A vivência dos enfermeiros perante a morte e o preocesso de morrer em cuidados intensivos

MARÍLIA ISABEL MARTINHO MORGADO A VIVÊNCIA DOS ENFERMEIROS PERANTE A MORTE E O PROCESSO DE MORRER EM CUIDADOS INTENSIVOS 2º CURSO DE MESTRADO EM CUIDADOS PALIATIVOS FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO PORTO, 2012 MARÍLIA ISABEL MARTINHO MORGADO A VIVÊNCIA DOS ENFERMEIROS PERANTE A MORTE E O PROCESSO DE MORRER EM CUIDADOS INTENSIVOS 2º CURSO DE MESTRADO EM CUIDADOS PALIATIVOS FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO PORTO, 2012 Trabalho de Projeto apresentado para a obtenção do grau de Mestre em Cuidados Paliativos, sob a orientação da Professora Irene Oliveira. RESUMO A sociedade atual vive uma cultura de negação e rejeição da morte. Esta deixou de ser encarada como um processo natural, inerente à condição da vida e foi afastada progressivamente do quotidiano familiar e social, escondida e remetida para o meio hospitalar. Do grande número de pessoas que vem a morrer no hospital, um número cada vez mais considerável termina os seus dias em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). A especificidade da dinâmica e do ambiente das UCI determinam o contexto particular do processo de morrer e as caraterísticas que assume o cuidar em enfermagem ao doente em fim de vida. Os enfermeiros que aí trabalham, com formação focada predominantemente na cura e no tratamento da doença, são continuamente confrontados com vivências pessoais relacionadas com dilemas éticos, conflitos e dificuldades em lidar com as suas próprias emoções e acompanhar os doentes em fim de vida e suas famílias. Esta torrente de sentimentos e emoções constituem o universo vivencial dos enfermeiros, que continuamente influencia o seu comportamento, a sua atitude e a sua forma de cuidar. Com este estudo temos por objetivo primordial procurar conhecer e explorar o fenómeno vivencial dos enfermeiros perante a morte e o processo de morrer em cuidados intensivos, pelo que formulámos a seguinte questão de investigação que norteará a nossa pesquisa: “Quais as vivências dos enfermeiros, perante a morte e o processo de morrer em UCI?”. Trata-se então de um projeto de estudo de natureza qualitativa, com base na fenomenologia hermenêutica, segundo a perspetiva de Max Van Manen. O estudo será realizado numa UCI polivalente da região centro do país. O meio de obtenção de dados será a entrevista semiestruturada, com questões abertas e com uma duração aproximada de sessenta minutos, a uma amostra constituída entre nove e doze enfermeiros, com mais de dois anos de experiência profissional em UCI, de diferentes idades e ambos os sexos. Os dados serão analisados com recurso ao programa informático denominado “QSR NVivo9”, de acordo com a metodologia proposta por Van Manen. Espera-se, com a elaboração deste trabalho, desvelar os significados da vivência dos enfermeiros perante a morte e o processo de morrer em UCI e dessa forma contribuir para a melhoria do cuidado ao doente em fim de vida neste contexto. Palavras chave: morte, processo de morrer, cuidados intensivos, cuidado de enfermagem, vivência ABSTRACT Modern society lives a culture of denial and rejection of death. This is no longer regarded as a natural process, inherent to the condition of life and was progressively removed from everyday family and social life, hidden and sent to the hospital. From de large number of people who die in the hospital, a significant number ends his days in Intensive Care Units (ICU). The specificity of the ICU dynamics and environment determines the particular context of dying process and the characteristics that nursing care assumes to patients at end of live. Nurses who work there, with training focused mainly on healing and treatment of disease, are continually confronted with personal experiences related to ethical dilemmas, conflicts and difficulties in dealing with their own emotions and providing care to patients at end of live and their families. This torrent of feelings and emotions form the experiential universe of nurses, that continually influences their behavior, their attitude and their way of caring. With this study, our primordial aim is to seek to know and explore the experiential phenomenon of nurses towards death and the dying process in intensive care, so we formulate our research around the following questions: “What are the experiences of nurses facing death and dying process in the ICU?” It is a qualitative research study, based on hermeneutic phenomenology, according to the perspective of Van Manen. The study will be conducted in a polyvalent ICU of the central region of the country. The process of data collecting is the semi-structured interview with open ended questions and it will last sixty minutes approximately. The study sample will consist of about between nine and twelve nurses, with more than two years of experience in ICU, of different ages and both sexes. Data will be analyzed using the software program called “QSR NVivo9” according to the methodology proposed by Van Manen. With this work, we hope to be able to uncover the meaning of nurses` experiences facing death and dying process in the ICU thereby contribute to the improvement of patient care at end of life in this context. Key words: death; dying process; intensive care; nursing care; lived experience A todos os doentes que tenho tido o privilégio de cuidar até ao fim. “A morte é a forma mais silenciosa de comemorar uma vida inteira” Joaquim Pessoa Agradecimentos: À minha orientadora e amiga, a Professora Irene Oliveira, pelo acolhimento, paciência e incentivo. Aos meus colegas de trabalho, pela sua generosidade e preciosa ajuda. Aos amigos de todas as horas, pela presença constante e pela oração. À minha família pela compreensão e apoio incondicionais. SIGLAS CES – Comissão de Ética para a Sáude CIPEClassificação Internacional para a Prática de Enfermagem DGSDireção Geral de Saúde ICN – International Council of Nursing ICNP - International Classification for Nursing Practice SFAP – Sociedade Francesa de Acompanhamento e de Cuidados Paliativos UCI – Unidade de Cuidados Intensivos ÍNDICE INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 9 I. ESTADO DA ARTE .............................................................................................. 12 1. A MORTE E O PROCESSO DE MORRER ..................................................... 12 1.1 A MORTE NA SOCIEDADE CONTEMPORÂNEA ...................................................... 13 1.2 A MORTE EM CUIDADOS INTENSIVOS ................................................................... 18 2. O CUIDAR .......................................................................................................... 23 2.1 O CUIDADO DE ENFERMAGEM ................................................................................ 24 2.2 O CUIDADO DE ENFERMAGEM EM UCI .................................................................. 28 3. O ENFERMEIRO E O PROCESSO DE MORRER EM UCI ......................... 32 3.1 A VIVÊNCIA DOS ENFERMEIROS............................................................................. 32 3.2 ESTRATÉGIAS DE COPING ........................................................................................ 42 II. METODOLOGIA ................................................................................................. 49 1. A ABORDAGEM FENOMENOLÓGICA ........................................................ 50 1.1 O FENÓMENO DE INTERESSE ..................................................................................... 55 1.2 CONTEXTO DO FENÓMENO EM ESTUDO ................................................................. 56 1.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO...................................................................................... 56 1.4 MÉTODO DE RECOLHA E ANÁLISE DE DADOS ....................................................... 57 2. QUESTÕES ÉTICAS ......................................................................................... 60 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 61 BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 63 ANEXOS ................................................................................................................... 73 ANEXO I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .............................. 74 ANEXO II - GUIÃO DA ENTREVISTA ................................................................................. 76 ANEXO III - PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA RECOLHA DE DADOS ........................ 78 ANEXO IV - PEDIDO DE APROVAÇÃO DE DISSERTAÇÃO PELA COMISSÃO DE ÉTICA .. 80 ANEXO V – CRONOGRAMA ............................................................................................... 82 A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 15 Paradoxalmente, os profissionais de saúde, a quem são confiados os doentes em fim de vida, na sua grande maioria, também não se sentem preparados para lidar com a morte, nem para acompanhar e ajudar esses doentes a morrer em paz e com dignidade(Moura, 2011; Neto, 2010; Fortin e Bouchard, 2009). A sua formação e treino são voltados essencialmente para cura e incorrem muitas vezes ao recurso a meios e técnicas desproporcionais de tratamento e diagnóstico, numa ânsia de tudo fazer para prolongar a vida, ignorando que a morte é uma realidade absolutamente inevitável e que a obstinação terapêutica inflige sofrimento desnecessário e vão ao doente (Sapeta e Lopes, 2007). A este respeito, Barbosa (2003) alerta que o hospital atual, de cariz predominantemente curativo, corre o risco de se tornar numa espécie de “oficina de tratamentos”, onde se sujeitam os doentes a uma morte desumanizada, solitária e fria. Urge por isso dotar os profissionais da formação humana e científica necessárias, repensar posturas e ponderar questões éticas importantes relacionadas com o cuidado e o respeito pela dignidade que estes doentes merecem. A desritualização da morte, que se manifesta, no nosso contexto social, na diminuição dos rituais funerários ou de culto de morte, é comprovada pelo aumento significativo de cremações, assim como pela diminuição da expressão do luto, detetada na contração de rituais religiosos, do uso de roupa escuras ou das idas aos cemitérios (Barbosa, 2003). O cuidado ao corpo morto passou a ser da responsabilidade das agências funerárias, que orientam todos os aspetos relativos às cerimónias fúnebres “de forma discreta, evitando-se