9(ausente) CalcMorphology_Rodlike Sim; 9(ausente) CalcMorphology_Skin Sim; 9(ausente) CalcMorphology_Suture Sim; 9(ausente) CalcMorphology_Vascular Sim; 9(ausente) CalcDistribution_Diffuse Distribuição das calcificações Sim; 9(ausente) CalcDistribution_Clustered Sim; 9(ausente) CalcDistribution_Linear Sim; 9(ausente) CalcDistribution_Regional Sim; 9(ausente) CalcDistribution_Segmental Sim; 9(ausente) ArchDistortion Achados associados Sim; 9(ausente) SkinThickening Sim; 9(ausente) SkinRetraction Sim; 9(ausente) NippleRetraction Sim; 9(ausente) TrabecularThickening Sim; 9(ausente) SkinLesion Sim; 9(ausente) AxillaryAdenopathy Sim; 9(ausente) LymphNode Sim; 9(ausente) AsymmetricDensity Sim; 9(ausente) TubularDensity Sim; 9(ausente) ResultantUpgrade Resultado final após mastectomia Maligno; Benigno Esta análise estatística tem com objetivo encontrar relações entre variáveis que podem ser preditivas de malignidade, analisar a concordância entre o BI-RADS atribuído de acordo 42 Métodos com as características das lesões e outras variáveis que se possam mostrar relevantes ao longo da análise estatística. Algumas variáveis anteriormente mencionadas foram recodificadas e outras transformadas em novas variáveis (Tabela 14) de forma a terem valores binários para se poder usar o teste do qui-quadrado nas tabelas de contingência, permitindo assim verificar se os resultados são estatisticamente significativos. Tabela 14: Novas variáveis criadas a partir das variáveis existentes na base de dados Nova variável Variável (eis) usada (s) Valores, Justificação Idade_recode Age 1-Menor que 50 anos 2-Maior ou igual a 50 anos (A incidência de cancro da mama) Margem_Massas MassMargin_Circumscribed 1-Baixo Risco de malignidade MassMargin_Indistinct MassMargin_Microlobulated MassMargin_Spiculated MassMargin_Obscured 2-Alto Risco de malignidade Forma_Massas MassShape_Lobular MassShape_Oval MassShape_Round 1-Baixo Risco de malignidade MassShape_Irregular 2-Alto Risco de malignidade Morfologia_calcificações CalcMorphology_Eggshell CalcMorphology_Dystrophic CalcMorphology_Lucent CalcMorphology_Punctate CalcMorphology_Round CalcMorphology_Popcorn CalcMorphology_Milk CalcMorphology_Rodlike CalcMorphology_Skin CalcMorphology_Suture CalcMorphology_Vascular 1-Baixo risco de malignidade CalcMorphology_Amorphous CalcMorphology_Pleomorphic CalcMorphology_FineLinear 2-Alto risco de malignidade Distribuição_calcificações CalcDistribution_Regional CalcDistribution_Diffuse 1-Baixo risco de malignidade CalcDistribution_Clustered CalcDistribution_Linear CalcDistribution_Segmental 2-Alto risco de malignidade 43 Métodos Novas variáveis criadas a partir das variáveis existentes na base de dados (Continuação) Nova variável Váriável (eis) usada (s) Valores BI-RADS_REC BI-RADS Category 1-BI-RADS 4, 4A (7) e 4B (8) 2-BI-RADS 4C (9) e 5 Concordância Concordance 1-Concordam (C) 2-Sem acordo (I; ARS; D) Lesão MassMargin_Circumscribed MassMargin_Indistinct MassMargin_Microlobulated MassMargin_Spiculated MassMargin_Obscured MassShape_Lobular MassShape_Oval MassShape_Round MassShape_Irregular CalcMorphology_Eggshell CalcMorphology_Dystrophic CalcMorphology_Lucent CalcMorphology_Punctate CalcMorphology_Round CalcMorphology_Popcorn CalcMorphology_Milk CalcMorphology_Rodlike CalcMorphology_Skin CalcMorphology_Suture CalcMorphology_Vascular CalcMorphology_Amorphous CalcMorphology_Pleomorphic CalcMorphology_FineLinear CalcDistribution_Regional CalcDistribution_Diffuse CalcDistribution_Clustered CalcDistribution_Linear CalcDistribution_Segmental 1-Massa (Quando as variáveis MassMargin e MassShape estão preenchidas e as variáveis CalcMorphology e CalcDistribution não estão); 2-Calcificação (Quando as variáveis MassMargin e MassShape não estão preenchidas e as variáveis CalcMorphology e CalcDistribution estão) Procedimento_biópsia BiopsyProcedure 1-Stereo 2-USCore (Procedimentos com maior frequência e relevância) História_familiar FamilyHistory 1-Sim ( Minor; Major) 2-Não (None) Verdadeiros_positivos PathCategory ResultantUpgrade 1-Verdadeiro positivo (Quando a variável Pathcategory e ResultantUpgrade= maligno) 2-Verdadeiro Negativo (Quando a variável Pathcategory e ResultantUpgrade= benigno Densidade_mama BreastDensity 1-Baixa densidade (PredominantlyFatty) 2-Alta densidade (ExtremelyDense; ScatteredFibroglandularDensities; HeterogeneouslyDense) 44 Métodos A variável idade foi recodificada em maior que 50 anos e maior ou igual a 50 anos porque a incidência de cancro da mama aumenta com a idade, dobrando a cada 10 anos até a menopausa, que ocorre entre os 40 e os 50 anos, quando a taxa de aumento diminui drasticamente (McPherson 2000). O objetivo desta recodificação é verificar se existe alguma significância estatística nos dados dos EUA entre as idades supracitadas. Para a recodificação das variáveis: forma e margem das massas e morfologia e distribuição das calcificações, verificou-se na literatura quais as características das margens que significavam alto risco de malignidade e as de baixo risco de malignidade (Malagelada 2007, Reis 2009) de forma a tornar estas variáveis com valores binários para uma melhor análise estatística. A variável “BI-RADS Category” foi recodificada em dois subgrupos: suspeito de malignidade4, 7 (4A), 8 (4B) (apresentando um risco até 50% de malignidade) e altamente suspeito de malignidade-5 e 9 (4C), apresentando um risco de malignidade superior ou igual a 50%) (Reston 2013). A variável densidade mamária foi recodificada segundo o que está anteriormente mencionado na literatura, ou seja, alta densidade e baixa densidade (Malagelada 2007). Todas as outras variáveis que também foram recodificadas, foi com o objetivo de poder efetuar tabelas de contingências com outras variáveis binárias e poder utilizar o teste do qui-quadrado. As variáveis escolhidas para análise univariada e para a análise multivariada vão de encontro ao que está mencionado na literatura e é dado maior enfase às variáveis que se encontram nas duas amostras de dados para se poder efetuar depois uma comparação. Para cada resultado será indicada a metodologia utilizada.  