Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Porto e na Farmacia Gamboa, Madrid

Sofia Barroso Riboira Farmácia Porto ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Porto maio de 2015 a agosto de 2015 Sofia Barroso Riboira Orientador: Dra. Adriana Osório _______________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Glória Queiroz _______________________________ Agosto de 2015 iii Declaração de Integridade Eu, Sofia Barroso Riboira, abaixo assinado, nº 201000072, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 18 de agosto de 2015. Assinatura ___________________________ iv Agradecimentos Em primeiro lugar, quero agradecer à Dr.ª Adriana Osório pela oportunidade em realizar o estágio na Farmácia Porto e pela confiança e disponibilidade sempre presentes durante estes três meses. A toda a equipa Farmácia Porto um muito obrigado por me ter recebido com carinho e disponibilidade sempre em me ajudar e esclarecer todas as minhas dúvidas. Foram sem dúvida três meses intensos de muito conhecimento adquirido e vivências que marcam o início da minha vida profissional. Aos meus amigos por me acompanharem nesta experiência. Ao Tiago, pela paciência e motivação. Aos meus pais e irmão que sempre me encorajaram em realizar este estágio e me apoiaram incondicionalmente ao longo dos meus cinco anos de curso. Por fim, à minha tutora professora Dr.ª Glória Queiróz que esteve sempre disponível e me esclareceu todas as minhas dúvidas. A todos, um muito obrigado, Sofia Riboira v Índice Índice de Abreviaturas ............................................................................................ viii Índice de Figuras ....................................................................................................... ix Índice de Tabelas ........................................................................................................ x Índice de Anexos ........................................................................................................ x Parte I – Atividades desenvolvidas na Farmácia Comunitária ................................ 1 1. A Farmácia Porto .............................................................................................. 1 1.1 Organização do espaço físico ....................................................................... 1 2. O sistema informático ........................................................................................ 2 3. Encomendas e aprovisionamento ...................................................................... 3 3.1 Realização de encomendas .......................................................................... 3 3.2 Receção de encomendas ............................................................................. 3 3.3 Devoluções ................................................................................................... 4 3.4 Armazenamento ........................................................................................... 4 3.5 Controlo de prazos de validade..................................................................... 5 3.6 Gestão de Stock ........................................................................................... 5 4. Dispensa de Medicamentos .............................................................................. 6 4.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) ....................................... 6 4.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) ............................... 8 4.3 Medicamentos Manipulados ......................................................................... 8 5. Comparticipação de Medicamentos ................................................................... 9 6. Legislação Especial ......................................................................................... 10 6.1 Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos ......................................... 10 6.2 Protocolo Diabetes Mellitus ......................................................................... 11 7. Outros Produtos Farmacêuticos ...................................................................... 11 7.1 Medicamentos de Uso Veterinário .............................................................. 11 7.2 Produtos cosméticos e de higiene pessoal (PCHC) .................................... 12 7.3 Fitoterápicos, suplementos alimentares e produtos homeopáticos ............. 13 7.4 Produtos dietéticos e nutrição clínica .......................................................... 14 vi 7.5 Produtos de obstetrícia, pediátricos e nutrição infantil ................................ 14 7.6 Dispositivos médicos .................................................................................. 15 8. Receituário e faturação ................................................................................... 15 9. Cuidados e Serviços farmacêuticos ................................................................. 16 10. O papel do farmacêutico na farmácia comunitária ........................................... 17 11. ValorMed ......................................................................................................... 18 12. Formações ...................................................................................................... 19 Parte II – Temas desenvolvidos durante o estágio ................................................. 20 Estudo de Conhecimento da técnica inalatória ...................................................... 20 1. Escolha do Tema ............................................................................................ 20 2. Metodologias ................................................................................................... 20 2.1 Introdução ................................................................................................... 20 2.1.1 Asma.................................................................................................... 21 2.1.1.1 Fatores de Risco de desenvolvimento de Asma ................................ 22 2.1.1.2 Tratamento farmacológico ................................................................. 22 2.2 Dispositivos de administração de fármacos por via inalatória ..................... 25 2.2.1 Inaladores ............................................................................................ 25 2.2.1.1 Inaladores de cartucho pressurizado (pMDI) ..................................... 25 2.2.1.2 Inaladores de pó seco (DPI) .............................................................. 26 2.2.2 Nebulizadores ............................................................................................. 26 2.3 Resultados e discussão do estudo .............................................................. 27 2.3.1 História Clinica ..................................................................................... 27 2.3.1.1 Alergias.............................................................................................. 27 2.3.1.1.1. Dermatite atópica ............................................................... 28 2.3.2 Terapêutica .......................................................................................... 30 2.3.3 Técnica inalatória ................................................................................. 30 2.3.4 Adesão à terapêutica ........................................................................... 33 2.4 Conclusão ................................................................................................... 34 vii Estudo de dois psicotrópicos no tratamento da dor e da perturbação de hiperatividade e défice de atenção. ......................................................................... 36 1. Escolha do tema .............................................................................................. 36 1.1 A dor ........................................................................................................... 36 1.1.1. Terapêutica disponível para a dor ........................................................ 36 1.1.2. Resultados e Discussão ....................................................................... 37 1.1.3. Conclusão ............................................................................................ 39 1.2 A Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA)................... 39 1.2.1 Resultados e Discussão ....................................................................... 40 1.2.2 Conclusão ............................................................................................ 41 Parte III – Conclusão ................................................................................................. 42 Bibliografia ................................................................................................................ 43 Anexos....................................................................................................................... 49 viii Índice de Abreviaturas ARS Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. DCI Denominação Comum Internacional DGS Direção Geral de Saúde DPI Inalador de pó seco IVA Imposto sobre o valor acrescentado pMDI Inalador pressurizado PCHC Produtos cosméticos e de higiene pessoal MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica SNS Sistema Nacional de Saúde ix Índice de Figuras Figura 1: Fachada exterior da Farmácia Porto. 1 Figura 2: Front Office. 2 Figura 3: Manipulados da Farmácia Porto. 9 Figura 4: Espaço de produtos veterinários. 12 Figura 5: Sala Natura. 13 Figura 6: Sala Bebé. 14 Figura 7: Representação ilustrativa de um pMDI. 25 Figura 8: Representação dos tipos de inaladores: a) Breezhaler®, b) Aerolizer®, c) Handihaler®, d) Turbuhaler®, e) Diskus® e f) Novolizer®. 26 Figura 9: Gráfico representativo dos utentes com alergias e respetivas formas de manifestação. 27 Figura 10: Representação gráfica da prescrição do fármaco B nas diferentes formulações entre os meses de setembro de 2014 e julho de 2015: gráfico 1: ação intermédia; gráfico 2: ação curta; gráfico 3: ação longa. 40 Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 6 Durante o estágio, realizei a contagem física de vários produtos da Farmácia Porto emitindo a listagem de stocks e contando-os manualmente. É uma tarefa de elevado rigor uma vez que se trata de uma farmácia permanentemente aberta e portanto há constante movimentação de produtos. A atualização dos mesmos requer a aprovação do diretor técnico. 4. Dispensa de Medicamentos O ato farmacêutico centra-se na educação para a utilização responsável do medicamento. Neste sentido, durante a dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos, o farmacêutico, mediante prescrição médica ou em regime de automedicação, valida e avalia a existência de problemas relacionados com o medicamento (PRM) como por exemplo interações medicamentosas, erros na prescrição ou contraindicações. Portanto, os medicamentos de uso humano são classificados como MNSRM e MSRM. 4.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) A Farmácia Porto possui um procedimento definido para a dispensa de medicamentos prescritos pelo médico de modo a que se realize uniformemente e garanta a qualidade e segurança do serviço. 4.1.1 A receita médica Aquando da presença de uma prescrição médica, o farmacêutico procede de imediato à confirmação da autenticidade e validade da receita médica. Para tal deve verificar a existência dos seguintes elementos:  Número da receita (19 dígitos e respetivo código de barras);  Identificação do médico prescritor, especialidade, assinatura e vinheta no caso de receitas manuais;  Data da prescrição: 30 dias para receitas normais ou 6 meses para receitas renováveis (constituída por 3 vias);  Local da prescrição;  Dados do utente: nome e número de utente do Sistema Nacional de Saúde (SNS), número de beneficiário da entidade financeira responsável (se aplicável), regime especial de comparticipação de medicamentos (se aplicável);  Identificação do medicamento: prescrição pela Denominação Comum Internacional (DCI), dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 7 seguido do código representativo (Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos – CNPEM) [3]. Quando um determinado medicamento não apresenta medicamento genérico comparticipado ou mediante justificação técnica do prescritor, é possível prescrever a denominação comercial do medicamento, por marca ou indicação do nome do titular de introdução no mercado. É permitida a prescrição de 4 embalagens por receita e um máximo de 4 medicamentos distintos. Cada receita apresenta um limite de duas embalagens por medicamento prescrito à exceção dos medicamentos na forma unitária para os quais é permitida a prescrição até quatro embalagens iguais, por receita. Uma vez validada a receita, o farmacêutico procede a uma avaliação da prescrição médica com base no enquadramento do utente e em caso de dúvidas contacta o médico prescritor [3]. Em junho de 2015 foi implementada a receita eletrónica na Farmácia Porto. O registo informático inicia-se com a introdução através de leitura ótica do número da receita e do código de acesso disponível na guia de tratamento. De seguida, dá-se saída do medicamento prescrito através da leitura do respetivo código de barras. Durante o estágio, apercebi-me que há utentes, uma vez polimedicados, não se recordam do nome ou do laboratório do medicamento genérico que habitualmente compram. A Farmácia Porto possui uma base de dados de fichas de cliente e, nestes casos, através do histórico de compras do utente é possível verificar a medicação habitual. Confirma-se o regime de comparticipação e a entidade responsável pela comparticipação. Segue-se a recolha dos medicamentos e a dispensa propriamente dita assegurando que o utente adquire toda a informação relativa ao medicamento e tratamento, oralmente e por escrito nas embalagens, se necessário. Finaliza-se a dispensa imprimindo o recibo e o documento de faturação no verso da receita que fornece informação relativa aos medicamentos dispensados, farmácia onde foi aviada, número de lote, PVP dos medicamentos, valor da comparticipação, entre outros dados. A Farmácia Porto dispõe de um robô, o que reduziu largamente o risco de erros durante a dispensa de medicamentos. No entanto, alguns medicamentos que se encontram fora deste aparelho requerem uma atenção especial. Durante o estágio deparei-me várias vezes com a semelhança entre as embalagens de azitromicina as quais só diferem no volume (30ml e 15ml) e as embalagens de alguns antibióticos como alguns genéricos de amoxicilina e ácido clavulânico. Para evitar qualquer erro na dispensa, a farmácia adoptou um procedimento preventivo e obrigatório através do qual Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 8 todos os colaboradores antes de finalizarem a venda procedem à validação de todos os produtos pelo código de barras garantindo assim a segurança no aviamento. O procedimento estipulado no caso das receitas manuais aplica uma dupla verificação entre os colaboradores. A dispensa de medicamentos é, portanto, um ato complexo pelo qual deve ser exigida a maior concentração dada a elevada responsabilidade. 