Doença Renal Crónica nos cuidados de Saúde Primários

Sara Daniela dos Santos Ferreira Doença Renal Crónica nos Cuidados de Saúde Primários 20 11 /201 2 março, 2012 Sara Daniela dos Santos Ferreira Doença Renal Crónica nos Cuidados de Saúde Primários Mestrado Integrado em Medicina Área: Medicina Comunitária Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dr. Manuel José Viana Gonçalves da Costa Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Clínica Geral março , 2012 Projeto de Opção do 6º ano - D ECLARAÇÃO DE I NTEGRIDADE Eu, Sara Daniela dos Santos Ferreira____________________________________________________, abaixo assinado, nº mecanográfico 060801128, estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 21/03/2012 Assinatura: ________________________________________________ Projeto de Opção do 6º ano – D ECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO Nome: Sara Daniela dos Santos Ferreira__________________________________________________ Endereço eletrónico: med0612[email protected]____________ Telefone ou Telemóvel: 966960468_ Número do Bilhete de Identidade: 13354023 Título da Dissertação/Monografia (cortar o que não interessa): Doença Renal Crónica nos Cuidados de Saúde Primários_____________________________________ Orientador: Dr. Manuel José Viana Gonçalves da Costa________________________________________________ Ano de conclusão: 2012 Designação da área do projeto: Medicina Comunitária_________________________________________________________________ É autorizada a reprodução integral desta Dissertação/Monografia (cortar o que não interessar) para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projetos coordenados pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 21/03/2012 Assinatura: _______________________________________________ 1 DOENÇA RENAL CRÓNICA NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS CHRONIC KIDNEY DISEASE IN PRIMARY CARE Sara Daniela dos Santos Ferreira Aluna do 6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Contagem de palavras: Resumo: 289 Abstract: 247 Texto: 7903 2 Contactos: Sara Daniela dos Santos Ferreira Faculdade de Medicina da Universidade do Porto – Departamento de Clínica Geral Alameda Prof. Hernâni Monteiro 4200 - 319 Porto Telefone: 220426600 E-mail: [email protected] 3 DOENÇA RENAL CRÓNICA NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS RESUMO Objetivos: Este trabalho visa demonstrar o papel do Médico de Família na abordagem dos doentes renais crónicos, no que respeita ao reconhecimento dos fatores de risco, adoção de estratégias de prevenção primária, diagnóstico e intervenção precoces. Pretende-se também abordar a temática da referenciação. Fontes de dados: Foi realizada uma pesquisa na Medline, através da Pubmed, de artigos publicados entre 01/01/2000 e 31/10/2011, nas línguas portuguesa e inglesa, usando os termos Mesh “General Practitioners”, “Primary Health Care”, “Physicians, Primary Care”, “General Practice”, “Physicians, Family”, “Renal Insufficiency, Chronic” e a palavra-chave “chronic kidney disease”. Foram ainda consultados os sites da Sociedade Portuguesa de Nefrologia, da Direção-Geral da Saúde, da Sociedade Europeia de Cardiologia, da Sociedade Europeia de Hipertensão, do American Journal of Kidney Diseases e o Portal da Administração Regional de Saúde do Norte. Métodos de Revisão: Da pesquisa na Pubmed, resultou um total de 285 artigos e foram incluídos os artigos originais e de revisão que abordavam e relacionavam os temas Doença Renal Crónica e Cuidados de Saúde Primários. Conclusões: A Doença Renal Crónica é uma doença progressiva que acarreta elevada morbilidade e mortalidade, estando a sua incidência a aumentar. O Médico de Família, sendo a base do Sistema de Saúde e constituindo muitas vezes o primeiro acesso do doente aos Cuidados de Saúde, tem um papel privilegiado na prevenção e controlo dos fatores de risco, bem como no diagnóstico e intervenção precoces. Através desta abordagem, o Médico de Família tem a oportunidade de modificar o curso natural da doença, podendo contribuir de forma significativa para a redução da morbimortalidade associada a esta patologia. A 4 referenciação atempada ao Nefrologista deve ser também um objetivo prioritário da abordagem destes doentes e está relacionada com uma melhoria do prognóstico a longo prazo. Palavras-chave: Doença Renal Crónica; Cuidados de Saúde Primários; Prevenção; Diagnóstico; Referenciação. CHRONIC KIDNEY DISEASE IN PRIMARY CARE ABSTRACT Objectives: This paper aims to demonstrate the role of the family physician on the approach of chronic kidney disease patients, focusing on the recognition of risk factors, primary prevention, early diagnosis and intervention. It also intends to discuss referral. Data sources: A Medline/Pubmed search was conducted, limited to papers published between 2000/01/01 and 2011/10/31, written in Portuguese or English languages. The following Mesh terms were used: “General Practitioners”, “Primary Health Care”, “Physicians, Primary Care”, "General Practice”, “Physicians, Family”, “Renal Insufficiency, Chronic”; and the keyword “chronic kidney disease”. The following websites were also consulted: “Sociedade Portuguesa de Nefrologia”, “Direção-Geral da Saúde”, “Administração Regional de Saúde do Norte”, European Society of Cardiology, European Society of Hypertension and American Journal of Kidney Diseases. Methods: The initial database search resulted in a total of 285 articles, from which were selected the papers establishing a relation between Chronic Kidney Disease and Primary Health Care. 5 Conclusions: Chronic Kidney Disease is a progressive disease, with an increasing incidence, associated with high mortality and morbidity. Family physicians, being the foundation of the healthcare system and constituting usually the first access of patients to healthcare, have a central role on prevention and management of risk factors, as well as on early diagnosis and treatment. Through this approach, family physicians have the opportunity to modify the natural course of the disease and significantly contribute to morbidity and mortality reduction. Timely referral to Nephrologist should also be a priority goal and is associated with an improved long-term prognosis. Keywords: Renal Insufficiency, Chronic; Primary Health Care; Prevention; Diagnosis; Referral and Consultation. Tipologia do artigo: Revisão 12 artigos da pesquisa original e de 2 artigos aconselhados pelo Orientador. Obteve-se, assim, um total de 40 artigos para as referências bibliográficas desta revisão. Além da pesquisa supracitada, foram também consultados os sites da Direção-Geral da Saúde, da Sociedade Portuguesa de Nefrologia, da Sociedade Europeia de Cardiologia, da Sociedade Europeia de Hipertensão, do American Journal of Kidney Diseases (Jornal oficial da National Kidney Foundation) e o Portal da Administração Regional de Saúde do Norte. 13 RESULTADOS FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO PRIMÁRIA A DRC assume-se como um problema de saúde emergente a nível mundial, estando a sua incidência a aumentar muito à custa do aumento da prevalência dos seus principais fatores de risco. 4 Esta doença está associada a uma grande morbilidade e mortalidade, não sendo de desprezar o impacto económico que acarreta para os Sistemas de Saúde. 12 Assim, é cada vez mais importante apostar em estratégias de prevenção primária, sendo fundamental um bom reconhecimento dos fatores de risco. 5 O MF, uma vez que segue os doentes numa perspetiva única de continuidade de cuidados, 14 está numa posição privilegiada para identificar os doentes em risco de desenvolver DRC, de forma a adotar estratégias de prevenção. 13 A Diabetes Mellitus é considerada a principal causa de DRC, 5, 15 estimando-se que 20 a 50% dos doentes diabéticos possam desenvolver nefropatia durante o curso da sua doença. 16 O Estudo NEFRON, avaliando uma amostra de 3893 doentes com Diabetes Mellitus tipo 2 seguidos ao nível dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), demonstrou que sensivelmente 1 em cada 2 diabéticos tipo 2 apresentavam DRC. 17 Assim, verificando-se um aumento contínuo da população com Diabetes, espera-se que a incidência da DRC acompanhe esta tendência. 5 Os doentes Diabéticos apresentam um risco aumentado de desenvolver nefropatia. Contudo, a evidência suporta que o reconhecimento precoce da Diabetes e a abordagem agressiva da mesma podem reduzir o desenvolvimento e a progressão da nefropatia. 15 Neste contexto, o rastreio e diagnóstico precoce da Diabetes na população geral é muito importante para que se possam adotar estratégias de prevenção primária. 