Opting-out

2014/2015 Susana Lopes Rodrigues Opting-out Março, 2015 Mestrado Integrado em Medicina Área: Administração Hospitalar Tipologia: Dissertação Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutora Guilhermina Rego Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Arquivos de Medicina Susana Lopes Rodrigues Opting-out Março, 2015 Índice Resumo…………………………………………………………………………… 2 Abstract…….……………………………………………………………………... 3 I. Introdução I.1Evolução e Sustentabilidade do SNS …………………………………. 4 I.2 Financiamento e Sustentabilidade……………………………………. 7 II. Alternativas ao SNS………………..…………………………………………... 8 II.1 Opting-out …………………………………………………………....10 Considerações finais……………………………………………………………… 15 1 OPTING-OUT OPTING-OUT Susana Lopes Rodrigues Guilhermina Maria da Silva Rego Faculdade de Medicina da Universidade de Porto Correspondência: Susana Lopes Rodrigues Morada: 5400-010 Chaves Telefone: 919388063 Email: mim[email protected] Contagem de Palavras: Abstract: 232 Resumo: 224 Texto Principal: 4907 2 Resumo A proteção à saúde é um direito constitucional de todos os cidadãos. Atualmente, o Sistema Nacional de Saúde (SNS) encontra-se numa fase de profundas reformas devido a dificuldades de financiamento e aos crescentes gastos na saúde, sobretudo por gestão e utilização ineficiente dos recursos disponíveis. Apesar de tendencialmente gratuita, a saúde é na realidade um dos setores que apresenta custos mais elevados. Verifica-se a necessidade de reduzir a despesa e garantir simultaneamente a prestação de serviços com qualidade, definindo estratégias que sejam viáveis a longo prazo. Assim, com o intuito de garantir a sustentabilidade do SNS, surgem várias alternativas ao financiamento e gestão dos cuidados de saúde, entre as quais o Opting out. Esta alternativa permite ao cidadão escolher voluntariamente entre permanecer ao abrigo do SNS e beneficiar da sua proteção, ou optar pela prestação de cuidados de saúde não abrangida pelo SNS. O objetivo seria o de transferir responsabilidade financeira do Estado para entidades, públicas ou privadas, que garantiriam a prestação de cuidados de saúde, no mínimo, básicos e com qualidade. Essa transferência seria vantajosa se verificasse aumento da eficiência e simultaneamente redução de custos relacionados com a saúde, para o Estado. O opting out apesar de se apresentar como alternativa, não parece que possa contribuir como elemento crucial na sustentabilidade do SNS, e não se verificam vantagens significativas na sua utilização. 3 Abstract Health protection is a constitutional right by all citizens. Currently, the National Health System (NHS) is going through a reform due to financing limitations and increasing costs on health, partially due to wrong management and inefficient use of available resources. Although tending to be free, health is actually one of the sectors portraying higher costs. We must reduce this expense related to the provision of healthcare while ensuring the provision of services with satisfactory quality and guaranteeing that the chosen strategies are viable in the long-term. There are several alternatives for the financing and management of healthcare, among which Opting Out, in order to ensure the sustainability of the NHS. This alternative to the NHS allows people to choose voluntarily between remaining under its protection or opt for another type of healthcare provision which won’t be covered by the NHS. The objective would be to transfer financial responsibility from the state to entities, either public or private, that would ensure the provision of basic healthcare with at least the minimal quality standards. This transference would be beneficial if there was an increase in efficiency and at the same time a cost reduction related to health for the state. The opting out, as an alternative, does not seem to be able to contribute as a crucial element in the sustainability of the NHS, and there are no significant advantages in its use. 4 Introdução I.1Evolução e Sustentabilidade do SNS A ideia do reconhecimento do direito à Saúde e de uma política unitária de saúde nacional com necessidade de instaurar um Sistema Nacional de Saúde surgiu em 1971. Nesse ano, reconheceuse o papel do Estado como intervencionista e difusor desta nova visão, com a obrigação de promover a saúde e prevenir a doença, que mais tarde viria a ser consagrada em termos políticos e constitucionais. Em 1974, o Programa