Diagnóstico e tratamento da rotura do ligamento cruzado anterior

2011/2012 Catarina Machado Pacheco Soares Diagnóstico e tratamento da rotura do ligamento cruzado anterior março, 2012 Mestrado Integrado em Medicina Área: Ortopedia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutor José Carlos Pereira Pinto Noronha Trabalho organizado de acordo com as normas da revista da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia Catarina Machado Pacheco Soares Diagnóstico e tratamento da rotura do ligamento cruzado anterior março, 2012 Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Catarina Machado Pacheco Soares, abaixo assinado, nº mecanográfico 050801165, estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 19/03/2012 Assinatura: Projeto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO Nome: Catarina Machado Pacheco Soares Endereço eletrónico: me[email protected] Telefone ou Telemóvel: 912088922 Número do Bilhete de Identidade: 13200723 Título da Dissertação/Monografia: Diagnóstico e tratamento da rotura do ligamento cruzado anterior Orientador: Doutor José Carlos Pereira Pinto Noronha Ano de conclusão: 2012 Designação da área do projeto: Ortopedia É autorizada a reprodução integral desta Dissertação/Monografia para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projetos coordenados pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 19/03/2012 Assinatura: Diagnóstico e tratamento da rotura do ligamento cruzado anterior Autora: Catarina Machado Pacheco Soares Afiliação institucional: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Endereço: Al. Prof. Hernâni Monteiro 4200 – 319 Porto PORTUGAL E-mail: [email protected] Telefone: +351 225513600 Resumo: 127 palavras Abstract: 107 palavras Texto principal: 5849 palavras ÍNDICE RESUMO ......................................................................................................................... 2 PALAVRAS-CHAVE: ..................................................................................................... 2 ABSTRACT ..................................................................................................................... 3 KEY-WORDS: ................................................................................................................. 3 MÉTODOS ....................................................................................................................... 4 INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 5 DIAGNÓSTICO ............................................................................................................... 7 TRATAMENTO ............................................................................................................. 17 CONCLUSÃO ................................................................................................................ 26 AGRADECIMENTOS ................................................................................................... 27 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 28 LISTA DE TABELAS ................................................................................................... 30 LISTA DE FIGURAS .................................................................................................... 31 ANEXOS ........................................................................................................................ 33 2 RESUMO Nos EUA são estimadas, por ano, 80 a 100 mil cirurgias de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA). A rotura deste ligamento, representando 20% das lesões desportivas relacionadas com o joelho, representa a lesão ligamentar grave mais frequente desta articulação, principalmente em adultos jovens. Assim, torna-se de extrema relevância para toda a comunidade médica o conhecimento dos vários meios de diagnóstico, salientando o exame físico realizado a toda a articulação do joelho e, também, sobre os vários métodos de tratamento, desde o conservador à cirurgia de reparação e de reconstrução. Esta revisão bibliográfica explicita, embora de forma sucinta, os vários métodos da abordagem cirúrgica que continuam a ser relatados numa tentativa de atingir uma estabilidade articular cada vez mais significativa e de prevenir complicações a longo prazo. PALAVRAS-CHAVE: Ligamento cruzado anterior, joelho, rotura de ligamento 3 ABSTRACT In the United States are estimated, per year, 80 to 100 thousand surgeries of anterior cruciate ligament (ACL). The injury of this ligament, that represents 20% of the knee’s sports lesions, represents the most common serious ligamentar injury, especially in young adults. There is of extreme relevance, to all medical community, the knowledge of all ways of diagnosis, specially the knee’s physical exam and, also, of the treatment options, from the conservative one to the repair and reconstruction. This review shows, in a succinct way, the surgical approaches that continue to be made in a way of getting the most significant joint stability and preventing future complications. KEY-WORDS: Anterior cruciate ligament, knee, ligament injury 4 MÉTODOS Foram realizadas duas pesquisas na PubMed, utilizando como palavras-chave os termos “anterior cruciate ligament injury diagnosis” e “anterior cruciate ligament injury treatment” com limitações aos artigos publicados em português e inglês, artigos de revisão sistemática e meta-análise e com data de publicação de há menos 10 anos. Após leitura dos resumos foram selecionados, com acesso integral, 27 artigos, que apresentavam informações relevantes para este trabalho. Foram ainda pesquisadas as listas de referências dos artigos selecionados, resultando num total de mais 3 artigos. Este trabalho inclui também na sua pesquisa 1 livro. No total foram analisadas 31 referências bibliográficas. 