Análise estatística univariada Numa primeira fase será efetuada uma análise univariada, seguida de uma análise multivariada de forma a encontrar possíveis relações entre as variáveis. Na Tabela 15 encontra-se as variáveis e metodologia utilizada para a análise estatística univariada. 45 Métodos Tabela 15: Análise pretendida, variáveis utilizadas e respetiva metodologia. Análise pretendida e Variáveis usadas Metodologia Idade (Age)  Histograma, dado ser uma variável contínua e medidas de sumário.  Gráfico de barras de erro , utilizando a variável idade recodificada “Idade_recode” e “ResultantUpgrade” de forma a verificar se existe sobreposição dos intervalos de confiança. História familiar (FamilyHistory).  Efetuou-se uma tabela de frequências para verificar a frequência de casos de cada variável no total da amostra História pessoal (PersonalHistory) História de cirurgia (SurgeryHistory) Procedimento do biópsia (BiopsyProcedure) Assistência por vácuo (VacuumAssisted) Tamanho da agulha (NeedleGauge) Amostras de tecido recolhido (SamplesNumInt) Correcta localização da agulha para biópsia (AtSite) Densidades mamárias (BreastDensity) Achados associados (Achados_associados) MassasMargem e forma (Forma_Massas e Margem_Massas) CalcificaçõesMorfologia e distribuição (Morfologia_calcificações e Distribuição_calcificações) BI-RADS maioritariamente atribuído (BI-RADSCategory) Resultado da anatomia patológica e resultado final após excisão mamária (PathCategory e ResultantUpgrad ) Tipo de concordância dos médicos sobre o resultado da anatomia patológica (PathCategory e Concordância)  Tabela de frequências. Análise dos 6 casos concordantes na base de dados 46 Métodos  Análise estatística multivariada Na Tabela 16 encontra-se a análise pretendida e respetiva metodologia utilizada. Tabela 16: Análise pretendida, variáveis utilizadas e respetiva metodologia Análise pretendida e Variáveis usadas Metodologia Tipo de concordância dos médicos, BIRADS atribuído e ResultantUpgrade (BI-RADS_REC, Concordância e ResultantUpgrade)  Tabela de contingência  Teste do qui-quadrado História familiar e BI-RADS atribuído e Resultant Upgrade (BI-RADS_rec, FamilyHistory, ResultantUpgrade)  Tabela de contingência  Teste do qui-quadrado História pessoal, BI-RADS atribuído e ResultantUpgrade (BI-RADS_rec, Personalhistory e ResultantUpgrade) História de Cirurgia e BI-RADS atribuído (BI-RADS_rec, Surgery History)  Tabela de contingência  Teste Exato de Fisher, pois existe mais de 20%das células com valores inferiores a 5 não dando par utilizar o teste do Qui-quadrado. Procedimento de Biópsia e BI-RADS atribuído (BI-RADS_rec, Procedimento_Biópsia)  Tabela de contingência  Teste do qui-quadrado Forma e margem das massas e BI-RADS atribuído (BI-RADS_Rec, Forma_massas Margem_massas) Distribuição e morfologia das calcificações e BI-RADS atribuído (BI-RADS_Rec, distribuição_calcificações Morfologia_calcificações) Concordância entre o BI-RADS atribuído consoante as características da lesão, tendo em conta o ResultantUpgrade (BI-RADS category, todas as características das massas e calcificações e ResultantUpgrade)  Tabela de contingência  Teste do qui-quadrado  Tabela de frequências 47 Métodos Análise pretendida, variáveis utilizadas e respetiva metodologia (continuação) Análise pretendida e Variáveis usadas Metodologia ResultantUpgrade e BI-RADS atribuído (ResultantUpgrade, BI-RADS_rec)  Tabela de contingência  Teste do qui-quadrado Tipo de lesão mais frequente, procedimentos utilizados e ResultantUpgrade. (Lesão, Procedimento_biópsia e ResultantUpgrade)  Gráfico de barras;  Tabela de frequências;  Tabela de contingência,  Teste qui-quadrado Tipo de patologia mais comum, resultado da anatomia patológica e ResultantUpgrade (PathDxAbbr, ResultantUpgrad e PathCategory)  Seleção das patologias mais comuns, ativando um filtro para as mesmas (ADH e LCIS)  Após ativação do filtro, efetuou-se uma tabela de contingência Correcta localização da agulha, PathCategory e ResultantUpgrade (Atsite, Pathcategory, ResultantUpgrad).  Select cases para a variável “Atsite”  Ativação da comparação por grupos para a variável “Atsite”  Tabela de contingência Densidades mamárias, PathCategory e ResultantUpgrad (Densidade da mama, PathCategory e ResultantUpgrad)  Comparação por grupos para a variável “PathCategory”,  Tabela de contingência  Teste exato de fisher Valor preditivo positivo (PathCategory, ResultantUpgrade)  Tabela de contingência  Teste do qui-quadrado Verdadeiros positivos e verdadeiros negativos (verdadeiros_positivos, ResultantUpgrade) Análise estatística geral (ResultantUpgrade e variáveis desejadas) Para todos os testes foi usado um nível de significância de 0,05. 54 Resultados 4.1 Resultados 4.1.1 População Estados Unidos da América Análise estatística Univariada: I. Idade A média das idades das mulheres que têm cancro da mama é 55 anos com um desvio padrão de ±11 anos (Figura 17). Estando os valores mais elevados entre os 40 e os 65 anos. No entanto, nestes dados não se verificou diferenças significativas entre as idades no desenvolvimento de cancro da mama (Figura 18). Figura 17: Histograma de frequências das idades na amostra americana Figura 18: Gráfico de barras de erro: Idade_recode e ResultantUpgrad II. História familiar A maioria dos casos não tem história familiar de cancro da mama (54,1%) (Tabela 21). 55 Resultados Tabela 21: Tabela de frequências: História familiar de cancro da mama III. História pessoal A maioria dos casos não apresenta história pessoal de cancro da mama (84,1%) (Tabela 22). Tabela 22: Tabela de frequências: História pessoal IV. História de cirurgia A maioria dos casos não apresenta história de cirurgia na mama (89,8%) (Tabela 23). Tabela 23: Tabela de frequências: História de cirurgia 56 Resultados V. Procedimento de Biópsia O procedimento de biópsia mais comum foi com recurso à estereotaxia (48,4%), seguido da ultrassonografia com o tipo de agulha core (47,8%) (Tabela 24). Tabela 24: Tabela de Frequências: Procedimentos de Biópsia VI. Frequência da assistência por vácuo A assistência por vácuo é utilizada em 93,6% dos casos (Tabela 25). Tabela 25: Tabela de Frequências: Assistência por Vácuo VII. Tamanho da agulha O tamanho da agulha mais utilizado é de 9 Gauge (56,9%). De seguida, a agulha mais utilizada é de 12 Gauge (28,5%) (Tabela 26). Tabela 26: Tabela de frequências: Tamanho da Agulha utilizada para biópsia VIII. Número de amostras de tecido O número de amostras de tecido recolhido no momento da biópsia com mais frequência é de 12 em 26,6% dos episódios (Tabela 27). 