Custo dos Utentes Não Urgentes no Serviço de Urgência Hospitalar

TESE DE MESTRADO Leonor Paula Soares Nogueira 110484019 - MEGSS Setembro 2014 2 TESE DE MESTRADO Leonor Paula Soares Nogueira 110484019 - MEGSS Setembro 2014 Orientador de tese: Prof. Álvaro Almeida 3 CUSTOS DOS UTENTES NÃO URGENTES NO SERVIÇO DE URGENCIA HOSPITALAR 4 INDICE 1 - INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 11 2 - MOTIVAÇÃO…………………………………………………………………………………………………………………….. 19 21 - Motivação Pessoal………………………………………………………………………………………….…………19 2.2 - Motivação Cientifica ……………………………………………………………………………………….…………19 3ESTADO DA ARTE .................................................................................................................... 21 4FINANCIAMENTO ................................................................................................................... 23 5 - CUIDADOS HOSPITALARES ..................................................................................................... 37 5.1 - Portugal……………………………………………………………………………………………………………………37 6 - SERVIÇOS HOSPITALARES ………………………………………………………………………………………………….45 6.1 - Reino Unido…………………………………………………………………………………………………………….47 6.2 - Espanha……………………………………………………………………………………………………………………48 6.3 - Alemanha …………………………………………………………..…………………………………………………..50 6.4 - Bélgica ……………………………………………………………..………………………………………………………51 7 - METODOLOGIA………………………………………………………………………..…………..……………………………54 8 - RESULTADOS E DISCUSSÃO………………………………………………………………………………………..………56 8.1 - Base de dados e enquadramento institucional……………………………………………..………….56 8.2 - Identificação e descrição das variáves…………………………….…………………..…………….……..58 9 - ANALISE ……..……………………………………………………………………………………….…………………….…..…62 10 - CONCLUSÃO………………………………………………………………………………………………………….…………78 11 - BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………………………………………….83 5 INDICE DE GRAFICOS Gráfico - 1.....................................................................................................................44 6 INDICE DE GRAFICO DE TABELAS Tabela 1: Tipologia de cuidados………………………………………………...……………28 Tabela 2: Tipologia de cuidados………………………………………………..……...…... 28 Tabela 3: Evolução dos valores das taxas moderadoras para os serviços nas instituições do SNS………………………………………………………………………….…..42 Tabela 4: Expectativa de vida ao nascer entre homens e mulheres em 2012…………...55 Tabela 5: Distribuição relativa de episódios de urgência por mês, cor e custo médio..55 Tabela 6: Distribuição relativa de episódios de urgência por mês, cor, género e idade………………………………………………………………………………………………62 Tabela 7: Distribuição relativa de episódios de urgência por mês, cor e custo médio..64 Tabela 8: Especialidades10+, Janeiro 2012, cor verde……………………………………65 Tabela 9: Especialidades10+, Abril 2012, cor verde………………………………………67 Tabela 10: Especialidades10+, Junho 2012, cor verde……………………………………67 Tabela 11: Especialidades10+, Janeiro 2012, cor azul……………………………………68 Tabela 12: Especialidades10+, Abril 2012, cor azul………………………………………68 Tabela 13: Especialidades10+, Junho 2012, cor azul……………………………………..69 Tabela 14: Diagnosticos10+, Janeiro 2012, cor verde……………………………….……69 Tabela 15: Diagnosticos10+, Abril 2012, cor verde………………………………….……70 Tabela 16: Diagnosticos10+, Junho 2012, cor verde………………………………….…..70 Tabela 17: Tempo médio de espera para observação médica………………….…………71 Tabela 18: Diagnosticos10+, Janeiro 2012, cor azul……………………………….……..71 Tabela 19: Diagnosticos10+, Abril 2012, cor azul..……………………………………….72 Tabela 20: Diagnosticos10+, Junho 2012, cor azul…………………………………….… 72 Tabela 21: Produtos farmacêuticos, 10+ Janeiro 2012 cor verde……………………….73 Tabela 22: Produtos farmacêuticos, 10+ Abril 2012 cor verde…………..….….……….73 Tabela 23: Produtos farmacêuticos, 10+ Junho 2012 cor verde…………………………74 Tabela 24: Material de consumo clinico 10+ Janeiro 2012, cor verde………..………..74 7 Tabela 25: Material de consumo clinico10+, Abril 2012, cor verde……………….…….75 Tabela 26: material de consumo clinico 10+, Junho 2012, cor verde…………………...75 Tabela 27: Produtos farmacêuticos 10+, Janeiro 2012, cor azul………………………...76 Tabela 28: Produtos farmacêuticos 10+, Abril 2012, cor azul…………………………...76 Tabela 29: Produtos farmacêuticos 10+, Junho 2012, cor azul……………………….….77 8 RESUMO A necessidade premente em manter o Serviço Nacional de Saúde sustentável é uma das grandes preocupações, que a todos deve alertar. A afluência sem regras aos serviços de urgência hospitalar é uma questão que causa apreensão a nível económico-financeiro. Coopera para este fato, a mentalidade da população Portuguesa, que acredita que este serviço consagra mais facilidades de acesso nas 24 horas em que esta em funcionamento, dispõe de mais recursos humanos e tecnológicos e fornece cuidados de saúde de qualidade. Foram tomadas medidas preconizadas, como o agravamento sucessivo das taxas moderadoras, para tentar travar este fenómeno, mas tal fato não se verificou, da forma que o Estado estava á espera. Embora se refira que houve uma diminuição dos episódios de urgência em cerca de 10%, em Portugal, estudos apontam para que cerca de 30-35% de episódios são considerados pouco urgentes ou não urgentes. È indispensável que não só se enfatizem as novas medidas, como se informe e eduque a população com vista à correta utilização dos serviços de urgência hospitalares, dos custos que acarretam para todos os contribuintes o seu uso indevidamente, através de campanhas de sensibilização positiva. È necessário informar os utentes que nos cuidados de saúde primários se praticam cuidados de qualidade. Estimular as mulheres que acorrem em maior numero ao serviços de urgência hospitalar que a consulta com o seu médico assistente tem benefícios e que não tem necessidade de recorrer ao serviço de urgência hospitalar por sintomas que podem ser tratados de forma mais personalizada no Centro de Saúde onde esta inscrita. Com a diminuição dos utentes pouco urgentes e não urgentes que são admitidos nos serviços de urgência hospitalares, a qualidade e eficiência dos cuidados aumentaria, os recursos financeiros que são gastos nestes utentes podem ser alocados em outras áreas do hospital. Os recursos humanos poderiam ser distribuídos de forma diferente. O financiamento / os contratos programa das instituições de saúde certamente que poderiam também ser diferentes para que este fosse um passo importante para a sustentabilidade do SNS, embora existem outros fatores onde possam ocorrer alteração com o mesmo objetivo. PALAVRAS-CHAVE: serviço de urgência, sustentabilidade, financiamento i 9 ABSTRAT The pressing need to maintain a sustainable National Health Service is a major concern that everyone should be aware of. The inflow without rules to Hospital Emergency Department is a problem that causes apprehension at economic and financial level. Cooperates to this fact the Portuguese mentality that believes this service devotes more access facilities in the 24 hours that is running, that has more human and technological resources and provides quality health care. Measures advocated as successive increase of users fees have been taken to curb this phenomenon but this has not been forthcoming the way that the Government was waiting. Although it should be noted that there was a 10% reduction in episodes of urgency in Portugal, studies indicate that approximately 30-35% of episodes are considered low or non-urgent. It is essential that not only emphasize the new measures but also inform and educate the population for correct use of Hospital Emergency Services and the cost implied for all taxpayers for their use improperly, through the positive awareness campaigns. It is necessary to inform users that Primary Health Care is quality care practice. Encourage women who flock in larger numbers to Hospital Emergency Department that the consultation with their doctor has benefits and there is no need to resort to the Hospital Emergency Department for symptoms that can be treated in a more personalized way at Primary Care Units. With decreasing low or non-urgent users who are admitted to Hospital Emergency Department, the quality and efficiency of care increases, the financial resources that are spent in these users can be allocated to other areas. The human resources could be distributed differently. Funding/contracts program of health institutions could certainly be different in a way that could assure the sustainability of the National Health System, although there are other factors that could influence this same goal. ii 16 crescimento de 0,9%. Em termos acumulados, e relativamente a 2010, a despesa corrente em saúde apresentou uma diminuição superior em 8,5 p.p. (pontos percentuais) à do PIB. No ano de 2013, de fato a despesa corrente em saúde manteve uma tendência de diminuição (-2,1%), embora menos acentuada que o verificado em 2011 que foi de (- 5,2%) e 2012 (-6,6%). Verificando em percentagem do PIB, a despesa corrente em saúde caracterizou-se por 8,9% em 2013. A evolução da despesa corrente pública levou a uma diminuição de 1,1% em 2013, após se terem verificado reduções significativas em 2011 (-8,2%) e 2012 (-9,9%). A despesa corrente privada averbou aumentos moderados em 2011 (+1,8%) e 2012 (+0,5%), estimando-se um decréscimo de 3,9% para o ano de 2013. Na execução económico-financeira do SNS, verifica-se que 56% dos custos são resultantes da atividade dos hospitais, principalmente os hospitais EPE. Na ARS, onde está presente a atividade dos cuidados de saúde, estes representam 42% dos custos. Os maiores gastos são no fornecimento e serviços externos e os custos os recursos humanos. Com referência ao Regulamento do Conselho (UE) n. ° 407/2010 de 11 de Maio de 2010, que estabelece o Mecanismo Europeu de Estabilização Financeira (European Financial Stabilisation Mechanism — EFSM) e, em particular, o Artigo 3(5) do mesmo, o presente Memorando de Entendimento descreve as condições gerais da politica económica tal como contidas na Decisão do Conselho […] de […] sobre a concessão de assistência financeira da União Europeia a Portugal. Antes da assinatura deste MoU, Portugal cumpriu as ações prévias (prior actions) fixadas no Memorando de Políticas Económicas e Financeiras (Memorandum of Economic and Financial Policies – MEFP), que estão também incluídas neste MoU. A Decisão faz também depender os desembolsos adicionais de uma conclusão positiva das avaliações. … 1.10. Controlar os custos no sector da saúde, com base nas medidas detalhadas adiante no ponto sobre “Sistema Nacional de Saúde”, obtendo poupanças de 550 milhões de euros. 