11 O teste do Pivot Shift avalia o componente rotacional do LCA, sendo positivo quando existe subluxação anterior do prato tibial lateral em relação ao fémur nos últimos graus de extensão do joelho, considerando-se um ressalto positivo quase sempre patognmónico de rotura do LCA (4, 9, 10). A sua elevada especificidade 97 a 100% (sensibilidade de 24 a 32 %) (8, 10, 11) torna-o um dos testes mais utilizados na avaliação do LCA, mesmo perante a sua dificuldade de realização em doentes conscientes não anestesiados (2, 9), até porque vários estudos revelaram que este teste é o melhor na correlação da instabilidade funcional e nos resultados futuros do doente quando comparado com os outros testes (11). O teste é realizado com o doente em posição supina e o joelho em extensão, sendo então realizada uma rotação interna da tíbia, com a mão do examinador que segura o tornozelo do doente, e aplicada uma força em valgo, com a outra mão, enquanto ocorre uma ligeira flexão da articulação (2, 9) até cerca de 40º (4). Um teste positivo é representado por uma subluxação anterior da tíbia e sua posterior redução reproduzindo um estalido ou ressalto sentido pelo médico a aproximadamente 20º a 40º de flexão, aquando da força exercida pelo trato iliotibial. (24, 8, 9, 11) Tudo isto é a reprodução do evento que ocorre quando a articulação do joelho cede devido à perda do LCA (4). O teste da gaveta anterior é similar ao teste de Lachman, no entanto, ocorre com o joelho em flexão a 90º, o que pode estar na base das diferenças encontradas na sensibilidade e especificidade destes testes (sensibilidade de 41% e especificidade de 95%). Um dos motivos é explicado pelo facto de os estabilizadores secundários da articulação, como as superfícies articulares e os meniscos, serem mais fortes a 90º do que a 30º de flexão (teste de Lachman), outro motivo apresentado é o facto dos músculos flexores do joelho conseguirem uma ação mais proeminente de resistência às forças de translação anterior quando o joelho se encontra a 90º de flexão e, por último, a 12 hemartrose também é apresentada como causa desta discrepância. Isto porque, torna-se muito mais desconfortável com o joelho a 90º de flexão (8). Com o doente em posição supina e o joelho flectido a 90º, o examinador senta-se sobre o pé do doente para prevenir a sua movimentação, e com ambos os polegares palpa as zonas medial e lateral da linha articular anterior a fim de determinar o quanto a tíbia se encontra translacionada anteriormente. De seguida, coloca as mãos em torno da articulação e traciona a perna em direção anterior. Um aumento da laxidez comparativamente ao joelho saudável, é indicador de insuficiência do LCA (2, 9). Esta manobra examina, principalmente, a banda ântero-medial do LCA (2). A avaliação radiográfica simples do joelho, que inclui incidências ânteroposterior (AP) e perfil, ambas em apoio monopodal, de túnel e incidência axial torna-se importante na avaliação inicial da rotura do LCA, tanto na visualização direta de fracturas como indireta, através de sinais de efusão do joelho ou lipohemartrose. Para além do diagnóstico de fraturas ósseas, o RX tem também o seu valor na avaliação da maturidade do esqueleto ósseo e nas alterações degenerativas acompanhantes do processo de envelhecimento (2, 7). O RX de perfil em apoio monopodal pode evidenciar translação anterior da tíbia acentuada, situação que exige recuperação mais cuidadosa, com o apoio total do membro mais tardiamente do que o habitual (1, 2). O RX de face é importante, por exemplo, para a visualização da fratura de Segond, representada por uma fratura pequena de orientação vertical na margem lateral do prato tibial, e é patognomónica de rotura do LCA. Nesta incidência, é também detectada a fractura da espinha tibial por avulsão, nos jovens mas também nos adultos vítimas de lesão por força de elevada intensidade (2, 8). É também neste tipo de 13 incidência que se visualizam alterações morfológicas do joelho, como o varismo, com alterações degenerativas femurotibiais internas após meniscectomia prévia, podendo orientar para associar a osteotomia tibial de valgização à reconstrução do LCA. A incidência de túnel mostra o tipo de chanfradura intercondiliana. Nos casos de chanfradura estenosada associada a recurvatum, aumenta a hipótese de lesão por conflito do LCA com o teto da chanfradura. A incidência axial permite detetar possíveis alterações na congruência fémurorotuliana e possível fratura da rótula (1). De realçar, também, que a avaliação radiográfica desempenha um papel importante na avaliação de lesões crónicas, mostrando a formação de osteófitos, hipertrofia das espinhas tibiais e estreitamento do espaço articular do joelho (8). A ressonância magnética nuclear (RMN) apresentando uma sensibilidade de 92 a 100% e uma especificidade de 85 a 100%, torna-se um exame de grande relevância para confirmação do diagnóstico de rotura do LCA (2, 12), sendo considerado o exame de eleição para avaliação do estado do ligamento em causa e da precisa localização da rotura, dos meniscos, de outros ligamentos de suporte da articulação do joelho, de defeitos osteocondrais e de danos ósseos (8, 12, 13) e, até mesmo, preferido em relação à confirmação do diagnóstico por artroscopia, isto porque apresenta menores riscos por ser um exame menos invasivo (13). Para a realização de um exame adequado, o doente é colocado na máquina