Recomendações e NOCs comentadas: posição da AHA (American Heart Association) sobre o tratamento não farmacológico das hiper-trigliceridemias

Recebido para publicação: Junho de 2012 Aceite para publicação: Junho de 2012 Recomendações eNOCs Comentadas Posição da AHA sobre o tratamento não farmacológico das hipertrigliceridemias. 44 Resumo De entre os fatores ou práticas alimentares associados à hipertrigliceridemia destacam-se: o excesso de peso corporal (em particular a adiposidade visceral); os hidratos de carbono simples (incluindo açúcares de adição e frutose); a elevada carga glicémica das refeições e o consumo excessivo de bebidas alcoólicas. A otimização do comportamento alimentar pode resultar num efeito hipotrigliceridemiante entre 20 a 50%. Este efeito resulta da perda de peso corporal, redução da ingestão de açúcares simples substituindo-os por fibra alimentar, eliminação da ingestão de ácidos gordos trans de origem industrial, redução da ingestão de frutose e ácidos gordos saturados, implementação de um padrão alimentar «mediterrânico» e consumo de AGPI ómega-3. Introdução A associação entre hipertrigliceridemia e doença cardiovascular (DCV) é antiga. No entanto, o envolvimento direto dos triglicerídeos como promotores de DCV ou como biomarcadores de risco tem sido controverso. Sucessivos avanços do conhecimento revelaram reguladores metabólicos e genéticos do metabolismo dos triglicerídeos, assim como a aterogenicidade das lipoproteínas ricas em triglicerídeos (quilomicra e lipoproteínas de muito baixa densidade). Com base nestes dados foram feitos avanços na classificação e tratamento da hipertrigliceridemia. Assim, a American Heart Association (AHA) publicou recentemente a sua posição sobre triglicerídeos e doença cardiovascular(1). O novo algoritmo para rastreio e controlo de doentes com hipertrigliceridemia estabelece como nível «óptimo» para os triglicerídeos um valor inferior a 100 mg/dL, e recomenda alterações marcadas da dieta e outros fatores de estilo de vida mesmo aos doentes com elevação borderline dos triglicerídeos (150-199 mg/dL). Neste comentário serão apenas abordadas as questões de estilo de vida com impacto na redução dos níveis de triglicerídeos e na melhoria da saúde cardiometabólica expostas no artigo original. Obesidade e estilo de vida sedentário Os dados epidemiológicos e de ensaios clínicos controlados demonstram que o nível de triglicerídeos é marcadamente afetado pelo peso corporal e distribuição da gordura corporal. Dados do estudo NHANES (entre 1999 e 2004, com 5610 participantes, ≥20 anos de idade), revelam que cerca de 80% dos participantes com sobrecarga ponderal (IMC 25 a 30 kg/m2) ou obesidade (IMC >30 kg/m2) tinham valores de triglicerídeos ≥150 mg/dL. Quando o ponto de corte era 200 mg/dL, cerca de 83% dos doentes apresentavam sobrecarga de peso ou obesidade (ver Tabela 1). Para os Alejandro Santos Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto. 45 Revista Factores de Risco, Nº26 JUL-SET 2012 Pág. 44-49 IMC – índice de massa corporal; TG - triglicerídeos. * Valores obtidos no National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2004. Valores apresentados como percentagem de participantes dentro de uma categoria de TG em função do IMC. doentes com valores borderline de triglicerídeos (150-199 mg/dL) é recomendada a perda de 5% do peso corporal limitando a ingestão de «hidratos de carbono» de 50 a 60% do valor calórico total (VCT) diário da dieta. A perda de peso melhora o perfil lipídico. Uma redução de 5 a 10% do peso corporal resulta numa redução de 20% dos triglicerídeos, de 15% no colesterol LDL e, num aumento de 8 a 10% no colesterol HDL(2). Apesar de ser claro que o excesso de adiposidade se associa à hipertrigliceridemia, a adiposidade visceral tem maior impacto nesta alteração do que a adiposidade subcutânea(3). Dietoterapia da hipertrigliceridemia A abordagem nutricional do tratamento da hipertrigliceridemia inclui o controlo do peso, da distribuição da adiposidade