Depressão em Doentes Internados em Hospitais Gerais

I DEPRESSÃO EM DOENTES INTERNADOS EM HOSPITAIS GERAIS Mestrado Integrado em Medicina Porto 2012/2013 Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar - Universidade do Porto Ana Filipa Freitas Teixeira II ORIENTADOR Doutora Margarida Sara Salazar Mendes Moreira Licenciada em Medicina, Especialização em Psiquiatria Título: Assistente Hospitalar Graduado Docente Afiliado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar III RESUMO Introdução: Projeta-se que a patologia depressiva venha a ser a segunda forma de incapacidade no Mundo até 2020. É uma patologia frequente em doentes hospitalizados, especialmente no caso de idosos, doentes oncológicos, com doença cardíaca isquémica, diabetes mellitus, patologia neurológica e outras doenças crónicas ou altamente incapacitantes. Além do referido, esta patologia está ainda associada a resultados adversos durante a hospitalização. Alguns fatores sociodemográficos, como o género, a idade e questões relacionadas com a situação socioeconómica e educacional, são apontados como condicionantes da prevalência de depressão nestes doentes. Métodos: A presente pesquisa bibliográfica foi realizada através dos arquivos online da Medline. Este trabalho propõe-se rever a literatura existente nesta matéria em termos de estudos de prevalência de depressão, das condicionantes do seu aparecimento e gravidade, de patologias físicas mais frequentemente associadas à sua ocorrência, e da influência da ocorrência de depressão na evolução do internamento. Foi feito um levantamento dos instrumentos de rastreio e diagnóstico de patologia depressiva/sintomas depressivos, e da validade dos mesmos. Analisou-se a literatura que avalia a deteção e acuidade diagnóstica para a patologia depressiva por parte dos profissionais não-psiquiatras. Resultados: Os estudos revistos usaram metodologias diversas e indicam taxas de prevalência de depressão muito díspares, variando entre valores próximos de 10% e de mais de 70%, associada a taxas de deteção também variáveis. Em termos de condicionantes sociodemográficas, os estudos são consensuais em indicar o género feminino e os idosos como sendo ‘grupos de risco’. A depressão prediz uma evolução desfavorável do internamento. A depressão pode ser um fator de risco para doença cardiovascular. Os acidentes vasculares cerebrais e certas doenças neurodegenerativas têm sido apontados como causas de depressão. Os instrumentos de screening são uma mais-valia em ambiente de internamento, porém os seus resultados isoladamente devem ser cautelosamente interpretados e não fazem o diagnóstico. Algumas patologias como o delirium e a demência podem ser frequentemente confundidos com depressão pelo que é muito importante a realização do diagnóstico diferencial. Palavras Chave: Depressão, sintomas depressivos, doentes, internados, hospitais, gerais, doença somática. IV ABSTRACT Introduction: It is projected that depressive disorder may be the second form of disability in the world by 2020. It is a common condition in hospitalized patients, particularly in the case of elderly patients with malignant disease, ischemic heart disease, diabetes, neurological disorders or other chronic or highly disabling. In addition to the above, this condition is also associated with adverse outcomes during hospitalization. Some sociodemographic factors, as gender, age and socio-economic issues and educational status are identified as determinants of prevalence of depression in these patients. Methods: This literature search was performed using the Medline files online. The present study aimed a review of the recent literature in this area, in terms of prevalence of depression, the conditions of its appearance and severity, of physical illness most commonly associated with its occurrence, and the influence of the occurrence of depression in outcomes of hospitalization. A survey was administered screening and diagnostic instruments for depressive disorder / depressive symptoms, and its validity. This study analyzed the literature that evaluates the detection and accuracy diagnosis for depressive disorder made by non-psychiatrists. Results: The reviewed studies used different methodologies and indicate widely different prevalence rates of depression, ranging from values close to 10% to more than 70%, associated with detection rates also variable. In terms of sociodemographic conditions, studies are consenting to indicate the female gender and the elderly as 'risk groups'. Depression predicts a poor outcome of hospitalization. Depression may be a risk factor for cardiovascular disease, stroke and certain neurodegenerative diseases have been identified as causes of depression. The screening tools are an asset in an