Nefrectomias parciais laparoscópicas realizadas no serviço de urologia do HGSA-CHP entre janeiro de 2010 e janeiro de 2013 O impacto do tempo de isquemia-quente na taxa de filtração glomerular

ESTUDO RETROSPETIVO MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA NEFRECTOMIAS PARCIAIS LAPAROSCÓPICAS REALIZADAS NO SERVIÇO DE UROLOGIA DO HGSA-CHP ENTRE JANEIRO DE 2010 E JANEIRO DE 2013 O impacto do tempo de isquemia-quente na taxa de filtração glomerular Cláudia Maria Lopes Pedrosa Orientador: Dr. José Manuel Queimada da Silva Soares Co-orientador: Dr. Diogo Gil Moreira de Sousa Porto 2013/2014 2 Agradecimentos Depois de tantos meses de árduo trabalho, e uma vez concluído este estudo, ainda sentia a necessidade de, sincera e profundamente, agradecer a todos aqueles que, de qualquer forma, contribuíram para a sua construção. Ao Dr. José Soares, por ter aceite a ser orientador deste projeto e, sobretudo, por me ter motivado para o estudo de um tema que se revelou deveras interessante e aliciante, alimentando, assim a minha sede de conhecimento. Ao Dr. Diogo Sousa, incansável co-orientador deste projeto, por toda a sua dedicação e, principalmente, pela sua capacidade extraordinária de me motivar e despertar interesse por este tema. Transferiu, de certa forma, para mim o gosto que, visivelmente tem por esta área, tornando-se numa ajuda preciosa para este produto final. Ao meu namorado, João, pela sua cooperação na análise estatística dos dados, pois acredito que sem o seu auxílio todo esse processo seria muito mais moroso e crítico. Por último, mas não menos importante, gostaria de deixar também, aqui, uma palavra para os meus pais e restante família que, embora não diretamente envolvidos neste estudo, sempre concorreram com âmnio e encorajamento, mesmo nas alturas sombrias. A todos os mencionados anteriormente a minha mais autêntica gratidão, já que, pelo seu contributo, também eles são co-autores neste projeto. 3 Abreviaturas e Acrónimos GFR - Glomerular Filtration Rate HGSA-CHP - Hospital Geral de Santo António – Centro Hospitalar do Porto LPN - Laparoscopic Partial Nephrectomy NP - Nefrectomia Parcial NPL - Nefrectomia Parcial Laparoscópica NR - Nefrectomia Radical NSS - Nephron-sparing Surgery Pós-op. - Pós-operatória Post-op. - Post-operative TFG - Taxa de Filtração Glomerular TIQ - Tempo de isquemia-quente WIT - Warm-ischemia time Δ TFG pós-op - Variação média entre a taxa de filtração glomerular pré-operatória e pós-operatória Δ TFG follow up - Variação média entre a taxa de filtração glomerular pré-operatória e do último registo de follow up 4 Resumo Objetivo: Descrever a prática do Serviço de Urologia do Hospital Geral de Santo António - Centro Hospitalar do Porto (HGSA-CHP) na realização de nefrectomia parcial laparoscópica (NPL), bem como perceber o impacto do tempo de isquemiaquente (TIQ) na função renal dos doentes sujeitos a este procedimento, entre janeiro de 2010 e janeiro de 2013. Materiais e métodos: Foram recolhidos e analisados dados demográficos, características da lesão, parâmetros pré, intra, pós-operatórios e no período de follow up de 31 doentes, dando especial atenção à taxa de filtração glomerular (TFG) e ao valor de creatinina. O TIQ foi relacionado com a percentagem de variação da TFG, através do modelo de regressão linear, na procura de uma relação direta entre ambos. Resultados: O TIQ médio foi de 22,9 minutos [7-46]. A variação média entre a TFG pré-operatória e pós-operatória (Δ TFG pós-op) foi de -1,7% e a variação total da TFG, entre o valor pré-operatório e do último follow up, (Δ TFG follow up) de -4,7%. Na nossa série não se verificou relação direta estatisticamente significativa entre o TIQ e a Δ TFG pós-op ou a Δ TFG follow up. Conclusão: Na nossa série, a NPL apresentou bom outcome oncológico em tumores renais pT1, associado a um tempo de internamento curto, baixo índice de complicações e excelentes resultados funcionais. Contudo, não se observou uma relação entre o TIQ e a variação da TFG pós-NPL. Estes dados devem ser interpretados à luz do reduzido número de doentes incluídos no estudo. Assim, este procedimento exibiu resultados muito satisfatórios, legitimando o interesse em torno desta técnica cirúrgica. Palavras-chave: nefrectomia parcial laparoscópica, tempo de isquemia-quente, taxa de filtração glomerular Abstract Objective: To describe the practice of Urology Service at the Hospital Geral de Santo António – Centro Hospitalar do Porto ( HGSA -CHP ) in performing laparoscopic partial nephrectomy (LPN), as well as realize the impact of warm ischemia time (WIT) on renal function of patients undergoing this procedure, between January 2010 and January 2013. 