Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo

DISSERTAÇÃO - ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA MEDICINA DE CATÁSTROFE: DE FUKUSHIMA PARA O MUNDO RITA SUSANA GUIMARÃES MARQUES DA SILVA ORIENTADOR: PROF. DOUTOR ROMERO BANDEIRA CO-ORIENTADORA: DRA. ANA MAFALDA REIS Porto, 2013 I ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Disaster Medicine: From Fukushima to the World Rita Susana Guimarães Marques da Silva1 DISSERTAÇÃO DE CANDIDATURA AO GRAU DE MESTRE EM MEDICINA SUBMETIDA AO INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR DA UNIVERSIDADE DO PORTO Orientador: Prof. Doutor Romero Bandeira2 Coorientadora: Dra. Ana Mafalda Reis3 1Estudante do 6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina e-mail: [email protected] Afiliação: Instituto de Ciências de Biomédicas Abel Salazar (ICBAS), Universidade do Porto, Portugal Rua de Jorge Viterbo Ferreira n.º 228, 4050-313, Porto 2Doutor em Ciências Médicas, Especialidade de Higiene e Medicina Social Professor Associado Convidado da Universidade do Porto e Médico Especialista de Medicina Geral e Familiar Afiliação: Instituto de Ciências de Biomédicas Abel Salazar (ICBAS), Universidade do Porto, Portugal Rua de Jorge Viterbo Ferreira n.º 228, 4050-313, Porto 3Licenciada em Medicina, Doutoranda em Medicina pelo ICBAS Assistente Graduada de Neurorradiologia no Hospital Pedro Hispano Afiliação: Instituto de Ciências de Biomédicas Abel Salazar (ICBAS), Universidade do Porto, Portugal Rua de Jorge Viterbo Ferreira n.º 228, 4050-313, Porto II Agradecimentos Ao meu Orientador, Prof. Doutor Romero Bandeira, pela disponibilidade e apoio incondicional demonstrados desde o primeiro instante, imprescindíveis para a realização desta tese; por toda a sabedoria partilhada e por todo o incentivo e tranquilidade transmitidos nos momentos de maior aflição. À minha Co-orientadora, Dra. Ana Mafalda Reis, pelo exemplo, apoio e aconselhamento na abordagem ao tema. Ao Dr. Paulo Campos pela colaboração, pela experiência e conhecimento de excelência partilhados, e pelo entusiasmo demonstrado, que enriqueceram esta tese. Aos meus amigos que fizeram parte da elaboração desta tese e de toda esta jornada académica, que estiveram ao meu lado e me ajudaram a ultrapassar os maiores obstáculos e dúvidas que surgiam; a cada um que tornou cada momento inesquecível. Por fim à minha família, e com um carinho especial, aos meus pais e ao meu irmão, que fizeram de mim o que sou hoje, pois deram tudo, fizeram tudo, num esforço muitas vezes sobrehumano, para construírem os pilares necessários à realização do meu sonho; tudo só foi possível graças a eles. III Resumo Várias catástrofes foram desencadeadas ao longo da História Natural, evoluindo o mundo até ao ponto como o conhecemos hoje. O aumento da intervenção humana na industrialização de sociedades com ação direta no equilíbrio de ecossistemas provoca fenómenos que aumentam a probabilidade de novas catástrofes, num âmbito tecnológico e industrial, colocando diferentes desafios à Medicina. A Medicina de Catástrofe é uma medicina de massas, que necessita ter como base uma série de planos de atuação, com uma rede integrada em Socorros Polivalentes com cuidados médicos de urgência, recurso à tecnologia como a telemedicina, onde tem de haver obrigatoriamente coordenação e liderança, desafiando constantemente a capacidade de resposta programada para a sua gestão, para que não impere o improviso no meio do caos. Pelas suas características inéditas, consequências além do expectável e dimensão mundial, é abordada a catástrofe que ocorreu a 11 de Março de 2011 em Fukushima, Japão. Através da revisão de artigos e livros da especialidade revê-se conceitos básicos, analisa-se a evolução dos acontecimentos, explora-se protocolos de atuação médica em socorro a multivítimas e discute-se estudos das consequências a curto, médio e longo prazo dos efeitos radiológicos, saúde pública, problemas sociais e psicológicos, não só para as populações atingidas mas também para os interventores. Igualmente procurarse-á abordar os problemas éticos internacionais, que colocaram em causa a continuidade da Energia Nuclear no Japão. Numa perspetiva de preparar cada vez mais os profissionais de saúde para este tipo de fenómenos, a análise do tema “Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo”, serve como ponto de partida e exemplo, para minimizar as taxas de morbilidade e mortalidade quando o mundo se voltar a deparar com um cenário idêntico no futuro. Palavras-chave: catástrofe, tsunami, energia nuclear, emergência, socorro a multivítimas, telemedicina, saúde pública, efeitos da radiação IV Abstract Several disasters were triggered along the Natural History, evolving the world to the point we know today. The increase of human intervention in the industrialization of societies with direct action on the balance of ecosystems causes phenomena that increase the likelihood of further disasters in the technological and industrial, placing different challenges to Medicine. Disaster Medicine is a medicine for the masses, it needs to be based on a series of plans of action, with an integrated network in Multipurpose Aid with emergency medical care, use of technology such as telemedicine, where there must be mandatory coordination and leadership, constantly challenging the responsiveness scheduled for its management, lest improvisation reigns in the chaos. By their unprecedented characteristics, consequences beyond the expected and global dimension, we discuss the catastrophe that occurred March 11, 2011 in Fukushima, Japan. Through reviewing articles and books specialty revises up basics, analyzes the developments, it explores protocols of medical action to rescue the multi victims and discusses studies of the consequences in the short, medium and long of radiological effects, public health, social and psychological problems, not only for the affected people but also for the interveners. Also will look the international ethical issues involved, which put into question the continuation of nuclear energy in Japan. In a perspective of preparing increasingly health professionals for this kind of phenomena, it is proposed to approach the theme "Disaster Medicine: From Fukushima to the World", serving as a starting point and example, to minimize morbidity and mortality rates when the world is being confronted with a similar scenario in the future. Keywords: disaster, tsunami, nuclear power, emergency, the multi victims first aid, telemedicine, public health, effects of radiation V Índice Agradecimentos.............................................................................................................. II Resumo ...........................................................................................................................III Abstract..........................................................................................................................IV Índice...............................................................................................................................V Lista de Abreviaturas ..................................................................................................VIII Lista de Figuras.............................................................................................................IX Lista de Tabelas............................................................................................................XII Introdução....................................................................................................................... 