Profilaxia antibacteriana em Medicina Dentária

IPORTO FACULDADE DE MEDICINA DENTARIA UNIVERSIDADE DO PORTO Profilaxia Antibacteriana em Medicina Dentária - Revlsäo Bibliograflca - Fábio Valadares Cunha Porto 2014 [IIPORTOI C . MEDICINA DENTARIA UNIVERSIDADE DO PORTO Profilaxia Antibacteriana em Medicina Dentária - Revisão Bibiográfica - - Aluno - Fábio Valadares Cunha cunhafvcgmaiI.com - Orientador - Prof. Doutora Maria Helena Raposo Fernandez Professora Catedrática - Coorlentador - Prof. Doutor Pedro Sousa Gomes Professor Auxiliar II Agradecimentos Esta monografia marca o fim de cincos anos de estudo na FMDUP, cheios de adrenalina, trabaiho, momentos bons e outros menos bons. Antes de mais, aproveito esta oportunidade para agradecer ao departamento de Farmacologia da FMDUP, em especial aos meus orientador e coorientador: a Professora Doutora Maria Helena, pela estima que me dedicou ao longo do meu percurso académico, ao conhecimento que pude receber nas suas aulas; e ao Professor Doutor Pedro Gomes, pela sua disponibilidade, compreensão e apoio ao longo deste ano fetivo. Aos dois o meu muito obrigado! Nestes cinco anos tive a oportunidade de conhecer pessoas que, embora muito diferentes, representam uma nova famIlia, a famIlia do Porto. Obrigado meus amigos e colegas, espero que estejamos sempre juntos apesar da distância fisica! Por fim, uma pequena nota de agradecimento a minha famIlia, que me soube incentivar nos momentos mais dificeis e a procurar ser meihor. Ate sempre Porto, cidade Invicta. Fábio Cunha III ndice RESUMO 1 ABSTRACT 2 INTRODUçAO 3 MATERIAL E METODOS 6 DISCUSSAO 7 Exodontia de Terceiros Molares lnclusos 8 Cirurgia Endodontica Apical 13 Implantes Dentários 14 Endocardite bacteriana 16 Prótese da anca 18 CONCLUSAO 20 Anexo I — Declaraçao de autoria 25 Anexo II — Parecer do orientador 27 Iv Resumo Introdução: Os antibacterianos representam urn dos grupos de fárrnacos mais prescritos pelos medicos dentistas. São frequenternente utilizados para o tratamento de infecçöes bacterianas ou, em situacöes de profilaxia, visando reduzir o risco de infeção. No entanto, a sua utilização nesta ültima aplicacão é controversa, existindo o risco de desenvolvimento de reacöes adversas, emergéncia e disseminação de algumas espécies bacterianas, aurnento da prevalência de infeccoes provocadas por bactérias resistentes a antibacterianos, e o desperdIcio económico. Objectivos: Destacar e organizar o que tern sido abordado pela literatura cientIfica sobre a profilaxia antibacteriana na prática cilnica da Medicina Dentária, explorando os diversos pontos de vista dos autores, bern como a respectiva firndamentacao cientIfica por eles apresentada Material e Métodos: Pesquisa da literatura cientIfica existente na base de dados Pubmed — NCBI relativa as palavras-chave “dental”, “antibiotic”, “prophylaxis”, “dentistry”, durante o mês de Dezembro de 2013. Conclusão: A profilaxia antibacteriana em pacientes de risco está extensamente abordada na literatura e, hoje em dia, baseia-se em guidelines especificas. Nos pacientes saudáveis, relativamente aos diferentes procedimentos clInicos em que se considera profilaxia antibacteriana, encontraram-se estudos corn resultados discordantes e não existe consenso nesta questão. Existe apenas concordância na necessidade do clinico avaliar não so o risco do procedirnento a realizar bern como as questOes inerentes ao paciente e a sua qualidade de vida. Palavras-chave Projiláxia, antibacterianos, cirurgia oral, bacterérnia 1 Abstract Introduction: Antibiotics are one of the main group of drugs prescribed by dentists. They are frequently used in the treatment of bacterial infections or, in prophylactic cases, to reduce the risk of infection. However in what prophylaxis is concerned there is no consensus. In addition, there is the risk of adverse reactions, emergence and spread of bacterial species, increase of infection rate due to resistant bacteria and the economic waste. Objectives: Highlight