57 Resultados Tabela 27: Tabela de frequências: Número de amostras de tecido IX. Correta localização da agulha para biópsia Em 89% dos casos a agulha da biópsia foi corretamente colocada (Tabela 28). Tabela 28: Tabela de frequências: Correta localização da agulha para biópsia 58 Resultados X. Densidades mamárias As densidades mamárias são maioritariamente densidades heterogéneas densas (44,6%) e densidades fibroglandulares difusas (43,9%) (Tabela 29). Tabela 29: Tabela de frequências: Densidades mamárias XI. Achados associados Existem achados em 25,5 % dos casos. No total dos achados, o que apresenta maior frequência é a distorção arquitetónica (14%) (Tabela 30) Tabela 30: Tabela de frequências: Achados associados XII. Massas – Margem e forma De todos os episódios onde a margem das massas se encontrava preenchida, 74,2%, representam alto risco de malignidade (Tabela 31). Já na forma das massas, 68,9 % representa alto risco de malignidade (Tabela 32). Tabela 31: Tabela de frequências: Margem das massas 59 Resultados Tabela 32: Tabela de frequências: Forma das massas XIII. CalcificaçõesMorfologia e distribuição Já nas calcificações, a morfologia destas representa em 92,7 % dos casos alto risco de malignidade (Tabela 33) e no que diz respeito à sua distribuição, 100% das calcificações presentes representavam alto risco de malignidade (Tabela 34). Tabela 33: Tabela de frequências: Morfologia das calcificações Tabela 34: Tabela de frequências: Distribuição das calcificações XIV. BI-RADS maioritariamente atribuído O BI-RADS maioritariamente atribuído após análise radiográfica de lesão é o 7, que corresponde ao 4A (45,2%) seguido do 8 (4B-24,2%) e do 9 (4C-15,3%) (Figura 19 e Tabela 35). 60 Resultados Figura 19:Gráfico de barras: Categoria BI-RADS atribuída às lesões mamárias Tabela 35: Categorias BI-RADS atribuídas XV. Resultado da anatomia patológica e resultado final após excisão mamária Nos resultados na anatomia patológica 61,1% das patologias foram consideradas benignas e 39% foram consideradas malignas (Tabela 36). Estes episódios foram todos reencaminhados para excisão mamária, na qual após uma nova análise se verificou que 81,5% eram benignas e 18,5% eram malignas (Tabela 37) Tabela 36: Tabela de frequências: Path category (Resultado da anatomia patológica) 61 Resultados Tabela 37: Tabela de frequências: ResultantUpgrade (Resultado final após excisão mamária) XVI. Tipo de Concordância dos médicos sobre o resultado da anatomia patológica O tipo de concordância dos médicos (radiologista, cirurgião e patologista) sobre os resultados da anatomia patológica foi de 3,8% no total dos episódios, correspondendo a 6 casos (Tabela 38). As patologias em que eles concordaram foram em mudança fibrocística ou quando a patologia era considerada normal. Estas duas patologias foram consideradas benignas pela anatomia patológica, no entanto, após excisão mamária verificou-se que um dos casos era maligno. Tabela 38: Tabela de frequências: Nível de concordância dos médicos 62 Resultados Análise estatística multivariada: I. Tipo de concordância dos médicos - BI-RADS atribuído e ResultantUpgrade O nível de discordância é maior (77,3%) quando o BI-RADS atribuído é de 4, 7 e 8 (Tabela 39). Os médicos não concordaram com o resultado da anatomia patológica em 151 casos dos quais, 128 (81,5%) eram na realidade benignos (Tabela 40). Tabela 39: Tabela de contingência: Nível de concordância dos médicos e BI-RADS atribuído Tabela 40: Tabela de contingência: Nível de concordância dos médicos e ResultantUpgrade II. História familiar, BI-RADS atribuído e ResultantUpgrade De todos os casos que não têm história familiar de cancro da mama, a 77,8% foi atribuído um BI-RADS de 4, 7 ou 8. Verifica-se também uma percentagem de 75,8% de atribuição deste BI-RADS àqueles que têm história familiar de cancro da mama (Quiquadrado; p=0,7) (Tabela 41). 63 Resultados Tabela 41: Tabela de contingência: História familiar e BI-RADS atribuído Nos casos em que no ResultantUpgrade se confirmou maligno, 58,6% tinham história familiar de cancro da mama, no entanto este resultado não é estatisticamente significativo (qui quadrado; p=0,05) (Tabela 42). Tabela 42: Tabela de contingência: História familiar e ResultantUpgrade 70 Resultados Morfologia das calcificações-Redonda: Tabela 61: Morfologia das calcificações redonda e BI-RADS atribuído BI-RADS® Total Casos malignos 4 5 7 8 9 1 50% 0 1 50% 0 0 2 0 Morfologia das calcificações-Popcorn: Tabela 62: Morfologia das calcificações popcorn e BI-RADS atribuído BI-RADS® Total Casos malignos 4 5 7 8 9 0 0 2 66,7% 1 33,3% 0 3 0 Distribuição das calcificações-Clustered: Tabela 63: Distribuição das calcificações Clustered e BI-RADS atribuído BI-RADS® Total Casos malignos 4 5 7 8 9 4 9,3% 1 2,3% 30 69,8% 6 14% 2 4,7%0 43 4 Distribuição das calcificações-Linear: Tabela 64: Distribuição das calcificações Linear e BI-RADS atribuído BI-RADS® Total Casos malignos 4 5 7 8 9 0 0 0 2 66,7% 1 33,3% 3 2 71 Resultados Distribuição das calcificações-Regional: Tabela 65: Distribuição das calcificações regional e BI-RADS atribuído BI-RADS® Total Casos malignos 4 5 7 8 9 1 100% 0 0 0 0 1 0 VII. ResultantUpgrade e BI-RADS atribuído Após excisão mamária verificou-se que 127 de 157 lesões eram benignas, dessas 127 a 83,5% foi atribuído um BI-RADS de 4, 7 ou 8 (Qui-quadrado; p <0,001) (Tabela 66). Tabela 66: Tabela de contingência: ResultantUpgrad e BI-RADS atribuído Após efetuar um select cases (explicado no capítulo de estatística) para cada BI-RADS atribuído individualmente, verificou-se, através de uma tabela de frequências que as lesões mamárias cujo BI-RADS atribuído foi de 4, 90,9% eram benignas no