Relatórios de Estágio realizado na Farmácia da Misericórdia de Braga e na ASL 1-Farmacia Ospedaliera Sassari

Colocar nome completo do Estudante Farmácia da Misericórdia de Braga Sofia Raquel Moutinho Lima Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia da Misericórdia de Braga janeiro a abril de 2015 Sofia Raquel Moutinho Lima Orientador : Dr.(a) Salomé Teles em substituição da Dr.(a) Ângela Daniela Marques da Ponte _____________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Alexandre Lourenço Lobão _____________________________ setembro de 2015 Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 III Declaração de Integridade Eu, Sofia Raquel Moutinho Lima, abaixo assinado, nº 201000063, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ____________ de _____ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 IV Agradecimentos Em primeiro lugar gostaria de agradecer à Dr.(a) Daniela Ponte por te permitido a realização deste estágio na Farmácia da Misericórdia de Braga, e pela forma como me acolheu. Um agradecimento especial à Dr.(a) Salomé Teles, tanto pela forma como me acolheu, como por toda a disponibilidade e paciência durante o estágio, para esclarecer qualquer dúvida que surgisse, pelos conselhos prestados e pelos ensinamentos que me passou. Agradeço também a toda a equipa da Farmácia da Misericórdia de Braga, à Susana, à Daniela, ao Carlos, ao Sr. Anselmo, ao Sr. Marques, ao Sr. Sérgio, à D. Conceição e ao Sr. Manuel, pela maneira como me receberam e integraram na equipa, pelo bom ambiente e boa disposição que todos os dias se verificavam na farmácia. Deixo também o meu agradecimento à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto pela organização e pela oportunidade da realização deste estágio, nomeadamente ao Professor Paulo Lobão pela disponibilidade e prontidão no esclarecimento de dúvidas, e também nas sugestões que me deu. Por último agradeço aos meus pais e irmão, por me terem permitido alcançar este objetivo, e por todo o apoio, paciência e conselhos dados durante estes cinco longos anos. Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 V Resumo No final do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, os alunos têm a unidade curricular “Estágio”, que lhes permite aplicar os conhecimentos adquiridos ao longo dos cinco anos de curso, e que tem a duração mínima de três meses. O estágio é de extrema importância, visto que sendo o farmacêutico um “especialista do medicamento”, que possui um conhecimento alargado sobre as mais diversas temáticas, ele tem um papel que tem vindo a ser cada vez mais valorizado pela sociedade, não se limitando apenas à dispensa do medicamento. A finalidade do estágio é não só pôr em prática os conhecimentos teóricos e práticos, mas também familiarizarmo-nos com o quotidiano da farmácia comunitária, aproximarmonos da realidade profissional e inserirmo-nos no ambiente de trabalho, e desenvolver competências interpessoais, métodos de trabalho, e capacidade de integração numa equipa de trabalho. Este relatório encontra-se dividido em duas partes. A primeira parte descreve as atividades realizadas ao longo do estágio, como a receção de encomendas, armazenamento de produtos, determinação de parâmetros bioquímicos, preparação de medicamentos manipulados, atendimento ao público (englobando o aconselhamento e dispensa de produtos com receita médica), conferência de receitas e, participação noutras atividades disponibilizadas pela farmácia. A segunda parte descreve as atividades/temas realizados durante o período de estágio. Assim, conclui-se que o estágio é uma experiência muito enriquecedora, que permite adquirir conhecimentos muito vastos e também aplicar os conhecimentos teóricos adquiridos ao longo de cinco anos, permitindo também o desenvolvimento de temas com pertinência para a população alvo da farmácia. Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 VI Índice Agradecimentos .................................................................................................. IV Resumo .................................................................................................................. V Índice .................................................................................................................... VI Índice de Figuras ............................................................................................... VIII Índice de Tabelas .............................................................................................. VIII Abreviaturas ......................................................................................................... IX Introdução .............................................................................................................. 1 PARTE 1 .................................................................................................................. 2 1. Apresentação e organização da Farmácia da Misericórdia de Braga ............... 2 1.1. Localização ......................................................................................................... 2 1.2. Horário de funcionamento ................................................................................... 2 1.3. Organização física e funcional ............................................................................ 2 1.4. Recursos humanos ............................................................................................. 3 1.5. Utentes ................................................................................................................ 4 1.6. Sistema informático ............................................................................................. 4 2. Encomendas e Aprovisionamento ........................................................................ 4 2.1. Gestão de stocks ................................................................................................ 4 2.2. Fornecedores ...................................................................................................... 4 2.3. Realização, Conferência e Receção de encomendas ........................................ 5 2.4. Armazenamento .................................................................................................. 6 2.5. Controlo dos prazos de validade ......................................................................... 6 2.6. Devoluções ......................................................................................................... 7 2.7. Experiência pessoal ............................................................................................ 7 3. Dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos ..................................... 7 3.1. Classificação dos produtos existentes na farmácia ............................................ 8 3.2. Prescrição de medicamentos ............................................................................ 14 3.3. Receção da prescrição médica e dispensa do medicamento ........................... 15 3.4. Subsistemas de saúde e comparticipação de medicamentos .......................... 16 3.5. Dispensa de medicamentos estupefacientes ou psicotrópicos ......................... 18 3.6. Dispensa de medicamentos destinados ao autocontrolo da Diabetes Mellitus 18 3.7. Conferência de Receituário e Medicação ......................................................... 19 Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 VII 4. Preparação de medicamentos manipulados ...................................................... 19 5. Aconselhamento farmacêutico ............................................................................ 21 6. Serviços e cuidados de saúde prestados .......................................................... 21 6.1. VALORMED ...................................................................................................... 21 6.2. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos .................................. 22 6.3. Aconselhamento nutricional .............................................................................. 23 6.4. Experiência Pessoal .......................................................................................... 24 7. Presença em formações ...................................................................................... 24 PARTE 2 ................................................................................................................ 25 1. Hipertensão arterial (HTA) ................................................................................... 25 1.1. Enquadramento/Objetivos ................................................................................. 25 1.2. Fundamento Teórico ......................................................................................... 25 1.3. Tratamento ........................................................................................................ 26 1.4. Aplicação na farmácia ....................................................................................... 29 2. Determinação do Risco Cardiovascular ............................................................. 29 2.1. Enquadramento/Objetivos ................................................................................. 29 2.2. Fundamento Teórico ......................................................................................... 29 2.3. Aplicação na farmácia ....................................................................................... 32 3. Incontinência Urinária (IU) ................................................................................... 33 3.1. Enquadramento/Objetivos ................................................................................. 33 3.2. Fundamento Teórico ......................................................................................... 33 3.3. Tratamento ........................................................................................................ 34 3.4. Aplicação na farmácia ....................................................................................... 36 4. Estudo de vendas do medicamento manipulado “Solução de Minoxidil a 5%” preparado pela FMB .................................................................................................... 36 4.1. Enquadramento/Objetivos ................................................................................. 36 4.2. Fundamento Teórico ......................................................................................... 37 4.3. Comparação de vendas .................................................................................... 38 Conclusão ............................................................................................................ 40 Bibliografia ........................................................................................................... 41 Anexo A – Folheto sobre Hipertensão Arterial ................................................ 47 Anexo B – Tabela SCORE para países de baixo risco ..................................... 48 Anexo C – Folheto sobre Incontinência Urinária ............................................. 49 Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 VIII Índice de Figuras Figura 1. Fases do crescimento capilar. (Adaptado de Amin S, Sachdeva S (2013))76 ... 37! Figura 2. Comparação de vendas da Solução de Minoxidil a 5% preparada na FMB, com os produtos comerciais, entre os meses de janeiro e abril de 2015. ................................. 38! Índice de Tabelas Tabela 1. Recursos humanos da FMB ................................................................................ 3! Tabela 2. Exemplos de patologias que beneficiam de comparticipação especial de medicamentos. .................................................................................................................. 17! Tabela 3. Classificação da hipertensão arterial ................................................................ 