and organize what has been discussed in the literature about antibiotic prophylaxis in the clinical practise of odontology, exploring several positions of different authors as well as their scientific bases. Materials and Methods: A research of the scientific literature in the Pubmed — NCBI databases using the words “dental”, “antibiotic”, “prophylaxis” and “dentistry”, during the month of December (2013). Conclusion: Antibiotic prophylaxis in patients with associated risk is widely discussed in the literature and, these days, follows specific guidelines. In healthy patients, in the different procedures where antibiotic prophylaxis is considered, we found opposite conclusions by several authors and that there is no consensus in this matter. The authors only agree that dentists should evaluate not only the risk of the procedure but also the factors related to the patient’s quality of life. Keywords Prophylaxis, antibiotics, oral surgery, bacteremia 2 Introducão Os medicos dentistas prescrevem fármacos para a modulaçao/resoluçao de urn variado nñmero de alteracOes orais. Dada a origem odontogénica de uma grande parte das infeçoes orais em humanos, a prescricão de antibacterianos pelos medicos dentistas tern-se tornado urn aspecto importante na sua prática clinica. Por este motivo, os antibacterianos representam urn dos grupos de fármacos mais prescritos pelos medicos dentistas, sendo que estes prescrevem entre 7 a 11% de todos os antibactenanos mais comuns (macrólidos, betalactâmicos, tetraciclinas, clindamicina, metronidazole(l). No Reino Unido, cerca de 7% dos antibacterianos são prescritos exciusivamente pelos medicos dentistas. Por outro lado, o Centro Nacional lnglês para a Prevençao e Controlo de Doencas estima que cerca de urn terço de todos os antibacterianos prescritos são desnecessários(l). Segundo o conceiho para assuntos cientIficos da American Dental Association (ADA) o uso exagerado e incorreto de antibacterianos é urn problema bern conhecido, corn urn impacto negativo na populacao. Reaçöes adversas, emergéncia e disseminação de algurnas espécies bacterianas, aumento da prevalência de infecçoes provocadas por bactérias resistentes a antibacterianos, e o desperdIcio económico são razöes que tern chamado a atencao dos profissionais de saüde, investigadores e responsáveis politicos para os problemas do uso incorreto e/ou exagerado de fármacos antibacterianos(2). A grande maioria das infecOes (ósseas e dos tecidos moles) na região oromaxilofacial tern uma origem dentária. Nestes casos, a maioria resulta de lesOes de cane que evoluem para pulpites, que por sua vez podem evoluir para infeção periapical. Outras situaçOes compreendem os abcessos periodontais e pericoronários, bern como situaçöes pós-operatórias decorrentes de extraçOes de restos radiculares, dentes (presentes nas arcadas dentárias ou inclusos) bern corno a colocaçao de implantes dentários(3). Em relacao ao segundo grupo, as situaçöes cirürgicas em que o medico dentista pode planear e organizar o procedimento, a profilaxia antibacteriana representa uma abordagern terapêutica relativamente frequente. Em termos clássicos, a profilaxia antibacteriana pode ser definida como a administracao pré ou perioperatória de urn antibacteriano, corn o objectivo de prevenir o desenvolvimento de complicacoes infecciosas, locais e/ou sistémicas, bern como as suas consequências clInicas(4). A profilaxia visa atingir nIveis plasmáticos elevados de antibacteriano durante o procedimento cinrgico e no perlodo imediato do pós-operatório. Neste sentido, a dose usada deve ser elevada, e nunca menor do que a usada geralmente para o tratamento de infeccoes cstabelecidas(4). 