Avaliação do Tecido Adiposo Visceral e Subcutâneo Abdominal por Tomografia Computorizada e Antropometria e sua relação com o Síndrome Metabólico.

i Dedicatória À minha Mãe, pelo apoio incondicional e por acreditar em mim. ii Agradecimentos A todos os Professores do Mestrado em Nutrição Clínica da Faculdade de Ciências da Alimentação e Nutrição da Universidade do Porto, que contribuíram com a sua dedicação e excelência profissional para o aprofundamento e sedimentação dos meus conhecimentos teóricos e práticos em Nutrição Clinica, área que me é especialmente cara. À Prof.ª Dr.ª Flora Correia, professora na Licenciatura e Mestrado, Orientadora de Estágio de Licenciatura e Orientadora de Tese de Mestrado, pelas suas qualidades humanas e conhecimentos profissionais, pela sua determinação, espírito crítico, agradeço o entusiasmo, o estímulo, a disponibilidade, que sempre dedicou ao ensino e orientação, fundamentais na minha formação pré e pósgraduada, no incremento e aprofundamento dos meus conhecimentos na evolução e elevação da minha atitude profissional. Ao Prof. Dr. Bruno Oliveira, pelas suas competências profissionais, no âmbito da Análise Estatística pelo seu contributo na avaliação matemática dos resultados do trabalho de investigação que levei a cabo, para a concretização da Tese de Mestrado. Agradeço a disponibilidade. Aos Coordenadores Médicos dos Serviços de Radiologia do Hospital de S. José e do Hospital de Santa Marta, Prof. Dr. Rui Mateus Marques e Dra. Luísa Figueiredo, e à Coordenadora dos Técnicos de Radiologia Cristina Almeida, agradeço a amabilidade com que me receberam, e a disponibilidade demonstrada. iii Aos Drs. Lícinio Cardoso e Elisabette Alves, aos vários técnicos de radiologia, agradeço a integração e a gentileza com que me receberam e a acessibilidade aos meios, que me permitiram a recolha de dados necessários à investigação. Agradeço a todos os que me apoiaram, ensinaram e proporcionaram as condições para a realização do Mestrado em Nutrição Clinica: professores, médicos, técnicos, administrativos, auxiliares de ação médica. iv Índice Dedicatória .......................................................................................................... i Agradecimentos .................................................................................................. ii Lista de Abreviaturas .......................................................................................... v Lista de Tabelas, Gráficos e Figuras ................................................................. vii Resumo ............................................................................................................. ix Abstract ............................................................................................................. xi Introdução........................................................................................................... 1 Objetivos............................................................................................................. 9 Material e Métodos ........................................................................................... 10 Resultados ........................................................................................................ 17 Discussão ......................................................................................................... 34 Considerações Finais ....................................................................................... 47 Referências Bibliográficas ................................................................................ 49 Índice de Anexos .............................................................................................. 57 v Lista de Abreviaturas DEXA: Absorciometria de Dupla Energia de Raios-X dp: desvio-padrão FOV: Field of View HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana HU: Unidade Hounsfield IDF: International Diabetes Federation IMC: Índice de Massa Corporal L1: Primeira Vértebra Lombar L2: Segunda Vértebra Lombar L3: Terceira Vértebra Lombar L4: Quarta Vértebra Lombar L5: Quinta Vértebra Lombar M: Média OMS: Organização Mundial da Saúde PA: Perímetro da Anca PAD: Pressão Arterial Diastólica PAS: Pressão Arterial Sistólica PC: Perímetro da Cintura PC/Est: Perímetro da Cintura sobre a Estatura R: Coeficiente de Correlação de Pearson R2: Coeficiente de Determinação RM: Ressonância Magnética SM: Síndrome Metabólico vi TAS: Tecido Adiposo Subcutâneo TAV: Tecido Adiposo Visceral TC: Tomografia Computorizada TCMC: Tomografia Computorizada Multi-Corte TNF: Fator de Necrose Tumoral US: Ultrassonografia vii Lista de Tabelas, Gráficos e Figuras Tabela 1 - Caraterização da Idade e Antropométrica da Amostra Total e de acordo com o sexo ........................................................................................................... 17 Tabela 2 - Perfil da Pressão Arterial e Bioquímico da Amostra Total e de acordo com o sexo ........................................................................................................... 18 Tabela 3 - Quantificação do TAS e do TAV da Amostra Total e de acordo com o sexo ...................................................................................................................... 20 Tabela 4 - Caraterização da Amostra segundo o sexo e o diagnóstico de Doença Oncológica ........................................................................................................... 21 Tabela 5 - Correlação entre as medidas de área e volume de TAS e de TAV, e IMC, PC e idade, segundo o sexo ........................................................................ 23 Tabela 6 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: TASL3L4/Est2 ................ 24 Tabela 7 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: Volume TAS/Est2 ........... 25 Tabela 8 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: TAVL3L4/Est2 ................ 25 Tabela 9 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: Volume TAV/Est2 ........... 26 Tabela 10 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: %TAVL3L4/Est2 ........... 26 Tabela 11 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: %Volume TAV/Est2 ...... 27 Tabela 12 - Caraterização da Amostra segundo os Critérios da IDF (11) e sexo, com e sem Síndrome Metabólico ......................................................................... 28 Tabela 13 - Caraterização da Amostra segundo o sexo e o diagnóstico de Síndrome Metabólico ........................................................................................... 29 Tabela 14 - Modelo de Regressão Logística para o Síndrome Metabólico em função de TASL3L4/Est2 ...................................................................................... 