Impacto da Transição Social Precoce na Saúde Mental de Crianças com Disforia de Género

2020/2021 Matilde Marinheira Dias Sampaio Monteiro Impacto da Transição Social Precoce na Saúde Mental de Crianças com Disforia de Género / Impact of Early Social Transition on the Mental Health of Children with Gender Dysphoria MARÇO, 2021 Mestrado Integrado em Medicina Área: Psiquiatria Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutor Manuel António Fernandez Esteves Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Psiquiatria Clínica Matilde Marinheira Dias Sampaio Monteiro Impacto da Transição Social Precoce na Saúde Mental de Crianças com Disforia de Género / Impact of Early Social Transition on the Mental Health of Children with Gender Dysphoria MARÇO, 2021 Impacto da Transição Social Precoce na Saúde Mental de Crianças com Disforia de Género Matilde Marinheira Dias Sampaio Monteiro 6ºano de Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal Autor Correspondente: Matilde Monteiro Vila Paulista nº1, Vila Real 5000-053, Vila Real, Portugal matildemd[email protected]m 2 RESUMO A transição social precoce é uma abordagem cada vez mais frequente a crianças pré-púberes com Disforia de Género. Porém, os seus possíveis benefícios ou desvantagens são desconhecidos, especialmente quanto ao bem-estar psicológico da criança. Esta revisão tem como objetivo expor a evidência científica existente relativa ao impacto da transição social na saúde mental destas crianças. Foi efetuada uma pesquisa, na base de dados MEDLINE, por artigos sobre saúde mental e transição social precoce na Disforia de Género Infantil, que permitiu selecionar os cinco estudos revistos. Em quatro estudos, as crianças transitadas socialmente apresentaram níveis de psicopatologia equivalentes à média populacional. Dois estudos inferiram que o bem-estar psicológico das crianças não se correlacionava com o status de transição social ou o grau de aceitação familiar, mas sim com a qualidade da relação com os seus pares. Esta revisão atesta que crianças pré-púberes transgénero cuja identidade de género é afirmada e apoiada poderão apresentar um bom funcionamento psicológico. Porém, não é todavia possível concluir o efeito direto da transição social de género na saúde mental das crianças. Palavras-chave: Disforia de Género Infantil; Crianças Transgénero; Transição Social Precoce; Funcionamento Psicológico. 3 ABSTRACT Early social transition is an increasingly popular approach to prepubertal children with Gender Dysphoria. Nonetheless, its possible benefits or disadvantages remain unknown, especially the ones regarding the child's psychological well-being. This review aims to display the existing scientific evidence concerning the impact of social transition on the mental health of these children. A research for articles on mental health and early social transition in Child Gender Dysphoria was conducted on the MEDLINE database, from which five studies were selected. In four studies, socially transitioned children had equivalent psychopathology levels to the populational average. Two studies inferred that children's psychological well-being was not correlated with the status of social transition or the degree of family acceptance, but with the quality of the relationship with their peers. This review shows that pre-pubertal transgender children whose gender identity is affirmed and supported might have good psychological functioning. However, it is not yet possible to conclude the direct effect of social gender transition on children's mental health. Keywords: Childhood Gender Dysphoria; Transgender Children; Early Social Transition; Psychological Well-being. 