18 Segundo as normas da Direção-Geral da Saúde (DGS) sobre o Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus, o 14 diagnóstico de Diabetes deve ser feito com base nos seguintes parâmetros e valores para plasma venoso na população em geral: (a) Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl; ou (b) Sintomas clássicos com glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl; ou (c) Glicemia ≥ 200 mg/dl às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral com 75g de glicose; ou (d) Hemoglobina Glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5%. 19 De ressalvar que, numa pessoa assintomática, o diagnóstico de Diabetes não deve ser realizado na base de um único valor anormal de glicemia de jejum ou de HbA1c, devendo ser confirmado numa segunda análise, após uma a duas semanas. 19 Uma vez estabelecido este diagnóstico, o MF pode e deve tomar medidas para proteger o rim e evitar ou atrasar o desenvolvimento de nefropatia. 4 Em 2007, a Sociedade Europeia de Hipertensão e a Sociedade Europeia de Cardiologia emitiram guidelines para a Abordagem da Hipertensão Arterial, segundo as quais os doentes diabéticos estão incluídos no grupo de alto/muito alto risco cardiovascular. Estas guidelines apontam para a evidência de que a redução da pressão arterial (PA) tem um efeito renoprotector, diminuindo quer o desenvolvimento, quer a progressão da doença renal. Assim, recomendam um controlo apertado da PA que se deve manter < 130/80 mmHg. 20 A DGS, através das suas orientações sobre a Prevenção e Avaliação da Nefropatia Diabética, adota este mesmo valor tensional alvo para os doentes diabéticos. 21 Apesar destas recomendações, a Reavaliaçao das guidelines europeias de Hipertensão elaborada pela Sociedade Europeia da Hipertensão em 2009 aponta para a falta de evidência baseada em ensaios clínicos que suporte esses valores alvo, recomendando prudência e apontando para uma redução da PA para valores entre 130139/80-85 mmHg, podendo-se alcançar o valor mais baixo dentro desse intervalo. 22 Uma metanálise recente concluiu que o controlo agressivo da PAS (< 130 mmHg) nos doentes 15 diabéticos tipo 2, apesar de estar associado a uma redução do risco de acidente vascular cerebral, não traz benefícios no que diz respeito ao risco cardíaco e ao risco de complicações microvasculares (nefropatia e retinopatia), estando ainda associado a um aumento do risco de efeitos adversos graves neste grupo de doentes. Assim sendo, segundo esta metanálise é aceitável o valor alvo da PAS entre 130-135 mmHg, devendo-se ponderar os riscos e os benefícios. 23 As guidelines sobre a Diabetes, pré-diabetes e Doença Cardiovascular da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Associação Europeia para o Estudo da Diabetes defendem que o controlo glicémico apertado (HbA1c ≤ 6,5%) também é benéfico, reduzindo as complicações macro e microvasculares destes doentes. 24 A DGS adota estas mesmas recomendações. 21 O Estudo ACCORD avaliou o efeito do controlo glicémico intensivo (HbA1c < 6,0%) em comparação com um controlo menos apertado (HbA1c entre 7,0 e 7,9%) em doentes diabéticos tipo 2 (média de idades de 62,2 anos), tendo demonstrado que o controlo glicémico intensivo esteve associado a um aumento da mortalidade global, não reduzindo significativamente os eventos cardiovasculares major. Contudo, este estudo não avaliou alguns aspetos, como a redução dos níveis de HbA1c em doentes sem DCV prévia ou sem outros fatores de risco cardiovascular, pelo que o controlo glicémico alvo deve, assim, ser ponderado, tendo em atenção os riscos e os benefícios para o doente. 25 A HTA é a segunda causa mais comum de DRC. 5 Da relação entre estas duas patologias, pode estabelecer-se um ciclo vicioso, de tal forma que a HTA causa DRC e a DRC cursa com HTA, ou seja, a HTA é simultaneamente fator de risco e comorbilidade da DRC. 11, 15 Van der Meer, V. e colaboradores, num estudo realizado na Holanda, demonstraram que cerca de 28% dos doentes diabéticos e 21% dos doentes hipertensos apresentavam DRC. 26 Apesar do reconhecimento da HTA como um fator de risco major para o desenvolvimento de 16 DRC, a deteção da doença renal neste grupo populacional, continua a ser baixo, tal como se constatou num estudo realizado em Itália com uma amostra representativa dos hipertensos. 27 É de consenso geral que o rastreio dos fatores de risco para o desenvolvimento de DRC constitui um passo fundamental na abordagem destes doentes. Assim, recomenda-se que todos os adultos sejam alvo de monitorização da PA a cada consulta de rotina, de forma a fazer um diagnóstico precoce e controlar este fator de risco major. 18 Segundo as normas da DGS sobre a Hipertensão Arterial: definição e classificação, o diagnóstico de HTA deve ser feito quando há uma elevação persistente, em várias medições e em diferentes ocasiões, da pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou da pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg. 28 Apesar desta definição, a associação forte entre a PA e o risco de desenvolvimento de DRC começa a níveis pré-hipertensivos (130-139 mmHg de PAS e 85-89 mmHg de PAD). 11 Assim, é fundamental manter um bom controlo tensional nos doentes hipertensos com o objetivo de reduzir ou atrasar o desenvolvimento de nefropatia hipertensiva. 4 A Diabetes Mellitus e a HTA são as principais causas e, portanto, fatores de risco da DRC. 29 Outras condições têm sido associadas ao aumento do risco 29, 30 e encontram-se sumarizadas no Quadro II. A identificação dos grupos de risco e a instituição de medidas no sentido de controlar ou corrigir os fatores de risco modificáveis, constitui o cerne da prevenção primária. 8 RASTREIO E DIAGNÓSTICO PRECOCE A identificação dos doentes em risco de desenvolver DRC e a adoção de estratégias de prevenção primária é um dos objetivos de ação do MF. 5, 13 Contudo, o papel destes profissionais não se deve esgotar nesta primeira linha de ação, tendo em conta que o 17 diagnóstico precoce da DRC deve também constituir uma prioridade para os CSP. 2 É atualmente reconhecido que o diagnóstico da DRC nas suas fases iniciais permite melhorar o prognóstico a longo prazo destes doentes, uma vez que possibilita a implementação de medidas para controlar a progressão e diminuir a incidência de complicações. 8 A DRC é uma doença frequentemente silenciosa, apresentando um curso bastante indolente, especialmente nos seus estadios iniciais. A dificuldade diagnóstica subjacente pode ser combatida com o recurso a uma avaliação clínica de rotina suportada por exames laboratoriais ou imagiológicos. 8 Segundo as guidelines da NKF, os indivíduos identificados como estando numa situação de alto risco de desenvolver DRC devem ser alvo de rastreio regular, no sentido de avaliar se têm ou não esta patologia. Os indivíduos com rastreio positivo devem ser reavaliados e iniciar tratamento o mais precocemente possível, enquanto os indivíduos com rastreio negativo devem ser alvo de estratégias de prevenção primária e repetição periódica da avaliação. 8 Apesar da documentação de inúmeros fatores de risco para o desenvolvimento de DRC, o rastreio sistemático é especialmente recomendado em todos os doentes com Diabetes, HTA, história familiar de doença renal, idade avançada (> 60 anos) e minorias étnicas. 5 Nos indivíduos com mais de 60 anos, mesmo na ausência de outros fatores de risco, o seu rastreio regular apresenta uma boa relação custo-benefício, facto que já não se verifica nos indivíduos com menos de 60 anos nas mesmas condições. 31 Segundo a NKF, o rastreio mínimo para a avaliação da função renal deve incluir a estimativa da TFG e a avaliação da presença de microalbuminúria/proteinúria. 8 O rastreio deve incluir a avaliação de ambos os parâmetros supracitados e não apenas um deles, uma vez que a lesão renal se pode apresentar com uma diminuição da TFG, com proteinúria ou com ambas. 31 18 Em Portugal, a DGS prevê o rastreio sistemático no caso da nefropatia diabética. 16 Segundo as normas deste organismo sobre o Diagnóstico Sistemático da Nefropatia Diabética, os indivíduos com Diabetes tipo 1 devem iniciar, 5 anos após o diagnóstico, avaliação anual para a identificação de eventual nefropatia diabética, através do doseamento de albuminúria/proteinúria e da creatinémia com o objetivo de calcular a TFG estimada (TFG e ). No caso dos indivíduos com Diabetes tipo 2, estes devem iniciar a mesma avaliação logo após o diagnóstico inicial, com repetições anuais desde então. 16 Apesar de ser universalmente aceite que a melhor forma de estimar a função renal é através do cálculo da TFG, a medida mais comummente utilizada na prática clínica para este fim é a concentração sérica de creatinina (Cr s ) como marcador isolado, 2, 5, 9 o que leva a uma sobrestimação da função renal, com implicações negativas no reconhecimento precoce desta doença. 