Reabilitação após reconstrução do ligamento cruzado anterior: uma revisão sistemática

Reabilitação+pós+reconstrução+do+Ligamento+Cruzado+Anterior 1 Resumo Introdução: A reabilitação após reconstrução do ligamento cruzado anterior constitui, pela sua íntima relação com o sucesso da cirurgia, um campo de pesquisa bastante pertinente. É vasto o número de ensaios clínicos que apontam aspetos pertinentes do processo de reabilitação e que sugerem investigação adicional. Assim, o complemento de informação de revisões anteriores com estudos mais recentes constitui, pela sua objetividade, uma ferramenta útil na orientação terapêutica dos doentes submetidos a cirurgia do ligamento cruzado anterior. Objetivo: Caracterizar o processo de reabilitação após reconstrução do ligamento cruzado anterior, no que se refere a tempos de fortalecimento, exercícios em cadeia cinética aberta/fechada, reabilitação baseada no domicílio, propriocepção e treino neuromuscular, técnicas de vibração e electroestimulação. Avaliar quais os protocolos de treino documentados como mais efetivos e estabelecer uma análise comparativa com os resultados obtidos nas últimas revisões bibliográficas alusivas ao tema. O objetivo final será apresentar recomendações sobre que componentes devem ser considerados num protocolo de reabilitação efetivo do ligamento cruzado anterior. Desenvolvimento: 44 artigos publicados entre Janeiro de 2011 e Maio de 2014 foram identificados utilizando vários motores de busca. 16 estudos com nível de evidência I ou II preencheram os critérios de inclusão definidos. Resultados: O retorno precoce à atividade desportiva carece de investigação adicional. A reabilitação domiciliar pode ser bem sucedida. As intervenções neuromusculares não são suscetíveis de produzirem melhorias significativas nos resultados ou ajudar num regresso mais precoce à atividade desportiva. O treino de vibração pode conduzir a uma mais rápida e completa recuperação proprioceptiva. A electroestimulação é eficaz no aumento da massa muscular e força do membro operado. Conclusões: Várias modalidades de reabilitação pós reconstrução do ligamento cruzado anterior podem ser úteis, não devendo ser aplicadas com a exclusão dos exercícios de fortalecimento, ganho de amplitude e exercícios funcionais. Reabilitação intensiva continua a justificar investigação adicional. Palavras-chave: reconstrução do ligamento cruzado anterior; LCA; reabilitação; ensaio randomizado; ensaio clínico! ! Reabilitação+pós+reconstrução+do+Ligamento+Cruzado+Anterior 2 Abstract Introduction: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction is, by its close relationship with the success of the surgery, a very relevant field of research. The number of clinical trials that link relevant aspects of the rehabilitation process and suggest additional research is vast. Thus, the complement of previous reviews with additional information from more recent studies is, by its objectivity, a useful tool in guiding treatment of patients undergoing surgery of the anterior cruciate ligament. Objective: To characterize the process of rehabilitation after reconstruction of the anterior cruciate ligament as regards the timing of strengthening, exercises in open/closed kinetic chain, home based rehabilitation, proprioception and neuromuscular training, vibration techniques and electro stimulation. Evaluate which training protocols documented as more effective and establish a comparative analysis with the results obtained in the last literature review alluding to the theme. The ultimate goal will be to make recommendations on what components should be considered as an effective protocol rehabilitation of the anterior cruciate ligament. Development: 44 articles published between January 2011 and May 2014 were identified using various search engines. 