23! Tabela 4. Factores de risco modificáveis e não modificáveis da HTA .............................. 26! Tabela 5. Fármacos e respetivos mecanismos de ação, utilizados no tratamento da HTA. ........................................................................................................................................... 27! Tabela 6. Factores de RCV modificáveis e não modificáveis. .......................................... 30! Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 IX Abreviaturas ADSE – Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado AGA – Alopécia Androgenética AIM – Autorização de Introdução no Mercado ANF – Associação Nacional das Farmácias BPF – Boas Práticas Farmacêuticas CT – Colesterol total CV - Cardiovascular DCI – Denominação Comum Internacional DCV – Doença Cardiovascular DL – Decreto-Lei DM – Dispositivos Médicos FFUP – Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto FGP – Formulário Galénico Português FMB – Farmácia da Misericórdia de Braga HTA – Hipertensão Arterial INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de saúde, I. P. IU – Incontinência Urinária IVA – Imposto sobre Valor Acrescentado MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica OMS – Organização Mundial de Saúde PA – Pressão Arterial PV – Prazo de Validade PVF – Preço de Venda à Farmácia PVP – Preço de Venda ao Público RCV – Risco Cardiovascular RM – Receita Médica SCORE – Systematic Coronary Risk Evaluation SNS – Sistema Nacional de Saúde ST – Sistema Transdérmico Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 7 2.6. Devoluções A principal razão pela qual se fazem devoluções é o término do PV, no entanto existem outros motivos pelos quais se fazem devoluções, tais como: se o produto foi pedido por engano, se a embalagem está danificada ou se o produto está alterado, se o produto rececionado não corresponder ao produto encomendado ou, se se tratar de produtos retirados do mercado pela emissão de uma circular informativa pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED) ou pelo próprio detentor da autorização de introdução no mercado (AIM). As devoluções também são realizadas no sistema informático, em que se gera uma nota de devolução em triplicado, sendo que duas das notas vão juntamente com o produto para o fornecedor e, a outra nota fica arquivada na farmácia. 2.7. Experiência pessoal Durante o primeiro mês de estágio, estive em maior contacto com a área das encomendas, tratando de as conferir, rececionar e armazenar, tendo sido uma atividade muito útil permitindo-me uma maior proximidade com os medicamentos e produtos existentes na farmácia, como suplementos alimentares, produtos de higiene e cosmética e dispositivos médicos (DM). Para além disso ajudou-me a familiarizar-me com as embalagens dos produtos e a associar os princípios ativos com os nomes comerciais dos medicamentos, e também permitiu o primeiro contacto com o sistema informático. O armazenamento permitiu que me inteirasse de todos os locais e, posteriormente permitiu um atendimento mais eficiente. 3. Dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos O ato de dispensa de medicamentos, tal como o aconselhamento são de grande responsabilidade para o farmacêutico2. A dispensa de medicamentos é o ato que maior visibilidade confere ao farmacêutico, e na qual é necessário pôr em prática os seus conhecimentos sobre as suas ações e para que situação são utilizados, e também aconselhar os utentes no que toca ao uso racional e seguro dos medicamentos, visto ser o último profissional de saúde a contactar com o utente antes do início da terapêutica. Esta tarefa permite que o farmacêutico crie empatia com o utente, e também que este último ganhe confiança no farmacêutico. Assim, a principal preocupação do farmacêutico é sempre a segurança e saúde do utente. Para além da dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), também é feita a dispensa de Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 8 outros produtos na farmácia, sendo que o farmacêutico deve ter sempre um elevado conhecimento sobre estes. Numa fase mais avançada do estágio comecei a fazer dispensa de medicamentos, sendo que as primeiras semanas de estágio permitiram que conhecesse melhor os medicamentos e a designação do nome de marca dos mesmos, visto os utentes referirem-se aos medicamentos, normalmente, pelo nome de marca e não pelo nome da substância ativa e, o tempo no laboratório de manipulados também ajudou a perceber quais os medicamentos manipulados comparticipados pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS) e características dos manipulados, como o PV, modo de administração e condições de armazenamento, permitindo a prestação de um melhor aconselhamento aos utentes. Nesta última fase, o atendimento foi acompanhado ou supervisionado por uma farmacêutica, para que pudesse conhecer o sistema informático. No que respeita à parte do atendimento, identificar quais as entidades de comparticipação de medicamentos, que normalmente é o SNS, mas existem outras entidades e, quais os procedimentos a adotar para cada uma das entidades de comparticipação e, perceber quais as características da receita médica (RM), percebendo se os parâmetros da receita estão conformes para que esta possa ser aviada. Também tive a oportunidade de, posteriormente, trabalhar com a receita electrónica. 3.1. Classificação dos produtos existentes na farmácia Na FMB dispensam-se os seguintes produtos: • Medicamentos; - Medicamentos sujeitos a receita médica; - Medicamentos não sujeitos a receita médica; • Medicamentos homeopáticos; • Medicamentos manipulados; • Suplementos alimentares; • Produtos para alimentação especial; • Produtos de cosmética e higiene corporal (PCHC); • Produtos e medicamentos de uso veterinário; • Dispositivos médicos. Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 9 3.1.1. Medicamentos Os medicamentos são substâncias ou associação de substâncias que possuem propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas, podendo ser utilizadas ou administradas no ser humano, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, de forma a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas4. Os medicamentos são divididos em MSRM e MNSRM, quanto à dispensa ao público4. 3.1.1.1. Medicamentos sujeitos a receita médica Os MSRM são assim classificados quando apresentam pelo menos uma das condições estabelecidas no artigo n.º 114 do Estatuto do Medicamento, DL n.º 176/2006, isto é, os medicamentos encontram-se sujeitos a RM quando constituem um risco para a saúde, mesmo quando são usados para o fim a que se destinam, mas sem vigilância médica; quando possuem um risco, direto ou indireto, para a saúde quando são utilizados para fins diferentes daquele a que se destinam; quando contêm substâncias cuja atividade ou efeitos adversos são necessários aprofundar; ou quando são destinados a ser administrados por via parentérica4. Os MSRM podem ainda ser classificados como: • Medicamentos de receita médica renovável • Medicamentos de receita médica especial • Medicamentos de receita médica restrita Os medicamentos prescritos em receita médica renovável, correspondem a medicamentos que se destinam a determinada doença ou tratamento prolongado, que podem ser adquiridos mais do que uma vez sem necessitar de obter nova prescrição4. A receita pode ser emitida em triplicado e, tem uma validade de seis meses, desde a data de emissão, constando o número da via correspondente em cada receita. Os medicamentos sujeitos a receita médica especial compreendem os medicamentos classificados como estupefacientes ou psicotrópicos, isto é, substâncias que por utilização anormal, podem dar origem a risco de abuso medicamentoso, criar toxicodependência, ou ser utilizados para fins ilegais, ou as receitas que contenham substâncias que pela sua propriedade ou novidade, por precaução devem ser incluídas neste modelo de receita4. Os medicamentos de receita médica restrita incluem os medicamentos que se destinam a uso exclusivo hospitalar, devido às suas características farmacológicas, à sua Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 10 novidade, ou por razões de saúde pública; inclui também medicamentos que se destinam a patologias, cujo diagnóstico só pode ser efetuado em meio hospitalar ou em locais com meios de diagnóstico adequados; e ainda, os medicamentos que se destinam a pacientes em tratamento ambulatório, mas que podem causar efeitos adversos muito graves, requerendo a prescrição de uma RM, se necessário emitida por um médico especialista4. 3.1.1.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica Os MSNRM são os medicamentos que não obedecem às condições do artigo n.º 114 do DL n.º176/2006, de 30 de agosto4. Estes medicamentos devem conter indicações terapêuticas que se incluam na lista de situações passíveis de automedicação5. Geralmente, não são comparticipados, exceto nas situações previstas na legislação que define o regime de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos4. Estes medicamentos tanto podem ser dispensados por indicação médica, como por aconselhamento farmacêutico, podendo também ser vendidos fora das farmácias6, sendo que quando se trata de MNSRM comparticipados, se forem dispensados nos Locais de Venda de MNSRM, não há lugar a comparticipação. Como esta lei compromete uma correta gestão terapêutica, foi proposta uma lista de MNSRM dispensados exclusivamente nas farmácias. 3.1.2. Medicamentos homeopáticos Um medicamento homeopático é um medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia, ou numa farmacopeia utilizada de modo oficial num estado membro, e que pode conter vários princípios4. Segundo o artigo n.º 137 do DL n.º 176/2006, os medicamentos homeopáticos que estão sujeitos a um regime simplificado, são os medicamentos que cumulativamente sejam administrados por via oral ou externa e que apresentam um grau de diluição que garante a inocuidade do produto, não devendo conter mais do que uma parte de 10 000 da tintura-mãe, nem mais do que 1/100 da mais pequena dose eventualmente utilizada em alopatia, para as substâncias ativas cuja presença num medicamento alopático esteja sujeita a RM. Estes medicamentos são MNSRM, exceto se apresentarem alguma das condições expostas no artigo n.º 114 do DL n.º 176/20064. Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 11 Na FMB a expressão deste tipo de produtos não era relevante, sendo muito rara a dispensa dos mesmos. 3.1.3. Medicamentos manipulados Um medicamento manipulado é definido como uma fórmula magistral ou um preparado oficinal, que é preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico7. Uma fórmula magistral corresponde a um medicamento manipulado preparado segundo as indicações de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares e, que se destina a ser dispensado aos utentes da farmácia7. Estes medicamentos são preparados com o objetivo de colmatar as lacunas existentes ao nível da indústria farmacêutica, ou então para fazer ajustes de posologia e adaptação ao perfil fisiopatológico de cada pessoa, podendo ser preparados perante a apresentação de uma RM. Para o fabrico de medicamentos manipulados devem ser seguidas as boas práticas descritas na Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho8. Ao preparar estes medicamentos, o farmacêutico deve garantir que as matérias-primas utilizadas satisfazem os requisitos das respetivas monografias da Farmacopeia Portuguesa ou da Farmacopeia Europeia. Ao longo da produção deve ser elaborada a ficha de preparação com a identificação do nome do medicamento e quantidade preparada, as matérias-primas utilizadas e respetivas quantidades, o PV, a análise organolética e o PVP. No final o medicamento deve ser devidamente rotulado9. É de notar, que existe um regime de comparticipação para alguns medicamentos manipulados de 30% do seu preço, estabelecido pelo Despacho n.