4 1. INTRODUÇÃO 1.1. Conceitos-chave A identidade de género consiste na perceção intrínseca do próprio como pertencente a um determinado género (1), sendo uma característica mediada cognitivamente (2). O conceito de género não é algo dicotómico (identificar-se como homem ou mulher), mas sim dimensional e fluído, cobrindo um amplo espectro de rótulos ou simplesmente um entendimento não-binário do género (3). É importante a diferenciação entre identidade de género e expressão de género, que diz respeito à forma como um indivíduo apresenta o seu género ao mundo, e é dependente do contexto sociocultural em que está inserido (4). A não-conformidade de género refere-se a expressões de género que caem fora das expectativas de uma sociedade para um determinado género atribuído (5). A Incongruência de Género (IG), de acordo com a última edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-11), corresponde a uma discordância marcada e persistente entre a identidade de género e o sexo biológico de um indivíduo (6). Uma pessoa com IG tanto se poderá sentir confortável com esse aspeto da sua identidade, assim como poderá experienciar um sofrimento clinicamente significativo, definido como disforia de género. O diagnóstico de Disforia de Género (DG), segundo a 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Perturbações Mentais (DSM-5), está envolto de controvérsia, uma vez que se desconhece se este sofrimento é inerente à discordância de género, ou se deriva das reações negativas que estes indivíduos vivenciam, por parte das suas famílias e da sociedade (5). Não obstante, a existência destas classificações diagnósticas demonstra a sua importância através da facilitação do acesso destas pessoas a cuidados de saúde (7), encorajando ainda a investigação científica (8). Transgénero ou trans são termos “guarda-chuva” usados para descrever indivíduos que, de forma transitória ou persistente, se identificam com um género diferente do atribuído ao nascimento (9). Inclui aqueles cuja identidade se alinha com o que é tipicamente associado ao sexo “oposto”, mas também aqueles cuja identidade se encontra entre os dois géneros binários, ou fora destes. Estes podem definir-se como nãoconformantes de género, genderqueer, gender fluid, gender creative, gender independent ou gender nonbinary (10). 1.2. Disforia de Género Infantil Os critérios de diagnóstico de Disforia de Género Infantil mais recentes encontram-se no DSM-5. Comparativamente a crianças mais velhas e adultos, a avaliação de comportamentos associados a papéis de género em crianças pequenas é mais fácil, dado que inclui fenómenos facilmente observáveis: preferência afiliativa a pares do mesmo género, tipos de brincadeira, papéis em brincadeiras de fantasia, interesses em brinquedos, entre outros (11). O início dos comportamentos não-conformantes de género ocorre geralmente entre os 2 e os 4 anos de idade, que corresponde ao período de desenvolvimento em que as crianças começam a expressar comportamentos e interesses relacionados com o seu género (12). Crianças em idade pré-escolar podem apresentar comportamentos não-conformantes de género, expressar o desejo de pertencer ao género “oposto” 5 ou até rotular-se como membro desse género. Podem demonstrar sinais de sofrimento (p. ex., choro intenso) quando os pais dizem que ela ou ele não é “realmente” membro de outro género (12). Algumas expressam desconforto com a sua anatomia sexual, insistindo estar “presas no corpo errado” ou afirmando o desejo de possuir uma anatomia sexual correspondente à do género experienciado (disforia anatómica) (1). A disforia anatómica torna-se mais comum à medida que as crianças se aproximam da puberdade (12). Outros comportamentos frequentes são o cross-dressing (vestir como o género “oposto”), brincadeiras onde têm papéis do género “oposto” e a preferência por brinquedos e atividades típicas desse género (3). 1.3. Abordagem clínica em crianças com Disforia de Género Contrariamente ao que se verifica em adolescentes e adultos transgénero, não existe evidência científica, nem consenso entre os profissionais, relativamente à melhor abordagem em crianças pré-púberes (13), sendo o principal obstáculo a ausência de ensaios controlados randomizados que comparem as diferentes abordagens descritas na literatura, sendo este um modelo de estudo difícil de concretizar nesta área (14, 15). Assim, atualmente, o maior nível de evidência para selecionar entre as abordagens existentes baseiase em opiniões de especialistas na área, deixando os profissionais de saúde com pouco mais do que o seu próprio julgamento clínico (16). É importante salientar que as intervenções nas crianças pré-púberes com DG são apenas a nível psicossocial, não existindo qualquer recomendação para tratamentos hormonais ou cirúrgicos para esta faixa etária (a recomendação para início de bloqueadores da puberdade existe para crianças que se encontrem no