do Primeiro Governo Provisório deu a conhecer as primeiras bases para a criação de um sistema nacional de saúde. Apesar da Revolução de 1974, não se verificaram ruturas significavas no que tinha sido formulado já em 1971 e reforçou-se ainda mais a ideia de que o Estado deveria intervir na regulação e promoção da Saúde. Em 1976, o artigo 64º da Constituição destaca o direito à proteção da Saúde através da "criação de um serviço nacional de saúde universal, geral e gratuito" e estabelece ao Estado a obrigação de “orientar a sua ação para a socialização da medicina e dos sectores médico-medicamentosos” (2). Desta forma foi reconhecido constitucionalmente um modelo de sistema de saúde que influenciou todas as reformas futuras a nível da saúde. Ao longo da história, após 1976, identificam-se cinco períodos onde se destacam formas diferentes de financiamento e prioridades na Saúde. Em de 1979 foi apresentado o primeiro modelo de regulamentação do artigo 64º da Constituição onde se defendeu, entre outros princípios, a gratuitidade do acesso à Saúde. O principal objetivo do SNS é o de promover uma cobertura universal e equitativa no acesso à saúde a todos os cidadãos residentes em Portugal assim como a cidadãos portugueses de Estados membros das Comunidades Europeias e a cidadãos estrangeiros residentes em Portugal, independentemente das suas condições socioeconómicas. (1) O Estado é também responsável por garantir a difusão e execução desta política de saúde. Surgiu o problema da compatibilização entre a gratuitidade, definida constitucionalmente, com a existência de taxas moderadoras pagas pelos utentes no passado e que depois lhes foram igualmente exigidas na nova reforma do SNS. Instalou-se portanto durante este período um problema jurídico-constitucional. Para ultrapassar este problema recorreu-se às Normas Constitucionais dos Direitos Sociais, que devem ser impostas progressivamente, em função dos recursos financeiros e materiais disponíveis do Estado. Assim, o pagamento de taxas moderadoras 11 financeiros, onde se verifique tanto a comparticipação do Estado como da companhia seguradora que eventualmente seja responsável pelo beneficiário. Simultaneamente deve ser estimulado o mercado concorrencial entre seguradoras, designadamente com benefícios a nível fiscal, para que o cidadão possa fazer seguros de doença que abranjam as despesas sem comparticipação do Estado. (2) Significa que estes sistemas privados de saúde teriam o apoio do Estado, receberiam pagamentos de capitação e seriam responsáveis pela cobertura integral de prestação de cuidados de saúde. As empresas que constituem os subsistemas passariam a ser responsáveis pelo financiamento na totalidade e substituiriam o Estado. Realça-se também o facto de que essas mesmas empresas seriam credoras desses subsistemas (2). Exige-se que, no mínimo, estas empresas possibilitem a prestação de cuidados de saúde básicos que permitam a todos os beneficiários ter acesso de forma equitativa a estes serviços. No entanto, tendo por base o Relatório Final da Comissão de Sustentabilidade e Financiamento do SNS, de Fevereiro de 2007 e no contexto de Opting Out, as empresas oferecem os serviços em todas as situações excepto nas emergências. O préstimo de cuidados de saúde fora do SNS pode incluir também as emergências desde que as empresas que prestam estes serviços o permitam, de acordo com a legislação. O primeiro contrato de opting out em Portugal foi criado em 1995 entre o Estado e o Grupo Portugal Telecom, um exemplo de subsistemas privado. A PT-ACS é a entidade gestora dos projetos de saúde diferenciados da PT e desenvolveu um conjunto de Planos Corporativos que podem integrar indivíduos de vários membros do grupo. O objectivo seria criar e adaptar o sistema de saúde aos trabalhadores de cada empresa e aos respectivos familiares. Os Planos Cooperativos foram criados com dois objectivos diferentes: o Plano tipo II - o regime de opting-out dentro do grupo PT, e o Plano tipo I para os restantes. O protocolo de opting-out entre o Ministério da Saúde e a PT-ACS entrou em vigor em 1998, o que implicou uma capitação anual para um conjunto de trabalhadores da empresa. Perante determinadas condições, a empresa passou a assumir o pagamento integral dos cuidados de saúde dos seus funcionários, que incluía serviços integrados no SNS, prestação de cuidados por instituições e assim como a comparticipação