Medicina e Cirúrgia de Animais de Companhia

Relatório Final de Estágio Mestrado Integrado em Medicina Veterinária MEDICINA E CIRURGIA DE ANIMAIS DE COMPANHIA Ana Isabel Martins de Sousa Orientador: Dr. Miguel Augusto Soucasaux Marques Faria, DVM, PhD Co-Orientadores: Dr.ª Marta Teixeira, DVM (Clínica Veterinária Monte dos Burgos) Dr. Pedro Sousa, DVM (Hospital Veterinari Molins) Porto 2013 Relatório Final de Estágio Mestrado Integrado em Medicina Veterinária MEDICINA E CIRURGIA DE ANIMAIS DE COMPANHIA Ana Isabel Martins de Sousa Orientador: Dr. Miguel Augusto Soucasaux Marques Faria, DVM, PhD Co-Orientadores: Dr.ª Marta Teixeira, DVM (Clínica Veterinária Monte dos Burgos) Dr. Pedro Sousa, DVM (Hospital Veterinari Molins) Porto 2013 iii RESUMO O presente relatório diz respeito à descrição e discussão de cinco casos clínicos referentes à área de Medicina e Cirurgia de Animais de Companhia, nos quais estive presente. Durante as 16 semanas do estágio final curricular do Mestrado Integrado em Medicina Veterinária estive em duas instituições: Clínica Veterinária Monte dos Burgos (3 semanas) e Hospital Veterinari Molins (13 semanas). Na Clínica Veterinária Monte dos Burgos tive a oportunidade de assistir a consultas, participar na realização de exames complementares e discussão de casos clínicos, assistir e auxiliar em cirurgias de tecidos moles, prestar cuidados e administrar os tratamentos necessários aos animais internados. Na segunda parte deste estágio, correspondente ao período realizado no Hospital Veterinari Molins, tive a possibilidade de assistir a várias consultas de especialidade, consultas de urgência, participar na discussão de casos clínicos e possibilidades de tratamento e prestar os cuidados necessários aos animais hospitalizados. Tive também a oportunidade de assistir e auxiliar em cirurgias de tecidos moles, cirurgia oftalmológica, neurocirurgia e cirurgia cardiotorácica, participando também na execução e monitorização anestésica de cada uma delas. Pude também presenciar a execução de exames complementares de diagnóstico como fluoroscopia, tomografia axial computadorizada e ressonância magnética. Neste local pude ainda assistir a realização de fisioterapia e participar em palestras de temas variados. A passagem por estas duas instituições permitiu-me contactar com diferentes realidades do mundo da Medicina Veterinária, proporcionando-me ambas experiências muito enriquecedoras. Com este estágio pude ganhar autonomia em vários campos, desenvolver capacidades de comunicação tanto com colegas como proprietários, compreender e desenvolver capacidades de trabalho em equipa, desenvolver o raciocínio clínico e aprofundar os conhecimentos práticos e teóricos adquiridos ao longo do curso. Perante isto, considero que os objectivos a que me propús no início deste estágio foram cumpridos e considero ter tido uma experiência positiva e que motivou ainda mais para a vida profissional. iv AGRADECIMENTOS Aos meus pais porque sem eles nada disto seria possível. Obrigada por todo o apoio incondicional, pela força que sempre me deram e por terem sempre acreditado e confiado em mim. À minha família por estar sempre presente. Aos meus amigos de infância que ainda hoje se mantêm e que me ajudaram a crescer. À Célia por ser simplesmente a minha companheira de todas as horas. Ao Tiago por ter reaparecido no momento certo e por toda a força dada nestes últimos tempos. Ao X, ao Filipe e à Verinha por se terem tornado verdadeiros amigos. Ao ICBAS e à cidade do Porto. A todos os que fizeram parte destes 6 anos de faculdade, em especial à Calinda por ser a minha mãe da faculdade, ao Vegetal por seres a minha jeitosa chorona, à Marta por todas as risadas e óptimos momentos “def cience”, à Maddie por ser a minha criança e por toda a ajuda que me deu nesta fase final, à Jo Labio por ter continuado sempre presente…por tudo isto, obrigada T.A.A.B! À Jordana “pedagógica”, sempre disponível! Obrigada pelo seu apoio e por ter tido a paciência de ler este trabalho, e à Bebiana por todos os bons momentos que passamos juntas. À Sapicha e à Sara por terem partilhado comigo a melhor casa do mundo e por serem as melhores companheiras de casa de sempre. À Catarina e à Inês por terem tornado a temporada em Barcelona tão especial e por fazerem parte da minha família catalã; sem vocês as coisas não teriam sido tão fantásticas. Ao professor Miguel por ter sido o meu orientador, pelos seus conselhos dados e pela toda a sua disponibilidade e ajuda. À Dra Sabina, à Liliana e à Dra Guida por me terem ajudado a dar os primeiros passos no mundo da veterinária. Ao Dr. Sérgio e ao Jordi por me terem proporcionado o estágio na sua clínica e hospital, respectivamente. À Dr.ª Marta por toda a orientação de estágio, inteira disponibilidade em ensinar e responder a todas as minhas questões e por me ajudar a evoluir. A toda a equipa da Clínica Veterinária Monte dos Burgos pela experiência proporcionada. A toda o pessoal do HVMolins, recepcionistas, auxiliares, veterinários, em especial ao Carlos, Luismi, Roberto, Xavi, Pablo e Andreu por todo o conhecimento transmitido e por toda a disponibilidade e gosto em ensinar, que tornaram este estágio uma experiência inesquecível. E, acima de tudo, ao Pedro por tudo que me ensinou, por toda a sua paciência interminável em responder a todas as minhas dúvidas, por todo o apoio dado durante o estágio e na execução deste relatório, por me incentivar a querer saber mais e ser melhor, por acreditar nas minhas capacidades, por ser um grande e verdadeiro exemplo profissional a ser seguido. v A todos os meus colegas de trabalho que me mostraram como é trabalhar em equipa. A todos os animais do mundo. Ao Txoco, ao Charlie, ao Blue e à Vanta por terem sido pacientes tão especiais, que me ensinaram tanto a nível profissional como emocional. À Naia por ser a princesinha das tias e por todo o colo de quatro patas que me deu durante os 3 meses longe de casa. E por fim, por ser tão especial, ao meu Rex por ter acompanhado todas as fases da minha vida, por estar sempre do meu lado sem nunca me julgar nem pedir nada em troca, por ser simplesmente o melhor cão do mundo e o responsável por fazer nascer em mim o gosto pela veterinária. vi ABREVIATURAS ALTalanina aminotransferase ANAanticorpos antinucleares ASTaspartato aminotransferase BID - duas vezes ao dia bpm - batimentos por minuto cm - cêntimetro ECG - eletrocardiograma FA - fosfatase alcalina FCEfator de crescimento epidérmic FCTαfactor de crescimento transformador alfa g - grama G - Gauge GGTgamaglutamiltransferase GPTtransaminase glutâmico pirúvica HVMolins - Hospital Veterinari Molins 131IIodo IBD - Doença Inflamatória Intestinal IM - via intramuscular IV - via intravenosa kg - quilograma mg - miligramas mg/dl - miligramas por decilitro mg/kg - miligramas por quilo mg/l - miligramas por litro ml/kg - mililitros por quilo ml/kg/h - mililitros por quilo por hora mm - milímetro mmHg - milímetro de mercúrio OD – olho direito OE – olho esquerdo PO - via oral ppm - pulsações por minuto rpm - respirações por minuto SC - via subcutânea SID - uma vez ao dia T3 - triiodotiroxina T4tetraiodotironina TID - quatro vezes ao dia TRC - tempo de recuperação capilar TSH - hormona estimuladora da tiróide UI/L - unidades internacionais por litro VD - ventro-dorsal µg/dl - microgramas por decilitro µg/kg - microgramas por quilo µmol/l - micromoles por litro % - percentagem ºC - graus Celcius ≥- maior ou igual ≤ - menor ou igual ® - produto registado vii ÍNDICE Resumo .................................................................................................................................... iii Agradecimentos ....................................................................................................................... iv Abreviaturas ............................................................................................................................. vi Caso Clínico n.º1: Endocrinologia - Hipertiroidismo Felino .................................................. 1 Caso Clínico n.º2: Cirurgia de Tecidos MolesHenia Perineal .............................................. 7 Caso Clínico n.º3: Dermatologia – Sarna Sarcóptica ........................................................... 13 Caso Clínico n.