environment of a hospital, but their results should be interpreted cautiously and it does not make the diagnosis. Some disorders such as delirium and dementia can often be confused with depression. Key words: Depression, symptoms, depressed, hospitalized, inpatients, hospitals, general, illness, somatic. V LISTA DE ABREVIATURAS ADL - Activities of Daily Living AMTS – Abreviated Mental Test Score AVC – Acidente Vascular Cerebral AVD – Atividades de vida diária BASDEC - The Brief Assessment Schedule Depression Cards BDI – Beck Depression Inventory BCDRS – 12 item Brief Carroll Depression Rating Scale CES-D – Center for Epidemiologic Studies Depression Scale CIDI-PHC - Composite International Diagnostic Interview, Primary Health Care Version CIRS-G – Cumulative Illness Rating scale DAC – Doença Arterial Coronária DCV – Doença Cardiovascular DM – Diabetes Mellitus DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica DSM-III-R - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition Revised DSM-IV - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio GDS-15 – The 15 item Geriatric Depression Scale GDS-30 – The 30 item Geriatric Depression Scale GHQ-12 – The 12 item General Health Questionnaire GMSS - Geriatric Mental state Schedule HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale HAMD – Hamilton Depression Scale HHA – Eixo Hipotálamo-hipófise-adrenal HTA – Hipertensão Arterial ICD-10 - International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th edition IADL – Instrumental Activities of Daily Living MADRS – Montgomery MINIMini International Neuropsychiatry Interview NIMH - The National Institute of Mental Health MHLCMultidimensional Health Locus of Control MMSEMini Mental State Examination PADL – Physical Activities of Daily Living PHQ-9 – Nine Item Patient Health Questionnaire PSSSPerceived Social Support Scale SCAN – Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry SDS – Self Rating Depression Scale SRQ – Self Reporting Questionaire SU – Serviço de Urgência TCE – Traumatismo cranioencefálico ÍNDICE Resumo e Palavras-chave 3 Lista de Abreviaturas 5 Introdução 7 Desenvolvimento 8  Prevalência e deteção de depressão/sintomas depressivos 8  Condicionantes associadas à Ocorrência de Depressão 11  Depressão e Doença Somática 14  Consequências no prognóstico da doença somática 19  Instrumentos de Screening/Diagnóstico 22  Depressão, Delirium e Demência 24 Conclusão 26 Referências Bibliográficas 28 Anexos 37 7 INTRODUÇÃO A patologia depressiva é reconhecidamente um importante problema de saúde pública e projeta-se que venha a ser a segunda causa de incapacidade no Mundo até ao ano de 2020 1. A prevalência de depressão entre os doentes hospitalizados por patologia somática, de acordo com vários estudos realizados, varia entre 15 e 40%. Ou seja, a depressão é uma patologia frequente em doentes hospitalizados, especialmente no caso de idosos, doentes oncológicos, com doença cardíaca isquémica, diabetes mellitus, patologia neurológica e outras doenças crónicas ou altamente incapacitantes. A depressão está associada a resultados adversos durante a hospitalização 2. Há ainda factores sociodemográficos implicados como variáveis na equação que envolve doença somática e depressão. A situação profissional poderá estar associada à prevalência de depressão, tal como o grau de escolaridade, sendo que níveis baixos de escolaridade e inatividade profissional podem associar-se a uma maior prevalência 2. O papel da Psiquiatria de Ligação, no que diz respeito às perturbações depressivas, em contexto de internamento em hospitais gerais, passa pela realização de um diagnóstico da patologia mental nas situações de doença somática, pela formação de outros profissionais de saúde, informando de que modo a depressão se relaciona com a patologia somática e pela decisão sobre o tratamento de doentes com episódios depressivos no contexto de internamento 3. A gradual integração dos Serviços de Saúde Mental nos Hospitais Gerais confere uma grande relevância e actualidade a este tema. Esta revisão visa fazer um levantamento da prevalência de depressão em doentes hospitalizados, da eficácia das estratégias que têm vindo a ser implementadas e quais as patologias médicocirúrgicas mais vezes associadas a quadros depressivos no internamento. 