16 studies of level of evidence I or II met the defined inclusion criteria. Conclusions: The early return to sporting activity needs further investigation. The domiciliary rehabilitation can be successful. Neuromuscular interventions are unlikely to produce significant improvements in outcomes or helping an earlier return to sporting activity. Vibration training can lead to a faster and more complete proprioceptive recovery. The electro stimulation is effective in increasing muscle mass and strength of the operated limb. Various modalities of rehabilitation after reconstruction of the anterior cruciate ligament can be useful, but should not be applied to the exclusion of strengthening exercises, gain range and functional exercises. Intensive rehabilitation continues to justify further investigation. Keywords: anterior cruciate ligament reconstruction; ACL; rehabilitation; randomized trial; clinical trial ! Reabilitação+pós+reconstrução+do+Ligamento+Cruzado+Anterior 3 1. Introdução A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é frequente, na maioria das vezes com graves repercussões na função. Em Portugal, os dados epidemiológicos são escassos, mas a prática clínica aponta para uma frequência de casos que, sem dúvida, justificam um conhecimento de causa. A incidência de lesão do LCA é maior em atletas de alta competição em desportos como basquetebol, futebol americano e europeu e ski (Hootman, Dick, & Agel, 2007). Ainda assim, revela-se importante estudar o mecanismo de lesão do mesmo, que poderá corroborar/justificar outras atividades como fonte de lesão. Os mecanismos de lesão incluem o trauma direto (deslocamento do fémur no sentido posterior, com tíbia fixa e joelho a 90º) ou trauma indireto (hiperflexão forçada do joelho, flexão forçada com rotação externa da tíbia sobre o fémur, hiperextensão do joelho, com ou sem rotação da tíbia ou ainda com ou sem trauma posterior sobre a tíbia) (Kysner & Colby, 2009). A compreensão destes mecanismos de lesão torna-se evidente quando se realiza uma breve revisão da anatomia da estrutura, visto que o LCA é o principal fator limitante do deslocamento anterior da tíbia sobre o côndilo femoral. Este fixa-se na região anterior da tíbia, passa sob o ligamento transverso e estende-se superior e posteriormente fixando-se na região posterior da face interna do côndilo femoral lateral (Norkin & Levangie, 2001; Moore & Dalley, 2006). Os numerosos feixes que constituem o LCA, podem agrupar-se num feixe antero-medial e num feixe póstero-lateral. No movimento de extensão o feixe antero-medial está sob menor tensão enquanto o feixe póstero-lateral se encontra tenso; no movimento de flexão a tensão dos feixes é convertida. Para além da função das estruturas passivas ligamentares, dos quais se destaca o papel do LCA, é de salientar a importância dos meniscos na congruência articular e ainda a contenção dinâmica fornecida pelos músculos, sendo que se esta contenção for insuficiente ou inadequada, as forças aplicadas nos vários mecanismos acima descritos, são mais facilmente lesivas (Serra, 2001). Para além destes fatores anatómicos gerais, existem fatores intrínsecos que aumentam a suscetibilidade de lesão, tais como índice de massa corporal elevado, laxidez ligamentar, alterações do controlo neuromuscular, características da fossa intercondiliana, várias deformidades ao nível do alinhamento do membro inferior, assim como diferenças entre o tamanho e localização da inserção do LCA. Relativamente aos fatores extrínsecos, os estudos remetem-se sobretudo a dados acerca da prática do futebol, resumindo-se ao nível desportivo, o tipo de calçado utilizado e ainda ao número de jogos realizados (Smith, et al., 2012). Relativamente ao tratamento a realizar, a opção cirúrgica surge como alternativa para pacientes jovens ou com grande mobilidade, quando existe uma instabilidade incapacitante do joelho devido a rutura completa ou parcial ou em casos de laxidez crónica; existência de episódios de instabilidade em atividades de rotina e após tentativa de tratamento conservador, lesões associadas de outras estruturas, tais como, o ligamento colateral medial, e meniscos, ou em caso de lesão com alto risco de recidiva devido às atividades