medicamentosa. Relativamente aos beneficiários restantes, não incluídos no regime de opting-out, a PT oferece benefícios integrados no SNS. Este 12 processo foi progressivamente tornando-se insustentável devido, por exemplo, ao número crescente de funcionários pré-reformados e aposentados que eram englobados nestas condições, o que implicou uma pressão sobre o nível de gastos, cada vez mais crescentes. Para contornar os vários obstáculos que foram surgindo, a PT-ACS foi adoptando várias mudanças na gestão dos planos anteriormente mencionados. Foi necessário recorrer a instrumentos que permitissem o aumento de receitas e contenção de despesas, através do estabelecimento de pagamentos ajustados à idade e ao rendimento, para beneficiários dos regimes especiais; limitou os direitos com duplas coberturas, para além do SNS; foram limitadas as comparticipações aos beneficiários, nomeadamente a utilização de serviços privados não abrangidos pelos serviços de assistência inicialmente definidos pela PT-ACS; limitou a entrada de novos beneficiários aos Planos Cooperativos, com o fecho simultâneo de entradas desses beneficiários a outros planos pela empresa. A PT-ACS pretendia responder à despesa crescente associada ao facto de a empresa comparticipar uma elevada fracção das despesas de saúde de um elevado número de beneficiários. No entanto, a PT não mostrou interesse financeiro em manter a opção do opting out e em 2007 por própria iniciativa, a PT descontinuou esta prestação de serviços aos poucos beneficiários que usufruíam do opting-out. (2) Atualmente, os subsistemas privados não manifestam qualquer interesse por se constituírem alternativa à cobertura integral ao SNS, pelo menos sob a forma de opting out. Opting out corresponde portanto a uma forma de cobertura alternativa de prestação de cuidados de saúde na qual se verifica uma transferência de capital para uma entidade que assume a responsabilidade integral desses serviços aos beneficiários. A entrada no subsistema pode ter origem em trabalhadores das próprias empresas e eventualmente pode ser alargado para os seus familiares directos. Fundos aplicados em planos de saúde podem ser usados com este propósito, no entanto para que isto ocorra terá de haver uma comparticipação por parte das companhias de seguro. Uma possível hipótese de opting-out seria a criação de seguros alternativos, em que o Estado se responsabiliza por garantir a equidade no acesso aos cuidados de saúde e que assuma a responsabilidade de um pagamento capitacional ao setor segurador que ficaria encarregue pelo opting out. As seguradoras poderiam perante condições definidas possibilitar a criação de seguros privados como forma de opting-out, definindo estratégias viáveis a longo prazo. Desta forma, o financiamento seria transferido 13 do Estado para a companhia de seguro responsável, desde que se verificasse aumento da eficiência e simultaneamente redução de custos relacionados com a saúde. (15) A experiência de opting out no país caracteriza-se pelo seu interesse histórico e pelo facto dos actuais beneficiários serem obrigatoriamente cobertos pela entidade patronal (caso PT-ACS). Portanto nesta situação e ao contrário do que seria suposto, não há uma opção livre por parte do consumidor de permanecer no SNS, ou de optar por outras alternativas. A possibilidade de alargar o opting out para outras situações que não aquelas ligadas a grupos empresariais, como a empresa PT, deve ser ponderada e devem ser determinados alguns aspectos, como por exemplo, o comportamento do cidadão, informado e consciente das suas decisões, avaliar as suas características de risco assim como definir concretamente qual seria o fluxo financeiro associado. No entanto esta expansão acarreta aumento de custos adicionais de administração do sistema. O cidadão tem de ser responsabilizado pelas suas decisões mas para isso é necessário informar correctamente, discutir os elementos mais importantes e relevar as vantagens e desvantagens de não permanecer no SNS, para que seja capaz de tomar uma decisão consciente e informada (12). Verifica-se a necessidade de determinar quais as implicações que esta decisão terá na sustentabilidade do SNS. O SNS assume a responsabilidade de cobertura universal no entanto o opting out, nas condições atuais, implica sempre uma contribuição financeira por parte do Estado, que pode ser sob a forma de capitação, de que é exemplo o sub-sistema