8 DESENVOLVIMENTO Prevalência e deteção de depressão/sintomas depressivos Diversos estudos têm sido desenvolvidos, em todo o mundo, com o objectivo, de determinar a prevalência de depressão ou de sintomatologia associada em doentes internados em hospitais gerais. McCusker 4, num estudo levado a cabo no Canadá em 2005, concluiu que a prevalência de depressão varia de 24 a 52% entre hospitais da mesma área, usando o mesmo desenho de estudo e instrumentos de diagnóstico (entrevista clínica de acordo com os critérios DSM-IV). Cullum 5, num trabalho desenvolvido no Reino Unido, com 617 participantes ≥65anos, usou escalas de screening para depressão - Geriatric Depression Scale - 15 itens (GDS-15), de comorbilidade - Cumulative Illness Rating Scale - Geriatric (CIRSG), e de função cognitiva - Abreviated Mental Test Score (AMTS). A prevalência aproximada de depressão foi de 22%. O mesmo autor, em 2006 6, num trabalho envolvendo 618 doentes ≥65 anos, rastreados com GDS-15, dos quais 223 foram estratificados pelo Geriatric Mental State Schedule (GMSS) e diagnosticados de acordo com ICD-10, chegou a um valor de 17,7% de prevalência. Concluindo ainda que o valor de cut-point na escala GDS-15 ideal para doentes hospitalizados é ≥ 7. Helvik 7, num estudo em áreas rurais da Noruega, com 484 doentes ≥65anos, aplicou como rastreio para sintomas depressivos a Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), a Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS) e o MiniMental State Examination (MMSE), e ainda a Lawton and Brody’s scale for selfmaintaining and instrumental activities of daily living, tendo obtido uma prevalência de depressão (HADS ≥ 8) de 10%, dos quais 78% não tinham sido anteriormente diagnosticados. Frasure-Smith 8, numa amostra de 887 pacientes com Enfarte do Miocárdio, utilizou o Beck Depression Inventory (BDI) e a Perceived Social Support Scale (PSSS). 32% obtiveram valores de BDI ≥10, indicando depressão ligeira a moderada. Noutro estudo, desenvolvido na Rússia, com 323 doentes internados submetidos a entrevista clínica (Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) 5.0.0, DSM-IV), Pakriev 2009 9, estimou uma prevalência de 20,7%. Imam 10, num trabalho realizado no Paquistão em 2007, com 178 doentes com média de idades de 45,2±19,2 anos, utilizando o Self Reporting Questionnaire (SRQ) 9 obteve resultados de 30,5%, um número sobreponível ao da população geral naquele país. Numa amostra de 96 doentes cirúrgicos irlandeses 11, com idades médias de 59,6 anos, aplicando a HADS, estimou-se uma prevalência de 12,5%. Zhang 12 estudou uma amostra de 322 doentes chineses, com idades entre 18 e 90 anos (mediana 60,32 anos) Self-Rating Depression Scale (SDS) e obteve uma prevalência de 78,9%. Apurou uma taxa de deteção de patologia psiquiátrica, por não psiquiatras de 0%. Noutro estudo realizado na China 13, 513 doentes internados em 3 hospitais de diferentes dimensões (2 de classe II - 400camas, e um de classe III – 1400camas), foram submetidos a entrevista clínica, usando-se os critérios de diagnóstico da DSMIV. A prevalência de patologia depressiva (depressão major, perturbação depressiva não especificada, doença bipolar com episódio actual de depressão, perturbação do humor com episódio depressão major-like ou com caraterísticas depressivas devida a condição médica e perturbação do humor com características depressivas devida a uso de substâncias) estimada foi de 16,2%, sendo a prevalência de depressão major de 9,4%. Um trabalho recente realizado no Irão em 2008 14, com 91 doentes internados em cirurgia para procedimento eletivo, chegou a um valor de 34% de doentes deprimidos, aplicando o BDI. Num estudo realizado na Nigéria em 2000 15, com 106 doentes ≥60 anos, internados em Medicina, Cirurgia e Ginecologia, o screening fez-se através do SRQ, do MMSE e a Geriatric Mental State Schedule (GMSS), e o diagnóstico de acordo com critérios ICD-10. Obteve-se 22,6% de diagnósticos de depressão, constituindo estes 50% das doenças mentais detetadas. Médicos de outras especialidades detetaram 2,8% das patologias psiquiátricas. No Brasil, Machado 16 realizou um estudo de comparação da deteção de depressão num Hospital Universitário, nos anos de 1987 e 2002. Em 2002, numa amostra de 299 pacientes, com média de idades de 53,5, internados em Medicina e Cirurgia, foram utilizados o PRIME-MD (um instrumento utilizado no diagnóstico de perturbações mentais, que consta de nove questões no módulo de Humor e obedece a critérios da DSM-IV) e o BDI (ponto de corte: 21). Estimou-se uma prevalência de 34,6% com o PRIME-MD e de 20,1% com o BDI, a entrevista clínica apontou uma maior prevalência do que a escala de screening. De 104 doentes diagnosticados pelo PRIME-MD, 67 (64,4%) não tinham qualquer registo no processo clínico, 18 (17,3%) tinham sintomas registados e em 19 (18,3%) foi feito o 16 oxidativo e nitrosativo, tem sido implicada na patogénese da depressão e comorbilidades médicas, incluindo a DM e a obesidade 46. Os mediadores inflamatórios, agindo conjuntamente com a dislipidemia e outros fatores de risco, podem acelerar o processo de aterosclerose, podendo ainda aumentar a predisposição para a trombose. A desregulação do eixo HHA, para além de