3 Para alérn do processo infecioso local importa atentar ao risco de disseminacao sistémica dos microrganismos através da corrente sangulnea, isto é, o fenórneno da bacterémia. Esta ocorre mais frequentemente quando é feita a manipulacao da gengiva marginal(3). Quando passamos para o contexto da contaminacao sistémica, devida a já referida bacterérnia, ternos de abordar as situacöes mais vulgarmente enumeradas quando se fala de profilaxia antibacteriana em medicina dentána: os pacientcs corn patologia cardiaca. Dentro deste grupo, a endocardite bacteriana é a temática mais abordada na literatura cientIfica e, consequentemente, ao longo dos anos foram elaboradas normas clinicas de forma a unificar o procedimento clinico nestes casos. 0 mesmo tipo de abordagem observa-se na profilaxia em pacientes corn prótese na anca, pois nestes casos a ocorrência de infeção na zona protética (em consequência da bacterémia corn origem oral) pode resultar em morbilidade muito elevada para os indivIduos, podendo ate culminar corn uma complicacão letal. 0 uso de antibacterianos profiláticos na auséncia de indicaçoes adicionais, corn o intuito de reduzir as complicacoes pós-operatórias perrnanece controverso. Alguns autores são a favor da profilaxia como rotina, outros sugerem que esta possa ser importante apenas em casos mais dificeis e outros avancam a inexistência de beneficio da profilaxia. Se esta profilaxia for considerada, é importante que se note, apenas permitirá urna protecao adequada se estiverem presentes os nIveis efetivos no momento da contaminacão bacteriana. Uma outra area de tratamento em medicina dentária onde é discutido este procedimento profilático é a implantologia. Apesar das guidelines usadas nesta area serem idénticas as das restantes abordagens em cirurgia oral, os princIpios fundamentais parecern ser esquecidos corn alguma frequência(5). A incidência de infeçao pós-operatória na cirurgia oral varia de 1 a 6% e, quando existente, tern urn carácter minor. Esta taxa, relativamente baixa, não apOia o uso rotineiro de profilaxia antibacteriana, pois o risco de desenvolvimento de reaçöes adversas ao fármaco ultrapassa os possIveis beneficios nurna diminuiçao na taxa de infeçao. Acresce o facto de estudos que compararam as taxas de infeccao no pós-operatôrio, em grupos onde forarn ou não usados antibacterianos, nao demonstrararn uma diminuição na incidéncia de infecão aquando da prescrição dos referidos fármacos(6). Assim, tendo por base a diversidade de informaçao existente acerca da utilizacão de rnedidas profiláticas corn antibacterianos para a prevençAo do desenvolvimento de infeccOes orofaciais, o objectivo deste trabaiho de revisão bibliográfica é destacar e organizar o que tem sido abordado pela literatura cientIfica sobre a profilaxia antibacteriana na prática clInica da 4 Medicina Dentária, explorando os diversos pontos de vista dos autores, bern como a respectiva fundamentacão cientifica por eles apresentada, dando ênfase aos procedirnentos dentários em que a profilaxia possa ser mais frequentemente aplicada. 5 que minimize o trauma. Corn base na literatura, os mesmos autores, concluern que os grupos de pacientes corn comprometirnento medico podem beneficiar de protocolos profiláticos, contudo a simples administração isolada de antibacterianos no perlodo pós-operatório parece oferecer urn beneficio clinico muito reduzido. Mais ainda, nos casos de cirurgia de terceiros molares corn inclusão óssea, uma dose ünica pré-operatória pode ser considerada, em oposicão aos casos de auséncia de inclusão óssea, onde os autores nâo encontram justificacão para a realizacão de profilaxia antibacteriana. 12 Cirurgia Endodontica Apical A profilaxia antibacteriana quer pré, quer pós-operatória, no que se refere a cimrgia endodontica apical, tern recebido, ao longo dos anos, posicöes e recomendacoes frequenternente contraditórias. A utilizacao de antibacterianos, nestes casos, baseia-se no conceito de que as infeçOes peri-radiculares tern como causa prirnária a contaminacão bacteriana. Em 2002, a American Association of Endodontists apresentou os resultados de urn inquérito onde mostrava que 37% dos endodontistas prescreviam, por rotina, antibacterianos, nos casos de cirurgia endodontica(22). Em oposicão a esta prática, Longman et