Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos

Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Artigo de Investigação Médica Lia de Azevedo Lijnzaat Orientador: Drª Ermelinda Santos Silva Porto 2014 Mestrado Integrado em Medicina Dissertação Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Artigo de Investigação Médica Porto 2014 Mestrado Integrado em Medicina Dissertação Lia de Azevedo Lijnzaat 6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto Morada: Rua de Jorge Viterbo Ferreira, nº 228 4050-313 Porto [email protected] Orientador: Drª Ermelinda Santos Silva Licenciada em Medicina Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria no Centro Hospitalar do Porto Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 3 Índice Resumo ............................................................................................................................. 4 Palavras-chave .................................................................................................................. 4 Abstract ............................................................................................................................. 5 Keywords .......................................................................................................................... 5 Abreviaturas...................................................................................................................... 6 Introdução ......................................................................................................................... 7 Material e Métodos ........................................................................................................... 8 População-alvo .............................................................................................................. 8 Instrumento ................................................................................................................... 8 Procedimento ................................................................................................................ 8 Análise estatística ......................................................................................................... 9 Resultados ......................................................................................................................... 9 Caracterização da amostra ............................................................................................ 9 Identificação de outros sintomas ou sinais associados à colestase neonatal ............... 10 Observação da cor das fezes e urina ........................................................................... 11 Investigação complementar realizada no RN ictérico ................................................ 11 Acuidade no diagnóstico de acolia fecal ..................................................................... 13 Discussão ........................................................................................................................ 14 Limitações deste estudo .................................................................................................. 20 Agradecimentos .............................................................................................................. 21 Bibliografia ..................................................................................................................... 22 Quadros, Tabelas, Figuras e Gráficos ............................................................................. 24 Anexos ............................................................................................................................ 29 Anexo 1: Questionário para Medicos ......................................................................... 30 Anexo 2: Questionário para Enfermeiros ................................................................... 