32 De facto, a Cr s é um marcador notoriamente insensível para estimar a função renal. Indivíduos com uma Cr s no limite superior da normalidade podem apresentar uma redução significativa da função renal, com uma quebra de 50% ou mais da mesma. 9 Além disso, a Cr s varia marcadamente com a idade, género, massa muscular 9, 33 e raça, pelo que não há valores “normais” que se possam aplicar a todos os indivíduos. 34 Pelas razões apresentadas, é de consenso geral que a Cr s não deve ser usada isoladamente como medida da função renal, devendo para este fim ser estimada a TFG. 8, 34 A TFG pode ser determinada através da avaliação do Clearance da Creatinina na Urina 24h. Contudo, o cálculo da TFG e através de fórmulas matemáticas (Quadro III) tem sido encorajada por se tratar de um método mais simples, rápido e credível, 9 permitindo ajustar o clearance da creatinina à idade, peso, género e raça do doente. 4 Akbari, A. e colaboradores estudaram o impacto do fornecimento automático do valor da TFG e pelos laboratórios em conjunto com ações de formação para os MF, verificando uma melhoria marcada na identificação da DRC ao nível dos CSP (antes da intervenção, apenas 22,4% dos 19 doentes eram corretamente identificados, contra 85,1% após a intervenção). Verificaram também que a DRC era melhor detetada nos homens, facto que se modificou com a intervenção, deixando de haver diferenças significativas na deteção da DRC entre ambos os sexos. Os autores justificam este facto com o uso prévio da Cr s isolada para estimar a função renal, uma vez que este marcador depende da massa muscular e, por isso, tende a ter valores mais baixos nas mulheres. O cálculo da TFG e elimina essa influência. 35 Em Portugal, no âmbito do Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes e do Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares, foi introduzido no Sistema Informático de Apoio ao Médico (SAM) dos Cuidados Primários, uma área dedicada a estes programas no sentido de facilitar a sua implementação pelos MF. Dentro da área disponibilizada para cada um dos programas, foi criado, nas versões mais recentes do SAM, um novo campo destinado à TFG. Assim, através de dados inseridos manualmente pelo Médico (idade, género, peso corporal e Cr s ) o próprio Sistema calcula a TFG e através da Fórmula de Cockcroft-Gault. O resultado aparece a verde para valores iguais ou superiores a 90 mL/min, a amarelo para valores compreendidos entre 60 e 89 mL/min, a laranja para valores entre 30 e 59 mL/min e a vermelho para valores inferiores a 30 mL/min. 36 Como já foi referido, além da estimativa da TFG, o rastreio mínimo da função renal deve também incluir a avaliação da presença de proteinúria/albuminúria como marcadores de lesão renal. Assim, a NKF recomenda que todos os doentes em risco de DRC devem ser avaliados para a presença de microalbuminúria. Para tal, deve ser determinada a razão albumina-creatinina pela análise de uma amostra de urina ocasional, preferencialmente a primeira urina da manhã. 8 Uma razão albumina-creatinina ≥ 22 mg/g nos homens ou ≥ 31 mg/g nas mulheres é indicativa de microalbuminúria. 20 A colheita de amostras de urina 24h para quantificação da microalbuminúria geralmente não é necessária, uma vez que o procedimento de colheita além de incómodo para os doentes, está muitas vezes associado a 20 erros no processo de colheita. O rastreio de microalbuminúria pode também ser feito com o recurso a tiras-teste de urina específicas para a albumina, implicando, contudo, no caso de rastreio positivo, a confirmação da presença de albuminúria através da aplicação de métodos quantitativos. 8 A análise do sedimento urinário e a realização de exames imagiológicos do rim podem também ajudar a detetar outros marcadores de lesão renal, além da proteinúria. 8 AVALIAÇÃO INICIAL DOS DOENTES RENAIS CRÓNICOS Uma vez estabelecido o diagnóstico de DRC, o doente deve ser avaliado no sentido de determinar a severidade da doença, de identificar a etiologia da mesma e de detetar eventuais comorbilidades. 8 Esta avaliação é essencial na medida em que a abordagem destes doentes depende em grande parte do tratamento específico da causa, do estadio da DRC e da presença ou ausência de proteinúria. 31 A diferenciação entre as várias etiologias da DRC pode ser bastante difícil. 5 A avaliação inicial desses doentes deve incluir a realização de uma história clínica detalhada e de um exame físico minucioso, bem como a realização de exames laboratoriais e imagiológicos dependentes do quadro clínico. Se o doente tiver história de Diabetes ou de HTA de longa duração e um curso clínico consistente com DRC secundária a essas condições, não são necessárias investigações adicionais. 31 Por exemplo, no caso dos diabéticos, o início da nefropatia correlaciona-se com o início da retinopatia, porque ambas são manifestações microvasculares da doença. Assim, se a retinopatia não estiver presente num diabético com DRC, então a nefropatia pode não ser causada pela Diabetes e outras etiologias devem ser pesquisadas. 5 21 Na eventualidade de não se conseguir esclarecer a etiologia da doença, deve-se considerar a referenciação ao Nefrologista para que este possa levar a cabo uma investigação adicional. 5 INTERVENÇÕES PARA REDUZIR A PROGRESSÃO DA DRC Uma vez feito o diagnóstico de DRC, é imperativa a adoção de medidas que permitam atenuar a progressão da doença e diminuir o risco cardiovascular, que se encontra aumentado na grande maioria dos doentes 9, 33 e que pode ser reduzido em até 50%. 1, 9 O ritmo de progressão da DRC depende muito da doença de base que despoletou o seu desenvolvimento e varia largamente de indivíduo para indivíduo consoante as características e fatores de risco individuais. 31 Existem vários fatores que reconhecidamente contribuem para o declínio da TFG, podendo estes ser classificados como modificáveis (podem ser alvo de intervenção) e não modificáveis (não podem ser alvo de intervenção, sendo exemplos a idade, a raça e o sexo masculino). Os fatores de risco modificáveis abrangem a proteinúria marcada, albumina sérica baixa, PA elevada, mau controlo glicémico e consumo de tabaco. A dislipidemia e a anemia, embora com alguma controvérsia, têm vindo a ser implicadas na progressão da DRC. É neste domínio que o MF pode atuar, através da adoção de estratégias que permitam alterar estes fatores de risco e, desta forma, reduzir ou mesmo travar a progressão da doença. 5 Controlo da Pressão Arterial A HTA é uma comorbilidade frequente em todos os estadios da DRC e constitui um fator de risco importante quer para um declínio da função renal, quer para o desenvolvimento 28 concentração de hemoglobina corpuscular média], contagem total e diferencial de leucócitos e contagem de plaquetas), a contagem de reticulócitos, a ferritina sérica e a saturação da transferrina. 47 Classicamente, a anemia da DRC está em grande parte relacionada com a diminuição da produção de Eritropoetina condicionada pela diminuição da função renal. Contudo, não se pode descurar o facto de esta anemia poder também surgir pela inibição da eritropoiese causada por deficiências nutricionais, inflamação crónica, hiperparatiroidismo secundário ou acumulação de toxinas urémicas. 46 A avaliação inicial recomendada e que foi descrita acima permite classificar a anemia e pode fornecer informação clínica muito relevante para a abordagem terapêutica. Com efeito, algumas alterações ao nível dos índices eritrocitários permitem entre outros aspetos, suspeitar de deficiências nutricionais, como é o caso da deficiência de folato ou de vitamina B12 que cursam tipicamente com macrocitose, e da deficiência de ferro que cursa com microcitose e hipocromia (no caso de se tratar de uma deficiência de longa duração). Perante estas alterações podem ser necessárias investigações e estratégias terapêuticas adicionais. 47 Doentes com deficiência de ferro (especialmente homens e mulheres não menstruadas) devem ser avaliadas com endoscopia e colonoscopia, no sentido de excluir hemorragia gastrointestinal. 33, 47 Classicamente, a anemia da DRC é normocítica e normocrómica, 5 sendo morfologicamente indistinguível de uma anemia das doenças crónicas. É também caracteristicamente hipoproliferativa, devido à diminuição da produção de Eritropoetina e consequentemente estimulação reduzida da eritropoiese. Esta característica pode ser apreciada através da avaliação dos reticulócitos. 47 O tratamento da anemia da DRC implica normalmente a administração de Eritropoetina. Se for detetada alguma deficiência de ferro concomitante, devem ser 29 administrados Suplementos de ferro, 5, 48 uma vez que a eficácia da Eritropoetina também depende da presença de ferro como um fator importante para a síntese de hemoglobina. 