Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Central de Catassol e no Centro Hospitalar do Porto

Farmácia Central de Catassol Ricardo Filipe Pires do Nascimento FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL I Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Central de Catassol 2 de Março de 2016 a 07 de Julho de 2016 Ricardo Filipe Pires do Nascimento Orientador: Drª Isabel Ferreira de Pinho _______________________________________________________ Setembro 2016 FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL III Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL IV Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Agradecimentos À Drª Isabel Pinho, por ter aceitado a farmácia de sua Direção Técnica como destino de uma fase final de aprendizagem de um estudante de Ciências Farmacêuticas, pela pronta integração com os espaços e com a equipa, por me ter lançado desafios vários que testaram, e espero, atestaram algumas das minhas competências como futuro profissional bem como por me ter proporcionado um ambiente de trabalho que moldou o meu caráter e que aflorou atributos no que toca ao tratamento do utente e no campo das relações interpessoais que julguei não ter. Ao Dr. Nuno Costa por ter sido o elemento mais imiscuído no meu processo de aprendizagem de início ao fim, pela resiliência e paciência no ministrar de ensinamentos de gestão da farmácia, atendimento personalizado e gestão de conflitos, operabilidade do SIFARMA® de entre tantas outras áreas de operação com recurso ao exemplo da sua pessoa, um exemplo ímpar de rigor, brio e correção, cujos valores e princípios levo para a vida e um dia espero imitar. À Drª Susana Monteiro pela disponibilidade demonstrada na resolução de entraves e dúvidas que brotaram durante o estágio e pela ênfase apontado às valências da Farmácia Comunitária enquanto prestador de serviços de saúde. À técnica Cláudia Pimentel, pela demonstração de eficiência, organização e polivalência provadas no mais amplo espetro de tarefas que complementam o seu trabalho e o da equipa que dela depende. À técnica Diana Dias, pela amabilidade demonstrada na minha receção e integração na equipa como pela joie de vivre contagiante que tão bem a define. Circunstâncias da vida tornaram este contacto efémero, mas nem por isso menos valioso. À técnica Rosa Pereira, pelos ensinamentos da rotina inerentes à gestão e logística da farmácia e pela prontidão com que dispensou ajuda quando esta lhe foi pedida. Ao técnico João Carmo, pelo veicular compreensivo de experiência na resolução de casos clínicos e de entraves sentidos no atendimento ao utente de uma forma empática e pragmática. Aos meus pais, por me terem acompanhado nesta jornada, e por me presentearem com o melhor exemplo de entrega e resiliência que alguma vez irei testemunhar. Pela luz constante que sempre jorraram sobre o meu caminho, pela voz amiga sobre o FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL V Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto ombro e pela pressão, não sobre os ombros, mas sobre as costas, motivando a passada segura nesta estrada que é a vida sabendo que um dia, sozinho, a terei de traçar. A todos vós, um bem-haja FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL VI Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Resumo A Farmácia Comunitária constitui um elo muito importante na intervenção em Saúde dada a acessibilidade física com que se apresenta à população e pela intimidade daí resultante. As funções que lhe estão inerentes extravasam a dispensa de medicamentos pelo que também se executa, quando aplicável, uma referenciação dos utentes a unidades de cuidados de saúde especializadas e ainda uma modalidade de aconselhamento personalizado alicerçado por conhecimentos científicos e experiência clínica. Sendo assim, tem-se como indispensável à formação dos estudantes uma unidade curricular composta pela aprendizagem neste espaço de Saúde. O documento presente relata a segunda componente do meu Estágio Curricular, desenvolvida em Farmácia Comunitária, no âmbito do Plano de Estudos do 5º ano curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas sendo que a primeira componente foi desenvolvida nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto. Quanto à estrutura do relatório, as duas partes que o compõe tratam, respetivamente, as tarefas/atividades exercidas ao abrigo da Farmácia Central de Catassol e as iniciativas tomadas num contexto de Saúde Pública ao nível da Comunidade. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL VII Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Índice Declaração de Integridade......................................................................................... III Agradecimentos ......................................................................................................... IV Resumo ..................................................................................................................... VI Índice de Figuras ........................................................................................................ X Índice de Tabelas ...................................................................................................... XI Índice de Anexos ...................................................................................................... XII Lista de Abreviaturas ............................................................................................... XIII Parte 1 ..................................................................................................................... XIV 1. Preâmbulo .............................................................................................................. 1 2. Visão sobre a Farmácia Central de Catassol ......................................................... 1 2.1. Contexto Geográfico e Horário de Funcionamento .......................................... 1 2.2. Recursos Humanos .......................................................................................... 2 2.3. Espaços físicos e equipamentos ...................................................................... 2 2.4. Perfil dos Utentes ............................................................................................. 3 3. Gestão da Farmácia ............................................................................................... 3 3.1. Programa Informático ....................................................................................... 3 3.2. Gestão de Inventário ........................................................................................ 4 3.3. Realização de Encomendas ............................................................................. 4 3.4. Receção de Encomendas ................................................................................ 5 3.5. Estabelecimento de Preços .............................................................................. 7 3.6. Armazenamento de Encomendas .................................................................... 8 3.7. Gestão das Devoluções e Não-Conformidades ............................................... 8 3.8. Controlo dos Prazos de Validade ..................................................................... 9 3.9. Faturação ....................................................................................................... 10 4. Classificação dos Produtos existentes na Farmácia ............................................ 11 4.1. Medicamentos Sujeitos a Prescrição Médica obrigatória ............................... 11 4.2. Medicamentos Não Sujeitos a Prescrição Médica Obrigatória ....................... 11 4.3. Medicamentos Manipulados ........................................................................... 11 4.4. Medicamentos e Produtos Homeopáticos ...................................................... 12 4.5. Produtos dietéticos ......................................................................................... 13 4.6. Produtos para alimentação especial .............................................................. 13 4.7. Produtos fitoterapêuticos ................................................................................ 13 4.8. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos .................................................. 14 4.9. Produtos e Medicamentos de Uso Veterinário ............................................... 14 FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL VIII Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 4.10. Dispositivos Médicos .................................................................................... 14 5. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ....................................... 15 5.1. Validação da Prescrição Médica .................................................................... 15 5.2. O Ato da Dispensa ......................................................................................... 16 5.3. Dispensa de Psicotrópicos e Estupefacientes ................................................ 17 5.4. Regimes de Comparticipação ........................................................................ 18 6. Serviços Farmacêuticos ....................................................................................... 19 7. Outros Serviços na Farmácia ............................................................................... 19 7.1. Farmacovigilância .......................................................................................... 19 7.2. VALORMED ................................................................................................... 20 8. Marketing .............................................................................................................. 20 9. Formações ............................................................................................................ 21 11. Cronograma ........................................................................................................ 21 Parte 2 ...................................................................................................................... 22 1. Rastreio de Diabetes ............................................................................................ 23 1.1. Seleção do tema ............................................................................................ 23 1.2. Contextualização teórica ................................................................................ 23 1.3. Tipologia da diabetes e Prevenção ................................................................ 24 1.3.1. Diabetes tipo 1......................................................................................... 24 1.3.2. Diabetes tipo 2......................................................................................... 25 1.3.3. Diabetes gestacional ............................................................................... 26 1.3.4. Outros tipos de diabetes de menor prevalência ...................................... 27 1.4. Epidemiologia e Impacto Económico da diabetes .......................................... 27 1.4.1. A diabetes no Mundo ............................................................................... 27 1.4.2. A diabetes em Portugal ........................................................................... 28 1.5. Materiais e Métodos ....................................................................................... 30 1.6. Resultados e Discussão ................................................................................. 31 1.7. Conclusão ...................................................................................................... 32 2. Melanoma ............................................................................................................. 33 2.1. Seleção do tema ............................................................................................ 33 2.2. Contextualização teórica ................................................................................ 33 2.2.1. Cancro – uma Patologia da Célula .......................................................... 33 2.2.2. Agentes mutagénicos endógenos ........................................................... 35 2.2.3. Agentes mutagénicos exógenos.............................................................. 35 2.3. O melanoma ................................................................................................... 35 FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 1 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 1. Preâmbulo A segunda componente do meu estágio realizou-se em contexto de Farmácia Comunitária na Farmácia Central de Catassol, tendo decorrido do dia 2 de Março ao dia 7 de Julho, completando então o ciclo de 6 meses de estágio quando somados aos 2 meses realizados em Farmácia Hospitalar no Centro Hospitalar do Porto. O setor em questão, das Farmácias Comunitárias, sofreu um forte impacto no que toca ao retorno financeiro obtido resultante de diversas medidas legislativas que vão desde as alterações ao algoritmo de cálculo do preço dos medicamentos à aplicação de margens regressivas e à disponibilidade de diversos produtos ao nível dos grandes retalhistas, medidas estas que propiciaram este ambiente de competitividade asfixiante que desperta a necessidade de aquisição de competências por parte do Farmacêutico Comunitário como profissional que extravasam o seu normal percurso curricular, competências referentes à comunicação interpessoal, à gestão económica e ao marketing, sem nunca descurar a sua função primária que passa pela promoção da saúde na comunidade onde se insere. Daí se depreende o valor do Estágio Curricular em Farmácia Comunitária na formação dos estudantes para que, não só conectem com a realidade em contexto real de trabalho, como também se desperte a necessidade de posterior aprendizagem em diversas áreas que lhes permita a obtenção de um skillset apontado ao sucesso e à valorização enquanto profissionais. 2. Visão sobre a Farmácia Central de Catassol 2.1. Contexto Geográfico e Horário de Funcionamento A Farmácia Central de Catassol situa-se na Rua Augusto Simões nº 472, uma das cinco estradas que convergem na Rotunda do Lavrador, pertencente ao domínio central do Concelho da Maia sendo que o fluxo de utentes é de grande calibre. Das áreas circundantes à farmácia destacam-se diversos espaços comerciais, diversas escolas desde primárias a secundárias, lares de idosos e ainda um laboratório de meios complementares de diagnóstico e análises clínicas. A farmácia opera de segunda-feira a sexta-feira das 08:30h às 21:00h ininterruptamente e aos sábados das 08:30 às 19h, também sem pausas. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 2 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Durante o meu estágio, cumpri 8 horas diárias nos dias úteis das 08:30h às 17:30h com uma hora de pausa para almoço. 2.2. Recursos Humanos A equipa é composta pela Dr.ª Isabel Pinho (Diretora Técnica), pela Dr.ª Susana Monteiro (Farmacêutica Adjunta) e pelo Dr. Nuno Costa (Farmacêutico) e ainda pela Diana Dias, Cláudia Pimentel, Rosa Pereira e João Carmo (Técnicos de Farmácia). 