numa posição supina, com o joelho em ligeira rotação externa e em extensão quase completa. A aparência de um ligamento normal, não lesionado, é a de uma banda linear, com ausência de sinal tanto nas imagens em ponderação T1, como na T2 e na densidade de protões e com um declive paralelo ao da linha de Blumensat (a uma inclinação de 45º em relação ao eixo longo da tíbia). O plano sagital, com séries oblíquas, é o preferido na 14 avaliação deste ligamento, no entanto, os planos coronal e transverso são também realizados e têm utilização no esclarecimento dos casos em que o primeiro se mostra equívoco (12). Os achados das imagens da lesão dependem sobretudo do grau e do tempo desta (2). A rotura do LCA é representada nas RMN por sinais diretos (descontinuidade focal ou difusa do ligamento, intensidade de sinal alterada e diminuição da inclinação das fibras restantes) e indiretos, com baixa sensibilidade mas alta especificidade, como as alterações ósseas, roturas meniscais, sinais anatómicos (translação anterior da tíbia superior a 5mm, entre o bordo posterior dos côndilos femorais e a metáfise tibial), outras lesões ligamentares, neurovasculares ou musculares e lesão da PAPE (2, 12). A RMN apresenta também a vantagem de ser um importante instrumento não só na fase aguda da lesão mas também na fase crónica (13), realçando características específicas como a atenuação ou retração das fibras ou até desaparecimento destas, apresentando as fibras remanescentes uma orientação horizontal ou aderentes ao LCP, podendo adquirir um sinal de baixa intensidade devido à fibrose cicatricial deste tecido (2). No caso dos sinais diretos de lesão representados pela RMN anteriormente referidos, a intensidade de sinal altera-se com o aumento de sinal em T2 representante de edema e hemorragia do ligamento (2); quanto à diminuição da inclinação das fibras restantes do ligamento, esta é avaliada visualizando tanto a linha LCA-Blumensaat, considerada normal quando as linhas representantes de cada estrutura resultam num ápice que aponta superiormente e anormal quando aponta inferiormente, como o ângulo do LCA, entre o ligamento e o prato tibial lateral, sendo considerado normal quando superior a 45º (12). Assim, as fibras restantes normalmente adquirem uma orientação horizontal ou aderem mesmo ao ligamento cruzado posterior (LCP) (2). 15 No caso dos sinais indiretos, a alteração óssea mais relevante é a contusão secundária a forças de impactação, reportadas em 80% dos casos (6), que adquirem hiposinal em T1 e hipersinal em T2, rodeando o osso cortical subcondral. O típico “beijo da tíbia” é visualizada entre o côndilo femoral, adjacente ao corno anterior do menisco lateral, e a zona posterior do prato tibial lateral (figura 3) (2). No entanto, se a força for de elevada intensidade pode ser mesmo possível a visualização da impactação óssea nestes dois locais referidos anteriormente (2, 12). Outro tipo de imagem encontrada é o edema da medula óssea, normalmente no bordo posterior do prato tibial medial e reflete a redução da tíbia após a luxação inicial desta e é normalmente associada a rotura periférica do menisco ou separação meniscocapsular. Outro local de ocorrência deste edema é a zona posteromedial da tíbia resultante de avulsão do tendão semimembranoso. A fratura de Segond, referida anteriormente, pode também ser visualizada através da RMN (2). As roturas meniscais acompanham muitas vezes a rotura do LCA (15 a 40%) (6), tanto aguda como crónica, apresentando a RMN, para este tipo de lesão, uma sensibilidade de 88% (menisco medial) e 69% (menisco lateral), valores inferiores aqueles encontrados para as roturas meniscais isoladas. Isto porque, a força causadora deste tipo de lesões múltiplas produz um tipo de padrão de lesão meniscal difícil de identificar, como as roturas verticais nas porções posteriores e periférica do menisco ou lesões nas raízes destes (2). A lesão do PAPE, estruturas com ação estabilizadora e dinâmica do joelho, é infrequente mas geralmente associada a lesão do LCA ou LCP. No entanto, é importante o seu diagnóstico pois pode gerar grande instabilidade articular resultando na degeneração da cartilagem e falha na reconstrução do ligamento em causa (12). A RMN adquire um papel importante nesta avaliação, particularmente quando o exame físico é complicado de realizar. É bastante difícil diferenciar lesões das estruturas mais 16 internas deste complexo (ligamento arqueado, ligamento popliteoperonial e ligamento fabeloperonial), sendo a visualização de edema no local destas estruturas o grande indicador de lesão. Assim, o grande objetivo do médico é identificar lesões nas grandes estruturas deste complexo, como o ligamento colateral peronial e o músculo bicipital ou achados como a contusão óssea da zona ânteromedial do fémur, rotura do ligamento lateral da cápsula do joelho, rotura da junção miotendinosa do músculo poplíteo ou avulsão do tendão do poplíteo na inserção femoral, todos grandes indicadores de lesão nesta zona pósterolateral (2). 