5 Materials and methods: Demographic data, lesion characteristics, pre, intra and post-operative and follow up parameters of 31 patients were collected and analyzed, focusing on the glomerular filtration rate (GFR) and creatinine value. The association between the WIT and the percentage change in GFR, was tested using the linear regression model. Results: The median WIT was 22.9 minutes [7-46]. The mean change between preoperative GFR and postoperative (Δ GFR post-op) was -1.7 % and the total change in GFR between the preoperative value and the last follow up (Δ GFR follow up) of - 4.7%. In our series, no statistically relevant correlation was found between the WIT and the Δ GFR postop or the Δ GFR follow up Conclusion: In our series, the NPL showed good oncological outcome in pT1 renal tumors associated with a shorter hospitalization time, low complication rate and excellent functional results. However, no correlation was found between the WIT and percentage GFR post-LPN change. These data should be interpreted considering the small number of patients included in the study. This procedure showed very satisfactory results, legitimizing the interest surrounding this surgical technique. Key-words: partial laparoscopic nephrectomy, warm-ischemia time, glomerular filtration rate 6 Índice Introdução ..................................................................................................................... 7 Materiais e métodos.................................................................................................... 10 Resultados .................................................................................................................. 11 Discussão ................................................................................................................... 13 Conclusão ................................................................................................................... 17 Referências Bibliográficas .......................................................................................... 18 Índice de Gráficos Gráfico 1. .................................................................................................................... 14 Gráfico 2. .................................................................................................................... 14 Gráfico 3. .................................................................................................................... 15 7 Introdução A nefrectomia é uma prática que surgiu em 1869 por Gustav Simon, permitindo a abordagem de diversa patologia renal, até à data sem opção terapêutica. Em 1884, Wells, acidentalmente, executou a primeira nefrectomia parcial (NP). Este procedimento, associado a elevadas taxas de insucesso e/ou recorrência, não conseguiu, em nenhum caso, destronar a versão total. [1] Assim, no início do século XX, a nefrectomia radical (NR) era considerada a abordagem standard de neoplasias, representado, segundo H. Kumill (1913), 49,3% de todas as cirurgias renais. [2] [3] Em 1932, a primeira NP programada foi realizada por Rosenstein, impulsionando a NP e enfatizando a preservação da função renal. [1] Discute-se, então, sua utilidade na minimização do impacto sobre a função renal pós-cirúrgica. [4] Na década de 90, Clayman e Howard N. Winfield foram pioneiros a executar a nefrectomia por via laparoscópica. Esta técnica mostrou vantagens significativas em termos de qualidade de vida, convalescença, diminuição da dor pós-operatória e regresso mais rápido à vida quotidiana normal, bem como melhor resultado cosmético, reduzindo, assim, a morbilidade cirúrgica. [5] [6] Na sequência do constante desenvolvimento das técnicas cirúrgicas, de diagnóstico precoce e do conhecimento da biologia tumoral, é possível, atualmente, em casos selecionados, optar pela NP, reduzindo-se o impacto ao nível da função renal pós-operatória, sendo, por isso, a NP também conhecida por nephron-sparing surgery (NSS). [7] As indicações absolutas para NSS consistem em lesão/tumor renal em rim solitário anatómico ou funcional e neoplasias bilaterais. As situações em que a função