contribuir para uma hiper-reatividade simpatoadrenal através das vias centrais 43,47, pode produzir um feedback positivo num eixo neuroimune já alterado 37. As consequências do aumento do tónus simpático incluem vasoconstrição, aumento da frequência cardíaca e ativação plaquetária, contribuindo para a aterosclerose, arritmias e trombose, respetivamente 43,47. A disfunção endotelial, incluindo perda de capacidade de dilatação arterial em resposta ao fluxo ou outros estímulos, bem como um aumento na adesão de moléculas e quimiocinas, pode contribuir para a aterosclerose, trombose e vasoespasmo 48. Caraterísticas clínicas da depressão, como a duração da doença, a idade de início, a gravidade dos sintomas e o número de episódios, são geralmente vistas como importantes determinantes no tratamento e no prognóstico da doença a longo prazo. Contudo, poucos trabalhos têm considerado estas variáveis nas suas análises, permanecendo pouco claro se o risco aumentado de DCV em caso de depressão varia em magnitude de acordo com a gravidade dos sintomas depressivos, número de episódios ou outras caraterísticas da depressão. Doença somática como causa de depressão? Algumas disfunções induzidas por patologia médica podem revelar-se mecanismos causadores de depressão 49. A degeneração de núcleos serotoninérgicos e noradrenérgicos que se observa em alguns indivíduos com Doença de Alzheimer tem sido associada à depressão 49. A depressão pós-AVC tem sido atribuída a lesões que rompem as vias monoaminérgicas ou outros circuitos neuronais 50. A doença cerebrovascular pode predispor, precipitar e perpetuar a depressão no final da vida 51,52. A disrupção das vias frontoestriadas é um mecanismo proposto para a “depressão vascular” 51,53. Estudos sugerem que a “depressão vascular” se carateriza por uma redução do interesse em atividades, lentificação psicomotora, perda de insight mas escasso sentimento de culpa 51,52. O stress psicológico causado pela doença somática, incapacidade funcional e mudanças nas atividades de vida, próprios da doença crónica podem precipitar depressão em indivíduos suscetíveis 54,55. Padrões causais recíprocos são comuns na depressão em final de vida associada a comorbilidade médica. A dor crónica é um 17 exemplo disto. A depressão amplifica a perceção da dor e a dor persistente a depressão. A insónia, sintoma comum na depressão e na dor crónica pode contribuir para a relação entre as duas. O tratamento tanto da depressão como da dor é indispensável à obtenção de melhores resultados. Antidepressivos, em especial aqueles com atividade noradrenérgica, aliviam a dor neuropática, mesmo em doentes sem depressão 56. Assim, o alívio da dor com antidepressivos não implica que a dor seja exclusivamente devida a uma perceção alterada pela depressão nem que seja a depressão exclusivamente causada pela dor. A depressão intensifica os sintomas físicos e reduz a auto-avaliação que o doente faz em termos de saúde mais do que o previsto, de acordo com a caraterização objetiva da sua condição física 57,58,59,60,61. O tratamento eficaz da depressão reduz os sintomas somáticos e leva a uma perceção de maior saúde, mesmo que não haja alteração objetiva na condição médica 62,63,64. A depressão pode interferir com a adesão do doente ao tratamento da sua doença física. Comparativamente com pacientes não deprimidos, a probabilidade de não cumprimento de medicação, exercício, dieta, comportamentos saudáveis, vacinas e consultas, é 3 vezes superior em doentes com doença física e deprimidos65. A depressão pode ser particularmente prejudicial em pacientes com patologias médicas coexistentes, cujo prognóstico depende de uma participação ativa do doente no tratamento (ex.: DPOC) 49. Depressão e Patologia Oncológica A prevalência de depressão tem sido descrita como sendo elevada em doentes com cancro, especialmente aqueles cuja doença se encontra num estadio mais avançado66. Num estudo realizado aplicando a SDS, verificou-se que a prevalência de depressão era superior nos doentes submetidos unicamente a cuidados paliativos, em comparação com aqueles que realizaram quimioterapia. Doentes com progressão para estadios terminais obtiveram valores mais altos na escala 66. Num estudo 67 com 544 doentes internados no qual se aplicou a HADS e o Needs Evaluation Questionnaire, encontraram-se 20,8% de casos prováveis de depressão. As variáveis sociodemográficas e clínicas têm pouca influência na depressão e ansiedade, mas as necessidades frequentemente se associaram a estas variáveis. As necessidades também se associam com maior ansiedade e depressão. Toshiko Matsushita 68 desenvolveu um trabalho com 85 doentes internados para cirurgia a cancro gástrico primário e 26 controlos hospitalizados para tratamento 18 cirúrgico de outras