emoções” (Moura, 2011: p.136). A tristeza e as manifestações de dor são reprimidas, não é permitido às crianças tomar contacto com o doente em fim de vida, nem assistir a funerais (Moody e Arcangel, 2007; Hennezel 2006). Estes sinais que evidenciam uma cultura de marginalização e negação da morte, no ver de Azevedo (2006), é um elemento potenciador da desumanização da vida social. Esta mesma autora acredita porém, que esta cultura de marginalização da morte, parece iniciar-se bastante antes, ao remeter-se o doente com impossibilidade de cura, à “conspiração do silêncio”, que lhe nega o direito a ter consciência de que o seu fim possa estar próximo e de poder presidir e preparar o ritual da sua própria morte, de tomar decisões, de resolver assuntos externos como testamentos ou negócios pendentes, de se despedir da vida, dos seus, de se reconciliar consigo, com os outros e com Deus. A A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 16 este propósito, Marie de Hennezel, (2006, p.24) no seu livro “Morrer de olhos abertos” enfatiza que “morrer com dignidade é difícil (…), quando se é prisioneiro de uma conspiração do silêncio, quando aqueles que nos são mais próximos assistem angustiados, impotentes e mudos ao nosso lento desaparecimento. Por mais lúcidos que sejamos, esta demissão dos que nos rodeiam pode dificultar no nosso morrer”. Privar o doente da verdade sobre a aproximação da sua morte, pode significar privá-lo de viver consciente e intensamente a vida que ainda lhe resta. A decadência da linguagem ou discurso sobre a morte, na perspetiva apresentada por Martins (1985) traduz-se na rarefação de alusões artísticas ou literárias referentes a expressões culturais sobre a morte, que se enquadram neste padrão cultural de marginalização e negação da morte. Paradoxalmente, parece assistir-se a um fenómeno paralelo de banalização da alusão ou da imagem da realidade da morte, como a que é feita diariamente nos noticiários, no cinema ou nos jogos virtuais, em que notícias de assassínios em massa ou imagens brutais de corpos mutilados em cenários de guerra parecem não causar qualquer tipo de impacto emocional em quem assiste (Azevedo, 2006). Esta autora considera que estas duas formas de lidar com a morte, a marginalização e a banalização, são características da sociedade atual. Em contraponto, tem-se assistido a um fenómeno mais ou menos recente de abertura e preocupação em repensar a temática da morte na atualidade, e em discutir as condições que envolvem o contexto do processo de morrer e a forma como os doentes em fim de vida são encarados e cuidados (Moody e Arcangel, 2007). Abiven (2001) sublinha mesmo que o interesse face aos problemas ligados à morte no ocidente, após um período de obsolescência, está a manifestar-se fortemente e é agora tema de pesquisa de filósofos, sociólogos e profissionais de saúde, assim como de crescente debate nos média. As questões éticas e jurídicas relacionadas com o fim de vida, como a eutanásia, o suicídio assistido, o testamento vital e o movimento de humanização promovido pelos cuidados paliativos têm merecido maior espaço de discussão e atenção (Barbosa, 2003). Talvez se esteja agora a iniciar uma nova era, de mudança de consciência e de atitude, em que a morte deixe de ser tabu e possa passar a fazer parte da vida, encarada com naturalidade e vivida com mais dignidade. O quarto aspeto referido por Martins (1985) é a ausência de sentido da morte que a sociedade ocidental vive atualmente. Esta sociedade que valoriza a produção e o A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 17 consumo, o êxito, a eficácia e o sucesso, esvazia de sentido a improdutividade, a ineficácia, o fracasso e o desperdício da doença e da morte (Barbosa, 2003). O homem atual vive como se a morte não existisse, luta por um ideal de beleza e juventude eternos e alia-se aos êxitos da ciência e da técnica no esforço de prolongar a vida o mais possível e, nesta atitude, não consegue descortinar na finitude da vida, sentido algum (Grün, 2011). Na base desta atitude está um percurso de laicização e secularização progressiva da sociedade, que ao separar-se das grandes tradições religiosas e espirituais, que preparavam e ajudavam a decifrar o sentido da existência, também se foi desligando do sagrado e do sentido da morte (Rojas, 2009; Hennezel e Leloup, 2001). Esta postura social de negação da morte e a forma de viver ignorando-a e afastando-a da consciência, pode em última instância, remeter o homem para o vazio de sentido da própria vida. Questionar o sentido da morte é, pois, questionar o sentido da vida (Pacheco, 2002). É a consciência da morte que nos desperta da letargia da nossa atitude de negação e esquecimento da nossa realidade de seres mortais e nos remete para as questões fundamentais sobre o seu sentido, sobre o sentido da vida, sobre a forma como vivemos, como nos movemos neste tempo finito que nos é concedido viver. A este respeito, Azevedo (2006) afirma que a abertura à consciência de sermos seres finitos é concedermo-nos a oportunidade de vivermos a vida com toda a intensidade de que somos capazes e concentrarmo-nos no momento presente, vivendo-o como se fora o último e o único instante a ser-nos concedido. Neste mesmo contexto, Grün (2011: p.18) é muito claro quando afirma que “se a vida fosse eterna, não seria nenhuma bênção para o ser humano. A tensão da vida provém precisamente do ser e do deixar de ser, da limitação temporal que supõe a morte, a qual nos força a viver mais conscientemente no tempo, a viver plenamente o momento, em vez de adiar tudo para mais tarde. A vida seria insignificante e aborrecida se não tivesse um fim”. O confronto com a morte daqueles que nos são próximos desperta-nos para a verdade da nossa própria morte, remete para a questão do sentido da nossa própria vida, mas também nos confronta com a angústia do desconhecido, que a morte representa (Grün,2011). A morte será sempre um mistério e uma certeza e a atitude que revelamos perante ela, enfrentando-a em vez de a negar, ao invés de alimentar a angústia e a impotência, pode ser estruturante e vitalizante, pode modificar a hierarquização dos A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 18 valores, a relação com o tempo e a atitude profunda face às coisas e às pessoas (Hennezel, 2006). Sem pretendermos enveredar pelas questões filosóficas do sentido da morte, que não caberiam nos objetivos deste trabalho, parece-nos no entanto fundamental afirmar a nossa convicção de que pensar na morte, enquanto profissionais, é também permitirmonos viver com mais consciência a nossa condição de finitude, é possibilitar-nos viver mais intensa e profundamente cada momento e aprofundar o sentido da vida. Na experiência de humanizar o cuidado em fim de vida daqueles que estão ao nosso cuidado, poderemos humanizar também a nossa própria vida. Tomar contacto com esta visão da sociedade atual perante a morte, permite-nos compreender melhor o contexto cultural e social em que os profissionais de saúde se inserem. No âmbito do nosso estudo, ao procurar debruçar-nos sobre as vivências dos enfermeiros perante a morte e o processo de morrer em UCI, parece-nos imprescindível descrever e aprofundar as particularidades de que se reveste o processo de morrer neste tipo de ambiente. É nesse sentido que reservamos, seguidamente, algum espaço para esse efeito. 1.2 A MORTE EM CUIDADOS INTENSIVOS As UCI constituem em si mesmo uma expressão da evolução médica e científica ao serviço do esforço humano de adiar e deter a morte quase indefinidamente (Cohen et al, 2005; Seymour, 2001). De indiscutível e notável valor, estes serviços dotados de meios técnicos e humanos especializados na assistência ao doente crítico, integram e ampliam as possibilidades terapêuticas de muitos doentes, que pela gravidade do seu estado, não sobreviveriam sem este importante recurso. Não obstante a avançada tecnologia e os sofisticados meios de suporte de vida, com o seu foco iminentemente curativo, não é possível negar o facto de que muitos dos doentes críticos acabam por vir a falecer neste contexto (Thompson, Austin e McGrath, 2010), muitas vezes depois de submetidos a tratamentos agressivos e sem benefícios (Hov, Hedelin e Athlin, 2006; Araújo e Silva, 2004). Alguns estudos internacionais revelam mesmo que a morte em UCI tem vindo a aumentar e que, ainda que venham a ter alta da unidade, muitos doentes morrem pouco tempo depois, nas enfermarias (Espinosa et al 2010; Curtis, 2008). A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 19 Os profissionais de saúde que aqui trabalham, formados e especializados no domínio técnico e científico da sofisticada tecnologia e aparelhagem concebida para a cura e o tratamento do doente crítico, são antes de tudo seres humanos que bebem dos valores e da cultura da sociedade em que estão inseridos, pelo que não é de estranhar que num contexto social que remete a morte para o plano do absurdo, também eles partilhem desta cultura de negação da finitude da vida e da dificuldade em lidar com a morte com naturalidade. (Barbosa e Neto, 2010; Fortin e Bouchard, 2009; Sulzbacher et al, 2009; Sapeta e Lopes, 2007). O contexto e a dinâmica das UCI, com as suas especificidades, determinam o próprio cenário da morte e do processo de morrer e remetem para questões éticas relevantes, pelo que nos parece pertinente examinar as suas especificidades, ainda que de forma breve. As UCI são serviços concebidos para atender doentes em estado crítico, potencialmente recuperáveis, que exigem monitorização permanente e cuidados especializados, com recurso a apoio logístico e humano diferenciado e especializado (nomeadamente a meios técnicos e terapêuticos de suporte vital (Fernandes, 2008; Seymour, 2001; Santos,2001). No dizer de West et al (2009), as UCI são serviços indicados para cuidar daqueles que estão gravemente doentes e para os quais a sobrevivência é possível, ainda que não certa. Sendo a morte sempre uma possibilidade em doentes críticos, o foco e a orientação do cuidado em UCI permanece na cura e no tratamento (Morgan, 2008). Ainda que os médicos não possuam poderes de predição, este pressuposto exige-lhes uma cuidada atenção e um preservado sentido crítico e de bom senso, aquando da observação inicial no momento da admissão, ponderando o potencial benefício e a possibilidade de reversibilidade do quadro clínico do doente em questão. O desejo de tudo fazer para salvar vidas e curar pode fazer com que sejam admitidos doentes sem qualquer