17 No Relatório do Tribunal de contas 2014 e referindo-se á perspetiva de sustentabilidade - ganhos de eficiência, no seu Relatório de Auditoria n.º 16/2013 - 2.ª S, respeitante à “Auditoria orientada à consolidação de contas e análise à situação económico-financeira do SNS – 2011”alertou para o acentuar da “(…) debilidade da estrutura de financiamento do Serviço Nacional de Saúde, revelado pelo rácio de autonomia financeira (29,7% em 2009, 18,5% em 2010 e 8,5% em 2011)” e que, neste sentido, “É expectável que no futuro sejam necessários novos programas de regularização extraordinária de dívidas ou aumentos do capital estatutário” e que “Os Fundos Próprios do Serviço Nacional de Saúde têm vindo a diminuir devido aos elevados prejuízos anuais registados Aumentar a eficiência e a eficácia do sistema nacional de saúde, induzindo uma utilização mais racional dos serviços e controlo de despesas; gerar poupanças adicionais na área dos medicamentos para reduzir a despesa pública com medicamentos para 1,25% do PIB até final de 2012 e para cerca de 1% do PIB em 2013 (em linha com a média da UE); gerar poupanças adicionais nos custos operacionais dos hospitais. A conciliação e a complementação são urgentes e possíveis: a par de uma atividade profissional desgastante da nossa sociedade, que se reflete negativamente nos hábitos diários, devem criar-se situações que permitam e favoreçam a prática de atividades, que promovam a saúde das populações. Uma sociedade marcada, essencialmente, pela prática de atividade humana com fins lucrativos não pode descurar a saúde dos seus indivíduos, sob pena de ditar o seu fim precoce. Os custos económicos e sociais de hábitos de sedentarismo generalizado são demasiado pesados para a sociedade. A sociedade são os indivíduos, a sociedade atual exige a tomada de decisões e a responsabilização de todos os seus elementos, quer se trate de órgãos sociais ou indivíduos em particular. A escola, a família, os grupos etários, os grupos ideológicos deverão envolver-se no processo de alternativas que permitam mudanças ao nível das práticas humanas. Ainda que ao Estado comportem responsabilidades pelo bem-estar do coletivo, não deve ser ele a assumir um papel protecionista que impeça que a cada um de nós pertença 18 também um papel relevante e significativo no sentido de encontrar soluções para os problemas que se iniciam como particulares e se transformam, rapidamente, em coletivos em todas as sociedades, onde estão inseridas 19 2MOTIVAÇÃO 2.1Motivação Pessoal Como enfermeira do Serviço de Urgência do Centro Hospitalar de São João, atenta á realidade dos utentes que recorrem a esta instituição, verifico uma percentagem elevada de utentes que acedem a este serviço sem motivo que justifique, provocando uma sobrelotação nesta unidade hospitalar. Esta realidade, poderá provocar ineficiência e diminuição da qualidade na prestação de cuidados aos utentes que efetivamente necessitam de recorrer as urgências hospitalares, pela incapacidade de observar os utentes em tempo adequado. Todos temos direito á saúde e de receber cuidados de saúde de que necessitamos, mas nos locais certos em função das necessidades apresentadas. È urgente que as populações sejam devidamente informadas dos gastos associados ao serviço de urgência hospitalar, dos custos que o SNS tem com a saúde das populações, dos recursos que cada utente mobiliza quando se desloca a um serviço de urgência hospitalar. A minha motivação pessoal está relacionada com os argumentos supracitados, no sentido de perceber melhor quais os custos associados à prestação dos serviços de urgência no Hospital de S. João Porto. 2.2 - Motivação Cientifica A despesa pública, que é obtida principalmente de impostos (cerca de 90%), inclui o financiamento da prestação de cuidados de saúde diretos no interior do SNS e subsídios para os subsistemas de saúde no caso dos funcionários do setor público. Com o aumento da despesa total em saúde já referenciada anteriormente, fica a todos a preocupação de saber se o Ministério da Saúde irá dispor no futuro, não muito longínquo, de poder financeiro para assegurar o funcionamento do Serviço Nacional de Saúde. Saber quais as medidas que deverão ser tomadas, para manter esse poder financeiro e manter verídico o que diz o Artigo nº 64 da nossa constituição- “Todos tem direito á proteção da saúde e o dever de a defender e promover.” ….” há que definir quais os recursos disponíveis e quais as possibilidades de utilização que esses recursos delimitam. Escolher significa selecionar uma utilização de recursos que esteja dentro do conjunto de possibilidades”. 20 A sustentabilidade financeira do sistema do Serviço Nacional de Saúde, a todos preocupa, mas continuamos, sem respostas credíveis e aplicáveis, para que a sustentabilidade deixe ser problema. Quando se fala do princípio do utilizador / pagador, ele deve ir mais além do que se faz atualmente, que é o caso da aplicação de taxas moderadoras no momento do consumo de cuidados de saúde. Elas podem trazer mais rendimentos para o SNS, mas o que se tem verificado é que não é suficiente, para impedir os utentes, não urgentes de recorrer ás nossas unidades hospitalares. Existe a necessidade de os utentes tomarem consciência dos custos dos cuidados em saúde e fazerem a sua opção de livre escolha, mas sabendo que se não for adequada tem que pagar ou recorrer aos Cuidados de Saúde Primários, que tem menos custos para o próprio utente e para o SNS. Estes, por sua vez, também têm que tomar medidas de vária ordem para que os utentes optem por escolhe-los em detrimento das urgências hospitalares. 21 3 -ESTADO DA ARTE O sistema de saúde em Portugal é constituído por uma rede de prestadores de cuidados de saúde públicos, privados e por diversos sistemas de financiamento. Identificam-se três tipos de cobertura de cuidados em saúde: o SNS, (é financiado sobretudo por impostos gerais, os recursos dos subsistemas advêm das contribuições obrigatórias de empregadores e empregados), subsistemas públicos de saúde (contribuições são realizadas de acordo com o nível de rendimento e são compulsórias dentro do grupo profissional abrangido) e privados de saúde (contribuições são realizadas de acordo com o nível de rendimento e são compulsórias para os trabalhadores da empresa (ou grupo de empresas) e ainda por seguros de saúde privados que os indivíduos adquirem de forma voluntária (as contribuições são calculadas de acordo com o risco individual ou de grupo), seguro social (contribuições são realizadas, usualmente de acordo com o rendimento e a gestão dessas contribuições é assegurada por fundos próprios. Segundo Barros e Simões (2007), no ano de 2004, o financiamento, publico português representava 71.2%, da despesa total em saúde em que 57.6%, esta relacionado com o SNS e 7.0% esta relacionado com os subsídios aos subsistemas públicos. A despesa privada é constituída pela parte da despesa que não é reembolsada pelos sistemas de saúde e por pagamentos diretos e cargo dos utentes e pelos prémios de seguro de saúde, embora em menor valor. Para Pita Barros (2011) Saúde em analise uma visão de futuro da Deloitte), refere que “o setor da saúde tem como uma das suas características essenciais a presença de um triangulo (quase passional) entre cidadãos, entidade (s) financiadora(s) e prestadores de cuidados de saúde. De um modo simplificado, o cidadão paga á(s) entidade(s) financiadora um valor de modo regular para que quando necessitar de cuidados de saúde, essa entidade assuma o respetivo encargo financeiro. O prestador de cuidados de saúde, neste triângulo, presta cuidados de saúde necessários aos cidadãos e em contrapartida são pagos pela entidade financiadora. Por seu lado, a entidade financeira tem dois papeis a cumprir. Primeiro, tem uma missão de recolher fundos junto dos cidadãos. Segundo, tem a função de pagar aos prestadores. Os fundos que obtém na primeira função têm que ser suficientes para assegurar a segunda.” 22 4 - FINANCIAMENTO O financiamento publico dos cuidados de saúde, continua a ser o modo mais frequentemente utilizado internacionalmente para possibilitar o acesso aos cuidados médicos indispensáveis para uma grande maioria da população, independentemente se é de um país mais ou menos desenvolvido. Esta situação leva a dois “problemas”, primeiro, os indivíduos não estão sensibilizados para as despesas e por isso não são impedidos de procurar mais cuidados além do necessário e os prestadores são estimulados a retribuir a essa procura principalmente quando a honorários variam em função da sua atividade. Depois, os poderes públicos são chamados a desempenhar um papel de moderador. Mas também aqui se encontram problemas pelo facto dos interesses dos consumidores e dos produtores que se opõe a essa moderação. Existem por isso muitos desafios na área do financiamento que devem preocupar a todos os cidadãos, mas principalmente a quem tem o poder de gerir os recursos de saúde que são cada vez mais escassos. Deverá haver um maior controlo por parte de todos para que não continue a aumentar sem reservas a despesa em saúde. Quem gere instituições de saúde, deverá preocupar-se em conseguir ser eficiente com os recursos disponíveis. Principalmente a nível dos cuidados de saúde primários, procurar cada vez mais fazer educação para a saúde de forma a prevenir a doença. Todos os profissionais de saúde sem exceção deverão satisfazer as necessidades do cidadão quando procura cuidados de saúde mas no local indicado em função das suas necessidades clinicas. A contratualização pode ser uma das chaves para a diminuição do problema do crescimento da despesa da saúde. No contexto publico a contratualização é formalizada através de um Contrato Programa celebrado entre o ministério da saúde que fixa objetivos por linha de produção e prevê que o pagamento seja feito com base na atividade realizada pela instituição. - Artigo 146.