renal global possa ser afetada por patologia inerente ao rim contralateral, formas hereditárias de cancro de células renais com elevada probabilidade de desenvolver doença no rim contralateral e lesões localizadas (estadio T1) (mesmo que o rim oposto seja normal) constituem indicações relativas para NSS. [8] Segundo publicação da Mayo Clinic, em lesões tumorais ressecadas com menos de 4 cm, cerca de 22% eram benignas. [9] Outro estudo efetuado pela University of California, Los Angeles (UCLA), não verifica diferença estatisticamente significativa entre as NP realizadas em tumores menores que 4 ou 7 cm, vindo este dados vêm reforçar o papel da NSS nos casos selecionados. [10] [11] Para além das dimensões, outras características como localização da lesão e histologia, são importantes no planeamento da NP. [12] Patologia benigna, tal como traumatismo renal, remoção de segmento atrofiado/ obstruído, doença litiásica e hipertensão renovascular, também pode ser abordada por NPL. [10] 8 Os princípios básicos da NSS são: controlo vascular precoce, minimização da lesão isquémica, excisão tumoral completa com margens livres, encerramento preciso do sistema coletor e hemostase cuidadosa. O controlo do tempo de isquemia é a chave de sucesso para a NPL. Tecnicamente, pode ser divida em dois tipos de procedimento: sem clampagem hilar e com clampagem hilar. Esta última tem como vantagens diminuir a hemorragia intraoperatória, melhorar a visualização e o acesso às estruturas intraparenquimatosas, uma vez que promove a contração renal e a redução do seu preenchimento sanguíneo Contudo, e também sabido que a isquemia é principal razão de perda da função renal pós-NPL. A ausência de clampagem hilar é utilizada na exérese de lesões com menos de 2 cm, exofíticas e profundidade inferior a 1 cm. [13] A abordagem de casos cada vez mais complexos levou a um aumento do risco de complicações inerentes à NPL. Contudo, a mortalidade intraoperatória é muito baixa (<1% num estudo com 887 doentes), sendo a hemorragia no tempo cirúrgico, uma das principais complicações da NPL. [10] A clampagem hilar e consequente isquemia transitória estão, muitas vezes, associadas à deterioração renal pós-operatória, apesar da hidratação adequada, correção das alterações hidroeletrolíticas e redução do tempo de isquemia-quente (TIQ). [10] Segundo George et al. (2013), a não clampagem tem menor impacto na descida da taxa de filtração glomerular pós-operatória do que o controlo hilar (-5,8% vs. -11,4%, p<0,05, n= 489). Contudo, a diferença no valor de TFG ao fim de 6 meses de follow up não é estatisticamente significativa em casos de TIQ inferior a 30 minutos. [14] Apesar de todas estas complicações, Huang et al. (2006), concluiu que a progressão para IR pós-operatória seria maior na NR do que na NSS, definindo mesmo a primeira como fator de risco independente para doença renal crónica (DRC). [10] Um dos principais desafios que se impõe à NPL é a preservação máxima da função renal remanescente, bem como garantir o mesmo tempo de sobrevida livre de doença. Estudos recentes da Mayo Clinic e da Cleveland Clinic Group revelam que para tumores pT1, as diferenças na taxa de sobrevida livre de doença em doentes sujeitos a NSS ou NR não são estatisticamente significativas. [9] Comparando a NPL com a versão aberta, a taxa de sobrevida a 5 anos sem recorrência da doença (93,8% vs. 95,8%, respetivamente) também não evidencia diferença estatisticamente significativa. [12] 9 Na sequência do grande interesse gerado na comunidade médica em torno desta técnica cirúrgica, este estudo pretende descrever a prática do Serviço de Urologia do Hospital de Santo António do Centro Hospitalar do Porto (HGSA-CHP), nesta área, bem como perceber o impacto do tempo de isquemia quente na função renal dos doentes sujeitos a este procedimento entre janeiro de 2010 e janeiro de 2013. 16 funcionais do rim, sendo, assim, um ponto de interesse para abordar em estudos posteriores nesta matéria. 