corporal, do perfil de macronutrientes da dieta (incluindo quantidade e tipo de gordura e hidratos de carbono) e do consumo de bebidas alcoólicas. É de salientar que se a intervenção for feita a vários níveis, há efeito aditivo na redução dos triglicerídeos. Uma das intervenções salientada no artigo passa pela eliminação de ácidos gordos trans na dieta, dado que estes aumentam os níveis de triglicerídeos e lipoproteínas aterogénicas (por ex.: lipoproteína [a] e LDL-C) que se associam a maior risco cardiovascular. Apesar do consumo de ácidos gordos trans representar uma pequena quantidade do total de gorduras ingerido habitualmente, a redução da sua ingestão tem um impacto relevante na redução dos triglicerídeos. Uma fonte importante deste tipo de ácidos gordos são os shortenings vegetais usados na indústria de confeitaria e pastelaria, bolachas, molhos e outros alimentos processados. A evolução tecnológica na indústria alimentar permitiu TG, mg/dL TG, mg/dL IMC, kg/m2≥150 (n=1744) <150 (n=3250) ≥200 (n=937) <200 (n=4057) <25 20.1 42.7 17.5 39.0 25 a <30 39.9 31.6 39.6 33.3 ≥30 39.9 25.6 42.9 27.7 «A ideia a reter é que os açúcares de adição não devem exceder 5% do valor energético da dieta por dia.» reduzir ou até eliminar este tipo de ácidos gordos em gorduras de barrar de origem vegetal de consumo corrente (ex.: margarinas). Contudo, dado o impacto destas substâncias na saúde cardiovascular será importante reforçar a informação em rótulo relativa ao conteúdo de ácidos gordos trans nos alimentos. Na Figura 1 está representado o algoritmo para rastreio e tratamento da hipertrigliceridemia. É de salientar que o rastreio inicial pode ser feito sem necessidade de jejum, sendo contudo recomendado que a última refeição ingerida (idealmente o pequeno almoço) não tenha na sua composição mais de 15 g de gordura. Se nesta medição inicial sem jejum, os valores de triglicerídeos excederem 200 mg/dL, é recomendado realizar um perfil lipídico em jejum dentro de uma janela temporal de 2 a 4 semanas. Macronutrientes – Gordura total, hidratos de carbono e proteína A Figura 1 sumariza a distribuição de macronutrientes em percentagem do valor calórico total para os vários intervalos de trigliceridemia. Os múltiplos estudos citados sustentam que a redução da gordura total na dieta leva a uma redução da trigliceridemia. Contudo quando esta redução é feita aumentando a proporção de hidratos de carbono na dieta, este efeito hipotrigliceridemiante é menos evidente e pode até observar-se um aumento da trigliceridemia. Este aumento poderá ser mais patente nos indivíduos que já apresentam patologia cardiometabólica. Assim, em indivíduos com hipertrigliceridemia a ingestão de dietas com elevado teor de hidratos de carbono é desaconselhada. É no entanto interessante constatar que vários estudos recentes não encontraram aumento dos triTabela I Associação entre hipertrigliceridemia e IMC (≥150 mg/dL ou ≥200 mg/dL)* 46 Posição da AHA sobre o tratamento não farmacológico das hipertrigliceridemias. glicerídeos em resposta à redução da gordura e concomitante aumento de hidratos de carbono da dieta. Um exemplo é o estudo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) cuja dieta enfatiza o uso de frutos e hortícolas, cereais integrais, leguminosas, laticínios magros, peixe e aves, limitando o consumo de açúcares simples e gordura(4). Assim, parece que a elevada densidade nutricional desta dieta (em vitaminas, minerais, fitoquímicos) e a criteriosa seleção do tipo e quantidade de gorduras e hidratos de carbono tem impacto positivo no colesterol total, C-LDL sem afetar de forma adversa os triglicerídeos. Padrão alimentar mediterrânico Os dados epidemiológicos e de ensaios clínicos sugerem que o padrão alimentar mediterrânico está associado uma menor prevalência de hipertrigliceridemia. O padrão alimentar mediterrânico pode distinguir-se de um padrão «ocidental» por maior ingestão de frutos, hortícolas, frutos gordos (nozes, amêndoas, etc.), cereais integrais e azeite. Isto