ResultantUpgrade. Às lesões cujo BI-RADS atribuído foi de 7 (4A), 8 (4B) e 9 (4C) eram benignas no ResultantUpgrade em 88,7%, 86,8% e 62,5% respetivamente. VIII. Tipo de lesão mais frequente, procedimentos utilizados e ResultantUpgrade O tipo de lesão mais frequente são as massas (57,8%) seguida das calcificações (42,2%) (Figura 20). Quando estamos perante uma massa o procedimento de biópsia mais utilizado é com recurso à ultrassonografia em 83,6% dos casos. Já quando estamos perante uma 72 Resultados calcificação em 100% dos casos é com recurso à estereotaxia (Qui quadrado; p<0,001) (Tabela 67). No resultado final, ou seja, após excisão mamária não existem diferenças estatisticamente significativas para as massas e calcificações (qui-quadrado; p=0,2), no entanto 20,5 % das massas e 12,3% das calcificações tiveram resultado maligno após excisão mamária (Tabela 68). Figura 20:Gráfico de Barras: Tipo de Lesão mais frequente Tabela 67: Tabela de contingência: Tipo de Lesão e procedimento de Biópsia utilizado 73 Resultados Tabela 68: Tabela de contingência: Tipo de Lesão e ResultantUpgrade IX. Tipo de patologia mais comum, ResultantUpgrade e PathCategory Já depois de efetuada a biópsia, o tipo de patologia mais comum é Tecido Benigno (normal) com 28,7% dos casos, Hiperplasia Ductal Atípica (ADH) em 23,6% dos casos, seguido do Carcinoma Lobular in situ (LCIS), com uma frequência de 11,5% (Tabela 69). Todos os episódios de Hiperplasia Ductal Atípica e de Carcinoma Lobular in situ, foram considerados malignos pela anatomia patológica, no entanto, apenas 29,1% se revelou realmente maligno apos excisão mamária (Tabela 70) Tabela 69: Tabela de frequências: Tipo de patologia mais comum 74 Resultados Tabela 70: Tabela de contingência: Tipo de patologia mais comum tendo em conta a PathCategory e o ResultantUpgrade X. Correta localização da agulha, PathCategory e ResultantUpgrade Sempre que a agulha não se encontrava no local correto da lesão, independentemente de o resultado da anatomia patológica ser benigno ou maligno, todas as lesões foram consideradas benignas após excisão mamária (Tabela 71). No entanto, quando a agulha se encontrava no local correto da lesão, e o resultado da anatomia patológica foi maligno, 74,5% eram na realidade benignos, confirmados após excisão mamária (Tabela 71). Tabela 71: Tabela de Contingência: Tipo de Patologia e resultantUpgrade, com comparação por grupos para a variável atsite 75 Resultados XI. Densidades mamárias, PathCategory e ResultantUpgrade De todas as patologias consideradas malignas pela anatomia patológica em mamas de densidade elevada, 80% foram consideradas benignas após excisão mamária (Teste Exato de Fisher; p=0,02) (Tabela 72). Tabela 72: Tabela de contingência: Densidade mamária e ResultantUpgrade e comparação por grupos para a variável pathCategory XII. Valor preditivo positivo O valor preditivo positivo é de 26,2%, ou seja, é o valor da probabilidade de se ter realmente a doença se o resultado do exame for positivo (Concordância entre o resultado da anatomia patológica e o resultado final) (Qui-quadrado; p=0,04) (Tabela 73). Tabela 73: Tabela de contingência: PathCategory e ResultantUpgrade 76 Resultados XIII. Verdadeiros positivos e verdadeiros negativos Os verdadeiros positivos, ou seja, os que foram considerados malignos pela anatomia patológica e que realmente eram malignos após excisão mamária foram de 16,2%, já os verdadeiros negativos foram de 83,8% (Teste Exato de Fisher; p <0,001) (Tabela 74). Tabela 74: Tabela de contingência para os verdadeiros positivos e o ResultantUpgrade 77 Resultados XIV. Análise estatística geral Na Tabela 75 encontra-se a proporção de casos benignos e malignos de cada variável. Tabela 75: Atributos relevantes e respetiva frequência em lesões malignas e benignas Attributos Valores Maligno 29 Benigno 128 FamilyHistory Minor 14 0,48 34 0,27 Major 3 0,1 16 0,13 none 11 0,38 74 0,58 missing 1 0,03 4 0,03 PersonalHistory yes 9 0,31 16 0,13 no 20 0,69 112 0,88 Concordance D 10 0,34 50 0,39 C 1 0,03 5 0,04 ARS 13 0,45 49 0,38 I 5 0,17 24 0,19 PathCategory benign 13 0,45 83 0,65 high risk 16 0,55 45 0,35 MassMargin Circumscribed present 3 0,1 17 0,13 missing 26 0,9 111 0,87 Microlobulated present 0 0 2 0,02 missing 29 1 126 0,98 Spiculated present 5 0,17 3 0,02 missing 24 0,83 125 0,98 Obscured present 2 0,07 14 0,11 missing 27 0,93 114 0,89 Indistinct present 5 0,17 18 0,14 missing 24 0,83 110 0,86 78 Resultados Atributos relevantes e respetiva frequência em lesões malignas e benignas (Continuação) Atributos Valores Maligno 29 Benigno 128 Massshape Lobular present 3 0,1 9 0,07 missing 29 0,90 119 0,93 Oval present 2 0,07 20 0,16 missing 27 0,93 108 0,84 Round present 0 0 8 0,06 missing 29 1 120 0,94 Irregular present 5 0,17 14 0,11 missing 24 0,83 114 0,89 Massdensity Equal present 4 0,14 25 0,2 missing 25 0,86 103 0,8 Fat present 0 0 0 0 missing 29 1 128 1 High present 6 0,21 10 0,08 missing 23 0,8 118 0,92 Low present 0 0 2 0,02 missing 29 1 126 0,98 CalcMorphology Eggshell present 0 0 0 0 missing 29 1 128 1 Amorphous present 4 0,14 22 0.17 missing 25 0,86 106 0.83 Pleomorphic present 4 0.14 23 0.18 missing 25 0.86 105 0.82 Dystrophic present 0 0 0 0 missing 29 1 128 1 Lucent present 0 0 0 0 missing 29 1 128 1 Punctate present 0 0 7 0.06 missing 29 1 121 0.94 FineLinear Present 4 0.14 21 0.16 Missing 25 0.86 107 0.84 79 Resultados Atributos relevantes e respetiva frequência em lesões malignas e benignas (Continuação) Atributos Valores Maligno 29 Benigno 128 CalcMorphology Round present 0 0 2 0.02 missing 29 1 126 0.98 popcorn present 0 0 3 0.02 missing 29 1 125 0.98 Milk present 0 0 0 0 missing 29 1 128 1 Rodlike present 0 0 0 0 missing 29 1 128 1 Skin present 0 0 0 0 missing 29 1 128 1 Suture present 0 0 0 0 missing 29 1 128 1 Vascular present 0 0 0 0 missing 29 1 128 1 CalcDistribution Diffuse present 0 0 0 0 missing 29 1 128 1 Clustered present 4 0.14 39 0.3 missing 25 0.86 89 0.70 Linear present 2 0.07 1 0.01 missing 27 0.93 127 0.99 Regional present 0 0 1 0.01 missing 29 1 127 0.99 Segmental present 0 0 0 0 missing 29 1 128 1 Achados