esperança de cura à partida, que para além de não beneficiarem do internamento, são muitas vezes sujeitos a medidas de tratamento e ou diagnóstico agressivas e invasivas que se vêm a revelar absolutamente supérfluas (Moura, 2011). O predomínio tecnológico característico das UCI pode conduzir ao perigo de desumanização e despersonalização do cuidado (Pessini e Bertachini, 2004). O risco é o de esquecer que o doente é acima de tudo uma pessoa e não um mero organismo doente ou uma máquina a necessitar de reparação. A preocupação dos profissionais pode A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 20 tender, nestes contextos, para o tecnicamente perfeito e para o domínio do conhecimento científico, incorrendo no risco de reduzir a pessoa a objeto, pois “embora a pessoa seja tecnicamente bem tratada é muitas vezes coisificada” (Pacheco 2002: p.40). De acordo com alguns autores, a tecnologia, a orientação para o modelo biomédico, a falta de privacidade, a impessoalidade e o isolamento social são tidos como alguns dos fatores que influenciam esta forma de estar em UCI (Fernandes, 2008; Nascimento e Trentini, 2004). Para além destes aspetos, a orientação destes serviços para a cura e a recuperação determinam uma postura predominantemente intervencionista dos profissionais, num esforço de tudo fazer para evitar a perda do doente. Não é raro pois, o fenómeno da futilidade e obstinação terapêutica, que pode resultar num processo de prolongamento da vida em condições desumanas, de grande sofrimento e humilhação e numa morte destituída de dignidade (Pacheco, 2002; Seymour, 2001; Serrão, 1998). Por futilidade terapêutica pode entender-se a aplicação de todas as medidas das quais não resulta qualquer benefício terapêutico, ou seja, inúteis e que, pelo contrário, poderão implicar sofrimento adicional e desnecessário (Morgan, 2008; Serrão, 1998). A noção de futilidade é definida por Schneiderman, Jecker e Jonsen (1990: p.949) como “qualquer esforço para atingir um resultado possível, mas que o raciocínio ou a experiência sugerem ser altamente improvável”. A Comissão de Ética para a Saúde (CES) define obstinação (ou encarniçamento terapêutico) como a prática persistente de atos fúteis, portanto sem benefício para o doente e colide, claramente, com os princípios éticos que devem nortear a prática clínica (CES, 2011). É frequente, que a maioria dos doentes seja admitida em UCI em contexto de urgência ou emergência, com um elevado grau de incerteza quanto à evolução do seu estado e só ao longo do tempo se vai tornando mais nítida e evidente a irreversibilidade da doença e a previsibilidade da morte. O ambiente da UCI caracteriza-se, aliás, por este dinamismo e imprevisibilidade, dada a natureza crítica da situação clínica do doente, pelo que é necessário tomar decisões e fazer alterações constantemente (Berner, Ives e Astin, 2004). O difícil nestas circunstâncias, é determinar quando se esgotam as possibilidades de cura e tratamento e o momento em que se perdem as esperanças na recuperação (Morgan, 2008). Os profissionais de saúde devem então ser capazes de avaliar criteriosamente a situação a cada momento e ao invés de insistir em medidas agressivas A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 21 e inúteis, ponderar não iniciar novos procedimentos ou vir a suspender formas de tratamento desproporcionadas e fúteis, sempre que surjam alterações no estado do doente que clarifiquem a inevitabilidade da morte (Pacheco, 2002). Pelo que acabámos de descrever, a morte em UCI raramente ocorre de modo natural, esta chega, na grande maioria das situações, quando o homem determina, ou seja, quando a equipa conclui não ser possível reverter o quadro e se tomam as medidas de suspensão de tratamento ou de suporte vital (Pacheco, 2002). O processo de morrer em cuidados intensivos é, assim, um processo artificializado, técnico e instrumentalizado, submetido à confirmação dos aparelhos e monitores e que ocorre num ambiente frio e despersonalizado, sem que o doente se aperceba, se possa preparar ou participar nas decisões que lhe dizem respeito, já que quase sempre está sedado ou inconsciente, intubado e ventilado (Morgan, 2008, Seymour, 2001). De acordo com um estudo europeu levado a cabo por Benbenishty et al (2006), cerca de 90% das mortes em UCI envolveram decisões de fim de vida. As decisões de fim de vida incluem as decisões de não iniciar técnicas de reanimação cardiorrespiratória, a declaração de morte cerebral e a de não iniciar novos procedimentos ou de suspender tratamentos curativos não eficazes (Benbenishty et al,2006). Estas decisões devem sempre ser discutidas e tomadas em equipa, adequadamente comunicadas e explicadas à família (Serrão,1998). São momentos frequentemente revestidos de stress e tensão, associados a sentimentos de falha pessoal, de angústia e impotência para os profissionais, reveladores da dificuldade em encarar a morte como um fenómeno natural e inevitável, que faz parte integrante da vida (Morgan, 2008). É necessário ressalvar que a decisão de suspensão de medidas desproporcionadas e inúteis, ou outras decisões de fim de vida, devem necessariamente ser acompanhadas da garantia do conforto, do alívio da dor e do sofrimento, e que a suspensão de medidas proporcionadas não é, de modo algum, legítima (Pacheco, 2002). A este propósito, Santos (2001) sublinha que, quando a equipa de cuidados intensivos reconhecer que não existem possibilidades de manter a vida, a atuação deverá ter como objetivo a prestação de cuidados destinados à atenuação do sofrimento e a proporcionar uma morte digna, tranquila e, se possível, acompanhada, segundo os desejos expressos pelo doente. A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 22 Este autor refere que as questões éticas em UCI dizem respeito a quatro aspetos fundamentais: as dificuldades de concretização dos direitos do doente, nomeadamente do direito de liberdade e autonomia, uma vez que a grande maioria dos doentes se encontra limitado na sua capacidade de expressão; a organização interna das equipas e as tomadas de decisão nas situações críticas, que diz respeito à necessidade de discussão partilhada e ponderada das decisões clínicas; o estabelecimento de vias de comunicação com os doentes e família, colocando-os no centro da decisão. Este aspeto exige a utilização de linguagem simples, objetiva, clara e verdadeira, sem contradições e a correta informação e esclarecimento sobre todos os aspetos que dizem respeito ao estado do doente, prognóstico e decisões a tomar. O último aspeto que o autor considera relaciona-se com o reconhecimento dos desejos e valores dos doentes de acordo com a sua situação e as probabilidades de evolução da doença, o que no seu entender implica o apoio psicológico e espiritual continuado de acordo com as expressões de desejos do doente e família (Santos, 2001, p.246). Nesta linha de pensamento, perante as questões relacionadas com as aspetos éticos subjacentes às decisões de fim de vida, as preocupações em humanizar o cuidado e dignificar o processo de morrer, e as crescentes apreensões relacionadas com a gestão e contenção dos custos associados a estes serviços, têm surgido novas formas de conceber a atuação em UCI. Centradas numa perspetiva mais humanista, procuram integrar as dimensões da filosofia dos cuidados paliativos na prática do intensivismo (Curtis, 2008; Serrão, 1998). A ideia advogada é a de que os cuidados paliativos devem ser integrados, desde a admissão do doente em UCI, independentemente do prognóstico, uma vez que, para além da possibilidade iminente da morte ser uma constante em cuidados intensivos, o alívio dos sintomas, uma comunicação efetiva com o doente e/ou família acerca dos objetivos do cuidado, decisões terapêuticas de acordo com os seus valores e o apoio no luto e preparação para a morte e a importância da colaboração interdisciplinar, devem ser aspetos comuns ao cuidado em qualquer serviço e também neste contexto (Nelson et al 2011; Curtis, 2008). Para além disso, esta nova perspetiva alerta para a necessidade de formar e preparar os profissionais de modo a possuírem competências básicas sobre cuidados paliativos e lidarem com a morte com menor sofrimento e maior naturalidade. A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 23 2. O CUIDAR O cuidar e o cuidado são expressões usadas com diversos sentidos e abrangências e a sua definição, embora alvo de numerosas dissertações e teorias, nem sempre é inteiramente clara, pelo que nos parece merecer algum aprofundamento. O cuidar é uma dimensão essencial a qualquer ser humano e indispensável em todas as fases do ciclo vital. É inerente à condição humana e faz parte das necessidades básicas para a sobrevivência, assumindo uma função quotidiana traduzida no cuidar de si e no cuidar do outro num ato de reciprocidade, presente em todas as circunstâncias da vida (Moura, 2011; Fernandes, 2008; Colliére,1999). Collière (1999, p.235) explica, neste sentido, que o cuidar “é, primeiro que tudo, um ato de VIDA, no sentido de que representa uma variedade infinita de atividades que visam manter, sustentar a VIDA e permitir-lhe continuar...”. O cuidar existe assim, como componente primordial na vida do ser humano, universal comum e inerente a todos os povos, que encontra expressão de acordo com as diferentes culturas, necessidades e situações (Leininger, 1991). Assume-se como forma de ajuda ao outro, um imperativo moral que se manifesta no afeto, no sentimento de compaixão, no ato de estar atento a alguém para se ocupar do seu bem-estar e preservar a sua dignidade; ou como uma interação interpessoal, na qual a comunicação, a confiança, o respeito e o empenho estão subjacentes (Watson, 2002; Hesbeen, 2000; Mckenna, 1994). O cuidar poderá, neste contexto, também ser percecionado como uma expressão da nossa humanidade, fundamental para o nosso desenvolvimento e autorrealização enquanto pessoa, sendo através dele que os seres humanos imprimem significado às suas próprias vidas (Waldow, Lopes e Meyer, 1995). O cuidar pode também ser encarado como uma forma de expressão artística, na medida em que, através dele, a pessoa que cuida pode expressar os sentimentos pessoais que experimenta e, ao comunicá-los, poderão também ser experimentados pelo recetor numa dinâmica de interação. A arte de cuidar surge, então, como forma de comunicação e expressão de sentimentos humanos (Watson, 2002). Esta forma de arte tem perdurado ao longo dos tempos, sendo indispensável à perenidade dos indivíduos e grupos e indispensável à sobrevivência de todos os seres humanos (Collière, 1999). A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 24 O cuidar tem vindo a assumir uma crescente importância enquanto foco e expressão essencial da prática da enfermagem, passando assim a constituir a centralidade da sua ação. Neste contexto, Waldow, Lopes e Meyer (1995, p.8) afirmam que “mesmo que constitua um atributo para todos os seres humanos, na área de saúde e em especial na enfermagem, o cuidar/cuidado é genuíno e peculiar e concordando com várias estudiosas no assunto, é a razão existencial da enfermagem”. Por esta razão, parece-nos pertinente reservar algum espaço de reflexão para a importância do cuidar na prática da enfermagem. 