º ao Artigo 152ºc Contratos-programa na área da saúde, Orçamento do Estado para o ano de 2013; Artigo 146.º Contratos-programa na área da saúde 1 - Os contratos-programa a celebrar pelas administrações regionais de saúde, I 23 P. (ARS, I.P.), com os hospitais integrados no SNS ou pertencentes à rede nacional de prestação de cuidados de saúde, nos termos do n.º 2 da base XII da Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, alterada pela Lei n.º 27/2002, de 8 de novembro, e do n.º 2 do artigo 1.º do regime jurídico da gestão hospitalar, aprovado em anexo à Lei n.º 27/2002, de 8 de novembro, bem como os celebrados com entidades a integrar na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), no âmbito do funcionamento ou implementação da RNCCI, são autorizados pelos membros do Governo responsáveis pelas áreas das finanças, da saúde, da solidariedade e da segurança social e podem envolver encargos até um triénio. 2 - O disposto no número anterior é aplicável aos contratos-programa a celebrar pelas ARS, I.P., e pelo ISS, I.P., com entidades a integrar na RNCCI, no âmbito do funcionamento ou implementação da mesma, sendo autorizados pelos membros do Governo responsáveis pelas áreas das finanças, da saúde, da solidariedade e da segurança social. … 4 - O contrato-programa a celebrar entre a Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ACSS, I.P.), e a SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E., relativo aos sistemas de informação e comunicação e mecanismo de racionalização de compras a prover ao SNS, fixa os encargos com esta atividade até ao limite de um triénio, mediante aprovação dos membros do Governo responsáveis pelas áreas das finanças e da saúde, sendo-lhe aplicável o disposto no número anterior. PRESIDÊNCIA DO CONSELHO DE MINISTROS Proposta de Lei n.º 176 5 - Fora dos casos previstos nos números anteriores, os contratos dos centros hospitalares, dos hospitais e unidade locais de saúde com natureza de entidade pública empresarial passam a estar sujeitos a fiscalização prévia do Tribunal de Contas. Artigo 147.º Alguns autores Ferreira e Cardoso (2012) defendem que existem alguns fatores que são importantes no financiamento dos contratos programa como o caso do ajustamento da casuística (case mix), ou seja a maior ou menor complexidade dos utentes tratados e o ajustamento pelo peso da estrutura dos hospitais. 24 “ È incontestável que um hospital universitário, diferenciado, com urgência polivalente carteira de serviços diversificada, disponibilidade dos meios tecnológicos mais avançados e estrutura relevante em termos de recursos humanos e de produção não ´e semelhante a um pequeno hospital distrital, indiferenciado com urgência básica, carteira de serviços limitada e indisponibilidade de meios tecnológicos mais complexos, com pequena estrutura e staff técnico reduzido volume de produção em termos comparativos (…) pag. 4 Partindo da melhor informação disponível identificam-se os efeitos que condicionam os custos, reduzem-se esses fatores a um subconjunto de fatores que em termos econométricos, tem maior poder explicativo e a partir dai procede-se aos agrupamentos das entidades que constituem o universo hospitalar em grupos homogéneos. Esta metodologia garante que os grupos de financiamentos traduzam uma relação de similitude entre as instituições que os compõem e permitam a comparabilidade na análise do seu desempenho e em termos da sua eficácia relativa pag. 5 O financiamento hospitalar português faz-se várias formas em função do contrato que estabelece com o ministério da saúde. No contrato programa que foi definido para 2011 e na sua cláusula 3º referente aos custos fixos e produção marginal menciona o seguinte: 1Sempre que os volumes de produção realizada pelo Hospital na Urgência forem inferiores aos contratados, o SNS assume o pagamento de cada unidade não produzida pelo preço de 27.5% do preço contratado, valor correspondente a 50% dos custos fixos associados a esta produção 2 – Não há lugar a qualquer pagamento caso as unidades realizadas sejam inferiores a 50% do volume contratado, por linha de produção 3Se o volume de produção realizada pelo hospital for superior ao volume contratado, o SNS assume o pagamento de cada unidade produzida acima desse volume, até ao limite máximo de 10%, ao preço marginal que corresponde a: 44% do preço contratado para internamento de GDG médicos e de GDH cirúrgicos urgentes; a 58% do preço contratado para a consulta; a 45 % do preço contratado para urgência e a 75% do preço contratado para o hospital de dia. 25 Entretanto no contrato programa para 2012, verificaram-se algumas alterações quanto á definição de preços e fixação de objetivos para a saúde:  Incentivos á melhoria da qualidade e eficiência aumentam de 2.7% para 4%;  A produção a contratar considera a atividade relativa aos utentes do SNS, incluindo os beneficiários da ADSE, SAD da GNR, PSP e ADM das forças armadas;  Simultânea dos grupos de financiamento hospitalar e da tabela de preços de contrato-programa  SIGIC: Hospitais de origem responsabilizados financeiramente pelas transferências par o setor convencionado  Eliminação do pagamento de 50% dos custos fixos da produção contratada e não realizada na urgência.  Pagamento da verba de convergência mediante o cumprimento do plano de ajustamento No contrato programa de 2013 verificou-se que para os Hospitais do Setor Público Administrativo (SPA), tinham de dar cumprimento ao disposto na alínea b) do nº 1 do artigo 10º da Lei nº 27/2002 de 8 de Novembro, que antevia a celebração de contratos-programa (CP) com as Administrações Regionais de Saúde, em que eram decididos os objetivos a atingir e acordados com o ministério, e ainda os indicadores de atividade que possibilitavam avaliar o desempenho das respetivas unidades. O Contrato-Programa 2013-15 afigurou-se uma evolução do contrato-programa em vigor desde 2007, que será marcado pelo “reforço das medidas de qualidade e acesso, evolução das modalidades de pagamento em função do cidadão e responsabilização das entidades hospitalares pelos encargos gerados. Igualmente procura-se maturar a separação pagador-prestador no atual quadro de quasimercado. O quadro de forte restrição orçamental previsto para 2013, decorrente da atual 32 “ a incapacidade crescente dos cuidados primários para satisfazer as necessidades da população, (quantos milhares de Portugueses continuam sem medico de família, acaba por determinar que muitos portugueses recorram ás urgências, sem ser necessário, aumentando desnecessariamente os custos dos hospitais e desviando assim recursos que podiam ser utilizados na introdução á inovação, pag 29 - Cabral, Manuel Vilaverde; Silva, Pedro Alcântara – O Estado da Saúde em Portugal (2009), Instituto Ciências Sociais e Ministério da Saúde; Este livro mostra estudos efetuados em 2001 e 2008 e faz a sua comparação. Relativamente aos serviços de urgência a conclusão a chegaram é que …a frequência com que os inquiridos a elas recorrem manteve-se estável entre 2001 e 2008, com alguma restrição no tempo para ser atendido, que pode resultar na reorganização do atendimento através de triagem, o qual recebe, no entanto a aprovação da grande maioria dos inquiridos que reconhece melhorias efetivas. A avaliação dos tratamentos recebidos nas urgências é tendencialmente ainda mais positiva em 2008 do que em 2001. De referir que no Centro hospitalar de São João existem 2 tipos de financiamento e no seu relatório de contas de 2010, constata-se o seguinte: A produção do Hospital de São João é financiada de duas formas distintas, de acordo com o subsistema dos doentes. Os doentes que têm como sistema responsável o Serviço Nacional de Saúde são financiados pelo Ministério da Saúde através de contratualização anual efetuada com a ARSN (Contrato Programa), onde são definidas quantidades e preços para cada linha de produção. Em 2010, os beneficiários dos subsistemas públicos ADSE, SAD da GNR e PSP e ADM das Forças Armadas passam a integrar, para efeitos de pagamento, o Serviço Nacional de Saúde (nos termos do n.º 3 do artigo 151.º da Lei n.º 3-B/2010, de 28 de Abril). No que diz respeito aos doentes pertencentes aos restantes subsistemas o Hospital de São João é ressarcido de acordo com os valores expressos na Portaria n.º 132 /2009 de 30 de Janeiro com alterações introduzidas pela Portaria n.º 839-A/2009 de 31 de Julho, ambas do Ministério da Saúde. Em 2010, o Hospital de São João ultrapassou, em algumas linhas de produção, os valores contratualizados em Contrato-Programa (CP) com a ARSN. Desta forma, e de 33 acordo com as regras de contratualização, qualquer acréscimo de produção, até ao limite de 10% (exceção: atividade cirúrgica programada), é financiado a preços marginais que variam de acordo com a linha de produção e representam sempre uma percentagem do preço base. No período em análise, a receita marginal poderá atingir o montante de 13.331.173,87 €. Receitas do Serviço Nacional de Saúde 1 - O Ministério da Saúde, através da ACSS, I.P., implementa as medidas necessárias à faturação e à cobrança efetiva de receitas, devidas por terceiros legal ou contratualmente responsáveis, nomeadamente mediante o estabelecimento de penalizações, no âmbito dos contratos-programa. 2 - O pagamento das prestações de serviços efetuadas pelas entidades do SNS a pessoas singulares fiscalmente residentes nas regiões autónomas é da responsabilidade do Serviço Regional de Saúde respetivo. 3 - As prestações de serviços do SNS a pessoas singulares fiscalmente residentes nas regiões autónomas são obrigatoriamente enquadradas pelo previsto no artigo 5.º da Lei n.º 8/2012, de 21 de fevereiro, alterada pela Lei n.º 20/2012, de 14 de maio, sendo responsabilidade do Serviço Regional de Saúde a emissão do número do compromisso previsto no n.º 3 do mesmo artigo. 4 - O Ministério da Saúde implementa as medidas necessárias para que, progressivamente, a faturação dos serviços prestados aos utentes do SNS inclua a informação do custo efetivo dos serviços prestados que não são sujeitos a pagamento. 5 - A responsabilidade de terceiros pelos encargos das prestações de saúde de um sujeito exclui, na medida dessa responsabilidade, a do SNS. 6 - Para efeitos dos números anteriores, o Ministério da Saúde aciona, nomeadamente, mecanismos de resolução alternativa de litígios. 