31 viii Tabela 15 - Modelo de Regressão Logística para o Síndrome Metabólico em função de TAVL3L4/Est2 ...................................................................................... 31 Tabela 16 - Modelo de Regressão Logística para o Síndrome Metabólico em função do Volume de TAS/Est2 ............................................................................ 32 Tabela 17 - Modelo de Regressão Logística em função do Síndrome Metabólico para o Volume de TAV/Est2 .................................................................................. 32 Gráfico 1 - Classes de IMC ................................................................................... 18 Figura 1 - Equipamento de TCMC ........................................................................ 13 Figura 2 - Imagens de TC Abdominal. Superior Esquerda: Corte Axial; Superior Direita: Imagem 3D do esqueleto; Inferior Esquerda: Corte Coronal; Inferior Direita: Corte Sagital ............................................................................................ 14 Figura 3 - Quantificação de TAV e TAS nos diferentes espaços intervertebrais L1/L2, L2/L3, L3/L4 e L4/L5 .................................................................................. 15 3 de adiponectina na circulação e valores baixos de adiponectina associam-se a hiperglicemia, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e alguns tipos de tumores malignos (6, 16). O TAV produz uma maior quantidade de angiotensinogénio, IL-6 e PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogénio), e menor quantidade de leptina, quando comparado ao TAS (10, 17). O aumento do TAV condiciona uma maior mobilização dos ácidos gordos livres para a circulação portal, alterando o metabolismo hepático, promovendo a insulinorresistência e, consequente, desequilíbrio metabólico (10). O reconhecimento da importância e do papel do tecido adiposo do nosso organismo no desenvolvimento do síndrome metabólico motivou a pesquisa e criação de instrumentos precisos e fiáveis para avaliar a composição corporal (6, 18). A medição do peso, altura, perímetro da cintura (PC) e da anca e os cálculos do Índice de Massa Corporal (IMC) e da relação cintura-anca, são procedimentos facilmente executados em Unidades de Cuidados Primários (19). O perímetro da cintura e o IMC são geralmente usados no diagnóstico de obesidade central, contudo não constituem técnicas apropriadas para a medição direta do TAV (4, 7). A medida mais utilizada na prática clínica para estimar o tecido adiposo abdominal é o perímetro da cintura (6). Contudo, este método não consegue diferenciar o TAV do TAS. A sua correlação com o TAV é boa, e por isso é muitas vezes utilizado como indicador da gordura visceral (2, 6, 9, 20). Apesar deste facto, vários ensaios têm verificado que esta correlação varia com a idade e o IMC (2). 4 A diminuição da correlação entre o perímetro da cintura e o IMC pode ser atribuída a erros de medições antropométricas, uma vez que estão sujeitas a uma grande variabilidade do local de medição, intra e inter-examinador (2, 5, 8, 21). Esta variabilidade aumenta ainda com a elevação do IMC (8). Alguns autores defendem mesmo que existem poucas evidências sobre a correlação entre o perímetro da cintura e o TAV em indivíduos com IMC superior a 34 kg/m2 (8, 22). A quantificação precisa do tecido adiposo corporal é possível com técnicas de imagem não invasivas, nomeadamente a ecografia ou ultrassonografia (US), a tomografia computorizada (TC), a ressonância magnética (RM) e a absorciometria de dupla energia de raios-X (DEXA) (2, 3, 6, 19, 23). São técnicas reprodutíveis, com boa correlação inter-observador, à exceção da ecografia, e são acessíveis em grande número de instituições (5). Contudo, estas técnicas são mais dispendiosas e complexas que as medições antropométricas, e geralmente são utilizadas sobretudo em investigação, e até à data raramente usadas na prática clínica ou em estudos de grande escala (3, 19). Os resultados obtidos por estas técnicas de imagem dependem do tipo e qualidade do equipamento, do protocolo de estudo utilizado e da experiência do operador (18). A TC e a RM são consideradas técnicas indicadas na avaliação quantitativa do tecido adiposo (14, 24), porque permitem a aquisição de imagens, nas quais é possível analisar a composição corporal, com elevada precisão e reprodutibilidade (2, 18, 23, 25). 5 A RM tem uma excelente concordância com os resultados obtidos na TC, não expõe os indivíduos a radiação, mas é menos acessível, tem um custo mais elevado e é mais demorada, que a TC (2). A TC multi-corte (TCMC) tem sido sugerida como método gold standard para a quantificação do TAV, mas a exposição à radiação ionizante faz com que a sua utilização e aceitabilidade seja limitada (5), assim como o facto de este exame ser dispendioso e mais demorado, do que as medidas antropométricas (2). Devido a estas limitações, têm sido desenvolvidos métodos alternativos para avaliar a distribuição da gordura corporal e estimar o TAV (2). A impedância bioelétrica constitui outra técnica de medição do tecido adiposo através da utilização de eletrodos biou tetra-polares (2, 6, 26). Esta técnica pode ser uma boa alternativa, uma vez que não expõe o indivíduo a radiação e não é muito demorada (6, 26). Contudo, várias caraterísticas da composição corporal, nomeadamente o estado de hidratação e a presença de edemas, podem afetar a interpretação dos resultados, especialmente em doentes oncológicos e em doentes com obesidade mórbida (2, 6, 26). Desta forma, este método possui baixa especificidade e é pouco rigoroso (6). A DEXA é uma técnica que permite avaliar a composição corporal total com um baixo custo e com baixa exposição à radiação. No entanto, não consegue distinguir o tecido adiposo subcutâneo do visceral. Apesar disso, a DEXA constitui uma técnica mais precisa quando comparada com as técnicas antropométricas, nomeadamente o perímetro da cintura, e mesmo com a impedância bioelétrica (6). Desta forma, a TC e a RM são as técnicas de eleição para a avaliação quantitativa do TAV (6). 