2.1 O CUIDADO DE ENFERMAGEM O cuidar é o elemento basal fundamental e caraterizador da enfermagem. É descrito por diversos autores como sendo o seu foco distinto, dominante e unificado; o seu núcleo central ou a estrutura fundamental subjacente; a sua essência, o ideal moral que norteia a sua prática, uma arte e ciência humana cujo objetivo é a proteção, a promoção e a preservação da dignidade humana. (Watson, 2002; Mckenna,1994; Leininger,1991) Tratando-se de uma dimensão que não é exclusiva da enfermagem, mas comum a outras profissões ou atividades, importa esclarecer e procurar definir com maior clareza as nuances que assume o cuidado de enfermagem. Segundo a Ordem dos Enfermeiros (OE), o cuidado de enfermagem tem como foco de atenção “a promoção dos projetos de saúde que cada pessoa vive e persegue” (OE, 2001, p. 8). Esta condição implica um cuidado personalizado, centrado na pessoa e que tem em consideração todas as fases do ciclo vital. Inclui a prevenção da doença, a promoção de processos de readaptação e a satisfação das necessidades humanas fundamentais, para além da promoção da máxima independência na realização das atividades de vida diária e a adaptação funcional aos défices e a múltiplos fatores, através de processos de aprendizagem da pessoa (OE, 2001). O International Council of Nursing (ICN) (2006) refere-se ao cuidado de enfermagem como aquele que engloba os cuidados autónomos e em colaboração prestados às pessoas de todas as idades, famílias, grupos e comunidades, doentes ou sãos, em todos os contextos de vida. Segundo este organismo, o cuidado de enfermagem inclui atividades relacionadas com a promoção da saúde, a prevenção e tratamento da doença e A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 31 Sendo um facto que a maioria dos doentes não se encontra em condições de se poder expressar verbalmente ou de exercer o seu direito de autonomia e liberdade na tomada de decisões, a relação com a família assume uma importância fulcral, uma vez que é fonte privilegiada de informação dos valores, crenças e desejos do doente, fazendo-o representar, tomando decisões em seu nome e, simultaneamente, tornando-se agente de cooperação no processo de cuidar. Por outro lado, a própria família deve ser alvo de cuidado e atenção neste contexto, uma vez que o internamento de um familiar neste tipo de serviços é geralmente gerador de ansiedade, medo e stress, pelo que o enfermeiro também a deve incluir na sua relação cuidadora. No entanto, nem sempre os enfermeiros sentem estar preparados para lidar com os sentimentos e as vivências dos familiares e esse é, muitas vezes, fator de dificuldade, stress e de afastamento emocional para eles (Curtis, 2008). Para além destes aspetos, alguns estudos revelam que a relação interdisciplinar, nomeadamente entre médicos e enfermeiros é, por vezes, revestida de tensão, dificuldades de comunicação e geradora de conflitos e de pontos de vista discordantes em relação àquilo que se considera ser o melhor para o doente. A falta de diálogo e de uma definição conjunta de estratégias de ação, de discussão de problemas e debate de dilemas éticos relacionados com o cuidado ao doente crítico, parece ser um problema relativamente frequente, nas UCI (Yu e Chan, 2010; Sanches e Carvalho, 2009; Hansen et al, 2009). Ainda que muito centrado na técnica, o cuidar em UCI não deixa de ser um processo relacional, revestido de emoções e significados, para quem o experiencia, seja o cuidador, seja a pessoa alvo de cuidados. Tratando-se de serviços direcionados para a cura e o tratamento da doença, em que os profissionais se encontram treinados e vocacionados para esse efeito, a ocorrência do fenómeno da morte em UCI, é encarada como um falhanço médico e profissional e gerador de um manancial de sentimentos e vivências geralmente negativas. Seguidamente procuraremos deter-nos sobre a experiência vivencial dos enfermeiros perante a morte e o processo de morrer em UCI. A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 32 3. O ENFERMEIRO E O PROCESSO DE MORRER EM UCI Os enfermeiros integram a experiência cultural de negação e afastamento da morte, que a sociedade atual vivencia e assumem a missão e a responsabilidade para que estão treinados de a adiar e lutar contra ela (Moura, 2011). Isto é especialmente verdade, quando falamos dos enfermeiros que trabalham em cuidados intensivos, com uma formação voltada fundamentalmente para a cura e o suporte da vida (Shorter e Stayt, 2009; Morgan, 2008). Para estes, a inevitabilidade da morte neste contexto específico, é uma realidade difícil de aceitar. O processo de morrer, que ocorre muitas vezes em condições que desrespeitam a dignidade e resultam em sofrimento para o doente e seus familiares, é revestido de grandes dilemas éticos e gerador de vivências frequentemente incómodas e dolorosas, para as quais nem sempre se sentem preparados e que, para além do desgaste, poderão conduzir a algum afastamento emocional e condicionar o acompanhamento e o cuidar do doente em fim de vida. O subcapítulo que se segue tem como objetivo explorar o conteúdo do universo vivencial dos enfermeiros perante este fenómeno. 3.1 A VIVÊNCIA DOS ENFERMEIROS Antes de ser profissional, o enfermeiro é uma pessoa com vida interior, com emoções e sentimentos, que o influenciam, mesmo que não tenha consciência, na sua forma de estar e agir perante o mundo exterior. Enquanto cuidador, toda a sua experiência de sentir e vivenciar a relação com o outro, assume uma dimensão de subjetividade, que se faz presente na sua ação de cuidar (Diogo, 2006). Assumido como experiência relacional, o cuidar é um processo interpessoal e interativo. Watson (2002: p.122) refere-se a esta dimensão quando afirma que o cuidar “como ideal moral, é um meio de comunicação e libertação de sentimentos humanos, através da coparticipação total de nós próprios”. Como qualquer relação, o processo de cuidar é gerador de experiências emotivo-vivenciais, de reações e comportamentos nos quais estão sempre presentes os sentimentos e as emoções de cada um dos seus intervenientes, o que influencia a experiência que dele se faz. (Diogo, 2006; Goleman, 2006). A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 33 Essa experiência assume um sentido pessoal, único e subjetivo, que Honoré (2004: p 39) reconhece quando afirma que “a questão essencial do sentido de cuidar é reconhecer que cuidar tem para cada um sentido”. A morte de um doente ao seu cuidado desperta no enfermeiro, um manancial de emoções e sentimentos, que marcam a forma como é encarada e vivenciada a relação cuidadora e o sentido que lhe é conferido. Ao pretendermos estudar a vivência do enfermeiro perante e morte e o processo de morrer, temos a intenção de penetrar neste seu mundo pessoal, de intimidade e subjetividade, de descobrir e descrever as estruturas internas de significado atribuídas a esse universo da experiência vivida (Van Manen, 1997). Na base deste interesse está a nossa convicção de que para cuidar, o enfermeiro precisa estar inteiro na relação, consciente do que vive e sente, capaz de reconhecer e descrever as emoções e sentimentos que experimenta. Só enquanto conhecedor dos movimentos do seu mundo interior, pode desenvolver uma atitude de alerta e atenção permanente à forma como cuida de si próprio e do outro que lhe é confiado. Van Manen (1997) esclarece que o que faz uma experiencia única é o significado particular que cada pessoa lhe atribui no seu contexto vivencial, aquilo que a define, aquilo que é sua característica própria e lhe permite refletir sobre o seu significado. Quando falamos em vivência referimo-nos a todo um conjunto de emoções e sentimentos experienciados, vividos no domínio da esfera emocional, “do mundo subjetivo-interior”, que não sendo mensurável, não deixa “de ser real na sua experiência humana” (Diogo, 2006: p.113). Tempos houve, em que à dimensão emocional foi atribuído um valor secundário, em relação à relevância atribuída à dimensão racional. A evolução dos conhecimentos veio a revelar que as emoções são parte integrante da teia da racionalidade e representam uma importância fulcral em tudo o que nos constitui enquanto pessoas (Damásio, 1994). Poder-se-á mesmo dizer, que o universo emotivo-vivencial constitui o centro da vida humana, já que é a este nível que estabelecemos ligação com o que é importante para nós, com o mundo das pessoas, das coisas e dos acontecimentos e lhes atribuímos significado pessoal (Diogo, 2006; Lewis, 2000). A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 34 A centralidade do papel da dimensão emocional na vida e no comportamento humano parece agora ser consensual, contudo persiste alguma falta de clareza na definição de determinados conceitos. Expressões como emoção e sentimento são, em algumas circunstâncias, usadas de forma indistinta e referindo-se à mesma realidade. Sem intenção de exaustivamente enveredar por questões de semântica, parece-nos útil aprofundar os conceitos de emoção e de sentimento, cujo significado se refere a processos de índole semelhante, mas distintos (Melo, 2005). Damásio (2001) descreve tecnicamente as emoções como conjuntos complexos de respostas químicas e neurais, que constituem um padrão. Nos seus exaustivos estudos da neurobiologia, Damásio concluiu que as emoções são mecanismos estereotipados, automáticos e com uma função reguladora, que podem ser ativadas sem deliberação consciente. São processos biologicamente determinados, que resultaram de um processo evolutivo da espécie e que dependem de dispositivos cerebrais estabelecidos de forma inata. Goleman (2006: p.22) completa esta definição ao referir que as emoções “são, essencialmente, impulsos para agir, planos de instância para enfrentar a vida, que a evolução instilou em