2.3. Espaços físicos e equipamentos No domínio exterior, a farmácia apresenta-se com uma ampla fachada envidraçada, uma cruz verde sobre o passeio pedonal e a inscrição “Farmácia” sobre a porta de entrada, sendo este acesso adaptado a pessoas com mobilidade reduzida de acordo com o descrito no Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto (Anexo 1) [1]. A farmácia possui uma sala de atendimento com quatro postos de atendimento, cada um munido de computador, leitor de código de barras, leitor de cartão de cidadão, impressora e terminal multibanco (Anexo 2). Nesta área são também expostos produtos como MNSRM, suplementos alimentares, cosméticos, dispositivos médicos, produtos de uso veterinário, material de penso, produtos de higiene pessoal, entre outros. De seguida, com a entrada disposta nas alas dos balcões de atendimento centrais, estão dois gabinetes destinados ao atendimento personalizado em que no primeiro se levam a cabo medições de caráter bioquímico (Anexo 3) e no outro, consultas de nutrição, podologia e administração de injetáveis (Anexo 4). Existe também uma área multifuncional com computador, leitor ótico de código de barras e impressora de etiquetas, gavetas destinadas à arrumação de MSRM de maior tráfego ordenadas alfabeticamente e por forma farmacêutica ou via de administração (Anexo 5). O armazém que se destina ao armazenamento de produtos com menor fluxo de vendas, produtos excedentários, suportes promocionais e ainda produtos que devido ao seu volume não poderiam ser enquadrados noutro espaço (Anexo 6). Um laboratório, onde se armazenam as matérias-primas e os materiais de laboratório necessários à preparação as diferentes formulações magistrais com um frigorífico dotado de monitorização de temperatura onde se conserva a medicação de frio, que por razões logísticas se encontra neste espaço (Anexo 7). FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 3 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Está também presente um escritório (Anexo 8), equipado com computador, fax e impressora multifunções onde se realizam diversas tarefas como reuniões com delegados comerciais, arrumação de documentação referente à gestão e aprovisionamento, conferência de prescrições médicas, entre outras. Finalmente, existem instalações sanitárias de uso geral e de uso adaptado a utentes com mobilidade reduzida (Anexo 9). As diferentes áreas descritas estão também de acordo com o Decreto-Lei suprarreferido [1]. 2.4. Perfil dos Utentes A população que se serve dos bens e serviços prestados pela Farmácia Central de Catassol é extremamente diversa dada a sua localização central num concelho bastante populoso como pelas vias rodoviárias que lhe estão anexas e pelos destinos a que lhes correspondem, igualmente populosos. Contudo, existem alguns nichos de utentes que são dignos de relevo e estes estão fidelizados à casa por diversos motivos. Uns porque, com a farmácia, assistiram ao desenvolvimento galopante da cidade da Maia no que toca à industrialização e urbanização, outros porque constituem subgrupos comunitários em proximidade com a mesma servindo como exemplo os vários agrupamentos escolares, lares de idosos, e comerciantes. Tendo-se estabelecido como um nome de confiança perante a população, a farmácia tem conseguido construir um historial farmacoterapêutico compreensivo e de grande alcance que me permitiu retirar ilações sobre o estado de saúde geral e das carências desta comunidade à qual também pertenço. 3. Gestão da Farmácia 3.1. Programa Informático O programa informático operado por todos os computadores da farmácia no auxílio da gestão de encomendas/devoluções, atendimento, gestão de utentes, contacto com fornecedores entre muitas outras funções é o SIFARMA2000® cujo titular é a Glintt®, empresa com a qual a farmácia estabeleceu um acordo de utilização com serviço de apoio telefónico e presencial. Apesar de já ter concluído um workshop apontado à utilização deste programa anteriormente ao Estágio Curricular, muitas funcionalidades FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 4 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto não foram aprofundadas pelo que os primeiros passos no estágio passam necessariamente pela ambientação ao programa. 3.2. Gestão de Inventário O domínio do saber quanto à gestão de inventário toma um papel absolutamente vital na sustentabilidade financeira das farmácias na conjuntura atual. Este conhecimento compreende várias variáveis e requer imensa experiência pois requer um conhecimento completo sobre os produtos existentes na farmácia, sobre os produtos que a indústria farmacêutica está a promover juntamente com a comunicação social, sobre a sazonalidade intrínseca a alguns itens, sobre as necessidades particulares da comunidade em questão, as vantagens/desvantagens dos produtos em stock face a produtos concorrentes, o historial de movimentos dos produtos, o respeito pelos prazos de validade e condições de conservação dos produtos, a preferência dos utentes por determinados laboratórios no caso dos medicamentos genéricos, bonificações/condições especiais em determinados produtos/vendedores, entre muitas outras considerações. Apesar destas condicionantes várias, a Farmácia Comunitária tem na sua gestão princípios de Economia em comum a qualquer outro negócio, que visam a maximização do retorno financeiro e a minimização de capital passivo, mas como setor e negócio, não se pode reger puramente por estas observações analíticas pois tem um papel público a assumir, nomeadamente na promoção da saúde. 3.3. Realização de Encomendas O SIFARMA2000® é uma ferramenta que presta um valioso auxílio na execução desta tarefa pois permite a visualização de um historial de movimentos de um determinado produto discernindo uma eventual sazonalidade nos seus movimentos ou tendência recente de mercado, ver o seu historial de compras onde poderão ser comparadas as condições de aquisição e fornecedores aos quais recorremos no passado, verificar a disponibilidade do dito produto num determinado fornecedor via correio eletrónico, verificar o stock de um determinado produto aquando do atendimento ao utente e ainda criar níveis mínimos e máximos de stock com os quais FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 5 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto o programa pode ou não despoletar uma encomenda que vise a sua reposição ou a sua suspensão de aquisição, mediante o caso. Tipicamente as encomendas ditas diárias, de maior volume, são bi-diárias sendo que uma delas é realizada ao final da manhã e outra ao final da tarde via modem (deixando um registo no sistema) e destinam-se a repor os níveis dos produtos de maior rotatividade ou que tenham já um historial de movimentos resiliente na farmácia, sendo emitidas aos distribuidores grossistas nacionais, OCP ou Cooprofar, mediante o P.V.F./condições praticadas. Durante o decurso do dia, surgem necessidades particulares durante o atendimento ao utente no qual haja a requisição por parte do mesmo, apontada a um ou vários produtos que não integrem o inventário habitual da farmácia, sendo habitualmente suplementos vitamínicos, produtos fitoterapêuticos, produtos cosméticos, podendo figurar outras categorias. Nestes casos, de encomenda manual, os pedidos podem ser feitos via modem, por via telefónica ou por gadget (pequenas aplicações informáticas desenhadas pelos próprios distribuidores que permitem uma execução de encomendas mais célere) e o seu PVP definido pela Diretora Técnica ou membro de equipa responsável aquando da sua receção mediante análise das condições praticadas na faturação. Numa última modalidade, as encomendas podem ser emitidas a um delegado comercial representante de uma determinada entidade comercial em reunião presencial nos casos de encomendas de maior volume ou de condições comerciais mais complexas dificilmente explanáveis por via informática ou telefónica. Durante o estágio tive a oportunidade de elaborar encomendas diárias sob supervisão e encomendas manuais para satisfazer pedidos específicos de utentes ou encomendas de menor volume, assistindo também a conferências com delegados comerciais e ao pedido de encomenda a que lhes está associado. 3.4. Receção de Encomendas O ato de receção de encomendas toma um papel de especial relevo porque a sua prática evita erros de stock e o impacto económico que lhes sucede, evita constrangimentos no atendimento ao utente, permite a construção de um histórico de movimentos assertivo dos produtos, viabiliza uma correta rastreabilidade de produtos a devolver ao fornecedor aquando de uma notificação de retirada do mercado, permite FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 6 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto o cumprimento dos prazos de validade e ainda a conferência de bonificações/condições comerciais acordadas com os fornecedores para além de contribuir didaticamente no estabelecimento de um inventário mental produtos e nomes comerciais, do seu local de arrumação e do seu tráfego para o operador encarregue desta tarefa, daí que eu tenha sido alocado para esta função no início do meu estágio. Os produtos provenientes dos grossistas OCP e Cooprofar são mediados pelos próprios e vêm dentro de caixas de cartão ou contentores, selados fisicamente com uma fita plástica que previne o extravasamento do seu conteúdo com papéis de identificação nos quais figuram os logótipos dos armazenistas, a identificação numérica do contentor e ainda, se aplicável, uma notificação apontada à existência de medicação de frio, itens estes que acompanham a faturação. Aquando da chegada da encomenda são conferidos os volumes e analisados vários parâmetros como o correto destinatário os produtos (os volumes podem ter outra farmácia como destino), os produtos listados, a sua quantidade, o seu P.V.F. e P.V.P., o seu prazo de validade, descontos/condições comerciais praticadas, a sua integridade física e o respeito pelas condições de conservação, pelo que para algumas destas conferências, o SIFARMA2000® se revele uma ferramenta de grande utilidade. A introdução informática dos produtos é feita via SIFARMA2000® pelo que se começa pelo número de identificação da fatura que pode ser lido com recurso a leitor ótico de código barras ou por introdução manual do código. De seguida, são introduzidos os produtos pelo mesmo método, tendo o cuidado de associar códigos alternativos dos produtos que não possuam o CNP na embalagem ou que não o possuam em formato de código de barras, facilitando posteriormente o atendimento e operações como contagens/correções de inventário, entre outras operações. Neste momento, é-nos possível conferir o historial de compras do produto com o P.V.F. e P.V.P. praticados, associar um prazo de validade ao produto, receber notificações do sistema acerca de produtos em falta ou acerca de produtos que excedem ou que não figuram no pedido de encomenda, conferir o IVA a que lhes corresponde, editar a margem de comercialização no caso dos MNSRM e dos produtos de venda livre associando-lhes etiquetagem, e ainda ler observações deixadas pela equipa previamente programadas para invocarem a atenção do operador encarregue da entrada de um determinado produto. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 7 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto No final é confirmado o valor de faturação e suas componentes como o preço bruto e o IVA e faz-se a comunicação ao INFARMED acerca dos produtos esgotados, quando aplicável. Os produtos provenientes de encomendas diretas aos laboratórios podem ser mediadas pelos grossistas referidos ou por transportadoras privadas. Uma vez rececionados, os produtos são então arrumados nos locais respetivos, os originais e duplicados das faturas separados e arrumados bem como, a haver, as requisições de benzodiazepinas e psicotrópicos para posterior conferência do farmacêutico responsável pelos mesmos. Considera-se uma boa prática na farmácia, a prioridade dada à receção de encomendas que contenham produtos com necessidade especial de conservação como a medicação de frio (2 a 8ºC). 3.5. Estabelecimento de Preços A obrigatoriedade da indicação do PVP dos medicamentos na sua rotulagem é referente ao disposto no Decreto Lei nº25/2011 de 16 de Junho [2]. Como tal, e invocando agora os Decretos-Lei 152/2012 e 112/2011, temos que o INFARMED é a autoridade encarregue da fixação do PVP dos MSRM e dos MNSRM sob comparticipação, cálculo este em que figuram inúmeras variáveis como o PVA (Preço de Venda ao Armazenista), a margem de comercialização do distribuidor grossista, do retalhista, a taxa de comercialização de medicamentos e o IVA Imposto Sobre Valor Acrescentado) [3,4]. Os produtos de venda livre têm a sua margem de comercialização estabelecida internamente, ao nível de cada farmácia, e são etiquetados em concordância. Tive a oportunidade de acompanhar por diversas vezes a Diretora Técnica nesta tarefa e o raciocínio por detrás do estabelecimento de preços inclui fatores como a existência/não-existência do produto ao nível dos grandes retalhistas, a categoria do produto em si, o interesse da farmácia em incluir o produto no seu inventário de maior rotatividade e no seu circuito de promoção comercial e ainda considerações acerca do poder de compra e/ou necessidades especiais do seu público-alvo. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 8 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 3.6. Armazenamento de Encomendas Finalizada a receção informática dos produtos, procede-se à sua arrumação começando, como já foi referido na receção de encomendas, pelos produtos de frio. Depois destes, são arrumados os produtos de acordo com o stock de cada, a categoria a que pertencem (MNSRM, MSRM, dermocosméticos, produtos de uso veterinário, suplementos alimentares, entre outros), alinhamento com o plano de marketing da farmácia e também de acordo com o espaço disponível. No que toca a medicamentos, as gavetas na área multifuncional segregam os medicamentos de forma a agrupar comprimidos e cápsulas, soluções e suspensões orais, produtos referentes ao protocolo da diabetes, pós, ampolas bebíveis, produtos de uso ginecológico, medicamentos de uso retal como supositórios e enemas, colírios, formas farmacêuticas semi-sólidas (pastas, pomadas e cremes) e injetáveis, sendo que os psicotrópicos e estupefacientes tenham um espaço próprio de acesso restrito. Dentro de cada uma destas categorias impera uma ordem alfabética seguida do respeito pelo prazo de validade sob um algoritmo de First-expired/First-out. À falta de indicação de prazo de validade, o algoritmo empregue é o de First-in/First-out. Os produtos de venda livre nos quais se incluem os dermocosméticos, material de penso, nutrição infantil, suplementação alimentar e ainda alguns produtos de uso veterinário são expostos primeiramente na zona de atendimento, sendo os excedentes remetidos para o armazém. Os produtos que pela sua natureza se revelem de grandes dimensões, como alguns dispositivos médicos, ou pela relativa baixa rotatividade que apresentem, são remetidos diretamente para o armazém. 3.7. Gestão das Devoluções e Não-Conformidades Endereçando as não-conformidades, temos que o ato da receção das encomendas pode aflorar problemas como a ausência de um produto requisitado, a presença de um produto não requisitado, o desrespeito pelas suas condições de conservação no transporte ou o comprometimento da sua integridade física. Estas situações devem ser reportadas ao fornecedor que lhes corresponde sob a forma de uma reclamação, podendo esta última resultar no envio do produto em falta, no pedido de devolução do produto não requisitado ou na emissão de uma nota de crédito, consoante o cenário em questão. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 9 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Quanto às devoluções, estas podem ser utilizadas para servir os fins acima referidos como também para satisfazer ordens de retirada do mercado de certos produtos ou, mais especificamente, de determinados lotes de produtos sendo que estas ordens são emitidas pelo INFARMED ou pelo titular da Autorização da Introdução no Mercado (AIM), tarefa esta desempenhada por mim em várias ocasiões. As notas de devolução são editadas no SIFARMA e com ela são impressas três notas de devolução sob a forma de um original, um duplicado e um triplicado nas quais constam o remetente da devolução (a farmácia), o destinatário, o motivo da devolução, os produtos que dela fazem parte, o motivo da devolução, a origem destes produtos e o código da Autoridade Tributária e Aduaneira que viabiliza legalmente o transporte (Anexo 10). O original e duplicado seguem com o produto sendo que o triplicado permanece na farmácia, sendo todos estes carimbados e rubricados pelo operador encarregue da devolução. O destinatário pode, perante uma devolução, aceitá-la decidindo compensar a farmácia via nota de crédito, com o envio de produto(s) ou não aceitá-la de todo, ficando a farmácia encarregue de regularizar a dita devolução consoante a resposta dada pelo fornecedor. 