al(23), em 2000, afirmaram no seu trabaiho de revisão bibliográfica que nao existe evidencia cientIfica de que a profilaxia antibacteriana seja eficaz em pacientes saudáveis que se submetarn a cirurgia endodontica. Mais importante do que este facto, para os autores, o material publicado tern pouco ou nenhurn valor cientIfico por nao se basear num estudo de investigação do tipo caso-controlo(22). Em 2005, Lindeboonz et al(22) desenvolveram urn estudo prospectivo, comparativo, do tipo caso-controlo. Assirn, 256 pacientes foram divididos em dois grupos, o grupo placebo e o grupo que recebeu profilaxia antibacteriana. Neste caso, o antibacteriano usado foi a clindamicina, numa dose ünica pré-operatória de 600rng, uma hora antes do procedimento. Importa referir que os critérios de exclusão foram bastante abrangentes, como tratarnentos endodonticos radicais que ofereciarn dñvidas, pacientes alergicos a clindarnicina, doentes corn doença periodontal avancada, entre outros. Os autores não encontraram diferencas estatisticarnente significativas entre os dois grupos em estudo, concluindo desta forma que em pacientes saudáveis, a profilaxia antibacteriana não proporciona efeito clInico adicional contra infecoes pós-operatórias na cirurgia endodontica periapical. 13 Implantes Dentários Quando abordada a area da implantologia, no contexto da profilaxia inerente ao procedimento cirirgico, importa atentar na crescente utilizacao desta técnica de reabilitacao, e da relevância do impacto económico e ambiental que o uso de antibacterianos, de forma profilática, não pode ser menosprezado. 0 clInico ao realizar a profilaxia antibacteriana neste tipo de procedirnento cirárgico tern como objectivo evitar ou reduzir a intensidade da infecao dos tecidos perimplantares, de forma a maximizar as possibilidades de sucesso do implante. Em 2007, Lambrecht(3) defendeu que na colocação de implantes endósseos nao é necessária a profilaxia antibacteriana em pacientes saudáveis, sendo que pacientes de risco devem apenas receber urn implante depois de identificada de forma clara a sua condicao médica. Segundo o mesmo autor, a profilaxia antibacteriana apenas está recomendada quando o implante está associado a enxerto osseo autólogo. Esta posicão é apoiada por Mazzocchi et al(24), no mesmo ano, que referem no seu estudo cilnico corn 736 implantes, colocados numa amostra que abrange ambos os sexos e urn amplo espectro de idades, onde não foi usada qualquer profilaxia antibacteriana. Estes autores suportam que a taxa de sobrevivência dos implantes nao foi mais baixa do que as taxas que são referidas pela literatura quando usados diferentes regimes antibacterianos de forma profilática. Schwartz & Larson(25), em 2007, avançaram que as investigacöes clInicas publicadas relativas a esta temática da colocacao de implantes dentários apresentavam o seu desenho e critérios de selecão, por vezes, pouco claros. Tendo esta informacao como base, os autores puderam verificar que nos referidos trabaihos não foram encontradas diferencas estatisticamente significativas no que se refere as taxas de sobrevivéncia dos implantes entre os grupos controlo e os grupos onde foram administrados os antibacterianos de forma profilática. Esta pOsicãO é contrária a defendida pelo trabaiho de Laskin et al(26), no qual teve a colaboracao de C. Dent, que já cm 1997 tinha publicado urn estudo corn 5000 pacientcs onde foram encontradas diferenças estatsticarnente significativas entre os pacientes onde foi aplicada a profilaxia pré-operatória e os pacientes onde nao foi feita qualquer profilaxia. Este autor refere que o risco de perda do implante é cerca de duas a trés vezes superior nos casos onde não é realizada a profilaxia. Laskin et al no seu trabaiho corn 2973 implantes colocados, encontrou diferencas estatisticamente significativas de sobrevivência do implante entre o grupo A onde foi administrada profilaxia antibacteriana pré-operatória, e o grupo B, onde não foi administrado qualquer