34 - MINISTÉRIO DA SAÚDE, Campos, Luís; Saturno, Pedro; Carneiro, António Vaz (2010) - Plano Nacional de Saúde 2011-2016, A Qualidade dos Cuidados e dos Serviços, http://www.acs.min-saude.pt Condicionantes relacionadas com a procura Quando falamos em procura, queremos dizer necessidades dos doentes, para cuja resposta o sistema de saúde tem de se capacitar. Necessidades que são, também, moduladas pela evolução da oferta… … Condicionantes associadas à oferta A avaliação das tendências na oferta de cuidados de saúde permite-nos perceber a sua adequação à evolução das necessidades, mas também a sua enorme influência na determinação da procura…. … As consequências desta evolução são a necessidade de escala e a tendência à concentração. A Comissão Técnica para o Processo de Requalificação das Urgências recomendava uma emergência médico-cirúrgica por cada 200.000 habitantes e uma urgência polivalente para um milhão de habitantes)… Os Serviços de Urgência encontram-se em alguns momentos do dia sobrecarregados de doentes. Daí, a ideia de fazer uma avaliação precoce dos utentes para prioriza-los em função da sua gravidade. A primeira descrição sistemática de uma metodologia de triagem hospitalar surge em 1964, em Baltimore (Beveridge). Posteriormente, foi na Austrália que se desenvolveu a ciência inicial nesta matéria, primeiramente com a Box Hill Triage Scale em 1977 (Pink 1977), com as prioridades Imediato, Urgente, Rápido, Não Urgente e Rotineiro. Em 1989, esta escala foi modificada para produzir a Ipswich Triage Scale (Fitzgerald 1989), com as prioridades: Segundos, Minutos, 1 Hora, Horas, Dias. Posteriormente, foi estabelecida uma relação entre a prioridade atribuída no Ipswich Scale e a carga de trabalho no Serviço de Urgência (Jelinek 1995). Igualmente em 1994, surge a iniciativa de Manchester, também com 5 níveis de prioridade mas com tempos alvo até à primeira observação médica mais alargados: Imediato 0 Minutos, Muito Urgente10 Minutos, Urgente 60 Minutos, Standard (Pouco urgente) 120 Minutos e Não Urgente 240 Minutos. Uma das preocupações centrava-se em como identificar o doente que mais necessitava 35 de observação médica imediata por se encontrar “em risco”. Surge a noção da triagem de prioridades como instrumento de gestão de risco. Projetos de acreditação em qualidade, como a Britânica Health Quality Service ou a Americana Joint Commission, impulsionaram a gestão de risco e mandatam a implementação de sistemas de triagem de prioridades nos Serviços de Urgência (JACHO 2003). O American College of Emergency Medicine assume a seguinte definição: “emergency condition is any medical condition of recent onset and severity, including but not limited to severe pain, that would lead a prudent layperson, possessing an average knowledge of medicine and health, to believe his or her condition, sickness, or injury is of such a nature that failure to obtain immediate health care could result in placing the patient´s health in serious jeopardy, serious impairment to bodily functions, or serious dysfunction of bodily organ or part” (ACEP 1999). Para o utente, o fator mais relevante no recurso aos serviços de saúde reside na acessibilidade facilitada e na conveniência da ida ao Serviço de Urgência, versus o recurso aos cuidados primários (Sempere-Selva 2001). Outro fator relevante é que existe uma relação direta entre a perceção do doente relativamente ao seu médico de família e a procura do Serviço de Urgência (Boushy 1998). Com a introdução da Triagem de Manchester em Portugal, foi assumido que, tendo em conta os resultados encontrados na maioria dos hospitais aderentes à Triagem de Manchester, cerca de 40% dos doentes são classificados de pouco urgentes ou não urgentes, pelo que 60% pertencerão a situações agrupáveis na missão do Serviço de Urgência (Marques 2004). Apesar desta solidez na identificação de casos não urgentes, não é linear que seja segura a referenciação automática dos não urgentes para os cuidados de saúde primários, por isso há a necessidade de alguma prudência, na implementação de mecanismos de uma reorientação de utentes para os cuidados primários (exemplo de anemias, trauma ligeiro etc…). 36 5 - CUIDADOS DE SAUDE HOSPITALARES O recurso aos cuidados hospitalares é demasiado diversificado a nível internacional. Essa diversidade resulta em grande parte da cultura e políticas existentes em cada país. Cada um tem o seu tipo de financiamento, o tipo de governação, e tipo de organização dos cuidados de saúde em geral. Depende ainda se tem instalado o sistema “beveridgiano” ou “bismarckiano” que influencia a cobertura de saúde pelo Estado. No memorando de entendimento da Troika (MdE), refere que “…Portugal é o país com um sistema de saúde mais bem estruturado e pior financiado (em termos de gastos per capita com cuidados de saúde). E que tem o”… menor grau de racionalidade na utilização dos seus recursos financeiros, humanos e tecnológicos do que a Irlanda, e maior do que a Grecia”. Independentemente do tipo de governação ou organização a maioria dos hospitais tem problemas de insuficiência nos recursos para a saúde. Dados da OCDE revelam que este problema existe essencialmente, devido ao crescimento constante das despesas em saúde que é substancialmente maior que o crescimento da riqueza dos países em causa, sendo o envelhecimento da população, o aumento da esperança média de vida e as inovações tecnológicas os principais fatores embora existindo outros mas de menos valor. 5.1 - Portugal Os cuidados de saúde hospitalares, propriamente dito iniciaram-se a partir na criação do SNS, em 1979, tendo em 1980, sido nacionalizados alguns dos hospitais das Misericórdias, que até então tinham o domínio da área da prestação de cuidados de saúde. Com a elaboração da Lei de Bases de 1990, a Assembleia da República, responsabiliza o Estado pela garantia do acesso a este bem: A proteção da saúde constitui um direito dos indivíduos e da comunidade pela responsabilidade conjunta dos cidadãos e do Estado, em liberdade de procura e de prestação de cuidados nos termos da constituição e da lei. O Estado fomenta e garante o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde, na limitação dos recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis. 37 Para, Costa (2003: 176) em função destes pressupostos, menciona que apesar das boas intenções legisladoras e políticas, tanto em Portugal como noutros países, que, os recursos disponíveis serão sempre limitados ao inverso das necessidades humanas, que no caso da saúde serão sempre ilimitadas. Com a adesão á Comunidade Económica Europeia e com o crescimento económico português, deu-se a autonomia administrativa e financeira dos hospitais do SNS. Desde então o Serviço Nacional de Saúde sofreu várias restruturações, no seu estatuto jurídico, e com esta alteração também mudou o tipo de financiamento, gestão hospitalar e de CSP. Atualmente, existem hospitais os SNS com gestão própria e hospitais do SNS mas com gestão privada ou seja com parceria publico privada (PPP). Estas alterações foram efetuadas com o objetivo de assegurar a sustentabilidade financeira dos hospitais, além de diversas outras medidas tais como, a construção de novos hospitais e a criação de centros hospitalares através das referidas PPP. Neste ano de 2014, com forte restrição orçamental estão em execução os planos estratégicos negociados com as instituições de cuidados hospitalares (hospitais e ULS), previstos no relatório final do Grupo de Reforma Hospitalar. No Contrato-programa de 2014 esta referido que “ o processo de planeamento estratégico analisa a adequação de oferta nacional, regional e local de cuidados hospitalares ás necessidades de saúde das populações a servir, permitindo rever as áreas de influencia diretas e indiretas de cada unidade hospitalar e provar, em conformidade a carteira de serviços hospitalares por região”. No sentido de dar continuidade ao conjunto de orientações ao contrato programa de 2013-2015, foi emitido pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), um conjunto de orientações para enquadrar a negociação do acordo modificativo de 2014, para cada instituição de saúde. Vamos destacar algumas que são relevantes para os CSH, em concreto: a) Dar continuidade á racionalização e reorganização das instituições em linha com os objetivos e metas da reforma hospitalar…. b) Determinar o mapa pessoal com base nas necessidades, tendo em atenção a disponibilidade orçamental e a carteira de valências de cada instituição…. 38 c) Promover de forma decisiva a eliminação das prestações de serviços especializados, nomeadamente de serviços médicos. Respeitando o limiar de médicos da mesma especialidade….. d) Desenvolver os processos de afiliação entre instituições hospitalares, centrando a prestação de cuidados de saúde em função do utente…. e) Privilegiar os cuidados prestados em ambulatório (médicos e cirúrgicos) …. f) Incentivar a transferência de consultas subsequentes para os cuidados primários e incrementar o número de primeiras consultas referenciadas pelos médicos de família… g) Melhorar a interligação e articulação com os prestadores de cuidados de saúde primários e de cuidados continuados integrados com reflexo na adequação da resposta hospitalar…. h) Otimizar as escalas dos serviços de urgência á procura, redimensionando as escalas nos dias de maior afluxo de utentes, uniformizar o Sistema de Prioridades entre as unidades hospitalares, desenvolver protocolos internos para situações de sobrecarga e desenvolver programas de gestão de sobreutilizadores em parceria com os cuidados de saúde primários. Se estas e outras medidas forem concretizadas, prevê-se uma maior sustentabilidade do SNS e a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde e segurança, através de maior número de utentes com acesso a primeiras consultas, diminuição do número de dias de internamento, diminuição do número de utentes nas listas de espera para cirurgia, diminuição da taxa de reinternamentos, maior número de profissionais envolvidos nos programas controlo de infeção. Estes resultados só são possíveis se também existirem programas de avaliação e monitorização sistemáticos por parte das instituições e não só quando procuram adquirir o título de acreditação. Um dos fatores importantes quando falamos de cuidados hospitalares é a acessibilidade que o cidadão tem em obter esses cuidados, no local e momento que ele considera necessário e que seja em quantidade e a um custo que possa suportar mediante a sua condição socioeconómica. Em Portugal o cidadão tem acesso aos cuidados hospitalares através da admissão nas consultas externas e ao serviço de urgência que tem um funcionamento durante 24 horas e com liberdade de escolha por parte do individuo. 