º4: Neurologia – Epilepsia Idiopática ........................................................... 19 Caso Clínico n.º5: Anestesiologia ......................................................................................... 25 Anexo I: Caso Clínico n.º1 – Endocrinologia, Hipertiroidismo Felino ................................. 31 Anexo II: Caso Clínico n.º2 - Cirurgia de Tecidos Moles, Hernia Perineal .......................... 32 Anexo III: Caso Clínico n.º3 - Dermatologia, Sarna Sarcóptica ........................................... 35 Anexo IV: Caso Clínico n.º4 - Neurologia, Epilepsia Idiopática ........................................... 37 Anexo V: Caso Clínico n.º5 - Anestesiologia ........................................................................ 38 1 CASO CLÍNICO N.º1: ENDOCRINOLOGIAHipertiroidismo Felino Caracterização do paciente e motivo da consulta: O Niki era um felídeo, Europeu Comum, macho castrado de 15 anos de idade, com 4,2 kg de peso vivo, que foi trazido à consulta por queixa de perda de peso desde já há alguns meses (pesava anteriormente 5,3 kg). História Clínica: O Niki estava corretamente vacinado e desparasitado interna e externamente. Apenas tinha acesso ao interior e vivia com mais 4 animais da mesma espécie, todos vacinados, desparasitados e aparentemente saudáveis. Não tinha acesso a lixos nem ervas. A alimentação era constituída por ração comercial seca e húmida de qualidade superior. Não apresentava história de viagens recentes. Relativamente a cirurgias realizadas, apenas foi submetido a orquiectomia. Foi sempre um gato saudável até ao momento. Nas perguntas relativas aos sistemas, a proprietária não estava certa quanto à existência de polidipsia/poliúria/polifagia dada a presença de outros animais em casa. Exame de estado geral: Todos os parâmetros avaliados no exame físico encontravam-se normais. Lista de problemas: Perda de peso. Diagnósticos diferenciais: IBD, diabetes mellitus, nefropatia, insuficiência renal crónica, inflamação crónica imunomediada, neoplasia, hipertiroidismo, hepatopatia, pancreatite. Exames complementares de diagnóstico: Hemograma completo: (Anexo I, Tab.1) linfopenia ligeira, restantes parâmetros normais. Bioquímica: (Anexo I, Tab.2) ureia 57,9 mg/dl (ref.: 25,0-55,5 mg/dl), ALT/GPT 479 UI/L (ref.: 10-70 UI/L), rácio albumina:globulina, proteínas totais, globulinas, GGT, creatinina, cálcio total, albumina, glucose: normais. T4 Total: (Anexo I, Tab.3) 10,9 ug/dl (ref.: 1,0-4,0 ug/dL). Diagnóstico definitivo: Hipertiroidismo felino. Tratamento e evolução: Foi iniciado o tratamento com meio comprimido de metimazol 5 mg SID. O Niki respondeu bem ao tratamento, o seu peso começou a aumentar, estando nos 4,4 kg no momento da consulta de acompanhamento e não foram notados sinais de polifagia/poliúria/polidipsia pela proprietária, sendo o plano seguir com o tratamento e reavaliar em 2 semanas. Discussão: O hipertiroidismo é a endocrinopatia mais comum em gatos com idade superior a 8 anos1,2,3,4,5,6,7. Esta patologia resulta de um excesso de produção e secreção de T4 e T3 por parte da glândula tiróide1. Na maioria dos casos, a desordem resulta da afeção crónica desta glândula, estando 98% destes associados à hiperplasia adenomatosa benigna que se caracteriza histologicamente por tecido hiperplásico que origina nódulos desde 1 mm a 2 cm de diâmetro1,2. Destes 98%, 30% são situações unilaterais2; 3 a 5 % dos gatos afectados bilateralmente apresentam tecido hiperreativo no mediastino cranial, podendo as massas ser ou não palpáveis1. Quando a afeção é apenas unilateral, o lobo da tiróide não afetado acaba por atrofiar e torna-se afuncional devido aos efeitos de supressão exercidos pelo tecido 2 hiperativo da tiróide sobre a secreção de TSH1. Os carcinomas da tiróide apenas são responsáveis por 2% dos casos de hipertiroidismo em gatos2. Estudos de caso-controlo identificaram fatores de risco para o desenvolvimento do hipertiroidismo em gatos, sugerindo que a causa é multifatorial7. Os fatores de risco estão assim divididos em duas categorias: excessos/défices nutritivos presentes nas rações comerciais e compostos presentes no ambiente/água/dieta que interferem com os mecanismos de regulação das hormonas da tiróide, conduzindo a disfunções e desenvolvimento de patologias desta glândula. A composição da alimentação comercial dos gatos é vista como o maior fator de risco pela presença de aromatizantes-isoflavonas de soja (fonte proteica de baixo custo que inibe a atividade da tireoperoxidase e da 5´deiodinase), excesso ou deficiência em iodo e pelos próprios constituintes das embalagens à base de bisfenol A (compete pela ligação aos receptores das hormonas da tiróide). Sendo o iodo fundamental para a síntese das hormonas da tiróide, a sua ingestão diminuída provoca diminuição das hormonas da tiróide em circulação, o que estimula a secreção de TSH pela hipófise, podendo conduzir a hiperplasia da tiróide. No entanto, a sua influência como fator isolado não é fácil de comprovar pois existem outros défices em micronutrientes (selénio, ferro, zinco vitamina A) que podem exacerbar os seus efeitos. Assim, estas deficiências em nutrientes podem atuar de forma sinérgica com o défice de iodo, contribuindo para esta patologia. Os efeitos cumulativos durante vários anos de exposição podem levar a que haja mutação das células folículares da tiróide, resultando na secreção autónoma das hormonas desta glândula.7 Estudos mostram que mutações que ocorrem no oncogene c-ras em zonas de hiperplasia nodular nas glândulas tiróides podem estar na origem do hipertiroidismo em gatos pois são produzidas proteínas ras mutadas que fazem com que ocorra mitose descontrolada1. A média de idades dos gatos que chegam à clínica com apresentação inicial de hipertiroidismo ronda os 13 anos, podendo estes compreender idades entre os 4 e os 20 anos. Menos de 5 % tem idade inferior a 4 anos. Não parece existir nenhuma predisposição racial nem sexual, embora as raças puras pareçam ser menos afetadas e as fêmeas pareçam apresentar um risco aumentado7. O aparecimento dos sinais clínicos deve-se à secreção excessiva das hormonas da tiróide por parte da massa1. Estes incluem perda de peso, diarreia, vómitos crónicos, polifagia, poliúria, polidipsia, fraqueza muscular, pêlo enfraquecido e hiperatividade. Em alguns casos são referidos sinais de anorexia e letargia. Durante o exame físico pode ainda detetar-se taquicardia, sopros cardíacos, taquipneia, arritmias cardíacas, desidratação e nódulos à palpação da tiróide7. Em casos extremos podem surgir tremores, sendo muitas vezes descritas expressões faciais de ansiedade e inquietação1. O planeamento de provas para diagnóstico de hipertiroidismo deve incluir, como mínimo, uma história clínica detalhada, exame físico, determinação da concentração de T4 no soro, hemograma completo, provas bioquímicas, radiografias de tórax e medição da pressão 9 de se esperar a presença do fator de crescimento epidérmico (FCE), factor de crescimento transformador alfa (FCTα) e seus receptores no músculo elevador do ânus, verificando-se que quando este músculo se encontra atrofiado há um aumento do FCE, diminuição do FCTα e activação da caspase-34. Os sinais clínico mais frequentes são tumefacção perineal uni ou bilateral, constipação, obstipação, disquesia, tenesmo, prolapso retal, estrangúria, anúria, vómitos, flatulência e/ou incontinência fecal2. Se ocorre retroflexão da bexiga (20% a 29% dos casos) e, secundariamente esta fica encarcerada, o animal é incapaz de urinar1. Num estudo realizado com 42 cães que exibiam hérnias bilaterais ou hérnias complicadas, demonstrou-se que está recomendada a realização de cistopexia ou deferentopexia. A deferentopexia estabiliza o colo da bexiga, a próstata e melhora a fixação do cólon através da fáscia coloprostática. De 6 cães nos quais se efectuou a deferentopexia, 4 deles mostravam-se livres de recorrência de sinais clínicos, 8 meses depois da intervenção cirurgica7. O diagnóstico de hérnia perineal baseia-se nos sinais clínicos identificados e na palpação retal, durante a qual se identifica perda da estrutura do diafragma pélvico e presença ou não de vísceras pélvicas ou abdominais no saco herniário1. A radiografia e ecografia abdominais são métodos