17 TRATAMENTO O tratamento inicial da rotura do LCA, imediatamente após a lesão, baseia-se na redução da hemartrose, com descanso, aplicação de gelo, imobilização relativa com compressão e elevação do membro inferior. A profilaxia da trombose venosa justificase. Alguns dias após a lesão inicia-se o tratamento fisiátrico para reaprendizagem de movimentos normais, controlo quadricipital, redução de sintomas inflamatórios, prevenção de atrofias musculares e contracturas (10, 13). Esta abordagem inicial tornase crucial dado que a intervenção numa fase aguda do processo inflamatório associa-se, frequentemente, a artrofibrose e dificuldade na recuperação (3, 6, 14, 15). No entanto, há lesões do LCA que pela associação com patologias graves que requerem intervenção cirúrgica em fase aguda levam à sua reconstrução nesta fase pós-lesão, com as dificuldades na recuperação já previsíveis. São exemplos, as roturas meniscais com fragmentos meniscais deslocados para a chanfradura ou lesões ligamentares periféricas extensas. (1) Os objetivos do tratamento da lesão do LCA baseiam-se na recuperação da estabilidade da articulação e na prevenção de nova lesão sem as quais podem existir complicações a longo prazo, como a osteoartrite (3, 6, 10, 15-17). Apesar de nenhum ensaio clínico comparando resultados de tratamento cirúrgico de reconstrução do LCA com tratamento conservador ter sido publicado, o certo é que o segundo traz algumas desvantagens relativamente ao primeiro, pois o ligamento recuperado sem cirurgia não é tão forte quanto o original e apresenta uma diferente arquitetura, o que pode levar a uma instabilidade constante e consequentemente a um 18 aumento do risco de nova rotura e a danos meniscais e cartilagíneos. No entanto, o tratamento conservador continua a ser aconselhado em determinados casos (14). Após o diagnóstico da lesão, a decisão do tratamento a aplicar é dependente de variáveis únicas de cada doente. Daniel e colaboradores demonstraram que a capacidade do doente para lidar com a rotura do ligamento encontra-se dependente da instabilidade presente e da vontade para modificar o estilo de vida evitando atividades de alto risco (3). Assim, doentes com rotura parcial do LCA e sem instabilidade, doentes com rotura completa mas sem instabilidade para atividades de baixo risco capazes de abdicar de atividades de alto risco, doentes sem lesões associadas à rotura do LCA, crianças (3, 14) e doentes com lesões de artrite avançada (6) podem beneficiar de tratamento conservador. O tratamento não cirúrgico baseia-se na imobilização do membro inferior durante 2 a 3 semanas com consequente resultado de acumulação de fibroblastos e proliferação de fibras de colagénio, não descuidando a realização de movimentos lentos e controlados, capazes de prevenir os efeitos adversos da imobilização e reforçar a orientação das fibras; na realização de fisioterapia; e na educação do doente em como prevenir a instabilidade da articulação (treino propiocetivo) (3, 13, 14). Após 4 a 8 semanas parece existir um retorno à normal função da articulação (13). Apesar de não existirem critérios rigorosos de inclusão no tratamento cirúrgico, o critério mais importante a ter em atenção é o nível de atividade física do doente (6, 13). Terão indicação cirúrgica os doentes com sensação de instabilidade do joelho em atividades normais da vida diária ou atletas com participação ativa em atividades de alto 19 risco como ski, ténis, basquetebol, futebol, voleibol etc. assim como, indivíduos cuja profissão pode proporcionar movimentos de pivot e desaceleração repentina (3, 6, 7, 10, 14). Num joelho com rotura crónica do LCA em que vão surgindo lesões meniscais e cartilagíneas, geralmente está indicada a reconstrução do LCA, pois estas lesões são tradutoras de uma instabilidade que convém anular. A sutura isolada de uma lesão meniscal associada a rotura do cruzado anterior tem uma percentagem elevada de falência no caso de não reconstrução do LCA associadamente (3, 13, 14), (cura em apenas 50 a 60% dos casos operados) (13). A idade, por si só, não é um critério importante a favor ou contra cirurgia (6, 14). As lesões ligamentares periféricas importantes (ligamentos colaterais) que não sejam reparadas cirurgicamente podem gerar uma laxidez residual que conduz à falência da ligamentoplastia do LCA (13). O tratamento cirúrgico da rotura do LCA divide-se em duas grandes vertentes, a reparação e a reconstrução do ligamento danificado. A grande vantagem da reconstrução apoia-se em alguns ensaios clínicos publicados que mostram não existir diferenças nos resultados dos doentes sujeitos a cirurgia de reparação versus tratamento conservador. Pelo contrário, mostram existir um grande desenvolvimento da estabilidade articular e um elevado retorno às atividades físicas realizadas pré lesão (10), fatos importantes pois, com a instabilidade crónica, mais de 90% dos doentes podem desenvolver dano meniscal e mais de 70% dano nas cartilagens do joelho em 10 anos após a lesão (14). Não existe consenso relativamente à altura ideal para a reconstrução ligamentar, ressalvando, até, a importância maior da condição da articulação na altura da cirurgia relativamente ao intervalo de tempo da lesão. Não devendo, no entanto, esta cirurgia ser realizada nos primeiros dias ou semanas se a articulação se a articulação se encontrar com défice de mobilidade, dolorosa e inflamada (joelho quente) (6). 