39 Quanto às consultas externas continuam a existir problemas de marcação principalmente das primeiras consultas apesar da implementação através da Portaria nº 615/2008, de 11 julho do Sistema integrado de Referenciação e de Gestão de Acesso á Primeira Consulta de Especialidade Hospitalar nas instituições do SNS anos com o programa da Consulta a Tempo e Horas (CTH). No relatório do Tribunal de Contas 2014 esta referenciado que: “Dos testes efetuados nas unidades auditadas, confirmou-se a existência de um número elevado de pedidos pendentes na situação de “pedidos em triagem”, ou seja, para avaliação e marcação de consulta, sem que tenha sido dada resposta dentro do tempo máximo fixado (três dias úteis, e atualmente cinco dias úteis), pelos respetivos hospitais de referência… A nível nacional, o número total de pedidos inscritos no sistema de suporte ao CTH por parte dos médicos nos cuidados de saúde primários ao longo do ano de 2012, para além da notória incapacidade de resposta atempada das unidades hospitalares aos pedidos de marcação de uma consulta de especialidade, contribuem, igualmente, para o atraso na marcação de consulta, razões de ordem técnica, nomeadamente, falhas na comunicação entre interfaces, e o facto de existirem “pedidos indeferidos”, cujo principal motivo é a falta de informação clínica bastante para avaliação da prioridade do pedido, tendo como consequência a devolução do mesmo, pelo hospital de referência, à unidade prestadora de cuidados de saúde primários do SNS Em síntese, a demora na avaliação do pedido e na marcação de consulta pela unidade hospitalar de referência prejudica a continuidade da prestação de cuidados de saúde aos utentes e prejudica os contribuintes, uma vez que as demoras podem conduzir ao agravamento da doença e dos cuidados agudos, gerando mais custos que, por sua vez fazem aumentar a despesa pública. A afluência excessiva aos Serviços de Urgência é uma questão que conduz a muitas preocupações a nível económicofinanceiro. Coopera para este fato, a mentalidade da população Portuguesa, a falta de literacia (2/3 da população do nosso país é pobre nesta área), sobre saúde que admite que este serviço oferece mais comodidades de acesso, possui mais recursos e proporciona melhores cuidados de saúde. Estima-se que nos EUA os níveis desajustados de literacia em saúde tenham um custo entre os 100 e 200 milhões de dólares anuais. (Analise politica e governo em saúde). Por este fato a OMS, 40 recomenda que as reformas neste setor sejam centradas nas expetativas das pessoas. Novas medidas foram preconizadas, como o aumento das taxas moderadoras, para tentar travar este fenómeno, mas como se percebe atualmente, não foi eficaz, apesar do seu valor ter vindo a aumentar e o ultimo desses aumentos foi através do Decreto-Lei n.º 113/2011, de 29 de Novembro, que na maior parte dos serviços sujeitos a taxa moderadora sofreu aumentos de mais de 100%, com as variações relativas mais acentuadas nos cuidados de saúde primários. “O Decreto-Lei n.º 113/2011, de 1 de agosto, reviu as categorias de isenção do pagamento de taxas moderadoras e consagrou a dispensa de cobrança de taxas moderadoras, Estão isentos do pagamento de taxas moderadoras, as grávidas e parturientes e as crianças até aos 12 anos de idade, inclusive (categorias de isenção já existentes e que se mantiveram inalteradas), os utentes com grau de incapacidade igual ou superior a 60% (anteriormente estavam isentos os pensionistas de doença profissional com o grau de incapacidade permanente global não inferior a 50%), os utentes em situação de insuficiência económica, bem como os dependentes do respetivo agregado familiar (categoria genérica, por contraposição à anterior previsão de isenção atribuída a pensionistas, beneficiários do rendimento social de inserção e atualmente assente em critérios próprios de verificação de tal condição, fixados na Portaria n.º 311-D/2011), os dadores benévolos de sangue nas prestações em cuidados de saúde primários (deixou de estar prevista a “isenção transversal” no acesso a qualquer prestação de cuidado de saúde24), os dadores vivos de células, tecidos e órgãos, nas prestações em cuidados de saúde primários (antes previa-se a isenção para dadores vivos de órgãos, de células de medula óssea ou de células progenitoras hematopoiéticas), os bombeiros, que viram a sua isenção limitada às prestações em cuidados de saúde primários e, quando necessários em razão do exercício da sua atividade, em cuidados de saúde hospitalares, os doentes transplantados e os militares e ex-militares das Forças Armadas que, em virtude da prestação do serviço militar, se encontrem incapacitados de forma permanente (categorias de isenção que se mantiveram sem alterações). .. reclusos, que foram considerados dispensados do pagamento de taxas moderadoras no acesso às prestações de cuidados de saúde26 com a Circular Normativa da ACSS n.º 7/2012/CD, de 19 de janeiro, e os desempregados com inscrição válida no Centro de Emprego auferindo subsídio de desemprego igual ou inferior a 1,5 IAS que, em virtude de situação transitória ou de 41 duração inferior a um ano, não podem comprovar a sua condição de insuficiência económica nos termos legalmente previstos, e o respetivo cônjuge e dependentes, categoria subsequentemente introduzida pelo Decreto-Lei n.º 128/2012, na alteração ao artigo 4.º do Decreto-Lei n.º 113/2011. No contexto de urgência cada atendimento, “…acrescido dos MCDT realizados no decurso do mesmo não pode exceder o valor em taxas moderadoras de 50,00 €…” Tabela . 3 Evolução do valor das taxas moderadoras por serviço nas instituições do SNS Fonte: Entidade Reguladora da saúde: Estudo de taxas moderadoras Em Janeiro de 2013, foi aplicada a regra do ajustamento automático pela inflação, com a exceção de determinadas prestações nos Cuidados de Saúde Primários e dos Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT). O número médio de episódios de urgência tem uma tendência de decréscimo, mas não parece haver relação entre essa diminuição e os utentes isentos e não isentos, como se pode verificar no quadro abaixo. 48 pelo NHS, o mesmo acontece com as gravidas que podem escolher onde pretendem ter o parto. 6.2 - Espanha O Serviço Nacional de Saúde (SNS), em Espanha é relativamente recente é datado de 1986. È financiado através de impostos (gerais e regionais cerca de 9%) de cobertura quase universal e em que o ingresso aos cuidados de saúde não depende do rendimento de cada utente. Só a partir de 1995, comunicado que serviços de saúde são abrangidos pelo SNS. Então ficaram os cuidados primários, cuidados hospitalares, medicamentos (embora o utente pague cerca de 40%, se sujeito a receita médica, exceto as isenções), produtos complementares (próteses, produtos ortopédicos, etc…). Existem cuidados que são excluídos (Cuidados de saúde oral, Cirurgia cosmética, entre outras). De qualquer forma de as várias comunidades autónomas pretenderem oferecer mais serviços, são responsáveis pelo seu financiamento. Foram surgindo de qualquer forma tal como em Portugal e no Reino Unido alterações com o evoluir do tempo. Em 2004, dados da OCDE, o país espanhol tinha uma despesa Publica de 71% da despesa total, sendo que o maior aumento tal como em Portugal refere-se ao consumo do medicamento. Também a Espanha tal como o Reino Unido possui instituições para avaliação com o intuito da racionalização e de avaliação económica, eficiência e eficácia das novas tecnologias (Agencia de Avaliação de Tecnologias em Saúde) e ainda da efetividade dos novos medicamentos e a sua racionalização (Agencia de produtos farmacêuticos), para complementar esta agência desde 2006 existe a Lei de Garantias e Uso Racional dos Medicamentos e o Plano Estratégico de Politica Farmacêutica. Devido á organização territorial de Espanha que esta dividida em comunidades autónomas, a partir de 2002 tem existido uma tentativa de descentralização progressiva dos poderes da saúde com o objetivo de conseguir ganhos de eficiência e qualidade e ainda uma contensão de gastos. (Centre de Recerca em Economia i Salut, 2005). Desde 49 então tem sido implementadas varias medidas de modo a garantir a sustentabilidade do SNS Espanhol, tem-se verificado maior apoio a essas comunidades, para reduzir o défice dos sistemas de saúde regional e mais transferências do governo central, dado maior liberdade para que possam gerar aas suas próprias receitas principalmente com o aumento dos impostos regionais. 6.3 – Alemanha O sistema de saúde da Alemanha é considerado o terceiro mais caro do mundo, depois dos Estado Unidos da América e da Suíça. Tem o que é encarado um seguro social (GKV) e existe desde o seculo XIX. As contribuições são feitas por empregados e empregadores e são administradas por cerca de 250 fundos de doença (seguradoras quase-publicas e sem fins lucrativos), tem ainda a responsabilidade da contratualização com os prestadores de cuidados de saúde. Neste tipo de sistema, esta definido um pacote de serviços assegurados e não uma cobertura geral como os sistemas de serviço nacional de saúde como existe no Reino Unido, Portugal e Espanha. O GKV, tem cobertura para medidas de prevenção como por exemplo medicina dentária, deteção precoce de algumas doenças, tratamento de ortodontia até aos 18 anos, tratamentos hospitalares, apoio domiciliário etc… Todas pessoas (exceto funcionários públicos), com rendimento inferior a um teto definido é obrigado a aderir ao GKV, através de um fundo de doença. As pessoas que auferem um rendimento superior durante 3 anos, a esse teto, podem optar entre estar no GKV ou fazer um seguro privado alternativo deixando de contribuir para o seguro social. Os funcionários do estado estão cobertos pelo sistema Beihife, que assegura uma elevada comparticipação nas despesas de cuidados de saúde auferidos no setor privado ainda que também possam aderir ao GKV. As contribuições para o seguro social tal como em Portugal cobrem grande parte das despesas em saúde, existindo três grandes fontes complementares: os impostos, seguros privados e os pagamentos diretos das famílias. 