PT-ACS ou pode ter a forma de dedução fiscal que pode vir a ser exigida pelo próprio sub-sistema ou setor privado que assumiu a responsabilidade de opting out. O desenvolvimento do opting out a partir dos subsistemas públicos é uma opção que dificilmente aliviará a necessidade de financiamento público, tendo em conta a forma indiscriminada e desajustada como os beneficiários utilizam este tipo de serviço. As companhias de seguro oferecem planos de saúde como forma de complementaridade aos SNS, não sendo desenvolvido actualmente qualquer iniciativa de opting out assegurada pelas mesmas. Conclui-se portanto que o opting-out terá de ser desenvolvida de novo e não a partir de nenhuma experiência por parte de sub-sistemas públicos, privados ou de companhias de seguro. Não possível extrapolar de forma segura qual será o seu efeito a longo prazo com base no que foi dito anteriormente. 14 Para que o opting out seja uma solução viável é necessário ter em conta que o valor da capitação transferida para a empresa responsável seja inferior aquela que seria gasta pelo SNS e que cidadãos abrangidos obtenham beneficio com essa transferência. A entidade responsável pelo opting out deve ser capaz de obter maior eficiência e de controlar de forma eficaz a utilização excessiva e desnecessária de recursos utilizados, sem que isso prejudique a prestação e qualidade dos serviços oferecidos nem a privação desses mesmos serviços. Como a decisão tem carácter reversível, existe portanto sempre a possibilidade de regressar ao SNS, salvaguardando desta maneira os direitos consagrados constitucionalmente. Constitucionalmente, existe uma compatibilização duvidosa entre prescindir na totalidade dos serviços prestados pelo SNS e a exigência constitucional de um SNS de cobertura universal. A saída do SNS enquadrar-se-á constitucionalmente se não puser em causa o direito à proteção da saúde de todos os cidadãos. O acesso de cuidados de saúde, que são prestados aos cidadãos que permaneçam ao abrigo do SNS, deve ser garantido equitativamente àqueles que optem por abandonar do SNS. A saída voluntária do SNS deverá assentar num consentimento informado por parte do interessado e sobretudo deve ter uma caráter reversível (2). Realçar que a opção de opting out é voluntária, por parte do Estado, da empresa prestadora e sobretudo por parte do cidadão. Verificam-se em Portugal situações em que, mesmo de forma indireta, é dada possibilidade ao indivíduo de optar pelos subsistemas privados, que permitam o opting-out do SNS. Esta escolha é indireta porque o indivíduo não pode livre e formalmente optar por abandonar o SNS, podendo ser-lhe imposto desde do momento em que começa a trabalhar para uma entidade com quem o estado tem acordo. O sistema de opting out deve ser uma opção se existirem óbvias vantagens sobre o funcionamento do SNS, contribuindo por exemplo para a continuidade do mesmo, assim como para a sua sustentabilidade financeira. Isto seria possível se a transferência de custo por pessoa fosse inferior ao seu custo de manutenção no SNS, de forma a gerar um menor crescimento da despesa. Alguns dos potenciais problemas do opting out poderão ser as economias de escala na exploração por parte do seguro de saúde e a seleção de doentes de baixo risco. É importante assegurar que os mecanismos de cobertura alternativos do opting-out não deverão assentar no SNS, sobretudo nos casos de doenças crónicas e emergências. É necessário que o Estado estabeleça condições financeiras de maneira a 15 garantir que o opting out seja vantajoso para o próprio Estado, mas acima de tudo para o cidadão, para que a entidade responsável por esta cobertura alternativa possa providenciar e seja obrigada à prestação de serviços necessários. Estas entidades podem optar pela combinação que melhor lhes convier na prestação directa de cuidados de saúde, e no tipo de contratos que estabelece tanto com os serviços privados como com os serviços públicos que permanecem ao abrigo do SNS. O Estado deve ter um papel interventivo e regulador, garantindo a transparência deste tipo de processo. A possibilidade de existir uma “diminuição na solidariedade” é um argumento contra este tipo de alternativa, uma vez que os cidadãos com maiores rendimentos teriam maior possibilidade de usufruir de cuidados de saúde privados, e deste modo obteriam maiores benefícios. Considerações finais: A alteração progressiva da distribuição