º 18694/2010, de 18 de novembro10. A FMB prepara e dispensa um grande número de medicamentos manipulados, sendo os mais vendidos a solução de minoxidil a 5%, a solução de policloral, a solução aquosa de sulfato de zinco a 1%, a pomada para o eczema, o calicida, o frieiricida, o mel rosado e, o álcool-gel canforado. 3.1.4. Suplementos alimentares Os suplementos alimentares são géneros alimentícios que se destinam a complementar ou suplementar o regime alimentar normal e, que constituem fontes concentradas de determinadas substâncias nutrientes, comercializadas em forma doseada, que incluem cápsulas, comprimidos, saquetas de pó, ampolas de líquidos, Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 12 frascos conta-gotas e outras formas farmacêuticas, destinando-se a ser tomados em quantidades reduzidas. É de realçar que não podem ser atribuídas propriedades preventivas ou curativas de doenças ou dos seus sintomas nos seres humanos, aos suplementos alimentares. No rótulo destes deve constar a designação das substâncias que estão contidas no produto, a toma diária recomendada, devendo também aparecer descrita uma advertência para não exceder a toma diária recomendada e ainda, uma indicação de que os suplementos alimentares não devem ser usados como substitutos de um regime alimentar variado, devendo ser guardados fora do alcance das crianças11. Durante o estágio foi possível verificar que são dispensados muitos suplementos alimentares, principalmente os suplementos multivitamínicos, os suplementos à base de magnésio, os suplementos para fortalecimento capilar e os suplementos de emagrecimento. Apesar de durante o curso não se estudar suplementos alimentares ao pormenor, durante o estágio é possível aprofundar os conhecimentos sobre estes produtos, lendo os folhetos informativos dos mesmos, por exemplo. 3.1.5. Produtos para alimentação especial De acordo com o DL n.º 216/2008, de 11 novembro, os alimentos dietéticos destinados a fins medicinais específicos, são alimentos que se destinam a uma alimentação especial, e que estão sujeitos a um processamento ou formulação especial, que têm como objetivo satisfazer as necessidades nutricionais de pacientes com capacidade diminuída ou alterada para ingerir, digerir, absorver, metabolizar ou excretar géneros alimentícios correntes ou alguns dos nutrientes neles contidos ou produtos resultantes do seu metabolismo, devendo ser consumidos sob supervisão médica12. Estes produtos podem ser classificados em três categorias12: • Produtos alimentares nutricionalmente completos com fórmula dietética padrão, que podem constituir a única fonte alimentar para as pessoas a quem se destinam; • Produtos alimentares nutricionalmente completos com fórmula dietética adaptada a uma doença, anomalia ou situação sanitária específica, que podem constituir a única fonte alimentar para as pessoas a quem se destinam; • Produtos alimentares nutricionalmente incompletos com fórmula dietética padrão ou adaptada a uma doença, anomalia ou situação sanitária específica, que não são adequados a constituir a única fonte alimentar para as pessoas a quem se destinam. Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 13 3.1.6. Produtos de cosmética e higiene corporal (PCHC) Os produtos de cosmética e higiene corporal são entendidos como “qualquer substância ou mistura destinada a ser posta em contacto com as partes externas do corpo humano (epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos) ou com os dentes e as mucosas bucais, tendo em vista exclusivamente e principalmente, limpá-los, perfumá-los, modificar-lhes o aspeto, protege-los, manter em bom estado ou corrigir os odores corporais13. Estes produtos são também frequentemente dispensados na farmácia, visto haver um aconselhamento dirigido às necessidades de cada cliente, tendo assim um lugar de destaque na aquisição dos mesmos. A experiência adquirida durante o estágio, permitiu um maior conhecimento sobre estes produtos, no entanto, visto existirem várias marcas de produtos de cosmética e, cada uma ter uma grande quantidade de produtos com diferentes utilizações, torna-se difícil a dispensa destes produtos, sendo necessário assistir a formações que as marcas disponibilizam para permitir um melhor aconselhamento. 3.1.7. Produtos e medicamentos de uso veterinário É possível a aquisição de medicamentos e produtos de uso veterinário na farmácia, que têm como principal objetivo o bem-estar e saúde dos animais, prevenindo e tratando diversos problemas. O DL n.º 148/2008, de 29 de julho, veio harmonizar e consolidar toda a legislação relativa aos medicamentos veterinários, definindo a Direção-Geral de Veterinária como o responsável pela qualidade, segurança e eficácia destes medicamentos14. De todos os medicamentos e produtos veterinários disponíveis na farmácia, aqueles que mais frequentemente são dispensados são os desparasitantes e os produtos desinfestantes. 3.1.8. Dispositivos médicos Os DM são produtos que se destinam a ser utilizados para fins comuns aos dos medicamentos, tais como diagnosticar, prevenir, controlar e tratar ou atenuar uma doença ou lesão, substituir ou alterar a anatomia ou um processo fisiológico e, controlar a conceção, devendo atingir os seus fins através de mecanismos que não se traduzem em ações farmacológicas, metabólicas ou imunológicas, distinguindo-se assim dos medicamentos15. Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 14 Eles encontram-se divididos em quatro classes de risco, sendo que os da classe I apresentam baixo risco, os das classes IIa e Iib apresentam médio risco e, os da classe III apresentam alto risco. A classificação do risco depende de fatores como a duração do contacto do DM com o corpo humano, ou seja, se é de curto ou de longo prazo, se o DM é invasivo ou é não invasivo, o local de utilização (cérebro, coração, membros inferiores) e os riscos potenciais decorrentes do fabrico15. 3.2. Prescrição de medicamentos A prescrição médica representa-se fisicamente na forma de RM, que na maioria dos casos é feita via eletrónica, podendo ser efetuada através de três modelos: • Receita médica materializada; • Receita médica renovável materializada; • Receita médica pré-impressa (modelo de edição exclusiva da Imprensa Nacional – Casa da Moeda, S.A.). A prescrição de medicamentos deve ser efetuada através da Denominação Comum Internacional (DCI) da substância ativa, a forma farmacêutica, dosagem, apresentação e posologia. Apesar da prescrição médica ser feita por via electrónica, há exceções que permitem que seja feita por via manual. As exceções são16: a) falência do sistema informático; b) inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva ordem profissional; c) prescrição no domicílio; d) outras situações até um máximo de 40 RM por mês. Em cada RM podem ser prescritos até quatro medicamentos, com um máximo de duas embalagens por medicamento, embora, caso um medicamento prescrito se apresente na forma de embalagem unitária, podem ser prescritos na mesma receita um total de quatro embalagens16. A prescrição deve então ser realizada pela DCI do medicamento, podendo também incluir a denominação comercial do medicamento, por marca ou indicação do nome do titular da AIM, caso não exista medicamento genérico para a substância ativa prescrita, ou em caso de justificação do médico prescritor que impeça a substituição do medicamento prescrito. Neste último caso, são admissíveis justificações nas seguintes situações16: • Exceção a) do n.º3 do art. 6.º: prescrição de medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito, conforme informação prestada pelo INFARMED; Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 15 • Exceção b) do n.º3 do art. 6.º: fundada suspeita, previamente informada ao INFARMED, de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas identificado por outra denominação comercial; • Exceção c) do n.º3 do art. 6.º: prescrição de um medicamento destinado a assegurar a continuidade do tratamento com a duração superior a 28 dias. Assim sendo, se a RM apresentar uma exeção a), o farmacêutico apenas pode dispensar a medicação que vem descrita na RM, sendo esta justificação válida para substâncias como a ciclosporina, levotiroxina sódica e tacrolímus. No caso de uma receita apresentar uma exceção b), apenas se pode dispensar o medicamento que vem lá descrito. E no caso da receita apresentar uma exceção c), o utente pode trocar o medicamento prescrito por outro de preço inferior16. 3.3. Receção da prescrição médica e dispensa do medicamento Para que o farmacêutico possa aceitar a RM e proceder à dispensa dos medicamentos que lá vêm descritos, esta tem que obedecer a um conjunto de regras, apresentando os seguintes elementos16: • Número da receita; • Local da prescrição; • Identificação do médico prescritor; • Nome e número de utente ou de beneficiário de subsistema; • Entidade financeira responsável; • Denominação comum internacional dos medicamentos; • Dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem e número de embalagens; • Designação comercial do medicamento, quando aplicável; • Identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos, quando aplicável; • Data da prescrição; • Assinatura do médico prescritor. Para fazer a dispensa dos medicamentos é ainda necessário verificar se a receita ainda se encontra dentro do PV, que pode ser de 30 dias para as receitas médicas simples ou de 6 meses para as receitas médicas renováveis16. No caso das novas receitas eletrónicas não é necessário verificar o PV, pois caso a receita se encontre fora do PV, o sistema informático dá um aviso de que a receita não pode ser aceite. Para além disto, é responsabilidade do farmacêutico verificar a existência de possíveis Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 16 interações medicamentosas, contraindicações, alergia ou intolerância estabelecida, bem como a posologia prescrita. Nas farmácias devem estar disponíveis, no mínimo, três medicamentos com a mesma substância ativa, dosagem e forma farmacêutica de entre os cinco medicamentos mais baratos de cada grupo homogéneo, devendo ser dispensado o medicamento de preço mais baixo, exceto se o utente optar por outro medicamento16. O utente tem direito a optar pelo medicamento que quer, exceto se não houver medicamento genérico para a substância ativa prescrita na receita ou, se na RM estiver escrita exceção a) ou b)16. Quando na RM não aparece especificada a dimensão da embalagem do medicamento comparticipado, deve ser dispensada a embalagem de menor dimensão disponível no mercado17. No caso de um medicamento que consta numa RM de 30 dias estar esgotado, a receita pode ser aviada após findo o PV, desde que o motivo seja justificado na RM17. No caso de uma embalagem se encontrar esgotada, podem ser dispensadas embalagens que perfaçam a quantidade equivalente ou inferior à do medicamento prescrito, ou então a embalagem com a quantidade mínima imediatamente superior à do medicamento prescrito, no caso de só existirem embalagens com dimensões superiores, desde que a situação seja justificada no verso da receita17. Desta forma, cabe à farmácia dispensar os medicamentos prescritos na RM, exceto quando se verificam as seguintes situações: • A RM não obedece aos modelos ou ao formato legalmente previsto; • A RM apresenta rasuras, correções ou outras modificações; • A RM não está autenticada pelo médico que a emitiu ou pelo estabelecimento de saúde; • A RM está fora dos PV estabelecidos; • Não se observam as normas de prescrição de medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes. 3.4. Subsistemas de saúde e comparticipação de medicamentos O DL n.º 103/2013, d 1 de outubro, que vem alterar o DL n.