1 1. Conceitos e Definições........................................................................................... 1 2. Catástrofes Naturais............................................................................................... 3 3. Catástrofes Nucleares e Radiológicas.................................................................... 5 Métodos........................................................................................................................... 7 Desenvolvimento............................................................................................................ 8 1 Acidente em Fukushima......................................................................................... 8 1.1 Como aconteceu.................................................................................................... 8 1.2 Socorro a multivítimas...........................................................................................11 Triagem.................................................................................................................14 Posto Médico Avançado (PMA).............................................................................21 Telemedicina.........................................................................................................24 Evacuação............................................................................................................25 1.3 Análise ética..........................................................................................................25 2 Consequências para a saúde a curto, médio e longo prazo..................................28 2.1 Equipas de assistência..........................................................................................32 3 Impacto internacional............................................................................................34 3.1 Situação em Portugal............................................................................................35 Conclusões....................................................................................................................37 Bibliografia.....................................................................................................................38 VI Anexos............................................................................................................................41 VII Lista de Abreviaturas % Percentagem atm Atmosferas (unidades de pressão) CES-D Center for Epidemiologic Studies Depression Scale CFT Comando das Forças Terrestres CUMP Cellule d'urgence médico-psychologique EPE Escola Prática de Engenharia EUA Estados Unidos da América Fig. Figura FNP - I Fukushima Nuclear Power I / Estação de energia nuclear Dai-Ichi FR Frequência Respiratória Gy Gray INEM Instituto Nacional de Emergência Médica INES Internacional Nuclear Event Scale km Quilómetros METTAG Medical Emergency Triage Tag mSv Milissievert nº Número NASA National Aeronautics and Space Administration NRBQ Nuclear, Radiológico, Biológico e Químico NBQ Nuclear, Biológico e Químico OMS Organização Mundial de Saúde PA Pressão Arterial PAS Pressão Arterial Sistólica VIII PET Positron Emission Tomography PMA Posto Médico Avançado SFMC Société Française de Médecine de Catastrophe SIOPS Sistema Integrado de Operações de Proteção e Socorro START Simple Triage and Rapid Treatment TC Tomografia Computorizada TEPCO Tokyo Electric Power Company TRTS Triage Revised Trauma Score TSPT Transtorno de Stress pós-traumático Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 4 ou várias seguidas, que pode ter um comprimento extremamente longo de centenas de quilómetros (Cartwright & Nakamura, 2008). Cerca de 90-95% dos tsunamis são causados por grandes terramotos (habitualmente de magnitude 7.5 (Keim, 2006) na escala de Richter (Richter, 1935) ou maior) em zonas de subducção (onde uma placa tectónica desliza sobre a outra) (Keim, 2006). Vários termos em inglês foram abandonados a favor da utilização generalizada da palavra japonesa tsunami, significando ondas (nami) a quebrar em cima de um porto (tsu) (Cartwright & Nakamura, 2008). Tsunamis têm o potencial de causar um enorme impacto com milhões de mortes. De 1895 a 1995, foram registados 454 tsunamis no Pacífico, os 94 mais mortais originaram 51.000 mortes. O tsunami de 2004 no Oceano Índico matou perto de 300.000 pessoas e afetou mais de 2.000.000 em doze nações (Keim, 2006). Os efeitos na saúde dos ciclones e dos tsunamis não devem ser subestimado. Além da saúde pública e das consequências médicas destes desastres, o impacto social, cultural e psicológico dos ciclones e tsunamis tem um enorme e duradouro efeito pelo mundo, e um efeito direto sobre o desenvolvimento humano em geral (Keim, 2006). Tabela I: Consequências na Saúde Pública dos Ciclones e Tsunamis, em "Cyclones, Tsunamis, and Human Health. The Key Role of Preparedness”, Oceanography, 2006 Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 5 Sempre que há uma perturbação nos serviços de rotina de saúde pública, existe a possibilidade de se desenvolverem efeitos adversos secundários para a saúde das populações afetadas. A melhor oportunidade para prevenir ou diminuir esses efeitos é durante a fase de resposta à emergência (Keim, 2006). 