50 Neste país é obrigatório possuir assistência em saúde ou através de um seguro ou do GKV. Os valores das contribuições deixaram de ser definidas pelos vários fundos para serem definidas pelo poder central. Esses valores são também direcionados para o fundo central e não diretamente para os fundos de doença e para as seguradoras recebendo um valor fixo per capita. Os valores das contribuições são dependentes do rendimento e não do risco. 6.4 – Bélgica O sistema de saúde Belga é considerado um sistema misto, tem um seguro social e um seguro publico, e as suas especificidades tem-se mantido constantes desde o final da II Guerra Mundial. Tem uma adesão obrigatória, baseado na prestação privada de cuidados de saúde, liberdade de escolha do prestador, no pagamento por ato e em mecanismos de reembolso. O seguro social protege a população em idade ativa, reformados e os seus dependentes. As contribuições da população para o seguro social são feitas com base numa percentagem do rendimento e independentes do risco. O Estado belga assume através dos impostos gerais, o pagamento da diferença entre as contribuições da segurança social e o orçamento pré-definido para o seguro público. Dados da OCDE de 2004, referem que a despesa com a saúde na Bélgica, era de 9.3% do PIB e cerca de 70% da despesa total era pública, incluindo financiamento através dos impostos e as contribuições da segurança social. Existe ainda uma participação por parte dos utentes no financiamento do seguro social através do co-pagamento e taxa de co-seguro. Os co-pagamentos dependem do tipo de serviço, mas são iguais para toda a população, exceto os indivíduos que integram o regime de reembolso. Fazer parte deste regime os indivíduos por baixo poder económico. A maioria dos prestadores/médicos é remunerada por ato. Quando os cuidados de saúde são prestados no ambulatório o utente paga ao prestador e depois é reembolsado (normalmente 75%do custo) pelo fundo de doença. 51 Nos cuidados de saúde hospitalares com necessidade de internamento o pagamento do utente é dividida em: diária para alojamento; medicamentos e um valor fixo por estadia para exames de diagnóstico e radiologia. Pode haver um pagamento á remuneração do médico se este não for convencionado que pode chegar a 300% do valor acordado, de referir que a maioria dos hospitais na Bélgica são hospitais privados (151, equivalente a 70%). Na Bélgica, os hospitais são organizações sem fins lucrativos ou público-privados que são classificadas em hospitais de agudos, psiquiátricas, geriátricas e especializados. Apesar de o sistema de saúde belga não ter sofrido grandes reformas estruturais ao longo do último par de décadas, várias medidas ter sido tomadas principalmente para melhorar o desempenho da saúde sistema. Devido à forte ênfase nos princípios de igualdade, liberdade de escolha para os utentes e a liberdade terapêutica para os prestadores que sustentam o sistema, os responsáveis pelas políticas de saúde ter-se-ão abstido de visar a microeconômica eficiência e o imponente controlo de qualidade. As pessoas são livres para escolher qual hospital onde vão receber os cuidados de saúde. Os custos não reembolsáveis dos cuidados hospitalares aumentaram de forma significativa na década de 2000, apesar da boa cobertura que a população belga tem por parte dos seguros de saúde. A taxa de reembolso para medicamentos é determinada pela importância do medicamento para o utente. Se o utente optar por medicamento genérico o seu reembolso é feito com base num mecanismo de preços de referência. várias medidas sobre os produtos farmacêuticos têm o objetivo de reduzir os custos, tanto para o Instituto Nacional de Saúde e Seguro de invalidez (NIHDI) e doentes, mantendo a qualidade do atendimento. Na Bélgica, as comunidades são responsáveis pela educação, promoção e prevenção para a saúde. Mas existe uma série de decisões diretamente relacionados à saúde pública que são efetuadas pelo Governo federal. Por exemplo, o nível dos impostos sobre os tabaco e o álcool, que se destinam a reduzir consumo, são determinadas pelas autoridades federais. Por vezes, o governo federal e as comunidades unem-se para coordenar as políticas de saúde (exemplo a vacinações) ou financiamento da política de 52 saúde regional (exemplo, rastreamento do cancro de mama, a vacinação contra a poliomielite e hepatite B). Recentemente, o ministro federal da Saúde Pública lançou campanhas a nível nacional: i: plano federal para a abolição de consumo de tabaco, ii: plano de ação em caso de onda de calor; iii: plano nacional sobre hábitos alimentares em colaboração com as entidades loca. 53 7METODOLOGIA A investigação é antes de mais um método sistemático e rígido de descrição, medição, experimentação e de teste de hipóteses que visa, em ultima instância, o avanço do conhecimento de algo que pode ser melhorado, e que nos causa preocupação. A investigação em saúde é importante ao seu desenvolvimento, ao cumprimento da sua missão e ao seu prestígio no cuidar do Ser Humano. Necessita cada vez mais de ser incentivada e desenvolvida por muitas instituições e pelo sistema de saúde. È importante que se efetue uma reflexão sobre o seu âmbito e as formas de a promover. O desenvolvimento da investigação em saúde contribui para a resolução de problemas que o sistema de saúde enfrenta, quer sejam eles de políticas de sustentabilidade quer sejam de ordem estrutural, na procura da otimização da qualidade de saúde. De acordo com a caracterização do estudo, no que concerne ao modo de abordagem, existem estudos quantitativos e qualitativos. Vou recorrer aos estudos quantitativos, dado que permitem quantificar o numero de utentes que recorrem ao serviço que urgência hospitalar quando o seu problema de saúde pode ser tratado nos cuidados de saúde primários e os gastos/custos que lhe estão associados uma vez que a diferença é significativa. Neste estudo um dos objetivos passa por verificar quantos utentes foram triados com a prioridade de atendimento pouco urgente (verde) e não urgente (azul) e verificar os gastos relativos aferidos (quantificando, os custos com, farmácia, material clinico e meios complementares de diagnostico e terapêutica). Custos por prioridade, vão ser calculados a partir de custos com: • Custo com Fármacos por prioridade – Recorrer ao Alert + preço do medicamento • Custo com MCDT”s por prioridade – Recorrer ao Alert + tabela de preços • Custo com MCC (Material de Consumo Clinico) por prioridade - Recorrer ao alert + tabela de preços. Uma das prioridades enunciada pelo Ministério da Saúde no Orçamento do Estado para 2013, e das restantes preferências políticas expressas, baseia-se em levar até ao fim as 54 modificações que estão a decorrer desde 2005 nos cuidados de saúde primários, ou seja o desenvolvimento das Unidades de Saúde Familiar - O Cuidados Continuados, a Reforma Hospitalar e a Política do Medicamento, de forma a melhorar a prestação de cuidados de saúde às populações e estas que sejam do deu agrado e que se sintam protegidos, pelo seu local de referencia em saúde. Existe a necessidade de devolver o utente com a segurança da observação pelos Cuidados de Saúde Primários e acreditação do seu médico assistente. È importante tentar incutir ao utente que esse recurso representa benefícios à saúde, bem como, no que respeita à sustentabilidade do SNS. Procurar mostrar ao utente que a diferença de gastos nos CSP e no SUhospitalar sendo este significativamente maior. Criar condições nos CSP para um diagnóstico correto e seguro para o cidadão trazendo confiança para uma próxima visita. Desenvolver políticas de prevenção e de promoção em saúde (reduzir os custos com saúde), por forma a que os cidadãos possam viver com melhor qualidade de vida durante mais tempo. De referir que nas últimas informações relativas á esperança média de vida á nascença é de 84 anos para as mulheres e de 77 anos para os homens (OCDE, 2014). Fig. 4 - Expectativa de vida ao nascer entre homens e mulheres em 2012 Fonte: World health statistics 2014. World health Organization 55 8RESULTADOS E DISCUSSÃO Os objetivos principais deste estudo são: (1) verificar os custos que os utentes pouco urgentes e não urgentes têm para as instituições hospitalares; (2) estruturar estratégias para motivar os utentes não urgentes a recorrerem aos cuidados primários, em detrimento dos serviços de urgência hospitalares. Em função dos resultados encontrados, procurar estratégias que possam ser adotadas de forma a reduzir os custos hospitalares. O funcionamento eficaz e eficiente dos serviços de saúde, é essencial para a melhoria do conhecimento de acesso, qualidade e sustentabilidade dos Serviços dos Saúde, onde todos possam usufruir quando necessitam dela com a qualidade que é exigido. Questões de estudo Financiamento do Serviço Nacional de Saúde Retribuição e contribuição para os Cuidados de Saúde. Acessibilidade dos Cuidados de Saúde de forma eficaz e eficiente Racionalização recursos em Saúde 8.1Base de dados e enquadramento institucional da sua recolha A população alvo do serviço de urgência de adultos (maiores de 18 anos) do Hospital de São João no Porto, cujos episódios se considerem pouco urgentes ou não urgentes (pelos critérios definidos no capítulo anterior deste trabalho de investigação – sistema de Triagem, de Manchester). Foram recolhidos dados administrativos individuais referentes a género, idade, cor da pulseira, mês de admissão para que pudesse ser feita uma avaliação em função das diferentes sazonalidades do ano, em virtude de interferirem no número de admissões ao serviço de urgência. Foram também recolhidas informações relativas a: Farmácia; MCDTs (analises laboratoriais e exames de imagem) e MCC (material de Consumo Clinico). Algumas destas variáveis foram subdivididas em categorias, que serão descritas mais abaixo no ponto 8.1.2. 