Padrões Inflamatórios da Fibrose Cística

2011/2012 Rui Pedro Mocho de Seixas Padrões Inflamatórios da Fibrose Quística Março, 2012 Mestrado Integrado em Medicina Área: Pneumologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutora Maria Adelina Azevedo Amorim Cordeiro Revista Portuguesa de Pneumologia Rui Pedro Mocho de Seixas Padrões Inflamatórios da Fibrose Quística Março, 2012 Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Rui Pedro Mocho de Seixas, abaixo assinado, nº mecanográfico 060801124, estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______ Assinatura: ________________________________________________ Projeto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO Nome: Rui Pedro Mocho de Seixas Endereço eletrónico: [email protected] Telefone ou Telemóvel: 915421111 Número do Bilhete de Identidade: 12904034 Título da Dissertação/Monografia (cortar o que não interessa): Padrões Inflamatórios da Fibrose Quística Orientador: Maria Adelina de Azevedo Amorim Cordeiro Ano de conclusão: 2011/2012 Designação da área do projeto: Pneumologia É autorizada a reprodução integral desta Dissertação/Monografia (cortar o que não interessar) para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projetos coordenados pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______ Assinatura: _______________________________________________ 1 ÍNDICE REMISSIVO RESUMO 3 ABSTRACT 4 INTRODUÇÃO 5 MATERIAL E MÉTODOS 6 Pesquisa Bibliográfica 6 Critérios de Elegibilidade Para Esta Revisão 7 PATOGENIA DA FIBROSE QUÍSTICA 7 AGENTES INFECIOSOS NA FIBROSE QUÍSTICA 8 ALTERAÇÕES ANATOMOPATOLÓGICAS DA FIBROSE QUÍSTICA 9 A INFLAMAÇÃO NA FIBROSE QUÍSTICA 11 O Neutrófilo 12 As Células Epiteliais 13 O Linfócito 13 Mediadores Inflamatórios 14 OS PADRÕES INFLAMATÓRIOS DA FIBROSE QUÍSTICA 17 A Inflamação Independente da Infeção 17 2 A Inflamação Excessiva Perante o Estímulo Infecioso 19 A Medição da Resposta Inflamatória 20 TERAPÊUTICA ANTI-INFLAMATÓRIA 21 Dificuldades da Terapêutica na Fibrose Quística 25 CONCLUSÃO 26 AGRADECIMENTOS 27 BIBLIOGRAFIA 28 LISTA DE FIGURAS 34 LISTA DE TABELAS 34 3 Resumo: A Fibrose Quística (FQ) é uma patologia multissintomática decorrente de alterações genéticas ao nível do cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). Estas mutações, levam à formação de secreções respiratórias densas e compactas com alterações patológicas do parênquima pulmonar, acompanhadas de uma resposta inflamatória intensa e prolongada e de uma colonização bacteriana crónica. No indivíduo com FQ, ocorre um declínio gradual da função pulmonar com bronquiectasias severas, devido ao quadro inflamatório crónico e libertação de uma elevada concentração de neutrófilos ao nível das vias aéreas. Estas células, acompanhadas de vários mediadores pró-inflamatórios como a IL-8, o factor de necrose tumoral α (TNFα) e o factor nuclear de transcrição κ-B (NF-κB) vão originar alterações estruturais e funcionais do pulmão. É a resposta inflamatória excessiva, dependente de um estímulo infeccioso ou não, que vai ser responsável pela falência respiratória do doente. O seu papel preponderante na morbilidade e mortalidade desta doença, torna a terapêutica anti-inflamatória como a corticoterapia, o ibuprofeno ou os macrólidos a assumirem uma importância crescente. Contudo, a existência de efeitos adversos e a falta de métodos sensíveis na medição da resposta inflamatória, limitam a sua aplicação prática. Torna-se crucial compreender os mecanismos da resposta inflamatória e quantificá-la de maneira sensível e precisa para que se possa optimizar a terapêutica e controlar a sua extensão e efeito deletério. Palavras-chave: fibrose quística; CFTR; bronquiectasias; P. aeruginosa; neutrófilos; interleucinas; corticoterapia; ibuprofeno; macrólidos 4 THE INFLAMMATORY PATTERNS OF CYSTIC FIBROSIS Abstract: Cystic Fibrosis (CF) is a multi-symptomatic disease that occurs due to genetic alterations in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). These mutations lead to the formation of thick and compact respiratory secretions with pathological changes of the lung parenchyma, accompanied by an intense and prolonged inflammatory response and a chronic bacterial infection. In individuals with CF occurs a gradual decline in the lung’s function with severe bronchiectasis due to chronic inflammation and release of a high concentration of neutrophils in the airways. These cells, together with various pro-inflammatory mediators such as IL8, tumor necrosis factor α (TNFα) and the nuclear transcription factor-κ B (NF-κB) will cause structural and functional abnormalities in the lung. It is the excessive inflammatory response, towards infectious stimulus or not, that will be responsible for the patient's respiratory failure. Its role in the morbidity and mortality of this disease makes the anti-inflammatory therapy such as steroids, ibuprofen or macrolides to assume an increasing importance. However, the existence of side effects and the lack of sensitive methods to measure the inflammatory response, limits their practical application. It is crucial to understand the mechanisms of the inflammatory response and quantify it in a sensitive and accurate way so that we can control its extension and deleterious effect and optimize its therapy. Keywords: cystic fibrosis; CFTR; bronchiectasis; P. aeruginosa; neutrophils; interleucines; steroids; ibuprofen; macrolides. 