O Setor da Patologia Clínica em Portugal: Custos Públicos e Privados de MCDT - Análises Clínicas

O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL CUSTOS PÚBLICOS E PRIVADOS DE MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA (MCDT) – ANÁLISES CLÍNICAS Por PAULO ALEXANDRE MORENO DA CRUZ FAZENDA Dissertação de Mestrado em GESTÃO E ECONOMIA DE SERVIÇOS DE SAÚDE Orientada por PROF. DOUTOR JOSÉ FERNANDO GONÇALVES 2012 O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA ____________________________________________________________ _________________________ i N OTA B IOGRÁFICA Paulo Alexandre Moreno da Cruz Fazenda nasceu na cidade da Covilhã em 26 de Novembro de 1972, reside em Água Longa, Santo Tirso, é casado e tem duas filhas. Concluiu o Bacharelato em Análises Clínicas e Saúde Pública da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto em 1994, com a média final de 15 valores. Ingressou na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto tendo frequentado a Licenciatura em Ciências Farmacêuticas até ao 4.º Ano. Concluiu a Licenciatura em Análises Clínicas e Saúde Pública da Escola Superior de Saúde do Vale do Ave (Cespu) em 2008, com a média final de 15 valores. Em 2009 ingressou no Mestrado em Gestão e Economia de Serviços de Saúde da Faculdade de Economia da Universidade do Porto, tendo concluído a parte curricular do mesmo com a média de 14 valores. A nível público, exerceu funções técnicas no serviço de Imunohemoterapia do Hospital Distrital de Aveiro e no serviço de Patologia Clínica do Hospital de S. Gonçalo – Amarante, entre 1994 e 1998, tendo renunciado ao seu lugar de quadro de pessoal deste último em fevereiro de 1998, para se dedicar exclusivamente à atividade privada. A nível privado, exerceu funções técnicas em vários Laboratórios de Análises Clínicas em S. Mamede de Infesta, Amarante, Torre de Moncorvo, Vila Nova de Foz Côa, Vila Nova de Gaia, Matosinhos, Porto e Bragança, entre 1994 e 2009. Desde 1996 que desempenha funções de organização e gestão de várias unidades de saúde privadas nas áreas de Análises Clínicas, Imagiologia e Medicina Física e Reabilitação, estando desde 2010 dedicado apenas à área da gestão. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ ii A GRADECIMENTOS Todos nós aprendemos a viver e a ser quem somos através da interação com as pessoas que nos rodeiam e da partilha de conhecimentos e emoções. Assim, só tenho que expressar o meu profundo agradecimento a todos aqueles que privaram e privam comigo, e que, de uma maneira ou de outra, contribuíram e contribuem para eu chegar onde cheguei e ser quem sou. Para atingir este grande objetivo começo por agradecer ao Professor Doutor José Fernando Gonçalves, orientador desta dissertação, pela sua partilha de saber e pelas suas valiosas contribuições para a elaboração e conclusão deste trabalho. Apesar de todas as adversidades e contratempos, esta dissertação chegou ao fim e o seu auxílio foi decisivo para a sua concretização. Como é óbvio, quaisquer erros, imprecisões ou omissões são da minha inteira responsabilidade. Ao Professor Doutor Álvaro Almeida, diretor do mestrado e a todos os Professores da Faculdade de Economia da Universidade do Porto (FEP) por toda a partilha de conhecimentos, experiências e disponibilidade demonstrada ao longo de todo o mestrado, o meu reconhecido agradecimento. Uma palavra muito especial para a Doutora Susana Oliveira, que esteve sempre presente quanto precisei. A todos os colegas da FEP quero agradecer a amizade, a cumplicidade e os conhecimentos partilhados ao longo de jornadas intermináveis de trabalho. Obrigado Ana, Bruno e Teresa pelos momentos mágicos que vivemos na FEP. O meu profundo e sentido agradecimento à minha querida Mãe que sempre me motivou e deu força em todos os dias da minha vida. Agradecer é pouco, comparado com tudo aquilo que fazes por mim. Pela tua força, exemplo de dedicação e incentivo na concretização dos objetivos, a minha eterna gratidão. Para terminar, à minha esposa quero agradecer todo o carinho, cumplicidade, sacrifício, compreensão e incentivo. A ela e às nossas duas filhotas, luz das nossas vidas, dedico este trabalho. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ iii R ESUMO Os serviços de Patologia Clínica das instituições e estabelecimentos hospitalares públicos, bem como os Laboratórios de Análises Clínicas privados convencionados, são unidades de prestação de cuidados de saúde na área dos Meios Complementares de Diagnóstico (MCDT), ambos integrados no Serviço Nacional de Saúde (SNS). Os cuidados de saúde prestados são um conjunto de exames e testes laboratoriais, de prescrição médica obrigatória, que vão permitir ao clínico, na posse dos resultados dos exames e através da sua comparação com os valores considerados normais para esses parâmetros (valores considerados de referência para uma determinada população), diagnosticar ou controlar alguma doença e, consequentemente, sempre que o médico entenda oportuno, prescrever o tratamento adequado. Perante o atual contexto de contenção de gastos no setor da saúde (e mesmo redução de custos em alguns setores) e a consequente preocupação com a eficiência de todo o sistema de saúde, achou-se pertinente a realização deste trabalho, onde se pretendeu elencar algumas diferenças de custos unitários médios ponderados pelos exames analíticos quando estes são efetuados em serviços públicos e em serviços privados, ambos integrados na rede de prestação de cuidados de saúde do SNS. Para o efeito, levou-se a cabo um conjunto de pesquisa e recolha de dados em que fosse plausível suportar esta pequena contribuição para o assunto. Os resultados das várias comparações efetuadas permitem elencar algumas diferenças sobre o custo unitário médio ponderado por exame em algumas valências da área das análises clínicas, tanto a nível do próprio setor público, como na comparação entre este e o setor privado, mas não podemos afirmar categoricamente em qual dos setores esse custo é mais consentâneo com os interesses do Estado, isto é, do ponto de vista de menos gastos para o SNS. Palavras-chave: análises clínicas, custo unitário ponderado, público, privado JEL Codes: I1, I19 O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ iv A BSTRACT Pathology services institutions and public hospitals as well as private Clinical Analysis Laboratories agreed, are units providing health care in the field of Complementary Means of Diagnosis (MCDT), both integrated into the National Health Service (NHS). The healthcare provided are a set of examinations and laboratory tests, prescription mandatory, which will allow the clinician in possession of examination results and by comparing it with the normal values for these parameters (reference values considered a given population), diagnosing or monitoring disease, and consequently, whenever the physician considers appropriate, prescribe the appropriate treatment. Given the current context of cost containment in the health sector (and even lower costs in some sectors) and the consequent concern about the efficiency of the entire health system, it was felt appropriate to conduct this work, where we intend to list some differences the weighted average unit cost by analytical tests when they are made in public and in private, both integrated network of health care the NHS. To this end, we took out a set of research and data collection that would plausibly support this small contribution to the subject. The results of the multiple comparisons made allow list some differences on the weighted average unit cost per test valences in some area of medical tests, both in the public sector itself, as in the comparison between this and the private sector, but we can not say categorically in which sectors of the cost is more in line with the interests of the State, from the standpoint of less spending for the NHS. Keywords: clinical analysis, weighted unit cost, public, private JEL Codes: I1, I19 O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _______________________________________________________________________________ ______ v Í NDICE DE C ONTEÚDOS NOTA BIOGRÁFICA i AGRADECIMENTOS ii RESUMO iii ABSTRACT iv ÍNDICE DE CONTEÚDOS v ÍNDICE DE FIGURAS vii ÍNDICE DE GRÁFICOS viii ÍNDICE DE TABELAS x LISTA DE ABREVIATURAS xii CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO / DEFINIÇÃO DO TEMA 1 CAPÍTULO 2. METODOLOGIA 4 CAPÍTULO 3. O MERCADO DA SAÚDE 5 3.1. As características especiais do bem “cuidados de saúde” 5 3.2. O mercado de cuidados de saúde 8 3.3. Procura e oferta de cuidados de saúde 9 3.3.1. Teoria Económica da procura e procura de cuidados de saúde 10 3.3.2. Fatores determinantes da procura e fatores determinantes da procura de cuidados de saúde 11 3.3.3. Elasticidade, elasticidade da procura e elasticidade da procura de cuidados de saúde 14 CAPÍTULO 4. O ESTADO DA ARTE 19 4.1. Considerações gerais 19 4.2. Evolução do setor da Patologia Clínica 20 CAPÍTULO 5. SELEÇÃO E RECOLHA DE DADOS 24 5.1. Universo Geral da Amostra 24 5.2. Universo Específico da Amostra 27 5.3. Caracterização da Amostra 29 5.3.1. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE 29 O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _______________________________________________________________________________ ______ vi 5.3.2. Centro Hospitalar de S. João, EPE 29 5.3.3. Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia//Espinho, EPE 30 5.3.4. Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, EPE 30 5.3.5. Centro Hospitalar de Coimbra, EPE 31 5.3.6. Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE 31 5.3.7. A.D.S.E. (Direção-Geral de Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas) 32 5.3.8. Perfis Analíticos Básicos 33 5.3.8.1. Tabelas de Preços de MCDT utilizadas 35 CAPÍTULO 6. ANÁLISE DOS DADOS E DOS RESULTADOS OBTIDOS 36 6.1. Setor Público 36 6.1.1. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE versus Centro Hospitalar de S. João, EPE 36 6.1.2. Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE versus Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, EPE 39 6.1.3. Centro Hospitalar de Coimbra, EPE versus Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE 42 6.2. Setor Público versus Setor Privado 45 6.2.1. Centro Hospitalar de S. João, EPE versus Setor Privado 45 6.2.2. Unidade Local de Saúde do Nordeste, epe versus Setor Privado 52 6.2.3. Setor Público versus Setor Privado “o top ten” 55 6.2.4. Setor Público versus Setor Privado versus ADSE 61 CAPÍTULO 7. CONCLUSÕES E DESAFIOS FUTUROS 69 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 72 O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA ___________________________ __________________________________________________________ vii Í NDICE DE F IGURAS Figura 1 – Gastos totais dos países da OCDE, em % do PIB, no ano de 2010 5 O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ viii Í NDICE DE G RÁFICOS Gráfico 1 – CHUC vs. CHSJ para os anos de 2005 a 2009 37 Gráfico 2 – CHUC vs. CHSJ para os anos de 2005 a 2009 37 Gráfico 3 – CHUC vs. CHSJ para os anos de 2005 a 2009 38 Gráfico 4 – CHUC vs. CHSJ para os anos de 2005 a 2009 38 Gráfico 5 – CHVNGE vs. IPOPFG para os anos de 2005 a 2009 40 Gráfico 6 – CHVNGE vs. IPOPFG para os anos de 2005 a 2009 40 Gráfico 7 – CHVNGE vs. IPOPFG para os anos de 2005 a 2009 41 Gráfico 8 – CHC vs. ULS do Nordeste para os anos de 2005 a 2009 42 Gráfico 9 – CHC vs. ULS do Nordeste para os anos de 2005 a 2009 43 Gráfico 10 – CHC vs. ULS do Nordeste para os anos de 2005 a 2009. Custo unitário médio ponderado por exame analítico 44 Gráfico 11 – CHC vs. ULS do Nordeste para os anos de 2005 a 2009 44 Gráfico 12 – CHSJ vs. LAC Privado (Priv) para o ano de 2009 – valência de química clínica 46 Gráfico 13 – CHSJ vs. LAC Privado (Priv) para o ano de 2009 – valência de hematologia 46 Gráfico 14 – CHSJ vs. LAC Privado (Priv) para o ano de 2009 – valência de imunologia 47 Gráfico 15 – CHSJ vs. LAC Privado (Priv) para o ano de 2009 – valência de microbiologia 47 Gráfico 16 – CHSJ vs. LAC Privado (Priv) para o ano de 2009 – todas as valências laboratoriais 48 Gráfico 17 – CHSJ vs. LAC Privado (Priv) para o ano de 2009 – total de gastos 48 Gráfico 18 – CHSJ vs. LAC Privado (Priv) para o ano de 2009 – custo unitário médio ponderado por exame analítico para todas as valências laboratoriais 49 Gráfico 19 – ULS do Nordeste vs. LAC Privado – Total de custos para os anos considerados de 2006 a 2009 54 O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 1 C APÍTULO 1. I NTRODUÇÃO No âmbito do plano curricular do mestrado em Gestão e Economia de Serviços de Saúde da Faculdade de Economia da Universidade do Porto, é solicitado aos alunos a elaboração de uma dissertação de mestrado, cujo aproveitamento é necessário para obtenção do respetivo grau académico de mestre. Tal desiderato tem como objetivo o contacto com uma determinada temática, ou o seu aprofundamento, e também com uma multiplicidade de bibliografia, que o mestrando tem de explorar de acordo com os critérios