fármaco antibacteriano. Sharaf et al(27), em 2011, indicarn que a administracao de uma dose ünica de 14 antibacteriano antes da cirurgia pode diminuir ligeiramente a taxa de perda do implante, contudo reiteram que a evidência cientIfica atual náo suporta o uso rotineiro de antibacterianos no pós operatório, sendo esta uma decisão do clinico mediante as necessidades do paciente. A avaliacao do processo de cicatrizacão da ferida cirIrgica após a colocacao de implantes dentários foi estudada por Khoury et al(28), em 2008, num estudo corn 20 indivIduos, onde 8 receberam profilaxia antibacteriana (2g de amoxicilina. uma hora antes da cirurgia; 500mg, 3 vezes por dia durante a primeira semana de pós-operatório) e os restantes 12 indivIduos (grupo controlo) não receberam qualquer profilaxia. Os autores concluIram que o impacto da profilaxia foi pouco significativo, levantando-ihes dñvidas sobre o beneficio da sua realizaçao em pacientes saudáveis. De notar que o nümero de pacientes, neste estudo, é significativamente reduzido. Em 2005, Hossein et al(5) avaliaram a colocacão de 3021 implantes. Os indivIduos foram divididos em dois grupos, sendo num usado uma so dose pré-operatória (uma hora antes do inicio da cirurgia) de 2g de fenoximetilpenicilina (penicilina V), e no outro grupo a profilaxia iniciou-se corn uma primeira dose uma hora antes do inicio da cirurgia, tendo-se prolongado a mesma durante uma semana de perlodo pós-operatório. Neste caso foi seguida a posologia de 2g de fenoximetilpenicilina, duas vezes por dia. Os autores não encontraram diferencas estatisticamente significativas entre os dois grupos. Este resultado permitiu aos autores apoiar a utilizacão de urn regime profilático mais restritivo de uma so dose pré-operatória em procedimentos rotineiros de colocacao de implantes. Desta forma, reduz-se o risco de desenvolver resistência bacteriana e permite reduzir o impacto económico. 15 Endocardite bacteriana A endocardite bacteriana é definida corno a colonizacão bacteriana do endocárdio e o seu crescimento promove alteracoes inflamatórias proliferativas e exsudativas da superficie do endocárdio. Normalmente associadas a esta patologia encontram-se as válvulas cardiacas e a proliferaçao bacteriana pode mesmo ocorrer no interior das câmaras cardIacas. Geralmente este tipo de quadro patológico desenvolve-se a partir de lesOes pré-existentes, podendo estas alteracoes ter origem congénita ou adquirida(29). Como já foi referido, a manipulacao dos tecidos orais, principalmente da gengiva marginal, promove a entrada de bactérias para a corrente sangulnea — bacterémia — podendo este facto ter repercussöes em pacientes de risco para a endocardite bacteriana. Desta forma, ao longo das ültirnas décadas, a questão da profilaxia antibacteriana na consulta de medicina dentária para estes pacientes tern sido abordada de forma extensa na literatura da especialidade. Em 2007, a American Heart Association atualizou as guidelines que haviam sido publicadas em 1997 relativamente a profilaxia antibacteriana para a prevenção da endocardite bacteriana. Esta atualizaçao restringe significativamente as situacöes nas quais o clinico é aconseihado a realizar profilaxia antibacteriano perante o seu procedimento operatório. Estas indicaçoes, e de forma sintética, são: casos onde o paciente tenha prótese valvular cardIaca ou reparacão protética de uma válvula; pacientes corn história prévia de endocardite bacteriana; doença cardlaca congdnita e pacientes que realizaram transplante de coracão e posteriormente desenvolveram valvulopatia cardiaca(30). Recomenda-se que seja feita a administracão do antibacteriano 30 a 60 minutos antes do inicio do procedirnento cilnico, sendo apontada a arnoxicilina como antibacteriano de primeira escotha nos individuos não alérgicos a penicilina (2g em adultos, 50mg/kg em criancas). Nos pacientes impossibilitados de tomar penicilina, os macrólidos, azitromicina e claritromicina, as cefalosporinas e a clindamicina