5 INTRODUÇÃO A Fibrose Quística (FQ) é a doença hereditária autossómica recessiva com maior prevalência em indivíduos de raça caucasiana, afetando 1 em cada 2500 recémnascidos.1 Foi descrita pela primeira vez em 1938 por Anderson 2 como “fibrose cística do pâncreas” devido à existência de dilatação cística dos ductos pancreáticos. Em 1953 Di Sant’ Agnese et al. 3 demonstrou a existência de elevadas perdas salinas no suor de doentes com FQ. Mas foi só várias décadas depois que se descobriu a ocorrência de mutações num gene localizado no braço longo do cromossoma 7 responsável pela codificação da proteína transmembranar – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR), que funciona como um canal iónico na membrana apical das células epiteliais. As mutações afetam a CFTR, através de uma variedade de mecanismos moleculares, levando à sua ausência ou a um funcionamento anormal ou escasso. Este defeito no transporte iónico resulta na acumulação de uma camada de muco viscoso e espesso na superfície epitelial de vários órgãos como os pulmões, pâncreas, trato gastrointestinal, sistema hepatobiliar, glândulas sudoríparas e sistema reprodutor, o que condiciona a expressão multissistémica da doença. 4 As alterações que ocorrem a nível pulmonar conduzem a um declínio progressivo da função respiratória. O método laboratorial gold-standard para diagnosticar a FQ é o teste de suor 5,6 (concentração de cloro é superior a 60mmol/L) 7, existindo outros métodos como o estudo genético (identificação de 2 mutações causadoras de doença) 8, ou a 12 O NEUTRÓFILO O neutrófilo é a principal célula da resposta inflamatória na FQ, encontrando-se em elevadas concentrações. Tem como função primária fagocitar e destruir os agentes patogénicos, contudo, nesse processo acaba por gerar espécies oxidativas reativas via a oxidase da nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH) 21 e libertar proteínas antimicrobianas granulares como a elastase, a colagenase e mieloperoxidase.22 Estas proteases são críticas para a resposta contra o agente infecioso, contudo, são libertadas em grandes quantidades aquando da apoptose dos neutrófilos e durante o processo de fagocitose. A elastase produzida pelos neutrófilos tem a capacidade de digerir diversos substratos incluindo proteínas estruturais como a elastina e a fibronectina.23 Este aumento nas proteases suplanta a função antiproteasica do organismo, o que acaba por aumentar o processo lesivo da resposta inflamatória. Aquando da apoptose, o neutrófilo liberta também ADN, que acaba por aumentar a viscosidade das secreções respiratórias, e elevadas quantidades de espécies oxidativas reativas, o que faz com que as vias aéreas estejam expostas a concentrações de oxidases oriundas não só do oxigénio inalado e dos produtos bacterianos, como também da própria resposta inflamatória do indivíduo.20 Para além disso, pensa-se que no ambiente hipóxico próprio do muco acumulado nas vias aéreas, o neutrófilo tenha uma sobrevida mais prolongada, o que constitui mais um fator nocivo do processo anti-inflamatório.24 Não admira, pois, que o neutrófilo seja um dos principais alvos terapêuticos a investir para novos tratamentos na FQ.25 13 AS CÉLULAS EPITELIAIS As células epiteliais das vias aéreas participam ativamente nos mecanismos imunitários participando na elaboração da resposta inflamatória e exercendo um papel fundamental na regulação da hidratação e do volume de líquido da superfície das vias respiratórias, essenciais na eliminação das secreções. Na FQ estes mecanismos estão afectados, dado o transporte de cloro alterado e a hiperatividade do ENaC.26 Além disso, o epitélio das vias aéreas reconhece e desencadeia uma resposta aos estímulos inflamatórios através da interação de vários ligandos com determinados recetores do sistema imunitário, nomeadamente os recetores toll-like (TLR). O TLR2 e o TLR5 são considerados os mais importantes. De facto, os produtos bacterianos da P. aeruginosa ativam os TLR, ainda que a exposição crónica das células epiteliais aos patogénios resulte numa adaptação e tolerância.27 O LINFÓCITO Apesar do neutrófilo ser reconhecido como um agente crucial na resposta inflamatória, também ocorrem infiltrados de linfócitos no pulmão do indivíduo fibrocístico.28 Na FQ ocorre ativação linfocitária em toda a evolução da doença, independentemente da idade do doente, com formação de grandes agregados de células B (CD20+) no tecido peribronquiolar e de células T (CD3+) no tecido bronquiolar distal 14 e parênquima pulmonar.28 De facto, doentes com FQ cronicamente infetados com P. aeruginosa revelam elevadas concentrações tecidulares de linfócitos T CD4+CCR4+ quando comparados com indivíduos saudáveis.29 As células T CD4+ são responsáveis pela libertação de interleucina-17A (IL-17A), um mediador inflamatório com a função de recrutar neutrófilos como resposta a infeções por micro-organismos Gramnegativos.25 Podemos depreender assim que o processo inflamatório e o dano pulmonar na FQ resultam de uma interação entre neutrófilos, o epitélio das vias aéreas e os linfócitos, potenciais alvos na terapêutica anti-inflamatória. MEDIADORES INFLAMATÓRIOS As secreções respiratórias e o lavado broncoalveolar (LBA) constituem o método mais utilizado como forma de avaliação do estado inflamatório das vias