6 A utilização da TC na investigação da composição corporal em seres humanos, tem sido de extrema importância, principalmente na caraterização e avaliação da distribuição do tecido adiposo (27). Desde a publicação das primeiras observações que associavam o tecido adiposo, medido através da TC, e o risco metabólico, têm sido realizados diversos estudos que utilizam esta técnica para descrever as relações entre o tecido adiposo abdominal e o risco metabólico, em ambos os sexos e nas diferentes faixas etárias (27, 28). Apesar dos vários anos de investigação nesta área, ainda não existem critérios universalmente aceites para o estudo do TAV e do TAS por TC nos humanos, nem existe consenso em relação ao espaço intervertebral, onde devem ser feitas as medições (1, 27). A TC é uma técnica radiológica, de aquisição de imagens, através da junção de algoritmos eletrónicos e radiação ionizante, útil como vários estudos indicam na avaliação do TAV e do TAS (29, 30). A TCMC permite obter imagens com elevada resolução e reduzido número de artefactos. A fonte de radiação emite um feixe que é regulado por colimadores (colimação), que permite escolher a espessura do corte e a extensão do feixe que atinge a região do corpo a estudar (29). A radiação é absorvida pelos tecidos que atravessa, segundo as suas características físicas (densidade), a que se chama atenuação da radiação, que é registada por detetores no equipamento. Os sinais obtidos pelos detetores são objeto de processamento de sinal eletrónico para digital e reconstrução para obtenção da imagem final (29). A imagem de TC é composta por uma matriz quadrada de dimensão variável, constituída por pequenos quadrados ou pixéis. Cada quadrado tem uma 7 espessura fixa, daí que cada pixel represente um pequeno volume da imagem ou voxel. O tamanho do voxel depende do tamanho da matriz, do campo de visão (FOV) selecionado e da espessura do corte (29). A escolha do FOV é útil para selecionar a região que se pretende abranger no estudo, reduzir a radiação nos tecidos, que não são objeto do estudo e melhorar a resolução da imagem (29). A reconstrução da imagem a partir dos detetores é feita através de um valor numérico em cada voxel de acordo com o grau de atenuação da radiação. Os diferentes graus de atenuação obtidos permitem distinguir na imagem diferentes tipos de tecido (6, 29). A unidade de atenuação em TC é a unidade de Hounsfield (HU) (29, 31). É uma unidade de medida de densidade do quadrado elementar (pixel) da matriz (31). Estas unidades estão fixadas numa escala em que o -1000 HU representa o valor de atenuação do ar e o zero, o da água. A atenuação do tecido ósseo é de aproximadamente 1000 HU (31). Não há limite superior nesta escala, este depende dos tecidos e dos equipamentos (29). O tecido adiposo não tem um valor de atenuação fixo, como a água ou o ar, mas os seus valores de atenuação variam entre as -250 HU e as -30 HU (6). São as capacidades anteriormente descritas da técnica tomodensitométrica (TC), que permitem o estudo do tecido adiposo visceral e subcutâneo e a sua quantificação, utilizando programas dedicados. O tecido adiposo visceral e subcutâneo pode ser dividido em compartimentos superficiais e profundos na avaliação por TC (27). Esta divisão pressupõe que os adipócitos localizados no compartimento profundo, são metabolicamente mais 8 ativos, que os localizados na superfície. Assumindo que a libertação de ácidos gordos não esterificados afeta de forma negativa a ação da insulina, é o compartimento profundo, aquele que constitui um forte preditor da insulinorresistência (27). De facto, vários investigadores verificaram que o tecido adiposo profundo está fortemente relacionado com a insulinorresistência (27, 32). Contudo, esta constatação não é unânime, por isso são necessários mais estudos para determinar se a divisão do tecido adiposo subcutâneo e visceral abdominal, e a sua quantificação através da TC é adequada (27). Partindo dos pressupostos da literatura até agora descritos, a prevenção do excesso de tecido adiposo abdominal é fundamental para evitar as consequências negativas da sua acumulação, nomeadamente as alterações cardiometabólicas e outras doenças associadas (33). Os nutricionistas têm um papel fundamental na promoção de hábitos alimentares saudáveis, no âmbito do ensino, prevenção, avaliação e prescrição nutricional. O desenvolvimento de técnicas de medição, do TAV e do TAS, simples e precisas, é de extrema importância de modo a promover medidas profiláticas, e podem ser auxiliares preciosos na intervenção nutricional (33). 9 Objetivos O objetivo geral deste estudo é avaliar o contributo da Tomografia Computorizada Multi-Corte (TCMC) na quantificação do TAV e do TAS, segundo a área (cm2) e o volume (cm3), e a sua relação com os dados antropométricos e o síndrome metabólico. São objetivos específicos:  Quantificar a área de TAV e TAS através da TCMC em diferentes planos axiais (espaços intervertebrais L1/L2, L2/L3, L3/L4 e L4/L5), e o volume de TAV e TAS abdominal;  Avaliar a associação entre as caraterísticas antropométricas e a medição do volume e área do TAV e do TAS em L3/L4;  Avaliar a associação entre a idade e o sexo, e a medição do volume e área do TAV e do TAS em L3/L4;  Identificar a presença de síndrome metabólico, de acordo com os critérios da IDF (International Diabetes Federation) e com base no diagnóstico médico;  Avaliar a associação entre o síndrome metabólico, e as caraterísticas antropométricas e a medição do volume e área do TAV e do TAS em L3/L4;.  Verificar se os valores de TAV e TAS se associam com o síndrome metabólico. 10 Material e Métodos Amostra Estudo observacional analítico transversal realizado nos Serviços de Radiologia do Hospital de São José e de Santa Marta – Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. Este estudo foi submetido e aprovado pelo Conselho Científico do Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. A amostra foi constituída por doentes com indicação para realizar exames de TCMC abdominal e/ou abdominal e pélvico para esclarecimento de diversas patologias. Desta forma, os examinados não foram submetidos a qualquer dose adicional de radiação ionizante. Neste estudo foram usados como critérios de inclusão na amostra, todos os doentes que realizaram os exames de TCMC descritos anteriormente com idade superior a 18 anos, de ambos os sexos, que fossem autónomos e preenchessem o consentimento informado. Foram excluídos todos os doentes que não preenchessem os critérios de inclusão, assim como doentes com HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) positivo, acamados, ventilados e politraumatizados. Foram avaliados um total de 127 doentes, dos quais em 5 doentes não foi possível obter os dados necessários para a sua inclusão neste estudo, devido ao facto dos exames de imagem de TCMC excluírem parte da área necessária ao estudo. Deste modo, a amostra final é constituída por 122 indivíduos, 57 do sexo feminino e 65 do sexo masculino. A recolha presencial dos dados, realizada pela autora deste estudo, foi registada num formulário, com a mínima interferência na atividade do serviço. Foram 11 recolhidos dados sociodemográficos, antropométricos e os resultados das medições do TAV e do TAS através da TCMC. Para além destes dados, foram também analisados, a pressão