Associados ArchDistorcion present 7 0.24 15 0.12 missing 22 0.76 113 0.88 SkinThickening present 0 0 1 0.01 missing 29 1 127 0.99 SkinRetraction present 0 0 1 0.01 missing 29 1 127 0.99 86 Resultados IX. Achados associados Verifica-se que a distorção do estroma é o achado associado mais frequente (25,7%), seguido da retração cutânea (14,3%) (Tabela 83). Tabela 83: Tabela de frequências: Achados associados X. Procedimentos pós-diagnóstico O procedimento mais comum após o diagnóstico é a mastectomia em 20,6% dos casos (Tabela 84). Tabela 84: Tabela de frequências: Procedimentos pós-diagnóstico 87 Resultados Análise estatística multivariada: I. História familiar e tipo de patologia Quando existe história familiar de cancro da mama, verifica-se que em 80% dos casos este é um carcinoma ductal invasivo. No entanto, nestes dados, não se verifica qualquer tipo de relação entre a história familiar e o tipo de patologia (Teste exato de Fisher; p>0,05) (Tabela 85). Tabela 85: Tabela de contingência: História familiar e tipo de patologia II. História familiar e BI-RADS atribuído Quando não existe história familiar, verifica-se que em 72,7 % dos casos é atribuído um BI-RADS de 5 ou 9 (Tabela 86). Tabela 86: Tabela de contingência: História familiar e BI-RADS atribuído III. Tipo de lesão e patologia associada Quando o tipo de patologia é carcinoma ductal invasivo, em 76,9% dos casos verifica-se a presença de uma massa e em 15,4% a presença de uma massa e calcificações. Já no 88 Resultados carcinoma ductal in situ em 75% dos casos verifica-se a presença conjunta de massa e calcificação (Tabela 87). Tabela 87: Tabela de contingência: Tipo de lesão e patologia associada IV. Tipo de lesão e procedimentos utilizados Quando estamos perante uma massa o procedimento mais utilizado é a core-biópsia (60,9% dos casos). Quando estamos perante uma calcificação, verifica-se que nem a UScore nem a biópsia aspirativa com agulha fina é utilizada (Tabela 88). Tabela 88: Tabela de contingência: Procedimento de biopsia utilizado e tipo de lesão 89 Resultados V. Tipo de Patologia e BI-RADS atribuído Verifica-se que após biópsia mamária, quando se confirmou o diagnóstico de carcinoma ductal invasivo, a 92,3% dos casos tinha sido atribuído um BI-RADS de 5 ou 9 (teste exacto de fisher: p=0,1) (Tabela 89). Tabela 89: Tabela de contingência: Tipo de patologia e BI-RADS atribuído VI. Mastectomia e BI-RADS atribuído Verifica-se que em todos os casos em que houve mastectomia (7 casos), o BI-RADS atribuído foi de 5 em 71,4% dos casos, ou seja, altamente suspeito de malignidade (Tabela 90). Relativamente ao tipo de patologia, verifica-se que 71,4 % dos casos correspondia a carcinoma ductal invasivo (Tabela 91). Tabela 90: Tabela de frequências: BI-RADS atribuído quando o procedimento pós diagnóstico é mastectomia Tabela 91: Tabela de frequências: Tipo de patologia quando o procedimento pós diagnóstico é mastectomia 90 Resultados XV. Forma e Margem das massas e BI-RADS atribuído Quando a margem da massa é espiculada (alto risco de malignidade) a categoria BIRADS maioritariamente atribuída é de 5 e 9 (4C) (Tabela 92). Já a forma das massas é toda considerada irregular, no entanto o BI-RADS atribuído é de 5 e 9 em 85,7% (Tabela 93). Tabela 92: Tabela de contingência: Margem das massas e BI-RADS atribuído Tabela 93: Tabela de contingência: Forma das massas e BI-RADS atribuído 91 Resultados XVI. Morfologia e distribuição das calcificações e BI-RADS atribuído Quando a morfologia é fina (alto risco de malignidade) BI-RADS maioritariamente atribuído é o 5 ou 9 (4C) em 71,4% dos casos (Tabela 94). Já quando a distribuição é segmentar, a 100% dos casos é atribuído um BI-RADS 5 ou 9 (4C) (Tabela 95). Tabela 94: Tabela de contingência: Morfologia das calcificações e BI-RADS atribuído Tabela 95: Tabela de contingência: Distribuição das calcificações e BI-RADS atribuído 92 Resultados XVII. Concordância entre o tipo de BI-RADS atribuído e o tipo de lesão Margem massa: Espiculada e obscura Tabela 96: Margem das massas espiculada e obscura e BI-RADS atribuído BI-RADS Total 4 5 7 8 9 1 100% 1 Margem massa: Espiculada e indistinta Tabela 97: Margem das massas espiculada e indistinta e BI-RADS atribuído BI-RADS Total 4 5 7 8 9 1 (100%) 1 Margem massa: Espiculada Tabela 98: Margem das massas espiculada e BI-RADS atribuído BI-RADS Total 4 5 7 8 9 12 (100%) 2 Forma das massas: Irregular Tabela 99: Forma das massas irregular e BI-RADS atribuído BI-RADS Total 4 5 7 8 9 1 14,3% 6 85,7% 7 93 Resultados Morfologia das calcificações: Pleomórficas Tabela 100: Morfologia das calcificações pleomórficas e BI-RADS atribuído BI-RADS Total 4 5 7 8 9 2 (100%) 2 Morfologia das calcificações: Indistintas Tabela 101: Morfologia das calcificações indistintas, história familiar e BI-RADS atribuído BI-RADS Total 4 5 7 8 9 1 (100%) 1 Morfologia das calcificações: Vermicular Tabela 102: Morfologia das calcificações vermicular e BI-RADS atribuído BI-RADS Total 4 5 7 8 9 1 (100%) 1 Distribuição das calcificações: Segmentar Tabela 103: Morfologia das calcificações segmentar e BI-RADS atribuído BI-RADS Total 4 5 7 8 9 1 (100%) 1 94 Resultados 4.1.3. Comparação das duas amostras Na Tabela 104 que se segue, encontra-se um breve resumo dos resultados obtidos para a amostra de Portugal e para a amostra dos EUA. Tabela 104: Resultados de Portugal e dos EUA EUA PORTUGAL Média e mediana das idades, respectivamente 55 anos 57 anos Frêquencia de história familiar 54% não tem história familiar 62,9% não tem história familiar Procedimento de biópsia mais frequente Estereotaxia Ultrassonografia Agulha mais frequente nas biópsias Core needle Core needle Presença de massas e calcificações Massas58% Calcificações-42% Massas65,7% Calcificações11,4% Margem das massas 74,2% de alto risco 97,1% de alto risco Morfologia das calcificações 92,7% de alto risco 75% de alto risco BI-RADS maioritariamente atribuído Categoria 7 (4A) (45,2% ) Categoria 5 (57%) BIRADS atribuído a massas com margem de alta suspeita de malignidade Categoria 4, 4A ou 4B Categoria 4C ou 5 BIRADS atribuído a massas com forma de alta suspeita de malignidade