de diagnóstico úteis para medição do tamanho da próstata e identificação do conteúdo herniado2. Recorrendo a cistografia com contraste pode avaliar-se a posição da bexiga e integridade do trato urinário. A administração de bário oral permite verificar a posição do cólon e recto1,2. O tratamento médico tem como principal objectivo evitar constipação, disúria e estrangulamento dos órgãos. Para isto pode recorrer-se a laxantes, dietas ricas em fibra, enemas periódicos e/ou evacuação manual.2 No entanto, este tratamento isolado não é efectivo, pelo que a cirúrgia deverá ser o tratamento de eleição1,2,3,4,5,6. A primeira técnica cirúrgica de reparação do diafragma pélvico, conhecida como herniorrafia tradicional, foi descrita em 19401. Esta técnica está associada a taxas de recidivas entre 10% e 46% e complicações pós-operatórias entre os 28,6 e os 61%5,6. Perante isto, outras técnicas alternativas foram surgindo, sendo, de momento, a transposição do músculo obturador interno a herniorrafia convencional5,6. O protocolo anestésico utilizado será baseado no estado do paciente mas é interessante a realização de um bloqueio epidural já que este suplementa a analgesia intra e pós-operatória. Depois de o animal estar anestesiado, deve remover-se manualmente as fezes e os sacos anais devem ser esvaziados1. O animal é então colocado em decúbito esternal na mesa de cirurgia, com uma toalha por baixo dos membros posteriores para que a região perineal fique num plano ligeiramente elevado; a cauda é elevada dorsalmente, coloca-se uma compressa no recto e faz-se uma sutura temporária em bolsa de tabaco em volta do ânus, de modo a evitar contaminação fecal do campo cirúrgico. Recomenda-se a administração de um antibiótico de largo espectro (por exemplo, cefazolina 10 22mg/kg IV)1. Qualquer uma das técnicas inicia a sua abordagem com uma incisão cranial ao músculo coccígeo, curvando sobre a protuberância da hérnia cerca de 1 a 2 cm, lateralmente ao ânus, estendendo-se ventralmente 2 a 3 cm até ao soalho pélvico. É feita uma incisão na pele, tecido subcutâneo e saco herniário. São então identificados e reduzidos os conteúdos herniados, identificados os músculos envolvidos na hérnia, vasos e nervos pudendos, vasos e nervos caudais rectais e o ligamento sacrotuberoso.2 A hérnia é reparada recorrendo a uma das técnicas mencionadas a seguir. Pode ainda recorrer-se a materiais como malhas de propileno e submucosa de intestino delgado de porco.6 No caso de o animal ser inteiro será necessário castrá-lo1,2,3,4,5,6. Herniorrafia tradicional1,2: A reconstrução do diafragma pélvico é feita através da colocação de suturas entre o esfíncter anal externo e o elevador do ânus ou músculo coccígeo. Grande parte das vezes, o musculo elevador do ânus está atrofiado e impróprio para ser utilizado, podendo utilizar-se no seu lugar o ligamento sacrotuberoso como componente lateral ou, preferivelmente, outra técnica. Transposição do músculo obturador interno: Consiste na incisão da fáscia e periósteo ao longo do bordo caudal do ísquio e ao longo do bordo caudal do músculo obturador interno, recorrendo-se a um elevador de periósteo para levantar este músculo. É feita a transposição dorsomedial do músculo para o defeito de modo a haver aposição entre o coccígeo, elevador do ânus e esfíncter anal externo. Esta elevação tem que ser feita com muito cuidado para evitar danificar o nervo obturador e a artéria, pelo que não se deve ir mais cranial do que o bordo caudal do forámen obturador. O tendão obturador interno deve ser secionado de forma a permitir elevação dorsal mais eficaz do flap muscular, sempre com o cuidado de se preservar o nervo ciático, pelo que se deve fazer a secção lateral ao local onde este nervo passa e sobre o corpo do ísquio1,2. Em seguida, colocam-se dorsalmente suturas sintéticas entre os ms. elevador do ânus, coccígeo e esfíncter anal externo. A porção do tendão obturador seccionada é suturada aos ms. coccígeos e esfíncter anal externo. O bordo caudolateral do músculo obturador interno é suturado à extremidade medial do elevador do ânus e ao músculo coccígeo enquanto que o bordo caudomedial é suturado ao esfíncter anal externo, ventralmente. O ligamento sacrotuberoso pode ser incorporado lateralmente. Todas as suturas devem ser colocadas no sentido dorsoventral e depois fixadas. Em seguida, é suturado o tecido subcutâneo com pontos contínuos ou interrompidos com fio monofilamentar absorvível e suturada a pele com pontos interrompidos, utilizando fio não absorvível1. Esta técnica, relativamente à anterior, tem como vantagem a redução da tensão ao fazer-se a aproximação das suturas e, por conseguinte, reduzir a deformação do esfíncter anal externo. Isto fará com que o suprimento sanguíneo seja melhor, o que ajuda na cicatrização e 11 prevenção de rompimento. Alguns autores recomendam esta técnica para suprimentos mais severos ou hérnias bilaterais1. Transposição do músculo glúteo superficial1: Neste tipo de abordagem, o animal é preparado para que se inclua o períneo, a região acima do quadril, a pélvis lateral e a zona proximal da coxa. O animal é colocado em decúbito lateral ou em esternal com auxílio de uma toalha na zona perineal. É feita uma incisão desde a zona proximal da coxa até ao esfíncter anal externo; é exposto o diafragma pélvico, assim como o glúteo superficial. O tendão do glúteo superficial é isolado abaixo do bíceps, cortandose a sua inserção na face lateral do fémur. O músculo que continua anexado ao sacro, o ligamento sacrotuberoso e a fáscia do glúteo são utilizados para cobrir a fossa isquiorectal e o tendão é suturado ao esfíncter anal externo. No caso de não ser possível cobrir o esfíncter com o tendão do glúteo, pode recorrer-se ao tensor da fáscia lata. São feitas entre 4 a 5 suturas interrompidas para juntar o tendão ao músculo esfíncter anal. A face ventral do músculo é depois suturada aos tecidos adjacentes acima e abaixo da fossa. A fáscia perineal é suturada sobre o músculo e os restantes tecidos são suturados de forma rotineira. A modificação desta técnica consiste na seção do tendão glúteo superficial e na rotação caudal de 45 graus do músculo para o defeito perineal. O tendão é suturado ao músculo obturador interno e à fáscia isquial. O bordo caudal do músculo é suturado ao esfíncter anal externo e o bordo cranial ao ligamento sacrotuberoso. Deste modo, é possível a resolução eficaz do problema a nível dorsal mas a nível ventral já se mostra mais desafiante. O uso simultâneo da transposição do obturador interno e do glúteo superficial foi descrito na reparação de 52 hérnias em 44 cães nos quais se procedeu primeiro à sutura do tendão obturador interno à cauda e depois à colocação do glúteo superficial sobre o obturador interno, sendo suturado à fáscia isquial em vez de ser suturado ao esfíncter anal externo, de modo a dar mais suporte ao aspecto ventrolateral da hérnia. A única complicação detetada foi o desenvolvimento de seroma em 5 cães. Transposição do músculo semitendinoso1: Esta técnica é utilizada quando outras técnicas não tiveram sucesso ou em casos de hérnias ventrais, que estão frequentemente relacionadas com situações de afeção bilateral. O músculo semitendinoso é relativamente superficial, tem um aporte sanguíneo consistente, é prescindível devido à sinergética muscular e é suficientemente grande para preencher o local da hérnia. Este músculo sofre um desvio de 180 graus para preencher a hérnia. O animal é preparado de forma a se incidir sobre o períneo e a metade caudal do terço posterior de um ou de ambos membros posteriores. A incisão estende-se mais distalmente, no aspeto caudal do membro pélvico, do que na herniorrafia tradicional, de modo a terminar caudalmente entre o joelho e o jarrete. O músculo semitendinoso é exposto e isolado das estruturas que o rodeiam. Durante a dissecção da parte proximal do músculo, é necessário ter 12 o cuidado para não atingir a artéria e veia glúteas caudais. Pode ser necessário fazer uma incisão no tendão lateral que se encontra anexado ao ísquio para maximizar a mobilidade. A porção seccionada do músculo é suturada ao ligamento sacrotuberoso e ao músc. coccígeo com recurso a sutura de polipropileno. A parte medial do músculo é suturada ao esfíncter anal externo e