nós”. Segundo a perspetiva deste autor, cada emoção representa uma diferente predisposição para a ação, com base no sucesso das experiências prévias e desempenha um papel único no nosso repertório emocional. Esta ideia de que as emoções são o resultado de uma evolução baseada em experiências anteriores é também corroborada por Gray (1987). Para este autor, as emoções são estados internos provocados por acontecimentos externos, que se organizam segundo três sistemas de relação entre estímulos ou reforços positivos e negativos e as suas respostas: o sistema de abordagem/aproximação – refere-se a respostas com predomínio do estímulo reforçador da recompensa ou não punição; o sistema de inibição comportamental – em que prevalece o estímulo condicionado para a punição ou não recompensa; e o sistema de luta ou fuga – centrado na punição incondicional e não recompensa. As emoções parecem ser, portanto, um elemento resultante da evolução, que desempenham um importante papel regulador e preparam a pessoa para a ação e adaptação às diferentes circunstâncias com que se depara no dia-a-dia. Cada emoção prepara o organismo para um tipo de resposta diferente (Goleman, 2006; Damásio 2001). A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 35 Damásio (2001) refere-se a três tipos distintos de emoções: as emoções primárias e universais – alegria, tristeza, medo, cólera, surpresa e aversão, como emoções mais básicas e reconhecidas em todos os seres humanos independentemente da cultura; as emoções secundárias ou sociais, mais elaboradas, como a vergonha, o ciúme, a culpa ou o orgulho e aquilo a que ele denomina de emoções de fundo, tais como bem-estar ou mal-estar, calma ou tensão. Estas últimas são causadas por condições de “natureza interna, gerados por processos fisiológicos em curso ou por interações do organismo com o meio ambiente, ou por ambas” (Damásio, 2001: p.73) Alguns autores parecem concordar com a apresentação de uma paleta de emoções primárias, a partir das quais todas as outras se constituem, no entanto outros defendem a possibilidade de se agruparem em famílias, que têm no seu âmago um núcleo emocional básico e de onde emanam outras mutações aparentadas resultando em incontáveis combinações, variações e tonalidades de emoções (Goleman, 2006; Lewis, 2000). Para Fridga (2006) existe uma relação direta entre emoção, motivação e crença. O processo emocional envolve um sistema dinâmico, no qual, perante a ocorrência de um evento, é realizada uma interpretação. Essa interpretação conduz à ação, ao afeto e à excitação e são estas três repostas que motivam o comportamento. Os sentimentos, por seu turno, subentendem a nossa consciência dos processos emocionais, depois destes ocorrerem. Durante a vivência de um dado acontecimento exterior, a nossa atenção foca-se no acontecimento e só depois se debruça sobre o que experimentámos. O sentimento é, portanto a consciência da nossa avaliação. O autor sublinha o caráter mais perene dos sentimentos, em relação a emoção, mais rápida e passageira. As emoções são estados que comprometem os sentimentos, comportamentos expressivos e inclinações para agir. O sentimento tem a função de estruturar a relação com as outras pessoas, objetos, ao mesmo tempo que influencia a crença que temos nesses objetos e pessoas. Damásio (2003) refere-se aos sentimentos e às emoções como irmãos gémeos, mas no seu entender a emoção nasce primeiro e segue-se-lhe o sentimento, como uma espécie de sombra, apesar da aparente simultaneidade. De acordo com a sua perspetiva, as emoções distinguem-se dos sentimentos, porque os mecanismos básicos subjacentes à emoção não requerem o uso da consciência, existem como mecanismos automáticos e inatos, enquanto o sentimento pressupõe uma elaboração consciente. Estas são dirigidas para o exterior, são públicas, ou seja manifestam-se por sinais, alguns dos quais A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 36 observáveis, enquanto os sentimentos são dirigidos para o interior, são privados, não sendo possível observá-los. Ainda que a expressão emocional seja fortemente influenciada pelo padrão educacional e cultural e seja possível controlar e disfarçar algumas manifestações externas da emoção, não é possível evitar as modificações automáticas, universais, como as alterações viscerais no coração, pulmões, intestinos e pele e as alterações endócrinas. Para este autor, o impacto das causas da emoção, depende dos sentimentos gerados por essas emoções e a consciência é condição necessária para que os sentimentos possam influenciar o sujeito. O sentimento representa a experiência mental e privada da emoção. Segundo a sua teoria existem três estados de complexidade progressiva: “o estado de emoção, que pode ser desencadeado e executado de forma não consciente, estado de sentimento, que pode ser representado de forma não consciente e estado de sentimento tornado consciente, isto é, conhecido pelo organismo que experimenta tanto a emoção como o sentimento” (Damásio, 2001: p. 57). Para o autor, o segundo estado deveria ter um nome diferente, já que o estado de sentimento pressupõe, na sua perspetiva, necessariamente o uso da consciência. Embora a distinção entre sentimento e emoção nem sempre seja inteiramente explícita para alguns autores, parece ser consensual a importância da consciência neste processo de apropriação do mundo experiencial vivido. Damásio (2010: p.200) descreve a consciência como a faculdade que permite ter conhecimento dos sentimentos que experimentamos num contexto específico, pois é “um estado mental (…) em que dispomos de um conhecimento privado e pessoal da nossa própria existência, numa posição relativa ao que quer que a rodeie num dado momento”. Goleman (2006), no seu livro Inteligência Emocional desenvolve a ideia de que é, exatamente no conhecimento e no controle das emoções, que reside a chave do equilíbrio interior, do sucesso pessoal e da harmonia relacional. O autor fala, neste contexto, da autoconsciência como condição fundamental à introspeção psicológica, que permite o reconhecimento da realidade emocional experienciada. Para este autor, a autoconsciência observa e investiga as experiências, reconhece as emoções e possibilita um estado de atenção continuada aos nossos estados íntimos. No seu ponto de vista, a inteligência emocional é uma forma de nos relacionarmos, interagirmos com os outros A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 37 com base na compreensão e gestão das próprias emoções, a capacidade de nos colocarmos no lugar do outro e gerir relacionamentos. O autor descreve cinco domínios principais, que caraterizam a inteligência emocional: i) O conhecimento das próprias emoções, refere-se à capacidade de reconhecer as sensações interiores – a autoconsciência - é a base da inteligência emocional, o que confere maior segurança e desenvoltura pessoal; ii) A gestão das emoções baseia-se no autoconhecimento, que permite lidar com as sensações de modo apropriado; a capacidade de nos tranquilizarmos a nós próprios, afastar a ansiedade ou a tristeza e restabelecer o equilíbrio são exemplos de gestão de emoções; iii) A Auto-motivação diz respeito à capacidade de se autocontrolar e encontrar meios internos para se concentrar, auto-motivar, é a faculdade que torna as pessoas mais produtivas e eficazes; v) O reconhecimento das emoções dos outros refere-se à capacidade de ser sensível ao outro, de reconhecer as suas necessidades e desejos, de os compreender, de ser empático e nasce da capacidade de autoconsciência; vi) Gestão de relacionamentos - nas relações, além das nossas emoções precisamos também de lidar as emoções dos outros, de as reconhecer e gerir eficazmente. (Goleman,2006: p.65). Segundo a perspetiva Goleman (2006), a gestão das nossas emoções é um trabalho a tempo inteiro. A faculdade emocional guia as nossas decisões e as nossas reações momento a momento, está na base do nosso comportamento e interfere constantemente nas relações que estabelecemos com o mundo exterior, com os acontecimentos, com as coisas, com as pessoas. É com base neste pressuposto que nasce o nosso interesse em aprofundar conhecimentos acerca das emoções e sentimentos que os enfermeiros experimentam perante a morte em UCI. Ao desvelar o significado dessa vivência, cremos ser possível penetrar um pouco mais na vastidão da experiência subjetiva vivida e, dessa forma, compreender um pouco mais do fenómeno. Foi com esta intenção que elaborámos uma pesquisa, na literatura científica existente, no sentido de encontrar descrições vivenciais dos enfermeiros quando confrontados com a morte e com o processo de morrer em UCI. Deparámo-nos, como prevíamos, com relatos de alguns sentimentos ou experiências emocionais bastante comuns aos diferentes contextos estudados. A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 38 A maioria dos estudos revela que os enfermeiros não se sentem preparados para lidar com a morte, tendo dificuldade em aceitá-la e encará-la com naturalidade. Com frequência a perda de um doente é fator de mal-estar, ansiedade, sofrimento e angústia, muitas vezes associados à sensação de culpa, frustração, fracasso pessoal e impotência, por sentirem que não foram eficazes na sua missão de salvar a vida, de impedir que a morte ocorresse, apesar de todos os seus esforços (Saraiva, 2009; Fortin e Bouchard, 2009; Hansen et al 2009; Sanches e Carvalho, 2009). Para esta vivência contribui, em muito, a cultura global de negação da morte e a formação focada na cura e no tratamento da doença que estes enfermeiros recebem. O seu treino é orientado nesse sentido e a morte evidencia-se assim como um sinal do seu fracasso profissional (Sanches e Carvalho, 2009; Morgan, 2008; Sapeta e Lopes, 2007). Alguns enfermeiros referem que os sentimentos de angústia, tristeza e medo que experimentam estão muito relacionado com o confronto com a sua própria finitude e a possibilidade de perda dos seus entes queridos. Estes sentimentos parecem acentuar-se quando se trata da morte de doentes jovens, ou quando há uma identificação pela idade ou género (Wilson e Kirshbaum, 2011; Shimizu, 2007; Nunes, 2004) Outro fator que parece contribuir para a sensação de tristeza, desânimo, revolta e vazio ante a perda de um doente, relaciona-se com seu tempo de permanência na unidade. De acordo com os relatos, alguns enfermeiros dizem criar um laço afetivo maior, quando o tempo de permanência é mais prolongado e a experiência de luto é, por isso, mais dolorosa (Wilson e Kirshbaum, 2011; Espinoza