são as opcöes mais usadas(30). Como já foi referido, a amoxicilina é o antibacteriano de primeira escoiha quando pretendemos realizar profilaxia antibacteriano em pacientes não alérgicos a penicilina, porque apresenta uma boa absorção no trato gastrointestinal, biodisponibilidade oral de cerca de 80%, liga-se pouco as proteinas plasmáticas e distribui-se a maioria dos tecidos e fluidos orgânicos. A absorçao da amoxicilina não é alterada corn a ingestão de alimentos. Verifica-se urn consenso crescente relativamente ao facto de a profilaxia antibacteriana não evitar a endocardite infecciosa pelo seu papel bactericida, mas sim por conseguir redazir a adesão bacteriana as válvulas cardIacas danificadas, ou por eliminar as bactérias depois da sua 16 adesão as válvulas. Neste cenário, o regime profilático pré-operatório deverá ser substituldo por urn regime pós-operatório. Chama-se ainda a atenção para a possibilidade do uso de colutórios antissépticos (corno, por exemplo, a clorehexidina e a iodopovidona) previarnente a determinados procedimentos de forma a reduzir a prevaléncia e a severidade da bacterémia(3 1). Segundo rácios relativos aos EUA, Seymour & Hogg(31) mostram que aos pacientes a que seja administrada amoxicilina como profilaxia antibacteriana, existe urn risco cinco vezes superior de morte por reação anafilática ao fármaco, comparativarnente ao risco de morte por complicacOes derivadas da endocardite bacteriana. Em 2000, Palmer et al(32) apresentaram os resultados de urn estudo que pretendia averiguar os hábitos de prescricao antibacteriana profilática por parte dos medicos dentistas generalistas no Reino Unido. Forarn analisados 929 inquéritos e os resultados mostraram que, no que se refere a profilaxia antibacteriana para a prevencão da endocardite infecciosa, 90% dos medicos dentistas prescreveria segundos as normas recornendadas, e que 50% dos clInicos em caso de divida do tipo de indicacão do caso procuraria inforrnar-se junto de urn especialista. Contudo, quando não focamos os resultados somente na ternática da endocardite infecciosa, 40% dos indivIduos prescreveria antibacteriano de fonna profilática em cirurgias pouco relevantes em pacientes sem historial medico que o justificasse. 17 Prótese da anca A substituiçao protética da anca é urn procedimento cirñrgico cada vez mais frequente em palses desenvolvidos, muito devido ao enveihecimento das suas populacoes. As infecOes da prótese da anca podem ser classificadas em imediatas ou tardias. As imediatas relacionam-se, essencialmente, corn a contaminacao bacteriana do campo operatório aquando da sua colocacao. As tardias, que se desenvolvem ao fim de três ou mais rneses, podem envolver infecao resultante de microrganismos remanescentes do procedimento cirñrgico ou por microrganismos que foram disseminados pela corrente sangulnea provindos de regiOes distantes, corno, por exemplo, a cavidade oral. Desta infeccão resultam morbilidades devastadoras para o paciente e taxas de rnortalidade na ordern dos 18%(33). Assim, e de forma a prevenir este tipo de situação, a temática da profilaxia antibacteriana em medicina dentária representa urn tema de extrema importância para Os clInicos. A semelhanca da endocardite bacteriana, a profilaxia antibacteriana para os indivIduos corn prótese total da anca tern sido urn assunto polémico. Em 2003, uma publicacao conjunta da American Dental Association (ADA) e American Association of Orthopedic Surgeons (AAOS) indicava que os rácios risco/beneficio e custo/eficácia da profilaxia antibacteriana nos casos de indivIduos corn substituicão protética da anca não justificavarn o seu uso, exceptuando os indivIduos corn risco aumentado em condiçOes médicas especificas. Contudo, em 2009 a AAOS, de forma autónoma e sem ter em conta qualquer esforço de consenso corn medicos dentistas ou qualquer outra especialidade que não a ortopedia, publica urn conjunto de normas corn fundamento, essencialmente, na opinião dos autores, que