a desempenhar (Kysner & Colby, 2009; Serra, 2001). Atualmente, a cirurgia com mais sucesso e mais utilizada é a reconstrução intra-articular por artroscopia, com utilização de enxertos autólogos, sendo que os mais utilizados são os tendões do rotuliano e dos isquiotibiais (semitendinoso e grácil) (Kysner & Colby, 2009; Getgood & Spalding, 2012). A reabilitação após reconstrução do LCA está intimamente relacionada com o sucesso da cirurgia. Uma reconstrução bem sucedida do LCA implica uma reabilitação física para ajudar os doentes a retornarem ao seu estilo de vida habitual. A lesão provoca dor, derrame e inflamação que conduz à incapacidade para ativar completamente os músculos da coxa. Recuperar o controlo muscular é essencial para que o indivíduo possa retornar ao nível pré-lesão da função, pelo que este deverá invariavelmente ser encaminhado para reabilitação (Trees, et al., 2011). Reabilitação+pós+reconstrução+do+Ligamento+Cruzado+Anterior 4 Revisões sistemáticas anteriores (Wright et al., 2008) incluíram 54 estudos publicados até 2005 (Tabela I). Numa revisão sistemática posterior (L.M. Kruse et al., 2012), 85 artigos, publicados entre 2006-2010, foram identificados tendo sido avaliados 29 destes (Tabela II). Dada a importância do processo de reabilitação após reconstrução do LCA, e a existência de uma vasta documentação que aponta aspetos pertinentes do processo de reabilitação e que sugere investigação adicional, justifica-se a opção da realização de um trabalho de revisão atualizado neste âmbito. O complemento de informação de revisões anteriores com estudos mais recentes, tendo como base de análise protocolos de treino documentados como mais efetivos, permite apresentar recomendações sobre que componentes devem ser considerados num protocolo de reabilitação efetivo do ligamento cruzado anterior. Os resultados e conclusões destes estudos foram sumariados e recomendações feitas tendo em conta a introdução destes novos protocolos. Tabela I: Sumário da primeira revisão sistemática sobre reabilitação após reconstrução do LCA (até 2005) (Wright et al., 2008) Dado de reabilitação investigado Nº de estudos Resultados Movimento passivo contínuo Fortalecimento e mobilização precoces Ortótese no pós-operatório Reabilitação baseada no domicílio Exercícios em cadeia cinética aberta/fechada Electroestimulação Reabilitação intensiva/ 5-6 meses Tópicos mistos 6 2 11 4 5 14 2 10 Sem vantagem Sem efeitos adversos Sem vantagem Pode ser favorável em doentes motivados Exercícios em cadeia cinética aberta parecem seguros 6 semanas após cirurgia, sendo necessária mais evidência Benefícios implicam programas de alta intensidade instituídos precocemente Pode ser segura, sendo necessária mais evidencia para creditar as conclusões Treino proprioceptivo pode ser benéfico + Reabilitação+pós+reconstrução+do+Ligamento+Cruzado+Anterior 5 Tabela II: Sumário da segunda revisão sistemática sobre reabilitação após reconstrução do LCA (2006-2010) (L.M. Kruse et al., 2012)! Dado de reabilitação investigado Nº de estudos Resultados Ortótese no pós-operatório Reabilitação baseada no domicílio Reabilitação intensiva/ 5-6 meses Treino neuromuscular 6 2 5 9 Sem vantagem Sem diferenças significativas, exceto qualidade de vida; viés Sem diferenças na dor, derrame ou estabilidade às 14 semanas; fortalecimento isocinético precoce sem diferenças significativas; área de secção muscular e volume maior no grupo submetido a exercícios excêntricos precoces, vantagem no fortalecimento precoce dos isquiotibiais; Controvérsia quanto à influência da reabilitação Sem diferença significativa; melhores índices iniciais de estabilidade e de proprioceção no grupo de reforço; dúvidas a longo termo + + + Reabilitação+pós+reconstrução+do+Ligamento+Cruzado+Anterior 6 2. Materiais e métodos Esta revisão sistemática avalia estudos relativos à reabilitação após reconstrução do LCA com níveis de evidência I e II que foram publicados desde a última revisão sistemática (L.M. Kruse et al., 2012). O nível de evidência já