4.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) Os MNSRM constituem o grupo de medicamentos que, como o próprio nome indica, não necessitam de prescrição médica e, portanto são passiveis de utilização para automedicação. A automedicação é definida como a aquisição livre de medicação por parte do utente tendo o farmacêutico um papel fulcral ao informar e aconselhar o melhor medicamento para aliviar ou tratar o problema de saúde não grave que o utente apresenta. Estes medicamentos, ao contrário dos MSRM, não apresentam um PVP fixo, sendo este estabelecido de acordo com as margens de lucro que as farmácias definem [4]. Durante o atendimento tive a oportunidade de aconselhar alguns medicamentos de venda livre baseando-me em protocolos de indicação farmacêutica. Estes protocolos constituem um conjunto de perguntas chave de modo a avaliar a situação apresentada pelo utente e selecionar o melhor tratamento para o efeito. Os utentes solicitavam, na sua maioria, MNSRM para dores de garganta, sinais de gripe e constipação, hidratação ocular, dores musculares e nas articulações. Este foi um desafio enquanto farmacêutica estagiária uma vez que não só me obrigou a colocar em prática alguns conhecimentos adquiridos ao longo do curso mas essencialmente senti a responsabilidade de aconselhar um tratamento eficaz e com a devida segurança. Com vista a facilitar a seleção do tratamento, as formações ao longo do estágio foram fundamentais para conhecer alguns produtos e os respetivos alvos terapêuticos. 4.3 Medicamentos Manipulados Um medicamento manipulado é definido como “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”. Portanto, deve ser garantida a qualidade do produto, verificar a sua segurança respeitando as boas práticas de preparação de medicamentos manipulados [2]. Os medicamentos manipulados da Farmácia Porto são preparados por um farmacêutico e supervisionados pelo diretor técnico. Aquando de uma prescrição médica, a receita só é válida quando especificado “manipulado” ou f.s.a. (faça segundo a arte) Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 9 sendo o PVP calculado de acordo com a Portaria nº 769/2004 de 1 de julho [6]. A comparticipação de 30% atribui-se aos manipulados que constem na Farmacopeia Portuguesa ou no Formulário Galénico Nacional segundo o Decreto-lei nº 106/2010 de 1 de outubro [7]. Quando surgem dúvidas durante o processo de preparação, o farmacêutico contacta o Laboratório de Estudos Farmacêuticos (LEF) que realiza estudos de qualidade dos medicamentos e divulga-os a médicos e farmacêuticos [8]. A Farmácia Porto possui uma linha de produtos manipulados elaborados no laboratório da farmácia. Esta linha dispõe de vaselina purificada, espuma para mãos secas, espuma pós exposição solar, creme rosa mosqueta, entre outros (Figura 3). Figura 3: Manipulados da Farmácia Porto. Durante o estágio tive a oportunidade de observar a preparação de alguns manipulados como solução de captopril a 0,2%, pomada de vaselina enxofrada, solução de minoxidil com e sem glicerina, entre outros. 5. Comparticipação de Medicamentos O sistema de comparticipação em Portugal pode classificar-se em regime geral e regime especial. No primeiro, o Estado paga uma percentagem do preço estabelecido no medicamento de acordo com escalões estabelecidos: escalão A – 90%, escalão B – 69%, escalão C – 37%, escalão D – 15%. Os escalões variam segundo as indicações terapêuticas, a sua utilização, as entidades prescritoras e com o consumo acrescido para doentes que sofram de determinadas patologias. Por outro lado, o regime especial varia em função dos beneficiários e das patologias ou de grupos especiais de utentes. Por exemplo, no caso dos pensionistas cujo rendimento total anual seja inferior ao rendimento mínimo nacional, a comparticipação do Estado é acrescida de 5% no escalão Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 10 A e de 15% nos escalões B, C e D [9, 10]. Relativamente a algumas patologias como a Paramiloidose, Lúpus, Hemofilia, Doença de Alzheimer, Dor oncológica moderada a forte, entre outros, o SNS apresenta regimes de comparticipação especial que se encontram indicados por portarias e despachos na receita médica [11]. Além do SNS existem outras entidades que comparticipam os medicamentos sendo que os utentes podem usufruir de mais do que uma comparticipação através de um modelo de complementaridade entre um sistema e um subsistema. Apesar da maioria dos utentes ser beneficiário do SNS, existem outras entidades como a Caixa Geral de Proteção Social aos Trabalhadores em Função Pública (ADSE), a Assistência na Doença dos Militares (ADME), Serviços de Assistência Médico-Social (SAMS), Sindicato Bancário do Centro (SBC), entre outros. Para tal é necessário que o utente apresente o seu cartão de beneficiário e, durante o atendimento, deve ser efetuada uma cópia da receita e do respetivo cartão no caso em que este não apresente número de beneficiário com o respetivo código de barras. A receita original é enviada para a entidade de comparticipação principal e a cópia segue para o organismo de complementaridade [9, 10]. 6. Legislação Especial 6.1 Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos são produtos que, devido às suas características e propriedades químicas, possuem um controlo acrescido face aos restantes medicamentos. São substâncias que atuam no sistema nervoso central podendo levar a habituação ou, inclusive, dependência e portanto as farmácias são supervisionadas e fiscalizadas pela entidade responsável que é o INFARMED. Como tal, a dispensa deste tipo de medicamentos procede-se de um modo ligeiramente diferente ao estabelecido para os restantes MSRM. Os psicotrópicos não podem ser prescritos juntamente com outros medicamentos, apresentando um limite máximo de 2 embalagens iguais por medicamento [12]. O Sifarma2000® apresenta um registo informático próprio sendo necessário completar um conjunto de dados no momento da dispensa: nome e morada do doente, nome do médico prescritor. Caso o adquirente não seja o doente é obrigatório que tenha idade igual ou superior a 18 anos, não apresentar défice cognitivo e é também necessário recolher alguns dados como nome, morada, número de identificação (Bilhete de Identidade ou Cartão de Cidadão) e número da receita. Ao terminar a venda, é efetuada uma cópia da receita médica e são impressos dois documentos que devem ser anexados à fotocópia e arquivados. Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 11 O controlo e registo de psicotrópicos são efetuados por um farmacêutico responsável, sendo que no mês de julho tive a oportunidade de acompanhar todo o procedimento envolvido. Todos os meses deve ser efetuado o registo e envio de entradas e saídas de psicotrópicos bem como as cópias das receitas manuais e das receitas com prescrição de clorodiazepóxido. Por outro lado, de 3 em 3 meses, além da documentação mensalmente enviada, é acrescentado o balanço de entradas e saídas de psicotrópicos. O balanço de benzodiazepinas é realizado de 6 em 6 meses [12 - 14]. 6.2 Protocolo Diabetes Mellitus A Diabetes Mellitus é uma doença crónica com elevado impacto na qualidade de vida dos doentes afetando cerca de 1 milhão de portugueses. Neste sentido, foi criado o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes regulado pela Portaria nº364/2010, de 23 de Junho que define o PVP máximo das tiras-teste para a determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria e das agulhas, seringas e lancetas destinadas a doentes com diabetes [15]. Assim, o Estado comparticipa um conjunto de produtos incluídos neste programa, nomeadamente 85% do PVP das tiras-teste, 100% do PVP das agulhas, seringas e lancetas e insulinas e 90% do PVP de antidiabéticos orais dos utentes do SNS e outros subsistemas. Os produtos abrangidos pelo programa devem ser prescritos na receita médica isoladamente de outros produtos não incluídos [15, 16]. 7. Outros Produtos Farmacêuticos 7.1 Medicamentos de Uso Veterinário A Farmácia Porto possui um linear dedicado a produtos e medicamentos de uso veterinário num local distinto dos restantes produtos de uso humano (Figura 4). Estes produtos são não comparticipados e quando prescritos pelo médico veterinário, a farmácia deve arquivar a receita como comprovativo da sua venda durante 5 anos [2]. Os produtos mais comercializados na Farmácia Porto são: antiparasitários. Os utentes que procuram este tipo de produtos já vêm muitas vezes informados do que pretendem, no entanto, é sempre importante fazer um aconselhamento ajustado ao pretendido. Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 12 Figura 4: Espaço de produtos veterinários. Durante o estágio dispensei alguns produtos como o leite Mixol® e um antiparasitário Strongid® para cães. Assisti também a uma formação muito útil da gama PARAVET® que me proporcionou o conhecimento não só dos produtos mas também alguma aprendizagem na área veterinária. 7.2 Produtos cosméticos e de higiene pessoal (PCHC) Relativamente à área da dermocosmética, a Farmácia Porto dispõe de uma vasta gama de produtos de variados laboratórios. Um PCHC é definido como qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais [17]. As principais marcas de produtos cosméticos comercializados, são a La RochePosay®, Bioderma®, Uriage®, Filorga®, Avène®, Vichi®, Rene Furterer®, Nuxe®, Isdin®. Durante o aconselhamento de um produto cosmético, é importante saber de antemão qual a finalidade do tratamento, se é a primeira vez que o utente vai utilizar e a sua disponibilidade para efetuar o tratamento. Isto permite ao farmacêutico selecionar de imediato um conjunto de produtos e apresenta-los ao cliente de modo a se encontrar a melhor solução para o problema apresentado. Hoje em dia, as pessoas demonstram cada vez mais preocupação e cuidado com a saúde dermatológica e portanto, procuram na farmácia produtos de elevada qualidade juntamente com um aconselhamento personalizado. Para realizar este tipo de aconselhamento, os laboratórios cedem amostras dos seus produtos para o farmacêutico disponibilizar aos utentes. Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 13 Neste estágio, a organização dos produtos nos lineares da farmácia e as formações promovidas por laboratórios como Bioderma®, Nuxe® e Isdin® permitiram um aprofundamento do conhecimento na área mas também indicações de marketing nomeadamente na exposição dos produtos. É necessário estar sempre a par das novidades e inovações dos laboratórios. 7.3 Fitoterápicos, suplementos alimentares e produtos homeopáticos A Farmácia Porto possui uma sala Natura onde se encontram expostos estes produtos. Tem-se verificado uma procura crescente não só em suplementos alimentares mas também em produtos naturais (Figura 5). De realçar que estes produtos não visam substituir uma alimentação variada e equilibrada pelo que têm como objetivo “complementar ou suplementar o regime alimentar normal”. As situações mais frequentes a que se destinam estes produtos são para aumentar a energia, melhorar o raciocínio, concentração e memória, diminuir gordura corporal, reduzir a queda do cabelo, aumentar a performance física, entre outras. Por outro lado, os produtos de fitoterápicos por serem de originem natural apresentam uma maior preferência por parte da população por esta associar a palavra natural a um efeito mais positivo para o organismo. No entanto estes produtos não estão isentos de riscos dado que é importante reforçar o utente para a dose diária recomendada, contra-indicações, etc. Figura 5: Sala Natura. Os produtos homeopáticos constituem uma abordagem terapêutica cada vez mais procurada pela população. Muitas vezes, na esperança de resolver situações cuja terapêutica farmacológica é ineficaz, procuram este tipo de produtos que têm por base estimular a capacidade inata das pessoas se curarem através de soluções extremamente diluídas. Durante o estágio deparei-me com alguma dificuldade no aconselhamento de Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 14 produtos de laboratórios como a Bioron® e Heel®, no entanto vejo com algum interesse e curiosidade a grande procura destes produtos acreditando que a homeopatia venha a contornar ou até mesmo resolver alguns problemas que a farmacologia é incapaz de solucionar. 7.4 Produtos dietéticos e nutrição clínica Os produtos dietéticos são géneros alimentícios destinados a ajudar na recuperação de indivíduos com necessidades nutricionais alteradas durante as suas refeições habituais. Além disso, são recomendados no tratamento e recuperação de pessoas com patologias como o cancro, diabetes, na disfagia e também na geriatria onde se verifica uma diminuição da ingestão de alimentos [18]. As principais marcas comercializadas na Farmácia Porto são Fortimel®, Cubitan® e Resource Energy®. 7.5 Produtos de obstetrícia, pediátricos e nutrição infantil Na sala Bebé da Farmácia Porto é possível encontrar produtos destinados a cuidados dos bebés e mas também das mães (Figura 6). Relativamente a produtos cosméticos e de higiene pessoal as marcas Uriage®, Isdin®, Mustela®, Babe®, Aveeno®, entre outras, possuem gamas de cremes hidratantes, gel-de-banho, cremes de muda de fralda, água de limpeza, géis bucais e restantes produtos pediátricos. Figura 6: Sala Bebé. Para as mães estão também disponíveis produtos de obstetrícia desde cintas pós e pré parto e cremes anti estrias. A marca Medela® disponibiliza uma gama pensada Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 15 especificamente para a amamentação com produtos como protetores e formadores de mamilo, sacos de conservação de leite, coletores de leite, entre outros. Os produtos para nutrição infantil também se encontram expostos nesta sala como leites de transição e preparados para lactentes, leites especiais, cereais lácteos, farinhas para papas das marcas Nutriben®, Aptamil®, Nestlé®, Miltina®, Nestlé®, entre outros. 7.6 Dispositivos médicos Segundo o INFARMED, um dispositivo médico pode ser um instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado para fins de diagnóstico ou terapêutico, cujo principal efeito pretendido no organismo não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios [19]. A Farmácia Porto dispõe de diversos dispositivos médicos sendo os mais procurados o material ortopédico como pulsos, pés e meias elásticas, testes de gravidez, equipamentos de medição da tensão arterial e glicémia. 