20 A cirurgia de reconstrução do LCA requer o adequado posicionamento, tensão e fixação do enxerto (3, 13). A escolha do tipo de enxerto a aplicar é um dos primeiros passos para a realização da cirurgia. O enxerto ideal será o mais forte, capaz de fornecer uma fixação segura, fácil de manejar, disponível, responsável por uma baixa morbilidade na zona dadora e com uma biomecânica semelhante à do ligamento original (13, 18) e a sua escolha depende das preferências do médico, viabilidade dos tecidos, nível de atividade física do doente e lesões associadas (13). Atualmente, existem três tipos de enxertos disponíveis, o autogénio, o alogénio e o sintético. Algumas vantagens e desvantagens de cada tipo de enxerto são atualmente conhecidas. Os enxertos autogénios, atualmente os mais utilizados, permitem uma fácil revascularização, regeneração e rápida reabilitação. Os alogénios, utilizados quando não há disponibilidade de autoenxertos (p.e. cirurgia de revisão) ou nos casos de lesões ligamentares múltiplas (3, 14, 17) têm iguais vantagens de reabilitação mas de forma mais lenta (3, 17), diminuição da morbilidade e dor pósoperatória, diminuição do tempo da cirurgia, incisões mais pequenas com consequente vantagem estética e diminuição da artrofibrose pós cirúrgica (6, 14). No entanto, este tipo de enxerto encontra-se associado a importantes desvantagens como o risco de transmissão de doenças, resposta imunológica inadequada do hospedeiro e alargamento dos túneis (3, 6, 14). Os enxertos sintéticos, apesar de teoricamente bastante atrativos, não têm sucesso comprovado a longo prazo (3). Os autoenxertos podem ter a sua origem no tendão rotuliano, nos tendões dos músculos isquiotibiais (semitendinoso e gracilis) e tendão quadricipital. Estudos mostram não existir grande diferença na taxa de sucesso entre os dois primeiros tipos de enxertos, (10, 13, 19, 20) existindo apenas variações mínimas na estabilidade articular e na força muscular após 3 anos (3). O tendão rotuliano é o preferido em atletas de alta 27 AGRADECIMENTOS A autora agradece aos familiares e amigos por toda a colaboração e amizade prestadas durante a realização deste trabalho. 28 BIBLIOGRAFIA 1. Noronha J. LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR. Porto: MERCK SHARP & DOHME; 2000. 2. Stevens KJ, Dragoo JL. Anterior cruciate ligament tears and associated injuries. Top Magn Reson Imaging2006 Oct;17(5):347-62. 3. Kakarlapudi TK, Bickerstaff DR. Knee instability: isolated and complex. 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A instalação dos sintomas foi imediata ou atrasada? 31 LISTA DE FIGURAS Figura 1 – rotura parcial do LCA com integridade do feixe póstero – lateral (seta) (cortesia do Doutor J.C.Noronha) Figura 2 – rotura do menisco com fragmento volumoso (seta) deslocado para a chanfradura intercondiliana (cortesia do Doutor J.C.Noronha) LCP 32 Figura 3 – “ beijo da tíbia”. Rebordo posterior do prato tibial externo (seta grossa) impactou o côndilo femoral externo (seta fina) (cortesia do Doutor J.C.Noronha) 33 ANEXOS LISTA DE ABREVIATURAS LCA – ligamento cruzado anterior LCP – ligamento cruzado posterior AM – ântero - medial PL – póstero – lateral PAPE – Ponto de Ângulo Póstero Externo LCM – ligamento colateral medial LCL – ligamento colateral lateral RMN – ressonância magnética nuclear Volume 19 • Fascículo I • 2011 91 Informações Gerais A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia é a publicação científi ca da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia (SPOT). A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia publica artigos na área da Ortopedia, Traumatologia e ciências afi ns. A língua ofi cial da Revista é o português e a publicação dos artigos é bilingue em português e inglês. Os textos publicados em língua portuguesa estão em conformidade com as regras do novo Acordo Ortográfi co da Língua Portuguesa e são convertidos pelo programa Lince (ILTEC © 2010). Revisão Editorial Os artigos submetidos para publicação são avaliados pelo Conselho de Redacção da Revista que faz uma revisão inicial quanto aos padrões mínimos de exigência da Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia e ao cumprimento das normas de publicação. O Conselho de Redacção solicita a apreciação do artigo por Revisores especialistas externos (“Peer review”). Os Revisores são sempre de instituições diferentes da instituição original do artigo e é-lhes ocultada a identidade dos autores e a sua origem. O artigo poderá ser: - Aceite para publicação, sem modifi cações; - Devolvido aos autores com proposta de modifi cações; - Recusado para publicação, sem interesse para a Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia. No caso de serem propostas modifi cações, estas devem ser realizadas pelos autores no prazo de trinta dias. As provas tipográfi cas serão enviadas ao(s) autor(es), contendo a indicação do prazo de revisão, em função das necessidades de publicação da Revista, que não deve, no entanto, ultrapassar os cinco dias úteis. O desrespeito pelo prazo desobriga da aceitação da revisão dos autores, sendo a mesma efectuada exclusivamente pelos serviços da Revista. Tipos de artigos publicados Artigos Originais: incluem estudos controlados e randomizados, estudos de testes diagnósticos e de triagem e outros estudos descritivos e de intervenção, bem como pesquisa básica com interesse para a Ortopedia e Traumatologia. O texto deve ter entre 2.000 e 4.000 palavras, excluindo tabelas e referências. O número de referências não deve exceder 30. Casos Clínicos: incluem relatos de casos clínicos ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto é composto por uma introdução breve sobre a importância do assunto e objectivos da apresentação do(s) caso(s); por um relato resumido do caso; e por comentários que discutem aspectos relevantes e comparam o relato com outros casos descritos na literatura. O número de palavras deve ser inferior a 2.000, excluindo referências e tabelas. O número de referências não deve exceder 15. Artigos de Revisão: incluem revisões críticas e actualizadas da literatura em relação a temas de importância clínica. Nesta categoria incluem-se os estudos de meta-análises. São em geral escritos mediante convite do Editor, podendo ser propostos pelos autores. Devem limitar-se a 6.000 palavras, excluindo referências e tabelas. As referências