se encontrava atribuído em cada um dos artigos selecionados, estando documentado que a sua determinação foi baseada nas recomendações do Centre for Evidence-based Medicine. A pesquisa dos artigos foi feita usando como base de dados os motores de busca Pubmed e Cochrane e listas de referência dos artigos. Foram pesquisados estudos do tipo RCT (randomized controlled trials) usando como palavras-chave: “reconstrução do ligamento cruzado anterior”, “LCA”, “reabilitação”; “ensaio randomizado” e “ensaio clínico” para identificar estudos publicados de Janeiro de 2011 até Maio de 2014 (dado o ultimo artigo utilizado na ultima revisão sistemática publicada datar de Dezembro de 2010), resultando na identificação de 44 artigos. 16 estudos de nível I ou II preencheram os critérios de inclusão definidos: artigos escritos em inglês, publicados entre Janeiro de 2011 e Maio de 2014 numa das duas bases de dados citadas anteriormente, com descrição de ensaios clínicos com nível de evidência I e II que versam sobre a reabilitação do LCA no que se refere a tempos de fortalecimento, reabilitação baseada no domicílio, propriocepção e treino neuromuscular, técnicas de vibração, electroestimulação e exercícios em cadeia cinética aberta/fechada. Informação básica (isto é frequência de treino, intensidade, volume, progressão ou duração do período de treino) relativa aos protocolos de treino de fortalecimento usados na reabilitação pós reconstrução do LCA não estava documentada por completo em alguns dos estudos. Foram excluídos desta revisão estudos caso-controlo, estudos comparativos retrospetivos e estudos de caso; artigos não escritos em inglês, sem nível de evidência I ou II e com conteúdo irrelevante para o tema em estudo, nomeadamente tipo de técnica cirúrgica, método de imagem, atingimento da lesão de outras estruturas em conjunto com o LCA, outros aspetos do processo de reabilitação que não os atrás identificados. Isto resultou na exclusão de 28 estudos. Nos RCT selecionados constam programas de exercícios destinados a reabilitar adultos com lesões isoladas do LCA. Nos ensaios selecionados, os participantes foram randomizados para receber qualquer combinação das seguintes opções: nenhuma intervenção, a intervenção clássica, uma intervenção de um único exercício e intervenções de vários exercícios. Os dados extraídos dos artigos analisados incluíram: nível de evidência, número de pacientes, tipo de intervenção, parâmetros avaliados, achados significativos e conclusões. Índices de qualidade metodológica variaram consideravelmente entre os estudos , estando a natureza do participante e investigador mal relatados. O agrupamento de dados raramente era possível devido à falta de dados adequados, bem como a grande variedade de medidas de resultados e pontos de tempo relatados. O processo de coleta e análise de dados foi realizado por mim, tendo o orientador deste estudo procedido à avaliação e julgamento da qualidade dos dados extraídos. Informações adicionais foram coletadas a partir das listas de referência dos artigos. As medidas de desfecho primário de interesse foram o retorno ao trabalho ou ao nível pré-lesão. Deixa-se uma nota para o facto de dois dos estudos tidos em conta na segunda revisão bibliográfica incluírem resultados de longo termo que dizem respeito a estudos da primeira revisão bibliográfica. Reabilitação+pós+reconstrução+do+Ligamento+Cruzado+Anterior 7 3. Resultados Ortótese no pós-operatório Desenhado para limitar ou melhorar a amplitude de movimento e para proteger contra o stress em valgo e varo, não revelou melhorar a recuperação e reabilitação do LCA nos estudos incluídos nas revisões sistemáticas anteriores. Não ofereceu proteção contra lesão pós cirúrgica, não contribuiu para a diminuição da dor, não alterou a amplitude de movimento do joelho nem melhorou a sua estabilidade. Seis RCT posteriores foram publicados desde a primeira revisão (Tabela II).!Tal como na revisão sistemática anterior, nenhum destes estudos revelou um benefício clínico significativo