aéreas e quantificação dos vários mediadores inflamatórios presentes em doentes com FQ. Nestes indivíduos, o LBA possui elevadas concentrações de neutrófilos, citocinas e quimiocinas, mesmo que se tratem de crianças ou adultos com manifestações moderadas da doença.30 Indivíduos adultos com FQ possuem grande aumento do número de mediadores pró-inflamatórios, incluindo elastase, IL-8, IL-1, IL-9 e fator de necrose tumoral α (TNFα) no LBA e de IL-6 e TNFα no sangue quando comparados com indivíduos saudáveis. Além disso, doentes com FQ apresentam elevações dos níveis de ácido araquidónico em variados tecidos, nomeadamente nas vias aéreas. Os seus metabolitos 15 como LTB4 e LTE4 encontram-se em excesso na urina, expetoração e mesmo no ar exalado, sendo responsáveis por fenómenos de broncoconstricção, aumento da permeabilidade microvascular, além de exercerem um papel fundamental como mediadores do estado inflamatório na FQ.31 A IL-8 é um mediador inflamatório muito importante, pois constitui um dos maiores estímulos à migração dos neutrófilos para o pulmão, contribuindo para a instalação do quadro inflamatório. Os neutrófilos recrutados, por seu lado, vão produzir elastase, a qual agrava o grau de obstrução das vias aéreas ao comprometer a ação do aparelho mucociliar ao aumentar a secreção de muco e a reabsorção de sódio através da ativação do ENaC, ao promover a cronicidade do estado infecioso pela clivagem de opsoninas e recetores críticos para a fagocitose e, por último, ao estimular a produção de ILs com ação neutrofílica, como a IL-8, o LTB4 e o peptídeo C5a-like do sistema complemento.32 A intensidade do quadro inflamatório não é explicada somente pelo aumento de atividade dos mediadores inflamatórios. Ocorre simultaneamente diminuição ou inibição da atividade de diversos agentes com função anti-inflamatória. A IL-10, uma citocina anti-inflamatória, existe em níveis marcadamente diminuídos, quando comparados com indivíduos saudáveis. O papel da IL-10 é modular as funções inflamatórias dos neutrófilos e linfócitos existentes nas vias aéreas e a impossibilidade de os indivíduos fibrocísticos em produzir IL-10 em quantidades suficientes contribui para uma resposta inflamatória aberrante, excessiva e prolongada.33 Não só a IL-10 se encontra em níveis reduzidos como também o óxido nítrico – ambos mediadores anti-inflamatórios que têm em comum preservar a funcionalidade da 16 proteína-kappaB (IκB), que é inibidora do fator nuclear de transcrição (NF)-κB. Este fator de transcrição, ativado na presença de bactérias e citocinas pró-inflamatórias, tem como função sintetizar novas citocinas pró-inflamatórias como o TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-8 contribuindo para a perpetuação da resposta inflamatória.30,34 Recentemente, Karp et al.35 contribuíram com mais um dado para a explicação da magnitude da resposta inflamatória. Através da análise do LBA de diversos doentes com FQ, constataram a existência de níveis muito reduzidos de lipoxina A4 (LXA4), cuja função é inibir a quimiotaxia, a aderência, a transmigração e a ativação dos neutrófilos.36 Pode-se concluir assim que a resposta inflamatória que ocorre na FQ acontece não só devido à existência de um estímulo infecioso mas também ao excesso de mediadores pró-inflamatórios e quantidades extremamente diminutas de mediadores antiinflamatórios (Tabela 1), levando, pois, à instalação de uma resposta inflamatória intensa, crónica e danosa não só para o tecido pulmonar (o mais afetado) mas também para todo o restante organismo. É um fenómeno com gravidades e padrões diferentes consoante a idade do doente, a existência ou não de um agente patogénico, o grau de atingimento sistémico e finalmente o tipo de mutação subjacente às alterações da funcionalidade da CFTR. Mediadores com ação pró-inflamatória aumentados IL-17A; IL-8; IL-1; IL-9; IL-6; TNFα; LTB4/LTE4; Elastase; Colagenase; Mieloperoxidase; NF-κB; Peptídeo C5a-like (Sistema Complemento) Mediadores com ação anti-inflamatória diminuídos IL-10; NO; IκB; LXA4 TABELA 1. Legenda: IL –Interleucina; TNFα – Factor de Necrose Tumoral α; LT – Leucotrieno; NF-κB – Factor Nuclear de Transcrição κB; IκB – Inibidor do NF-κB; NO – Óxido Nítrico; LX – Lipoxina. 17 OS PADRÕES INFLAMATÓRIOS DA FIBROSE QUÍSTICA Como referido anteriormente, a etiologia do mecanismo inflamatório na FQ ainda não está bem elucidada. Foram realizados variados estudos numa tentativa de perceber a origem e a intensidade da resposta inflamatória. Existe atualmente uma linha de pensamento que defende a existência de uma resposta inflamatória independente da presença de um estímulo infecioso, como se o doente com FQ possuísse à partida um fenótipo pró-inflamatório responsável por um quadro inflamatório de base. Contudo, outros investigadores defendem que a resposta inflamatória é dependente da presença de um agente patogénico, com a particularidade de ser um quadro inflamatório excessivo para a carga bacteriana presente. A INFLAMAÇÃO INDEPENDENTE DA INFEÇÃO Estudos realizados sugerem que o epitélio das vias aéreas de doentes com FQ possa ter características pró-inflamatórias inerentes e que a resposta inflamatória seja desencadeada independentemente da presença de um agente patogénico. Modelos in vitro, em que se usaram linhas celulares com FQ e linhas celulares saudáveis, mostraram que a ativação do