arterial, análises clínicas, a presença de patologias (doença principal e comorbilidades associadas) e a farmacoterapia, assim como outros parâmetros que possam ser potenciais influenciadores dos resultados. Foi necessário o preenchimento do consentimento informado (Anexo 1), por todos os examinados, para a recolha de dados ser realizada. Dados Antropométricos As medidas antropométricas incluíram: peso, estatura, perímetro da cintura e da anca. O peso foi registado na balança digital “Inner Scan® 50 Body Composition Monitor. Tanita”, de acordo com as normas internacionais (34). Os examinados foram pesados antes de iniciar a preparação, que habitualmente consiste na ingestão oral de 750 mL a 1 L de gastrografina® (contraste oral) diluída em água ou apenas água, antes da realização do exame de TCMC. Todos se encontravam em jejum igual ou superior a 8 horas. A estatura foi registada de acordo com os dados do Bilhete de Identidade/Cartão de Cidadão. Os perímetros, da cintura e da anca, foram medidos com uma fita métrica (com comprimento máximo de 150 cm), de acordo com as normas internacionais aceites (34). A partir das variáveis descritas anteriormente foram calculadas novas variáveis, nomeadamente o Índice de Massa Corporal (IMC)(35), relação cintura-estatura, perímetro da cintura/estatura (36, 37). 12 Análises Clínicas e Pressão Arterial Os parâmetros analíticos recolhidos neste estudo foram a glicose em jejum (glic jj), o colesterol total (CT), lipoproteína de elevada densidade (HDL), lipoproteína de baixa densidade (LDL) e triglicerídeos (TG). Todas as análises clínicas, inseridas no trabalho, foram realizadas num período inferior a 6 meses relativamente à data da realização do exame. A pressão arterial sistólica e diastólica foi medida através de um esfigmomanómetro digital (Tensoval® duo control. Hartmann) no braço esquerdo, após o examinado estar sentado durante 10 minutos (38). Esta medição foi repetida sempre que os valores de pressão arterial se encontravam acima ou abaixo dos valores habituais referidos pelos examinados. Definição do Síndrome Metabólico A presença de síndrome metabólico foi definida com base nos critérios da International Diabetes Federation (IDF) (11) e com base no diagnóstico médico referido no processo. Protocolo de TCMC A aquisição de imagens foi realizada através do equipamento General Electric (GE) LightSpeed VCT Advantage, constituído por âmpola raio-x com ânodo monopolar, gerador de alta tensão de 100 kV e linha de 64 detectores de 0,625 mm de espessura. Este equipamento tem uma limitação de capacidade de carga de 227 kg. 19 De acordo com os critérios Europeus que definem a hipertensão arterial (40) (PAS>140 mmHg e/ou PAD>90 mmHg), a média da pressão sistólica da amostra corresponde a hipertensão arterial, sendo mais visível no sexo masculino. Neste estudo, 65,6% dos indivíduos possui diagnóstico de hipertensão arterial (HTA), considerando a totalidade da amostra. Observam-se diferenças na pressão arterial sistólica (PAS), entre os participantes do sexo feminino e sexo masculino. Quanto aos dados bioquímicos, verifica-se que 45,1% dos indivíduos da amostra apresenta uma glicemia em jejum superior a 100 mg/dL. As variáveis relativas ao perfil lípidico dos indivíduos, representam uma amostra mais pequena quando comparadas com as restantes variáveis, contudo na amostra total 56,6% dos avaliados apresentam diagnóstico de dislipidemia. Verificaram-se unicamente diferenças entre os sexos para os triglicerídeos (TG). Os resultados da quantificação do TAS e do TAV por TCMC podem ser observados na Tabela 3. 20 Tabela 3 - Quantificação do TAS e do TAV da Amostra Total e de acordo com o sexo Amostra Total (n=122) Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) M dp Mín Máx M dp M dp p TAS L1/L2 (cm2) 117,1 70,9 7,8 411 144,9 84,1 92,6 44,8 <0,001b TAV L1/L2 (cm2) 160,1 92,4 10,9 429 115,4 70,2 199,3 92,1 <0,001a % TAV L1/L2 56,2 15,6 18,5 88,3 44,2 11 66,7 10,6 <0,001a TAS L2/L3 (cm2) 148,6 76,6 11,6 455 175,9 88,5 124,7 55,2 <0,001a TAV L2/L3 (cm2) 168,6 97,8 7,7 469 122,3 75,9 209,2 97,3 <0,001a % TAV L2/L3 51,2 15,4 15,1 81,9 40,2 11,1 60,9 11,2 <0,001a TAS L3/L4 (cm2) 187,2 87,4 10,4 476 211,1 103,4 166,3 64,3 0,006a TAV L3/L4 (cm2) 163,8 93,6 9,8 449 127,8 75,3 195,4 97,2 <0,001a % TAV L3/L4 45,2 13,6 11,6 74 37,6 11,2 51,9 12,1 <0,001a TAS L4/L5 (cm2) 228,3 99 5,2 529 258,2 113,2 202,1 76,4 0,002a TAV L4/L5 (cm2) 142,1 75,1 22 397 125,3 66,7 156,9 79,3 0,018a % TAV L4/L5 38,5 12,1 16,3 84,6 32,9 9,7 43,4 11,9 <0,001a Volume TAS (cm3) 1273,9 621,3 96,5 4103,5 1441,2 724,9 1127,3 472,5 0,008b Volume TAV (cm3) 1209,3 678,9 109,4 3152,1 896,1 498,5 1484 700 <0,001a % Volume TAV 47,4 13,6 14,6 76,1 38,2 10,2 55,5 10,4 <0,001a a teste t-student; b teste Mann-Whitney As mulheres apresentam uma média mais elevada da área de TAS, ao longo dos diferentes cortes intervertebrais, comparativamente aos homens, que possuem uma maior área de TAV. O mesmo se observa em relação ao volume. Verificouse que as diferenças de valores da média de área e volume de TAS e de TAV entre os sexos, são todas estatisticamente significativas. 21 Neste estudo, dada a elevada prevalência de doença oncológica, procedeu-se à avaliação deste grupo de indivíduos, apesar de não constar nos objetivos do trabalho. A amostra é constituída por 70 doentes oncológicos (57,4%), dos quais 30 são do sexo feminino e 40 do sexo masculino. A Tabela 4 apresenta a caraterização da amostra de acordo com os sexos, repartindo-os em dois grupos, sem e com doença oncológica. Tabela 4 - Caraterização da Amostra segundo o sexo e o diagnóstico de Doença Oncológica Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) Sem Doença Oncológica n=27 Com Doença Oncológica n=30 p Sem Doença Oncológica n=25 Com Doença Oncológica n=40 p M dp M Dp M dp M dp Idade (anos) 63,2 13,4 62,4 15,6 0,840 60,9 15,1 69,5 13,9 0,022 Peso (kg) 65,4 15,1 60,6 12,3 0,196 78,9 13,9 75 11,5 0,228 Altura (m) 1,58 0,05 1,56 0,06 0,352 1,69 0,07 1,69 0,07 0,991 IMC (kg/m2) 26,5 6,7 24,8 4,4 0,253 27,7 4,2 26,3 3,5 0,155 PC (cm) 96,4 14,8 90 13,4 0,092 101,4 11,9 99,7 9,7 0,541 PA (cm) 104,8 14,2 101,6 10,5 0,340 104,1 8 103,3 6,9 0,667 Relação CinturaAnca 0,92 0,08 0,88 0,06 0,041 0,97 0,06 0,96 0,06 0,567 PC/Estatura 0,61 0,1 0,57 0,08 0,135 0,60 0,07 0,59 0,06 0,670 TAS L3/L4 (cm2) 217,2 109,3 205,6 99,2 0,678 179,6 58,7 158,1 66,9 0,192 TAV L3/L4 (cm2) 146,1 92,4 111,3 50,9 0,091 199,2 111,8 192,9 88,3 0,803 % TAV L3/L4 39,2 10,3 36,1 11,9 0,303 49,4 13,6 53,4 10,8 0,198 Volume TAS (cm3) 1459,7 706,5 1424,5 752,8 0,725 1219,4 414,9 1069,7 501,5 0,134 Volume TAV (cm3) 1013,8 603,3 790,2 359,2 0,101b 1527,1 759,2 1456,9 668,9 0,698 b % Volume TAV 39,9 9,4 36,7 10,7 