a lateral ao músc. obturador interno, isquioretal, fáscia pélvica e ao periósteo do ísquio. Num estudo com 5 cães e 1 gato, na correção de um dos lados de hérnia bilateral usando um flap com o músc. semitendinoso, o tenesmo resolveu-se nos 6 animais, o que pode sugerir que o fortalecimento ventral do defeito é adequado para resolução dos sinais clínicos. Em qualquer uma destas abordagens existem complicações pós-cirúrgicas tais como, danos do nervo ciático, incontinência fecal/urinária, infecção no local de incisão, prolapso rectal, necrose de bexiga e recorrência de hérnia perineal. Na tentativa de contornar esta situação e evitar a utilização de materiais sintéticos, foram reportados 2 casos clínicos nos quais se utilizaram aloenxertos de submucosa de intestino delgado canino. O aloenxerto foi colocado entre os músculos elevador do ânus, coccígeo e obturador interno. Em ambos os casos, ao final de 12 meses, não houve recorrência de hérnia nem qualquer outra complicação associada5. Noutro estudo recente realizado em 9 cães inteiros (7 hérnias unilaterais e 2 hérnias bilaterais), recorreram a túnica vaginal autóloga para resolução das hérnias. A túnica vaginal foi obtida no momento da castração e, depois de preparada, colocada caudocranialmente por baixo do músculo coccígeo até ao ligamento sacrotuberal. Destes 9 cães apenas 1 teve recorrência de hérnia, 10 dias após cirurgia. O estudo concluiu que o uso de túnica vaginal é uma alternativa apropriada pois, além de fortalecer o diafragma pélvico evita reacções antigénicas e acarreta menos custos quando comparada com o uso de material sintético6. Bibliografia: 1. Aronson L.R. (2012) “Rectum, Anus, and Perineum” in Tobias K.M., Johnston S.A. (Ed.) Veterinary Surgery Small Animal, Vol. II, Elsevier Sauders, 1589-160 2. Hedlund C.S., Fossum T.W. (2007) “Surgery of Digestive System” in Fossum T.W.(Ed.) Small Animal Surgery, 3ª Ed., Mosby Elsevier, 515-520 3. Niebauer G.W., Shibly S., Seltenhammer M. (2005) “Relaxin of Prostatic Origin Might Be Linked to Perineal Hernia Formation in Dogs” Annals New York Academy of Sciences 1041, 415-422 4.Pérez-Gutiérrez J.F., Argüelles J. C.,Iglesias-Núñez M., Oliveira K.S.,Sánchez de la Muela M. (2011) “Epidermal growth factor and active caspase-3 expression in the levator ani muscle of dogs with and without” Journal of Small Animal Practice 52, 365-367 5.Lee A., Chung W., Kim D., LeeK., Suh H.J, Do S.H., Eom K., Kim H. (2012) “Use of canine small intestinal submucosa allograft for treating perineal hernias in two dogs” Journal of Veterinary Science 13(3), 327-330 6.Pratummintra K., Chuthatep S., Banlunara W., Kalpravidh M. (2013) “Perineal hernia repair using an autologous tunica vaginalis communis in nine intact male dogs” Journal of Veterinary Medical Science 75(3), 337-341 7.Brissot H.N., Dupre G.P , Bouvy B.M. (2004) “Use of Laparotomy in a Staged Approach for Resolution of Bilateral or Complicated Perineal Hernia in 41 dogs” Veterinary Surgery 33(4), 412421 13 CASO CLÍNICO N.º3: DERMATOLOGIA - Sarna Sarcóptica Caracterização do paciente e motivo da consulta: O Ruffy era um canídeo, Labrador Retriever, macho inteiro de 11 anos de idade, com 26 kg de peso vivo, que foi trazido à consulta por queixa de prurido intenso há um mês. História Clínica: O Ruffy tinha sido vacinado há 8 meses (Esgana, Parvovírus, Raiva, Adenovírus tipo 1, Parainfluenza, Leptospira), e desparasitado há dois meses externamente com imidoclopride e permetrina (Advantix®) e, internamente com pamoato de pirantel e praziquantel (Zypiran®). Vivia num apartamento e tinha acesso ao exterior público. Não tinha acesso a lixo nem tóxicos. Era alimentado com ração comercial seca premium e tinha livre acesso à água. Não tinha historial de outras doenças, não tomava nenhuma medicação e nunca tinha sido submetido a cirurgias. Há 2 meses saiu da sua área de residência e foi para o Gerês, como já era habitual, onde esteve em contacto com um cachorro que, 2 semanas depois, veio a ser diagnosticado com sarna sarcóptica. Anamnese Dermatológica: Há um mês o proprietário notou que o Ruffy começou a coçar-se na zona das axilas e cotovelos. A intensidade com que o fazia começou a aumentar, apresentando no momento da consulta um grau de prurido de 4 numa escala de 5. Entretanto, começaram a notar também zonas alopécicas, nomeadamente nos cotovelos e curvilhões. Notavam que o pêlo estava a perder brilho mas sem alteração de odor. Não existiam pessoas afectadas. O Ruffy não tinha feito banhos recentemente nem tinha hábitos de escavar nem contacto com roedores. Exame de estado geral: Normal. Exame dermatológico: Á distância: Pêlo baço e oleoso, hipotricose nos membros pélvicos, abdómen, axilas e pavilhão auricular. Alopécia e hipotricose nos cotovelos. Superfície dorsal sem alterações. Elasticidade da pele: normal Espessura da pele: aumentada na zona dos cotovelos. Áreas alvo (Anexo III, figs.1 a 7): Pavilhão auricular com hipotricose e algum eritema; paredes do conducto auditivo sem alterações. Axilas e abdómen com algum eritema. Presença de úlceras nos cotovelos e membros pélvicos; crostas nos cotovelos, membro pélvico e abdómen. Prova de arrancamento do pêlo: sem alterações nas áreas de lesão e resto do corpo. Lista de problemas: Prurido 4/5, espessura de pele aumentada na zona dos cotovelos, alopécia, hipotricose, eritema, úlceras e crostas. Diagnósticos diferenciais: Sarna sarcóptica, dermatite alérgica à picada da pulga, dermatite atópica, hipersensibilidade alimentar, dermatite por Malassezia, pioderma, demodicose, dermatofitose dermatite de contacto, ectoparasitas (Cheyletiella, Otodectes), foliculite bacteriana. Exames complementares: Raspagem superficial: pavilhão auricular e cotovelos - negativa para Sarcoptes, Cheyletiella e Otodectes. Raspagem profunda: zona dos cotovelos e áreas de hipotricose dos membros pélvicos – negativa para Demodex. Citologia por aposição das zonas 14 ulceradas: presença de células de descamação e queratinócitos. Pente fino para pulgas: negativo. Reflexo otopodal: negativo. Tricograma: não realizado. Lâmpada de Wood: não realizado. Serologia: Positiva para Sarcoptes scabiei (Anexo III, Tab.1) Diagnóstico definitivo: Sarna sarcóptica. Tratamento e evolução do caso: Foi iniciado o tratamento com Ivermectina 1% 0,3 mg/kg SC e com amoxicilina e ácido clavulânico (15mg/kg BID PO), mantendo-se a administração do antibiótico durante 21 dias consecutivos. Foi recomendada a realização de banhos, uma vez por semana, com champô anti-seborréico (Dermocanis seborreia®). Passado 15 dias, o Ruffy recebeu a segunda administração de ivermectina. Nesta altura, o grau de prurido era 0 numa escala de 5, as zonas de lesão já não se apresentavam ulceradas nem eritematosas, notandose já algum crescimento de pêlo (Anexo III, Figs. 9 e 10). Foi agendada uma nova consulta de acompanhamento para 15 dias depois, para nova administração de ivermectina e avaliação das lesões. Discussão: A sarna sarcóptica é uma doença causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei, um ácaro escavador da superfície da pele1. Esta patologia é muito comum em cães (Sarcoptes scabiei var canis) e rara em gatos1,2. Trata-se de um ácaro muito contagioso por contacto direto, pêlo, crostas e fómites, com capacidade para infectar várias espécies, incluindo humanos2,4. Esta é a zoonose mais prurítica, resultando 50% dos casos do contato com cães infetados5. O ácaro escava túneis na epiderme, nos quais coloca os seus ovos, que depois eclodem em larvas que, por sua vez, fazem a muda para ninfas e finalmente para adultos, que emergem à superfície. Este ciclo está completo entre 14 e 21 dias. As fêmeas adultas podem sobreviver fora do hospedeiro até 19 dias mas, num ambiente doméstico, o mais comum é que se mantenham por 2 a 6 dias2. Os animais afetados são, muitas vezes, provenientes do canil ou tiveram contacto com outros cães de rua. Animais selvagens como raposas e coiotes são grande parte das vezes a fonte de infeção primária. Em casas em que existam vários cães, na maioria das vezes encontra-se mais do que um animal afetado1. Fatores como stress, sobrelotação, má alimentação, tempo frio e imunossupressão, predispõe os animais a esta doença, que pode terminar em morte, nos casos não tratados5. Em 2010, foi