3.8. Controlo dos Prazos de Validade Esta operação é de uma enorme importância, pois sem este tipo de controlo não haveria qualquer garantia do fabricante de um determinado produto sobre a qualidade deste último quanto à sua utilização pelos utentes. Por rotina, a farmácia elabora listagens mensais que apontam aos produtos cujo prazo de validade informático caduca três meses a partir do mês presente. Com esta listagem, procede-se à pesquisa física dos produtos no inventário da farmácia e confere-se o prazo de validade aproveitando a janela de oportunidade para conferir contagens físicas. Os produtos cujo prazo de validade data de dois meses ou menos a partir da data da operação são segregados do inventário normal e seguem para um circuito de devolução destinada aos respetivos fornecedores. Esta linha de operações foi desempenhada por mim por mais do que uma vez e permite à farmácia prestar um atendimento de qualidade assim como, ao nível da gestão, evitar o impacto financeiro gerado pelas quebras que resultam da existência de produtos que não são mais aceites pelos seus respetivos titulares por se FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 10 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto encontrarem fora do prazo de validade bem como ter um conhecimento dos produtos de baixo tráfego que se encontrem na farmácia e que poderão ter caído no esquecimento da equipa. 3.9. Faturação A faturação ocorre ao último dia do mês após o fecho da farmácia. Depois da conferência das receitas, estas são separadas pelas entidades e seus organismos que lhes conferem comparticipação e ordenadas em grupos de trinta receitas, denominados por lotes, em concordância com o agrupamento exibido pelo SIFARMA. Os lotes, uma vez completos, são fechados com um verbete e é emitida uma relação resumo de lote por cada organismo e ainda quatro faturas e quatro notas de crédito/notas de débito por entidade. A cada grupo de lotes de cada organismo é impresso uma fatura que revela então o valor monetário prestado em comparticipação a todas as prescrições processadas para o organismo em questão. Após a impressão dos originais, duplicados e triplicados destes documentos, temos que os originais seguem para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) e para a Associação Nacional das Farmácias (ANF). Ao CCF cabe a responsabilidade de conferir a faturação dos organismos referentes ao Serviço Nacional de Saúde (SNS), e à ANF a responsabilidade de enviar a cada organismo que resta as faturas que lhes correspondem, cedendo um valor monetário à farmácia que adianta o pagamento dos vários organismos relativo às comparticipações. A tarefa em questão é de extrema responsabilidade porque, face a uma eventual impossibilidade de correção de erros nas receitas e respetiva refaturação, a farmácia fica lesada no montante da comparticipação a que lhes corresponde [5,6]. A documentação sobrante para a farmácia sumariza-se ao quadruplicado da fatura e nota de crédito/nota de débito e duplicado da relação resumo de lotes para o SNS e ao quadruplicado da fatura adicionado do documento de entrega à ANF para os subsistemas restantes. Tive a oportunidade de participar por duas vezes neste processo desde a conferência das prescrições e sua organização em lotes, à impressão das faturas e guias de transporte das prescrições. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 17 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto correspondentes aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo e devem conduzir a dispensa ao medicamento que se apresente com o menor preço, salvo escolha do utente por outro medicamento. O utente prevalece sempre sobre a escolha do medicamento a dispensar exceto nas seguintes situações [28,29]:  Exceção a) Em caso de prescrição de medicamento com índice terapêutico estreito;  Exceção b) Suspeita fundada de intolerância ou reação adversa a um medicamento;  Exceção c) Medicamentos destinados a cumprir regime farmacoterapêutico de duração estimada superior a 28 dias;  Medicamentos comparticipados para os quais não haja medicamento genérico comparticipado ou só exista original de marca e licenças;  Medicamentos não comparticipados para os quais não exista medicamento genérico comparticipado ou só exista original de marca e licenças; O momento da dispensa deve também ser palco de uma análise quanto à dose, posologia, duração do tratamento, modo de administração, forma farmacêutica, interações medicamentosas e contraindicações. Em caso de dúvida, o farmacêutico deve entrar em contacto com o prescritor para resolver a situação. Para além disto, o farmacêutico deve prestar as informações necessárias ao utente para que este leve a cabo o regime farmacoterapêutico sem falhas, evitando-se assim faltas de adesão à terapêutica. As questões com que me deparei com maior frequência neste âmbito eram apontadas a dispositivos de inalação como por exemplo o Brisomax Diskus®. 5.3. Dispensa de Psicotrópicos e Estupefacientes Devido à classe farmacológica a que se inserem estes medicamentos e o impacto social que deles deriva num eventual caso de má utilização, existe legislação própria para o tráfico e consumo dos mesmos, o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro [30]. Na farmácia, o rastreamento e o cuidado acrescido a estes produtos recai maioritariamente sobre a receção e a dispensa. Aquando da receção da encomenda contendo um produto deste perfil, confirmamos a presença de uma requisição de substâncias anexa à faturação (Anexo 15) sendo assinada, datada e carimbada pelo FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 18 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Diretor Técnico do fornecedor do qual proveio e pelo Diretor Técnico ou farmacêutico responsável pela gestão destes medicamentos com indicação do nº de inscrição da Ordem dos Farmacêuticos de ambos os intervenientes, sendo a documentação arquivada por três por ambas as entidades. Quanto à dispensa, esta está interdita quando o recipiente da dispensa é menor de idade ou se apresente com doença mental e só pode ser mediada pela apresentação de receita médica devidamente validada [31]. Na finalização do atendimento do SIFARMA, é aberta uma janela na qual o farmacêutico terá de preencher os campos requeridos no que toca à identificação do médico prescritor, identificação do utente e do adquirente, morada, idade e número de beneficiário do SNS (Serviço Nacional de Saúde). Terminado o atendimento, é emitido um documento que sumariza a informação da dispensa de medicamentos psicotrópicos sendo o exemplar agrafado à fotocópia da receita médica que lhe corresponde (Anexo 16) e enviado por correio eletrónico mensalmente a informação acerca destas dispensas ao Infarmed no que toca a movimentos, dados dos adquirentes e receitas manuais. Para além deste controlo mensal, existe um balanço dos movimentos de medicamentos psicotrópicos, estupefacientes e benzodiazepinas numa base trianual, avaliando o seu alinhamento com o stock da farmácia e enviado também para o INFARMED via correio. No decorrer do estágio na Farmácia Central de Catassol, tive várias oportunidades de dispensa e gestão informática destes medicamentos no SIFARMA. 5.4. Regimes de Comparticipação O contexto legal atual, no âmbito do SNS, determina dois regimes sob os quais o Estado comparticipa os medicamentos aos cidadãos, um regime mais geral e abrangente e um especial aplicado a determinadas enfermidades/condições clínicas específicas [32-34]. Este último regime vem marcado com um “R” nas prescrições médicas assinalando o plano de comparticipação para utentes pensionistas e pela letra “O” caso a sua condição clínica esteja elegível para este regime especial [27]. Para além destes regimes, o Estado comparticipa os medicamentos manipulados (30%), produtos de dietética com função terapêutica (100%) e produtos referentes ao protocolo da diabetes Mellitus com comparticipação de 85% para as tiras de teste da glicémia e de 100% para seringas, agulhas e lancetas [35-37]. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 19 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Para além destes planos, alguns utentes beneficiam ainda de serviços de comparticipação complementar (CGD, SAMS, EDP, etc) ou apólices de seguro de saúde mediadas por seguradoras (Multicare, etc). Por último, alguns laboratórios conferem comparticipação aos seus medicamentos pelo que o processo de atendimento informático requer o preenchimento de alguns dados relativos à unidade em ato de dispensa para que se combatam fraudes e também para que haja uma melhor rastreabilidade por parte dos organismos públicos e pela empresa titular do respetivo medicamento. 6. Serviços Farmacêuticos Para além das atividades relatadas, as farmácias, à luz da conjuntura atual que se revela agreste do ponto de vista financeira e também por iniciativa própria, têm que se distinguir dos restantes espaços onde já se comercializam alguns MNSRM e produtos de venda livre ao nível dos grandes retalhistas e esta distinção que já começa a ser reconhecida pela comunidade é feita, em parte, através da prestação de determinados serviços listados pela Portaria 1429/2007 sendo que na Farmácia Central de Catassol, estes passam pela administração de primeiros socorros, administração de injetáveis, campanhas de informação e colaboração em programas de educação para a saúde, medições bioquímicas, entre outros sendo que foi sob as oportunidades de medições bioquímicas que me estreei no atendimento aos utentes por se tratar de um ambiente mais calmo e controlado no qual o utente experiencia um diálogo mais alongado que permite endereçar todas as suas dúvidas decorrentes do processo [38]. 7. Outros Serviços na Farmácia 7.1. Farmacovigilância A farmacovigilância é da responsabilidade de todas as farmácias através da vigília atenta a efeitos adversos bem como possíveis interações medicamentosas entre outros eventos de farmacocinética ou farmacodinamia que não constem na literatura do medicamento construída pela experiência obtida aquando dos ensaios clínicos a que o dito medicamento foi exposto sob a responsabilidade do titular da sua AIM e daí FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 20 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto uma das grandes razões pelas quais os medicamentos devem apenas ser dispensados à população sob uma interface mediada por especialistas do medicamento, que se encarregam da sua conservação e dispensa informada. Atualmente, a comunicação de uma RAM (Reação Adversa Medicamentosa) pode ser feita online pelo comum utente ou por um profissional de saúde através de um impresso específico fornecido pelo INFARMED [39]. 7.2. VALORMED A VALORMED é uma sociedade sem fins lucrativos que se destina à recolha e tratamento de resíduos de medicamentos na sua embalagem primária bem como todos os dispositivos associados ao seu uso/administração atuando sob um logaritmo de recolha que atua ao nível da Indústria Farmacêutica, das Farmácias Comunitárias, dos Centros de Reciclagem e dos Distribuidores e que se denomina por Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e Medicamentos (SIGREM) sendo que o aporte deste tipo de resíduos ao nível das Farmácias Comunitárias advém dos utentes e, claro está, da sensibilização à temática que lhes foi transmitida [40,41]. 8. Marketing A conjuntura legal atual que engloba o a redução das margens comerciais aplicadas regressivamente, aliada à crise económica que atravessamos e à concorrência existente ao nível de superfícies menos especializadas destinadas à venda de MNSRM e a produtos de venda livre veio agudizar a sustentabilidade das farmácias comunitárias pelo que o conhecimento ao nível das estratégias de marketing tome um papel absolutamente crucial na rotina de qualquer farmácia. Assim sendo, durante o meu estágio participei efusivamente em estratégias de comunicação que passam pela publicidade através de uma televisão na área de atendimento, na atualização da página de Facebook com divulgação de ofertas promocionais e sorteios e ainda na ordenação dos lineares na área de atendimento sob metodologias que agilizam a leitura dos produtos existentes por parte dos utentes e que potenciam o seu interesse. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 21 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 9. Formações Durante o meu estágio tive a oportunidade de presenciar diversas formações que contribuíram grandemente para o meu conhecimento acerca de determinados produtos e das janelas de oportunidade destinadas ao seu aconselhamento. As formações que se desenrolaram na farmácia focaram produtos da Pierre Fabre Oral Care® como escovas periodônticas, géis gengivais e colutórios, o AntiStax®, o AlleStax® e o DulcoSoft® da Boehringer-Ingelheim®, e os suplementos e tónicos cerebrais Cerebrum® da Novartis®. Quanto a formações extra-farmácia, presenciei uma formação que abordou todas as linhas de cosmética e linhas medicalizadas da Uriage® que decorreu no dia 15 de junho no Hotel Mercure, em Gaia. 10. Procedimentos de Qualidade No âmbito da Gestão da Qualidade, foi elaborado pela equipa da Farmácia Central de Catassol um Manual da Gestão da Qualidade que contém protocolos de atuação para as diversas tarefas internas e que se destina à otimização e eficiência de procedimentos de trabalho e de gestão, mantendo o compromisso de qualidade de prestação de serviços com a comunidade. 11. Cronograma O cronograma que descreve cronologicamente as atividades por mim realizadas no Estágio Curricular é apresentado pelo Anexo 17. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 22 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Parte 2 Iniciativas de Saúde Pública realizadas em Farmácia Comunitária FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 23 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 1. Rastreio de Diabetes 1.1. Seleção do tema No decorrer do curso, a temática em torno desta doença foi fortemente debatida tanto em Farmacologia no que toca a antidiabéticos orais e insulinoterapia como em Fisiologia e sobretudo em Bioquímica Clínica onde realmente me apercebi dos inúmeros danos multiorgânicos decorrentes de um mau controlo da doença, da sua amplitude em termos epidemiológicos e consequente impacto sobre o SNS. Com o estágio, o interesse em trabalhar o tema ganhou ainda mais vigor pela quantidade de medicamentos dispensados apontados à diabetes aliada à grande quantidade de dúvidas que nos chegam quanto aos dispositivos de medição da glicemia, tiras de teste e demais cuidados a adotar na manutenção dos níveis de glicemia. 1.2. Contextualização teórica A diabetes é uma doença metabólica caracterizada pela incapacidade orgânica de secreção de insulina por parte do pâncreas endócrino que colmataria um acréscimo de glicemia decorrente da ingestão de hidratos de carbono, resultando num maior título desta última, podendo ou não atingir um nível de hiperglicemia, e um menor aporte glicémico por parte dos tecidos periféricos (Figura 1) que leva a uma diminuição do metabolismo celular glicose-dependente e, em resposta, a um aumento do catabolismo lipídico [42,43]. Figura 1 - Função fisiológica da insulina face ao aporte de hidratos de carbono [42]. É a condição hiperglicémica, nomeadamente a sintomatologia que dela resulta, a melhor forma de se obter um diagnóstico (não-definitivo). Esta é caracterizada por FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 24 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto sensação de prurido sobretudo a nível genital, polidipsia, poliúria, polifagia, fadiga, xerostomia e visão turva e constitui a base lógica para a farmácia comunitária poder detetar novos diabéticos na comunidade em que se insere e encaminhá-los para uma unidade hospitalar com vista a estabelecer o diagnóstico definitivo com recurso à Prova de Tolerância à Glicose Oral (PTGO) ou a medições de caráter bioquímico como a aferição da glicemia e da hemoglobina glicosilada [44]. 