NF-κB é dependente da presença da CFTR e do transporte 18 de cloro.37 A acumulação de proteínas CFTR defeituosas no retículo endoplasmático resulta num “stress celular” que ativa o NF-κB e promove a transcrição de IL-8, independentemente da existência de uma infeção. A introdução do rastreio para a FQ em recém-nascidos tem permitido aos investigadores examinar o pulmão logo após o nascimento, presumivelmente antes de ter ocorrido qualquer infeção. Tais análises revelaram a existência de níveis mais elevados de citocinas pró-inflamatórias e de neutrófilos no LBA, mesmo na ausência de uma infeção detetável.38 Aliás, quando se comparou o LBA de grupos de indivíduos saudáveis com e sem infeções pulmonares e indivíduos com FQ com e sem infeções pulmonares, as diferenças são marcantes.11,39,40 A percentagem de polimorfonucleares e de IL-8 de indivíduos fibrocísticos sem processos infeciosos só é comparável com indivíduos saudáveis que tenham infeções respiratórias, favorecendo assim a ideia da existência de um quadro inflamatório próprio da FQ mesmo na ausência de agentes infeciosos.38,41 Contudo, em algumas das crianças estudadas, agentes patogénicos foram identificados em segmentos mais distais do trato respiratório mesmo na ausência de sintomatologia, revelando que as crianças com FQ podem ter uma colonização bacteriana subclínica. A dificuldade em interpretar estes resultados, baseia-se no facto de se ter utilizado uma única referência temporal para a análise dos LBA, incorrendo no risco de existir uma infeção bacteriana subclínica que justificasse os achados. Para além disso, deverse-iam utilizar técnicas mais sensíveis na deteção de agentes patogénicos que permitissem verificar a existência de infeções víricas nos doentes com FQ 42, que neste caso possam não ter sido reconhecidas e que tenham influenciado os resultados. 19 A INFLAMAÇÃO EXCESSIVA PERANTE O ESTÍMULO INFECIOSO Vários investigadores defendem que na FQ instala-se um quadro inflamatório excessivo, exuberante e sustentado aquando da presença de um estímulo infecioso. Modelos in vitro de células do epitélio respiratório com FQ demonstraram, na existência de um agente infecioso, um aumento na libertação de mediadores inflamatórios em comparação com células normais, provavelmente provocado por uma desregulação da transcrição do fator NF-κB.43 Esta resposta inflamatória excessiva pode resultar também da incapacidade do epitélio das vias aéreas de parar o processo inflamatório, como demonstrado em vários modelos celulares.44 Muhlebach et al.41 e Kazachkov et al.45 compararam LBA de crianças com 1-2 anos com FQ com outras crianças da mesma idade que possuíam outras doenças respiratórias e demonstraram que o ratio concentrações de neutrófilos e IL-8 para o número de bactérias ou concentração de lipopolissacarídeos (LPS) era marcadamente mais elevado nas crianças com FQ. Além disso, também se verificou a existência de níveis muito reduzidos de mediadores anti-inflamatórios no LBA, como a IL-10 46 e lipoxina 35, sendo que esta diferença nas proporções de mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios contribui para uma resposta inflamatória excessiva para as concentrações bacterianas existentes. Contudo, a determinação deste fenótipo depende muito do modelo celular usado para testar. Existe uma grande variedade nas respostas inflamatórias por parte das células do epitélio das vias aéreas aquando da presença de um estímulo infecioso, que depende do modelo celular utilizado. Esta necessidade de modelos celulares epiteliais 20 que sejam mais reproduzíveis impede uma conclusão definitiva, quanto à caracterização da resposta inflamatória na FQ. A MEDIÇÃO DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA De modo a poder avaliar o grau de inflamação dos doentes com FQ são utilizados variados métodos de análise. O mais frequentemente utilizado é a medição da função pulmonar, nomeadamente através da avaliação do Volume Expiratório Máximo no 1º segundo (VEMS). A avaliação das provas respiratórias é um método com algumas limitações, pois, são necessários vários anos para que se possam verificar diferenças no VEMS em doentes submetidos a diferentes terapêuticas, tornando os ensaios clínicos mais complexos e dispendiosos.47 Outro método utilizado pelos investigadores é a análise do LBA dos doentes com FQ. Contudo é um método invasivo e pode não ser representativo de todo o pulmão. A expetoração induzida é também utilizada na avaliação da resposta inflamatória contudo a sua reprodutibilidade é questionável. Finalmente, existem métodos imagiológicos que permitem visualizar a extensão das alterações pulmonares provocadas pela resposta inflamatória, como a Tomografia Computorizada de Alta Resolução. É o método imagiológico mais sensível na deteção de alterações precoces em doentes com manifestações moderadas da FQ.47 Infelizmente os custos deste exame e a exposição à radiação limitam o seu uso como meio complementar de diagnóstico e como método para atestar a eficácia de formas de terapêutica. 