publicado um estudo4 em que o principal objectivo foi determinar se fatores como sexo, idade e raça predispõem os cães a contrair sarna sarcóptica. Relativamente à predisposição sexual, não parece existir qualquer tendência ligada ao sexo, aplicando-se a mesma conclusão em animais castrados ou inteiros. Estas conclusões vieram reforçar as de outro estudo realizado em 2003 por Curtis e Paradis. Embora as idades afetadas pareçam variar entre os 4 meses e os 14 anos, este estudo concluiu que os cães com idade inferior a 2 anos são os mais predispostos. Como se tratam de cachorros, estando em fase de socialização 15 acabam por estabelecer contacto direto com outros animais e fómites, o que, no caso de ainda não possuírem um plano de controlo ectoparasitário regular, pode torna-los mais suscetíveis. Além disso, os animais jovens têm o sistema imunitário menos desenvolvido, o que os põe em maior risco de infeção; a probabilidade de já terem sido expostos ao ácaro será menor, ao contrário dos mais velhos. A raça mais afetada dos casos em estudo foi a Labrador retriever, parecendo haver predisposição da mesma para contrair sarna sarcóptica; no entanto, não pode ser ignorado o fato desta raça ser muito frequente no local em questão. Em 8 casos de cães que mantiveram contacto com raposas, 7 deles foram infectados com o ácaro, o que indica que para animais de trabalho, usados no campo ou na caça, o risco de infeção por Sarcoptes Scabiei é maior. Assim, o contato com outros animais é fator de risco importante, o que indica que se trata de uma doença altamente transmissível4. Quando o animal contacta pela primeira vez com o ácaro, este passa por um período assintomático que varia entre três e seis semanas2. Durante a exposição, o ácaro secreta substâncias alergénicas que induzem resposta imunitária humoral e celular, o que causa reação de hipersensibilidade no hospedeiro, levando ao aparecimento de prurido intenso1,2. A sarna sarcóptica não tem qualquer sazonalidade relativamente à intensidade prurítica e a resposta aos corticosteróides é variável1. Os primeiros sinais clínicos são prurido intenso e aparecimento de pápulas eritematosas cinza-amareladas. As lesões incluem ainda alopécia, eritema, crostas e escoriações nos cotovelos, jarrete, pavilhão auricular, abdómen ventral e pescoço1,2. Os animais que são submetidos a desparasitação externa regular, com produtos para controlo de pulgas (fipronilo e permetrina), podem exibir lesões atípicas e localizadas, uma vez que as propriedades acaricidas que estes integram poderão contribuir para a prevenção da extensão da patologia. Contudo, em medicina veterinária são poucos os casos em que se observa sarna sarcóptica localizada, constatando-se que normalmente esta se estende por todo o corpo3. Com o tempo estas lesões podem generalizar-se mas normalmente a zona dorsal não é afetada1, tal como aconteceu no caso do Ruffy. Os animais severamente afetados podem ter descamação grave e formação de crostas enquanto outros podem apresentar prurido intenso mas não ter lesões de pele ou estas serem mínimas1. Os casos em que apenas ocorre leve desenvolvimento de sinais clínicos levam a que esta patologia permaneça subdiagnosticada; por isso, mesmo que o animal apenas se apresente com prurido localizado, descamação e crostas, a sarna sarcóptica deverá ser considerada um diagnóstico diferencial importante3. Embora seja menos comum, alguns cães podem ainda ser portadores assintomáticos1. No que diz respeito ao estado geral do animal, os gânglios periféricos encontram-se frequentemente aumentados e pode ocorrer perda de peso. Podem surgir ainda alterações hematológicas (neutrofilia e eosinofilia) e bioquímicas (perda de proteínas totais e albumina), 16 além da libertação de radicais livres e stress oxidativo gerado, que provoca efeitos adversos na pele que incluem eritema, edema, inflamação, enrugamento, respostas auto-imunes, hipersensibilidade e queratinização5. A história e sinais clínicos do animal e resposta ao tratamento permitem, muitas vezes, chegar a um diagnóstico presuntivo de sarna sarcóptica. Perante esta suspeita, deve procederse à realização do reflexo oto-podal que, no caso de ser positivo, é altamente sugestivo de infeção por sarna já que a sua precisão ronda os 80%1,2. Contrariamente a estes 80%, o Ruffy não teve resposta a este reflexo, embora se tenha confirmado o diagnóstico de sarna sarcóptica. Para chegar a um diagnóstico definitivo é necessário identificar o ácaro, ninfas, larvas ou ovos nas raspagens superficiais da pele. No entanto, este método complementar dá origem a resultados falso-negativos devido à dificuldade em encontrar o ácaro, sendo apenas possível visualizá-lo em 20 % dos casos1,2. No caso do Ruffy não foi possível chegar a um diagnóstico através da raspagem superficial; contudo, o ácaro deveria apresentar o aspeto correspondente à figura 11 do Anexo III. Uma vez que a sarna sarcóptica era uma das principais suspeitas no caso em questão, foi realizada serologia. A serologia, realizada através do método ELISA, permite detetar imunoglobulinas G (Ig G), que surgem pela presença de Sarcoptes scabiei. Este método tem elevada sensibilidade (83-92%3) e especificidade (89,5-96%3); no entanto, podem surgir falsosnegativos em cachorros e em cães que estejam a receber terapia com corticosteróides1 ou quando se efetua o teste antes das 4 semanas de infeção2, já que está demonstrado, em estudos experimentais, que a seroconversão pode levar entre 2 e 5 semanas a ocorrer3. Podem ainda surgir falsos-positivos em animais que foram tratados com sucesso para sarna sarcóptica, uma vez que os anticorpos persistem por vários meses após o final do tratamento1 e também em cães atópicos sensibilizados para o ácaro Dermatophagoides spp., já que este tem antigénios comuns ao Sarcoptes scabiei 2. A realização de histopatologia de biópsias cutâneas pode permitir visualizar vários graus de hiperplasia da epiderme e dermatite perivascular superficial com presença de linfócitos, mastócitos e eosinófilos mas raramente são visualizados segmentos dos ácaros no estrato córneo. Geralmente não é possível chegar à conclusão do diagnóstico com esta última técnica1. Relativamente ao tratamento, para que seja alcançada a máxima eficácia de resolução do problema, este deverá ser sistémico pois vai permitir a utilização de doses corretas e absorção eficaz. Entre as opções terapêuticas encontram-se a selamectina, moxidectina tópica, ivermectina, doramectina e milbemicina oxima. A selamectina deve ser aplicada a cada 2 semanas, topicamente, a uma dose entre 6-12 mg/kg. Para ser mais eficaz, a aplicação deve ser feita durante, pelo menos, 4 semanas. Outra alternativa tópica é a moxidectina que deve ser aplicada a cada 2-4 semanas, por um período de 4 a 6 semanas. A sua aplicação frequente 17 pode levar ao aparecimento de efeitos adversos1. Estas duas apresentações, desde que utilizadas nas doses recomendadas, podem ser aplicadas seguramente em Collies, cruzados de Collie e nas raças sensíveis a lactonas macrocíclicas2. A ivermectina, fármaco escolhido no tratamento do Ruffy, pode ser administrada por via oral ou por via subcutânea. Em ambas as vias de administração, a dose recomendada é de 0,2-0,4 mg/kg. Se for administrada oralmente, terá que ser repetida a cada 7 dias, enquanto nos casos em que se faz administração subcutânea a repetição da dose será a cada 14 dias. Independentemente da via de administração utilizada, este tratamento deverá prolongar-se entre 4 a 6 semanas. A administração de doramectina é subcutânea, entre 0,2-0,6 mg/kg a cada 7 dias, durante 4 a 6 semanas. A dose recomendada de milbemicina oxima é de 0,75 mg/kg PO, a cada 24 horas ou de 2 mg/kg PO a cada 7 dias, por um período de 3 a 5 semanas1,2. Com a finalidade de evitar os danos provocados pelos radicais livres e stress oxidativo, um estudo realizados em 22 cães com diagnóstico de sarna sarcóptica e 9 cães saudáveis comparou a evolução do tratamento em 11 cães tratados apenas com ivermectina e outros 11 tratados com ivermectina associada a vitamina E e selénio, sendo estes revistos aos dias 0,14 e 28 pós-tratamento. O grupo dos animais tratados com vitamina E e selénio tiveram recuperação máxima ao dia 28, além de apresentarem níveis mais