º 48A/2010, de 13 de maio, explicita a existência de comparticipação nos medicamentos dispensados na farmácia18, 19. A comparticipação corresponde à fração do preço de um MSRM que é financiada pelo SNS ou outras entidades, através de acordos estabelecidos. O preço de um MSRM para o utente vai depender do regime de comparticipação em que este se encontra, Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 23 6.2.3. Medição da pressão arterial (PA) É um parâmetro de extrema importância no que toca às doenças cardiovasculares (DCV), daí que se deva fazer o seu controlo com regularidade. Para efetuar a medição recomenda-se que as pessoas façam um repouso de três a cinco minutos30. Na FMB, a medição da PA é efetuada utilizando um esfigmomanómetro de coluna vertical de mercúrio e estetoscópio. Conforme os valores de pressão sistólica e diastólica apresentados, é possível classificar a PA, como mostra a tabela 3. Tabela 3. Classificação da hipertensão arterial 6.2.4. Teste de gravidez É um teste fácil de realizar, em que é detetada a presença de uma hormona, que normalmente só se encontra presente nas mulheres grávidas, a gonodotrofina coriónica humana (hCG). Idealmente deve ser usada a primeira urina da manhã para fazer o teste, embora se possa fazer a qualquer hora do dia. A determinação é feita com recurso aos testes de gravidez usuais vendidos no mercado. 6.3. Aconselhamento nutricional Este serviço é realizado por uma nutricionista, que se desloca à FMB, todas as 1.ªs segundas feiras de cada mês, quando é feita marcação. Classificação Pressão Sistólica (mmHg) Pressão Diastólica (mmHg) Ótima < 120 e < 80 Normal 120-129 e/ou 80-84 Normal/Elevada 130-139 e/ou 85-89 Hipertensão grau 1 140-159 e/ou 90-99 Hipertensão grau 2 160-179 e/ou 100-109 Hipertensão grau 3 ≥ 180 e/ou ≥ 110 Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 e < 90 Tabela adaptada de Guidelines for the management of arterial hypertension da European Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 24 6.4. Experiência Pessoal Durante o estágio tive a oportunidade de efetuar várias medições de PA, glicémia e CT. Como estes testes são realizados numa sala de atendimento personalizado, permite que se prestem conselhos sobre medidas não farmacológicas, como a alimentação e o exercício físico, e também sobre a importância da adesão à terapêutica, de forma a melhorar a saúde dos utentes, de acordo com os valores que apresentavam nos parâmetros bioquímicos. Para além disso, neste tipo de sala, os utentes sentem-se mais à vontade e acabam por expor dúvidas acerca da medicação e outras questões que os incomodam. 7. Presença em formações Durante o decorrer do estágio tive a oportunidade de participar nalgumas formações, sendo que algumas delas decorreram na FMB. A primeira formação que decorreu na FMB, foi sobre produtos da marca Barral®, nomeadamente da gama Baby Protect. Na formação foram explicadas as propriedades dos produtos e qual a sua aplicação no bébé. Os produtos são recomendados para a higiene do bébé e, também para a manutenção das características da pele do bébé e aumento da proteção. A segunda formação foi sobre produtos da marca Galderma®, e deu-se no dia 17 de abril. Os assuntos focados foram a queratose actínica, o acne inflamatório, a dermatite atópica e a dermatite de contacto. Para além destas formações na FMB, também pude participar em outras três formações fora da farmácia, das marcas Parodontax®, Vichy®, La Roche Posay® e Ávene®. Todas estas formações tiveram como objetivo apresentar os mais recentes produtos das marcas que se encontram no mercado. Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 25 PARTE 2 1. Hipertensão arterial (HTA) 1.1. Enquadramento/Objetivos A escolha do tema surgiu a partir da existência de muitos utentes que se deslocam à farmácia para solicitar a medição da PA, quer para controlo da mesma, ou simplesmente como situação pontual, e que desconhecem quais os valores normais e ótimos de PA, procurando assim a ajuda dos farmacêuticos para perceberem mais sobre o assunto. Desta forma, o farmacêutico tem um papel muito importante, visto que pode contribuir para a promoção da educação para a saúde, e também fornecer informações úteis aos utentes sobre os cuidados a ter para impulsionar um estado de saúde saudável, atuando em vários pontos, prestando aconselhamento tanto em medidas farmacológicas como não farmacológicas. Para melhorar este serviço, é fundamental que o farmacêutico desempenhe uma intervenção personalizada, cumprindo os passos gerais da intervenção, que contemplam o contacto com o utente, a identificação do utente, a avaliação da situação e a intervenção propriamente dita, seguindo o modelo ASAS (avaliação, seleção, aconselhamento, seguimento)31. Ao longo do texto, vou tentar esclarecer as questões que levam a que este tema seja de grande interesse para a população, e quais os cuidados a tomar, tanto a nível não farmacológico, como farmacológico. 1.2. Fundamento Teórico Atualmente, a hipertensão não controlada é um dos fatores de RCV mais importantes em todo o mundo e, contribui para um elevado risco de AVC, enfarte do miocárdio e falência cardíaca e renal32. Em 2008, cerca de 40% da população com idade igual ou superior a 25 tinha sido diagnosticada com hipertensão, em todo o mundo, daí que seja um grande problema de saúde a nível mundial33. Apenas uma pequena parte da população apresenta hipertensão isolada, sendo que a maioria das pessoas para além de hipertensão apresenta outros fatores de risco CV, contribuindo para um maior risco CV30. A HTA é uma doença crónica, na qual os níveis de pressão sanguínea nas artérias são elevados, fazendo com que o coração tenha que exercer um esforço maior do que o normal para bombear o sangue. É uma doença silenciosa e invisível, que raramente Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 26 causa sintomas, havendo uma necessidade das pessoas estarem atentas, para que seja possível fazer uma deteção precoce33. Há fatores de risco para o desenvolvimento de HTA, que se dividem em modificáveis e não modificáveis, que estão descritos na tabela 4, que são importantes combater para permitir normalizar e controlar a PA elevada33,34. Tabela 4. Factores de risco modificáveis e não modificáveis da HTA Fatores de risco modificáveis Fatores de risco não modificáveis Sedentarismo Hipercolesterolémia Idade Stress Consumo excessivo de sal e gorduras Diabetes Tabaco Consumo excessivo de álcool Raça negra Obesidade Hereditariedade Dependendo dos valores de PA sistólica e diastólica, há vários tipos de classificação da PA, que se encontram apresentados na tabela 3. 1.3. Tratamento O controlo da hipertensão é essencial para evitar possíveis complicações, existindo imensos estudos que relacionam a PA elevada com eventos cardíacos fatais e doença renal35. O tratamento da HTA passa, primariamente, pelas alterações no estilo de vida, adotando-se medidas não farmacológicas. No entanto, quando estas medidas não são suficientes para controlar e normalizar os valores de PA, é necessário introduzir medidas farmacológicas, sendo que os objetivos de PA dependem da saúde de cada indivíduo34,36. 1.3.1. Medidas farmacológicas Existem vários grupos de fármacos utilizados na tratamento da HTA. A escolha do tipo e início do tratamento a efetuar depende do grupo de risco em que a pessoa se encaixa, que é determinado a partir dos valores de PA, presença de outros fatores de risco, presença de lesões dos órgãos-alvo e presença de doenças associadas. Assim, existem quatro grupos de risco: risco acrescido baixo, risco acrescido moderado, risco acrescido alto e risco acrescido muito alto. A palavra acrescido, indica que em todos estes grupos existe um risco superior ao risco médio36. Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 27 No caso das pessoas se encontrarem nos níveis de risco acrescido baixo ou risco acrescido moderado, a terapêutica inicia-se em monoterapia, com os fármacos ditos de primeira linha e, só há associação de grupos de fármacos, caso a monoterapia não seja suficiente para controlar a PA. No caso dos grupos de risco acrescido alto e risco acrescido muito alto, a terapêutica inicia-se logo com uma associação de fármacos36. Os grupos de fármacos anti-hipertensores encontram-se divididos de acordo com o seu principal mecanismo de ação, e estão descritos na tabela 537-39. Tabela 5. Fármacos e respetivos mecanismos de ação, utilizados no tratamento da HTA. Grupo Subgrupo Mecanismo Fármacos Diuréticos Tiazidas e análogos Inibem a reabsorção de sódio e cloro nos túbulos distais, aumentam a excreção de potássio e bicarbonato e diminuem a excreção de cálcio Indapamida, hidroclorotiazida, clorotiazida Diuréticos de ansa Atuam na parte ascendente da ansa de Henle, inibindo a reabsorção de sódio e cloro Furosemida, espironolactona Diuréticos poupadores de potássio Interferem na reabsorção de sódio na parte distal dos túbulos, e diminuem a secreção de potássio, tendo um fraco efeito diurético e anti-hipertensor Triamtereno, amilorida Modificadores do eixo reninaangiotensina IECA (inibidores da enzima conversora de angiotensina) Impedem a conversão da angiotensina I em angiotensina II, ao inibir a enzima conversora, bloqueando também a via de degradação da bradicinina Captopril. ramipril, enalapril, perindopril, lisinopril ARA (antagonistas dos receptores da angiotensina) Bloqueiam competitivamente a ligação da angiotensina II aos receptores AT1, reduzindo os efeitos da angiotensina II, como indução da vasoconstrição, retenção de sódio, e libertação de aldosterona Valsartan, losartan, olmesartan, candesartan, irbesartan, telmisartan Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 28 Bloqueadores dos canais de cálcio Ligam-se aos canais de cálcio do tipo L, no músculo liso, resultando em vasodilatação e diminuição da PA Nifedipina, amlodipina, verapamilo, diltiazem Depressores da atividade adrenérgica Bloqueadores beta Bloqueiam seletivamente os receptores beta 1 Atenolol, propranolol, bisoprolol, imolol Bloqueadores alfa Têm efeito vasodilatador periférico, por inibição dos receptores alfa 1 Carvedilol Vasodilatadores diretos Relaxam os vasos sanguíneos, melhorando a circulação sanguínea e, diminuindo a PA Hidralazina Conforme o tipo de situação que cada pessoa apresenta, são aconselhados alguns fármacos em detrimento de outros, como por exemplo, no caso de existir doença coronária associada ou certos tipos de arritmia cardíaca, justifica-se a utilização de bloqueadores adrenérgicos beta36. 1.3.2. Medidas não farmacológicas Uma PA elevada é um sinal de aviso sério, de que está na hora de fazer mudanças significativas no estilo de vida33. Para o controlo da hipertensão, as medidas não farmacológicas são sempre o primeiro passa a tomar e, mesmo quando se efetua uma terapêutica medicamentosa, as mudanças no estilo de vida são sempre necessárias, para ajudar ao controlo da PA34. Aqui o farmacêutico tem mais uma vez a responsabilidade de alertar e educar o utente para estas mudanças no estilo de vida, sendo que as principais intervenções a tomar são36: • ter uma dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e, pobre em gorduras (totais e saturadas); • praticar, regularmente e de forma continuada, exercício físico, durante 30 a 60 minutos, entre 4 a 7 dias por semana; • controlar e manter o peso corporal, isto é, ter um Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 18,5, mas inferior a 25 e, perímetro de cintura inferior a 94 cm nos homens e, inferior a 80 nas mulheres; • restringir o consumo excessivo de álcool (máximo de 2 bebidas por dia); Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 29 • diminuir o consumo de sal (valor ingerido inferior a 5,8 g por dia); • cessar o consumo de tabaco. 