1.3. Tipologia da diabetes e Prevenção Esta desordem metabólica é dividida categorias consoante a sua etiologia que será determinante para o seu desenvolvimento patológico bem como para a qualidade de vida e cuidados a adotar por parte de quem a transporta e daí a necessidade de explorar as tipologias mais prevalentes da diabetes. 1.3.1. Diabetes tipo 1 A diabetes tipo 1 corresponde a cerca de 5% da população diabética e é de origem autoimune pelo que o organismo leva a cabo a produção de auto-anticorpos que se vão agregar às células beta da porção endócrina do pâncreas, invocando linfócitos T, macrófagos e células NK que vão mediar respostas citotóxicas face ao reconhecimento dos ditos anticorpos levando à destruição desta população celular presente nas ilhotas de Langerhans no pâncreas e a uma redução brutal na quantidade de insulina produzida [45]. Esta redução de grande calibre na produção de insulina é a causa dos quadros hiperglicémicos frequentemente experienciados por estes doentes e toda a sintomatologia já referida aliada a alguns sintomas clássicos como feridas de cicatrização lenta, perda súbita de peso e infeções recorrentes e que auxilia ao seu diagnóstico preliminar em contexto de Farmácia Comunitária e é também responsável pela classificação, agora obsoleta, deste tipo de diabetes como sendo “insulinodependente” já que a população celular viável do pâncreas endócrino era insuficiente à manutenção de valores de glicemia normais em termos de secreção basal e pós-prandial. Este tipo de diabetes é mais comummente diagnosticada em crianças, adolescentes e jovens adultos. Esta desordem, assumindo um caráter autoimune, não está associada a fatores de risco como maus hábitos de vida mas sim a fatores FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 25 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto genéticos, fatores geográficos (quanto mais afastada do Equador estiver uma população, maior a incidência da doença), história familiar e idade pré-adulta [46]. Quanto a programas de prevenção, já decorreu experimentação nos Estados Unidos da América nos quais se elaboraram protocolos de administração de insulina per os ou via injetável em utentes tidos como sendo de risco moderado ou alto (baseado na extensão de doentes na família), respetivamente, sendo que nenhum dos estudos tenha obtido sucesso na prevenção da diabetes tipo 1 [47]. A prospeção atual no tratamento passa pela modificação aminoacídica da heatshock protein (HSP) que cessa a ativação de linfócitos T, interrompendo a cascata reacional imunológica que levaria à destruição das células beta ou pelo recurso a anticorpos monoclonais como o teplizumab ou a proteínas de fusão como o abatacept, também frenando o processo imunológico, pelo que todas as abordagens se revelam bastante promissoras [48]. 1.3.2. Diabetes tipo 2 A diabetes tipo 2, ao contrário da tipo 1, já encaixa plenamente no nosso entender de doenças do mundo moderno pelo que não é de etiologia autoimune mas sim de uma origem multifatorial que inclui maus hábitos de vida como dieta rica em hidratos de carbono simples, sedentarismo, obesidade (particularmente obesidade visceral), bem como fatores genéticos, etnia, história familiar e a idade (> 40 anos; >25 anos para sul-asiáticos) [49-51]. Conclui-se portanto, que é a este tipo de Diabetes que o rastreio está a apontar principalmente já que os utentes que mais frequentam o espaço da farmácia são de idade avançada, têm uma maior preocupação com a saúde e não possuem informação que lhes possa esclarecer acerca do risco que acarretam para esta condição, fazendo da iniciativa uma ótima janela de oportunidade de aconselhamento no que toca à alteração de hábitos de vida numa vertente de envelhecimento ativo e de alimentação saudável. Todavia os restantes utentes não são descurados, o rastreio naturalmente lhes traz valor, podendo detetar-se uma situação de AGJ (Anomalia da Glicemia em Jejum) que antecipa sempre o diagnóstico da diabetes ou ainda saber como diminuir o seu próprio risco ou “inspecionar” os hábitos e controlos de familiares diabéticos com a potencialidade de detetarem eventuais crises hiperglicémicas evitando-se assim as complicações micro e macrovasculares típicas da diabetes. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 26 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Na maioria dos casos, a redução da produção de insulina dá-se de uma forma mais gradual e não tão abrupta como na diabetes tipo 1, o que justifica a já obsoleta classificação deste tipo de diabetes como “não insulinodependente” e também justifica a larga percentagem de população diabética não diagnosticada de 5,7% em 2014 [52]. A prevenção deste tipo de diabetes pode prevenir um avanço de um estado de TDG (Tolerância Diminuída à Glicose) e/ou AGJ para um estado de diabetes efetivo e inclui alterações de estilo de vida como a implementação de uma rotina de exercício físico apontada à rotura do sedentarismo, a implementação de uma alimentação saudável hipoglicémica e com preferência por hidratos de carbono complexos em detrimento dos simples pelo menor índice glicémico que os primeiros apresentam e uma redução do peso corporal sobretudo em pessoas com excesso de peso ou obesas pelo que uma redução de 5% no peso corporal destes grupos traz uma redução do risco superior a 50% [49]. 1.3.3. Diabetes gestacional A diabetes gestacional corresponde a qualquer verificação de hiperglicemia intermédia (AGJ e/ou TDG) ou hiperglicemia efetiva desde que documentada pela primeira vez durante o período gestacional [52]. O aumento da glicemia materna acarreta riscos para o recém-nascido nomeadamente macrossomia cujos neonatos se podem atingir pesos superiores a 4 quilogramas, aumento do risco de traumatismo no parto, hipoglicemia e icterícia. Para os descendentes, existe uma maior probabilidade de ocorrência de desordens do metabolismo da glicose [52,53]. Para a parturiente existe um risco aumentado para a ocorrência de diabetes tipo 2 num plano futuro [52]. É essencial que todas as grávidas sejam alvo de um despiste de anomalias da glicemia durante o período gestacional com vista a proteger as parturientes e os respetivos descendentes destas complicações. Os fatores de risco para o aparecimento da diabetes gestacional são a idade (sobretudo mulheres com idade> 35 anos), história familiar de diabetes, síndrome do ovário policístico, história clínica de obstetrícia, excesso de peso e obesidade, etnia, gestações prévias macrossómicas e diagnóstico prévio de AGJ e/ou TDG [52,54]. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 33 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2. Melanoma 2.1. Seleção do tema O desenvolvimento do tema foi sugerido pela Drª Isabel Pinho dado o contexto sazonal em que nos encontrávamos como também pela recordação que tinha de uma campanha de divulgação, que a seu ver, se revelou de grande valor pela falta de conhecimento acerca da matéria. Sendo eu um aficionado pela Biologia Molecular e Celular e por isso ingressado na Unidade Curricular Opcional de Oncobiologia, aceitei a sugestão com entusiasmo e procedi então à elaboração de um folheto informativo e de um programa de divulgação nas redes sociais e meios de comunicação intra-farmácia com vista à sensibilização da comunidade para com o melanoma. 2.2. Contextualização teórica 2.2.1. Cancro – uma Patologia da Célula A transformação de uma célula saudável numa célula cancerígena é produto de uma falha nos mecanismos celulares reguladores do seu crescimento e proliferação. Durante o nosso percurso de vida, desde o desenvolvimento fetal à vida adulta, as células experienciam um equilíbrio controlado de proliferação e diferenciação que dá resposta à fase de desenvolvimento do organismo sob uma lógica de constante renovação dos tecidos em que uma população celular mais jovem toma o papel desempenhado pela célula que lhe deu origem e assim sucessivamente, com algumas exceções [68,69]. Contudo, durante o seu tempo de vida, as células são expostas a inúmeras agressões endógenas e exógenas, que atentam contra a integridade do seu património genético cuja função passa por assegurar as funções biológicas integradas que lhes competem, com a potencialidade de lhes alterar a codificação genética, evento denominado por mutação [68,69]. Para que haja então a transformação de uma célula normal para uma célula cancerígena, várias mutações têm de ocorrer em proto-oncogenes convertendo-os em oncogenes através da ação de agentes mutagénicos endógenos e/ou exógenos e que tenham escapado aos mecanismos celulares de correção destas mutações. A situação mais frequente passa pelo acúmulo de várias mutações durante a vida FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 34 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto concorrentes com a falibilidade dos mecanismos celulares de reparação pelo que a idade toma a posição de fator de risco por estar associada a ambos os acontecimentos, podendo até verificar-se que a incidência de alguns tipos de cancro ocorre sob uma distribuição logarítmica como demonstrado abaixo pela Figura 4 relativamente ao cancro colorectal [68]. Com a aquisição de um fenótipo cancerígeno, as células cancerígenas suprimem as vias intrínsecas sinalizadoras de apoptose tornando-se imortais, “desligam-se” de comunicações intercelulares externas, limitam a expressão de genes supressores tumorais, aumentam a sua biossíntese de proteínas, dão início a ciclos ininterruptos de divisão celular alimentados por novas redes vasculares (angiogénese) dos quais resultam células-filhas com o mesmo património genético faltoso, desconectam-se da matriz celular que as ancora às células em redor, migram para o meio interno pelo tecido conjuntivo e dão origem a metástases que irão colonizar outros locais no organismo e dar origem a populações celulares cancerígenas disseminadas [68-69]. Figura 4 - Incidência observada (□) e projetada (linhas) de cancro colorretal no ano de 1984 em indivíduos de etnia caucasiana e africana, dos diferentes géneros nos Estados Unidos da América [68]. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 35 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2.2.2. Agentes mutagénicos endógenos Muitos dos mediadores com a potencialidade de alteração do nosso ADN (ácido desoxirribonucleico) provêm do nosso próprio metabolismo. Exemplos destes mediadores, cuja mutagenicidade deriva do dano oxidativo que exercem, são por exemplo as ROS (Reactive Oxygen Species) libertadas por leucócitos em resposta a infeções bacterianas e virais mas que também exercem dano oxidativo sobre o ADN, os mecanismos de peroxidação lipídica pelos radicais lipídicos gerados, as ROS produzidas pela mitocôndria durante a cadeia respiratória, os desoxinucleósidos gerados por enzimas de reparação de ADN e ainda as espécies reativas derivadas do metabolismo de aminoácidos [68-73]. 2.2.3. Agentes mutagénicos exógenos Nesta categoria figuram, por exemplo, as radiações ionizantes como a radiação ultravioleta (UV), os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, os fumos de escape e o fumo do tabaco [73-75]. Naturalmente que os fármacos empregues em terapia oncológica também exercem estes efeitos e assim temos a título de exemplo os agentes alquilantes como as mostardas nitrogenadas e as nitrosureias, os fármacos derivados da platina como a cisplatina, os antimetabolitos como o 5-fluorouracilo e os inibidores da topoisomerase [73-75]. 2.3. O melanoma 2.3.1. Histologia e Fisiologia do melanócito O melanoma é um tipo de cancro que deriva dos melanócitos, células pertencentes ao domínio exterior da pele (epiderme) sendo encarregues da produção de melanina, um pigmento que irá tomar a posição supranuclear das células basais, protegendo-as da ação mutagénica de radiações ionizantes. As células basais são aquelas encarregues de processos de divisão celular dando origem a queratinócitos e à respetiva placa de queratina disposta na face mais exterior da epiderme. A representação histológica dos melanócitos está representada pela Figura 5. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 36 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2.3.2. Fatores de risco Os fatores de risco para o melanoma incluem a fotossensibilidade, história familiar de melanoma, presença de nevos benignos ou atípicos, nevos melanocíticos congénitos, etnia (caucasianos, sobretudo de cabelo louro ou ruivo e de olhos verdes ou azuis), presença de efélides, historial clínico de Xeroderma pigmentosum, polimorfismos genéticos no metabolismo da melanina e imunossupressão [77,78]. Contudo, o fator de risco mais preponderante é a exposição da pele à radiação UV, que, como já foi referido anteriormente, é um tipo de radiação capaz de inferir alterações genéticas em células da pele e para além desta ação mutagénica, é ainda capaz de frenar a resposta imunitária cutânea, aumentar a produção de fatores de crescimento e induzir a formação de ROS cuja acumulação poderá submeter as células da epiderme a stress oxidativo e a uma consequente alteração do ADN [77]. A resposta fisiológica face à exposição deste tipo de radiação é-nos bem conhecida e passa pela maior produção de melanina pelos melanócitos e respetiva transferência para os queratinócitos que resulta numa maior pigmentação da pele notória a nível macroscópico, o conhecido efeito “bronzeado”. Este efeito é mais moroso em pessoas de pele clara derivado de polimorfismos genéticos no recetor MC1R (recetor de melanocortina 1) nos quais a atividade do recetor é reduzida e portanto, a suscetibilidade ao melanoma é maior [77]. Figura 5 - Esquematização de um corte histológico de pele evidenciando a localização do melanócito [76]. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 37 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2.3.3. Prevenção A prevenção passa por evitar longas sessões de exposição a radiações ionizantes, o emprego de um protetor solar adequado se se tratar de radiação UV e claro, a implementação de rotinas de autoexame sobretudo em pessoas tidas como suscetíveis. Outras medidas de eficácia mais marginal passam pela inclusão de produtos hortícolas e frutícolas na dieta com os quais se garante um aporte de antioxidantes que colmatem o efeito de radicais livres sobre o ADN, limitando cenários de stress oxidativo [79]. Por outro lado, o acrónimo ABCDE, evidenciado no folheto informativo que construí (Anexos 20 e 21), pretende também ministrar com recurso a imagens os indícios de um possível melanoma em desenvolvimento e que possa levar à sua deteção precoce através de uma observação macroscópica, a ser esclarecida em Dermatologia. Elaborando quanto ao conteúdo do acrónimo ABCDE, este invoca a atenção para as seguintes características cutâneas a pesquisar [80]:  Assimetria – Se dividida por eixos imaginários, a marca difere significativamente entre os diferentes eixos?  Bordas – Os limites da marca são bem definidos ou apresentam um aspeto serrado/irregular?  Cor – A marca apresenta apenas um tom ou um múltiplo de cores/tonalidades?  Diâmetro – A marca apresenta mais do que 6 milímetros de diâmetro?  Evolução – A marca tem evoluído quanto ao tamanho? Adquiriu textura/rugosidade ou cor? Estas características organoléticas permitem detetar precocemente o resultado de uma diferenciação de uma população celular anormal no seio de um nevo numa expansão radical e desregulada, típica de um processo de oncogénese/tumorigénese. 