indicam uma mudanca no que tinha sido publicado em 2003. Neste caso, para a AAOS, o possIvel resultado adverso e o custo de tratar próteses infectadas são factores que perrnitem indicar a realizaçao da profilaxia antibacteriana para todos os indivIduos corn prótese da anca, sempre que submetidos a procedirnentos invasivos que possam causar bacterérnia. Esta posicão foi polémica e contrariada desde logo pela American Academy of Oral Medicine (AAOM), defendendo esta instituicão que a posicão da AAOS foi apresentada corn pouca ou nenhurna base cientIfica que assegure relacao entre a populacão microbiana oral especifica e a infecção da prótese da anca(30). Em 2013, num esforco conjunto entre a AAOS e a ADA, foram publicadas as mais recentes guidelines no que se refere a profilaxia antibacteriana em pacientes corn substituicao protética da anca. Uma apresentacao sumária destas normas apresenta-se em três niveis de concordância e fundamentação: corn grau de recomendacao “limitado” considera-se que o clInico pode considerar descontinuar a prática rotineira de prescrever profilaxia antibiótica neste 18 grupo de pacientes quando submetidos a procedimentos dentários; corn grau de recomendação “inconclusivo” o grupo de autores nao consegue pronunciar-se contra ou a favor da aplicacão de agentes antibacterianos tópicos neste grupo de pacientes, quando submetidos a procedirnentos dentários; por firn, e corn grau de recomendaçao “consensual”, os autores avancarn que, na ausência de evidencia devidarnente fundamentada que ligue a ma higiene oral corn os caos de infecção da prótese da anca, os pacientes corn este tipo de prótese ortopédica devem manter uma higiene oral apropriada(34). Seymour & Hogg(3 1) avançarn que a maioria das infeçoes da prótese da anca são causadas por Staphylococcus (mais de 66%), sendo estas bactérias comensais na pele e este facto sugere contaminacao da ferida cinrgica. Apenas 4,9% das infeccoes da anca são passiveis de ter origern em Streptococcus da cavidade oral, e reforca-se o desconhecirnento se estas bactérias entrarn na circulacao de forma espontânea ou devido ao procedimento dentário. Nurna investigacão realizada em 112 pacientes corn infecao da prótese da anca, forarn encontrados, mais frequentemente, os microorganisrnos: Staphylococcus coagulase-negativo (47% dos pacientes), Staphylococcus aureus sensIveis a meticilina (44% dos pacientes), Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (8% dos pacientes) e anaeróbios (7% dos pacientes). Assim, a maioria das infecOes da anca foram causadas por Staphylococcus e ocorreram ao fim de menos de dois meses após a colocacao da prótese, estando este tipo de infecção relacionada corn a ferida operatória. Entendern os autores que é dificil justificar a realização da profilaxia antibacteriana em pacientes corn prótese da anca corn suporte nos resultados deste estudo. 19 Conclusão Durante a elaboracão deste trabaiho de revisão bibliográfica foi possivel perceber que a temática da profilaxia antibacteriana tern sido extensamente abordada pela comunidade cientIfica da area. Foram VárioS os estudos e várias as metodologias empregadas. E certo que o valor de uma revisão da literatura depende do sucesso da obtencao de dados a partir de todos os trabaihos levados a cabo sobre o respectivo tema. Apesar do esforço e empenho em encontrar todos os estudos sobre este tema, alguns trabaihos importantes podem ter sido deixados de fora, constituindo, desta maneira, o vies do trabaiho. A profilaxia antibacteriana em pacientes de risco, nomeadamente nos casos de prevencão da endocardite bacteriana e da infeção da prótese da anca, é o assunto mais extensamente abordado, existindo guidelines para a prescricão profilática de antibacterianos que resultam da procura e discussão de correntes de pensamento e bases cientIficas por parte de diferentes instituicoes e profissionais. Destes, salientam-se a American Heart Association relativamente as normas de prevencão da endocardite