0,234 52,9 12,5 56,9 9,6 0,148 Teste t-student, excepto b teste Mann-Whitney 22 Verifica-se que na maioria das variáveis estudadas não existiu diferenças estatisticamente significativas entre os grupos: indivíduos sem e com doença oncológica. Nas mulheres, apenas a relação cintura-anca apresenta diferenças estatisticamente significativas. Para a análise da área de TAS e de TAV, foi escolhido o espaço intervertebral L3/L4, visto ser o corte que mais se aproxima do nível a que é medido o perímetro da cintura, e por esse motivo, permite uma melhor comparação. Todas as variáveis relativas à quantificação do TAS e do TAV, descritas na Tabela 3, foram divididas pela estatura e pela estatura elevada ao quadrado, para determinar qual dos resultados possui o melhor coeficiente de determinação (R2), em modelos de regressão linear, que associam cada uma destas variáveis com a idade, a estatura e uma das seguintes: IMC, PC ou PC/Estatura. Observou-se que nas regressões lineares, a divisão pela estatura ao quadrado apresentava, no geral, melhores coeficientes de determinação. Verificou-se ainda, que o PC/Estatura apresentava coeficientes de determinação semelhantes ao IMC, e ambos melhores do que o PC. Constatou-se que o IMC apresentava correlações mais elevadas com as medidas de TAS e que o PC/Estatura tinha correlações mais fortes com as medidas de TAV. No sentido de quantificar a intensidade e a direção da associação entre as variáveis que medem a área e volume de TAS e de TAV e as variáveis antropométricas e a idade, utilizou-se o teste de correlação de Pearson. Os resultados estão descritos na Tabela 5. 23 Tabela 5 - Correlação entre as medidas de área e volume de TAS e de TAV, e IMC, PC e idade, segundo o sexo Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) IMC PC Idade IMC PC Idade TAS L3L4 Est2 R 0,821** 0,818** 0,167 0,767** 0,711** -0,022 p <0,001 <0,001 0,215 <0,001 <0,001 0,862 Volume TAS/Est2 R 0,831** 0,798** 0,098 0,769** 0,714** -0,089 p <0,001 <0,001 0,468 <0,001 <0,001 0,481 TAV L3L4/Est2 R 0,718** 0,762** 0,473** 0,733** 0,805** 0,305* p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,014 Volume TAV/Est2 R 0,723** 0,760** 0,448** 0,764** 0,817** 0,289* p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,019 % TAV L3L4/Est2 R 0,014 0,021 0,507** 0,279* 0,375** 0,558** p 0,918 0,878 <0,001 0,025 0,002 <0,001 % Volume TAV/Est2 R -0,005 0,028 0,555** 0,181 0,247* 0,628** p 0,972 0,834 <0,001 0,148 0,047 <0,001 R - Coeficiente de correlação de Pearson; * p<0,05 ** p<0,01. A negrito indica-se a correlação mais forte. Na avaliação dos dados da Tabela 5, verifica-se uma forte correlação entre a área e volume de TAS com o IMC, tanto no sexo feminino, como no sexo masculino. Quando se analisa a área e volume de TAV, constata-se uma correlação positiva forte e estatisticamente significativa destas variáveis com o perímetro da cintura (PC), correlação essa que é mais alta no sexo masculino. No que respeita às percentagens de área e volume de TAV, observam-se associações positivas moderadas com a idade. Podemos assim inferir globalmente desta análise correlacional, que enquanto o TAS tem associação mais forte com o IMC, e sobretudo nas mulheres, o TAV 24 associa-se mais com o PC, e sobretudo nos homens. Por sua vez, a percentagem de área e volume de TAV têm valores mais elevados nos indivíduos mais velhos. Devido às diferenças encontradas entre os sexos, foram realizadas regressões lineares múltiplas para os dois grupos. Em todos os modelos, as variáveis independentes utilizadas no primeiro passo foram: a idade, a estatura e/ou o IMC ou o PC/Estatura. Nas tabelas seguintes apresenta-se o último passo do modelo. Na tabela 6 pode observar-se o preditor da variável dependente, área de TAS em L3/L4 (TASL3/L4/Est2). Tabela 6 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: TASL3L4/Est2 Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) R2 Ajustado Beta p R2 Ajustado Beta p IMC (kg/m2) 0,669 0,821 <0,001 0,582 0,767 <0,001 Os resultados da regressão linear múltipla revelam o IMC como uma variável significativa e com um bom nível de explicação da variância da área de TAS (TAS L3L4/Est2) em ambos os sexos, mas fundamentalmente no sexo feminino, onde contribui para cerca de 67% da variância explicada, comparativamente com 58% no sexo masculino. Na Tabela 7 observa-se o modelo de regressão linear múltipla para a variável dependente: volume de TAS (Volume TAS/Est2). 25 Tabela 7 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: Volume TAS/Est2 Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) R2 Ajustado Beta p R2 Ajustado Beta p IMC (kg/m2) 0,685 0,831 <0,001 0,585 0,769 <0,001 Os resultados para o volume de TAS, revelam de novo o IMC como uma variável com um bom nível de explicação da variância do volume do TAS (Volume TAS/Est2) em ambos os sexos. No entanto, volta a salientar-se a sua maior associação com o sexo feminino, onde contribui com aproximadamente 69% de variância explicada, claramente acima do sexo masculino (59%). A tabela 8 apresenta o modelo de regressão linear múltipla para a variável dependente, área de TAV em L3/L4 (TAVL3L4/Est2). Tabela 8 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: TAVL3L4/Est2 Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) R2 Ajustado Beta p R2 Ajustado Beta p PC/Est Idade 0,660 0,693 0,276 <0,001 0,001 PC/Est 0,733 0,858 <0,001 Constata-se pela análise, que no sexo feminino as variáveis PC/Estatura e a idade são significativas, explicando 66% da variância da área de TAV em L3/L4 (TAVL3L4/Est2), explicação dada fundamentalmente pelo PC/Estatura. Enquanto no sexo masculino, apenas o PC/Estatura contribui significativamente para a predição da variável em estudo, mas com um nível de variância explicada de 73%, sendo superior à encontrada no sexo feminino. Na Tabela 9 pode observar-se o modelo de regressão linear múltipla para a variável dependente: volume de TAV (Volume TAV/Est2). 26 Tabela 9 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: Volume TAV/Est2 Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) R2 Ajustado Beta p R2 Ajustado Beta p PC/Est Idade 0,629 0,698 0,252 <0,001 0,004 PC/Est 0,726 0,855 <0,001 Analisando esta tabela, verifica-se que no sexo feminino, os dados da regressão no que respeita à variável volume de TAV, é explicada em cerca de 63% pelo PC/Estatura e a idade, sendo que o PC se assume novamente como a variável mais preditora. No sexo masculino apenas surge como preditora a variável PC/Estatura, com uma forte contribuição para a variância explicada de 73%. A tabela 10 apresenta o modelo de regressão linear múltipla para a variável dependente: percentagem da área de TAV em L3/L4 (%TAVL3L4/Est2). Tabela 10 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: %TAVL3L4/Est2 Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) R2 Ajustado Beta p R2 Ajustado Beta p Idade 0,243 0,507 <0,001 PC/Est Idade Estatura 0,535 0,393 0,326 -0,287 <0,001 0,001 0,004 No sexo feminino, apenas a idade contribui de forma significativa, mas com fraca explicação da variância (24%) da percentagem da área de TAV em L3/L4. No sexo masculino, o nível de explicação da variância é bastante superior (54%), para o qual contribuem três variáveis: o PC/Estatura, a idade, associadas positivamente, e a estatura que apresenta uma associação ligeiramente inferior e inversa. 