34 Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 4 Resumo Objectivo: Avaliar o grau de assertividade com que médicos e enfermeiros portugueses, dos diferentes níveis de cuidados de saúde do Serviço Nacional de Saúde, são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos. Métodos: Preenchimento individual e anónimo de um questionário sobre práticas clínicas em icterícia neonatal, incluindo um painel com 8 fotografias coloridas de fezes para classificar como normais ou suspeitas. Foram comparados os resultados obtidos segundo a classe profissional, a especialização em cada classe, e o nível de cuidados de saúde. Resultados: Os questionários foram aplicados a 266 participantes [37,6% médicos (n=100) e 62,4% enfermeiros (n=166)]. Cerca de 80% dos profissionais afirmou observar a cor das fezes e urina dos recém-nascidos ictéricos. Perante um recém-nascido ictérico com outros sinais e sintomas de doença cerca de 30% dos médicos não pede imediatamente um doseamento de bilirrubinas, incluindo a conjugada, e perante um recém-nascido amamentado ao seio materno e sem outros sinais ou sintomas de doença quase 30% não pede estes doseamentos; não houve diferenças significativas tendo em conta a especialização, e o nível de cuidados de saúde. As fotografias de fezes suspeitas foram corretamente identificadas por médicos e enfermeiros, nos diferentes níveis de cuidados de saúde, com percentagem de acerto superior a 90%, excepto a fotografia de maior grau de dificuldade, identificada corretamente por 66% dos profissionais nos cuidados de saúde primários, 66,1% no hospital nível B, e 89% no hospital nível A1. Registaram-se diferenças significativas segundo a especialização dos médicos e dos enfermeiros, mas não foram encontradas diferenças tendo em conta o tempo de atividade profissional. Conclusões: Uma percentagem relevante dos profissionais desta amostra evidenciou práticas clínicas que podem impedir o reconhecimento em tempo útil da colestase e da acolia fecal em recém-nascidos ictéricos, sobretudo em relação com o seu grau de especialização. Palavras-chave: Icterícia no recém-nascido, colestase neonatal, acolia fecal, colúria, atrésia das vias biliares Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 5 Abstract Aim: Evaluate the assertivity degree with which portuguese physicians and nurses, from the National Health Service and from different healthcare levels, are capable to recognize neonatal cholestasis and acholic stools. Methods: Individual and anonymous completion of a questionnaire about clinical practices in neonatal jaundice, including a panel with 8 colored photographs of feces to identify as normal or suspicious. The results were compared according to the professional class, specialization in each class, and the level of healthcare. Results: The questionnaires were applied to 266 participants [37,6% of physicians (n=100) and 62,4% of nurses (n=166)]. Approximately 80% of the professionals reported to observe the color of the feces and urine from the jaundice newborns. Faced with a jaundice newborn, with other signs and symptoms of disease about 30% of the physicians don’t ask immediately for a bilirubin determination, including conjugated, and faced with a breastfed newborn with no other signs and symptoms of disease almost 30% don’t ask these assays; there were no significant differences regarding the specialty, or the level of healthcare. The suspicious stool photographs were correctly identified by physicians and nurses, at all levels of health care, with more than 90% of correct answers, except the photograph of a higher difficulty degree, correctly identified by 66% of professionals in primary care, 66,1 % in level B hospital and 89 % at the level A1 hospital. There were significant differences according to the specialty of the doctors and nurses, but no differences regarding the time of occupation were found. Conclusions: A significant percentage of professionals in this sample demonstrated clinical practices that may preclude the recognition in time of cholestasis and acholia in jaundice newborns, particularly relating with the specialization degree. Keywords: Newborn jaundice, neonatal cholestasis, acholia, choluria, biliary atresia Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 6 Abreviaturas ACeS – Agrupamentos de Centros de Saúde AVB – Atresia das Vias Biliares CHPCentro Hospitalar do Porto CHPV-VC – Centro Hospitalar Póvoa de Varzim - Vila do Conde CSP - Cuidados de Saúde Primários EUA – Estados Unidos da América SNS – Serviço Nacional de Saúde RN – Recém-nascido(s) USFs – Unidades de Saúde Familiar UCSPs – Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 7 Introdução A colestase neonatal define-se como a presença de bilirrubina conjugada superior a 1 mg/dl, se a bilirrubina total for <5 mg/dl, ou superior a 20% da bilirrubina total, se esta for superior a 5mg/dl, em recém-nascidos (RN) ou lactentes até aos 4 meses de idade.1,2 A presença de colestase é sempre patológica, e a suspeita deve ser colocada na presença de colúria e/ou acolia fecal.2 A incidência de colestase neonatal é de cerca de 1: 2500 nados-vivos.2,3 Por detrás desta entidade pode estar uma miríade de patologias raras (por vezes raríssimas), algumas delas com tratamento específico eficaz (médico ou cirúrgico), e cujo prognóstico pode depender da precocidade com que o mesmo é instituído.1,3, 4,5,6 No entanto, existem alguns obstáculos à precocidade do diagnóstico de colestase neonatal. A principal manifestação clínica, a icterícia, é um problema comum nos RN, afeta cerca de 60% deles7, e na maioria dos casos é devida a condições benignas e autolimitadas, a icterícia fisiológica e a icterícia do aleitamento materno8; esta última pode ser responsável por icterícia prolongada, por vezes, até aos 2 a 3 meses de idade.9 A icterícia prolongada para além dos 14 dias é um problema relativamente comum, afetando até 15% dos RN.10 Talvez por este motivo os profissionais de saúde tendam a desvalorizar o sintoma, sobretudo nos casos em que a icterícia não se acompanha de imediato de outros sinais ou sintomas evidentes de doença [ex: na atrésia das vias biliares (AVB)], o que faz com que o diagnóstico seja adiado. Por outro lado, parece haver por parte de muitos profissionais de saúde (médicos e enfermeiros), sobretudo nos cuidados de saúde primários (CSP), mas não só, uma grande impreparação para reconhecer a presença dos outros sinais de colestase (a colúria e a acolia fecal).11,12 Segundo as recomendações nacionais2 e internacionais1,13,14 qualquer RN que permaneça ictérico para além dos 14 dias de vida deve ser observado por um médico, e qualquer RN que para além da icterícia apresente outros sinais ou sintomas de doença, entre os quais a acolia fecal, deve ser submetido a investigação complementar e deve ser referenciado para centros especializados.1,2,13,14 Objectivo: Avaliar o grau de assertividade com que médicos e enfermeiros dos diferentes níveis de cuidados do Serviço Nacional de Saúde (SNS) português, são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em RN ictéricos. Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 8 Material e Métodos População-alvo Médicos e Enfermeiros de Família de Unidades de Cuidados de Saúde Primários (CSP) do SNS. Pediatras Gerais e Enfermeiros de Serviços de Pediatria e Berçários (Hospital nível B). Neonatologistas e Enfermeiros de Berçários e de Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos (Hospital nível A1) do SNS. Instrumento Para a realização deste estudo foi elaborado um questionário para médicos (Anexo 1) e um questionário para enfermeiros (Anexo 2). O questionário para médicos consistiu em 10 perguntas: 2 perguntas para caracterizar a especialização e o tempo de prática clínica, 2 perguntas de resposta aberta, 5 perguntas de resposta fechada (sendo 2 de escolha múltipla) e 1 painel com 8 fotografias de fezes de RN ictéricos para identificar como normais ou suspeitas (sendo que 4 eram normais, 2 eram acólicas, 1 despigmentada de forma uniforme, e 1 despigmentada de forma não uniforme). O questionário para enfermeiros consistiu em 8 perguntas: 2 perguntas para caracterizar a especialização e o tempo de prática clínica, e 5 perguntas de resposta fechada (3 de resposta múltipla), e o mesmo painel de fotografias. Procedimento Foram solicitadas (e obtidas) autorizações aos Conselhos Executivos dos ACeS da Póvoa de Varzim / Vila do Conde, Porto Oriental e Gondomar. Destes ACeS apenas se disponibilizaram a participar no estudo 5 das 14 USFs do ACeS da Póvoa de Varzim / Vila do Conde, e 3 das 10 USFs/UCSPs do ACeS do Porto Oriental. Foram solicitadas (e obtidas) autorizações aos Conselhos de Administração de 2 hospitais de nível B (Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim / Vila do Conde, e Hospital de Pedro Hispano), sendo que no caso do segundo a autorização não chegou no tempo útil estabelecido para a recolha de dados (entre 15 de Janeiro e 31 de Março de 2014). Foi ainda solicitada (e obtida) a autorização ao Conselho de Administração e Comissão de Ética do CHP (hospital nível A1) para a participação dos profissionais de saúde da Unidade de Neonatologia e Cuidados Intensivos Neonatais, e do Berçário (Maternidade Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 9 Júlio Dinis), e da Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (Hospital de Santo António). Em todas as USFs/UCSPs participantes foi agendada a aplicação do questionário para a reunião semanal do Serviço (médicos e enfermeiros). Após a distribuição e recolha dos questionários pela aluna, a orientadora da tese efetuou uma palestra sobre o tema. No CHPV-VC foi seguida a mesma metodologia, apenas para os médicos (Serviço de Pediatria); em relação aos enfermeiros foi efetuada a distribuição dos questionários às Enfermeiras-Chefes dos Serviços (Pediatria e Obstetrícia), a quem foi explicado o objectivo do estudo e as instruções de preenchimento do questionário, e foi efetuada posteriormente a recolha dos mesmos. Nos Serviços do CHP (médicos e enfermeiros) foi seguido um procedimento igual ao seguido para os enfermeiros do CHPV-VC. O preenchimento dos questionários foi efetuado de forma voluntária, anónima, e individual. Análise estatística A base de dados foi construída no programa informático SPSS 21.0. Foi efetuada a análise estatística descritiva apresentando-se os resultados da mediana, mínimos e máximos, ou média e desvio padrão para as variáveis contínuas com distribuição não normal ou normal, respetivamente. São também apresentados os valores absolutos e as percentagens das variáveis categóricas. Na estatística inferencial admitiu-se haver diferenças estatisticamente significativas quando p<0,05. Aplicou-se o teste t para análise das variáveis com distribuiçãoo normal. Para analisar a associação entre as variáveis contínuas cuja distribuição era não paramétrica usou-se o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Procedeu-se a uma análise de Qui Quadrado para a análise entre a associação de variáveis categóricas. Resultados Caracterização da amostra Os questionários foram aplicados a 266 participantes [37,6% médicos (n=100) e 62,4% enfermeiros (n=166)]. Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 16 associado ao facto de cerca de 1/3 dos médicos de família ter afirmado que não costuma observar a cor das fezes, nem a da urina, nos RN ictéricos, coloca em evidência o risco de a colestase poder não ser reconhecida precocemente neste grupo de doentes, entre os quais podem estar os doentes com AVB, sobretudo pelos médicos de família, ao nível dos CSP. No estudo americano já citado12 92% dos pediatras respondeu que solicitaria a fração de bilirrubina conjugada aos pacientes com icterícia persistente para além das 4 semanas. No entanto, 25% desses médicos não observa por rotina os RN entre as 2 e as 8 semanas de vida, pois a planificação dos CSP nos EUA não prevê uma consulta médica nesse intervalo de tempo, ao contrário do que acontece em Portugal, em que está prevista uma consulta ao 1 mês de idade.17 Estes investigadores americanos propuseram uma mudança na planificação dos CSP nos EUA, com implementação de uma consulta às 34 semanas de idade12. Nesta amostra, médicos e enfermeiros revelaram igual assertividade na identificação da acolia fecal. Mas mais uma vez houve diferenças significativas relacionadas com o grau de especialização. Os neonatologistas revelaram assertividade maior que os pediatras e os médicos de família, e os enfermeiros especialistas em Pediatria maior assertividade que os enfermeiros que não têm esta especialidade. O tempo de exercício profissional não teve influência no grau de assertividade quer de médicos quer de enfermeiros. Os médicos do hospital nível A1 revelaram uma assertividade maior que os médicos dos CSP e do Hospital nível B, não tendo sido notada esta diferença nos enfermeiros. O grau de assertividade para identificação de fezes suspeitas foi superior a 90% em todos os níveis de cuidados de saúde, excepto para a fotografia nº 7 (Figura 2) que era a de grau de dificuldade mais elevado (fezes despigmentadas de forma não uniforme). De notar que nesta fotografia a assertividade foi significativamente menor nos médicos (apenas cerca de 60%) em relação aos enfermeiros (cerca de 80%). Por outro lado, os enfermeiros identificaram fezes normais como suspeitas em percentagem significativamente superior aos médicos (Figuras 1 e 3), e este facto oferece uma possibilidade de explicação para a diferença verificada na fotografia nº7: os enfermeiros manifestaram uma tendência significativamente superior para considerar as fezes suspeitas. Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 17 Um estudo inglês11 que incluiu participantes (médicos e enfermeiros) de três hospitais universitários (correspondendo ao hospital A1 do SNS português), revelou que mais de um terço não identificou as fezes suspeitas, enquanto neste estudo essa percentagem foi de apenas 11%. No entanto, como é evidente não foi aplicado o mesmo painel de fotografias nos dois estudos, pelo que o grau de assertividade não pode ser comparado. Os RN com AVB correm riscos de não serem diagnosticados atempadamente por uma percentagem significativa de profissionais de saúde desta amostra. Nos RN com > 7 dias, uma grande percentagem dos enfermeiros faz depender da intensidade da icterícia o pedido de observação por um médico, e sabe-se que na AVB a maior parte das vezes a icterícia é de baixa intensidade. Por outro lado, uma percentagem relevante de médicos e de enfermeiros dos CSP afirmou não observar a cor da urina e a cor das fezes, e uma percentagem muito relevante de médicos não identificou a fotografia nº7 como suspeita (esta fotografia, de fezes despigmentadas de forma não uniforme, pertence a um RN com AVB em estadio pouco avançado da doença). Uma percentagem relevante de médicos respondeu não pedir a bilirrubina conjugada nos RN sob aleitamento materno que não apresentem outros sinais ou sintomas de doença e alguns afirmaram só pedir após os 2 meses de idade. Tendo em conta que estes “outros sinais e sintomas” podem ser a colúria e a acolia fecal, e que nos doentes com AVB estes podem ser os únicos sinais/sintomas associados à icterícia, a prática de não observar as fezes e a urina nos RN ictéricos diminui a oportunidade de suspeitar o diagnóstico em tempo útil nestes doentes. Na AVB uma intervenção cirúrgica (a portoenterostomia de Kasai5) precoce (antes dos 45-60 dias de vida) afeta o prognóstico destes doentes de forma determinante.18,19,20,21,22 As recomendações nacionais2 indicam que os RN amamentados ao seio materno, mesmo que aparentemente não apresentem outros sinais ou sintomas para além da icterícia, devem ser submetidos a investigação complementar se a icterícia persiste para além dos 28 dias, e algumas recomendações internacionais1 sugerem mesmo que todos sejam investigados a partir dos 14 dias. Os doentes com icterícia e outros sinais ou sintomas de doença podem ter subjacente uma patologia grave (geralmente doenças infeciosas ou metabólicas), e cujo prognóstico pode depender da precocidade de intervenção. Dado que uma percentagem grande de médicos afirmou não pedir a bilirrubina conjugada de imediato (sem diferença significativa conforme a especialização e o nível de cuidados de saúde) estes doentes Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 18 também podem correr alguns riscos de não serem identificados em tempo útil. No entanto, não podemos saber se perante a observação desses sinais e sintomas (que os médicos não associam à colestase) esses mesmos médicos realmente não efetuam a investigação necessária ou a referenciação imediata dos doentes. O não ser capaz de associar outros sinais e sintomas à icterícia como eventuais indicadores de presença de colestase revela desconhecimento das entidades subjacentes. Compreende-se que este desconhecimento seja tanto maior quanto menor a especialização dos médicos e reforça a noção de que a colestase neonatal é uma patologia para ser investigada por especialistas. Os médicos hospitalares conseguiram nomear não só mais sinais e sintomas que os médicos dos CSP, mas também alguns sinais e sintomas foram apenas identificados por estes médicos, tais como hemorragia, sopro cardíaco, ascite e gemido. As dismorfias foram maioritariamente referidas por médicos hospitalares, tendo sido referidas apenas por um médico dos CSP. Porém, mesmo os médicos hospitalares (pediatras e neonatologistas) obtiveram globalmente um score médio baixo (Gráfico2). Relativamente ao número de sinais e sintomas referidos por nível de cuidados de saúde obteve-se também uma diferença significativa entre os hospitais nível A1 e B quando comparados com os CSP. No estudo americano que temos vindo a citar,12 cerca de 1/3 dos pediatras atrasaria a referenciação dos RN e lactentes com anormalidades bioquímicas sugestivas de colestase, até às 6 semanas de vida, para obter avaliações diagnósticas complementares. Estes investigadores propuseram que sempre que a colestase seja identificada, os doentes sejam referenciados imediatamente a centros especializados, não atrasando a sua investigação e tratamento. De facto, também as recomendações nacionais2 e as internacionais1,13,14 assim o propõem. O rastreio universal da colestase neonatal em todos os RN justificar-se-ia pela incidência estimada de 1:2500 nados-vivos2, e pelo conhecimento de várias entidades subjacentes com tratamento (médico ou cirúrgico) eficaz, e de cuja precocidade de início depende o prognóstico, como por exemplo: AVB, doenças infeciosas (sépsis bacteriana, sífilis, infecção a Citomegalovírus, hepatite B,…) e metabólicas (galactosemia, tirosinemia, argininemia, …).3,5 No entanto, e ainda que venha a ser encontrado um método adequado para o rastreio (fiável, não invasivo e pouco dispendioso), o timing muito variado de instalação de sinais e sintomas conforme as Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 19 diversas patologias subjacentes impede desde logo que se encontre um momento ideal para efetuar o rastreio. O rastreio é exequível, e tem vindo a ser efetuado com sucesso, mas apenas para uma das doenças que se apresentam como colestase neonatal, a AVB, e em países em que a sua incidência o torna custo-efetivo, como nos países asiáticos.23,24,25 Pelo contrário, nos países europeus, onde a AVB é uma doença mais rara, o rastreio pelo método do cartão com fotografias de fezes não foi ainda reconhecido como sendo custo-efetivo, apesar das tentativas de alguns autores para o demonstrar.18,26,27 Neste contexto a estratégia mais adequada para melhorar o prognóstico destes doentes parece ser o investimento no diagnóstico precoce. Em Portugal a planificação dos CSP, através do Plano de Vigilância da Saúde Infantil e Juvenil,17 é a mais adequada (prevê uma consulta médica às 2 semanas e outra ao 1 mês de idade), e outros países, como os EUA e o Reino Unido, procuram neste momento imitá-la.11,12 Apesar disto, é necessário que todos os médicos e enfermeiros que têm a seu cargo RN estejam preparados para reconhecer precocemente a colestase neonatal e a acolia fecal. A investigação da causa subjacente deve ficar a cargo de médicos especializados, em centros de referência. Para atingir a excelência é necessário melhorar a formação / informação dos profissionais de saúde que têm a seu cargo a Saúde Neonatal e Infantil, através de uma divulgação mais adequada das guidelines (não apenas por publicação em revistas de Pediatria mas também em revistas de Medicina Geral e Familiar) e de ações de formação. A pesquisa de bilirrubinúria através de tira-teste nos RN ictéricos é um método simples, não invasivo, acessível e facilmente exequível em qualquer nível de cuidados de saúde. Nesta amostra, a maioria dos médicos inquiridos respondeu sim (84,5%) à pergunta “acha que a realização da tira-teste na urina de RN ictéricos pode fornecer alguma informação útil?” e numa pergunta de resposta aberta 77% enunciaram que a utilidade seria verificar a presença de bilirrubina, urobilinogénio, ou pigmentos biliares, ou seja a confirmação da presença de colúria. Apesar disso a utilização deste teste na prática clínica, para este fim, é diminuta. Assim, parece que será de todo o interesse a sua divulgação, como método auxiliar de diagnóstico, na avaliação clínica dos RN ictéricos; tal permitirá aumentar o grau de assertividade de todos os profissionais no reconhecimento da colestase neonatal. Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 20 Os resultados obtidos nesta amostra parecem apontar no sentido de que, para haver uma maior assertividade no reconhecimento da colestase neonatal e da acolia fecal, a Saúde Infantil deverá estar a cargo de pediatras e enfermeiros especialistas em Pediatria, e que a investigação etiológica destes doentes deverá estar a cargo de médicos com maior grau de especialização (Pediatras com sub-especialização em Gastrenterologia/ Hepatologia pediátricas). Limitações deste estudo A amostra é globalmente pequena (100 médicos e 166 enfermeiros), e localizada apenas ao Grande Porto; além disso é comparativamente pequena para a categoria de hospitais nível B (sobretudo no que se refere aos médicos) e em menor extensão para hospitais nível A1. Planeamos em breve aumentar a amostra no que se refere aos hospitais nível B. Para tal obtivemos já a autorização do Hospital Pedro Hispano e solicitamos a autorização do Hospital de Famalicão. O instrumento é um questionário (e ainda que de resposta anónima, individual, e a maior parte das vezes imediata) ficamos a saber o que os profissionais respondem quando inquiridos, mas tal pode não corresponder integralmente às suas práticas. As perguntas “costuma observar a cor das fezes” e “costuma observar a cor da urina” podem ter influenciado as respostas às perguntas abertas no questionário dos médicos “que sintomas costuma pesquisar …” e “que sinais costuma pesquisar …”. O grau de dificuldade do painel de fotografias pode não ser suficiente dado o número reduzido de fotografias suspeitas de acolia fecal (apenas quatro, sendo duas de fezes totalmente acólicas, de mais fácil identificação). Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 21 Agradecimentos À Dra. Ermelinda Santos Silva, por ter partilhado comigo este projeto e por toda a dedicação e emprenho ao longo deste percurso. Por todos os ensinamentos partilhados e por me ter feito gostar realmente deste tema, tornando tudo muito mais fácil. À Dra. Cláudia Melo, pela ajuda preciosa, e por toda a disponibilidade e paciência demonstradas. À Prof. Dra. Helena Jardim e à Dra Isabel Brito pela ajuda no estabelecimento de contacto com as USFs e UCSPs. A todos os profissionais de saúde que participaram, já que sem eles não seria possível a concretização desde projeto. Aos meus pais, pelo encorajamento e, sobretudo, pela paciência e apoio nos momentos mais difíceis. Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 22 Bibliografia [1] Benchimol EI, Walsh C, Ling S. “Early diagnosis of neonatal cholestatic jaundice: test at 2 weeks.” Canadian Family Physician 2009; 55(12): 1184-1192. [2] Santos Silva E, Pó I, Gonçalves I. “Colestase neonatal – Protocolo de abordagem diagnóstica.” Acta Pediátrica Portuguesa 2010; 41(3): 141-143. [3] Suchy FJ. (2007) “Approach to the infant with cholestasis”. In: Suchy FJ, Sokol RJ, Balistreri WF (eds) Liver disease in children, 3rd edn. Cambridge University Press, Cambridge. [4] Chardot C. “Biliary atresia.” Orphanet Journal of Rare Diseases 2006; 1(1): 28. [5] Kasai M, Kimura S, Asakura Y, Suzuki Y, Taira Y, Obashi E. “Surgical treatment of biliary atresia.” Journal of Pediatric Surgery 1968; 3:665-75. 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Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 23 [16] Lee WS “Pre-admission consultation and late referral in infants with neonatal cholestasis.” Journal of Paediatrics and Child Health 2008; 44:57–61. [17] Prazeres, V., Menezes, B., Oliveira, D., Sasseti, L. “Programa nacional de saúde infantil e juvenil”. Norma da Direção Geral de Saúde 2013. 010/2013. [18] Serinet MO, Wildhaber A, Broué P, Lachaux A, Sarles J, Jacquemin E, et al. “Impact of Age at Kasai Operation on its Results in Late Childhood and Adolescence: A Rational Basis for Biliary Atresia Screening.” Pediatrics 2009; 123 (5):1280-1286. [19] Davenport M, Ong E, Sharif K, Alizai N, McClean P, Hadzic N, Kelly DA. “Biliary Atresia in England and Wales: results of centralization and new benchmark.” Journal of Pediatric Surgery 2011; 46:1689-1694. 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Tempo total de exercício profissional Médico Enfermeiro N % N % Menos de 5 Anos 20 20,2% 14 8,4% 5 a 10 Anos 17 17,2% 39 23,5% 11 e 20 Anos 10 10,1% 71 42,8% Mais de 20 Anos 52 52,5% 42 25,3% Tabela 1 – Sintomas e sinais referidos Sintomas / Sinais Acolia fecal 81% Colúria 66% Recusa alimentar 44% Hepatomegalia 43% Vómitos 36% Aspeto geral 31% Febre / hipotermia 28% Esplenomegalia 28% Letargia 24% Hipotonia 23% Irritabilidade 20% Má evolução ponderal 14% Dismorfias 13% Hemorragias 10% Sopro cardíaco 7% Ascite 3% Gemido 1% Desnutrição 1% Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 25 Tabela 2 – Classificação das fotografias distribuída por nível de cuidados Nível de Cuidados de Saúde CSP Hospital nível B Hospital nível A Nº % Nº % Nº % Foto 1 (Suspeita) (despigmentada uniforme) Certa Errada 94 8 92,2% 54 5 91,5% 93 4 95,9% Foto 2 (Normal) Certa Errada 90 8 91,8% 46 13 78,0% 89 7 92,7% Foto 3 (Normal) Certa Errada 94 5 94,9% 51 6 89,5% 81 15 84,4% Foto 4 (Suspeita) (acólica) Certa Errada 94 9 91,3% 52 4 92,9% 97 2 98,0% Foto 5 (Suspeita) (acólica) Certa Errada 101 97,1% 55 4 93,2% 99 1 99,0% Foto 6 (Normal) Certa Errada 80 19 80,8% 51 7 87,9% 81 12 87,1% Foto 7 (Suspeita) (despigmentada não uniforme) Certa Errada 68 35 66,0% 39 20 66,1% 89 11 89,0% Foto 8 (Normal) Certa Errada 64 38 62,7% 37 22 62,7% 71 25 74,0% Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 32 5. Costuma observar a côr das fezes dos RN ictéricos ? Sim ------------ Não ----------- 6. Costuma observar a côr da urina dos RN ictéricos ? Sim ------------ Não ----------- 7. Acha que a realização da Tira-Teste (ex:Combur) na urina dos RN ictéricos pode fornecer alguma informação útil? Sim ------------- Se sim, qual (ou quais)?: --------------------------------------------------- Não ------------- 8. Num RN ictérico, e com outros sinais / sintomas de doença, quando pede um doseamento de bilirrubinas, incluindo a bilirrubina conjugada?  Em qualquer idade, pois provavelmente trata-se de uma situação patológica -----------  A partir dos 14 dias de idade ---------- ----  A partir dos 28 dias de idade ---------- -----  A partir dos 2 meses de idade -------- ----- 9. Num RN ictérico, amamentado ao seio materno, e sem outros sinais / sintomas de doença, quando pede um doseamento de bilirrubinas incluindo a bilirrubina conjugada?  Não peço, pois em princípio trata-se de uma icterícia do aleitamento materno ----------  A partir dos 14 dias de idade ---------- --  A partir dos 28 dias de idade ---------- --  A partir dos 2 meses de idade -------- --- Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 33 10. Em relação à côr das fezes de um RN por favor classifique-as como Normais (N) ou como Suspeitas (S) de o não serem: (assinale com uma cruz em cima de N ou S) N S N S N N S S N N N N S S S S Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 34 Anexo 2 Questionário para Enfermeiros Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 35 QUESTIONÁRIO PARA ENFERMEIROS 1. Enfermeiro ESPECIALISTA em PEDIATRIA: Sim --------- Não --------- 2.TEMPO TOTAL DE EXERCÍCIO PROFISSIONAL: < 5 anos ----------- 5-10 anos -------- 11-20 anos -------- >20 anos --------- 3. Costuma observar a côr das fezes dos recém-nascidos (RN) ictéricos? Sim ------- Não ------- 4. Costuma observar a côr da urina dos RN ictéricos? Sim ------- Não ------- 5. Num RN ictérico, com menos de 7 dias, quando pede observação por um médico?  De imediato -------------------------------------------------------------------------  Depende da intensidade da icterícia -----------------------------------------  Depende da presença de outros sinais/sintomas de doença -----------  Depende da intensidade da icterícia + presença outros sinais/sintomas de doença ---- Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 36 6. Num RN ictérico, com mais de 7 dias, amamentado ao seio materno, e aparentemente sem outros sinais / sintomas de doença, quando pede observação por um médico?  De imediato -------------------------------------------------------------------------  Depende da intensidade da icterícia -----------------------------------------  Quando a icterícia persiste para além dos 14 dias de idade -----------  Quando a icterícia persiste para além dos 28 dias de idade -----------  Quando a icterícia persiste para além dos 2 meses de idade ---------- 7. Se na pergunta anterior respondeu “depende da intensidade da icterícia”, se a mesma persiste, apesar da intensidade não lhe parecer preocupante, a partir de que idade pede observação por um médico? (se na pergunta anterior escolheu outra opção ignore esta pergunta)  A partir dos 14 dias de idade ------------------  A partir dos 28 dias de idade ------------------  A partir dos 2 meses de idade ---------------- Com que grau de assertividade os profissionais de saúde são capazes de reconhecer a colestase neonatal e a acolia fecal em recém-nascidos ictéricos? Lia de Azevedo Lijnzaat, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 37 8. Em relação à côr das fezes de um RN por favor classifique-as como Normais (N) ou como Suspeitas (S) de o não serem: (assinale com uma cruz em cima de N ou S) N S N S N N S S N N S S N N S S