patologias gástricas que não cancro. Após confirmar que os doentes não tinham outra patologia psiquiátrica (através de entrevista clínica, critérios da DSM-IV), aplicou a HADS e SDS (score médio considerado normal para japoneses é 35) antes da cirurgia, antes da alta e 6 meses depois da alta. Os sintomas de ansiedade e depressão foram significativamente superiores no grupo de doentes em estadio mais avançado, aumentaram do pré para o pós-operatório, e do pós-operatório para o pós-alta. A depressão foi mais prevalente nos doentes dos grupos ‘com equipamento para tratamento médico’ (sonda de nutrição parentérica, por exemplo), nos submetidos a quimioterapia e naqueles com um longo tempo de hospitalização. Um trabalho realizado por Vanger no Brasil 69 analisou depressão e comportamentos suicidários em doentes oncológicos. Foram rastreados 5357 doentes ao longo de 13 meses, dos quais 826 com cancro. Foram aplicados a HADS (score> 8 na HADS-D = depressão) e entrevista clínica de acordo com critérios da DSM-IV, e realizou-se uma análise univariada com ajuste para sexo e faixa etária. 675 doentes com cancro (média de idades 56,4) completaram a entrevista. A prevalência de depressão foi de 18,3% e o risco estimado de suicídio 4,7%. A prevalência de depressão foi superior nos doentes com cancro em relação aos demais pacientes internados (13,2% para estes últimos). Associam-se a depressão o sexo feminino (23% vs. 15,4%), a menor escolaridade, maior tempo de doença, presença de dor, uso de psicofármacos e risco de suicídio. Associaram -se a risco de suicídio a dor e a depressão. Porém, outro estudo 70, desenvolvido numa população de 517 doentes, na qual se aplicou o GHQ-12 e a HADS, e 200 pacientes foram submetidos a entrevista clínica (CIDI) para estabelecer o diagnóstico de acordo com a DSM-IV. Concluiu que a prevalência de doença mental em doentes com cancro é sobreponível à da população em geral. Contudo, observa uma prevalência superior de depressão minor nestes doentes. Outros trabalhos concluíram que a patologia psiquiátrica nos doentes oncológicos é sobreponível à da população em geral 70,71,72, mas mais um estudo verificou que a prevalência de depressão era superior 73. Vanger 69, ao contrário de outros estudos 72,74,75 não inclui diferentes tipos de cancro, estadiamento e gravidade de eventuais complicações como variáveis independentes, nem realizou entrevista clínica para confirmar o diagnóstico de depressão. É frequente a dificuldade dos profissionais em detetar depressão em doentes oncológicos, já que esta se pode manifestar com sintomas somáticos que podem ser atribuídos ao processo maligno subjacente. Alguns médicos podem assumir com naturalidade que os doentes com cancro estão “compreensivelmente deprimidos” 76. 19 Rasic 74 determinou a prevalência de depressão usando entrevista clínica de acordo com os critérios da DSM-IV, e verificou que o cancro está associado a prevalência aumentada de depressão major apenas no grupo com idades entre os 15 e os 54 anos, mesmo após ajuste para variáveis sociodemográficas, sendo dos poucos estudos que chega a uma prevalência superior em indivíduos mais jovens. Indivíduos mais jovens terão mais dificuldade em aceitar a doença oncológica, uma vez que não é esperado nesta fase do ciclo de vida. Walker 77 publicou uma revisão em 2013, na qual apenas incluiu estudos em que o diagnóstico foi feito através de entrevista clínica e de acordo com critérios da DSM-IV ou ICD-10. Em estudos em cuidados paliativos a prevalência de depressão encontra-se entre 7 e 49% (3 estudos), sendo de 4 a 14% em doentes internados, 4 a 11% em amostras mistas de doentes internados e doentes de ambulatório e 5 a 16% em doentes em tratamento ambulatório. Consequências no prognóstico da doença somática Vários autores associam a depressão a um pior Estado Global de Saúde e eficácia reduzida do tratamento. Covinsky 78, num estudo com 572 doentes de idade ≥70 anos, verificou que doentes com mais sintomas de depressão têm um estado global de saúde pior e uma maior probabilidade de degradar o seu estado, ao invés de melhorar, durante e após o internamento, independentemente da severidade da doença somática. Alexopoulos 49 também associou depressão a um pior estado global de saúde e à perceção de um estado mais grave por parte do doente. Ladwig 79, no estudo supracitado, e Frasure-Smith 8, na análise de uma amostra de 560 sobreviventes a EAM, após follow-up de 6 meses, referem que a depressão leva a uma redução da eficácia do tratamento da doença somática, nomeadamente pós-EAM. Cullum 5 é um dos autores que refere uma taxa de mortalidade superior nos doentes com sintomas depressivos; e questiona se a depressão refletirá uma incapacidade subjacente do organismo recuperar de doença física