epidemiológica das doenças exige que o sistema português tenha capacidade de responder de forma mais eficaz as necessidades crescentes de saúde dos cidadãos, principalmente num ambiente de crise económica em que o nosso país se encontra desde 2009 (9). O sistema de saúde tem de ser capaz responder a estas modificações, tentado adaptar oferta de cuidados, investir na formação dos seus profissionais e antecipar o impato que estas alterações possam ter no financiamento dos cuidados de saúde. O seguro social, sistema de saúde de cobertura não universal, foi substituído por um sistema de cobertura universal com financiamento baseado nos impostos e cobrindo a quase totalidade dos cuidados de saúde. O opting out surge neste contexto como uma aletrnativa. O Estado deveria participar como Regulador de forma a garantir que aqueles que optassem de livre vontade sair do SNS pudessem ter acesso aos cuidados de saúde básicos, com o mínimo de padrões de qualidade. Um sistema de opting out tem de apresentar vantagens tanto para o Estado como para o cidadão. Estas vantagens podem ser realçadas principalmente quando o SNS gere ineficientemente os cuidados de saúde, sobretudo, no que se refere à despesa excessiva associada à ineficiente gestão de recursos disponíveis. O opting-out, um sistema de proteção alternativo ao SNS, não é passível de ser realizado com exatidão porque as experiências anteriores ou com os sub-sistemas não correspondem exactamente ao modelo deste tipo de sistema. Mas é possível obter uma estimativa daquilo que seria 16 um sistema de opting out baseado nestas experiências. Deve manter-se o opting out como uma alternativa, no entanto é preciso estipular regras que obriguem as entidades responsáveis a assumir a prestação de cuidados médicos, assim como a transferência financeira e de custos associados. É necessário realçar que esta cobertura alternativa não exclui a possibilidade de solicitar contribuições adicionais por parte dos beneficiários, assegurando sempre no mínimo o mesmo nível de proteção que o SNS oferece. Realçar que a proteção da saúde é um direito que deve ser concedido à população e por isso deve ser defendida e promovida. Optar por sair da proteção do SNS seria portanto contra a constituição. Deve-se manter em aberto a possibilidade de regresso ao SNS em qualquer ocasião perante estas condições. O opting out apesar de se apresentar como alternativa, não parece que possa contribuir como elemento crucial na sustentabilidade do SNS, e não se verificam vantagens significativas na sua utilização. Uma correta gestão de recursos que resulte em melhor qualidade de vida e saúde, é sem dúvida uma importante ferramenta que permitirá o crescimento a nível dos restantes setores da sociedade, sendo por isso, imprescindível para o desenvolvimento socioeconómico do país. Não é possível introduzir nenhuma medida, que isoladamente, assegure a sustentabilidade financeira do SNS. (15) Para melhorar o nível de prestação de cuidados de saúde e simultaneamente contribuir para a sustentabilidade do SNS, é preciso definir as funções, de modo integrado, que cada um dos níveis de governação/administração da saúde desenvolve, com o intuito de gerar eficiência, reforçar a qualificação dos seus recursos humanos e definir estratégias que possam ser mantidas eficazmente a longo prazo. (9) Verifica-se a necessidade de promover a participação dos cidadãos portugueses na organização dos serviços de saúde. A crise socioeconómica surge como um pretexto para se tentar introduzir modificações no Sistema de Saúde de forma a melhorar a sua efetividade e a eficiência, e simultaneamente tentar reduzir os efeitos deletérios da crise na saúde e bem-estar das pessoas. Acima de tudo, é necessário encontrar alternativas para limitar o abuso de utilização dos serviços do SNS. 17 Referências: 1 – Oliveira M.; Pinto C. Heath care reform in Portugal: an evaluation of NSH experience Heath Economics, 2005, S203-S220 2Relatório Final da Comissão Sustentabilidade e Financiamento do SNS, Fevereiro 2007 3Barros PP, Simões JA. Portugal: Health System Review. Health Systems in Transition, 2007: 9(5): 1-142. 4 - Barros PP. Economia da Saúde: Conceitos e Comportamentos. Coimbra: Editora Almedina, 2006. 5 - Financiamento do Sistema de Saúde em Portugal. Documento de Trabalho. APES 1997 6 – Nunes R. Regulação na Saúde, Vida Económica, 2012 7 – Nunes R; Rego G. Prioridades na Saúde, Mc Graw-Hill, 2002 Lisboa pag 63-150. 