estadio T2 de Tanner, ou seja, que já se encontram na adolescência). Existem três abordagens gerais descritas na literatura para crianças com disforia de género: psicoterapêutica, “watchful-waiting” e afirmativa (8). A abordagem psicoterapêutica inclui estratégias cognitivas e comportamentais, com o objetivo de aumentar o conforto da criança em expressar comportamentos e identificações consistentes com o seu género atribuído ao nascimento (17). Baseiam-se numa tentativa de prevenir o outcome indesejável - o transsexualismo - como meio de proteger as crianças do ostracismo social e maus-tratos, bem como dos riscos médicos associados à terapia de substituição hormonal crónica e cirurgias de redesignação sexual (15, 18). Esta abordagem é atualmente considerada não-ética por várias instituições internacionais, incluindo a World Professional Association for Transgender Health e a Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente (8), embora alguns especialistas, como Zucker, Wood, Singh e Bradley, a defendam (19). Já no modelo de “watchful-waiting” não existe uma intervenção ativa em relação aos comportamentos e expressão de género da criança com DG. Privilegia-se, assim, a criação de um espaço seguro que possibilite à criança a exploração da sua identidade de género, aconselhando-se a espera até à puberdade para o início da transição social (8). Por fim, a abordagem afirmativa recomenda uma exploração aberta da identidade de género da criança sem qualquer objetivo em mente (transgénero ou não) e apoia a transição social precoce para as crianças que expressem assertivamente esse desejo (16). A criança não-conformante de género é apoiada a viver da forma mais confortável, no seu entender, sendo que determinar o que é mais confortável é, frequentemente, um 12 inclusão (crianças transgénero vs diagnóstico de Perturbação de Identidade de Género, do DSM-IV). Porém, os resultados dos estudos incluídos nesta revisão demonstram que uma criança com disforia de género (e cuja abordagem foi afirmativa, tendo transitado socialmente), ao contrário do descrito anteriormente, pode apresentar um funcionamento psicológico normal. Por outro lado, o estudo de Seivert et al., realizado na Alemanha, apresenta resultados que vão ao encontro dos estudos prévios, constatando taxas elevadas de psicopatologia nas crianças com disforia de género referenciadas a uma clínica (46% da amostra dentro dos limites clínicos). Isto poder-se-á dever à origem clínica da amostra, sendo que crianças referenciadas poderão apresentar um maior risco de pobre funcionamento psicológico do que aquelas cujas famílias não procuram serviços clínicos, e também ao facto de que apenas 39% das crianças na amostra havia transitado completamente, ao contrário dos restantes estudos da revisão, em que somente foram incluídas crianças já transitadas. É importante uma futura averiguação da viabilidade da comparação de taxas de psicopatologia em crianças com disforia de género, mediante a proveniência das amostras estudadas. 4.2. Maior prevalência de ansiedade Tanto Olson et al. como Durwood et al. concluíram que as crianças transgénero transitadas sofriam ligeiramente de mais ansiedade que a média populacional, embora ainda abaixo dos limites pré-clínicos. Isto poderá ser explicado por: (1) Apesar de receberem apoio considerável das suas famílias, estas crianças provavelmente continuam a experienciar taxas relativamente altas de vitimização ou micro-agressões diárias, particularmente por crianças que as categorizam de acordo com o seu género atribuído à nascença. Portanto, a transição social pode resultar em pobres relações com os pares e, consequentemente, num comprometimento do bem-estar psicológico destas; (2) Adicionalmente, uma criança transgénero não revelada (ou seja, cujos pares não estão cientes do seu status transgénero) poderá sentir ansiedade pela possibilidade de outros descobrirem a sua identidade transgénero; (3) As crianças transgénero não possuem o corpo típico de crianças com a sua identidade de género, o que poderá igualmente ser uma fonte de sofrimento; (4) Por último, algumas crianças das amostras estudadas aproximam-se da puberdade, e a maioria está consciente de que esta fase irá provocar mudanças físicas no seu corpo, numa direção indesejável (a não ser que iniciem terapia com bloqueadores da puberdade), o que poderá também gerar preocupação e ansiedade consideráveis. 