3. Catástrofes Nucleares e Radiológicas Emergências nucleares, radiológicas, biológicas e químicas (NRBQ) ocorrem por exposição ocupacional, incêndio, explosão, libertação de tóxicos ou químicos perigosos, agentes de guerra biológica, e são causadas por ignorância, negligência, incompetência, acidente ou intencionais (Sharma, 2010). O surgimento do terrorismo, em particular o de Estado, a proliferação de armas químicas/biológicas, a disponibilidade de materiais e conhecimento científicos de armas, e o recente aumento de ataques menos discriminativos, apontam para uma probabilidade crescente de incidentes de vítimas em massa (Sharma, 2010). Tabela II: Frequência Relativa Estimada de Efeitos na Saúde Associados a Ciclones e Tsunamis, em "Cyclones, Tsunamis, and Human Health. The Key Role of Preparedness”, Oceanography, 2006 Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 6 A ameaça NRBQ, quer seja por produção de armas de destruição massiva por parte de um Estado, ou por terrorismo, contribui para um clima de insegurança e preocupação nos países ocidentais (Domingos, 2013). Esta ameaça, que durante muito tempo passou despercebida, exige atualmente o estabelecimento de sistemas de vigilância e de mecanismos de resposta e constitui uma preocupação específica dos Órgãos de Estado, das Forças Armadas e da Sociedade em geral (Domingos, 2013). Após o acidente de Chernobyl em 1986, foi amplamente reconhecido que os acidentes nucleares podem ter consequências sobre amplas áreas geográficas, podendo facilmente tornar-se um evento internacional com necessidade de resposta ao mesmo nível (Ugletveit & Molhoek, 2004). Tabela III: Emergências NRBQ, em "Chemical, Biological, Radiological, and Nuclear disasters: Pitfalls and perils", 2010 Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 7 Métodos Partindo dos conceitos básicos de como se aborda uma situação de multivítimas/catástrofe, foi realizada uma pesquisa bibliográfica em sites de publicações científicas, nomeadamente a MEDLINE-PubMed, incluindo Revistas específicas de Medicina de Catástrofe e Cuidados Pré-hospitalares e Saúde Pública, como Journal of Public Health e Journal of PreHospital and Disaster Medicine. Foram consultados livros com os conceitos primordiais da área da triagem em catástrofe como "Medicina de Catástrofe, da Exemplificação Histórica à Iatroética" e "Manual de triage prehospitalario" e também teses de candidatura ao grau de Mestrado em Medicina de Catástrofe e Doutoramento em Ciências Médicas. Para abordar o caso específico de Fukushima consultei vários artigos de revisão e estudos prospetivos e caso controlo para interpretar os acontecimentos e suas consequências e retirar conclusões sobre este evento, seu impacto mundial e relevância médica. Os artigos foram seleccionados ou excluídos conforme o conteúdo do título e/ou resumo. Foram excluídos aqueles em outras línguas que não o inglês, francês, espanhol e português. Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 8 Desenvolvimento 1 Acidente em Fukushima 1.1 Como aconteceu É ainda muito cedo para compreender completamente o que aconteceu na estação de energia nuclear Dai-Ichi de Fukushima (FNP-I), Japão. No entanto, as informações disponíveis irão permitir-nos saber se o pior acidente nuclear desde Chernobyl poderia ter sido evitado. Além do desastre natural e risco técnico, a falha do sistema de regulação nuclear do Japão também foi culpado pelo desastre nuclear de Fukushima (Wang & Chen, 2011). A instalação de energia na FNP-I foi construída e operacionada pela Tokyo Electric Power Company (TEPCO) e localiza-se a 3,5 km2da fronteira entre as cidades de Okuma e Futaba (Dauer, Zanzonico, Tuttle, Quinn, & Strauss, 2011) e a cerca de 230 km a norte de Tokyo (Ono, 2012). (Fig.1) Figura 1: Mapa do Japão, em "Fukushima Nuclear Power Station: What Happened? Why All Health Care Professionals Need Radiation Training", 2012 Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 9 Primeiramente autorizada em 1971, a instalação consiste em 6 reatores de água em ebulição. Tais reatores usam o calor produzido pela fissão nuclear para ferver a água (pressurizado a cerca de 75 atm a uma temperatura de cerca de 285ºC) para produzir vapor. Quando operacional, a estação providencia um total de 4,7 gigawatts de energia eléctrica, tornando-se numa das 15 maiores instalações de energia nuclear no mundo (Dauer et al., 2011). A 11 de Março de 2011, um terremoto de magnitude 9 ocorreu no fundo do mar (a 24km de profundidade (Tanaka, 2012)) a cerca de 130 km ao largo da costa nordeste da principal ilha do Japão, ilha de Honshu (Ono, 2012), e consequentemente um tsunami que atingiu uma altura sem precedentes de cerca de 14 metros (Dauer et al., 2011). A FNP-I localiza-se na costa a cerca de 200 km a sudoeste do epicentro. No momento do terremoto, três dos seis reatores estavam em operação. Apesar de terem sofrido um abalo de uma magnitude superior à esperada quando projectadas, o sistema de segurança desligou os reatores automaticamente. No entanto, uma torre da energia colapsou, interrompendo a fornecimento de electricidade à estação. Após 40 minutos do terremoto, o enorme tsunami embateu nos edifícios das turbinas que continham os geradores a diesel para o abastecimento em situações de emergência. Devido à perda de toda a energia eléctrica, os sistemas de arrefecimento dos reatores ficaram paralizados (Ono, 2012). Figura 2: Epicentro do terremoto na costa do Oceano Pacífico de Tohoku e a distribuição da intensidade sísmica, em "Characteristics and problems of fires following the Great East Japan earthquake in March 2011", 2012 Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 10 Em cada um destes acontecimentos, bem como durante as operações para aliviar a pressão do vapor, foi libertada no meio ambiente radioactividade significativa. A Figura 3 mostra os resultados das medições aéreas de deposição de césio total após o acidente nas instalações de FNP - I com base em dados compilados pelo Departamento de Energia dos EUA, a Agência Nacional de Segurança Nuclear e as autoridades japonesas. Embora o vento predominante no Japão tivesse origem de Oeste e devesse ter feito mais distribuição para leste sobre o Oceano Pacífico, a deposição é claramente vista a noroeste, com doses externas de aproximadamente 20-120 mSv e uma dose menor adicional a sudoeste com doses de aproximadamente 2-12 mSv (Dauer et al., 2011). (Ver em anexo, Medidas comumente usadas para radiação ionizante e as suas unidades, na Tabela 1). Tabela IV: Sequência de eventos em Fukushima Daiichi (de 11 a 15 de Março), em "Fukushima Daiichi Nuclear Power Plant Accident: facts environmental contamination, possible biological effects and countermeasures", 2011 Figura 3: Distribuição geográfica dos produtos radioativos de fissão de césio após acidente na instalação nuclear Dai-ichi, com base no monitoramento aéreo. (X=Fukushima; área tracejada=sem informação; vermelho=3-30MBq/m2; amarelo=1-3MBq/m2; verde=0,61 MBq/m2; azul esverdeado verde claro=0,3-0,6 MBq/m2; azul escuro= < 