elevados de antioxidante endógeno. Assim, dado o seu potencial para estimular o sistema antioxidante do organismo, este estudo recomenda a utilização de vitamina E e selénio em associação ao tratamento escolhido5. Recomenda-se também a aplicação de um acaricida no animal afetado e em todos que estejam em contacto com este, já que a terapêutica deverá ser eficaz em todos os cães para que não ocorra reinfeção e persistência de prurido. Uma vez que é comum o surgimento de piodermas secundárias, está recomendado o tratamento com antibiótico sistémico apropriado durante 3 a 4 semanas, no mínimo. No final deste tempo, mesmo que haja resolução clínica da pioderma, o antibiótico deve ser administrado durante, pelo menos, mais uma semana. A aplicação tópica de um champô antimicrobiano a cada 3-7 dias vai ajudar a acelerar a recuperação e aumentar a eficácia do tratamento1. O tratamento tópico pode ser também efetivo mas é mais demorado e requer banhos para remoção de pêlo e crostas, estando associado a menor eficácia1,2. Os produtos tópicos eficazes são as soluções de amitraz 0,025 a 0,03 %, aplicadas por todo o corpo 3 vezes por semana, com intervalo de 2 semanas ou uma vez por semana, durante 2 a 6 semanas, o fipronilo spray 3 ml/kg também por todo o corpo, 3 vezes por semana com intervalo de 2 semanas ou 6 ml/kg, uma vez por semana, com recurso a uma esponja, repetindo-se o procedimento por 4 a 6 semanas e a calda sulfocálcica, aplicada uma vez por semana, durante 4 a 6 semanas1,2. Os organosfosforados (malatião,fosmet, mercaptometil ftalimida) são o grupo de produtos mais tóxico e menos eficaz no tratamento da sarna sarcóptica1. 18 Um estudo realizado num grupo de 16 cães com sarna sarcóptica comprovou a eficácia e segurança da utilização de metaflumizona mais amitraz (ProMeris Duo®) no tratamento desta patologia. A aplicação da dose mínima recomendada (20 mg/kg) resultou em rápida redução da infeção e melhoria dos sinais clínicos, numa taxa de 75% nos 8 casos de aplicação mensal e 83% nos 8 casos de aplicação a cada 2 semanas, podendo esta ser uma alternativa viável no controlo desta doença6. Nos casos em que o animal apresenta prurido muito intenso e é possível a identificação do ácaro, a administração de esteróides nos primeiros 2-5 dias pode ser útil. Se essa identificação não for possível, então deve evitar-se recorrer a estes fármacos pois dificultam a interpretação da resposta ao tratamento por parte do clínico1. Quando esta patologia surge em animais que permanecem num canil, é importante que todas as roupas de cama sejam eliminadas e que se desinfete o ambiente com sprays parasiticidas. Embora possam ocorrer reinfeções capazes de levar a doença prurítica crónica, a sarna sarcóptica é uma patologia com bom prognóstico1. Bibliografia: 1. Hnilica K.A. (2011) “Parasitic Skin Disorders” in Hnilica K.A. (Ed.) Small Animal Dermatology: a colour atlas and therapeutic guide, 3ª Ed. Elsevier Sauders, 135-137 2. Nuttal T., Harvey R.G., McKeever P.J. (2009) “Pruritic dermatoses” in Nuttal T., Harvey R.G., McKeever P.J. (Eds.) A colour handbook of a skin disease of the dog and cat, 2ª Ed. Manson Publishing, 44-46 3. Pin D., Bensignor E., Carlotti D.C., Cadiergues M.C. (2006)” Localised sarcoptic mange in dogs: a retrospective studyof 10 cases” Journal of Small Animal Practice 46, 611-614 4. Feather L., Gough K., Flynn R.J.,Elsheikha H.M. (2010) “A retrospective investigation into risk factors of sarcoptic mange in dogs” Parasitology research 107(2), 279-283 5. Behera SK, Dimri U, Singh SK, Mohanta RK. (2011) “The curative and antioxidative efficiency of ivermectin and ivermectin + vitamin E-selenium treatment on canine Sarcoptes scabiei infestation.” Veterinary Research Communications 35(4),237-244 6. Fourie L.J, Kok D.J, Plessis A., Rugg D. (2007) “Efficacy of a novel formulation of metaflumizone plus amitraz for the treatment of sarcoptic mange in dogs” Veterinary Parasitology 150, 275–281 25 CASO CLÍNICO N.º 5: Anestesiologia Caracterização do paciente e motivo da consulta: O Smithy era um canídeo macho castrado de raça indeterminada, de 9 anos de idade, com 14 kg de peso vivo, que foi submetido a avaliação pré-anestésica pelo serviço de anestesia do HVMolins para realização de cirurgia de catarata. História Clínica: Há cerca de um mês, o Smithy tinha sido trazido à consulta porque os proprietários pensavam que estava cego. Nessa altura foi diagnosticada uma catarata madura no olho esquerdo e uma catarata hipermadura no olho direito. Após realização dos exames complementares por parte do serviço de oftalmologia, foi agendada cirurgia de catarata do olho direito, iniciando-se o tratamento tópico no mesmo com ofloxacina, diclofenac sódico e prednisolona. O Smithy estava corretamente vacinado e desparasitado interna e externamente. Era um animal de interior com acesso ao exterior público. A alimentação era constituída por ração comercial seca de qualidade superior. Tinha água à disposição e não dispunha de acesso a lixo nem tóxicos. Não tinha historial de viagens nem contactava com outros animais. Relativamente a cirurgias realizadas, apenas foi submetido a orquiectomia há mais de 7 anos, sem nenhuma complicação associada. Nas perguntas relativas aos outros sistemas não foram referidas alterações, sendo o Smihy considerado um animal saudável pelos proprietários, apesar do seu notório sobrepeso. Exame de estado geral e préanestésico: O Smithy estava alerta e o temperamento era caracterizado como nervoso. Apresentava atitude normal em estação, decúbito e em movimento. Na condição corporal foi considerado obeso. Os movimentos respiratórios eram do tipo costo-abdominal, com uma relação inspiração-expiração de 1:1, sem utilização de músculos acessórios e com uma frequência respiratória de 40 rpm. O pulso era bilateral, simétrico, forte, regular e sincrónio, com frequência de 112 ppm. A temperatura retal era de 38,7ºC, o reflexo anal e tónus estavam presentes e não havia presença de sangue e/ou parasitas no termómetro. As mucosas oral e ocular estavam rosadas, húmidas e brilhantes. O TRC era ≤ a 2 segundos e o grau de desidratação era ≤ 5%. Os gânglios mandibulares, pré-escapulares e poplíteos eram palpáveis e apresentavam características normais. Os restantes gânglios não eram palpáveis. Durante a palpação abdominal não foram detetadas alterações, assim como durante a auscultação cardiorrespiratória. O aspeto da pele, ouvidos e boca foi considerado normal. A pressão arterial sistólica era de 160 mmHg. O peso ideal do Smithy foi estimado em 10 kg. Foi aconselhado aos proprietários jejum de sólidos de 12 horas, sem jejum de líquidos. Lista de problemas: cegueira, catarata madura e hipermadura, obesidade. Classificação A.S.A.: Segundo os critérios estipulados pela American Society of Anesthesiologists (ASA), considerou-se que o Smithy se enquadrava na categoria II. Exames complementares (efectuados pelo serviço de oftalmologia): Hemograma completo: normal Bioquímica (níveis de TSH e T4 incluídos): normal Urianálise (cistocentese):normal Radiografia torácica: normal Ecografia abdominal: 26 normal. Electrorretinografia: amplitude diminuída no OE e normal no OD. Tratamento e evolução do caso: O Smithy foi hospitalizado para realização da cirurgia oftalmológica. Duas horas antes do início do procedimento, foram administrados topicamente tropicamida e fenilefrina, a cada 15 minutos, para iniciar a dilatação pupilar. Nesta altura foi também iniciada a fluidoterapia intravenosa, colocando-se um cateter de 20G na veia cefálica, com Ringer Lactato à taxa de 5 ml/kg/h, iniciando-se o jejum de líquidos. Duas horas depois, o Smithy foi pré-medicado com metadona (0,3 mg/kg IM). Após 30 minutos, foi pré-oxigenado pelo método flow-by circuito respiratório aberto T de Ayres, durante 5 minutos. Seguiu-se a indução da anestesia geral com midazolam (0,5 mg/kg IV), lidocaína (1mg/kg IV) e propofol dose-efeito (dose máxima de 4mg/kg IV) para a entubação endotraqueal. Colocou-se o animal em decúbito esternal e, sem elevar a cabeça acima do nível do coração e com o cuidado de não ocluir as veias jugulares, o Smithy foi entubado com tubo endotraqueal aramado, com cuff, e de 7 mm de diâmetro (Anexo V, fig.1), sendo este acoplado a um circuito anestésico fechado, com 