2.3.4. Tratamento Se a observação em Dermatologia ou Cirurgia Plástica do artefacto na pele não for esclarecedora, poder-se-á executar uma biópsia e traçar o perfil histopatológico, a existir. Se este último tiver evidenciado um desenvolvimento evoluído de uma massa tumoral maligna, o próximo passo passa por investigar o comprometimento dos nódulos linfáticos sentinela por parte de células cancerígenas [81]. Sob um resultado FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 38 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto negativo, não se procede a nenhuma intervenção cirúrgica, se a pesquisa patológica for positiva, procede-se à remoção da marca inicial e considera-se o início de um regime em quimioterapia ou targeted drugs ou imunoterapia ou radioterapia ou combinação de várias abordagens [81,82]. A quimioterapia do melanoma faz-se reger por distintas associações de fármacos consoante a classificação atribuída à evolução do tumor, a idade do utente, comorbilidades, naive ou não à quimioterapia, tolerabilidades diminuídas a determinados fármacos/protocolos, gestão de efeitos secundários, entre muitas outras variáveis que culminam em inúmeros protocolos quimioterápicos diferentes [81]. O melanoma é o tipo de cancro de pele mais agressivo, sendo responsável por 80% das mortes por cancros de pele, sendo que apenas 14% dos pacientes com melanoma metastático conseguem um tempo de vida de 5 anos e daí se releva a importância da rotina de prevenção [77]. 2.4. Epidemiologia A distribuição global do melanoma é fortemente heterogénea, fruto de um diferencial de fatores étnicos que condiciona grandemente a sua incidência para além de fatores geográficos como a latitude e atmosfera. Seguem-se os setores geográficos com os dados epidemiológicos mais atualizados e confiáveis. 2.4.1. África O melanoma, expetavelmente, tem uma incidência muito baixa no continente africano. A maior concentração de melanina presente nos indivíduos desta etnia confere-lhes uma proteção superior àquela presente noutros grupos étnicos, sendo que os casos de melanoma que efetivamente existem estão associados a situações de imunossupressão como resultado de uma infeção por VIH (Vírus da Imunodeficiência Humana), albinismo, inflamação, ou ulceração crónica [83-86]. Elaborando quanto a esta baixa incidência, um hospital universitário em Port Harcourt identificou 15 casos de melanoma num período de 11 anos o que atesta de facto o fator de proteção que a produção basal de melanina confere face a este tipo de cancro [86]. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 39 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2.4.2. Europa Abaixo, a Figura 6 trata de ilustrar a prevalência coletada a um ano dos casos de melanoma na Europa: Com recurso à figura mencionada, vemos que os setores mais afetados pelo melanoma são os pertencentes à região norte e oeste da Europa por serem aqueles que mais abarcam os indivíduos mais suscetíveis, de pele clara, cabelos louros e olhos claros [83,87]. Pelos mesmos motivos mas em sentido inverso, a Europa de Leste e Mediterrânica, contexto no qual Portugal se enquadra, apresenta os menores índices de prevalência do continente [83]. 2.4.3. Estados Unidos da América Segundo a previsão da American Cancer Society, os novos casos de melanoma para o ano de 2016 deverão totalizar 76.380 casos de entre 1.685.210 novos casos totais, sendo o melanoma responsável por uma fração de aproximadamente 4,5% dos novos casos (Figura 7) [88]. Figura 6 - Prevalência a um ano (2012) dos casos de melanoma na Europa por cem mil habitantes. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 40 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Estes dados são o resultado de uma tendência crescente, pelo que o número de novos casos tem aumentado, por ano, de 2003 a 2012, cerca de 1,7% para homens caucasianos e 1,5% e 1,7% para mulheres caucasianas e hispânicas, respetivamente [89]. As restantes combinações de géneros/etnias mantiveram os seus índices [89]. 2.5. Conclusão O melanoma é um tipo de quadro oncológico que gera sinais visíveis e facilmente detetáveis pela população geral e daí se depreende o valor da intervenção em contexto de Farmácia Comunitária na sensibilização da população quanto à prevenção e deteção precoce desta patologia e foi com este objetivo que elaborei o folheto informativo no qual tive a oportunidade de interagir com os utentes com o sentido de lhes ministrar a técnica inerente ao autoexame frequente e tendo oferecido ainda esclarecimento sobre um possível marco dermatológico que fosse passível de suscitar dúvidas com um dispositivo de ampliação. Embora não tenha encontrado nenhum marco dermatológico relevante, contactei com várias pessoas de idade cuja lavra passa pelo trabalho de campo e que constitui per si um fator de risco, tendo-as alertado para os perigos da exposição solar desprotegida e mal regrada. Pelo alcance da divulgação nas redes sociais e pela adesão e dispensa de folhetos aos utentes da farmácia, considero que esta iniciativa decorreu com sucesso. Figura 7 - Casos novos de cancro estimados para o ano de 2016 nos Estados Unidos da América, por género [88]. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 41 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Referências Bibliográficas [1] INFARMED: Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceutic a_compilada/titulo_ii/titulo_ii_capitulo_iv/022-a_dl_307_2007_6alt.pdf [acedido a 20 de julho de 2016]. [2] INFARMED: Decreto-Lei n.º 25/2011, de 31 de agosto. Acessível em: https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceuti ca_compilada/titulo_iv/105-b_lei_25_2011_mov.pdf [acedido a 21 de julho de 2016]. [3] Ministério da Saúde: Decreto-Lei 152/2012 de 12 de julho. Acessível em: http://www.sg.min-saude.pt/nr/rdonlyres/b9ebb192-952e-4c97-94fd6b54a9f75a58/29622/0364903653.pdf [acedido a 21 de julho de 2016]. [4] INFARMED: Decreto-lei 112/2011 de 29 de novembro de 2011. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceutic a_compilada/titulo_iii/titulo_iii_capitulo_v/083-g_dl_112_2011_4alt_rev.pdf [acedido a 21 de julho de 2016]. [5] Ministério da Saúde: Manual de Relacionamento dos Prestadores Convencionados com o Centro de Conferência de Faturas do SNS. Acessível em: https://www.ccf.minsaude.pt/portal/page/portal/estrutura/documentacaopublica/acss/manual_de_relacion amento_de_mcdt_v1.13.pdf [acedido a 21 de julho de 2016]. [6] INFARMED: Portaria n.º 193/2011, de 13 de maio. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceutic a_compilada/titulo_iv/113-d1_port_193_2011_1alt_rev.pdf [acedido a 21 de julho de 2016]. [7] INFARMED: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Acessível em: https://placotrans.infarmed.pt/documentacao/circulares/035-e_dl_176_2006_9alt.pdf [acedido a 21 de julho de 2016]. [8] INFARMED: Decreto-Lei n.º 209/94, de 6 de agosto. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceutic a_compilada/titulo_iii/titulo_iii_capitulo_i/044_dl_209_94_vf.pdf [acedido a 21 de julho de 2016]. [9] INFARMED: Portaria n.º 827/2005, de 14 de setembro. Acessível em: https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceuti FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 42 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto ca_compilada/titulo_ii/titulo_ii_capitulo_vi/portaria_827-2005.pdf [acedido a 21 de julho de 2016]. [10] Ordem dos Farmacêuticos – Secção Regional do Porto: Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril. Acessível em: https://www.ofporto.org/upload/documentos/763153-Prescricao-e-preparacao-demanipulados.pdf [acedido a 21 de julho de 2016]. [11] INFARMED: Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. Acessível em: https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceuti ca_compilada/titulo_iii/titulo_iii_capitulo_ii/portaria_594-2004.pdf [acedido a 21 de julho de 2016]. [12] INFARMED: Deliberação n.º 1500/2004, 7 de dezembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/pls/portal/!portal.wwpob_page.show?_docname=10522 319.pdf [acedido a 22 de julho de 2016]. [13] INFARMED: Portaria nº 769/2004, de 1 de julho. Acessível em: https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceuti ca_compilada/titulo_iii/titulo_iii_capitulo_v/portaria_769-2004.pdf [acedido a 22 de julho de 2016]. [14] INFARMED: Decreto-Lei n.º 94/95, de 9 de maio. Acessível em: https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceuti ca_compilada/titulo_v/titulo_v_capitulo_iii/129_dl_94_95_vf.pdf [acedido a 22 de julho de 2016]. [15] Jornal i: Portugueses recorrem cada vez mais à homeopatia. Acessível em: http://ionline.sapo.pt/395273 [acedido a 22 de julho de 2016]. [16] Diário da República: Decreto-Lei n.º 216/2008 de 11 de novembro. Acessível em: https://dre.pt/application/file/a/439350 [acedido a 22 de julho de 2016]. [17] INFARMED: Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto. Acessível em: https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceuti ca_compilada/titulo_ii/titulo_ii_capitulo_iv/022-a2_dl_171_2012.pdf [acedido a 22 de julho de 2016]. [18] Diário da República: Decreto-Lei n.º 74/2010 de 21 de Junho. Acessível em: https://dre.pt/application/file/a/335545 [acedido a 23 de julho de 2016]. [19] Comissão Europeia: Diretiva 2004/24/CE do Parlamento Europeu e do conselho de 31 de março de 2004. Acessível em: FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 49 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto [87] World Health Organization – International Agency for Research on Cancer: Melanoma. Acessível em: http://eco.iarc.fr/eucan/Cancer.aspx?Cancer=20#blockmapc-m [acedido a 10 de agosto de 2016]. [88] American Cancer Society: Cancer Facts & Figures 2016. Acessível em: http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc047079.pdf [acedido a 10 de agosto de 2016]. [89] Centers for Disease Control and Prevention: Skin Cancer Trends. Acessível em: http://www.cdc.gov/cancer/skin/statistics/trends.htm [acedido a 10 de agosto de 2016]. FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 50 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexos FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 51 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo 1 Espaço físico exterior da farmácia FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 52 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo 2 Sala de atendimento FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 53 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo 3 Gabinete de análises bioquímicas Anexo 4 Gabinete de Nutrição, Podologia e administração de injetáveis FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 54 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo 5 Área multifuncional FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 55 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo 6 Armazém Anexo 7 Laboratório FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 56 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo 8 Escritório Anexo 9 Instalações sanitárias FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 57 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo 10 Nota de devolução (Original) FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 58 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo 11 Rótulo de medicamento manipulado FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 65 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo 18 Folheto desdobrável relativo à diabetes (1ª parte) FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 66 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo 19 Folheto desdobrável relativo à diabetes (2ª parte) FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 67 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo 20 Folheto desdobrável relativo ao melanoma (1ª parte) FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 68 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo 21 Folheto desdobrável relativo ao melanoma (2ª parte) FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 69 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto FARMÁCIA CENTRAL DE CATASSOL 70 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Centro Hospitalar do Porto Ricardo Filipe Pires do Nascimento Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Centro Hospitalar do Porto Janeiro de 2016 a fevereiro de 2016 Cristiana da Conceição Ferreira Almeida da Silva Pedro Miguel Faria Monteiro Ricardo Filipe Pires do Nascimento Vera Sofia Alves Moreira Orientadora: Dr.ª Teresa Almeida __________________________ Março de 2016 Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP III Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ______________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP IV Agradecimentos À Doutora Teresa Almeida por, não só ter proposto os Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto como acetores de alunos em estágio curricular, como também pela sua amabilidade e ajuda omnipresente. À Doutora Patrocínia Rocha pela forma apaixonada e, sobretudo, apaixonante com que nos apresentou os Serviços Farmacêuticos assim como a sua visão prospetiva para a sua evolução no futuro. A todos os técnicos, assistentes operacionais e auxiliares pela dedicação e brio prestados na sua missão profissional que nos serviu de compasso e inspiração no nosso papel a desempenhar. Ao corpo farmacêutico pelo seu acompanhamento incondicional pelos diversos processos e pelos valiosos ensinamentos ministrados apontados às valências do Farmacêutico Hospitalar como Profissional interventivo na Saúde. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 3 Os recursos humanos alicerçam o bom funcionamento dos SF e, como tal, requerem um conjunto de profissionais capacitados a exercer todas as atividades incluídas no circuito do medicamento. Todos os setores são geridos e representados por um conjunto de profissionais de saúde com diferentes funções, mas todos com grande importância em todo o circuito do medicamento. A equipa profissional é então constituída por Farmacêuticos (designados por Técnicos Superiores De Saúde (TSS)), Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT), Assistentes Operacionais (AOP) e Assistentes Técnicos (AT). Todos os profissionais trabalham em conjunto para garantir a qualidade e uma ótima prestação dos cuidados de saúde. Um dos farmacêuticos hospitalares é responsável pela direção de todo serviço, cargo desempenhado pela Dr.ª Patrocínia Rocha, sendo que cada um dos sectores possui ainda um responsável principal. 1.1.3) Sistema Informático Para que haja o máximo de transparência e comunicação em todo o serviço de prestação de cuidados de saúde, os SF utilizam uma aplicação informática denominada de GHAF – Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia. Este programa divide os vários setores e classifica-o de acordo com códigos numéricos, sendo que 1 representa a Distribuição Individual Diária e Dose Unitária (DIDDU), 1001 o Armazém, 1003 a UFA, 1004 a UFO, 1006 a produção, a MJD, o HMP (atualmente não utilizado) e o HJU. Por esta razão, cada profissional que detenha as credenciais pessoais que lhe permitam aceder à aplicação seleciona o código correspondente ao armazém em que se encontra a trabalhar e aí procede a um conjunto de tarefas como gerir os stocks, encomendar produtos em falta, realizar as composições e transferências entre armazéns, entre outras atividades que foram pensadas no sentido de diminuir erros e aumentar a qualidade do serviço. O Circuito do Medicamento (CdM) é uma aplicação informática instalada nos SF e nos serviços clínicos. Esta aplicação permite ter acesso a todo o percurso do medicamento, desde a receção nos SF, passando pela prescrição médica e validação farmacêutica e terminando na dispensa (Anexo II). É ainda digno de menção o Portal Interno que pode ser utilizado para estabelecer uma comunicação mais rápida entre os SF e as enfermarias, tendo surgido para substituir as ligações telefónicas. 