Categoria 4C ou 5 Categoria 4C ou 5 BIRADS atribuído a calcificações com morfologia de alta suspeita de malignidade Categoria 4, 4A ou 4B Categoria 4C ou 5 BIRADS atribuído a calcificações com distribuição de alta suspeita de malignidade Categoria 4, 4A ou 4B Categoria 4C ou 5 Procedimento utilizados com mais frequência CalcificaçõesEstereotaxia Massas-Ultrassonografia CalcificaçõesEstereotaxia Massas-Ultrassonografia Patologia mais comum Hiperplasia ductal atípica Carcinoma ductal invasivo Achados associados mais frequentes Distorção do estroma Distorção do estroma Procedimento pós diagnóstico 100% mastectomia 20,6% mastectomia 95 Capítulo 5: Discussão Neste capítulo serão discutidos os resultados. Os resultados obtidos são comparados com o mencionado na literatura e será feita uma análise de vertente pessoal desses mesmos dados. Será também efetuada uma comparação entre os resultados obtidos da amostra dos EUA e de Portugal. 102 Discussão de cancro neste grupo de mulheres. A precisão da mamografia em mulheres de 50 a 79 anos de idade foi menor. A sensibilidade e especificidade foram mais baixas em mulheres mais jovens com mamas radiograficamente densas. Nesta amostra as mamas são maioritariamente com densidades heterogéneas densas (44,6%) e densidades fibroglandulares densas (43,9%). Tendo em conta o estudo anteriormente mencionado as densidades mamárias dos indivíduos desta amostra podem ter diminuído o valor da sensibilidade de diagnóstico. Na amostra de Portugal, o procedimento pós diagnóstico com maior frequência é a mastectomia em 20,6% dos casos. Será que os restantes 79,4% que não efetuaram mastectomia, tiveram o seu caso agravado com possível óbito? O seguimento da lesão tem uma frequência de 5,9%, tal como a tumorectomia e a cirurgia conservadora. Dos casos que sofreram mastectomia o BI-RADS atribuído foi de 5 em 71,4% dos casos, e já depois de se efetuar a biópsia, 71,4% correspondia a CDI. O achado associado com mais frequência na amostra de Portugal é a distorção do estroma, em 25,7% dos casos. Na amostra dos EUA a distorção do estroma também é o achado associado com maior frequência (14%). As alterações do estroma mamário geralmente assintomáticas, podem levar ao aparecimento de um nódulo palpável com alterações mamográficas suspeitas levando à execução de uma biópsia (Carvalho 2000). Tendo em conta esta afirmação, a distorção do estroma pode ser um achado imagiológico bastante importante para o diagnóstico de cancro da mama. É importante referir que até 80% das lesões mamárias palpáveis são alterações benignas e que não aumentam significativamente o desenvolvimento de cancro da mama, no entanto é importante não generalizar nesta área visto que muitas vezes as lesões em estados palpáveis já se podem encontrar em estágios mais tardios que quando não palpáveis, podendo mesmo ser malignas (Boff 2006). De seguida será discutido o BI-RADS atribuído consoante o tipo de lesão na amostra dos EUA seguido da amostra de Portugal. As lesões mamárias cujo BI-RADS atribuído foi de 4, 90,9% eram benignas no ResultantUpgrade. Às lesões cujo BI-RADS atribuído foi de 7 (4A), 8 (4B) e 9 (4C) eram benignas no resultantupgrade em 88,7%, 86,8% e 62,5% respetivamente. Estes valores são bastante elevados, pois estes BI-RADS estão associados a alta suspeita de malignidade e no entanto as lesões eram benignas. Em massas com margem circunscrita o BI-RADS maioritariamente atribuído foi o 7 em 55% dos casos, e verificou-se que dos 20 casos classificados com margem circunscrita, 3 deles eram malignos. A margem das massas circunscrita representa baixo risco de malignidade (Malagelada 2007), no entanto, verificou-se que pode estar também associada a malignidade. 103 Discussão Em massas com margem indistinta o BI-RADS maioritariamente atribuído foi de 8 e 9 (30,8%). O BI-RADS 8 e 9 têm um risco de malignidade compreendido entre 10 a 94% (Reston 2013). As massas com margem indistinta têm um maior risco de malignidade do que as massas com margem circunscrita (Malagelada 2007). No total dos 23 casos classificados com margem indistinta, 5 deles era maligno. Em massas com margem espiculada o BI-RADS maioritariamente atribuído é o 5 (50% dos casos). As massas com margem espiculada são as que têm maior risco de malignidade. No total dos 8 casos classificados com margem espiculada, 5 deles eram malignos. Em massas com margens obscuras (risco de malignidade intermédio (Malagelada 2007)) BI-RADS maioritariamente atribuído é o 7 (50%). No total dos 16 casos classificados com este tipo de margem, 5 deles eram malignos. Já no que diz respeito à forma das massas lobular oval e redonda, verificou-se a atribuição de BI-RADS superiores a 4 inclusive, maioritariamente 7 e 8, no entanto em 41 casos, 5 deles eram malignos. Nas massas com forma irregular o BI-RADS maioritariamente atribuído foi o 9 (47,4%). No total de 19 casos, 5 deles eram malignos. Apesar das calcificações com morfologia linear serem de alta suspeita de malignidade (Reis 2009), verificou-se que de 25 casos de utentes que apresentavam uma calcificação com esta morfologia apenas 4 casos eram realmente malignos. Este facto vem comprovar como a análise de uma mamografia pode ser bastante complicada, pois mesmo em casos que têm alta probabilidade de malignidade, verifica-se após análise estatística o contrário nestes dados. A distribuição clustered das calcificações, também classificada com alto risco de malignidade (Reis 2009), demonstrou que de 43 casos de utentes com esta distribuição de calcificação só 4 eram realmente malignos. Já em Portugal, as massas com margem espiculada, o BI-RADS atribuído é o de 5 em 100% dos casos. Uma margem espiculada corresponde a alta suspeita de malignidade, estando o BI-RADS 5 situado num risco ≥95% (Reston 2013). Na forma irregular das massas o BI-RADS maioritariamente atribuído foi de 5 (85,7%). Isto revela que uma forma irregular é suspeita de malignidade, e em alguns casos, altamente suspeita (Reston 2013). 