é, alimentos ricos em ácidos gordos monoinsaturados e polinsaturados, vitaminas, minerais, fitoquímicos e fibra(1). Fibra na dieta Nos indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 (ou em risco de a desenvolver) parece haver uma correlação inversa entre a trigliceridemia e a fibra total da dieta, fibra insolúvel e fibra solúvel(1). Açúcares de adição A American Heart Association definiu «açúcares de adição» como açúcares ou xaropes adicionados aos alimentos durante o processamento ou preparação, incluindo aqueles Figura 1 Algoritmo para rastreio e controlo da hipertrigliceridemia. VCT – valor calórico total. EPA/DHA, ácido eicosapentaenóico/ácido docosahexaenóico. *Nos doentes que apresentem dor abdominal devido a pancreatite causada por hipertrigliceridemia, é necessário suspender o consumo de toda a gordura (com a possível exceção de triglicerídeos de cadeia media) até que a intervenção terapêutica reduza substancialmente os níveis de triglicerídeos(1). 47 Revista Factores de Risco, Nº26 JUL-SET 2012 Pág. 44-49 adicionados à mesa. Dependendo do valor calórico da dieta individual, as recomendações para açúcares de adição variam de 5 colheres de chá/dia (80 calorias) para um dispêndio energético diário de 1800 calorias de uma mulher média, até 9 colheres de chá/dia (144 calorias) para um dispêndio energético diário de 2200 calorias de um homem médio. A ideia a reter é que os açúcares de adição não devem exceder 5% do valor energético da dieta por dia(5). Paradoxalmente, como se pode ver na Figura 1, as recomendações sobre açúcares de adição na hipertrigliceridemia propõem este limite só nos casos em que o valor de triglicerídeos é muito elevado e, aparentemente colocam as recomendações de ingestão de frutose à parte da própria definição de «açúcares de adição». Não parece evidente que o limite proposto para frutose tenha por objetivo apenas permitir o consumo de fruta (ver Tabela 2). Índice glicémico e carga glicémica O índice glicémico (IG) é definido como o quociente da resposta glicémica a um alimento «teste» sobre a resposta glicémica a um alimento padrão (por ex.: pão branco). A carga glicémica (CG) mede a resposta glicémica e insulinémica resultante da ingestão de uma porção definida de um alimento em particular [CG = IG/100 x hidratos de carbono (g)] por porção. Esta medida reflete tanto a qualidade como a quantidade dos HC na dieta. Em geral alimentos muito processados, ricos em amido têm elevado índice/carga glicémica, enquanto que a maioria dos hortícolas, frutas e leguminosas normalmente apresentam baixo índice/carga glicémica. A relação do IG e da CG com a trigliceridemia não é ainda clara dada a discrepância dos resultados obtidos nos vários estudos realizados(1). Frutose O consumo excessivo de frutose potencia a lipogénese e a síntese hepática de triglicerídeos. Este efeito decorre do facto de o metabolismo da frutose fazer um bypass na via glicolítica à fosfofrutocínase (passo limitante da via) não sendo por isso tão finamente regulado como o da glicose(6). O consumo de frutose tem crescido marcadamente devido ao seu uso em bebidas e alimentos edulcorados (adoçados) com sacarose (açúcar de mesa com 50% de glicose + 50% de frutose), ou xarope de milho rico em frutose (com 42 a 55% de frutose, 45 a 58 % de glicose). As recomendações de ingestão de frutose presentes na Figura 1 resultam de: uma meta-análise a 60 trabalhos sobre o efeito da frutose na trigliceridemia que conclui que a ingestão ≤ 100 g/dia não tinha efeito significativo neste parâmetro, e que quando a ingestão de frutose era > 100 g/dia ocorria um aumento dose-dependente da trigliceridemia; e de vários estudos que observaram que quando a dose diária de frutose era superior a 50 g, ocorria um aumento dose-dependente da trigliceridemia pós-prandial(7). A Tabela 2 mostra o teor de frutose em alguns alimentos(1). A elevada ingestão de hidratos de carbono aumenta a glicemia o que promove o aumento da insulinemia. A insulina ativa o fator de transcrição