56 A seleção dos itens e variáveis em estudo foi realizada após revisão bibliográfica sobre sustentabilidade e financiamento do SNS. A escolha de um hospital central e do serviço (urgência adultos) - Hospital de São João, tem a ver com o fato de trabalhar na instituição e verificar o uso abusivo de utentes a recorrer aos cuidados hospitalares, o custo que implica desde (farmácia, MCTD`s, recursos humanos – médicos de varias especialidades, enfermeiros, auxiliares de ação médica, técnicos de varias áreas de diagnostico) e de estes serem centrais e de acessível a toda a população, dedicarem um amplo e completo leque de cuidados de saúde, que referenciei anteriormente, e que influencia a sua procura. Os dados administrativos foram colhidos através do sistema informático ALERT, tendo sido efetuado um pedido de autorização para aproveitamento dos mesmos à Comissão de Ética da instituição. A utilização de informação administrativa pertencente aos episódios de urgência, poderiam ser levantadas algumas questões éticas, designadamente a exposição de informações confidenciais acerca dos utentes, mas que não se veio a verificar uma vez que não foram trabalhados diretamente com eles. Identificando a importância destes aspetos, no trabalho de investigação aqui desenvolvido subsiste o prometimento de ter em ponderação e respeitar todos os princípios de confidencialidade e privacidade intrínsecas ao uso de uma base de dados administrativa. A amostra deste estudo compreende todos os indivíduos com a prioridade da Triagem de Manchester Verde e Azul nos meses de janeiro, abril e junho de 2012, de forma a investigar um mês de inverno, um mês de primavera e um Mês de verão, excluindo-se todos os outros utentes de com prioridades mais urgentes e os utentes triados com cor de pulseira branca que corresponde normalmente a utentes que recorrem ao SU por indicação médica que não tem sintomas, portanto na sua maioria corresponde a uma consulta médica e não um verdadeiro episódio de urgência. 57 8.2 - Identificação e descrição das variáveis em estudo Tabela 5 – Distribuição relativa dos episódios de urgência por mês, cor e custo médio Mês Cor Nº episódios Custo médio PF MCC Anal. Exames Total Jan Verde 2.033 0.80 1,19 3,17 6,24 11,40 Jun Verde 2.344 0,80 1,40 2,11 6,90 11,20 Abr Verde 1.876 0,65 1,13 2,39 9,34 13,51 Jun Azul 36 0,35 1,12 0,22 0,32 2,01 Jan Azul 58 0,40 1,74 6,97 3,66 12,77 Abr Azul 28 0,30 2,03 0,52 0,39 3,25 Na tabela anterior são apresentados os dados colhidos para a elaboração do trabalho de investigação para a qual se vai proceder a uma descrição para uma melhor compreensão, de seguida, apresentada uma descrição mais exaustiva das mesmas. a) Identificação do mês – como já foi referido a escolha do mês, devesse ao fato de haver necessidade de ter em atenção a sazonalidade, devido às patologias mais recorrentes em determinada altura do ano. O referido mês é igual para os utentes verdes e azuis. b) Identificação da cor - Correspondente á prioridade para observação médica. A cor verde da Triagem de Manchester, corresponde a uma prioridade pouco urgente e que o tempo de espera pode ir até 120 minutos. A cor Azul da Triagem de Manchester, corresponde a uma prioridade não urgente e que corresponde a um tempo de espera até 240 minutos Estes tempos podem ser influenciados pelo número de utentes que recorrem ao SU em cada momento. Se a afluência for muito elevada, os recursos humanos podem não ser os ideais, para a observação dentro do tempo de espera que a Triagem de Manchester preconiza, embora se possa proceder como recomenda a o Contrato Programa de 2014 (ACSS), em que os recursos humanos devem ser distribuídos em função da afluência ao SU, ou seja redimensionar as escalas dos dias de maior afluência de utentes, uniformizar os Sistema de Prioridades, nos hospitais, deverão ser providenciados protocolos internos para quando ocorrem situações de grande afluência, criar programas de gestão com os Cuidados de Saúde Primários. Existem períodos da semana e época do ano, em que, afluência é de facto muito elevada, é o caso do inverno e alguns dias semana (segunda feira), verificando-se menos 64 Apesar dos utentes serem triados com prioridade pouco urgente ou não urgente, verifica-se que no mês de Janeiro, dos utentes pouco urgentes num total de 2033 analisados, 535 consumiram medicação; 1.101 consumiram MCC que foram usados para a preparação de terapêutica porque muitos faz medicação intravenosa ou intramuscular e colheita de análises, 620 utentes fizeram análises, teve os gastos do MCC e 540 utentes realizaram exames de imagem, que pode ser Rx, Ecografia ou Tac, gastos com as tecnologias para a resolução da imagem. No mês de Abril dos utentes pouco urgentes num total de 1876 analisados 611 consumiram medicação; 1.184 consumiram MCC pelas razões acima indicadas, 446, foram submetidos á realização de análises e 547 utentes realizaram exames de imagem. Verifica-se que neste mês apesar de ter menos utentes que o mês de Janeiro houve mais consumo de medicação, logo mais consumo de MCC porque estão ambos relacionados e também se fizeram mais exames de imagem. No mês de Junho, dos utentes pouco urgentes num total de 2344 analisados, 689 consumiram medicação; 1.504 consumiram MCC pelas razões acima indicadas, 601, foram submetidos á realização de análises e 703 utentes realizaram exames de imagem. Comparativamente aos meses anteriores, o número de utentes foi mais elevado, foi o mês que teve mais utentes a fazer terapêutica, mais consumo de MCC, houve mais recurso ao estudo analítico que no mês de abril mas menos que no mês de Janeiro e quanto ao recurso á realização de exames verificou-se mais que nos meses anteriores. No mês de Janeiro dos utentes não urgentes num total de 58 analisados, 14 consumiram medicação; 42 consumiram MCC, 10 utentes fizeram análises, 7 utentes realizaram exames de imagem. No mês de Abril dos utentes não urgentes num total de 28 analisados 5 consumiram medicação; 23 consumiram MCC pelas razões acima indicadas, 2 foram submetidos á realização de análises e 1 utente realizou exames de imagem. Verifica-se que neste mês teve menos utentes que o mês de Janeiro menos consumo de medicação, e como consequência menos consumo de MCC e também menos exames de imagem. 65 No mês de Junho, dos utentes não urgentes num total de 36 analisados, 3 consumiram medicação; 26 consumiram MCC, 2, foram submetidos á realização de análises e 2 utentes realizaram exames de imagem. Comparativamente aos meses anteriores, o número de utentes foi mais baixo que Janeiro e foi mais elevado que o mês de Abril. Foi o mês com recurso a medicação mais baixo, quanto as analises e exames de imagem foi equiparado. O CHSJ, é um hospital polivalente, com todas as especialidades, existindo algumas que são metropolitanas (abrange toda a área Metropolitana do Porto), como é o caso de psiquiatria, otorrino e urologia e oftalmologia embora esta última especialidade seja dividida quinzenalmente com o Centro Hospitalar do Porto no período noturno. Assim se explica, que estas especialidades sejam das mais procuradas, principalmente oftalmologia e otorrino, como se pode verificar nos quadros abaixo indicados: Tabela 8 - Especialidades: 10+, Janeiro 2012, cor verde Especialidade Nº Contactos Emergência Médica 785 Oftalmologia 419 Otorrino 234 Ortopedia 229 Cirurgia Geral 204 Psiquiatria 73 Estomatologia 39 Dermatologia 37 Cirurgia Vascular 32 Urologia 18 Total 2.070 66 Tabela 10Especialidades: 10+, Junho 2012, cor verde Especialidade Nº Contactos Emergência Médica 949 Oftalmologia 478 Ortopedia 288 Otorrino 279 Cirurgia Geral 264 Psiquiatria 74 Estomatologia 48 Cirurgia Vascular 32 Dermatologia 31 Doenças Infeciosas 19 Total 2.462 Da análise da tabela acima exposta, e relativamente aos utentes pouco urgentes (cor verde), pode-se constatar que independentemente do mês, as 5 primeiras especialidades são as mesmas trocando de posição no mês de Junho a ortopedia que é a 3ª especialidade procurada por troca com otorrino, embora a diferença entre elas seja marginal, esta troca pode ter a ver com o fato de Junho ser mês de verão e férias. Tabela -9 - Especialidades: 10+, Abril 2012, cor verde Especialidade Nº Contactos Emergência Médica 728 Oftalmologia 427 Otorrino 212 Ortopedia 208 Cirurgia Geral 206 Estomatologia 59 Psiquiatria 47 Cirurgia Vascular 47 Dermatologia 27 Urologia 18 Total 1.979 67 Tabela 12 - Especialidades: 10+, abril 2012, cor azul Especialidade Nº Contactos Emergência Médica 20 Cirurgia Geral 5 Psiquiatria 3 Dermatologia 2 Otorrino 1 Oftalmologia 1 Ortopedia 1 Total 33 Tabela 11 - Especialidades: 10+, Janeiro de 2012, cor azul Especialidade Nº Contactos Emergência Médica 36 Cirurgia Geral 10 Oftalmologia 5 Otorrino 3 Estomatologia 2 Doenças Infeciosas 2 Dermatologia 2 Psiquiatria 1 Ortopedia 1 Total 62 68 Dos quadros acima referenciados verifica-se que nos utentes não urgente, existe maior diversidade de especialidades nos meses em estudo (10+), embora ligeira e mantendo-se a emergência médica em primeiro mas a cirurgia é a 2º especialidade procurada nos meses do estudo, enquanto nos utentes pouco urgente era a oftalmologia Tabela 14-Diagnóstico: 10+ Janeiro, 2012, cor verde Diagnóstico Nº Episodio % no total Abandono s/ intervenção médica 111 5,46% Corpo estranho da córnea 54 2,66% Conjuntivite aguda 49 2,41% Rolha de cerúmen 39 1,92% Blefaroconjuntivite 35 1,72% Lumbago 34 1,67% Infeção do trato urinário em local n/ especificado 29 1,43% Úlcera da córnea 27 1,33% Epistaxis 26 1,28% Infeção aguda das vias respiratória superior local n/ especificado 25 1,23% Sub-total 429 21,10% Total 2.033 100,00% Tabela 13 - Especialidades: 10+, Junho 2012, cor azul Especialidade Nº Contactos Emergência Médica 23 Cirurgia Geral 4 Oftalmologia 4 Dermatologia 3 Otorrino 2 Ortopedia 2 Total 38 69 Tabela 15 - Diagnóstico: 10+ Abril, 2012, cor verde Diagnóstico Nº Episodio % Total Corpo estranho da córnea 79 4,21% Conjuntivite Aguda 57 3,04% Rolha de cerúmen 45 2,40% Hemorragia Conjuntival 40 2,13% Lumbago 39 2,08% Infeção do trato urinário em local n/ especificado 