1.4. Aplicação na farmácia Para que os utentes ficassem então a perceber um pouco mais sobre este assunto, e para que tivessem informação por onde se seguir caso surgisse alguma dúvida, foram elaborados e disponibilizados folhetos (Anexo A) alusivos à HTA. Desta forma, os utentes têm sempre um guia onde encontrar quais os valores de PA ótimos, quais as medidas que podem tomar tanto para melhorar os valores de PA, caso seja necessário, como para os manter, caso já se encontrem em níveis ótimos, e quais os passos a seguir quando vão medir a PA. 2. Determinação do Risco Cardiovascular 2.1. Enquadramento/Objetivos As DCV correspondem às principais causas de morte prematura na Europa, encontrando-se associadas a diversos fatores de risco, uns que não são modificáveis e, outros que são modificáveis, havendo assim, a possibilidade de se intervir, impedindo que ocorram situações de maior gravidade e, ao mesmo tempo, diminuindo o RCV40. A ideia de fazer a determinação do RCV surgiu porque a prevenção das DCV ainda é um grande desafio e, após verificar que muitas das pessoas que vinham à farmácia medir a tensão, sofriam de outras patologias que constituem um fator de risco, achei que esta era uma boa maneira de ajudar a prevenir este tipo de doenças. Desta forma, as pessoas passam a compreender melhor os seus riscos, podendo até ficar motivadas para alterar o seu estilo de vida, para poderem usufruir dos ganhos que isso lhes traz. 2.2. Fundamento Teórico A DCV aterosclerótica é uma doença crónica que se desenvolve insidiosamente ao longo da vida e geralmente progride até um estado avançado na altura em que ocorrem os sintomas41. Sabe-se que o aparecimento destas doenças está fortemente associado com o estilo de vida das pessoas e, com a existência de fatores de risco, que podem ser genéticos, ambientais, dietéticos, metabólicos, hemodinâmicos e inflamatórios42,43. Os fatores de RCV dividem-se em modificáveis e não modificáveis, que se encontram descritos na tabela 6, sendo que ao intervirmos nos fatores modificáveis, estamos a contribuir para a diminuição do risco42,44,45. Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 30 Tabela 6. Factores de RCV modificáveis e não modificáveis. Porque estas doenças constituem uma das principais causas de morte prematura na Europa e, até já são a causa de 80% da mortalidade verificada nos países desenvolvidos41, devemos e podemos combater os fatores de risco modificáveis. Tanto a HTA, como a obesidade e hipercolesterolémia associadas ao sedentarismo, são fatores de risco com muito prevalência na população portuguesa46,47. A Organização Mundial de Saúde (OMS) para além destes fatores e do IMC, tem vindo a considerar o perímetro abdominal como um parâmetro importante na determinação do RCV, tendo já estabelecido limites para este parâmetro, que corresponde a 94 cm nos homens e 80 cm nas mulheres. A gordura corporal também está associada a níveis mais elevados de triglicerídeos e c-LDL (Low Density Lipoprotein), que também são fatores preponderantes para a aterosclerose41. 2.2.1. Aterosclerose A aterosclerose é uma doença na qual ocorrem pequenas lesões nas paredes dos vasos sanguíneos, decorrentes de depósitos de cálcio, lípidos e células no espaço subendotelial dos vãos, que com o tempo endurecem e dão origem a uma placa. À medida que o tempo avança, a placa aumenta de tamanho, estreitando o vaso, chegando à situação extrema de o obstruir45,48,49. Estas placas limitam a passagem de oxigénio, podendo ocorrer uma trombose, enfarte agudo do miocárdio, ou até morte50. A aterosclerose é resultado de diversos fatores de risco CV, nomeadamente de LDL, que quando em excesso, é transportada para os vasos pelos macrófagos formando as células espuma. Já as HDL são as responsáveis pelo transporte do colesterol das células espuma para o fígado, de forma a ser eliminado51, contribuindo para impedir a progressão da lesão aterosclerótica52. Até que a aterosclerose seja detetada, pode levar anos, e um indivíduo pode não ter sinais, nem sintomas até ter uma trombose ou ataque cardíaco50, daí que seja de extrema necessidade conhecer os fatores de risco, para ser possível minimizá-los, atuando de forma preventiva44. Fatores de risco modificáveis Fatores de risco não modificáveis Tabaco Obesidade Idade Stress HTA Sexo (masculino) Sedentarismo Colesterol elevado História familiar Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 31 2.2.2. Determinação do RCV Para fazer a determinação do RCV, já existem vários métodos, embora todos eles apresentem as suas limitações. Nalguns casos nem chega a ser necessário utilizar estes métodos para determinar o RCV, pois este é automaticamente considerado muito alto ou alto, como é o caso de pessoas com DCV aterosclerótica documentada (enfarte do miocárdio, síndrome coronário agudo, revascularização coronária, acidente vascular cerebral isquémico, doença arterial periférica), pessoas com diabetes tipo 2 ou tipo 1, com um ou mais fatores de RCV e/ou lesão dos órgãos-alvo, pessoas com doença renal crónica grave e, pessoa coma avaliação SCORE (Systematic COronary Risck Evaluation), igual ou superior a 10%43. Esta determinação pode ser feita recorrendo a tabelas de SCORE que foram desenvolvidas com base em estudos coorte na Europa e, que determinam a probabilidade de se sofrer de um evento CV fatal nos próximos dez anos. A determinação baseia-se em fatores como, a idade, o género, os hábitos tabágicos, a PA sistólica e, o CT. É de notar que o risco pode na realidade ser mais elevado do que aquele determinado a partir da tabela se30,43: • O utente for socialmente desfavorecido; • O utente for sedentário ou tiver obesidade central; • O utente tiver um familiar direto portador de uma doença CV diagnostica e prematura (antes dos 55 anos para os homens e antes 65 anos para as mulheres); • O utente tiver uma diminuição da função renal (TFG < 60 ml/min/1.73 m2) • O utente tiver níveis de c-HDL (High Density Lipoprotein) inferior a 40 mg/dl no homem ou 45 mg/dl na mulher e, de triglicerídeos superior a 150 mg/dl; • O utente for assintomático com evidência de aterosclerose subclínica. Existem dois tipos de tabelas, adaptadas e divididas genericamente em países de alto e de baixo risco que, são aplicadas em cada país de acordo com os dados de mortalidade nacional. Portugal é considerado um país de baixo risco, por isso deve ser usada a tabela correspondente41,45. A utilização desta tabela é muito vantajosa, visto ser muito intuitiva, fácil de usar e conta com a natureza multifatorial das DCV53. Uma grande desvantagem da tabela é o facto de só poder ser aplicada a população entre os 40 e os 65 anos de idade, assim, para colmatar esta lacuna, foi desenhada uma nova tabela que pode ser aplicada a adultos com menos de 40 anos, que tem em conta os mesmo parâmetros, exceto a idade43,53. Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 32 2.2.3. Medidas não farmacológicas As DCV encontram-se fortemente relacionadas com o estilo de vida das pessoas, especialmente com os hábitos tabágicos, hábitos dietéticos pouco saudáveis, inatividade física e stress psico-social41. A OMS referiu que mais de três quartos da mortalidade global devida a DCV podem ser prevenidas por alterações adequadas no estilo de vida41. O farmacêutico desempenha aqui um papel fundamental, quer no incentivo das pessoas, quer mostrando-lhe medidas alternativas úteis para combater os fatores de risco41. Algumas das medidas importantes a tomar são a cessação tabágica, o combate ao sedentarismo, a realização de uma dieta equilibrada e a diminuição do consumo de álcool. No que toca à cessação tabágica, sabe-se que os fumadores apresentam o dobro do RCV fatal a 10 anos, em relação aos não fumadores e, apresenta sempre benefícios, que podem ser quase imediatos41. O combate ao sedentarismo, não é só importante na prevenção de DCV, como também na prevenção de outras doenças. A falta de atividade física encontra-se relacionada com a obesidade, níveis de c-HDL diminuídos e, níveis de CT, c-LDL, triglicerídeos e PA elevados, sendo todos eles fatores que contribuem para o aumento do RCV54. Para além da atividade física normalizar os níveis destes parâmetros, também contribui para a redução do Índice de Massa Corporal (IMC)55. A realização de uma dieta equilibrada, com diminuição da ingestão de sal e gorduras saturadas, com aumento do consumo de fruta e vegetais e, diminuição do consumo de álcool, ajudam na diminuição da PA e também na manutenção ou obtenção do peso ideal41,53. 2.3. Aplicação na farmácia Para se determinar o RCV, é necessário um conhecimento mínimo dos fatores de risco para dar um melhor aconselhamento à população, bem como conhecer a tabela SCORE e perceber como ela funciona. Para fazer a determinação do RCV aos utentes da farmácia, quando alguém pretendia medir a tensão arterial, o CT ou a glicemia, oferecia-se mais este serviço. Caso a pessoa aceitasse, a partir das tabelas SCORE para países de baixo risco (Anexo B), era então determinada a probabilidade da ocorrência de um evento fatal nos próximos 10 anos. No entanto, como o teste do CT é pago, ficava ao critério da pessoa querer ou não Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 39 algumas das pessoas que procuravam este tipo de produtos já tinham utilizado em vezes anteriores o manipulado. Outras pessoas vinham à farmácia já especificamente à procura do manipulado, porque tinha sido indicado por pessoas conhecidas. Das restantes que não tinham qualquer referência, a maior parte acabava por optar pelo manipulado, pois tinham a oportunidade de falar sobre o assunto com as pessoas que o preparavam, o que mais uma vez, demonstra que as pessoas continuam a confiar no farmacêutico. Na FMB, para além da Solução de Minoxidil a 5% são feitos outros manipulados que contêm minoxidil, mas noutras formas farmacêuticas, como em cápsulas ou em espuma. As cápsulas normalmente são prescritas por um médico e não se vendem sem que haja qualquer indicação médica. Já a espuma, normalmente é preparada como substituto da Solução de Minoxidil, para as pessoas que fazem reação ao etanol (excipiente presente na Solução de Minoxidil, mas ausente na espuma). O facto de ser possível esta alteração da forma farmacêutica, agrada aos utentes e ajuda à sua fidelização e aumento de credibilidade nas pessoas que trabalham na farmácia. Assim sendo, é possível verificar que vale a pena apostar na produção de manipulados na farmácia, pois para além de ser uma área onde o farmacêutico é um especialista, é uma área na qual as pessoas confiam, pois ainda há muita gente, especialmente idosos, que ainda pensam na farmácia como um boticário e encaram os manipulados como um “remédio caseiro”, preferindo-os aos produtos comerciais. Para além disto, é possível criar relações mais próximas com os utentes e fidelizá-los ao demonstrar que podemos ajudá-los com soluções feitas na própria farmácia. Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 40 Conclusão Com o estágio na farmácia comunitária pude não só pôr em prática os conhecimentos adquiridos ao longo dos cinco anos de curso, através da preparação de manipulados, dispensa de medicamentos e aconselhamento sobre os mesmos, tal como medidas não farmacológicas a adotar em cada caso, como também o pude sedimentar e aumentar com os conselhos e conhecimentos transmitidos pelos restantes colegas de trabalho. Para além disto, foi possível acrescentar valores pessoais como a autonomia, responsabilidade e segurança no contacto com o utente. Os trabalhos desenvolvidos ao longo do estágio também permitiram inteirar-me melhor dos assuntos escolhidos, visto ser necessária uma pesquisa exaustiva do tema, ajudando-me a dar um melhor aconselhamento acerca desses assuntos. Durante estes três meses também foi possível verificar que existem algumas lacunas na nossa formação como farmacêuticos, entre as quais os nossos conhecimentos acerca dos medicamentos de uso veterinário, suplementos alimentares e produtos de cosmética. Outra questão em que não nos encontramos muito bem preparados é na comunicação e contacto com o utente. O estágio apesar de curto foi uma experiência de trabalho muito enriquecedora, que permitiu não só elevar os meus conhecimentos, mas também criar relações com toda a equipa de trabalho, e dar uma visão de tudo aquilo que se passa na farmácia comunitária, para além daquilo que vemos como utentes. Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 41 Bibliografia [1] Decreto-Lei n.