0,3 MBq/m2), em "The Japanese Tsunami and Resulting Nuclear Emergency at the Fukushima Daiichi Power Facility: Technical, Radiologic, and Response Perspectives", 2011 Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 11 Estes acontecimentos despoletaram o maior evento nuclear que as autoridades japonesas declararam como nível 7, o nível mais alto da Internacional Nuclear Event Scale (INES) (Dauer et al., 2011), semelhante ao episódio de Chernobyl que ocorreu em 1986 (Wada, Yoshikawa, Hayashi, & Aizawa, 2012), como evidencia a Figura 4, e explicita a Tabela 2 em Anexo. Numerosos incêndios ocorreram após o terremoto, causando danos significativos, no entanto não receberam muita atenção devido aos efeitos devastadores das ondas do tsunami. Terremotos fortes são frequentemente seguidos de incêndios e existem diversos registos no passado dessa associação (Tanaka, 2012). A Fire and Disaster Management Agency confirmou 15.898 mortes, 6.115 feridos e 3.917 desaparecidos, bem como 117.652 edifícios completamente destruídos e 178.200 edifícios severamente danificados em 18 localidades, os quais foram causados maioritariamente pelas ondas do tsunami, em vez do tremor (Tanaka, 2012). 1.2 Socorro a multivítimas As quantidades significativas de radioatividade lançadas no ambiente tornaram mandatórias as evacuações e medidas preventivas (Dauer et al., 2011). A prioridade inicial era minimizar o risco de nova explosão de reatores e restaurar o sistema de arrefecimento assegurando energia eléctrica, que foi conseguido a 26 de Março (Wada et al., 2012). O governo japonês ordenou a evacuação dos habitantes ao redor da FNP-I. A zona de evacuação expandiu-se até 20km a 12 de Março e dia 22 foi proíbida qualquer Figura 4: Escala Internacial de eventos nucleares e radiológicos, por International Atomic Energy Agency (IAEA) Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 12 entrada. Esta primeira evacuação de cerca de 20.000 pessoas só ficou completa a 15 de Março (Ono, 2012). A 13 de Março, iniciaram-se os protocolos de descontaminação nos centros de evacuação e a 15 de Março, estabeleceram-se os edifícios de abrigo às populações a 20-30 km da zona do acidente (Dauer et al., 2011). Nos evacuados com menos de 40 anos foram administradas doses de iodo estável (iodeto de potássio) para proteger a tiróide da absorção de iodo radioativo (Ono, 2012). Tomando KI existe o risco de hipotiroidismo, que aumenta com a idade, e a capacidade de prevenir cancro da tiróide em idades superiores a 40 anos é limitada. De acordo com a Comissão de Segurança Nuclear do Japão, os trabalhadores expostos a dose equivalente de 100 mSv para a tiróide devem tomar um comprimido de 100 mg KI no primeiro dia e 50 mg KI de seguido, todos os dias, aquando das operações. O limite da prescrição contínua é 14 dias (Wada et al., 2012). Para controlar a exposição à radiação na ingestão alimentar, as autoridades japonesas instituíram medidas de controlo da água e alimentos (Dauer et al., 2011). Figura 5: Mapa de evacuação, por Nuclear and Idustrial Safety Agency (NISA), Japão Tabela V: Limites de concentração de actividade na comida e água potável (Bq/L ou Bq/kg) impostos pelas autoridades japonesas, em "The Japanese tsunami and resulting nuclear emergency at the Fukushima Daiichi power facility: technical, radiologic, and response perspectives", 2011 Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 13 Para minimizar a exposição externa, os níveis radiológicos foram avaliados em todo o recinto e os trabalhadores eram controlados através de dosímetro de bolso com alarme. Para proteger os trabalhadores da radiação interna através de inalação de partículas e gases radioativos, usaram máscara completa apertada com filtros P100. Para minimizar a contaminação da pele, os trabalhadores usaram macacão protetor com dupla camada (proteger das lágrimas) de Tyvek®, luvas duplas (interior - algodão e exteriores - borracha) e sapatos seguros cobertos por outros de vinyl (Wada et al., 2012), como demonstra a figura 6. Apesar de alguma confusão inicial e erros de cálculo, especialmente por parte da TEPCO, relativamente à gravidade inicial da libertação de radioatividade no ambiente, foram tomadas ações protetoras pelas autoridades japonesas para diminuir a exposição da população ao iodo radioativo e césio. Situação claramente contrastante com o acidente nuclear em Chernobyl, onde as medidas protetoras não foram implementadas em tempo útil, o que resultou em grandes exposições públicas, especialmente da tiróide (Dauer et al., 2011). A cadeia de resposta médica é apresentada sob forma de diagrama de fluxo baseado em algoritmo de modo que seja formulada uma resposta gradual lógica. Atualmente, existem 15 funções de suporte de emergência, cada uma com uma entidade primária e outras de suporte (C. Norman Coleman et al., 2009). Figura 6: Trabalhadores da central nuclear Dai-ichiFukushima com macacão de proteção Tyvek® de dupla camada e um aparelho de respiração apertada com filtros P100, botas altas cobertas por sapatos de vinil, e algodão e luvas de borracha. (em "Emergency response technical work at Fukushima Dai-ichi nuclear power plant: occupational health challenges posed by the nuclear disaster", 2012) Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 20 O cruciforme Card, originalmente desenvolvido no Reino Unido, foi traduzido para Português e adotado no contexto do Plano de Contingência do Hospital de Santo António (Silva, 2009). Figura 12: Exemplo de METTAG - Medical Emergency Triage Tag com possibilidade de registar "vítimas contaminadas" e alteração de prioridade, em "Triagem de PrioridadesTriagem de Manchester", 2009 Figura 13: Cruciforme Card - Hospital de Santo António, em "Triagem Prioridades - Triagem Manchester", 2009 Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 21 De acordo com a conferência científica nas Journee Scientifique de la SFMC da Cellule d'urgence médico-psychologique (CUMP) em 2011, as organizações de apoio psicológico presentes numa catástrofe participam na regulação da crise, ajudam na criação de uma ligação e propõem-se como conselheiro no nível médico-psicológico, podendo prevenir e tratar a natureza crónica do Transtorno de Stress PósTraumático (TSPT) (Baro & Pizarro, 2011). Segundo Prof. Denis Safran, o Código Deontológico Médico diz-nos que o médico deve, em todas as circunstâncias, esforçar-se para aliviar o sofrimento do doente, através de tratamentos apropriados ao seu estado. No ambiente particularmente difícil e até hostil deste modo de exercício singular, enquanto os doentes estão frequentemente submetidos à ansiedade, à agitação e à dor, devidas