previamente articulados com o orientador da respetiva dissertação, Prof. Doutor José Fernando Gonçalves. A Economia da Saúde é vista, na generalidade das vezes, como um ramo aplicado da análise económica, tendo ganho autonomia e projeção nas duas últimas décadas. Desta forma, entende-se por Economia da Saúde a aplicação da forma de pensar os problemas e de procurar as soluções presentes na moderna análise económica ao contexto do setor da saúde, diferentes mercados e diversos agentes que nele coexistem (Barros, 2009). Se existe algo que exista, persista e envolva o setor da saúde é a incerteza. A sua prevalência ocorre essencialmente ao nível dos consumidores, em que estes sentem incerteza quanto ao momento em que necessitam dos cuidados médicos, incerteza quanto ao custo desses cuidados médicos, incerteza quanto ao seu estado de saúde, incerteza quanto ao tratamento adequado, incerteza quanto ao efeito de um dado tratamento, entre outras incertezas. Arrow (1963) foi o primeiro a argumentar a existência deste conceito no setor da saúde. No seu estudo, direcionou a sua atenção para a Economia da Saúde, principalmente para a existência do conceito de incerteza nos cuidados de saúde, em ambos os lados da procura e da oferta. Argumentou ainda que a incerteza no setor da saúde era tal, que não surgiriam naturalmente mercados de seguro de saúde para cobrir todos os riscos presentes. A partir deste autor o desenvolvimento da Economia da Saúde tem sido notável. Foram criadas diversas associações e jornais e tiveram lugar variadíssimos encontros, jornadas e congressos em diversos países, sobre esta matéria específica. Foram O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 2 desenvolvidos vários estudos versando diversas temáticas como, por exemplo, a seleção adversa em mercados da saúde concorrenciais (Rothschild et al., 1976; Wilson, 1977; Newhouse, 1996). Também uma outra linha de investigação começou a debruçar-se sobre a interação entre a seleção adversa e o perigo moral, tendo sido construídos modelos que abordam simultaneamente as duas vertentes (Picard, 1987; Zou, 1992; Theilen, 2003). As necessidades de saúde de uma população traduzem-se numa procura constante de cuidados de saúde, o que, a par de outros fatores como o crescimento do Produto Interno Bruto (PIB), o envelhecimento da população, o ritmo da inovação, o desenvolvimento tecnológico no domínio médico e terapêutico e o facto de os cuidados em saúde serem intensivos em trabalho, implica crescentes volumes de despesa no setor (Simões et al., 2007). A tendência, nas últimas duas décadas e meia, nos países da União Europeia (UE) tem sido de crescimento do peso dos gastos com a saúde no PIB. Esta tendência de crescimento tem sido mais forte em Portugal do que na média dos países da UE, sobretudo por pressão do crescimento da componente pública dos gastos (Simões et al., 2007). O objetivo principal deste trabalho consiste em elencar a diferença de custo unitário ponderado pelos exames analíticos quando esses exames são efetuados em laboratórios de análises clínicas de serviços e estabelecimentos de saúde públicos e em serviços privados, ambos integrados na rede de prestação de cuidados de saúde do SNS. Este trabalho será estruturado em sete capítulos com a seguinte nomenclatura: no capítulo um será feita a definição do tema e uma introdução ao mesmo; o capítulo dois contém informação sobre a metodologia utilizada para a execução do trabalho; o capítulo três reporta-se ao mercado da saúde, onde se faz uma pequena revisão da literatura sobre alguns conceitos económicos em geral, e da Economia da Saúde em particular; no capítulo quatro faz-se uma pequena resenha do estado da arte, nomeadamente, a evolução do setor da patologia clínica pública e privada; no capítulo cinco é abordada a temática da seleção e recolha de dados, nomeadamente o universo geral e específico da amostra, bem como a sua caraterização; para o capítulo seis está reservada a análise dos dados e dos resultados obtidos, onde se procede à comparação O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 3 de gastos entre os vários hospitais/centros hospitalares e entre estes e o setor privado. Finalmente, no capítulo sete serão contempladas as principais conclusões deste estudo, bem como os desafios futuros que, na nossa opinião, se colocam aos stakeholders que intervêm neste setor da patologia clínica. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 4 C APÍTULO 2. M ETODOLOGIA Conforme já foi referido anteriormente, este trabalho pretendeu elencar algumas diferenças de custos unitários ponderados pelos exames analíticos quando esses exames são efetuados em laboratórios de análises clínicas de serviços públicos e em serviços privados, ambos integrados na rede de prestação de cuidados de saúde do SNS. Para a concretização deste objetivo foram identificados os stakeholders principais deste setor: os laboratórios de análises clínicas públicos e privados. A metodologia utilizada envolveu as seguintes fases: 1. Revisão da literatura existente – neste ponto foi efetuada uma revisão da literatura existente sobre estas temáticas e recolhidas as principais ideias sobre o setor da Economia da Saúde em geral e das análises clínicas em particular; 2. Recolha de dados – executou-se uma consulta das Bases de Dados públicas disponíveis e foram identificados os hospitais alvos do estudo comparativo. Seguidamente, foi solicitada a disponibilização dos dados de produção de Meios Complementares de Diagnóstico (MCDT) desses hospitais; 3. Análise e tratamento da informação obtida – os dados recolhidos foram objeto de análise, seleção e tratamento estatístico daqueles que foram considerados mais pertinentes, utilizando a Estatística Descritiva. Foram construídas tabelas e gráficos com os principais indicadores de cada um dos hospitais selecionados; 4. Análise dos dados e dos resultados obtidos – neste item foram elencadas as principais diferenças de gastos no âmbito de comparações entre público versus privado; 5. Discussão final e conclusões – em face dos resultados obtidos, foram apresentadas algumas conclusões deste estudo, as suas limitações e propostas para novos estudos sobre cada um dos stakeholders do setor. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 5 C APÍTULO 3. O M ERCADO DA S AÚDE 3.1. A S C ARATERÍSTICAS E SPECIAIS DO B EM “C UIDADOS DE S AÚDE ” Temos assistido, cada vez mais, ao aumento da importância do crescimento das despesas em saúde em termos de consumo de recursos, quer em termos globais, quer em termos de despesa pública em percentagem do PIB. Em Portugal, os gastos totais com saúde representaram 10,7% do PIB em 2010, aproximadamente um ponto percentual acima da média da OCDE, que é de 9,5% (OECD Health Data, 2012). A figura seguinte (figura 1) elucida-nos sobre este e outros factos. Figura 1 – Gastos totais dos países da OCDE, em % do PIB, no ano de 2010. (Fonte: OECD Health Data 2012, Junho de 2012). O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 6 Após análise da figura da página anterior constatamos que os Estados Unidos são, de longe, o país que mais gasta com saúde, alocando 17,6% do seu PIB em 2010, seguidos por vários países europeus como a Holanda (12,0%), França e Alemanha (11,6% cada). Apesar de a atribuição de uma percentagem relativamente elevada de seu PIB para a saúde, Portugal gastou apenas 2728 USD em saúde per capita em 2010 (ajustado pela paridade do poder de compra), um valor inferior ao da média da OCDE de 3268 USD. Os Estados Unidos gastaram mais sobre a saúde per capita em 2010 (8233 USD), seguido pela Noruega e Suíça. Se nos debruçarmos com atenção para os intervenientes neste setor constatamos que, como em outros setores de actividade, existem trabalhadores e equipamento produtivo e preços, explícitos ou implícitos. Nos modelos tradicionais, o preço é o elemento que permite equilibrar o mercado. No caso da saúde, será o factor preço relevante? Sim, poderá ser nalguns casos mas, o que acontece neste mercado é que os seus agentes exibem comportamentos diferenciados relativamente ao que acontece noutros mercados, começando desde logo a perceber-se a origem dessas diferenças na natureza do produto aqui em causa: os cuidados de saúde (Barros, 2009). Com efeito, cuidados de saúde constituem um bem cujo consumo, por si só, não proporciona utilidade. O consumo de cuidados de saúde faz-se com o único objectivo de restabelecer um estado de saúde entretanto perdido ou debilitado. Assim sendo, estaremos em presença de um bem sem utilidade intrínseca, e cujo consumo estará sempre relacionado com um estado de necessidade por parte do agente da procura – o doente –. De facto, a necessidade de cuidados de saúde deverá ser distinguida de procura de cuidados de saúde e de utilização de cuidados de saúde. Assim, estaremos perante uma necessidade de consumir cuidados de saúde quando um indivíduo fica doente ou incapacitado, sabendo que existe um tratamento ou cura para a situação em causa, enquanto a procura de cuidados de saúde se manifestará quando um indivíduo considera ter uma necessidade e deseja receber tratamento (Matias, 1995). Independentemente das objecções que poderão ser levantadas a estas definições pela separação entre medicina preventiva e medicina curativa, a verdade é que começamos a perceber como é ténue a fronteira entre a necessidade e a procura de O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 7 cuidados de saúde. O papel do agente da oferta – médicos ou outros profissionais da saúde – não é necessariamente passivo, e pode mesmo ser responsável pela indução de procura, fazendo os indivíduos acreditar numa necessidade de consumo de cuidados de saúde nem sempre real. Neste contexto, a necessidade é um conceito que se apresenta muito do lado da oferta, uma vez que, em ultima análise, a mesma existirá enquanto a prestação de cuidados de saúde apresentar uma produtividade marginal positiva, isto é, existirá procura enquanto o produto oferecido gerar benefícios marginais positivos. Este comportamento está rodeado de particularidades, designadamente porque o agente da oferta se apresenta no mercado em situação de superioridade relativa, o que levanta problemas ao nível da deontologia médica e do exercício, ou não, de poder discricionário por parte do médico (Barros, 2009). Os cuidados de saúde constituem então um bem ou serviço, cujo consumo proporciona saúde, sendo esta última o estado desejado aquando do consumo daquele bem. De facto, o estado de saúde constitui o objetivo único do consumo de cuidados de saúde, razão pela qual a procura deste bem tem características muito particulares, designadamente as seguintes: 1. Incerteza: quanto ao momento em que se necessita dos cuidados de saúde, quanto ao custo associado à prestação desses cuidados, quanto à qualidade associada aos mesmos cuidados, impossibilidade em assegurar eficazmente o risco de doença; 2. Esgotamento do consumo: a função de utilidade de cuidados de saúde tem uma forma muito particular, chegando mesmo a ter inclinação negativa a partir do ponto de saciedade, o qual se atinge muito mais rapidamente no consumo de cuidados de saúde do que no consumo de qualquer outro bem; 3. Inexistência de utilidade intrínseca no bem: conforme já foi referido, os cuidados de saúde são consumidos com o fim único de proporcionar saúde ao consumidor/doente, e não porque o respetivo consumo proporcione utilidade por si só. Não acontece assim com os restantes bens e serviços, onde o próprio consumo gera utilidade. Efetivamente, numa situação hipotética em que fosse possível desligar o consumo de cuidados de saúde do objetivo de proporcionar saúde, assistiríamos à ausência de procura para o bem, uma vez que o seu consumo deixaria de proporcionar O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 8 qualquer utilidade para o consumidor; 4. Não-homogeneidade e eventual interdependência no consumo: quando se fala em cuidados de saúde estamos a pensar em bens e serviços tão diferentes como medicamentos, internamentos, consultas médicas, terapêuticas diversas, entre outros, pelo que estamos em presença de um bem não-homogéneo, o que implica a existência não de um mas de vários mercados, com todos os problemas daí decorrentes, designadamente quanto à não unicidade do equilíbrio. Por outro lado, trata-se muito frequentemente de um bem com caraterísticas de indivisibilidade, como acontece, por exemplo, no caso das terapêuticas para determinadas situações clínicas, as quais podem englobar um conjunto de consumos interdependentes (em cadeia), que podem ir desde a simples consulta, às análises clínicas, exames de imagiologia, tratamentos de medicina física e reabilitação, medicamentos, etc., cujo consumo é interdependente; 5. Juízo de valor: existente no consumo de serviços médicos, não se encontrando no consumo de outros bens, apesar de receber cuidados médicos ser tão vital à sobrevivência humana como a alimentação. A tradução mais clara deste juízo ético é o princípio geralmente aceite de que ninguém deve ser privado de cuidados médicos em caso de necessidade, independentemente das suas condições financeiras (Barros, 2009). 3.2. O M ERCADO DE C UIDADOS DE S AÚDE As caraterísticas especiais do bem cuidados de saúde que enumerámos atrás apontam globalmente no sentido da existência de uma informação assimétrica neste mercado, uma vez que um dos agentes em presença – o médico – dispõe de mais e melhor informação do que o outro agente – o doente/consumidor – acrescendo ainda o facto de o primeiro dominar os processos pelos quais a prestação de cuidados de saúde é disponibilizada ao segundo. Desta forma, estamos então perante uma situação de mercado em que o sistema de informação em torno da prestação de cuidados de saúde é dominado pela oferta. O reconhecimento desta situação por ambas as partes, conduz o lado da procura a delegar no agente da oferta o processo de decisão relativo à sua função de preferências, uma vez que esse agente – o médico – tem ao seu dispor um conjunto de informação diversa, de O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 9 caraterísticas quantitativas e qualitativas que, reconhecidamente, não estão ao dispor do doente. Nesse sentido, estará indubitavelmente em melhores condições para tomar decisões acertadas quanto à prestação de cuidados de saúde adequada às preferências do consumidor/doente (Barros, 2009). Assim, estabelece-se uma relação de agência imperfeita entre médico e doente. A relação é imperfeita por dois tipos de razões fundamentais: primeiro, porque, sendo o médico representativo de toda a oferta de cuidados de saúde, para além da questão do risco moral, a decisão do médico tem sempre por base a informação fornecida pelo doente, o que introduz elementos de subjetividade na avaliação do estado de saúde do doente, abrindo mesmo a possibilidade de as suas dificuldades de expressão ou comunicação condicionarem uma boa prestação de cuidados de saúde. A este respeito, há mesmo estudos que apontam para a existência de maiores taxas de sucesso nas terapêuticas exercidas em doentes com maior grau de instrução e, segundo, porque sendo o cumprimento da terapêutica voluntário, existe, em teoria, a possibilidade de o doente não aceitar a terapêutica prescrita (Barros, 2009). Vários problemas se colocam, portanto, no âmbito desta relação de agência entre médico e doente, nomeadamente, risco moral no consumo e na oferta. No consumo, porque, se os indivíduos se encontrarem protegidos dos riscos de saúde por um qualquer sistema (SNS ou Seguro), o seu comportamento pode tender a ser mais descuidado, o que levará a excessos de procura de cuidados de saúde que vêm onerar o funcionamento dos sistemas, podendo mesmo no caso do seguro conduzir a subidas nos seus prémios que levarão à saída dos melhores riscos da carteira, aumentando com isso o risco médio da mesma, estando assim desencadeado um processo de selecção adversa (Barros, 2009). 3.3. P ROCURA E O FERTA DE C UIDADOS DE S AÚDE A partilha do processo de decisão em matéria de cuidados de saúde por entre a oferta e a procura, bem como o reconhecimento do papel desempenhado pelo agente da oferta na especificação das decisões de consumo através da relação de agência, leva a O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 10 um conjunto de respostas da oferta que conduzem à dominação do processo de afectação de recursos neste sector. Existem autores (Reis, 2007) que mencionam a existência, logo à partida, de um desajustamento entre o que se procura e o que se oferece. Os consumidores procuram saúde, mas o que recebem são cuidados de saúde, cujos resultados podem ser bastante aleatórios. 3.3.1. TEORIA ECONÓMICA DA PROCURA E PROCURA DE CUIDADOS DE SAÚDE Os economistas definem a procura como a quantidade de um bem ou serviço que as pessoas estão dispostas a adquirir para cada nível do preço, mantendo-se constantes todos os outros factores que afectam directamente o consumo desses bens ou serviços. Segundo Clewer e Perkins (1998), em economia, este conceito de procura não significa “querer” ou “necessitar”. Os indivíduos economicamente mais carenciados podem até ter muitas necessidades, não tendo, no entanto, a capacidade económica ou vontade para adquirir os bens de que necessitam. Logo, o conceito económico da procura é distinto do conceito de necessidade e utilização. Os economistas utilizam dois modelos fundamentais para analisar a procura de cuidados de saúde. O modelo tradicional analisa o consumo dos cuidados de saúde, apesar das características peculiares dos mesmos, tal como analisaria outros bens económicos, ou seja, em função do preço, rendimento, gostos, e, por isso, este está, como temos visto, sujeito às leis gerais da procura. O modelo de Grossman considera que a procura dos cuidados deriva da procura de saúde pelos indivíduos. Isto é, Grossman parte do pressuposto que os consumidores produzem bens, utilizando como inputs bens de mercado (por ex., cuidados médicos, exercício físico, habitação), outros bens e o seu próprio tempo. Segundo o mesmo autor, a função de produção de saúde individual depende também de outros fatores como a educação e a idade (Grossman, 1972). Segundo Barros (2009), os trabalhos desenvolvidos por Grossman vieram introduzir alguns elementos inovadores: o fato de tratar a saúde como um stock, análogo O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 17 substituto para o mesmo. Se for eficaz, e o único do seu género, será de esperar uma procura quase inelástica. Se, entretanto, fármacos substitutos produzidos por outras empresas surgirem no mercado, será de esperar que a elasticidade procura–preço aumente e o preço do fármaco diminua consideravelmente. Outro exemplo demonstrativo deste facto é o caso das receitas médicas: se os médicos cobrarem preços muito elevados pelas suas consultas, pela prescrição de medicamentos aos seus clientes, muitos destes optarão pela auto-medicação, ou pela aquisição de medicamentos sem receita médica. Se os medicamentos forem muito caros, os doentes passarão a adquirir eventualmente genéricos ou até, em último caso, tenderão a reutilizar medicamentos já prescritos, desrespeitando os prazos de validade (Araújo, 2005). Desta forma, é de esperar que a elasticidade procura–preço para cuidados de saúde seja relativamente inelástica, pois existem poucos produtos substitutos destes cuidados. Conforme tivemos oportunidade de verificar anteriormente, os indivíduos procuram saúde, mas não a conseguem comprar diretamente. Para a adquirirem, têm de comprar cuidados de saúde, no intuito de produzir saúde. A procura de cuidados de saúde por parte dos indivíduos é normalmente medida em termos do número de serviços médicos utilizados, tais como número de dias de internamento, número de consultas médicas ou número de prescrições médicas. A procura de cuidados de saúde é, ainda, regularmente medida em termos do custo total do serviço médico utilizado. Em virtude de existir uma enorme variedade de cuidados de saúde, será de esperar que a elasticidade da procura para esses cuidados também seja bastante diferente. Os cuidados de saúde podem englobar variadíssimos serviços, tais como: análises clínicas, serviços de imagiologia (RX, TAC, ressonâncias magnéticas), consultas médicas, medicação, tratamentos de medicina física e reabilitação, entre outros. Esta heterogeneidade sugere que será mais apropriado, quando se pretende estudar a procura de cuidados de saúde e determinar a elasticidade da procura–preço, fazê-lo estimando valores para cada cuidado de saúde separadamente. Desta forma, será O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 18 possível obter maior informação. Os primeiros estudos produzidos em torno da determinação das elasticidades da procura, para os diversos cuidados de saúde, remontam aos anos 70, nos Estados Unidos da América (Mahnovski et al., 2002). O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 19 C APÍTULO 4. O E STADO DA A RTE 4.1. C ONSIDERAÇÕES G ERAIS O Serviço Nacional de Saúde (SNS), concebido à luz da Constituição de 1976 como serviço público prestado por entidades públicas, em termos de universalidade e de gratuitidade, tem sofrido, como a generalidade dos sistemas europeus de saúde, uma série de alterações, fatores de pressão responsáveis pelas profundas reformas que têm vindo a ser realizadas. Assim, podemos elencar várias alterações, entre outras, a saber: 1. Alterações de natureza demográfica, intimamente ligadas ao aumento da longevidade e a fenómenos de imigração; 2. Alterações de natureza comportamental, responsáveis pelo aparecimento de novas doenças e por uma cada vez maior relevância da medicina preventiva; 3. Alterações de natureza científica e ética, ligadas ao processo do conhecimento médico, cada vez mais influenciado pelas inovações decorrentes dos progressos da biotecnologia; 4. Alterações resultantes das novas tecnologias de informação, as quais constituem fonte de interessantes oportunidades, mas também de novos constrangimentos na relação médico-doente. Ainda associadas às novas tecnologias, existem alterações decorrentes da democratização do saber médico, isto é, a tradicional relação assimétrica que se estabelecia entre o médico e o seu doente, dificilmente resiste ao novo perfil de doente informado (Estorninho, 2008). Nas últimas décadas, os fatores de pressão anteriormente referidos e, em geral, a crise do Estado Providência, são invocados como principais justificações para a reforma dos sistemas públicos de saúde. Tais fatores de pressão, implicando o alargamento do universo dos destinatários das prestações de cuidados de saúde e o carácter cada vez mais sofisticado e complexo dos meios de diagnóstico e das terapêuticas disponíveis, envolvem um brutal aumento das despesas com a saúde. Precisamente em sentido contrário, constituem factores de pressão (quiçá decisivos) sobre todo o Sistema Nacional de Saúde, os constrangimentos financeiros O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 20 decorrentes da necessidade de controlar a despesa pública e de reduzir o défice orçamental, que têm dominado as finanças públicas portuguesas nos últimos anos. 4.2. E VOLUÇÃO DO S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA O mercado de análises clínicas em Portugal é a prestação de um serviço de exame laboratorial. Os exames laboratoriais em causa são um conjunto de exames e testes prescritos por um médico e realizados em laboratórios especializados, permitindo ao médico, em posse dos resultados dos exames e através da comparação dos valores examinados com valores considerados normais (de referência para uma determinada população), diagnosticar ou controlar alguma doença e, assim, sempre que for necessário, indicar o tratamento adequado. Exemplos de exames comuns são o hemograma (avaliação das células sanguíneas), doseamentos de glicose, colesterol, triglicerídeos e ácido úrico, exames da função tireóideia, entre inúmeros outros. Em Portugal, existiam em 2008, segundo a ERS, 1.902 estabelecimentos de Análises Clínicas, sendo 468 “laboratórios centrais” e 1.434 “unidades de colheita”, que empregavam 7.724 profissionais de saúde (5.501 no setor privado, 117 no setor social e 2.106 no setor público). Os postos de colheita eram predominantemente pequenos estabelecimentos, já que 88% tinham apenas 1 ou 2 profissionais de saúde. Já os laboratórios tinham estruturas mais diversificadas, e dimensões superiores, empregando em média 9 profissionais de saúde, sendo a dimensão típica (avaliada pela mediana) de 6 profissionais por laboratório. Os exames analíticos, no setor público, são executados nos laboratórios dos serviços de patologia clínica do Serviço Nacional de Saúde, designadamente em estabelecimentos hospitalares, independentemente da sua designação, em unidades locais de saúde, em centros de saúde e também em agrupamentos de centros de saúde. Segundo Simões et al. (2010), entre 1980 e 2007 os exames complementares de diagnóstico per capita passaram de 1,40 para 9,59 correspondendo, essencialmente, análises clínicas e exames radiológicos, realizados maioritariamente em hospitais do SNS (em 2007: 97,7 % em hospitais e 2,3 % nos cuidados de saúde primários). O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 21 O setor convencionado da saúde resulta num modelo de articulação do SNS com o setor privado e social, visando a prestação de cuidados aos utentes do SNS. Por conseguinte, tem subjacente o princípio da complementaridade, atento o dever de colmatar necessidades permanentes ou esporádicas do SNS, e representa uma parcela com impacto significativo no total de despesas em saúde no nosso país. Neste contexto, é importante salientar que este setor, principalmente na componente de MCDT, representa, atualmente, uma grande maioria da produção total do SNS em ambulatório, assumindo um papel importante na formação da rede assistencial do País. Os operadores privados com convenção, com o SNS ou com subsistemas de saúde, para a prestação de cuidados de saúde nas diversas valências, apresentam uma elevada dependência face a utentes desses subsistemas, em termos de procura pelos seus serviços. Mas mais do que isso, todo o sector de prestação de serviços de MCDT depende significativamente das convenções com o SNS e subsistemas. Com base numa amostra de 57 entidades, estima-se que, no caso das análises clínicas, 96% dos prestadores privados têm convenção com o SNS, e 89% com a ADSE, o que por si só indicia que a detenção de uma convenção é uma condição importante para que uma empresa possa sobreviver neste setor. Simultaneamente, também os subsistemas dependem grandemente do setor convencionado. Desde 1995, mais de 96% da produção total de MCDT em ambulatório do SNS vem sendo efectuada por entidades convencionadas (ERS, 2008). A Patologia Clínica representa uma fatia, em termos de percentagem da despesa das unidades convencionadas, não despicienda de cerca de 40% do total de gastos com MCDT. De acordo com fontes oficiais, a despesa total com MCDT, suportada pelo orçamento do Ministério da Saúde ascendeu a cerca 443 milhões de euros (M€) no ano de 1999, cerca de 596 M€ em 2003 e aproximadamente 717 M€ em 2008. Neste momento, estima-se que o setor convencionado represente, cerca de 9% da despesa total do SNS, isto é, cerca de 800 M€. Existiu na última década, a nível público e privado, uma grande concentração de hospitais / laboratórios, públicos e privados, naturalmente com objetivos distintos: -» criação de hospitais SA e, posteriormente, EPE; O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 22 -» criação de diversos centros hospitalares; -» internalização de exames analíticos nas ULS (Matosinhos e, recentemente, Bragança, em 2011); -» entrada em Portugal em 2006 do maior grupo suiço do setor privado laboratorial – Unilabs – através da aquisição inicial do maior laboratório privado da zona norte e um dos maiores do país e, posteriormente de outros 6; -» aquisição, em Agosto de 2007, da Unilabs pela Capio Diagnostics (sueca) – 38,1% do capital mas 50,08% dos direitos de voto – tornando-se no maior grupo europeu a operar na área do diagnóstico laboratorial, contando com cerca de 3.600 colaboradores, distribuídos por 90 laboratórios em 12 países – Bélgica, Dinamarca, Finlândia, França, Itália, Noruega, Portugal, Rússia, Espanha, Suécia, Suiça, Reino Unido – (Volume de negócios anual de aproximadamente 400 M€); -» em 2007, o grupo General Lab (espanhol) e o grupo Labco (francês) fundiram-se, formando assim o segundo maior grupo privado de laboratórios de análises clínicas na Europa, com uma faturação estimada em cerca de 300 M€. Em Portugal, a General Lab detém mais de 20 laboratórios (6 no Porto, 8 em Lisboa, 1 em Castelo Branco, 1 em Santarém, 1 em Leiria, 3 em Portalegre, etc); -» em 2008 a Euromedics (holandesa) adquiriu 18 laboratórios privados em Portugal. Esta multinacional do diagnóstico opera em mais de 15 países europeus; -» os grupos privados portugueses não tem expressão em termos de diagnóstico laboratorial: o maior grupo privado de saúde, a José de Mello Saúde, entrou no setor específico da patologia clínica apenas em 2006, com a aquisição de parte do capital de um laboratório privado no Porto. O Hospital da Luz, do grupo BES, por exemplo, subcontrata os seus serviços de Patologia Clínica à General Lab. -» o maior laboratório privado português de sempre (Lisboa) ainda permanece incólume aos “apetites” dos grandes grupos europeus. É evidente que o setor das análises clínicas é um mercado onde interessa acima de tudo a quantidade de exames analíticos efectuados diariamente. A necessidade de economias de escala pela dimensão do serviço de patologia clínica e/ou laboratório de análises clínicas é condição sine qua non para a sustentabilidade/sobrevivência do operador num quadro de contas públicas saudáveis/mercado concorrencial. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 23 A internalização de MCDT que aconteceram nas ULS e nos centros hospitalares, bem como a concentração dos operadores privados, cujas aquisições acima expostas espelham, e a redução sistemática das tabelas de preços dos exames encetadas nos últimos anos pelo Ministério da Saúde são, na nossa opinião, perfeitamente elucidativas desse propósito. A realização de estudos aprofundados sobre esta matéria poderão levar a conclusões interessantes, podendo servir de ponto de partida para uma nova abordagem destas questões. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 24 C APÍTULO 5. S ELEÇÃO E R ECOLHA DE D ADOS 5.1. U NIVERSO G ERAL DA A MOSTRA Para a concretização do objetivo deste estudo iniciou-se a pesquisa do número total de exames analíticos ponderados efectuados por cada hospital em 2008, de acordo com a última informação disponível e constante da Base de Dados dos Elementos Analíticos da Unidade Operacional de Gestão Financeira da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), embora exista informação disponível desde o ano de 2005. Por uma questão de logística, apenas foram inicialmente considerados os hospitais e/ou centros hospitalares do Norte e Centro do País. Também foi considerado como critério de escolha uma produção de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT), na valência de análises clínicas, superior a 1.000.000 exames/ano, para que a amostra pudesse ser representativa. A tabela seguinte (tabela 1) demonstra os dados disponíveis, para o ano de 2008, por ordem decrescente de grandeza de produção de exames analíticos: Hospital/Centro Hospitalar Gastos Anuais Totais N.º Total Exames Analíticos Ponderados Custo Unit. Médio Ponderado H. U. Coimbra, EPE 10.470.885,92 5.604.518 1,87 C. H. Porto, EPE 19.948.065,75 4.387.653 4,55 H. S. João, EPE 12.459.310,96 3.580.461 3,48 C.H. V.N.G./Espinho, EPE 10.250.577,14 1.989.824 5,15 IPO Porto, EPE 6.159.675,55 1.857.560 3,32 C.H. Alto Ave, EPE 3.295.893,13 1.641.751 2,01 C.H. Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE 4.676.671,99 1.400.264 3,34 H. S. Marcos Braga 4.310.278,64 1.308.010 3,30 U.L. Saúde da Guarda, EPE 3.142.510,07 1.260.244 2,49 H. Viseu, EPE 5.307.693,06 1.215.152 4,37 C.H. Coimbra, EPE 9.924.431,40 1.200.048 8,27 C.H. do Nordeste, EPE 3.896.799,32 1.044.802 3,73 TOTAL GERAL: 93.842.792,93 26.490.287 3,54 Tabela 1 – Hospitais/Centros Hospitalares com número total de exames analíticos ponderados superior a 1.000.000, para o ano de 2008. (Fonte: Base de Dados dos Elementos Analíticos – BDEA – da ACSS). O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 25 Após análise dos dados obtidos, os hospitais/centros hospitalares escolhidos para estudo mais aprofundado foram os seguintes, sendo agrupados dois a dois em categorias de: -» Hospitais/Centros Hospitalares de grande dimensão/capacidade – Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE, atualmente designado por Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE versus Hospital de S. João, EPE, atualmente designado por Centro Hospitalar de S. João, EPE; -» Hospitais/Centros Hospitalares de média/grande dimensão – Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE versus Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, EPE; -» Hospitais/Centros Hospitalares de pequena/média dimensão – Centro Hospitalar de Coimbra, EPE versus Centro Hospitalar do Nordeste, EPE, atualmente designado por Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE; tendo como base um critério de representatividade do país (Norte e Centro e Litoral e Interior), questões de logística (principalmente deslocações do autor do trabalho), similaridade do número total de exames analíticos ponderados, bem como da lotação do hospital (número de camas disponíveis nos vários serviços médicos), obtendo-se assim os dados constantes da tabela seguinte, para o mesmo ano de 2008 (Tabela 2): Hospital/Centro Hospitalar Gastos Anuais Totais N.º Total Exames Anal. Ponderados Custo Unit. Méd. Pond. H. U. Coimbra, EPE 10.470.885,92 5.604.518 1,87 H. S. João, EPE 12.459.310,96 3.580.461 3,48 C.H. V.N.G./Espinho, EPE 10.250.577,14 1.989.824 5,15 IPO Porto, EPE 6.159.675,55 1.857.560 3,32 C.H. Coimbra, EPE 9.924.431,40 1.200.048 8,27 C.H. do Nordeste, EPE 3.896.799,32 1.044.802 3,73 TOTAL GERAL: 53.161.680,29 15.277.213 3,48 Tabela 2 – Hospitais/Centros Hospitalares selecionados, com número total de exames analíticos ponderados superior a 1.000.000, para o ano de 2008. (Fonte: Base de Dados dos Elementos Analíticos – BDEA – da ACSS). No que concerne aos laboratórios de análises clínicas privados não houve necessidade de os agrupar em quaisquer categorias, uma vez que o preço praticado pelo SNS é sempre uniforme e independente de quaisquer fatores. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 26 Seguidamente, foram estabelecidos os seguintes objetivos específicos para a análise dos dados: -» Comparação entre os custos unitários médios ponderados pelos exames de cada um dos grupos de hospitais/centros hospitalares constituídos (grande dimensão, média/grande dimensão, pequena/média dimensão), de acordo com os MCDT produzidos e, se possível, em cada uma das principais valências laboratoriais existentes (Bioquímica/Química Clínica, Hematologia, Imunologia e Microbiologia), para os anos possíveis de 2005 a 2011, e inferir acerca das variações de custos; -» Comparação entre os custos unitários médios ponderados pelos exames de cada conjunto de exames analíticos de cada hospital/centro hospitalar e o respetivo custo unitário médio ponderado desses mesmos exames, quando efetuados em laboratórios de análises clínicas privados, e, também sempre que possível, as diferenças de custo em cada uma das principais valências laboratoriais acima elencadas, para os anos possíveis de 2005 a 2011, e inferir acerca dessas variações de custos; -» Calcular o custo unitário médio de todo o conjunto de exames analíticos efetuados nos laboratórios de análises clínicas nos anos de 2008 e 2009 e inferir acerca da evolução desses custos. Entretanto, também se achou pertinente incluir neste estudo uma outra abordagem destas matérias que passou por dois estudos comparativos: 1. Elencar a diferença de encargos para o SNS para os 10 exames mais representativos da despesa do setor convencionado da área das Análises Clínicas para os anos de 2008, 2009 e 2010, de acordo com os dados disponíveis na ACSS, se o mesmos fossem efetuados em hospitais/centros hospitalares públicos. Esta seleção dos “10 mais” (“top ten”) representa, aproximadamente, 21,1% do total dos encargos da respectiva área em 2008, 37,3% da despesa em 2009 e 45,1% da despesa em 2010; 2. Construir-se um modelo de alguns perfis analíticos básicos para diversas patologias comuns na rotina diária das unidades de saúde, hospitalares e dos cuidados de saúde primários (e dos médicos prescritores), isto é, um conjunto de exames analíticos que permitem o diagnóstico ou a monitorização de determinada patologia, e, em seguida, calcularam-se os custos desses conjuntos de perfis analíticos para o erário O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 33 clínicas. Nesta área, um grupo de 23 análises é responsável por parte significativa dos custos totais de cerca de 40 M€ (hemoglobina A1c, triglicerídeos, ionograma, colesterol, ferritina, ácido úrico, ácido fólico, urina II, anticorpos anti-hepatite C, entre outras). No que concerne ao custo médio comparticipado por beneficiário no total do regime convencionado, o mesmo ascendeu a cerca de 185 €, para o ano de 2011 (crescimento de cerca de 7% em relação ao ano de 2010). 5.3.8. PERFIS ANALÍTICOS BÁSICOS Conforme explicado anteriormente, construiu-se um modelo de alguns perfis analíticos básicos para diversas patologias comuns na rotina diária das unidades de saúde, hospitalares e dos cuidados de saúde primários, a saber: 1. Geral/Básico: hemograma, velocidade de sedimentação (VS), glicose, ureia, creatinina, colesterol total, colesterol HDL (HDL), colesterol LDL (LDL), triglicerídeos, AST, ALT, gama GT, fosfatase alcalina, ácido úrico, bilirrubinas, LDH, proteínas totais e eletroforese das proteínas, ionograma, cálcio, urina II e sedimento urinário; 2. Hematológico/Anemia: hemograma, reticulócitos, ferro, CTFF, ferritina, transferrina, electroforese da hemoglobina, vitamina B12 e ácido fólico; 3. Controlo de Hipocoagulação Oral: PT e INR; 4. Diagnóstico de Gravidez: screening da presença de Beta-HCG na urina (teste de gravidez) e doseamento da sua concentração no sangue (técnicas de imunoensaio); 5. Gestacional Inicial: hemograma, glicose, glicose após ingestão de 50 gr. de glucose, grupo sanguíneo, teste de coombs indirecta, VDRL, anticorpos antitoxoplasmose, anticorpos anti-rubéola, anticorpos anti-citomegalovírus, HBs Ag, anticorpos anti-HIV I/II, urina II, sedimento urinário e exame bacteriológico da urina; 6. Gestacional – 2.º Trimestre: hemograma, glicose, glicose após ingestão de 50 gr. de glucose, VDRL, anticorpos anti-toxoplasmose, HBs Ag, anticorpos anti-HIV I/II, urina II, sedimento urinário e exame bacteriológico da urina; O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 34 7. Gestacional – 3.º Trimestre: hemograma, glicose, glicose após ingestão de 50 gr. de glucose, VDRL, anticorpos anti-toxoplasmose, HBs Ag, anticorpos anti-HIV I/II, PT/INR, APTT, urina II, sedimento urinário e exame bacteriológico da urina; 8. Hepático – HBV: HBs Ag, HBe Ag, anticorpos anti-HBc, anticorpos anti-HBc IgM, anticorpos anti-HBe, anticorpos anti-HBs; 9. Controlo de vacinação de hepatite B: anticorpos anti-HBs; 10. Hepático – HCV: anticorpos anti-HCV e anticorpos anti-HCV IgM; 11. Diagnóstico de HIV – anticorpos anti-HIV I/II; 12. Hipertensão Arterial – HTA: ureia, creatinina, ionograma, magnésio, ácido vanilmandélico, catecolaminas, metanefrinas, aldosterona, renina, cortisol, urina II, sedimento urinário e exame bacteriológico da urina; 13. Artrite Reumatóide: hemograma, VS, RA Teste, doseamento de proteína C reactiva, reação de waaler-Rose, anticorpos anti-CCP, proteínas totais e eletroforese das proteínas, anticorpos anti-SS(A), anticorpos anti-SS(B), anticorpos anti-Jo1, ANA; 14. Função Tireóideia: T 3 , T 3 livre, T 4 , T 4 livre, TSH, anticorpos anti-tireoideus, tireoglobulina 15. Diabetes: glicose, hemoglobina A1c, microalbuminúria, colesterol total, triglicerídeos, creatinina; 16. Lipídico: colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicerídeos, lipoproteína A; 17. Infertilidade Feminina: FSH, LH, prolactina, 17-beta-estradiol, 17-hidroxiprogesterona, DHEA SO 4 , delta-4-androstenediona, cortisol; 18. Infertilidade Masculina: testosterona, testosterona livre, FSH, LH, prolactina, 17-beta-estradiol, SHBG; 19. Marcadores Tumorais: -» Geral – CEA; -» Próstata – PSA total, PSA livre, AFP e PAP; -» Ovário – CA 125; -» Mama – CA 15.3; -» Estômago – CA 19.9; -» Tireóide – calcitonina; O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 35 -» Pulmão – SCC e NSE; 20. Rastreio de Cancro Colo-Retal: pesquisa de sangue oculto nas fezes 21. Alérgico: IgE Total, Phadiotop TM inalante, Phadiotop TM alimentar, RAST IgE Específica. 5.3.8.1. TABELAS DE PREÇOS DE MCDT UTILIZADAS As tabelas de preços de MCDT utilizadas foram as seguintes: -» Para os hospitais/centros hospitalares – Tabelas de preços do SNS – Portaria n.º 567/2006, de 23 de Janeiro, Portaria n.º 110-A/2007, de 23 de Janeiro, Portaria n.º 132/2009, de 30 de Janeiro e Portaria n.º 839-A/2009, de 31 de Julho; -» Para os laboratórios convencionados com o SNS – Tabelas de preços de MCDT das entidades convencionados de Abril 2007 (para datas anteriores é esta tabela de preços que se manterá em vigor até 31 de Dezembro de 2007), Janeiro 2008, Setembro 2008, Fevereiro 2009, Outubro 2009, Janeiro 2010, Outubro 2010, Janeiro 2011, Julho 2011, Setembro 2011, Outubro 2011, Novembro 2011, Janeiro 2012 e Agosto de 2012; -» Para os laboratórios convencionados com a ADSE – Tabelas de preços e regras do regime convencionado com a ADSE dos anos de 2006 e 2012. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 36 C APÍTULO 6. A NÁLISE DOS D ADOS E DOS R ESULTADOS O BTIDOS Após o tratamento e análise dos dados recolhidos, foram identificadas várias variáveis que vão ser objeto de considerações neste capítulo, apresentadas em seguida. 6.1. S ETOR P ÚBLICO 6.1.1. CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO DE COIMBRA, EPE versus CENTRO HOSPITALAR DE S. JOÃO, EPE Para estes dois centros hospitalares, incluídos na categoria de grande dimensão/capacidade, os gastos totais anuais para o setor da patologia clínica, o número ponderado de MCDT produzidos e o respetivo custo unitário médio ponderado por exame são os seguintes, para os anos de 2005 a 2009 (tabela 4): CHUC CHSJ Centro Hospitalar Gastos Anuais Totais N.º Total Exames Analíticos Ponderados Custo Unitário Médio Ponderado Gastos Anuais Totais N.º Total Exames Analíticos Ponderados Custo Unitário Médio Ponderado Ano 2005 9.914.371,65 7.544.696 1,31 17.483.728,09 4.732.769 3,69 Ano 2006 10.363.828,66 5.276.555 1,96 10.779.282,41 3.011.137 3,58 Ano 2007 10.195.668,47 5.429.091 1,88 12.274.178,60 2.981.211 4,12 Ano 2008 10.470.885,92 5.604.518 1,87 12.459.310,96 3.580.461 3,48 Ano 2009 10.769.436,46 5.556.955 1,94 12.483.295,33 3.917.276 3,19 TOTAL: 51.714.191,16 29.411.815 1,76 65.479.795,39 18.222.854 3,59 Tabela 4 – CHUC vs. CHSJ para os anos de 2005 a 2009. (Fonte: Base de Dados dos Elementos Analíticos – BDEA – da ACSS). O gráfico da página seguinte (gráfico 1) elucida-nos quanto aos gastos totais anuais para a produção de MCDT destes dois centros hospitalares. No total dos anos considerados, o CHSJ teve custos acrescidos de mais cerca de 26,6% (mais 14 milhões de € – M€ –, aproximadamente) para a produção ponderada considerada. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 37 CHUC CHSJ CHUC CHSJ CHUC CHSJ CHUC CHSJ CHUC CHSJ 0,00 5.000.000,00 10.000.000,00 15.000.000,00 20.000.000,00 2005 2006 2007 2008 2009 CHUC CHSJ Gráfico 1 – CHUC vs. CHSJ para os anos de 2005 a 2009. (Fonte: Base de Dados dos Elementos Analíticos – BDEA – da ACSS). No gráfico seguinte (gráfico 2) podemos observar a produção de MCDT destes dois centros hospitalares. No total dos anos considerados, o CHUC efetuou mais cerca de 61,4% de exames analíticos do que o CHSJ (aproximadamente 11.200.000 análises clínicas a mais). CHUC CHSJ CHUC CHSJ CHUC CHSJ CHUC CHSJ CHUC CHSJ 0 1.000.000 2.000.000 3.000.000 4.000.000 5.000.000 6.000.000 7.000.000 8.000.000 2005 2006 2007 2008 2009 CHUC CHSJ Gráfico 2 – CHUC vs. CHSJ para os anos de 2005 a 2009. (Fonte: Base de Dados dos Elementos Analíticos – BDEA – da ACSS). No gráfico da página seguinte (gráfico 3) podemos inferir o custo unitário médio ponderado pelos exames destes dois centros hospitalares. No total dos anos considerados, é notório o custo sempre inferior a 2 € por exame que o CHUC reportou. Aliás, para o total dos anos considerados, este custo é muito homogéneo. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 38 Quanto ao CHSJ, o mesmo custo é sempre superior a 3 € no total dos anos considerados. A média ponderada pelos exames do custo unitário, para estes 5 anos considerados, foi de 1,76 € (desvio padrão de 0,27 €) para o CHUC e de 3,59 € (desvio padrão de 0,34 €) para o CHSJ, claramente acima do seu parceiro de análise (mais cerca de 100%). CHUC CHSJ CHUC CHSJ CHUC CHSJ CHUC CHSJ CHUC CHSJ 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 2005 2006 2007 2008 2009 CHUC CHSJ Gráfico 3 – CHUC vs. CHSJ para os anos de 2005 a 2009. Custo unitário médio ponderado por exame analítico. (Fonte: Base de Dados dos Elementos Analíticos – BDEA – da ACSS). Pela análise dos dados anteriores, e se de uma forma simplista invertêssemos a produção de MCDT entre os hospitais, poderíamos dizer que para o CHUC efetuar a produção do CHSJ “apenas” gastaria cerca de 32 M€, isto é, teria uma “poupança” de cerca de 20 M€. Já o CHSJ teria um “aumento” de encargos em cerca de 40 M€, passando a “consumir” recursos da ordem dos quase 106 M€ para realizar a produção média de MCDT do CHUC, para os anos considerados de 2005 a 2009. O gráfico seguinte demonstra-nos isso mesmo (gráfico 4): -50.000.000,00 0,00 50.000.000,00 100.000.000,00 150.000.000,00 CHUC CHSJ Produção Inicial Produção Invertida Diferença Gastos Gráfico 4 – CHUC vs. CHSJ para os anos de 2005 a 2009. (Fonte: Base de Dados dos Elementos Analíticos – BDEA – da ACSS). O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 39 Seria pertinente a realização de outros estudos mais aprofundados, no sentido de indagar o porquê desta discrepância tão acentuada entre dois hospitais semelhantes. Seria muito interessante analisar e compreender a razão para um custo unitário médio ponderado por exame tão baixo. Aliás, do total dos 12 hospitais/centros hospitalares inicialmente selecionados, o CHUC é mesmo o que apresenta o melhor indicador nesse item, de todos eles. 6.1.2. CENTRO HOSPITALAR DE VILA NOVA DE GAIA/ESPINHO, EPE versus INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA DO PORTO FRANCISCO GENTIL, EPE No que concerne a estes dois centros hospitalares, incluídos na categoria de média/grande dimensão, os gastos totais anuais de produção, número ponderado de MCDT produzidos e os custos unitários médios ponderados por exame são os seguintes, para os anos de 2005 a 2009 (tabela 5): CHVNGE IPOPFG Centro Hospitalar Gastos Anuais Totais N.º Total Exames Analíticos Ponderados Custo Unitário Médio Ponderado Gastos Anuais Totais N.º Total Exames Analíticos Ponderados Custo Unitário Médio Ponderado Ano 2005 5.532.541,09 1.330.743 4,16 9.485.827,29 1.355.714 7,00 Ano 2006 6.210.257,17 1.497.761 4,15 4.003.066,18 1.250.235 3,20 Ano 2007 8.656.609,70 1.763.287 4,91 5.791.968,72 1.337.250 4,33 Ano 2008 10.250.577,14 1.989.824 5,15 6.159.675,55 1.857.560 3,32 TOTAL: 30.649.985,10 6.581.615 4,66 25.440.537,74 5.800.759 4,39 Ano 2009 9.606.960,55 2.578.551 3,73 a) a) a) TOTAL: 40.256.945,65 9.160.166 4,39 Tabela 5 – CHVNGE vs. IPOPFG para os anos de 2005 a 2009. (Fonte: Base de Dados dos Elementos Analíticos – BDEA – da ACSS). Notas: a) Dados inexistentes na Base de Dados dos Elementos Analíticos da ACSS. No gráfico da página seguinte (gráfico 5) podemos observar o total de gastos anuais para a produção de MCDT destes dois centros hospitalares. Para o ano de 2005, constatou-se no IPOPFG um custo superior em cerca de 71,5% (cerca de 4 M€ a mais), quando comparado com igual período do CHVNGE. Para os anos de 2006 a 2008, esta tendência inverteu-se, isto é, o CHVNGE reportou custos acrescidos de mais cerca de O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 40 57,4% (cerca de 9,2 M€ a mais), quando comparado com igual período do IPOPFG e para a produção ponderada considerada. CHVNGE IPOPFG CHVNGE IPOPFG CHVNGE IPOPFG CHVNGE IPOPFG CHVNGE 0,00 2.000.000,00 4.000.000,00 6.000.000,00 8.000.000,00 10.000.000,00 12.000.000,00 2005 2006 2007 2008 2009 CHVNGE IPOPFG Gráfico 5 – CHVNGE vs. IPOPFG para os anos de 2005 a 2009. (Fonte: Base de Dados dos Elementos Analíticos – BDEA – da ACSS). No que concerne a produção de MCDT destes dois centros hospitalares, podemos observar no gráfico seguinte (gráfico 6) que, para o ano de 2005, existiu no IPOPFG uma produção superior à do CHVNGE em cerca de 1,0% (cerca de 25.000 exames a mais). Já para os anos de 2006 a 2008, houve uma inversão desta tendência, isto é, o CHVNGE teve uma produção de MCDT superior em cerca de 18,1% (aproximadamente 806.000 exames a mais), quando comparado com igual período do IPOPFG e para os anos considerados. CHVNGE IPOPFG CHVNGE IPOPFG CHVNGE IPOPFG CHVNGE IPOPFG CHVNGE 0 500.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000 2.500.000 3.000.000 2005 2006 2007 2008 2009 CHVNGE IPOPFG Gráfico 6 – CHVNGE vs. IPOPFG para os anos de 2005 a 2009. (Fonte: Base de Dados dos Elementos Analíticos – BDEA – da ACSS). O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 41 No gráfico seguinte (gráfico 7) podemos inferir o custo unitário médio ponderado por exame destes dois centros hospitalares. Para o ano de 2005, esse custo no IPOPFG é 68,3% superior, claramente acima do seu parceiro de análise (mais cerca de 2,84 €/exame). Quanto aos anos de 2006 a 2008, houve uma inversão desta tendência, isto é o CHVNGE teve um custo unitário médio ponderado por exame na casa dos 4,74 € (desvio padrão de 0,52 €), superior em cerca de 1,12 € (aproximadamente 31,0% de gastos a mais), quando comparado com igual período do IPOPFG e para os anos considerados, já que este último reportou, para o mesmo custo, um valor de 3,62 € (desvio padrão de 0,62 €). Para o ano de 2009 o CHVNGE reportou um custo unitário médio ponderado por exame na casa dos 3,73 €, substancialmente inferior (cerca de 1,01 € a menos) à média dos anos de 2006, 2007 e 2008 (aproximadamente 21,4% a menos). CHVNG IPOPFG CHVNG IPOPFG CHVNG IPOPFG CHVNG IPOPFG CHVNG 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 2005 2006 2007 2008 2009 CHVNG IPOPFG Gráfico 7 – CHVNGE vs. IPOPFG para os anos de 2005 a 2009. Custo unitário médio ponderado por exame analítico. (Fonte: Base de Dados dos Elementos Analíticos – BDEA – da ACSS). Para estes dois centros hospitalares e para o período compreendido entre os anos de 2005 e 2008, o custo unitário médio ponderado por exame é muito semelhante, sendo de 4,66 € (desvio padrão de 0,52 €) para o CHVNGE e de 4,39 € (desvio padrão de 1,76 €) para o IPOPFG. Nesse sentido, não se considerou pertinente “trocar” as produções, salvo melhor opinião, conforme efetuado para os dois centros hospitalares anteriores, em que as diferenças no custo unitário médio ponderado por exame eram mais evidentes. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 42 6.1.3. CENTRO HOSPITALAR DE COIMBRA, EPE versus UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO NORDESTE, EPE Relativamente a estes dois centros hospitalares, incluídos na categoria de pequena/média dimensão, os gastos totais anuais de produção, número ponderado de MCDT produzidos e os custos unitários médios ponderados por exame são os constantes da tabela seguinte. Analisemos esses dados para os anos considerados de 2005 a 2009 (tabela 6): CHC ULS do Nordeste Centro Hospitalar Gastos Anuais Totais N.º Total Exames Analíticos Ponderados Custo Unitário Médio Ponderado Gastos Anuais Totais N.º Total Exames Analíticos Ponderados Custo Unitário Médio Ponderado Ano 2005 7.269.529,60 1.489.513 4,88 3.040.583,82 731.549 4,16 Ano 2006 7.622.885,74 1.702.852 4,48 2.477.488,38 981.522 2,52 Ano 2007 8.110.215,59 1.867.729 4,34 3.779.727,54 993.928 3,80 Ano 2008 9.924.431,40 1.200.048 8,27 3.896.799,32 1.044.802 3,73 Ano 2009 10.199.603,06 1.893.075 5,39 3.744.394,22 515.437 7,26 TOTAL: 43.126.665,39 8.153.217 5,29 16.938.993,28 4.267.238 3,97 Tabela 6 – CHC vs. ULS do Nordeste para os anos de 2005 a 2009. (Fonte: Base de Dados dos Elementos Analíticos – BDEA – da ACSS). Através do gráfico seguinte (gráfico 8) podemos observar o total de gastos anuais para a produção de MCDT destes dois centros hospitalares. Para a totalidade dos anos considerados (2005 a 2009), constatou-se que o CHC apresentou gastos totais superiores em cerca de 154,6%, quando comparado com igual período da ULS do Nordeste (ULS No), isto é, aproximadamente 26,2 M€ a mais. CHC ULS No CHC ULS No CHC ULS No CHC ULS No CHC ULS No 0,00 2.000.000,00 4.000.000,00 6.000.000,00 8.000.000,00 10.000.000,00 12.000.000,00 2005 2006 2007 2008 2009 CHC ULS No Gráfico 8 – CHC vs. ULS do Nordeste para os anos de 2005 a 2009. (Fonte: Base de Dados dos Elementos Analíticos – BDEA – da ACSS). O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 49 CHSJ LAC Priv CHSJ LAC Priv CHSJ LAC Priv CHSJ LAC Priv 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 Química Clínica Hematologia Imunologia Microbiologia CHSJ LAC Priv Gráfico 18 – CHSJ vs. LAC Privado (Priv) para o ano de 2009 – custo unitário médio ponderado por exame analítico para todas as valências laboratoriais. (Fonte: Construção própria). 1. Para a valência laboratorial de química clínica, o custo unitário médio ponderado por exame analítico é superior em 3,63 € quando realizada em laboratório privado (aproximadamente mais 161,4 %); 2. Para a valência de hematologia, o custo unitário médio ponderado por exame analítico é superior em 1,03 € quando a produção é realizada em estabelecimento hospitalar (cerca de 39,2% superior); 3. Para a valência laboratorial de imunologia, o custo unitário médio ponderado por exame analítico é superior em 0,35 € quando realizada em laboratório privado (aproximadamente mais 10,4%); 4. Finalmente, para a valência de microbiologia, o custo unitário médio ponderado por exame analítico é superior em 1,31 € quando a produção é realizada em estabelecimento hospitalar (cerca de 28,0% superior). Face ao exposto, poderemos então questionar-nos sobre o porquê de alguma disparidade de preços entre as várias valências? Uma das respostas possíveis, assenta no facto de que o Estado nunca atualizou estas tabelas de preços em tempo útil, isto é, quando estas tabelas foram criadas (na primeira metade da década de 80) a tecnologia existente para executar as análises clínicas em determinadas áreas do universo laboratorial como imunologia, endocrinologia, toxicologia e doseamento de fármacos (estes três últimos englobados na valência geral de química clínica) era escassa, e a que havia era extremamente onerosa. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 50 Ora, os próprios consumíveis (reagentes) para efetuar essas análises eram também muito dispendiosos; daí que, quando estas tabelas foram criadas os seus autores tiveram estes fatores, não despiciendos, em consideração. Para ilustrar o que acabamos de enunciar apresentaremos o exemplo que, na nossa opinião, melhor elucida sobre este facto: -» quando o HIV foi descoberto, na primeira metade da década de 80, rapidamente as indústrias farmacêutica/diagnóstico mobilizaram as suas equipas técnicas e científicas no sentido de obter um teste para despiste da doença, o que aconteceu no final dessa década de 80. Quando apareceram os primeiros reagentes para despiste de HIV I/II (testes de 1.ª geração) o custo de um conjunto desses testes (kit de reagente) para cerca de 90 – 100 testes ultrapassava largamente os vários milhares de € e tratavam-se de testes isolados para cada um dos vírus; daí que, o legislador tenha incluído na tabela de preços o código 868.0 – pesquisa de anticorpos anti-HIV I e/ou anti-HIV II, devendo os laboratórios privados debitar duas vezes este código aquando da prescrição deste exame. O que acontece é que a tecnologia evoluiu para testes de 2.ª, 3.ª e 4.ª geração, atualmente e, naturalmente, o preço dos reagentes também evoluiu drasticamente no sentido ascendente. Desde os testes de 3.ª geração que, no mesmo teste, se executa a análise para HIV I e para HIV II, isto é, apenas um doseamento, mas o SNS continuou a pagar 2 doseamentos até setembro de 2009. Hoje em dia, um kit de reagentes para HIV I e II para cerca de 90 – 100 testes dificilmente custará mais de 750 €, mesmo para pequenos laboratórios privados que não conseguem aceder a economias de escala. Situação idêntica acontece noutras valências da área laboratorial no mesmo sentido, principalmente na valência de endocrinologia e imunologia (englobadas precisamente na valência de química clínica), com outros exames analíticos. Curiosamente, ou não, em relação ao setor convencionado, existiu a seguinte evolução da tabela de preços pagos pelo SNS às entidades convencionadas, a saber: -» a partir de 1 de novembro de 2005, a tabela de preços foi reduzida em 5%; -» durante o ano de 2006 e de 2007 vigorou para todo o setor convencionado o “crescimento zero” da despesa anual das diversas áreas, isto é, todo o crescimento anual do setor devia ser deduzido na facturação dos meses de novembro e dezembro; nesse sentido, a tabela de preços foi reduzida em cerca de 3%; O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 51 -» em setembro de 2008 a tabela de preços foi novamente reduzida em 5% para um conjunto de análises, mas na prática, os preços mantiveram-se na mesma, em virtude da pouca casuística dessas análises cujo preço tinha sido reduzido; -» em outubro de 2009 iniciou-se a convergência das tabelas de preços dos convencionados e do SNS, tendo os preços sido reduzidos em 5% naquelas análises cujo preço convencionado ultrapassava em 1,5 vezes o preço dessa mesma análise na tabela do SNS (maioritariamente, análises da valência de química clínica como ácido fólico, FSH, LH, T 3 , T 3 livre, T 4 , T 4 livre, TSH e da imunologia, onde o caso mais flagrante foi do exame anticorpos anti-HIV I/II que passa de um preço de 36,88 € para um novo preço de 18,44 €, isto é, metade do preço inicial. Todavia em algumas análises de química clínica o preço foi substancialmente melhorado, assim como na valência de hematologia, como é o caso do hemograma, cujo preço passou de 3,07 € para 5,71 € por exame); -» em outubro de 2010 os preços foram novamente reduzidos em 5% com o mesmo critério, isto é, naquelas análises cujo preço convencionado ultrapassava em 1,5 vezes o preço dessa mesma análise na tabela do SNS (de novo em análises da valência de química clínica e de imunologia); -» em setembro de 2011 o preço do exame hemograma (valência de hematologia) foi reduzido de 5,71 € para 2,58 €; -» em outubro de 2011 o preço do exame hemograma (valência de hematologia) foi atualizado de 2,58 € para 5,00 € e foram finalmente uniformizados praticamente todos os preços das duas tabelas (entidades convencionadas e SNS); -» em novembro de 2011 foi terminado o processo de convergência das duas tabelas e praticamente todos os preços são idênticos nos dois setores, público e privado; -» em julho de 2012 a tabela de preços é novamente atualizada, com muitos exames analíticos a verem o seu preço novamente reduzido, em muitos casos, para preços inferiores aos praticados pela tabela do SNS. Outro exemplo de uma situação semelhante a esta aconteceu na área de radiologia com a valência de TAC – tomografia axial computorizada. Assim, quando a tecnologia surgiu na década de 60 e quando ficou disponível em termos das tabelas convencionadas, um equipamento de qualidade aceitável (resolução aceitável) tinha um O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 52 custo inicial na casa de 1 M€ – 1,5 M€. Hoje, um equipamento de qualidade aceitável em termos de diagnóstico por imagem dificilmente custará mais de 300.000 € ou 350.000 €. Em termos de tabela de preços das entidades convencionadas, em 2007, um TAC à coluna imputava um gasto ao SNS de 115,49 €, quando efetuado numa entidade convencionada de radiologia; hoje o gasto para o SNS é de 77,67 €, isto é, menos 37,82 € (uma redução de aproximadamente 33,3% do valor de 2007 do exame). Relativamente à tabela de preços do SNS, os preços foram melhorados em cerca de 5 a 10%, dependendo do exame, mas com maior incidência nas valências de hematologia e química clínica – bioquímica –, com a revisão da mesma em fevereiro de 2009. Estes preços mantêm-se em vigor até há data. 6.2.2. UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO NORDESTE, EPE versus SETOR PRIVADO De acordo com os dados financeiros e de produção de MCDT que foram recolhidos na ULS do Nordeste, e os mesmos dados constantes na já citada Base de Dados da ACSS, construíram-se as tabelas seguintes (tabelas 9, 10, 11 e 12) para cada um dos anos considerados (2006 a 2009), onde se espelham as diferenças encontradas: ULS do Nordeste – Ano de 2006 Local de recolha dos dados Gastos Anuais Totais N.º Total Exames Analíticos Ponderados Custo Unitário Médio Ponderado Base de Dados da ACSS 2.477.488,38 981.522 2,52 ULS do Nordeste 2.992.923,16 661.650 4,52 Tabela 9 – ULS do Nordeste – Diferença entre os dados de 2006 recolhidos da ACSS e os mesmos dados recolhidos na ULS do Nordeste. (Fonte: Construção própria). ULS do Nordeste – Ano de 2007 Local de recolha dos dados Gastos Anuais Totais N.º Total Exames Analíticos Ponderados Custo Unitário Médio Ponderado Base de Dados da ACSS 3.779.727,54 993.928 3,80 ULS do Nordeste 3.053.394,11 744.029 4,10 Tabela 10 – ULS do Nordeste – Diferença entre os dados de 2007 recolhidos da ACSS e os mesmos dados recolhidos na ULS do Nordeste. (Fonte: Construção própria). O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 53 ULS do Nordeste – Ano de 2008 Local de recolha dos dados Gastos Anuais Totais N.º Total Exames Analíticos Ponderados Custo Unitário Médio Ponderado Base de Dados da ACSS 3.896.799,32 1.044.802 3,73 ULS do Nordeste 2.554.974,05 564.558 4,53 Tabela 11 – ULS do Nordeste – Diferença entre os dados de 2008 recolhidos da ACSS e os mesmos dados recolhidos na ULS do Nordeste. (Fonte: Construção própria). ULS do Nordeste – Ano de 2009 Local de recolha dos dados Gastos Anuais Totais N.º Total Exames Analíticos Ponderados Custo Unitário Médio Ponderado Base de Dados da ACSS 3.744.394,22 515.437 7,26 ULS do Nordeste 3.090.920,54 619.419 4,99 Tabela 12 – ULS do Nordeste – Diferença entre os dados de 2009 recolhidos da ACSS e os mesmos dados recolhidos na ULS do Nordeste. (Fonte: Construção própria). Conforme pudemos constatar, existem algumas diferenças nos valores recolhidos da Base de Dados da ACSS e os valores recolhidos junto da própria ULS do Nordeste, para os mesmos itens. Em seguida, identificaram-se as principais diferenças de custos totais e de custo unitário médio ponderado por exame para essa mesma quantidade de MCDT, quando os mesmos exames fossem realizados num laboratório privado convencionado com o SNS, para todo os anos considerados, de 2006 a 2009, o que se sintetizou na tabela seguinte (tabela 13): ULS do Nordeste Laboratório Privado (LAC Priv) Valência Laboratorial Gastos Anuais Totais N.º Total Exames Analíticos Ponderados Custo Unitário Médio Ponderado Gastos Anuais Totais N.º Total Exames Analíticos Ponderados Custo Unitário Médio Ponderado Ano 2006 2.992.923,16 661.650 4,52 2.912.743,27 661.650 4,40 Ano 2007 3.053.394,11 744.029 4,10 3.313.785,37 744.029 4,45 Ano 2008 2.554.974,05 564.558 4,53 3.184.269,99 564.558 5,64 Ano 2009 3.090.920,54 619.419 4,99 3.593.068,56 619.419 5,80 TOTAL: 11.692.211,86 2.589.655 4,51 13.003.867,19 2.589.655 5,02 Tabela 13 – ULS do Nordeste vs. LAC Privado (Priv) para os anos considerados de 2006 a 2009. (Fonte: Construção própria). Embora nos tenha sido cedida a produção de MCDT por valência laboratorial, não foi possível efectuar os cálculos dessa forma, uma vez que os custos foram contabilizados na totalidade do serviço pela ULS do Nordeste, e não por valência. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 54 Analisando os dados da tabela anterior, podemos inferir as seguintes conclusões: 1. Para o ano de 2006, o somatório de gastos anuais totais para a produção de MCDT efetuada (661.650 exames) é 2,8% superior quando essa produção é realizada em estabelecimento hospitalar (aproximadamente mais 0,08 M€ de encargos para o SNS); 2. Para o ano de 2007, o somatório de gastos anuais totais para a produção de MCDT efetuada (744.029 exames) é 8,5% superior quando essa produção é realizada em laboratório privado (aproximadamente mais 0,26 M€ de encargos para o SNS); 3. Para o ano de 2008, o somatório de gastos anuais totais para a produção de MCDT efetuada (564.558 exames) é 24,6% superior quando essa produção é realizada em laboratório privado (aproximadamente mais 0,63 M€ de encargos para o SNS); 4. Para o ano de 2009, o somatório de gastos anuais totais para a produção de MCDT efetuada (619.419 exames) é 16,2% superior quando essa produção é realizada em laboratório privado (aproximadamente mais 0,50 M€ de encargos para o SNS); 5. Finalmente, para a média dos quatro anos considerados, o somatório de gastos anuais totais para a produção de MCDT efetuada (2.589.655 exames) é 11,2% superior quando essa produção é realizada em laboratório privado (aproximadamente mais 1,31 M€ de encargos para o SNS). O gráfico seguinte espelha todas estas conclusões (gráfico 19): ULS Nordeste LAC Privado ULS Nordeste LAC Privado ULS Nordeste LAC Privado ULS Nordeste LAC Privado ULS Nordeste LAC Privado 0,00 2.000.000,00 4.000.000,00 6.000.000,00 8.000.000,00 10.000.000,00 12.000.000,00 14.000.000,00 2006 2007 2008 2009 Total ULS Nordeste LAC Privado Gráfico 19 – ULS do Nordeste vs. LAC Privado – Total de custos para os anos considerados de 2006 a 2009. (Fonte: Construção própria). O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 55 Relativamente ao custo unitário médio ponderado por exame analítico para cada uma das valências laboratoriais, para essa mesma quantidade de MCDT, o gráfico seguinte (gráfico 20) permite-nos inferir que esse custo é de 4,51 € (desvio padrão de 0,36 €) quando os exames são efetuados no laboratório da ULS do Nordeste. Quando os exames são realizados num qualquer laboratório privado, o seu custo unitário médio ponderado por exame analítico é de 5,02 € (desvio padrão de 0,75 €), isto é, cada exame considerado tem um acréscimo médio de preço de 0,51 € (cerca de 11,3% superior). ULS Nordeste LAC Privado ULS Nordeste LAC Privado ULS Nordeste LAC Privado ULS Nordeste LAC Privado ULS Nordeste LAC Privado 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 2006 2007 2008 2009 Total ULS Nordeste LAC Privado Gráfico 20 – ULS do Nordeste vs. LAC Privado – Custo unitário médio ponderado por exame analítico para todos os anos considerados. (Fonte: Construção própria). 6.2.3. SETOR PÚBLICO versus SETOR PRIVADO “O TOP TEN” Conforme referido anteriormente, achou-se pertinente elencar a diferença de encargos para o SNS para os 10 exames mais representativos da despesa do setor convencionado da área das análises clínicas para os anos de 2008, 2009 e 2010, de acordo com os dados disponíveis na ACSS e comparar esses dados com os respetivos custos, se o mesmos exames fossem efetuados em hospitais/centros hospitalares públicos. Assim, construiu-se a tabela (tabela 14) de custos da página seguinte para o ano de 2008, por ordem decrescente de encargos: O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 56 Total de Encargos Globais para o SNS – Ano 2008 Entidades Convencionadas (Privadas) Entidades Públicas Nomenclatura Comum Encargo Global Preço unitário N.º Total Exames Encargo Global Preço unitário N.º Total Exames Anticorpos para HIV 6.380.336,00 36,88 173.003 3.217.848,42 18,60 173.003 Hem.Glicosilada A1c 5.538.725,00 13,17 420.556 3.532.671,98 8,40 420.556 Hemograma 4.975.584,00 3,07 1.620.711 5.996.632,18 3,70 1.620.711 PSA Livre 4.966.959,00 21,95 226.285 1.968.680,79 8,70 226.285 PSA Total 4.601.563,00 21,95 209.638 1.614.215,72 7,70 209.638 TSH 4.140.427,00 10,98 377.088 1.810.022,73 4,80 377.088 Gama GT 4.072.836,00 3,51 1.160.352 1.624.492,99 1,40 1.160.352 Triglicerídeos 3.910.951,00 2,63 1.487.054 2.527.991,14 1,70 1.487.054 Antic. p/agentes infec. 3.718.765,00 18,44 201.668 3.710.698,26 18,40 201.668 Antic. IgE esp. RAST 3.482.510,00 23,71 146.879 2.643.828,76 18,00 146.879 TOTAIS: 45.788.656,00 6.023.235 28.647.082,98 6.023.235 Tabela 14 – Custo total dos “10 mais” do setor convencionado vs. custo desses mesmos exames em serviços públicos, para o ano de 2008. (Fonte: ACSS e construção própria). Da análise da tabela anterior, podemos afirmar que este conjunto das 10 análises mais representativas da despesa do setor convencionado custaram a mais ao SNS um valor de aproximadamente mais 17,1 M€ (cerca de 59,8% a mais), do que se esses mesmos exames tivessem sido efetuados pelos utentes em serviços hospitalares (hospital de dia, por exemplo) e, posteriormente, esses estabelecimentos hospitalares as debitassem ao SNS. O gráfico seguinte (gráfico 21) mostra-nos isso mesmo: 0,00 10.000.000,00 20.000.000,00 30.000.000,00 40.000.000,00 50.000.000,00 Setor Conv. (Privado) Setor Público Encargos globais com as "10 mais" - Ano 2008 Gráfico 21 – Custo total das “10 mais” do setor convencionado vs. custo desses mesmos exames em serviços públicos, para o ano de 2008. (Fonte: ACSS e construção própria). Em relação ao custo unitário médio por exame analítico, os valores estão espelhados na tabela da página seguinte (tabela 15): O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 57 Tipo de Entidade Custo Unitário Médio (Ano 2008) Entidades Conv. (Privadas) 7,60 Entidades Públicas 4,76 Tabela 15 – Custo unitário médio dos “10 mais” do setor convencionado vs. custo desses mesmos exames em serviços públicos para o ano de 2008. (Fonte: ACSS e construção própria). Conforme podemos constatar o custo unitário médio por exame analítico é de 7,60 € para as entidades convencionadas (privadas) e de 4,76 € para as entidades públicas, o que denota uma diferença de custo de 2,85 € a mais (cerca de 59,8% a mais), para os exames efetuados pelas entidades convencionadas, de acordo com o gráfico seguinte (gráfico 22): 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 Setor Conv. (Privado) Setor Público Custo unitário médio das "10 mais" - Ano 2008 Gráfico 22 – Custo unitário médio dos “10 mais” do setor convencionado vs. custo desses mesmos exames em serviços públicos para o ano de 2008. (Fonte: ACSS e construção própria). Para o ano de 2009, os resultados obtidos foram os constantes da tabela da página seguinte (tabela 16), por ordem decrescente de encargos. Conforme pudemos constatar pela análise da mesma, este conjunto das 10 análises mais representativas da despesa do setor convencionado custaram a mais ao SNS um valor de cerca de 31,3 M€ (aproximadamente mais 59,2%), do que se esses mesmos exames tivessem sido efetuados pelos utentes em serviços hospitalares (hospital de dia, por exemplo) e, posteriormente, esses estabelecimentos hospitalares as debitassem ao SNS. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 58 Total de Encargos Globais para o SNS – Ano 2009 Entidades Convencionadas (Privadas) Entidades Públicas Nomenclatura Comum Encargo Global Preço unitário N.º Total Exames Encargo Global Preço unitário N.º Total Exames PSA Total 16.871.835,00 21,95 768.649 5.918.593,60 7,70 768.649 Hem.Glicosilada A1c 12.602.676,00 13,17 956.923 8.038.153,26 8,40 956.923 Anticorpos para HIV 10.071.078,00 18,44 546.154 10.158.462,62 18,60 546.154 TSH 9.779.754,00 10,98 890.688 4.275.302,30 4,80 890.688 Gama GT 8.491.630,00 3,34 2.542.404 3.559.365,87 1,40 2.542.404 Triglicerídeos 7.531.124,00 2,63 2.863.545 4.868.026,92 1,70 2.863.545 Antic. IgE esp. RAST 5.958.016,00 23,71 251.287 4.523.166,93 18,00 251.287 T4 Livre 5.447.938,00 7,51 725.425 4.207.462,10 5,80 725.425 Ionograma 4.953.407,00 3,75 1.320.909 2.113.453,65 1,60 1.320.909 Hemograma 2.504.099,00 3,07 815.667 5.220.271,53 6,40 815.667 TOTAIS: 84.211.557,00 11.681.650 52.882.258,79 11.681.650 Tabela 16 – Custo total dos “10 mais” do setor convencionado vs. custo desses mesmos exames em serviços públicos, para o ano de 2009. (Fonte: ACSS e construção própria). Também o gráfico seguinte (gráfico 23) nos aponta para o facto enunciado no parágrafo anterior: 0,00 20.000.000,00 40.000.000,00 60.000.000,00 80.000.000,00 100.000.000,00 Setor Conv. (Privado) Setor Público Encargos globais com as "10 mais" - Ano 2009 Gráfico 23 – Custo total das “10 mais” do setor convencionado vs. custo desses mesmos exames em serviços públicos, para o ano de 2009. (Fonte: ACSS e construção própria). Para as diferenças encontradas no custo unitário médio por exame analítico, observemos a tabela seguinte (tabela 17): Tipo de Entidade Custo Unitário Médio (Ano 2009) Entidades Conv. (Privadas) 7,21 Entidades Públicas 4,53 Tabela 17 – Custo unitário médio dos “10 mais” do setor convencionado vs. custo desses mesmos exames em serviços públicos para o ano de 2009. (Fonte: ACSS e construção própria). O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 65 Preço do SNS – Entidades privadas convencionadas Perfil Analítico 2007, 2008 e 2009 2010 jan.11 e jun.11 set.11 out.11 nov.11 jan.12 ago.12 Geral–Básico 36,96 38,97 38,39 35,26 39,25 39,25 39,25 39,25 Hematológico 81,00 80,62 77,34 74,21 53,07 53,07 53,07 53,07 C. Hipocoag. 1,76 1,80 1,80 1,80 3,29 3,29 3,29 3,29 Diag.Gravidez 24,15 23,05 22,01 22,01 10,60 10,60 10,60 10,46 Gest. Inicial 134,86 113,57 113,62 110,49 119,92 119,92 119,92 120,39 Gest. – 2.º T 88,33 67,29 67,34 64,21 73,99 73,99 73,99 74,65 Gest. – 3.º T 91,84 71,47 71,52 68,39 80,50 80,50 80,50 81,16 Hepatite B 92,19 90,12 90,13 90,13 73,07 73,07 73,07 73,07 C.Vac. Hep.B 13,17 13,16 13,16 13,16 10,92 10,92 10,92 10,92 Hepatite C 36,88 36,88 36,88 36,88 36,88 17,95 17,95 17,95 HIV – Diag. 36,88 18,44 18,44 18,44 13,09 13,09 13,09 13,75 H.Art.-HTA 90,74 91,08 89,31 89,31 101,51 101,51 101,51 100,59 Art. Reumat. 121,16 120,06 116,15 113,02 88,44 88,44 88,44 86,64 F. Tireóideia 97,46 92,59 87,95 87,95 47,41 47,41 47,41 47,41 Diabetes 27,66 25,59 24,49 24,49 19,30 19,30 19,30 19,30 Lipídico 22,39 21,29 20,56 20,56 16,51 16,51 16,51 15,22 Inf. Feminina 107,56 106,05 100,73 100,73 59,18 59,18 59,18 59,18 Inf.Masculina 100,97 91,46 86,89 86,89 47,60 47,60 47,60 47,60 Marc. Tumor. 239,26 222,46 209,27 209,27 127,52 127,52 127,52 105,50 Cancro.Color. 0,88 1,10 1,10 1,10 3,00 3,00 3,00 3,00 Alérgico 90,43 85,91 82,09 82,09 50,12 50,12 50,12 50,12 Totais: 1.536,50 1.412,95 1.369,13 1.350,36 1.075,17 1.056,24 1.056,24 1.032,52 Tabela 23 – Total de encargos globais para os perfis analíticos construídos. Evolução dos preços das tabelas do SNS para as entidades privadas convencionadas de 2007 a ago.12. (Fonte: ACSS e construção própria). 0,00 500,00 1.000,00 1.500,00 2.000,00 2007, 2008 e 2009 2010 jan.11 e jun.11 set.11 out.11 nov.11 jan.12 ago.12 Preços entidades privadas convencionadas Gráfico 29 – Total de encargos globais para os perfis analíticos construídos. Evolução dos preços das tabelas do SNS para as entidades privadas convencionadas de 2007 a ago.12. (Fonte: ACSS e construção própria). Para podermos identificar os perfis analíticos onde existe maior discrepância inicial de preços entre as várias tabelas (2007), observemos a tabela da página seguinte (tabela 24): O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 66 2007 agosto de 2011 Perfil Analítico Tabela SNS Ent. Públicas Tabela ADSE Tabela SNS Ent. Conv. Tabela SNS Ent. Públicas Tabela ADSE Tabela SNS Ent. Conv. C. Hipocoag. 4,50 1,50 1,76 4,70 2,59 3,29 Diag.Gravidez 10,20 26,98 24,15 10,60 8,26 10,46 F. Tireóideia 50,60 108,99 97,46 51,80 37,71 47,41 Inf. Feminina 52,30 124,10 107,56 53,70 47,18 59,18 Inf.Masculina 42,60 109,44 100,97 43,80 37,90 47,60 Marc. Tumor. 118,70 267,39 239,26 121,40 84,10 105,50 Cancro.Color. 4,30 1,05 0,88 3,90 2,40 3,00 Totais: 283,20 639,45 572,02 289,90 220,14 276,44 Tabela 24 – Perfis analíticos onde existe uma maior variabilidade inicial de preços entre as várias tabelas. Comparação em 2007 e ago.12. (Fonte: ACSS e construção própria). Para o ano de 2007, o perfil analítico onde esta diferença é mais evidente é, sem sombra de dúvida, o conjunto dos marcadores tumorais considerados, cuja diferença de preço entre a tabela de preços do SNS para as entidades públicas e a tabela do SNS para as entidades convencionadas é de 120,56 €, com as entidades convencionadas a receberem cerca de 101,5% a mais pelos exames. Esta diferença também é muito evidente na tabela de preços da ADSE, com as entidades públicas e privadas a debitar ao SNS um custo total de 267,39 €. No caso das entidades públicas a diferença entre debitar os exames ao SNS ou à ADSE é de mais de 148,69 € (aproximadamente mais 125,3% a mais de receita para o estabelecimento público). De qualquer forma, é preciso ressalvar que praticamente desde 2010, que os hospitais não debitam quaisquer exames ao SNS nem a qualquer subsistema de saúde existente. A ideia passa, cada vez mais, pelo modelo de financiamento por GDH, onde a unidade de pagamento é o doente saído que é classificado num grupo, de entre cerca de 500 disponíveis. De uma forma genérica, diríamos que estes GDH são constituídos não só por elementos clínicos, como sejam os diagnósticos, as intervenções cirúrgicas e outros actos médicos a que o doente tenha sido submetido durante o episódio de internamento, mas também por características do próprio doente, como sejam a idade e o sexo e, ainda, pelo destino após a alta do hospital, por exemplo. Em suma, a composição de GDH de cada hospital exprime-se, genericamente, através do seu índice de Case Mix. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 67 Também no gráfico seguinte (gráfico 30) estas diferenças estão bem evidentes: 0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00 Hipocoagulação Diag. Gravidez Função Tireoideia Infert. Feminina Infert. Masculina Marc. Tumorais R.Cancro Colorectal 2007 - SNS 2007-ADSE 2007-ADSE ago.12 - SNS ago.12 - ADSE ago.12 - Conv. Gráfico 30 – Perfis analíticos onde existe uma maior variabilidade inicial de preços entre as várias tabelas. Comparação em 2007 e ago.12. (Fonte: ACSS e construção própria). Relativamente aos perfis analíticos onde existe uma maior equivalência inicial de preços, destacam-se aqueles que estão presente na tabela seguinte (tabela 25): 2007 agosto de 2011 Perfil Analítico Tabela SNS Ent. Públicas Tabela ADSE Tabela SNS Ent. Conv. Tabela SNS Ent. Públicas Tabela ADSE Tabela SNS Ent. Conv. Geral–Básico 38,80 41,34 36,96 41,05 30,85 39,25 Gest. – 2.º T 75,00 75,43 88,33 92,60 59,35 74,65 Gest. – 3.º T 83,90 78,43 91,84 101,90 64,46 81,16 Hepatite B 101,10 102,93 92,19 101,80 58,17 73,07 H.Art.-HTA 89,30 102,80 90,74 107,90 79,89 100,59 Lipídico 23,00 24,60 22,39 23,80 15,82 15,22 Totais: 411,10 425,53 422,45 469,05 308,54 383,94 Tabela 25 – Perfis analíticos onde existe uma maior equivalência inicial de preços entre as várias tabelas. Comparação em 2007 e ago.12. (Fonte: ACSS e construção própria). No conjunto destes seis perfis analíticos e numa análise à tabela de preços de 2007, diríamos que as mesmas são muito homogéneas no que concerne a encargos para o SNS. Esse facto também está patente no gráfico da página seguinte (gráfico 31): O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 68 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 Geral - Básico Gestacional - 2.º T Gestacional - 3.º T Hepatite B Hip. Arterial - HTA Lipídico 2007 - SNS 2007-ADSE 2007 - Convenção ago.12 - SNS ago.12 - ADSE ago.12 - Conv. Gráfico 31 – Perfis analíticos onde existe uma maior equivalência inicial de preços entre as várias tabelas. Comparação em 2007 e ago.12. (Fonte: ACSS e construção própria). Para terminar podemos visualizar no gráfico seguinte (gráfico 32) a evolução temporal dos preços das três tabelas estudadas, para o período entre Janeiro de 2007 e a atualidade, onde é bem visível a descida sustentada de preços. 0,00 200,00 400,00 600,00 800,00 1.000,00 1.200,00 1.400,00 1.600,00 1.800,00 2007 e 2008 2009 2010 jan.11 e jun.11 set.11 out.11 nov.11 jan.12 ago.12 Preço do SNS – Entidades Públicas Preço da ADSE – Entidades publicas e entidades privadas convencionadas Preços entidades privadas convencionadas Gráfico 32 – Evolução temporal de preços para todas as tabelas consideradas (entre 2007 e ago.12). (Fonte: ACSS e construção própria). O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 69 C APÍTULO 7. C ONCLUSÕES E D ESAFIOS F UTUROS Relativamente à análise do CHUC e do CHSJ, seria interessante indagar o porquê desta discrepância tão acentuada entre dois hospitais muito semelhantes. Seria pertinente, na nossa opinião, analisar e compreender a razão para um custo unitário médio ponderado por exame tão baixo. Aliás, do total dos 12 hospitais/centros hospitalares inicialmente selecionados, o CHUC é mesmo o que apresenta o melhor indicador nesse item, de todos eles. No que concerne à análise do CHC e da ULS do Nordeste, seria interessantíssimo inferir acerca das diferenças do custo unitário médio ponderado por exame, já que se tratam de duas realidades muito semelhantes, salvo melhor opinião, principalmente pela realidade das suas instalações, divididas em três espaços não contíguos: CHC – hospital dos Covões, hospital pediátrico e a maternidade Bissaya Barreto, todos nas imediações da cidade de Coimbra; ULS do Nordeste – unidades de Bragança, Mirandela (dista cerca de 60 Km de Bragança e cerca de 25 Km de Macedo de Cavaleiros) e Macedo de Cavaleiros (dista cerca de 35 Km de Bragança), embora todas as cidades sejam servidas pela autoestrada A4. Para além deste facto, mais penalizador para Bragança do que para Coimbra, na nossa opinião, Bragança sofre ainda os chamados custos da interioridade, nomeadamente no que concerne à colocação de pessoal qualificado na área da patologia clínica, principalmente médicos especialistas. Alguns autores (Azevedo, 2011) afirmam que, em consequência da criação de centros hospitalares, isto é, uma consolidação e consequente reengenharia dos processos produtivos, são de referir consequências positivas ao nível da obtenção de economias de escala, na fusão de hospitais de reduzida dimensão. Desta forma, seria muito pertinente, na nossa opinião, a realização de um estudo aprofundado sobre esta diferença. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 70 Relativamente a todas as análises efetuadas sobre o custo unitário médio ponderado por exame no setor privado, várias conclusões de podem retirar: 1. Na valência de química clínica os gastos para o SNS com a realização dos exames analíticos são, em média, consideravelmente superiores aos obtidos no setor público, para a mesma bateria de análises; 2. Na valência de hematologia os gastos para o SNS com a realização dos exames analíticos são, em média, substancialmente inferiores aos obtidos no setor público, para a mesma bateria de análises; 3. Na valência de imunologia os gastos para o SNS com a realização dos exames analíticos são, em média, sensivelmente superiores aos obtidos no setor público, para a mesma bateria de análises; 4. Na valência de microbiologia os gastos para o SNS com a realização dos exames analíticos são, em média, substancialmente inferiores aos obtidos no setor público, para a mesma bateria de análises. Para terminar, gostaríamos de ressalvar o facto de não podermos generalizar conclusões sobre em que setor o custo unitário médio ponderado por exame dos MCDT é mais barato, do ponto de vista de gastos para o erário público, podendo esse fato ser apontado como uma limitação deste trabalho, que, na nossa opinião, poderá ser ultrapassada com o aumento da amostra a um maior número de hospitais e alargando também o número de observações para pelo menos dez anos, entre outras hipóteses. A grande variabilidade de total de custos e de produção de MCDT obtida entre a Base de Dados de Elementos Analíticos da ACSS (base oficial) e os respetivos departamentos financeiros dos hospitais/centros hospitalares é uma variável que condiciona este tipo de trabalhos de forma inequívoca. De facto, esta condição é sine qua non e depende, por exemplo, do tipo de software de base de dados que os estabelecimentos hospitalares utilizam. Na nossa opinião, esta questão poderá ser colmatada com uma revisão exaustiva e sistemática dos dados, a nível dos respetivos hospitais/centros hospitalares e dos seus serviços de patologia clínica; assim essas mesmas entidades o permitam. Outra possibilidade, será encontrar um custo padrão de acordo com os preços de O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 71 aquisição de cada hospital e com um padrão de utilização dos equipamentos, por exemplo. Finalmente, penso que também não é despiciendo o facto de que os prestadores privados têm que ter em linha de conta custos de capital enquanto esses custos são ignorados no setor público. Também no que concerne às instalações há variáveis que podem levantar diferenças substanciais. Desde logo porque, a nível privado há necessidade de criar filiais do laboratório (postos de colheita) no sentido de angariar clientes, enquanto que no setor público hospitalar não existe esta variável, logo há que contabilizar todos estes gastos em instalações, por exemplo. Em suma, há um conjunto de variáveis a estudar e monitorizar sobre esta dicotomia público vs. privado na área da patologia clínica e nos MCDT em geral. Pessoalmente, pretendo continuar a debruçar-me sobre todas estas matérias, provavelmente até como hipóteses para uma Tese de Doutoramento. Se for essa a minha decisão, naturalmente que a FEP estará no topo das minhas preferências para levar a cabo esse desiderato. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 72 R EFERÊNCIAS B IBLIOGRÁFICAS Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), http://www.acss.minsaude.pt, acedido em 31 de Maio de 2012, 31 de Julho de 2012, 15 de Agosto de 2012, 31 de Agosto de 2012 e 15 de Setembro de 2012. Administração Central do Sistema de Saúde, Base de Dados dos Elementos Analíticos do Ministério da Saúde, disponíveis em http://www.acss.min-saude.pt/bdea, acedida em 15 de Outubro de 2011, 31 de Outubro de 2011, 20 de Novembro de 2011, 25 de Maio de 2012 e 31 de Julho de 2012. Administração Central do Sistema de Saúde, Contas Globais do SNS – Relatórios de Contas de 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009 e 2010, disponíveis em http://www.acss.minsaude.pt/DownloadsePublicações/SNS/InformaçãodeGestão/tabid/124/language/ptPT/Default.aspx, acedidas em 15 de Julho de 2012, 20 de Agosto de 2012, 31 de Agosto de 2012 e 15 de Setembro de 2012. Administração Central do Sistema de Saúde, Relatório de Atividade do Setor Convencionado: MCDT 2008/2009 e MCDT 2009/2010, disponíveis em http://www.acss.minsaude.pt/DownloadsePublicações/SetorConvencionado/tabid/448/language/ptPT/Default.aspx, acedidos em 15 de Agosto de 2012, 31 de Agosto de 2012 e 15 de Setembro de 2012. Administração Central do Sistema de Saúde, Tabelas de preços de MCDT das entidades convencionados de Abril 2007, Janeiro 2008, Setembro 2008, Fevereiro 2009, Outubro 2009, Janeiro 2010, Outubro 2010, Janeiro 2011, Julho 2011, Setembro 2011, Outubro 2011, Novembro 2011, Janeiro 2012 e Agosto de 2012, disponíveis em http://www.acss.min- O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 73 saude.pt/DownloadsePublicações/TabelaseImpressos/Convencionados/tabid/143/langua ge/pt-PT/Default.aspx, acedidas em 31 de Julho de 2012, 15 de Agosto de 2012, 31 de Agosto de 2012 e 15 de Setembro de 2012. Administração Central do Sistema de Saúde, Tabelas de preços do SNS – Portaria n.º 567/2006, de 23 de Janeiro, Portaria n.º 110-A/2007, de 23 de Janeiro, Portaria n.º 132/2009, de 30 de Janeiro e Portaria n.º 839-A/2009, de 31 de Julho, disponíveis em http://www.acss.minsaude.pt/DownloadsePublicações/TabelaseImpressos/PreçosdoSNS/tabid/141/language/ pt-PT/Default.aspx, acedidas em 31 de Maio de 2012 e 31 de Julho de 2012. Araújo, F. (2005), Introdução à Economia – 3.ª Edição, Coimbra, Edições Almedina. Arrow, K. J. (1963), “Uncertainty and the welfare economics of medical care”, The American Economic Review, Vol. 53, N.º 5, pp. 941-973. Associação Portuguesa de Economia da Saúde (APES), http://www.apes.pt/, acedido em 25 de Julho de 2012 e 10 de Setembro de 2012. Azevedo, H. (2011), Economias de Escala em Centros Hospitalares, Universidade Nova de Lisboa, Escola Nacional de Saúde Pública (Dissertação de Mestrado). Barros, P. P. (2009), Economia da Saúde – Conceitos e Comportamentos – 2.ª Edição Revista, Coimbra, Edições Almedina. Campos, A. C. (2008), Reformas da Saúde, O Fio Condutor, Coimbra, Edições Almedina. Centro Hospitalar de Coimbra, EPE (CHC), http://www.chc.min-saude.pt/, acedido em 7 de Setembro de 2012. O S ETOR DA P ATOLOGIA C LÍNICA EM P ORTUGAL C USTOS P ÚBLICOS E P RIVADOS DE MCDT – A NÁLISES C LÍNICAS P AULO A LEXANDRE M ORENO DA C RUZ F AZENDA _____________________________________________________________________________________ 74 Centro Hospitalar de Coimbra, EPE, Movimento Assistencial de 2011 do Centro Hospitalar de Coimbra, EPE, disponível em http://www.chc.minsaude.pt/organizacao/oferta/?sm=3_4, acedido em 7 de Setembro de 2012. Centro Hospitalar de Coimbra, EPE, Relatório e Contas de 2010 do Centro Hospitalar de Coimbra, EPE, disponível em http://www.chc.minsaude.pt/organizacao/relatoriocontas/?sm=3_11, acedido em 8 de Setembro de 2012. Centro Hospitalar de S. João, EPE (CHSJ), http://www.chsj.pt/, acedido em 5 de Setembro de 2012. Centro Hospitalar de S. João, EPE, Relatório e Contas de 2011 do Centro Hospitalar de S. João, EPE, disponível em http://www.chsj.pt/PageGen.aspx?WMCM_PaginaId=32839, acedido em 5 de Setembro de 2012. Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE (CHVNGE), http://www.chvng.pt/, acedido em 6 de Setembro de 2012. Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE, Relatório e Contas de 2010 do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE, disponível em http://www.chvng.pt/assets/html/info_RC.html, acedido em 6 de Setembro de 2012. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (CHUC), http://www.huc.min-saude.pt/, acedido em 6 de Setembro de 2012. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, Relatório e Contas de 2009 dos Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE, disponível em http://84.16.230.166/paginas/informacoes-uteis/relatorios-contas.php, acedido em 6 de Setembro de 2012.