bibliográfi cas deverão ser actuais e em número mínimo de 30 e máximo de 100. Artigos de Ensino: incluem temas essencialmente didácticos dedicados à formação pós-graduada nas áreas de Ortopedia e Traumatologia. São em geral escritos mediante convite do Editor, podendo ser propostos pelos autores. Artigos de Investigação: incluem a apresentação de trabalhos de investigação básica ou clínica nas áreas de Ortopedia e Traumatologia ou afi ns. Notas Técnicas: incluem a descrição de detalhada de técnicas cirúrgicas ou de outra natureza relacionada com a área de Ortopedia e Traumatologia. Artigos Estrangeiros: são escritos a convite por Redactores Estrangeiros sobre temas da sua área de especialização. Artigos Especiais: são textos não classifi cáveis nas categorias acima, que o Conselho de Redacção julgue de especial interesse para publicação. A sua revisão admite critérios próprios. Cartas ao Editor: devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia. O tamanho máximo é de 1.000 palavras, incluindo no máximo seis referências bibliográfi cas. Sempre que possível, uma resposta dos autores será publicada junto com a carta. O Conselho de Redacção também solicita aos Coordenadores das Secções e Presidentes das Sociedades afi ns da SPOT um comentário crítico a artigos seleccionados que foram publicados na Revista sob a forma de “Fogo cruzado”. Instruções aos autores Orientações gerais O artigo (incluindo tabelas, ilustrações e referências bibliográficas) deve estar em conformidade com os requisitos uniformes para artigos submetidos a revistas biomédicas (“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”), publicado pelo Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ver a última actualização, de Abril de 2010, disponível em http://www.icmje.org). Recomenda-se que os autores guardem uma versão do material enviado. Em ambas as situações de submissão (correio electrónico ou correio postal), os materiais enviados não serão devolvidos aos autores. Instruções para submissão online 1. A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia dá preferência à submissão online de artigos no site da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia. 2. Para submissão online os autores devem aceder ao site www.spot. pt, seleccionar a área da RPOT e seguir integralmente as instruções apresentadas. Instruções para envio por correio electrónico 1. A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia aceita a submissão de artigos por correio electrónico. Enviar para: [email protected] 2. Assunto: Escrever o título abreviado do artigo. 3. Corpo da mensagem: Deve conter o título do artigo e o nome do autor responsável pelos contactos pré-publicação, seguidos de uma declaração em que os autores asseguram que: a) o artigo é original; b) o artigo nunca foi publicado e, caso venha a ser aceite pela Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, não será publicado noutra revista; c) o artigo não foi enviado a outra revista e não o será enquanto em submissão para publicação na Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia; d) todos os autores participaram na concepção do trabalho, na análise e interpretação dos dados e na sua redacção ou revisão crítica; e) todos os autores leram e aprovaram a versão fi nal; f) não foram omitidas informações sobre fi nanciamento ou confl ito de interesses entre os autores e companhias ou pessoas que possam ter interesse no material abordado no artigo; g) todas as pessoas que deram contribuições substanciais para o artigo, mas não preencheram os critérios de autoria, são citadas nos agradecimentos, para o que forneceram autorização por escrito; h) os direitos de autor passam para a Sociedade Portuguesa de NORMAS DE PUBLICAÇÃO REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 92 Ortopedia e Traumatologia, caso o artigo venha a ser publicado. NOTA: Caso o artigo seja aceite para publicação, será solicitado o envio desta declaração com a assinatura de todos os autores. 4. Arquivos anexados: Anexar arquivos que devem permitir a leitura pelos programas do Microsoft Offi ce®, contendo respectivamente: a) Arquivo de texto com página de rosto, resumo em português e inglês, palavras-chave, keywords, texto, referências bibliográfi cas e títulos e legendas das fi guras, tabelas e gráfi cos; b) Arquivo de tabelas, figuras e gráficos separados. Caso sejam submetidas fi guras ou fotografi as cuja resolução não permita uma impressão adequada, o Conselho de Redacção poderá solicitar o envio dos originais ou cópias com alta qualidade de impressão; c) Sugere-se fortemente que os os autores enviem os arquivos de texto, tabelas, fi guras e gráfi cos em separado. Deve ser criada uma pasta com o nome abreviado do artigo e nela incluir todos os arquivos necessários. Para anexar à mensagem envie esta pasta em formato comprimido (.ZIP ou . RAR). Instruções para envio por correio postal 1. Enviar para: Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia SPOT – Rua dos Aventureiros, Lote 3.10.10 – Loja B Parque das Nações 1990-024 Lisboa - Portugal 2. Incluir uma carta de submissão, assinada por todos os autores, assegurando que: a) o artigo é original; b) o artigo nunca foi publicado e, caso venha a ser aceite pela Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, não será publicado noutra revista; c) o artigo não foi enviado a outra revista e não o será enquanto em submissão para publicação na Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia; d) todos os autores participaram na concepção do trabalho, na análise e interpretação dos dados e na sua redacção ou revisão crítica; e) todos os autores leram e aprovaram a versão fi nal; f) não foram omitidas informações sobre fi nanciamento ou confl ito de interesses entre os autores e companhias ou pessoas que possam ter interesse no material abordado no artigo; g) todas as pessoas que deram contribuições substanciais para o artigo, mas não preencheram os critérios de autoria, são citadas nos agradecimentos, para o que forneceram autorização por escrito; h) os direitos de autor passam para a Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, caso o artigo venha a ser publicado. 