8. Receituário e faturação A Farmácia Porto possui nas suas instalações um departamento responsável pelo processamento de receituário e faturação. Durante a dispensa de MSRM, o farmacêutico deve garantir que a receita se encontra em conformidade para que a farmácia possa ser reembolsada no valor da comparticipação dos medicamentos. A entrada em vigor da receita eletrónica simplificou o processo de faturação ao agrupar o receituário em dois tipos de lotes: o 99 que inclui todas as receitas sem erros de faturação e o 98 que inclui as receitas registadas com erro. As receitas não faturadas eletronicamente, não são incluídas nestes dois lotes e portanto são separadas em lotes de acordo com o organismo a que pertencem. Cada lote agrupa um máximo de 30 receitas sendo que o Sifarma2000® atribui no momento da dispensa um nº de lote, nº de receita e nº de série para cada receita médica. No final de cada dia, as receitas são ordenadas e digitalizadas de modo a serem facilmente identificadas quando necessário. No final de cada mês, realiza-se o fecho do receituário, isto é, cada lote após correção de eventuais erros, é fechado e emite-se o verbete de identificação de lote que representa o resumo das 30 receitas desse lote onde constam algumas informações como o valor a pagar pela entidade, encargos do utente, etc. No último dia do mês, é emitida a relação-resumo de lotes juntamente com a fatura mensal de medicamentos de cada entidade. Toda a documentação exigida é Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 22 2.1.1.1 Fatores de Risco de desenvolvimento de Asma Os principais fatores de risco podem ser classificados como inerentes ao doente (genéticos e constitucionais) e ambientais. Relativamente aos primeiros, inserem-se os utentes com antecedentes familiares portadores de doenças respiratórias ou casos de atopia, como rinite e dermatite atópica. Por outro lado, os homens apresentam maior tendência para desenvolver asma durante a infância enquanto nas mulheres surge com mais frequência durante a idade adulta. Os fatores de riscos ambientais incluem: a exposição a alergenos, os poluentes ambientais e sensibilizantes ocupacionais. A educação sanitária tem um papel importante entre os doentes crónicos uma vez que o tabagismo ativo e passivo diminuem a função pulmonar, agravam os sintomas e reduzem a resposta aos tratamentos dos doentes com asma. As campanhas de promoção do exercício físico são bastante relevantes dado que os mensageiros pró inflamatórios libertados por outros tecidos podem contribuir para a inflamação das vias aéreas [24, 26]. Durante a realização dos inquéritos surgiu várias vezes a questão do exercício físico ser ou não prejudicial em doentes asmáticos. O exercício físico brusco, intenso e prolongado está contra-indicado nos casos de asma não controlada. No entanto, de um modo geral, tentei informar os utentes que o exercício moderado atua numa variante importante para a melhoria da função pulmonar: o excesso de peso. Nestes casos, o exercício físico moderado é aconselhado especialmente ao ar livre e em ambientes pouco propensos à presença de contaminantes ambientais, pólen ou pelos de animais. Está aconselhado em asmáticos desportistas a administração de agonistas β2 de curta ação antes da prática de exercício físico [24, 25]. 2.1.1.2 Tratamento farmacológico O principal objetivo do tratamento farmacológico é controlar e minimizar os sintomas, mantendo a função pulmonar normalizada e evitar a longo prazo a ocorrência de exacerbações que afetem a qualidade de vida do doente. De acordo com o modo de atuação pretendido pode-se distinguir dois tipos de tratamento: de SOS e de manutenção. Uma vez que a asma é uma doença inflamatória crónica das vias respiratórias, os medicamentos preventivos ou de manutenção são anti-inflamatórios e broncodilatadores que devem ser administrados diariamente e constituem a base de tratamento da asma. Os fármacos mais utilizados são os descritos na tabela 3, com indicações sobre a via de administração e ação terapêutica [24, 26, 27]. Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 23 Tabela 3: Fármacos preventivos/manutenção mais utilizados a longo prazo. Tipo de fármaco Via de Administração Ação terapêutica Exemplos Agonistas β2 de longa duração  Inalatória Broncodilatadora  Salmeterol  Formoterol Corticóides (glucocorticóides)  Inalatória  Injetável Anti-inflamatória  Budesonida  Beclometasona  Fluticasona  Metilprednisolona  Prednisolona  Prednisona Teofilinas de libertação prolongada  Oral Broncodilatadora  Teofilina  Aminofilina Modificadores de ação dos leucotrienos  Oral Anti-inflamatória  Montelucaste  Zafirlucaste Cromolinas  Inalatória Anti-inflamatória  Cromoglicato sódico Inibidores da libertação de mediadores  Oral Inibidor da degranulação dos mastócitos  Cetotifeno Anti-IgE  Injetável Subcutânea Bloqueio da imunoglobulina E  Omalizumab Aquando de uma crise asmática em que ocorre uma broncoconstrição, são utilizados medicamentos de resgate ou SOS de modo a aliviar rapidamente a dispneia e os sintomas agudos comuns nas exacerbações. Estes medicamentos são essencialmente broncodilatadores e encontram-se descritos na tabela 4 [24, 26, 27]. Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 24 Tabela 4: Fármacos mais utilizados em regime de SOS. Tipo de fármaco Via de Administração Ação terapêutica Exemplos Agonistras β2 de curta ação  Inalatória  Oral  Injetável Broncodilatadora de ação lenta e prolongada  Salbutamol  Terbutalina  Fenoterol Anticolinérgicos  Inalatória Broncodilatadora  Brometo de ipatrópio  Brometo de tiotrópio Teofilina de ação rápida e curta  Oral  Injetável Broncodilatadora  Teofilina  Aminofilina Adrenalina  Parenteral Broncodiladora  Adrenalina As crises podem ser caracterizadas como ligeiras ou graves. Nas crises graves surge um quadro de obstrução brônquica grave pelo que o doente deve procurar de imediato os centros de urgência onde lhe é administrado, normalmente, teofilina e adrenalina. Relativamente às crises ligeiras, o farmacêutico tem um papel importante no aconselhamento, ao reforçar os conselhos e indicações dadas pelo médico e promovendo a adesão à terapêutica. Por outro lado, é importante que o utente saiba que a medicação preventiva não está indicada nas crises agudas ou exacerbações sendo que o farmacêutico deve informar o utente e reforçar a indicação terapêutica de cada medicamento prescrito [26, 27]. O guia GINA 2015 (Global Initiative for Asthma) estabelece um conjunto de situações em que o doente deve ser encaminhado de urgência a um médico pelo que destaco uma de elevada importância a nível farmacêutico: o doente sofrer de dependência de agonistas β2 de ação rápida administrados por inalação (salbutamol, terbutalina, fenoterol), especialmente se utilizar mais de um inalador por mês [26]. Esta situação pode ser analisada na farmácia através do registo de vendas de inaladores nas fichas de utente e através delas averiguar se este tem o seu quadro asmático controlado ou se desenvolve várias crises ao longo do mês. Neste caso, deve aconselhar-se o doente a consultar o seu médico para analisar a situação. Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 25 2.2 Dispositivos de administração de fármacos por via inalatória A terapêutica através da via inalatória permite utilizar doses menores de fármaco, para atingir concentrações eficazes a nível pulmonar, minimizando assim a ocorrência de efeitos adversos comparativamente à via sistémica. Os principais fatores que determinam a eficácia do tratamento são as características do fármaco, as vias respiratórias e o fluxo aéreo da pessoa. O tamanho da partícula está diretamente relacionado com o acesso às diferentes secções da árvore brônquica; as partículas entre 2-6 μm atingem as vias intrapulmonares contrariamente às partículas de 1 μm que podem atingir aos alvéolos pulmonares mas também serem eliminadas através do ar expirado. Por outro lado, quanto maior a obstrução brônquica menor será a distribuição às zonas mais distantes da árvore brônquica. O fluxo respiratório deve ser lento e a pessoa deve ter capacidade para suster a respiração pelo menos 5 segundos após a inalação do fármaco de modo a favorecer o depósito do mesmo nos pulmões [24, 26, 27]. 2.2.1 Inaladores Uma das intervenções mais importantes e características do aconselhamento farmacêutico é informar o doente sobre o uso correto dos inaladores. No mercado, há vários tipos de inaladores. 2.2.1.1 Inaladores de cartucho pressurizado (pMDI) São o tipo de dispositivo de inalação mais habitual (Figura 7). O fármaco encontra-se na forma líquida misturado com um gás sob pressão que ao agitar o inalador forma uma suspensão que se liberta uniformemente. É necessário coordenação pois este dispositivo é ativado com a inspiração e o disparo do cartucho. Muitas das vezes, é necessário o uso de uma câmara expansora para melhorar a administração em crianças. A principal desvantagem é o facto de não indicar o número de doses disponíveis tendo o doente de fazer uma estimativa [26, 28, 29]. Figura 7: Representação ilustrativa de um pMDI. Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 26 2.2.1.2 Inaladores de pó seco (DPI) Estes dispositivos contêm o fármaco sob a forma de pó seco sendo necessário apenas realizar a inspiração para inalar o pó. Por este motivo, exigem um fluxo inspiratório superior ao dos inaladores pressurizados e dividem-se em dois tipos: unidose, em que cada dose está contida numa cápsula que é inserida no inalador e perfurada antes da inspiração; multidose, em que cada inalador contém um número de doses que se libertam ao fazer girar um dispositivo (Figura 8) [24, 28, 29]. Figura 8: Representação dos tipos de inaladores: a) Breezhaler®, b) Aerolizer®, c) Handihaler®, d) Turbuhaler®, e) Diskus® e f) Novolizer®. Existem outros modelos de inaladores como o Spiriva Respimat® que contêm soluções para inalação por nebulização, libertando o fármaco sob a forma de uma nuvem de névoa. Possuem a vantagem de não serem dependentes do fluxo respiratório do doente nem de exigir coordenação da ativação com a inalação [24, 28, 29]. 2.2.2 Nebulizadores Os nebulizadores são igualmente sistemas de administração de fármacos por via inalatória e podem ser de dois tipos: compressores e ultrassónicos. Os nebulizadores compressores produzem o aerossol através da passagem de um jato de ar comprimido pela solução medicamentosa enquanto nos nebulizadores ultrassónicos, o aerossol é formado pela vibração de alta frequência de uma placa onde é colocada a solução. Estes dispositivos apresentam um custo elevado, são volumosos e exigem mais tempo para administração do fármaco. São essencialmente úteis em doentes para os quais está contra-indicado o uso de outros dispositivos ou nas crises mais severas de asma. Libertam uma quantidade constante de fármaco durante os movimentos de inspiração e Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 27 expiração. Os asmáticos que utilizam estes nebulizadores apresentam maior risco de exposição excessiva ao fármaco na pele e olhos [26, 27]. Atualmente há uma grande variedade de nebulizadores e cada um apresenta determinadas características e requisitos de utilização. Durante o meu estágio realizei um quadro síntese para os colaboradores da Farmácia Porto com os principais nebulizadores vendidos, vantagens e desvantagens e fármacos permitidos para cada tipo (Anexo 4). 2.3 Resultados e discussão do estudo 2.3.1 História Clinica Durante 2 meses, foi realizado um total de 30 inquéritos correspondendo a 17 utentes do sexo feminino e 13 do sexo masculino. A faixa etária dos inquiridos foi entre 21 e 72 anos predominando os utentes com mais de 50 anos de idade. Os resultados da história clinica indicaram que 26,7% dos inquiridos tinha familiares diretos com patologias respiratórias. Dos 19 utentes que responderam positivo à presença de outras patologias, 11 referiu sofrer de alergias (58%). Desses, 7 utentes manifestam sob a forma de atopia (37%), 3 de rinite alérgica (16%) e 1 não especificou o tipo de alergia (5%) (Figura 8). Cerca de 12 utentes referiram serem fumadores. Figura 9: Gráfico representativo dos utentes com alergias e respetivas formas de manifestação. 2.3.1.1 Alergias A alergia é uma reação de hipersensibilidade do sistema imunológico ao entrar em contacto com determinadas substâncias denominadas alergenos tal como pólen, alimentos, medicamentos, picadas de insetos e pelos de animais. Pode manifestar-se como rinite alérgica, eczema atópico ou alergia alimentar [30, 31]. Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 28 Os utentes que mencionaram a presença de alergias foram questionados sobre a realização medicação no momento das crises alérgicas tendo alguns referido a toma de anti-histamínicos como desloratadina, cloridrato de fexofenadina e bilastina em SOS. Por outro lado, 3 utentes indicaram que sofriam de rinite alérgica e utilizavam fluorato de fluticasona. A asma e a alergia têm tendência a ocorrer em simultâneo. Muitas vezes, os utentes reconhecem quais os alergenos causadores da sua asma evitando-os e assim controlando melhor a asma. Segundo a Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica, o importante é reconhecer e controlar a doença [32]. 2.3.1.1.1. Dermatite atópica A atopia, dermatite atópica ou eczema atópico resulta da interação de uma suscetibilidade genética, uma desregulação imunológica e uma disfunção da barreira epidérmica. Surge habitualmente nos primeiros seis meses de vida e tem tendência a desaparecer, no entanto pode prolongar-se, com alternância de períodos de remissão ou exacerbação. Fatores ambientais (baixa humidade), stress, alergenos, poeiras, infeções levam ao agravamento da patologia. Geralmente há uma predisposição genética de atopia, asma ou rinite alérgica. Uma criança que sofre de dermatite atópica está mais predisposta a desenvolver asma ou rinite alérgica no futuro [33]. A atopia manifesta-se geralmente por pele seca (xerose) e sensível, eritema, prurido, pápulas, vesículas, secreções e/ou crostas [33]. Marketing e cross-selling na farmácia As principais marcas de dermocosmética desenvolveram em laboratório produtos cientificamente testados e destinados a peles com este transtorno minor da pele e praticamente todas as linhas de produtos para bebé já apresentam opções para esta afeção da pele. As principais marcas com linhas de produtos para peles atópicas são a Isdin® com a gama Nutratopic® Pro-AMP, os Laboratórios Leti® com a gama LetiAT4 e os produtos A-DERMA® com a gama EXOMEGA. [34, 35]. Neste campo, há uma oportunidade do farmacêutico realizar cross-selling durante o atendimento a um utente com sintomas asmáticos e que manifeste a presença de atopia, por exemplo, durante as crises asmáticas. Como a figura 9 demonstra, sete asmáticos inquiridos apresentavam atopia. A maioria destes utentes mencionou não utilizar nenhum produto para reduzir os sintomas à exceção de um que referiu a utilização de Pandermil® (hidrocortisona a 1%) por indicação médica. Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 29 A hidratação é a principal estratégia no controlo da pele atópica. Grande parte do cuidado de uma pele atópica deve ser centrar-se na hidratação, através da aplicação de emolientes que ajudem a restaurar a função barreira da mesma e a diminuição da aparência de crostas. Aos utentes que referiram não utilizar nenhum produto para a pele atópica, aconselhei algumas medidas de prevenção e tratamento da xerose como demonstra a tabela 5. Tabela 5: Aconselhamento não farmacológico no tratamento da xerose na dermatite atópica. Banho  Óleos de banho (A-DERMA®, letiAT4®, ISDIN®)  Produtos com aveia coloidal (Aveeno®, D’aveia®) Após o banho  Emolientes A/O (A-DERMA®, letiAT4®, ISDIN®) Alívio do prurido  Calamina (óxidos de zinco) (Caladryl®)  Associações com difenidramina (anti-histaminico) e cânfora (calmante)  Anti-histamínicos orais A higiene diária da pele é extremamente importante nestes casos, pois diminuem a probabilidade do desenvolvimento de infeções secundárias e ajudam a remover as crostas. Para além dos conselhos relativamente aos produtos, também deve ser aconselhado ao utente, a utilização de água tépida no banho (30ºC – 35ºC) num máximo de 10 minutos, de modo a evitar a exacerbação do prurido e a remoção da barreira protetora da pele [34]. Na fase do pós-banho é importante secar a pele suavemente e utilizar cremes emolientes A/O que não só ajudam na hidratação mas também favorecem a reestruturação da camada lipídica da pele. A hidratação da pele deve ser realizada duas vezes ao dia, sendo que uma pele hidratada previne também o recurso a corticosteróides tópicos. Deve ser evitada roupa áspera e o uso de tecidos sintéticos pelo que a sua limpeza é aconselhável o uso de sabões suaves e em pouca quantidade. Como adjuvante, o óxido de zinco na constituição dos produtos de alívio do prurido, apresenta uma função protetora contra os agentes irritantes ao criar uma barreira, respeitando a transpiração normal da pele [34]. A redução do processo inflamatório associado ao eczema propriamente dito, é conseguida através de uma abordagem farmacológica. Os medicamentos de uso mais habitual são os corticosteróides tópicos. Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 30 Relativamente ao utente que mencionou o uso de hidrocortisona a 1% foi importante informar que, apesar de ser um corticosteróide menos potente, este exige as devidas precauções. Deve ser utilizado num prazo máximo de tratamento de 7 dias com uma aplicação duas vezes ao dia na(s) zona(s) afetada(s). É importante evitar a exposição solar da zona a tratar. Apesar do uso ter sido referido apenas durante as crises, caso os sintomas persistam, o utente deve consultar o médico. 2.3.2 Terapêutica De acordo com os resultados obtidos nos inquéritos, os medicamentos mais dispensados foram a associação budesonida e formoterol, seguido de salbutamol e budesonida. Relativamente aos fármacos de manutenção, predominou a associação entre um corticosteróide (budesonida ou fluticasona) e um agonista β2 de longa duração de ação (formoterol ou salmeterol) seguido dos fármacos budesonida, fluticasona e salmeterol em monoterapia. As International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma, indicam que a associação de fármacos é utilizada em asmáticos inadequadamente controlados com um corticosteroide e um agonista β2 de curta ação, sendo esta estratégia terapêutica mais eficaz que aumentar a dose do corticosteróide em monoterapia [26, 27]. Os fármacos mais utilizados nas crises agudas foram o salbutamol e a terbutalina (agonistas β2 de curta duração de ação). 2.3.3 Técnica inalatória Dos 30 utentes inquiridos, 5 referiram ser a primeira vez que tomavam a medicação e 23,3% dos utentes afirmaram não ter recebido instruções de como usar o inalador por parte do médico sendo que no caso do Biresp SPIROMAX® o médico aconselhou o utente a se informar junto do farmacêutico por falta do inalador placebo para demonstrar a técnica. Os inaladores mais dispensados foram os inaladores de pó seco (73,7%) Turbuhaler® e Diskus® face aos inaladores pressurizados (18,4%). Não foi recolhido nenhum inquérito de inaladores de pó seco unidose (cápsula) como o Breezhaler® ou Aerolizer®. De um modo geral, a técnica inalatória foi aplicada incorretamente em 78,6% dos casos analisados, os utentes erraram pelo menos um dos passos de execução da técnica. Os principais erros descritos na literatura serviram de base para determinar quais os passos da técnica mais importantes a analisar e encontram-se descritos na tabela 6 [36 – 40]. Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 31 Tabela 6: Principais erros na execução da técnica inalatória. Inalador pressurizado Inalador de pó seco Agitar o inalador Expiração forçada prévia Coordenação da inspiração com ativação do dispositivo Inspiração lenta e profunda Inspiração rápida e vigorosa Apneia de 5-10 segundos após inalação Higiene bucal no caso de tratamento com corticosteróides Foi necessário ter em conta, que com base na metodologia utilizada, a avaliação de alguns passos por demonstração verbal como a “coordenação da inspiração com a ativação do dispositivo, inspiração lenta e profunda” no caso dos pMDI e “inspiração rápida e vigorosa” no caso dos DPI, é subjetiva e não foi contabilizada para os resultados. Contudo, durante a avaliação da técnica, foi reforçada a importância destes passos. A coordenação inspiração-ativação do dispositivo é importante na medida em que ao iniciar a inalação demasiado cedo ou demasiado tarde, relativamente à ativação do dispositivo, provoca uma redução do aerossol que chega às vias aéreas permanecendo noutros locais como a boca e a garganta. Por outro lado, a inspiração deve ser lenta e profunda uma vez que uma inspiração demasiado rápida leva a que as partículas do aerossol não percorram as vias e colidam nos locais onde as vias mudam de direção como a garganta e as ramificações do pulmão, levando à deposição do fármaco nesses locais e não exercendo ação no alvo que são as vias aéreas de menor calibre [36, 37, 39]. No caso dos DPI, a inalação deve ser executada de forma rápida e vigorosa uma vez que estes dispositivos contêm o fármaco sob a forma de um pó fino. Neste caso, os utentes devem exercer uma inspiração mais intensa de modo a que o pó atinja os pulmões e exerça a sua ação terapêutica [36, 37, 39]. Após análise dos diferentes passos, o principal erro cometido no uso de ambos os tipos de inaladores foi a falta da realização de apneia ao finalizar a inspiração (83,3% dos casos de pMDI e 78,6% de DPI). A apneia durante cerca de 5 a 10 segundos assegura a deposição das partículas do fármaco nos pulmões por sedimentação, mas muitos utentes afirmam ter dificuldade em cumprir esta etapa, principalmente os 10 segundos ideais. No entanto, não sendo possível realizar uma apneia de 10 segundos, estudos indicam que Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 38 Apesar do aumento verificado principalmente devido a novos fármacos mais toleráveis, a DGS, admite que a prescrição de opióides é das mais baixas da Europa [53]. Este valor é explicado pelo receio da utilização destes fármacos por doentes e profissionais de saúde. A preocupação envolve a subutilização destes medicamentos, o receio de tolerância, a dependência física e o receio dos efeitos adversos. No entanto, têm sido desenvolvidas campanhas por parte da Associação Portuguesa para o Estudo da Dor (APED) de modo esclarecer a ação e efeitos terapêuticos de diversos fármacos opióides [55]. O farmacêutico tem um papel importante a partir do momento em que contacta com o utente até à gestão da documentação envolvida aquando de uma prescrição de psicotrópicos, havendo um cuidado acrescido relativamente à dispensa de outras classes de fármacos. Muitas vezes, o utente não possui informação clara ou desconhece o medicamento que está a adquirir e, na maioria das vezes, o utente comprador não corresponde ao doente. Nestes casos é ainda mais importante garantir que toda a informação fornecida sobre o medicamento e tratamento em questão seja compreendida com clareza de modo a poder ser transmitida de forma correta e sem qualquer dúvida. No momento da análise da receita médica questiona-se o utente se é a primeira vez que vai realizar a medicação. Apesar dos ensaios clínicos demonstrarem maior tolerabilidade relativamente à morfina (devido ao seu mecanismo de ação), este fármaco não está isento de efeitos adversos como os restantes opióides fortes [50]. Por essa razão, sem nunca alarmar o utente, este deve ser informado da possível ocorrência de efeitos adversos classificados como muitos frequentes como cefaleias, tonturas, sonolência, náuseas e obstipação [50]. Esta transmissão de informação deve ser cuidada e clara para evitar o abandono da terapêutica já que na tomada de decisão de inclusão deste tipo de fármacos no tratamento da dor é sempre avaliada a relação risco-benefício que acarreta. Por outro lado, a automedicação e a politerapia são riscos em todas as dispensas de medicamentos. O farmacêutico atua também como um educador alertando para o risco do uso incorreto do medicamento em especial no caso de fármacos psicotrópicos, devendo informar que o medicamento é específico para a situação mencionada pelo médico e que foi prescrito apenas para uso pelo doente em questão, incentivando ao cumprimento do esquema terapêutico imposto pelo médico. Em diversas situações de dor, é comum o acesso das pessoas às farmácias mais próximas de modo a encontrarem algo que lhes atenue ou trate a dor. A maior parte das vezes devido a dor lombar, vulgarmente mencionada como “dor de costas”, dor muscular, dor articular, cefaleias ou dor de dentes. Para estas situações há medicamentos de venda livre com analgésicos e/ou anti-inflamatórios na sua composição, indicados para o tratamento sintomatológico da maior parte das dores classificadas como leves. Entre as Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 39 demais opções, os fármacos mais procurados são o diclofenac, etofenamato, flurbiprofeno, ibuprofeno e benzidamina. A dor é um fenómeno subjetivo e por isso cada pessoa sente à sua maneira. A dor não surge apenas do estímulo doloroso mas é também uma perceção privada, individual e depende do estado cognitivo e emocional da pessoa [45, 46]. Por este motivo, qualquer profissional de saúde, incluindo o farmacêutico, deve ouvir e respeitar o utente demonstrando compreensão e atuando de modo a que a pessoa usufrua de um melhor controlo da dor e não apresente sofrimento desnecessário melhorando assim a sua qualidade de vida. Durante o estágio, tive contacto com vários utentes com dores relacionadas com as situações descritas anteriormente. Nestes casos é importante questionar o utente sobre a presença de outras patologias como problemas gastrointestinais antes da dispensa de qualquer medicamento de venda livre. 1.1.3. Conclusão Relativamente ao tema da dor, penso que será vantajoso melhorar o reconhecimento dos opióides como fundamentais no correto tratamento da dor. Questionar o utente na farmácia sobre a presença da dor e avaliar a necessidade de encaminhamento para o médico é importante antes de recorrer à dispensa de um analgésico de venda livre. 1.2 A Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA) Segundo a Sociedade Portuguesa de Neuropediatria, a PHDA é um distúrbio neurocomportamental comum que se inicia geralmente antes dos sete anos de idade e tende a persistir frequentemente até à idade adulta. As três áreas comportamentais analisadas são a desatenção (apresentam índices de concentração baixos e distraem-se facilmente), impulsividade (normalmente agem sem refletir nos atos e têm dificuldade em aguardar pela sua vez), hiperatividade (são inquietos e apresentam dificuldade em permanecer sentados ou em silêncio). Uma vez que a criança apresenta diferentes ritmos no seu crescimento a nível comportamental, é necessário que estes três sintomas chave não sejam confundidos com o seu normal desenvolvimento. A patologia é diagnosticada quando estes comportamentos afetam o funcionamento social, académico e ocupacional, no entanto os sintomas de PHDA podem variar de pessoa para pessoa tornando este distúrbio difícil de diagnosticar [56 – 58]. Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 40 1.2.1 Resultados e Discussão A PHDA não apresenta cura e portanto, o único tratamento disponível tem como objetivo atenuar os sintomas e promover uma melhoria funcional da criança sendo as substâncias ativas o metilfenidato e a atomoxetina [56]. O fármaco analisado (B) surge em várias formulações e diferentes dosagens: ação intermédia em cápsulas de libertação modificada de 20, 30, 40mg; ação longa em comprimidos de libertação prolongada de 18, 36, 54mg e ação curta em comprimidos de 5, 10, 20mg. Os fármacos psicoestimulantes atuam eficazmente nos sintomas clínicos ao melhorar a capacidade de atenção e a impulsividade mas também diminuindo a agitação motora e a intolerância à frustração. Normalmente, a posologia aconselhada é de um comprimido por dia nas formulações de libertação prolongada enquanto nas de ação rápida faz-se a administração duas vezes ao dia. Nos casos menos graves o tratamento pode ser interrompido durante os fins-de-semana e o período de férias [56]. Com base nos dados recolhidos do Sifarma2000® verificou-se uma variação da prescrição ao longo dos meses entre setembro de 2014 e julho de 2015 (figura 10). Figura 10: Representação gráfica da prescrição do fármaco B nas diferentes formulações entre os meses de setembro de 2014 e julho de 2015: gráfico 1: ação intermédia; gráfico 2: ação curta; gráfico 3: ação longa. Gráfico 1 Gráfico 2 Gráfico 3 Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 41 É possível verificar que a prescrição deste fármaco apresenta uma ligeira diminuição nos meses de dezembro, março-abril e a partir de maio, podendo-se inferir que estes períodos correspondem às férias escolares de natal, páscoa e verão. Esta é uma análise descritiva dos dados recolhidos da Farmácia Porto e, apesar do resultado ser o esperado, não é possível retirar uma conclusão mais abrangente devido à limitação dos dados. Tal como qualquer psicotrópico vendido, este fármaco está sujeito a um controlo acrescido por parte do INFARMED. Na maioria dos casos são os pais que vêm comprar a medicação para os filhos. Trata-se de uma patologia que indiretamente afeta os encarregados de educação das crianças e por isso, os pais também devem ser incluídos no processo terapêutico. Durante o atendimento na farmácia, é importante sensibilizar os utentes para os efeitos secundários associados a este medicamento: perda de apetite e de peso, insónias e cefaleias [59]. Devem também ser informados de que a melhoria dos sintomas não deve ser interpretada como a cura do problema. Uma vez que ainda não existem meios para garantir um diagnóstico preciso da PHDA, é de valorizar a formação nas farmácias a encarregados de educação e nas escolas, transmitindo de forma clara a informação sobre a doença e como distinguir os sintomas da PHDA dos comportamentos normais de desenvolvimento da criança. 