bacteriana, e as AAOS e ADA relativamente a elaboracão das norrnas de prescrição para a prevencão da infeção da prótese da anca. Os autores enumerados neste trabaiho indicam a importância da existência desta normas e, por conseguinte, a existência das mesmas permite que a parte polémica da profilaxia nestes casos seja minorada. Em oposicão temos a profilaxia antibacteriana em casos de paciente sem complicacöes adicionais nem comprometimento imunológico. No que se refere a cirurgia oral, os diversos procedimentos operatórios que o medico dentista realiza na sua prática clinica são abordados e estudados no sentido de se perceber a neccssidade de se recorrer a profilaxia antibacteriana corn o objectivo de minorar as complicacöes infecciosas do pós-operatório. Na cirurgia de extração de terceiros molares inclusos, os autores, cujas investigacoes rernetem para a não realizacão de profilaxia antibacteriana em pacientes saudaveis, nao encontrararn diferencas estatisticamente significativas entre os seus grupos de tratamento profilático e os grupos controlo (placebo). Os autores, nomeadarnente Siddiqi(6), Poechl(14) e hidresano(1 1) defendern que a ocorrência de infeçao pós-operatória decorre de uma infeçao pré existente (como, por exemplo, pericoronarite) e não do procedimento cirürgico da exodontia. Em oposicão a estes, estão, por exemplo, os trabalhos de Yoshii(18), Lacasa(4) e Ren(20). Este ültirno, ao fazer uma revisão sistemática da literatura, conclui que a profilaxia antibacteriana na exodontia de terceiros molares inclusos é eficaz e recomenda uma torna pré operatória e a continuação da mesrna no perlodo pós-operatório durante 3 a 5 dias. 0 esquema posológico dos autores que defendem a profilaxia não é concordante, sendo variável, desde urna 20 dose ñnica pré-operatória ate a administracäo do antibacteriano durante urna semana no perlodo pós-operatório. Por ñltimo, a colocacao de implantes representa urn procedimento ciriirgico no qua!, por envo!ver a manipulacão dos tecidos periodontais, é considerada a profi!axia antibacteriana. Nestas situaçöes, os autores investigaram a relacão entre o sucesso do implante e a realizacão de profi!axia antibacteriana. Os estudos de Lambrecht(3), Mazzocchi(24) e Schwartz(25) nao encontraram diferencas estatisticamente significativas, no que se relaciona corn a taxa de sucesso do implante, entre os casos onde forarn ou näo administrados antibacterianos profilaticamente. Os traba!hos de Sharaj(27), Khou,y(28) defendem a realizacao de profilaxia antibacteriana e encontrararn diferencas estatisticarnente significativas que sustentarn que a taxa de sucesso da co!ocacao de imp!antes aumenta corn a realizacao de profilaxia. Urn ponto de consenso entre os diferentes autores é a subjetividade do ato de prescrever, sendo eles apologistas disso mesrno, pois o c!inico deve ponderar o risco associado ao seu procedirnento e avaliar o grau de dano que se vai causar, bern corno, a probabilidade de este ocorrer. Guyatt(35) preconiza que “evidencia cientIfica de elevado nIvel não irnp!ica necessariamente urna forte recornendacao, e fortes recomendaçOes provérn de evidencia de baixa qua!idade”. Isto significa que rnesmo quando são encontradas diferenças estatisticarnente significativas da eficiência da profilaxia antibacteriana, a sua relevância c!inica deve ser procurada ponderando os seus efeitos desejáveis e indesejáveis antes de se tomar uma posicão favoráve! ou contrária, sendo necessário, por exemplo, associar a significância estatIstica parâmetros como a qualidade de vida, efeitos adversos e os custos econórnicos do ato profilático. 21 PARECER Informo que o Trabaiho de Monografia desenvolvido pelo estudante Fábio Valadares Cunha corn o titulo ProfiIaxia Antibacteriana em Medic ma Dentária está de acordo corn as regras estipuladas na FMDUP. foi por mim conferido e encontra-se em condiçöes de ser apresentado em provas publicas. Porto. 30 de Maio de 2014 A orientadora, (Maria Helena Raposo Fernandes) 28