pelo uso de ortótese no que diz respeito ao controle da dor, laxidez do joelho ou estabilidade. Adicionalmente, nenhum estudo obteve piores resultados associados com a ausência de ortótese. Na pesquisa realizada para a atual revisão sistemática, a questão da pertinência da utilização ou não de ortótese no pós cirúrgico não surgiu em qualquer dos artigos pesquisados, embora tenham sido utilizadas as mesmas palavras-chave e os mesmos motores de busca das revisões sistemáticas anteriores. Provavelmente esta questão se deverá ao fato do uso de ortótese ter já dado várias provas científicas da sua não vantagem em diversos estudos clínicos, não sendo portanto um assunto que justifique o despertar de interesse científico. Movimento passivo contínuo O mesmo em relação à questão do movimento passivo contínuo, que se revelou sem vantagem em todos os ensaios clínicos incluídos na primeira revisão sistemática, não tendo sido sendo alvo de investigação desde 2005. Tempos de reabilitação – reabilitação intensiva A reabilitação após reconstrução do LCA ao longo dos últimos 15 a 20 anos tem-se baseado num período de 6 meses até o retorno à atividade desportiva. Apesar da primeira revisão sistemática identificar uma escassez de estudos sobre reabilitação intensiva, Beynnon et al. (2005) demonstraram que não é prejudicial. Com base nos achados da revisão sistemática mais recente, numerosos ensaios clínicos randomizados avaliaram a segurança do fortalecimento intensivo em comparação com a reabilitação padrão (Tabela II). Gerber et al. (2007) publicaram três artigos avaliando os efeitos do exercício excêntrico com início às três semanas em comparação com doze semanas. Shaw et al. (2005) estudaram o fortalecimento muscular com contrações isométricas do quadricípite com início imediato pós cirurgia. Depois de duas semanas, todos os doentes foram submetidos ao mesmo regime de terapia. Os autores não encontraram nenhuma diferença significativa na força isocinética do quadrícipete ou laxidez ligamentar. Sekir et al.(2007) estudaram o fortalecimento isocinético imediato dos isquiotibiais após a reconstrução do LCA, com melhoria da atividade da vida diária. Vadalà et al. (2007) desenvolveram um estudo que, apesar de concluir acerca de diferenças estatisticamente significativas quanto à influência da reabilitação precoce no diâmetro dos túneis femoral e tibial, o alargamento dos túneis não foi correlacionado com resultados clínicos em estudos prévios. Perante estes resultados, os autores cujos estudos deste tema da reabilitação intensiva foram compilados na segunda revisão bibliográfica deixaram uma nota para a necessidade de investigação adicional sobre reabilitação intensiva e sua eventual influência no encurtamento do tempo necessário ao retorno da atividade desportiva, aspeto que reforça a fundamentação para a pertinência da realização deste trabalho. Reabilitação+pós+reconstrução+do+Ligamento+Cruzado+Anterior 8 Num estudo RCT apresentado em 2013 por Christensen JC et al, 36 doentes, submetidos por um único cirurgião ortopédico a reconstrução do LCA recorrendo a um enxerto autólogo de semitendinoso-gracilis, foram prospectivamente randomizados em 2 grupos. 19 dos doentes foram randomizados para o grupo de reabilitação intensiva (53% sexo masculino, idade média 30.1 + 10.5 anos) e 17 para o grupo de reabilitação clássica (88% sexo masculino, idade média 33.1 + 10.9 anos). Foram avaliados dados como laxidez antero-posterior do joelho, amplitude de movimento e pico de força isométrica e obtidos valores às 12 semanas pós cirurgia. Os autores chegaram à conclusão de não haver diferenças significativas entre os dois grupos em relação a todos os parâmetros avaliados (P>.05). Exercícios de fortalecimento em cadeia cinética aberta/fechada A primeira revisão bibliográfica aborda a questão dos exercícios em cadeia cinética aberta/fechada, remetendo para a necessidade de mais evidência, o que justifica o aparecimento de um estudo posterior aqui mencionado e ainda não incluído na segunda