et al, 2010; Shimizu, 2007; McMillen, 2008). De acordo com os estudos de Wilson e Kirshbaum (2011) e Yu e Chan (2010), alguns enfermeiros declararam sentir dificuldade em reconhecer o impacto da morte sobre si mesmos e em reconhecer-se com direito a viver a experiência de luto e os rituais que este envolve. Estes enfermeiros encaram a morte dos doentes como algo que lhes é externo e inerente à sua profissão e têm dificuldade em tomar consciência dos sentimentos de luto que experimentam, nestas circunstâncias. Da pesquisa realizada subjaz a ideia de que, mais do que a ocorrência da morte em si, os aspetos que geram maior tensão e emoções negativas, prendem-se com as condições em que a morte ocorre em UCI, ou seja, com o processo de morrer. Parece claro que os A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 39 sentimentos de angústia, frustração, raiva, impotência são manifestamente mais acentuados quando o processo de morrer foi marcado pelo sofrimento e se insistiu em medidas agressivas e invasivas de tratamento e prolongamento da vida, sem respeito pela dignidade do doente (Fortin e Bouchard,2009; Gutierres e Ciampone, 2005). Em alguns dos estudos consultados, os enfermeiros referiram sentir alívio, quando a morte ocorria, por significar o fim do sofrimento para aquele doente (Espinoza et al. 2010; Sanches e Carvalho, 2009). Por outro lado, quando o processo de morte foi um processo sereno, quando os enfermeiros sentem que puderam e souberam acompanhar o doente e família até ao fim, que o sofrimento foi aliviado e a morte vivida com dignidade e em paz, dizem experimentar sentimentos de aceitação, serenidade, saudade e privilégio (Fortin e Bouchard; 2009; Shimizu, 2007; Gutierrez e Ciampone, 2006). Este sentimento de aceitação também se evidencia quando, no processo de morte, as decisões tomadas se mostraram atempadas, adequadas, pertinentes e colaborativas, centradas no bem-estar do doente e família. Quando relembram doentes que morreram nestas condições, os enfermeiros vivenciam sentimentos de orgulho profissional e satisfação (McMillen, 2008; Hov, Hedelin e Athlin, 2006). Um número considerável de estudos faz menção a um importante fator de stress e tensão, em ambiente de cuidados intensivos, que diz respeito à divergência de pontos de vista e dificuldades comunicacionais entre médicos e enfermeiros. Estas dificuldades manifestam-se sobretudo no que concerne à tomada de decisões de intervenções diagnósticas ou de tratamento, de medidas de alívio da dor e sofrimento e nas decisões de fim de vida (Espinoza et al, 2010; Thompson, Astin e MacGrath, 2010; Hansen et al 2009; Sanches e Carvalho, 2009; McMillen, 2008; Hov, Hedelin e Athlin, 2006) Este aspeto é descrito como fator de grande insatisfação e dificuldade. Em alguns destes estudos, os enfermeiros manifestam sentimentos de desmoralização, desânimo, raiva e intensa frustração, por não serem consultados e envolvidos nestes processos de decisão. Sentem-se desconsiderados, já que, no seu entender, são eles os profissionais que mais tempo e mais proximamente se relacionam com o doente e por isso, melhor o conhecem (Sanches e Carvalho, 2009; McMillen, 2008). Na sua perspetiva, o facto de não lhes ser dada a oportunidade de discutir e colaborar neste tipo de resolução contribui para que o doente seja submetido, mais facilmente, a medidas desproporcionadas e desajustadas, A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 40 com prolongamento do sofrimento (Thompson, Austin e Profetto-McGrath, 2010; Curtis e Vincent, 2010; Sanches e Carvalho, 2009; Morgan, 2008;) Nestes casos, alguns enfermeiros referiram lamentar a restrição de autonomia inerente à sua profissão (Hansen et al 2009; Espinoza et al, 2010). Ainda relacionado com este ponto, alguns enfermeiros dizem sentir alguma solidão e abandono na responsabilidade, pois apesar de ser o médico a tomar a decisão, é o enfermeiro que executa, muitas vezes sozinho, as medidas de suspensão de tratamentos, como a interrupção de drogas vasoativas ou a retirada gradual de meios ventilatórios. Este processo é geralmente vivido com medo, ansiedade e desânimo (Sanches e Carvalho, 2009; Hov, Hedelin e Athlin, 2006). Outros estudos referem ainda o sentimento de incerteza e de conflito interior inerente aos dilemas éticos subjacentes a este tipo de situações, como a administração de medicação importante para o conforto, mas que pode causar depressão respiratória (Espinoza et al, 2010; Fortin e Bouchard, 2009; McMillen 2008). Outro aspeto bastante referido na literatura consultada diz respeito a dificuldades em lidar com a família e em acompanhá-la no seu sofrimento. Alguns enfermeiros referem sentir angústia, ansiedade, tensão e medo por não se sentirem preparados para comunicar eficazmente e ajudar os familiares a enfrentarem a possibilidade eminente da perda e a preparar-se para o luto (Saraiva 2009; Hansen et al, 2009; Nunes, 2004). É também frequente a manifestação de sentimentos de solidão e desamparo associados à dificuldade em expressar e dialogar com outros sobre as suas próprias vivências perante a morte (Sanches e Carvalho, 2009; Nunes, 2004). Diversos estudos mencionam a falta de formação para ajudar e acompanhar os doentes em fim de vida e para aprender a lidar com as emoções como um fator dificultador de uma vivência pacífica do processo de morrer. Muitos enfermeiros referiram não ter recebido qualquer formação sobre cuidados paliativos durante o seu percurso formativo profissional inicial, nem durante o exercício da sua atividade. É por isso frequente referirem a necessidade ou desejo em ter formação específica nesta área, nomeadamente nas áreas da comunicação com o doente e família (Thompson, Austin e ProfettoMcGrath, 2010; Morgan 2008; Machado, Pessini e Hossne, 2007; Nunes, 2004). A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 47 medidas agressivas de tratamentos, sobretudo se forem fúteis (Espinoza et al, 2010; Shorter e Stayt, 2009). Este objetivo de promover uma boa morte, implica a melhoraria da comunicação entre enfermeiros e médicos, o respeito pelo papel de cada um, a discussão conjunta e a tomada de decisões em equipa, tendo sempre em vista o melhor para o doente e respeito pelos seus valores e desejos de fim de vida (Machado, Pessini e Hossne, 2007; Beckstrand, Callister e Kirchhoff, 2006). No que diz respeito à relação com o doente e família, os enfermeiros valorizam a necessidade de desenvolverem uma relação de envolvimento emocional, que favoreça a expressão de sentimentos e emoções, de lhe proporcionar apoio emocional, psicológico e social, de a informar e preparar corretamente, não lhes dando falsas esperanças e permitindo acompanhar o seu ente querido (Espinoza et al. 2010; Curtis, 2008). Alguns estudos referem ainda a necessidade de fazer pequenas modificações do ambiente exterior, como a retirada de equipamento desnecessário, a promoção de ambiente calmo, a média luz, com possibilidade de música suave e que proporcione alguma privacidade para a presença dos familiares e/ou acompanhantes espirituais (Shorter e Stayt, 2009; Beckstrand, Callister e Kirchhoff, 2006). Para que a boa morte possa ocorrer e para que os profissionais lidem adequadamente com todos estes aspetos, os enfermeiros ressaltam a necessidade de passarem a encarar morte como processo natural e a necessidade de formação em cuidados paliativos (Yu e Chan, 2010; Machado, Pessini e Hossne, 2007). A integração o mais precocemente possível, da filosofia dos cuidados paliativos em UCI, poderá constituir um recurso fundamental para uma vivência saudável e equilibrada do processo de morrer em UCI. Essa condição implicaria que todos os profissionais passassem a ter formação adequada nesta área e desenvolvessem competências comunicacionais e relacionais que lhes permitissem lidar com as suas próprias emoções, e ajudar o doente e sua família a aceitar a preparar-se o melhor possível. Pressupõe também uma metodologia de trabalho interdisciplinar, que respeite e valorize a opinião e papel de cada um e se centre verdadeiramente nas necessidades do doente e sua família. Para além destes aspetos, aconselha-se a criação de um espaço de A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 48 partilha e de expressão das suas vivências, sentimentos, dificuldades e inquietações de cada elemento da equipa, sobre a dinâmica de funcionamento ou outro qualquer aspeto importante para a melhoria e a procura da excelência do cuidar. Apesar de incipiente, a filosofia dos cuidados paliativos vai ganhando terreno também neste contexto do intensivismo em que urge lutar por uma morte cada vez mais digna e humana. À luz da pesquisa realizada, que procura sustentar e enquadrar o nosso estudo no campo do conhecimento científico atual, procuraremos no capítulo seguinte descrever e fundamentar metodologicamente a investigação que pretendemos levar a cabo. A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 49 II. METODOLOGIA A investigação científica é um método organizado e ordenado de aquisição de novos conhecimentos. É um processo sistemático e rigoroso, que permite examinar fenómenos, com o objetivo de obter respostas a questões precisas. O seu papel é o de “reforçar as bases científicas e contribuir par o desenvolvimento contínuo das profissões” (Fortin, 2000: p 18). A enfermagem, enquanto ciência e profissão, recorre à investigação científica como fundamento e desenvolvimento do seu corpo de conhecimentos. O seu objeto de investigação situa-se no domínio do estudo sistemático dos fenómenos relacionados com o cuidar em enfermagem e, para esse efeito, recorre a múltiplas metodologias, nos seus programas de investigação. A natureza dos fenómenos em estudo deverá ser o critério que está na base da escolha da metodologia de investigação (Oliveira e Botelho, 2010; Fortin, 2000). Ao situar-se no campo das ciências humanas, a enfermagem centra-se na pessoa como um ser holístico e procura também investigar e aprofundar conhecimentos também da esfera do campo vivencial, procurando explorar e compreender melhor os significados de experiências vividas. Watson refere-se a esta realidade quando afirma que ”os enfermeiros podem escolher métodos que possibilitem acesso ao mundo subjetivo e interior dos significados pessoais do enfermeiro e da outra pessoa. Podemos optar por estudar o mundo interior das experiências em vez do mundo exterior da observação. (...) Podemos escolher em buscar mais acerca do privado, do mundo íntimo do cuidar e das experiências humanas interiores, em vez de nos centrarmos no mundo público das técnicas de cura e no comportamento externo” (Watson, 2002: p35). Só uma abordagem de carácter qualitativo pode permitir entrar neste mundo não quantificável e de grande subjetividade. De acordo com Fernandes (1991), o foco da investigação qualitativa é a compreensão mais profunda dos problemas, daquilo que está subjacente a certos comportamentos, atitudes ou convicções. A este respeito, Coutinho (2008) refere que o paradigma qualitativo adota uma posição relativista, que considera as múltiplas realidades que existem sob a forma de construção mental e socialmente localizadas, inspirando-se numa epistemologia que valoriza o papel do investigador. Neste tipo de abordagem, não A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 50 se procura tanto a existência de uma interpretação objetiva da realidade, já que esta está sujeita à sensibilidade e interpretação do próprio investigador, mas a compreensão do fenómeno vivencial. Segundo a visão de Polit e Hungler (1995) a investigação qualitativa procura apreender e salientar os aspectos dinâmicos, holísticos e individuais da experiência humana na totalidade, tendo em conta o contexto onde decorre o fenómeno em estudo. A este propósito, Aires (2011: p.13) refere que a investigação qualitativa é “um processo interativo configurado pela história pessoal, biografia, género, classe social, etnia das pessoas que descreve e pela sua própria história. E os produtos de investigação são criações ricas, densas, reflexivas dos fenómenos em análise”. 