1,5% de isoflurano e 100% de oxigénio. Nesta altura foi administrada cefalosporina 20 mg/kg IV e também robenacoxib 2 mg/kg SC. A anestesia foi mantida com isoflurano a 1%, veiculado por 100% de oxigénio, a uma taxa mínima de 10ml/kg/min. Antes de ser iniciada a cirurgia, foi realizado o bloqueio retrobulbar palpebral inferior-temporal (Anexo V,Figs.2-6) com lidocaína (2mg/kg), que permitiu manter o olho em posição central (Anexo V, Figs. 7 e 8), sem necessidade de recorrer a bloqueio neuromuscular. Colocou-se o animal em decúbito dorsal, sobre uma manta eléctrica de aquecimento, conectado a um ventilador de pressão positiva intermitente. O ventilador foi mantido com uma pressão de insuflação de 10-20 mmHg, volume tidal de 7-10 ml/kg e com uma frequência respiratória de 10-20 rpm, de forma a serem mantidos valores de capnografia entre os 35-45 mmHg. Foi então iniciada a cirurgia com monitorização através de electrocardiograma, capnografia e pulsoximetria. A pressão arterial foi medida através do sistema de Doppler, a cada 5 minutos, sendo os valores médios da pressão sistólica de 120 mmHg. Os reflexos palpebral e mandibular não foram possíveis monitorizar uma vez que a zona da cabeça se encontrava no campo cirúrgico. A capnografia manteve-se entre os 40-45 mmHg e a SpO2 superior a 98%. A fluídoterapia foi mantida durante toda a cirurgia a uma taxa de 4-5 ml/kg/h. Ainda durante o procedimento, foi aplicada cefazolina diluída na câmara anterior. O Smithy permaneceu anestesiado durante 190 minutos, mantendo-se estável ao longo deste tempo num plano anestésico II-III (Anexo V, tabelas 1 e 2). Terminada a cirurgia, foi desligado o isoflurano, o Smithy começou a respirar espontaneamente, foi desligado o ventilador e acoplado um circuito anestésico aberto T de Ayres. Quando já apresentava algum tónus mandibular e ligeiro reflexo de deglutição, foi feita a extubação para evitar tosse. Nesta altura, a temperatura retal era de 36,5ºC, frequência cardíaca de 110 bpm, o pulso era bilateral, simétrico, forte, regular e sincrónio, com frequência 27 de 105 ppm e a frequência respiratória era de 20 rpm com uma pressão arterial sistólica 100 mmHg. Recuperação da anestesia e evolução do paciente: O Smithy foi colocado na jaula com colar isabelino. Foram postas botijas de água quente para subir a temperatura corporal. Continuou a receber fluídoterapia com Ringer Lactato à taxa de manutenção de 2 ml/kg/h. Cerca de uma hora depois, a temperatura retal era de 38ºC e os restantes parâmetros do exame físico normais. As medicações iniciadas anteriormente foram continuadas no pós-operatório. Recebeu alta 2 dias depois e na consulta de reavaliação estava a recuperar bem e seguiu com o mesmo tratamento. Discussão: As cataratas são uma das causas de cegueira mais comuns em cães; por conseguinte, a cirurgia para sua resolução por facoemulsificação é bastante comum4, sendo a anestesia geral fundamental para realização da mesma3. As principais necessidades da cirurgia ocular são a centralização do globo ocular, o relaxamento dos músculos extraoculares e a manutenção da pressão intraocular (PIO) dentro de valores normais 3. O desenvolvimento do protocolo anestésico não deve incluir apenas a seleção de fármacos mas também um plano de manipulação no perioperatório que permita um pós-operatório ideal2. Uma vez que grande parte dos animais submetidos a este tipo de cirurgia são idosos e podem ter outras patologias concomitantes, uma história clínica detalhada e exame físico são essenciais1. Relativamente à pré-medicação, a acepromazina e a metadona parecem ser uma boa escolha, pois estes dois fármacos permitem uma sedação de grau moderado a marcado, o que é uma vantagem para situações em que os animais são agressivos. A acepromazina é um sedativo com a vantagem de ter propriedades antieméticas, além de proporcionar um despertar anestésico lento e tranquilo, o que reduz a probabilidade de traumatismos na recuperação anestésica2. Como a medetomidina e a morfina são indutoras do vómito, a sua utilização vai depender do caso em questão, pois é necessário avaliar o impacto que o aumento da PIO causado por estas pode ter1. A utilização de ketamina como pré-medicação em pacientes oftálmicos é contraditória, tanto em humanos como em animais. Em algumas espécies, este agente dissociativo está associado a contração da musculatura extraocular, o que pode aumentar a PIO. Em humanos, embora estudos afirmem que a ketamina aumenta a PIO, quando administrada depois de diazepam ou meperidina este aumento não se verifica2. Além disso, em crianças, quando a administração é intramuscular, a ketamina pode até diminuir a PIO, tendo sido provado que esta é segura e eficaz em cirurgia pediátrica ocular2,3. A ketamina possui várias qualidades desejadas como analgesia, amnésia e inconsciência, que são características que se aproximam de uma anestesia completa. Com o objectivo de demonstrar que é possível ter uma anestesia segura, simples e efetiva recorrendo a ketamina, foi realizado um estudo em 10 cães 28 submetidos a cirurgia de catarata por facoemulsificação, utilizando-se ketamina combinada com xilazina e diazepam e ainda bloqueio retrobulbar inferior palpebro-temporal. A xilazina possui propriedades analgésicas, sedantes e de relaxante muscular mas deve ser utilizada com precaução já que não pode ser ignorado o fato desta diminuir a frequência cardíaca, débito cardíaco, pressão arterial e causar vómito em alguns casos. O diazepam, como mediador central com propriedades de relaxante muscular, torna-se um pré-anestésico efetivo para este tipo de cirurgia. Embora a sua utilização com ketamina não seja recomendada em trauma corneal, glaucoma e cirurgia intraocular por produzirem aumento da PIO, neste estudo esse aumento não foi significativo com esta associação, havendo até diminuição. Com esta combinação, foi possível obter anestesia profunda adequada, com o olho na posição apropriada, sem interferência na PIO e nos parâmetros fisiológicos. Assim, concluíram que, este protocolo, pode ser utilizado em cirurgias intra-oculares em cães que não tenham hipertensão pré-existente3. Embora neste estudo não sejam relatadas complicações pósoperatórias significativas associadas à ketamina, não deve ser esquecido que a recuperação das anestesias com ketamina são muito prolongadas e os animais exibem incoordenação motora, o que predispõe os pacientes a trauma ocular2. A indução anestésica intravenosa com a combinação de propofol/tiopental com diazepam (0,1-0,2 mg/kg IV) e/ou fentanilo (2 µg/kg IV) apresenta vantagens quando comparada com indução com agentes inalatórios, com recurso a máscara. Um estudo recente afirma que a indução anestésica com propofol causa aumento da PIO que pode ser atenuada pela combinação com diazepam3. A máscara pode causar pressão externa além de proporcionar uma indução mais lenta, o que aumenta o stress do animal e contribui para aumento da PIO. Durante esta fase da anestesia, a hipoventilação deve ser evitada para que não ocorra hipercapnia e consequente aumento da PIO, sendo a pré-oxigenação benéfica1. O tubo endotraqueal utilizado para entubação deve ser provido de cuff e deve ser constituído por uma superfície interna lisa para que ofereça menos resistência no caso de serem utilizados sistemas de respiração mais longos, o que pode ser necessário já que a zona da cabeça está ocupada com os equipamentos cirúrgicos. A estimulação laríngea provocada pela entubação pode ser evitada através da aplicação de lidocaína tópica na laringe ou pela sua administração IV (1 mg/kg)2. Para garantir a centralização do globo ocular têm sido utilizados relaxantes neuromusculares. Estes são fáceis de administrar sistemicamente e promovem parálise extraocular, o que relaxa o olho permitindo a sua centralização e leve proptose2,3,4. No entanto, a eliminação da atividade muscular extraocular com estes bloqueantes não é possível sem induzir comprometimento respiratório significativo, uma vez que a sua administração sistémica causa também paralisia dos músculos respiratórios. Posto isto, a sua utilização requer ventilação por pressão positiva intermitente e monitorização por capnografia ou realização de 29 gasometria arterial para assegurar uma ventilação adequada. Uma vez que anestesia