21 TERAPÊUTICA ANTI-INFLAMATÓRIA Atualmente a FQ ainda não possui cura, contudo, são variadas as terapêuticas com o objetivo de controlar a sintomatologia, prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida do doente. A terapêutica anti-inflamatória deve ser iniciada precocemente, uma vez que as crianças com FQ não só exibem manifestações mais moderadas, como possuem um menor grau de compromisso respiratório e melhores hipóteses de sucesso terapêutico. Sendo o estado de inflamação contínua um dos problemas cruciais desta patologia, cada vez mais se tem investido na terapêutica anti-inflamatória. A corticoterapia tem um enorme potencial anti-inflamatório, podendo ser administrada sob a forma oral ou inalada. Em 1985 Auerbach et al.48 realizou um ensaio duplamente cego controlado em que foi administrado a doentes com FQ (45 crianças entre 1 – 12 anos de idade) 2mg/kg de prednisona oral em dias alternados, durante um período de 4 anos. O grupo de crianças ao qual foi administrado a prednisona, ao contrário do grupo de controlo que recebeu placebo, revelou menor declínio da função pulmonar, melhor estado nutricional e menor grau de inflamação. Também registaram-se menor número de admissões hospitalares por exacerbações do quadro clínico. Contudo, a existência de efeitos adversos como restrição do crescimento, intolerância à glicose, formação precoce de cataratas, fraturas ósseas e aparência cushingóide e a não-aderência à terapêutica contribuíram para que 25% dos doentes não completassem o protocolo do ensaio.49 28 BIBLIOGRAFIA 1Bush A, Alton EWFW, Davies JC, Griesenbach U, Jaffe A (eds). Cystic Fibrosis in the 21st Century. Prog Respir Res. Basel, Karger 2006;vol34:2-10. 2Anderson DH. Cystic fibrosis of the pâncreas and its relation to celiac disease: A clinical and pathological study. Am J Dis Child 1938;56: 344. 3Di Sant’Agnese PA, Darling RC, Perera GA, Shea E. Abnormal electrolyte composition of sweat in cystic fibrosis of the pancreas; clinical significance and relationship to the disease. Pediatrics 1953; 12: 549-563. 4Sheppard MN, Nicholson AG. The pathology of cystic fibrosis. Current Diagnostic Patholoy 2002; 8: 50-59. 5Rosenstein BJ, Cutting GR, for the cystic fibrosis foundation consensus panel. J Pediatr 1998; 132:589-95. 6Orenstein BM, Winnie GB, Altman H. Cystic fibrosis: a 2002 update. J Pediatr 2002;140:156-64. 7De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge j, Sinaasappel M. Cysic fibrosis: terminology and diagnostic algorithms. Thorax Online First 2005. 8- (http://genet.sickkids.on.ca/cgi-bin/WebObjects/MUTATION) 9Knowles MR, Paradiso AM, Boucher RC. In vivo nasal potential techniques and protocols for the assessment of the efficiency of gene transfer in cystic fibrosis. Hum Gene Ther 1995;6:445-55. 10Donaldson SH, Bennett WD, Zeman KL, et al. Mucus clearance and lung function in cystic fibrosis with hypertonic saline. N Engl J Med 2006; 354:241–250. 11Armstrong DS, Grimwood K, Carzino R, et al. Lower airway inflammation in infants with newly diagnosed cystic fibrosis. BMJ 1995; 310(6997):1571-2. 12Hoiby N. Microbiology of lung infections in cystic fibrosis patients. Acta Paediatr Scand Suppl 1982; 301: 33d54. 29 13Kerem E, Corey M, Gold R, Levison H. Pulmonary function and clinical course in patients with cystic fibrosis after pulmonary colonization with Pseudomonas aeruginosa. J Paediatr 1990; 116: 714d719. 14Taylor P C, Kalamatianos C C. Pseudomonas cepacia in the sputum of cystic fibrosis patients. Pathology 1995; 26: 315d317. 15Chow CW, Landau LI, Taussig LM. Bronchial mucous glands in the newborn with cystic fibrosis. Eur J Pediatr 1982;139:240–243. 16Rowe SM, Miller S, Sorscher EJ. Mechanisms of disease: Cystic Fibrosis. N Eng J Med 2005; 352: 1992-2001. 17Bedrossian CW, Greenberg S D, Singer D B, Hansen J J, Rosenberg H S. The lung in cystic fibrosis. A quantitative study including prevalence of pathologic findings among different age groups. Hum Pathol 1976; 7: 195d204. 18Di Sant’Agnese P A. Bronchial obstruction with lobar atelectasis and emphysema in cystic fibrosis of the pancreas. Pediatrics 1953; 12: 178d190. 19Holsclaw D S, Grand R J, Shwachman H. Massive haemoptysis in cystic fibrosis. J Pediatr 1970; 76: 829d838. 20Elizur A, Cannon AL, Ferkol TW. Airway Inflammation in Cystic Fibrosis. Chest 2008;133:489-495. 21Hampton MB, Kettle AJ, Winterbourn CC. Inside the neutrophil phagosome: Oxidants myeloperoxidase and bacterial killing. Blood 1998;92(9):3007–301. 22Borregaard N, Coweland JB. Granules of the human neutrophilic polymorphonuclear leukocyte. Blood 1997;89:3503–21. 23Gaggar A, Li Y, Weathington N, et al. Matrix metalloprotease-9 dysregulation in lower airway secretions of cystic fibrosis patients. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007; 293:L96–L104. 24Walmsley SR, Print C, Farahi N, Peyssonnaux C, Johnson RS, Cramer T, et al. Hypoxiainduced neutrophil survival is mediated by HIF-1α-dependent NFκB. J Exp Med 2005;200(1):105–15. 25Banner KH et al. Highlights of a workshop to discuss targeting inflammation in cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis 8 2009; 1-8. 30 26Donaldson SH, Boucher RC. Sodium channels and cystic fibrosis. Chest 2007;132(5):16316. 27Wu Q, Lu Z, Verghese MW, Randell SH. Airway epithelial cell tolerance to Pseudomonas aeruginosa. Respir Res 2005;6:26. 28Hubeau C, Lorenzato M, Couetil JP, Hubert D, Dusser D, Puchelle E, et al. Quantitative analysis of inflammatory cells infiltrating the cystic fibrosis airway mucosa. Clin Exp Immunol 2001;124(1):69–76. 29Hartl D, Griese M, Kappler M, Zissel G, Reinhardt D, Rebhan C, et al. Pulmonary T(H)2 response in Pseudomonas aeruginosa-infected patients with cystic fibrosis. J Allergy Clin Immunol 2006;117(1):204–11. 