SREBP-1c que promove a síntese de ácidos gordos e triglicerídeos(8). Recentemente foram identificados dois outros fatores de transcrição (XBP-1 e ChREBP) indutores de lipogénese, não dependente da insulina, em resposta à ingestão de glicídeos (ex.: glicose e frutose)(9, 10). Contrariamente, a ingestão de ácidos gordos insaturados reduz ou inibe a transcrição do SREBP-1c, diminuindo a síntese hepática de ácidos gordos e triglicerídeos(8). Relação entre o perfil de macronutrientes da dieta e a perda de peso corporal Historicamente tem sido patente o interesse na avaliação do perfil de macronutrientes da dieta na perda de peso e no perfil lipídico. Os vários estudos citados não encontram diferenças atribuíveis à composição em macronutrientes de dietas hipocalóricas na perda de peso obtida, mesmo após períodos de seguimento relativamente longos. Aparentemente o que de facto será primordial na perda de peso é a restrição na «energia total ingerida» e não tanto o perfil de macronutrientes. Do ponto de vista da redução da trigliceridemia, a abordagem dietética mais interessante parece ser a que promova maior perda de peso corporal nos doentes que apresentam sobrecarga de peso ou obesidade(1). Item quantidade, g Cola com HFCS (33 cl) 20.9 Refrigerante lima-limão com HFCS (33 cl) 20.2 Ginger ale com HFCS (33 cl) 12.6 Uva passa, sem semente (40 g) 12.2 Barra energética (chocolate) 10.9 Mel (1 colher de sobremesa) 2.7 Fruta (maçã, pera - peças médias) 4–10 Açúcar (colher de chá) 2 Tabela 2 Teor de frutose em alguns alimentos e bebidas. USDA Nutrient Database USDA - US Department of Agriculture; HFCS - xarope de milho rico em frutose «Tipicamente os doentes com hipertrigliceridemia têm insulinorresistência, HDL-C baixo e hipertensão.» 48 Posição da AHA sobre o tratamento não farmacológico das hipertrigliceridemias. Ácidos gordos polinsaturados de origem marinha Os ácidos gordos da série n-3 (ou ómega-3) nomeadamente os ácidos docosahexaenóico (DHA) e eicosapentaenóico (EPA) têm efeito redutor da trigliceridemia. As quantidades propostas para se observar efeito hipotrigliceridemiante são de 2 a 4 g/dia. Estes valores não são facilmente atingíveis unicamente pela via alimentar, pelo que se pode considerar a suplementação. A eficácia adicional destes suplementos em altas doses na redução do risco cardiovascular carece ainda de validação em ensaio clínicos aleatorizados. Na Tabela 3 é possível ver o conteúdo de EPA/DHA em alguns alimentos. Para a redução do nível de triglicerídeos a suplementação com ácidos gordos polinsaturados ómega 3 de origem terrestre não é eficaz, devido à reduzida taxa de conversão dos ácidos α-linolénico e estearidónico a EPA/DHA(1). Etanol Há alguma divergência no impacto da ingestão de etanol na trigliceridemia em situações de consumo moderado (até 30 g/dia). Os estudos revelam desde uma associação inversa entre o consumo moderado de etanol e a trigliceridemia, até trigliceridemias 5 a 10% superiores nos consumidores moderados em comparação com não consumidores. Nas situações de consumo excessivo de etanol a associação com a hipertrigliceridemia é mais clara. A combinação de um consumo excessivo de etanol e ácidos gordos saturados parece potenciar a marcada elevação da trigliceridemia. A inibição da lípase das lipoproteínas pelo excesso de etanol e consequente redução na hidrólise das quilomicra, parece justificar a lipemia induzida pelo etanol. A recomendação proposta em indivíduos com níveis de triglicerídeos muito altos passa pela abstinência de ingestão de etanol e redução da ingestão de gordura saturada de forma a reduzir o risco de pancreatite(1). Atividade física e hipertrigliceridemia A hipertrigliceridemia é potenciada pelo estilo de vida sedentário, elevada ingestão de ácidos gordos saturados, obesidade visceral e insulinorresistência, estes sintomas são frequentemente acompanhados pelo aumento dos triglicerídeos intramiocelulares secundário a uma ineficiente oxidação de ácidos gordos pelo músculo. A atividade