retrobulbar permite a parálise dos músculos extraoculares sem afetar a ventilação do animal, esta pode ser utilizada em conjunto com a sedação ou anestesia geral2,4. Além disso, este bloqueio promove ainda a analgesia local, o que reduz a necessidade de administração de opióides e anti-inflamatórios não esteróides4. Na tentativa de definir qual a melhor técnica para realização deste bloqueio, foi realizado um estudo em 17 cães (incluindo 9 cadáveres) nos quais se efectuaram 3 técnicas distintas: 1) inferior palpebral-temporal, 2) perimandibular e 3) peribulbar combinada superiorinferior. Destas 3 técnicas, a inferior palpebral-temporal foi a técnica de eleição pela fácil realização e por promover a distribuição do anestésico no espaço retrobulbar sem complicações significativas. Com esta técnica podem ocorrer efeitos não desejados como hemorragia retrobulbar, administração IV do anestésico, perfuração do globo ocular, dano no nervo óptico ou neuropatia, miopatia extraocular e administração intratecal, que pode provocar convulsões e comprometimento cardiorrespiratório. No referido estudo, a injeção retrobulbar de lidocaína (2 ml) induziu alterações favoráveis para a cirurgia, que foram dilatação pupilar, rotação central do olho e inibição do movimento do globo ocular, sem alterações na PIO. O efeito foi mantido por aproximadamente 2 horas, o que parece ser suficiente para este tipo de procedimento. No caso de ser necessário manter a anestesia local por mais tempo, pode adicionar-se bupivacaína à lidocaína, que pode ser útil em procedimentos como enucleação. Este estudo permitiu concluir que a anestesia retrobulbar pode ser uma potencial alternativa ao uso de relaxantes neuromusculares na cirurgia oftalmológica, tendo também o benefício de promover a analgesia local. No entanto, é necessário o desenvolvimento de mais estudos sobre a aplicação desta técnica4, que se mostrou eficaz no caso do Smithy, ao longo de todo o procedimento (Anexo V, Figs. 9 e 10). . A manutenção da anestesia com isoflurano e sevoflurano com oxigénio e óxido nitroso são excelentes opções. Estes dois gases permitem rápida recuperação da anestesia. Já o halotano tem a desvantagem de poder potenciar arritmias quando associado à adrenalina intraocular já que, quando se utilizada o isoflurano, a dose de adrenalina capaz de provocar esses efeitos é muito maior1,2. Durante a anestesia, a fluídoterapia é normalmente mantida com Ringer Lactato a 10 ml/kg/hora. Sendo estas cirurgias demoradas, é necessário ter em atenção a perda de temperatura corporal pois a hipotermia pode afetar a duração de alguns fármacos, como é o caso do atracúrio que tem degradação dependente da temperatura1. A monitorização da anestesia através de capnografia é extremamente útil para assegurar que a concentração dióxido de carbono se mantém dentro dos limites normais durante a ventilação por pressão positiva intermitente, já que o tubo endotraqueal pode desconectar-se sem que seja imediatamente perceptível. O pulso-oxímetro poderá ser colocado na língua ou noutro local de mais fácil acesso como a vulva, prepúcio, dígitos ou 30 cauda. A monitorização da frequência cardíaca e da pressão arterial assume grande importância no controlo dos efeitos sistémicos associados aos fármacos tópicos e intracamarários1. É necessária uma vigilância permanente e monitorização constante dos parâmetros cardiovasculares para que qualquer complicação encontrada possa ser rapidamente resolvida, de forma a reduzir os efeitos de morbilidade no pós-operatório5. Dentro das complicações mais comuns que podem surgir neste tipo de anestesia destaca-se a hipotensão. De 130 cães com cataratas (66 diabéticos e 64 não diabéticos) que foram submetidos a facoemulsificação, 71% dos diabéticos e 63% dos não diabéticos sofreram hipotensão. Para evitar a hipotensão intraoperatória sugere-se o controlo pré-operatório da hiperglicemia e a correção da desidratação nos diabéticos. Relativamente à hipotermia, não há diferença entre os dois grupos de cães; em 3,1 % dos cães ocorreu hipotermia severa. As arritmias cardíacas não foram muito frequentes, apresentando uma incidência máxima de 2,5%. A incidência de bradicardia vai depender dos critérios utilizados. Neste estudo apenas foi considerada um problema quando associada a hipotensão, sendo a incidência inferior aos 1937% relatados em estudos anteriores5. Após ser submetido a facoemulsificação, o olho poderá estar mais frágil no recobro do que quando comparado com o momento da indução. Será necessário tomar todas as medidas para que não haja aumento da PIO. Durante a extubação deve evitar-se que o animal tussa, devendo esta ser feita mais cedo do que o normal. A recuperação da anestesia e o pósoperatório devem ser feitas num ambiente calmo para minimizar o risco de hemorragia intraocular e trauma ocular. A manipulação cuidadosa do animal e a analgesia são fundamentais. Nos animais mais nervosos pode ser necessário manter a sedação, sendo a acepromazina (20 µg/kg IV) uma boa escolha para proporcionar um pós-operatório mais tranquilo1. Bibliografia: 1.Thomson S.(2007) “Ophthalmic surgery” in Seymour C., Duke-Novakovski T. (Ed.) BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 2.ª Ed., BSAVA, 183-193 2.Gross M.E., Giuliano E.A. (2007) “Ocular Patients” in Tranquilli W.J., Thurmon J.C.,Grimm K.A. (Ed.) Lumb & Jones` Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4.ª Ed. , Blackwell Publishing, 943-954 3. Hazra S., De D., Roy B., Bose A., Nandi S., Konar A. (2008), “Use of ketamine, xylazine, and diazepam anesthesia with retrobulbar block for phacoemulsification in dogs” Veterinary Ophthalmology 11( 4), 255–259 4. Accola P.J., Bentley E., Smith L.J., Forrest L.J., Baumel C.A., Murphy C.J., (2006) “Development of a retrobulbar injection technique for ocular surgery and analgesia in dogs” Journal of the American Veterinary Medical Association 229(2),220-225 5. Oliver J., Clark L., Corletto F., Gould D. (2010) “A comparison of anesthetic complications between diabetic and nondiabetic dogs undergoing phacoemulsification cataract surgery:a retrospective study” Veterinary Ophthalmology 13(4), 244–250 31 Anexo I: Caso Clínico n.º 1 – Endocrinologia, Hipertiroidismo Felino Parâmetro Valor de Referência Resultado WBC 5,5-19,5 8,2 LYM 1,5-7 1,19 GRA 2,5-14 6,74 RBC (M/µL) 5-10 8,45 HGB(g/dL) 8-15 14,3 HCT (%) 24-45 38,65 MCV(fl) 39-55 46 MCH 12,5-17,5 16,9 MCHC(g/dl) 30-36 36,9 RDWc 14-18 20,2 PCT 300-800 393 Parâmetro Valor de Referência Resultado Ureia (mg/dL) 25-55,5 57,9 Racio Albumina: Globulina 0,5-1,4 1 Proteínas Totais (g/dL) 5,4-7,8 6,6 Globulinas (g/dL) 2,6-5,1 3,3 GGT (UI/L) ‹7 1 Creatinina (mg/dL) 0,5-2 1,2 Cálcio Total (mg/dL) 8-11,2 10,3 ALT/GPT (UI/L) 10-70 479 Albumina (g/dL) 2,6-3,6 3,3 Glucose (mg/dL) 65-118 91 Perfil de Hipertiroidismo Felino Valor de referência Resultado T4 total (ug/dL) 1-4 10,9 Tabela 3: Resultados da medição de T4 total. Tabela 1: Resultados do hemograma realizado (a negrito estão os valores que não se encontram dentro do intervalo de referência). Tabela 2: Resultados da análise bioquímica realizada (a negrito estão os valores que não se encontram dentro do intervalo de referência). 32 Anexo II: Caso Clínico n.º2 - Cirurgia de Tecidos Moles - Hérnia Perineal Figura 1: Distensão e inflamação da zona perineal direita provocada pela presença da hérnia perineal Figura 2: Radiografia abdominal lateral - observa-se acumulação de material fecal no reto e bexiga em posição pélvica Figura 3: Radiografia abdominal ventrodorsal - observa-se desvio do reto e dilatação da âmpola retal 33 Anexo II: Caso Clínico n.º2 - Cirurgia de Tecidos Moles - Hérnia Perineal (Cont.) Figura 4: Aspeto da musculatura após incisão cirúrgica Figura 5: Corte do tendão de inserção do m. glúteo superficial Figura 6: Aspeto cirúrgico após transposiçãp do m.glúteo superficial Figura 7: Disseção do músculo semitendinoso Figura 8: Transposição do m. semitendinoso e resolução da hérnia perineal 34 Anexo III: Caso Clínico n.º3 - Dermatologia – Sarna Sarcóptica Anexo III: Caso Clínico n.º3 - Dermatologia – Sarna Sarcóptica (Cont.) Figura 1 a 7: Aspeto dermatológico geral e de algumas áreas alvo do Ruffy na primeira consulta (imagens gentilmente cedidas pela Clínica Veterinária Monte dos Burgos).