revisão bibliográfica. Estudos recentes têm mostrado que um início precoce de exercícios para fortalecimento do quadricípite em cadeia cinética aberta em toda a amplitude disponível, poderia aumentar a laxidez articular anterior do joelho após reconstrução do LCA. Contudo, não existiam ensaios clínicos que avaliassem os resultados de exercícios em cadeia cinética aberta numa amplitude de movimento restrita para dor, função, força muscular e laxidez articular anterior num ano após a cirurgia. Fukuda TY et al. (2013) culminaram esta lacuna ao desenvolverem um estudo randomizado controlado, nível de evidência I, cujo objetivo passava por determinar se um início precoce de exercícios em cadeia cinética aberta para fortalecimento do quadricípite numa amplitude de movimento restrita iria promover uma clínica de melhoria sem causar aumento da laxidez anterior do joelho em doentes após reconstrução do LCA. Um total de 49 doentes entre 16 e 50 anos de idade, que foram submetidos a reconstrução do LCA com enxertos autólogos de semitendinoso e grácilis, foram aleatoriamente designados para um grupo de exercício de início precoce ou um grupo de exercício de início tardio. O grupo submetido a exercício de início precoce (n = 25, média de idade de 26 anos) recebeu um protocolo de reabilitação com início na quarta semana de pós-operatório dentro de uma amplitude de movimento limitada entre 45 ° e 90°. O grupo submetido a exercício de início tardio (n = 24, média de idade de 26 anos) recebeu um protocolo de reabilitação com início na décima segunda semana de pósoperatório entre 0 ° e 90°. A força dos músculos quadricípite e isquiotibiais, dor e laxidez anterior do joelho foram medidos para avaliar os resultados nas 12 semanas, 19 semanas, 25 semanas, e 17 mês pós-operatório (variando de 13-24 meses). Os resultados revelaram não haver diferença significativa entre os grupos (P≤0,05). Um início precoce dos exercícios em cadeia cinética aberta para reforço do quadricípite numa amplitude de movimento restrita não diferiu de um início tardio em termos de laxidez anterior do joelho. O grupo com protocolo de reabilitação precoce chegou às mesmas conclusões em relação à diminuição da dor e melhora funcional, quando comparados com o grupo com protocolo de reabilitação tardio mas mostrou uma recuperação mais rápida na força do quadricípite. Reabilitação baseada no domicílio Quatro estudos incluídos na primeira revisão sistemática avaliaram a reabilitação pós reconstrução do LCA realizada no domicílio em comparação com a fisioterapia convencional praticada em ambiente externo. Apesar de falhas na descrição metodológica, os estudos indicam que um doente motivado poderia obter resultados razoáveis com uma reabilitação baseada no domicílio minimamente supervisionada. Dois estudos adicionais sobre o tema foram apresentados na segunda revisão sistemática posteriormente (Tabela II). Grant e Mohtadi (2010) forneceram dados num estudo de longo Reabilitação+pós+reconstrução+do+Ligamento+Cruzado+Anterior 9 termo que comparava reabilitação baseada no domicílio (quatro sessões) com reabilitação orientada por fisioterapeuta (dezassete sessões). Um examinador cego avaliou amplitude de movimento, laxidez, testes isocinéticos do quadricípite e isquiotibiais e questionário de qualidade de vida. Não se registaram diferenças significativas em qualquer parâmetro, exceto neste último (80,0 no grupo de terapia baseada no domicílio comparado com 69,9 no grupo acompanhado por um fisioterapeuta, p=0,02). Com base nestes resultados, a reabilitação baseada no domicílio pode ser eficaz mas só na questão da qualidade de vida. Revenas et al. (2009) compararam uma participação randomizada de indivíduos incluídos numa classe terapêutica com aqueles seguidos em sessões de fisioterapia com início seis semanas após cirurgia. Ambos os grupos realizaram os mesmos exercícios em cadeia cinética aberta e fechada com o mesmo aumento progressivo de carga. Foram avaliados vários parâmetros mas, devido ao viés de desempenho (uma