não só às patologias das quais são vítimas, mas também aos gestos médicos que elas impõem, a prática da sedação, da analgesia e da anestesia reveste-se de importância primordial, sendo muitas vezes parte integrante do tratamento em situação de perigo de vida (Hertgen & Fuilla, 2006) (Tradução por Bandeira). POSTO MÉDICO AVANÇADO (PMA) Na história de Medicina de Catástrofe, o PMA surge como conceito autónomo quando o socorrista perante um cenário de multivítimas tem a necessidade de fazer a simbiose entre prestar cuidados médicos no local do sinistro ou próximo, por um lado, e por outro otimizar os meios existentes com vista a uma evacuação que de forma alguma poderia ser descontrolada (Rocha, 2003). Impulsionado por Larrey e Percy, o Decreto de 21 e 27 de Abril de 1792 cria os hospitais de campanha e os hospitais ambulantes (Barot, 1998; Rocha, 2003). O conceito de PMA, tal como é atualmente interpretado, surgiu em 1985, quando Louvier e Levy criaram a noção de PMA constituído por módulos, surgindo o primeiro módulo de PMA no Alto Reno (Rocha, 2003). O PMA como centro de triagem e de prestação de socorros obriga a critérios de instalação, a organização espacial adequada e a uma definição de funções (Bandeira, 2008; Julien, Fontaine, Menage, & Lienhard, 1990). Relativamente à estrutura do PMA, deseja-se que seja uma estrutura móvel, de fácil transporte e montagem, que possa ser instalada o mais próximo possível do local onde a Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 22 situação ocorre. Preconiza-se levar para o terreno os cuidados que são prestados em ambiente hospitalar. Uma alternativa à estrutura física cruciforme do PMA, é uma estrutura losangular (Fig. 14), uma vez que segundo Julien 1993, fica otimizado o rendimento dinâmico do mesmo (Bandeira, 2008). Atualmente, no exército português, atua-se numa outra estrutura como demonstra a Fig. 15. Figura 14: Exemplo de PMA francês com representação da estrutura losangular, UA - Urgência absoluta; UR - Urgência relativa; TRI-Triagem; EV-Evacuação, em Journee Scientifique de la SFMC, 2011 Figura 15: "Exercício Dragão 12, em Viseu (2012), Hospital de Campanha / Role1", cedida por Dr. Paulo Campos Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 22 situação ocorre. Preconiza-se levar para o terreno os cuidados que são prestados em ambiente hospitalar. Uma alternativa à estrutura física cruciforme do PMA, é uma estrutura losangular (Fig. 14), uma vez que segundo Julien 1993, fica otimizado o rendimento dinâmico do mesmo (Bandeira, 2008). Atualmente, no exército português, atua-se numa outra estrutura como demonstra a Fig. 15. Figura 14: Exemplo de PMA francês com representação da estrutura losangular, UA - Urgência absoluta; UR - Urgência relativa; TRI-Triagem; EV-Evacuação, em Journee Scientifique de la SFMC, 2011 Figura 15: "Exercício Dragão 12, em Viseu (2012), Hospital de Campanha / Role1", cedida por Dr. Paulo Campos Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 22 situação ocorre. Preconiza-se levar para o terreno os cuidados que são prestados em ambiente hospitalar. Uma alternativa à estrutura física cruciforme do PMA, é uma estrutura losangular (Fig. 14), uma vez que segundo Julien 1993, fica otimizado o rendimento dinâmico do mesmo (Bandeira, 2008). Atualmente, no exército português, atua-se numa outra estrutura como demonstra a Fig. 15. Figura 14: Exemplo de PMA francês com representação da estrutura losangular, UA - Urgência absoluta; UR - Urgência relativa; TRI-Triagem; EV-Evacuação, em Journee Scientifique de la SFMC, 2011 Figura 15: "Exercício Dragão 12, em Viseu (2012), Hospital de Campanha / Role1", cedida por Dr. Paulo Campos Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 23 Quanto aos critérios de instalação, deve ter-se em conta: a segurança, a acessibilidade, a ergonomia, a proximidade do local, a direção do vento (caso haja substâncias contaminantes), proteção climatérica, visibilidade, a rapidez de deslocação por via terrestre e aérea (Bandeira, 2008; Briggs, 2003; Silva, 2009). Na organização espacial na área de acolhimento e triagem devem existir zonas para as emergências/urgências, depósito mortuário, área de sujos, setor de evacuações. As funções a desempenhar pelo Posto Médico Avançado, implicam a prestação de cuidados (reanimação e enfermagem), colocação das vítimas em condições de evacuação, apoio psicológico, abrigo dos desalojados (Bandeira, 2008). Conforme Decreto-Lei nº 134/2006, de 25 de Julho, o Sistema Integrado de Operações de Proteção e Socorro (SIOPS) é o conjunto de estruturas, normas e procedimentos que asseguram que todos os agentes de proteção civil (corpos de bombeiros; forças de segurança; forças armadas; autoridade marítima e autoridade aeronáutica; INEM e demais serviços de saúde; sapadores florestais) atuam, no plano operacional, articuladamente sob um comando único, sem prejuízo da respetiva dependência hierárquica e funcional. O SIOPS visa responder a situações de iminência ou de ocorrência de acidente grave ou catástrofe (Oliveira et al., 2012). Célula é o nome do plano do Exército Português, que apoia incidentes biológicos e químicos em território nacional, e que sistematiza as ações a desenvolver. Desde 2001 que o Exército participa no Sistema de Alerta Nacional para Incidentes NBQ. (Figs. 16, 17 e 18) A defesa NBQ está longe de estar sozinha, contando para isso com estruturas operacionais, logísticas e de formação nas diversas áreas, desde o Centro NBQ/CFT, a Companhia de Defesa NBQ/EPE, o laboratório de Defesa Biológica, de Bromatologia, de Produtos Químicos e Farmacêuticos e o Hospital Militar, entre outros (Domingos, 2013). Figura 16: "Exercício ORION 2006 em Viseu (2006), Montagem de PMA em apoio a cenário NBQ", cedida por Dr. Paulo Campos Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 23 Quanto aos critérios de instalação, deve ter-se em conta: a segurança, a acessibilidade, a ergonomia, a proximidade do local, a direção do vento (caso haja substâncias contaminantes), proteção climatérica, visibilidade, a rapidez de deslocação por via terrestre e aérea (Bandeira, 2008; Briggs, 2003; Silva, 2009). Na organização espacial na área de acolhimento e triagem devem existir zonas para as emergências/urgências, depósito mortuário, área de sujos, setor de evacuações. As funções a desempenhar pelo Posto Médico Avançado, implicam a prestação de cuidados (reanimação e enfermagem), colocação das vítimas em condições de evacuação, apoio psicológico, abrigo dos desalojados (Bandeira, 2008). Conforme Decreto-Lei nº 134/2006, de 25 de Julho, o Sistema Integrado de Operações de Proteção e Socorro (SIOPS) é o conjunto