aeróbica aumenta a oxidação lipídica facilitando a hidrólise de triglicerídeos no músculo esquelético. O aumento da trigliceridemia resultante de uma dieta rica em hidratos de carbono é abolido pela prática diária de 60 minutos de atividade aeróbica(11). O efeito da atividade física na trigliceridemia depende dos níveis de triglicerídeos inicial, intensidade do exercício, dispêndio energético e duração da atividade. A prática regular de exercício tem maior eficácia quando a trigliceridemia inicial é elevada (>150 mg/dL), a atividade é moderada a intensa e a ingestão calórica total é reduzida(1). Comentário final Resulta claro do artigo em análise, que as alterações terapêuticas do estilo de vida podem ter um impacto relevante nos doentes com hipertrigliceridemia. Estas recomendações salientam o importante efeito da redução do peso corporal e da ingestão de «açúcares» no controlo da trigliceridemia. Dado que boa parte dos doentes com hipertrigliceridemia têm excesso de peso e obesidade, é fundamental a promoção da perda de gordura corporal. Este processo necessita a obtenção de um balanço energético negativo, que passa forçosamente pela redução do valor energético total da dieta e aumento da atividade física. Esta redução do valor energético total deve ser feita garantindo uma elevada densidade nutricional da dieta (que garanta o aporte adequado de nutrientes) o que nem sempre é fácil dado o baixo dispêndio energético total dos Pescado AGPI ómega-3, g Anchova (enlatada) 2.1 Arenque fumado (atlântico) 2.1 Salmão (aquacultura – atlântico) 2.1 Salmão (selvagem – atlântico) 1.8 Arenque (atlântico em salmoura) 1.4 Sardinhas (enlatada com molho de tomate) 1.4 Salmão prateado 1.3 Truta arco-íris (aquacultura) 1.2 Palmeta (Gronelândia) 1.2 Salmão vermelho 1.2 Salmão corcunda (enlatado) 1.1 Sardinhas, enlatadas em óleo 1.0 Truta arco-íris (selvagem) 1.0 Atum branco (enlatado em água) 0.9 Palmeta (atlântico ou pacífico) 0.5 Caranguejo 0.5 Lagosta 0.5 Salmão (fumado em frio) 0.5 Camarão 0.5 Atum (light, enlatado em água) 0.3 Atum branco (enlatado em óleo) 0.2 Tabela 3 Conteúdo de EPA/DHA em alguns alimentos (por porção de 100 g) EPA - ácido eicosapentaenóico; DHA – ácido docosahexaenóico; AGPI – ácidos gordos polinsaturados 49 Revista Factores de Risco, Nº26 JUL-SET 2012 Pág. 44-49 indivíduos. Em face do exposto, é difícil conciliar todas estas variáveis com a (excessiva?) flexibilidade destas recomendações no que toca aos açúcares de adição e frutose. Os valores propostos tornam difícil que a dieta cumpra o duplo objetivo da elevada densidade nutricional com simultânea restrição energética, sobretudo em doentes que já apresentam perturbações cardiometabólicas. Tipicamente os doentes com hipertrigliceridemia têm insulinorresistência, HDL-C baixo e hipertensão. A complexidade da implementação das recomendações propostas (por ex.: a recomendação de < 5% do VCT em ácidos gordos saturados) «obriga» à elaboração de planos alimentares personalizados ao quadro clínico do doente por profissionais devidamente habilitados. As relativamente elevadas intensidade e duração, assim como, o tipo de exercício físico que demonstradamente pode reduzir a trigliceridemia obrigam a algum cuidado na prescrição e no acompanhamento dos doentes, sobretudo aqueles que apresentem simultaneamente outras complicações. Alejandro Santos Bibliografia 1. Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, Bittner V, Criqui MH, Ginsberg HN, et al. Triglycerides and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(20):2292-333. 2. Ford ES, Li C, Zhao G, Pearson WS, Mokdad AH. Hypertriglyceridemia and its pharmacologic treatment among US adults. Arch Intern Med. 2009;169(6):572-8. 3. Fox CS, Massaro JM, Hoffmann U, Pou KM, Maurovich-Horvat P, Liu CY, et al. Abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue compartments: association with metabolic risk factors in the Framingham Heart Study. Circulation. 2007;116(1):39-48. 4. 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