3. O original deve ser enviado numa cópia impressa em folha de papel branco, tamanho A4 (210x297mm); margens de 25mm; espaço duplo; fonte Times New Roman, tamanho10 ou 12; páginas numeradas no canto superior direito, a começar pela página de rosto. Não usar recursos de formatação, tais como cabeçalhos e rodapés. Utilizar preferencialmente formato Word, podendo utilizar também PDF, Text, ou RTF. 4. Enviar uma cópia do original em disquete ou CD, que contenha apenas arquivos relacionados ao artigo. Orientações para cada secção do material a submeter Cada secção deve ser iniciada numa nova página, na seguinte ordem: página de rosto, resumo em português incluindo palavras-chave, resumo em inglês incluindo keywords, texto, agradecimentos, referências bibliográfi cas, tabelas (cada tabela completa, com título e notas de rodapé, em página separada), gráfi cos (cada gráfi co completo, com título e notas de rodapé em página separada) e legendas das fi guras. Página de rosto A página de rosto deve conter todas as seguintes informações: a) Título do artigo, conciso e informativo, evitando abreviaturas; b) Título na língua inglesa; c) Título abreviado (para constar no cabeçalho das páginas), com máximo de 100 caracteres, contando os espaços; d) Nome de cada um dos autores (o primeiro nome e o último sobrenome devem obrigatoriamente ser informados por extenso; todos os demais nomes aparecem como iniciais); e) Titulação mais importante de cada autor; f) Nome, endereço postal, telefone, fax e endereço electrónico do autor responsável pela correspondência; g) Nome, endereço postal, telefone, fax e endereço electrónico do autor responsável pelos contactos prévios à publicação; h) Identifi cação da instituição ou serviço ofi cial ao qual o trabalho está vinculado; i) Declaração de confl ito de interesse (escrever “nada a declarar” ou declarar claramente quaisquer interesses económicos ou de outra natureza, que se possam enquadrar nos confl itos de interesse); j) Identifi cação da fonte fi nanciadora ou fornecedora de equipamento e materiais, quando for o caso; Resumo O resumo deve ser submetido em duas línguas: português e inglês. O resumo deve ter no máximo 250 palavras. Todas as informações que aparecem no resumo devem aparecer também no artigo. Abaixo do resumo, devem constar três a dez palavras-chave que auxiliarão a inclusão adequada do resumo nas bases de dados bibliográfi cas. As palavras-chave em inglês (keywords) devem preferencialmente estar incluídas na lista de “Medical Subject Headings”, publicada pela U. S. National Library of Medicine, do National Institute of Health, e disponível em http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html O resumo deve ser estruturado conforme descrito a seguir: Resumo de artigo original: Objectivo: Informar por que o estudo foi iniciado e quais foram as hipóteses iniciais, se houve alguma. Definir precisamente qual foi o objectivo principal e os objectivos secundários mais relevantes. Material e Métodos: Informar sobre o desenho do estudo, o contexto ou local, os pacientes ou materiais e os métodos de trabalho e de obtenção de resultados. Resultados: Informar os principais dados, intervalos de confiança e signifi cado estatístico. Conclusões: Apresentar apenas conclusões apoiadas pelos dados do estudo e que contemplem os objectivos, bem como sua aplicação prática. Resumo de artigo de revisão: Objectivo: Informar por que a revisão da literatura foi feita, indicando se foca algum factor em especial, como etiopatogenia, prevenção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico. Fontes dos dados: Descrever as fontes da pesquisa, defi nindo as bases de dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critérios de selecção de artigos e os métodos de extracção e avaliação da qualidade das informações. Síntese dos dados: Informar os principais resultados da pesquisa, sejam quantitativos ou qualitativos. Conclusões: Apresentar as conclusões e suas aplicações clínicas, limitando generalizações aos domínios da revisão. Resumo de caso clínico Objectivo: Informar por que o caso merece ser publicado, com ênfase nas questões de singularidade ou novas formas de diagnóstico e tratamento. Descrição: Apresentar sinteticamente as informações básicas do caso, com ênfase nas mesmas questões singularidade. Comentários: Conclusões sobre a importância do caso clínico e as perspectivas de aplicação prática das abordagens inovadoras. Normas de Publicação Volume 19 • Fascículo I • 2011 93 Texto O texto dos artigos originais deve conter as seguintes secções, cada uma com o seu respectivo subtítulo: a) Introdução: sucinta, citando apenas referências estritamente pertinentes para mostrar a importância do tema e justifi car o trabalho. No fi nal da introdução, os objectivos do estudo devem ser claramente descritos. b) Material e Métodos: descrever a população estudada, a amostra e os critérios de selecção; defi nir claramente as variáveis e detalhar a análise estatística; incluir referências padronizadas sobre os métodos estatísticos