17 Conclusão A evolução da função renal, através do cálculo da variação da TFG, demonstrou uma deterioração mínima, com resultados oncológicos sobreponíveis aos descritos para a nefrectomia radical. Na amostra em estudo, o TIQ não mostrou ter relação estatisticamente significativa com a evolução da TFG no período pós-NPL. No entanto, tendo em conta outros estudos e dadas as limitações desta análise apresentadas anteriormente, tal não constitui evidência de que o TIQ a que o rim é sujeito não influencie negativamente a sua função e objetivamente a TFG. É de salientar, no entanto, que NPL apresentou bons resultados oncológicos, tempo de internamento curto, baixo índice de complicações e deterioração mínima da TFG, o que vem justificar todo o interesse em torno desta técnica cirúrgica, nomeadamente para tumores renais pT1 (<7cm). A abordagem laparoscópica, com as reconhecidas vantagens estéticas e funcionais em relação ao procedimento aberto, foi capaz de alcançar reduzidos TIQ com preservação da função renal, e sem elevar o risco de margens cirúrgicas positivas. Estes resultados refletem a experiência do serviço de Urologia do HGSA - CHP em NPL e a importância da progressão na curva de aprendizagem através da manutenção de um número crescente destes procedimentos, realizados por um número limitado de cirurgiões com experiência em laparoscopia. 18 Referências Bibliográficas [1] Wein, Alan J. et al., “Campbell-Walsh: Urology” 11th edition, Saunders-Elsivier, 2012. Chapter 54. Disponível em: https://www.inkling.com/read/wein-campbellwalsh-urology10th/chapter-54/chapter054-reader-1 [2] “Importance of Surgical Margins in the Management of Renal Cell Carcinoma: Laparoscopic Versus Open Nephrectomy”. Disponível em: http://www.medscape.org/viewarticle/574302_2 [3] Al-Khalil, N. et al., “History of nephrectomy”, PMID: 11194631. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11194631?report=abstract [4] Herr, H. W., “A history of partial nephrectomy for renal tumors”, J Urol. 2005 Mar; 173(3):705-8. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15711247 [5] Inderbir, Gill S. et al., “800 Laparoscopic Partial Nephrectomies: a single surgeon series”, The Journal of Urology – American Urological Association Vol.183, 34-42, January 2010. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19913256 [6] “Urology: History”, University of Iowa Carver College of Medicine. Disponível em: http://www.medicine.uiowa.edu/urology/history/ [7] Nadu, Andrei et al., “Laparoscopic Partial Nephrectomy: single center experience with 140 patients – evolution of the surgical technique and its impact on patient outcomes”, The Journal of Urology – American Urological Association Vol.178, 435439, August 2007. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17561145 [8] European Association of Urology, “Pocket Guidelines: 2014 edition”, páginas 68-84. Disponível em: http://www.uroweb.org/fileadmin/EAUN/guidelines/Pocket_GL_2014_DEF_LR_kp.pdf [9] Dechet CB et al. “Prospective analysis of intraoperative frozen needle biopsy of solid renal masses in adults”. The Journal of Urology, October 1999;162(4):1282-4; discussion 1284-5. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10492180 [10] Ghavamian, Reza, “Partial Nephrectomy”, Medscape, April 30, 2014. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/446317-overview#a03 [11] Belldegrun A, et al. “Efficacy of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system”. Journal of Clinical Oncology, Vol.17, 2868-2875, September 1999. 19 Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10561364 [12] Andonian, Sero et al., “Laparoscopic Partial Nephrectomy: an update on contemporary issues”, Urologic Clinics of North America Vol.35 385-396, Elsevier, 2008. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18761194 [13] Benjamin, Lee R., “Laparoscopic Total and Partial Nephrectomy -the new standard?”, Reviews in Urology, Winter, Vol. 5, 9-14, 2003. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1477549/ [14] George, Arvin K et al., "Perioperative outcomes of off-clamp vs complete hilar control on Laparoscopic Partial Nephrectomy", BJU International, Vol.111, April, 2013. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23130741 [15] Deklaj, Tom et al., “Laparoscopic Radical versus Laparoscopic Partial Nephrectomy for Clinical T1bN0M0 Renal Tumors: Comparison of Perioperative, Pathological, and Functional Outcomes”, Journal of Endourology, Vol. 24 Issue 10, October 10, 2010. Disponível em: http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/end.2009.0312 [16] Shikanov, Sergey et al., “Impact of ischemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy: a multicenter study”, The Journal of Urology – American Urological Association, Vol.183, 1714-1718, May 2010. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20299052