º 277/2012, de 12 de setembro, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED – Gabinete Jurídico e Contencioso. [2] Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária, 2009, 3.ª Edição, Ordem dos Farmacêuticos. [3] Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED – Gabinete Jurídico e Contencioso. [4] Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED – Gabinete Jurídico e Contencioso. [5] INFARMED: Classificação quanto à dispensa ao público. Acessível em http://www.infarmed.pt (acedido em 24 de abril de 2015) [6] Decreto-Lei n.º 134/2005, de 16 de agosto, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED – Gabinete Jurídico e Contencioso. [7] Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED – Gabinete Jurídico e Contencioso. [8] Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED – Gabinete Jurídico e Contencioso. [9] Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de novembro, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED – Gabinete Jurídico e Contencioso. [10] Despacho n.º 18694/2010, 18 de novembro, Diário da República, 2.ª série, n.º 242, de 16 de dezembro de 2010. [11] Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de junho, Diário da República, 1.ª série, n.º 147, 28 de junho de 2003. [12] Decreto-Lei n.º 216/2008, de 11 de novembro, Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas, Diário da República, 1.ª série, n.º 219, de 11 de novembro de 2008. [13] INFARMED. Produtos Cosméticos. 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[20] Portaria n.º 24/2014, Ministério da Saúde, Diário da República, 1.ª série, n.º 22, 31 de janeiro de 2014. [21] INFARMED. Medicamentos de uso humano. Prescrição, dispensa e utilização. Acessível em http://www.infarmed.pt (acedido em 26 de abril de 2015) [22] Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED – Gabinete Jurídico e Contencioso. [23] Decreto-Regulamentar n.º 62/94, de 2 de novembro, Ministério da Administração Interna, Diário da República, 1.ª série B, n.º 253, de 2 de novembro de 1994. [24] Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde, v.3.0, de 13 de fevereiro de 2014, INFARMED. [25] Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED – Gabinete Jurídico e Contencioso. [26] Administração central do Sistema de Saúde, I.P. (2012) Manual de relacionamento das farmácias com o centro de Conferência de Faturas do SNS. [27] Ministério da Saúde. 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Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 47 Anexo A – Folheto sobre Hipertensão Arterial Relatório de Estágio - Farmácia Comunitária _________________________________________________________________ Sofia R M Lima Ano Letivo 2014 / 2015 48 Anexo B – Tabela SCORE para países de baixo risco Age 65 60 55 50 40 Cholesterol (mmol/L) 150 200 250 300 mg/dL 10 year risk of fatal CVD in low risk regions of Europe by gender, age, systolic blood pressure, total cholesterol and smoking status SCORE - European Low Risk Chart www.escardio.org/EACPR 15% and over 10% - 14% 5% - 9% 3% - 4% 2% 1% < 1% 10-year risk of fatal CVD in populations at low CVD risk SCORE Systolic blood pressure (mmHg) How do I use the SCORE charts to assess CVD risk in asymptomatic persons? 1. Use the low risk charts in Andorra, Austria, Belgium*, Cyprus, Denmark, Finland, France, Germany, Greece*, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Luxembourg, Malta, Monaco, The Netherlands*, Norway, Portugal, San Marino, Slovenia, Spain*, Sweden*, Switzerland and the United Kingdom. Use the high risk charts in other European countries. Of these, some are at very high risk and the charts may underestimate risk in these. These include Armenia, Azerbaijan, Belarus, Bulgaria, Georgia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Latvia, Lithuania, Macedonia FYR, Moldova, Russia, Ukraine and Uzbekistan. *Updated, re-calibrated charts are now available for Belgium, Germany, Greece, The Netherlands, Spain, Sweden and Poland. 2. Find the cell nearest to the person’s age, cholesterol and BP values, bearing in mind that risk will be higher as the person approaches the next age, cholesterol or BP category. 3. Check the qualifiers 4. Establish the total 10 year risk for fatal CVD. Risk estimation using SCORE: Qualifiers s4HECHARTSSHOULDBEUSEDINTHELIGHTOFTHECLINICIANSKNOWLEDGEAND judgement, especially with regard to local conditions. s!s with all risk estimation systems, risk will be over-estimated in countries with a falling CVD mortality rate, and under estimated if it is rising. s!TANy given age, risk appears lower for women than men. However, inspection of the charts shows that their risk is merely deferred by 10 years, with a 60 year old woman resembling a 50 year old man in terms of risk. s2ISKmay be higher than indicated in the chart in: - Sedentary or obese subjects, especially those with central obesity - Those with a strong family history of premature CVD - Socially deprived individuals and those from some ethnic minorities - Individuals with diabetesthe SCORE charts should only be used in those with type 1 diabetes without target-organ damage; other diabetic subjects are already at very high risk. - Those with low HDL cholesterol* or increased triglyceride, fibrinogen,opoB, Lp(a) levels and perhaps increased high-sensitivity CRP. - Asymptomatic subjects with evidence of pre-clinical atherosclerosis, for example plaque on ultrasonography. - Those with moderate to severe chronic kidney disease (GFR <60 mL/min/1.73 m 2 ) *Note that HDL cholesterol impacts on risk in both sexes, at all ages, and at all level of risk. This effect can be estimated using the electronic version of SCORE, HeartScore, which has been updated to include HDL cholesterol level. 180 160 140 120 Women Non-smoker Smoker 4 5 6 6 7 3 3 4 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 180 160 140 120 3 3 3 4 4 22 2 2 3 1 1 1 2 2 1 1 1 1 180 160 140 120 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 180 160 140 120 1 1 1 1 1 45678 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 180 160 140 120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 9 11 12 14 6 6 7 8 10 4 4 5 6 7 3 3 3 4 4 5 5 6 7 8 3 4 4 5 5 2 2 3 3 4 1 2 2 2 3 3 3 3 4 4 2 2 2 3 3 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 45678 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0001 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Systolic Blood Pressure (mmHg) Cholesterol (mmol/L) Non-Smoker Smoker 180 160 140 120 3 3 4 5 6 2 3 3 4 4 1 2 2 2 3 1 1 1 2 2 6 7 8 10 12 4 5 6 7 8 3 3 4 5 6 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 © 2012 ESC Relative Risk Charts Note that a low total cardiovascular risk in a young person may conceal a high relative risk; this may be explained to the person by using the relative risk chart. As the person ages, a high relative risk will translate into a high total risk. More intensive lifestyle advice will be needed in such persons. This chart refers to relative risk, not percentage risk, so that a person in the top right corner is at 12 times higher risk than a person in the bottom left corner. Another approach to explaining risk to younger persons is to use cardiovascular risk age. For example, in the high risk chart, a 40 year old male hypertensive smoker has a risk of 4%, which is the same as a 65 year old with no risk factors, so that his risk age is 65. This can be reduced by reducing his risk factors. © 2012 ESC Men Non-smoker Smoker 8 9 10 12 14 5 6 7 8 10 44567 23345 56789 43 5 5 6 23344 2 2 2 3 34456 22334 12223 11122 22334 45678 11222 11112 11111 01 1 1 1 0001 1 00000 00000 15 17 20 23 26 10 12 14 16 19 7 8 9 11 13 5 5 6 8 9 10 11 13 15 18 7 8 9 11 13 5 5 6 7 9 3 4 4 5 6 6 7 8 10 12 4 5 6 7 8 3 3 4 5 6 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 45678 2 3 3 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 01 1 1 1 0001 1 3 Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 V Abstract At the end of the Master Degree in Pharmaceutical Sciences, the students have to do a traineeship, so that they can apply all the knowledge they learned during the five years in college, and so that they can experience the work world and be prepared for what comes after college. A part of said traineeship can be done in hospital pharmacy, with the goal of obtaining the knowledge, skills and competence in activities related to the hospital pharmacy. Thus, I had the opportunity to take the traineeship at the Azienda Sanitaria Locale (ASL) n.º1, in Sassari, between the months of May and August. During this time, I learned about the reality of each part that constitutes the pharmaceutical services at the Azienda, and I could also be a part of the diverse activities carried out in these services. Therefore, I spent half of my traineeship working at the Anticancer Drugs Laboratory, and the other half at the Internal Pharmacy, also called Maggazzino 1. Besides these two places, I also had the opportunity to work at the pharmacy for patients in discharge, also called Maggazino 6, where I only stayed for two days. The following report aims to shed light on all the existing Pharmaceutical Services, the ASL, the pharmacists’ work in the hospital, and all the responsibilities and activities carried out by them in the hospital environment. All the activities carried out during these three months allowed me to put to practice a lot of the scientific knowledge learned at college, and also contributed to improve my knowledge in other areas, as well as my capacity and ability to solve problems that are part of the everyday work of a pharmacist, thus making me grow at a professional and personal level. Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 VI Index Acknowledgments ............................................................................................... IV Abstract ................................................................................................................. V Index ..................................................................................................................... VI Index of Tables ................................................................................................... VII Index of Figures .................................................................................................. VII Index of Abbreviations ...................................................................................... VIII 1. Introduction ........................................................................................................ 1 2. Galenic Pharmacy ............................................................................................. 4 2.1. Non-sterile Galenic ................................................................................................. 4 2.2. Sterile Galenic ......................................................................................................... 6 2.2.1. Anticancer Drugs Laboratory .............................................................................. 6 3. Internal Pharmacy – Maggazzino 1 ................................................................ 10 4. Pharmacy for patients in discharge – Maggazzino 6 ................................... 14 5. Conclusions ..................................................................................................... 17 6. References ....................................................................................................... 18 Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 VII Index of Tables Table 1. ASL in Sardinia and respective districts. ............................................................... 2! Table 2. List of the equipment required in the Galenic laboratory. ...................................... 4! Index of Figures Figure 1. Program “CITO 4” used for the calculation of the doses and volumes of the anticancer drugs. ................................................................................................................. 