8 – Abadie L. Opting Out of Public Insurance: Is It Socially Acceptable? The Geneva Association 2004, 115–136 9Observatório Português dos Sistemas de Saúde, Relatório Primavera 2014. Saúde - Sindroma de negação, 2014 10Bentes, M. Dias C, Sakellaries C, Bankauskaite V Health Care Systems in Transition: Portugal. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Heath Systems and Policies, 2004 11Kronick, R. Financing health care – finding the money is hard and spending it well is even harder. The new England Journal of Medicine, 2005 12Fenger, M. Challenging Solidarity? An Analysis of Exit Options in Social Policies. Social Policy and Administration. 2009 13Campos, A. Despesa e défice na saúde: o percurso financeiro de uma política pública. Análise social 2001 18 14Observatório Português dos Sistemas de Saúde, Relatório Primavera 2012. Crise e Saúde – Um País em Sofrimento. 2012 15. Silva, S. Os seguros de saúde privados no contexto do sistema de saúde português. APS. 2009 normas de publicação ARQ MED 2010; 4(5):167-70 167 Estas instruções seguem os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (disponível em URL: www.icmje.org). Os manuscritos são avaliados inicialmente por membros do corpo editorial e a publicação daqueles que forem considerados adequados fica dependente do parecer técnico de pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo os revisores propor, por escrito, alterações de conteúdo ou de forma ao(s) autor(es), condicionando a publicação do artigo à sua efectivação. Todos os artigos solicitados serão submetidos a avaliação externa e seguirão o mesmo processo editorial dos artigos de investigação original. Apesar dos editores e dos revisores desenvolverem os esforços necessários para assegurar a qualidade técnica e científica dos manuscritos publicados, a responsabilidade final do conteúdo das publicações é dos autores. Todos os artigos publicados passam a ser propriedade dos ARQUIVOS DE MEDICINA. Uma vez aceites, os manuscritos não podem ser publicados numa forma semelhante noutros locais, em nenhuma língua, sem o consentimento dos ARQUIVOS DE MEDICINA. Apenas serão avaliados manuscritos contendo material original que não estejam ainda publicados, na íntegra ou em parte (incluindo tabelas e figuras), e que não estejam a ser submetidos para publicação noutros locais. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos publicados no âmbito de reuniões científicas. Quando existem publicações semelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente ao cumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas ao manuscrito em submissão. Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. De acordo com uma avaliação efectuada sobre o material apresentado à revista os editores dos ARQUIVOS DE MEDICINA prevêm publicar aproximadamente 30% dos manuscritos submetidos, sendo que cerca de 25% serão provavelmente rejeitados pelos editores no primeiro mês após a recepção sem avaliação externa. TIPOLOGIA DOS ARTIGOS PUBLICADOS NOS ARQUIVOS DE MEDICINA Artigos de investigação original Resultados de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O texto deve ser limitado a 2000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 4 tabelas e/ou figuras (total) e até 15 referências. Todos os artigos de investigação original devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Publicações breves Resultados preliminares ou achados novos podem ser objecto de publicações breves. O texto deve ser limitado a 1000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. As publicações breves devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Artigos de revisão Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da medicina e dirigidos aos profissionais de saúde, particularmente com impacto na sua prática. Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam essencialmente artigos de revisão solicitados pelos editores. Contudo, também serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia, preferencialmente revisões quantitativas (Meta-análise). O texto deve ser limitado a 5000 palavras, excluindo referências e tabelas, e apresentar um máximo de 5 tabelas e/ou figuras (total). As revisões quantitativas devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e discussão. As revisões devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada, devendo ser estruturados no caso das revisões quantitativas. Comentários Comentários, ensaios, análises críticas ou declarações de posição acerca de tópicos de interesse na área da saúde, designadamente políticas de saúde e educação médica. O texto deve ser limitado a 900 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências. Os comentários não devem apresentar resumos. Casos clínicos Os ARQUIVOS DE MEDICINA transcrevem casos publicamente apresentados trimestralmente pelos médicos do Hospital de S. João numa selecção acordada com o corpo editorial da revista. No entanto é bem vinda a descrição de casos clínicos verdadeiramente exemplares, profundamente estudados e discutidos. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. Os casos clínicos devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 120 palavras cada. Séries de casos Descrições de séries de casos, tanto numa perspectiva de tratamento estatístico como de reflexão sobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. As séries de casos devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Cartas ao editor Comentários sucintos a artigos publicados nos ARQUIVOS DE MEDICINA ou relatando de forma muito objectiva os resultados de observação clínica ou investigação original que não justifiquem um tratamento mais elaborado. O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências. As cartas ao editor não devem apresentar resumos. Revisões de livros ou software Revisões críticas de livros, software ou sítios da internet. O texto deve ser limitado a 600 palavras, sem tabelas nem figuras, com um máximo de 3 referências, incluindo a do objecto da revisão. As revisões de livros ou software não devem apresentar resumos. FORMATAÇÃO DOS MANUSCRITOS A formatação dos artigos submetidos para publicação nos ARQUIVOS DE MEDICINA deve seguir os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deve ser redigido a dois espaços, com letra a 11 pontos, e justificado à esquerda. Aconselha-se a utilização das letras Times, Times New Roman, Courier, Helvetica, Arial, e Symbol para caracteres especiais. Devem ser numeradas todas as páginas, incluindo a página do título. Instruções aos Autores Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam investigação original nas diferentes áreas da medicina, favorecendo investigação de qualidade, particularmente a que descreva a realidade nacional. ARQ MED 2010; 24(5):167-70 normas de publicação 168 Devem ser apresentadas margens com 2,5 cm em todo o manuscrito. Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção. Não devem ser inseridos cabeçalhos nem rodapés. Deve ser evitada a utilização não técnica de termos estatísticos como aleatório, normal, significativo, correlação e amostra. Apenas será efectuada a reprodução de citações, tabelas ou ilustrações de fontes sujeitas a direitos de autor com citação completa da fonte e com autorizações do detentor dos direitos de autor. Unidades de medida Devem ser utilizadas as unidades de medida do Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação de outras unidades não pertencentes ao SI. Abreviaturas Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmente no título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização devem ser definidos na primeira vez que são mencionados no texto e também nos resumos e em cada tabela e figura, excepto no caso das unidades de medida. Nomes de medicamentos Deve ser utilizada a Designação Comum Internacional (DCI) de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser mencionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis. Página do título Na primeira página do manuscrito deve constar: 1) o título (conciso e descritivo); 2) um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo espaços); 3) os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir graus académicos ou títulos honoríficos); 4) a filiação institucional de cada autor no momento em que o trabalho foi realizado; 5) o nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência, incluindo endereço, telefone, fax e e-mail; 6) os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de estudo e colaboradores que não cumpram critérios para autoria; 7) contagens de palavras separadamente para cada um dos resumos e para o texto principal (não incluindo referências, tabelas ou figuras). Autoria Como referido nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma contribuição substancial para: 1) concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; 2) redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual; 3) aprovação final da versão submetida para publicação. A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria. É necessário especificar na carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. Esta informação será publicada. Exemplo: José Silva concebeu o estudo e supervisionou todos os aspectos da sua implementação. António Silva colaborou na concepção do estudo e efectuou a análise dos dados. Manuel Silva efectuou a recolha de dados e colaborou na sua análise. Todos os autores contribuiram para a interpretação dos resultados e revisão dos rascunhos do manuscrito. Nos manuscritos assinados por mais de 6 autores (3 autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquer modificações da autoria do artigo após a sua submissão. Agradecimentos Devem ser mencionados na secção de agradecimentos os colaboradores que contribuiram substancialmente para o trabalho mas que não cumpram os critérios para autoria, especificando o seu contributo, bem como as fontes de financiamento, incluindo bolsas de estudo. Resumos Os resumos de artigos de investigação original, publicações breves, revisões quantitativas e séries de casos devem ser estruturados (introdução, métodos, resultados e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao do manuscrito. Os resumos de manuscritos não estruturados (revisões não quantitativas e casos clínicos) também não devem ser estruturados. Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devem ser limitadas ao mínimo. Palavras-chave Devem ser indicadas até seis palavras-chave, em portugês e em inglês, nas páginas dos resumos, preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus. Nos manuscritos que não apresentam resumos as palavras-chave devem ser apresentadas no final do manuscrito. Introdução Deve mencionar os objectivos do trabalho e a justificação para a sua realização. Nesta secção apenas devem ser efectuadas as referências indispensáveis para justificar os objectivos do estudo. Métodos Nesta secção devem descrever-se: 1) a amostra em estudo; 2) a localização do estudo no tempo e no espaço; 3) os métodos de recolha de dados; 4) análise dos dados. As considerações éticas devem ser efectuadas no final desta secção. Análise dos dados Os métodos estatísticos devem ser descritos com o detalhe suficiente para que possa ser possível reproduzir os resultados apresentados. Sempre que possível deve ser quantificada a imprecisão das estimativas apresentadas, designadamente através da apresentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso de valores de p, que não fornecem informação quantitativa importante. Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados. Considerações éticas e consentimento informado Os autores devem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foram aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação tenha sido desenvolvida, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial (www.wma.net). Na secção de métodos do manuscrito deve ser mencionada esta aprovação e a obtenção de consentimento informado, quando aplicável. Resultados Os resultados devem ser apresentados, no texto, tabelas e figuras, seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida informação em duplicado no texto e nas tabelas ou figuras, bastando descrever as principais observações referidas nas tabelas ou figuras. Independentemente da limitação do número de figuras propostos para cada tipo de artigo, só devem ser apresentados gráficos quando da sua utilização resultarem claros benefícios para a compreensão dos resultados. Apresentação de dados númericos A precisão numérica utilizada na apresentação dos resultados não deve ser superior à permitida pelos instrumentos de avaliação. Para variáveis quantitativas as medidas apresentadas não deverão ter mais do que uma casa decimal do que os dados brutos. As proporções devem ser apresentadas com apenas uma casa decimal e no caso de amostras pequenas não devem ser apresentadas casas decimais. Os valores de estatísticas teste, como t ou χ2, e os coeficientes de correlação devem ser apresentados com um máximo de duas casas decimais. Os valores de p devem ser apresentados com um ou dois algarismos significativos e nunca na forma de p=NS, p<0,05 ou p>0,05, na medida em a informação contida no valor de P pode ser importante. Nos casos em