de estruturas, normas e procedimentos que asseguram que todos os agentes de proteção civil (corpos de bombeiros; forças de segurança; forças armadas; autoridade marítima e autoridade aeronáutica; INEM e demais serviços de saúde; sapadores florestais) atuam, no plano operacional, articuladamente sob um comando único, sem prejuízo da respetiva dependência hierárquica e funcional. O SIOPS visa responder a situações de iminência ou de ocorrência de acidente grave ou catástrofe (Oliveira et al., 2012). Célula é o nome do plano do Exército Português, que apoia incidentes biológicos e químicos em território nacional, e que sistematiza as ações a desenvolver. Desde 2001 que o Exército participa no Sistema de Alerta Nacional para Incidentes NBQ. (Figs. 16, 17 e 18) A defesa NBQ está longe de estar sozinha, contando para isso com estruturas operacionais, logísticas e de formação nas diversas áreas, desde o Centro NBQ/CFT, a Companhia de Defesa NBQ/EPE, o laboratório de Defesa Biológica, de Bromatologia, de Produtos Químicos e Farmacêuticos e o Hospital Militar, entre outros (Domingos, 2013). Figura 16: "Exercício ORION 2006 em Viseu (2006), Montagem de PMA em apoio a cenário NBQ", cedida por Dr. Paulo Campos Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 23 Quanto aos critérios de instalação, deve ter-se em conta: a segurança, a acessibilidade, a ergonomia, a proximidade do local, a direção do vento (caso haja substâncias contaminantes), proteção climatérica, visibilidade, a rapidez de deslocação por via terrestre e aérea (Bandeira, 2008; Briggs, 2003; Silva, 2009). Na organização espacial na área de acolhimento e triagem devem existir zonas para as emergências/urgências, depósito mortuário, área de sujos, setor de evacuações. As funções a desempenhar pelo Posto Médico Avançado, implicam a prestação de cuidados (reanimação e enfermagem), colocação das vítimas em condições de evacuação, apoio psicológico, abrigo dos desalojados (Bandeira, 2008). Conforme Decreto-Lei nº 134/2006, de 25 de Julho, o Sistema Integrado de Operações de Proteção e Socorro (SIOPS) é o conjunto de estruturas, normas e procedimentos que asseguram que todos os agentes de proteção civil (corpos de bombeiros; forças de segurança; forças armadas; autoridade marítima e autoridade aeronáutica; INEM e demais serviços de saúde; sapadores florestais) atuam, no plano operacional, articuladamente sob um comando único, sem prejuízo da respetiva dependência hierárquica e funcional. O SIOPS visa responder a situações de iminência ou de ocorrência de acidente grave ou catástrofe (Oliveira et al., 2012). Célula é o nome do plano do Exército Português, que apoia incidentes biológicos e químicos em território nacional, e que sistematiza as ações a desenvolver. Desde 2001 que o Exército participa no Sistema de Alerta Nacional para Incidentes NBQ. (Figs. 16, 17 e 18) A defesa NBQ está longe de estar sozinha, contando para isso com estruturas operacionais, logísticas e de formação nas diversas áreas, desde o Centro NBQ/CFT, a Companhia de Defesa NBQ/EPE, o laboratório de Defesa Biológica, de Bromatologia, de Produtos Químicos e Farmacêuticos e o Hospital Militar, entre outros (Domingos, 2013). Figura 16: "Exercício ORION 2006 em Viseu (2006), Montagem de PMA em apoio a cenário NBQ", cedida por Dr. Paulo Campos Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 24 TELEMEDICINA O socorro nunca é eficaz se não for apoiado por um sistema de telecomunicações fiável, com a respetiva exploração feita por equipas especialmente treinadas para o fim em vista (Bandeira, 2008). A Telemedicina tem aplicações potenciais em cada etapa de uma gestão de catástrofe eficaz, desde a prevenção até à preparação, resposta e recuperação (Simmons et al., 2008), melhorando a cobertura de serviços de emergência (Zundel, 1996). A primeira referência de telerradiologia é reportada a um artigo de 1950 de GershonCohen descrevendo o raio-x obtido a partir de fac-similes transmitidos por fios de rádio ou telefone (Zundel, 1996). Figura 17: "Dois operacionais com fato NBQ classe C (Libano 2007)", cedida por Dr. Paulo Campos Figura 18: "Tenda de Descontaminação", cedida por Dr. Paulo Campos Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 24 TELEMEDICINA O socorro nunca é eficaz se não for apoiado por um sistema de telecomunicações fiável, com a respetiva exploração feita por equipas especialmente treinadas para o fim em vista (Bandeira, 2008). A Telemedicina tem aplicações potenciais em cada etapa de uma gestão de catástrofe eficaz, desde a prevenção até à preparação, resposta e recuperação (Simmons et al., 2008), melhorando a cobertura de serviços de emergência (Zundel, 1996). A primeira referência de telerradiologia é reportada a um artigo de 1950 de GershonCohen descrevendo o raio-x obtido a partir de fac-similes transmitidos por fios de rádio ou telefone (Zundel, 1996). Figura 17: "Dois operacionais com fato NBQ classe C (Libano 2007)", cedida por Dr. Paulo Campos Figura 18: "Tenda de Descontaminação", cedida por Dr. Paulo Campos Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 24 TELEMEDICINA O socorro nunca é eficaz se não for apoiado por um sistema de telecomunicações fiável, com a respetiva exploração feita por equipas especialmente treinadas para o fim em vista (Bandeira, 2008). A Telemedicina tem aplicações potenciais em cada etapa de uma gestão de catástrofe eficaz, desde a prevenção até à preparação, resposta e recuperação (Simmons et al., 2008), melhorando a cobertura de serviços de emergência (Zundel, 1996). A primeira referência de telerradiologia é reportada a um artigo de 1950 de GershonCohen descrevendo o raio-x obtido a partir de fac-similes transmitidos por fios de rádio ou telefone (Zundel, 1996). Figura 17: "Dois operacionais com fato NBQ classe C (Libano 2007)", cedida por Dr. Paulo Campos Figura 18: "Tenda de Descontaminação", cedida por Dr. Paulo Campos Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 25 A telemedicina foi aplicada pela primeira vez em catástrofes em meados de 1980. A National Aeronautics and Space Administration (NASA) usou pela primeira vez telecomunicações para fornecer ajuda de emergência no devastador terremoto de 1985 na Cidade do México. A tecnologia avançada de comunicações por satélite foi fundamental, visto que o terremoto interrompeu todas as formas de comunicação terrestre (Garshnek & Burkle, 1999). A telemedicina engloba diagnóstico, tratamento, monitorização e educação de pacientes e providencia conveniente acesso local-independente, conselhos de especialistas e informações do paciente (Garshnek & Burkle, 1999). A disponibilidade imediata da informação imagiológica aos médicos leva a uma intervenção mais precoce, melhoria do tratamento do paciente e poupança de custos (Zundel, 1996). EVACUAÇÃO Algumas catástrofes produzem circunstâncias que exigem a remoção de emergência de alguns ou todos os cidadãos de uma área geográfica. Evacuação em massa ou de emergência pode ser dividida em evacuação imediata, onde não há aviso prévio da necessidade de evacuação, e evacuação potencial, onde é dado tempo (normalmente um ou dois dias) para evacuar. O planeamento de uma evacuação em massa frequentemente é negligenciado, no entanto deve ser planeado com detalhe. Um dado essencial é designar o responsável com autoridade para ordenar a evacuação. Os planos devem identificar prováveis cenários que exijam evacuação de emergência, os meios de comunicação à população, rotas de evacuação, os seus mecanismos (rodoviário, ferroviário, aéreo, fluvial), e providência de abrigos (Leonard, 1991). 