104 Discussão Está análise demonstrou que no processo de diagnóstico existem inúmeros fatores que podem dificultar um diagnóstico correto, sendo ainda mais complicado se apenas se recorrer às características da lesão na imagem radiológica. Após excisão mamária, nos dados dos EUA, verificou-se que 128 de 156 casos eram benignos, sendo o BIRADS maioritariamente atribuído de 4, 7 e 8 (p <0,001).Será que os especialistas resolveram apostar numa solução conservadora e enviar todos os casos discordantes para excisão mamária? Será que os médicos radiologistas fizeram uma boa análise da imagem radiológica? Ou preferiram apostar logo na remoção para evitar o desenvolvimento de cancro mesmo quando se trata de lesões com características benignas? O valor de lesões benignas que sofreram excisão mamária é bastante elevado nos EUA. Também em Portugal, o procedimento após o diagnóstico mais frequente é de mastectomia em 20,6% dos casos. Estamos perante uma atitude preventiva? 105 Capítulo 6: Conclusão Neste capítulo serão apresentadas as principais conclusões do estudo, após análise e discussão dos resultados, as principais limitações sentidas na realização deste estudo e sugestão de trabalho futuro. 106 Conclusão 6.1 Conclusão Existem muitos fatores ligados a um diagnóstico que podem dificultar no momento do diagnóstico. A densidade mamária quando elevada pode mascarar um cancro. A história pessoal deve ser tida em conta e não olhar para cada utente como um todo pois cada caso é um caso e todos os pormenores podem ser fundamentais para um diagnóstico correto. Na amostra dos EUA o procedimento de biópsia mais utilizado é com recurso à estereotaxia, já na amostra portuguesa é com recurso à ultrassonografia. A margem das massas e a morfologia das calcificações, nas duas amostras, apresentam uma alta frequência de suspeita de malignidade. O procedimento mais utilizado quando se está perante uma calcificação é a estereotaxia enquanto nas massas é a ultrassonografia. No entanto, o procedimento a utilizar é bastante dependente do tipo de lesão, da sua localização, do seu tamanho, entre outros. A agulha mais utilizada, em ambas as amostras, é as core needle, tendo assim bastante precisão. Na amostra dos EUA, nas margens das massas com alta suspeita de malignidade e na morfologia e distribuição das calcificações com alta suspeita de malignidade foi atribuído um BI-RADS de 4, 4A ou 4B. Já em Portugal, tanto nas características das massas como das calcificações é atribuído um BI-RADS de 4C ou 5. Verifica-se aqui uma diferença de classificação segundo o léxico BI-RADS. O léxico BI-RADS é bastante importante para uma melhor compreensão do tipo de lesão, levando a um aumento ou diminuição da probabilidade de malignidade, no entanto não é definitivo, visto que muitas lesões apresentam características de baixa suspeita de malignidade e no entanto verifica-se que depois a lesão é maligna. A patologia mais comum na amostra dos EUA é a hiperplasia ductal atípica, já em Portugal é o carcinoma ductal invasivo. Mesmo assim, o número de mastectomias foi total na amostra dos EUA enquanto em Portugal apenas 20% sofreu mastectomia. 107 Conclusão 6.2 Trabalho futuro Penso que seria interessante que estes 157 casos, com a respetiva imagem radiológica e resultado da anatómica patológica, fossem entregues a médicos portugueses, a respetiva de forma a averiguar se o BI-RADS atribuído seria igual e se concordavam com a excisão mamária. Talvez a mudança mais significativa na abordagem de hoje para o cancro da mama é a dependência de estudos prospetivos bem controlados para avaliar os resultados e determinar os procedimentos mais adequados. 6.3 Limitações Uma das grandes limitações para atingir os objetivos propostos é a falta de dados de Portugal. E também a falta de dados ricos em informação nas bases de dados para se conseguir chegar a conclusões que podem ser bastante interessantes para o avanço da ciência. Uma outra grande limitação deste trabalho é o grau de representatividade destas amostras em relação a uma população real. As amostras foram disponibilizadas e analisadas, mas não foram escolhidas como parte de um estudo prospetivo. Portanto, muitos dos resultados obtidos em relação à comparação das duas amostras são apenas indicativos e não confirmativos de diferenças ou semelhanças. O ideal seria efetuar um estudo preliminar das duas amostras em ambas as populações, Americana e Portuguesa, com as mesmas variáveis, de forma a obter um estudo mais detalhado e metódico para comparar as duas populações. 108 109 Bibliografia Bibliografia Albrektsen G (2005). "Breast cancer risk by age at birth, time since birth and time intervals between births: exploring interaction effects." British Medical Journal 92: 167-175. Amendola L (2005). "A contribuição dos genes BRCA na predisposição hereditária ao câncer de mama." Revista Brasileira de Cancerologia 51(4): 325-330. American college of Radiology. "Breast Imaging Reporting and Data System." Retrieved 24/02/2014, from http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/BIRADS. Baker SV (2008). "Estimating the cumulative risk of a false-positive under a regimen involving various types of cancer screening tests." J Med Screen 15(1): 18-22. Band V (1995). "Preneoplastic transformation of human mammary epithelial cells." 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PathologistProb RadiologistProb PathPriority Prioridade da patologia PathDx Tipo de patologia PathDxAbbr Agrupamento das patologias PathCategory Categoria da patologia: Benigno/Maligno Concordance Nível de concordância dos médicos relativos à categoria Calcification Se é verdadeira a existência de calcificação ReasonMammo Toda preenchida com a mesma data (agosto) MammoDate Data da mamografia BreastDensity Densidade da mama Quadrant Quadrante Side Lado Clockface Posição de relogio BI-RADS®Category Categoria BI-RADS® MassMargin_Circumscribed Margem da massa MassMargin_Indistinct MassMargin_Microlobulated MassMargin_Spiculated MassMargin_Obscured MassShape_Lobular Forma da massa MassShape_Oval MassShape_Round MassShape_Irregular MassDensity_Equal Densidade da massa MassDensity_Fat MassDensity_High MassDensity_Low MassSize Tamanho das massas MassStability Estabilidade da massa CalcMorphology_Eggshell Morfologia das calcificações CalcMorphology_Amorphous CalcMorphology_Pleomorphic CalcMorphology_Dystrophic Atributos da base de dados dos EUA (Continuação) 119 Anexos Atributos Descrição CalcMorphology_Lucent Morfologia das calcificações CalcMorphology_Punctate CalcMorphology_FineLinear CalcMorphology_Round CalcMorphology_Popcorn CalcMorphology_Milk CalcMorphology_Rodlike CalcMorphology_Skin CalcMorphology_Suture CalcMorphology_Vascular CalcDistribution_Diffuse Distribuição das calcificações CalcDistribution_Clustered CalcDistribution_Linear CalcDistribution_Regional CalcDistribution_Segmental ArchDistortion Achados associados SkinThickening SkinRetraction NippleRetraction TrabecularThickening SkinLesion AxillaryAdenopathy LymphNode AsymmetricDensity TubularDensity ResultantUpgrade Resultado final após mastectomia: Benigno/Maligno. 