27 A Tabela 11 apresenta o modelo de regressão linear múltipla para a variável dependente: percentagem de volume de TAV (% Volume TAV/Est2). Tabela 11 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: %Volume TAV/Est2 Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) R2 Ajustado Beta p R2 Ajustado Beta p Idade 0,295 0,555 <0,001 PC/Est Idade Estatura 0,579 0,258 0,391 -0,375 0,004 <0,001 <0,001 Como se pode constatar na tabela, no sexo feminino somente a idade contribui, explicando 30% da variância da percentagem de volume de TAV (% Volume TAV/Est2). No sexo masculino, o nível de explicação da variância é bastante superior (58%), para o qual contribuem três variáveis: a idade, o PC/Estatura, associados positivamente, e a estatura, que apresenta uma associação negativa. Relativamente ao total de doentes avaliados, foi possível identificar com base nos critérios da IDF e no diagnóstico médico, 89 doentes (73% da amostra) com síndrome metabólico (SM), 25 doentes (20,5%) que não preenchem os critérios e 8 doentes (6,6%) não possuíam dados suficientes, pelo que não foi possível afirmar a presença ou ausência de síndrome metabólico. Destes 89 doentes, 43 são do sexo feminino e 46 do sexo masculino. A Tabela 12 distribui os participantes de acordo com os critérios da IDF para o diagnóstico do síndrome metabólico, segundo o sexo. 28 Tabela 12 - Caraterização da Amostra segundo os Critérios da IDF (11) e sexo, com e sem Síndrome Metabólico Sexo Feminino (n=53) Sexo Masculino (n=61) Sem SM n=10 Com SM n=43 Sem SM n=15 Com SM n=46 PC: ≥80 cm ♀ e ≥94 cm ♂ * n 2 43 1 46 % 20 100 6,7 100 PAS ≥130 mmHg e/ou PAD ≥85 mmHg * n 4 38 9 45 % 40 88,4 60 97,8 Glic jj > 100 mg/dL * n 2 25 6 32 % 20 58,1 40 69,6 TG >150 mg/dL * n 1 30 3 36 % 11,1 78,9 25 87,8 HDL <40 mg/dL ♀ e <50 mg/dL ♂ * n 6 36 10 41 % 66,7 94,7 83,3 100 * Ou com base no diagnóstico médico referido no processo clínico. ♂: sexo masculino; ♀: sexo feminino É possível verificar que os valores de pressão arterial sistólica e/ou diastólica e de colesterol HDL foram os principais responsáveis para o diagnóstico de síndrome metabólico nesta amostra, em ambos os sexos. A Tabela 13 descreve as caraterísticas da amostra segundo o sexo, nos doentes com e sem síndrome metabólico. 35 um aumento progressivo do tecido adiposo abdominal com a idade (43). Segundo Kyle e col. a quantidade de tecido adiposo aumenta nos dois sexos até aos 74 anos (43). A média de IMC dos participantes foi de 26,3 kg/m2, sem diferenças significativas entre os sexos. Apesar disso, é importante salientar que 62,3% dos indivíduos na nossa amostra têm Excesso de Peso e Obesidade, de acordo com a classificação da OMS (35). Tal pode ser explicado pelo facto do valor de IMC nos indivíduos idosos não expressar totalmente a sua relação com a quantidade de tecido adiposo, como é defendido por Kyle e col. e Lee e col. (43, 44). Nas mulheres a média do perímetro da cintura foi de 93 cm, enquanto nos homens foi de 100,3 cm. Em ambos os sexos, o perímetro da cintura encontra-se acima dos valores recomendados, conferindo risco cardiometabólico (11, 45). Na totalidade da amostra, a média da razão perímetro da cintura/estatura foi de 0,59 e igual nos dois sexos. Este valor confere de igual forma um maior risco, o que também é descrito por Ashwell e col. (36). A média da pressão arterial sistólica no sexo feminino e masculino encontra-se acima dos valores recomendados (134,4 mm Hg e 145,2 mm Hg, respetivamente), sendo mais elevada nos homens. O mesmo acontece em relação à média da amostra total. Relativamente à média da pressão arterial diastólica, tanto na amostra total como na distribuição por sexo, apresentou valores normais (40). No entanto, no total de participantes 65,6% têm diagnóstico de HTA. 36 Fox e col. demonstraram que valores elevados de TAV e de TAS se associam com a prevalência de HTA (12). Um outro estudo, de Sironi e col., relatou uma correlação positiva entre a HTA e o TAV (46). Relativamente aos dados analíticos recolhidos, foi possível verificar que na amostra total e no sexo masculino a média da glicose em jejum é superior a 100 mg/dL, correspondendo a 45,1% dos participantes. No entanto, apenas 17,5% têm o diagnóstico conhecido de diabetes mellitus tipo 2. Vários estudos demonstraram que alterações da glicose em jejum e a diabetes mellitus se correlacionam com o TAV (47), contudo poucos apresentam associações significativas com o TAS (12). Segundo Garg e col., o TAS tem uma correlação mais forte com a insulinorresistência (48). Por sua vez, Wagenknecht e col. concluíram que tanto o TAS como o TAV apresentam uma boa correlação com a insulinorresistência (49). Na amostra total 56,6% dos participantes têm diagnóstico de dislipidemia. Mas apenas nos homens se verificou um valor médio de triglicerídeos superior aos recomendados (11, 40). O estudo de Fox e col. demonstrou uma associação positiva dos triglicerídeos e negativa do colesterol HDL com o TAV e o TAS, em ambos os sexos (12). O sexo tem uma forte influência na distribuição do tecido adiposo corporal. No sexo masculino, 20 a 30% do tecido adiposo é armazenado no espaço visceral, independentemente do grau de obesidade dos indivíduos. No sexo feminino, o excesso de tecido adiposo tem tendência a acumular-se a nível periférico, e geralmente as quantidades de TAV não são significativas até se atingir um determinado grau de obesidade (14). 