1.3 Análise ética Aproximadamente 2000 a 3000 técnicos de resposta de emergência contratados pela TEPCO e empresas de suporte técnico estiveram no local do acidente diariamente até ao fim de 2011. Após 2 meses do acidente, ainda trabalhavam em condições muito precárias. Tinham de dormir no chão e alimentar-se de rações de reserva para emergências que podiam estar contaminadas (Ono, 2012). Akabayashi e Hayashi (2012), da Universidade de Graduação em Medicina de Tóquio, questionam "Terá sido eticamente justificável a evacuação obrigatória de todos Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 26 os moradores com o objetivo de evitar problemas de saúde causados pela exposição à radiação?". A primeira questão a considerar é a evidência de problemas de saúde pela exposição à radiação. Além disso, embora o risco de exposição à radiação seja o mais citado, a movimentação e evacuação também se apresentaram como sérios riscos para os idosos. Houve relatos de mortes devido às más condições nos centros de evacuação. Os riscos físicos e mentais de viver num ambiente desconhecido e sujo também são significantes (Akabayashi & Hayashi, 2012). O governo transportou desde 12 Março vários idosos institucionalizados para hospitais, ginásios municipais e escolas públicas. Não podiam levar valores pessoais (mesmo roupas e cobertores) devido às limitações de espaço e muitos foram transferidos várias vezes para diferentes locais durante vários meses. Evacuados tinham de se apresentar nos abrigos com certificados de "livre de radiação", pois caso não o apresentassem, eram recusados (Yasumura, Goto, Yamazaki, & Reich, 2012). A análise de Yasumura et al. (2012), na Fig. 20, mostrou que a taxa de mortalidade entre os idosos institucionalizados em 2011 foi 2,4 vezes superior à de 2010. Sugere ainda que o impacto de uma catástrofe no excesso de mortalidade de idosos institucionalizados é mais significativo no rescaldo, mas tem um impacto duradouro devido às contínuas mudanças na nutrição, higiene, condições de assistência médica e gerais. Figura 19: Centro comunitário para evacuados na cidade de Higashi-Matsushima, em "Infectious Diseases after the 2011 Great East Japan Earthquake", 2011 Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 27 O principal ponto desta análise prende-se com a motivação do governo para a emissão da diretiva de evacuação obrigatória, que poderá estar relacionado com a ordem pública (Akabayashi & Hayashi, 2012). Numa outra análise é fácil criticar os médicos que se ausentam perante estas circunstâncias, no entanto a sua conduta levanta questões éticas complexas. Até que ponto são os médicos obrigados a tratar os pacientes perante um potencial colapso de uma central nuclear (Akabayashi, 2012)? O princípio da beneficiência dita que os médicos devem trabalhar para alcançar a saúde dos seus pacientes. Se o hospital fica dentro do raio de 20 km, o abandono não teria consequências jurídicas pois seria considerada evacuação de emergência como ordenado. No entanto, em locais a mais de 20 km, a obrigação legal do médico de tratar os pacientes pode tornar-se um problema (Akabayashi, 2012). Os códigos de Ética Médica hoje em dia chamam claramente a atenção para a obrigatoriedade de intervenção quando surja uma situação de catástrofe. O médico nesta situação deve assumir uma postura ética correta, na medida em que é, moral e tecnicamente, um elemento de referência comunitário (Bandeira, 2008). Em Portugal desde o Código Deontológico da Associação Médica Lusitana publicado em Janeiro de 1915, passando pelo Compromisso Deontológico da Ordem dos Médicos de 1939, até ao atual Código Deontológico, está consignada a obrigatoriedade da intervenção médica em situações de urgência individual e coletiva (Bandeira, 2008). Figura 20: Comparação das Taxas de Mortalidade nos idosos institucionalizados entre 2010 e 2011, em "Excess mortality among relocated institutionalized elderly after the Fukushima nuclear disaster" ,2012 Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 28 2 Consequências para a saúde a curto, médio e longo prazo Inicialmente, as potenciais explosões de hidrogénio e o colapso dos reatores eram os riscos mais graves. Em Março, nem todos os trabalhadores possuíam dosímetros de bolso, pois tinham sido arrastados no tsunami. Aqueles podem também ter inalado partículas radiológicas por fuga na máscara ou por não a terem usado devido a operações de emergência inadequadas (Wada et al., 2012). A partir de Maio, a exposição ao calor tornou-se um risco considerável devido à estação quente e aos fatos protetores com dupla camada Tyvek® e respiradores de face completa que inibem o arrefecimento por evaporação. 46 trabalhadores foram notificados para consultar os médicos por sinais de insolação de Março até Outubro de 2011, não tendo havido casos fatais (Wada et al., 2012). Os trabalhadores foram expostos a múltiplos stresses, por perda dos seus familiares no tsunami ou solidão pela evacuação obrigatória dos mesmos. Também temiam novas explosões, exposição a altas doses de radiação e sucessivas réplicas (Wada et al., 2012). Muitos aspetos da resposta a um evento radiológico são comuns a outros eventos multivítimas, incluindo trauma, queimaduras, hemorragias, infeções, stress psicológico, num ambiente médico com condições precárias. Os eventos radiológicos têm questões adicionais de descontaminação e os efeitos da radiação no corpo como insuficiência da medula óssea, imunossupressão, queimaduras da radiação, e lesões internas de órgãos. A janela de oportunidade para contramedidas médicas é limitada (C. Norman Coleman et al., 2009). Os agentes NRBQ entram no corpo por várias vias, variando a natureza e início dos sinais e sintomas. Gases, vapores e aerossóis, quando inalados, podem ser absorvidos por qualquer parte do trato respiratório. O olho também pode absorver diretamente. As gotas, e menos comummente, partículas sólidas podem ser absorvidas através da superfície da pele e membranas mucosas. Até vapores e alguns agentes voláteis podem penetrar na pele intacta e suceder intoxicação. Feridas ou abrasões são áreas mais permeáveis. Os agentes NRBQ podem contaminar comida e bebida, e assim serem absorvidos pelo trato gastrointestinal. Os tóxicos infiltrados no ambiente podem poluir os lençóis de água, o solo e o ar levando a efeitos de longo prazo dos organismos vivos (Sharma, 2010). Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 29 Podemos resumir as características de doenças infecciosas após o grande terramoto do leste do Japão em 2011, às infeções do trato respiratório (pneumonia por aspiração relacionada com o tsunami, legionelose e influenza), infeção de feridas (tétano) e outras infeções (envenenamento de comida, doença de Tsutsugamushi e sarampo) (Takashi Takahashi, 2012). Na perspectiva de Lee et al., 2012, o foco primário em qualquer acidente radiológico deve ser sobre os efeitos de saúde nas pessoas que estavam a trabalhar, viver, ou visitar as áreas contaminadas. A maioria das morbi e mortalidade a curto prazo devem-se às altas doses de radiação associadas a complicações hematológicas, gastrointestinais ou cutâneas, como se viu após a catástrofe de Chernobyl. Existem dois tipos de lesões por radiação: Síndrome de Radiação Aguda Quando o corpo é exposto a altas doses de radiação, várias lesões ocorrem dependendo da dose de exposição. (Anzai, Ban, Ozawa, & Tokonami, 2012) A Síndrome de Radiação Aguda (SRA), muitas vezes chamada de Doença da Radiação, tem uma sequência de sintomas após exposição de pródromo, latência e manifestações clínicas. O período de latência (algumas semanas) pode preceder clínica grave como insuficiência ou falência de medula óssea (C. Norman Coleman et al., 2009). Na catástrofe de Chernobyl, 134 funcionários da central nuclear e profissionais de emergência receberam altas doses de radiação 0.8 - 16 Gy, resultando em SRA, dos Tabela VII: Doses e efeitos na exposição à radiação ionizada, em "Fukushima Daiichi Nuclear Power Plant Accident: facts environmental contamination, possible biological effects and countermeasures", 2011 Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 36 Do ponto de vista radiológico, a exposição pública à radioatividade proveniente do acidente e transportado para a região de Lisboa por processos atmosféricos foi muito baixa, sem impacto mensurável para a saúde pública (Carvalho et al., 2012). Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 37 Conclusões Em Medicina de Catástrofe deve proceder-se a uma observação retrospetiva do Passado, que é fundamentalmente uma análise “laboratorial” histórica, no sentido de motivar a clarificação e preparação das ações no Presente, além de prevenir e predizer as mesmas para o Futuro. Os Códigos Deontológicos ditam a obrigatoriedade da intervenção médica em situações de catástrofe. É necessário que os interventores saibam como proceder, tenham capacidade física e psicológica, elaborem um plano prático, objetivo, e rápido, com uma triagem eficaz, um espaço para prestação de cuidados médicos/cirúrgicos imediatos e uma evacuação previamente delineada. Com a telemedicina, a triagem, o diagnóstico e o tratamento passam a ser feitos local-independente, reforçando a noção de intervenção global. Não se verificaram casos de SRA em Fukushima e nos estudos previamente apresentados não se registaram níveis internacionais preocupantes para a saúde pública, incluindo Portugal. Após este acidente foi relançado o debate internacional sobre a continuidade de centrais nucleares em funcionamento. Enquanto país propenso a catástrofes naturais, nomeadamente terramotos, como já verificado, e a possível contaminação radiológica atmosférica de acidentes nucleares noutros países, é importante uma melhor preparação para os médicos portugueses para uma abordagem adaptada a um socorro de multivítimas, com equipamentos, meios e procedimentos específicos, diferente da Medicina de Urgência habitual. Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 38 Bibliografia Aitken, P., & FitzGerald, G. (2012). Disaster triage: evidence, consistency and standard practice. Emerg Med Australas, 24(3), 222-224. doi: 10.1111/j.1742-6723.2012.01574.x Akabayashi, A. (2012). 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Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 41 Anexos Tabela 1: Medidas comumente usadas para radiação ionizante e suas unidades, segundo Oak Ridge Institute for Science and Education (ORISE) e US Department of Health and Human Services Tabela 2: Critérios gerais para classificação de eventos nucleares, segundo INES Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 42 Tabela 3: Comparação de características entre viajantes para Fukushima e grupo controlo negativo sem exposição médica recente a CT ou PET, em "Cytogenetic biodosimetry for Fukushima travelers after the nuclear power plant accident: no evidence of enhanced yield of dicentrics", 2012 Tabela 4: Associação entre variáveis demográficas ou experiência de eventos perturbadores e angústia ou ansiedade, em "Anxiety, distress and anger among British national in Japan following the Fukushima nuclear accident", 2012 Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 43 Tabela 5: Associação entre variáveis demográficas ou experiência de eventos perturbadores e raiva, em "Anxiety, distress and anger among British national in Japan following the Fukushima nuclear accident", 2012 Nas tabelas 4 e 5, foi medido o nível de angústia segundo o 12-item General Health Questionnaire (GHQ-12) e >4 era classificado como ter vivenciado angústia. Foi medido o nível de raiva usando a subescala de "sentimento de raiva" do State-Trait Anger Expression Inventory-2 e o nível de ansiedade usando os 6 itens do State-Trait Anxiety Inventory. Foi pedido aos participantes para classificarem as emoções na semana que passou, quando pensavam na fuga de radiação. Foi definida "Grande Raiva" num score de 11 ou mais e "Grande Ansiedade" com score de 18 ou mais. Medicina de Catástrofe: De Fukushima para o Mundo Rita Marques da Silva ICBAS - UP 44 Tabela 6: Associação entre a preocupação sobre a exposição radiológica e perturbações psicológicas entre os membros da equipa médica assistente à catástrofe, em "Concern over radiation exposure and psychological distress among rescue workers following the Great East Japan Earthquake", 2012