30Bonfield TL, Konstan MW, Berger M. Altered respiratory epithelial cell cytokine production in cystic fibrosis. J Allergy Clin mmunol 1999;104:72-78. 31Bush A, Alton EWFW, Davies JC, Griesenbach U, Jaffe A (eds). Cystic Fibrosis in the 21st Century. Prog Respir Res. Basel, Karger 2006;vol34:122-130. 32Chmiel JF, Konstan MW, Berger M. The role of inflammation in the pathophysiology of CF lung disease. Clin Rev Allergy Immunol 2002;23(1):5-27. 33Chmiel JF, Konstan MW. Inflammation and Anti-inflammatory Therapies for Cystic Fibrosis. Clin Chest Med 28 2007;331-346 34Bonfield TL, Konstan MW, Burfeind P, et al. Normal bronchial epithelial cells constitutively produce the anti-inflammatory cytokine interleukin-10, which is downregulated in cystic fibrosis. Am J Respir Cell Mol Biol 1995;13(3):257-61. 35Karp CL, Flick LM, Park KW, et al. Defective lipoxinmediated anti-inflammatory activity in the cystic fibrosis airway. Nat Immunol 2004; 5:388–38942. 36Serban CS; Lipoxins and aspirin-triggered 15-epi-lipoxin biosynthesis: An update and role in anti-inflammation and pro-resolution Prostaglandins Other Lipid Mediat 2002; 68-69;433455. 37Weber AJ, Soong G, Bryan R, et al. Activation of NF-_B in airway epithelial cells is dependent on CFTR trafficking and Clchannel function. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2001; 281:L71–L78. 31 38Rosenfeld M, Gibson RL, McNamara S, et al. Early pulmonary infection, inflammation, and clinical outcomes in infants with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2001; 32:356 –366. 39Khan TZ, Wagener JS, Bost T, et al. Early pulmonary inflammation in infants with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(4):1075-82. 40Armstrong DS, Grimwood K, Carlin JB, et al. Lower airway inflammation in infants and young children with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1997;;156(4 Pt 1). 1197-204. 41Muhlebach MS, Stewart PW, Leigh MW, Noah TL,; Lipid-laden machropageindex and inflammation in bronchoalveolar lavage fluids in children. Eur Respir J 2001 ;18:790-795. 42van Ewijk BE, van der Zalm MM, Wolfs TF, et al. Viral respiratory infections in cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2005; 2:31–36. 43Tirouvanziam R, Khazaal I, Peault B. Primary inflammation in human cystic fibrosis small airways. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 283:L445–L451. 44Black HR, Yankaskas JR, Johnson LG, et al. Interleukin-8 production by cystic fibrosis nasal epithelial cells after tumor necrosis factor-α and respiratory syncycial virus stimulation. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 19:210–215. 45Kazachkov MY, Mublebch MS, Livasy CA, Noah TL,: Lipid-laden machropage index and inflammation in bronchoalveolar lavage fluids in children. Eur Respir J 2001;18:790-795. 46Bonfield TL, Konstan MW, Berger M. Altered respiratory epithelial cell cytokine production in cystic fibrosis. J Allergy Clin Immunol 1999;104:72–78. 47Dakin CJ, Pereira JK, Henry RL, et al. Relationship between sputum inflammatory markers, lung function, and lung pathology on high-resolution computed tomography in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2002;33:475– 482. 48Auerbach HS, Williams M, Kirkpatrick JA, Cotton HR. Alternate day prednisone reduces the morbidity and improves lung function in cystic fibrosis. Lancet 1985;11:686– 8. 49Balfour-Lynn IM, Dinwiddie R. Role of corticosteroids in cystic fibrosis lung disease. J R Soc Med 1996;89:8–13. 32 50Shiotz PO, Jorgensen M, Flensborg EW, et al. Chronic Pseudomonas aeruginosa lung infection in cystic fibrosis. Acta Pediatr Scand 1983;72:283–7. 51Bisgaard H, Pedersen SS, Nielsen KG, et al. Controlled trial of inhaled budesonide in patients with cystic fibrosis and chronic bronchopulmonary Pseudomonas aeruginosa infection. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1190-1196. 52Wojtczak HA, Kerby GS, Wagener JS, Copenhauer SC, Golin Richer DW, Accurso FJ. Beclomethasone diproprionate reduces airway inflammation without adrenal suppression in young children with cystic fibrosis: a pilot study. Pediatr Pulmonol 2001;32:293– 302. 53van Haren EHJ, Lammers J-WJ, Festen J, et al. The effects of the inhaled corticosteroid budesonide on lung function and bronchial hyperresponsiveness in adult patients with cystic fibrosis. Respir med 1995; 89(3):209-14. 54Tegeder I, Niederberger E, Israr E, et al. Inhibition of NF-kB and AP-1 activation by Rand S-flurbiprofen. FASEB J 2001;15(3):595-7. 55Konstan MW, Byard PJ, Hoppel CL, et al. Effect of high-dose ibuprofen in patients with cystic fibrosis. N Eng J Med 1995;332(13) 844-848. 56Flume, O’Sullivan, Robinson, et al. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines. Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 957–969, 2007. 57McArdle JR, Talwalker JS. Macrolides in Cystic Fibrosis. Clin Chest Med 28 2007;347360. 58Nguyen T, Louie SG, Beringer PM, et al. Potential role of macrolide antibiotics in the management of cystic fibrosis lung disease. Curr Opin Pulm Med 2002;8(6):521-8. 59Nagai H, Shishido H, Yoneda R, et al. long-term low-dose administration of eritromycin to patients with diffuse panbronchiolitis. Respiration 1991;58(3-4):145-9. 60Jaffe A, Francis J, Rosenthal M, et al. Long-term azithromycin may improve lung function in children with cystic fibrosis. Lancet 1998;351(9100):420. 