severa, aumentando desta forma a probabilidade de morte e/ou necessidade de serviços de reabilitação, ou se as equipas hospitalares confundem depressão com uma recuperação mais lenta da doença somática e, como tal, recomendam reabilitação quando deveriam recomendar o tratamento da depressão em seu lugar. O termo ‘fragilidade’ descreve uma variedade de condições presentes em indivíduos mais 20 velhos, incluindo uma debilidade geral e uma disfunção cognitiva. Os resultados deste estudo sugerem que os sintomas depressivos podem ser indicadores de ‘fragilidade’. Se os sintomas depressivos são um indicador de ‘fragilidade’, coloca-se a questão: irá o tratamento da depressão ter algum impacto na evolução do estado de saúde – mental ou física? Investigações levadas a cabo em cuidados primários concluíram que sim 80,81,82. Contudo, a evidência da eficácia do tratamento da depressão em doentes internados em hospitais gerais é menos clara 83,84,85. Baldwin 86, avaliou a efetividade de uma enfermaria de psiquiatria de ligação, num estudo com 153 indivíduos com 65 ou mais anos, sofrendo de doença física e com score acima do limiar para depressão e/ou disfunção cognitiva, e concluiu que os indivíduos randomizados para o grupo de intervenção tiveram pontuações significativamente inferiores na GDS no follow-up do que aqueles que receberam o tratamento convencional. Koening 87 estudou uma amostra de 41 indivíduos com depressão major emparelhados por idade, estado funcional, tipo, gravidade e curso da doença somática, com controlos sem depressão; e avaliou a sobrevida e a taxa de utilização de serviços de saúde durante 5 meses em média. Nos indivíduos com depressão, a taxa de mortalidade foi significativamente superior aos controlos, o mesmo não se verificando após a alta. O mesmo autor 88 no follow-up de 1001 indivíduos previamente internados usou o 12-item Brief Carroll Depression Rating Scale (BCDRS) e verificou que o aumento de um ponto nesta escala associa-se a um aumento de 10% do risco de mortalidade. von Ammon 89, na análise de 241 doentes com média de idades de 49,9 anos, entrevistados para o diagnóstico de depressão de acordo com a DSM-IV, encontrou uma relação entre depressão major e aumento da mortalidade, independente da doença somática em causa e sua gravidade, mas não da mortalidade com variáveis sociodemográficas (género, idade, educação, raça, estado civil). A depressão prediz uma maior taxa de mortalidade independentemente de ocorrer antes ou depois do início da doença física. Frasure-Smith 8 identificou a depressão pós-EAM como fator preditor de mortalidade a 1 ano. Holmes 90 num estudo com 731idosos sujeitos a cirurgia após fratura da anca, determinou 13% de prevalência de depressão, através da GMSS. Mas ao contrário dos autores anteriores concluiu que a depressão não se associa a um aumento da mortalidade. 21 Vários autores dedicaram-se ao estudo da depressão e sua relação com o tempo de internamento, necessidade de readmissão e condições do doente no momento da alta. Cullum, no estudo anteriormente descrito 5, concluiu que a ocorrência de depressão não se associa a um prolongamento da hospitalização; Di-Iorio 91, estudando 402 participantes internados em unidade de geriatria, através da escala GDS e; Bertozzi 92 numa amostra de 295 idosos, usando a mesma escala, verificaram que, após ajuste de fatores confundidores (tais como as comorbilidades, estado funcional, disfunção cognitiva), a incidência de depressão não leva a um prolongamento do internamento. Koening 93, num estudo de 542 doentes com idade ≥60 anos, usando a CES-D, a HAMD, e entrevista clínica (NIMH Diagnostic Interview Schedule) de acordo com critérios da DSM-IV, aplicados por um psiquiatra, e após rever a utilização de serviços de saúde nos 3 meses anteriores, concluiu que os doentes com depressão tinham maior frequência de consultas e internamentos do que os doentes sem depressão. Porém, novamente, após ajuste para os factores confundidores, concluiu que a incidência de depressão não leva a um prolongamento do internamento. Goreishizadeh 14 concluiu que no grupo de doentes deprimidos, a duração do internamento era significativamente superior. Koening 88, avaliou uma amostra de 542 doentes idosos, 160 com depressão e 171 sem depressão, durante uma média de 47 semanas após a alta, concluindo que os doentes com depressão tinham maiores taxas de re-hospitalização e estadias em casas de repouso, mesmo após controlo da doença física ‘primária’. 