37 O nosso estudo identificou diferenças significativas nas médias de área e volume de TAV e de TAS entre o sexo feminino e masculino, ao longo dos diferentes espaços intervertebrais. Os resultados obtidos sugerem que as medidas de área adquiridas por TCMC estimam de forma adequada o volume de TAV e de TAS, o que foi também verificado por Irlbeck e col (1). O TAV para além do papel que desempenha na patogénese do síndrome metabólico, tem sido apontado em vários estudos epidemiológicos (50, 51) como responsável por um estado pró-inflamatório e pró-tumorogénico, fortemente associado ao desenvolvimento de vários tipos de cancro, nomeadamente: esófago, pâncreas, colo-rectal, mama (pós-menopausa), endométrio e rim (15, 52). Neste estudo, a prevalência de doentes oncológicos foi elevada (57,4% dos indivíduos da amostra), razão pela qual achamos pertinente avaliar estes resultados. Contudo, apesar do que era expectável, não foram encontradas diferenças significativas na maioria das variáveis de interesse do nosso estudo, entre os grupos com e sem doença oncológica, em ambos os sexos. Estes resultados poderão ser justificados por um lado, pelo facto de mais de metade dos doentes oncológicos (52,9%) se encontrarem num estádio inicial da doença (Estádio I e II), no momento do diagnóstico, e por outro lado, em 72,5% dos doentes oncológicos, os exames terem sido efetuados para controlo evolutivo da doença (follow-up), que revelaram doença estacionária. Em 13% dos doentes, os exames realizados foram para estadiamento da doença, enquanto os restantes 14,5% estavam em progressão da doença oncológica. 38 Para além disso, nos doentes oncológicos estudados, 33 tinham sobrecarga ponderal (47,1%), 10 obesidade grau I (12,9%) e 1 obesidade grau II (1,4%), na altura do exame. Não sendo um objetivo deste estudo relacionar o tecido adiposo com o desenvolvimento do cancro, não foi realizada uma análise exaustiva destes resultados. Apesar disso, não deixa de ser curioso que neste grupo de doentes oncológicas, 61,4% tenham sobrecarga ponderal ou obesidade. Realizamos a avaliação da área de TAV e TAS ao nível de L1/L2, L2/L3, L3/L4 e L4/L5, à semelhança de diversos estudos publicados. Irlbeck e col. consideraram o espaço intervertebral de L3/L4 como o que melhor representa a quantidade de TAS e TAV, em ambos os sexos, para as diferentes idades, em indivíduos de raça caucasiana (1). Também Demerath e col. obtiveram resultados semelhantes, num estudo em que utilizaram a RM. Estes últimos, verificaram que a quantificação da área de TAV em L3/L4 tem uma forte associação com os fatores de risco cardiometabólicos no sexo feminino. Contudo, os mesmos autores, demonstraram no sexo masculino, uma associação mais forte entre a área de TAV e os fatores de risco cardiometabólicos no intervalo L2/L3 (53). Esta diferença pode estar relacionada com o facto de se utilizarem diferentes definições para o local de medição, e de fatores específicos relativos à aquisição da imagem de RM. Para além disso, a espessura de corte utilizada, no estudo de Demerath e col. foi de 1 cm, o que dificulta a escolha do local de medição, enquanto no nosso estudo, a espessura de corte foi de 1,25 mm, o que permitiu uma maior precisão na escolha do intervalo. 39 No estudo de Abate e col. observou-se que a área de TAS e TAV em L2/L3 e L3/L4 tinham correlações equivalentes, e que o mesmo protocolo de imagem poderia ser utilizado nos dois sexos (54). Escolhemos o corte axial de tecido adiposo visceral e subcutâneo ao nível do espaço intervertebral L3/L4 obtido por TCMC. Esta técnica é geralmente a mais usada e repetidamente validada na quantificação do TAS e do TAV (55). Por essa razão e pela acessibilidade foi também por nós a técnica escolhida. A média de área de TAS em L3/L4 nas mulheres foi de 221,1 cm2 e nos homens foi de 166,3 cm2. O mesmo se verificou na determinação da média de volume de TAS, na qual as mulheres têm também uma média superior à dos homens. A média de área de TAV em L3/L4 no sexo feminino foi de 127,8 cm2 e no sexo masculino de 195,4 cm2. Um estudo anterior, de Lemieux e col., reportou que um valor de área de TAV superior a 130 cm2 está associado a diversas patologias relacionadas com a obesidade, mas não definiu valores de corte específicos para cada sexo (56). Este facto pode limitar a avaliação da obesidade visceral em ambos os sexos (14). Na nossa amostra, a média do volume de TAV, foi também mais elevada nos homens (1484 cm3) comparativamente às mulheres (896,1 cm3). Estes resultados eram esperados, tendo em conta a distribuição habitual do tecido adiposo no sexo feminino e masculino (14). No nosso estudo o IMC provou ser a melhor medida antropométrica para avaliar a área e o volume de TAS, quantificado por TCMC, no sexo feminino e masculino. Embora o PC também apresente uma forte correlação com área e o volume de TAS, o IMC tem uma correlação mais forte (R=0,81 nas mulheres; R=0,77 nos 40 homens para a área; e R=0,83 nas mulheres; R=0,77 nos homens para o volume). O perímetro da cintura foi a medida antropométrica com melhor correlação com a área (R=0,76 nas mulheres; R=0,81 nos homens) e com o volume (R=0,76 nas mulheres; R=0,82) de TAV, em ambos os sexos. Estes resultados estão de acordo com o estudo de Onat e col. que verificaram que o perímetro da cintura foi a melhor medida antropométrica, a refletir a adiposidade visceral, através do uso da TC (13). Para além disso, Onat e col. obtiveram uma correlação forte do IMC e do PC com o tecido adiposo corporal nas mulheres (R=0,93 e R=0,87, respetivamente). Enquanto o PC apresentou uma correlação mais forte, nos homens, com a área de TAV do que nas mulheres, como acontece no presente estudo. Outros investigadores como Doyle e col. e Kobayashi e col., também descreveram nos seus estudos uma forte associação do IMC(57) e do PC(14) e a área de TAV, em ambos os sexos. A média das percentagens de área de TAV em L3/L4 e do volume de TAV correlaciona-se moderadamente com a idade em ambos os sexos, sendo esta associação um pouco mais forte no sexo masculino do que no sexo feminino. Estes resultados sugerem que existe um aumento da quantidade de TAV com a idade, facto que é descrito por vários autores, por nós já referidos. Através da análise de regressão linear, verificou-se que o melhor coeficiente de determinação (R2) foi obtido no sexo masculino, no qual a medida antropométrica perímetro da cintura sobre a estatura demonstrou ser a que melhor prevê a área de TAV em L3/L4 (R2 Ajustado=0,733). Para o volume de TAV os resultados, no sexo masculino foram semelhantes. No sexo feminino, o perímetro da cintura 41 sobre a estatura é também uma variável que contribui para prever quer a área, quer o volume de TAV, mas para além disso, a idade também constituiu um fator importante para prever a área de TAV em L3/L4 e o seu volume. Estes resultados foram semelhantes aos obtidos por Doyle e col. que verificaram no seu estudo, que o perímetro da cintura foi o que melhor se relacionou com a área de TAV, em ambos os sexos (14). Para a avaliação da área de TAS em L3/L4 e o volume de TAS, foi o IMC que revelou ser a melhor medida para prever o TAS, em ambos os sexos. No sexo feminino foi obtido o valor mais elevado do coeficiente de determinação (R2 Ajustado=0,685), onde se verificou uma forte associação preditiva do volume de TAS com o IMC. À semelhança dos nossos resultados, Fox e col. obtiveram