2) Seleção, aquisição, receção e armazenamento de medicamentos, Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 4 2.1) Seleção e Aquisição Os produtos existentes a nível hospitalar são selecionados e adquiridos tendo por base o FHNM, bem como a adenda que é elaborada pela CFT de acordo com necessidades dos doentes não contempladas no referido formulário e ainda critérios farmacoeconómicos [6]. A aquisição de medicamentos e PF é um processo de extrema importância tal como a correta gestão dos stocks que, no caso do CHP, é suportada pelo GHAF. A reposição de stocks no APF é normalmente realizada pelo sistema Kanban, cujo objetivo é evidenciar a necessidade de se efetuar um pedido de encomenda sempre que determinado produto atinge um valor mínimo (designado ponto de encomenda), sendo este valor previamente estudado tendo em conta os seus consumos anuais. As quantidades a encomendar estão também previamente estipuladas por forma a garantir que o produto nunca entre em rotura ou surja em excesso [11]. Os pedidos de encomenda são gerados pelos SF, através da introdução na Lista Comum, do produto e da quantidade a encomendar sendo o Serviço de Aprovisionamento responsável pela emissão das notas de encomenda. Note-se que em todo este processo o kanban desempenha um papel fulcral sendo indispensável que seja colocado no local correto e que contenha informações fidedignas. Como tal, os valores das quantidades a encomendar e o ponto de encomenda dos kanban devem ser permanentemente revistos. A revisão de kanban foi um dos procedimentos observados durante o estágio curricular e, de facto, reveste-se da maior importância, visto que num curto período de tempo surgiram variadas alterações aos kanban alvo de revisão. Em algumas situações não é possível obter a medicação através dos pedidos de encomenda em tempo útil e como tal torna-se necessário recorrer a pedidos de empréstimo ao exterior (Hospital S. João, Hospital Pedro Hispano, entre outros) [12]. O mesmo acontece no sentido inverso, ou seja, o CHP também concede empréstimos a outras instituições hospitalares [13]. Para além dos empréstimos, existem outros tipos de movimentos de medicação e PF entre os diversos hospitais – consignações – e que têm como objetivo escoar determinado produto quando este se encontra próximo do fim do prazo de validade. Existem alguns medicamentos que não possuem AIM em Portugal e como tal, quando são necessários, carecem de um pedido de autorização de utilização especial (AUE) para que possam ser importados e utilizados. As referidas autorizações são da responsabilidade da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED) e têm validade de 1 ano económico, sendo que o hospital sempre que efetua um pedido de produtos AUE tem obrigatoriamente de identificar o n.º do processo do doente autorizado (n.º este que é atribuído pelo INFARMED) (Anexo III). Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 5 Durante o período de estágio foi possível acompanhar todas as atividades referidas o que permitiu ter uma noção real de quais os fármacos de uso exclusivo hospitalar e ainda da grande rotatividade que alguns deles apresentam, visto que os pedidos de encomenda eram bastante frequentes. 2.2) Receção e Conferência A receção de medicamentos e PF realiza-se na zona de receção (um local separado do armazém mas próximo deste e com acesso direto ao exterior) e tem como principal objetivo garantir que os produtos entregues são efetivamente os pedidos e que se encontram em condições de serem utilizados [6, 14]. Inicialmente, efetua-se uma primeira conferência (quantitativa) que consiste em verificar o n.º de volumes entregues (conferindo se a quantidade fornecida corresponde ao que vem mencionado na guia de remessa e ainda na nota de encomenda), o estado das embalagens e ainda qual o destino interno dos produtos farmacêuticos recebidos [6, 14]. Posteriormente, procede-se à realização de uma segunda conferência, esta sim qualitativa e quantitativa, na qual se verifica o lote e o prazo de validade dos produtos farmacêuticos, comparando a mercadoria entregue com a faturada [6, 14]. No caso dos dispositivos médicos, é ainda necessário verificar a presença de marcação CE, sendo que os certificados que acompanham estes produtos devem ser arquivados [14]. A receção dos hemoderivados deve incluir uma etapa de verificação do respetivo Certificado de Autorização de Utilização de Lote (CAUL); enquanto a receção das matérias-primas implica o arquivo do boletim de análise que comprova a qualidade do lote fornecido [6]. Importa ainda referir que no caso de uma encomenda conter produtos de frio estes são os primeiros a ser conferidos, por forma a não quebrar a cadeia de frio. Findada a receção, a documentação validada é enviada para o Serviço de Aprovisionamento para que seja dada entrada informática dos produtos no GHAF [6]. Esta fase do circuito do medicamento foi acompanhada durante o estágio, tendo sido observados todos os processos envolvidos na receção de encomendas. 2.3) Armazenamento Após rececionados, os produtos farmacêuticos são conservados em condições adequadas de luminosidade, temperatura e humidade, sendo estas últimas monitorizadas por um sistema de controlo e registo automáticos de funcionamento contínuo [6]. Este é um ponto extremamente importante visto que o correto armazenamento dos medicamentos assegura a manutenção da sua qualidade, note-se o exemplo dos medicamentos termolábeis que têm obrigatoriamente de ser arrumados em câmaras frigoríficas por forma a manter a sua estabilidade. No armazém, os medicamentos e PF encontram-se Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 6 organizados de acordo com a representação do Anexo IV (respeitando o princípio FEFOFirst Expired First Out), estando identificados pela DCI, código, dose, forma farmacêutica, e código de barras. De notar que os estupefacientes e psicotrópicos são armazenados num local individualizado com acesso restrito a farmacêuticos e que os produtos inflamáveis se encontram fisicamente separados dos restantes, devido à sua perigosidade. Para os produtos armazenados (independentemente do espaço físico pertencente aos SF onde se encontrem) existe um sistema mensal de controlo dos prazos de validade que consiste em imprimir uma listagem via GHAF contendo todos os medicamentos/PF cujo prazo de validade caduca nos 3 meses seguintes [15]. Todos os quantitativos dos produtos para inutilizar ou para devolver ao laboratório são retirados do local de armazenamento e transferidos informaticamente para o armazém 101 [15]. 3) Produção Este setor engloba a produção de medicamentos não estéreis e estéreis, sendo que estes últimos incluem a preparação de nutrição parentérica e citotóxicos (CTX). Ainda no setor da produção importa referir o processo de fracionamento/reembalamento de sólidos que é indispensável, sobretudo como stock de apoio à Distribuição Individual Diária (DID). A produção de medicamentos é um dos pilares da Farmácia Hospitalar. Esta permite, por exemplo, a adaptação da terapêutica tendo especial relevo em doentes que necessitam de uma individualização da mesma dadas as suas caraterísticas fisiopatológicas (como é o caso da população pediátrica) e, para os quais, não há produto no mercado ou quando a sua aquisição não é viável para o hospital. Todo o conjunto de procedimentos efetuados e protocolos seguidos cumprem as Boas Práticas de Fabrico (BPF) de forma a garantir a qualidade, segurança e eficácia do tratamento. Para que este objetivo seja alcançado, é necessário que haja uma estrutura adequada e um sistema de procedimentos que assegure um “Sistema de Qualidade na Preparação de Formulações Farmacêuticas” [6]. No final de todas as produções, faz-se o registo da composição do produto e possíveis transferências de armazém quando é necessária alguma matéria-prima ou medicamento que não está no armazém da produção. Este registo é feito no GHAF que é impresso e arquivado. 3.1) Medicamentos Não Estéreis A elaboração das formulações preparadas nos SF é regulada pelos Decretos-Lei n.º 90/2004 e n.º 95/2004 e obedece às BPF de Medicamentos Manipulados (Portaria 594/2004) [6]. Este setor é particularmente importante para a população pediátrica e Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 7 geriátrica, resultado da incapacidade em deglutir comprimidos ou cápsulas, por exemplo. Cada medicamento é formulado de acordo com a respetiva Ordem de Preparação (notese que se encontra no Anexo V um exemplar) [6, 16-19]. No GHAF surgem as prescrições destinadas a este setor, as quais devem ser validadas pelo TSS supervisor que também emite a ordem de preparação e os rótulos que acompanham os produtos. A primeira contém informações como a identificação da preparação e respetivo lote de produção, identificação do operador e supervisor, quantidade a preparar, composição qualitativa e quantitativa, matérias-primas e dados que permitam ter o conhecimento da rastreabilidade (origem, lote e prazo de validade) e o modo de preparação [19]. Neste setor são executadas preparações de formas farmacêuticas sólidas (como papéis medicamentosos), semi-sólidas (como pomadas, cremes e pastas) e líquidas (como soluções, loções e suspensões). A título de exemplo preparam-se alguns produtos não estéreis como Suspensão Oral de Metoprolol 1%, Suspensão Oral de Captopril, Suspensão Oral de Ácido Ursodesoxicólico 1,5%, Xarope de Clonidina, Solução Oral de Hidrato de Cloral 10%, Solução Oral de Sacarose 24%, Solução Oral de Citrato de Sódio 3%, Solução Aquosa de Iodo 5%, Solução Oral de Furosemida 2,5%, Loção de Alfazema, Papéis Medicamentosos de Glucose Mono-hidratada, Papéis Medicamentosos de Resina Permutadora de Catiões, Papéis Medicamentosos de Tri-hexifenidilo e Pomada de Sirolimus. O controlo da qualidade é efetuado através de ensaios como a uniformidade de massa (sólidos), pH (semi-sólidos e líquidos) e transparência (líquidos) [20], previamente estipulados e que se encontram no Anexo VI. O volume ou a massa final de PF podem ter desvios de ±5% por forma a colmatar possíveis variações decorrentes do processo de produção. Após término da preparação, o PF/medicamento é acondicionado convenientemente e devidamente rotulado com informação relativa à composição, número do lote (atribuído ao medicamento manipulado), prazo de validade, condições de conservação, instruções de utilização, via de administração e identificação do local de preparação e do Diretor Técnico [21] (Anexo VII). Na área de produção existe um fardamento específico adequado à segurança que os procedimentos exigem, nomeadamente bata, luvas, touca e máscara, sendo designado de equipamento de proteção individual (EPI) [22]. No final do dia, faz-se o registo das matérias-primas utilizadas indicando as quantidades utilizadas, quebras, quantidade existente no laboratório, em que manipulado foi utilizada e seu lote, validade e serviço de destino. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 8 3.2) Medicamentos Estéreis A elaboração dos produtos estéreis é realizada num local adequado e legislado que se rege pela Portaria n.º 42/92 de 23 de Janeiro [23, 24]. Tal como acontece no setor dos medicamentos não estéreis, a produção de produtos estéreis é precedida da emissão da ordem de preparação pelo farmacêutico responsável pelo setor, na qual são indicadas as informações necessárias à produção do mesmo [25]. A manipulação de medicamentos estéreis exige uma técnica asséptica para garantir a esterilidade das preparações. Tudo é realizado no interior da Câmara de Fluxo Laminar vertical (CFLv) onde é garantida a proteção do operador e da preparação. A CFLv encontrase no interior de uma sala com ambiente estéril e com pressão positiva para que seja evitada a entrada de ar não estéril. A entrada de matérias-primas, ordens de preparação e/ou materiais é feita através de um transfer. Esta secção exige ainda equipamento adequado para a segurança, proteção e prevenção da contaminação das preparações. Na sala negra devem calçar-se os sapatos de bloco, colocar-se touca e máscara, sendo que é apenas na sala cinzenta que se veste uma bata estéril, se procede à desinfeção das mãos com clorohexidina e, por fim, se calçam umas luvas estéreis [26]. A ordem de preparação é colocada numa mica que é desinfetada com álcool 70º e é colocada num local visível. Todas as matérias-primas e materiais utilizados têm que ser descontaminados com álcool 70º quando entram na CFLv. Sempre que as mãos saem da CFLv, as luvas devem voltar a ser desinfetadas com a mesma solução [27]. Neste setor são preparados diversos produtos, entre os quais colírios, injetáveis intravenosos, intramusculares e subcutâneos. Para além destas preparações também se inclui neste serviço o fracionamento de medicamentos estéreis tais como as injeções intravítreas. Todas as preparações são devidamente embaladas e rotuladas ainda no interior da sala branca. 3.3) Nutrição Parentérica Este tipo de nutrição é utilizado quando o normal fornecimento de nutrientes está impedido ou é contra-indicado pela via entérica, situação associada por exemplo à imaturidade do tubo digestivo (bebés prematuros) ou lesão grave do trato gastro-intestinal. A preparação de nutrição parentérica é da responsabilidade do setor de produção de medicamentos estéreis seguindo o mesmo procedimento que a preparação destes últimos. As prescrições surgem no GHAF ou numa pasta intranet nas quais se acedem às encomendas dos serviços de pediatria, cuidados intensivos pediátricos e neonatologia do HGSA e do CMIN. As encomendas do Hospital Padre Américo (pertencente ao Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE) chegam via e-mail. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 9 Destinadas especialmente aos serviços de neonatologia, existem fundamentalmente dois tipos de bolsas de nutrição: Solução I, hidrossolúvel, que contém soluções de glicose (a 5, 10 e/ou 30%), aminoácidos e micronutrientes e Solução II, lipossolúvel, que fornece lípidos e vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). Estas bolsas são formuladas segundo uma ordem de preparação em que constam os dados de identificação do doente, o dia da Alimentação Parentérica Total (APT) (exclusivo para CMIN) e composição qualiquantitativa da solução I e solução II, como é possível verificar no Anexo VIII. [28]. Quando se analisa a prescrição da APT, deve verificar-se se os valores dos micronutrientes e oligoelementos estão dentro dos de referência e ainda se a osmolaridade e a relação cálcio/fósforo estão de acordo com o previsto. No caso das soluções I, o enchimento das soluções glicosiladas e de aminoácidos é feito com recurso a um sistema automático de enchimento. As restantes enchem-se de forma manual, sendo que os micronutrientes devem ser adicionados um a um, de forma sequencial e conhecida, de modo a evitar a formação de precipitados que condicionam a estabilidade da preparação. Estes fazem-se passar por um filtro de membrana para reter as partículas em suspensão. Depois de tudo adicionado e misturado, retira-se o máximo de ar possível, clampa-se e obtura-se a bolsa. Diariamente, é feita uma análise microbiológica (2 mL de amostra) à primeira bolsa de cada sessão de trabalho e à última do dia [29]. Nas preparações já terminadas devem avaliar-se as caraterísticas organoléticas tais como a limpidez da solução e ausência de ar. No caso das soluções I, após preparadas, estas devem ser pesadas para efetuar o controlo gravimétrico sendo que o seu peso pode variar num intervalo de ±5% [30]. O farmacêutico ou TDT identifica a bolsa com o rótulo interno, embala-a com folha de alumínio para proteger da luz e coloca o rótulo externo. O rótulo contém informações sobre o doente, conteúdo quali-quantitativo da bolsa, modo de conservação e prazo de validade, conforme se pode observar no Anexo IX. Este último é calculado com base no capítulo 797 da United States Pharmacopeia (USP) para preparações de risco médio [31]. De seguida, e conforme especificado, as bolsas são colocadas entre 2-8ºC até administração ao doente ou à temperatura ambiente (15-25ºC) [32]. Também se procede ao ajuste de preparações nutricionais comerciais, que já contêm os macronutrientes em diferentes compartimentos: lípidos, aminoácidos e glucose. Nestas situações, e de acordo com prescrição médica, adicionam-se ao compartimento dos aminoácidos os micronutrientes hidrossolúveis e promove-se a reconstituição da bolsa. Por fim, adicionam-se as vitaminas lipossolúveis e prepara-se o sistema que fica pronto para a administração ao doente. Todos estes procedimentos foram verificados no decurso do estágio curricular. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 10 3.4) Unidade de Farmácia Oncológica A UFO leva a cabo o armazenamento de hemoderivados, de produtos usados no tratamento de desordens enzimáticas e de matérias-primas empregues na produção de citotóxicos, a produção per si e a sua distribuição. Embora faça parte integrante da produção, encontra-se segregada situando-se anexamente ao Hospital de Dia (HD). Esta particularidade deve-se ao facto de a Unidade gerir o seu próprio armazém dada a especificidade do seu inventário. Acrescem razões logísticas, visto que o Hospital de Dia é o principal destinatário dos produtos aí gerados e ainda razões instrumentais, dado que o seu teatro de operações inclui uma sala estéril diferente que opera sob uma técnica de pressão negativa, tal como indica a diretiva para a produção de citotóxicos. Para além destas particularidades, a UFO opera com técnicos devidamente habilitados e ratificados pelo Diretor do Processo quanto à sua aptidão para a manipulação de CTX [33-35]. Elaborando quanto à gestão do stock avançado da UFO, esta faz-se servir do sistema kanban que assinala o ponto de encomenda do produto a pedir ao Armazém que encaminha o pedido ao Serviço de Aprovisionamento e que receciona a encomenda antes de a remeter à UFO que tratará da sua conferência e reposição [36]. O circuito do medicamento neste setor passa primeiramente pela análise das prescrições médicas que chegam ao serviço por papel ou informaticamente via GHAF e de uma filtração preliminar daquelas que não se destinam a esta Unidade. De seguida, o Farmacêutico verifica o diagnóstico feito ao doente e revê a conformidade da prescrição com as guidelines internas do Hospital (acompanhadas de referenciação bibliográfica) (Anexo X) confrontando-as com os índices biométricos do doente, seguindo-se então o cálculo de volumes de fármaco e veículo (aferidos pelos TDT na Sala Branca) e impressão da ordem de preparação que deriva de uma prescrição manual (Anexo XI) ou de uma prescrição eletrónica (Anexo XII), ações estas que compõem a primeira validação [37]. O passo que se segue, a segunda validação, é efetuada pelo Farmacêutico que se encontra de apoio à Sala Branca e engloba igualmente a conferência das guidelines e dos volumes a aferir e entrega à equipa dentro da Sala Branca a ordem de preparação sob a forma de rótulos (a incluir no injetável e na manga estéril na qual o medicamento se apresenta à saída da Sala Branca) juntamente com os medicamentos e veículos necessários à sua preparação [37]. Os rótulos indicativos de material dotado de perigosidade biológica “Biohazard”, assim como os invólucros de alumínio para medicamentos fotossensíveis, são aplicados pelos TDT na Sala Branca antes da sua disposição no transfer [37, 38]. De relevar que a Unidade também se encarrega de tratar as devoluções de produtos que dela derivam, processo que inclui a avaliação do produto devolvido pelo farmacêutico Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 11 que o julga quanto à sua estabilidade físico-química e microbiológica e ainda sobre as condições de transporte e armazenamento às quais o produto esteve sujeito e que determinará, mediante a apreciação feita, a sua reintegração no inventário [39]. A UFO tem ainda kits de derramamento de CTX para o caso de ocorrer algum acidente decorrente do transporte, manuseio ou administração de CTX e que poderá disponibilizar ao Serviço onde tenha ocorrido o evento, tendo este último que ser reportado por um formulário próprio e os seus intervenientes examinados em consulta de Medicina no Trabalho [40, 41]. 3.5) Fracionamento e reembalamento O fracionamento de medicamentos consiste num processo que permite obter frações da dose de um medicamento possibilitando, desta forma, a utilização de doses não disponíveis no mercado, sem pôr em risco as propriedades físico-químicas do produto. Este processo pode ser realizado em comprimidos, pós ou formulações líquidas [42]. Notese que os papéis medicamentosos são um exemplo prático do fracionamento de pós e que são frequentemente preparados no CHP. O reembalamento é realizado no caso de produtos que são comercializados em multidose e permite aos SF disporem do mesmo de forma individualizada reduzindo os erros e garantindo uma maior economia. Após o reembalamento procede-se à identificação do produto com DCI, nome comercial, forma farmacêutica, dose, lote e prazo de validade [6, 43, 44]. Caso o PF/medicamento necessite de algum modo de conservação especial, este deve ser mencionado na identificação (rótulo), como por exemplo a menção de proteger da luz no caso de ser fotossensível [44]. Este procedimento é realizado principalmente com o propósito de apoio à DIDDU tal como já foi referido. 4) Distribuição Para que os medicamentos/produtos farmacêuticos armazenados cheguem junto dos doentes é necessário proceder à sua distribuição pelo hospital. Com efeito, a sua distribuição representa uma das atividades desenvolvidas pelos SF com maior impacto junto dos serviços clínicos, cabendo-lhes aumentar a eficiência dos processos de distribuição, racionalizando-os, bem como garantir o cumprimento das prescrições médicas e a correta administração dos medicamentos, reduzindo os erros e os custos associados à medicação [6, 45]. Os medicamentos são, deste modo, distribuídos a doentes em regime de internamento (quer pela distribuição clássica, quer pela distribuição individual diária) e a doentes em regime de ambulatório [6]. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 12 4.1) Distribuição Clássica A distribuição clássica, também designada por distribuição tradicional, é o serviço farmacêutico que se ocupa da disponibilização de medicamentos/PF para todos os serviços clínicos, blocos e consultas do CHP, tendo em vista a reposição dos seus stocks. Esta atividade contempla ainda a reposição dos stocks existentes nas farmácias satélites do CHP (CMIN e HJU), das Unidades de Farmácia Oncológica e de Ambulatório (UFO e UFA) e das Viaturas Médicas de Emergência Rápida (VMER) – encontrando-se dividida em 3 circuitos distintos: A, B e C (Anexo XIII) [45-48]. Assim, a reposição dos stocks que se encontram distribuídos pelo CHP é feita por um dos 3 seguintes sistemas: reposição por HLS: em que é feita a troca de caixas (sucs) vazias por caixas cheias de medicamentos; reposição de stocks nivelados: contagem dos produtos utilizados e reposição no local; reposição de stocks por kanban: cartão que indica a necessidade de reposição. Para cada um dos sistemas de reposição dos medicamentos/PF já se encontram devidamente estabelecidos os quantitativos de reposição por acordo entre os Serviços Farmacêuticos e os Serviços Clínicos, cabendo ao TSS a supervisão de todo o processo [48-51]. Note-se que cada um dos serviços/unidades clínicas hospitalares apresenta horários definidos para a emissão das solicitações dos medicamentos em falta, podendo estas ser executadas através do GHAF, por papel (requisição própria do serviço), via kanban, sistema de HLS, requisição automática (Pyxis Medstation®), verificação de stocks nivelados ou chegada de sucs [46-52]. O aviamento das requisições pode ser realizado com recurso ao PDA, com o qual é feito o picking dos produtos solicitados e a transferência informática para o requisitante é automática, reduzindo-se assim eventuais erros associados ao débito dos produtos nos computadores, tornando ainda o processo mais célere. Deste modo, após o aviamento e débito informático, os medicamentos devem ser acondicionados de acordo com as suas características em caixas/contentores e identificando-se o local a que se destinam, sendo colocados num dos 4 locais onde aguardam transporte, de acordo com os horários e rotas de transporte definidas [53, 54]. Os antissépticos e desinfetantes, os produtos de contraste radiológico e as soluções injetáveis de grande volume seguem, em razão de apresentarem características particulares, um circuito ligeiramente distinto da restante medicação, conforme está descrito nas respetivas Instruções de Trabalho: emissão de requisições próprias dos serviços para despoletar a reposição do stock [49-51]. O SCI (Serviço de Cuidados Intensivos) e BOC-A (Bloco Dr. Luís de Carvalho) são duas unidades hospitalares em que existem, contrariamente ao restante centro hospitalar, dispositivos/estações do sistema semi-automático de dispensa de medicamentos (Pyxis Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 19 Relativamente à prescrição da medicação de ensaio, esta é feita num impresso interno (Anexo XXVI) por um médico devidamente autorizado, sendo este arquivado na UEC [76]. Já a dispensa da medicação experimental é feita pelo farmacêutico de acordo com o protocolo do EC e a prescrição médica, sendo registada no mesmo documento interno que a prescrição (Anexo XXVI). Note-se que existem alguns medicamentos que exigem manipulação antes de poderem ser dispensados e administrados, estando descritas as caracteristicas e a técnica de preparação no Procedimento Interno [76]. Os participantes nos EC devem devolver à UEC a medicação experimental que utilizaram, devendo estar acordado entre o promotor e os SF o destino a ser dado a estes produtos, existindo ainda um registo das devoluções na Unidade de EC. De igual forma, também para os medicamentos que tenham vencido o prazo de validade, que tenham sobrado no final do estudo ou que não tenham sido utilizados pelos doentes, devem estar estabelecidos os procedimentos a serem seguidos para a sua devolução [76]. Nos casos em que está acordada entre as entidades envolvidas, a destruição dos produtos experimentais pode ocorrer no hospital, devendo estes estar contabilizados e documentados em formulário próprio (Anexo XXVII) [76]. De notar que todos os desvios/não conformidades que possam existir ao estabelecido pelo protocolo do EC devem ser comunicados rapidamente ao promotor e só se deve agir após esta entidade se manifestar [76]. Atualmente, o CHP é um centro de ensaios com cerca de 80 EC a decorrer (Ex.: Optimase, Pyrinees, Dolomites, ALN-003, ALN-004, ALN-006, Gesture, Checkmate, Expand, Sonar,…) e aproximadamente 40 EC a aguardar aprovação (Ex.: Atlantic). Todas as atividades referentes ao circuito do medicamento experimental foram assistidas durante o estágio, tendo-se ainda a oportunidade de atualizar a base de dados informatizada referente aos EC em curso existente na UEC, bem como participar na elaboração do Procedimento Interno do EC Atlantic e no formulário de receção e dispensa da medicação para o ensaio Subamaxt.Foi possível assistir a visitas de pré-estudo entre o monitor e a UEC para a avaliação das condições do centro de ensaio para a execução de futuros EC. Além de todas as atividades previamente descritas, esta unidade ocupa-se ainda da contínua formação profissional e alargamento das competências de toda a equipa dos SF. Daí que, durante o período de estágio, se tenha participado em algumas iniciativas que tinham como objetivo elucidar os profissionais acerca de desenvolvimentos científicos recentes (como por exemplo, a sessão de esclarecimento sobre as indicações terapêuticas (presentes e esperadas num futuro próximo) do pembrolizumab (Keytruda® (MSD)) ou ainda se tenham assistido a várias palestras sobre diversas temáticas relacionadas com a Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 20 saúde (a titulo de exemplo: nutrição parentérica, oncologia, terapêutica anticoagulante, sistemas de notificação de doenças infeciosas,…) e vocacionadas a uma vasta gama de profissionais de saúde como o “III Congresso Internacional: Cuidados Intensivos e Unidades Intermédias do Centro Hospitalar do Porto”, decorrido nos dias 1 e 2 de fevereiro em Matosinhos. Existe ainda na UEC uma vertente social orientada para o exterior do CHP, pelo que se participou também na “VIII Jornada Anual de Recolha de Medicamentos”, iniciativa do Banco Farmacêutico, que decorreu no dia 27 de fevereiro e cujos produtos medicamentosos angariados reverteram para a Organização Não-Governamental “Médicos do Mundo”. 6) Cuidados Farmacêuticos A prestação de Cuidados Farmacêuticos tem em vista a melhoria do processo de uso dos medicamentos pelos doentes, de forma a evitar potenciais resultados negativos em saúde associados à medicação [79,80]. Deste modo, os Cuidados Farmacêuticos executados pelos SF centram-se sempre no doente, em particular no doente internado, e nas suas necessidades em termos de saúde, estando apoiados em 3 vertentes principais: - Identificação e resolução de Problemas Relacionados com a Medicação (PRM): executada de modo sistemático durante os processos de validação farmacêutica das prescrições médicas, tem como objetivo evitar/minimizar Resultados Negativos associados à Medicação (RNM). Sempre que são detetados PRM, o farmacêutico intervém, de forma a poder resolver a situação antes de proceder à dispensa da medicação. Cabe ainda ao farmacêutico proceder ao registo escrito das intervenções que faz, bem como acompanhar o seu desenvolvimento e alterações no regime farmacoterapêutico. Internamente, os PRM são classificados em 4 tipos (Anexos XXVIII, XXIX e XXX): PRM de tipo I: ausência de condições do sistema; PRM de tipo II: medicamento não necessário; PRM de tipo III: medicamento não adequado; PRM de tipo IV: medicamento não seguro [79, 81,82]. - Educação para a Saúde: implementação de ações e medidas que permitam aumentar o conhecimento da população em geral, e dos profissionais de saúde e doentes em particular sobre as doenças e os medicamentos (como por exemplo, distribuição de folhetos informativos); que visem a melhoria dos resultados em saúde, esclarecimento de dúvidas minimizando a ocorrência de RNM junto dos doentes e resposta aos pedidos de informação sobre medicamentos que tenham sido despoletados por outros profissionais de saúde [83,84]; Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 21 - Estudo de Utilização de Medicamentos: elaboração de documentação interna sobre os medicamentos que permita agilizar as intervenções farmacêuticas, e que inclui estudos de farmacoeconomia, promoção da utilização racional do medicamento, elaboração do perfil de utilização hospitalar para alguns medicamentos/PF, avaliação da entrada/substituição de medicamentos/PF de uso hospitalar, entre outras atividades. [85] 7) Utilização de antídotos no CHP: um caso de estudo As intoxicações agudas, sejam elas acidentais ou voluntárias, são sempre emergências médicas que carecem de resposta rápida, que inclui, entre diversas medidas, a administração de um antídoto [86]. Tendo isto em atenção torna-se imperativo que para a seleção do referido antídoto (e ainda das restantes medidas de suporte) se conheça o historial da intoxicação, que deve, se possível, incluir as seguintes informações: a substância tóxica envolvida, a via de exposição, a quantidade e há quanto tempo [86, 87]. Importa destacar que em grande parte das intoxicações este tipo de informação não está disponível dificultando todo o processo de tratamento, incluindo a seleção do antidoto mais indicado e validação farmacêutica das prescrições. Durante o estágio no CHP foi possível aceder a dados de prescrições de antídotos (via papel e via informática) referentes ao ano 2015, que foram posteriormente utilizados para avaliar quais os tipos de intoxicações mais frequentemente tratadas durante esse mesmo ano e ainda quais os antídotos mais utilizados. No caso das prescrições eletrónicas apenas foi possível fazer um levantamento dos antídotos dispensados não tendo sido possível aceder à informação relativa ao diagnóstico da intoxicação que esteve na base de cada prescrição. Assim sendo, os valores relativos ao tipo de intoxicação mais frequente referem-se apenas às prescrições via papel e foram compilados tendo originado o gráfico da figura 1. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 22 Através do referido gráfico é possível verificar que os medicamentos foram a principal causa de intoxicações no ano de 2015, constituindo quase a sua totalidade. Estes dados são compatíveis com os disponibilizados pelo Centro de Informação Anti-Venenos (CIAV), que em 2011 apontou os fármacos como a principal causa de intoxicações em Portugal, tendo sido responsáveis por 9421 casos em adultos e 4851 em crianças [87]. Ainda segundo os dados do CIAV, as intoxicações provocadas devido a substâncias de abuso ocupam o quarto lugar das causas mais frequentes em adultos, situação pouco diferente da que se pode observar no gráfico da Figura 1 [87]. Importa destacar que os dados provenientes do CIAV são relativos ao ano de 2011 uma vez que não foi possível aceder a dados mais recentes. Note-se que das 129 intoxicações tratadas no CHP, cerca de 5% tiveram origem desconhecida, não se conhecendo nenhum aspeto da história do doente, que em alguns casos ficou inclusive por identificar. Neste tipo de situações o tratamento torna-se mais moroso, podendo até ser menos eficaz. Após analisar os dados referentes a intoxicações por medicamentos, construiu-se um segundo gráfico, com o objetivo de identificar quais os fármacos/classes terapêuticas mais frequentemente envolvidas neste tipo de situações, e que se encontra na Figura 2. Figura 1Representação gráfica do perfil de intoxicações reportadas em 2015 no CHP, via prescrição em papel. 113 7431 1 Nº de intoxicações reportadas através de prescrições em papel (2015) Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 23 Através da análise do gráfico da Figura 2 foi possível verificar que as benzodiazepinas (BZD) ocupam o primeiro lugar, tendo sido causa de mais de 50% das situações com génese no consumo de fármacos. Mais uma vez este cenário é concordante com o reportado em 2011 pelo CIAV, que coloca as benzodiazepinas no primeiro lugar do top ten das substâncias mais frequentemente envolvidas em envenenamentos [87]. A associação de vários fármacos e diversas classes terapêuticas foi a segunda situação mais frequente e em alguns dos casos surge no diagnóstico por incapacidade de conhecer com detalhe quais as substâncias ingeridas pelo doente. Em algumas das situações em que se confirmou a tentativa de suicídio foi possível verificar que os doentes ingeriram medicamentos juntamente com álcool com o objetivo de potenciar os seus efeitos. Contudo nem todas as situações são reflexo de tentativas de suicídio, sendo que no caso das intoxicações com opióides se pôde verificar que a maioria delas se deveu a sobredosagem com consequente depressão respiratória e do Sistema Nervoso Central (SNC). Após analisar os motivos que mais frequentemente estiveram envolvidos em situações de intoxicação, seguiu-se o estudo dos dados referentes aos antídotos mais prescritos. Para tal, mais uma vez construiu-se um gráfico (Figura 3), desta vez recorrendo ao uso de dados de prescrições via papel e via eletrónica. 58 35 641 1 1 1 1 1 1 1 1 N.º de Intoxicações reportadas através de prescrições em papel devidas ao uso de medicamentos (2015) Figura 2Representação gráfica do perfil de intoxicações medicamentosas reportadas em 2015 no CHP, via prescrição em papel. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 24 A totalidade dos antídotos prescritos, apesar da ausência de diagnóstico em alguns casos (nomeadamente no caso das prescrições eletrónicas), permite inferir acerca da substância que poderá ter estado na base da intoxicação visto que a maioria dos antídotos prescritos se encontram indicados em situações muito específicas, como é o caso do flumazenil. Este foi o antídoto mais frequentemente dispensado e a sua indicação terapêutica é exclusivamente o tratamento de intoxicações com BZD. Atua inibindo competitiva e especificamente os recetores das BZD, contribuindo assim para neutralização dos seus efeitos ao nível do SNC [86]. O cavão ativado foi também bastante prescrito, provavelmente, devido à sua ação altamente inespecífica e de largo espetro podendo resolver grande parte das intoxicações por via oral devido à sua grande capacidade de adsorção, limitando assim a absorção das substâncias ingeridas. Está indicado para o tratamento de intoxicação por vários produtos químicos, medicamentos ou toxinas, entre os quais: ácido acetilsalicílico, ácido oxálico, atropina, barbitúricos, destropropoxifeno, digoxina, cogumelos, estricnina, fenilpropanolamina, fenitoina, fenol, paracetamol, propantelina, e antidepressivos tricíclicos [86]. Flumazenil Carvão Ativado Protamina N-acetilcisteína Naloxona Atropina 0,5 % Glucagon Obidoxima Nitroprussiato de sódio Neostigmina Fenoxibenzamina Silibinina Desferroxamina Hidroxocobalamina Soro antibotulínico Anticorpos Antidigitálicos 99 53 42 40 24 16 8322211111 N.º de prescrições por DCI referentes ao ano 2015 Figura 3Representação gráfica do perfil da totalidade de prescrições de antídotos efetuadas no ano de 2015 no CHP. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 25 O terceiro antidoto mais frequentemente dispensado foi a protamina, que é uma proteína catiónica e que, por isso, se liga muito rapidamente à heparina (molécula de carga negativa). Como tal, a protamina é usada no tratamento de situações que resultam da sobredosagem com heparina [86]. Embora os dados disponíveis não corroborem a associação entre a intoxicação por heparina e consequente desintoxicação com protamina, a verdade é que a utilização deste antídoto apenas se encontra suportada para casos de overdose com este agente anticoagulante, indicando que é uma situação relativamente frequente. A acetilcisteina está indicada no tratamento de intoxicações e sobredosagem de paracetamol e ainda clorofórmio e tetracloreto de carbono (sendo que no caso das últimas duas substâncias a eficácia não se encontra totalmente comprovada) e surge como o quarto antídoto mais prescrito. Atua como dador de grupos sulfidrilo, que auxiliam a formação de glutatião hepático que impede que o metabolito tóxico do paracetamol atue sobre as macromoléculas do fígado causando necrose [86]. Este é um aspeto muito importante, visto que o paracetamol é prescrito e dispensado como sendo um fármaco totalmente seguro, o que não deixa de ser verdade, porém é importante manter presente que tal como todas as moléculas apresenta toxicidade que não deve ser negligenciada. Os opiáceos constituem um grupo alargado de substâncias que deprimem o SNC, tendo atividades analgésicas que justificam a sua ampla utilização (nomeadamente da morfina) a nível hospitalar [86]. Contudo em situações de sobredosagem resultam em graves problemas, nomeadamente depressão respiratória e do SNC, que podem ser revertidas através da administração de naloxona [86], que foi o quinto antídoto mais dispensado em 2015. Trata-se de um antagonista puro dos opiáceos que bloqueia competitivamente os recetores miu (µ) (para os quais tem maior afinidade), capa (k) e sigma (σ) [86]. De uma forma geral, o levantamento dos dados referentes a prescrições de antídotos no ano 2015 permitiu concluir que as intoxicações medicamentosas são um grave problema de saúde pública que representa, de acordo com dados do CIAV, uma importante causa de morbilidade e mortalidade a nível nacional [87]. As intoxicações medicamentosas podem ser devidas a erros de dose, confusão de fármacos e ainda fácil alcance por parte das crianças, mas também podem ter na sua génese situações de uso para tentativa de suicídio. Quer uma quer outra situação são possíveis sobretudo devido ao fácil acesso da população a um número crescente de substâncias (lícitas e ilícitas) com alto grau de toxicidade. Note-se o caso das BZD e dos antidepressores, que são classes de compostos muito prescritas e que acarretam um enorme perigo por sobredosagem. Numa população cada vez mais envelhecida e polimedicada, os erros associados a trocas de fármacos e confusão de posologia são também muito comuns, podendo resultar em situações Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 26 potencialmente fatais. Para além disto, existem ainda situações de intoxicações que resultam de duplicação de fármacos que surgem quando os doentes são acompanhados em diversas instituições de saúde. Como se pode concluir são mais do que muitos os fatores que atualmente potenciam intoxicações com medicamentos e que devem constituir uma preocupação na prestação de cuidados de saúde, sendo impreterível a intervenção de todos os organismos ligados à saúde que devem alertar o público em geral acerca dos riscos da utilização de medicamentos em situações não indicadas ou que desrespeitem os critérios de uso racional. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 27 Bibliografia 1. Hospital Santo António. Disponível em: www.hgsa.min-saude.pt [acedido em 20 de fevereiro de 2016]. 2. Centro Hospitalar do Porto. Disponível em: www.chporto.pt [acedido em 20 de fevereiro de 2016]. 3. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 326/2007, Diário da República, 1ª Série, n.º 188, 28 de dezembro de 2007. 4. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 30/2011, Diário da República, 1ª Série, n.º. 43, 2 de março de 2011. 5. Ministério da Saúde e Assistência - Direção Geral dos Hospitais. Decreto-Lei n.º 44204, Diário da República, 1ª Série, n.º 40, 2 de fevereiro de 1962. 6. Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (Março 2005). Manual da Farmácia Hospitalar. Ministério da Saúde. 7. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.024/3: Auditorias técnicas aos processos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 8. Centro Hospitalar do Porto – Regulamento Interno do Centro Hospitalar do Porto. Julho 2013. Conselho Diretivo da Administração Regional de Saúde Norte, I.P. 9. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 97/95, Diário da República, 1.ª Série, n.º 108, 10 de maio de 1995. 10. Ministério da Saúde. Despacho n.º 1083/2004, Diário da República, 2.ª Série, n.º 14, 17 de janeiro de 2004. 11. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.061/2: Cálculo de pontos de encomenda e quantidades a encomendar. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 12. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.064/1: Solicitação de Empréstimos de medicamentos/produtos farmacêuticos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 13. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.065/1: Cedência de Empréstimos de medicamentos/produtos farmacêuticos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 14. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.007/3: Receção e Armazenamento de Medicamentos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 15. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.063/1: Elaboração de listagem para verificação e controlo de prazos de validade dos medicamentos e produtos farmacêuticos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 16. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 90/2004, Diário da República, 1ª Série-A, n.º 93, 20 de abril de 2004. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 28 17. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 95/2004, Diário da República, 1ª Série-A, n.º 95, 22 de abril de 2004. 18. Ministério da Saúde. Portaria n.º 594/2004, Diário da República, 1ª Série-B, n.º 129, 2 de junho de 2004. 19. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.084/1: Ordem de Preparação de Manipulados Não Estéreis. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 20. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.043/1: Ensaios de Verificação. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 21. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.101/1: Rotulagem de Não Estéreis. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 22. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.097/1: Manipulação de Não Estéreis – Fardamento. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 23. Ministério da Saúde. Portaria n.º 42/92, Diário da República, 1ª Série, n.º 19, 23 de janeiro de 1992. 24. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 176/2006 - Estatuto do Medicamento. Diário da República, 1ª Série, n.º 167, 30 de agosto de 2006. 25. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.041/1: Elaboração da Ordem de Preparação de Preparações Estéreis. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 26. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.047/1: Gestão do Fardamento. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 27. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.046/1: Manipulação de Estéreis – Técnica Asséptica. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 28. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.0058/2: Validação e monitorização da prescrição de Nutrição Parentérica. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 29. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.038/2: Ensaios de Estéreis – APT. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 30. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.043/2: Ensaios de Verificação. Centro Hospitalar do Porto, março 2015. 31. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.045/4: Preparação da Nutrição Parentérica. Centro Hospitalar do Porto, dezembro 2015. 32. Serviços Farmacêuticos – Instrução de trabalho IT.SFAR.GER.037/1: Embalamento de Bolsas e Seringas de NP. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. 33. Serviços Farmacêuticos - Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.027/1: Manipulação de citotóxicos. Centro Hospitalar do Porto, julho 2014. Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 35 Anexo II – Esquema do circuito do medicamento (adaptado de [6]) Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 36 Anexo III – Exemplar de uma AUE Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 37 Anexo IV – Esquema do Armazém 1001 Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 38 Anexo V – Ordem de Preparação de Medicamentos Não Estéreis Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 39 Anexo VI – Especificações do Controlo de Qualidade de Medicamentos Não Estéreis Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 40 Anexo VII – Especificações do Controlo de Qualidade de Medicamentos Não Estéreis (cont.) Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 41 Anexo VII– Rótulo de Medicamentos Não Estéreis Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 42 Anexo VIII – Ordem de Preparação de Nutrição Parentérica Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 43 Anexo IX – Rótulos de Medicamentos Estéreis . Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 44 Anexo X – Exemplo de um Protocolo Clínico Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 51 Anexo XIV – Modelo n.º 1804 da INCM (cont.) Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 52 Anexo XV – Modelo n.º 1509 da INCM Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 53 Anexo XVI – Exemplo de um Impresso usado na Prescrição de Material de Penso Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 54 Anexo XVII – Impresso de Prescrição de Antídotos Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 55 Anexo XVIII – Esquema de Aviamento de Malas de Medicação Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 56 Anexo XIX – Lista de Condições Clínicas ao abrigo da dispensa em Farmácia de Ambulatório Patologias/Contextos Clínicos ao abrigo da Distribuição em Ambulatório Fibrose Quística Insuficiência Renal Crónica Transplantes Renais VIH Hormonas de Crescimento Síndrome de Turner Perturbações de Crescimento Esclerose Lateral Amiotrófica Síndrome de Lennox-Gastaut Patologias espásticas familiares e Ataxias cerebelosas hereditárias Profilaxia de rejeição aguda de T. Hepático Alogénico Hepatite C Esclerose múltipla D. Acromegálicos D. Crohn Ativa grave ou com formação de fístulas Infertilidade Planeamento familiar Anti-neoplásicos e Imunomoduladores Tuberculose Lepra Polineuropatica Amiloidótica Familiar Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 57 Anexo XX – Exemplo de uma Deliberação da CFT Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 58 Anexo XXI – Termo de Responsabilidade entregue ao doente em Ambulatório Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 59 Anexo XXII – Folheto Informativo sobre o Uso Correto do Medicamento entregue ao doente em Ambulatório Relatório de Estágio Profissionalizante: CHP 60 Anexo XXIII – Procedimento Interno relativo aos Ensaios Clínicos