113 doentes permaneceram com disfunção física e mental no período de follow-up, e verificou-se que visitaram mais vezes os cuidados de saúde primários, mas não os especializados em doença mental, comparativamente com aqueles que recuperaram física e mentalmente. O mesmo autor 87, num estudo previamente descrito, concluiu que a depressão estava associada a um prolongamento do internamento e a maior uso dos cuidados de saúde após alta. Noutro estudo ainda deste autor 93 encontrou-se uma associação positiva entre ocorrência de depressão no internamento e a probabilidade de readmissão. Ingold 94, num estudo realizado numa zona rural da Suíça, com 196 doentes com idade ≥ 75 anos, verificou que os sintomas depressivos se associam a ‘dias inadequados de internamento’ ou mesmo ‘internamento inadequado’ nos respetivos doentes. Holmes 90 concluiu que a depressão se associada a um prolongamento do internamento e Bula 95, num trabalho desenvolvido na Suíça com 401 doentes com 75 22 anos ou mais observou que a presença de sintomas depressivos influencia a permanência no internamento e aumentou a probabilidade de readmissão. Kartha 96, num trabalho com 144 adultos internados pelo menos uma vez nos 6 meses anteriores, mediu a taxa de re-hospitalização nos 90 dias subsequentes ao primeiro internamento, tendo concluído que os doentes deprimidos (através do Nine Item Patient Health Questionnaire – PHQ-9) tinham uma probabilidade 3 vezes superior de re-internamento. Cullum 5 verificou uma associação de depressão com maior taxa de internamentos em hospitais comunitários de reabilitação; e Bula 96 chegou a conclusões semelhantes. Instrumentos de Screening/Diagnóstico Foram desenvolvidos inúmeros instrumentos de rastreio/diagnóstico de depressão, que deveriam ser utilizados para completar a abrangência da acuidade diagnóstica em pacientes com doença física e não só, mas que têm sido usados quase exclusivamente em estudos de investigação 16. Habitualmente estes instrumentos são longos e obrigam a treino para a sua aplicação e interpretação dos resultados, o que tem dificultado a transposição para a rotina médica habitual. Os instrumentos de screening mais utilizados na literatura revista no presente trabalho foram a HADS e a GDS, tendo sido aplicados em 9 dos estudos nos quais é descrita a metodologia e prevalência de depressão/sintomas depressivos, seja como instrumento único ou em conjunto com outras escalas/critérios de diagnóstico. A HADS foi aplicada como único instrumento em 4 dos 9 estudos, e foi aplicada juntamente com os critérios da DSM-IV num dos estudos. Dos 9 trabalhos em que a GDS foi aplicada, usou-se apenas este método de screening em 7, e aplicaram-se os critérios do ICD-10 em dois. Os critérios de diagnóstico mais utilizados nos trabalhos referenciados foram os da DSM-IV, aplicados em 13 estudos (DSM-III-R num deles), quer sozinhos (em 7 trabalhos) ou após aplicação de escalas de screening. Os critérios da ICD-10 foram aplicados em 4 dos estudos descritos; em 2 deles após rastreio com a GDS-15, num deles após aplicação da SRQ e da GMSS, e noutro com a GHQ-12. O BDI foi aplicado em 3 estudos, dos quais um utilizou também os critérios de diagnóstico da DSM-IV. O SDS foi aplicado em 3 estudos, em 2 deles como único instrumento, e noutro em conjunto com a HADS e a DSM-IV. A GMSS foi escolhida para 3 dos trabalhos descritos, um deles em conjunto com a SRQ e os critérios da ICD-10, noutro juntamente com a HADS e noutro como único instrumento. A GHQ-12 23 foi o instrumento de screening escolhido em 2 dos trabalhos referenciados, sendo que num deles em conjunto com a HADS e os critérios de diagnóstico DSM-IV, e no outro com os critérios da ICD-10. A CES-D foi aplicada em 2 estudos, num dos quais em conjunto com a HAMD e os critérios DSM-IV. A HAMD foi aplicada em 2 estudos, um deles em conjunto com DSM-IV e outro em conjunto com CES-D e os critérios da DSM-IV. O PHQ-9, o BCDRS e a MARDS foram aplicados num estudo cada um, sendo que a MADRS foi usada em conjunto com a HAD-S. A HADS é o instrumento de screening mais utilizado em estudos europeus em doentes oncológicos, embora seja menos usada nos EUA e Canadá 72. Evita sintomas somáticos para diminuir falsos positivos 97. Esta escala 97 é um instrumento breve de auto-preenchimento, bidimensional, originalmente desenvolvido para rastrear sintomas de depressão e ansiedade clinicamente significativos em doentes na consulta de medicina. Era importante evitar os efeitos confundidores dos sintomas físicos, portanto os itens somáticos foram excluídos, o que torna esta escala particularmente adequada para doentes com doença física. Consiste em duas sub-escalas separadas, para depressão e ansiedade, com 7 itens cada, com score que vai de 0 a 21 pontos. Um score entre 0 e 7 é considerado normal, 8 a 10 indica depressão/ansiedade ligeira, e pontuações acima de 11 são consideradas como ponto de diferenciação entre casos e não-casos. Depressão ou ansiedade moderada são consideradas para pontuações entre 11 e 14. Scores entre 15 e 21 identificam