61Hansen CR, Pressler T, Koch C, et al. Long-term azithromycin treatment in cystic fibrosis patients with chronic Pseudomonas aeruginosa infection: an observational cohort study. J Cyst Fibros 2005; 4(1):35-40. 62Saiman L, Chen Y, Gabriel PS, et al. Synergistic activities of macrolide antibiotics against Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, and 33 Alcaligenes xylosoxidans isolated from patients with cystic fibrosis. Antimicrob Agents Chemother 2002;45(6):1930-3. 63Kawamura-Sato K, Linuma Y, Hasewaga T, et al. Efect of subinhitory concentrations of macrolides on exression of flagellin in Pseudomonas aeruginosa and Proteus mirabilis. Antimicbrob Agents Chemother 2000;44(10):2869-72. 64Shak S, Capon Dj, Hellmiss R, et al. Recombinant human DNase I reduces the viscosity of cystic fibrosis sputum. Proc Natl Acad Sci USA 1990;87(23):9188-92. 34 LISTA DE FIGURAS - Tomografia Computorizada de Alta Resolução de doentes com FQ – página 10 LISTA DE TABELAS - Tabela dos Mediadores Inflamatórios – página 16 Mediadores com ação pró-inflamatória aumentados IL-17A; IL-8; IL-1; IL-9; IL-6; TNFα; LTB4/LTE4; Elastase; Colagenase; Mieloperoxidase; NF-κB; Peptídeo C5a-like (Sistema Complemento) Mediadores com ação anti-inflamatória diminuídos IL-10; NO; IκB; LXA4 Revista Portuguesa de Pneumologia S 45 Vol XIV Suplemento 2 Julho 2008 Normas de Publicação Instructions for Authors Normas de publicação na Revista Portuguesa de Pneumologia Portuguese Journal of Pulmonology Instructions for authors A Revista Portuguesa de Pneumologia considera para publicação trabalhos (artigos originais, de revisão, de actualização, casos clínicos, cartas ao editor, resumos críticos a livros, etc.) relacionados directa ou indirectamente com o Aparelho Respiratório. As opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos autores. Os artigos publicados ficarão propriedade da Revista Portuguesa de Pneumologia, não podendo ser reproduzidos, no todo ou em parte, sem autorização do editor. A aceitação dos originais enviados para publicação é condicionada à avaliação pelo Conselho Científico da Revista. Nesta avaliação os artigos poderão ser: a) aceites sem alterações; b) aceites após as modificações propostas e aceites pelos autores; c) recusados. Apresentação dos trabalhos – Os textos devem ser escritos em português, dactilografados, com margens largas (25 mm), a dois espaços, numa só face do papel e em três exemplares com as páginas numeradas no canto superior direito. Solicita-se a todos os autores que enviem artigos para publicação que o façam acompanhados do respectiRevista Portuguesa de Pneumologia / The Portuguese Journal of Pulmonology publishes papers (original articles, revised articles, updated articles, case reports, letters to the editor, book reviews, etc) which are directly or indirectly related to the respiratory system. The opinions expressed are the exclusive responsibility of the authors. The articles published are the intellectual property of Revista Portuguesa de Pneumologia/ The Portuguese Journal of Pulmonology and may not be reproduced, in part or in whole, without permission from the editor. All submissions are subject to a screening process by the Journal’s Scientific Board. There are three assessments possible: a) accepted for publication as is; b) accepted for publication after the proposed alterations, accepted by the authors; c) rejected. Manuscript instructions – The manuscripts submitted should be in Portuguese, typed, doubled spaced with ample (25mm) margins, and on one side of A4 sized paper. Three copies should be submitted, with the pages numbered in the upper right corner. All articles submitted for publication must be sent in addition in a computerised format. The compuPneumologia 14-sup2 - Miolo_3.indd 45Pneumologia 14-sup2 - Miolo_3.indd 45 27-06-2008 13:47:1527-06-2008 13:47:15 Revista Portuguesa de Pneumologia S 46 Vol XIV Suplemento 2 Julho 2008 vo suporte magnético, que indiquem o programa de computador em que foram executados e que tenham em atenção à reprodução das imagens (que deverá ser feita, idealmente, em suporte JPG ou TIFF) de modo a que fiquem nítidas na sua impressão tipográfica. Chama-se a atenção que a transcrição de imagens, quadros ou gráficos de outras publicações deverá ter a prévia autorização dos respectivos editores para dar cumprimento às normas de regem os direitos de autor. Poder-se-ão considerar para publicação artigos redigidos em inglês. Neste caso, deve incluir-se o resumo, o título e as palavras-chave, também em português. Deverão ser referenciados, pelos próprios autores, como artigos originais, de revisão, cartas ao editor, ou outros. Todos os artigos originais serão também publicados em inglês, após retroversão para esta língua, pela(s) tradutora(s) da Revista Portuguesa de Pneumologia. Caso os autores assim o entendam, poderão enviar os artigos já traduzidos. Estrutura – Sempre que possível será adoptado o esquema convencional em que se iniciará cada parte do trabalho numa nova página pela seguinte ordem: a) Na primeira página: – título do trabalho em português e inglês b) Na segunda página: – o nome dos autores com os respectivos títulos académicos e/ou profissionais; – os serviços onde foi realizado, nome dos seus directores e os respectivos