35 1,87% Blefaroconjuntivite 33 1,76% Doenças e Afeções dos dentes e suas estruturas de sustentação Ncop 32 1,71% Blefarite 30 1,60% Amigdalite Aguda 29 1,55% Sub-Total 419 22,33% Total 1.876 100,00% Tabela 16: 10+, Junho 2012, cor verde Diagnóstico Nº Episodio % Total Abandono s/ intervenção médica 97 4,14% Corpo estranho da córnea 88 3,75% Rolha de cerúmen 74 3,16% Conjuntivite aguda Soe 58 2,47% Queratite (ocular) 52 2,22% Infeção do trato urinário em local n/ especificado 43 1,83% Hemorragia Conjuntival 39 1,66% Estado de ansiedade Ncop 31 1,32% Lumbago 30 1,28% Cefaleia 26 1,11% Sub-total 538 22,95% Total 2.344 100,00% As 3 tabelas anteriores (14, 15 e 16) referem-se aos diagnósticos 10+ verificados nos meses do estudo. Um dos diagnósticos de alta dos utentes e que se verifica em grande número, são os abandonos sem intervenção médica ou seja abandonaram o SU sem serem observados pelo médico. Resultado que também se verifica nos utentes de cor azul como se verifica mais á frente. O CHSJ, nos indicadores pertencentes ao ano de 70 2012, da UAGMI, revela que o tempo médio de espera nestas duas prioridades da triagem de Manchester, é muito elevado fruto do grande número de doentes que se verifica diariamente nesta urgência polivalente. Tabela 17 - Tempo médio de espera para observação médica Depois, tem os diagnósticos do foro de oftalmologia, dado que é uma das especialidades mais procuradas como dados descritos anteriormente. Outro dos diagnósticos, mais efetuados são as infeções do trato urinário, que vem confirmar a literatura relativamente a este problema de saúde que abrange em maior percentagem as mulheres. Tabela 18Diagnóstico: 10+, Janeiro 2012, Cor Azul Diagnóstico Nº Episodio % Total Abandono s/ intervenção médica 16 27,59% Intoxicação Alcoólica Aguda 8 13,79% Lumbago 1 1,72% Otite externa infeciosa Soe 1 1,72% Situação Soe, de pessoa procurando consulta sem haver doença 1 1,72% Estado de ansiedade Ncop 1 1,72% Otite Média Aguda n/ supurativa s/ rutura espontânea do Tímpano 1 1,72% Doenças dos tecidos moles da boca Ncop ou não especificado 1 1,72% Onicomicose no dedo 1 1,72% Laringite aguda 1 1,72% Sub-total 32 55,17% Total 58 100,00% 71 Tabela 19 - Diagnóstico: 10+, Abril 2012, cor azul Diagnóstico Nº Episodio % Total Abandono s/ intervenção médica 8 28,57% Intoxicação Alcoólica Aguda 2 7,14% Eritema ou erupção não especificada da pele 2 7,14% Quisto Sebáceo 2 7,14% Verruga palpebral 1 3,57% Ferimento do dedo da mão s/ menção de complicação 1 3,57% Lombalgia (sinonimo) 1 3,57% Rosácea 1 3,57% Candidíase da boca 1 3,57% Dermatite de contacto e outros eczemas 1 3,57% Sub-total 20 71,43% Total 28 100,00% Tabela 20 - Diagnóstico: 10+, Abril 2012, Cor azul Diagnóstico Nº Episodio % Total Abandono s/ intervenção médica 11 30,56% Dermatite de contacto e outros eczemas 3 8,33% Nevo, não neoplásico 2 5,56% Situação Soe, de pessoa procurando consulta sem haver doença 2 5,56% Estado de ansiedade n/ especificado 1 2,78% Neoplasia de natureza n/ especificada dos ossos e tecidos moles 1 2,78% Contusão de dedo da mão 1 2,78% Abcessos 1 2,78% Ciática 1 2,78% Ferida operatória que não cicatriza 1 2,78% Sub-total 24 66,67% Total 36 100,00% Como tinha referenciado anteriormente também nos utentes não urgentes, a percentagem de utentes que abandonaram o SU sem intervenção médica foi elevado e surge nos meses de Janeiro e Abril a intoxicação alcoólica aguda. Os restantes diagnósticos têm carater diversificado. 72 Tabela 21 - Produtos Farmacêuticos: 10+, Janeiro 2012, Cor verde Designação do produto Nº Unidades Cloreto Sódio 9 mg/ml (0,9%) Sol inj Fr 10 ml IV 172 Agua Destilada 10 ml 144 Metoclopramida 10 mg/2 ml Sol inj Fr 2 ml IM IV 119 Diclofenac 75 mg/3 ml Sol inj Fr 3 ml IM IV 97 Iodopovidona 100 mg/ml Sol cut Fr 10 ml 94 Cloreto Sódio 9 mg/ml (0,9%) Sol inj Fr 120 ml Irrigação 90 Cloreto Sódio 9 mg/ml (0,9%) Sol inj Fr 100 ml IV 82 Brometo Ipratrópio 0.25 mg/2 ml Sol inal neb. Fr 2 ml 75 Tramadol 100 mg/2 ml Sol inj Fr 2 ml IM IV SC 67 Hidrocortisona 100 mg Pó sol inj Fr IM IV 66 Total 1.006 Tabela 22 - Produtos Farmacêuticos: 10+, Abril 2012, Cor Verde Designação do produto Nº Unidades Agua Destilada 10 ml 188 Metoclopramida 10 mg/2 ml Sol inj Fr 2 ml IM IV 148 Cloreto Sódio 9 mg/ml (0,9%) Sol inj Fr 10 ml IV 132 Iodopovidona 100 mg/ml Sol cut Fr 10 ml 118 Cloreto Sódio 9 mg/ml (0,9%) Sol inj Fr 100 ml IV 116 Cloreto Sódio 9 mg/ml (0,9%) Sol inj Fr 120 ml Irrigação 113 Acetilsalicilato Lisina 1800 mg Pó sol inj Fr IM IV 106 Tramadol 100 mg/2 ml Sol inj Fr 2 ml IM IV SC 104 Cloranfenicol 10 mg/g Pom oft Bisn 5 g 75 Diclofenac 75 mg/3 ml Sol inj Fr 3 ml IM IV 72 Total 1.172 73 Tabela 23Produtos Farmacêuticos: 10+, Junho 2012, Cor verde Designação do produto Nº Unidades Agua Destilada 10 ml 199 Cloreto Sódio 9 mg/ml (0,9%) Sol inj Fr 10 ml IV 162 Metoclopramida 10 mg/2 ml Sol inj Fr 2 ml IM IV 162 Cloreto Sódio 9 mg/ml (0,9%) Sol inj Fr 100 ml IV 126 Tramadol 100 mg/2 ml Sol inj Fr 2 ml IM IV SC 114 Iodopovidona 100 mg/ml Sol cut Fr 10 ml 104 Cloreto Sódio 9 mg/ml (0,9%) Sol inj Fr 120 ml Irrigação 100 Hidrocortisona 100 mg Pó sol inj Fr IM IV 96 Acetilsalicilato Lisina 1800 mg Pó sol inj Fr IM IV 94 Diclofenac 75 mg/3 ml Sol inj Fr 3 ml IM IV 91 Total 1.248 Da análise que se faz dos Produtos Farmacêuticos da amostra em questão verifica-se que sãos os mesmos produtos, alterando apenas a sua posição. São produtos usados no tratamento da dor ( Tramadol 100 mg/2 ml Sol inj Fr 2 ml IM IV SC, Acetilsalicilato Lisina 1800 mg Pó sol inj Fr IM IV e Diclofenac 75 mg/3 ml Sol inj Fr 3 ml IM IV ), no tratamento do trauma (Iodopovidona 100 mg/ml Sol cut Fr 10 ml e Cloreto Sódio 9 mg/ml (0,9%) Sol inj Fr 120 ml Irrigação), tendo apenas a diferença da quantidade fornecida. Da mesma forma se comportou o material de Consumo Clinico, como seria de esperar, sendo também a diferença da quantidade fornecida. Seguem abaixo os quadros dos 10+ de Material de Consumo Clinico. Tabela 24 - Material de Consumo Clínico: 10+, Janeiro de 2012, Cor verde Designação do produto Nº Unidades Luva de exame em nitrilo s/pó n/estéril média 2.724 Compressa tnt n/estéril 7,5x7,5cm 1.973 Protetor p/termómetro auricular genius 608 Conector macho/fémea luer-lookp/cataterismo iv 431 Cateter c/ag. Punção venosa 20g 421 Agulha irrecuperável 19gx1 369 Tubo c/hepar.litio/gel 12x75mmp/5ml sangue (colheita fechada 327 Seringa irrecuperável 5ml 304 Tubo c/edta k3 12x75mm p/3mlsangue (colheita fechada) 276 Adaptador estéril. Luer (colheita fechada) 270 Total 7.703 80 apenas contempla utentes pouco urgente e não urgente, mas que vai de encontro ao verificado na literatura analisada (Pereira et al., 2001). Em termos de idades, após a divisão de idades por categorias, apurou-se que a maior parte dos utentes teriam entre 31 e 60 anos. No estudo de Pereira et al. (2001), apenas são divididas as idades entre 18 e 60 anos e superior a 60 anos, no entanto, encontraram-se diferenças nestes grupos quanto à afluência ao SU, sendo que a maior parte dos utentes tem até 60 anos. Num outro estudo realizado em Portugal (Silva, 2012) verificou-se também que a maior afluência seria dos utentes com idades entre os 35 e os 64 anos, o que vai de encontro aos resultados apurados neste estudo. Para a escolha do período de estudo tive em atenção o facto de afluência ao longo do ano sofrer variações. Esta variação tem-se verificado com a sazonalidade. O inverno a afluência é maior, mas esses números verificam-se analisando a totalidade (Indicadores do CHSJ 2012) dos utente admitidos no SU, devido aos sintomas respiratórios e que se propagam entre a população com mais facilidade que outras patologias. Porque se nos seguir-mos apenas pela amostra do estudo, o mês em que foram admitidos mais utentes, foi o mês de Junho com um total de 2380 (1º quinzena), contra 2091 no total do mês de Janeiro. De referir que durante o ano de 2012 o maior numero de utentes verificou-se em Maio com 12831 e com o menor numero de utentes admitido foi de 11216 no Mês de Abril e comparando com o ano de 2011, o mês de maior numero também foi de Maio com 14382, já o mês de menor numero de utentes verificou-se no mês de novembro. Esta situação pode ser modificada houver informação aos utentes, se existirem campanhas nacionais de sensibilização para o uso dos cuidados de saúde primários, dos custos que estão associados ao uso sem necessidade de uma urgência hospitalar. Uso de campanhas que consigam ter impato e que sirvam para que a população seja responsabilizada pela correta utilização dos serviços que o Estado coloca ao dispor das populações. Campanhas positivas a favor dos cuidados de saúde primários e que levem os utentes acreditarem que esses cuidados são de qualidade. Por fim mencionar que houve algumas limitações a este estudo que se prendem com o facto de ter necessidade de estudar cada processo individualmente e manualmente devido por vezes á falta de informação nos locais corretos do sistema Alert. Fica em aberto a continuidade deste estudo com uma amostra de maior magnitude. Fazer o 81 mesmo estudo noutro hospital também polivalente mas sem faculdade associada e sem corpo clinico exclusivo. Seria interessante que o estudo abrangesse os custos dos recursos humanos e fosse também feita a análise se o utente está isento ou faz pagamento direto. 82 11 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Administração Central de Serviços de Saúde [ACSS] (2011). Projecto de Revisão de categorias de isenção e actualização de valores das taxas moderadoras.: acedido em http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/824D0B9F-A26B-4AA6-B1DE9ED7ED9098E9/0/revMSclean20Dez11_FaqsTM.pdf. Administração Central de Serviços de Saúde [ACSS] (2013). Circular Normativa Nr 05/2013: Atualização do valor de Taxas Moderadoras. Acedido em https://mailattachment.googleusercontent.com/attachment/u/0/?ui=2&ik=41c9c08e06&view=att&t h=14256b375ab0d127&attid=0.1&disp=inline&realattid=f_ho00aqd50&safe=1&zw&s aduie=AG9B_P8hGogbvoJBVr2oAanrojH&sadet=1384463099838&sads=PAiNNp5ECnhCrtqiu35ePvF96-s. Barros, P. P. (2012). Health policy reforms in tough times: the case of Portugal. HealthPolicy, 106(1), 17-22. 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