5 Alterações no Metabolismo Fosfo-Cálcio As alterações ao nível dos mecanismos da homeostasia do cálcio e do fósforo ocorrem cedo no curso da DRC e têm tendência a agravar-se à medida que a função renal se vai deteriorando. 4, 48 Com a diminuição da função renal característica da DRC, há uma diminuição da excreção renal de fósforo e uma diminuição da produção de Vitamina D pelos rins, o que acarreta anormalidades ao nível do metabolismo do cálcio, do fósforo, da hormona paratiroide (PTH) e da vitamina D. 5 Estes distúrbios são acompanhados de alterações ósseas e calcificação vascular que acarreta um aumento do risco cardiovascular. 49 Segundo a NKF, todos os doentes renais crónicos com uma TFG < 60 mL/min/1.73m2 devem ser rastreados para alterações ao nível do seu metabolismo fosfo-cálcio. Assim, recomenda-se o doseamento da PTH intacta, do Fósforo e do Cálcio séricos a intervalos regulares a partir do estadio 3 da DRC (Quadro IV). O intervalo entre esses doseamentos deve ser encurtado, no caso se serem detetadas alterações para as quais o doente esteja a receber tratamento. 49 Quando os níveis séricos de fósforo estão aumentados relativamente aos valores de referência deve ser iniciado tratamento. 50 O primeiro passo para um tratamento adequado é iniciar a restrição de fósforo na dieta (a 800-1000 mg por dia) e monitorizar mensalmente os níveis séricos deste mineral para avaliar o sucesso do tratamento. No Quadro V são apresentados alguns exemplos de fontes de fósforo a nível alimentar. 49 Se a restrição na dieta não for suficiente para regular o metabolismo fosfo-cálcio então devem ser iniciados Fixadores de Fósforo por forma a reduzir a quantidade de fósforo absorvido pelo organismo. Os Fixadores de Fósforo à base de cálcio, como o Carbonato de 30 Cálcio, o Acetato de Cálcio e o Citrato de Cálcio, são eficazes na redução dos níveis sérios de fósforo e podem ser usados como terapêutica inicial. 49 Neste caso e para evitar hipercalcemia, deve-se ter o cuidado de fazer com que o cálcio ingerido nesta medicação não exceda os 1500 mg/dia. 5 Outros Fixadores de Fósforo estão disponíveis, como o Hidróxido de alumínio e o Carbonato de Alumínio que embora eficazes, implicam monitorização dos níveis séricos de Alumínio pelo potencial de toxicidade; o Sevelamer é um fixador de fósforo que não contém nem Cálcio nem Alumínio e que pode ser uma boa alternativa para doentes com hipercalcemia. 49 Quando os níveis séricos da PTH intacta estão aumentados, podemos estar perante um hiperparatiroidismo secundário à hiperfosfatémia ou perante uma deficiência de vitamina D. 5 Assim, perante um aumento dos níveis séricos da PTH, deve-se, por norma, dosear a 25hidroxivitamina D no plasma de forma a orientar a atitude terapêutica. Se não se registarem alterações a este nível é indicado repetir o doseamento anualmente. Se os níveis séricos de 25hidroxivitamina D estiverem diminuídos (< 30 ng/mL) deve-se iniciar terapêutica com Suplementos de Vitamina D2 (Ergocalciferol). 49 A vitamina D, além de produzir um efeito inibitório sobre a libertação de PTH pelas glândulas paratiroides, também aumenta a absorção intestinal de cálcio e de fósforo. 5 Assim, o tratamento com Ergocalciferol deve ser orientado através da monitorização trimestral dos níveis séricos de cálcio e de fósforo. Se os níveis séricos de cálcio excederem os 10,2 mg/dL ou no caso de estarmos perante uma hiperfosfatémia persistente, apesar do tratamento adequado, deve-se descontinuar a suplementação de Vitamina D. 49 Na impossibilidade de controlar o Metabolismo Fosfo-cálcio ao nível dos CSP, devese referenciar o doente ao Nefrologista para que este possa otimizar a terapêutica. 4 31 DRC e Risco Cardiovascular A DCV é extremamente prevalente na população com DRC, de tal forma que grande parte dos doentes renais crónicos morre prematuramente de eventos cardiovasculares antes de atingir o estadio 5 da doença. 11, 51 Segundo a NKF, os doentes renais crónicos devem ser inseridos no grupo de maior risco no que diz respeito ao desenvolvimento de DCV, independentemente das comorbilidades associadas. 8 Ravera, M. e colaboradores, num estudo realizado em 2009, concluíram que a força de associação entre morbilidade cardiovascular e a DRC é ainda maior que a observada com outros fatores de risco cardiovasculares bem conhecidos, sejam eles não modificáveis, como a idade e o sexo masculino, ou modificáveis, como a HTA e o tabaco. 52 Vários são os fatores de risco responsáveis pelo acréscimo do risco cardiovascular na DRC. Estes incluem a Diabetes, a HTA, a proteinúria/albuminúria, a Dislipidemia e a Anemia. 11 Embora poucos doentes renais crónicos sejam inseridos em ensaios clínicos de avaliação de problemáticas em torno das DCV, a redução e controlo dos fatores de risco supracitados parece reduzir a morbilidade e a mortalidade por eventos cardiovasculares neste grupo de doentes, 8 permitindo reduzir também a progressão da DRC. 51 Assim, deve ser encetada uma abordagem agressiva no sentido de diminuir o risco cardiovascular destes doentes. 5 32 EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE Todos os doente renais crónicos devem ser instruídos sobre a progressão natural da sua doença para que não sejam surpreendidos por alguns sintomas ou complicações e para que possam ser integrados como participantes ativos no tratamento da mesma. 5 Antes de mais, estes doentes devem ser encorajados a deixar de fumar, 51 uma vez que o consumo de tabaco está associado ao aumento do risco de eventos cardiovasculares e à aceleração da progressão da DRC. 1, 5 A obesidade, independentemente das comorbilidades que pode acarretar, tem sido simultaneamente associada a um aumento do risco de DRC e a um aumento do risco de progressão da DRC já estabelecida. 1 Assim, deve-se encorajar a adoção de um estilo de vida saudável com prática regular de exercício físico. 5 No que diz respeito à dieta, existem algumas controvérsias. Se, por um lado, a restrição proteica mostra ter efeitos, ainda que modestos, na redução da progressão da DRC, por outro, pode comprometer o estado nutricional destes doentes. 1, 38 A desnutrição é um problema comum que se desenvolve no curso da DRC e que está associada a um pior prognóstico. A restrição proteica parece constituir uma causa importante para este problema. 8 Segundo a NKF, não há evidência suficiente para recomendar, por rotina, a restrição de proteínas na dieta com o intuito de abrandar o ritmo de progressão da DRC. Assim, e na ausência de desnutrição evidente, os doentes renais crónicos nos estadios 1 a 3 devem fazer uma ingestão proteica diária semelhante à recomendada para os indivíduos adultos normais (0,75 g/Kg/dia). Contudo, esta recomendação deve ser sempre enquadrada no contexto clínico e individualizada ao doente. Um consumo menor de proteínas pode ser considerado nos estadios mais avançados (4 e 5), mas sempre com ponderação dos riscos e benefícios ajustados a cada caso. Doentes com problemas nutricionais ou desnutrição devem ser 33 encaminhados a um nutricionista, de forma a serem alvo de uma modificação dietética com aconselhamento e educação nutricional. 8 Outro aspeto importante é a questão da vacinação. Os doentes renais crónicos devem ser imunizados com a vacina da gripe e com a vacina anti-pneumocócica. Devem igualmente ser imunizados com a vacina da Hepatite B, antes de atingir o estadio 5 da DRC, uma vez que os doentes em hemodiálise apresentam um risco aumentado de exposição a este vírus, apesar de todas as precauções. 5 Os doentes em estadio 4 da DRC devem ser educados e instruídos sobre as modalidades de TSFR (transplante renal, hemodiálise, diálise peritoneal) para que possam participar de forma livre e esclarecida numa decisão terapêutica futura. A abordagem desta temática não deve ser adiada até ao estadio 5 da DRC e, idealmente, deve ser feita em conjunto com um Nefrologista, de modo a fornecer ao doente todas as informações relevantes e a esclarecer as suas dúvidas. 5 A integração dos doentes em programas educacionais constituídos por equipas multidisciplinares e o contacto com outros doentes na mesma situação pode melhorar o estilo de vida, os hábitos alimentares, a adesão à terapêutica e os conhecimentos acerca da doença. 3, 53 Perante o aumento crescente da população com DRC e tendo em conta todos os cuidados particulares que esta população necessita, o MF tem uma responsabilidade cada vez maior na abordagem inicial e na educação para a saúde destes doentes, com o objetivo de melhorar o seu prognóstico a longo prazo. 5 Vários estudos reportaram um reconhecimento sub-ótimo da DRC ao nível dos CSP, salientando a necessidade de melhorar a sensibilização dos MF para este problema. 