endereços. c) Na(s) página(s) seguinte(s): – o resumo em português que não deverá ultrapassar 250 palavras para os trabalhos originais e de 150 para os casos clínicos; ter program used must be clearly stated, and particular attention must be paid to the reproduction of images, which should ideally be in JPG or TIFF format, to give a clear printed quality. If an image, figure or graph has been previously published, written permission from the editor in question must be submitted to safeguard the author’s intellectual property rights. Articles may also be submitted in English. In this case, the summary, the title and key words should also be submitted in Portuguese. The authores should categorise their submissions as original articles, revised articles, case studies, letters to the editor, technical notes, etc. All original articles shall be also printed in English, after being translated by the Revista Portuguesa de Pneumologia / The Portuguese Journal of Pulmonology´s translators. Authors may submit their articles already translated, if they so wish. Form – As far as possible, the convention will be observed of beginning each new part of the paper on a new page and in the following order: a) Title page: – the full title of the paper in Portuguese and English; b) Second page: – the full names of the authors and their academic and /or professional titles; – the full name and address of the institution(s) at which the work was carried out and the full name of the institution(s) director(s). c) Following page(s): – a summary in Portuguese, not exceeding 250 words for original articles and 150 for case reports; NORMAS DE PUBLICAÇÃO/ INSTRUCTIONS FOR AUTHORS Pneumologia 14-sup2 - Miolo_3.indd 46Pneumologia 14-sup2 - Miolo_3.indd 46 27-06-2008 13:47:1627-06-2008 13:47:16 Revista Portuguesa de Pneumologia S 47 Vol XIV Suplemento 2 Julho 2008 – os resumos em inglês com características idênticas ao do inicial em português; – as palavras-chave, em português e inglês (3 a 10), que servirão de base à indexação do artigo, de acordo com a terminologia do Index Medicus “Medical Subject Headings”. d) O texto que, no caso dos artigos originais, terá em geral: Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão e Conclusões e) O texto, também em inglês, tratando-se de um artigo original, e caso o(s) autor(es) assim o entendam fazer f) Agradecimentos g) Bibliografia h) Quadros e Figuras. Bibliografia – As referências bibliográficas devem ser numeradas por ordem consecutiva da sua primeira citação no texto. Devem ser identificadas no texto com números árabes. As referências devem conter, no caso das revistas, o nome do primeiro autor (apelido e nome), seguido dos restantes, do título do artigo, do nome da publicação e das sua identificação (ano, volume e páginas). Quadros e figuras – Os quadros e figuras devem ser apresentados em páginas separadas, em condições de reprodução. Devem ser acompanhados da respectiva legenda em página à parte, mencionando no verso a lápis o número de ordem. Todos os gráficos deverão ser apresentados através de fotografia do respectivo original. Modificações e revisões – No caso da aceitação do artigo ser condicionada a modificações, estas devem ser realizadas pelos autores no prazo máximo de vinte dias. As provas tipográficas serão da responsabilidade da Redacção, se os autores não indicarem o contrário. Neste caso elas deverão ser feitas no prazo determinado pela Redacção, em função das necessidades editoriais da Revista. – a summary in English, with identical characteristics to that in Portuguese; – between three and 10 key words in Portuguese and English, which will be used to index the article, using terms from the Medical Subject Headings list of the Index Medicus. d) Original articles shall include, as a general rule, the following: Introduction, Subjects and Methods, Results, Discussion and Conclusions. e) Original articles may be written in English if the authors so wish. f) Acknowledgments. g) References. h) Tables and Figures. References – The bibliographical references should be numbered consecutively, in the order in which they are cited in the text and should be identified in the text with Arabic numerals. Each reference to a journal article should contain the surname and initial of the first author followed by the rest. These should be followed by the title of the article, the title of the publication and its identifying years, volume number and the page numbers. Tables and figures – Each table and figure should be on a separate page, and in such conditions as to be reproduced. Each table and figure should have its own brief description on a separate page and bear its sequence number on its back, written in pencil. Each table and figure should be represented via a copy of the original. Alterations and changes – Should an article be accepted for publication subject to alteration, these must be made by the authors within a twenty day period. Publishing proofs – These are the editorial board’s responsibility, unless the authors state otherwise. Should this latter be the case, the proofs should be concluded within a deadline set by the editorial board, in line with the editorial norms of the Journal. NORMAS DE PUBLICAÇÃO/ INSTRUCTIONS FOR AUTHORS Pneumologia 14-sup2 - Miolo_3.indd 47Pneumologia 14-sup2 - Miolo_3.indd 47 27-06-2008 13:47:1627-06-2008 13:47:16