1.2.2 Conclusão Como futura profissional de saúde, acredito na indústria farmacêutica e nos seus esforços em proporcionar melhorias na saúde da sociedade. Contudo, relativamente à PHDA e à prescrição destes psicoestimulantes em crianças penso que são necessários mais estudos uma vez que desconhece-se o impacto destes fármacos a médio prazo. As estimativas indicam que em 2025, a prevalência de hiperatividade na população infantil seja de 52% nos EUA [60]. É importante preocuparmo-nos com estas questões e evitar o desenvolvimento de uma sociedade de crianças pouco autónomas sendo a indisciplina e o mau desempenho escolar vistos como sintomas de uma patologia. Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 42 Parte III – Conclusão Durante os três meses de estágio, pude contactar com várias realidades da vida de um farmacêutico comunitário. A nível de conhecimento teórico-científico sinto que pude pôr em prática alguns dos conceitos adquiridos ao longo dos cinco anos de curso. Além disso, a nível de aconselhamento farmacêutico, a comunicação com os utentes é extremamente importante e isso só a experiência nos ajudará. O apoio e encorajamento da equipa da Farmácia Porto foram fundamentais para o meu desempenho durante o estágio. O facto de ser uma farmácia permanentemente aberta ao público permitiu-me lidar com diversas situações desde as mais comuns às de maior urgência. Ao realizar este estágio, pude conhecer um pouco da realidade da saúde em Portugal. Este estágio permitiu não só crescer a nível profissional, mas também a nível pessoal ao contactar diariamente com as situações mencionadas pelos utentes. Fiquei consciente de que o estágio é uma etapa importante no início da minha carreira profissional, no entanto, tenho a certeza que estarei em constante aprendizagem o resto da minha vida. As formações realizadas ao longo dos 3 meses de estágio contribuíram para me manter mais actualizada e familiarizada com os produtos presentes na farmácia dandome desta forma mais segurança durante o aconselhamento farmacêutico. O estudo do conhecimento da técnica inalatória atingiu os objetivos pré-definidos. Pude abordar variados temas relacionados não só com a técnica em si mas também relacionado com a terapêutica e marketing. Ao realizar os inquéritos o aconselhamento ao utente tornou-se mais personalizado tendo tido a oportunidade de saber mais da doença em si mas principalmente toda a sua envolvência na qualidade de vida do utente. Por fim, fiquei com a certeza de que o farmacêutico tem um papel fundamental na sociedade como profissional de saúde quer no aconselhamento do utente como na prevenção de possíveis problemas de saúde. Durante este estágio, adquiri valiosos conhecimentos e fiquei com ainda mais certezas de que a área das ciências farmacêuticas é a que me desperta mais interesse. Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 43 Bibliografia 1. World Health Organisation – Essential Medicines and Health Products Information Portal. Disponível em: www.apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4882e/12.html [acedido a 18 de junho de 2015]. 2. Conselho Nacional da Qualidade – Ordem dos Farmacêuticos (2009). Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária (BPF2009). 3th ed. 3. INFARMED - Classificação quanto à dispensa ao público. Disponível em: www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/PRE SCRICAO_DISPENSA_E_UTILIZACAO/CLASSIFICACAO_QUANTO_A_DISPENSA [acedido a 18 de junho de 2015] 4. Ordem dos Farmacêuticos - MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA (MNSRM) Requisitos regulamentares e análise da evolução do mercado. Disponível em: www.ordemfarmaceuticos.pt/xFiles/scContentDeployer_pt/docs/articleFile674.pdf [acedido a 18 de junho de 2015] 5. INFARMED – Inspeção de Medicamentos Manipulados. Disponível em: www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MONITORIZACAO_DO_MERCADO/INS PECCAO/MEDICAMENTOS_MANIPULADOS [acedido a 18 de junho de 2015] 6. Diário da República. Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho. (2004). 7. Diário da República. Decreto-Lei n.º 106/2010, de 1 de outubro. (2010). 8. Laboratório de Estudos Farmacêuticos. Disponível em: www.lef.pt [acedido a 25 de junho de 2015] 9. Portal da Saúde – Comparticipação de Medicamentos. Disponível em: www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/informacoes+uteis/medicamentos/comparticipaca omedicamentos.htm [acedido a 25 de junho de 2015] 10. INFARMED – Medicamentos Comparticipados. Disponível em: www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVA LIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATOR IO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS [acedido a 25 de junho de 2015] Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 44 11. INFARMED – Dispensa exclusiva em Farmácia Oficina. Disponível em: www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVA LIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATOR IO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclusiva_em_Farmacia_Oficina [acedido a 25 de junho de 2015] 12. Ministério da Saúde – Administração Central do Sistema de Saúde I, P. Normas relativas á dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Disponível em: www.acss.minsaude.pt/Portals/0/Normas%20relativas%20%C3%A0%20dispensa%20de%20medicame ntos%20e%20produtos%20de%20sa%C3%BAde.pdf [acedido a 25 de junho de 2015] 13. Diário da República. Portaria n.º 981/1998, de 18 de setembro. (1998). 14. INFARMED - Psicotrópicos e Estupefacientes. Disponível em: www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/SAIBA_MA IS_SOBRE/SAIBA_MAIS_ARQUIVO/22_Psicotropicos_Estupefacientes.pdf [acedido a 11 de julho de 2015]. 15. Diário da República. Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho. (2010). 16. INFARMED - Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes. Disponível em: www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/DISPOSITIVOS_MEDICOS/PROGRAMA _CONTROLO_DIABETES_MELLITUS [acedido a 11 de julho de 2015]. 17. INFARMED - Produtos cosméticos e de higiene pessoal. Disponível em: www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/SAIBA_MA IS_SOBRE/SAIBA_MAIS_ARQUIVO/8%20P_Cosm%E9ticos_Hig_Corporal.pdf [acedido a 11 de julho de 2015]. 18. Diário da República. Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de junho. (2003). 19. INFARMED - Dispositivos médicos. Disponível em: www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/DISPOSITIVOS_MEDICOS [acedido a 13 de julho de 2015]. 20. Ministério da Saúde – Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. Manual de Relacionamento das Farmácias com o Centro de conferência de Faturas do SNS. Disponível em: www.ccf.min- Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 45 saude.pt/portal/page/portal/estrutura/documentacaoPublica/Manual_de_Relacionamento_ de_Farm%C3%A1cias_VF_1.14_1.pdf [acedido a 13 de julho de 2015]. 21. Valormed. Disponível em: www.valormed.pt/ [acedido a 10 de julho de 2015]. 22. Fundação Portuguesa do Pulmão: Relatório do Observatório Nacional das Doenças Respiratórias revela dados preocupantes para Portugal. Disponível em:www.fundacaoportuguesadopulmao.org/RELATORIO_ONDR_REVELA_DADOS_PR EOCUPANTES_PARA_PORTUGAL.html [acedido em 1 agosto de 2015]. 23. Direção Geral de Saúde: Sítio das Doenças Respiratórias. Disponível em: www.doencasrespiratorias.dgs.pt/index.php?s=profissionais [acedido em 1 agosto de 2015] 24. Manique A, Arrobas AM, Todo-Bom A, Bugalho A, Carvalho A, Barreto C et al. Programa Nacional para as Doenças Respiratórias 2012-2016. Direção Geral de Saúde. (2014) 1ª Edição, Lisboa. 25. Fundação Portuguesa do Pulmão: Asma. Disponível em: www.fundacaoportuguesadopulmao.org/asma.html [acedido em 1 agosto de 2015]. 26. Global Initiative for Asthma: Pocket Guide for Asthma Management and Prevention (for Adults and Children Older than 5 Years) (2015). Disponível em: www.ginasthma.org/documents/3 [acedido em 1 agosto de 2015] 27. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, et al. (2014) International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. European Respiratory Journal; 43: 343-373. 28. Associação Portuguesa de Pessoas com DPOC e Outras Doenças Respiratórias: Respira. Disponível em: www.respira.pt/docs/Inaladores.pdf [acedido em 1 agosto de 2015] 29. Terapina. Disponível em: www.terapina.eu/dispositivos.html#dpi-multidose [acedido em 1 agosto de 2015] 30. Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica: Alergia. Disponível em: www.spaic.pt/noticias/alergia-e-asma [acedido em 1 agosto de 2015] 31. MedlinePlus: Alergia. Disponível em: www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/allergy.html [acedido em 1 agosto de 2015] Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 46 32. Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica: Alergia. Disponível em: www.spaic.pt/noticias/alergia-e-asma [acedido em 3 agosto de 2015] 33. Manual Merck: Disponível em: www.manualmerck.net/?id=220&cn=1779 [acedido em 3 agosto de 2015] 34. ISDIN: Nutratopic. Disponível em: www.isdin.com/atopia/crema-facial-piel-atopicanutratopic-pro-amp [acedido em 3 agosto de 2015] 35. Laboratórios Leti: Disponível em: www.dermatologia.leti.com/pt/pele-atopica_1118 [acedido em 3 agosto de 2015] 36. National Asthma Council Australia: Inhaler technique in adults with asthma or COPD. Disponível em: www.nationalasthma.org.au/uploads/publication/inhaler-techniquein-adults-with-asthma-or-copd.pdf [acedido em 3 de agosto de 2015] 37. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, Cinti C, Lodi M, Martucci P, et al. (2011). Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respiratory Medicine; 105: 930-938. 38. Mesquita S, Gomes E, Cunha L, Lopes I (2004). Dispositivos para a Terapêutica Inalatória na Criança. Nascer e Crescer - Revista do hospital de crianças maria pia; volume 13 nº 2. 39. Chorão P, Pereira AM, Fonseca JA (2014). Inhaler devices in asthma and COPD - An assessment of inhaler technique and patient preferences. Respiratory Journal; 108: 968-975. 40. Portal da Saúde - Acordo Terapêutico na Asma. Disponível em: www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/harvard/Asma+e+Rinite/ acordo+terapeutico+asma.htm [acedido a 30 de agosto de 2015] 41. Ferreira D. (2014) Impacto da adesão terapêutica nos custos dos cuidados de saúde. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar; 7: 35-44. 42. Roche N, Chrystyn H, Lavorini F, Agusti A, Virchow C, Dekhuijzen R. et al.(2013). Effectiveness of inhaler devices in adult asthma and COPD. European Medical Journal; 1: 64-71. 43. International Association for the Study of Pain: Taxonomy. Disponível em: www.iasp-pain.org/Taxonomy#Pain [acedido em 20 agosto de 2015] Farmácia Porto Sofia Barroso Riboira 47 44. Direção Geral de Saúde: Circular Normativa nº9 de 14/06/2003. Disponível em: www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/circular-normativa-n9dgcg-de-14062003.aspx [acedido em 20 agosto de 2015] 45. MSD: Manual Merck – Dor. Disponível em: www.manualmerck.net/?id=87&cn=0 [acedido em 21 agosto de 2015] 46. Portal da saúde: Dor. Disponível em: www.minsaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/ministeriosaude/cuidados+paliativos/d or.htm [acedido em 21 agosto de 2015] 47. Ginsburg M, Silver S, Berman H (2009) Prescribing Opioids to Older Adults: Choosing Opioids for Use in Older Adults. Geriatr Aging 12(1):48-52. 48. Dekel B, Ghedini S, Gori A, Vasarri A, Di Nino G, Melotti R. (2015) Lasting Prolonged-Release Tapentadol for Moderate/Severe Non-Cancer Musculoskeletal Chronic Pain. Pain Ther 4:107-117. 49. American Family Physicians - Tapentadol (Nucynta) for Treatment of Pain. Disponível em: http://www.aafp.org/afp/2012/0501/p910.html [acedido em 21 agosto de 2015] 50. INFARMED - Relatório de avaliação do pedido de comparticipação de medicamento para uso humano: Tapentadol. Disponível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO /AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBUL ATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/PDF/Tapentadol_PalexiaRetard_estu pefaciente_ParecerNet_18122013.pdf [acedido em 21 agosto de 2015] 51. Osakidetza – Infac: Opioides en el manejo del dolor – El difícil equilibrio entre la opiofobia y la opiofilia. Disponível em: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2014/es_def/adj untos/INFAC_Vol_22_5_Opioides.pdf [acedido em 21 agosto de 2015] 52. INFARMED – Despacho nº 10280/2008 de 11 de Março de 2008. Disponível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_FAR MACEUTICA_COMPILADA/TITULO_IV/110-AA3_Desp_10280_2008_9ALT.pdf [acedido em 21 agosto de 2015] Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa ii Sofia Barroso Riboira Prácticas realizadas en 3 meses en oficina de farmacia incluídas en el Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. Local: Farmacia Gamboa, Calle Ibiza 5 – 28009 Madrid Período: De 15 de Enero hasta 15 de Abril de 2015 Elaborado por: ____________________________ (Sofia Barroso Riboira) Titular: __________________________________ (Aurora Gamboa) Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa iii Sofia Barroso Riboira DECLARACIÓN DE INTEGRIDADE Yo, Sofia Barroso Riboira, abajo firmado, nº 201000072, alumna del Mestrado Integrado en Ciências Farmacêuticas de la Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro tener actuado con absoluta integridad en la elaboración de este documento. En este sentido, confirmo que NO incurrió en plagio (el acto por el cual una persona, mismo por omisión, asume la autoría de una obra intelectual o partes de ella). Más declaro que todas las frases tomadas de trabajos anteriores pertenecientes a otros autores se hacen referenciadas o se escriben en nuevas palabras, e en este caso se coloca la cita bibliográfica de la fuente. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 15 de Abril de 2015 _______________________________ Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa iv Sofia Barroso Riboira AGRADECIMIENTOS En primero lugar un especial agradecimiento a Aurora Gamboa por su disponibilidad en me recibir y por todas las enseñanzas sobre la oficina de farmacia. A Amaya por todo el tiempo que pasó conmigo, todas las enseñanzas, todos los consejos. Quiero agradecer todas las invitaciones a formaciones y conferencias y también por la participación en el proyecto ASPIRA. A Nerea por todas las enseñanzas y por su disponibilidad en me ayudar en las tareas propuestas. Muchas gracias por el compañerismo en trabajo. A Patri por me incentivar a iniciar el atendimiento al público y por toda la seguridad que me transmitió durante mis prácticas. A Edurne por todas las tardes de trabajo que pasamos juntas y a Beti por su buena disposición. A ambas agradezco toda la ayuda y compañerismo en trabajo. A António por todas las enseñanzas, y por el oído siempre atiento cuando tenía dificultades de comprensión lingüística. Gracias por su simpatía todos los días de trabajo. A Ana por el cariño y apoyo. A todo esto equipo de trabajo quiero agradecer el profesionalismo y confianza desde mi primero día de trabajo, por me recibieren como una persona del equipo pero esencialmente por la simpatía y cariño y por hicieren con que cada día fuese de nuevos aprendizajes. Gracias por la amistad. Agradezco a profesora Marcela Segundo por su disponibilidad durante mis prácticas. Agradezco a Sofia, todo el apoyo y también a Marcella, Nina, Jimma, Scurley, Rosa, Joana, Bárbara y otros amigos por la compañía durante estos 3 meses de prácticas en Madrid. También agradezco a Tiago por todo el apoyo y motivación. A João, mi hermano, por el apoyo incondicional. Por fin, un agradecimiento muy especial a mis padres por todo el esfuerzo en mi proporcionaren esta experiencia que seguro nunca olvidaré. Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa v Sofia Barroso Riboira Índice ÍNDICE DE ABREVIATURAS .................................................................................... vii ÍNDICE DE ILUSTRACIÓNES ................................................................................... viii ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................. viii ÍNDICE DE ANEXOS ................................................................................................. viii I. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 1 1. La Farmacia Gamboa ............................................................................................ 2 2. Registro ................................................................................................................. 2 2.1. Libros oficinales y fuentes bibliográficas ......................................................... 2 3. Administración y Gestión ....................................................................................... 3 3.1. Sistema Informático ........................................................................................ 3 3.2. Dispensación de Medicamentos ...................................................................... 3 3.3. Receta Médica ................................................................................................ 3 3.3.1. La receta Electrónica ..................................................................... 4 3.4. Dispensación de medicamentos con receta médica ........................................ 5 3.5. Dispensación de productos con visado de inspección ..................................... 5 3.6. Dispensación de medicamentos sin receta médica ......................................... 6 3.7. Medicamentos genéricos y precios de referencia ............................................ 7 3.8. Dispensación de estupefacientes .................................................................... 7 3.9. Símbolos de cartonaje de los medicamentos .................................................. 8 3.10. Facturación de Recetas ................................................................................ 10 3.11. Causas de Nulidad de Recetas ..................................................................... 11 4. Adquisición de Medicamentos .............................................................................. 11 4.1. Conservación y custodia de los medicamentos ............................................. 12 4.2. Causas de no aceptación que llevan a devolución de Medicamentos ........... 13 5. Control de Calidad – Guía de Buenas Prácticas .................................................. 13 6. Servicios profesionales ........................................................................................ 14 6.1. Sistema Personalizado de Dosificación ......................................................... 14 6.2. ASPIRA ......................................................................................................... 14 Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa vi Sofia Barroso Riboira 6.3. IMPACHTA ................................................................................................... 16 6.4. Protocolización pela indicación farmacéutica: IVALOR ................................. 16 6.5. Depósito de Medicamentos ........................................................................... 17 7. Elaboración de tratamientos individualizados ....................................................... 17 7.1. Formulación Magistral ................................................................................... 17 7.1.1. Documentación ............................................................................ 19 7.1.2. Formulaciones realizadas durante las prácticas ........................... 19 8. Determinación de parámetros biológicos ............................................................. 20 9. Especialización en Dermocosmética .................................................................... 20 10. Plan Anual de Formación ..................................................................................... 21 11. Protección de Datos ............................................................................................. 21 12. Otros proyectos desarrollados en la farmacia ...................................................... 22 II. CONCLUSIÓN ..................................................................................................... 23 III. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 24 IV. CALENDARIO DE ACTIVIDADES ...................................................................... 27 V. ANEXOS.............................................................................................................. 28 Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa vii Sofia Barroso Riboira ÍNDICE DE ABREVIATURAS AH Agrupación Homogénea ASSS Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social ATEP Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional BOE Boletín Oficial de Estado CDP Cupón Precinto Diferenciado CECOFAR Centro Cooperativo Farmacéutico CIP Código de Identificación Personal CN Código Nacional COFARES Sociedad Cooperativa Farmacéutica Española COFM Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid DH Diagnostico Hospitalario DNI Documento Nacional de Identificación ECM Especial Control Médico EFG Medicamento Genérico EFP Medicamento Publicitario EXO Medicamentos Excluidos GBP Guía de Buenas Prácticas ISFAS Instituto Social de las Fuerzas Armadas IVA Impuesto al Valor Agregado MTP Medicamento Tradicional a base de Plantas MUFACE Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado MUGEJU Mutualidad General de Justicia NOFIN No Financiado PNT Procedimiento Normalizado de Trabajo PRM Problemas relacionados con Medicamentos RNM Resultados Negativos asociados a la Medicación SIGRE Sistema integrado de gestión de residuos de medicamentos SISCATA Sistema de Cálculo del Tope de Aportación SNS Sistema Nacional de Salud SPD Sistema Personalizado de Dosificación TLD Tratamiento de Larga Duración TSI Tarjeta Sanitaria Individual Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa viii Sofia Barroso Riboira ÍNDICE DE ILUSTRACIÓNES Ilustracíon 1: Logotipo del proyecto ASPIRA. ............................................................ 15 Ilustracíon 2: Logotipo del programa Impachta. ......................................................... 16 Ilustracíon 3: Logotipo del programa IVALOR ........................................................... 16 Ilustracíon 4: Elaboración de una fórmula magistral .................................................. 19 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Representación de los símbolos del cartonaje de los medicamentos y su leyenda. ........................................................................................................................ 8 Tabla 2: Representación de los símbolos y siglas del cupón-precinto. ....................... 10 ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1: La farmacia Gamboa 28 Anexo 2: Zona de atención al paciente con mostrador. 28 Anexo 3: Zona de recepción de las existencias de la farmacia. 29 Anexo 4: Zona de atención personalizada (a la izquierda) y el almacén (a la derecha). 29 Anexo 5: Cabecera del listado del libro recetario 29 Anexo 6: Otros libros de consulta en la farmacia comunitaria. 30 Anexo 7: El sistema informático – NIXFARMA. 30 Anexo 8: La tarjeta sanitaria (receta electrónica). 30 Anexo 9: Gestión de cupones precinto de los medicamentos dispensados electrónicamente en hojas pre-impresas. 31 Anexo 10: Protocolo de Indicación farmacéutica para la tos. 32 Anexo 11: Receta oficial de estupefacientes 34 Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa ix Sofia Barroso Riboira Anexo 12: Libro de contabilidad de estupefacientes 34 Anexo 13: Índice de folios 34 Anexo 14: Ejemplo de una página del libro de contabilidad de estupefacientes. 35 Anexo 15: Informe de recetas vendidas en el sistema informático. 35 Anexo 16: Cajas de facturación de recetas. 35 Anexo 17: Vale de Estupefacientes 36 Anexo 18: Sistema Personalizado de Dosificación 36 Anexo 19: Elaboración (a la izquierda) y revisión (a la derecha) de un Sistema Personalizado de Dosificación 36 Anexo 20: Hoja del cuestionario del manejo de los inhaladores del asma 37 Anexo 21: Formulario Nacional 38 Anexo 22: Laboratorio de la farmacia Gamboa 38 Anexo 23: Etiquetas utilizadas en la farmacia 38 Anexo 24: Ficha de elaboración y control de fórmulas magistrales. 39 Anexo 25: Aparato de determinación del colesterol y glucosa 39 Anexo 26: Tríptico – Guía de Vacunación 40 Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 1 Sofia Barroso Riboira I. INTRODUCCIÓN La farmacia comunitaria u oficina de farmacia, denominada así en España, es el estabelecimiento sanitário más accesible a los ciudadanos. El farmacéutico es un profesional de salud que presenta una disponibilidad incuestionable a todos los pacientes. Muchas veces, la oficina de farmacia es la primera referencia dentro de Sistema Nacional de Salud (SNS) para muchos ciudadanos que quieren solucionar pequeños problemas de salud [1]. Según la ley 29/2006 de 27 de Julio de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, “las oficinas de farmacia son estabelecimientos sanitarios privados de interés público” donde el farmacéutico de oficina tiene funciones como la identificación, prevención y solución de los problemas del paciente relacionados con el uso de los medicamentos a través de la garantía de que los pacientes los sepan utilizar correctamente [1 - 3]. Por lo tanto, es en la oficina de farmacia que se dispensan medicamentos, donde se da información relativa a los tratamientos aconsejando y advirtiendo para sus riesgos y beneficios de su utilización, se promueven campañas de educación sanitaria siempre con el objetivo de alcanzar el uso racional de los medicamentos [3, 4]. Además, la ley 29/2006 de 26 de Julio de Garantías y Uso Racional del Medicamento y Productos Sanitarios, resalta el papel del farmacéutico en la atención farmacéutica (Dispensación, Indicación y Seguimiento farmacoterapéutico) atribuyendo el papel como un agente de salud y educador sanitario. Muchas veces, los ingresos hospitalarios se relacionan con el uso incorrecto de los medicamentos pudiendo el farmacéutico comunitario intervenir en estos casos a través de un seguimiento farmacoterapéutico en conjunto con el medico del paciente [2]. La atención farmacéutica “es la provisión responsable de la farmacoterapia con el propósito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente” [5]. Por lo tanto, la farmacia comunitaria es un estabelecimiento de elevada importancia en la sociedad tanto en la salud como a nivel social siendo una pieza importante en la tríade del sistema de salud: hospital, centro de salud, farmacia [1, 4]. En esta memoria voy describir todas las áreas y proyectos desarrollados durante los tres meses de prácticas tuteladas en la Farmacia Gamboa, calle Ibiza 5, Madrid. Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 2 Sofia Barroso Riboira 1. La Farmacia Gamboa La farmacia Gamboa se encuentra situada en la Calle Ibiza número 5 y está abierta desde 1940 (Anexo 1). Actualmente, trabajan dos farmacéuticos titulares, dos farmacéuticos adjuntos y tres auxiliares. Durante mí estancia estuvieron dos estudiantes de la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense haciendo también prácticas de oficina de farmacia. El horario laboral es de 12h, de lunes a sábado, organizado en 2 turnos de trabajo. El espacio está organizado de la siguiente manera: una zona de atención al paciente con mostrador (Anexo 2) seguida de la zona de recepción de pedidos de la farmacia (Anexo 3). Los medicamentos están organizados por formas farmacéuticas en orden alfabética. Hay una nevera para conservar productos termolábiles. La robótica cuenta con una zona de atención personalizada y un almacén (Anexo 4). En la robótica se encuentran los libros de registro y consulta y da acceso al laboratorio donde se realizan las fórmulas magistrales. Y un baño de uso para el personal. 2. Registro 2.1. Libros oficinales y fuentes bibliográficas El libro recetario (Anexo 5) es un documento de tenencia obligatoria en la oficina de farmacia donde se anotan fórmulas magistrales, los medicamentos con sustancias psicotrópicas y los determine la Dirección General de Farmacia por exigencias de especial control médico. Los datos que deben consignar en este libro oficial son la fecha de dispensación, el número de registro recetario, nombre del médico, forma farmacéutica y vía de administración. Datos del prescriptor: nombre y apellidos y número de colegiado y Documento de Identificación (DNI) del paciente o Código de Identificación Personal (CIP). Para fórmulas magistrales se deberá transcribir toda la prescripción facultativa tal como se encuentra en la receta así como el número de registro de elaboración [1, 6]. Los restantes libros de consulta son el formulario nacional en el caso de elaborar fórmulas magistrales. La farmacia debe garantizar el acceso a la Real Farmacopea Española mediante suscripción como publicación en el Boletín Oficial de Estado (BOE). En el concierto entre la Consejería de Sanidad y el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid (COFM) se sugiere la presencia del Catálogo del Consejo General de Colegios Farmacéuticos, de la “Guía Completa de consulta Farmacoterapéutica” de J. Martindale y de las “Interacciones Farmacológicas” de I. Stockley así como cualquier libro que sea necesario para la prestación de servicios profesionales (Anexo 6). Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 9 Sofia Barroso Riboira En los envases de los medicamentos también están incluidas las siguientes siglas:  EFP: Medicamento publicitario  EFG: Medicamento genérico (equivalente farmacéutico genérico)  H: Medicamento de uso hospitalario  DH: Medicamento de diagnóstico hospitalario o de prescripción por determinados médicos especialistas  ECM: Medicamento de especial control médico  TLD: Tratamiento de larga duración  MTP: Medicamento tradicional a base de plantas Los símbolos y siglas descritos anteriormente pueden ser acompañados de las siguientes leyendas:  “Medicamento no sujeto a prescripción médica”  “Medicamento sujeto a prescripción médica”  “Uso hospitalario”  “Diagnóstico hospitalario”  “Especial control médico”  “Medicamento homeopatico”  “Basado exclusivamente en su uso tradicional” Todos los medicamentos o productos sanitarios comercializados en las oficinas de farmacia de España disponen de un Código Nacional (CN) constituido por una secuencia de seis dígitos, que los identifica. Además, facilita la gestión de elaboración y recepción pedidos así como la gestión de existencias en la oficina de farmacia. Los productos financiados por el SNS posé en la parte externa del embalaje el cupón precinto delimitado con unas líneas de trepado con el código de barras del medicamento. El cupón precinto debe contener la siguiente información:  Nombre del medicamento;  Forma farmacéutica;  Código Nacional;  Código de Barras;  Siglas y símbolos (tabla 2);  Titular de la autorización de comercialización. En el cupón precinto también pueden aparecer las siglas y símbolos presentes en la tabla 2. Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 10 Sofia Barroso Riboira Tabla 2: Representación de los símbolos y siglas del cupón-precinto. ASSS Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social E Antipsicótico atípico (necesita visado de inspección para mayores de 75 años) ECM Medicamento de Especial Control Médico TLD Tratamiento de larga duración ● Cícero. Medicamento de aportación reducida. El paciente aporta el 10% del precio del medicamento con un máximo que, para el año de 2015, está en 4,20€, pero se revisa cada año. EFG Medicamento Genérico DH Medicamento de Diagnóstico Hospitalario Medicamento de Diagnóstico Hospitalario I Financiación restringida a una determinada indicación Cupón precinto diferenciado (CPD). Necesita visado de inspección. 3.10. Facturación de Recetas Mensualmente se procede a la facturación de las recetas dispensadas en el mes en curso a las distintas entidades para su posterior reembolso. Según las normas de facturación, se realizan tres entregas al mes. A partir del día 10, el día 20 y el último día. En la farmacia Gamboa, las recetas dispensadas de cada día son separadas por TSI, contingencia y agrupándolas en grupos de 25 recetas, se comprueba que todos los datos están correctos y se registran en el ordenador (Anexo 15). Ésta es una estrategia que facilita el proceso de facturación durante el mes. Las recetas se entregan en dos tipos de cajas: las marrones y las blancas. Cada caja puede llevar un máximo de 1000 recetas. Las marrones contienen todas las recetas dispensadas con cupón precinto homologado dispensadas a la SS y en las blancas, recetas que no tienen cupón precinto homologado como formulas, vacunas, recetas de síndrome toxico y recetas de otras entidades como MUFACE, ISFAS, etc. Las hojas de las recetas electrónicas van en las cajas blancas (Anexo 16). A partir del día 10 de cada mes se puede entregar recetas de SISCATA (Sistema de Cálculo del Tope de Aportación) en cajas de 1000 recetas completas. El día 20 de cada mes se entrega recetas de fórmulas, vacunas y tiras reactivas visadas, Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 11 Sofia Barroso Riboira MUFACE e ISFAS sin visado. El último día de cada mes se entregan todas las recetas que quedan, aunque no se complete la última caja ni el último bloque. Se pueden entregar todas las recetas a los repartidores de COFARES (Sociedad Cooperativa Farmacéutica Española). En cada caja, se rellenan los respectivos formularios de entrega de recetas con la información del número de recetas contenidas y número de cupones (opcional). Hay 3 partes: una que va dentro de la caja, una copia para la farmacia y una copia para el repartidor de COFARES todas debidamente firmadas [12]. 3.11. Causas de Nulidad de Recetas Las causas de nulidad de recetas pueden ser de varios tipos: total (código T), de margen (código M), parcial (código P) u otros. El código T se aplica, por ejemplo, en recetas sin el correspondiente cupónprecinto, recetas que no coinciden con el prescripto por el médico, que carecen de visado de inspección en caso de precisarlo, enmendadas, cuyo plazo de validez haya sido ultrapasado, etc. En estos casos, la Consejería de Sanidad de Madrid no abona da totalidad de las mismas. Por otro lado, la nulidad de margen de beneficio profesional, se aplica a recetas que no figuran la duración del tratamiento, que tienen falta de algún dato del paciente, ausencia de fecha de dispensación, entre otros. En estas circunstancias la Consejería no abona el margen profesional. Por fin, el código P se aplica en casos como por ejemplo, se haber dispensado un envase de mayor tamaño al prescrito por lo que se abonará el envase de menor tamaño En la farmacia Gamboa las causas más comunes suelen ser por dispensación después del plazo de validez de la receta (10 días excepto para vacunas individualizadas antialérgicas y bacterianas que es de 3 meses); recetas con ausencia de diligencias y firma del farmacéutico en las que falta la fecha del médico; ausencia de diligencia del farmacéutico indicando que el paciente consiente la sustitución o recetas fuera del plazo de facturación [1, 13]. 4. Adquisición de Medicamentos Los pedidos de medicamentos se hacen a tres almacenes de distribución – COFARES, CECOFAR (Centro Cooperativo Farmacéutico) – o directamente a los laboratorios según el volumen y las condiciones económicamente establecidas. La dimensión y frecuencia de los pedidos es en función de las ventas, niveles de stock definidos para cada producto y encargos realizados por el paciente. Por tanto, los Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 12 Sofia Barroso Riboira pedidos se hacen a diferentes horas del día siendo el mayor (COFARES) llegando a la primera hora de la mañana cuando abre la farmacia. Los medicamentos estupefacientes son recibidos junto al resto de los medicamentos si bien de forma segregada en bolsa a parte junto a nota de pedido al igual que los termolábiles. Para la tramitación del pedido de estupefacientes es necesario por parte del farmacéutico, la cumplimentar un vale de estupefacientes que posteriormente se entrega al distribuidor. Así como el registro de entrada en el libro oficial de contabilidad de estupefacientes. Este vale se extrae del talonario de estupefacientes que proporciona el COFM emitido por la consejería de sanidad de la comunidad de Madrid que consta de 100 vales con matriz y numeración consecutiva (Anexo 17). Cuando el pedido llega a la farmacia, comprobamos si hay medicamentos que requieran condiciones especiales de almacenamiento como los termolábiles para proceder a conservación adecuada. Además, para una correcta gestión de los inventarios, se debe hacer una revisión cualitativa y cuantitativa. En la inspección cualitativa nos aseguramos de que los productos están en buenas condiciones de transporte y conservación así como sus fechas de caducidad. La recepción de los pedidos se hace a través del programa informático, donde se hace la revisión cuantitativa, o sea, se comprueba la correspondencia entre el albarán de entrega y la cantidad facturada y recibida. También se revisa el precio actualizándose así el stock [1, 14]. 4.1. Conservación y custodia de los medicamentos Los medicamentos son almacenados bajo una rigorosa custodia del farmacéutico titular, de modo que la dispensación sea rápida y eficiente. Por lo tanto, hay un control de las caducidades para que el medicamento que sea dispensado sea aquél con menor fecha de caducidad en el stock. Cada mes, se genera un listado de “Control de Caducidades” con los productos que caducarán durante el mes siguiente. Estos productos no conformes son retirados del stock y devueltos al proveedor habitual. También hay un control de las temperaturas tanto del almacén como de la nevera a través de un termómetro de máxima y mínima. Este control se hace todos los días por la mañana cuando la farmacia abre. Se registran las temperaturas y respectivas horas de medida en una hoja de control (“Registro de la temperatura del local” y “Registro de temperatura del frigorífico”) comprobándose que no se ha producido desviación alguna de los rangos establecidos 15-30ºC y 2 +- 8ºC para los productos termolábiles [1]. Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 13 Sofia Barroso Riboira 4.2. Causas de no aceptación que llevan a devolución de Medicamentos La devolución de medicamentos suele ser por varias causas pero las más frecuentes son: mal estado, error de puesta, no interesa. También se hace reclamación cuando el producto ha sido facturado pero no enviado. Para comprobar la devolución, se guarda siempre una mitad de las dos hojas de las que consta el albarán en el que figurará el motivo de la devolución, al igual que en la mitad que se remite al proveedor [15]. 5. Control de Calidad – Guía de Buenas Prácticas Existe una recomendación a nivel del consejo oficial de farmacéuticos sobre la calidad en los servicios llevados a cabo en la oficina de farmacia. La oficina de farmacia presta servicios de salud a toda la comunidad y como tal para que servicio sea de la satisfacción del usuario/paciente debe presentar calidad en el producto o servicio ofertado [16]. El COFM presta un servicio llamado Guía de Buenas Prácticas (GBP) en oficina de farmacia garantiza al farmacéutico una correcta gestión de su farmacia al nivel del funcionamiento interno y documentación exigida que garantiza unos mínimos en cuanto a la calidad de los procesos que se realicen en la oficina de farmacia. La farmacia Gamboa implantó la GBP en el año 2009 superando anualmente los requisitos en cuanto a calidad hasta el momento actual y obteniendo el correspondiente certificado de trabajo según el código de buenas prácticas. Anualmente se realiza por parte de un auditor externo del COFM una auditoria sobe los contenidos en la GBP. Es un servicio facultativo, sin embargo tiene un costo por lo que, en Madrid, solo una media de 10% de las farmacias lo contrata. La guía tiene como objetivo uniformizar la práctica farmacéutica en las oficinas de farmacia. En el día 11 de marzo de 2015, por la mañana, el responsable del colegio visitó la farmacia Gamboa. Resumidamente, se revisó toda la documentación de ECM, envases clínicos y medicamentos de uso hospitalario; control de temperaturas; Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) de caducidades y devoluciones; conservación de recetas y su facturación; libro recetario. Sin embargo, el responsable hacía preguntas y pedía para enseñar donde estaba la documentación y cual a solución para determinadas situaciones. Por fin, la farmacia anota sus inconformidades para las corregir. Este es un servicio de elevada importancia por lo Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 14 Sofia Barroso Riboira que es una seguridad no sólo para la farmacia saber que está en conformidad con la guía pero también para con una futura inspección. Hay una comprobación in situ y posterior evaluación por parte del auditor que emite un documento que recoge tanto la evaluación en si como los planes de mejora. 6. Servicios profesionales 6.1. Sistema Personalizado de Dosificación Un Sistema Personalizado de Dosificación (SPD) es un dispositivo diseñado para facilitar la administración de medicamentos de aquellos pacientes que por diferentes situaciones les resulta difícil cumplir correctamente con el tratamiento prescrito. En este dispositivo el farmacéutico coloca los medicamentos que, tras su dispensación, el paciente le retorna para ese fin (Anexo 18). Esta estrategia tiene como objetivos asegurar la utilización correcta de los medicamentos y contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico. Este servicio requiere una zona de atención personalizada al paciente de modo a garantir la confidencialidad de las entrevistas. La zona de preparación y reacondicionamiento es en el laboratorio separado de la preparación de las fórmulas magistrales para evitar contaminaciones. Además cada paciente tiene un espacio segregado e individual donde ubica su medicación para su custodia y conservación. La elaboración de los SPD debe de ser cuidadosa, precisa y es recomendable por la revisión un segundo farmacéutico acreditado distinguiendo el farmacéutico elaborador y farmacéutico verificador (Anexo 19) [17]. Este servicio es de gran ayuda para aquellos pacientes polimedicados, con patologías crónicas y que reúnen otras características especiales como por ejemplo una edad avanzada, dificultad visual, pérdida de memoria, etc. Es un ejemplo de un servicio de atención farmacéutica que promueve la utilización más segura y más racional de los medicamentos. 6.2. ASPIRA Durante mis prácticas tuve la oportunidad de participar en un proyecto de HazFarma (Portalfarma, formación continuada del CGCOF) llamado Aspira. Este proyecto tiene como objetivo abordar el correcto manejo de los inhaladores en el inicio del tratamiento del asma. En febrero elegimos 3 pacientes para el estudio y durante 3 meses hicimos diferentes entrevistas [18]. Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 15 Sofia Barroso Riboira Ilustracíon 1: Logotipo del proyecto ASPIRA. Este proyecto me interesó mucho y me suscitó interés por estudiar más el problema del asma y la inefectividad del tratamiento asociada al manejo incorrecto de los inhaladores. La técnica inhalatoria es muy importante para que el paciente aporte la cuantidad correcta del medicamento a las vías respiratorias mejorando el depósito pulmonar. Por lo tanto, hice unos cuestionarios (Anexo 20) para comprender dónde el farmacéutico puede actuar para mejorar la eficacia y adherencia al tratamiento. Fueron seleccionados 10 pacientes (5 mujeres y 5 hombres) con edades entre los 40 y 80 años. 9 de los 10 pacientes presentaban alergias asociadas al asma y por eso, la mayoría de los pacientes relató algún agravamiento en la temporada de la primavera. El medicamento más dispensado (entre los 10 pacientes) fue la combinación del budesonida/formoterol (Symbicort® - Turbuhaler®), terbutalina (Terbasmin® - ICP) y la combinación de fluticasona y salmeterol en el mismo dispositivo (Seretide®, Plusvent® - Accuhaler® - polvo seco multidosis). Todos los pacientes han recibido educación sanitaria sobre el uso de los inhaladores por el médico pero todos refirieron no estar bien informados o tener dificultades para el correcto manejo del dispositivo de inhalación. Este hecho se verificó en los resultados ya que ninguno de los pacientes seleccionados para el estudio realizaba correctamente todos los pasos del manejo del inhalador. El error más frecuente se ha obtenido en la “expiración forzada previa”. Este paso es muy importante para garantizar que todo el medicamento llega a la cavidad pulmonar. En general, los pacientes mayores no hacían la apnea al finalizar la inspiración y han relatado dificultad para realizarla. En cuanto a la precaución de los posibles problemas asociados al uso como la aparición de hongos en la boca y/o garganta debido a la deposición de medicamento en estas cavidades. Los pacientes fueron informados acerca del enjuage y gargarismo con agua del grifo con bicarbonato para minimizar esta incidencia. Aunque la muestra de pacientes es pequeña, fue posible concluir que el farmacéutico comunitario es fundamental para la educación sanitaria de este tipo de dispositivos y que hay que revisar y proponer nuevas estrategias para mejorar la calidad de vida de los pacientes asmáticos relacionada con el adecuado manejo de dispositivos inhaladores. Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 16 Sofia Barroso Riboira 6.3. IMPACHTA El programa IMPACHTA es una formación promovida por el CAMPUS SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria) que da certificación de capacitación profesional a los farmacéuticos, que finalicen el programa, para la prestación de los servicios de medida y control de la presión arterial y de medida y control del riesgo cardiovascular en farmacia comunitaria. Es un programa constituido por 4 fases desde formación online, talleres presenciales, evaluación de los talleres y por fin registro de casos clínicos [19]. El farmacéutico comunitario recibe la acreditación válida durante 4 años para realizar este servicio avalado por la Sociedad Española de Hipertensión y por la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria una vez superadas todas las fases. Ilustracíon 2: Logotipo del programa Impachta. 6.4. Protocolización pela indicación farmacéutica: IVALOR El programa IVALOR es un estudio promovido por SEFAC en que pueden participar todos los farmacéuticos comunitarios de España. Este programa tiene como objetivo implantar una actuación protocolizada ante una consulta de indicación farmacéutica. Todos los días en las oficinas de farmacia, los farmacéuticos deben aplicar protocolos de indicación farmacéutica. La automedicación es un problema creciente debido a toda la información promovida por la internet así como el acceso a medicamentos sin receta médica. Esta vía de adquisición de medicamentos y su respectiva información disponible no siempre es de calidad por tanto el farmacéutico debe intervenir para garantizar el uso correcto del medicamento así como la adecuada indicación para el problema de salud que presenta el paciente, así como también fortalecer la relación paciente-farmacéutico a través de sus consejos de salud. Este programa está dividido en 6 temas: erosiones cutáneas, síndromes menores de las vías respiratorias, pirosis, sequedad ocular y alergias. Por cada tema de indicación farmacéutica hay que registrar un mínimo de 5 pacientes y en total 50 registros de indicación farmacéutica para, posteriormente realizar el upload de los datos para el estudio [20]. Ilustracíon 3: Logotipo del programa IVALOR Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 17 Sofia Barroso Riboira 6.5. Depósito de Medicamentos Según el Anexo I de clasificación de centros, servicios y estabelecimientos sanitarios del Real Decreto 1277/2003 de 10 de Octubre, un depósito de medicamentos es una unidad asistencial, o servicio de farmacia, en la que se conservan y dispensan medicamentos a los pacientes atendidos en el centro en que está ubicada. Los Establecimientos autorizados que pretendan tener un depósito de medicamentos deben solicitar una autorización con la documentación correspondiente a la Consejería de Sanidad [21].Para ello deben designar a una Farmacia que actúa como suministrador de dicho depósito y garante de la adecuada custodia y conservación de los medicamentos. Actualmente, la farmacia Gamboa dispone de dos depósitos de medicamentos (toxina botulínica Tipo A con indicación estética), en una clínica de estética y otra de dermatología. Estas clínicas deben tener las condiciones de custodia, conservación y almacenamiento exigidas así como un responsable de su adecuada custodia y conservación. 7. Elaboración de tratamientos individualizados 7.1. Formulación Magistral La elaboración de fórmulas magistrales en oficina de farmacia es exclusivo de los farmacéuticos, cultivada desde hace mucho tiempo por los tradicionales boticarios, cuya función, fue la elaboración de medicamentos, según arte, con sus propias manos y en respuesta a una prescripción médica para tratamiento individualizado [22]. Las tres definiciones esenciales en formulación magistral se recogen en el Real Decreto 175/2001, de 23 de Febrero donde se aprueban las Normas de Correcta Elaboración y Control de Calidad de las Fórmulas Magistrales y Preparados Oficinales. Sus requisitos se indican en la Ley 29/2006, de 26 de Julio, de Garantía de Calidad y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios que regula los procedimientos de certificación de las oficinas de farmacia y servicios de farmacia que elaboren fórmulas magistrales y preparados oficinales y de autorización para la elaboración a terceros, creando asimismo el Registro correspondiente [2, 23]. En todas estas normas legales se hace referencia al Formulario Nacional (Anexo 21), publicado por primera vez en 2003, como documento práctico, y de uso y consulta cotidianos, en el que se plasman de forma pormenorizada todos los aspectos que confluyen en la fórmula magistral y actualizado en 2014. Una fórmula magistral es un medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado por el farmacéutico o bajo su supervisión, para Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 18 Sofia Barroso Riboira cumplimentar exactamente una prescripción facultativa detallada de las sustancias medicinales que incluye según las normas técnicas y científicas del arte farmacéutico, dispensado en una farmacia o servicio farmacéutico, y con la debida información al paciente (etiquetado de la fórmula magistral) y prospecto escrito además de información verbal. Una fórmula magistral tipificada es una fórmula recogida en el Formulario Nacional por su frecuente uso y utilidad. Por otro lado un preparado oficinal es descrito como un medicamento preparado por un farmacéutico o bajo su supervisión en su oficina de farmacia o servicio farmacéutico, enumerado y descrito en el Formulario Nacional, destinado a su entrega directa a los enfermos que abastece dicha farmacia o servicio farmacéutico [1, 23]. Todas las operaciones realizadas durante la elaboración, deben efectuarse siempre de acuerdo con las técnicas y procedimientos normalizados de trabajo en conformidad con el Formulario Nacional u otros formularios de reconocido prestigio y con las presentes normas de correcta elaboración y control de calidad. Los Procedimientos Normalizados de Elaboración y control sólo serán necesarios para las fórmulas magistrales no tipificadas dado que en las fórmulas magistrales tipificadas y preparados oficinales será el descrito en las monografías del Formulario Nacional. Dentro de la farmacia Gamboa hay un laboratorio segregado de la zona de dispensación y almacén que es la zona de preparación o sea, el lugar destinado a la elaboración de fórmula magistral y preparado oficinal, acondicionamiento, etiquetado, y control de materia prima y de producto acabado (Anexo 22). En general, los locales y el utillaje han de adaptarse a la forma galénica, al tipo de preparación y al número de unidades, peso o volumen a preparar. Apis la recogida de la prescripción, el farmacéutico debe de analizar minuciosamente los principios activos, dosificación de los mismos, excipientes, compatibilidad entre los componentes, cantidades totales, etc. Además debe de determinar la adecuación cualitativa y cuantitativa de la prescripción a la patología, edad y circunstancias del paciente así como asegurarse de que no haya interacciones con el resto de la medicación utilizada por el paciente. Después de la elaboración y acondicionamiento, se realizan los controles de calidad y se establecen como controles mínimos de producto terminado para las fórmulas magistrales el examen de los caracteres organolépticos y para fórmula magistral tipificada y preparado oficinal los controles serán los establecidos en el Formulario Nacional. El etiquetado se ajustará a los modelos establecidos en el Formulario Nacional donde estarán expresados en caracteres fácilmente legibles, comprensibles y contendrá los datos como en el anexo 23. Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 25 Sofia Barroso Riboira 10. Portalfarma: Salud pública. Disponible en: www.portalfarma.com/Ciudadanos/saludpublica/consejosdesalud/Paginas/esppu blicitarias.aspx (Accedido el 15 de Febrero de 2015) 11. España. Real Decreto-ley 1345/2007, de 11 de Octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente. Boletín Oficial del Estado, 7 de Noviembre de 2007, núm. 267, pp. 45652-45698. 12. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid: Facturación de Recetas. Disponible en: www.cofm.es/utilidades/facturacion-recetas- (Accedido el 20 de Febrero de 2015) 13. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid: Concierto entre la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid y COFM-Anexo 3. Disponible en: www.cofm.es/Temas/Oficina-defarmacia/recursos/doc/Utilidades/Concierto/22229_7474201113610.pdf (Accedido el 20 de Febrero de 2015) 14. Procedimiento Normalizado de Trabajo: Adquisición de Medicamentos en la Farmacia Comunitaria. Farmacia Gamboa, 2013. 15. Procedimiento Normalizado de Trabajo: Devolución de Medicamentos en la Farmacia Comunitaria. Farmacia Gamboa, 2013. 16. Portalfarma: Buenas Prácticas Profesionales. Disponible en: http://www.portalfarma.com/Profesionales/Buenas-practicasprofesionales/Calidad/Paginas/informaciongeneralcalidad.aspx (Accedido el 20 de Febrero de 2015) 17. Justo RS, Ochoa MP (2014). Como Implantar un Sistema Personalizado de Dosificación en la Farmacia Comunitaria. Formación online del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid. 2ª Edición, Madrid. 18. Portalfarma: Servicios Profesionales. Disponible en: www.portalfarma.com/inicio/serviciosprofesionales/hazfarma/paginas/aspira.aspx (Accedido el 7 de Marzo de 2015) Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 26 Sofia Barroso Riboira 19. Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC): IMPACHTA. Disponible en: www.campussefac.org/impachta/inicio (Accedido el 7 de Marzo de 2015) 20. Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC): iVALOR. Disponible en: www.ivalor.es/ (Accedido el 7 de Marzo de 2015) 21. España. Real Decreto-ley 1277/2003, de 10 de Octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y estabelecimientos sanitarios. Boletín Oficial del Estado, 23 de Octubre de 2003, núm. 254, pp. 37893-37902. 22. Talavera, AC (2004). Estudio de la formulación magistral en oficina de farmacia desde 1985 a 2000 y su legislación correspondiente. (Tesis Doctoral). Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica. Facultad de farmacia. Universidad complutense de Madrid. 23. Fernández, MI, De la Jara AM (2010). Introducción a la formulación magistral. En: Fernández, MI, De la Jara AM, Merino, C. Gómez, B. Ruíz, ML. Técnico de Farmacia y parafarmacia. Primera edición. McGraw-Hill Interamericana de España, Madrid, pp. 7-22. 24. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid: Concierto entre la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid y COFM - Anexo 2 Formulación Magistral. Disponible en: www.cofm.es/Utilidades/Concierto-ConsejeriaSanidad/recursos/doc/Utilidades/Concierto/29473_7474201113458.pdf (Accedido el 12 de Marzo de 2015) 25. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: Formación continuada. Disponible en: www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/formacionContinuada/queEs.htm (Accedido el 12 de Marzo de 2015) 26. España. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, Boletín Oficial del Estado, 14 de Diciembre de 1999, núm. 298, pp. 43088-43099. Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 27 Sofia Barroso Riboira IV. CALENDARIO DE ACTIVIDADES ENERO Día 19: Inicio de las prácticas tuteladas en la farmacia Gamboa Conocimiento del funcionamiento de la oficina de farmacia Conocimiento de la documentación administrativa de la farmacia Día 20: Inicio participación en el estudio ASPIRA Dispensación de medicamentos Formulación Magistral FEBRERO Recepción de pedidos de Medicamentos Elaboración de Sistemas Personalizados de Dosificación Formulación Magistral Participación en el curso online: Tos Elaboración de un protocolo de indicación farmacéutica para la tos Día 19 (3h): Formación Avène® - Atención Dermofarmaceutica del paciente oncológico Colaboración en las entrevistas del estudio ASPIRA Marketing: Colaboración en el cambio del escaparate Facturación de Recetas MARZO Dispensación y consejo farmacéutico Formulación Magistral Elaboración de Sistemas Personalizados de Dosificación Colaboración en las entrevistas del estudio ASPIRA Día 3 y 4 (6h): Formación Avène® – Curso General de Línea Avène® Día 5: Día del cuidado de la piel – Especialista Parabotica, marca dermocosmética de la Farmacia Gamboa Día 11: Guía de Buenas Practicas Día 11 (2h): Formación cardiovascular FarmaNord® Día 12: Inicio de los cuestionarios del manejo de los inhaladores Día 24 (1h): Formación COFARES: ASMA y EPOC Facturación de Recetas ABRIL Recepción de pedidos de Medicamentos Formulación Magistral Elaboración de Sistemas Personalizados de Dosificación Día 12: Fin de los cuestionarios del manejo de los inhaladores Día 15: Fin de las prácticas en la farmacia Gamboa Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 28 Sofia Barroso Riboira V. ANEXOS Anexo 1: La farmacia Gamboa Anexo 2: Zona de atención al paciente con mostrador. Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 29 Sofia Barroso Riboira Anexo 3: Zona de recepción de las existencias de la farmacia. Anexo 4: Zona de atención personalizada (a la izquierda) y el almacén (a la derecha). Anexo 5: Cabecera del listado del libro recetario Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 30 Sofia Barroso Riboira Anexo 6: Otros libros de consulta en la farmacia comunitaria. Anexo 7: El sistema informático – NIXFARMA. Anexo 8: La tarjeta sanitaria (receta electrónica). Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 31 Sofia Barroso Riboira Anexo 9: Gestión de cupones precinto de los medicamentos dispensados electrónicamente en hojas pre-impresas. Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 32 Sofia Barroso Riboira Anexo 10: Protocolo de Indicación farmacéutica para la tos. Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 33 Sofia Barroso Riboira Prácticas Tuteladas en Farmacia de Oficina | Farmacia Gamboa 34 Sofia Barroso Riboira Anexo 11: Receta oficial de estupefacientes Anexo 12: Libro de contabilidad de estupefacientes Anexo 13: Índice de folios