4.3. Associação entre a transição social precoce e o bem-estar psicológico Apesar de nos estudos estadunidenses o funcionamento psicológico das crianças que transitaram ser bom, o modelo destes estudos não permite inferir uma associação entre a transição e o funcionamento psicológico, especialmente pela ausência de dados relativos ao estado de saúde mental anterior à transição. Não obstante o facto de as crianças apresentarem, em média, scores nos limites não-clínicos, não se sabe se teriam scores semelhantes antes da transição social. Ou seja, estes estudos apresentam dados “pós-tratamento”, mas não “pré-tratamento” - o que representa uma limitação crucial dos mesmos. Kuvalanka et al. e Wong et al. compararam o bem-estar psicológico das crianças transitadas com o de crianças não conformantes de género não transitadas (e que exibiam menor grau de identificação cross-gender). 13 Enquanto Wong et al. não encontraram diferenças entre estes dois grupos, Kuvalanka et al. constataram que as crianças variantes de género não transitadas apresentavam maiores níveis de psicopatologia. Uma criança que se identifica exclusivamente com o género “oposto” e que, por isso, completa a transição social, receberá, provavelmente, uma afirmação persistente da sua identidade transgénero da parte de todos os que a rodeiam. Em contrapartida, crianças que não afirmam uma identidade completamente cross-gender, demonstrando apenas alguns comportamentos variantes de género, ou até uma identidade não-binária, poderão acabar por receber uma afirmação mais limitada da sua expressão de género, enfrentando mais estigma por parte de uma sociedade binária. Wong et al. e Sievert et al. concluíram, nos modelos de regressão, que o funcionamento psicológico das crianças transitadas não se associava ao grau de aceitação parental, nem ao grau de transição social, respetivamente. Desta forma, a aceitação parental ou afirmação de género isoladas poderão não ser suficientes para minimizar os riscos de psicopatologia nas crianças transgénero. Uma conclusão comum a estes dois estudos foi a da importância da qualidade das relações das crianças com os seus pares, aparentando estas representar um preditor robusto do grau de bem-estar mental, juntamente com o funcionamento familiar geral. Há que realçar, no entanto, que estes estudos são transversais e, por isso, não permitem formar ou negar uma associação objetivamente causal entre os resultados. Não analisam a evolução da saúde mental das crianças antes e depois da transição, comparando apenas grupos de crianças, pontualmente. Por este motivo, são necessários estudos longitudinais que avaliem o bem-estar psicológico das crianças transgénero pré e póstransição social. 4.4. Estudos baseados apenas em relatórios parentais Os estudos de Olson et al., Kuvalanka et al., Wong et al. e Seivert et al. apresentaram resultados dependentes da perspetiva parental sobre a psicopatologia das crianças. Estudos sugerem que, mesmo em crianças “típicas de género”, os pais subnotificam, frequentemente, sintomas de internalização, possivelmente por não estarem conscientes dessas experiências internas (35). Nos estudos incluídos nesta revisão, existe ainda a preocupação de que as respostas dos pais aos questionários de saúde mental das crianças sejam enviesadas, devido ao desejo destes em acreditar que os seus filhos se encontram bem após a transição, a qual eles autorizaram (viés de confirmação). Desta forma, são cruciais estudos que examinem a perspetiva das crianças sobre a sua própria saúde mental, tal como o realizado por Durwood et al., que contraria a referenciada hipótese, uma vez que os pais reportaram taxas de ansiedade e depressão nos filhos semelhantes às reportadas pelos próprios, atribuindo-lhes até taxas de ansiedade ligeiramente mais elevadas do que as próprias. 4.5. Limitação dos estudos A principal limitação dos estudos desta revisão recai no facto de estes serem transversais, não permitindo uma avaliação causal do impacto da transição social no funcionamento psicológico das crianças. Para além disso, não consideraram, nas suas variáveis, o tempo decorrido desde a transição. 