ampla gama de conformidade e um baixo limiar para ser considerado compatível) é difícil tirar conclusões sobre este estudo. Neste contexto, justificava-se investigação adicional sobre este tema, pois a demonstração do sucesso a longo prazo de um protocolo, nomeadamente no que diz respeito à relação custo-benefício, seria benéfico para orientar na prática uma reabilitação futura. Assim, surgiu um estudo posterior desenvolvido por Hohmann E et al (Julho 2011) também com o objetivo de investigar o resultado após reconstrução do LCA entre um grupo de doentes que receberam um protocolo de reabilitação padronizado, supervisionado, guiado por fisioterapeuta e um grupo de doentes que seguiram um protocolo de reabilitação baseado no domicílio. Da mesma forma, este estudo não conseguiu comprovar o benefício de um programa de reabilitação supervisionado por um fisioterapeuta em comparação com um não supervisionado. Quarenta doentes foram investigados por um examinador independente no préoperatório, 3, 6, 9 e 12 meses de pós cirurgia, tendo sido avaliadas força isométrica e isocinética. Ambos os grupos melhoraram significativamente (P = 0,01-0,04) após 12 meses após a cirurgia. Treino neuromuscular Este tema não foi alvo de pesquisa na primeira revisão sistemática. Já na segunda, nove ensaios clínicos randomizados avaliaram o treino neuromuscular como parte da reabilitação após reconstrução do LCA (Tabela II). O treino incluiu treino proprioceptivo, de equilíbrio, estimulação vibratória e electroestimulação. Risberg & Holm I. (2009) realizaram um ensaio clínico randomizado envolvendo setenta e quatro doentes que comparou seis meses de treino neuromuscular com fortalecimento. Os doentes foram seguidos por dois anos. Um examinador cego avaliou dor e função, teste de salto, força isocinética, propriocepção, equilíbrio estático e dinâmico, e laxidez. Não houve diferença em qualquer parâmetro aos dois anos (p <0,05), à exceção da força de flexão do joelho que foi maior no grupo de reforço. Brunetti et al. (2006) realizaram um estudo duplamente cego, randomizado, controlado por placebo, para avaliar se a estimulação vibratória poderia causar estímulos elétricos e mecânicos complexos que mostrassem melhorar a propriocepção. O equilíbrio melhorou significativamente no grupo de vibração (p≤0,05) assim como o peak torque extensor. Moezy et al. (2008) compararam quatro semanas de treino de vibração de corpo inteiro em comparação com o treino de força 12 semanas após a reconstrução do LCA. Os doentes no grupo de treino de vibração tiveram maiores melhorias em todos os índices de estabilidade (p <0,05) e propriocepção (p <0,05). Sem dados de longo prazo, não se sabe se estes efeitos foram duradouros. Reabilitação+pós+reconstrução+do+Ligamento+Cruzado+Anterior 16 Vadal`a A, Iorio R, De Carli A, Argento G, Di Sanzo V, Conteduca F, Ferretti A. (Abril 2007). The effect of accelerated, brace free, rehabilitation on bone tunnel enlargement after ACL reconstruction using hamstring tendons: a CT study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.; 15(4):365-71. Epub 2006 Dec 6. Vathrakokilis K, Malliou P, Gioftsidou A, Beneka A, Godolias G. (2008). Effects of a balance training protocol on knee joint proprioception after anterior cruciate ligament reconstruction. J Back Musculoskeletal Rehabil.; 21(4):233-7. White K, Di Stasi SL, Smith AH, Snyder-Mackler L. (2013). Anterior cruciate ligamentspecialized post-operative return-to-sports (ACL-SPORTS) training: arandomized control trial. BMC Musculoskelet Disord.; 14:108.: 10.1186/1471-2474-14108. Wright RW, Preston E, Fleming BC, Amendola A, Andrish JT, Bergfeld JA, Dunn WR,Kaeding C, Kuhn JE, Marx RG, McCarty EC, Parker RC, Spindler KP, Wolcott M, Wolf BR,Williams GN. (Julho 2008). A systematic review of anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation: part II: open versus closed kinetic chain exercises, neuromuscular electrical stimulation,accelerated rehabilitation, and miscellaneous topics. J Knee Surg; 21(3):225-34.