coeficientes de determinação mais fortes para o TAV comparativamente com o TAS (12). A prevalência do síndrome metabólico tem aumentado a nível mundial e representa um grave problema de saúde pública (7, 58). Não existe, no entanto, uma definição consensual para este síndrome, persistem dúvidas em relação às suas causas subjacentes, e os critérios de diagnóstico utilizados são também variáveis (7, 59). Pensa-se que o TAV contribui de forma mais significativa para a mortalidade em geral e para o desenvolvimento de doenças tais como: síndrome metabólico, doença cardiovascular e apneia do sono (12, 60). No nosso estudo foram utilizados os critérios da IDF para a identificação do síndrome metabólico nos participantes (45), assim como o diagnóstico médico 42 presente no processo clínico. Do total de indivíduos avaliados, 73% têm síndrome metabólico. No sexo feminino, foram encontradas diferenças significativas na média da área de TAV em L3/L4 e o volume de TAV no grupo sem síndrome metabólico (55,7 cm2 e 410,8 cm3, respetivamente) e com síndrome metabólico (135,8 cm2 e 943,1 cm3, respetivamente). Também foram observadas diferenças significativas na média da área em L3/L4 e volume de TAV nos indivíduos do sexo masculino, sendo estes valores superiores no grupo com síndrome metabólico (227,9 cm2 e 1716,6 cm3, respetivamente). O estudo realizado por Doyle e col. obteve valores de área de TAV semelhantes aos verificados no nosso estudo, nas mulheres (146,8 cm2) e nos homens (228,6 cm2) com síndrome metabólico (14). Doyle e col. definiram valores de corte para área de TAV, para o diagnóstico de síndrome metabólico, de acordo com o sexo (14). Deste estudo resultaram os seguintes valores de corte: área de TAV ≥163,8 cm2 nos homens e ≥80,1 cm2 nas mulheres (14). Segundo estes valores de corte, a média de área de TAV nos participantes do nosso estudo encontra-se acima dos valores definidos por Doyle e col. Contudo, os valores de corte foram estabelecidos a partir de uma amostra constituída unicamente por doentes oncológicos, podendo não se adaptar a uma população não oncológica. O valor de corte para a área de TAV no sexo feminino é bastante mais baixo quando comparado com o sexo masculino. Este facto suporta a hipótese defendida por Brochu e col. de que uma quantidade maior de TAV nas mulheres tem um efeito mais prejudicial na sua saúde (61). 43 Apesar de não terem sido definidos valores de corte para a área e volume de TAV no nosso estudo, existem evidências de que o aumento da área de TAV está fortemente associado ao síndrome metabólico e ao risco cardiovascular (7, 14, 62). Doyle e col. verificaram que embora o TAS também esteja associado a marcadores individuais de alterações metabólicas, é o TAV que contribui de forma mais significativa para a avaliação destas alterações (14). Um estudo prospetivo realizado por Han e col. constituído por aproximadamente 2000 participantes de ambos os sexos, demonstrou que o perímetro da cintura e o IMC constituem preditores importantes do síndrome metabólico (63). Foram utilizadas regressões logísticas para verificar se os valores de TAS e de TAV contribuem para o desenvolvimento de síndrome metabólico, e consequentemente para o risco cardiometabólico. No nosso estudo, verificou-se também que o TAS e o TAV estão associados a um maior risco de desenvolvimento de síndrome metabólico. No entanto, a área TAV apresenta um risco ligeiramente maior quando comparado com a área de TAS. O estudo de Fox e col. revelou igualmente uma forte associação entre o TAV e os fatores de risco cardiometabólicos. Embora a associação seja mais forte com o TAV, também foi observada uma associação do TAS com os fatores de risco cardiometabólicos (12). Um outro estudo, mas com uma amostra mais pequena, obteve resultados semelhantes entre a relação do TAV e do TAS com fatores de risco cardiometabólicos (32). Também Snijder e col. descreveram como o TAS e o TAV se associam com vários fatores de risco metabólicos, especialmente o TAV que apresenta uma correlação mais forte (64). 44 Doyle e col. validaram no seu estudo a utilização do síndrome metabólico como um indicador de desregulação metabólico, através da criação de valores de corte de área de TAV (14). À semelhança do nosso estudo, também Irlbeck e col. evidenciaram uma boa associação da área de TAV, principalmente no espaço intervertebral L3/L4, com os fatores de risco cardiometabólicos, assim como para o volume de TAV e de TAS (1). Limitações do estudo Os participantes no estudo não foram especificamente selecionados para o efeito, foram convidados a participar todos os que tinham exames de TC abdominal e/ou pélvico, que reuniam os critérios de inclusão pré-definidos. Todos os participantes tinham uma patologia principal, que determinava a execução do exame, o que poderia enviesar os resultados. Todos os convidados eram euro-caucasianos, pelo que não nos é possível generalizar os resultados para outras etnias. Não tivemos acesso em todos os doentes a análises clínicas, com menos de 6 meses, consideradas de interesse para o estudo, e por razões económicas estas não puderam ser realizadas, o que limitou a avaliação bioquímica. As únicas limitações técnicas dependeram do FOV máximo de 50cm do equipamento TCMC utilizado, e de algumas situações em que o FOV não foi ajustado para o perímetro abdominal do participante durante a realização do exame, o que implicou a exclusão de alguns participantes, incluídos no estudo inicial, por não permitirem a avaliação de TAS. 51 17. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: Their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev. 2000; 21(6):697-738. 18. Kullberg J, Brandberg J, Angelhed JE, Frimmel H, Bergelin E, Strid L, et al. Whole-body adipose tissue analysis: comparison of MRI, CT and dual energy Xray absorptiometry. Brit J Radiol. 2009; 82(974):123-30. 19. Ben-Noun L, Sohar E, Laor A. Neck circumference as a simple screening measure for identifying overweight and obese patients. Obes Res. 2001; 9(8):47077. 20. Kvist H, Chowdhury B, Grangard U, Tylen U, Sjostrom L. 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Estes procedimentos não precisam de qualquer preparação prévia, e serão feitos antes do início da preparação para o seu exame e não interferem com o estado de saúde ou com o exame que vai efetuar. Os resultados e a análise dos mesmos impõem confidencialidade e só serão usados para o fim proposto de caráter científico. Informação do examinado Para os devidos efeitos declaro que compreendi toda a informação que me foi dada, estou esclarecido sobre os procedimentos e segurança e confidencialidade dos mesmos e que concordo com a sua realização. Lisboa, ___________________________________ (Assinatura)