e informação de eventuais programas de computação. Procedimentos, produtos e equipamentos utilizados devem ser descritos com detalhes suficientes para permitir a reprodução do estudo. Deve incluir-se declaração de que todos os procedimentos tenham sido aprovados pela comissão de ética da instituição a que está vinculado o trabalho. c) Resultados: devem ser apresentados de maneira clara, objectiva e com sequência lógica. As informações contidas em tabelas ou fi guras não devem ser repetidas no texto. Deve-se preferir o uso de gráfi cos em vez de tabelas quando existe um número muito grande de dados. d) Discussão: deve interpretar os resultados e compará-los com os dados já descritos na literatura, enfatizando os aspectos novos e importantes do estudo. Devem-se discutir as implicações dos achados e as suas limitações, bem como a necessidade de pesquisas adicionais. As conclusões devem ser apresentadas no fi nal da discussão, levando em consideração os objectivos iniciais do estudo. O texto dos artigos de revisão não obedece a um esquema rígido de secções. O texto dos casos clínicos deve conter as seguintes secções, cada uma com o seu respectivo subtítulo: a) Introdução: apresenta de modo sucinto o que se sabe a respeito da patologia em questão e quais são as práticas actuais de abordagem diagnóstica e terapêutica. b) Descrição do(s) caso(s): o caso é apresentado com detalhes sufi cientes para o leitor compreender toda a evolução e os seus factores condicionantes. Quando o artigo descrever mais de um caso, sugere-se agrupar as informações em tabela. c) Discussão: apresenta correlações do(s) caso(s) com outros descritos e a sua importância para a prática clínica. Agradecimentos Devem ser breves e objectivos, somente a pessoas ou instituições que contribuíram significativamente para o estudo, mas que não tenham preenchido os critérios de autoria. Os integrantes da lista de agradecimento devem dar a sua autorização por escrito para a divulgação de seus nomes, uma vez que os leitores podem supor seu endosso às conclusões do estudo. Referências bibliográfi cas As referências bibliográfi cas devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identifi cadas pelos algarismos árabes respectivos entre parêntesis. Se houver mais de 6 autores, devem ser citados os seis primeiros nomes seguidos de “et al”. Os títulos de revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Índex Medicus,. Uma lista extensa de periódicos, com as suas respectivas abreviaturas, está disponível através da publicação da NLM “List of Serials Indexed for Online Users” em http://www.nlm.nih.gov/tsd/journals. As referências bibliográficas devem estar em conformidade com os requisitos uniformes para artigos submetidos a revistas biomédicas (“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”), publicado pelo Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (estão disponíveis exemplos de referências bibliográfi cas em: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html) Listam-se em seguida alguns exemplos de referência bibliográfi ca: 1. Artigo padrão Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIVinfected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7. 2. Livro Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. 3. Capítulo de livro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. 4. Teses e dissertações Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. 5. Trabalho apresentado em congresso ou similar (publicado) Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91. 6. Artigo de revista eletrónica Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www. nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm. 7 Sítio na Internet Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. Artigos aceites para publicação, mas ainda não publicados, podem ser citados desde que seguidos da indicação “in press”. Observações não publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências; se for imprescindível a inclusão de informações dessa natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observação “observação não publicada” ou “comunicação pessoal” entre parênteses no corpo do artigo. Tabelas Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem de aparecimento no texto, e com um título sucinto, porém explicativo. Todas as notas explicativas devem ser apresentadas em notas de rodapé e não no título, identifi cadas pelos seguintes símbolos, nesta sequência: *,†,‡,§,||,,**,††,‡‡. As tabelas não devem conter linhas verticais ou horizontais a delimitar as células internas. Figuras (fotografi as, desenhos, gráfi cos) Todas as fi guras devem ser numeradas na ordem de aparecimento no texto. As notas explicativas devem ser apresentadas nas legendas. As fi guras reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar a fonte e ser acompanhadas por uma carta de permissão de reprodução do detentor dos direitos de autor. As fotografi as não devem permitir a identifi cação do paciente ou devem ser acompanhadas de autorização por escrito para publicação. As imagens em formato digital devem ser anexadas nos formatos TIFF ou JPEG, com resolução entre 300 e 600 ppp, dimensão entre 15cm e 20cm e a cores, para possibilitar uma impressão nítida. As fi guras serão convertidas para o preto-e-branco só para efeitos de edição impressa. Caso os autores julguem essencial que uma determinada imagem seja colorida, solicita-se contacto com os editores. As imagens em formato de papel devem conter no verso uma etiqueta com o seu número, o nome do primeiro autor e uma seta indicando o lado para cima. Normas de Publicação