depressão/ansiedade severa. A Geriatric Depression Scale (GDS), nas suas formas longa (30 questões) e curta (15 questões), é um instrumento simples, de resposta “sim” ou “não”. Tal simplicidade permite que seja facilmente aplicada em indivíduos com incapacidade cognitiva. Uma pontuação superior a 5 pontos na versão curta sugere depressão; na versão longa, uma pontuação de 0 a 9 é considerada normal, 10 a 19 traduz depressão ligeira e entre 20 e 30 pontos é considerada depressão severa 99,100,101. Segundo a revisão feita por Dennis 102, apenas a GDS, na versão de 15 e 30 itens, foi convenientemente estudada, com uma sensibilidade entre 66 e 88% e especificidade entre 64 e 91%. É o instrumento atualmente mais validado. A Brief Assessment Schedule Depression Cards (BASDEC) poderá ter resultados promissores, é utilizado apenas em dois estudos desta revisão, com uma sensibilidade de 80 e especificidade de 86%. 24 Os instrumentos de screening/diagnóstico aplicados nos trabalhos referenciados encontram-se em anexo. Depressão, Delirium e Demência Apesar de a grande maioria dos trabalhos de investigação sobre o assunto apontar para um subdiagnóstico da depressão/sintomas depressivos nos doentes hospitalizados por doença somática, alguns estudos contrapõem esta opinião. Na realidade, de acordo com a revisão de Walker de 2013 77 sobre a prevalência de depressão em doentes com cancro, que incluiu apenas estudos com amostras de 100 ou mais indivíduos, e nos quais foi aplicada entrevista clínica, a execução da entrevista por especialista (psiquiatra ou psicólogo clínico), resulta na obtenção de valores mais baixos de prevalência de depressão major. Wasteson 72 e Hotopf 103 referem que o uso de escalas de screening como instrumentos de diagnóstico pode levar à obtenção de taxas prevalência de depressão falsamente elevadas. Por outro lado, na maioria dos trabalhos revistos, os doentes com disfunção cognitiva e doença física muito severa são sistematicamente excluídos dos estudos, o que pode resultar num viés de seleção. Os resultados obtidos não podem, portanto, ser generalizados para estes doentes. Boland 104 estudou uma amostra de 4396 doentes de dois hospitais, referenciados para consulta de psiquiatria, categorizados de acordo com o motivo de referência e pelo diagnóstico final dado pelo psiquiatra. O motivo mais frequente de referenciação para psiquiatria foi a “avaliação/tratamento de depressão”. Em ambos os hospitais, cerca de 40% dos indivíduos referenciados como tendo depressão, não tiveram este diagnóstico confirmado segundo o psiquiatra. Num dos hospitais, dos doentes referenciados por depressão e considerados não deprimidos, 52% tinham delirium ou demência. No outro hospital, a maioria dos casos erradamente referenciados como depressão tinham perturbações de ansiedade. Armstrong 105 publicou um trabalho em que refere 46% de incorreção diagnóstica do delirium, sendo que uma grande parte, principalmente do género feminino, é classificada pelos médicos como sofrendo de depressão. Yamada 106 analisou uma amostra de 172 doentes geriátricos referenciados para Psiquiatria de Ligação. Foi realizada uma entrevista clínica (critérios de diagnóstico ICD-10) e os psiquiatras diagnosticaram 12 casos de delirium e 4 casos de uso de substâncias psicoativas, em 23 dos casos referenciados como depressão. 25 Alguns trabalhos propõem novos desafios para rastreio de sintomas depressivos na doença somática. Hoyer 107 realizou o screening de depressão em dois Serviços de Urgência (SU) de acordo com os 9 sintomas dos critérios da DSM-IV. Foram rastreados 505 doentes, obtendo-se em 109 (21,6%) critérios para depressão, e uma prevalência semelhante nos dois locais. Kumar 108 desenvolveu também um estudo no SU, no qual rastreou sintomas de depressão nos últimos 12 meses em 539 doentes. Obtendo em 30% destes relatos de sintomas de depressão nos 12 meses anteriores. Comparativamente com os não deprimidos, os doentes deprimidos tinham maior probabilidade de ser mulheres, de meia-idade e de um nível socioeconómico inferior. 32 vascular disorders. In Robinson RG, Yates WR, editors.Psychiatric Treatment of the Medically Ill. Marcel Dekker, New York: pp 299–338. 51. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, Campbell S, Silbersweig D, Charlson M. 'Vascular depression' hypothesis. Arch Gen Psychiatry. 1997 Oct;54(10):915-22. 52. Krishnan KR, Hays JC, Blazer DG. MRI-defined vascular depression. Am J Psychiatry. 1997 Apr;154(4):497-501. 53. Beblo T, Wallesch CW, Herrmann M. The crucial role of frontostriatal circuits for depressive disorders in the postacute stage after stroke. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol. 1999 Oct;12(4):236-46. 54. 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