14 Os estudos incluem amostras nas quais o nível socioeconómico (NSE) médio é elevado, o que gera dúvidas acerca da possibilidade de generalização dos resultados. Um elevado NSE está geralmente associado a melhor outcome de saúde mental em crianças (36), podendo, portanto, constituir um fator contribuinte para os resultados positivos observados em alguns estudos. São necessários estudos futuros que recorram a amostras mais diversificadas e de maiores dimensões. 5. CONCLUSÕES Os resultados dos estudos revistos ainda não permitem determinar se a transição social precoce leva a um melhor funcionamento psicológico em crianças transgénero, dado que nenhum constitui um ensaio controlado randomizado, com atribuição aleatória de crianças transgénero às diferentes abordagens clínicas - um modelo de estudo que seria considerado não-ético. Idealmente, deverá ser desenvolvido um estudo longitudinal de crianças transgénero, antes e depois da transição social precoce, comparando-as com um grupo de controlo, não submetido a essa abordagem. Apenas este modelo de estudo permitiria aferir se, a nível individual, ocorre melhoria do quadro psicológico com o decorrer do processo de transição. Não obstante, os estudos aqui revistos deram os primeiros passos na direção da criação de uma base de evidência acerca dos benefícios e/ou riscos associados à transição social precoce. Os estudos estadunidenses baseados na comunidade (Olson et al., Durwood et al. e Kuvalanka et al.), por verificarem scores baixos de psicopatologia nas crianças que transitaram socialmente, sugerem que a presença de uma identidade transgénero em crianças pré-púberes não equivale a altos níveis de psicopatologia. As elevadas taxas de problemas de saúde mental reportadas no estudo de Sievert et al., em contraste com os três estudos supracitados, poder-se-ão dever ao facto de este se basear numa amostra clínica e não da comunidade, o que por si só poderá estar associado a uma maior prevalência de psicopatologia. Os estudos de Wong et al. e Sievert et al. permitem afirmar, com alguma evidência comprovativa, que as relações com os pares e o funcionamento familiar geral aparentam ser preditores robustos do bem-estar psicológico das crianças, talvez mais importantes do que a transição social em si. Deste modo, avaliar as relações da criança com os seus pares deverá ser um foco principal dos cuidadores e profissionais de saúde. São ainda desconhecidas as implicações da transição social precoce no bem-estar psicológico das crianças a longo-prazo. À medida que as crianças transgénero avançam para a adolescência e vida adulta, poderão experienciar níveis de rejeição aos quais não estiveram expostas enquanto crianças. Estudos na população geral demonstram que a prevalência de depressão é relativamente baixa em crianças pré-púberes, aumentando drasticamente durante a adolescência (37). Assim, é importante o seguimento continuado destas crianças durante as fases de desenvolvimento sucedentes, por forma a avaliar se apresentam níveis de psicopatologia mais elevados do que a população geral. 15 6. REFERÊNCIAS 1. Steensma TD, Kreukels BP, de Vries AL, Cohen-Kettenis PT. Gender identity development in adolescence. Horm Behav. 2013;64(2):288-97. 2. Stein E. Commentary on the treatment of gender variant and gender dysphoric children and adolescents: common themes and ethical reflections. J Homosex. 2012;59(3):480-500. 3. Skordis N, Kyriakou A, Dror S, Mushailov A, Nicolaides NC. Gender dysphoria in children and adolescents: an overview. Hormones (Athens). 2020;19(3):267-76. 4. Ehrensaft D. From gender identity disorder to gender identity creativity: true gender self child therapy. J Homosex. 2012;59(3):337-56. 5. Kuvalanka KA, Weiner JL, Mahan D. Child, Family, and Community Transformations: Findings from Interviews with Mothers of Transgender Girls. 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Os T-scores são obtidos relativamente aos níveis médios de problemas na população (M=50; SD=10). T-scores entre 60 e 63 são considerados préclínicos e acima de 63 são considerados clínicos. Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) Os estudos incluídos nesta revisão utilizaram o formulário pediátrico do PROMIS, especificamente quanto à avaliação de sintomas de ansiedade e depressão (psicopatologia de natureza internalizada). Os t-scores são obtidos relativamente aos níveis médios de sintomas na população (M=50; SD=10). T-scores entre 60 e 63 são considerados préclínicos e acima de 63 são considerados clínicos. Global Self-Worth Subscale Subescala retirada do “Harter Self-Perception Profile for Children”. Inclui valores desde o 1 até ao 4, correspondendo o 2.5 ao ponto médio da escala. 19 7.2. Figura 1: Esquema do processo de seleção de estudos resultantes da pesquisa na Medline Excluídos: n = 11 •Após leitura do texto integral (48) Artigos identificados pela pesquisa em bases de dados (MEDLINE) (n = 62) Selecionados para leitura integral (n = 14) Excluídos: n = 48 •Não escritos em inglês (2) •Após a leitura do título e resumo (46) Estudos incluídos na revisão (n = 5) Incluídos: n = 2 •Após leitura das listas de referências e análise de artigos (2) 20 7.3. Tabela 2: Objetivos dos estudos Estudo Objetivo do estudo Olson et al., 2016 Avaliar o grau de depressão e ansiedade numa amostra comunitária de crianças transgénero que tinham transitado socialmente, comparando-as a dois grupos controlo: crianças cisgénero da comunidade emparelhadas por idade e género e irmãos das crianças transgénero. Durwodd et al., 2017 Parte 1: Avaliar o grau de depressão e ansiedade auto-reportadas por uma amostra comunitária de crianças transgénero que tinham transitado socialmente, comparando-as a dois grupos controlo: crianças cisgénero da comunidade emparelhadas por idade e género e irmãos das crianças transgénero. Comparar as respostas das crianças com as dos pais. Parte 2: Avaliar o grau de autoestima de uma amostra de crianças transgénero que tinham transitado socialmente. Kuvalanka et al., 2017 Avaliar o bem-estar de uma amostra comunitária de crianças transgénero que tinham transitado socialmente (cross-gender identified, grupo CGI), comparando-as com uma amostra de crianças com comportamentos nãoconformantes de género, sem uma identidade claramente cross-gender - noncross-gender identified (grupo não-CGI). Estudar a correlação de diferentes variáveis com o bem-estar das crianças (idade da criança, grau de conformidade de género, relações com os pares, ansiedade e depressão do cuidador). Wong et al., 2019 Avaliar o bem-estar psicológico de duas amostras comunitárias de crianças transgénero que tinham transitado socialmente (amostras do estudo de Olson et al., 2016 e de Kuvalanka et al., 2017), comparando-as com uma amostra de crianças cisgénero com alguns comportamentos não-conformantes de género (amostra do estudo de van der Miesen et al., 2018). Estudar a correlação de diferentes variáveis com o bem-estar psicológico das crianças (grau de aceitação parental e pobre relação com os pares). Seivert et al., 2020 Estudar a correlação entre o status de transição social e o funcionamento psicológico numa amostra clínica de crianças com o diagnóstico de Disforia de Género (DSM-5). Também foi analisada a correlação do funcionamento psicológico com o grau de funcionamento familiar e com a qualidade de relações com os pares. 21 7.4. Tabela 3: Características dos estudos Tamanho amostra Idades Critério de inclusão Grupo de comparação Origem e país da amostra e controlo Questionários Escala Olson et al., 2016 73 3-12 anos Transitadas socialmente Crianças cisgénero emparelhadas por idade e identidade de género (n=73) Irmãos cisgénero (n=49) Comunidade EUA Parentais PROMIS Durwodd et al., 2017 (Parte 1) 63 9-14 anos Transitadas socialmente Crianças cisgénero emparelhadas por idade e género (n=63) Irmãos cisgénero (n=38) Comunidade EUA Auto-relatos das crianças Parentais PROMIS Durwodd et al., 2017 (Parte 2) 116 6-14 anos Transitadas socialmente Crianças cisgenero emparelhadas por idade e género (n=122) Irmãos cisgénero (n=72) Comunidade EUA Auto-relatos das crianças Global SelfWorth Subscale Kuvalanka et al., 2017 31 6-12 anos Transitadas socialmente Crianças variantes de género sem identidade cross-gender (n=14) Comunidade EUA Parentais CBCL Wong et al., 2019 104 (73+31) 3-14 anos Transitadas socialmente Crianças cisgénero com alguma variância de género (n=162) Comunidade EUA Parentais PROMIS CBCL Seivert et al., 2020 54 5-11 anos Diagnóstico de DG NA Clínica Alemanha Parentais CBCL Legenda: DG = Disforia de Género; NA = não aplicável; EUA = Estados Unidos da América