8 Figure 2. Example of a label. .............................................................................................. 8! Figure 3. Initial menu of the program “AREAS”. ............................................................... 10! Figure 4. Search page of the program “AREAS”. ............................................................. 11! Figure 5. Online list of the urgent requests. ...................................................................... 12! Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 VIII Index of Abbreviations AIC – Autorrizzazione all’immissione in commercio AIFA – Agenzia Italiana del Farmaco AO – Aziende Ospedaliere ASL – Azienda Sanitaria Locale (Local Health Enterprises) FUI – Farmacopea Ufficiale Italiana IRCCS – Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico GMP – Good Manufacturing Practices NBP – Norme di Buona Preparazione (Standard of Good Practice) SSN – Servizio Sanitario Nazionale (National HealthCare System) USL – Unità Sanitaria Locale (Local Health Units) Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 1 1. Introduction The hospital is a multidisciplinary place, where many different health professionals work, all with the same goal in mind, which is to help and improve the health of the people who go there. Besides being multidisciplinary, it is also a complex organization, which requires a lot of responsibility related to the jobs done. As health professionals, the pharmacists are drug specialists, which makes them essential for the hospital to operate correctly and guarantee the responsible use of the drugs. The Italian National Healthcare Service (Servizio Sanitario Nazionale – SSN) was created in 1978, after the implementation of the Law 833/78. It was a radical reform that redefined competences, responsibilities, financing, and health entities management, and thus allowing the reorganization of the health system1. Since then, the NHS, is universal and ensures the entire population by public funding, just like the healthcare service in Portugal2-4. After this, the Legislative Decree 502/92 and the amendments to Legislative Decree 517/93 and 229/99 redefined the SSN, setting up a new territorial structure of the health care model, by transforming the local health authorities into local health enterprises (Azienda Unità Sanitaria Locale – ASL) and the major hospitals into hospital enterprises (Aziende Ospedaliere – AO), while still safeguarding the right to health and the planning, supervision and assessment of healthcare services at regional, corporate and district level5-7. It is to be highlighted that NHS provides services to be supplied by different institutions, besides ASL and AO, like Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) and the integrated hospital-university enterprises. The old Local Health Units (Unità Sanitaria Locale - USL) were entities of the municipals, without any type of legal personality, and with limited autonomy, not allowed to engage in transactions for the purchase or sale of goods. Now, since the reform, the ASL are legal entities with public nature, but their internal structure and management are organized by means of managerial acts based on contract law. They are also entities endowed with legal personality, organizational and patrimonial, and accounting autonomy8. The ASL are the point of contact between the health services and the citizens, playing a double role, both as a service provider, providing medical care, and also being a buyer and payer of the services provided by the other ASL. The citizens can go to any Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 2 ASL, within the Italian territory, leaving it to these institutions to work the monetary settlement between them3,4. Subdivided in districts, the ASL coordinates the family medicine and pediatric network, controls and guarantees the quality and efficiency of the medical care, educate the citizens on health and hygiene, and provides health assistance9. Since the reform, many regions have reduced the number of health services in certain areas, so that they can optimize their resources. There are eight ASL in Sardinia that are divided by districts, as shown in Table 1. Table 1. ASL in Sardinia and respective districts. ASL Districts Sassari Sassari, Alghero, Ozieri Olbia Oblia, Tempio Nuoro Nouro, Macomer, Siniscola, Sorgono, Isili Lanusei Lanusei Oristano Oristano, Ghilarza, Ales Sanluri Sanluri, Guspini, Senorbì Carbonia Carbonia, Iglesias Cagliari Cagliari, Quartu The Italian national authority for medicines is called Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). It is a public entity that operates under the supervision of the direction and surveillance of the Ministry of Health and the Ministry of Economy10. AIFA aims to contribute to the protection of the public health through medication; ensure the economic balance and the unity of the pharmaceutical system at a national and regional level; promote the investigation and the development of the pharmaceutical sector; and take on a prestigious role at the national and international market11. To achieve these goals, the AIFA has to ensure the access to medicines and their safe and rational use; ensure the national unity of the pharmaceutical system; take on the control of the pharmaceutical expense; ensure the innovation, efficiency and simplicity of the registry process to access the medicines in a faster way; strengthening the relationships between the medicines agencies of other countries with the European Medicines Agency (EMA) and with other international organisms; encourage the investment in research and development in Italy; interact with the medical-scientific community and industry of production and distribution, and with patients organizations; Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 3 and foment the knowledge about the medicines, as well as the research and evaluation of better international practices10. In Sassari, the hospital pharmacy is divided in three major sections. These are the Galenic pharmacy, the internal pharmacy, and the pharmacy for patients in discharge. The Galenic pharmacy is subdivided in another two sections the sterile Galenic (parenteral nutrition and anticancer drugs) and the non-sterile Galenic laboratory. My traineeship took place at the ASL n.º 1, in Sassari, and had a duration of approximately three months. During this time I was able to see all the work being done in the hospital pharmacy, and could compare the work of a pharmacist in the different services I was in. I spent a month and a half in the anticancer drugs laboratory, and spent the rest of the time in the internal pharmacy (Maggazzino 1). I was only two days in the pharmacy for patients in discharge (Maggazzino 6), so that I could have a better idea of the type of work that is done there, and a better understanding of the Italian National Healthcare System. Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 4 2. Galenic Pharmacy Nowadays, the preparation of compounded drugs, still plays an important role in the hospital pharmacist profession. These products are adapted to the individual specific needs of the patients, especially, in certain areas of the medical field, such as, pediatrics, dermatology, which is something the usual commercialized products cannot offer. The compounded drugs are also of big importance in another case the orphandrugs. They are not profitable for the pharmacies, which makes them difficult to find. The Galenic pharmacy is the answer to overcome this problem. It is important to follow all the Good Manufacturing Practices (GMP) and Norme di Buona Preparazione (NBP), described in the Farmacopea Ufficiale Italiana (FUI) XII, to guarantee all the quality, efficacy and security requirements, so that the products can be used without any problems. In ASL, this department is divided in two big sub-divisions: the non-sterile Galenic room and the sterile Galenic. 2.1. Non-sterile Galenic As said before, the preparation of Galenic products is still a very important and needed area, to ensure that everyone is given the right type of medicines to satisfy their specific needs. The FUI XII, describes a number of norms that the laboratory of non-sterile Galenic must comply with. These norms describe not only the existence of certain equipment available, but also the necessary substances and documents. The laboratory also needs to follow the security requirements for quality, safety and efficiency, ensuring a quick implementation of these, making use of the human resources required. The equipment that the laboratory should have are listed in Table 212. Table 2. List of the equipment required in the Galenic laboratory. Equipment Sensitive scale, in the order of mg; Water bath or other equipment that ensures a heating temperature of 100º C; Refrigerator capable of ensuring the correct storage conditions; Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 5 Apparatus for melting point; Centesimal Alcoholmeter; Set of common and graduate glass material, sufficient for the execution of the preparations; Vacuum Concentrator; Encapsulating machine; Pills making machine; Powder aspiration system; Moulds for preparing suppositories and ovules. The ASL non-sterile laboratory has all of these equipments, except the powder’s aspiration system. The tasks performed in this laboratory consisted in: • Management of the raw materials and of the products prepared; • Management of the orders to prepared the compounded drugs; • Validation of the orders; • Preparation and formulation, following the GMP; • Labelling and storage; • Quality control of the final product. Before starting the preparation of any of the compounded drugs, it is necessary to disinfect the work area, as well as our hands, the material and equipment that will be used. The different departments leave the prescriptions with the person responsible for the laboratory, who, in turn, hands the prescription to a pharmacist. Before starting any work, it is necessary to see if the prescription is in conformity with the law and regulations and then check the procedure of the preparation. Once all these steps are done, we can start the preparation and register it in the “Preparations Register Book”, where we write down the number and the name of the preparation and the department that ordered it, and also in the “Foglio di lavorazione”, which is a page where we insert the number of the preparation, the quantity prepared and substances used, as well as the respective number of the lot and expiration date. This register allows the traceability of the preparation. Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 6 When the final product is done, it is labelled and stored. In the label the name, the pharmaceutical form, the lot number of the preparation (corresponds to the number of the preparation), the date of preparation and expiration are written. At the end of the day, the people who made the preparations write the Foglio di Carico di Preparzione Galeniche, where every preparation and the quantities that were made during that day are written and will later be registered in the hospital database. Currently, this laboratory doesn’t usually do as many preparations as it did in the past years, so there isn’t a placed team in this laboratory. When a preparation needs to be done, one of the pharmacists who work in the anticancer drug laboratory is responsible for doing the preparations. The compounded drugs that I made were: eosin at 2%, 4 L; glucose solution at 50%, 2 L; and, vaseline/oil 80/20, 500 gr. Besides these three preparations, it is usual for some departments to ask for small quantities of raw materials, such as vegetal carbon, vaseline and formalin. In these cases – and besides the three preparations mentioned above -, I was also the one who weighed the requested quantity in small recipients. Besides having to prepare all the compounded drugs, it is also the job of the pharmacist to control all the raw materials, not only when they arrive at the hospital, but also during its storage and until its expiration date. I worked in this laboratory at the same time that I was working at the anticancer drugs laboratory, doing the preparations in moments where I didn’t have any work to do at the anticancer drugs laboratory, or when I had already finished all the work. 2.2. Sterile Galenic The sterile Galenic, in ASL, is divided in two laboratories, which are the parenteral nutrition laboratory and the anticancer drugs laboratory. Seeing as both laboratories produce sterile preparations, they must meet every requirement, and the preparation of these compounds must be rigorous and cautious, so the safety of these compounds can be ensured. During my traineeship I didn’t have the opportunity to work in the parenteral nutrition laboratory, so I will only explore the work done in the anticancer drugs laboratory. 2.2.1. Anticancer Drugs Laboratory Anticancer or antineoplastic drugs are drugs used to treat malignancies or cancerous growths13. These drugs can act as a way to cure or prolong remission, palliation or as adjuvant chemotherapy, in patients with cancer14. There are many classes Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 13 signatures. For each request only one drug can be solicited, and these drugs are kept in a locked room with a key, as required by law. After the dispensation of the products, all prescriptions must be registered on the software AREAS. In the case of online requests, it is only necessary to verify if the products and quantities dispensed are the right ones and correct them if they are not. Once everything is correct, we can close the request. On the other hand, the requests that arrive by fax must be created in the system, where we need to write the date and the hospital’s service that is handing out the products, the medical department that is receiving them, the drugs and/or devices handed out, as well as the quantity given. In this section, I was responsible for the urgent prescriptions. I analysed the prescriptions, checked if the requested drugs were in the therapeutical records of the hospital and the ATC code to make sure I knew where the correct drug was. Later, I would prepare everything that was requested in the prescription and leave it on the urgent prescriptions table, along with the prescription itself. When the nurses and auxiliaries came to the pharmacy to collect their requests, I only assisted the pharmacist on call to dispense the medications, and, once that was done, I was also responsible for the registration of the medicines that were handed out. Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 14 4. Pharmacy for patients in discharge – Maggazzino 6 The section of the pharmacy for patients in discharge (Farmacia per i pazienti in dimissione), also internally called by Maggazzino 6, is the place where the patients in discharge go to collect the medicines and medical devices prescribed by their doctor. The majority of these medicines is free of charge. In this section of the Hospital Pharmacy, the act of dispensing medicine and medical devices has different variables: regular, day hospital, day surgery and domiciliary hospitalization. Some outpatients can also collect their medication here, such as medication for HIV, thalassemia, multiple sclerosis, fertilization therapy (follicles formation stimulators), and medication for some rare diseases, like acromegaly. By law, all patients that have been discharged or had an outpatient follow up with their doctor in the hospital are entitled to receive the first round of treatment free of charge. In order to benefit from this, the patients, only need to go to the pharmacy for discharged patients16. The dispensed drugs must be in the therapeutical records of the hospital and should be paid completely by the SSN (class A drugs) or be of hospital use only (class H drugs)16. Consequently, the drugs can be classified in four classes: • Class A: essential drugs and medicines for chronic diseases; • Class B: drugs with significant therapeutic interest that are not from class A; • Class C: drugs without the characteristics said above and not granted by the SSN; • Class H: drugs for hospital use only. Some drugs can belong simultaneously to classes A and C, which means that some people have free access to them, while others don’t. What allows this distinction to be made is the medical condition of the individual. In order to help the pharmacist in the dispensation of medication, in 1993 AIFA created limitative notes that are a “regulatory instrument to define areas of reimbursement of medicines”. Currently there are only fortytwo notes, compared to the initial fifty-nine. The proton pump inhibitors, such as omeprazole and pantoprazole, are an example of drugs that can only be dispensed in the presence of a note. In this case, the prescriber must write the name of the drug followed by the respective note (ex.: omeprazole – note 1). If the hospital pharmacy doesn’t have one medicine, for example, in case of rupture of stock, the patient must go to his family doctor, so that he can prescribe the Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 15 missing medicine in the “red prescription” (Ricetta rossa). This way, the patient can go to the private pharmacy to get the medicine, also free of charge. The patients are called into the pharmacy for patients in discharge in the order of arrival and one by one, so that they can have privacy. The remaining patients must wait in the waiting room for their turn. As they are waiting, the nurses who work at the pharmacy and the trainees collect their prescriptions to make the work more efficient. As occurred in the other sections of the Hospital Pharmacy, the prescriptions must undertake a validation process, where the following parameters are verified: • Code of the prescriber; • Prescription date; • Patient data (name, surname, birth date, gender, city of residence, SSN code); • Prescription number; • Identification of the medicines prescribed (Autorrizzazione all’immissione in commercio (AIC) code, that unequivocally identifies each drug by pharmaceutical active ingredient, pharmaceutical form and number of units); • Dosage. Besides the prescription, some drugs require a therapeutic plan to be dispensed, which is a document that includes the name of the drug, the pathology of the patient, the recommended dosage and the duration of the treatment. After making sure that everything is correct, a copy of the prescription goes into the records, and the medication is placed in the counter along with the two copies of the prescription. Before dispensing the medication to the patient, the pharmacist checks if everything is correct, and makes sure that the patient knows the dosage and duration of the treatment, as well as which pathology the medication is for. After the dispensation of the medication, the AREAS program is used to register which drugs were handed out and to which patient. I only had the opportunity to spend two days in this section of the Hospital Pharmacy, which only allowed me to learn the working basics of this area. I was also able to interact a little with patients, which was something that I hadn’t done in any of the other pharmacy sections. Always with the supervision of a pharmacist, I could take prescriptions, validate them and prepare the medications. Anyhow, it was a good experience, because this way I was able to see a little bit of everything that a pharmacist Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 16 can do in a hospital, and compare every activity, while also learning more about the Italian National Healthcare System. Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 17 5. Conclusions Even though the traineeship lasted only three months, it was an enriching experience. It allowed me to put the knowledge I gathered during college to practice, while, at the same time, helping improve my skills and knowledge of what it is to work as a pharmacist, and gave me first hand experience on how teamwork is a crucial part of the hospital pharmacy work. The fact that I took this traineeship in a different country, where people speak a different language, have a different culture, different work methods and a different health system, turned this into a greater challenge and made me solve problems and overcome barriers that were never brought upon me until now. During the traineeship, I was able to understand how the hospital pharmacy works, how it is divided in different departments, and how each one of these departments is organized, allowing me to experience the various tasks carried out by the pharmacist. It also made me realize how crucial the role of the pharmacist is in the hospital environment, as a health professional and a drug specialist. I can honestly say that the most difficult part of the traineeship was its beginning, because of the linguistic barrier in the hospital. In the beginning I couldn’t understand Italian very well, so it was hard to know what people wanted me to do, and there was some confusion. However, with time, the language was not a problem anymore, which made the work a lot easier. Everyone I worked with was really nice and was always ready to answer any questions I had, trying their best to make me understand what they were saying. Everyone was in a good mood, making the environment at work really enjoyable, and it was not at all hard to go to work everyday. With this traineeship I developed my autonomy, efficiency and responsibility with work-related matters, while learning a lot about the pharmaceutical field. This experience has also helped me grow as a person and allowed me to get to know a new method of work, a new culture, and make new friends. Internship Report - Hospital Pharmacy ____________________________________________________________________ Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 18 6. References 1. Legge 23 dicembre 1978, n. 833 – Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale. 2. Mapelli V. (2012) Il Sistema Sanitario Italiano. Il Mulino, Bologna. 3. Messina P, Denaro A (2006). Securitisation Transactions on Healthcare Receivables in the Italian Market. Orrick, Herrington & Sutcliffe. 4. Messina P. Investments in Healthcare Receivables. Orrick, Herrington & Sutcliffe. 5. Decreto Legislativo 30 dicembre 1002, n. 503 – Gazzetta Ufficiale Della Republica Italiana, n. 305 del 30/12/1992 – Suppl. Ordinario. 6. Decreto Legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 – Gazzetta Ufficiale Della Republica Italiana, n. 293 del 15/12/1993 – Suppl. Ordinario n. 113. 7. Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229 – Gazzetta Ufficiale Della Republica Italiana, n. 165 del 16/7/1999 – Suppl. Ordinario n. 132. 8. Sardegna Salute: Assistenza. Available at http://www.sardegnasalute.it (Accessed on July 18th 2015) 9. Salute Regione Lombardia: Aziende Sanitarie Locali. Available at http://www.sanita.regione.lombardia.it (Accessed on July 18th 2015) 10. AIFA: L’Agenzia Italiana del Farmaco. Available at http://www.agenziafarmaco.gov.it (Accessed on July 17th 2015) 11. AIFA: Mission. Available at http://www.agenziafarmaco.gov.it (Accessed on July 17th 2015) 12. Farmacopea Ufficiale della Republica Italiana (2008). XII Edizione. Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato, Roma. 13. Encyclopaedia Britannica: Anticancer Drugs. Available at http://www.britannica.com (Accessed July 21st 2015) 14. Manecchia L, Corsi M, Masoni G, Erra V, Di Marco G (2009). Il Laboratorio Oncologico della Farmacia: Dell’allestimento dei farmaci antiblastici alla somministrazione. Selecta Medica. 15. Decreto del Presidente della Republica 9 ottobre 1990, n. 309, Art. 45, Paragrafo n. 6 – Gazzeta Ufficiale n. 255 del 31/10/1990 – Suppl. Ordinario. 16. Legge 401/2001 del 29 dicembre 2000, Art. 8, Paragrafo c – Gazzetta Ufficiale n. 5 dell’ 8/1/2001