27, 54 Babos, K. e colaboradores desenvolveram um estudo que envolvia a realização de várias sessões de formação sobre DRC para MF, tendo-se verificado, após a intervenção, um aumento do uso da TFG como estimativa da função renal, bem como 34 uma referenciação mais atempada dos doentes ao Nefrologista. Os próprios MF que participaram no estudo expressaram um interesse substancial e uma aprendizagem notável com este tipo de programas, 55 que podem ser a chave para a melhoria do cuidado destes doentes. 5 REFERENCIAÇÃO A referenciação dos doentes renais crónicos ao Nefrologista é recomendada quando há um declínio da TFG < 30 mL/min/1,73m 2 (estadios 4 e 5 da DRC). 8 Outras indicações estão descritas no Quadro VI. Apesar de ser universalmente aceite que a TFG é o melhor método para estimar a função renal, muitos clínicos ainda se baseiam na Cr s isolada, 9 o que está associado a atrasos na referenciação. 32 Greer, A. e colaboradores avaliaram o efeito do uso da TFG e e da Cr s na escolha do momento da referenciação e concluíram que cerca de 40% dos MF avaliados referenciam os doentes significativamente mais cedo quando usam a TFG e em vez da Cr s . 56 Em Portugal, as orientações da DGS sobre a Prevenção e Avaliação da Nefropatia Diabética preconizam que os doentes renais crónicos com uma TFG < 60 mL/min (estadio 3 da DRC) sejam referenciados ao Nefrologista para avaliação adicional. Dúvidas sobre a etiologia da DRC, a redução súbita da TFG e a presença de macroalbuminúria constituem também indicações válidas. 21 A referenciação atempada dos doentes renais crónicos está relacionada com uma diminuição da morbilidade e da mortalidade 12 e uma redução dos custos para os Sistemas de Saúde. 38, 57, 58 Por outro lado, uma avaliação mais diferenciada pode melhorar o reconhecimento e o tratamento adequado de algumas das complicações associadas à DRC e permite a preparação atempada das TSFR. 12, 40 35 Navaneethan, S. e colaboradores verificaram uma maior utilização de acessos vasculares permanentes na Hemodiálise consoante a maior precocidade da referenciação, 59 evitando-se deste modo o recurso a acessos temporários que se encontram associados a prognósticos desfavoráveis. 5, 58 Recomenda-se que a fístula artério-venosa seja construída no mínimo 6 meses antes da altura prevista para início da Hemodiálise. Este intervalo de tempo permite habitualmente a maturação da fístula e a realização de todas as revisões necessárias para garantir a funcionalidade da mesma aquando do início da Hemodiálise. No que respeita ao cateter para a realização da Diálise Peritoneal, este deve ser colocado no mínimo 2 semanas antes da data provável para o início do tratamento. 8 É de destacar que a probabilidade de o doente ser alvo de Transplante Renal é tanto maior quanto mais cedo este for referenciado. 4 Mesmo após a referenciação, o MF deve ser integrado no tratamento dos doentes renais crónicos, juntamente com o Nefrologista. A comunicação efetiva entre estes dois profissionais e o entendimento mútuo dos objetivos do tratamento são essenciais para otimizar o cuidado do doente. 34 36 CONCLUSÃO A DRC é uma doença progressiva que acarreta elevada morbilidade e mortalidade, bem como grandes encargos económicos para os Sistemas de Saúde. O MF, constituindo muitas vezes o primeiro acesso do doente aos Cuidados de Saúde, está numa posição privilegiada para identificar os indivíduos em risco de desenvolver DRC e para diagnosticar precocemente aqueles com DRC já estabelecida. Neste sentido, afigura-se essencial o rastreio dos grupos de risco, que incluem principalmente os diabéticos e os hipertensos. A identificação desses fatores constitui um marco essencial para a adoção de estratégias de prevenção primária, as quais podem atrasar ou mesmo travar o desenvolvimento de DRC. Uma vez feito o diagnóstico, é imperativa a adoção de medidas que permitam reduzir a progressão da doença e diminuir o desenvolvimento de complicações. Vários são os fatores de risco para a progressão da DRC e muitas dessas condições são modificáveis. O MF tem aqui a oportunidade de modificar o curso natural da doença, podendo contribuir de forma significativa para a redução da morbilidade e mortalidade associadas a esta patologia. A referenciação atempada ao Nefrologista deve ser também um objetivo prioritário da abordagem destes doentes e está relacionada com uma melhoria do prognóstico dos doentes a longo prazo, bem como com uma redução dos custos para os Sistemas de Saúde. Mesmo após a referenciação, o MF deve ser integrado no tratamento dos doentes renais crónicos, juntamente com o Nefrologista. A comunicação efetiva entre estes dois profissionais e o entendimento mútuo dos objetivos do tratamento são essenciais para otimizar o cuidado do doente. Por último, e dado o impacto cada vez maior da DRC como problema de saúde pública, seria relevante realizar estudos que permitam conhecer a realidade portuguesa no que respeita ao diagnóstico precoce e à referenciação atempada. 37 AGRADECIMENTOS Ao Dr. Manuel Viana, por me apoiar na escolha do tema e pela orientação e apoio ao longo de todo o processo de execução deste projeto. À minha Mãe e ao Rogério, pelo suporte familiar. Ao Nuno, pelo carinho, apoio e paciência que me deram o alento, a confiança, a paz de espírito e a força necessárias para levar este projeto a bom porto. Aos meus amigos, pela partilha das dúvidas e das angústias que foram surgindo mas que juntos conseguimos ultrapassar. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Johnson DW, Usherwood T. Chronic kidney disease--management update. Aust Fam Physician. 2005;34(11):915-23. 2. Rosenberg M, Kalda R, Kasiulevicius V, Lember M. Management of chronic kidney disease in primary health care: position paper of the European Forum for Primary Care. Qual Prim Care. 2008;16(4):279-94. 3. Cueto-Manzano AM, Martinez-Ramirez HR, Cortes-Sanabria L. Management of chronic kidney disease: primary health-care setting, self-care and multidisciplinary approach. Clin Nephrol. 2010;74 Suppl 1:S99-104. 4. Coritsidis GN, Linden E, Stern AS. The role of the primary care physician in managing early stages of chronic kidney disease. Postgrad Med. 2011;123(5):177-85. 5. Murphree DD, Thelen SM. Chronic kidney disease in primary care. J Am Board Fam Med. 2010;23(4):542-50. 6. Sociedade Portuguesa de Nefrologia. Relatório Anual 2010. 2010 [acedido a 21/02/2012]; Disponível em: www.spnefro.pt. QUADROS Quadro I. Classificação dos estadios da DRC 8 Estadio Descrição* 1 TGF ≥ 90 com lesão renal associada ≥ 3 meses 2 60 ≥ TFG ≤ 89 com lesão renal associada ≥ 3 meses 3 30 ≥ TFG ≤ 59 4 15 ≥ TFG ≤ 29 5 TGF < 15 *TFG, taxa de filtração glomerular expressa em mL/minuto/1.73 m2; lesão renal inclui anormalidades estruturais ou anormalidades funcionais. Quadro II. Fatores de risco para a DRC 4, 8, 18, 29, 30, 34 Diabetes Mellitus Hipertensão Arterial Idade avançada (> 60 anos) Obesidade Dislipidemia Consumo de tabaco Doenças autoimunes Infeções sistémicas História de Doença Cardiovascular Exposição a medicamentos ou drogas nefrotóxicas História familiar de doença renal História de infeções do trato urinário Nefrolitíase História de recuperação de Insuficiência Renal Aguda Redução da massa renal (o que inclui dadores vivos e transplantados renais) Neoplasia Minorias étnicas (ex. afroamericanos; hispânicos) Baixo peso à nascença Baixo nível socioeconómico Quadro III. Fórmulas mais usadas para calcular a TFG estimada 31 Fórmula de Cockcroft-Gault TFG e (mL/min) = [(140 - Idade) x Peso] / (Cr s x 72) x (0.85 se mulher) Fórmula abreviada do Estudo MDRD TFG e (mL/mim/1.73 m 2 ) = 186 x (Cr s ) -1.154 x (Idade) -0.203 x (0.742 se mulher) x (1.210 se afro-americano) MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; TFG e , Taxa de filtração glomerular estimada; Idade, expressa em anos; Peso, expresso em quilogramas; Cr S , Creatinina sérica, expressa em mg/dL. Quadro IV. Frequência de monitorização dos níveis de PTH, Fósforo e Cálcio por estadio da DRC 50 Estadio PTH Fósforo/Cálcio 3 Cada 6-12 meses Cada 6-12 meses 4 Cada 6-12 meses Cada 3-6 meses 5 Cada 3-6 meses Cada 1-3 meses Quadro V. Algumas fontes de Fósforo a nível alimentar 49 Soja Tofu Feijões Sementes de girassol Frutos secos Leite Iogurtes Queijo Natas Ovos Carnes Peixes e marisco Quadro VI. Indicações para Referenciação ao Nefrologista 2, 7-9, 31, 51 • TFG < 30 mL/min/1.73m 2 • DRC de etiologia desconhecida após investigação adequada • Declínio rápido da TFG • Declínio agudo e súbito da TFG • Proteinúria significativa (> 1g/24 horas) • Hematúria microscópica • HTA de difícil controlo apesar da terapêutica adequada • Anemia inexplicada • Níveis séricos de potássio, cálcio e