1. A ABORDAGEM FENOMENOLÓGICA Das diferentes abordagens metodológicas adotadas pela investigação qualitativa, parece-nos que a perspetiva fenomenológica é a que melhor se ajusta à realidade do nosso estudo, uma vez que o objetivo da fenomenologia é o de compreender a experiência humana tal como ela é vivida, descobrir a essência dos fenómenos, a sua natureza intrínseca e o sentido que lhe é atribuído, através da análise da descrição da experiencia vivida (Fernandes, 2008; Oliveira, 2004; Van Manen, 1997). O movimento fenomenológico tem a sua dívida original a Edmund Husserl, considerado o seu “pai” e o mais proeminente líder (Fernandes, 2008; Oliveira, 2004). Este autor defendia que o propósito da fenomenologia é o de constituir-se enquanto estudo rigoroso e isento das coisas tal como aparecem, de forma a atingir uma compreensão essencial da consciência humana e da sua experiencia do mundo da vida. Na perspetiva husserliana, o enfoque na experiência vivida parte da experiência pura, aquela em que as coisas se mostram em si mesmas, enquanto fenómenos (Oliveira e Botelho, 2010). Oliveira (2004) remete-nos para a referência de Husserl (1950) de que o carácter peculiar da fenomenologia reside na análise de essências, no âmbito da investigação puramente intuitiva, pelo que, segundo o seu ponto de vista, as investigações fenomenológicas são investigações universais de essências. Existem contudo dois tipos principais de abordagem fenomenológica distintos: a eidética e a hermenêutica. A primeira procura a descrição do significado de uma A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 51 experiência, significado esse que é fundamental, eidético, não sendo relevante a especificidade individual da experiência e rompendo com pressuposições. O investigador procura visualizar o fenómeno na sua essência, colocando de lado o mundo natural e a sua interpretação. A fenomenologia hermenêutica, por seu lado, intenta descobrir os significados dos fenómenos através da sua interpretação e compreensão. É um método interpretativo que vai além da mera descrição e procura desvelar significados escondidos e menos evidentes (Machado, 2010; Oliveira, 2004). Ao procurarmos estudar as vivências dos enfermeiros perante a morte e o processo de morrer, situamo-nos a este nível, o de procurar aceder à experiência íntima da vivência pessoal de cada enfermeiro perante este fenómeno, no sentido de a compreender e interpretar o seu significado profundo, pelo que nos parece adequado optar por realizar o nosso estudo com base na fenomenologia hermenêutica, de acordo com perspetiva de Max Van Manen (1997). Este investigador desenvolve todo um esquema teórico sobre a pesquisa fenomenológica hermenêutica baseada na visão ontológica de que a experiência vivida é essencialmente um processo interpretativo (Cunha, 2005). Segundo Van Manen (1997: p 31) “uma descrição fenomenológica é sempre uma interpretação, e nenhuma única interpretação da experiência humana exclui a possibilidade de outra complementar, ou mesmo de uma descrição potencialmente mais rica ou profunda”. Para este educador norte-americano, a fenomenologia é o estudo científico humano de um fenómeno, no qual as estruturas de significado do mundo vivido são sempre o objeto de estudo. Nas suas palavras a fenomenologia debruça-se sobre o que significa ser humano, procurando estudar os fenómenos vivenciais da pessoa, como ser único, examinando a originalidade das experiências vividas e procurando captar a sua essência. O autor descreve-a, por isso, como a filosofia ou teoria do único, ou seja, está interessada naquilo que é essencial e insubstituível. Todavia, o autor alerta que, por mais plena que seja a descrição interpretativa de alguns aspetos do mundo vivido, nunca será tão complexa como a própria vida vivida ela mesma. Van Manen (1997: p. 9-13) descreve oito princípios fundamentais, que caraterizam a fenomenologia hermenêutica, que procuraremos sintetizar seguidamente. A pesquisa fenomenológica é o estudo da experiência vivida, tem como ponto de partida o mundo vivido, a forma como experienciamos e questionamos o mundo natural da vida A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 52 quotidiana. Está relacionada com o significado da experiência vivida. O seu resultado é um contato mais direto e íntimo com a realidade. A fenomenologia busca compreender o fenómeno tal como se apresenta à consciência: A consciência é a forma que os seres humanos têm de acesso ao mundo. Este tipo de pesquisa procura atender aos detalhes e dimensões da vida e acolher a experiência sem qualquer juízo de valor, sem atender “se o objeto é real ou imaginado, empiricamente mensurável ou subjetivamente sentido” (Van Manen, 1997: p.9). A pessoa não pode refletir na experiencia vivida enquanto vive essa experiencia, pelo que a reflexão fenomenológica não é introspetiva mas retrospetiva. A fenomenologia busca a natureza inerente ao fenómeno, aquilo que lhe é próprio e o carateriza, pelo que Van Manen (1997) afirma que a pesquisa fenomenológica é o estudo das essências. Dedica uma atenção sistemática para descobrir e descrever as estruturas internas de significado da experiência. A fenomenologia é a descrição dos significados experienciais tal como os vivemos, ou dito de outro modo, estuda o significado da experiencia vivida, tal como se apresenta no dia adia, procurando descrever e interpretar esses significados com um certo grau de profundidade e riqueza. A pesquisa fenomenológica é o estudo científico do fenómeno humano: A fenomenologia reclama ser científica num sentido lato, já que possui caraterísticas próprias do conhecimento científico: é sistemática, explícita, autocrítica e intersubjetiva. É uma ciência humana, que tem como objeto de estudo as estruturas de significado do mundo humano vivido. A fenomenologia é uma prática atentiva de cuidado: o interesse em fazer pesquisa evidencia a preocupação, o cuidado e a responsabilidade em relação ao outro, acerca do seu projeto de vida, do viver, do que significa viver a vida. Quando pesquisamos as possíveis estruturas do significado das experiências vividas, a fenomenologia seleciona o que é significante para a pessoa, tomando como referência o contexto em que vive. A pesquisa fenomenológica é a pesquisa sobre a plenitude de viver. O seu objetivo é tornar-nos mais plenos daquilo que realmente somos. É neste A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 53 sentido que Van Manen afirma que a pesquisa fenomenológica é a procura do que é significante para o ser humano. Para o autor, a pesquisa fenomenológica é uma atividade poética. A fenomenologia é um projeto poético, já que descreve a experiência através de uma forma evocativa e original. Tal como na poesia é inapropriado perguntar pela conclusão ou resumo de um estudo fenomenológico. Resumir um poema destrui-lo-ia, porque o poema em si é o resultado. Poetizar é pensar na experiência original e assim falar de um sentido mais primário. A linguagem que autenticamente fala do mundo, mais do que falar abstratamente dele, reflete-o. Para Van Manen (1997), na pesquisa fenomenológica não existe um método de investigação que deva ser seguido de forma absolutamente rigorosa e intransigente, no entanto, este descreve um conjunto de etapas, que podem definir a estrutura do método fenomenológico hermenêutico como processo dinâmico. De acordo com o autor, uma investigação é sempre o projeto de alguém real, que se questiona sobre algum aspeto particular da existência humana. O primeiro momento da pesquisa fenomenológica consiste em voltar-se para o fenómeno, ou seja em dedicar atenção a um dado fenómeno ou problemática. Parte do interesse ou das inquietações quotidianas do investigador. Este interesse orienta-o para o fenómeno que pretende estudar, delimitando-o e conduzindo à formulação da questão fenomenológica. O segundo momento procura a investigar a experiência tal como é vivida, já que a pesquisa fenomenológica procura estabelecer um contato renovado com a experiência original. De acordo com Van Manen (1997: p31), citando Merleau-Ponty (1962), “voltar-se para o fenómeno de experiência vivida significa reaprender a olhar o mundo retomando a experiência básica do mundo”. Nesta experiência o investigador utiliza a sua própria experiencia pessoal como ponto de partida, procurando pontes etimológicas e frases idiomáticas que descrevam e caraterizem a experiência vivida pelas pessoas do estudo. Esta etapa compreende, segundo Van Manen (1997), a entrada no contexto de estudo e o processo de obtenção das descrições experienciais do fenómeno, através de uma observação próxima ou entrevista. Para o autor, o pesquisador é simultaneamente participante, devendo conjugar uma atitude de proximidade com um estado de alerta em A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 54 relação à situação, que permita constantemente voltar atrás e refletir sobre o seu significado do fenómeno. De acordo