120 Anexos 121 Anexos Anexo B: Atributos Portugal Atributos dos dados fornecidos pelo Centro Hospitalar de São João (Tabela 106). Tabela 106: Atributos da base de dados de Portugal Atributos Descrição História pessoal Histórico de cancro História familiar História familiar de cancro da mama Idade Idade da utente Mama Mama em que se encontra a lesão Densidade mamária Densidade da mama PathDX Patologia/ Descrição do visualizado na mamografia/ecografia antes de efectuar a Biópsia Mama Lesão na mama Direita ou na Esquerda Procedimento Biopsia Procedimento de Biópsia utilizado Massa Existência de massa Massa Margens Descrição das margens da massa Massa forma Descrição das margens da massa Tamanho_massa Tamanho da massa Densidade_massa Densidade da massa Calcificação Existência de calcificações Calcificação Morfologia Descrição da morfologia das calcificações Calcificação Distribuição Descrição da distribuição das calcificações Densidade mamária Tipo de mama BI-RADS® BI-RADS atribuído consoante a lesão Resultado_Biópsia Se o resultado da biópsia é positivo ou negativo Numero_amostras Número de amostras de tecido recolhido durante a biópsia Achados associados Achados associados que podem agravar o diagnóstico Procedimento_pós_diagnóstico O que foi efectuado depois do diagnóstico 122 Anexos 123 Anexos Anexo C: Statistical Package For Social Sciences (SPSS) Embora o léxico BI-RADS forneça uma boa base, não é suficiente para suportar a total gestão de um tema tão complexo como o cancro da mama. Sistemas baseados em computador permitem diminuir estes problemas através (Velikova 2013):  De uma organização eficiente da informação dos doentes;  Da prevenção e eliminação de erros e inconsistências dos dados;  Da extração de estatísticas confiáveis e conhecimentos não-trivial dos dados,  Do suporte à decisão clínica. Existem trabalhos que se concentram na correlação de atributos das mamografias, como por exemplo, a influência da densidade mamária e outras características de forma a prever malignidade (Jackson 1991, Sickles EA 1991, Cory 1993, Burnside 2005, Woods 2010, Woods 2010, Ferreira 2011). Outros trabalhos têm-se focado em extrair informação do texto dos relatórios referentes às mamografias (Nassif 2009, Nassif 2012), e na influência da idade no carcinoma ductal in situ (Nassif 2010). Ainda existem outros trabalhos que se focam apenas nas imagens radiológicas da mama entre outros. Neste trabalho o foco é no estudo de mamografias descritas de acordo com o léxico BI-RADS. O SPSS é um software aplicativo (programa de computador) do tipo científico. Este aplicativo apoia a tomada de decisão pois fornece, além de outras funções, uma análise estatística que transforma os dados em informações importantes (Santos 2013). A análise de dados pode ter um foco estatístico ou de aprendizagem. Neste trabalho o foco é estatístico usando como recurso o software SPSS versão 22 (Figura 23). 124 Anexos Figura 23: Imagem do Software SPSS Gestão de dados no SPSS O que é uma variável? O software SPSS aceita como entrada tabelas no formato CSV (Comma Separated Values) e trata cada uma das colunas ou linhas de uma tabela como uma variável. Neste sentido, uma variável pode ser definida como qualquer valor observado ou medido. Existem 2 tipos de variáveis:  Categóricas: cada caso pode pertencer a apenas uma de várias categorias (como por exemplo a categoria BI-RADS ou a classificação da mamografia: maligno ou benigno)  Contínuas: cada caso tem um valor numérico e pode tomar uma infinidade de valores entre qualquer intervalo (por exemplo a idade) 125 Anexos 1. Codificação de variáveis: É importante codificar as variáveis categóricas, ou seja, atribuir um nome. Como por exemplo no ResultantUpgrade: 0=Benigno; 1=Maligno (Figura 24). Figura 24: Re-codificação de uma variável no SPSS 126 Anexos 2. Re-codificação de Variáveis Por vezes é necessário recodificar variáveis, por existirem categorias pouco frequentes ou porque são importantes para o estudo (Figura 25). Por exemplo, no domínio do cancro da mama é comum ordenar os utentes por intervalos de idade, podendo ser importante utilizar estes mesmos intervalos num estudo estatístico. Figura 25: Re-codificação em diferentes variáveis no SPSS 3. Criação de novas variáveis Por vezes é necessário criar variáveis através a partir das variáveis existentes (Figura 26) Como por exemplo, para verificar a existência de massa ou calcificação, criamos uma nova variável que junte estas duas de forma a poder analisá-las de forma conjunta. Figura 26: Criação de novas variáveis no SPSS 127 Anexos 4. Seleção de casos Por vezes é necessário selecionar apenas alguns casos (Figura 27). Como por exemplo, selecionar apenas as massas que apresentem as margens espiculadas. Figura 27: Seleção de casos no SPSS Estatística descritiva A escolha do método de estatística descritiva depende do tipo de variável 1. Variáveis categóricas 1.1. Tabela de frequências e a sua representação gráfica Dá uma descrição da variável. As tabelas de frequências têm dois tipos de frequências, a frequência absoluta que corresponde ao número de casos numa categoria e a frequência relativa, que corresponde à proporção de casos numa categoria (Figura 28, Figura 29 e Tabela 107) (Santos 2013).