fósforo anormais • Suspeita de doença sistémica Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 325 normas POLÍTICA EDITORIAL Autoria A produção de um trabalho científico resulta dos contributos dados por diversas pessoas e entidades. Porém, nem todas as contribuições conferem a atribuição de autoria do trabalho. Todos aqueles que são nomeados como autores têm que cumprir os três requisitos do Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas para definição de autoria e todos os que cumpram estes requisitos devem ser nomeados como autores: • Contribuir substancialmente para a concepção e delineamento, recolha de dados ou análise e interpretação dos dados; • Participar na redacção ou revisão crítica do artigo no que respeita a conteúdo intelectualmente importante; • Rever a versão final do manuscrito e aprovar a sua publicação. Outras pessoas que possam ter contribuído para o trabalho, mas não preencham os critérios de autoria, devem ser mencionadas nos agradecimentos. Não se incluem aqui pessoas ou entidades que tenham contribuído exclusivamente com o financiamento do trabalho. Conflito de interesses Existe um conflito de interesses quando um autor (ou a sua instituição) tem relações pessoais ou financeiras que podem influenciar as suas decisões, trabalho ou manuscrito. Nem todas estas relações representam verdadeiros conflitos de interesses. Por outro lado, o potencial para conflito de interesses pode existir independentemente do autor acreditar ou não que esta relação afecta o seu julgamento científico. O potencial para conflito de interesses pode residir nos autores, revisores ou editores. Desta forma, para manter a transparência no processo de publicação, todos os envolvidos na publicação de artigos (autores, revisores e editores) são convidados a declarar potenciais conflitos de interesses. Porém, a existência dos mesmos não constitui fundamento para a rejeição dos manuscritos pela RPCG. Caso os trabalhos tenham sido financiados total ou parcialmente por uma ou mais pessoas ou entidades, essa informação terá de ser publicada juntamente com Conselho Editorial da Revista Portuguesa de Clínica Geral Normas para apresentação de artigos à Revista Portuguesa de Clínica Geral A Re vis ta Por tu gue sa de Clí ni ca Ge ral (RPCG) acei ta para pu bli ca ção ar ti gos de in ves ti ga ção fun da men tal, epi de mio ló gi ca, clí - ni ca, so bre ad mi nis tra ção de ser vi ços de saú de ou so bre edu ca ção, bem como ar ti gos de re vi são, ar ti gos so bre a prá ti ca clí ni ca, re la tos de ca sos clí ni cos, ar ti gos de opi nião e ou tros que pos sam con tri bu ir para o de sen vol vi men to da es pe cia li da de de me di - ci na ge ral e fa mi liar ou para a me lho ria dos cui da dos de saú de pri má rios. Os ar ti gos po de rão ser re di gi dos em por tu guês, in glês ou cas te lha no. Este do cu men to ex põe a úl ti ma ver são das nor mas de apre sen ta ção de ar ti gos à RPCG (do ra van te de sig na das por Nor mas), que con sis tem numa re vi são e ac tu a li za ção das nor mas pu bli ca das em 2009.1As ci ta ções des ta ver são das nor mas de vem ser fei tas pela se guin te re fe rên cia: Con se lho Edi to ri al da RPCG. Nor mas para apre sen ta ção de ar ti gos à Re vis ta Por tu gue sa de Clí - ni ca Ge ral. Rev Port Clin Ge ral 2010; 26: 325-40. Este do cu men to não está pro te gi do por di rei tos de au tor, po den do ser co pia - do, reim pres so ou dis tri bu í do elec tro ni ca men te sem au to ri za ção. Re co men da-se aos au to res que uti li zem a ver são elec tró ni ca dos ane xos e for mu lá rios cons tan tes nes tas nor mas, dis po ní - veis no sí tio da in ter net da RPCG, quan do pre ten de rem sub me ter um ma nus cri to. Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 normas 326 o artigo. A existência de financiamento externo não é critério de aceitação ou rejeição de manuscritos. Conduta Ética Para que um trabalho de investigação em seres humanos possa ser considerado válido, os autores têm de seguir uma Conduta Ética que cumpra os preceitos definidos na Declaração de Helsínquia. O protocolo de investigação deverá ser submetido a uma comissão de ética independente para que se pronuncie, aprovando ou não o mesmo. O parecer favorável desta comissão deverá ser englobado nos documentos a entregar na submissão do artigo (em conjunto com o Anexo IV). Na ausência de submissão a comissão de ética, deve o autor responsável pela correspondência com a RPCG redigir uma Declaração de Conduta Ética, indicando porque motivo não foi feita essa submissão e assumindo o cumprimento dos princípios éticos relativos a estes estudos. A ausência de qualquer um destes documentos condiciona a não aceitação do manuscrito para avaliação pelo Corpo Editorial. ORGANIZAÇÃO CIENTÍFICA DOS ARTIGOS Qualquer artigo submetido para publicação na RPCG deverá ser preparado de acordo com os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas Médicas, redigidos pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas2,3 e os documentos incluídos na rede EQUATOR (Enhancing the Quality and Transparency of Health Research).4 A revista publica artigos da iniciativa dos autores e dos editores. Os artigos da iniciativa dos autores são: os artigos de investigação original, as revisões, os relatos de caso, os artigos de prática, os artigos de opinião e debate, os artigos breves e as cartas aos editores. Os editoriais, os documentos, os artigos do Dossier, os POEMs, os textos do Clube de Leitura e os textos do Websaúde são da iniciativa dos editores, embora possam ser aceites submissões da iniciativa dos autores, desde que contactem previamente os editores da RPCG. Tanto os artigos da iniciativa dos autores como os artigos solicitados pelos editores são sujeitos a um processo de revisão por pares. Nesta secção apresentam-se os elementos que são comuns a todas as tipologias de artigo e uma descrição dessas diferentes tipologias. Elementos comuns às diferentes tipologias de artigo Todos os artigos apresentados à RPCG deverão ter um Título, a descrição dos Autores, um corpo de texto e Referências Bibliográficas. Na maioria das tipologias será necessário um Resumo. No caso de existirem pessoas que tenham feito contributos importantes para o artigo mas que não cumpram os critérios de autoria, poderá ser incluída uma secção denominada Agradecimentos que será colocada entre o corpo de texto e as referências bibliográficas. Em determinadas tipologias de artigos poderão ser incluídas ilustrações no corpo de texto. A informação relativa aos conflitos de interesses e financiamento do trabalho deve ser colocada após as referências bibliográficas. O artigo terá que ter um Título e um Resumoem português e em inglês. Quando o idioma de publicação é o português, o primeiro resumo será em português e o segundo em inglês. Se o idioma de publicação for o inglês, a ordem será inversa. No caso do idioma de publicação ser o castelhano, o primeiro resumo (Resumen) será nesse idioma, havendo então um resumo em português e outro em inglês no final do artigo. Os resumos não deverão exceder as 300 palavras e deverão ser seguidos de duas a seis palavras-chave. Estas palavras-chave deverão ser termos da lista de descritores médicos MeSH,5dos descritores em ciências da saúde (DeCS) da BIREME6ou dos descritores da PORBASE (Índice de Assuntos).7A estrutura do resumo para cada uma das tipologias de artigo será explicitada na secção correspondente. São permitidos dois tipos de ilustrações: figuras e quadros. As figuras devem ser numeradas com algarismos árabes e os quadros com numeração romana, pela ordem da sua primeira citação no texto. O texto não deve repetir dados incluídos em ilustrações, limitandose nesse caso a realçar ou resumir os seus aspectos mais importantes. O número de ilustrações permitidos para cada uma das tipologias será explicitado na secção correspondente. As Referências Bibliográficas devem seguir o formato indicado nas normas internacionais (estilo de Vancouver).8 Investigação original Conteúdo: Consistem em artigos de investigação no Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 327 normas âmbito da medicina geral e familiar ou dos cuidados de saúde primários. Deverão seguir as normas internacionalmente aceites para este tipo de artigos.2,3 Os autores são encorajados a seguir as normas STROBE9para estudos observacionais, CONSORT10 para ensaios clínicos, as normas STARD11 para estudos de acuidade diagnóstica, as normas COREQ12 para estudos qualitativos, as normas SQUIRE13 para estudos de garantia e melhoria da qualidade. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 8.000 palavras, sendo admitido o número máximo de 10 ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Deve incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). O corpo do artigo deve ser subdividido em: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Corpo do artigo: A Introdução deverá ser sintética. Deve apresentar claramente o problema em questão, resumir o estado actual do conhecimento sobre o tema e referir os motivos que levaram à execução do estudo. Os objectivos e/ou hipóteses formuladas devem ser indicados no final da introdução. Os Métodos deverão referir a configuração, local e tempo de duração de estudo, a população estudada, os métodos de amostragem, as unidades de observação e as variáveis medidas, os métodos de recolha de dados, bem como critérios, instrumentos, técnicas e aparelhos utilizados. Deve ser indicada a metodologia estatística. Os Resultados deverão ser apresentados de forma clara usando texto e ilustrações (figuras ou quadros). A Discussão deverá salientar aspectos novos ou importantes do estudo e apresentar apenas as conclusões justificadas pelos resultados. Deverão ser feitas comparações com estudos idênticos realizados por outros autores e ser comentadas as limitações ou os viéses importantes do estudo. Podem ser sugeridas novas hipóteses de trabalho. Não devem ser feitas afirmações não baseadas no estudo efectuado, nem alusões a trabalhos incompletos ou não publicados. As conclusões do estudo devem ser apresentadas nos últimos parágrafos da discussão. Resumo: O Resumo deve expor os objectivos do trabalho, a metodologia básica, os resultados e conclusões principais e realçar aspectos novos e importantes do estudo ou das observações. É obrigatoriamente estruturado, dividido nos seguintes subtítulos: Objectivos, Tipo de estudo, Local, População, Métodos, Resultados e Conclusões. Encorajamos os investigadores a registar prospectivamente os ensaios clínicos num registo público de ensaios. Os ensaios clínicos deverão ter o número de registo no final do resumo. Relato de Caso Conteúdo: Consistem em textos descritivos de casos clínicos que sirvam para melhorar a tomada de decisão da investigação diagnóstica ou terapêutica, de aspectos relacionados com a educação ou com as politicas de saúde. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 6.000 palavras, sendo admitido o número máximo de oito ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). O corpo de texto é subdividido em: Introdução, Descrição do caso e Comentário. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Corpo do artigo: A Introdução deve apresentar os motivos que levaram à apresentação do caso clínico de forma sintética e sem fazer uma revisão teórica do problema em questão. A Descrição do caso deve ser constituída por uma apresentação do caso clínico propriamente dito, feita de forma estruturada e com recurso a subtítulos, se necessário. O Comentário deverá chamar a atenção para os aspectos práticos relevantes, problemas encontrados na prática clínica ou lições a tirar do relato de caso. Resumo: É obrigatoriamente estruturado, dividido nos seguintes subtítulos: Introdução, Descrição do caso e Comentário. Revisão Conteúdo: Consistem em estudos de revisão bibliográfica, trabalhos de síntese ou actualização clínica que possam constituir instrumentos auxiliares de actualização e de aperfeiçoamento da prática clínica. Os autores são encorajados a seguir as normas PRISMA para revisões sistemáticas,14 MOOSE para meta-análises de estudos observacionais15 e as recomendações de Riley et al para meta-análises de dados individuais de doentes.16 Os autores de artigos de revisão baseada na evi- Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 normas 328 dência podem considerar úteis as recomendações publicadas na revista American Family Physician.17 Dimensão: Os estudos de revisão não deverão ultrapassar as 8.000 palavras, sendo admitido o número máximo de 10 ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). O corpo de texto é subdividido em: Introdução, Métodos, Resultados e Conclusões. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Corpo do artigo: A Introdução deverá ser sintética. Deve apresentar claramente o problema em questão, referir os motivos que levaram à execução do estudo e discutir a sua oportunidade. A pergunta e o objectivo específico da revisão deverão aparecer claramente formulados no final da introdução. Os Métodos deverão descrever a metodologia usada para efectuar o processo de revisão. Devem, nomeadamente, ser indicados o tópico em revisão, definições várias (por exemplo, critérios de diagnóstico), processo utilizado para a pesquisa bibliográfica (período a que diz respeito a revisão, bases de dados electrónicas ou documentais consultadas, descritores utilizados para a pesquisa, pesquisa manual de bibliografias, contacto com peritos na área para identificação de artigos relevantes) e processos e critérios de selecção dos artigos. Os Resultados devem ser apresentados de forma estruturada e sistematizada e com recurso a subtítulos, se necessário. Devem incluir os resultados da pesquisa e elementos de argumentação crítica (avaliação de qualidade dos dados, síntese de dados, perspectivas em confronto, identificação de problemas não resolvidos). As Conclusões devem fornecer um resumo crítico dos dados relevantes, enfatizar os aspectos práticos, equacionar os problemas que subsistem e propor perspectivas futuras. Resumo: O Resumo deve expor os objectivos do trabalho, a metodologia básica, os resultados e conclusões principais, e realçar aspectos novos e importantes da revisão. É obrigatoriamente estruturado, dividido nos seguintes subtítulos: Objectivos, Fontes de dados, Métodos de revisão, Resultados e Conclusões. No resumo dos resultados pretende-se a indicação do número e características dos estudos incluídos e excluídos. Podem ser incluídos os achados qualitativos e quantitativos mais relevantes. Prática Conteúdo: Consistem em relatórios de avaliação de qualidade ou trabalhos descritivos de experiências ou projectos considerados relevantes para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados aos doentes em cuidados de saúde primários. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 5.000 palavras, sendo admitido o número máximo de quatro ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Resumo: Não existe estrutura obrigatória. Formação Conteúdo: Consistem em relatos de projectos ou experiências considerados importantes no campo da educação médica pré e pós-graduada no contexto dos cuidados de saúde primários. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 5.000 palavras sendo admitido o número máximo de seis ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Resumo: Não existe estrutura obrigatória. Opinião e Debate Conteúdo: Consistem em textos de opinião livre susceptíveis de fomentar a reflexão e a discussão sobre temas de interesse para a medicina geral e familiar. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 4.000 palavras sendo admitido o número máximo de seis ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 329 normas Resumo: Não existe estrutura obrigatória. Artigo Breve Conteúdo: Consistem em textos de pequena dimensão como, por exemplo, estudos originais curtos ou de divulgação de resultados preliminares, apontamentos sobre casos clínicos ou pequenos estudos de séries. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 3.000 palavras, sendo admitido o número máximo de quatro ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Resumo: Não existe estrutura obrigatória. Carta ao Director Conteúdo: Consistem em comentários a artigos publicados previamente na revista ou notas breves sobre experiências relevantes na prática diária. As cartas referentes a artigos só serão aceites até três meses após a publicação do artigo original. Dimensão: Não deverão ultrapassar as 750 palavras, sendo admitida até uma ilustração (quadro ou figura) e até 5 referências bibliográficas. Estrutura: Não existe estrutura obrigatória. O artigo pode incluir Referências Bibliográficas. Resumo: Não há resumo. Editorial Da iniciativa do Conselho Editorial. Não deverão ultrapassar 1.200 palavras nem mais do que 15 referências. Serão admitidas até 2 ilustrações (quadros ou figuras). Documentos Conteúdo: Consistem em declarações, recomendações ou outros documentos de âmbito nacional ou internacional que sejam relevantes para a medicina geral e familiar. Dossier Conteúdo: O Dossier reúne artigos referentes a um tema comum. O objectivo do dossier é a divulgação de trabalhos de actualização científica e de temas de revisão elaborados por peritos. Os artigos do dossier serão solicitados pelos Editores da RPCG ou por um perito designado pelo Conselho Editorial como elemento coordenador. Dimensão: Os artigos do dossier não deverão ultrapassar as 6.000 palavras, sendo admitido o número máximo de 8 ilustrações (quadros ou figuras) por artigo. Estrutura: Os artigos devem incluir Título, Resumo e duas a seis Palavras-chave em cada uma das línguas necessárias (ver acima). Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas. Resumo: Não existe estrutura obrigatória. POEM Conteúdo: Nesta secção comentam-se POEMs (Patient-Oriented Evidence that Matters), aos quais é atribuído um nível de evidência de acordo com o Oxford Centre for Evidence Based Medicine.18 Os conceitos relacionados com os POEMs já foram extensamente revistos.19,20 Dimensão: Os comentários não deverão ultrapassar as 1.000 palavras. Não haverá lugar a ilustrações. Estrutura: Os artigos devem incluir um Título apelativo em estilo jornalístico, a Referência Bibliográfica, a Questão Clínica, o Resumo do Estudo e o Comentário. O título nas restantes línguas necessárias (ver acima) será publicado apenas na edição online da RPCG. Clube de Leitura Conteúdo: O objectivo da secção é proporcionar uma leitura comentada de artigos, livros ou outros textos procedentes de outras publicações científicas. O artigo ou publicação escolhida deve ser actual (editado nos últimos 3 meses) e relevante para a prática clínica da medicina geral e familiar. Dimensão: Não deverá ultrapassar as 1.300 palavras. Não haverá lugar a ilustrações. Estrutura: Os textos devem incluir um Título apelativo em estilo jornalístico, a(s) Citação(ões) do(s) artigo(s) que deram origem ao texto, o resumo do estudo (que manterá a estrutura do artigo original), o Comentário e as Referências Bibliográficas. No comentário, o autor deverá expor a sua opinião sobre a importân- Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 normas 330 internet referido até a um máximo de 3 ilustrações por texto. Estrutura: Deve incluir um Título e a Referência Bibliográfica ao sítio na internet. O corpo de texto deverá incluir informação relativa aos recursos disponíveis no sítio da internet, nomear a entidade responsável pelos conteúdos e deverá incluir uma descrição de como o autor utiliza o sítio na sua prática de médico de família. O título nas restantes línguas necessárias (ver acima) será publicado apenas na edição online da RPCG. ORGANIZAÇÃO FORMAL DOS ARTIGOS Formatação dos ficheiros electrónicos submetidos Os artigos devem ser dactilografados em qualquer procia do artigo e apresentar alguns dados da sua experiência ou de outros estudos que apoiem ou não as conclusões do artigo comentado. O título nas restantes línguas necessárias (ver acima) será publicado apenas na edição online da RPCG. Websaúde Conteúdo: Tem como objectivo a divulgação de sítios da Internet relevantes para a medicina geral e familiar. Existem recursos disponíveis para ajudar na avaliação crítica da informação de saúde disponibilizada na internet.21 Dimensão: O texto não deverá ultrapassar as 350 palavras. Haverá lugar a uma ilustração por cada sítio na Tipo de artigo Estrutura resumo Estrutura corpo de texto Dimensão Ilustrações Investigação Objectivos, tipo de estudo, Título,* Resumo,* Palavras-chave,* Introdução, 8.000 ≤10 original local, população, métodos, Métodos, Resultados, Discussão, resultados e conclusões [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas Relato de caso Introdução, Descrição do Título,* Resumo,* Palavras-chave,* Introdução, 6.000 ≤8 caso e Comentário Descrição de caso, Comentário, [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas Revisão Objectivos, Fontes de Título,* Resumo,* Palavras-chave,* Introdução, 8.000 ≤10 dados, Métodos de revisão Métodos, Resultados, Conclusões, e Conclusões [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas Prática Não existe estrutura Título,* Resumo,* Palavras-chave,* [corpo de texto], 5.000 ≤4 obrigatória [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas Formação Não existe estrutura Título,* Resumo,* Palavras-chave,* [corpo de texto], 5.000 ≤6 obrigatória [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas Opinião e Não existe estrutura Título,* Resumo,* Palavras-chave,* [corpo de texto], 4.000 ≤4 debate obrigatória [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas Artigo breve Não existe estrutura Título,* Resumo,* Palavras-chave,* [corpo de texto], 3.000 ≤4 obrigatória [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas Carta ao director Sem resumo [corpo de texto] 750 1 Editorial Sem resumo [corpo de texto] 1.200 ≤2 Dossier Não existe estrutura Título,* Resumo,* Palavras-chave,* [corpo de texto], 6.000 8 obrigatória [Agradecimentos] e Referências Bibliográficas POEM Sem resumo Título,* Referência bibliográfica, Questão Clínica, 1.000 0 Resumo do Estudo, Comentário Clube de Leitura Sem resumo Título,* Citação [corpo do texto de acordo 1.300 0 com a estrutura do artigo original], Comentário, Referências Bibliográficas WebSaúde Sem resumo Título,* Referência Bibliográfica, 350 3 [corpo do texto], Comentário *Nas línguas necessárias (ver secção «Elementos comuns às diferentes tipologias de artigo»). Síntese Rev Port Clin Geral 2010;26:325-40 331 normas cessador de texto e gravados num dos seguintes formatos: Microsoft Word, RTF ou Open Office. As páginas devem ser numeradas. Primeira página Deverá incluir apenas: 1. O título do artigo, que deverá ser conciso. 2. O nome do autor ou autores (devem usar-se apenas dois ou três nomes por autor). 3. O grau, título ou títulos profissionais e/ou académicos do autor ou autores. 4. O serviço, departamento ou instituição onde trabalha(m). Segunda página Deverá incluir apenas: 1. O nome, telefone/fax, endereço de correio electrónico e endereço postal do autor responsável pela correspondência com a revista acerca do manuscrito. 2. O nome, endereço de correio electrónico e endereço postal do autor a quem deve ser dirigida a correspondência sobre o artigo após a sua publicação na revista. Terceira página Deverá incluir apenas: 1. Título do artigo nas línguas necessárias. 2. Resumo do artigo nas línguas necessárias. O resumo deve respeitar as normas indicadas para o tipo de artigo em questão e tornar possível a compreensão do artigo sem que haja necessidade de o ler. 3. De duas a seis palavras-chave nas línguas necessárias usando, sempre que existirem, termos da lista de descritores médicos MeSH,5dos descritores em ciências da saúde (DeCS) da BIREME6ou dos descritores da PORBASE (Índice de Assuntos).7 4. Indicação da tipologia do artigo (a que secção da revista se destina). Páginas seguintes As páginas seguintes incluirão o texto do artigo, devendo cada uma das secções em que este se subdivida começar no início de uma página. Primeira página a seguir ao texto do artigo Deverá incluir o capítulo Agradecimentos, quando este exista. Primeira página a seguir aos Agradecimentos Deverá conter o início do capítulo Referências Bibliográficas. Primeira página a seguir a Referências bibliográficas Deverá conter a informação relativa aos conflitos de interesses dos autores e ao financiamento do estudo (de acordo com a informação prestada nos anexos I e II). Páginas seguintes Deverão incluir as ilustrações. Estas devem ser enviadas cada uma em sua folha com indicação do respectivo número (algarismo árabe ou numeração romana) e legenda. Os quadros, com numeração romana, deverão sempre incluir um título curto. Poderão incluir em rodapé notas explicativas consideradas necessárias e assinaladas utilizando os símbolos indicados nas normas de Vancouver.2,3 Gráficos, diagramas, gravuras e fotografias (figuras) deverão ser apresentados com qualidade que permita a sua reprodução directa e numerados com algarismos árabes. Não devem ser utilizados gráficos tridimensionais. As figuras em formato digital devem ser enviadas como ficheiros separados e não dentro do documento de texto. São aceites os formatos JPEG, TIF e EPS, preferencialmente com uma resolução de 300 pontos por polegada (dpi) ou superior. As figuras em suporte de papel ou filme (diapositivos) deverão ter boa qualidade e ser devidamente identificadas (algarismos árabes) com etiqueta autocolante no verso ou na margem. Dá-se preferência a imagens em formato digital, desde que essa opção não comprometa a qualidade das mesmas. No caso de se tratar de fotografias de pessoas ou de fotografias já publicadas, proceder de acordo com as normas de Vancouver.2,3 Normas de estilo O uso de abreviaturas e símbolos, bem como as unidades de medida, devem estar de acordo com as normas internacionalmente aceites.2,3 1. Devem-se usar maiúsculas apenas nas seguintes situações: a) no título e nas principais secções do trabalho; b) no início do subtítulo (caso exista); c) na primeira palavra de todos os períodos; d) nas palavras principais de capítulos, subcapítulos, secções e subsecções;