com Van Manen (1997), a etapa que se segue consiste em refletir nos temas essenciais que caraterizam o fenómeno. De acordo com a sua ótica a intenção da reflexão fenomenológica hermenêutica é procurar desvelar o significado essencial de um fenómeno. Para isso é necessário que se possua uma visão das descrições como um todo, através da leitura e releitura dos relatos e que dessa leitura surja aquilo que o autor designou de temas fenomenológicos ou estruturas de significado. Estes temas não se referem tanto a conceitos ou categorias, mas à descrição da estrutura da experiência vivida. Para o autor, “metaforicamente falando, temas são como nós nas teias de nossas experiências, ao redor da qual certas experiências são tecidas e, assim, vividas através de um todo significante” Van Manen (1997: p 90). Os temas têm poder fenomenológico quando nos permitem prosseguir com descrições fenomenológicas. A fase seguinte consiste portanto em descrever o fenómeno através da arte de escrever e reescrever. Segundo Van Manen (1997), o ato de escrever, no método fenomenológico hermenêutico, não constitui uma etapa final no trabalho de pesquisa, mas permeia todo o processo. A escrita está intimamente ligada à atividade de pesquisa e à reflexão em si, ela medeia a reflexão e a ação. Escrever significa atender à fala da linguagem, criar relações significantes, em que o padrão destas relações se condensa no todo discursivo. No ato de escrever e reescrever o investigador procura e reflete sobre o significado da experiência vivida, sobre aquilo que lhe é essencial. Van Manen defende que, certos significados são melhor expressados através “do como” alguém escreve, do que “o que” alguém escreve. Deste modo, a fenomenologia assemelha-se à poesia, falando parcialmente através do silêncio, significando mais do que explicitamente diz. Na perspetiva de Van Manen (1997), é importante manter uma forte e orientada relação com o fenómeno, desenvolvendo um texto rico e profundo, com descrições concretas, explorando todas as ramificações experienciais, que surgem da leitura e releitura das descrições. Quando as descrições exploram todas as significações ganham profundidade pela sua unicidade. É contudo possível que ao longo do processo de pesquisa surjam aspetos que façam desviar a atenção do pesquisador e o levem a perder o contacto com o foco do fenómeno em estudo. A pesquisa em fenomenologia deverá sempre ser criticamente orientada A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 55 Por último o autor sugere que se faça o balanço do contexto de pesquisa considerando o todo e as partes. De acordo com a sua perspetiva, é necessário que o investigador mantenha bem presente o propósito da pesquisa e seja capaz de dar ao texto o poder de revelar. Quando se perde na escrita e não consegue conferir-lhe essa claridade, deve recuar, voltar atrás e reavaliar a forma como cada parte pode contribuir a para a compreensão do fenómeno como um todo. Cada parte da pesquisa tem de estar comprometida com a totalidade e não tem significado fora da mesma. Na elaboração do nosso trabalho de pesquisa procurámos, com as necessárias adaptações, basear-nos neste esquema metodológico que Van Manen (1997) propõe. 1.1 O FENÓMENO DE INTERESSE Ao iniciar este trabalho de investigação tornou-se necessário clarificar o fenómeno que pretendemos estudar, delimitando-o e tornando-o mais objetivo, ao mesmo tempo que procurámos perceber a sua pertinência no contexto do conhecimento científico atual. A escolha do tema de pesquisa partiu do próprio interesse e vivência pessoal, enquanto enfermeira que exerce a sua atividade em contexto de cuidados intensivos. Na observação e no contacto com esta realidade, fomos desenvolvendo motivação em aprofundar conhecimentos sobre a forma como os enfermeiros vivenciam e lidam com o fenómeno da morte, neste contexto específico. Foi neste sentido que elaborámos a seguinte questão de investigação que norteará o nosso estudo: Quais as vivências dos enfermeiros perante a morte e o processo de morrer em cuidados intensivos? Procuramos deste modo compreender melhor este fenómeno, procurando penetrar no mundo vivencial dos enfermeiros, compreender como experimentam o cuidar ao doente em fim de vida e descortinar o significado da experiência vivida perante a morte e o processo de morrer em UCI. Para além da observação da realidade em que nos inserimos, procurámos fazer algumas leituras e pesquisa de artigos científicos, nacionais e internacionais, sobre esta temática. Constatámos, pela pesquisa realizada, que esta era uma problemática pouco estudada no panorama português e que a sua realização poderia representar um contributo válido para o desenvolvimento do conhecimento da ciência de enfermagem. A Vivência dos Enfermeiros Perante a Morte e o Processo de Morrer em Cuidados Intensivos Porto, 2012 56 De modo a especificar um pouco mais a intenção e o objetivo do nosso estudo, para além da questão de investigação inicial, fomos delineando outras questões que procuravam orientar a nossa pesquisa, tais como: que perceção têm os enfermeiros da morte e do processo de morrer em UCI? Que emoções/sentimentos geram, nos enfermeiros, a morte e o processo de morrer em cuidados intensivos? Quais são as dificuldades que os enfermeiros sentem no cuidado ao doente em fim de vida, internado em cuidados intensivos? Quais as necessidades, que os enfermeiros manifestam, para lidar melhor com a morte de doentes de cuidados intensivos? Que estratégias utilizam os enfermeiros para lidar com a morte em UCI? Qual a formação dos enfermeiros em cuidados paliativos? A elaboração destas questões foi ajudando a delimitar o fenómeno da experiência vivida que pretendemos estudar. 1.2 CONTEXTO DO FENÓMENO EM ESTUDO Nesta fase procurámos também definir o contexto do estudo. A nossa opção foi a de aplicar o nosso trabalho de pesquisa numa UCI polivalente de um Hospital da Região Centro do país. A escolha deste contexto prende-se com o facto de ser essa a instituição da nossa atividade profissional. Trata-se de uma UCI com lotação de 6 camas, dotada de meios técnicos e humanos diferenciados, capazes de assegurar o cuidado a doentes críticos. Assegura procedimentos e técnicas de diagnóstico e terapêutica especializados, a doentes com patologias do foro médico, cirúrgico ou traumático e com necessidade de suporte e monitorização ventilatória e hemodinâmica, técnicas de substituição renal ou outras. 1.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO A população do nosso estudo será, então, a equipa de enfermagem dessa referida unidade, constituída por dezanove enfermeiros, dos quais dezoito prestam cuidado direto ao doente e o outro é o enfermeiro responsável pela gestão do serviço. A amostra será selecionada de forma intencional e constará de cerca de nove a doze enfermeiros, de ambos os sexos, diferentes idades e tempo de experiência profissional. A intencionalidade da amostra baseia-se no pressuposto de que, em investigação fenomenológica, pretende-se aumentar a possibilidade de encontrar informações 63 BIBLIOGRAFIA Abiven, M. (2001). Para uma morte mais humana: experiência de uma unidade hospitalar de cuidados paliativos (2ª ed.). 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O meu nome é Marília Isabel Martinho Morgado, sou aluna do mestrado em Cuidados Paliativos na Faculdade de Medicina do Porto, e encontro-me a desenvolver, sob orientação da Professora Irene Maria da Silva Oliveira, uma dissertação de mestrado subordinada ao tema “ Vivências dos Enfermeiros perante a morte e o processo de morrer em Unidade de Cuidados Intensivos”. Ao propor como objetivo central deste estudo: conhecer as vivências dos enfermeiros perante a morte e o processo de morrer em UCI, torna-se indispensável a participação dos mesmos. Por conseguinte, venho requerer respeitosamente, a V. Exa., a autorização para realizar a recolha de dados no Serviço de Medicina Intensiva. O método de recolha de dados utilizado para esse efeito será a entrevista. Pretendo que a realização da mesma ocorra no período compreendido entre 1 de Outubro e 30 de Novembro de 2012. Saliento o carácter científico do estudo proposto e o respeito integral pelos critérios éticos, definidos em investigação, no que respeita à colheita, tratamento e análise dos dados. A confidencialidade da informação obtida e o anonimato da Instituição que V. Exa. dirige e de todos os participantes serão também garantidos. Asseguro que, posteriormente, informá-lo-ei dos resultados da pesquisa. Grata pela atenção e compreensão, subscrevo com os meus cumprimentos e aguardo a sua resposta. Atenciosamente, Marília Morgado _________/_______/_________ ANEXO IV - PEDIDO DE APROVAÇÃO DE DISSERTAÇÃO PELA COMISSÃO DE ÉTICA Assunto: Pedido de aprovação de dissertação pela Comissão de Ética O meu nome é Marília Isabel Martinho Morgado, sou aluna do mestrado em Cuidados Paliativos na Faculdade de Medicina do Porto, e encontro-me a desenvolver, sob orientação da Professora Irene Maria da Silva Oliveira, uma dissertação de mestrado subordinada ao tema “ Vivências dos Enfermeiros perante a morte e o processo de morrer em Unidade de Cuidados Intensivos”. Ao propor como objetivo central deste estudo: conhecer as vivências dos enfermeiros perante a morte e o processo de morrer em UCI, torna-se indispensável a participação dos mesmos. Por conseguinte, venho requerer respeitosamente, a V. Exa., uma apreciação da presente dissertação e a autorização para realizar a recolha de dados no Serviço de Medicina Intensiva. Saliento o carácter científico do estudo proposto e o respeito integral pelos critérios éticos, definidos em investigação, no que respeita à colheita, tratamento e análise dos dados. A confidencialidade da informação obtida e o anonimato da Instituição e de todos os participantes serão também garantidos. A única informação publicada será agrupada e analisada. Asseguro o retorno dos resultados da pesquisa. Grata pela atenção e compreensão, subscrevo com os meus cumprimentos e aguardo a sua resposta. Peço deferimento. Atenciosamente, Marília Morgado _________/_______/_________ Exmo. Sr. Presidente da Comissão de Ética do Centro Hospitalar do Baixo Vouga ANEXO V – CRONOGRAMA CRONOGRAMA ATIVIDADES Outubro 2012 Novembro 2012 Dezembro 2012 Janeiro 2013 Fevereiro 2013 Março 2013 RECOLHA DE DADOS ANÁLISE DE DADOS INTERPRETAÇÃO E DISCUSSÃO DE RESULTADOS REDAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO ENTREGA DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO